Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационная технология внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников в учреждениях здравоохранения федерального подчинения

На правах рукописи

ПЧЕЛА Лидия Петровна

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ВНЕДРЕНИЯ НОВОЙ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО ПОДЧИНЕНИЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003492866

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский Государственный медицинский университет» Росздрава РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Защита диссертации состоится « 25 » марта 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1)

Гайдаров Гайдар Мамедович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации здравоохранения

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Система здравоохранения призвана стремиться к максимально эффективному использованию имеющихся в ее распоряжении кадровых, финансовых, материальных и информационных ресурсов. В период социально-экономических преобразований, происходящих в обществе, особую значимость приобретает оптимизация управления кадрами (Щепин О.П., 1999; Щецин В.О. с соавт., 2000; Вялков А.И. с соавт., 2004; Кучеренко В.З. с соавт., 2005; Денисов И.Н., 2007; Стародубов В.И. с соавт., 2007; Вишняков H.H. с соавт., 2008).

В проекте Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. подчеркивается, что основными проблемами в области управления медицинскими кадрами являются уравнительные подходы к оплате труда медицинского персонала и снижение престижа медицинской профессии.

Анализ приоритетов, выбираемых выпускниками медицинских вузов при трудоустройстве, показывает, что в настоящее время наиболее важным для них является высокий уровень заработной платы, который по своему значению оценивается ими выше, чем профессиональный рост (Митронин В.К. с соавт., 2003; Смолкин Е.Б., 2006; Щепин В.О. с соавт., 2007).

Результаты многочисленных исследований (Кадыров Ф.Н., 2000; Федорова А.Э., 2001; Андреева О.В., 2002; Габуева Л.А., Верин П.Н., 2002; Гребенников В.И., 2002; Сыстерова A.A., 2005; Шубина Л.Б., Осокина C.B., 2005; Алексеева В.М. с соавт., 2007) свидетельствуют, что только применение экономических методов управления, в частности, материального стимулирования, способно в настоящее время эффективно влиять на мотивацию медицинских работников, от которой, в свою очередь, зависят качество и эффективность оказываемой ими медицинской помощи.

Разработки в сфере научного обоснования стимулирующих систем оплаты труда медицинских работников предпринимались неоднократно (Кадыров Ф.Н., 1998; Борисов К.Н., 1999; Линденбратен А.Л., 2000; Комаров Р.Н с соавт., 2003; Мартьянов И.Н., 2004; Шамшурина Н.Г. с соавт., 2007), однако они предназнача-

лись исключительно для использования в условиях применявшейся ранее Единой тарифной сетки (ETC), которая изначально соответствовала условиям переходного периода от плановой экономики к рыночным отношениям, в связи с чем обеспечивала стабильность и гарантированный характер выплат, однако не предусматривала использования методов материального стимулирования работников. Кроме того, ее применение плохо сочеталось с появлением в здравоохранении новых источников финансирования, включая средства ОМС, доходы от реализации целевых программ и от оказания платных услуг. ETC также мало способствовала созданию стимулов к повышению производительности труда (Кадыров Ф.Н., 2007; Сафонов Л.А., 2008).

Учитывая, что в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 5.08.2008 г. №583, ETC не применяется на федеральном уровне и в настоящее время осуществляется поэтапный переход государственных, муниципальных учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда (НСОТ), одной из наиболее актуальных проблем в сфере оплаты труда медицинских работников становится необходимость разработки соответствующих организационных технологий внедрения НСОТ для учреждений здравоохранения различного подчинения. При этом наибольшего внимания требует разработка механизмов материального стимулирования медицинских работников за высокую напряженность труда и качество оказываемой ими медицинской помощи. Несмотря на отдельные примеры успешной практической реализации подобных механизмов (Гайдаров Г.М. с соавт., 1999; Третьяков А.Е., 1999; Панов СЛ., 2000; Андреева О.В., 2003; Полежаев К.Л., 2006; Тихонова Е.В., 2008), в настоящее время данную проблему нельзя считать окончательно решенной, т.к. полученные авторами наработки относились ко времени, когда оплата труда в здравоохранении осуществлялась на основе ETC. Кроме того, очень важно, чтобы предлагаемые организационные технологии прошли проверку с позиций их влияния на качество и эффективность оказываемой медицинской помощи (Щепин О.П. с соавт., 2006; Вардосанидзе С.Л. с соавт., 2007, Линденбратен А.Л. с соавт., 2008). Актуальность рассматриваемой проблемы обусловила цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования явилась разработка организационной технологии внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников учреждений здравоохранения федерального подчинения и оценка ее влияния на качество и эффективность медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить и обобщить официальные документы, отечественные и зарубежные научные публикации по теме исследования.

2. Разработать организационную технологию внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников федерального бюджетного учреждения здравоохранения.

3. Провести социологическое исследование мнения медицинских работников и населения об эффективности новой системы оплаты труда, внедренной с использованием разработанной организационной технологии.

4. Оценить влияние результатов внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников на качество и эффективность оказываемой ими медицинской помощи.

5. Изучить возможность применения разработанной организационной технологии внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения субъекта РФ.

Научная новизна исследования.

Разработана организационная технология внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников, позволившая обеспечить в структуре их заработной платы высокий удельный вес выплат стимулирующего характера. В рамках разработанной организационной технологии реализована возможность создания механизма материального стимулирования, обеспечивающего дифференциацию в уровнях оплаты труда врачей и средних медицинских работников в зависимости от напряженности их труда и качества оказываемой медицинской помощи. Проведено социологическое исследование мнения врачей и среднего медицинского персонала о результатах и эффективности применения новой системы оплаты труда, внедренной с использованием разработанной организацион-

ной технологии. Изучена динамика удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказанной им до использования новой системы оплаты труда и после ее внедрения. Изучены результаты внедрения новой системы оплаты труда и ее влияние на показатели деятельности ЛПУ, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи. Оценена возможность применения разработанной организационной технологии на базе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения субъекта РФ.

Научно-практическая значимость.

Полученные результаты позволили разработать организационную технологию внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников, обеспечивающую полноценную реализацию возможностей, заложенных в новые системы оплаты труда.

Разработанная организационная технология наряду с методикой оценки результатов внедрения НСОТ могут быть использованы на базе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения с учетом тех особенностей, которые выявлены в ходе проведенного исследования.

Повышению эффективности внедрения и функционирования НСОТ в учреждениях здравоохранения способствуют разработанные и внедренные в практику методические рекомендации по:

разработке организационной технологии внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников федеральных бюджетных ЛПУ, утвержденные Департаментом здравоохранения Иркутской области (2008 г.); ^ организации системы контроля качества медицинской помощи, используемой для определения величины выплат стимулирующего характера медицинским работникам, утвержденные Департаментом здравоохранения Иркутской области (2008 г.); ^ разработке автоматизированной информационной системы (АИС) «Оплата труда медицинских работников», утвержденные Департаментом здравоохранения Иркутской области (2008 г.);

S оценке эффективности внедрения новой системы оплаты труда медицинского персонала учреждений здравоохранения, утвержденные Министерством здравоохранения Иркутской области (2009 г.); ■S применению социологических методов для оценки эффективности внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников, утвержденные Министерством здравоохранения Иркутской области (2009 г.);

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном уровнях обучения на кафедрах общественною здоровья и здравоохранения ИГМУ, ИГИУВ.

Апробация работы и публикации. Результаты исследования доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции заведующих кафедрами общественного здоровья и здравоохранения медицинских ВУЗов РФ «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации» (Иркутск, 2008); V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы и методология формирования профилактической медицины регионального уровня» (Иркутск, 2008); заседании Комитета по здравоохранению и социальной политике Законодательного собрания Иркутской области (2008); расширенном Медицинском совете департамента здравоохранения администрации г. Иркутска (2008); Коллегии Министерства здравоохранения Иркутской области (2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ» (Астрахань, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС» (Иркутск, 2009).

По результатам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 монография, 5 методических рекомендаций, 1 учебно-методическое пособие.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организационная технология внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников федеральных бюджетных учреждений здравоохранения и оценка возможности ее применения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения субъекта РФ.

2. Результаты социологического исследования мнения врачей и средних медицинских работников об эффективности использования новой системы оплаты труда, а также изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью, оказанной им до использования новой системы оплаты труда и после ее внедрения.

3. Результаты оценки влияния новой системы оплаты труда медицинских работников на показатели деятельности ЛПУ, качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 257 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 207 отечественных и 17 зарубежных источников, приложений. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 39 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показаны его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме. Показано, что развитие рыночного механизма в отечественной экономике привело к повышению роли материально-экономических факторов в формировании приоритетов, выбираемых работниками. В связи с этим, применение экономических методов управления оказывает наибольшее влияние на мотивацию медицинского персонала, которая, в свою очередь, является необходимым условием для повышения качества и эффективности оказываемой им медицинской помощи. Отмечено, что полноценная реализация методов матери-

ального стимулирования существенно затруднена в рамках применявшихся ранее в отечественном здравоохранении систем оплаты труда.

Наибольшие сложности представляло применение методов материального стимулирования медицинских работников в рамках системы оплаты труда, основанной на ETC. Разработанная с учетом принципов бюджетного финансирования и изначально ориентированная на его в целом низкий уровень, она имела слишком централизованный характер и не обладала достаточной гибкостью для использования в условиях рыночной экономики и ОМС, что стало одной из основных причин ее отмены и перехода учреждений здравоохранения на НСОТ. Однако НСОТ, построенные на других принципах, требуют для успешной реализации разработки соответствующих организационных технологий, сопряженных с проведением в данной сфере углубленных научных исследований, которые в силу новизны проблемы фактически отсутствуют. Помимо разработки организационных технологий, подобные изыскания должны быть направлены на всестороннее изучение возможностей НСОТ, раскрытие заложенного в них потенциала и разработку подходов к его практической реализации, в т.ч. создание в рамках НСОТ эффективных механизмов материального стимулирования медицинских работников.

Во второй главе изложены программа исследования (рис. 1), методические подходы, характеристика баз. Исследование охватывало период 2007 -2009 гг. Нами использовалась комплексная методика, включающая следующие методы: исторический, статистический, экономический, аналитический, экспертных оценок, сравнительного анализа.

Объектом исследования стала новая система оплаты труда медицинских работников федеральных учреждений здравоохранения, а также сами федеральные, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

Основной базой исследования являлись Клиники ГОУ ВПО ИГМУ (Клиники ИГМУ), которые в соответствии с требованиями законодательства 1.12.2008 г. перешли на НСОТ, частью которой стала внедренная с использованием разработанной нами организационной технологии НСОТ медицинских

Рис. 1. Программа исследования.

работников. Базами исследования также являлись ГУЗ Иркутская областная клиническая больница (ИОКБ) и МУЗ Городская клиническая больница (ГКБ) .№9 г. Иркутска, относящиеся соответственно к государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения.

С целью изучения и обобщения имеющегося опыта, позволяющего оценить влияние системы оплаты труда медицинских работников на качество и эффективность оказываемой ими медицинской помощи, были изучены отечественные и зарубежные источники литературы по проблеме исследования, проанализировано нормативно-правовое обеспечение перехода на НСОТ государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Затем была осуществлена разработка организационной технологии внедрения НСОТ медицинских работников федерального учреждения здравоохранения, включая механизм начисления выплат стимулирующего характера. С целью получения информации, необходимой для разработки НСОТ медицинских работников, были изучены источники и механизмы финансирования Клиник ИГМУ с использованием специально разработанной нами «Карты изучения объема и структуры финансирования учреждения здравоохранения».

Далее было проведено социологическое исследование мнения медицинского персонала Клиник ИГМУ по вопросам, касающимся перехода учреждения на НСОТ. Для этой цели использовались разработанные нами анкеты двух видов: «Анкета изучения мнения врачей о новой системе оплаты труда» и «Анкета изучения мнения среднего медицинского персонала о новой системе оплаты труда». Также проводилось двукратное (до и после перехода на НСОТ) анкетирование пациентов Клиник ИГМУ для изучения их удовлетворенности медицинской помощью, что позволило сделать выводы о влиянии, оказанном на нее внедрением НСОТ. В обоих случаях для опроса пациентов применялась разработанная нами «Анкета изучения мнения пациентов, закончивших лечение в Клиниках ИГМУ».

В последующем оценивалось влияние внедренной с использованием разработанной нами организационной технологии НСОТ медицинских работников на

показатели деятельности Клиник ИГМУ, качество и эффективность оказываемой ими медицинской помощи. Сравнение соответствующих показателей, рассчитанных на основе «Карты изучения показателей деятельности отделения Клиник ИГМУ» и «Карты изучения качества и эффективности медицинской помощи, оказанной в отделении Клиник ИГМУ» производилось за два периода - первый, когда в учреждении применялась система оплаты труда, основанная на ETC (2007 -2008 гг.), и второй, когда в Клиниках была внедрена НСОТ (2009 г.).

Для сравнительного анализа качества оказываемой в Клиниках медицинской помощи в разрезе профильных клиник применялся расчет средних значений показателя уровня качества лечения (УКЛ) по результатам экспертизы качества медицинской помощи (КМП) I и II уровня, а также вневедомственной экспертизы КМП. Оценка эффективности медицинской помощи проводилась с использованием методики, основанной на методических материалах НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН.

Завершающим моментом исследования стала сравнительная оценка особенностей деятельности, кадрового потенциала, формирования и расходования финансовых средств федеральными, государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения на предмет возможности применения разработанной нами организационной технологии внедрения НСОТ медицинских работников учреждениями здравоохранения субъекта РФ. Оценка характеристик врачебного и среднего медицинского персонала проводилась сплошным методом на основе анализа разработанной нами «Карты изучения характеристик медицинского персонала учреждения здравоохранения». Финансирование данных ЛПУ из различных источников было изучено на основе анализа «Карты изучения объема и структуры финансирования учреждения здравоохранения», использованной нами ранее при изучении финансирования Клиник ИГМУ.

Для обработки материалов исследования были разработаны программы сводки, группировки и шифровки, произведена компьютерная обработка данных, которая производилась на персональном компьютере IBM PC.

В третьей главе представлен анализ нормативно-правового обеспечения перехода федеральных бюджетных учреждений здравоохранения на НСОТ. Показано, что этот процесс, хоть и является неизбежным, предполагает значительную свободу действий в данной сфере на внутриучрежденческом уровне. Несмотря на объективные сложности при определении размера отдельных составляющих заработной планы вместо использования их готовых значений, внедрение НСОТ в федеральных учреждениях здравоохранения позволяет их администрации более гибко, чем при использовании ETC, обеспечивать соответствие уровня оплаты труда, затрачиваемого медицинскими работниками, его объему и качеству, применять материальное стимулирование.

Далее глава содержит описание организационной технологии внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников федеральных учреждений здравоохранения. Данная технология включает в себя несколько этапов.

Первым этапом организационной технологии внедрения НСОТ стал анализ механизма формирования фонда оплаты труда (ФОТ) Клиник ИГМУ за 2007 - 2008 гг., изучение его структуры и его прогнозирование на 2009 г.

Второй этап организационной технологии предусматривал выбор источников финансирования для отдельных компонентов заработной платы. Все компоненты были условно разделены нами на три группы в зависимости от частоты изменения объема средств, необходимых для выплаты данного компонента заработной платы всему медицинскому персоналу учреждения: наименее вариабельные компоненты - базовый оклад и доплата за уровень. компоненты, имеющие среднюю степень вариабельности - выплаты компенсационного характера и выплаты стимулирующего характера за стаж непрерывной работы.

наиболее вариабельные компоненты - выплаты стимулирующего характера, зависящие от достижения определенного уровня объемных и качественных показателей работы.

При выборе источника финансирования отдельных компонентов заработ-

ной платы мы исходили из предположения, что целесообразно использовать наиболее стабильные источники финансирования для оплаты наименее вариабельных компонентов заработной платы.

Учитывая, что одной из задач, поставленной нами при разработке организационной технологии внедрения НСОТ, являлось увеличение в структуре заработной платы медицинских работников удельного веса выплат стимулирующего характера, а также в связи с тем, что бюджетных средств, предназначенных для формирования ФОТ, оказалось недостаточно для выплаты даже самых наименее вариабельных компонентов заработной платы - базовых окладов при использовании их рекомендуемых значений, величина базовых окладов и доплат за уровень для медицинских работников всех специальностей была определена нами самостоятельно. Это позволило осуществлять их выплату целиком за счет средств федерального бюджета, который является для Клиник ИГМУ наиболее стабильным источником финансирования. :

Доходы от оказания платных медицинских услуг, поступающие в ФОТ, как наименее стабильная его часть, целиком используются для осуществления выплат стимулирующего характера. Средства ОМС используются для начисления средне- и высоковариабельных компонентов заработной платы.

Б ходе третьего этапа внедрения НСОТ должности всех медицинских работников учреждения были распределены по профессиональным квалификационным группам (ПКГ). За основу был взят тарификационный список работников Клиник ИГМУ (ф. №1, ф. №2) на 2008 г., составленный до перехода на НСОТ.

Четвертый этап предполагал оптимизацию кадрового состава и исключение неэффективных расходов по оплате труда медицинских работников. Проведенное в Клиниках ИГМУ нормирование труда позволило оптимизировать штатное расписание и увеличить величину ФОТ, приходящуюся на одного медицинского работника, на 17,2%.

Пятым этапом организационной технологии являлось определение величины отдельных составляющих гарантированной части заработной платы, в т.ч.

базовых окладов, доплат за уровень и выплат компенсационного характера для всех категорий медицинских работников учреждения.

Шестым этапом стала проверка соблюдения требований законодательства в отношении реализации НСОТ на уровне учреждения и сравнительная оценка величины и структуры заработной платы медицинских работников до и после ее внедрения. В таблице 1 представлены результаты сравнительного анализа отдельных составляющих средней заработной платы медицинских работников в целом по Клиникам, начисленной в условиях использования ETC и после внедрения НСОТ.

Таблица 1

Сравнительный анализ структуры средней заработной платы медицинских работников Клиник ИГМУ до и после внедрения НСОТ

Компонент заработной платы Абс. величина, руб. Прирост, % Удельный вес, %

ETC НСОТ ETC НСОТ

Должностной оклад 3 101,2 4 229,2 36,4 33,9 35,0

Выплаты компенсационного характера 329,1 477,9 45,2 3,6 4,0

В целом гарантированные выплаты 7 060,8 7185,2 1,8 77,2 59,5

Выплаты стимулирующего характера 2 089,4 4 897,5 134,4 22,8 40,5

В целом средняя заработная плата 9 150,2 12 082,7 32,0 100,0 100,0

Как видно из данных таблицы 1, внедрение НСОТ с использованием разработанной нами организационной технологии привело к увеличению средней заработной платы медицинских работников в целом по Клиникам ИГМУ на 32,0%. Основными факторами этого стали: увеличение объема бюджетных ассигнований, оптимизация кадрового состава и как следствие, сокращение финансовых потерь учреждения. Однако наиболее существенным отличием НСОТ стало значительное изменение структуры заработной платы. Удельный вес выплат стимулирующего характера увеличился почти вдвое, а их абсолютная величина - на 134,4%. При этом также увеличилась абсолютная величина должностных окладов, выплат компенсационного характера, выплат по районному регулированию оплаты труда (составляющих в Иркутской области в сумме 50-

60%) и в целом гарантированных выплат. К ним в условиях использования ETC относилась также надбавка за стаж непрерывной работы, которая при внедрении НСОТ согласно приказу Минздравсоцразвития №818 от 29.12.2007 г. перешла к выплатам стимулирующего характера.

Седьмой этап включал разработку механизма формирования выплаты стимулирующего характера медицинским работникам в зависимости от напряженности их труда и качества оказываемой ими медицинской помощи. Данный механизм является двухуровневым (рис. 2).

напрямую + экономия ФОТ (использование средств от сокращения штатного числа работников)

доля ФОТ из средств ОМС за вычетом планового ФЗП по тарификации

часть средств, оставшиеся от выплат основному персоналу, участвующему в оказании ПМУ

Доходы от оказания платных медицински* услуг

механизм начисления стимулирующих выплат

I уровень

XI уровень

напряженность труда медицинских работников

L3E

коэффициент нагрузки, % выполнения плана койко-дней

УКЛпо результатам экспертизы КМП I ур.

качество и эффективность оказываемой медицинской помощи

Рис. 2. Механизм формирования выплаты стимулирующего характера.

Первый уровень при определении величины стимулирующей выплаты заключается в использовании коэффициента нагрузки (Кнагр.), характеризующего степень выполнения плана каждым отдельным врачом. Для среднего медицинского персонала вместо Кнагр, используется коэффициент соответствия технологии (Кс.т.), для заведующих отделениями и старших медицинских сестер -соответственно коэффициент выполнения плана койко-дней отделением (Квып.плаиа к/д) И Коэффициент СООТВеТСТВИЯ технологии по отделению (Кс.т.ср ).

Второй уровень заключается в применении к полученной на первом уровне величине стимулирующей выплаты понижающих критериев, подобранных нами с использованием метода «Дельфи» (Gordon Т.J., 1968) и дифференцированных по должностям врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Критерии подразделяются на несколько групп, используемых для характеристики различных сторон функционирования учреждения и профессиональной деятельности самих работников: своевременное и качественное выполнение обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией; отсутствие нарушений трудовой дисциплины; соблюдение норм этики и деонтологии; соблюдение правил техники безопасности, санитарного, лечебно-охранительного режимов; соблюдение технических режимов экономии и бережного отношения к имуществу.

Восьмой этап представлял собой разработку показателей, критериев для автоматизированной информационной системы (АИС), используемой при расчете величины выплаты стимулирующего характера.

Девятый этап предусматривал решение организационных задач по внедрению НСОТ, включая разработку и утверждение внутриучрежденческих нормативных актов, регламентирующих работу учреждения в условиях НСОТ, разработку методического обеспечения, определение задач по обеспечению функционирования НСОТ для руководителей структурных подразделений и специалистов всех уровней, распределение между ними полномочий с закреплением их в должностных инструкциях.

В четвертой главе представлены результаты социологического исследования мнения врачей и среднего медицинского персонала Клиник ИГМУ о новой системе оплаты труда. На увеличение заработной платы в результате внедрения НСОТ указали в анкетах 92,4% врачей и 88,1% средних медработников. В качестве величины, на которую при этом возросла оплата труда, врачи и средний медперсонал в среднем указали М = 34,3% и 33,2% соответственно. Врачи имели больше представлений о структуре и механизме начисления заработной платы - среди них 75,3% респондентов знали ее структуру и

66,5% - механизм начисления как до, так и после внедрения НСОТ. Только чуть более половины средних медицинских работников ответили на эти вопросы аналогично.

Большая часть респондентов (65,2% врачей и 80,0% средних медработников) указали на наличие четких критериев, определяющих размер заработной платы, в качестве мотива для повышения интенсивности труда и качества оказываемой медицинской помощи, в то время как абсолютную ее величину выбрали только 34,8% врачей и 20,0% среднего медицинского персонала. Полученные ответы свидетельствуют, что выбор и закрепление критериев, от которых зависит размер оплаты труда, является для медицинским работников настолько важным, что они даже готовы пожертвовать ради этого абсолютной величиной своей заработной платы. Отвечая на вопрос о том, какие возможности должна предоставлять заработная плата, 33,9% врачей и 51,6% средних медработников указали на вариант, в котором к базовым материальным благам добавлялись приобретение благ более высокого порядка. Вариант, в котором ко всему вышеперечисленному добавлялись улучшение жилищных условий до оптимального уровня и отдых за границей, выбрали 67,1% врачебного и 49,4% среднего медицинского персонала.

Наиболее важными являлись ответы респондентов на вопросы, позволяющие оценить правильность принятых нами решений. В частности, среднее соотношение гарантированных и стимулирующих выплат, предложенное врачами (61,9% : 38,1%) и средним медперсоналом (59,3% : 40,7%), оказалось близким к их реальному удельному весу (59,5% :40,5%). Критерии для начисления выплат стимулирующего характера, выбранные респондентами-врачами, а также их удельный вес в структуре стимулирующих выплат во многом соответствовали тем, которые были использованы при разработке организационной технологии внедрения НСОТ.

Нами также была изучена динамика показателей удовлетворенности пациентов Клиник ИГМУ медицинской помощью, за период, прошедший между

двумя социологическими исследованиями, проведенными в июле 2008 г., и по итогам функционирования НСОТ за восемь месяцев (в августе 2009 г.). Наиболее существенно возросла удовлетворенность пациентов пребыванием в Клиниках, отношением лечащего врача и среднего медперсонала (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателен, характеризующих удовлетворенность пациентов оказанной им медицинской помощью (в %)

Удовлетворенность пациентов 2008 г. 2009 г.

пребыванием в Клиниках ИГМУ 74,3±5,4 84,5±4,3

проводившимся лечением 74,7±5,4 76,3±5,1

отношением лечащего врача 86,б±4,2 92,1±3,2

отношением среднего медперсонала 82,4±4,7 88,8±3,8

Учитывая, что Клиники ИГМУ оказывают преимущественно стационарную помощь, было проведено изучение влияния НСОТ, внедренной с использованием разработанной нами организационной технологии, на показатели эффективности использования коечного фонда Клиник ИГМУ, результаты которого представлены в таблице 3. За период действия НСОТ отмечается выраженная положительная динамика всех представленных в таблице показателей, как в целом по Клиникам ИГМУ, так и в разрезе отдельных клиник.

Таблица 3

Темп прироста показателен деятельности Клиник ИГМУ за период 2008 - 2009 гг. (в %)

Наименование Клиники Выполнение плана койко-дней, % Среднегодовая занятость койки, дней Средняя длительность пребывания на койке, дней Оборот койки Показатель хирургической активности, %

Факультетской терапии 3,1 2,8 -2,6 2,5 -

Факультетской хирургии 6,2 2,7 -4,6 4,5 2,9

Нервных болезней 2,5 4,0 -1,4 1,3 -

Кожных болезней 4,2 3,4 -4,7 4,6 -

Глазных болезней 2,3 3,7 -3,5 3,6 17,7

ЛОР-болезней 5,7 4,3 -4,5 4,5 3,7

Челюстно-лицевой хирургии 2,4 2,8 -1,0 0,9 5,7

Неврозов 2,0 2,5 -3,1 3,2 -

Всего по Клиникам ИГМУ 4,4 3,4 -3,9 4,0 5,2

Наиболее важные результаты были получены при изучении влияния внедренной НСОТ на показатели качества и эффективности медицинской помощи. Основной тенденцией в динамике показателя УКЛ, который использовался в качестве основного критерия качества медицинской помощи, стало его увеличение. Величина УКЛ в течение 2009 г. возросла более существенно, чем за период 2007-2008 гг. Так, УКЛ по результатам экспертизы I уровня в целом по Клиникам увеличился в 2009 г. по сравнению с 2008 г. на 0,5%, в то время как аналогичный показатель в 2008 г. по отношению к показателю за 2007 г. увеличился только на 0,3%. Увеличение УКЛ по результатам экспертизы И уровня в течение 2009 г. по отношению к 2008 г. оказалось еще более заметным - 0,5% против 0,1% в предыдущем году. За аналогичные периоды времени УКЛ по результатам вневедомственной экспертизы увеличился на 0,8% и 0,2% соответственно, подтверждая более существенное возрастание качества медицинской помощи в 2009 г.

Оценка эффективности медицинской помощи, оказываемой в Клинках ИГМУ, основывалась на анализе показателей медицинской эффективности (КМ(;д.), социальной удовлетворенности (Ксоц ) и коэффициента соотношения затрат (К3атр.). В течение 2009 г. Кмед. и Ксоц. в целом по Клиникам фактически приблизились к своему целевому значению - единице, а КзаТр. вырос с 1,17 в 2008 г. до 1,193 в 2009 г. Коэффициенты, дающие наиболее обобщенную характеристику эффективности медицинской помощи - интегральный коэффициент эффективности (Кинт.) и коэффициент эффективности деятельности (К^д) в течение 2009 г. возросли в целом по Клиникам на 4,7% и 9,3% соответственно.

В пятой главе проводится оценка возможности использования разработанной нами организационной технологии внедрения НСОТ медицинских работников в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Анализ нормативно-правового обеспечения, особенностей деятельности, кадрового потенциала и финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения показал, что предложенная организационная технология в целом позволяет внедрить НСОТ на базе данных учреждений. Однако в

настоящее время при этом необходимо предусмотреть ряд обоснованных нами элементов организационной технологии, касающихся механизма формирования выплат стимулирующего характера, их удельного веса, количества и сложности критериев их начисления (табл. 4).

Таблица 4

Отличия, которые необходимо учесть при использовании организационной технологии внедрения НСОТ учреждениями здравоохранения

Элементы организационной технологии учревдения здравоохранения

федеральные государственные муниципальные

Удельный вес стимулирующих выплат высокий средний минимальный

Количество уровней в механизме формирования выплат стимулирующего характера 2-3 2 1-2

Количество критериев начисления выплат стимулирующего характера большое среднее небольшое

Сложность критериев начисления выплат стимулирующего характера высокая средняя низкая

Особенности критериев начисления выплат стимулирующего характера с учетом различных направлений деятельности в зависимости от количества используются только наиболее важные

Потребность обеспечить выполнение федерального законодательства с учетом процесса реформирования бюджетного процесса на уровне субъектов РФ и муниципальных образований, не гарантирующего увеличения объема финансирования, обусловливает необходимость с осторожностью формировать в структуре заработной платы выплаты стимулирующего характера, имеющие значительный удельный вес.

Уменьшение количества уровней в механизме формирования выплат стимулирующего характера наряду со снижением количества критериев их начисления, а также их сложности в государственных учреждениях здравоохранения обусловлено большим числом профилей оказываемой помощи. Применение стимулирующих выплат, имеющих высокий удельный вес в структуре заработной платы, может оказаться в данном случае неоправданным. Использование критериев начисления стимулирующих выплат, учитывающих специфику деятельности каждой профессиональной группы медицинских работников в

государственных учреждениях здравоохранения также несколько затруднено по сравнению с федеральными. При этом выбор критериев стимулирования должен зависеть от их значимости, и в случае использования только части из предложенных нами групп следует отдать предпочтение той группе критериев, которая характеризует своевременное и качественное выполнение сотрудниками должностных обязанностей.

Для муниципальных учреждений здравоохранения определяющим при использовании организационной технологии в настоящее время является невозможность обеспечить достаточный уровень финансирования из муниципального бюджета. Кроме того, в среднем меньшая структура медицинского персонала по квалификационным категориям по сравнению с федеральными и государственными учреждениями здравоохранения, ограничивает возможность применения многоуровневых механизмов стимулирования. В данной ситуации наиболее целесообразным является применение небольшого числа относительно простых критериев стимулирования, направленных на оценку лишь наиболее значимых сторон профессиональной деятельности.

В заключении обобщаются итоги проведенного исследования, свидетельствующие о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Изучение научных публикаций по анализируемой проблеме наглядно продемонстрировало, что отмена Единой тарифной сетки и переход учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда требует разработки соответствующих организационных технологий, которые призваны не только обеспечить адаптацию новых систем к особенностям деятельности учреждений здравоохранения различного подчинения, но и полноценную реализацию заложенных в них принципов, особенно в части материального стимулирования, которое оказывает наибольшее влияние на мотивацию медицинских работников к повышению качества и эффективности оказываемой ими медицинской помощи.

2. Нормативно-правовая база по переходу учреждений здравоохранения на новые

системы оплаты труда предоставляет значительную свободу действий как для органов государственной власти и местного самоуправления субъектов РФ, так и непосредственно для самих бюджетных учреждений здравоохранения. Несмотря на сложность определения размера отдельных составляющих заработной платы вместо использования их рекомендуемой величины, внедрение новых систем оплаты труда в учреждениях здравоохранения позволяет их администрации гораздо более гибко, чем при использовании ETC, обеспечивать соответствие уровня оплаты труда, затрачиваемого медицинскими работниками, его объему и качеству.

3. Разработанная нами организационная технология внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников обеспечила повышение средней заработной платы медицинского персонала Клиник ИГМУ (без учета доходов от внебюджетной деятельности) с 9 150,2 руб. до 12 082,7 руб. (на 32,0%), а также позволила увеличить в ее структуре удельный вес выплат стимулирующего характера с 22,8% до 40,5%. Она также дала возможность создать многоуровневый механизм материального стимулирования, обеспечивающий дифференциацию оплаты труда медицинских работников в зависимости от его напряженности и качества оказываемой медицинской помощи.

4. Результаты социологического исследования мнения врачей и средних медицинских работников Клиник ИГМУ показали, что медицинский персонал положительно воспринял переход учреждения на внедренную с использованием разработанной нами организационной технологии новую систему оплаты труда. Заинтересованность в достижении качественных показателей работы после ее внедрения возросла у 87,6% врачей и 84,9% средних медицинских работников. Соотношение гарантированных и стимулирующих выплат, предложенное врачами (61,9% : 38,1%) и средним медперсоналом (59,3% : 40,7%), а также критерии для начисления выплат стимулирующего характера в целом соответствуют тем, которые использовались нами.

5. При сравнительной оценке результатов социологического исследования мнения пациентов была выявлена тенденция к увеличению удовлетворенности ока-

занной им медицинской помощью за период действия новой системы оплаты труда медицинских работников. При этом доля пациентов, полностью удовлетворенных проводившимся лечением, увеличилась с 74,7±5,4% в 2008 г. до 76,3±5,1% в 2009 г. за счет таких градаций признака, как удовлетворенность пребыванием в Клиниках ИГМУ (доля респондентов увеличилась соответственно с 74,3±5,4% до 84,5±4,3%), удовлетворенность отношением лечащего врача (с 86,6±4,2% до 92,1±3,2%) и среднего медицинского персонала (с 82,4±4,7% до 88,8±3,8%).

6. За период действия новой системы оплаты труда медицинских работников, внедренной с использованием разработанной нами организационной технологии, отмечалось улучшение показателей деятельности стационаров Клиник ИГМУ: показатель выполнения плана койко-дней увеличился с 95,7% в 2008 г. до 99,9% в 2009 г., среднегодовая занятость койки - с 324 до 335 дней, средняя длительность пребывания больного сократилась с 12,7 до 12,2 дней, оборот койки увеличился с 24,8 до 25,8.

7. За время действия в Клиниках ИГМУ новой системы оплаты труда медицинских работников показатели качества медицинской помощи улучшились более существенно, чем за период 2007-2008 гг.: УКЛ по итогам экспертизы КМП I уровня возрос на 0,5%, (за 2008 г. - на 0,3%), УКЛ по результатам экспертизы КМП II уровня увеличился на 0,5% (за 2008 г. - на 0,1%), УКЛ по результатам вневедомственной экспертизы - на 0,8% против 0,2% в 2008 г. В течение 2009 г. также улучшились показатели, дающие наиболее обобщенную характеристику эффективности медицинской помощи: интегральный коэффициент эффективности (Кинт.) в целом по Клиникам ИГМУ возрос с 1,086 до 1,138, коэффициент эффективности деятельности (КЭф.д.) - с 1,228 до 1,329.

8. Результаты проведенного нами сравнительного анализа особенностей деятельности учреждений здравоохранения различной подчиненности свидетельствуют, что разработанная нами организационная технология внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников может использоваться государственными и

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Органам государственной власти и местного самоуправления субъектов РФ:

У использовать при формировании нормативно-правовой базы по переходу учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда разработанные нами научно-методические подходы;

> увеличить минимум на 30% размер бюджетных ассигнований, выделяемых учреждениям здравоохранения, что необходимо для обеспечения достаточной величины выплат стимулирующего характера.

Государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения субъектов РФ:

> использовать предложенную нами организационную технологию внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников;

> учитывать при разработке организационных технологий внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников структуру кадрового состава и особенности финансирования конкретного учреждения здравоохранения;

> использовать разработанную нами методику оценки показателей деятельности ЛПУ, качества и эффективности медицинской помощи для изучения результатов внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников;

> проводить социологические исследования среди врачей и среднего медицинского персонала с целью изучения и учета их мнения по вопросам использования новых систем оплаты труда;

У проводить социологические исследования удовлетворенности населения оказанной им медицинской помощью для оценки эффективности применения новых систем оплаты труда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Макаров C.B. Формирование стимулирующего компонента заработной платы медицинских работников как метода эффективной реализации профилактического направления в деятельности Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава // Сб. научных статей «Актуальные вопросы и методология формирования профилактической медицины регионального уровня». - Выпуск 5. - Иркутск, 2008. - С. 65-68.

2. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П. Разработка организационной технологии внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников федеральных бюджетных ЛПУ: Методические рекомендации. - Иркутск, 2008. - 22 с.

3. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П. Организация системы КМП, используемой для определения величины выплат стимулирующего характера медицинским

работникам: Методические рекомендации. - Иркутск, 2008. -19 с.

4. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П. Разработка автоматизированной информационной системы (АИС) «Оплата труда медицинских работников»: Методические рекомендации. - Иркутск, 2008. - 17 с.

5. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П. Новые системы оплаты труда медицинских работников (учебно-методическое пособие). - Иркутск, 2008. - 28 с.

6. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Макаров C.B. Переход учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда (сообщение 1) // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 79-82.

7. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П. Оценка эффективности внедрения новой системы оплаты труда медицинского персонала учреждений здравоохранения: Методические рекомендации. - Иркутск, 2009. - 23 с.

8. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П. Применение социологических методов для оценки эффективности внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников: Методические рекомендации. - Иркутск, 2009. -18 с.

9. Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Макаров C.B. Переход учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда (сообщение 2) // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 79-82.

Ю.Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Макаров C.B. Механизм формирования заработной платы медицинских работников при переходе на новые системы оплаты труда // Сб. мат-лов Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ», поев. 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения. - Астрахань, 2009. - С. 76-78.

11.Гайдаров Г.М., Пчела JIJL, Макаров СЛ., Алексеева Н.Ю. Применение социологического изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью для оценки эффективности новой системы оплаты труда медицинских работников // Сибирский медицинский журнал. -2009. -№ 5. -С. 71-75.

12.Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Алексеева Н.Ю., Макаров C.B. Организационная технология внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников в учреждениях здравоохранения федерального подчинения. - Иркутск, 2010.-154 с.

13.Гайдаров Г.М., Пчела Л.П., Макаров C.B. Организационная технология разработки новой системы оплаты труда медицинских работников федеральных бюджетных учреждений здравоохранения // Сб. статей науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС». - Выпуск 6. - Иркутск, 2009. - С. 295-301.

14.Гайдаров Г.М., Макаров C.B., Пчела Л.П. Реализация механизма начисления выплат стимулирующего характера в рамках новой системы оплаты труда медицинских работников. // Сб. статей науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС». -Выпуск 6. - Иркутск, 2009, - С. 288-295.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати ог 5 марта 1999 г.

Подписано в печать_ Заказ № - 7 - .

Издание Учреждения Российской академии медицинских наук Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74