Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Органические тревожные расстройства с сенсорными нарушениями (клинический, реабилитационный, превентивные аспекты)

4849755

На правах рукописи

Спадерова Надежда Николаевна

ОРГАНИЧЕСКИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА С СЕНСОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ (клинический, реабилитационный, превентивный аспекты)

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

Томск 2011

4849755

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Уманский Станислав Маркович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Аксенов Михаил Михайлович

НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

д-р мед. наук, профессор Дроздовский Юрий Викентьевич

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия (Омск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия (Екатеринбург).

Защита состоится'^; июня 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан мая 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Психическое здоровье человека становится показателем экономического и социального благополучия общества, уровня развития научно-технического прогресса, отражением всеобщего качества жизни. Основная цель государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 г. - формирование устойчивой системы, обеспечивающей эффективную медико-социальную профилактику различных заболеваний, своевременную высокотехнологическую медицинскую помощь и повышение доступности всех видов медицинских услуг, в том числе и в области психиатрии (Семке В. Я., 2008, 2010).

Аффективная патология является важной медицинской проблемой в связи с её широким распространением в населении в первичной медицинской сети и среди пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, которые находятся на лечении в поликлиниках и стационарах общего и специализированного профилей (Глушко Т. В., Дробышева А. М., Галева К. В., Куприянова И. Е. и.др., 2010). Изучение распространенности психических расстройств в общемедицинской практике, проводимое различными специалистами, дает разные показатели, но все они относительно высоки (Смулевич А. Б., 1999; Буторина H. Е., Ретюнский К. Ю., 2006; Лебедева В. Ф„ 2007). Большинство клинических психиатров связывают рост психических заболеваний со склонностью к сомати-зации и распространенностью маскированных психических расстройств (Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т., 1981; Лебедев Б. А., 1991; Гиндикин В. Я., 1993; Ромасенко Л. В., 1999, 2002; Сукиа-сян С. Г. и др., 2001; Dwight M. et al., 1997), нозогенных реакций (Дробижев M. Ю., 2000), депрессивных расстройств (Вертоградо-ва О. П., 1997; Смулевич А. Б., 1997, 2001; Краснов В. Н„ 1999, 2000; Погосова Г. В., 2004; Katon W., Sullivan M., 1990; Feldman E„ 1999; Mayou R., Hawton K. et al„ 1987).

Сенсорные нарушения включают в себя нарушения сложных синтетических функций восприятия и представления: восприятия собственного тела как единого целого, восприятия своего «я», собственной личности, восприятия пространства и связей во времени, восприятия реальности окружающего (Березанцев А. Ю., 2000). Данные нарушения активно изучались в начале XX в. Однако в дальнейшем интерес к изучению сенсорных нарушений заметно снизился, хотя они встречаются при многих заболеваниях. Часто врачи различных специальностей, ещё до осмотра пациента психиатром, первыми сталкиваются с диагностикой сенсорных феноменов. В трудах ряда авторов (Гуревич М. О., 1937; Шевелев Е. А., Рахманов Д. И., 1940; Гиляровский В. А., 1942; Меерович Р. И., 1948;

Снежневский А. В., 1958; Уманский С. М., 1999; Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л., 2007) были описаны сенсорные нарушения в клинике шизофрении, при маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, инволюционном и пеллагрозном психозах, сосудистых и инфекционных психозах различной этиологии, вибрационной болезни, гипертонической болезни, сахарном диабете, последствиях органического поражения головного мозга различной этиологии.

Научный интерес, проявляемый к данной проблеме, велик и со стороны клинических психологов, так как «схема тела» неразрывно связана с сознанием и самосознанием человека. Однако недостаточно изучены индивидуально-психологические особенности больных, у которых наблюдались сенсорные нарушения, что позволяет прогнозировать клиническое течение заболеваний и соответственно улучшить эффективность их лечения и реабилитации. Не решены вопросы изучения факторов, провоцирующих возникновение данных расстройств, не отработаны методы идентификации и оценки влияния этих факторов.

Следует отметить, что в настоящее время врачи-психиатры и врачи-интернисты незаслуженно мало уделяют внимание сенсорным нарушениям. Особенно мало работ, посвященных клинике данных нарушений при аффективной патологии хронических соматических заболеваниях. В научной литературе практически отсутствуют сведения о клинике, распространенности, динамике сенсорных расстройств, их клиническом патоморфозе в общей практике конца XX в. - начала XXI в. (Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л., 2007).

Особенностью парадигмы современного понимания психических расстройств является их биопсихосоциальная основа. Она предполагает обязательное участие биологических, психологических и общесоматических (пусковых, сопровождающих, завершающих и др.) механизмов в развитии и формировании психопатологических проявлений (Александровский Ю. А., Чуркин А. А., 2009). Для современного развития общества характерны увеличение числа социально-стрессовых расстройств и утяжеление клинической картины на фоне экзогенно-органической патологии. Задачи по поддержанию и укреплению индивидуального и общественного здоровья россиян (прежде всего психического и психологического) становятся приоритетными для государства и местных, региональных элит, несущих ответственный груз проблем по преодолению кризисных явлений в сфере отечественного здравоохранения (Семке В. Я., 2001, 2008).

Таким образом, недостаточная изученность проблемы и её медико-социальная значимость обусловливают необходимость феноменологического описания сенсорных нарушений при органических тревожных расстройствах в общей практике в настоящее время, выявления разнообразных факторов, провоцирующих возникнове-4

ние этих нарушений, исследования индивидуально-личностных особенностей больных, выделение критериев ранней диагностики, что способствует своевременной корректировке лечения и эффективной реабилитации.

Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.

Цель: изучение клинических проявлений, частоты встречаемости и динамики сенсорных нарушений у пациентов с органическими тревожными расстройствами.

Задачи:

1. Определить структуру психических расстройств, при которых встречаются сенсорные нарушения, феноменологически описать их клиническую картину.

2. Представить сравнительную характеристику сенсорных нарушений у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, при сосудистых заболеваниях и сахарном диабете.

3. Выделить факторы, способствующие формированию сенсорных нарушений.

4. Изучить доклинические и клинические проявления психических нарушений у больных с сенсорными феноменами.

5. Выявить закономерности индивидуально-личностных особенностей течения у больных с сенсорными нарушениями.

6. Разработать программы превенции, лечения и реабилитации органических тревожных расстройств с сенсорными нарушениями у пациентов исследуемых групп.

Научная новизна. Впервые представлена характеристика сенсорных нарушений у больных органическими тревожными расстройствами в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, при сосудистых заболеваниях, сахарном диабете. Выявлены клинические особенности, факторы, способствующие возникновению сенсорных феноменов. Установлена зависимость клинической динамики сенсорных нарушений от степени выраженности коморбидной соматической патологии. Описаны характерные сенсорные феномены, указывающие на тяжесть течения изучаемых заболеваний. Впервые определены особенности сенсорных нарушений в зависимости от локализации очага поражения в правой и левой гемисферах при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения. Описаны психические расстройства досиндромального и синдромального уровней у обследо-

ванных больных. В ходе экспериментально-психологического обследования выявлено преобладание тревожного поведения у пациентов. Впервые определены уровни ситуационной и личностной тревожности, индивидуально-личностные особенности пациентов исследуемых групп, у которых наблюдались сенсорные нарушения.

Практическая значимость исследования. Полученные данные о распространенности сенсорных феноменов и психопатологических расстройств, коморбидных с соматической и неврологической патологией у пациентов с органическим тревожным расстройством, могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилакгической помощи населению. Выявленные закономерности формирования динамики и структуры сочетанных психических и соматических расстройств позволили определить возможности и объем специализированной психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений.

В результате проведенного исследования описаны и проанализированы современные особенности течения сенсорных нарушений у пациентов с органическими тревожными расстройствами, что легло в основу разработки методических рекомендаций для использования в практической работе как психиатров, так и врачей-интернистов. Выявление сенсорных феноменов при органических тревожных расстройствах будет способствовать прогнозированию, дополнительной диагностике и корректировке в лечении основных заболеваний.

Выявленные закономерности формирования динамики и структуры сочетанных психических и соматических расстройств легли в основу определения возможностей и объема специализированной внедиспансерной психиатрической помощи. С учетом нозологической принадлежности, специфики контингента пациентов медицинской сети и возможности использования диагностического лечебного комплекса поликлиники нами разработаны три реабилитационные программы с их поэтапной реализацией для пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, в связи с сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Предложенные формы организации интегра-тивной помощи больным с сочетанной психической, соматической и органической патологией, предусматривающие комплексные и дифференцированные методы лечения, способствуют эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования положены в основу практических рекомендаций для психиатров, эндокринологов, врачей общей практики и психотерапевтов, также могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с органическими тревожными расстройствами различной этиологии достаточно часто (46,0 %) встречаются сенсорные нарушения.

2. Расстройства восприятия внешнего мира наблюдаются практически у всех обследованных пациентов. Нарушения «схемы тела» встречаются значительно реже, чем расстройства восприятия внешнего мира. Среди факторов, провоцирующих возникновение сенсорных нарушений, можно отметить обострение, основного соматического заболевания, психотравмирующие ситуации, метеозависимость и чрезмерные физические нагрузки.

3. Реабилитационная стратегия медицинской помощи больным органическими тревожными расстройствами с сенсорными нарушениями на всех этапах оказания специализированной медицинской помощи строится с учетом кпинико-динамических и патогенетических особенностей и осуществляется при тесном взаимодействии врача-психиатра, врача-интерниста и клинического психолога, что позволило добиться высокой эффективности в лечении сенсорных нарушений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2007, 2008, 2009, 2010); заседании Тюменского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (2006, 2007, 2008, 2009, 2010); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ю. Ф. Приленского «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008); 40-й, 41-й научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2006, 2007).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений: ММЛПУ «Городской поликлиники № 7», ГЛПУ ТО «Тюменской областной клинической психиатрической больницы», в программе преподавания на кафедрах медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменской медицинской академии Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 2 - в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия». Список работ по теме диссертации приводится в конце автореферата.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах, в том числе 197 страниц основного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В тексте представлены 22 таблицы, 13 рисунков. Список литературы включает 352 наименования, из которых 243 на русском и 109 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследована популяция 457 пациентов, находящихся на диспансерном и консультативном наблюдении в амбулаторно-поликлинической службе ГЛПУ ТО «Тюменской областной клинической психиатрической больницы» и ММЛПУ «Городской поликлинике № 7», по поводу органических тревожных расстройств непсихотического уровня в связи с травмой головного мозга (Р06.40), сосудистыми заболеваниями головного мозга (церебросклероз, артериальная гипертензия II стадии и т. д.) (Р06.41), сахарным диабетом (Р06.4) и последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (Р06.47). У 210 (46,0 %) пациентов были выявлены сенсорные нарушения. Эти пациенты явились объектом дальнейшего исследования.

Для обоснованного суждения о клинической картине сенсорных нарушений, их динамике, роли провоцирующих факторов в возникновении этих нарушений и решения других задач было выделено 4 группы обследуемых лиц. Первую группу составили 55 пациентов, находящихся у психиатра на консультативно-лечебном наблюдении по поводу «Органического тревожного расстройства в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения с сенсорными нарушениями» (Р06.47). Вторая группа включала 54 пациента с «Органическими тревожными расстройствами по поводу сосудистых заболеваний головного мозга с сенсорными нарушениями» (Р06.41). Третью группу составили 51 пациент с «Органическими тревожными расстройствами в связи с последствиями сахарного диабета с сенсорными нарушениями» (Р06.4). В четвёртую группу были включены больные, наблюдающиеся у психиатра по поводу «Органических тревожных расстройств в связи с травмой головного мозга и сенсорными нарушениями» (Р06.40).

Критериями включения в исследование служили: 1) непсихотический уровень психических расстройств; 2) возраст пациентов в диапазоне от 18 до 80 лет (что позволяет проследить и оценить возрастную динамику сенсорных феноменов и психопатологических расстройств, сопряженных с соматической патологией, а также исключить выраженные когнитивные нарушения); 3) информированное согласие пациента на обследование. Критериями исключения были следующие: 1) наличие психических заболеваний (шизофрения, биполярные аффективные расстройства, эпилепсия, умственная отсталость, органические бредовые расстройства, деменция);

2) алкоголизм, включая острые и хронические алкогольные психозы;

3) наличие тяжелой соматической патологии в стадии обострения,

4) информированный отказ от исследования.

Изучение указанных групп обследуемых (клиника, динамика, реабилитация) проводилось лично автором путем осмотра больных, опроса родственников, анализа данных анамнеза, историй болезни, индивидуальных карт амбулаторного больного из соматических поликлиник и дополнительной медицинской документации.

Исследование проводилось в период с 2005 по 2010 г. Имеется положительное заключение этического комитета ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава от 10.06.2010 г. на проведение данного исследования. От каждого пациента было получено информированное согласие на исследование.

Среди исследуемых преобладали женщины (153 - 72,9 %), особенно среди больных сахарным диабетом (86,0 %; р<0,01) и сосудистыми заболеваниями (80,0 %; р<0,01). Наибольшее количество мужчин (22 - 40,0 %) было обнаружено среди лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. Возрастной диапазон больных 18—80 лет (средний возраст составил 60,56+12,1 года). Наиболее высокий (69,2±7,60 года) (р<0,05) средний возраст был выявлен у больных сосудистыми заболеваниями, наиболее низкий (52,06±15,94 года) - среди лиц с последствиями черепно-мозговой травмы.

Методы. Для решения поставленных в работе задач применялись клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, корреляционно-статистический методы исследования. В качестве дополнительных использовались клинико-патопсихологический (MMPI, характерологический опросник Шми-шека, цветовой тест Люшера, опросник Спилбергера), а также методы, целью обследования которых были уточнение и верификация основного диагноза: эхо- и энцефалография, реоэнцефалография, компьютерная томография головного мозга, консультации специалистов.

Для формализации и статистической обработки полученных в результате исследования данных нами была специально разработана Базисная карта исследования тематического больного.

С целью статистической обработки данных применялись методы описательной статистики (математического ожидания, стандартное среднее, стандартное отклонение и стандартная ошибка). Для оценки достоверности различия сравниваемых выборок использовался критерий Манна-Уитни. Анализ достоверности различий сравниваемых долей осуществлялся по Z-критерию. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением статистических пакетов «Statistica for Windows 4.3» (Stat Soft Inc., USA) и «Primer of Biostatistics version 4.03» (MacGraw Hill, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 457 пациентов, из них у 210 (46,0 %) были выявлены сенсорные нарушения. Было выделено 4 группы обследуемых лиц. Первую группу составили 55 пациентов, находящихся у психиатра на консультативно-лечебном наблюдении по поводу «Органических тревожных расстройств, в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения с сенсорными нарушениями» (F06.47). Вторая группа включала 54 обследованных с «Органическими тревожными расстройствами по поводу сосудистых заболеваний головного мозга с сенсорными нарушениями» (F06.41). В третью группу вошел 51 пациент с «Органическими тревожными расстройствами в связи с последствиями сахарного диабета с сенсорными нарушениями» (F06.4). В четвёртую группу были включены больные, наблюдающиеся у психиатра по поводу «Органических тревожных расстройств в связи с травмой головного мозга и сенсорными нарушениями» (F06.40).

Клиника, систематика и динамика сенсорных нарушений у пациентов обследованных групп. Сенсорные феномены, как правило, возникали спустя 1—2 года после черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, развития артериальной гипертензии или сахарного диабета. Пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга, сахарным диабетом, черепно-мозговыми травмами и частично с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения отмечали, что сенсорные нарушения у них встречались редко, были кратковременными. У некоторых больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения сенсорные феномены встречались часто, были продолжительны во времени (до 5—10 минут), имели четко очерченный характер и тяжело переносились больными. Характерными для сен-

сорных нарушений являются их пароксизмальность, тесная связь с положением тела больного.

Как следует из таблицы 1, расстройства восприятия окружающего мира встречались у всех обследованных. Оптико-вестибулярные нарушения отмечали 100,0 % больных сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом и 98,0 % обследованных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговых травм. Изменения восприятия пространственных отношений отмечали все больные с сосудистыми заболеваниями, 96,0 % пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, 94,1 % больных сахарным диабетом и 94,0 % лиц с последствиями черепно-мозговых травм. Симптомы «никогда не виденного» достоверно чаще (85,2 %; р<0,01) наблюдались у пациентов с сосудистыми заболеваниями, у лиц с сахарным диабетом (58,8 %), у больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (49,0 %) и у обследованных с черепно-мозговыми травмами (46,0 %). Изменения восприятия формы и величины окружающих предметов наблюдались у 50,9 % пациентов с сахарным диабетом, у 47,5 % - с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, у 42,6 % - с сосудистыми заболеваниями, у 32,0 % - с последствиями черепно-мозговых травм.

Таблица 1 Сравнительная характеристика нарушения восприятия окружающего мира (%)

Нозология 1 2 3 4 5 6 7

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (п=55) 100 98,2 96,4 49,0 47,3 10,9 7,2

Сосудистые заболевания (п=54) 100 100 100 85,2** 42,6 27,8* 1,9

Сахарный диабет (п=51) 100 100 94,1 58,8 50,9 15,6 -

Последствия ЧМТ (п=50) 100 98,0 94,0 46,0 32,0 18,0 4,0

Всего (п=210) 100 99,0 96,2 60,0 43,3 18,1 3,3

Примечание. Достоверность различий: * - р<0,05, ** - р<0,01. 1 - Нарушения восприятия внешнего мира, 2 - нарушения восприятия внешнего мира, 3 -изменения восприятия пространственных отношений, 4 - Jamais vu, 5 - изменения восприятия формы и величины окружающих предметов, 6 - изменение вкуса, цвета и запаха, 7 - изменение восприятия течения времени.

Изменения восприятия вкуса, цвета и запаха отмечали достоверно больше (27,8 %; р<0,05) пациентов с сосудистыми заболеваниями, 18,0 % лиц с последствиями черепно-мозговых травм, 15,6 % пациентов с сахарным диабетом, 10,9 % лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. В единичных случаях наблюдалось изменение восприятия течение времени.

Как видно из таблицы 2, нарушения «схемы тела» имели место в 44,3 % случаев. Достоверно чаще (70,9 %; р<0,05) данные расстройства наблюдались у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, а также у 48,8 % лиц с последствиями черепно-мозговых травм, у 41,1 % больных сахарным диабетом, у 16,6 % больных сосудистыми заболеваниями. Парциальные расстройства «схемы тела» достоверно чаще (69,0 %; р<0,01) описывались пациентами с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, а также имели место у 46,0 % пациентов с последствиями черепно-мозговых травм, у 39,2 % больных сахарным диабетом, у 14,8 % больных сосудистыми заболеваниями.

Таблица 2 Сравнительная характеристика нарушения «схемы тела» исследованных групп

Нозология 1 2 3 4 5 6

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (п=55) 70,9* 69,0" 67,2" 36,3" 3,6 21,8"

Сосудистые заболевания (п=54) 16,6 14,8 14,8 9,2 - 1,9

Сахарный диабет (п=51) 41,1 39,2 39,2 7,8 1,9 21,6

Последствия ЧМТ (п=50) 48,0 46,0 44,0 24,0 - -

Всего (п=210) 44,3 42,4 41,4 19,5 1,4 11,4

Примечание. Достоверность различий: *- р<0,05, **- р<0,01. 1 - Нарушения «схемы тела», 2 - парциальные нарушения «схемы тела», 3 - изменение восприятия рук, ног, головы, 4 - ощущение отсутствия частей тела, 5 -ощущение увеличения частей тела, 6 - тотальные нарушения «схемы тела.

Изменения восприятия рук, ног и головы описывали достоверно больше (67,2 %; р<0,01) пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, 44,0 % больных с последствиями черепно-мозговых травм, 39,2 % больных сахарным диабетом, 14,8 % обследованных лиц с сосудистыми заболеваниями. Ощущение отсутствия частей тела достоверно чаще (36,3 %; р<0,01) возникало у больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, у 24,0 % лиц с последствиями черепно-мозговых травм, в единичных случаях у пациентов с сосудистыми заболеваниями (9,2 %) и сахарным диабетом (7,8 %). Крайне редко ощущение увеличения количества частей тела встречалось у обследованных мужчин (3,6 %) с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и женщин (1,9 %) с сахарным диабетом. Тотальные расстройства «схемы тела» достоверно чаще встречались у больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (21,8 %; р<0,01) и сахарным диабетом (21,6%; р<0,01), в единичном случае (1,9 %) у лица с сосудистым заболеванием.

Были выявлены основные факторы, провоцирующие развитие сенсорных нарушений. Наиболее значимыми для возникновения сенсорных феноменов являлись следующие: обострение соматических и неврологических заболеваний (72,4 %; р<0,01) и изменение погодных условий (56,7 %; р<0,01). Менее значимыми при провоцировании сенсорных нарушений оказались чрезмерная физическая нагрузка (49,0; р<0,05 %), психотравмирующие ситуации (48,6 %; р<0,05 %), длительное пребывание в движущемся транспорте (34,8 %) и астенические состояния при простудных заболеваниях (33,3 %). В единичных случаях сенсорные феномены были обусловлены похмельным синдромом, пребыванием в экстремальных условиях, де-привацией сна, гипогликемическим состоянием, просоночным периодом и аллергическими реакциями при поллинозе.

Проведенное комплексное обследование 210 больных с органическими тревожными расстройствами, у которых наблюдались сенсорные нарушения, выявило у 100,0 % из них психические нарушения досиндромального уровня различной степени выраженности. Довольно четко у всех пациентов отмечались астенические нарушения. Почти у всех исследуемых лиц были зафиксированы вегетативные (98,6 %; р<0,01) и аффективные (92,4%; р<0,01) переживания. У 82,3 % (р<0,01) больных отмечались ипохондрические расстройства. Более чем у половины пациентов (65,2 %; р<0,01) наблюдались навязчивые состояния. Реже всего встречались истерические (34,3 %) и паранойяльные (26,1 %) переживания. Ипохондрические расстройства с достоверно меньшей частотой встречались (60,0 %; р<0,05) у пациентов с последствиями органического поражения головного мозга травматического генеза, чаще (37,0 %; р<0,05) паранойяльные расстройства регистрировались у лиц с сосудистыми заболеваниями.

В большинстве случаев (82,9 %) психические нарушения у исследуемых больных достигали синдромального уровня. Достоверно чаще (94,4 %; р<0,01) основные синдромы встречались у пациентов в связи с сосудистыми заболеваниями. Ведущими в клинической картине заболеваний являлись астеновегетативный (19,5 %), асте-нодепрессивный (18,1 %; р<0,01) и тревожно-депрессивный (14,8 %) синдромы. В меньшей степени наблюдались депрессивный (10,5 %), астеноипохондрический (10,0 %) синдромы. В единичных случаях имели место истерический (6,2 %) и обсессивный (3,8 %) синдромы.

Наряду с клиническим исследованием проводилось экспериментально-психологическое исследование с помощью методики многостороннего исследования личности (ММИЛ), характерологического опросника X. Шмишека, опросника Спилбергера и цветового теста М. Люшера. В результате клинико-психологического исследования были выявлены некоторые закономерности индивидуально-

личностных особенностей пациентов с органическими тревожными расстройствами различной этиологии, у которых наблюдались сенсорные нарушения.

У больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения в большинстве случаев встречалась тревожность, и как постоянное свойство личности (47,3 %; р<0,05), и как ситуативно обусловленное состояние тревоги (74,6 %; р<0,01). Обследованные лица с сосудистыми заболеваниями отмечали высокий уровень ситуационной (51,8 %; р<0,01) и средний уровень личностной (40,7 %; р<0,05) тревожности. У пациентов с сахарным диабетом наблюдалась соматизация тревоги; зафиксированы уровни ситуационной тревоги, выраженные примерно в одинаковых показателях, преобладал средний уровень личностной тревоги (54,9 %; р<0,05). У лиц с последствиями черепно-мозговых травм достоверно часто (р<0,01) встречался низкий уровень личностной (66,0 %) и ситуационной (50,0 %) тревоги.

Следует отметить, что согласно выводам по протоколам теста М. Люшера у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и сосудистыми заболеваниями тип их цветового выбора был «детским»: больными отдавалось предпочтение красному (47,2 и 46,3 %) и желтому (27,3 и 38,8 %) цветам, в меньшей степени имели место цвета холодной гаммы - фиолетовый и синий. Это свидетельствует об эмоциональной лабильности, возбудимости, требовательности, сочетающейся с желанием привлечь к себе внимание, дисгармоничностью, вытеснением факта тяжелого заболевания, об ограничении в контактах и жизнедеятельности. Пациенты с сахарным диабетом (74,5 %) и последствиями черепно-мозговых травм (78,0 %) первоочередно выделяли синий и фиолетовый цвета, что является показателем сверхраздражимости и перевозбуждения, невозможности переносить длительное эмоциональное напряжение.

У всех обследуемых пациентов отмечались и индивидуальные особенности при анализе усредненного уровня по шкалам ММИЛ. У 80,0 % пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения наблюдались потеря самоидентичности, чувства «Я», различные нарушения в восприятии образа тела. Наибольший «дефект» (65,5 %) наблюдался при целостном объемном восприятии образа тела. У больных из данной группы встречались следующие личностные профили: невротическая триада (ипохондрич-ность, депрессивные тенденции, истерический компонент) (69,1 %) в сочетании с повышением уровня тревоги (47,2 %). У больных с сосудистыми заболеваниями был отмечен подъем по шкале ригидности (88,9 %) в сочетании с повышением по шкале 4 (отреаги-рование эмоциональной напряженности в непосредственном пове-14

дении) (75,9 %), а также противоречивое сочетание шкал 6 (паранойяльное™ - 37,8 %) и 3 (истерии - 24,0 %), стремление ориентироваться на внешнюю оценку с вытеснением отрицательных сигналов, исходящих из окружения, и ощущение враждебности со стороны окружающих (с фиксацией и идеаторной переработкой сигналов, которые могут свидетельствовать о такой враждебности). Обследованные лица с сахарным диабетом характеризовались заострением особенностей характера (тревожно-мнительные черты в сочетании с прямолинейностью, обязательностью, принципиальностью и ригидностью психики). У 100,0 % больных была выявлена астеническая симптоматика, которая по мере утяжеления заболевания и нарастания органической симптоматики более отчетливо трансформировалась в астеновегетативную (21,6 %), астенодепрессивную (17,6 %), астеноипохондрическую (11,8 %), тревожно-депрессивную (9,8 %) и депрессивную (7,8 %). У исследуемых больных были обнаружены многообразные психопатологические синдромы, которые имели волнообразное течение. У пациентов с последствиями черепно-мозговых травм отмечался подъем на противоположных шкалах: шкале 9 (гипомании) (38,0 %) в сочетании со шкалой 2 (депрессии) (48,0 %). Депрессивные состояния наблюдались реже (28,0 %), чем эмоционально неустойчивые (50,0 %). Установлено, что преобладали больные с возбудимыми (50,0 %) и истерическими (46,0 %) особенностями личности.

По результатам психологического обследования у пациентов с сенсорными нарушениями были зарегистрированы высокий уровень тревоги (по тесту Люшера - 48,6 %, по шкале Спилбергера -47,1 %; р<0,01) и высокий уровень ситуационной тревожности.

Организация специализированной медицинской помощи больным органическими тревожными расстройствами с сенсорными нарушениями. Органически дополняя внедиспансерные структуры психиатрической службы, кабинет специализированной психиатрической помощи в участковой поликлинике позволяет организовать работу непосредственно в прямом приближении к населению. В ходе проведения исследования были выделены три основных этапа в оказании лечебно-профилактической помощи: диагностический, лечебный и катамнестический (Лебедева В. Ф., 2007) (рис. 1).

Лечебный этап осуществлялся непосредственно при участии врачей соматической поликлиники. Основные формы оказания помощи -амбулаторная или стационарная. Ведущая роль психиатра или интерниста в лечебном процессе определялась степенью выраженности психической, неврологической и соматической патологии.

Амбулаторная курсовая или систематическая терапия у психиатра осуществляется в отношении больных, нуждающихся в этих видах помощи. Применяемые методы при этом весьма разнообразны

и, в отличие от всех известных методов лечения психических заболеваний, на амбулаторном этапе ограничиваются его условиями.

Этапы специализированной психиатрической помощи

Формы помощи

Диагностический

Лечебный

Консультативно-образовательная, методическая, лечебно-консультативная

Амбулаторная, стационарная, ^ дневной стационар при поликлинике, стационар на дому

Катамнестичвский

Повторное консультирование, У повторная курсовая терапия, динамическое наблюдение

Методы помощи

Опрос, психопатологическое и дополнительные обследования

Медикаментозно-биологическое лечение. Психофармакотерапия. Комплексная психотерапия

ьиологическое течение. Поддерживающая ПФТ. Психотерапия, социальная служба

Рис. 1. Формы и методы специализированной психиатрической помощи в условиях участковой поликлиники

Направление в психиатрический стационар, по нашим данным, для больных, курируемых в поликлинике психиатром, было необходимо в большинстве случаев - 12,4 % от общего числа всех больных, требующих курсовой или систематической терапии. Стационирование было обусловлено необходимостью дополнительного обследования и наблюдения либо вызвано отсутствием достаточного эффекта от применяемых методов амбулаторного лечения. Содержание катам-нестического этапа лечебно-профилактической помощи составляют: а) динамическое наблюдение психиатром больных, которые находятся непосредственно в его группе терапии, а также больных, направленных на курацию врачами общесоматической сети, повторные курсы и терапия по показаниям либо систематическое поддерживающее лечение; б) оценка качества и эффективности проводимой терапии, разработка алгоритма оказания медицинской помощи пациентам ссочетанной психической и соматической патологией. Многомерная обусловленность психических расстройств у пациентов соматической сети требует необходимости лечения на разных уровнях. Выбор терапии строится с учетом четко поставленного психического и соматического диагнозов, преморбидных личностных характеристик, социального статуса на период болезни

Если соматическая патология находится вне обострения, основной формой терапии являются психофармакотерапия и психотерапия. В случаях обострения соматической или неврологической патологии предпочтительность отдается соматотропной терапии на первом этапе. Если психические расстройства обусловлены фактом существования тяжелой и резистентной к терапии соматической

и неврологической патологией, важное значение, наряду с сомато-тропной терапией, на всех этапах реабилитации отводится социоте-рапии.

При оказании терапии были выделены следующие этапы: инициальный, базисной терапии и поддерживающей терапии. Инициальный этап - этап подбора и купирующей терапии, направленный на купирование аффективной насыщенности психической патологии и остроты соматических расстройств (вегетативно-сосудистых, вестибулярных, алгических), и психотерапия, направленная на установление контакта с пациентом. Длительность этапа составляла 3— 5 дней. Этап базисной терапии - целенаправленная индивидуально-дифференцированная психофармакотерапия, ориентированная на нозологическую принадлежность психического расстройства и симптом-мишень (Ргеу11ап Р. А., 1957). Психотерапия рациональная, познавательно-поведенческая ориентирована на изменение у пациента представления о болезни и способах излечения от нее, о научении пациента необходимым психогигиеническим навыкам и знаниям. На этом этапе разрабатывались психотерапевтические методы по активизации сенсорных отношений человека. С применением релаксирующих методик проводились занятия по научению саморегуляции (контроль контуров собственного тела и окружающих предметов глазами, в ощущениях). Длительность этапа 10—20 дней. Этап поддерживающей терапии - продолжение эффективной медикаментозной терапии, поддерживающей стабильное психическое состояние. Психотерапия направлена на коррекцию семейных, производственных отношений, на изменение поведения, личностный рост, разрешение жизненных проблем. Длительность терапии на данном этапе определялась нозологической принадлежностью, прогредиентностью заболевания, терапевтическим эффектом и составляла в среднем: 1 месяц - для больных невротическими расстройствами, 3 месяца - для больных органическими психическими расстройствами и более 6 месяцев - для больных депрессивными расстройствами.

С учетом нозологической принадлежности, специфики контингента пациентов общемедицинской сети и возможности использования диагностического лечебного комплекса территориальной поликлиники нами разработаны три реабилитационных программы с их поэтапной реализацией: для пациентов с органическими тревожными расстройствами в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, в связи с сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом.

Согласно разработанным трём реабилитационным программам, применялись фармакологические препараты: ноотропы, диуретики, сосудистые препараты, адаптогены, витаминотерапия в сочетании

с фитотерапией, физиотерапией. Использовалась психофармакотерапия: «мягкие» нейролептики (типичные и атипичные), транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики. Составляющей частью лечения была психотерапия (рациональная, семейная, когнитивно-поведенческая, динамическая, групповая, аутогенная тренировка).

Основными принципами терапии сочетанных психических, соматических и неврологических заболеваний у пациентов являлись этапность (последовательность форм и методов терапии); комплексность (сочетанное использование психотропной, соматотроп-ной терапии с психотерапией, физиотерапевтическим лечением, лечебной физкультурой); достаточность (необходимый объем терапии, соответствующий степени выраженности психических и соматических расстройств с минимумом побочных эффектов и осложнений от проводимой терапии); индивидуально-дифференцированный подход (учёт конституционально-личностных и возрастных особенностей, социального статуса, финансовых возможностей); преемственность (тесное сотрудничество психиатра и врачей-интернистов на всех этапах оказания медицинской помощи.

Содержанием алгоритма специализированной психиатрической помощи пациентам с сочетанными психическими и соматическими расстройствами являются: оценка соматического, неврологического и психического статусов, выделение нозологических групп с учетом их клинической динамики, выбор терапии, формирование групп наблюдения (группы риска, нуждающихся в курсовой терапии и нуждающихся в систематической терапии).

Основными функциями специализированного психиатрического кабинета поликлиники являются следующие: 1) организация доступной и ориентированной на нужды пациентов психиатрической помощи с обязательной информированностью об эффективных психолого-психотерапевтических вмешательствах в условиях общесоматической сети; 2) создание образовательных программ; 2.1) обучающие мероприятия (семинары, разборы, конференции), направленные на повышение осведомленности персонала соматической поликлиники о психических расстройствах; 2.2) помощь врачам в выработке медицинской тактики в отношении пациентов с конфликтным поведением; 2.3) обучение пациентов необходимым навыкам коррекции нарушенных функциональных возможностей в социальной, семейной жизни, в профессиональной деятельности; 3) консультативно-диагностическая функция - диагностика психосоматических и соматопсихических расстройств, психологическое консультирование, формирование основных групп наблюдения пациентов с сочетанными психическими и соматическими расстройствами; 4) лечебно-диагностическая помощь - оказание совместно с врачами-интернистами дифференцированной медицинской помо-18

щи на различных этапах заболевания; 5) организационно-регуляторная функция - направление пациентов при необходимости в психиатрические учреждения (в психиатрический стационар или амбулаторную психиатрическую службу), в психоневрологический диспансер для решения социально-правовых вопросов; осуществление принципов преемственности между психиатрической и соматической службами; контроль за адекватностью назначения психотропных средств пациентам врачами-интернистами; 6) экспертная функция - оценка психического и психологического состояния при решении вопросов трудовой экспертизы (по общему заболеванию), при выдаче листов нетрудоспособности, справок по ограничению труда, связанного с эмоциональным и физическим перенапряжением; 7) превентивно-профилактическая функция - выявление групп риска развития психических расстройств среди пациентов, подлежащих диспансеризации по соматическому и неврологическому состоянию; лиц позднего возраста; терапия отдельных психопатологических симптомов (расстройств сна, эмоциональной лабильности, раздражительности) с целью профилактики развития органических тревожных расстройств, для описания психостатуса для медико-социальной экспертизы соматического и неврологического профилей; 8) разработка стандартов диагностики и дифференцированной терапии органических тревожных расстройств с сенсорными нарушениями; 9) динамическое и консультативное наблюдение пациентов с психическими расстройствами, коморбидны-ми с соматической и неврологической патологией.

Организация внедиспансерного звена психиатрической помощи в поликлиническом звене позволяет реально улучшить работу по охране и укреплению психического здоровья населения, оптимизировать её профилактическую и превентивную направленность, повысить выявляемость больных с собственно психической патологией, расширить возможности существующей психиатрической службы. Специализированная психиатрическая служба в условиях соматической поликлиники является современной организационной моделью интегративной медицинской помощи населению.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых для пациентов исследуемых групп пациентов с сенсорными нарушениями. Использование разработанных нами профилактических и реабилитационных программ на базе соматической поликлиники в единстве с психиатрическими службами психиатрических учреждений позволило добиться существенной клинической эффективности лечения пациентов с органическими тревожными расстройствами и сенсорными феноменами.

Согласно катамнестическому исследованию (от 2 до 4 лет), разработанные лечебно-реабилитационные программы терапии способствовали снижению частоты психических расстройств: выздоровлению (25,7%) и клиническому улучшению (56,2 %; р<0,01) и снижению тесно связанных с ними сенсорных феноменов: выздоровлению (отсутствие сенсорных нарушений) (40,5 %) и клиническому улучшению (снижение частоты сенсорных феноменов) (41,9%).

В целом успешному взаимодействию психиатров поликлиники, врачей-интернистов поликлиники, психиатров диспансера и стационарной службы способствует соблюдение следующих условий: коллегиальность в решении вопросов о группе наблюдения, возможностях социального функционирования; преемственность в решении всех вопросов лечебно-профилактической помощи; соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии с ориентацией на интересы больного; осуществление объема лечебно-диагностической помощи, определяемого с таким расчетом, чтобы максимальный терапевтический эффект достигался при рациональном использовании медицинских ресурсов.

выводы

1. При обследовании 457 пациентов с психическими расстройствами непсихотического уровня сенсорные нарушения были выявлены у 210 (46,0 %) больных. Определена структура психических расстройств, при которых наблюдались сенсорные феномены: органические тревожные расстройства в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (Р06.47) - 26,2 %, сосудистыми заболеваниями головного мозга (Р06.41) - 25,7 %, сахарным диабетом (Р06.4) - 24,3 % и последствиями травмы головного мозга (Р06.40) - 23,8 %.

1.1. Расстройства восприятия окружающего мира встречались у всех обследованных (100,0 %). Наиболее часто имели место оптико-вестибулярные нарушения (99,01; р<0,01) и изменения восприятия пространственных отношений (96,0 %; р<0,01). Симптом «никогда не виденного» (59,8 %; р<0,01) чаще (85,2 %; р<0,01) наблюдался у пациентов с сосудистыми заболеваниями, у 58,8 % лиц с сахарным диабетом, у 49,0 % больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и у 46,0 % больных с последствиями черепно-мозговых травм. Изменения восприятия формы и величины окружающих предметов (43,3 %; р<0,05) имели место у 50,9 % пациентов с сахарным диабетом, у 47,0 % с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, у 42,6 % с сосудистыми заболеваниями, у 32,0 % с последствиями черепно-мозговых травм.

1.2. Нарушения «схемы тела» среди обследованных наблюдались в 2,3 раза реже (44,3 %; р<0,01), чем расстройства восприятия окружающего мира (100 %). Парциальные расстройства «схемы тела» (42,3 %; р<0,01) преобладали над тотальными (15,1 %). В целом расстройства «схемы тела» достоверно чаще (70,9 %; р<0,05) встречались у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, реже - с последствиями черепно-мозговых травм (48,8%), сахарным диабетом (41,1 %), сосудистыми заболеваниями (16,6 %). Аналогично, но в меньших количествах имели место парциальные расстройства «схемы тела» у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (69,0%; р<0,01), последствиями черепно-мозговых травм (46,0 %), сахарным диабетом (39,2 %), сосудистыми заболеваниями (14,8 %). Тотальные расстройства «схемы тела» практически в равных количествах встречались у больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (21,8 %; р<0,01) и сахарным диабетом (21,6 %; р<0,01) и почти не имели места у лиц с сосудистой патологией (1,9 % - 1 случай) и последствиями черепно-мозговых травм.

2. При последствиях острого нарушения мозгового кровообращения расстройства восприятия окружающего мира имели место достоверно чаще (60,0 %; р<0,05) при поражении правой гемисфе-ры, чем левой (40,0 %), аналогично при нарушении правой геми-сферы преобладали и расстройства «схемы тела» (49,1 %; р<0,01) над левой (21,8 %).

2.1. Сенсорные нарушения, особенно расстройства «схемы тела», свидетельствуют о выраженности изучаемой патологии, что может быть использовано в качестве одного из дополнительных критериев для оценки её тяжести.

3. Выявлены основные факторы, провоцирующие развитие сенсорных нарушений. Наиболее значимыми при возникновении сенсорных феноменов были факторы: обострение соматических и неврологических заболеваний (72,4 %; р<0,01) и изменение погодных условий (56,7 %; р<0,01). Реже провоцировали сенсорные феномены чрезмерная физическая нагрузка (49,0; р<0,05 %), психо-травмирующие ситуации (48,6 %; р<0,05 %), длительное пребывание в движущемся транспорте (34,8 %) и астенические состояния при простудных заболеваниях (33,3 %).

4. Сенсорные нарушения при изучаемой патологии протекали на фоне психических расстройств, включающих разной степени выраженности нарушения досиндромального и синдромального уровней:

4.1. Психические нарушения досиндромального уровня включали в себя астенические (100,0 %), вегетативные (98,6 %; р<0,01), аффективные (92,4 %; р<0,01), ипохондрические (82,3 %; р<0,01), навязчивые (65,2 %; р<0,01), истерические (34,3 %) и паранойяльные (26,1 %) переживания.

4.2. Клиническую картину расстройств синдромального круга характеризовали астеновегетативный (19,5 %), астенодепрессивный (18,1 %; р<0,01), тревожно-депрессивный (14,8 %), депрессивный (10,5 %), ас-теноипохондрический (10,0 %), истерический (6,2 %) и обсессивный (3,8 %) синдромы.

5. Экспериментально-психологическое исследование пациентов выявило преобладание тревожного поведения: по данным цветового теста Люшера высокий уровень тревоги выявлен у 48,6 %; по результатам опросника Спилбергера высокий уровень ситуационной тревожности -у 47,1 % (р<0,01), которые наиболее достоверно были выражены у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (высокий уровень личностной - 47,3 % (р<0,05) и ситуационной - 74,6 % (р<0,01) тревоги).

6. Клинико-динамическая и патогенетическая оценка сочетанных психических, неврологических и соматических расстройств позволила разработать специализированную психиатрическую помощь с учетом диагностического, лечебного, реабилитационного этапов и предложить три комплексные дифференцированные программы (с использованием психофармакотерапии, психотерапии и физиотерапии), адаптированные для контингента пациентов общемедицинской сети (органических тревожных расстройств в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговых травм, сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом). Они включали в себя своевременное адекватное лечение сопутствующей неврологической патологии; индивидуализированную фармакотерапию психопатологических расстройств; дифференцированные психотерапевтические воздействия, направленные на коррекцию преморбидных личностных черт больного, повышение социальной активности, улучшение функционирования в семье и обществе.

7. По данным катамнеза продолжительностью от 2 до 4 лет (в среднем 3,2±0,5 года) дифференцированный поэтапный подход к лечению исследуемых больных позволил добиться снижения частоты психических расстройств: выздоровления - у 25,7 %, в том числе у лиц с последствиями травм головного мозга - 36,0 %, с сахарным диабетом - 27,5 %, с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения - 23,6 %, с сосудистыми заболеваниями - 16,7 %, клинического улучшения - у 56,2 % (р<0,01), в том числе у лиц с сосудистыми заболеваниями - 59,3 % (р<0,01), с последствиями травм головного мозга -58,0 % (р<0,05), с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения - 56,4 % (р<0,01), с сахарным диабетом - 51,0 % (р<0,05), а также связанных с ними сенсорных нарушений: отсутствия сенсорных нарушений - у 40,5 % пациентов, снижения частоты сенсорных феноменов (стойкого клинического улучшения) - у 41,9 % лиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осмотре пациентов с органическими тревожными расстройствами и сенсорными феноменами врачами-интернистами и врачами-психиатрами сенсорные нарушения необходимо оценивать как неблагоприятный синдром в течение заболевания, с возможностью коррекции проводимых лечебных мероприятий.

2. Для диагностики психических расстройств с органическими тревожными расстройствами и сенсорными феноменами и лечения психических расстройств при ряде заболеваний рекомендовать врачам-интернистам консультативную помощь психиатра. Для раннего выявления сенсорных феноменов, с целью профилактики декомпенсаций основных заболеваний включить в профилактические занятия с пациентами по поводу сосудистых, неврологических, эндокринных заболеваний информацию о сенсорных нарушениях.

3. С использованием психодиагностических методик (ММИЛ, характерологического опросника X. Шмишека, опросника Спилбергера и теста М. Люшера) рекомендуется выделение групп риска индивидуально-личностных особенностей пациентов и возможности развития сенсорных нарушений.

4. Внести результаты полученных исследований и методические рекомендации в программу преподавания на кафедрах медицинской психологии и психотерапии; психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов. Организовать доступную и ориентированную на нужды пациентов психиатрическую помощь в условиях общемедицинской сети, создать и внедрить образовательные программы, консультативно-диагностическую и экспертную функции и превентивно-профилактические мероприятия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Спадерова, Н. Н. Психосенсорные нарушения у психически больных, находящихся на консультативном и диспансерном наблюдении / Н. Н. Спадерова, С. М. Уманский, М. Н. Кпюшин // Тюмен. мед. журн. - 2005. - № 4. - С. 18—19.

2. Спадерова, Н. Н. Психосенсорные расстройства у больных с органическим поражением головного мозга, осложненных хроническим алкоголизмом / Н. Н. Спадерова, С. М. Уманский // Наркологическая ситуация, проблемы и решения : сб. тр. - Тюмень, 2005. - С. 21—25.

3. Спадерова, Н. Н. Особенности психосенсорных расстройств у больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения / Н. Н. Спадерова, Г. А. Бучнева // Академ, журн. Западной Сибири. - 2006. -№ 3. - С. 26—27.

4. Спадерова, Н. Н. Особенности психосенсорных расстройств у больных с органическими расстройствами головного мозга сосудистого ге-неза / Н. Н. Спадерова II Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины : материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых учёных. - Тюмень, 2006 - С. 130—131.

5. Спадерова, Н. Н. Особенности психосенсорных расстройств у больных с органическими поражениями расстройствами головного мозга сложного генеза / Н. Н. Спадерова II Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины : материалы 41-й научной конференции студентов и молодых учёных. - Тюмень, 2007 - С. 156.

6. Спадерова, Н. Н. Психосенсорные расстройства в общемедицинской практике / Н. Н. Спадерова, С. М. Уманский II Сибирский вестник психиатрии. - 2009. - № 3 (54). - С. 45—47.

7. Спадерова, Н. Н. Непсихотические психические расстройства у больных, вследствие острого нарушения мозгового кровообращения / Н. Н. Спадерова, С. М. Уманский II Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2009. - № 1. - С. 107—110.

8. Спадерова, Н. Н. Психосенсорные расстройства у больных с последствием органического поражения головного мозга травматического генеза / Н. Н. Спадерова, С. М. Уманский, Г. А. Бучнева // Человек и лекарство.-Урал, 2007.-С. 101.

9. Спадерова, Н. Н. Особенности психосенсорных расстройств у больных с последствиями органического поражения головного мозга в связи с сахарным диабетом / Н. Н. Спадерова // Клинические наблюдения интернов и ординаторов : сборник материалов VII научно-практической конференции. - Тюмень, 2010 - С. 104—106.

10. Спадерова, Н. Н. Данные психологического обследования больных с легкими когнитивными расстройствами, у которых наблюдались сенсорные феномены / Н. Н. Спадерова, Т. В. Гаврилина // Тюмен. мед. журн. - 2010. -№ 1. - С 38—40.

Подписано к печати 29.04.2011 г. Формат 60x84i/i6. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 383.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров» 634026, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 115/1 тел.: (3822) 40-71-24, тел./факс: (3822) 40-79-55 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность. Психическое здоровье человека становится показателем экономического и социального благополучия общества, уровня развития научно-технического прогресса, отражением всеобщего качества жизни. Основная цель государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 г. - формирование устойчивой системы, обеспечивающей эффективную медико-социальную профилактику различных заболеваний, своевременную высокотехнологическую медицинскую помощь и повышение доступности всех видов медицинских услуг, в том числе и в области психиатрии (Семке В. Я., 2008, 2010).

Аффективная патология является важной медицинской проблемой в связи с её широким распространением в населении в первичной медицинской сети и среди пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, которые находятся на лечении в поликлиниках и стационарах общего и специализированного профилей (Глушко Т. В., Дробышева А. М., Галева К. В., Куприянова И. Е. и.др., 2010). Изучение распространенности психических расстройств в общемедицинской практике, проводимое различными специалистами, дает разные показатели, но все они относительно высоки (Смулевич А. Б., 1999; Буторина H. Е., Ретюнский К. Ю., 2006; Лебедева В. Ф., 2007). Большинство клинических психиатров связывают рост психических заболеваний со склонностью к соматизации и распространенностью маскированных психических расстройств (Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т., 1981; Лебедев Б. А., 1991; Гиндикин В. Я., 1993; Ромасенко Л. В., 1999, 2002; Сукиасян С. Г. и др., 2001; Dwight M. et al., 1997), нозогенных реакций (Дро-бижев М. Ю., 2000), депрессивных расстройств (Вертоградова О: П., 1997; Смулевич А. Б., 1997, 2001; Краснов В. Н., 1999, 2000; Погосова Г. В., 2004; Katon W., Sullivan M., 1990; Feldman E., 1999; May ou R., Hawton K. et al., 1987).

Сенсорные нарушения включают в себя нарушения сложных синтетических функций восприятия и представления: восприятия собственного тела как единого целого, восприятия своего «я», собственной личности, восприятия пространства и связей во времени, восприятия реальности окружающего (Березанцев А. Ю., 2000). Данные нарушения активно изучались в начале XX в. Однако в дальнейшем интерес к изучению сенсорных нарушений заметно снизился, хотя они встречаются при многих заболеваниях. Часто врачи различных специальностей, ещё до осмотра пациента психиатром, первыми сталкиваются с диагностикой сенсорных феноменов. В трудах ряда авторов (Гуревич М. О., 1937; Шевелев Е. А., Рахманов Д. .И., 1940; Гиляровский В. А., 1942; Меерович Р. И., 1948; Снежневский А. В., 1958; Уман-ский С. М., 1999; Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л., 2007) были описаны сенсорные нарушения в клинике шизофрении, при маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, инволюционном и пеллагрозном психозах, сосудистых и инфекционных психозах различной этиологии, вибрационной болезни, гипертонической болезни, сахарном диабете, последствиях органического поражения головного мозга различной этиологии.

Научный интерес, проявляемый к данной проблеме, велик и со стороны клинических психологов, так как «схема тела» неразрывно связана с сознанием и самосознанием человека. Однако недостаточно изучены индивидуально-психологические особенности больных, у которых наблюдались сенсорные нарушения, что позволяет прогнозировать клиническое течение заболеваний и соответственно улучшить эффективность их лечения и реабилитации. Не решены вопросы изучения факторов, провоцирующих возникновение данных расстройств, не отработаны методы идентификации и оценки влияния этих факторов.

Следует отметить, что в настоящее время врачи-психиатры и врачи-интернисты незаслуженно мало уделяют внимание сенсорным нарушениям. Особенно мало работ, посвященных клинике данных нарушений при аффективной патологии хронических соматических заболеваниях. В научной литературе практически отсутствуют сведения о клинике, распространенности, динамике сенсорных расстройств, их клиническом патоморфозе в общей практике конца XX в. - начала XXI в. (Григорьева Е. А., Хохлов Л. К., Дьяконов А. Л., 2007).

Особенностью парадигмы современного понимания психических расстройств является их биопсихосоциальная основа. Она предполагает обязательное участие биологических, психологических и общесоматических (пусковых, сопровождающих, завершающих и др.) механизмов в развитии и формировании психопатологических проявлений (Александровский Ю. А., Чур-кин А. А., 2009). Для современного развития общества характерны увеличение числа социально-стрессовых расстройств и утяжеление клинической картины на фоне экзогенно-органической патологии. Задачи по поддержанию и укреплению индивидуального и общественного здоровья россиян (прежде всего психического и психологического) становятся приоритетными для государства и местных, региональных элит, несущих ответственный груз проблем по преодолению кризисных явлений в сфере отечественного здравоохранения (Семке В. Я., 2001, 2008).

Таким образом, недостаточная изученность проблемы и её медико-социальная значимость обусловливают необходимость феноменологического описания сенсорных нарушений при органических тревожных расстройствах в общей практике в настоящее время, выявления разнообразных факторов, провоцирующих возникновение этих нарушений, исследования индивидуально-личностных особенностей больных, выделение критериев ранней диагностики, что способствует своевременной корректировке лечения и эффективной реабилитации.

Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.

Цель: изучение клинических проявлений, частоты встречаемости и динамики сенсорных нарушений у пациентов с органическими тревожными расстройствами.

Задачи:

1. Определить структуру психических расстройств, при которых встречаются сенсорные нарушения, феноменологически описать их клиническую картину.

2. Представить сравнительную характеристику сенсорных нарушений у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, при сосудистых заболеваниях и сахарном диабете.

3. Выделить факторы, способствующие формированию сенсорных нарушений.

4. Изучить доклинические и клинические проявления психических нарушений у больных с сенсорными феноменами.

5. Выявить закономерности индивидуально-личностных особенностей течения у больных с сенсорными нарушениями.

6. Разработать программы превенции, лечения и реабилитации органических тревожных расстройств с сенсорными нарушениями у пациентов исследуемых групп.

Научная новизна. Впервые представлена характеристика сенсорных нарушений у больных органическими тревожными расстройствами в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, при сосудистых заболеваниях, сахарном диабете. Выявлены клинические особенности, факторы, способствующие возникновению сенсорных феноменов. Установлена зависимость клинической динамики сенсорных нарушений от степени выраженности коморбидной соматической и неврологической патологии. Описаны характерные сенсорные феномены, указывающие на тяжесть течения изучаемых заболеваний. Впервые определены особенности сенсорных нарушений в зависимости от локализации очага поражения в правой и левой гемисферах при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения. Описаны психические расстройства досиндро-мального и синдромального уровней у обследованных больных. В ходе экспериментально-психологического обследования выявлено преобладание тревожного поведения у пациентов. Впервые определены уровни ситуационной и личностной тревожности, индивидуально-личностные особенности пациентов исследуемых групп, у которых наблюдались сенсорные нарушения.

Практическая значимость исследования. Полученные данные о распространенности сенсорных феноменов и психопатологических расстройств, коморбидных с соматической и неврологической патологией у пациентов с органическим тревожным расстройством, могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению. Выявленные закономерности формирования динамики и структуры со-четанных психических и соматических расстройств позволили определить возможности и объем специализированной психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений.

В результате проведенного исследования описаны и проанализированы современные особенности течения сенсорных нарушений у пациентов с органическими тревожными расстройствами, что легло в основу разработки методических рекомендаций для использования в практической работе как психиатров, так и врачей-интернистов. Выявление сенсорных феноменов при органических тревожных расстройствах будет способствовать прогнозированию, дополнительной диагностике и корректировке в лечении основных заболеваний.

Выявленные закономерности формирования динамики и структуры органических тревожных расстройств с сенсорными нарушениями легли в основу определения возможностей и объема специализированной внедиспансерной психиатрической помощи. С учетом нозологической принадлежности, специфики контингента пациентов медицинской сети и возможности использования диагностического лечебного комплекса поликлиники нами разработаны три реабилитационные программы с их поэтапной реализацией для пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм, в связи с сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Предложенные формы организации интегративной помощи больным с сочетанной психической, соматической и неврологической патологией, предусматривающие комплексные и дифференцированные методы лечения, способствуют эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты исследования положены в основу практических рекомендаций для психиатров, эндокринологов, врачей общей практики и психотерапевтов, также могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с органическими тревожными расстройствами различной этиологии с высокой частотой встречаются сенсорные нарушения.

2. Расстройства восприятия внешнего мира наблюдаются практически у всех обследованных пациентов. Нарушения «схемы тела» встречаются значительно реже, чем расстройства восприятия внешнего мира. Среди факторов, провоцирующих возникновение сенсорных нарушений, можно отметить обострение основного соматического заболевания, психотравмирующие ситуации, метеозависимость и чрезмерные физические нагрузки.

3. Реабилитационная стратегия медицинской помощи больным органическими тревожными расстройствами с сенсорными нарушениями на всех этапах оказания специализированной медицинской помощи строится с учетом клинико-динамических и патогенетических особенностей и осуществляется при тесном взаимодействии врача-психиатра, врача-интерниста и клинического психолога, что позволило добиться высокой эффективности в лечении сенсорных нарушений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2007, 2008, 2009, 2010); заседании Тюменского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ю. Ф. Приленского «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008); 40-й, 41-й научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2006, 2007).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений: ММЛПУ «Городской поликлиники № 7», ГЛПУ ТО «Тюменской областной клинической психиатрической больницы», в программе преподавания на кафедрах медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменской медицинской академии Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 2 - в реферируемых журналах, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия». Список работ по теме диссертации приводится в конце автореферата.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах, в том числе 197 страниц основного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В тексте представлены 22 таблицы, 12 рисунков. Список литературы включает 352 наименования, из которых 243 на русском и 109 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 457 пациентов с психическими расстройствами непсихотического уровня сенсорные нарушения были выявлены у 210 (46,0 %) больных. Определена структура психических расстройств, при которых наблюдались сенсорные феномены — органические тревожные расстройства: 1) в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (Р06.47) — 26,2 %, 2) в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга (Р06.41) — 25,7 %, 3) в связи с сахарным диабетом (Р06.4) — 24,3 %, 4) в связи с последствиями травмы головного мозга (Б06.40) - 23,8 %.

1.1. Расстройства восприятия окружающего мира встречались у всех обследованных (100,0 %). Наиболее часто- имели место оптико-вестибулярные нарушения (99,01; р<0,01) и изменения восприятия пространственных отношений (96,0 %; р<0,01). Симптом «никогда не виденного» (59,8 %; р<0,01) чаще (85,2 %; р<0,01) наблюдался у пациентов с сосудистыми заболеваниями, у 58,8 % лиц с сахарным диабетом, у 49,0 % больных с последствиями острого нарушения" мозгового кровообращения и у 46,0 % больных с последствиями черепно-мозговых травм. Изменения восприятия формы и величины окружающих предметов (43,3 %; р<0,05) имели место у 50,9 % пациентов с сахарным диабетом, у 47,0 % с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, у 42,6 % с сосудистыми заболеваниями, у 32,0 % с последствиями черепно-мозговых травм.

1.2. Нарушения «схемы тела» среди обследованных наблюдались в 2,3 раза реже (44,3 %; р<0,01), чем расстройства восприятия окружающего мира (100 %). Парциальные расстройства «схемы тела» (42,3 %; р<0,01) преобладали над тотальными (15,1 %). В целом расстройства «схемы тела» достоверно чаще (70,9 %; р<0,05) встречались у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, реже - с последствиями черепно-мозговых травм (48,8 %), сахарным диабетом (41,1 %), сосудистыми заболеваниями (16,6 %). Аналогично, но в меньших количествах имели место парциальные расстройства «схемы тела» у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (69,0 %; р<0,01), последствиями черепно-мозговых травм (46,0 %), сахарным диабетом (39,2 %), сосудистыми'заболеваниями (14,8 %). Тотальные расстройства-«схемы тела» практически в равных количествах встречались у больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (21,8 %; р<0,01) и сахарным*диабетом (21,6 %; р<0,01) и почти не имели места у лиц с сосудистой патологией (1,9' % — 1 случай) и последствиями черепно-мозговых травм.

2. При последствиях острого нарушения мозгового кровообращения расстройства восприятия окружающего мира имели место достоверно чаще (60,0 %; р<0,05) при поражении правой гемисферы, чем левой (40,0 %), аналогично при' нарушении правой гемисферы преобладали и расстройства «схемы тела» (49,1 %; р<0,01) над левой (21,8 %).

2.1. Сенсорные нарушения, особенно расстройства «схемы тела», свидетельствуют о выраженности изучаемой патологии, что может быть использовано в качестве одного из дополнительных критериев для оценки её тяжести. ч

3. Выявлены, основные факторы, провоцирующие развитие сенсорных нарушений. Наиболее-значимыми при возникновении сенсорных феноменов были факторы: обострение соматических и неврологических заболеваний (72,4 %; р<0,01) и изменение погодных условий (56,7 %; р<0,01). Реже провоцировали сенсорные феномены чрезмерная- физическая нагрузка (49,0 %; р<0,05 %), психотравмирующие ситуации (48,6 %; р<0,05 %), длительное пребывание в движущемся транспорте (34,8 %) и астенические состояния при простудных*заболеваниях (33,3 %).

4. Сенсорные нарушения при изучаемой патологии протекали на фоне психических расстройств, включающих разной! степени выраженности нарушения досиндромального и синдромального уровней:

4.1. Психические нарушения досиндромального уровня включали в себя астенические (100,0 %), вегетативные (98,6 %; р<0,01), аффективные (92,4 %; р<0,01), ипохондрические (82,3 %; р<0,01), навязчивые (65,2 %; р<0,01), истерические (34,3 %) и паранойяльные (26,1 %) переживания.

4.2. Клиническую картину расстройств синдромального круга характеризовали астеновегетативный (19,5 %), астенодепрессивный (18,1 %; р<0,01), тревожно-депрессивный (14,8 %), депрессивный (10,5 %), астеноипохондрический (10,0 %), истерический (6,2 %) и обсессивный (3,8 %) синдромы.

5. Патопсихологическое исследование пациентов выявило преобладание тревожного поведения: по данным цветового теста Люшера высокий уровень тревоги выявлен у 48,6 %; по■ результатам опросника Спилбергера высокий уровень ситуационной тревожности - у 47,1 % (р<0,01), которые наиболее достоверно были выражены у пациентов-с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (высокий уровень личностной - 47,3 % (р<0,05) и ситуационной - 74,6 % (р<0,01) тревоги).

6. Клинико-динамическая и патогенетическая оценка сочетанных психических, неврологических и соматических расстройств позволила разработать специализированную психиатрическую помощь с учетом диагностического, лечебного, реабилитационного этапов и предложить три комплексные дифференцированные программы (с использованием психофармакотерапии, психотерапии и физиотерапии), адаптированные для контингента пациентов общемедицинской сети (органических тревожных расстройств в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговых травм, сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом). Они включали в себя своевременное адекватное лечение сопутствующей неврологической патологии; индивидуализированную фармакотерапию психопатологических расстройств; дифференцированные психотерапевтические воздействия, направленные на коррекцию преморбидных личностных черт больного, повышение социальной активности, улучшение функционирования в семье и обществе.

7. По данным катамнеза продолжительностью от 2 до 4 лет (в среднем 3,2±0,5 года) дифференцированный поэтапный подход к лечению исследуемых больных позволил добиться снижения частоты психических расстройств: выздоровления - у 25,7 %, в том числе у лиц с последствиями травм головного мозга - 36,0 %, с сахарным диабетом — 27,5 %, с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения — 23,6 %, с сосудистыми заболеваниями -16,7 %, клинического улучшения — у 56,2 % (р<0,01), в том числе у лиц с сосудистыми заболеваниями - 59,3 % (р<0,01), с последствиями травм головного мозга - 58,0 % (р<0,05), с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения — 56,4 % (р<0,01), с сахарным диабетом - 51,0 % (р<0,05), а также связанных с ними сенсорных нарушений: отсутствия сенсорных нарушений -у 40,5 % пациентов, снижения частоты сенсорных феноменов (стойкого клинического улучшения) - у 41,9 % лиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осмотре пациентов с органическими тревожными расстройствами и сенсорными феноменами врачами-интернистами и врачами-психиатрами сенсорные нарушения необходимо оценивать как неблагоприятный синдром в течение заболевания, с возможностью коррекции проводимых лечебных мероприятий.

2. Для диагностики и лечения органических тревожных расстройств с сенсорными феноменами при ряде заболеваний рекомендовать врачам-интернистам- консультативную помощь психиатра. Для раннего выявления тревожных расстройств и- сенсорных феноменов, с целью профилактики декомпенсаций основных заболеваний включить в профилактические занятия с пациентами по поводу сосудистых, неврологических, эндокринных заболеваний информацию об органических тревожных расстройствах и сенсорных нарушениях.

3. С использованием психодиагностических методик (ММИЛ, характерологического опросника X. Шмишека, опросника Спилбергера и теста М. Люшера) рекомендуется выделение групп риска индивидуально-личностных особенностей пациентов и возможности развития органических тревожных расстройств с сенсорными нарушениями.

4. Внести результаты полученных исследований и методические рекомендации в программу преподавания на кафедрах медицинской психологии и психотерапии; психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации- и профессиональной' переподготовки специалистов. Организовать доступную и ориентированную на нужды пациентов психиатрическую помощь в условиях общемедицинской сети, создать и внедрить образовательные программы, консультативно-диагностическую и экспертную функции и превентивно-профилактические мероприятия.