Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Опыт использования динамической системы нагрузочных проб и прогнозирование трудоспособности при инфаркте миокарда

иИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГ8 од 2 3 !>Ш |9са

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВ Сергей Борисович

УДК 018.127-005:616-037

ОПИТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИНАМИЧЕСКИ СИСТЕМЫ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 1994

" V- -'г / • •

Работа выполнена 6 Ижевском ордена Дружбы народов государственном мёдицйнском институте.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки Удмуртии, заслуженный врач Россий, Доктор медицинских Наук, профессор А. Н./Минский.

Официальные оппоненты: док*ор медицинских Наук,

профессор й.В.Лирмап

доктор кёдицйнских наук, профёссор Й.Ё.Оранский

Ведущее учреждение: Челябинский медицинский институт

Защита состоится ____________199 г.

в____ часов на заседании специализированного Совета

(К.084.10.02) при Уральской государственной ордена Трудового Красного ЗнамеИи медицинском институте.(623219, Екатеринбург, ул. РёНйна,-3. тел. 51-14-90)

С диссертацией можно ознакомься в.библиотеке Уральского медицинского йнститута (Екатеринбург, ул.Ермакова, 1?)

йитореферат разослан г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор «едйЦййскйх наук,

профессор Е.Д.Рсвдестнскаа

1. ОБШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность точн: Проблема оптимизации результатов реабилитации больных, перснесвих инфаркт «иокаряа (ИМ) является одной из актуальнейаих в кардиологии (Л.Ф.Николаева.Д.Мронов. »988: А.Л.Сыркин. 1991: З.К.511Ьег,198?: И.О.Визгшап,1980). Одним из ее суаественных аспектов является обеспечения контроля за состоянием пациента в динамике с использованием специальных методов исследования, в частности -нагрузочных проб.

Велоэргометрия (ВЗН) является одним из наиболее адекватных и объективных инструментов, с помощью которого определяется эффективность реабилитационных мероприятий при ЯМ (Д.И.Аронов и др.,1983: Л.А.-Ленинский и др., 1990). В последние годы все больнее распространение приобретают так называемые "ранние" нагрузочные пробн, выполняемые в сроки 15-20 и менее дней от начала ИМ (А.А.Горбаченков и др.. 1980; Д.Н.Аронов и др.. 1990). Существующую при этом угрозу здоровью пациента мояно свести к минимуму, если учитывать при этом особенности проведения ранних нагрузочных тестов (О.Блуяас. К.П.Блозняленс. 198?: Л.Ф.Николзева. 1983). Указанное заставляет стекиться к соверяенствованив уае суиеству-юшнх стандартных методик проведения ранней ВЗН (РЬЭМ) н к разработке новых, оригинальных методов выполнения ранних нагрузочных проб ухе в течение первых 7-10 дней от начала ИИ.

Естественно, что информативная ценность нескольких последовательно проводимых на госпитальном этапе ИМ нагрузочных проб значительно вике, чем данные одной ВЗН (Е.Е.Кокурина и др., 1985; А.А.Горбаченков и др.,1988). Это обосновывает необходимость разработки системы последовательно выполняемых в определение сроки ИМ нагрузочннх проб - динамической велоэргометрия (ДЭЭМ).

При углубленном исследовании результатов ЛВЗМ »! расчете ряда показателей ыокно подвергнуть анализу около 30 параметров, отрй-гаюдих особенности реадаптации к нагрузкам у пациента после ИМ. Другими словами, углубленное динамическое ве-лоьргометрическое исследование связано с возрастающим потоком информации, которую трудно охватить без использования спеии-?,ль!1н.\ средстр технического обеспечения, в частности - применения техники к создания специальных средств - коыпьютерннх

программ (КП), давцих возмоаность определять математические показатели ВЭМ любой сложности.

Комплексный анализ результатов последовательно выполняемых нагрузочных тестов у больных, получавиих различные системы лечения М (Л.А.Лещинский и др., 1989; Р.М.Валеева и др..1390 - с нашей кафедры; С.П.Синицын, 1990), новет быть применен для оценки эффективности того или иного метода лечения ИМ.

В кардиологической практике широкое применение получили различные, получаемые путей математических расчетов, прогнос-тичяеские индексы (ПИ>, касающиеся исходов ИМ (И.Г.Ступелис, 19711 З.Й.Халфен, 1900; Д.Ы.Аронов, 1990). Эти заслуженно популярные индексы нацелены на исход ИН в отношении жизни (НогМэ еЬ а1.. 1966) н выполняются в первые дни госпитализации больных ИН. когда велоэргометрические нагрузки еще не проводятся. Меиду тем, все многообразие признаков характеризующих Функциональный статус сердечно-сосудистой системы и ход реадаптацити к физическим нагрузкам, находит свое прямое отрааение в результатах ВЭИ (Т.Г.Михеева, С.Г.Новиков, 1966),причем, в виде количественно определяемых математических величин. Изложенное послунило основанием для разработки в нгастояцей диссертации новых ПИ, использующих данные ДВЗИ и нацеленных на прогноз восстановления трудоспособности.

Целью исследования являлась оценка использований оригинальной системы нагрузочных проб и прогнозирование восстановления трудоспособности при ИМ.

Задачи исследования:

- создание новой комплексной системы нагрузочных проб Iдинамическая велоэргоиетрия - ДВЭЫ )при ИН с компьютерной обработкой и ее оценка;

- сравнительный анализ показателей динамической велозрго-ыетрии в группах Сольных, получавших различные системы комбинированного лечег'ия ИН;

- оценка оригинального показателя ВЗМ (произведение резервов);

- оценка оригинальных прогностических индекссь при ИН.

Научная новизна . В работе предлояена, обоснована и клинически оценена комплексная оригинальная система нагрузочных проб при ИИ с компьотерной обработкой данных. Били предлояени компьютерные программы (КП). позволявшие количественно оценивать показатели реадаптации к нагрузкам .при ИМ в динамике. проводить комплексный статистический анализ медицинской информации, а таккже моделировать и рассчитывать новые прогностические индексы (ПИ). Бил предложен новый показатель ВЭМ - произведение резервов (ПР>. Доказана принципиальная возможность оценки и сравнения с помоцыэ ДвЗЫ различных систем лечения ИМ. были предложены и, оценены новые индексы, ориентированные на прогноз восстановления трудоспособности после ИМ.

Полоне н ия, выносимые на з а ч и т у :

1. Применение компьптерных программ обработки ДВЭМ при ИМ позволяет адекватно оценивать эффективность различных систем комплексного лечения ИН, а такзе существенно повивает возмоаности контроля реадаптации к физическим нагрузкам при ИН.

2. Предложенные в работе новые прогностические индексы (ПИ) позволяют адекватно оценивать отдаленный прогноз при НИ в плане восстановления трудоспособности больных.

Практичекая ц е н и о с 7 ь : В работе обоснованы и предлагаются для практического использования: динамическая система нагрузочного тестирования при ИМ, обоснование и расчет новых, основанных на результатах ЛВЭМ. прогностических индексов, конкретная информация для использования в клинической практике ряда компьютерных программ, данные, ка-савяиеся применения нового показагиля ВЭМ - произведения резервов (ПР).

Апробация работы. Основные положения работы были представлены и обсуядени на республиканской научно-практической конференции "Иолодне учение- науке и народному хозяйству '( Ияевск.1Э88 ). аколе-семинаре НЗ РФ "Вопросы организации службы' помом сердечно-сосудистым Нльным"

(Ижевск, 198В), «киде-семинаре ИЗ РФ " Вопроси сердечно -сосудистой патологии'ЧИжевск,1990), симпозиуме "Место импе-дансометрии в современных клинических методах исследования" (Нвевск. 1991), тематической конференции "Вопросы практи -ческой кардиологии и ангиологии" (Каевск.1993). на совместных клинических конференциях сотрудников кафедр внутренних болезней N 1 и 2 , кафедры поликлинической терапии Иневского государственного ордена Друябы народов медицинского института и врачей клинического кардиологического диспансера Удмуртской Республики.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ и получено 2 приоритетные справки Государственного Комитета по делам изобретений и открытий.

Внедрение , Результаты исследований внедрены ь практику работы отделений острого инфаркта миокарда и отделения реабилитации клинического кардиологического диспансера Удмуртской Республики, методические рекомендации "Система динамического контроля физической реабилитации больных острыми формами ивемической болезни сердца", содериацие практические выводы из настоящей работы, рекомендованы к внедрении в практику лоечебно-профилакти-ческих цчрекдений Министерства здравоохранения Удмуртской-Республики. - Способ определения трудового прогноза и гравиметрическая проба (ГП) признаны предметом изобретения (получены приоритетные справки Государственного Комитета по делам изобретений и открытий).Основные положения диссертации используются в учебной процессе на кафедрах внутренних болезней N 1 и 2 Ивевского государственного.медицинского института.

Объем и структура работы.

Текст диссертации излокен на 116 страницах машинописи. Работа состоит из введения, Пяти глав, заключения, выводов, списка литературы и прилокения. содержит 32 таблицы и 18 рисунков. Приведено б выписок из историй болезней. Указатель литературы содержит 222 названия работ на русской и 88 названий работ на иностранных я?>ыках.

- 5 -

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Било обследовано 209 больных ИМ. мукчин трудоспособного возраста с достоверно установлении«!! по критериям ВОЗ ( 1979) ИМ. Обследованный контингент больных характеризовался низки« уровней ослознений ИМ и относительно благоприятным прогнозом. Этго объясняется тем, что при подборе Сольных мы строго при-деряивались показаний для проведения ранних нагрузочных проб при ИМ. исключавших проведение таковых у тяяелсго контингента больных ИМ.

При анализе гравиметрической пробы (ГП) рассматривалось 2 группы больных: в первув (29 человек) были вклинены больные, у которых отмечалась ишемичегкая (лоловительная) реакция на ГП, во вторую группу вонли больные (44 человека) с отрицательной реакцией на ГП. Группы были однородны по основным клиническим показателям.

При рассмотрении различных методик фармакотерапии было выделено 4 группы,- В левой группе (15 человек) на фоне традиционной терапии ИМ(ТТ), куда включалось применение анальгетиков, нитратов и гепаринотерапиа. по апробированной и применяемой в клинике методике проводилось внутривенное облучение крори (гелий-неоновый лазэр) через гибкий световод на длине волны 632,0 им курсом 2-0 дней, с длительности экспозиции 50 мин, в сочтании с внутримыиечнын применением витамина Е, Во вторую группу (85 человек) воали больные, которым на фоне ТТ ИМ проводилось лечение анаболическими стероидами (АС-ро-таболилом, феноболилом). Третьи группу (44 человека) составили больные, которым в сочетании с внутривенной лазерной терапией Ш) применялись корректоры метаболизма (НИ), ь число которых, наряду с АС, входили солкосерил, рибоксин, актовегин. Четвертая группа (группа контроля) формировалась из пациентов (42 человека), получавших ТТ ИМ. но не получаввих ни ИТ, ни терапии ИМ.

По ряду показателей основные группы (1,11, III) 6..ли достоверно гянелее контрольной группы 'Л0). Вместе с тек, самыми тяжелыми по некоторым клиническим и прогностическим характеристикой среди рассматривавшихся групп были I и III группы.

При разработке и оценке ПИ использовались сведения об отдаленных исходах ИМ у 160 челивек из общего контингента

- й -

больных. Контроль за ей££ТоНбвл£чшем трудоспособности осуществлялся в специализированной отдеякнйи реабилитации поликлиники кардиологического диспансера с привлечением ьрачей специализированной кардиологической ВТЗК. Среди болышх распространялись письменные анкеты, осуществлялось их активное посецение на дому. Всем больным такие рассчитывались ЛИ Морриса. Э.В.Халфена (У) и (Z) по специальной КИ (авторы: Т.С.Петрова. С.Б.Пономарев).

Примененные в работе методы момно условно разбить на 2 группы: к первой относятся создание и использование комплексной системы ДВЗИ, ко второй- ее математическое и кибернетическое обеспечение, позволяющее анализировать результаты, моделировать и экстраполировать протекаяцие в системе процессы..

ДВЗЫ включала в себя ряд последовательно ьыполняемых нагрузочных проб, первой из которых на 7-10 день болезни выполнялась оригинальная ГП. В основу ГП положена работа, выполняемая против земного тяготения, которое имеет постоянную константу ускорения и, благодаря этому, обладает высокой точностью при расчетах. ГП проводилась в палате отделения ИМ. Рост нагрузки производился за счет увеличения числа двиаений и (или) роста массы груза. Показатели, прекращения пробы соответствовали нормативам, применяемым при РВЭН. Прочие показатели, характерные для нагрузочного теста, рассчитывались по общепринятым формулам. РБЗМ выполнялась на 12-20 день Ий по оригинальной схеме дозирования нагрузок (12,§-25-37,5-50 вт). ВЗМ перед выпиской больного из стационара (B3H-II) осуществлялась по общепринятому протоколу на 25-40 день болезни. ВЗМ на поликлиническом этапе (B3M-III) проводилась спустя 2-3-4 месяца после Ий.

Данные, полученные при выполнении ВЗЙ, обрабатывались во время её проведения по оригинальной НИ с объемом памяти 45 килобайт, написанной на языке PASCAL (авторы: А.В.Козулин, С.Б.Пономарев). С ее помочью рассчитывался ряд параметров ВЗИ, в том числе: достигнутая мощность нагрузки (ДНИ),' объем выполненной работы (ОВР), достигнутая ЧСС (ДЧСС), хронотропный резерв сердца (ХРС), инотрошшй резерв сердца (UPC). пульсовой предел толерантности (ППТ), двойное произведение (ДП). экономичность работы (ЗР), индекс энергозатрат (ИЗ), коэффициент расходования резервов миокарда (КРРИ), ватт-пульс (ВП), коэффициент потери трудоспособности (КПТ), прирост ЧСС (ПЧСС). сердечный нагрузочный индекс

(СНИ). пульсовая стоимость работы (ПСР) и некоторые другие. Рассчитывался оригинальный показатель - ПР. КП составлялось комплексное заключение, отражавшее адаптационные способности миокарда.

Полученный материал обрабатывался по оригинальной КП статистического анализа медицинской информации (авторы: к.т.и. О .Липовецкий,. А.Г.Буланкин, С.Б.Пономарев'), созданной в Ижевском физико-техническом институте Уральского научного центра РАН на базе КП, связанных с обработкой космических снимков. Особенность!) системы была возможность оперативного поиска и расчета нужной информации и расвиренное использование математического аппарата ( критериев Стыодента, Вил-коксона. Ван-дер-Вардена, схемы испытаний Бернулли, коэффициента корреляции Спирмена и др.) Впервые была применена специальная модификация ( В.Н.Липовецкий ) критерия Колмогорова-Смирнова.

Для разработки ПИ, основанного на результатах ДВЭМ. была применена оригинальная КП ( авторы: О.М.Липовецкий, А.Г.Бу-ланкин, С.Б.Пономарев), позволявшая определять знак бинарного ПИ по совокупности количественннх переменных а также проводить предварительной отбор данных для построения ПИ на основании корреляции отдельных показателей В5М с исходом ИИ. В качестве теоретической базы использовался комплекс идей выс-яей математики - теория распознавания образов.

В основу расчетов была положена формула, отражавшая процессы. протекающие е закрытой системе, характеризующейся наличием двух типов исследуемых объектов, отличавшихся друг от друга наличием (или отсутствием) определенной качественной характеристики ( в данном случае - выход больного на инвалнд-

где:

ail -среднее значение признака xi на первом классе объектов шШ-среднее значение признака xi на втором классе объектоп Cil -стандартное отклонение признака i первого класса объектов бШ-стандартное отклонение признака i второго класса объектов п -число признаков xi -измеренное значение признака

ность ):

n /xi-aii ч 2 n / xi—а 111\ 2

- в -

В результате расчета она получен новый ПИ (названный нами ПИ А.А.Ленинского и соавторов (йрйй)):

К4П*(6.4-0,19*Н1)Ш*10,45-0,01*Н2)»$Т1»(3,2*0;?*5Т1н 5Т2*(4,9 -0.59*5Т2)-31,9

где N1 - ДНН при РВЭМ (вт) N2 - ЛЫН при ВЭН-П (ьт)

5Т1- смешение сегмента БТ при РВЗМ С ЭКГ по Небу) (мм) $12- смешение сегмента 5Т при ВЭУ-П (ЭКГ по.Небу) (мм) В случае, если ПрИЛ оказывался более + 35. то прогнози -ровался выход на инвалидность в течение первого года после перенесенного ИМ в 1002 случаев, при значениях ПрИЛ менее - 450 - прогнозировалась низкая вероятность, инвалидизации. Максимум амбивалентных ответов воэмокен при значениях ПрИЛ. близких к О.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БСУ1ДЕШЕ.

3.1. Опыт использования системы нагрузочных проб для контроля реадаптации к физическим нагрузкам при инфаркте миокарда.

При изучении возмоыности применения ГП в ранние сроки ИЫ установлено, что при ГП отмечались низкие уровни показателей, характеризующих реадаптацию к физической нагрузке (ДИН,ОВР, ЬП5, сократительную способность миокарда (ИРС.ДП.ПР), высокие, уровни расходования энергетических ресурсов миокарда С ЗР.ИЗ, КРРИ.СНИ.ПСР), низкие уровни абсолютного и относительного прироста ЧСС (ПЧСС.ХРС.ППТ.ДЧСС) -см. табл.Н 2. При проведении РЬЭИ наблюдалась значительная достоверная позити -визация указанных параметров (см. табл. N 2), что говорит о возкоиности анализа реадаптации к физически нагрузкам на ранних стадиях ИИ, высокой чувствительности к самостоятельном этапной значении ГП. При проведений ранних проб (ГП.РВЭМ) не было зафиксировано ослоинений, что говорит об обоснованности оригинальных цадяцих методик их проведений. При ВЭН-11 наблвдалась дальнейшая достоверная позитивкзация параметров

ВЭМЧгм. табл.И 2). Отличительной особенностью этого этапа ДВЭН было преимуцественное возрастание показателей, отраяаюцих абсолвтный.и относительный прирост ЧСС, дальнейвее достоверное снйкение показателей, характеризуем энергозатраты сердечной ныицы, значительный рост толерантности к Физической нагрузке (ДНИ.ОВР) и показателей, опосредованно отрахамих потребление кислорода миокардом (ДП.ПРЬ Дальнейвая достоверная позитивизация результатов нагрузочной пробн наблюдалась при проведении ВЭИ-Ш. Полученные данные показывают, что Д!Ш позволяет адекватно отражать и контролировать реадаптации к физическим нагрузкам в динамике.

Рыла проанализирована зависимость результатов нагрузоч-ныых проб ме*да собой, изучены тенденции их изменения а зависимости от самого раннего теста - ГП, Била прослеяена динамика 16 параметров ВЗМ по предлоаенной КП с использованием системы статистических критериев^ При этой в группе, где не наблюдалась иненической реакции при ГП (II группа или ГП-), реадаптация к физическим нагрузкам ала достоверно быстрее, чем в группе с интегральной "полояительной" (иземической) реакцией на ГП СI группа или ГП+). Наибольшая достоверность различий характеристик ВЗН в этих группах отмечалась при сравнении показателей знергообеспеченности миокарда, экономичности его работы, толерантности к физической нагрузке, что говорит об особенно высоком информативном значении таких показателей, как ДНИ, ОВг* ВП, ПР, ЭР, ИЗ, КРРН. Указанные изменения достигали максимума при проведении "поздних" нагрузочных проб (см.рис.2).

Были рассчитаны прогностические характеристики расснат-ривазаихся группдсм.табл. 1). При этом отмечена высокая достоверность различий групп по ПИ Халфена (2) и по пррдлояеннону .ПрИЛ (Р < 0,01-0,005 по ряду статистических критериев). Прослеяены реальные отдаленные исходы ИМ в обеих группах.Выяснено, что число случаев инвалидизании ' было достоверно внве, а восстановление трудоспособности достоверно ниве п группе с ипемической реакцией на ГП. Указанно? свидетельствует о том, что ранняя ГП является маркером тяжелого и прогностически неблагоприятного контингента Сольных, причем главным фактором при этом выступает наличие ииемической реакции на ГП.

Таолица 1

Прогностические характеристики групп больных в зависимости от результатов гравиметрической пробы ( ГП+ или ГП-, см. в тексте ).

ПИ г Р у п п ы Достоверность

I <ГП+) 11 (ГП-) $ь Н МН КС

ПИ Норриса 4.310,6 4,0¿0,4 >0,05 >0.05 >0,05 >0,05

ПИ Халфена (9) 54,8±9,2 47,2+6,6 \ >0,05 >0.05 >0,05 >0,05

ПИ Халфена (1) 16.4+4,9 И.¿+3.3 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

ПрИЛ 3,4164,3 -154,8+95,3 <0,05 <0,005 <0,001 <0,005

Условные обозначения:

5Ь - достоверность по критерию Стьвдента

Н - достоверность по критерию Вилкоксона

1Ш - достоверность по критерию Ван-дер-Вардена

КС - достоверность по критерии Колмогорова-Смирнова

При сравнении предложенного индекса ПР и традиционно применяемого ДН было выяснено, что при проведении ДВЗН наблюдалась тенденция к большему, чем у ДА, достоверному росту ПР в группе с отрицательной реакцией на ГП, что сьнАетельствует о хорошей информативности индекса ИР,

При анализе корреляции показателей ВЗУ-П и функционального класса постширарктной стенокардии (ФК) выяснено, что диапазон изменений ПР оказался више, чем ДП при их сравнении и группах с различными ФК ( рост значений ПР в 5,7 раз, Д!1 - в

1,5 раза). Обнаруяена устойчивая корреляция по предлояенной системе статистических критериев неяду ФК и рядом показателей ВЭН. Определен круг наиболее информативных индексов, в число которых вовел показатель ПР. Предложена комплексная система критериев для определения ФК на основании данных ВЭМ-И.

При анализе предлоаенных КП и катематического аппарата было установлено, что их применение повысило информативность ДВЭМ за счет улучшения качества математической обработки, расширения круга анализируемых параметров (при значительном снижении времени на расчеты).

3.2. Использование системы нагрузочных тестов с компьютерной обработкой для оценки реадаптации к физическим нагрузкам при различных методиках фармакотерапии.

При анализе показателей ДВЗМ в рассиатриваваихся группах выяснено, что в группе, где внутривенная ЛТ проводилась на фоне ТТ ПК. несмотря на то, что эта группа отличалась более тякелим состоянием по ряду клинических и прогностических характеристик, отиечалась тенденция к ускоренной поэитивизации показателей ДВЗМ. Максимум полозительиих изменений приходился на поликлинический этап обследования, что назло свое отра*ение в увеличении по сравнении с другими группам покззателей, отраааюздх толерангность к физической нагрузке . и сннхетш показателей, характеризующих энергетические затраты миокарда (см. рис.1)

При применении в лечении АС такие наблюдалась позитизи-заиия показателей ДВЭМ. обусловленная как увеличением толерантности к физической нагрузке, так и повышением гемодинами-ческнх показателей, косвенно свидетельствующих а поеывении потребления кислорода и увеличении сердечного выброса. Данные сдвиги сопривоядались умеренными темпами экономизации работы миокарда (см.рис. 1). Наибольшие темпы положительных изменений наблюдались в позднем стационарном периоде ведения ИХ.

Наибольиая достоверная позитивизация результатов ЛБЭМ наблюдалась в группе больных, где применялась внутривенная ЛТ в сочетании.с ИМ. Это касалось в первую очередь параметров,

- \г -

отра«акщих энергообеспеченность миокарда., эко.чоийчносгь его работа и толерантность к физической нагрузке. Максиму« поло«ителышх изменений приходился на поздние нагрузочные пробы (ВЭМ-П.ВЭИ-Ш) (см.рис.1) В контрольной группе больных, исходные клинические характеристики позволяли прогнозировать, сравнительно с другими группами, лучиий результат, однако по мере проведения ДВЭМ наблюдался недостаточный по сравнении с другими группами темп реадаптации к Физической нагрузке (сн.рис.1). Это'говорит о том, что рассматриваемые комплексные системы лечения обладает преимуществом в своей терапевтической активности и могут бить использованы в широкой врачебной практике.

Рисунок 1.

Изменение характеристик ЛВЭЫ в группах с различными системами активной терапии ( объяснения в тексте ).

Характеристики! . ВЗИ 11 I

--------------1-

Группи фармакотерапии

II

Ш

ГО

(Контроль)

-I-

Толерантность к физической нагрузке (ЛИН,ОВР) по ОВР(кгм)

Энергозатраты на ед.работы (ЭР.Иа.НРРМ)' по ИЗ(ед)

I

13000

12000-—-Н 11000 1200--Г 1 I

ИЗ

1-

. 1:

III— I-

100— -3015-10-II

л;:

Ззг.

5:

Уславш-е обозначения : Первый столбец - средний уровень показателя при ГП Второй столбец - средний уровень показателя при РВЗМ Третий столбец - средний уровень показателя при ВЗМ-П Четвертый столбец - средний уровень показателя при ВЗМ-Ш

- П -

3.3. Использование данных динамического нагрузочного тестирования для прогнозирования отдаленных.исходов инфаркта миокарда.

При оценке эффективности предложенного ПрИЛ было выяснено, что соответствие прогноза и реального исхода ИМ в плане восстановления трудоспособности соответствовало 82,757. в группе больных, у которых была определена 11 группа инвалидности в течение года после ИМ (I группа больных), Ü2.95Z - в группе больных, возобновивших трудовую деятельность (III группа больных - см. табл. N 3 ). В групее, куда входили лица, у которых была определена III группа инвалидности (II группа больных) соотношение "благоприятных" и "неблагоприятных" прогнозов составило 41 У. : 597.. что хорошо бъясняется '•промежуточном" положением группы больных с ограниченной трудоспособность» (см. табл. Н 3). Отмечалась высокая степень достоверности различий значений ПрИЛ в анализировавмихся группах. (Р с. 0,05-0,0001 по ряду статистических критериев -см. табл. II 4).

Как показали исследования, подтвердившие теоретическую концепцию, используемую при создании ПрИЛ, точность индекса обусловлена тем. что его изменение подчинено законам квадратичной регрессии (см.рис.З). В силу этого для анализа ПрИЛ наиболее пригодны критерии Вилкоксона и Ван-дер-Вардена, не чувствительные к аномальному распределению признаков.

Было проанализировано распределение величин ПрИЛ в зависимости от реального восстановления трудоспособности. Полу -ченные данные позволяют сделать вывод, что на госпитальном, этапе лечения ИМ моано определить круг дальнейших реабилитационных мероприятий для конкретного больного, исходя из данных ПрИЛ. В ряде же случаев активные системы, постстационарной реабилитации в виду их бесперспективности (и Опасности) в зависимости от уровня ПрИЛ < например, при его значениях +35 и выше) проводить не следует.

В работе рассмотрен комплексный прогностический индекс (КПИ), учитывающий результаты трех последовательно выполняемых нагрузочных тестов (ГП.РВЭМ.ВЗИ-П). Продемонстрирована его зависимость от тякести ИМ >: исхода оолезни. определена

высокая степень достоверности различий при сравнении групп с различными исходами по восстановлению трудоспрособности ( см. табл. NN 3 и 4). Однако проведенные исследования показали, что точность данного индекса оказалась нике, чем ПрИ/Г, что связано с эффектом нарастания энтропии Фииера При уоеличении числа переменных в Формуле ПИ.

Результатом использования указанной-КП было также создание гравиметрического ПИ (ГПИ), который рассчитывался по формуле:

ГПИ г <Ь(0,0048*А-0.51) + 5Т*(6,67*5Т-0.1?) + 18.735 где А - возраст больного в годах, 5Т - суммарное смещение сегмента БТ в отведениях по Небу при проведении ГП в первые 7-10 дней ИМ (мм). В случае, если ГПИ оказывался нике 5 единиц, прогнозировалась высокая угроза повторного ИМ и вероятность внезапной "коронарной" смерти.

При верификации полученных данных выяснено, что ГПИ отличается высокой степенью достоверности и' точности, более эффективен чем другие ПИ, традиционно применяемые при ИМ. (ПИ Нсрриса, ПИ Халфена).

В « В О Л И

1. Разработанная комплексная система динамического нагрузочного тестирования с компьютерной обработкой позволяет адекватно контролировать особенности процессов реадаптации к физическим нагрузка! при инфаркте миокарда, значительно повышает информативность нагрузочного теста как за счет многоэтапное™ и системности нагрузочных проб, так и за счет использования компьютерных программ.

2. Предложен и оооснован в работе новый показатель велозрго-метрической пробы - "произведение резервов", определяемый как уменьшенное н& порядок произведение хронотропного и инотроп-ного резервов сердца. Этот параметр обладает более высокой информативностью, чем традиционно применяемый индекс "двойное произведение", лучше, чем "двойное произведение", коррелирует с тяжестью состояния ббльного инфарктом миокарда и функциональным классом постинфарктной стенокардии.

3. Комплексннй анализ взаимосвязи показателей велоэргометри-ческой пробы и функционального класса поетинфарктнои

стенокардии позволил выделить наиболее информативные показатели велоэргокатрии и предлоаить систему критериев для определения функционального класса постинфарктной стенокардии на основании результатов велоэргометрической пробы перед выпиской больного из стационара. ,

4. Разработанная комплексная система статистической обработки медицинской информации с использованием злектронно-вычисли -лительноЛ техники .( где применена специальная модификация .критерия.Колмогорова-Смирнова) позволила повысить информативность проведенных исследований. ■

5. Разработанная система динамического нагрузочного тестирования с компызтерной обработкой дает возмоиность ее использования для. анализа эффективности и особенностей действия различных, систем активной терапии при инфаркте миокарда. ' ' .

6. При использовании внутривенной лазеротерапии при инфаркте миокарда наблюдается ускоренный темп позитивизации параметров велоэргометрйи, отраяаюаих толерантность к физической нагрузке, а такве характеризующих экономичность работы миокарда. ' Данные изменения достигают максимума на постстационарном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда (3-4 месяца).

7. При использовании в лечении ИИ анаболических стероидов наблюдается оптимизация; показателей велоэргометрии, обусловленная как увеличением толерантности к физической нагрузке, ' так и значительным повивением уровня гемодинамических показателей, косвенно свидетельствующих о повышенном потреблении, кислорода и увеличении сердечного выброса. Данные сдвиги сопрововдаютса умеренными темпами зконоыизации работы миокарда. Наибольшие темпы положительных изменений наблюдались в позднем стационарном периоде (25-40 день инфаркта).

8. Наиболее высокие темпа реадаптации к физической нагрузке характерны для группы больных, где на фоне традиционной терапии инфаркта миокарда применялось сочотанное лечение корректорами метаболизма и внутривенная лазеротерапия Отличительной чертой данной группы была ранняя позитивизация параметров, отражавших энергпобеспеченность миокарда, экономичность его ¡мЭота с толерантность к физической

- 16 ~ ■

нагрузке, Максимум позитивных изменений приходился на поздний стационарный и поликлинический периоды наблюдения. 9.Обоснованная и примененная в работе компьютерная система разработки прогностических индексов, использувдая теории распознавания образов, позволила вывести новые • прогностические индексы, в которых исп льзуптся для расчета наиболее информативные показатели велозргометрической пробы.

10. ■ Предловенный оригинальный прогностический индекс, использующий в качестве базы расчетов данные последовательно проводимых на различных этапах стационарного лечения велоэргометричиских проб ti ориентированный на прогнозирование трудоспособности при инфаркте миокарда, обладает высокой точностью и достоверностью различий при сравнении групп больных с различными исходами инфаркта миокарда.

11.Гравиметрический прогностический индекс, учитывавший результаты раннего теста - гравиметрической (гравитационной) пробы и ориентированный на прогноз лизни и вероятность повторного инфаркта миокарда, обладает высокой степеньв достоверности и точности.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мультановский Б.Д., Пономарев С.Б.. Второв А.Е. Динамическая ступенеобразная проба на толерантность к физической нагрузке при инфаркте миокарда.- ИЗ РСФСР, МЗ 9АССР. Вопросы ор-ганизаци службы помощи сердечно-сосудистым больным. Тезиси доклада иколы-семпиара,' Иневск, 1980, с. 66-67.

2. Пономарев С.Б.. Пономарев Н.В., Чуршин А.Д., Федоров B.C. Програмное обеспечение обработки показателей велозргометрической пробы. "Нолодые ученые - науке и народному хозяйству"; Тезисы докладов рьспубликонской научно-практической конференции, Ивевск, 1969, с. 70.

3. Мультановп; 1й Б.Л., Пономарев С.Б. Оценка информативности динамической системы контроля реадаптации к физическим нагрузкам на госпитальном этапе лечения у больных с различными формами ишемической болезни сердца.-в сб. Пути, и средства повышения результативности лечения', и реабилитации больных иигмической болезнью сердца, Горький, 1 jOS. с. 121-12Й.

4. Ьалеева P.M.. Иультановский Б. п.. Второе (I.E.. Пономарев С.Б. Некоторые методические аспекты применения велиэргометри-

ческой пробы у больных острым инфарктом миокарда»- ИГМИ, МСЧ "Икмаа", Пцтн организации медицинской слу«би на п/о- "Пинав". Тезиса докладов. Имевск, 1930. с. 51-52. 5. Нультаноаский Б.Л., Валеева P.M.. Пономарев С.Б. Динамическая проба с ранней гравиметрической пробой и динамический контроль ВЗП в оценке интенсивной терапии инфаркта миокарда.-НЗ РСФСР, . ИЗ УйССР. Вопросы сердечно-сосудистой патологии. Тезисц докладов вколы-семинара, Имевск, 1990, с. 36. 0. Пономарев С.Б. Оценка прогностического значения показателей ВЗН у больных в раннем периоде инфаркта миокарда с по-ыоцьи двойной велозргометрической проб«.- Место импедансомет-рии в современных клинических методах исследования в физиологии и спортивной медицине. Тезисы докладов симпозиума, Икевск, 1991. с. 36.

7. Пономарео С.Б.. Нультановский Б.Д.. Ленинский Л.Й.. Козу-лин fl.fi. Система динамического контроле физической реабилитации больных острыми формами иаемической болезни сердца. Методические рекомендации. Ииевск, 1992, 12 с.

8. Ленинский Л.Я.. Пономарев С.Б., Диповецкий Й.Н.. Нульта-новскнй Б.Д. Способ прогнозирования трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда.- заявка на изобретение, приоритетная справка N 5061477 от 04.09.92.

9. Де^инский П.А., Лультановский Б.Д., Пономарев С.Б. Способ определения функционального состояния ииокарда э раннем периоде инфаркта миокарда.- заавка на изобретение, приоритетная справка N 5057054 от 29.07.92.

10. Пономарев С.П., Нультановский Б.Д., Ленинский fl.fi. Опит использования компьютерной программы для анализа результатов велозргометрической пробы.- в сб. Кибернетика п кардиологии, йосква, 1992, с. 102-107.

11. Валеева P.S., Пономарев С.Б., Мультановский Б.Л. Влияние сочетанного применения корректоров гемодинамики и метаболизна на функциональное состояние сердечной мывцы при инфаркте миокарда,- ИЗ РСФСР, КЗ УР. Вопросы практической кардиологии и ангиологии. Материалы тематической конференции, Иаевск, 1S93, с. 4.

12. Пономарев С.Б., Мультановский Б.Л.. Липовецкий Ю.М. Способ прогнозирования отдаленных исходов инфаркта миокарда на

•Обосновании математической обработки двухэтапного велозргоиет-рического тестирования на госпитальном этапе лечения больных, перянесвих инфаркт миокарда.- ИЗ „РСФСР. ИЗ 4P. Вопроси практической кардиологии и ангиологии, Материалы тематической конференции, Ииезск. 1SJ3, с. 48.

13. Валеева P.M., Нультаноеский Б.П., Пономарев С.Б. К оценке возможностей компьютерной обработки нагрузочных проб.- КЗ РСФСР. КЗ ЯР. Вопроса практической кардиологии и ангиологии. Материалы тематической конференции, И»евск, 1993. с. 3.

14. Пономарев С.Б., Уультановский Б.Л., Липовецкий D.M., Бу-ланкин Й.Г.. Козулин A.A. Опыт прогнозирования исходов острого инфаркта миокарда на основании результатов нагрузочных проб.- КЗ РФ, Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых, посвяченной 60-летив Ижевского государственного медицинского института. Ижевск. .1993, с. 71. .

15. Культановский Б.Л., Пономарев С.5. Влияние комбинированной терапии корректорами гемодинамики и метаболизма на реадаптации к физическим нагрузкам больных, перенесших инфаркт миокарда.- КЗ РФ. Тезисы докладов научно-практической конференции молоднх ученых, посвященной 60-летию Невского государственного медицинского института, йьевск. 1993. с. 63.

16. Ленинский Л.А.. Иультеиовский Б.Я., Пономарев С.Б. Влияние комплексной медикаментозной терапии на реадаптация к физическим нагрузкам больных, перенесших инфаркт ииокарда. Казанский медицинский журнал, 1993, N 5. с. 344-346,

Таблица 2

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕН ВЗЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИНАМИЧЕСКОГО НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ( Обгяснения в тексте ).

Показатель Тосты, составляющие ДВЗН

ГП РВЭН ВЗН-П ВЗН-Ш

Число

наблюдений 73 160 189 59

ДШ1 (вт) 8,27*0,71 34,13*2,? 57,4*3.6 87.3*8,3

ОВР (кгы) 125,7113,6 1099*147,9 1836,2*181 2786,3*32

ВПП (мин) 2,52*0,15 9,42*7,8 6,0*0,4 0.9*0.6

ДЧСССид/мин) >1.9*2,76 94.5*2.? 108,5*2.7 122.7*4.3

ДП (ед) 97,09*6,01 140,7*5,8 158.7*5,7 195.9*12.8

ХРС (ид/*нн) 9,41*1,95 26,55*2,28 35,6*2.6 51.2*5,1

ИРС (ыы/рт/ст) 14,10*1-,93 27.02*2,7 25.7*2.6 30.4*5.1

ЭР (ед) 13,14*1,?3 5,19*0.47 3,3*0,2 2.8+0.5

ИЗ (ед) 94,52*13,6 24,38*2>94 13,6*1,5 10.4*2.4

КРРК(ед) 22,21*5,43 9,02*1,27 3,4*0,6 4.8*0.8

ППТ СО. 49,8*2,3 64.97*2,27 73^3*1.8 82,9±3,0

ПР (ед) 15,22*5,4 79,81*12,9 99,3*14,2 170.1*35,3

пчсссад/иян) 4,2*1,0 6.3*0,8 6,2*0,7 8,0+0,9

СПИ (ед) 51,1*11,2 33,3±3,7 22,9*2.0 21.6*2.7

ВП (ед). 0,1*0,01 0,4*0,01 0,5*0,01 0,7*0,01

ПСР (ед) 0,7*0,01 0,2*0,01 0,1*0,01 0,1*0,01

Таблица 3

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ИНДЕКСОВ.

Индекс I группа iI группа III группа

- (больные, вы- (ограниченно (больные, во-

иедвие на II трудоспособ- зобновившие

группу инва- ные больные- трудовуи дея-

лидности Ill группа ин- тельность)

валидности)

Г):29 п-22 п=41

ПИ Нсрриса 4,3110,61 4,24i0,68 3.94+0,4

Благоприятный •

прогноз (< 6 сд) 25 (86.22) 20 (91,0/5) 39 (95,12)

Неблагоприятный

прогноз ( >, 0 ед) 4 (13,ОХ) 2 (9.02) 2 (4,82)

ПИ Халфена (У) 50,94+0,6 45,5i6.B 38.914.91

Благоприятный

прогноз (^74 ед) 24(82,8%) 20 (9Ш 39 (95,12)

Неблагоприятный

прогноз (>74 ед) 5 (17,22) 2 (92) 2 (4,92)

ПИ Халфена (2) 11,6?±4.35 12.5t4.77 9,72±3,59

Благоприятный

прогноз.(^55 ед) 29 (1002) 22 (1002) 41 (1002)

Неблагоприятный

прогноз (>55ед) 0 (0Х) 0 (02) 0 (02)

ПрИЛ • 13.16118,7 -51,88±13,09 -291+95,65

Благоприятный

прогноз (<0) 5 (17,252) 9 (412) 34 (82.922)

Неблагоприятный

прогноз (^0) 24 (82.752) 13 (592) 7 (17,082)

КПИ 16.10129.6 -40+41,2 -260+105.2

п=9 n=8 п=1;

Благоприятный

прогноз (<0) 2 (22,32) 4 (502) 11 (73,32)

Неблагоприятный

прогноз ( ^0) 7 (77.72) 4 (502) 4 (26

Таблица 4

ДОСТОВЕРНОСТЬ РАЗЛИЧИИ ЗНАЧЕНИИ-ПИ В РАССИАТРИВАВ1ИХСЯ ГРИППАХ БОЛЬНЫХ ( Объяснения в тексте).

Прогностический Сравниваемые группы

индекс

мг МИ п-ш

ПИ Норриса >0.05 >0.05 >0.05

И >0.05 >0,05 >0.05

им >0.05 >0,05 >0.05

КС >0.05 >0,05 >0.05

ПИ Халфена (и) 5Ь >0,05 <0,001 <0,05

N >0,05 <0,001 <0,02

1Ш >0,05 <0,001 <0,05

КС >0,05 <0,01 <0,05

ПИ Халфена (1) $1 >0,05 >0,05 >0,05

и >0,05 <0,05 >0.05

ин >0,05 >0,05 >0.05

КС ' >0.05 >0.05 >0.05

ПрИЛ <0.05 <0,0001 <0.05

н <0.005 <0.0001 <0,01

Ус1Н <0.005 <0,0001 <0,01

КС <0,05 <0.0001 <0,05

КПИ 51 <0,05 <0,01 <0,05

и <0,05 <0,01 <0,05

ийН <0,05 <0.01 <0,05

КС >0,05 >0,05 >0,05

Условные обозначения : см. тайл.1.

Рисунок 2

Динамика объема выполненной работы сравииваваихся групп

/36810

ГП РВЭЫ ВЭМ-П ВЭИ-Ш

Условные обозначения: —первая группа*ивемическая, "поло*ительнаяй реакция на ГП) - -вторая группа(неииемическая,"отрицательная" реакция на ГП)

-достоверность по критерию Стьвдента Н -достоверность по критерив Вилкоксона ибН-достоврность по критерии Ван-дер-Вардена КС -достоверность по критерив Колногсрова-Смирнова

Рисунок 3

Схема изменения прогностического индекса в эависмости от восстановления трудоспособности у болышх инфарктом миокарда

Определение II группы инвалидности

Возобновление трудовой деятельности

-2000

По оси абцисс ваз величина) По оси ОрД!!ИйТ

- восстановление трудоспособности (ранго-

- роспргде.шн".е значений ПрИЛ (ед)