Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация защиты миокарда путем активации естественных стресс-лимитирующих систем при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением

На правах рукописи

КАРЕТНИКОВ Игорь Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПУТЕМ АКТИВАЦИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ СТРЕСС-ЛИМИТИРУЮЩИХ СИСТЕМ ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.00. 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН», на базе Иркутской государственной областной клинической больницы

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Надирадзе Зураб Заурович Пушкарев Борис Георгиевич

Корниенко Андрей Николаевич Кожевников Владимир Андреевич

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится «_»_2004 года

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета {127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГСМУ по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Уртаев Б.М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АД - артериальное давление

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

ГКС - группа клинического сравнения

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

ДДЛА - диастолическое давление легочной артерии

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИЛСС - индекс легочного сосудистого сопротивления -

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИУО - индекс ударного объема

ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка

КП - кардиоплегия

ЛЖ - левый желудочек

МБ-КФК - МБ-фракция креатинфосфокиназы

МОК - минутный объем кровообращения

ОГ - основная группа

ОЛС - общее легочное сопротивление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ГТЖ - правый желудочек

СДЛА - систолическое давление легочной артерии

СИ - сердечный индекс

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

УО - ударный объем

УРЛЖ - ударная работа левого желудочка

УРПЖ - ударная работа правого желудочка

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФХКП - фармакохолодовая кардиоплегия

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы широкое распространение получила методика коронарного шунтирования на работающем сердце, однако наибольшая часть этих операций выполняется с применением ИК. После подключения аппарата ИК для обеспечения неподвижного «сухого» операционного поля пережимается аорта и проводится кардиоплегичес-кая остановка сердца. Следовательно, начинается период ишемии миокарда (Локшин Л.С. и соавт., 1998). В связи с этим основной задачей, наряду с обеспечением адекватной перфузии тканей организма за счет ИК, является з а миокардаца этапе его полной: и и и

миокардацг

ю«.. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.П«т«( ОЭ 300^

ЧЕЯУ

3

в реперфузионном периоде. Общепринятым методом интраопераци-онной защиты миокарда при операциях на «открытом сердце» является метод перфузионной кардиоплегии (Engelman R.M. et al., 1982). Однако, в связи с выраженным коронарным атеросклерозом, большим объемом поражения миокарда Рубцовым процессом, а также наличием участков миокарда, находящихся в состоянии хронической ишемии ФХКП с использованием различных кардиоплегических растворов и путей их доставки к миокарду у больных ИБС вызывает определенную неудовлетворенность (Anselmi A. et al., 2004).

Одним из наиболее частых осложнений после коронарного шунтирования является угнетение сократительной функции сердца («myocardial stunning») после выполнения основного этапа операции. В генезе этого синдрома значительную роль играют реперфузионные повреждения миокарда, связанные с нарушением транспорта О2 и накоплением продуктов перекисного окисления липидов (Шевченко Ю.Л., 2000; Cuzzocrea S. et al., 2001).

Развитие необратимых изменений миокарда, обусловленных длительной аноксией, на этапе реперфузии проявляется некрозом кар-диомиоцитов (Bello Klein A. et al., 1997; Raczynski J.M. et al., 1999; Stone G.W. et al., 1997; Suehiro K. et al., 1999). Менее выраженная аноксия влечет за собой обратимую систоло-диастолическую дисфункцию миокарда (Марголина А.А. и соавт., 1997; Jahania M.S. et al., 1999), что находит клиническое проявление в виде синдрома низкого выброса (Ando H. et al., 1998), несмотря на сохранность резерва макроэр-гических соединений в кардиомиоцитах (Kalil Filho R. et al., 1997). Другим следствием реперфузионного синдрома становятся аритмии, особенно тяжелые в варианте желудочковой тахикардии и фибрилляции (McHugh N.A. et al., 1998; Tan D.X. et al., 1998). В ряде экспериментальных исследований показана эффективность предваряющего ишемию миокарда введения даларгина с целью профилактики ише-мических и реперфузионных аритмий (Грекова Т.И. и соавт., 1994; Maslov L.N. et al., 2000).

Все варианты кардиоплегии обеспечивают кардиопротекцию на локальном органном уровне. В то же время доказана значимая роль разнонаправленной системной стресс-реакции в механизме развития реперфузионных нарушений. Основными звеньями кардиодепрессив-ной патологической системы являются афферентная импульсация с сердца в структуры головного мозга и эфферентная патогенная им-пульсация на адренорецепторы и холинорецепторы сердца (Пушка-рев Б.Г., 1997). Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют об эффективности превентивного введения ГОМК в мозговой кровоток в качестве компонента кардиопротекции

при моделированном остром инфаркте миокарда и при операциях с ИК (Пушкарев Б.Г., 1997; Надирадзе 3.3., 2000).

На основании вышеизложенного была сформулирована гипотеза, согласно которой сбалансированная активация комплекса стресс-ли-митирующих систем организма позволит улучшить результаты защиты миокарда. Наиболее значимыми в плане предупреждения альтерирующего действия ишемии и реперфузии на миокард являются ГАМК-ергическая, опиоидергическая и антиоксидантная системы, мощный протекторный эффект которых доказан при самых разнообразных экстремальных состояниях (Меерсон Ф.З., 1984; Николаев В.И., 1995).

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось улучшение результатов операций коронарного шунтирования с искусственным кровообращением за счет оптимизации проти-воишемической интраоперационной защиты миокарда применением фармакологической активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной систем в периоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние фармако-холодовой кардиоплегической защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования с ИК на течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов.

2. Провести анализ восстановления сердечной деятельности под влиянием разработанного метода защиты миокарда, основанного на фармакологической активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем при операциях коронарного шунтирования с ИК.

3. Изучить качество защиты миокарда на основании анализа использования средств, необходимых для восстановления и поддержания адекватной сердечной деятельности после снятия зажима с аорты. Выяснить влияние разработанного метода кардиопротекции на сократительную функцию сердца в постперфузионном периоде.

4. Исследовать частоту ишемических повреждений миокарда в послеоперационном периоде на основании инструментальных и лабораторных методов.

5. Оценить клиническую эффективность разработанного метода на основании анализа частоты развития выраженной сердечной недостаточности в постперфузионном периоде.

Научная новизна

Установлена роль активации ГАМК-ергической, опиоидергичес-кой и антиоксидантной системы в комплексной противоишемичес-

кой защите миокарда при операциях реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Разработана схема комплексной защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования с ИК, основанная на периоперацион-ной активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидан-тной стресс-лимитирующих систем и доказана ее клиническая эффективность.

В клиническом исследовании подтверждены принципы эффективной профилактики и терапии синдрома «оглушенного» миокарда и аритмий в постперфузионном периоде на основе комплексной активации стресс-лимитирующих систем как компонента кардиопротекции.

Практическая значимость работы

Разработан эффективный способ интраоперационной защиты миокарда от глобальной ишемии и реперфузии при операциях реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Предложенная методика расширяет возможности кардиоплегии при длительных сроках пережатия аорты, улучшает результаты профилактики выраженной сердечной недостаточности в раннем пост-перфузионном и послеоперационном периодах.

Разработанная методика комплексной противоишемической защиты миокарда применяется в работе Иркутского межобластного кардиохирургического центра.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод периоперационной фармакологической активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем является эффективным компонентом комплексной противоишемической защиты миокарда при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения.

2. Направленная активация естественных стресс-лимитирующих систем организма, предшествующая глобальной ишемии миокарда, наряду с антиаритмогенным эффектом, ограничивает снижение производительности сердечно-сосудистой системы в постперфузионном периоде.

3. Клиническая эффективность предложенного метода кардиоп-ротекции выражается в профилактике острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда в условиях И К.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на Ш Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Суздаль, 2001), на III' молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2001), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» (Иркутск, 2002), на X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 — в центральной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования и общей характеристики изучаемых групп больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 108 страницах машинописи, иллюстрирован 7 таблицами и 10 рисунками. Библиография включает 267 источников, из них 77 отечественных и 190 иностранных.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на основе анализа результатов обследования и лечения 45 пациентов, оперированных по поводу ИБС в период с января 1999 по июнь 2002 гг. в Иркутском межобластном кардиохирургическом центре на базе Иркутской государственной областной клинической больницы (главный врач — к.м.н. Ду-дин П.Е.).

Клинические группы формировали по принципу однотипности диагноза, алгоритма диагностики, техники хирургического вмешательства, метода анестезиологического пособия, технологии ИК и однотипности КП. Все больные оперированы одной хирургической бригадой. Перед исследованием была проведена рандомизация распределения пациентов по группам (табл. 1).

В ГКС вошли 23 пациента, которым проводилась только комбинированная анте-, ретроградная ФХКП в сочетании ретроградной реперфузией миокарда теплой оксигенированной кровью перед снятием зажима с аорты. ОГ составили 22 пациента, которым указанную методику КП дополнили комплексной периоперационной активаци-

ей ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной систем организма.

Таблица 1

Характеристика сформированныхклиническихгрупп (медиана, нижний и верхний кварт или)

Показатели ГКС (п = 23) ОГ(п " 22)

Возраст, лет 51 (48-55) 51,5(46-58)

Масса тела, кг 80 (75-86) 85 (75-90)

Стенокардия 111 ФК, кол-во больных 12 11

Стенокардия IV ФК, кол-во больных 11 11

ФВ (по Simpson), % 47 (40.5-53,1) 45 (38,7-53,7)

Конечно-диастолическое давление ЛЖ, мм рт. ст. 19,3(15,8-22,1) 18,6(14.4-21,3)

Среднее кол-во ИМ в анамнезе 1.5 (1,2-1,9) 1,7(1,0-2,3)

Среднее кол-во коронарных шунтов у одного больного 2,76 (2,12-2,90) 2,84 (2,30-2,95)

Время окклюзии аорты, мин. 66 (60-82) 75 (63-83)

Примечание: значимых различий между группами не выявлено.

Методы обследования и подготовки больных к операции

Диагноз ИБС основывали на данных анамнеза заболевания, клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ, эхо кардиографии, велоэргометрии, коронарокарди-ографии и гамма-сцинтиграфии миокарда, изучения МБ-фракции креатинфосфокиназы.

Предоперационную подготовку проводили с использованием основных антиангинальных препаратов: р-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция с учетом типа гемодинамики, как правило, сохраняя подобранную схему терапии. За 7—14 дней до операции отменяли аспирин и другие препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов. Больным с нестабильной стенокардией назначали низкомолекулярные гепарины в рекомендуемых профилактических дозировках.

Упациентов основной группы предоперационную подготовку дополняли назначением а-токоферола ацетата внутрь в суточной дозе 600мг в течение 7сут перед операцией. Такую схему сохраняли вплоть до последнего предоперационного дня.

На ночь перед операцией пациенты получали сибазон 0,2—0,4 мг/кг внутримышечно. Утром в день операции за 2 ч до транспортировки в операционную пациенты получали р-блокатор (атенолол или метопролол), ис-

пользуемый в предоперационной подготовке в дозе, составляющей половину от разовой. За 30—40 мин до транспортировки в операционную назначали внутримышечно: фентанил 3—4 мкг/кг, сибазон 0,2—0,4 мг/кг, атропин 0,01мг/кг, димедрол 0,1—0,15 мг/кг. У пациентов основной группы в утреннюю премедикацию включали синтетический аналог эндогенных опиои-дов—даларгин в дозе 0,02— 0,04мг/кг внутримышечно.

Методы • хирургического лечения, анестезиологического

и перфузионного пособия, мониторинга пациентов

После поступления пациента в операционную устанавливали периферическую венозную линию, контроль ЭКГ во II стандартном и V5 отведениях, сатурации. После этого устанавливали катетер в лучевую артерию для проведения инвазивного мониторинга АД.

Все больные оперированы в условиях однотипной анестезии. После вводного наркоза интубировали трахею. ИВЛ проводили наркозными аппаратами «Chirana» (Словения) или «Narkomat» (Неуег, Германия) по полуоткрытому контуру воздушно-кислородной смесью с FiOj 0,4— 0,6 в режиме нормовентилляции. Для поддержания анестезии использовали комбинации постоянной инфузии фентанила 5—10 мкг/кг х ч, дип-ривана или тиопентала и болюсного введения сибазона. На наиболее травматичных этапах операции углубляли уровень анестезии ингаляцией галотана 0,5-1 об %. Миоплегию поддерживали введением ардуана 4 мг каждые 40-60 мин. Перед канюляцией магистральных сосудов внутривенно вводили гепарин из расчета 2 мг/кг веса больного. Канюляцию сосудов выполняли после контроля достижения активированного времени свертывания крови более 300 с.

ИК проводили согласно рекомендациям Л.С. Локшина и соавт. (1998). Канюлировали восходящую аорту и правое предсердие венозной канюлей типа «Sams». Для проведения ИК использовали аппараты «Cobe» (США) или «Stockert» (Германия) с системами контроля давления, температуры, наличия воздушных пузырьков в магистралях и уровня перфузата в кардиотомном резервуаре. Применяли одноразовые перфузионные наборы, оснащенные мембранными оксигенаторами «D 703» (Dideco, Италия). Для первичного заполнения использовали кристаллоиды, гидрокарбонат натрия 4% — 200 мл, альбумин 10% — 400 мл. Гепарин вводили при первичном заполнении из расчета 50 мг/1000 мл перфузата. В дальнейшем гепарин добавляли в физиологический контур аппарата ИК для поддержания оптимального активированного времени свертывания крови не ниже 480 с. Первичный объем заполнения составлял 1700—2000 мл, в зависимости от массы тела больного, для поддержания оптимальной гемоди-люции (гематокрит 25-28 %).

Во время ИК при наличии показаний использовали вазоактивные препараты (перлинганит, мезатон, эуфиллин) и диуретики (лазикс).

ИК проводили с перфузионным индексом 2,4-2,8 л/мин х м2 и средним АД 60—80 мм рт. ст. Во время перфузии мониторировали среднее АД, ЦВД, диурез, температуру, гематокрит, активированное время свертывания крови, кислотно-щелочное состояние и газовый состав артериальной и венозной крови, поддерживая эти показатели в рекомендуемыхдля ИК пределах. ИК проводили в условиях субнормотермии 30—32 °С.

Интраоперационную противоишемическую защиту миокарда проводили с помощью комбинированной антеградной и ретроградной ФХКП.

У пациентов обеих групп КП начинали с введения в корень отжатой аорты через канюлю «БТоскеИ» охлажденного до 4 *С КПР в объеме 500 мл под давлением 90—100 мм рт. ст. до полной электромеханической остановки сердца. Применяли кардиоплегический раствор по прописи Института сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР. Одновременно начинали наружное охлаждение сердца аппликацией «ледяной крошки» из замороженного 0,9% раствора натрия хлорида. Затем КП продолжали ретроградно через коронарный синус при помощи специальной ретроплегической канюли «Stockert» (Германия), до объема первой порции КП 20 мл/кг веса. Профилактику баротравмы коронарного синуса проводили, избегая повышения давления выше 40 мм рт. ст. Скорость введения КПР не превышала 200 мл/мин. Температура миокарда, контролируемая путем введения игольчатого датчика «УБЬ (США) в межжелудочковую перегородку, не превышала 12 "С.

Упациентов основной группы указанную методику дополняли введением аналога гамма-аминомасляной кислоты—натрия оксибутирата в артериальную магистраль аппарата ИКдо пережатия аорты в дозе 70—100мг/кг. Темп инфузии — 7—10 мг/кг х мин соответствовал инструкции по применению натрия оксибутирата. Продолжительность введения (10—14 мин) определялась временем от начала ИК до пережатия аорты (рис. 1).

Перед наложением последнего проксимального анастомоза начинали введение перфузата через коронарный синус с постепенным согреванием его до 37 *С с помощью теплообменника «0515» (Б1с1есо, Италия). Одновременно начинали согревание пациента. Выполняли последний проксимальный анастомоз, проводили профилактику воздушной эмболии, снимали зажим с аорты и добивались восстановления сердечной деятельности. При отсутствии самостоятельного восстановления сердечных сокращений во время проведения тепловой ретроградной реперфузии и после снятия зажима с аорты методика восстановления сердечной деятельности предусматривала дефибрил-

ляцию при наличии крупноволновой фибрилляции желудочков, а при полном отсутствии электрической активности сердца — подключение ЭКС до появления крупноволновой фибрилляции желудочков или восстановления сердечных сокращений. У всех пациентов после снятия зажима с аорты начинали внутривенную инфузию адреналина с применением шприцевого насоса «SEP 10S» (Литва). Стартовая доза адреналина не превышала 0,1 мкг/кг х мин. При сохраняющейся ги-потензии, на фоне оптимизации ЧСС, пред- и постнагрузки, дозу адреналина постепенно увеличивали до 0,3 мкг/кг х мин. В случае необходимости увеличения дозы инотропной поддержки подключали инфузию дофамина в дозе 5—10 мкг/кг х мин. Временный водитель ритма подключали при возникновении полной атривентрикулярной блокады, синусовой брадикардии или мерцательной брадиаритмии с ЧСС менее 50 уд./мин. Показанием для прекращения временной ЭКС являлось наличие собственной ЧСС 60 и более уд./мин.

Рис. 1. Схема подключения шприца-дозатора с оксибутиратом натрия к артериальной магистрали аппарата ИК. 1 - шприц-дозатор; 2 - кардиотомный резервуар и оксигенатор; 3 - артериальная магистраль и воздушно-материальный фильтр.

Параллельное ИК прекращали только при стабилизации гемодинамики на фоне указанных доз адреномиметиков. В постперфузион-ном и послеоперационном периодах продолжали инотропную поддержку. Показанием к снижению дозировок адреномиметиков и прекращению их инфузии служили клинические критерии адекватности сердечного выброса и показатели МОК, СИ, УРЛЖ и УРПЖ.

У всех больных с помощью мониторов «V24» (Agilent, Германия) осуществляли постоянную регистрацию ЭКГ с подсчетом ЧСС,

АД, ЦВД, температуры в пищеводе. Центральную гемодинамику изучали с помощью термодилюционного катетера «Swan — Ganz» 7 F (Gould, США или Ohmeda, Сингапур), проведенного через правую внутреннюю яремную вену в легочную артерию до «заклинивания». Регистрировали и рассчитывали МОК, СИ, ЦВД, ДЗЛА, СДЛА, СрДЛА, ДДЛА, УО, ИУО, УРЛЖ, УРПЖ, ОПСС, ИОПСС, ОЛС, ИЛСС. Показатели газообмена, электролитного состава плазмы и свертываемости крови контролировали общепринятыми лабораторными методами, а во время ИК — и с помощью перфузионного монитора газового состава крови и гематокрита «DATAMASTER» (Dideco, Италия).

После стабилизации гемодинамических показателей останавливали ИК, деканюлировали сосуды. В постперфузионном периоде проводили интенсивную терапию направленную на нормализацию пред-и постнагрузки, поддержание адекватного СИ, оптимизацию ритма и ЧСС, коррекцию анемии, обеспечение адекватной доставки кислорода к миокарду и устранение коагулопатии. По окончанию операции пациентов переводили в палату интенсивной терапии.

Оценка эффективности противоишемической защиты

миокарда в раннем постперфузионном периоде

Степень эффективности кардиопротекции в раннем постперфу-зионном периоде оценивали на основании сравнительного анализа клинических критериев эффективности, показателей центральной гемодинамики пациентов и результатов определения уровня МБ-КФК в послеоперационном периоде.

Анализировали следующие клинические критерии:

1. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности в постокклюзионном периоде и до снятия зажима с аорты.

2. Наличие или отсутствие транзиторных нарушений ритма и полной атриовентрикулярной блокады.

3. Необходимость применения временного водителя ритма и его продолжительность.

4. Наличие или отсутствие фибрилляций желудочков или восстановление сердечных сокращений после снятия зажима с аорты.

Также исследовали восстановление сократительной способности миокарда на основании сравнительного анализа применения средств для поддержки адекватной гемодинамики в раннем постперфузион-ном и послеоперационном периодах: длительность параллельного ИК, необходимость инотропной поддержки, дозировки применяемых ад-реномиметиков и длительность инфузии их в послеоперационном периоде.

Для сравнительной оценки показателей центральной гемодинамики у пациентов основной группы и группы сравнения использовали данные интраоперационного исследования гемодинамики. Фиксировали измеренные показатели и показатели, рассчитанные с помощью пакета программного обеспечения к операционному монитору «V24».

Исследование показателей центральной гемодинамики проводили дважды: в период между индукцией в наркоз и кожным разрезом и непосредственно перед транспортировкой пациента в палату интенсивной терапии и реанимации.

Для исключения миокардиоцитолиза исследовали уровень МБ-КФК через 16 часов и 40 часов после окончания операции.

Исследование выполняли с помощью стандартных реактивов на лабораторно-биохимическом комплексе «Synchron-5» (Beckman, США). Референтные значения уровня МБ-КФК 2,3-9,5 Ед/л.

Методы статистической обработки результатов

Результаты обследования каждого пациента формализованы и представлены для дальнейшего изучения в виде электронных таблиц. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium III-500, математическим инструментом для обработки всех результатов послужили пакеты программ «Microsoft Excel — 97» и «Access - 97 for Windows» (Microsoft corp., США) и «Statistica 6.0 for Windows» (Stat Soft inc., США).

Оценка характера распределения производилась по тестам на нормальность Шапиро — Уилка, Колмогорова — Смирнова и Лилье-форса. Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия от распределения Гаусса. Учитывая, что характер распределения подавляющего большинства исследуемых данных оказался ненормальным (р<0,05 по указанным выше критериям), все дальнейшие представления данных и их анализ проводился соответствующими статистическими методами. Показатели количественных признаков приведены в значении медианы с указанием верхнего и нижнего квартиля.

Для оценки межгрупповых различий полученных значений применяли U-критерий Манна-Уитни. При исследовании центральной гемодинамики для оценки значимости различий связанных выборок (исходные и послеоперационные параметры) применяли парный критерий Вилкоксона. Достоверность различий при анализе качественных признаков оценивали по критерию согласия При малых выборках (п < 5 для одной из выборок) применяли двусторонний вариант точного критерия Фишера. Различия анализируемых показателей считали значимыми прир <, 0,05.

Расчет параметров эффективности предложенного метода лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials, 1996).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты профилактики нарушений ритма после реваскуляри-зации миокарда в условиях ИК представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические критерии эффективности кардиопротекции после реваскуляризацци миокарда в условиях ИК

Примечания: * -р < 0,05 по сравнению с группой 1;

** - исключены пациенты, у которых не потребовалось дефибрилляции.

У всех пациентов исходно на ЭКГ регистрировали синусовый ритм. После выполнения основного этапа у 5 пациентов ГКС отметили самостоятельное восстановление синусового ритма, причем у 2 пациентов до снятия зажима с аорты.

У 18 больных после снятия зажима с аорты появилась крупно -волновая фибрилляция желудочков, потребовавшая электрической дефибрилляции для восстановления синусового ритма.

В 5 наблюдениях после восстановления сердечной деятельности развилась атриовентрикулярная блокада III степени, что требовало использования ЭКС. Атриовентрикулярная блокада носила транзи-торный кратковременный характер. В дальнейшем у всех пациентов восстановился синусовый ритм.

У 10 пациентов отмечались транзиторные нарушения ритма в виде частых политопных групповых экстрасистол или выраженной наджелудочковой тахикардии (> 140/мин), что потребовало активной антиаритмической терапии в течение 10-15 мин и, соответственно, удлинения времени параллельного И К.

У всех пациентов ОГ восстановился синусовый ритм, причем в 16 случаях самостоятельно (у 10 больных до снятия зажима с аорты). У трех пациентов отмечались выраженные транзиторные нарушения ритма в виде частых групповых желудочковых экстрасистол, требовавших активной антиаритмической терапии и продолжения ИК.

Таким образом, в ОГ по сравнению с ГКС зарегистрировано статистически достоверное более частое самостоятельное восстановление сердечной деятельности: у 16 из 22 пациентов против 5 из 23 пациентов соответственно (рх2 = 0,0006), в том числе — более частое восстановления сердечной деятельности до снятия зажима с аорты: у 10 из 22 пациентов против 2 из 23 пациентов соответственно (рр = 0,0074). Кроме того, отмечено снижение частоты транзиторных нарушений ритма: атриовентрикулярная блокада III степени (0 из 22 пациентов против 5 из 23 пациентов, рР = 0,049) и выраженных желудочковых и наджелудочковых тахиаритмий (3 из 22 пациентов против 10 из 23 пациентов, рр = 0,047).

Таблица 3

Применение средств для поддержки адекватной гемодинамики в постперфузионном периоде

Критерий Группы пациентов

ГКС (п = 23) ОГ(п = 22)

Время параллельного ИК (мин.) 20 (15-44) 7 (5-13)*

количество больных, адреналин 19 9*

нуждающихся в кардиотониках дофамин 3 7

старт, доза кардиотоника адреналин** 0,12 (0,07-0,25) 0,04 (0,03-0,08)*

(мкг/кгхмин) дофамин*** 4,7 (4,4-5,0) 2,5 (1.5-5,0)

Время инотропной поддержхи (ч) 3,5 (0,5-12) 1,0 (0-2)

Примечания: * - значимые (р < 0,05) различия показателя по сравнению

с фуппой 1; **- исключены больные, не получавшие адреналин; *** - исключены больные, не получавшие дофамин.

Время параллельного ИК в ОГ было существенно ниже, чем в ГКС: 7 (5—13) мин против 20 (15-14) мин соответственно (рц< 0,01) (рис. 2). Это объясняется, по-видимому, значительно меньшей выраженностью реперфузионных нарушений ритма и, следовательно, скорейшей стабилизацией гемодинамики у пациентов основной группы.

Как видно из табл. 3, у пациентов основной группы реже возникала потребность в инотропной поддержке: у 16 из 22 пациентов ОГ против 22 из 23 пациентов ГКС (рр = 0,047), в т.ч. и в применении адреналина: у 9 из 22 пациентов ОГ против 19 из 23 пациентов ГКС (рР = 0,0058) (рис. 4).

Рис. 2. Время параллельного ИК до стабилизации гемодинамики (ри< 0,05).

Рис. 3. Стартовая доза адреналина в раннем постперфузионном периоде(ри<0,05).

Рис. 4. Особенности инотропной поддержки в раннем постперфузионном периоде.

Стартовая доза адреналина у пациентов ОГ была значительно ниже, чем у пациентов ГКС: 0,04 против 0,12 мкг/кгх мин {ри = 0,03), что показано на рис. 3. Значимых различий по примененной дозе дофамина между группами не выявлено: 4,7 (4,4—5) в ГКС против 2,5 (1,5-5) в ОГ (Рц= 0,25). Значимых различий по частоте применения дофамина в ОГ по сравнению с ГКС также не выявлено (7/22 против 3/23; Рр= 0,16). Различия по продолжительности инотропной поддержки между группами не достоверны, однако выявлена определенная тенденция к сокращению времени применения адреномиметиков в ОГ, по сравнению с ГКС (рц= 0,055).

Таким образом, помимо антиаритмогенного и антифибрилля-торного эффектов нами установлено положительное влияние комплексной защиты миокарда по разработанной методике на восста-

новление адекватной производительности сердечно-сосудистой системы, что проявлялось в снижении частоты использования инот-ропной поддержки в целом и адреналина в частности. Кроме того, выявлено снижение стартовой дозы адреналина у пациентов основной группы.

Для уточнения механизмов протекторного воздействия активации стресс-лимитирующих систем организма, проявляющегося улучшением производительности сердца в раннем постперфузионном периоде, мы провели сравнительное изучение показателей центральной гемодинамики.

Для уточнения механизмов протекторного воздействия активации стресс-лимитирующих систем организма, проявляющегося улучшением производительности сердца в раннем постперфузионном периоде, мы провели сравнительное изучение показателей центральной гемодинамики.

Изменения показателей центральной гемодинамики в до- и по-стперфузионном периодах, по которым получены достоверные различия, представлены в табл. 4 и на рис. 5-9.

Таблица 4

Показатели интраопераццонной гемодинамики

Показатель Этап ГКС, п = 23 ОГ, п = 22 Ри

МОК, л/мин исх 4,61 (3,54-5,6) 4,53 (3,75-5,3) 0,76

п/о 5,49 (4,2-6,8) 6,7(6,16-7,37) 0,019 *

Р|У 0,06 < 0,01"

СИ, л/минхм1 исх 2,3(1,97-3,0) 2,2(1,9-2,7) 0,42

п/о 2,98 (2,55-3,57) 3,41 (3,24-4,03) 0,02*

Рун 0,034" < 0,01"

ИУО, мл/м2 исх 39,0 (32,0-50,0) 42,0 (33,0-50,0) 0,61

п/о 31,0 (26,0-42,0) 40,0 (36,0-49,0) < 0,01*

Р№ 0,039" 0,97

ОПСС, ДИН*СХСМ~5 исх 1527 (1018-1783) 1380(1298-1749) 0,83

п/о 1049 (752-1538) 909 (785-1068) 0,14

Рун 0,02** < 0,01"

ИОПСС, дин*с*см "'км1 исх 2853 (1988-3366) 2776 (2471-3418) 0,52

п/о 1971 (1479-2615) 1727(1523-2091) 0,195

Рун 0,01** < 0,01"

УРЛЖ, г*м/уд. исх 84(62-103) 83(71-113) 0,62

п/о 61 (46-77) 82,5(66-107) < 0,01*

Р^/ 0,01** 0,9

ИУРЛЖ, г* м-1 исх 43 (32-53) 42,5 (35-52) 0,91

п/о 32 (24-41) 42,5(37-54) < 0,01*

Рун 0,01" 0,9

Примечания: * - достоверные различия между группами по критерию Манна-Уитни (ри< 0,05), ** - достоверные внугригрупповые различия -«до и после» по критериюВилкоксона (р№<0,05).

Рис. 5. Минутный объем кровообращения после И К (р0 "с 0,05)

Рис. 6. Сердечный индекс после ИК (Ри < 0,05).

Рис. 7. Индекс ударного объема после ИК (Ри< 0,05).

Рис. 8. Ударная работа левого

желудочка после ИК(ри<0,05).

Группа

Рис. 9^ Индекс ударной работы

левого желудочка после ИК (Ри< 0,05)

При оценке, изменений гемодинамики в интраоперационном периоде у пациентов ОГ и ГКС, были выявлены следующие закономерности.

У пациентов обеих групп по окончанию операции отметили повышение интегральных показателей, характеризующих состояние кровообращения: МОК и СИ (рц, < 0,05). Однако у пациентов ГКС выявили значимое снижение таких показателей как ИУО, УРЛЖ, ИУРЛЖ (Руу < 0,05). Что указывает на преобладание в повышении показателей МОК и СИ положительного хронотропного компонента. В то же время у пациентов основной группы таких изменений не выявлено.

При сравнительном анализе выявили, что у пациентов ОГ по сравнению с ГКС определяются достоверно более высокие показатели МОК, СИ, ИУО, УРЛЖ, ИУРЛЖ (ра< 0,05).

Следует отметить, что показатели наполнения правого и левого желудочков (ЦВД и ДЗЛА) не имели значимых межгрупповых различий, что говорит о том, что различия гемодинамики у пациентов основной и контрольной групп не связаны с разной преднагрузкой.

Также не выявлено значимых различий между группами по показателям, характеризующим постнагрузку, а выявленные в обеих группах — снижение ОПСС и ИОПСС в постперфузионном периоде, — носят однонаправленный аналогичный характер. Следовательно, межгрупповые различия по показателям, характеризующим работу левого желудочка, и различия по частоте применения адреналина не могут быть объяснены изменениями сосудистого тонуса.

Выявленные изменения гемодинамики, по нашему мнению характеризуют более высокую степень кардиопротекции во время основного этапа операции у пациентов основной группы и подтверждают роль пе-риоперационной активации естественных стресс-лимитирующих систем в профилактике ОСН после глобальной ишемии миокарда.

Для уточнения механизмов улучшения течения постокклюзионного периода и выявления случаев миокардиоцитолиза мы провели сравнительную оценку уровня МБ-КФК в послеоперационном периоде. Кроме того, проанализировали ЭКГ-динамику и эхокардиографическую картину.

У всех пациентов определяли уровень МБ-КФК в плазме крови через 16 и 40 ч после окончания операции. Полученные результаты представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатель ГКС (п * 23) ОГ (п ■ 22)

16ч 40 ч 16ч 40 ч

МБ-КФК. Ед/Л 34,9(19,2-46,1) 30,1 (18,8-40.5) 22,7 (16,9-38,0) 20,4(15,2-38,6)

Примечание: значимых различий между группами не выявлено.

Полученные результаты исследования уровня МБ-КФК говорят об отсутствии значимых повреждений миокарда как у пациентов основной, так и контрольной групп. Анализ ЭКГ в послеоперационном периоде также не выявил ишемии миокарда (изменения сегмента ST-Т) или вновь возникшей, потери электрической активности тканью миокарда (Q зубец) ни у одного из пациентов. Кроме того, при выполнении контрольной эхокардиографии в послеоперационном периоде не отмечали появления или расширения имевшихся ранее зон гипо- и акинезии стенки левого желудочка. Таким образом, в основной и контрольной группах не было выявлено случаев развития пери-операционного острого инфаркта миокарда.

В этой связи главным эффектом предложенного метода кардиоп-ротекции предположили снижение вероятности развития выраженной ОСН в послеоперационном периоде. Известно, что практически все пациенты после операций с ИК в той или иной мере нуждаются в инотропной поддержке в течение интервала времени от нескольких часов до 2 сут, что является неосложненным течением послеоперационного периода в случае отсутствия циркуляторных расстройств и признаков нарушения коронарного кровообращения. Однако адекватность коррекции проявлений миокардиальной недостаточности применением адреномиметиков можно оценивать только с позиций мониторинга гемодинамического профиля после ИК.

В соответствии с требованиями CONSORT рассчитали параметры клинической эффективности защиты миокарда в плане предотвращения выраженной сердечной недостаточности (табл. 6).

Таблица 6

Параметры клинической эффективности комплексной защиты миокарда в профилактике острой сердечной недостаточности в постперфузионном периоде

ГКС ОГ САР СОР NNT,

п = 23 п»22 (95У.ДИ) (95У.ДИ) (95 % ДИ)

Выраженная ОСН (IIHV гемодина-мическая группа по Киллипу) 5 чел. 1 чел. 17,2% (6,2-26,2) 79,2 % (67,3-91,5) 5,8% (3,5-16,1)

Учитывая, что летальность в ОГ и ГКС отсутствовала, в качестве неблагоприятных исходов рассматривали случаи развития выраженной миокардиальной недостаточности (СИ 2 2,2л/мин хм2), несмотря на применение адреномиметиков и адекватную преднаг-рузку (ДЗЛА £ 14 мм рт. ст.) — III—IV гемодинамический класс по классификации СН по Киллипу. В ОГ был 1 пациент с такой выра-

женностью миокардиальной слабости, в ГКС было 5 пациентов, удовлетворяющих этим критериям.

Снижение абсолютного риска (САР) развития ОСН, показывающее разницу в частоте изучаемых исходов между группами клинического сравнения и основной составило 17,2 %.

Снижение относительного риска (СОР), представляющее собой отношение разницы частот изучаемого исхода между группой сравнения и основной группой к частоте этого исхода в группе сравнения составило 79,2 %, что соответствует клинически значимому результату.

Показатель КМТ3, показывающий число больных, которых необходимо пролечить разработанным методом в течение определенного времени (в нашем исследовании — 3 года), чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, составил 5,8 — что соответствует клинически значимому результату.

Таким образом, полученные результаты доказывают, что эффективность предложенного метода кардиопротекции заключается в сохранении большего количества функционально активных миокарди-оцитов к моменту окончания периода глобальной ишемии миокарда и снятия зажима с аорты, готовых к нагрузке, связанной с предстоящим отходом от ИК. Следовательно, примененная методика перио-перационной активации естественных стресс-лимитирующих систем в комплексе с анте-, ретроградной ФХКП и тепловой кровяной ре-перфузией является эффективной в плане профилактики развития синдрома «оглушенного» миокарда в реперфузионном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Применение фармако-холодовой кардиоплегии сопровождается высокой частотой развития нарушений ритма, высоким риском угнетения сократительной функции сердца и характеризуется высокой потребностью в применении адреномиметиков на этапе восстановления сердечной деятельности и в постперфузионном периоде.

2. Метод защиты миокарда, основанный на сочетании фарма-ко-холодовой кардиоплегии и активации ГАМК-ергической, опиои-дергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем, обладает выраженными антифибрилляторным и антиаритмогенным эффектами на этапе реперфузии, что подтверждается более частым самостоятельным восстановлением сердечной деятельности, в том числе, и до снятия зажима с аорты, а также снижением частоты нарушений ритма в постперфузионном периоде.

3. Использование разработанного метода защиты миокарда способствует снижению частоты применения адреномиметиков, стартовых дозировок адреналина, сокращению времени параллельного кро-

вообращения и обеспечивает высокую сохранность сократительной функции миокарда левого желудочка.

4. Фармако-холодовая кардиоплегия на фоне активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитиру-ющих систем характеризуется отсутствием изменений сегмента ST-T и зубца Q на ЭКГ, умеренным повышением уровня МБ фракции креатинфосфокиназы и отсутствием появления новых или расширения, имевшихся ранее зон гипо- и акинезии стенки левого желудочка в постперфузионном периоде.

5. Применение предложенного метода обеспечивает снижение абсолютного риска развития выраженной острой сердечной недостаточности на 17,2 %, относительного риска — на 79,2 % (по системе CONSORT), что соответствует клинически значимому эффекту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях реваскуляризации миокарда с И К у больных ИБС с многососудистым коронарным поражением целесообразно использовать комплексную методику кардиопротекции, основанную на сочетании фармако-холодовой кардиоплегии и периоперацион-ной активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидан-тной стресс-лимитирующих систем.

2. Витамин Е должен назначаться в течение 7—14 сут перед операцией, в капсулах, в дозе 600 мг/сут.

3. Даларгин следует включать в схему премедикации за 30—40 мин до операции в дозе 25—30 мкг/кг внутримышечно.

4. Введение оксибутирата натрия необходимо осуществлять после начала ИК и до пережатия аорты в артериальную магистраль аппарата ИК в общей дозе 70—100 мг/кг массы тела пациента.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Nadiradze Z. Activation of GABA-ergic brake system in integrated myocardium protection at operations in conditions of cardiopulmonary bypass / Z. Nadiradze, I. Karetnikov, V. Podkamenny // Program and abstract of the Ninth International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. — Kanazawa, 2001. - P. 46.

2. Каретников И.А. Комплексная защита миокарда при операциях с искусственным кровообращением / И. А. Каретников // Материалы Ш молодежной научной конференции СО РАМН. — Новосибирск, 2001. - С. 79.

3. Сочетание кардиоплегии и активации ГАМК-ергической системы при операциях в условиях искусственного кровообращения / ИЛ. Ка-

ретников, 3.3. Надирадзе, В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский и др. // Программа и материалы III Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям, 24—27 мая 2001 г. — Суздаль 2001. — С. 21.

4. Функциональная денервация сердца при операциях с искусственным кровообращением / 3.3. Надирадзе, И.А. Каретников, Ю.А. Бахарева, В.А. Подкаменный и др. // Тезисы докладов X Российско-Японского медицинского симпозиума. — Якутск, 2003. — С. 311.

5. Оптимизация защиты миокарда при операциях аорто-коро-нарного шунтирования применением периоперационной активации стресс-лимитирующих систем организма / Б.Г. Пушкарев, И.А. Каретников, 3.3. Надирадзе, В.А. Подкаменный и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — Принята к публикации.

6. Оптимизация показаний к внутриаортальной баллонной контрпульсации при операциях аортокоронарного шунтирования / Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе, И.А. Каретников, Ю.А. Бахарева и др. / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 1. - С. 40-42.

7. Сочетание кардиоплегии и центральной защиты миокарда при операциях в условиях искусственного кровообращения / И.А. Каретников, 3.3. Надирадзе, В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский и др. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сборник научных трудов. — Иркутск: «РиЭЛ», 2001. — С. 5.

8. Функциональная денервация сердца при искусственном кровообращении / Ю.А. Бахарева, Б.Г. Пушкарев, И.А. Каретников, 3.3. Надирадзе // Вестник аритмологии. — 2004. — Т. 35. — С. 163.

Подписано в печать 24.04.2004. Бумага офсетная. Формат 60х841/,в. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 0,9 _Тираж 100 экз. Заказ № 108-04._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 20-87-73. E-mail: arleon@rol.ru)

#-9 3 3 9

Актуальность темы

В последние годы широкое распространение получила методика коронарного шунтирования на работающем сердце, однако наибольшая часть этих операций выполняется с применением ИК. После подключения аппарата ИК для обеспечения неподвижного "сухого" операционного поля пережимается аорта и проводится кардиоплегическая остановка сердца. Следовательно, начинается период глобальной ишемии миокарда (Локшин JLC. и соавт., 1998). В связи с этим основной задачей, наряду с обеспечением адекватной перфузии тканей организма за счет ИК, является защита миокарда на этапе его полной аноксии и в реперфузионном периоде. Общепринятым методом интраоперационной защиты миокарда при операциях на "открытом сердце" является метод перфузионной кардиоплегии (Engelman R.M. et al. 1982). Однако, в связи с выраженным коронарным атеросклерозом, большим объемом поражения миокарда рубцовым процессом, а также наличием участков миокарда, находящихся в состоянии хронической ишемии ФХКП с использованием различных кардиоплегических растворов и путей их доставки к миокарду у больных ИБС вызывает определенную неудовлетворенность (Anselmi A. et al., 2004).

Одним из наиболее частых осложнений после коронарного шунтирования является угнетение сократительной функции сердца ("myocardial stunning") после выполнения основного этапа операции. В генезе этого синдрома значительную роль играют реперфузионные повреждения миокарда, связанные с нарушением транспорта Ог и накоплением продуктов перекисного окисления липидов (Шевченко Ю.Л., 2000, Cuzzocrea S. et al., 2001).

Развитие необратимых изменений миокарда, обусловленных длительной аноксией, на этапе реперфузии проявляется некрозом кардиомиоцитов (Bello Klein A. et al., 1997; Raczynski J.M. et al., 1999; Stone G.W. et al., 1997; Suehiro K. et al., 1999). Менее выраженная аноксия влечет за собой обратимую систоло-диастолическую дисфункцию миокарда (Марголина А.А. и соавт., 1997;

Jahania M.S. et al., 1999), что находит клиническое проявление в виде синдрома низкого выброса (Ando Н. et al., 1998), несмотря на сохранность резерва макроэргических соединений в кардиомиоцитах (Kalil Filho R. et al., 1997). Другим следствием реперфузионного синдрома становятся аритмии, особенно тяжелые в варианте желудочковой тахикардии и фибрилляции (McHugh N.A. et al., 1998; Tan D.X. et al., 1998). В ряде экспериментальных исследований показана эффективность предваряющего ишемию миокарда введения даларгина с целью профилактики ишемических и реперфузионных аритмий (Грекова Т.И. и соавт., 1994; Maslov L.N. et al., 2000).

Все варианты кардиоплегии обеспечивают кардиопротекцию на локальном, органном уровне. В то же время, доказана значимая роль разнонаправленной системной стресс-реакции в механизме развития реперфузионных нарушений. Основными звеньями кардиодепрессивной патологической системы являются афферентная импульсация с сердца в структуры головного мозга и эфферентная патогенная импульсация с гиперактивных подкорковых структур на адрено- и холинорецепторы сердца (Пушкарев Б.Г., 1997). Данные экспериментальных и клинических исследований, свидетельствуют об эффективности превентивного введения ГОМК - аналога тормозного нейромедиатора — ГАМК, предупреждающего гиперактивацию нейронов, в мозговой кровоток в качестве компонента кардиопротекции при моделированном остром инфаркте миокарда и при операциях с ИК (Пушкарев Б.Г., 1997; Надирадзе 3.3., 2000).

На основании вышеизложенного была сформулирована гипотеза, согласно которой сбалансированная активация комплекса стресс-лимитирующих систем организма позволит улучшить результаты защиты миокарда. Наиболее значимыми в плане предупреждения альтерирующего действия ишемии и реперфузии на миокард являются ГАМК-ергическая, опиоидергическая и антиоксидантная системы, мощный протекторный эффект которых доказан при самых разнообразных экстремальных состояниях (Меерсон Ф.З., 1984; Николаев В.И., 1995).

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось улучшение результатов операций коронарного шунтирования с ИК за счет оптимизации противоишемической интраоперационной защиты миокарда применением фармакологической активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной систем в периоперационном периоде.

Для этого нам пришлось решить следующие задачи:

1. Оценить влияние фармако-холодовой кардиоплегической защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования с ИК на течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов.

2. Провести анализ восстановления сердечной деятельности под влиянием разработанного метода защиты миокарда, основанного на фармакологической активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем при операциях коронарного шунтирования с ИК.

3. Изучить качество защиты миокарда на основании анализа использования средств, необходимых для восстановления и поддержания адекватной сердечной деятельности после снятия зажима с аорты и в постперфузионном периоде. Выяснить влияние разработанного метода кардиопротекции на сократительную функцию сердца в постперфузионном периоде.

4. Исследовать частоту ишемических повреждений миокарда в послеоперационном периоде на основании инструментальных и лабораторных методов.

5. Оценить клиническую эффективность разработанного метода на основании анализа частоты развития выраженной сердечной недостаточности в постперфузионном периоде по системе CONSORT.

Научная новизна

Установлена роль активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной системы в комплексной противоишемической защите миокарда при операциях реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Разработана схема комплексной защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования с ИК, основанная на периоперационной активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем и доказана ее клиническая эффективность.

В клиническом исследовании подтверждены принципы эффективной профилактики и терапии синдрома "оглушенного" миокарда и аритмий в постперфузионном периоде на основе комплексной активации стресс-лимитирующих систем, как компонента кардиопротекции.

Практическая значимость работы

Разработан эффективный способ периоперационной защиты миокарда при операциях реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Предложенная методика расширяет возможности кардиоплегии при длительных сроках пережатия аорты.

Улучшены результаты профилактики выраженной сердечной недостаточности в раннем постперфузионном и послеоперационном периодах.

Разработанная методика комплексной противоишемической защиты миокарда применяется в работе Иркутского межобластного кардиохирургического центра.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод периоперационной фармакологической активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем является эффективным компонентом комплексной противоишемической защиты миокарда при аортокоронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения.

2. Направленная активация естественных стресс-лимитирующих систем организма, предшествующая глобальной ишемии миокарда, наряду с антиаритмогенным эффектом, ограничивает снижение производительности сердечно-сосудистой системы в постперфузионном периоде.

3. Клиническая эффективность предложенного метода комплексной защиты миокарда выражается в профилактике острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на III Всероссийском съезде по экстрокорпоральным технологиям (Суздаль, 2001), на III молодежной научной конференции СО РАМН "Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины" (Новосибирск, 2001), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Иркутск, 2002), на X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003). По теме работы опубликовано печатных работ:

1. Nadiradze Z. Activation of GABA-ergic brake system in integrated myocardium protection at operations in conditions of cardiopulmonary bypass / Z. Nadiradze, I. Karetnikov, V. Podkamenny // Program and abstract of the Ninth International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - Kanazawa, 2001. - P. 46

2. Каретников И.А. Комплексная защита миокарда при операциях с искусственным кровообращением / И.А. Каретников // Материалы III молодежной научной конференции СО РАМН, - Новосибирск, 2001. - С. 79.

3. Сочетание кардиоплегии и активации ГАМК-ергической системы при операциях в условиях искусственного кровообращения / И.А. Каретников, 3.3. Надирадзе, В.А. Подкаменный и др. // Программа и материалы III Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям, 24-27 мая 2001 г. - Суздаль, 2001. - С. 21.

4. Функциональная денервация сердца при операциях с искусственным кровообращением / 3.3. Надирадзе, И.А. Каретников, Ю.А. Бахарева и др. // Тезисы докладов X Российско-Японского медицинского симпозиума. -Якутск, 2003.-С. 311.

5. Оптимизация защиты миокарда при операциях аорто-коронарного шунтирования применением периоперационной активации стресс-лимитирующих систем организма / Б.Г. Пушкарев, И.А. Каретников, 3.3. Надирадзе, В.А. Подкаменный и др. / Анестезиология и реаниматология.

- 2004. - принята к публикации.

6. Оптимизация показаний к внутриаортальной баллонной контрпульсации при операциях аортокоронарного шунтирования / Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе, И.А. Каретников и др. / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2004. 1.-С. 40-42.

7. Сочетание кардиоплегии и центральной защиты миокарда при операциях в условиях искусственного кровообращения / И.А. Каретников, 3.3. Надирадзе, В.А. Подкаменный, и др. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сборник научных трудов. — Иркутск: «РиЭЛ». -2001. - С. 5.

8. Функциональная денервация сердца при искусственном кровообращении / Ю.А. Бахарева, Б.Г. Пушкарев, И.А. Каретников, 3.3. Надирадзе // Вестник аритмологии. - 2004. - том 35. - С. 163.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах,

Выводы

1. Применение фармако-холодовой кардиоплегии сопровождается большой частотой развития нарушений ритма, высоким риском угнетения сократительной функции сердца и характеризуется высокой потребностью в применении адреномиметиков на этапе восстановления сердечной деятельности и в постперфузионном периоде.

2. Метод защиты миокарда, основанный на сочетании фармако-холодовой кардиоплегии и активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем, обладает выраженными антифибрилляторным и антиаритмогенным эффектами на этапе реперфузии, что подтверждается более частым самостоятельным восстановлением сердечной деятельности, в том числе, и до снятия зажима с аорты, а также снижением частоты нарушений ритма.

3. Использование разработанного метода защиты миокарда способствует снижению частоты использования адреномиметиков, стартовых дозировок адреналина, сокращению времени параллельного кровообращения и обеспечивает высокую сохранность сократительной функции миокарда.

4. Фармако-холодовая кардиоплегия на фоне активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем характеризуется отсутствием изменений сегмента ST-T и зубца Q на ЭКГ, умеренным повышением уровня МБ фракции креатинфосфокиназы и отсутствием появления новых или расширения имевшихся ранее зон гипо- и акинезии стенки левого желудочка в постперфузионном периоде.

5. Применение предложенного метода обеспечивает снижение абсолютного риска развития выраженной острой сердечной недостаточности на 17,2%, относительного риска - на 79,2% (по системе CONSORT).

Практические рекомендации

1. При операциях реваскуляризации миокарда с ИК у больных ИБС с многососудистым коронарным поражением целесообразно использовать комплексную методику кардиопротекции, основанную на сочетании фармако-холодовой кардиоплегии и периоперационной активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем.

2. Витамин Е должен назначаться в течение 7-14 сут перед операцией, в капсулах, в дозе 600 мг/сут.

3. Даларгин следует включать в схему премедикации за 30 - 40 мин до операции в дозе 25-30 мкг/кг внутримышечно.

4. Введение оксибутирата натрия необходимо осуществлять после начала ИК и до пережатия аорты в артериальную магистраль аппарата ИК в общей дозе 70 — 100 мг/кг массы тела пациента.