Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда в случаях, завершившихся переходом на искусственное кровообращение

у и 0 ______На правах рукописи

МЕЛИКУЛОВ АЛИШЕР АЛМАРДОНОВИЧ

«Непосредственные результаты малоинвазпвнон рсваскуляризации миокарда в случаях, завершившихся переходом на искусственное кровообращение».

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ

Москва 2009г.

003485060

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, академик РАМН Л.А. Бокерия

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Вадим Анатольевич -главный научный сотрудник отделения хирургии сосудов и ИБС Московского Областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, (специальность - 14.00.44).

доктор медицинских наук, Шамсиев Гуфрон Абдумавлонович-

ведущий научный сотрудник отделения неотложной хирургии

приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (специальность - 14.00.44).

Ведущее учреждение: ГУ Российский научный центр хирургии им.акад. Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится «// » /¿I 2009 года в__ часов

на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН по адресу: 117931, Москва, Рублевское шоссе 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан « /у» /{ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Д. III. Газизова

Актуальность

Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2006 г - 56,5% от общей смертности; из них около половины приходится на смертность от ИБС (Карпов Ю.А.2008).

Хирургическая реваскуляризация при ишсмической болезни сердца представляет собой одно из самых значительных достижений медицины. За год в России делают 8.5 тысяч операций на сердце по поводу ИБС при потребности в 100-150 тысяч вмешательств (Бокерия JI.A., 2004). Проблема в совершенствовании и применении методов лечения ИБС на сегодняшний день актуальна, это касается и хирургических методик реваскуляризации миокарда. Одним из современных направлений шунтирования коронарных артерий является так называемая минимально инвазивная хирургия, сегодня полноправно именуемая хирургией коронарных артерий «оф памп», то есть без искусственного кровообращения и выполнение операций коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце, что гораздо легче переносится больными и эффективно при оказании хирургической помощи.

Необходимость и своевременность миниинвазивных операций по реваскуляризации миокарда очевидна. Правильная и всесторонняя оценка эффективности всех концепций определяет направление в развитии коронарной хирургии. Во многих исследованиях смертность при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце достоверно ниже по сравнению с АКШ с применением ИК. Однако манипуляции на работающем сердце могут вызвать гемодинамическую и электрическую нестабильность, остановку сердца иногда обильное

кровотечение, что может привести к экстренному подключению к аппарату искусственного кровообращения. Одной из проблем малоинвазивной коронарной-хирургии является в некоторых случаях срочное подключение к искусственному кровообращению по жизненным показаниям. Конвертированный ОРСАВ пациенты, как сообщали, имели более высокий риск послеоперационных осложнений и более высокую смертность в стационаре, чем пациенты оперированные с искусственным кровообращением и по методике МИРМ. В нашей стране не было проведено исследований, посвященных результатам операций малоивазивной реваскуляризации миокарда после конверсии на искусственное кровообращение, а также сравнения результатов плановых операций коронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения со случаями конверсии на ИК при малоинвазивном коронарном шунтировании, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования Анализ непосредственных результатов малоинвазивной реваскуляризации миокарда в случаях, завершившихся переходом на искусственное кровообращение.

Задачи исследования

1 Оценить непосредственные результаты операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда, завершившихся переходом на искусственное кровообращение.

2 Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения между группой пациентов с переходом на искусственное кровообращения и группой, в которой была выполнена малоииазивная реваскуляризация миокарда.

3 Провести сравнительный анализ результатов хирургического ле-

чения между группой пациентов с переходом па исскуственное кровообращения и группой, в которой была выполнена реваскуляри-зация миокарда в условиях искусственного кровообращения. 4 Провести анализ причин которые привели к переходу на искусственное кровообращения. Разработать тактику возможных методов профилактики данных ситуаций.

Научная новизна: Данная диссертационная работа является одной из первых работ в отечественной кардиохирургии, посвященных комплексному анализу непосредственных результатов малоинвазивной реваскуляризации миокарда в случаях, завершившихся переходом на искусственное кровообращение, проведен анализ причин, приведших к переходу на исскуственное кровообращения; разработана тактика и методы профилактики данных ситуаций.

Практическая значимость

В настоящей работе впервые изучены непосредственные

результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда с конверсией на искусственное кровообращение, проведен анализ причин, приведших к переходу на искусственное кровообращение, проведено сравнение результатов с реваскуляризацией миокарда планово проведенных в условиях искусственного кровообращения.

Конверсия на искусственное кровообращение при малоинвазивной реваскуляризации миокарда позволяет ожидать увеличение периоперационной летальности, в ближайшем послеопераиционном периоде увеличение кровотечений, осложнений со стороны нервной системы, дыхательной и др систем по сравнению с пациентами оперированными планово в условиях ИК и пациентами оперированными по методике МИРМ без конверсии на ИК.

Положения выносимые на защиту:

Конверсия на искусственное кровообращение увеличивает периоперационную летальность и ранние послеоперационные осложнения по сравнению с больными, оперированными на работающем сердце без конверсии на искусственное кровообращение

и планово оперированными в условиях искусственного кровообращения.

Увеличение опыта хирурга, операционной бригады, анестезиолога и использование интракоронарных шунтов позволяет снизить частоту конверсии на искусственное кровообращение.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследований доложены на двенадцатой ежегодной

сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных 2008г, на четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2008) и тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (2009), опубликованы в материалах двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (2008) и в материалах тринадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (2009). Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 184 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 32 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список насчитывает 45 отечественных и 169 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования 2.1. Клиническая характеристика больных. В исследование вошли 124 пациентов, страдавших ИБС, которым с марта 2000 года по декабрь 2008 года в отделении хирургического лечения ИБС и малоинвазивной хирургии, отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН была выполнена прямая реваскуляризация миокарда. Больные были разделены на три группы: первую группу составило 24 пациентов после перехода искусственное кровообращение; вторую группу - 50 больных методом случайной выборки прооперированных на работающем сердце по методике МИРМ; в третью (контрольную) группу вошли 50 больных прооперированных по стандартной методике с использованием искусственного кровообращения.

Средний возраст в I группе составило 57±7 лет и колебался от 31 до 81 лет, во II группе - 57,7 ± 9 лет (от 39 до 73 лет) и в контрольной группе 55±9 (от 33 до 71 года).

Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, данных дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация ССБ.

Распределение больных по функциональному классу во всех трех.

группах, согласно классификации CCS, приведено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по функциональному классу стенокардии

Группы CCS

IФК II ФК ШФК IV ФК

I группа - 1 (4,3%) 14(58,3%) 5 (20,8%)

II группа - 1 (2%) 23(46%) 14 (28%)

III группа - 9(18%) 22(44%) 15(30%)

Из сопутствующих патологии в группах с достаточно высокой частотой встречаемости отмечена артериальная гипертензня 66,7% в 1 группе, 84% во второй и 72% в третьей группе; и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта -62,5% в 1 группе,70% во 2, и 62% в третьей, группы достоверно не различались по этому показателю. Достоверно выше встречались ХОБЛ в 1 группе -20,8%, по сравнению со второй-12% и третьей группой-10%.

Электрокардиографическое исследование проводилось при поступлении, в динамике, перед проведением коронарографии и операции, ежедневно в раннем послеоперационном периоде. По данным электрокардиографии исходно пациенты трех групп достоверно не отличались по наличию признаков нарушения ритма, Рубцовым изменениям и депрессии сегмента ST.

Для оценки функционального состояния ЛЖ всем больным выполнялось неинвазивное эхокардиографическое исследование. Средняя фракция выброса в I группе составила 53,7±5.2%, во II группе 52,2+5.2% и в III группе - 51,1+3,5%. Распределение больных согласно фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) приведено в таблице 2.

Таблица 2. Дооперационные данные трансторакальной эхокарднографии.

Параметры Группа I (п=24) Группа II (п=50) Группа III (п=50)

ФВ ЛЖ, % 53,7±5.2 52,2±5,2 51Д±3,5

КДОЛЖ.мл 133,9±23,2 146,3±26.9 149,7±11,5

КТ О ЛЖ, мл 74,5±9,3 79,3±8,5 76,3±8,5

ИММЛЖ. (г/м2) 128±3,7 134±4,5 131+4,5

Диастолическая дисфункция ЛЖ(%) 23 (95.8%) 49 (95%) 48 (90%)

Регургитация на МК 2ст.(%) 6 (25%) * 8(16%) 6 (12%)

Регургитация на АК 1 ст.(%) 2 (8.3%) 4 (8%) 3 (6%)

Регургитация на ТК 2 ст.(%) 7(29%) * 8 (16%) 9 (18%)

Р<0,05 - достоверное отличие - *

При анализе коронарограмм учитывались гемсдинамически значимые стенозы коронарных артерий более 50%. Наибольшее количество случаев стенозирующего атеросклероза было выявлено в передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии. При этом выраженный стеноз более 75% ПМЖВ выявлен соответственно: в группе конверсии - 37,5%, в группе МИРМ - 29,0%, и в группе ИК - 45,0% больных. Окклюзия ПМЖВ отмечена во всех трех группах больных и составила соответственно: 20,8%, 22% и 24% наблюдений. Ниже в таблице 3 приведена частота и степень стенозов коронарных артерий.

Таблица 3. Частота и степень стенозов коронарных артерий в исследуемых группах больных.

Стеи-гы j 50-75% более 75% j Окклюзия_|

группы нмяр ШЩж яр -j

Ствол ЛКА Шш ЩШ; "ЗТ^ ■и

1ШЖВ

ДВ «ж

ш ш ц

Л 111,

ш

т " 1

Р<0,05 - достоверное отличие - *

Конверсия В МИРМ В ИК При анализе данных дооперационной коронарографии нами не было получено статистически достоверных различий во всех трех исследуемых группах больных (Р>0,05) по типу коронарного кровообращения, количеству пораженных артерий, локализации поражения, а также по степени сужения просвета КА. Статистическая обработка данных

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью персонального компьютера, используя статистическую систему 81а11з1юа. Применяли стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента. Достоверными считались отклонения, когда значения показателя (р) не превышали 0,05. Результаты расчетов представлены в работе в виде средней арифметической ряда и ее стандартной ошибки (М ± т).

Результаты исследования

Критериями необходимости перехода к искусственному кровообращению являются: -среднее артериальное давление менее 50 мм. рт. ст.; насыщение кислородом венозной крови менее 60%; аритмии как проявление ишемии; элевация 8Т более 4 мм после проведения прекондиционирования; отсутствие эффекта установленного временного интракоронарного шунта. В группе конверсии нами было выполнено 2 (8.3%) надклапанных

протезирования восходящей аорты с аортокоронарным шунтированием

10

в связи острым рзсслоением восходящей аорты во время наложения проксимальных анастомозов, в остальных 22 (91,7%) случаях было выполнено изолированное аортокоронарное шунтирование. Во второй и третьей группе всем пациентам было выполнено изолированное аортокоронарное шунтирование.

В группе конверсии 87,5 % (21/24) случаев оперативные вмещательства проводились в условиях нормотермии и паралельной перфузии, а 12,5% (3/24) случаев на остановленном сердце, используя холодовую фармакологическую кардиоплегию раствором "Custodicl". Во III группе больных шунтирование коронарных артерий выполняли на остановленном сердце, используя холодовую фармакологическую кардиоплегию раствором "Custodiol", а с мая 2004г. - кровяную иормотермическую кардиоплегию раствором НКР1 и НКР2.

В I группе всего было создано 92 дистальных анастомозов с коронарными артериями, индекс реваскуляризации составил 3.8310.6. Во II группе - 168 дистальных анастомозов, индекс реваскуляризации составил 3.8±0.8. В контрольной группе общее количество дистальных анастомозов составило 154, индекс реваскуляризации-3.4±0.2.

Распределение материала по количеству и типу кондуитов представлено в таблице №.4.

Таблица 4. Распределение материала по количеству и типу кондуитов в исследуемых группах больных.

Показатель Конверсия МИРМ ИК П

(п-24) (п-50) (п-50)

Аутоартериальные кондуиты 43 (46,1%) 101(60,1%) 71 (46,1%)

| ЛВГА 22 47 42

[пВГА 1 2 ■ ' 4 -

1ЛА .: 20 52 . '25

Аутовенозные 49 (53,9%) 67 (47,3%) 83(53,9%) 1

Всего: 92 168 !54 1

Р<0,05 - достоверное отличие - *

Показатели центральной гемодинамики пациентов мы начинали регистрировать в операционной до начала общей анестезии, также до нее больным устанавливаются катетеры в а. radialis (при необходимости - a.femoralis) и центральные вены (vv. Jugularis s. et d.) с установкой катетера Сван-Ганса.

Оценка внутрисердечной гемодинамики осуществлялась на следующих этапах операции:

1 - исходный; 2 - экспозиция и наложение дистальных анастомозов на коронарные артерии передней поверхности сердца; 3 - экспозиция и наложение дистальных анастомозов на коронарные артерии боковой локализации; 4 - экспозиция и наложение дистальных анастомозов на коронарные артерии задней локализации; 5 - наложение проксимальных анастомозов; 6 - конец операции. Среднее артериальное давление (АД ср.) на исходном этапе составило: в группе конверсии 76,3±5,7 мм рт.ст., в группе МИРМ 80,4±6,2 мм. рт. ст., в группе ИК 75,3±4,7 мм. рт. ст.. Среднее артериальное давление в группе МИРМ в течение основного этапа составило 72,83±4,48 мм. рт. ст., на окончательном этапе операции АД ср. соответствовало исходному уровню.

В группе конверсии перед переходом на ИК среднее артериальное давление (АД ср) снизилось до критических значений и составило 28 ± 2,7 мм. рт. ст. Наиболее выраженные сдвиги в гемодинамике возникали в момент работы с ветвью тупого края системы огибающей артерии и задней межжелудочковой артерии от правой коронарной артерии. Учитывая, что переход на ИК происходил на различных этапах операции, в группе конверсии на 2,3 и 4 этапах в

среднее артериальное давление составило 43 + 2,3 мм.рт.ст. Надо отметить, что критические значения артериального давления были кратковременными, в среднем длительность критической гипотонии составила 4+2 минут.

Как показало исследование, во II группе ЧСС на всех этапах операции существенно неизменялась и достигала максимума на этапе реперфузии. В группе конверсии ЧСС достигала максимума при наложении анастомоза к ВТК и ЗМЖВ от ПКА которая достоверно отличалась от исходных значений. Так, в I группе пациентов средняя ЧСС перед конверсией на ИК составила 94,2+7,6 (р=0,04), во II группе - 70Д±6,3 (р=0,28).

Кроме того, достоверно (р<0,05) снижалось среднее артериальное давление в I группе перед конверсией на ИК (на ~50%), и не достоверно группе МИРМ (на ~10%) вовремя наложения дистального анастомоза к ВТК и ЗМЖВ ПКА. На фоне чего отмечалось падение СИ более чем на 40% в группе МИРМ и падение СИ более чем на 70% в группе конверсии при сравнении с исходными значениями. В группе МИРМ гемодинамнческая нестабильность минимизировалась в положении Тренделенбурга и при использовании дополнительной кардиотонической поддержки, после стабилизации гемодиначических параметров мы приступали к созданию анастомозов на задне-боковой поверхности сердца. Но в группе конверсии все эти мероприятия не дали желаемого эффекта и из-за критического состояния пациентов потребовался переход на ИК. Более подробные данные изменения показателей центральной гемодинамики в группе конверсии и МИРМ на различных этапах операции реваскуляризации миокарда представлены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели центральной гемодинамики на различных этапах операции в исследуемых группах.

Показатель 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 эпап 6 этап

СИ 8 2М0.3 1 '1 Г 1,21.0.5* - ч Л ^г 2.9 5-

л/(минм2) — шяш Ч^'Ч'^ЧЧ/:

УИ мл/мин/ м2 49.4±8.7 38.72.1:6. 7 14.06±7.2* 12.5±5.0* 2? 83±5Ч 38.3*7 9 1

302*67 шшттшщшшшм 4 ч п т м В ЙЯй ир>.

ЧСС г;- .у • Г' - 86.7=8 5 77.4±10.2 1

уд/мин шма ШННН „л • ' (, Я 1 I 0 71 НИ.-! «дЙидВР здУ-диииииииии

АД ср. 79.3-4.7 , /{'Я-:--: . Зб.8±8.0г 58.3±8.4 ' 79 7±б4 ]

мм. рт ст. Ш И М ШИН1 ."-и-'' ч'

ЦВД мм. рт. ст. К) 0-1-2 ! Ша<!.2* 15 3±1.7* о и- 4 I «¿±¿3

1й8Й Н юл.-.:?; ЯН1 ■

ЛАДср • 1.6.6±{,ё I 24М9,2* ' ] 10,4-4 2 14,0 ± 2,6 36,7±3,5

мм рт ст. Ир ' ' N идя ¡Шщ \A.b-li) НЯЯ

ДЗЛК мм. рт. ст. ,^9.2-11,7 9,8±1,7 Ч 10.112.5 шшШйж Р 2 (1: :

ИИЕШ 'Е-ЖШучЩйК!:

ИОПСС ]762±б8 Т9.08Ф68 15б4=-12б 1 (<2^1 <07

дин с/(см5л2) ШШВШ ШйШ яВЯЙДИЯжЯвЯя шЩ шшяшш 1 н Шж

ИУРЛЖ ■■ : '<<1 ■ : ■

гр/м1 ■¡ММ 31.7М.6 1 чмйёш рирщ НИпш

иоле дин с/(см5м2) 12 1(1 144 ±44 264-1-2 • ' '?0±54* . ■ 1221!-'

мяаи № ^ ■■В : : 1 ■ Ш 1У У' . о-^ ■ '

Р<0,05 - достоверное отличие - * О Конверсия Ц МИРМ Таким образом, на 3 и 4 этапах операции у пациентов обеих групп состояние гемодинамики претерпевало изменения: показатели

внутрисердечной гемодинамики у больных в обеих группах достоверно снижались, но в группе конверсии на ИК эти показатели оказались критическими, поэтому эти нациенты были подключены на ИК.

В П[ группе, исходные данные были в пределах нормы. После проведения стернотомии показатели центральной гемодинамики начали претерпевать следующие изменения: частота сердечных сокращений и артериальное давление имели тенденцию к возрастанию, ЛАД и ДЗЛК также увеличились, резко снизился сердечный индекс на 16%, и значительно, на 17% и на 12% (р<0,05) возросло общее сосудистое и общее легочное сопротивление.

Всем пациентам 1-ой группы изначально выполнялась малоинвазивная реваскуляризация миокарда по методу ОРСАВС. Причинами конверсии являлись в 17% случаях гипотония, в 9% случаях гипотермия, в 9% случаях расслоение восходящей аорты и в одном случае анафилактический шок, но в основном причинами конверсии были сложные нарушения ритма. Более подробная информация представлена на рисунке 1. Рисунок 1. Причины конверсии на ИК

Гипетармия

Отмечались следующие нарушения ритма: фибрилляция желудочков 43%, полная поперечная блокада 25%, фибрилляция предсердий и асистолия. Структура нарушений ритма представлены на рисунке 2. Рисунок 2. Структура нарушений ритма.

25%

■ Фибриляции желудочков ■ Мерцательная аритмия ш Желудочковая тахикардия и Полная поперечная блокада ЕЭ Асистолия

Из 24 пациентов, которым панадобился переход к ИК, у 18 (75%) конверсия произошла во время экпозиции и наложения дистального анастомоза. В 12 случаях конверсия к ИК произошла при наложении дистального анастомоза к ветвям левой коронарной артерии (ПМЖВ, ДВ, ВТК и ЗБВ ОВ), а в остальных 6-ти случаях при наложении анастомоза к ЗМЖВ ПКА. Конверсии связанные коронарные артерии ниже приведены на рисунке 3.

Рисунок 3. Характеристика конверсии связанных-коронарных артерий.

ПМЖВ 16% ДВ

В случаях конверсии оперативные вмещательства проводились 87,5 % (21/24) случаев в условиях нормотермии и паралельной перфузии.

В 12,5% (3/24) случаев оперативное вмешательство выполнялось на остановленном сердце, используя холодовую фармакологическую кардиоплегию раствором "СиБиэсПоГ'

В нашем исследовании частота конверсии искусственному кровообращению составила 3,4 % (24/719). Динамика конверсии к искусственному кровообращению представлен на рисунке 4. Рисунок 4. Динамика конвсрсий по годам.

—♦—Количество конверсий %

Как видно из рисунка 28 за период с мая 2003 по 2008 года отмечается уменьшение количества конверсий искуственному кровообращению. В 2003 году переход к искусственному кровообращению составил 11,3% случаев, тогда как в 2008 году количество конверсий на ИК уменьшилось до 1,12 % случаев. Существенная разница была выявлена в интра- и постоперациошюй потере крови. В I группе кровопотеря в операционной составила в среднем 450 ± 238 мл, во II группе - 230 ± 85мл, и в III - 270 ± 174 мл.

Необходимость переливания эритроцитарной массы потребовалось у 12 пациентов (50%) I группы, тогда как во II группе у 7 (14%) больных, и у 13 (26%) пациентов в контрольной группе. Данные по трансфузии крови и его компонентов в исследуемых группах представлены в таблице 6.

Таблица 6. Потребность в трансфузииоиной терапии

Трансфузии Конверсии МИРМ АКШ с ИК

Эрициторная масса 12(50%)* 7(14%) 13 (26%)

Тромбоцитарная масса 5 (20,8%)* 1 (2%) 4 (8%)

Свежезамороженная плазма более 1 дозы 14 (58%)* 8 (16%) 14 (28%)

р<0,05 - достоверное отличие-*.

Из таблицы видно что в первой группе количества крови и ее компонентов было перелито достоверно больше (р<0.05), по сравнению с II и III группами.

Длительность ИК, в среднем, составила: у пациентов группы конверсии - 160±20,8 мин которая была достоверно выше (Р<0,05), у пациентов группы ИК - 106+8,4 мин. Более подробные данные приведены в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительная оценка интраоперационных данных в исследуемых группах больных.

Параметры Конверсии (п=24) МИРМ (п=50) ИК (11=50)

Время подключения ИК (мин) 8 ±2,3 - 10 ±2,3

Среднее время выполнения анастомоза, (мин) 10 ±2,5 7 ±1,5 6 ±1,5

Время операции (мин) 380 ± 30,6* 280±27,3 260 ±20,5

Длительность ИК (мин.) 160±20,8* - 106±8,4

Время пережатия аорты (мин.) 10±1,9 - 72±6,9*

Индекс реваскуляризации 3,85 3,36 3,08

Интраопсрационный ИМ 4.16% 2%

Потребность ВАБК 4.16% ■ - 2 %

Интраопсрационная летальность 4,16 % 0% 2 % (1)

Р<0.05, достоверное отличие - *.

Как видно из таблицы, длительность операции у больных группы конверсии была достоверно (р<0.05) выше, и в среднем составила 380± 30,6 мин., в группе МИРМ 280±27,3 мин., а в группе ИК 260 ± 20,5 мин. Таким образом, в интраоперационном периоде в группе конверсии было достоверно выше длительность операции, время ИК и объем интраоперационной кровопотери.

Госпитальная летальность в группе конверсии составила 16,6 % (4/24), у одного пациента причиной летального исхода стал анафилактический шок на введение свежезамороженной плазмы, в 2-х случаях причиной летального исхода стала полиорганная недостаточность и в одном случае причинной летального исхода стала острая сердечная недостаточность на фоне ИМ.

В группе МИРМ умер 1 (2 %) больной от полиорганной недостаточности.

В группе ИК умер 1 (2%) больной. Причиной летального исхода явилась острая послеоперационная сердечная недостаточность. Показатели госпитальной летальности и частоты послеоперационных осложнений представлены в таблице 8.

Таблица 8. Госпитальная летальность и послеоперационные осложнения

Осложнения и летальность Конверсии (п=24) МИРМ (п=50) ПК (п=50)

Госпитальная летальность 16,6% (4)* 2%(1) 2%(1)

Средний койко день 22 ±4,2* 11,4 ±2,4 13,4 ±3,4

Инфаркт миокарда п/о 4,16%(1) 2 % (1) 2 % (1)

Рестернотомия 8,33 (2) - 4% (2)

Сепсис 4.15%(1) * - -

Медиастинит 8,33 (2) * 4% (2) -

Гемодиализ 8,33% (2) * - 2 % (1)

Инсульт 4,15% (1)* - -

Малая раневая инфекция 20,8% (5)* 10% (5) 10% (5)

Кровотечение из ЖКТ 4,16% (1) - -

Р<0.05 достоверное различие - *.

Таким образом, послеоперационный период, у больных конверсией на ИК протекал достаточно неблагоприятно. В группе конверсии на ИК была достоверно выше:- госпитальная летальность; средний койко день; частота инфекционных осложнений (медиастенит, малая раневая инфекция); потребность в гемодиализе; частота инсульта

В группе МИРМ и ИК послеоперационный период протекал гладко по сравнению группой конверсии, и мы не имели сколько-нибудь грозных осложнений, требующих агрессивных методов реанимации. Это подтверждает данные, что, зная предикторы конверсии на ИК и делая планово операции в условиях ИК у рискованных пациентов, можно

снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений. Операции ОРСАВ в общем достаточно безопасная процедура, и с накоплением опыта, она сопровождается уменьшением частоты конверсии на ИК, низким числом осложнений и летальности.

ВЫВОДЫ.

1. Конверсия на искусственное кровообращение достоверно увеличивает периоперационную летальность (16,6%) по сравнению с больными, оперированными на работающем сердце без конверсии на искусственное кровообращение (2%) и планово оперированными в условиях искусственного кровообращения (2%).

2. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с конверсией на искусственное кровообращение сопровождается большим количеством осложнений со стороны нервной системы, дыхательной системы, большей потребностью в гемотрансфузиях, вспомогательном кровообращении, кардиотонической поддержке,

более длительной ИВЛ по сравнению со случаями состоявшейся МИРМ и операций в условиях планового ИК.

3. Обязательными условиями безопасности и эффективности операции

на работающем сердце являются создание оптимальной экспозиции шунтируемых коронарных артерий и применение современных систем локальной стабилизации миокарда, что позволяет максимально приблизить хирургическую ситуацию к условиям работы на остановленном сердце и качественно сформировать коронарные анастомозы.

4. Причинами перехода на ИК являлись: нарушения ритма (60%), гипотония (17,4%), гипотермия (8,7%), расслоение восходящей аорты (8,7%) и анафилактический шок (4,3%).

5. Увеличение опыта хирурга, операционной бригады и анестезиолога

достоверно снижает (с 11,5% до 1,12%) частоту конверсии на ИК.

6. Использование временных интракоронарных. 01унтов и методик

изменений положения сердца позволяет снизить частоту конверсии на Ж.

Практические рекомендации.

1. Срединная стернотомия, используемая при методике ОРСАВ,

обеспечивает возможность быстрого перехода на искусственное кровообращение при его необходимости.

2. Хирургическая тактика множественного аортокоронарного

шунтирования предусматривает выполнение анастомозов в определенной последовательности, что позволяет по ходу операции постоянно повышать толерантность сердца к ишемии и гемодинамическим перегрузкам.

3 Наличие подготовленного аппарата искусственного кровообращения является необходимым условием для выполнения операций на работающем сердце.

4 Интраоперационный мониторинг состояния пациента должен включать в себя: прямое измерение системного артериального давления и центрального венозного давления; измерение показателей центральной гемодинамики с помощью термодилюционного катетера Swan-Ganz; постоянный контроль электрокардиографии в 12 отведениях; при необходимости оценку состояния глобальной и локальной сократимости левого желудочка с помощью трансэзофагеалыюй эхокардиографии.

5. Для уменьшения гемодинамической и электрической нестабильности, вероятности конверсий на ИК необходимо использование современных систем локальной стабилизации миокарда, использование интракоронарных шунтов по показаниям, поддержание нормотермии у пациентов.

СПИСОК НА УЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Бокерия JI.A. Особенности минимально инвазивной реваскуляризации миокарда в случаях закончившихся переходом на искусственное кровообращение/ Бокерия J1.A., Мерзляков В.Ю., Скопин А.И., Меликулов АЛ., Ключников И.В., Каландадзе Г.Г. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия НЦ ССХ им. Бакулева А.Н. РАМН, 2009, №2, стр 46-52

2 Бокерия Л.А. Интракоронарные шунты при малоинвазивной реваскуляризации миокарда / Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Каландадзе Г.Г., Скопин А.И., Меликулов A.A., Дроздов В.В.// Анналы хирургии. - 2009. - №2. - С.5-9.

3 Бокерия Л.А., Результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда через срединную стернотомию у пожилых../ Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Дроздов В.В., Меликулов A.A., Желихажева М.В.,//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2008- Т.9.-№6.-С.182.

4 Бокерия JI.A. Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда в случаях конверсии с малоинвазивной методики на искусственное кровообращение / Бокерия JI.A., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Меликулов A.A., Арушанян А.Р., Дроздов В.В., Каландадзе Г.Г. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных -2008- Т.9.-№3.-С.41.

5 Бокерия JT.A. Результаты использования интракоронарных шунтов во время шунтирования на работающем сердце / Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Меликулов A.A., Скопин А.И., Каландадзе Г.Г., Дроздов В.В., Желихажева М.В // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2008- Т.9.-№6.-С.180.

6 Бокерия JI.A. Сравнение результатов МИРМ в случаях конверсии к искусственному кровообращению с результатами АКШ в условиях ИК./ Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И.,

Меликулов A.A., Арушанян А.Р., Желихажева М.В., Дроздов В.В..//

Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2008- Т.9.-№6 .-С. 180.

7 Бокерия J1.A. Сравнительная оценка результатов МИРМ с использованием и без использования интракоронарных шунтов./ Бокерия JI.A., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Меликулов A.A., Дроздов В.В., Желихажева М.В..// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных -2008- Т.9.-№3 .-С.41.

8 Бокерия JI.A. Сравнение результатов МИРМ в случаях конверсии к искусственному с результатами МИРМ и AK1II в условиях ИК./ Бокерия JI.A. Мерзляков В.Ю., Меликулов АЛ., Ключников И.В., Желихажева М.В., Каландадзе Г.ГЛ Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных -2009- Т.10.-№3.-С.102.

9. Бокерия J1.A. Использование интракоронарных шунтов при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС./ Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Каландадзе Г.Г., Ключников И.В., Скопин А.И., Меликулов A.A., Дроздов В.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных -2009- Т.10.-ЖЗ.-С.104.

10 Бокерия J1.A. Сравнение непосредственных результатов хирургической реваскуляризации у пожилых./ Бокерия JI.A. МерзляковВ.Ю., Сигаев И.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Меликулов A.A., Дроздов В.В., Бирюков Е.ЕЛ Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных -2008- Т.9.-ЖЗ.-С.41.

Подписано в печать:

26.06.2009

Заказ № 2916 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

В Российской Федерации ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает 30% в структуре заболеваемости населения и около 36% - в структуре причин общей смертности (JI.A. Бокерия и соавт., 1999) "

Хирургическая реваскуляризация при ишемнческой болезни сердца представляет собой одно из самых значительных достижений медицины. Уже на заре применения метода было отмечено, что в результате операции исчезают симптомы стенокардии, улучшается переносимость физических нагрузок и снижается смертность. За год в России делают 8.5 тысяч операций на сердце по поводу ИБС при потребности в 100-150 тысяч вмешательств (JI.A. Бокерия и соавт., 2004). Проблема в совершенствовании и применении методов лечения ИБС на сегодняшний день актуальна, это касается и хирургических методик реваскуляризации миокарда.

Развитие современной кардиохирургии позволяет дополнить методы хирургического лечения ИБС, выбрать тактику хирургической помощи и выработать новые подходы в лечении больных. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК), этот вопрос является актуальным при выборе метода хирургического лечения ИБС. Выбор метода реваскуляризации определяется различной степенью выраженности поражения коронарного русла, наличием сопутствующих заболеваний, тяжести состояния, рефрактерности к медикаментозной терапии и учета мнения пациента. Коронарное шунтирование с использованием ИК, сопряжено с повреждающем воздействием ИК на организм в целом. Взаимодействие крови с чужеродной поверхностью вызывает активацию комплемента и нейтрофилов, приводя к каскаду реактивных изменений в различных системах организма. Воспалительная секвестрация белых кровяных клеток с генерацией свободных радикалов и протеаз ведет к интерстициальному отеку, проявляющемуся в виде ишемии и отека миокарда, отека легких, требующего длительной вентиляции. Эти механизмы в сочетании с микроэмболией сосудов головного мозга приводят к выраженным в различной, степени нейропсихическим и неврологическим осложнениям у большого числа больных, которым выполнялись операции с искусственным кровообращением (ИК) (JI.A. Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев., 2001).

Тремя основными факторами риска, позволяющими предсказать увеличение ранней послеоперационной летальности и осложнений, служат: преклонный возраст, низкая фракция, выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и тяжесть состояния согласно функциональному классу по NYHA (T.Folliquet и соавт., 1997г.). Нужно добавить, что и наличие тяжелой сопутствующей патологи, также, ставит данную категорию больных в группу максимального риска при операциях с И К и пережатием аорты. Совершенство хирургической техники и разработка оборудования для фиксации миокарда в операционном поле возродило интерес к коронарному шунтированию без искусственного кровообращения. Применение систем локальной стабилизации миокарда вакуумного и компрессионного типа позволило выполнять на работающем сердце шунтирование практически всех доступных ветвей' коронарных артерий. Одним из достоинств методики МИРМ является возможность реваскуляризации миокарда у больных, которым ранее было отказано в операции из-за выраженной дисфункции левого желудочка, кальциноза восходящей аорты, атеросклеротического поражения сонных артерий и сосудов других бассейнов или по относительным показаниям из-за невозможности выполнения ИК, например, при почечной или дыхательной недостаточности (L.Perrault и соавт., 1997 г.). При отсутствии повреждающего воздействия эффект миниинвазивных вмешательств на коронарных артериях по показателям регионарной и общей сократимотси мокарда проявляется, как правило, уже на операционном столе, что очень важно у больных с выраженной, но обратимой ишемической дисфункцией миокарда (A.Diegeler, F.Mohr., 1998 г.). Именно эти особенности- вызывают наибольший интерес при использовании коронарного шунтирования без ИК.

Необходимость и своевременность миниинвазивных операций по реваскуляризации миокарда очевидна. Правильная и всесторонняя оценка эффективности- всех концепций определяет направление в развитии коронарной хирургии. Минимально-инвазивная коронарная хирургия является интересным и перспективным нововведением в коронарную хирургию (Л.А.Бокерия и соавт., 2001 г.). Во многих исследованиях смертность при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце достоверно ниже по сравнению с АКШ применением ИК. Однако манипуляции на работающем сердце могут вызвать гемодинамическую и электрическую нестабильность, что приводит к экстренному подключению к искусственному кровообращению по жизненным показаниям. По сведениям некоторых авторов риск острой конверсии были 1.7 % (28/1644) и 3.0 % (50/1678). Пациенты с конверсией на ИК, как сообщалй, имели более высокий риск послеоперацинных осложнений и более высокую смертность в стационаре чем пациенты планово оперированные с искусственным кровообращением и по методике МИРМ. Конверсия при МИРМ безусловно являются особенность данных операции так как необходимо по жизненным показаниям.

Успехи, достигнутые прямой реваскуляризации миокарда (ПРМ), диктуют необходимость сравнительного анализа результатов реваскуляризации миокарда в случаях конверсии на ИК с операциями, доведенными до конца на работающем сердце и операциями коронарного шунтирования в условиях ИК, который позволит выработать рациональный и дифференцированный подход к выполнению каждой операции. Таким образом, все выше сказанное не оставляет сомнений в актуальности представленного исследования.

В тоже время необходима разработка основных принципов операций на работающем сердце, в которых должны быть обоснованы: последовательность этапов операции, методы профилактики конверсии на ИК и основные тактические решения по их эффективному выполнению; оптимальное анестезиологическое и технологическое обеспечение.

Цель исследования:

Анализ непосредственных результатов малоивазивной реваскуляризации миокарда в случаях, завершившихся переходом на искусственное кровообращение.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные результаты операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда, завершившихся переходом на искусственное кровообращение.

2. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения между группой пациентов с переходом на искусственное кровообращения и группой, в которой была выполнена малоивазивная реваскуляризация миокарда.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения между группой пациентов с переходом на искусственное кровообращения и группой, в которой была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения

4. Провести анализ причин которые привели к переходу на искусственное кровообращения. И разработать тактику ведения больных и возможные методы профилактики данных ситуаций.

Научная новизна и практическая значимость диссертации.

Данная диссертационная работа является одной из первых в отечественной кардиохирургии, посвященной этой проблеме. Проведен комплексный анализ непосредственных результатов малоинвазивной реваскуляризации миокарда в случаях, завершившихся переходом на искусственное кровообращение, проведен анализ причин, приведших к переходу на исскуственное кровообращения; разработана тактика и методы профилактики данных ситуаций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Конверсия на искусственное кровообращение увеличивает периоперационные осложнения и летальность по сравнению с больными, оперированными на работающем сердце без конверсии на ИК и планово опериврованными в условиях ИК.

Переход на ИК при операциях на работающем сердце может быть обусловлен развитием острой ишемии миокарда, гемодинамическими расстройствами, нарушениями ритма, гипотермией и в некоторых случаях острым расслоением восходящей аорты.

С увеличением опыта хирурга, операционной бригады, анестезиолога, также использование интракоронарных шунтов позволяет снизить частоту конверсии на ИК.

выводы.

1. Конверсия на искусственное кровообращение увеличивает периоперационную летальность по сравнению с больными, оперированными на работающем сердце без конверсии на искусственное кровообращение и планово оперированными в условиях искусственного кровообращения.

2. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с конверсией на искусственное кровообращение сопровождается большим количеством осложнений со стороны нервной системы, дыхательной системы, большей потребностью в гемотрансфузиях, вспомогательном кровообращении, кардиотонической поддержке, более длительной ИВЛ по сравнению со случаями состоявшейся МИРМ и операций в условиях планового ИК.

3. Обязательными условиями безопасности и эффективности операции на работающем сердце являются создание оптимальной экспозиции шунтируемых коронарных артерий и применение современных систем локальной стабилизации миокарда, что позволяет максимально приблизить хирургическую ситуацию к условиям работы на остановленном сердце и качественно сформировать коронарные анастомозы.

4. Переход на искусственное кровообращение при операциях на работающем сердце может быть обусловлен развитием гемодинамически значимых нарушений ритма, стойкой гипотонией, гипотермией и в некоторых случаях острым расслоением восходящей аорты.

5. С увеличение опыта хирурга, операционной бригады и анестезиолога позволяет достоверно снизить частоту конверсий на ИК.

6. Использование временных интракоронарных шунтов и методик изменений положения сердца позволяет снизить частоту конверсий на ИК.

Практические рекомендации.

1. Срединная стернотомия, используемая при методике ОРСАВ, обеспечивает возможность быстрого перехода на искусственное кровообращение при его необходимости.

2. Хирургическая тактика множественного аортокоронарного шунтирования предусматривает выполнение анастомозов в определенной последовательности, что позволяет по ходу операции постоянно повышать толерантность сердца к ишемии и гемодинамическим перегрузкам.

3. Наличие подготовленного аппарата искусственного кровообращения является необходимым условием для выполнения операций на работающем сердце.

4. Интраоперационный мониторинг состояния пациента должен включать в себя: прямое измерение системного артериального давления и центрального венозного давления; измерение показателей центральной гемодинамики с помощью термодилюционного катетера Swan-Ganz; постоянный контроль электрокардиографии в 12 отведениях; при необходимости оценку состояния глобальной и локальной сократимости левого желудочка с помощью трансэзофагеальной эхокардиографии.

5. Для уменьшения гемодинамической и электрической нестабильности, вероятности конверсий на ИК необходимо использование современных систем локальной стабилизации миокарда, использование интракоронарных шунтов по показаниям, поддержание нормотермии у пациентов.