Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Оптимизация выявления инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам

На правах рукописи

ШИБАЕВА 003068120

Елена Владимировна

Оптимизация выявления инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068120

Работа выполнена в отделении ИППП ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Лариса Дмитриевна Кунцевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Валерий Викторович Дубенский, Маргарита Рафиковна Рахматулина

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов (г. Москва)

Защита диссертации состоится «/сР» ¡1-12007г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» (107076, г. Москва, ул. Короленко, 3, корп.4)

/С » Л

Автореферат разослан »2007г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава»

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Наталья Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ^ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в связи с тяжестью вызываемых осложнений, влиянием на репродуктивное здоровье населения, особенно женщин, представляют одну из важных медико-социальных проблем (Кира Е.Ф., 2000; Арал С.О., 2001; Кубанова A.A., Тихонова Л.И., 2004; Иванова М.А., Шевченко А.Г., 2005 и др.).

Несмотря на некоторое снижение, заболеваемость ИППП до сих пор остается на высоком уровне (Бобрик A.B., 2002; Кисина В.И., Иванова М.А., 2005; Тихонова Л.И., 2005). При эт;ом в связи с торпидным течением многих ИППП, значительная часть больных не выявляется, а сами больные продолжают оставаться резервуаром инфекции (Батыршина C.B. и др., 2005; Korenromp E.L. et al., 2002). Для диагностики таких заболеваний требуется применение активных методов выявления (Махов C.B., Силина JI.B., 2004; Захарова М.А., 2005).

Традиционно существующая в России система периодических профилактических медицинских осмотров (ППМО), охватывающая значительную часть населения, представляющего определенную эпидемиологическую опасность в плане распространения ИППП, является одной из возможностей активного выявления урогенитальных инфекций (УТИ) и оздоровления женского населения (Кубанова A.A., Лосева O.K., 2000; Хубиева Ф.В., 2001; Минуллин И.К. и др., 2005; Тихонова Л.И., 2005).

В настоящее время проведение периодических медицинских осмотров на ИППП осуществляется согласно Приказу МЗ СССР от 29.09.89г. №555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств», действующего в редакции приказа Мин-здравмедпрома России от 14.03.96г. №90; Приказу Минздравсоцразвития России №338 от 16.05.2005г. «О внесении изменений в приложение №2 к приказу Минздравсоцразвития России №83 от 16.08.04г. «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры

(обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)» и региональным нормативным документам. Они определяют периодичность медосмотров, но не регламентируют методики их проведения. Приказ МЗ РФ №286 от 07.12.93 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем», предусматривающий правила проведения ППМО и обязующий проводить ежеквартальные медосмотры всех профессиональных групп с лабораторным обследованием на все УГИ, был отменен Приказом МЗ РФ №119 от 23.03.03г. В настоящее время в стране отсутствует единая система проведения ППМО и контроля данной деятельности, в связи с чем частота и объем обследования отдельных контингентов населения отличаются в различных регионах (Бочин А.П., 2001; Иванова М.А., 2006).

В последние годы происходит сокращение числа осмотренных среди лиц, подлежащих ППМО, а число выявленных ИППП среди них из года в год уменьшается. Установлено, что основными причинами снижения этих показателей является уменьшение кратности проведения медицинских осмотров некоторых групп населения и ухудшение их качества (Таскинен X., 2000; Щепин O.K., Овчаров В.К., 2004; Захарова М.А., 2005).

В то же время исследования показывают, что применение современных методов лабораторной диагностики и тщательный клинический осмотр лиц, подлежащих ППМО, позволяет улучшить показатели активного выявления ИППП и гинекологических заболеваний. Проведение в последующем адекватных лечебных и противоэпидемических мероприятий может снизить показатели их заболеваемости (Базаров Б.П., Хубиева Ф.В., 1999; Шелестова М.В., Ше-велина В.И., 1999; Мартынчик С.А., 2002). Необходимость совершенствования системы медицинских осмотров и разработки научно обоснованных критериев частоты, объема и методик ППМО у лиц различных групп, подлежащих таким осмотрам, обусловила проведение данного исследования.

Цель работы: научное обоснование и разработка рекомендаций по совершенствованию качества периодических профилактических медицинских

осмотров женщин для выявления урогенитальных инфекций и патологии репродуктивных органов.

Задачи исследования

1. Оценить показатели выявления урогенитальных инфекций в Нижегородской области и зоне Поволжья и Северного Кавказа, курируемой Нижегородским НИКВИ (29 территорий), за 2002-2005гг. и установить роль кабинетов периодических профилактических медицинских осмотров в их диагностике.

2. Изучить сексуально-поведенческие характеристики, состояние соматического и репродуктивного здоровья различных групп женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам.

3. Определить структуру урогенитальных инфекций и провести анализ их выявления и клинического течения у женщин, регулярно проходящих периодические медосмотры.

4. Установить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, подлежащих ППМО.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию качества проведения периодических профилактических медицинских осмотров женщин.

Научная новизна:

Проведен анализ результатов выявления урогенитальных инфекций на периодических профилактических медицинских осмотрах в Нижегородской области и регионах курируемой зоны и сравнение их с показателями в общей популяции. Разработаны и проанализированы анкеты по определению качества периодических профилактических медицинских осмотров и изучению социального статуса, сексуального поведения, состояния репродуктивного и соматического здоровья женщин, подлежащих ППМО. Определена структура и клинические проявления урогенитальных инфекций у женщин, проходящих периодические профилактические медицинские осмотры. Установлена различная частота выявления урогенитальных инфекций и патологии репродуктивной системы при ППМО с использованием стандартных методов диагностики (бактериоскопического исследования материала 2-х очагов) и дополнительных

методов (бактериоскопического исследования материала 4-х очагов, ПЦР, ПИФ, культурального исследования и гинекологического осмотра). На основании объективных данных определена периодичность осмотров, объем и методики клинико-лабораторного обследования у женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. У 57,6% обследованных, подлежащих ППМО, установлены различные уро-генитальные инфекции. Частота Ш11111 у женщин, проходящих ППМО (на 100 тыс. осмотренных), в несколько раз превышает аналогичные показатели официально зарегистрированной заболеваемости женского населения ре- | продуктивного возраста Нижегородской области.

2. Частота выявления урогенитальных инфекций и патологии репродуктивных , органов на ППМО с использованием дополнительных методов клинико-лабораторной диагностики (бактериоскопии материала 4-х очагов, ПЦР, ПИФ, культурального исследования и гинекологического осмотра) увеличивается на 65,7% по сравнению с использованием стандартных методов. Бак-териоскопическое исследование материала мочеполовых органов, полученного при обычном периодическом медосмотре, не позволяет обнаружить патологические изменения в мазках у 88,6% больных женщин.

3. Плановые ежегодные осмотры акушером-гинекологом женщин, подлежащих ППМО, способствуют повышению (в 1,6 раза) числа практически здоровых, снижению случаев урогенитальных инфекций (в 1,4 раза), а также фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Практическая значимость:

Проведенные исследования позволили выявить высокую частоту урогенитальных инфекций и гинекологических заболеваний у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам, а также их клини-ко-лабораторные особенности. Сделан вывод о достаточной эффективности ППМО в отношении выявления классических венерических болезней и неэффективности их для диагностики урогенитальных инфекций «нового» поколения, таких как урогенитальный хламидиоз, а также вагинальных дисбиозов и

различной гинекологической патологии. В связи с этим определены оптимальная периодичность, объем необходимых клинико-лабораторных исследований и технология проведения ППМО. На основании результатов работы разработаны практические рекомендации, позволяющие улучшить качество периодических профилактических медицинских осмотров.

Внедрение в практику:

На основании проведенного исследования издана новая медицинская технология «Методы клинико-лабораторной диагностики урогенитальных инфекций у женщин при проведении периодических профилактических медицинских осмотров». Материал одобрен и принят комиссией Росздрава в ходе публичных слушаний (протокол от 10.03.2006г. №5 на основании приказа Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 23.11.2005г.№533). Издание выпущено в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и рекомендовано к внедрению во всех отделениях периодических профилактических медицинских осмотров и включению в учебный процесс различных кафедр медицинских ВУЗов и училищ.

Апробация работы:

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на 1-м Всероссийском конгрессе дерматовенерологов в С.-Петербурге (2003г); Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» в Н.Новгороде (2004г); IX Всероссийском съезде дерматовенерологов в Москве (2005г); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» в Казани (2005г); юбилейной научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» в Москве (2005г); заседании комиссии Росздрава в ходе публичных слушаний 10.03.2006г.; заседаниях проблемной комиссии ФГУ «Нижегородский НИКВИ Росздрава»; заседаниях Ученого совета ФГУ «Нижегородский НИКВИ Росздрава». <

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 170 страницах основного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материала и методов исследования (глава II), 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использованной литературы включает 297 работ (в том числе 202 отечественных и 95 зарубежных авторов). Диссертация содержит 29 таблиц и 50 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С целью изучения роли периодических профилактических медицинских осмотров в борьбе с ИППП проанализированы показатели заболеваемости и выявления этих инфекций с помощью медосмотров в зоне Поволжья и Северного Кавказа (29 территорий), курируемой Нижегородским НИКВИ, за период проведения данной работы (2002-2005гг.). Качество периодических профилактических медицинских осмотров в учреждениях практического здравоохранения изучено на основании ответов на анкеты из 14 регионов курируемой зоны.

Объектом исследования явились 330 женщин, подлежащих ППМО, в возрасте от 16 до 58 лет. Они составили 5 групп в зависимости от характера трудовой деятельности: в 1-ю группу вошли 70 человек, работающих в сфере торговли и общественного питания, имеющие непосредственный контакт с населением; 2-я группа включала 70 проводниц железнодорожного транспорта; 3-я группа - 65 сотрудниц детских дошкольных учреждений; 4-ю группу составили 65 работниц пищевой промышленности, не имеющие непосредственного контакта с потребителями; 5-я группа - 60 женщин, работающих в сфере бытового обслуживания населения.

Женщины 1, 2 и 4 групп подлежали медосмотрам каждые 3 месяца, а 3 и 5-й - 1 раз в полгода. Проводницы железнодорожного транспорта при прохождении ППМО 1 раз в год осматривались гинекологом с проведением цитологического исследования материала с шейки матки (для женщин старше 30 лет).

После планового медицинского осмотра женщин работниками отделений профосмотров (который состоял из осмотра дерматовенеролога, взятия крови на серологические реакции на сифилис, микроскопии мазков из уретры и/или цервикального канала) в том же кабинете проводилось обследование этих же женщин сотрудниками НИКВИ.

Оно включало в себя заполнение анкеты (с помощью которой было проведено изучение социального статуса, сексуального поведения, менструальной и детородной функции, соматической патологии и перенесенных заболеваний органов мочеполовой системы); гинекологическое обследование, включающее двуручное гинекологическое исследование внутренних половых органов; забор материала отделяемого 4-х очагов (уретры, влагалища, цервикального канала и прямой кишки) для проведения микроскопического исследования и соскоба из 2-х очагов (уретры и цервикального канала) для выявления возбудителей ИППП (C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis, M.genitalium, N.gonorroeae, Т.vaginalis) различными методами; определение рН вагинального содержимого с помощью лакмусового индикатора.

Исследование проводилось с 2002 по 2005гг. на базах отделений ППМО 4-х ЛПУ. Лабораторное исследование полученного и доставленного в специализированном контейнере материала проводилось на базе микробиологической лаборатории ФГУ «Нижегородского НИКВИ Росздрава». Лабораторная диагностика на ИППП осуществлялась путем выполнения бактериоскопического исследования мазков, окрашенных по Граму (1320 анализов), исследования на C.trachomatis методом ПИФ (66 анализов) и ПЦР (297 анализов), ПЦР-диагностики на наличие в клиническом материале U.urealyticum, M.hominis и M.genitalium (891 анализ), N.gonorroeae и T.vaginalis (90 анализов), культураль-ной диагностики на U.urealyticum, M.hominis и M.genitalium (78 анализов).

Результаты лабораторных и клинических исследований подвергались анализу и стандартной статистической обработке на ПК с помощью электронных таблиц Excel. Достоверность количественных различий между показателями оценивалась методом дисперсионного анализа, по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью установления роли периодических медицинских осмотров в диагностике ИППП был проведен анализ отчетных форм №34 29 территорий курируемой зоны за 2002-2005гг. Показатели выявления урогенитальных инфекций при проведении ППМО, рассчитанные по отношению ко всем зарегистрированным больным, свидетельствует о том, что выявление УГИ при проведении периодических медицинских осмотров находится на низком уровне, как в Нижегородской области, так и во всей курируемой зоне. Для различных ИППП эти показатели колебались от 0,8% до 15,6% (таб. 1). В последние годы для большинства инфекций отмечено их снижение по сравнению с предыдущим периодом (1997-2001ГГ.).

Таблица 1

Показатели выявления ИППП на ППМО по отношению ко все!« зарегистрированным больным в 2002-2005гг.

ИППП По 29 регионам, курируемым Нижегородским НИКВИ По Нижегородской области

2002г 2003г 2004г 2005г 2002г 2003г 2004г 2005г

Гонорея 2,3% 2,2% 2,3% 2,2% 1,7% 2,8% 0,8% 1,0%

Трихомониаз 10,5% 10,3% 12,2% 11,8% 10,6% 14,1% 15,3% 15,6%

Урогенитальный хламидиоз 1,4% 0,9% 0,8% 1,2% - - - -

Аногенитальные бородавки 2,2% 2,5% 1,8% 3,2% 1,8% 0,8% 0,7% 2,1%

Генитальный Герпес 0,9% | 1,7% 1,1% 1,3% 1,2% 1,2% 1,5% 2,0%

Анкетные данные, полученные из 14 территорий зоны Поволжья и Северного Кавказа, свидетельствуют о разном качестве проведения периодических медицинских осмотров. Методики обследования женщин в ряде территорий выполнялись не в полном объеме. Микроскопия мазков из всех очагов проводилась только в 6 из 14 территорий. В половине регионов взятие материала от-

деляемого мочеполовых органов для лабораторного исследования осуществлялось малопригодными для этой цели инструментами. Лишь 7 регионов указали на использование окрашивания мазков по Граму, на остальных 7 территориях применялась окраска метиденовым синим. Двуручное гинекологическое исследование в процессе медосмотра выполнялось в 9 регионах из 14.

Данные, полученные из 14 областей курируемой зоны, свидетельствуют, что на этих территориях с помощью ППМО по отношению ко всем осмотренным выявляется лишь 0,1-6,5% больных трихомониазом и 0,001-2,7%) больных другими УГИ (хламидиозом, микоплазмозами, генитальным герпесом и др.).

Несмотря на огромный объем работы, выполняемой кабинетами профос-мотров, выявляемость И111111 и других урогенитальных инфекций в этих учреждениях из года в год остается очень низкой. Из-за отсутствия единой документации, регламентирующее проведение ППМО, в различных учреждениях страны существует разнобой в их проведении.

Проанализировав сексуальное поведение и социальное положение женщин, подлежащих ППМО, сделан вывод о невысоком риске развития ИППП в данной группе (средний возраст обследованных женщин составил 33,6±9,6 лет; 78,8% респонденток получили высшее или среднее специальное образование; 82,8% имели постоянного полового партнера, 15,1%> отрицали половую жизнь в течение нескольких месяцев или лет, лишь 2,1% имели случайные половые связи; возраст полового дебюта составил в среднем 18,9±2,9 лет; общее число половых партнеров в течение жцзни у обследуемых составило в среднем 3,2).

В то же время, получены данные, свидетельствующие о низкой грамотности женщин в вопросах предупреждения ИППП: 31,8% всех женщин не используют контрацептивные средства, 12,9% применяют их только эпизодически, а 16,4% используют так называемые «малоэффективные средства», в первую очередь, предупреждающие беременность. Презерватив применяют лишь 32,5% обследованных.

Значительная часть респонденток (62,4±3,0%) при опросе предъявляла разнообразные жалобы. Чаще всего женщин беспокоили выделения из половых пу-

тей (41,5%) и непостоянные ноющие боли внизу живота (28,2%). Несмотря на наличие жалоб, 58,2±2,9% обследуемых считали себя гинекологически здоровыми, основываясь на результатах предыдущего медосмотра.

В результате проведенного обследования практически здоровыми были признаны только 21,8±2,3% женщин, подлежащих ППМО. Следует отметить, что практически здоровые статистически более часто регистрировались среди женщин, проходящих ежеквартальные осмотры (25,4±3,0%), чем среди обследованных, подлежащих ППМО 2 раза в год (16,0±3,3%. р<0,05). У остальных 78,2±2,3% женщин были выявлены клинические и/или лабораторные признаки каких-либо урогенитальных заболеваний.

Комплексное использование бактериоскопического и других запланированных методов клинико-лабораторной диагностики позволило установить наличие различных УГИ у 57,6±2,7% всех женщин. При этом в 36,3±3,5% случаев наблюдалось сочетание 2-3 инфекций. Наиболее часто выявлялся бактериальный вагиноз (у 26,4%), микоплазмозы (у 23,6%), уреаплазмоз (у 23,3%). Более редко диагностировался генитальный кандидоз - у 6,1%, урогенитальный хла-мидиоз - у 3,0%, аногенитальные бородавки - у 1,8% и трихомониаз - у 1,5%.

Мы установили, что интенсивные показатели выявления ИППП, полученные нами при однократном обследовании женщин, подлежащих ППМО, во много раз превышают аналогичные показатели заболеваемости ИППП по Нижегородской области. Так, интенсивный показатель выявления трихомониаза (1515,2 на 100 тыс. обследованных женщин) превысил аналогичный показатель заболеваемости по Нижегородской обл. на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста в 2,3-2,7 раза, урогенитального хламидиоза (3030,3 на 100 тыс. женщин) - в 32,3-37,3 раз, аногенитальных бородавок (1818,2 на 100 тыс. женщин) -в 42,8-45,7 раз.

С целью изучения качества современных ППМО мы параллельно с сотрудниками кабинетов профосмотров провели обследование 178 женщин, в результате которого при бактериоскопии патологические изменения в мазках из материала, полученного сотрудниками кабинетов профилактических медосмот-

ров, окрашенных и проанализированных в лаборатории, обслуживающей данный кабинет, были выявлены только у 9,0% обследуемых, тогда как согласно нашим данным они имели место в 5 раз чаще - у 44,4%. Совпадение результатов обеих лабораторий было лишь в 57,3% случаев, преимущественно (в 91,2% от всех совпадений) по нормальным показателям бактериоскопии. Таким образом, бактериоскопическое исследование материала мочеполовых органов, полученного при обычном ППМО, не позволило обнаружить патологические изменения в мазках у 88,6% больных женщин.

Проведенное обследование женщин, подлежащих ППМО, свидетельствует о важности исследования вагинальных мазков, которое в большинстве кабинетов медосмотров в настоящее время не осуществляется. Микроскопия мазков из влагалища позволила нам в 4 раза чаще диагностировать бактериальный ваги-ноз, установить наличие кандидоза, трихомониаза, неспецифических воспалительных процессов нижнего отдела мочеполовых органов.

Комплексное обследование женщин с использованием дополнительных методов клинико-лабораторной диагностики (бактериоскопического исследования материала 4-х очагов, ПЦР, ПИФ, культурального исследования и гинекологического осмотра) увеличивает частоту выявления урогенитальных инфекций на ППМО на 65,7% по сравнению с обычным исследованием, включающим использование только стандартных методов.

С целью установления значения сексуального поведения в развитии урогенитальных инфекций проведено сравнение приведенных выше результатов исследования с данными, полученными у 50 женщин, подлежащих ППМО и отрицающих половую жизнь в течение нескольких месяцев или лет. Частота урогенитальных заболеваний в этой группе респонденток (62,0±6,9%) и число практически здоровых (22,0±5,9%) не отличались от аналогичных показателей в общей группе женщин (соответственно 57,6±3,6% и 21,8±2,3%, р>0,05). Спектр выявленных урогенитальных инфекций у отрицающих половую жизнь также достоверно не отличался от средних показателей для всех групп.

Частота заболеваемости'УГИ не зависела от возраста, уровня образования, наличия постоянного полового партнера, возраста начала половой жизни и числа половых партнеров в течение жизни. Установлена обратная зависимость возникновения урогенитальных инфекций от наличия, заболевания УГИ и анти-биотикотерапии в анамнезе, а также от частоты использования презерватива при половых контактах. Отмечена связь развития вагинальных дисбактериозов с наличием сопутствующей гинекологической патологии. Не выявлено зависимости развития дисбиозов влагалища от использования внутриматочных спиралей, оральных контрацептивов, тампонов при менструации и/или ежедневных прокладок.

В последнее время придается большое значение роли M.genitalium в репродуктивной функции мужчин и женщин (Кисина В.И. и др.,2004; Башмакова М.А., Савичева A.M., 2006; Taylor-Robinson D., 2002; Judlin P.,2003). Наши исследования не выявили связи обнаружения генитальной микоплазмы с акушерской патологией (ни у одной больной с положительной ПЦР на генитальную микоплазму не было бесплодия, и лишь у одной женщины наступил самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности).

Изучение течения различных урогенитальных инфекций показало, что характерные жалобы и клинические симптомы (манифестные проявления) выявлены соответственно у 47,1% и 55,1% женщин с бактериальным вагинозом, у 25,0% и 30,0% больных урогенитальным кандидозом, у 20,0% и 100%) женщин с трихомониазом и у 60,0% и 70,0% больных урогенитальным хламидиозом.

В процессе исследования было установлено, что 47,6% женщин, подлежащих ППМО, имели какие-либо острые или хронические гинекологические заболевания. У 37,6% этих больных они были выявлены впервые в ходе проведенного нами медицинского осмотра. Наиболее частой формой гинекологической патологии явились воспалительные процессы нижнего отдела мочеполового тракта (эндоцервициты,'кольпиты, уретриты), установленные у 16,1% обследованных и ВЗОМТ (9,7%). Реже диагностировались эктопия шейки матки (13,3%>) и доброкачественные новообразования органов гениталий (12,7%).

Согласно полученным нами данным, общая гинекологическая заболеваемость составила 47575,8 на 100 тыс. обследованных женщин. При этом заболеваемость воспалительными процессами женских половых органов составила 23333,3 на 100 тыс. обследуемых, что превышает аналогичный показатель по России в 16,7 раз (1397,3 на 100 тыс. женщин).

Исследования показали, что регулярное обследование гинекологом женщин, подлежащих ППМО, играет большую роль в своевременном выявлении и адекватном лечении различной урогенитальной патологии.

Согласно полученным данным, в кабинетах, использующих совместную деятельность дерматовенеролога и акушера-гинеколога (ежегодно обследовавших женщин 2-й группы), число практически здоровых (31,4+5,5%) в 1,6 раз превышает аналогичный показатель (19,2+2,4%, р<0,05) среди женщин, обследованных в кабинетах, где ежегодные осмотры гинекологом не предусмотрены. У этих женщин в 1,4 раза реже, чем в других группах, выявлялись различные УГИ: соответственно у 44,3+5,9% и 61,2+3,0% (р<0,02), в том числе смешанные - в 1,5 раз реже (у 25,8+5,2% и 38,4+3,0% женщин, р<0,05).

Врач-гинеколог кабинета периодических медицинских осмотров, обслуживающего женщин-проводниц, обращал особое внимание на патологические изменения шейки матки и проводил своевременную терапию выявленных нарушений. У этих женщин более редко обнаруживались эктопии (4,3+2,4%) и отсутствовали полипы, лейкоплакии и другие предраковые заболевания шейки матки по сравнению с остальными обследуемыми, у которых эктопии шейки матки выявлены в 15,8+2,3%) случаев (р<0,001), предраковые заболевания и полипы шейки матки - в 3,8+1,2% (р<0,01). У женщин 2-й группы по сравнению с обследованными других групп отмечено также более редкое выявление дис-биозов влагалища: бактериальный вагиноз был диагностирован соответственно у 14,3+4,2% и 29,6+2,8%, р<0,01 (в 2,1 раза реже), генитальный кандидоз - соответственно у 2,9+2,0%) и 6,9+1,6%, р>0,05 (реже в 2,4 раза).

Мы установили, что женщины 2-й группы в 1,7 раза реже (37,1+5,8%), чем представители других групп (62,4+3,0%), предъявляли жалобы со стороны

органов мочеполовой системы (р<0,001). При этом большинство из них (78,6±4,9%) были уверены в хорошем состоянии своего гинекологического здоровья после благополучно пройденного медосмотра в отличие от женщин остальных групп, среди которых только 44,6±3,1%, р<0,001 (в 1,8 раз меньше) придерживались такого мнения. Таким образом, значительное число респон-денток 1, 3, 4 и 5-й групп, формально проходящих медицинский осмотр, не считают его способом улучшения своего гинекологического здоровья и не рассматривают ППМО как возможность диагностики какой-либо урогенитальной патологии.

На основании результатов нашего исследования была определена необходимость в медицинской помощи и ее характер. Установлено, что 49,4% обследованных нуждались в проведении лечения, а 17,3% - в дообследовании различными клиническими и лабораторными методами (кольпоскопия, УЗИ органов малого таза, культуральное исследование материала различных очагов и др.). 11,5% женщин требовалось диспансерное наблюдение врача-гинеколога по поводу имевшейся у них патологии (доброкачественных новообразований матки, эктопий шейки матки, хронических ВЗОМТ, кистозных изменений придатков). Лишь 21,8% обследованных не нуждались в проведении каких-либо мероприятий.

Выводы

1. В 2002-2005гг. установлены низкие показатели выявляемое™ ИППП с помощью ППМО по отношению ко всем зарегистрированным больным, как в зоне Поволжья и Северного Кавказа, курируемой ННИКВИ (29 территорий), так и в Нижегородской области (гонорея - соответственно 2,2-2,3% и 0,8-2,8%), трихомониаз - 10,3-12,2%) и 10,6-15,6%), аногенитальные бородавки - 1,8-3,2% и 0,7-2,1%, генитальный герпес - 0,9-1,7% и 1,2-2,0%, уроге-нитальный хламидиоз - 0,8-1,4% и 0%).

2. Женщины, подлежащие периодическим профилактическим медицинским осмотрам, на основании их сексуально-поведенческих характеристик не являются контингентом с высоким риском развития ИППП.

3. У 57,6% обследованных женщин выявляются различные урогенитальные инфекции (бактериальный вагиноз - у 26,4%, микоплазмозы - у 23,6%, уреаплазмоз - у 23,3%, генитальный каидидоз - у 6,1%, урогенитальный хламидиоз - у 3,0%, аногенитальные бородавки - у 1,8%, трихомониаз - у 1,5%). Интенсивные показатели ИППП (на 100 тыс. осмотренных женщин, подлежащих ППМО) превосходят аналогичные показатели заболеваемости женского населения репродуктивного возраста Нижегородской области (по трихомониазу - в 2,3-2,7 раза, по урогенитальному хламидиозу - в 32,3-37,3 раза, по аногенитальным бородавкам - в 42,8-45,7 раза). Характерные жалобы и клинические симптомы (манифестные проявления) имеют соответственно 20,0% и 100% женщин, больных трихомониазом, 60,0% и 70,0% больных урогенитальным хламидиозом, 47,1% и 55,1% женщин с бактериальным вагинозом и 25,0% и 30,0% больных урогенитальным кандидозом.

4. У 47,6% обследованных, подлежащих ППМО, диагностируются различные гинекологические заболевания (у 37,6% из них впервые). Наиболее часто обнаруживаются воспалительные заболевания гениталий (нижнего отдела -у 16,1% женщин, ВЗОМТ - у 9,7%). Совместная работа дерматовенеролога и акушера-гинеколога при проведении ППМО способствует снижению частоты урогенитальных инфекций (в 1,4 раза) и увеличению числа гинекологически здоровых в 1,6 раза.

5. Установлено, что 49,4% обследованных нуждаются в проведении лечения, 17,3% - в дообследовании различными клиническими и лабораторными методами, 11,5% женщин подлежат диспансерному наблюдению врача-гинеколога по поводу имеющейся у них патологии. Лишь 21,8% являются практически здоровыми.

Рекомендации в практику

1. Периодические профилактические медицинские осмотры должны проводиться в кабинетах, подчиненных государственным медицинским учреждениям.

2. Проведение медосмотров не менее 4-х раз в год для всех групп лиц, подлежащих ППМО.

3. Обязательная консультация гинеколога с проведением бимануального исследования 1 раз в год.

4. Ежегодное обследование на урогенитальный хламидиоз методом ПЦР.

5. Обязательное бактериоскопическое исследование (с окрашиванием по Гра-му) мазков из уретры, цервикального канала и влагалища. Обследование отделяемого из прямой кишки должно проводиться по показаниям.

6. Получение материала для'лабораторного исследования необходимо проводить с помощью ложек Фолькмана, длинных пинцетов, одноразовых зондов (для взятия материала на хламидиоз).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кунцевич Л.Д. Частота и особенности выявления урогенитальных инфекций у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам / Л.Д.Кунцевич, Е.В.Шибаева, И.В.Зайцева, Н.Ю.Воронова // Тез. науч. работ 1-го Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - С,- Петербург, 2003г. - Т.2. - С. 194.

2. Кунцевич Л.Д. Особенности клинического течения урогенитальных И111111, выявленных у женщин, подлежащих периодическим профилактическим осмотрам / Л.Д.Кунцевич, Е.В.Шибаева И Актуальные вопросы дерматовенерологии: сборник науч трудов. - Курск: КГМУ., 2004. - Вып. V. - С.75-77.

3. Никулин Н.К. Частота, особенности выявления и клиники ИППП у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам / НК.Никулин, Л.Д.Кунцевич, Е.В.Шибаева, Н.Ю.Воронова, И.В.Зайцева, С.Л.Криваткин, О .В .Ганина // Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов: тез. науч. работ всеросс. конф. дерматовенерологов. - Н.Новгород, 2004. - С. 104-105.

4. Шибаева Е.В. Особенности сексуального поведения и состояния здоровья женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам / Е.В.Шибаева // Современные направления диагностики, лечения и

профилактики ИППП и дерматозов: тез. науч. работ всеросс. конф. дерматовенерологов. - Н.Новгород, 2004. - С. 108.

5. Никулин Н.К. Роль периодических профилактических медицинских осмотров в выявлении ИППП в зоне Поволжья и Северного Кавказа / Н.К.Никулин, Л.Д.Кунцевич, Е.В.Шибаева, Т.К.Ефимочкина // Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов: тез. науч. работ всеросс. конф. дерматовенерологов. - Н.Новгород, 2004. - С.105.

6. Кунцевич Л.Д. Гинекологическое здоровье женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам / Л.Д.Кунцевич, Е.В.Шибаева, Н.Ю.Воронова // Ремедиум Приволжье. Спец. выпуск «Медицина женщинам». - 2004. - С.3-4.

7. Кунцевич Л.Д. Роль микоплазм в гинекологической патологии женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам / Л.Д.Кунцевич, Е.В.Шибаева, Н.Ю.Воронова // Тез. науч. работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - М., 2005. - Т.2. - С.77.

8. Кунцевич Л.Д. Опыт совместной работы дерматовенеролога и акушера-гинеколога в выявлении урогенитальных инфекций у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам / Л.Д.Кунцевич, Е.В.Шибаева, В.Н.Целева // Актуальные вопросы дерматовенерологии: тез. науч. работ межрегион, конференции дерматовенерологов. - Казань, 2005. -С.32-34.

9. Кунцевич Л.Д. Значение обследования на урогенитальные инфекции отдельных очагов поражения у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам / Л.Д.Кунцевич, Е.В.Шибаева // Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем: сб. трудов юбил. науч.-практ. конф. - М., 2005.

Ю.Кунцевич Л.Д. Пути повышения эффективности периодических профилактических медицинских осмотров у женщин / Л.Д.Кунцевич, Н.К.Никулин,

Е.В.Шибаева // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2006. - №2 - С.46-49.

11 .Шибаева Е.В. Гинекологическая заболеваемость как важная характеристика состояния репродуктивного здоровья женщин. Частота и характер гинекологической патологии, выявленной у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам / Е.В.Шибаева, Л.Д.Кунцевич // Венеролог. - 2006. - №12. - С.20-26.

12. Методы клинико-лабораторной диагностики урогенитальных инфекций у женщин при проведении периодических профилактических медицинских осмотров / Сост.: Л.Д.Кунцевич, Е.В.Шибаева, Н.Ю.Воронова. СПб., Изд. дом «Образование», 2006. - 16 с.

Подписано к печати 15.03.07. Формат 60x84'/i6. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 89.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Урогенитальные заболевания представляют собой сложную медико-социальную проблему современности в связи с тяжестью вызываемых осложнений и влиянием на репродуктивное здоровье населения, особенно женщин. Серьезными последствиями урогенитальных инфекций, в частности ИППП, у женщин репродуктивного возраста является развитие острых или хронических ВЗОМТ. спаечных процессов органов малого таза, внематочной беременности, патологии беременности (самопроизвольного прерывания беременности, неразвивающейся беременности др.), различных видов бесплодия, внутриутробных инфекций плода и пр. (4,41,45,55,67,100,122,132,152,165,242,281).

По данным статистических отчетных форм №34, заболеваемость ИППП, несмотря на некоторое снижение, до сих пор остается на высоком уровне (8,42, 58,68,90,94,174,175,268). За последнее десятилетие также возросла частота гинекологических заболеваний (37,40,113,155,163,182). В связи с торпидным течением многих урогенитальных инфекций значительная часть больных не выявляется, и они продолжают оставаться резервуаром инфекции (75,164,179,180, 212,296). Для диагностики таких заболеваний требуется применение активных методов выявления (52,88,109,201).

Особое место в активном выявлении ИППП первого поколения (сифилиса, гонореи и трихомониаза) в нашей стране всегда принадлежало периодическим профилактическим медицинским осмотрам отдельных групп трудящихся (работников торговли, пищевых и коммунальных предприятий, детских учреждений, проводников и др.), характер деятельности которых непосредственно связан с обслуживанием населения (12,24,56,66,136,140,196).

Предыдущие исследования Нижегородского НИКВИ (1985г.) показали, что качество проведения таких осмотров недостаточно высоко. В частности, у 47,3% женщин, проходивших медосмотры в период заболевания хронической гонореей, инфекция осталась нераспознанной и была выявлена только при обращении к венерологу в связи с заболеванием половых партнеров (98).

Следует отметить, что при проведении ППМО методы современной лабораторной диагностики с целью выявления урогенитальных инфекций последнего поколения (хламидиоза. уреаплазмоза и других микоплазмозов) в большинстве случаев не используются (167,189). Несмотря на учащение случаев дисбиозов влагалища (бактериального вагиноза, генитального кандидоза), играющих огромную роль в генитальной патологии, диагностика их при проведении ППМО, как правило, не проводится.

Результаты, полученные в процессе обследования различных групп лиц, подлежащих ППМО, в последнее десятилетие не публиковались, качество периодических профилактических медицинских осмотров не анализировалось. В то же время, согласно последним опубликованным данным по результатам исследований, проводимых в 1991г., показатель заболеваемости гонореей среди работников бытового обслуживания составил 1041,6, учащихся средних специальных учебных заведений - 565,7, ПТУ - 347,8, общественного питания - 304,1 (при среднереспубликанском - 128,6) (143). Данных о частоте гинекологической патологии у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам, в доступной нам литературе не обнаружено.

В настоящее время в России проведение периодических профилактических медицинских осмотров на ИППП осуществляется согласно Приказу МЗ СССР от 29.09.89г. №555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств». Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ №83 от 16.08.2004г. «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». Приказу Минздравсоцразвития России №338 от 16.05.2005г. «О внесении изменений в приложение №2 к приказу Минздравсоцразвития России №83 от 16.08.04г.» и региональным нормативным документам. Они определяют периодичность медосмотров отдельных групп трудящихся, но не регламентируют методики их проведения (56). Приказ МЗ РФ №286 от 07.12.93г. «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем», предусматривающий правила проведения ПГТМО, был отменен Приказом МЗ РФ №119 от 23.03.03г. (22,190).

Таким образом, в последние годы в нашей стране не существует единого нормативного документа, регламентирующего проведение обязательных медицинских осмотров, в том числе и обследования на И111111, соответствующего запросам современного общества (56). В связи с этим в настоящее время периодические профилактические медицинские осмотры в некоторых областях проводятся не только в специализированных кабинетах и отделениях, но и коммерческих структурах, где контроль за их качеством затруднен (12,111,124,125,189). Частота и объем обследования отдельных конгингентов населения отличаются в различных регионах, то есть единая система проведения ППМО и контроля данной деятельности отсутствует (56).

Изучение качества проведения ППМО, необходимости обследования женщин, подлежащих таким осмотрам, на ИППП «нового» поколения, особенностей их лабораторной диагностики и клинического течения, а также частоты и характера гинекологической патологии у обследуемых женщин представляется на современном этапе актуальным.

Цель работы: совершенствование качества проведения периодических профилактических медицинских осмотров женщин в современных условиях.

Задачи исследования

1. Оценить показатели выявления ИППП при периодических профилактических медицинских осмотрах в зоне Поволжья и Северного Кавказа, курируемой Нижегородским НИКВИ (29 территорий) и Нижегородской области за 2002-2005гг.

2. Изучить социально-эпидемиологические характеристики и состояние здоровья различных групп женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам.

3. Установить частоту различных урогенитальных инфекций и гинекологической патологии у женщин, регулярно проходящих периодические медосмотры. Определить клинические особенности и факторы риска развития урогенитальных заболеваний, выявленных у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам.

4. Оценить качество клинико-лабораторного обследования женшин в кабинетах профилактических медосмотров.

5. Определить мероприятия, необходимые для улучшения гинекологического здоровья женщин, периодичность профилактических медицинских осмотров и их объем. С целью повышения эффективности ППМО разработать рекомендации по наиболее рациональным и экономичным методам клинико-лабораторного обследования этих женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота ИППП у женщин, проходящих ППМО (на 100 тыс. осмотренных), в несколько раз превышает аналогичные показатели официально зарегистрированной заболеваемости женского населения репродуктивного возраста Нижегородской области.

2. 47,6% обследованных, подлежащих ППМО, страдают различными гинекологическими заболеваниями (неспецифические воспалительные процессы нижнего и верхнего отделов гениталий, доброкачественные новообразованиями. эктопии шейки матки).

3. Существующая практика проведения ППМО не позволяет диагностировать урогенитальные заболевания у 69,2% осмотренных. С помощью бак-териоскопического исследования вагинальных мазков при проведении ППМО дополнительно выявляются различные типы нарушения нормоце-ноза влагалища у 25,3% женщин.

4. Плановые ежегодные осмотры акушером-гинекологом женщин, подлежащих ППМО. способствуют повышению (в 1,6 раза) числа практически здоровых, снижению случаев урогенитальных инфекций, а также фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

5. 78,2% женщин, регулярно проходящих ППМО, нуждается в дообследовании и/или лечении по поводу различной урогенитальной патологии.

Научная новизна:

Впервые было изучено сексуальное поведение, состояние здоровья, распространенность урогенитальных инфекций, в том числе ИГТПП, гинекологических заболеваний, особенности их выявления и клиники у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам в современных условиях. Практически здоровыми были признаны только 21,8±2,3% обследованных женщин. Более чем у половины обследованных (57,6%) выявлены различные урогенитальные инфекции (в том числе смешанные - у 36,3% больных). У 47,6% женщин, подлежащих ППМО. обнаружены (у 37,6% из них впервые) какие-либо острые или хронические гинекологические заболевания. На основании объективных данных определена периодичность осмотров, объем и методики клинико-лабораторного обследования у женщин.

Практическая значимость работы:

Проведенные исследования позволили выявить высокую частоту и клини-ко-лабораторные особенности урогенитальных инфекций и гинекологических заболеваний у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам. Сделан вывод о достаточной эффективности ППМО в отношении выявления классических венерических болезней и неэффективности их для диагностики урогенитальных инфекций «нового» поколения, таких как уро-генитальный хламидиоз, а также вагинальных дисбиозов и различной гинекологической патологии. В связи с этим определены оптимальная периодичность и объем необходимых клинико-лабораторных исследований и технология проведения ППМО. На основании результатов работы разработаны практические рекомендации, позволяющие улучшить качество периодических профилактических медицинских осмотров, издана новая медицинская технология «Методы клинико-лабораторной диагностики урогенитальных инфекций у женщин при проведении периодических профилактических медицинских осмотров».

Внедрение в практику: На основании проведенного исследования издана новая медицинская технология «Методы клинико-лабораторной диагностики урогенитальных инфекций у женщин при проведении периодических профилактических медицинских осмотров». Материал одобрен и принят комиссией Росздрава в ходе публичных слушаний (протокол от 10.03.2006г. №5 на основании приказа Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 23.11.2005г.№533). Издание выпущено в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Апробация работы:

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии ФГУ «Нижегородский НИКВИ Росздрава» от 15.04.04г., 25.04.05г. и 23.01.07г.; заседаниях Ученого совета ФГУ «Нижегородский НИКВИ Росздрава» от 26.04.04г., 11.05.06 и 22.01.07;

1-м Всероссийском конгрессе дерматовенерологов в С.-Петербурге (2003г);

Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» в Н.Новгороде (2004г);

IX Всероссийском съезде дерматовенерологов в Москве (2005г); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» в Казани (2005г); юбилейной научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» в Москве (2005г); заседании комиссии Росздрава в ходе публичных слушаний 10.03.2006г.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 170 страницах основного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материала и методов исследования (глава II), 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использованной литературы включает 297 работ (в том числе 202 отечественных и 95 зарубежных авторов). Диссертация содержит 29 таблиц и 50 рисунков.

Заключение

Урогенитальные инфекции, являющиеся одной из самых часто встречающихся групп инфекционных заболеваний во всем мире, создают в настоящее время большую проблему для здравоохранения в связи с их широким распространением, недостаточной диагностикой из-за преобладания торпидного течения большинства из них, тяжестью вызываемых осложнений и влиянием на репродуктивную систему, в первую очередь, женщин (4,41,45,70,100.132, 152.165,242,249,281).

На сегодня в России продолжает оставаться неблагополучной ситуация с ИППП. стремительный рост которых начался в 90-е годы прошлого века. В настоящее время заболеваемость урогенитальными инфекциями остается на высоком уровне, несмотря на заметное снижение частоты ИППП первого поколения за последние 5 лет. При этом отмечено увеличение регистрации инфекций «нового» поколения (19,42,59,68,92,144.160,175,201,251).

Показатели заболеваемости ИППП по Нижегородской области и 29 регионам, курируемым Нижегородским НИКВИ, несмотря на некоторую тенденцию к снижению, продолжают оставаться на высоком уровне, что требует дальнейшей активизации усилий по борьбе с этими инфекциями.

Ранее немаловажную роль в активном выявлении ИППП играли профилактические медицинские осмотры различных контингентов трудящихся, в процессе которых выявлялось значительное число больных (66.143). В настоящее время эффективность медосмотров в выявлении урогенитальных инфекций и оздоровлении женского населения, по наблюдениям большинства авторов, значительно снизилась (12,111,125,170,189,195). А.А.Кубанова и соавт. (2005), изучив экономическую эффективность скрининга различных профессиональных групп на ИППП. пришли к выводу, что данная форма работы является не самым эффективным использованием ресурсов по профилактике (распространенность гонореи составила в этих группах 0,3%). Это определяет необходимость разработки экономически более эффективных программ по предупреждению ИППП (134).

О.П.Щепин и В.К.Овчаров (2004) констатируют снижение интереса к массовым медицинским осмотрам на государственном уровне. Следует отметить, что медосмотры, как правило, не сопровождаются мероприятиями оздоровительного характера, а статистика результатов массовых осмотров не используется в качестве показателя здоровья населения из-за отсутствия стандартного набора методов обследования. По-видимому, при этом исходят из положения, что в международной практике на популяционном уровне нарушение здоровья регистрируется в статистике как болезнь лишь при условии, что это нарушение явилось причиной обращения человека за медицинской помощью, а медосмотры с этим положением не согласуются (196).

Изучение показателей выявления УГИ на ППМО по отношению ко всем зарегистрированным больным в зоне Поволжья и Северного Кавказа за период проведения нашей работы (2002-2005гг.) свидетельствует, что эти показатели из года в год остаются стабильно низкими, и результаты этой работы явно неудовлетворительны. В частности, выявление гонореи на ППМО по отношению ко всем зарегистрированным больным в курируемой зоне колебалось от 2,2 до 2,3%. трихомониаза - от 10,3 до 11.8%, урогенитального хламидиоза от 0.8 до 1,2%, остроконечных кондилом от 1,8 до 3,2%, генитального герпеса - от 0,9 до 1,7%. В Нижегородской области показатели выявления гонореи на ППМО по отношению ко всем зарегистрированным больным варьировали от 0.8 до 2.8%, трихомониаза от 10.6 до 15,6%. остроконечных кондилом - от 0.7 до 2.1%, генитального герпеса от 1,2 до 2,0%. Диагностика урогенитального хламидиоза на профосмотрах не проводилась.

Одной из основных причин снижения выявления ИППП на профосмотрах одни авторы считают снижение абсолютного числа обследуемых (123,131,152), другие - уменьшение процента охвата медосмотрами лиц декретированных групп (52). В Нижегородской области также отмечается тенденция к сокращению лиц, проходящих ППМО: за 3 года (с 2002 по 2004гг.) абсолютное число осмотренных снизилось на 3,1% (с 441158 по 427269 человек).

Низкий процент выявления урогенитальиых инфекций на медицинских осмотрах, несомненно, обусловлен отсутствием единой федеральной нормативной документации. Так. после отмены приказа №268 от 07.12.93 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» в марте 2003г., профилактические осмотры, в основном, проводятся согласно региональным нормативным документам, разрабатываемым на территориях администрацией совместно с органами санэпиднадзора. Качество проведения ППМО остается низким, в связи с чем медосмотры не отвечают поставленным перед ними задачам, о чем свидетельствует данные литературы (134,189) и анализ сведений по проведению и результатам медосмотров, полученных из 14 регионов, курируемых Нижегородским НИКВИ.

Необходимо отметить, что еще в период действия Приказа №286 в 19951999гг. выявлялись значительные недостатки по проведению медицинских осмотров в г. Москве и разрабатывались практические рекомендации, направленные на оптимизацию активного выявления ИППП при ППМО (189). Тем не менее. за прошедшие 5 лет ситуация изменилась в сторону дальнейшего снижения качества медицинских осмотров в связи с отсутствием не только единых правил, требований и методик проведения медицинских осмотров, но и единой отчетности показателей работы и системы контроля (12,56,111,125,170,195,196).

В нашей работе мы показали, что возможности медицинских осмотров для ранней диагностики урогенитальиых инфекций и различной гинекологической патологии при их качественном проведении значительно шире используемых сейчас. Так, при сравнении интенсивных показателей заболеваемости некоторыми УГИ, которые подлежат статистическим отчетам, с результатами, полученными в нашем исследовании, было выявлено их значительное различие.

Полученные в нашем исследовании интенсивные показатели заболеваемости ИППП (на 100 тыс. женщин, подлежащих ППМО) намного превосходят аналогичные показатели официально зарегистрированной заболеваемости женского населения репродуктивного возраста Нижегородской области: в 2,3-2,7 раз по трихомониазу. в 32,3-37,3 раза - по урогенитальному хламидиозу, в 42,8112

45,7 раза по остроконечным кондиломам, в 45,7 раз - по бактериальному ваги-нозу, в 21.2 раза - по генитальному кандидозу и в 249,3 раза - по уреаплазмозу.

Установленная нами высокая заболеваемость урогенитальными инфекциями у женщин, подлежащих ППМО (57575,8 на 100 тыс. осмотренных), сопоставима с результатами исследования в других регионах страны. Так. в Челябинске заболеваемость ИППП среди лиц, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам, за 2000-2003гг. превысила средние показатели заболеваемости населения региона в 40.7 раза и составила 31010.0 на 100 тыс. обследованных (52). К сожалению, другие сведения по выявляемости отдельных урогенитапьных заболеваний у лиц, подлежащих ППМО. представленные в литературе (8,118), не могут быть сравнимы с нашими результатами, т.к. обследованию подвергались работники какой-либо одной отрасли, в том числе мужчины (работники продуктовых рынков, медицинский персонал).

Отсутствие в результатах нашего обследования случаев гонореи и гени-тального герпеса не противоречит интенсивным показателям заболеваемости этими инфекциями по Нижегородской области. Согласно им на 330 женщин, принимавших участие в исследовании, должно приходиться в среднем 0,17 случая (0,052%) гонококковой инфекции и 0,04 случая (0,012%) генитального герпеса. А согласно имеющимся сведениям из органов санзпиднадзора в Нижегородской области в 2004 году среди всех лиц, прошедших медосмотры (427269), было выявлено только 20 случаев гонореи (0,005%). Ранее этот показатель был несколько выше: 0,012% в 2002г. и 0,014% в 2003г. По данным М.А. Захаровой выявляемость гонореи у женщин г. Челябинска при проведении ППМО также была низкой - 1,6-2.5% (52).

Так как в соответстви с действующими приказами с 1999г. сведения об других урогенитальных инфекциях (уреа- и микоплазмозы, бактериальный ва-гиноз, урогенитальный кандидоз), выявленных при проведении профилактических медицинских осмотров, в отчетных формах не отражаются, сравнить показатели заболеваемости по ним не представляется возможным.

Полученные данные позволили нам сделать вывод о достаточной эффективности современных ППМО в отношении выявления классических венерических болезней (гонореи и трихомониаза) и неэффективности их для диагностики урогенитальных инфекций «нового» поколения, таких как урогенитальный хла-мидиоз. уреа- и микоплазмозы. а также вагинальных дисбиозов.

Известно, что ключевым фактором развития урогенитальных инфекций является стиль сексуальной жизни. Многочисленными исследованиями доказано, что факторами риска половых контактов с инфицированным лицом являются раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров в настоящий момент и в течение жизни, неразборчивость в половых связях и др. (10. 53,86.93,202.230,248,280). Анализируя характеристики сексуального поведения женщин, подлежащих периодическим медосмотрам, можно сделать вывод о невысоком риске развития ИППП в данной группе. Такое заключение следует из сравнения характеристик обследуемых женщин с имеющимися в литературе

Одним из факторов риска развития ИППП является молодой возраст (8. 50.53.93,150,188,217,272,280). В нашем исследовании средний возраст женщин составил 33.6 лет. Мы не выявили зависимости обнаружения урогенитальных инфекций от возраста обследуемых: средний возраст больных УГИ был равен 33,3 годам, а практически здоровых женщин 33,8 (р>0,1).

Согласно данным литературы, риск развития ИППП зависит и от образовательного уровня: большинство пациенток с ИППП имеют среднее образование и меньшинство высшее (8,113,150,188). По нашим данным частота выявления УГИ не зависала от уровня образования обследуемых женщин. Большинство больных УГИ (52,6%) и практически здоровых респонденток (43,1%) имели среднее специальное образование, высшее образование получили соответственно 27.4% и 36.1 % (р>0,05).

Риск заражения ИППП также связывают с семейным статусом. Согласно наблюдениям ИППП чаще регистрируются у незамужних и разведенных женщин (9.) 5.150.188). По данным большинства авторов (8.18,146,202). больные

ИГТПП. в основной массе, либо не имеют постоянных половых партнеров, либо при их наличии, нередко, вступают в случайные половые связи. Имеются данные по России (Саратовская область), что секс со случайными партнерами имеют 36% сексуально опытных молодых женщин (50). Мы установили, что большинство обследованных нами женщин (82,8%) имели постоянных половых партнеров, либо отрицали половую жизнь в течение длительного времени (15,1%). Не отрицали случайные связи только 2,1% опрошенных. Число замужних женщин (47,2% и 47,9%) и имеющих постоянных половых партнеров (80.6% и 81.6%) среди здоровых и больных УГИ статистически не отличалось.

Мы также не выявили зависимости обнаружения урогенитальных инфекций от возраста начала половой жизни и числа половых партнеров. Приводимые в литературе данные свидетельствуют о раннем начале половой жизни в современном обществе. Так. в России и США к 14-15 годам опыт сексуального общения имеют 24,0-42,0% подростков, а к 16 годам - уже 47.0% несовершеннолетних (87,294). По данным НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко 40,0-50,0% девушек-подростков начинают половую жизнь в среднем в 15,5±2,4 года. В соответствии с анкетными данными обследованные нами женщины начинали половую жизнь значительно позже (в среднем в 18,9 лет). В то же время мы подтвердили мнение других исследователей о тенденции к более раннему половому дебюту в последние годы. Респон-дентки моложе 30 лет начинали половую жизнь достоверно раньше на 2 года, чем женщины старшего возраста (в 17.7±1.9 и 19,8±3.1 лет соответственно).

Согласно литературным источникам более одного полового партнера в течение жизни имеют 53,0% женщин в возрасте 15-44 лет (50). У женщин С.Петербурга и Хабаровского края в анамнезе было в среднем 2,34 полового партнера (87). Общее число половых партнеров в течение жизни у обследуемых нами женщии составило в среднем 3,2.

Таким образом, несмотря на высокую частоту выявления урогенитальных заболеваний у женщин, подлежащих ППМО, анализ их сексуального поведения показал, что данный контингент нельзя характеризовать как «ядерную группу».

Мнения исследователей о значении перенесенных ИППП для риска развития урогенитальных инфекций расходятся. Большинство исследователей (8,70,76,93,163.202,215) считает, что наличие каких-либо ИППП в анамнезе увеличивает вероятность заражения УГИ. В то же время некоторые наблюдения такую зависимость отрицают (150). Мы отметили достоверное различие выявления урогенитальных инфекций в зависимости от указания на них в анамнезе: среди лиц, перенесших в прошлом какие-либо УГИ. в настоящее время они выявлялись реже (33,2±3,4%), чем у женщин, отрицающих урогенитальные инфекции в анамнезе (47,2±5,9%, р<0,05). Полученные данные, по нашему мнению, в первую очередь, свидетельствуют о положительных результатах вторичною консультирования.

Известно, что использование мужских латексных презервативов снижает риск заражения ИППП (93,202), хотя в некоторых исследованиях это положение не находит подтверждения (8,150,188). Мы установили снижение риска развития урогенитальных инфекций при использовании респондентками презерватива при половых контактах. Среди больных УГИ использовали презерватив (регулярно или эпизодически) только 20,5±2,9% женщин по сравнению с 36,1 ±5,7% в группе здоровых (р<0,02).

Согласно полученным нами данным, сознательный или вынужденный отказ от половой жизни в течение нескольких месяцев и более не влияет на частоту обнаружения УГИ. Так, число женщин с выявленными урогенитальными заболеваниями в группе респонденток. не живущих половой жизнью на момент обследования (62.0±6,9%). и число практически здоровых среди них (22,0±5.9%) практически не отличались от аналогичных показателей в общей группе женщин (соответственно 57,6±3,6% и 21,8±2,3%, р>0,05).

У 1,5% женщин, подлежащих ППМО. выявлен трихомониаз, что согласуется с данными российских и большинства зарубежных исследователей. В частности. среди 6250 женщин г. Хабаровска в 2003г. трихомониаз диагностирован у 1,34% обследованных (59). По данным зарубежной литературы показатели распространенности трихонониаза среди женщин белой расы варьируют от 1,22,3% до 17,3% (44,208,289).

В результате нашего обследования у 3,0% женщин установлен урогени-тальный хламидиоз. Согласно данным отечественной литературы заболеваемость хламидиозом среди населения колеблется от 5.0 до 9.31%, согласно зарубежным исследованиям - от 2,6 до 11,3%. В частности, установлено, что не менее 5-10% молодых сексуально активных людей поражены хламидиями (109). Средняя распространенность УГХ у женщин крупных городов России варьирует от 5,3 до 9.4% (59.150,156,188). Мы полагаем, что одной из причин более редкой заболеваемости хламидиозом. выявленной нами среди женщин, проходящих ППМО, может быть уровень общей заболеваемости хламидиозом в регионе. Согласно сведениям официальной статистики заболеваемость хламидиозом в Нижегородской области всегда была примерно в 2 раза ниже показателей по Приволжскому Федеральному округу и по России: в 2003г. 48,5, 93.5 и 101,0 на 100 тыс. населения соответственно; в 2004г. - 51,0, 91,2 и 101,7; в 2005г. - 40,5. 79,3. В зарубежных странах распространенность хламидийной инфекции среди условно здорового женского населения репродуктивного возраста сравнима с нашими и общероссийскими данными и колеблется от 2,6% до 11,3% (44,205.208,210,217,257,287).

Исследования ряда авторов (60.85.193) свидетельствуют о более высокой инфицированности хламидиями женщин, страдающих различными урогени-тапьными воспалительными процессами (2,2% до 23,1%). Наиболее высокая заболеваемость (47.4%) среди этого контингента женщин выявлена в Московском регионе (76). По данным зарубежных авторов хламидиоз диагностируется у 3,213,0% гинекологических больных (210,256,248). Полагаем, что более частое обнаружение в нашем исследовании (в 2 раза - у 6,5%) хламидийной инфекции у больных, имеющих воспалительные заболевания урогенитального тракта, по сравнению со всеми обследованными женщинами вполне закономерно.

В половине случаев хламидиоз сочетался с другими УГИ, что согласуется с данными других исследований о частой ассоциации (54,6-73,1%) хламидийной инфекции с другими возбудителями (60,75,97,109,158,179,193). В частности, в Нижегородской области в 2002г. при обследовании 113 женщин с хламидиозом. обратившихся в КАОЛ Нижегородского НИКВИ, микстипфекция была выявлена в 56,4% случаев (97).

Инфицированность U.urealyticum женщин, подлежащих ППМО, составила 23,3%. Согласно данным литературы распространенность Ureaplasma urealyticum среди различных групп населения значительно колеблется: от 11,0% до 80,0% (69,77). Среди женщин репродуктивного возраста без клинических проявлений инфекции распространенность U.urealyticum составляет 30,3-50,0% (30.85,133,149,210,228). Отдельные авторы, анализирующие частоту выявляемо-сти уреаплазмоза с 1998-1999гг. по настоящее время, отмечают снижение данного показателя на 30%: с 40,57-55,99% до 27,76-37,38% (59,201).

Ряд исследователей указывает на то. что в 20,0-50,0% случаев наряду с уреаплазмами обнаруживаются возбудители и других урогенитальных инфекций, из которых 19.6-50,0% приходится на M.hominis (30,133,192). Отмечается нередкое сочетание U.urealyticum и С.trachomatis - в 4,3-12,5% случаев (85,192, 193). Согласно нашим данным ассоциация уреаплазм с другими возбудителями наблюдалась в 51,9% случаев. Среди сопутствующих инфекций чаще всего одновременно обнаруживался бактериальный вагиноз (72,5%), реже - M.hominis (62,5%), сочетание с C.trachomatis было выявлено в 3,9% случаев.

Мы выявили U.urealyticum у 22.1% женщин, имеющих воспалительные процессы урогенитального тракта. Следует отметить, что как в нашей (51,60,76, 112.178), так и в зарубежной (228,240,273) литературе показатели инфицирования уреаплазмами больных этого контингента весьма варьируют (соответственно от 11,5 до 70,2% и от 6,5 до 75,9%).

По разным данным при обследовании условно здорового населения у 1050% выявляются микоплазмы. Частота инфицированности микоплазмами больных с воспалительными урогенитальными заболеваниями также варьирует в пределах 10-40% случаев (59,77,85,149,178,193,210). В нашей работе микоплазмы обнаружены у 23,6% обследованных женщин, в том числе у 27,3% больных с воспалительными гинекологическими заболеваниями. В 47,4% случаев одновременно с микоплазмами диагностировался бактериальный вагиноз. в 32,1% -уреаплазмоз. Полученные нами данные совпадают с результатами исследований других авторов (192,231,293).

В последнее время многие ученые, преимущественно зарубежные, проводили исследования с целью определения частоты выявления М^епИаИиш в различных группах в связи с тем, что вопрос о патогенности данного микроорганизма для человека решен положительно (77,224,252). Инфицированность гени-тальными микоплазмами связывают с воспалительными заболеваниями шейки матки, органов малого таза и нарушением репродуктивной функции у больных (44).

Мы выявили М^епкаНит у 2,7% женщин, подлежащих ППМО. в том числе у 2,6% больных с воспалительными гинекологическими заболеваниями. Проведенные исследования не установили связи обнаружения генитальной ми-коплазмы с акушерской патологией (ни у одной больной с положительной ПЦР на генитальную микоплазму не было бесплодия, и лишь у одной женщины наступил самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности).

Полученные данные не позволили установить связь инфицирования микоплазмами (и.игеа1уйсит, М.Ьотнш и М^епкаНит) с социальным положением больных, числом их половых партнеров, возрастом первого полового контакта, акушерской патологией и рядом гинекологических заболеваний (хроническими неспецифическими воспалительными процессами, фибромиомами, полипами цервикального канала, эктопиями шейки матки). Учитывая эти обстоятельства, полагаем, что назначение специального дорогостоящего исследования на уреа-плазму и микоплазмы в период проведения ППМО (как это было ранее регламентировано Приказом Минздрава РФ №286 от 07.12.93 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем») на данном этапе нецелесообразно.

Многие авторы в своих работах обращают внимание на увеличение числа дисбиозов влагалища у женщин во всем мире (6,13,18.60.116,208,295). В нашем исследовании бактериальный вагиноз явился самой часто диагностируемой патологией и выявлялся у 26,4% обследованных женщин. Более чем в половине случаев (58,6%) он сочетался с обнаружением возбудителей других урогеии-тальных инфекций: в 42,5% - с M.hominis и в 33,3% - с U.urealyticum. Наши показатели значительно ниже данных, представленных в отечественной литературе, где частота БВ среди отдельных групп женщин колеблется от 29,5% до 70,0% (18,69,235).

Грибы рода Candida обнаружены у 6,1% всех обследованных (генитапьный кандидоз у 3,05%. кандидоносительство - у 3,05%), что в несколько раз ниже, чем показатели выявления возбудителей кандидоза. представленные в других исследованиях - 16,0-33,1% (76,187.292,295).

Полученные нами данные согласуются с мнением других авторов (60,72) о полимикробности современных сексуально-трансмиссивных заболеваний. В нашем исследовании сочетание нескольких урогенитальных инфекций обнаружено у 36,3% женщин с выявленными УТИ.

Анализ анкет, заполнявшихся женщинами перед прохождением медицинского осмотра, показал, что 62,4±3,0% из них предъявляли разнообразные жалобы. Чаще всего женщин беспокоили выделения из половых путей различного характера (41.5%) и непостоянные боли внизу живота (28,2%). Характерные жалобы предъявляли 47,1% женщин с бактериальным вагинозом. 25,0% - с уро-генитальным кандидозом, 20,0% - с трихомониазом. какие-либо субъективные симптомы поражения органов мочеполовой системы имели 60.0% больных уро-генитальным хламидиозом. Клиническая картина УГХ отличалась вялыми, ма-лосимптомными проявлениями. Даже при поражении верхнего отдела гениталий. наблюдавшегося у половины больных, симптомы заболевания были едва заметными (периаднекситы). Частота субъективных и объективных симптомов. выявленная у наших больных урогенитальным хламидиозом, также не противоречит ряду исследований, отраженных как в отечественной (75.101,179), так и зарубежной литературе (212).

Наши данные, в значительной степени, совпадают с предыдущими исследованиями. свидетельствующими о значительной частоте манифестных проявлений у больных бактериальным вагинозом. урогенитальным кандидозом и три-хомониазом (98,116,148,208,295).

На основании наших наблюдений можно сделать заключение, что подробный сбор анамнеза, анализ жалоб и тщательный клинический осмотр женщин, подлежащих ППМО. позволяет заподозрить наличие какого-либо патологического процесса у значительного числа обследуемых женщин.

Известно, что гинекологическая заболеваемость является одной из главных характеристик состояния репродуктивного здоровья женщин. В настоящее время в России, как и во всем мире, гинекологическая заболеваемость сохраняется на высоком уровне, поэтому проблема охраны репродуктивного здоровья женщин является важной и социальной значимой, особенно в условиях нестабильной демографической ситуации (35,53,54,55,67,119,120,132,182,194). Воспалительные заболевания женских половых органов являются своего рода дебютом большинства других гинекологических заболеваний. Хронически текущий воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование эктопии шейки матки, эндометриоза. лейомиомы матки, гиперпластических процессов, бесплодия, неопластических заболеваний шейки матки, а также функциональных расстройств, нарушающих нормальное течение беременности (63.163).

Многие авторы (40,132,182,183,204) отмечают значительный рост числа гинекологических заболеваний, в первую очередь ВЗОМТ. при увеличении количества малосимптомных вялотекущих форм. По наблюдениям, пациентки репродуктивного возраста с хроническими воспалительными процессами внутренних половых органов обращаются за медицинской помощью только в случае явных признаков заболевания, не соблюдают сроки диспансерных осмотров у гинеколога, не владеют профилактическими навыками (113). Оставаясь невыяк-ленными. малосимптомные формы гинекологических заболеваний оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию женщин. Возникает необходимость поиска возможности активного выявления таких больных.

С 2002г в России реализуется программа «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки», основной целью которой являются ранняя диагностика рака шейки матки, а также выявление и санация другой ее патологии (182). Важность активного обследования женщин для раннего выявления различной патологии шейки матки подтверждают данные Н.Ю.Полонской и др. (2004). Авторы на основании цитологического исследования материала с шейки матки, полученного при профилактических осмотрах, установили, что цитологическая картина, соответствующая норме для репродуктивного возраста и возрастным изменениям слизистой, имела место только у 55,7% женщин. У 32.8% осмотренных выявлены признаки воспалительных процессов и другой патологии (139).

Наши данные, свидетельствующие о высокой гинекологической заболеваемости (47,6%) женщин, подлежащих ППМО. в достаточной степени согласуются с более ранними наблюдениями (184), также установившими на медосмотрах высокую частоту гинекологических заболеваний (у 33,3% женщин). Согласно этим данным у обследованных наиболее часто (у 41,3%) диагностировались воспалительные процессы гениталий, на 2-м месте группа фоновых заболеваний шейки матки - 26,9% (184). Мы выявили воспалительные гинекологические процессы у 49.0% обследованных, фоновые и предраковые заболевания шейки матки - у 16,4%.

Мы установили, что общая гинекологическая заболеваемость (на 100 тыс. обследованных женщин) составила 47575,8 случаев. Показатель заболеваемости воспалительными процессами женских половых органов составил 23333.3 на 100 тыс. обследованных, что превышает аналогичный показатель по России в 16,7 раз (1397,3 на 100 тыс. женщин по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2001г.).

Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости активного осмотра женщин гинекологом во время профилактических медицинских осмотров с целью своевременной диагностики и адекватного лечения острых заболеваний. профилактики развития хронических процессов или обострения имеющейся хронической патологии, а также для предотвращения осложнений, в т.ч. развития ВЗОМТ и онкологических заболеваний (в первую очередь, рака шейки матки).

Согласно результатам нашего исследования, в кабинетах, использующих совместную деятельность дерматовенеролога и акушера-гинеколога (ежегодно обследовавших женщин 2-й группы), число практически здоровых (31,4±5,5%) в 1,6 раз превышает аналогичный показатель (19,2±2,4%. р<0,05) среди женщин. обследованных в кабинетах, где ежегодные осмотры гинекологом не предусмотрены.

Мы установили, что женщины 2-й группы в 1,7 раз реже (37,1±5.8%), чем представители других групп (62,4±3,0%), предъявляли жалобы со стороны органов мочеполовой системы (р<0,001). У этих женщин в 1.4 раза реже, чем в других группах, выявлялись различные урогенитальные инфекции: соответственно у 44,3±5,9% и 61,2±3,0% (р<0,02), в том числе смешанные - в 1,5 раз реже (у 25.8±5,2% и 38.4±3,0% женщин. р<0,05). По сравнению с другими обследуемыми. проходящими ежеквартальные медосмотры, во 2-й группе в 2,2 раза реже обнаруживалось сочетание гинекологической патологии с урогенитальными инфекциями (соответственно у 15,7%±4,3% и 34,1±4,1%, р<0,01). У этих женщин по сравнению с обследованными других групп отмечено также более редкое выявление дисбактериозов влагалища: бактериальный вагиноз был диагностирован соответственно у 14,3±4,2% и 29,6±2,8% (р<0,01) (в 2,1 раза реже), ге-нитапьный кандидоз - соответственно у 2,9±2,0% и 6,9±1,6% (р>0,05) (реже в 2,4 раза). У женщин 2-й группы в 3.7 раза реже (4,3±2,4%) обнаруживались эктопии. не выявлялись полипы, лейкоплакии и другие предраковые заболевания шейки матки по сравнению с остальными обследуемыми (эктопии шейки матки у них обнаружены у 15,8±2,3%. р<0,001, предраковые заболевания и полипы шейки матки - у 3,8±1,2%, р<0,01).

При этом большинство женщин 2-й группы (78.6±4,9%) уверены в хорошем состоянии своего гинекологического здоровья после благополучно пройденного медосмотра в отличие от женщин остальных групп, среди которых только 44,6±3,1%, р<0.001 (в 1.8 раз меньше) придерживались такого мнения. Таким образом, большинство респонденток 1. 3, 4 и 5-й групп, формально проходящих медицинский осмотр, не считают его способом улучшения своего гинекологического здоровья и не рассматривают ППМО как возможность диагностики какой-либо урогенитальной патологии. По другим наблюдениям (189) неудовлетворенность качеством и организацией медосмотров также высказывали 61,9% лиц, подлежащих ППМО.

Обследование женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам, показало, что практически здоровые более часто (25,4±3,0%) регистрируются среди женщин, проходящих ежеквартальные осмотры (1. 2 и 4 группы), чем среди обследованных 3 и 5 групп, подлежащих ППМО 2 раза в год (16,0±3,3%, р<0,05). Мы полагаем, что эти данные свидетельствуют о необходимости такой периодичности осмотров (1 раз в 3 месяца), независимо от характера трудовой деятельности женщин.

Следует отметить, что некоторые авторы (12,111,125,189) в своих работах также указывали на необходимость проведения ежеквартальных медосмотров с обследованием на ИППП всех групп лиц, подлежащих медицинским осмотрам. Исследователями была установлена зависимость выявляемое™ свежих форм ИППП. в т.ч. сифилиса, от кратности обследования: в 1996г при обследовании 1 раз в квартал лиц. подлежащих ППМО, она была выше, чем в 1997г при обследовании 1 раз в полгода (22,0 и 17,0% соответственно). Тем не менее, за последние годы увеличения частоты ППМО не проводилось.

Эффективность осмотров зависит от качества (технологии) их проведения. Практика обследования женщин на ИППП показывает, что его результаты, в значительной степени, зависят от тщательности осмотра больной, анализа анамнестических данных и предъявляемых жалоб, а также получения полноценного материала для лабораторного исследования. Среди кабинетов медицинских осмотров, в которых проводились наши исследования, только в одном осуществлялся подробный осмотр обследуемых женщин на гинекологическом кресле с оценкой состояния кожных покровов, видимых слизистых и шейки матки, а также определения наличия или отсутствия патологических выделений из половых путей, но без двуручного гинекологического обследования и расспроса об имеющихся жалобах. В остальных кабинетах проводился только забор клинического материала для лабораторного исследования средним медицинским персоналом без осмотра женщин врачом-дерматовенерологом. Взятие отделяемого органов мочеполового тракта осуществлялось из 1-2-х очагов во всех отделениях медосмотров (цервикальный канал и уретра) с использованием различных инструментов, не всегда пригодных для этих целей. Окрашивание мазков в кабинетах в большинстве случаев проводилось по Граму. Освещенность рабочег о места (гинекологического кресла) во всех отделениях медицинских осмотров была недостаточной, и врач при таких условиях был не в состоянии визуально определить наличие патологических изменений в области шейки матки, а. иногда, и в области наружных гениталий. В связи с этим для осмотра женщин нам приходилось дополнительно устанавливать переносные лампы.

Параллельное обследование 178 женщин в момент прохождения очередного осмотра (нами и сотрудниками кабинета) показало, что выявляемость уроге-нитальных инфекций и другой гинекологической патологии в кабинетах медицинских осмотров была незначительной (патологические изменения в мазках были диагностированы лишь у 9,0% обследуемых, тогда как согласно нашим данным они имели место у 44.4%). Совпадение результатов обеих лабораторий было отмечено лишь в 57.3% случаев, преимущественно (в 91.2% от всех совпадений) по нормальным показателям бактериоскопии. В соответствии с лабораторными данными установлено 7 случаев (3,9%) гипердиа! ностики урогени-тальной патологии в кабинетах профосмотров (2 случая трихомонадного кольпита. 4 - бактериального вагиноза, 1 - неспецнфического эндоцервицита). Патологические изменения в исследуемом материале дополнительно выявлены нами у 39,3% обследованных. Таким образом, бактериоскопическое исследование материала мочеполовых органов, полученного при обычном ППМО. не позволило обнаружить патологические изменения в мазках у 88,6% больных женщин. Микроскопия мазков из влагалища позволила нам в 4 раза чаще диагностировать бактериальный вагиноз. установить наличие кандидоза. вать бактериальный вагиноз, установить наличие кандидоза, трихомониаза, неспецифических воспалительных процессов нижнего отдела мочеполовых орга

После проведения ППМО большинство женщин допускалось к работе без дополнительных рекомендаций.

Согласно же результатам нашего исследования только 21,8% обследованных не нуждались в проведении каких-либо мероприятий. 49,4% женщин нуждались в проведении лечения. 17,3% - в дообследовании различными клиническими и лабораторными методами, не использованными в нашей работе (коль-поскопия, УЗИ органов малого таза, культуральное исследование материала различных очагов и др.). 11,5% женщин требовалось диспансерное наблюдение врача-гинеколога по поводу имевшейся у них патологии (фибромиомы матки, эктопии шейки матки, хронических ВЗОМТ, кистозных изменений придатков).

Таким образом, исследования показали, что низкое качество периодических профилактических медицинских осмотров, вследствие неполного использования уже имеющихся возможностей, не способствует выявлению урогени-тальных заболеваний у большинства больных и, в конечном итоге, улучшению гинекологического здоровья женщин, проходящих такие осмотры.

1. В 2002-2005гг. установлены низкие показатели выявляемое™ Ш11111 с помощью ППМО по отношению ко всем зарегистрированным больным, как в зоне Поволжья и Северного Кавказа, курируемой ННИКВИ (29 территорий), так и в Нижегородской области (гонорея - соответственно 2,22,3% и 0,8-2,8%, трихомониаз - 10,3-12,2% и 10,6-15,6%, остроконечные кондиломы - 1,8-3,2% и 0,7-2,1%, генитальный герпес - 0,9-1,7% и 1,22,0%, урогенитальный хламидиоз - 0,8-1,4% и 0%).

2. В результате клинико-лабораторного обследования женщин, подлежащих ППМО, у 57,6% установлены различные урогенитальные инфекции. Интенсивные показатели 1-1111111 (на 100 тыс. осмотренных женщин, подлежащих ППМО) превосходят аналогичные показатели заболеваемости женского населения репродуктивного возраста Нижегородской области (по трихомониазу - в 2,3-2,7 раза, по урогенитальному хламидиозу - в 32,3-37,3 раза, по остроконечным кондиломам - в 42,8-45,7 раза).

3. У 47,6% обследованных, подлежащих ППМО, диагностированы различные гинекологические заболевания (у 37,6% из них впервые). Наиболее часто обнаруживались неспецифические воспалительные процессы гениталий (нижнего отдела - у 16,1% женщин, ВЗОМТ - у 9,7%). Заболеваемость воспалительными гинекологическими заболеваниями, установленная у женщин, подлежащих ППМО, на 100 тыс. обследованных в 16,7 раз превысила аналогичную заболеваемость по России.

4. Совместная работа дерматовенеролога и акушера-гинеколога при проведении ППМО способствует снижению частоты урогенитапьных инфекций (в 1,4 раза), уменьшению числа фоновых (в 3,7 раза), ликвидации предраковых заболеваний шейки матки и повышению числа гинекологически здоровых в 1,6 раза.

5. Установлено, что бактериоскопическое исследование материала мочеполовых органов, полученного при обычном ППМО, не позволяет обнаружить патологические изменения в мазках у 88,6% больных женщин.

6. Исследования показали, что 49,4% обследованных нуждались в проведении лечения. 17,3% - в дообследовании различными клиническими и лабораторными методами, не использованными в нашей работе, 11,5% женщин подлежали диспансерному наблюдению врача-гинеколога по поводу имевшейся у них патологии. Лишь 21,8% обследованных не нуждались в проведении каких-либо мероприятий.

Рекомендации в практику

1. Периодические профилактические медицинские осмотры должны проводиться в кабинетах, подчиненных государственным медицинским учреждениям.

2. Проведение медосмотров не менее 4-х раз в год для всех групп лиц, подлежащих ППМО.

3. Обязательная консультация гинеколога с проведением бимануального исследования 1 раз в год.

4. Ежегодное обследование на урогенитальный хламидиоз методом ПЦР.

5. Обязательное бактериоскопическое исследование (с окрашиванием по Граму) мазков из уретры, цервикального канала и влагалища. Обследование отделяемого из прямой кишки проводится по показаниям.

6. Хорошая освещенность рабочего места.

7. Получение материала для лабораторного исследования необходимо проводить с помощью ложек Фолькмана, длинных пинцетов, одноразовых зондов для взятия материала на хламидиоз.