Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оптимизация восстановительной коррекции функционального состояния пациентов с хроническими формами головной боли на основе результатов электропунктурной диагностики

На правах рукописи

Брук Борис Игоревич

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НА ОСНОВЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛЕКТРОПУНКТУРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008

003171588

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» на кафедре рефлекторной и мануальной терапии ФПДО и неврологическом отделении БСМП им В И Ленина г Шахты Ростовской

области

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Василенко Алексей Михайлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Агасаров Лев Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Неборский Анатолий Тимофеевич

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится «_» _200_г. на заседании

диссертационного совета Д 208 060 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер, дом 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу 121069, Москва, Борисоглебский пер, д 9.

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета^уЛ/

доктор биологических наук, профессор (/>7^ Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Головная боль (ГБ) - широко распространенный полиэтиологичный синдром Даже при не слишком выраженных болевых ощущениях функциональное состояние человека претерпевает комплексные изменения, проявляющиеся в снижении адаптационных возможностей, негативных психоэмоциональных реакциях, ограничении всех форм социальной активиости и работоспособности Несмотря на это большинство людей при этом вообще не обращается за медицинской помощью, предпочитая обходиться самостоятельным приемом аналгетиков Они же составляют основу современных стандартов лечения различных типов ГБ Часто пациенты вынуждены принимать лекарства в течение многих лет, что неизбежно приводит к нарастанию побочных эффектов

Указанные обстоятельства диктуют необходимость более широкого применения безлекарственных средств для увеличения сроков ремиссии и вторичной профилактики ГБ Эффективность использования рефлексотерапии (РТ) для лечения ГБ давно известна Лечебно-профилактическое действие РТ основано на мобилизации функциональных резервов организма, что обеспечивает широкий спектр ее стресс-лимитирующих и адаптогенных эффектов с (А.М Василенко, 1989-2007, С.А. Радзиевский, 1991, 1997) Эти особенности РТ позволяют рассматривать ее как технологию восстановительной медицины (А Н Разумов, 2007)

Неотъемлемой составляющей РТ является рефлекторная диагностика (РД) -измерение и оценка функционального состояния экстерорецептивных рефлексогенных зон, в качестве которых часто используются точки акупунктуры (ТА). Высокая информативность и надежность методов РД доказана фундаментальными исследованиями В Б Любовцева (1998), АТ Неборского (1999, 2002), Л Г Агасарова (2004) и ряда других авторов Наиболее популярной среди прочих методов РД является электропунктурная диагностика (ЭПД), основанная на измерении электрокожного сопротивления (ЭКС) в проекции ТА Имеется положительный опыт использования ЭПД для мониторинга функционального состояния космонавтов, спортсменов и других контингентов, подвергающихся экстремальным физическим и психическим нагрузкам, (В В Закурдаев, 1998, А Т Неборский, 2002, В Г Зилов, А А Михайлова, 2004, АЛ Розанов, 2007)

Цель исследования: разработать критерии оценки показателей электропунктурной диагностики для мониторинга функционального состояния пациентов с хронической головной болью, направленные на оптимизацию использования рефлексотерапии в процессе его восстановительной коррекции

Задачи исследования:

1 Изучить наиболее характерные варианты отклонений электрометрических показателей акупунктурных каналов (АК) у больных с наиболее распространенными формами ГБ - ГБ напряжения (ГБН) и мигренью без ауры (МБА).

2 Сопоставить оценки эффективности восстановительной коррекции функционального состояния (ВКФС) и качества жизни пациентов с результатами ЭПД «Прогноз»

3 Оценить информативность расчетных комплексных показателей ЭПД как показаний и критериев эффективности восстановительной коррекции функционального состояния лиц, страдающих хронической ГБ

4 Определить показатели ЭПД, которые могут служить критериями достаточности объема оказываемой медицинской помощи и предикторами развития рецидивов хронической ГБ

5 Разработать основные принципы оценки данных ЭПД для индивидуализации рефлексотерапевтических алгоритмов ВКФС людей, страдающих хроническими формами ГБ, и профилактики ее рецидивов

Научная новизна.

Получены ранее неизвестные данные о том, что среднее значение и среднеквадратическое отклонение ЭКС дистальных точек 12-ти парных АК у людей, страдающих МБА выше в 1,9 и 2,8 раза соответственно, чем у страдающих ГБН

Впервые, показано, что при ГБН доминируют отклонения по показателю состояния канала "сердца" (HT), а при МБА - канала "тройного обогревателя" (ТЕ)

Впервые выявлены различия динамики показателей АК в процессе ВКФС пациентов При ГБН достоверные различия ЭКС отмечаются в измерительных точках канала "сердца" слева (HTs) и канала "желудка" справа (STd), при МБА - в TEs, HTs и Sis

Выявленные различия показателей ЭПД позволили сформулировать новые критерии оценки функционального состояния и обосновать новые подходы к его восстановите тьной коррекции у больных, страдающих хроническими ГБ При ГБН она преимущественно должна быть направлена на устранение канального дисбаланса, а при МБА - на восстановление "энергетического дефицита" системы АК

Впервые доказано существование статистически достоверной корреляции между комплексными показателями ЭПД и тремя шкалами показателей качества жизни БР (социальная активность), ЯЕ (роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности) и МН (психическое здоровье) Шкала БР коррелирует в основном с показателями ЭПД, характеризующими гармоничность распределения канальных измерений (аномальность и асимметрия), а 11Е - более тесно связана с энергетическими показателями

Впервые показано, что комплексные показатели ЭПД могут служить предикторами наступления рецидива хронической ГБ, а их динамика коррелирует с общепринятыми оценками клинического состояния пациентов

Практическая значимость. Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о целесообразности использования ЭПД в качестве элемента систематического мониторинга пациентов с ГБ как на этапе госпитального лечения, так и амбулаторной ВКФС пациентов методами РТ Внедрение ЭПД в практику ВКФС больных с хроническими цефалгиями позволяет

• определять индивидуальную реакцию пациентов на проводимые лечебные воздействия,

• получать более адекватные оценки влияния лечебного процесса на состояние больного и объективно устанавливать минимально необходимый объем лечебных вмешательств,

• своевременно корректировать методику лечебных процедур, повышая терапевтическую эффективность АП в процессе восстановительного лечения,

• прогнозировать рецидивы заболевания, а, следовательно, ориентировать врача на их предупреждение путем своевременной коррекции накапливающихся нарушений психосоматических взаимоотношений и восстановления функциональных резервов организма

Положения, выносимые на защиту:

Больные, страдающие МБА, характеризуются существенно более высокими значениями ЭКС дистапьных точек АК, чем больные с ГБН Наиболее значимым диагностическим и прогностическим фактором для больных с МБА является существенный "энергетический дефицит" системы их АК в целом Для пациентов с ГБН более весомым диагностическим и прогностическим критерием являются показатели аномальности и асимметрии

Выявленные различия ЭПД отражают в целом более выраженные нарушения клинико-психологических показателей^ проявлений дизадаптации и терапевтическую резистентность при МБА в сравнении с ГБН

При формировании рефлексотерапевтического алгоритма восстановительной коррекции функционального состояния пациентов с хронической ГБ следует ориентироваться на индивидуальные показатели ЭПД с учетом преобладания выявленных закономерностей их изменений при различных нозологических формах

Для получения устойчивых (безрецидивных) результатов восстановительного лечения рефлексотерапию целесообразно продолжать не только до исчезновения субъективной симптоматики, а до констатации устойчивой нормализации «доминантного» для данной формы ГБ электропунктурного диагностического критерия При МБА необходимо добиваться нормализации «энергетических» параметров каналов, а при ГБН - стабилизации показателей аномальности и асимметрии измеряемых значений электрокожного сопротивления точек акупунктуры

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (109 наименований, из них 57 отечественных и 52 зарубежных источника) Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 10 рисунками.

Апробация работы и публикация материалов

Результаты исследований доложены на 4-й Российской конференции «Перспективные направления рефлексотерапии» - Москва, 26 05 07 и расширенном заседании кафедры рефлекторной и мануальной терапии ФПДО 12 10 07 Содержание

диссертации отражено в 5 научных публикациях, в том числе 2-х статьях в рекомендованных ВАК журналах

Материалы и методы исследования

При формировании контингента обследуемых лиц ориентировались на эпидемиологические данные Куцемелова И Б , Табеевой Г Р и Скрипкина А Ю (2005), согласно которым среди взрослого населения г Ростова-на-Дону доминируют ГБН (60,4%) и МБ А (10,7%)

Обшая схема этапов обследования и лечения пациентов представлена на рис 1

Этап 1 Этап 2

Первичное обследование и отбор больных —► Восстановительная коррекция

п=231 функционального состояния пациентов

п=(231-74)=157

Рис. 1 Обшая схема этапов обследования и лечения пациентов

Критерии включения - исключения Учитывая цель настоящей работы, при огборе на второй этап исследования включались пациенты, клиническое состояние которых соответствовало критериям международной классификации эпизодической и хронической ГБН и МБА (Headache Classification of Committee of International Headache Society 1988, International Classification of Diseases and Health Problems, 1997) Пациенты со всеми прочими формами ГБ были исключены из последующего анализа

На первом этапе исследований был обследован 231 пациент (102 мужчин и 129 женщин) в возрасте от 14 до 68 лет (средний возраст 45 лет) У каждого пациента описание ГБ было проведено таким образом, чтобы отразить в общей картине следующие аспекты «нозологию», «этиологию», «локализацию», «характер боли», а также наиболее вероятное время ее возникновения «период боли»

Результаты общепринятых в клинической медицине методов обследования пациентов сводили в модифицированную шкалу «Общего Клинического Впечатления», предложенную Национальным институтом психического здоровья США Выраженность боли оценивали по визуально - аналоговой шкале Изменения оценок качества жизни (ОКЖ) регистрировали с помощью русскоязычной формы опросника Medical Outcomes Study Short Form (SF-36)

ЭПД по методу «Прогноз» проводили по стандартной инструкции к АПК

«Прогноз-М» С целью выявления дисгармоничных элементов системы АК

использовали график канального баланса (рис 2) Измерения на графике представлены

7

в значениях кОм с учетом нормирующего коэффициента, характерного для каждого канала. Вследствие того, что большему значению ЭКС соответствует меньшая "энергоёмкость" ТА и для соблюдения стандартных эргономических представлений, на графике канального баланса для отображения измерений используется обратная (возрастающая вниз) шкала значений. На представленном графике отмечены два диагностических диапазона, значения которых рассчитываются с использованием среднего значения ЭКС ТА, вычисленного по результатам измерений всех 24-х ТА. Область ограниченная внутренними линиями соответствует идеально сбалансированным АК. В то время как измерения, выходящие за пределы внешних линий, свидетельствуют об определенной «аномальности» функции АК.

Карта канального баланса LU LI PC ТЕ НТ Sl SP LR ST GB Kl

Этот канал обладает признаками недостаточности в общей канальной системе

О S OiS ;о

BL

А

Fr

лат

/г

/ (тан

ранимы ¡тологического юбаланса

1НЗЛ0В _

гвая и правая ветви ого канала

обладают различными признаками сбалансированности (левая ветвь избыточна, а правая недостаточна в целостном канальном балансе)

На момент измерения данный канзл находится в состоянии естественной временной активности

Это канал обладает признаками избыточности в общей канальной системе

Рис. 2 Пример графика канального баланса.

График «энергетического» состояния (рис. 3) позволяет проанализировать степень отклонения, полученных измеренных значений от среднестатистической характеристик «условной» нормы (УН). График "энергетического" состояния представляет собой столбиковую диаграмму, в которой высота отдельных столбиков пропорциональна относительной удаленности соответствующей ТА от статистических характеристик среднепопуляционной УН.

"Энергетика" этой ТА в пределах физиологических норм

'Энергетика" этой ТА значительно повышена

Сгрга "энергетического" Баланса гш I нт I [ яр | авт

Границы нормальных изменений "энергетики'

Характер

"Энергетика" этого канала значимо снижена от носительно "условной" нормы

Разнонаправленные "энергетические" _ измонения в отдельны* ветвях данного канала ("асимметрия")

Границы предельно допустимых отклонений "энергетики"

"Энергетика" этого канала значимо превышает "условную" норму

{"Энергетика" данной ТА ^значительно снижена

Данный канал имеет наибольшее отклонение от {статистических характеристик "условной" нормы

¡"Энергетика" этого канала ¡соответствует статистическим характеристикам "условной'' нормы

Рис. 3 Пример графика энергетического состояния

Значения на графике представляются в относительных безразмерных величинах. Для визуализации степени изменения "энергетики" на графике имеются две заштрихованные области. Внутренняя область соответствует диапазону нормальных изменений, а внешняя обозначает предельно допустимые отклонения.

Для обработки данных использовали пакет прикладных статистических программ фирмы SPSS Inc. (Statistical Products and Service Solution - Статистические продукты и сервисные решения), версия 13.0. В частности использовали следующие статистические методы: частотный анализ качественных дискретных признаков, параметрические и непраметрические методы статистической оценки, дисперсионный анализ, корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) связи основных характеристик ГБ с показателями ЭКС измерительных точек. На первом этапе работы определяли соответствие ЭКС измерительных точек, используемых в технологии «Прогноз», пяти наиболее общим характеристическим факторы ГБ: «нозология», «этиология», «локализация», «характер боли» и «период боли».

Таблица 1

Результаты однофакторного дисперсионного анализа (А1ЧОУА) измеренных значений ЭКС ТА в общей группе пациентов на первом этапе исследований

Анализируемые факторы

Измеряемая ТА Нозология Этнология Локализация Характер боли Период боли

Р 0,70 (а) 0,60 р 0,17 (а) 0,84 Р 1,72 (а) 0,21 Г 1,12 (а) 0,37 К 1,84 (а) 0,18

ьи слева

справа 0,27 0,90 0,43 0,66 0,81 0,46 0,58 0,64 1,00 0,42

П слева 0,31 0,87 0,48 0,63 1,35 0,28 1,01 0,41 1,35 0,29

справа 0,08 0,99 1,03 0,38 1,57 0,23 1,00 0,41 1,70 0,20

РС слева 0,05 1,00 1,12 0,35 2,65 0,10 1,50 0,25 2,04 0,14

справа 0,04 1,00 0,45 0,64 3,73 0,04 1,88 0,17 4,69 0,01

ТЕ слева 0,54 0,71 2,18 0,14 5,15 0,02 0,74 0,54 0,76 0,53

справа 0,62 0,65 0,33 0,72 1,38 0,28 0,80 0,51 1,40 0Д8

ИТ слева 1,60 0,22 0,91 0,42 5,06 0,02 1,08 0,38 1,20 0,34

справа 0,26 0,90 1,26 0,31 1,66 0,22 0,41 0,74 0,82 0,50

слева 0,37 0,83 1,67 0,21 1,70 0,21 1,69 0,21 2,66 0,08

справа 0,89 0,49 0,76 0,48 0,96 0,40 1,58 0,23 0,86 0,48

БР слева 2,78 0,06 2,01 0,16 0,47 0,63 0,87 0,48 2,40 0,10

справа 0,48 0,75 0,34 0,72 0,23 0,80 1,56 0,23 1,03 0,40

1Л* слева 0,56 0,70 0,05 0,95 0,49 0,62 0,22 0,88 0,47 0,71

справа 4,25 0,01 0,14 0,87 1,37 0,28 1,78 0,19 0,54 0,66

эт слева 0,76 0,57 0,04 0,96 0,07 0,93 0,90 0,46 2,18 0,13

справа 0,15 0,96 0,82 0,46 1,25 0,31 1,64 0,22 3,19 0,05

св слева 0,46 0,77 0,56 0,58 0,74 0,49 3,37 0,04 12,33 0,00

справа 1,01 0,43 1,79 0,19 0,03 0,97 0,70 0,57 1,01 0,41

К1 слева 0,47 0,76 0,36 0,70 0,79 0,47 2,48 ,0,09 14,54 0,00

справа 0,56 0,70 0,20 0,82 0,09 0,91 2,89 ,0,06 11,94 0,00

вь слева 0,80 0,54 1,44 0,26 0,90 0,42 0,84 0,49 1,28 0,31

справа 0,45 0,77 0,90 0,42 1,12 0,35 0,53 0,67 0,46 0,71 0,05 .....

Среднее значение ЭКС 0,06 0,99 0,33 0,72 1,77 0,20 2,07 0,14 3,10

Обозначения Б - значение Р-критерия, а - вероятность принятия нулевой гипотезы

Р-критерий при справедливости нулевой гипотезы (средние по уровням анализируемого фактора статистически не отличаются) имеет известное Р распределение, степени свободы которого определяются числом групп и числом

Ю

испытуемых Это позволяет сравнить наблюдаемое значение Р-критерия с его выборочным распределением, и сказать, с какой вероятностью можно утверждать о справедливости нулевой гипотезы В таблице 1 приведены значения Р-критерия (Р), и вероятность принятия нулевой гипотезы (а) Например, для ЭКС ТА измеренных для канала ТЕ слева для фактора «Локализация» значение Р-критерия равно 5 15. Это означает, что для данной переменной нулевая гипотеза об отсутствии различий средних верна с вероятностью 0 02 Если перед проведением исследования устанавливается уровень значимости равный 0 05, тогда нулевую гипотезу следует отбросить и принять ей противоположную "некоторые средние ЭКС для указанной ТА не равны" Последнее в общем сгучае означает, что на основании измерений в данной ТА можно дифференцировать локализацию боли, то есть она в этом смысле может быть информативной для идентификации фактора «Локализация»

Исходя из приведенных в табл 1 данных и представленных выше пояснений, можно утверждать, что отдельные измерительные ТА обнаруживают отличия оценки своих средних значений при рассмотрении групп, сформированных исходя из уровней рассматриваемых факторов На уровне значимости равном 0 05 можно выделить следующие паттерны, в скобках дополнительно указаны «условно значимые различия», то есть для них решение принято на уровне значимости 0 1 «Нозология» - 1Л1 справа (БР слева), «этиология» - невозможно сделать вероятное предположения о значимых различиях ЭКС ТА, «локализация» - РС справа, ТЕ слева, НТ слева (РС слева); «характер боли» - вВ слева (К1 слева и К1 справа), «период боли» - РС справа, БТ справа, йВ слева, К1 слева и К1 справа (81 слева, 8Р слева)

Таким образом, АМОУА - анализ свидетельствует, что в значениях ЭКС ТА находят отражение четыре из пяти наиболее общих характеристик ГБ В результатах ЭПД по методу «Прогноз» не удалось выявить отражения этиологического фактора В целом же результаты исследований 1-го этапа свидетельствуют о перспективности дальнейших статистических исследований в избранном направлении

Сравнительные данные ЭПД у пациентов с ГБН и МБА. Всем обследуемым пациентам ЭПД проводили как минимум дважды - в начале и в конце ВКФС. Статистические характеристики ЭКС ТА в группах пациентов с ГБН и МБА до и после ВКФС приведены в табл 2

Усреднённые по всем измерительным точкам статистические характеристики ЭКС в группах пациентов с ГБН и МБА

Сравниваемые группы

Средние значения ЭКС ТА и статистические характеристики

в начале ВКФС

М

3482

6709

1876

5250

53,9

78,3

в конце ВКФС

М

3594

6144

1272

4128

35,4

67,2

Обозначения М - среднее арифметическое (кОм), а- среднеквадратическое отклонение (кОм), v - коэффициент вариации (%)

Из представленных данных видно, что средние значения ЭКС ТА в группе МБА превышает таковые в группе с ГБН в 1,9 и 1,7 раз до и после ВКФС соответственно Несмотря на значительные с физической точки зрения различия, они, однако, не достигают статистически значимого уровня в силу высоких значений среднеквадратического отклонения и коэффициент вариации Кроме того, усматриваются разнонаправленные тенденции изменений ЭКС в группах ГБ и МБА в результате ВКФС Если у больных с МБА наблюдается снижение ЭКС в среднем на 600 кОм, то у пациентов с ГБН - напротив выявляется его повышение на 100 кОм Однако и здесь вследствие значительных дисперсий анализируемых параметров, эти изменения нельзя признать значимыми Можно говорить лишь об очевидной тенденции, свидетельствующей, что система АК у больных с МБА в целом характеризуется "энергетическим дефицитом" Если руководствоваться принятым положением, что большим значениям ЭКС соответствует меньшая «энергетика», то наблюдаемую в течение курса ВКФС пациентов с МБА. тенденцию можно рассматривать как повышение их энергетического потенциала

Пациенты с ГБН характеризуются несколько повышенной "энергетикой" и более выраженным, чем в группе МБА разбросом ЭКС отдельных ТА относительно среднего значения, вычисленного по всему вектору измеренных значений Этот факт, в частности, соответствует повышенным значениям такого комплексного диагностического элекгропунктурного показателя (ДЭП) как аномальность Причем в конце лечения этот показатель у пациентов с ГБН обнаруживает стойкую тенденцию к нормализации

Рассматривая показатели вариации ЭКС ТА, можно отметить, что наиболее выраженное их уменьшение наблюдаются у больных с ГБН в каналах PCs, HTs, SPd, LRs, ST и GB с обеих сторон и Kid То есть в достаточно обширной группе ТА Тогда как вариация ЭКС ТА в группе МБА осталась практически неизменной. Напротив, в группе МБА явно повысился «энергетический» уровень функционирования всех каналов, измерительные ТА которых находятся на руках (за исключением PCd)

Характерные различия динамики показателей ЛК в процессе восстановительной коррекции функционального состояния пациентов с ГБН и МБА наглядно представлены на рис. 4

Рис 4 Иллюстрация положительной динамики различных показателей ЭПД в

процессе лечения.

Для группы больных мигренью наиболее значимым критерием является оценка "энергетики" - общего уровня функциональной активности каналов Для пациентов с ГБН более весомым диагностическим и прогностическим критерием являются показатели аномальности и асимметрии Группы МБА и ГБН отличаются как по количеству и составу экстремально проявляющих себя (доминантных) каналов

13

Акупунктурное лечение ГБ приводит к структурным перестройкам в системе АК бочьных с ГБН Для пациентов с МБА такие структурные изменения в ходе восстановительной коррекции функционального состояния пациентов практически отсутствуют, в этой группе терапевтический эффект выражается лишь в уменьшении выраженности "энергетической" составляющей доминантного канала при сохранении характерной для данной нозологии структурного взаимодействия АК

Анализ корреляции результатов ЭПД с оценками качества жизнн и общего клинического впечатления. Технологией «Прогноз» предусмотрен анализ ряда комплексных показателей ЭПД, вычисляемых на основании измеренных значений ЭКС ТА. В табл. 3 представлены результаты корреляционного анализа между комплексными показателями ЭПД и шкалами опросника «качества жизни» (SF-36) в общей (не разделенной на ГБН и МБА) группе пациентов до проведения ВКФС Для повышения уровня достоверности был предпринят параллельный анализ тремя методами. Наряду с параметрическим критерием Pearson были использованы взаимодополняющие непараметрические (ранговые) критерии Kendall и Spearman Их использование позволяет избежать влияния на результаты анализа различных априорных предположений (о законе распределения анализируемых показателей, о непрерывности случайных величин др)

Статистический анализ по критериям Pearson (г), Kendall (ть) и Spearman (р) выявил, что достоверно значимые ассоциации между комплексными показателями ЭПД в неразделенной группе пациентов выявляются с тремя шкалами SF-36 SF (Социальная активность), RE (Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности) и МН (Психическое здоровье) При этом шкала МН имеет связь только с показателем Emal и только по критерию Pearson с достоверностью не превосходящей 90% (табл 4) Шкала SF коррелирует в основчом с показателями ЭПД. характеризующими гармоничность распределения канальных измерений (аномальность и асимметрия), a RE - более тесно связана с энергетическими показателями Принимая во внимание сделанные ранее выводы относительно доминантных электропунюурных диагностических критериев для различных групп больных, можно полагать, что шкала SF наиболее ярко проявляет себя в группе ГБН, а шкала RE специфична для группы МБА Выявленные корреляции согласуются с известными различиями в доминировании провоцирующих факторов при ГБН и мигрени

Анализ характера взаимосвязи шкал 5Г-36 и комплексных показателей ЭПД «Прогноз» в общей группе пациентов с ГБ до проведения ВКФС

SF-36 Вид Комплексные показатели ЭПД

корреляции Кап Аптчч An, AsmaJk E™, D,„ I

Pearson r 0,62 0,41 0,44 0,31 0,41 0,06 0,11 0,11

a 0,01 0,10 0,07 0,22 0,10 0,81 0,67 0,69

sr Kendall Tb 0,51 0,30 0,36 0,16 0,33 -0,02 0,08 0,14

a 0,01 0,13 0,06 0,41 0,09 0,93 0,70 0,46

Spearman P 0,60 0,37 0,45 0,20 0,39 -0,02 0,10 0,19

a 0,01 0,14 0,07 0,43 0,12 0,94 0,70 0,47

Pearson r 0,01 -0,09 -0,22 0,03 0,00 0,36 -0,42 -0,47

a 0,96 0,72 041 0,90 1,00 0,15 0,09 0,06

RE Kendall Tb -0,01 -0,02 -0,10 -0,02 0,06 0,22 -0,40 -0,40

a 0,96 0,92 0,61 0,92 0,76 0,28 0,05 0,05

Spearman P -0,02 -0,02 -0,13 -0,04 0,08 0,27 -0,48 -0,48

a 0,94 0,94 0,62 0,89 0,77 0,29 0,05 0,05

Pearson r -0,15 -0,16 -0,11 -0,29 -0,25 -0,43 0,25 0,26

a 0,56 0,53 0,68 0,26 0,33 0,08 0,32 0,32

МН Kendall Tb -0,06 -0,06 -0,14 -0,06 -0,14 -0,26 0,08 0,U

a 0,77 0,74 0,45 0,74 0,45 0,18 0,67 0,55

Spearman P -0,10 -0,06 -0,20 -0,12 -0,19 -0,34 0,11 0,14

a 0,72 0,81 0,44 0,66 0,46 0,18 0,68 0,59

Обозначения Кап - количество аномальных каналов, Аптах - максимальный показатель аномальности, Ап5Г - средний показатель аномальности, Азтах - максимальный показатель асимметричности, А$5Г - средний показатель асимметричности, Ешх -

максимальное отклонение от "условной нормы", 1а, - "интегральная энергетика", Den -"дифференциальная энергетика", г, ть и р - значения коэффициентов корреляции по критериям Pearson, Spearman и Kendall соответственно, а - уровень значимости

В табл 4 и 5 представлено сопоставление ассоциаций шкал качества жизни с комплексными показателями ЭПД до после ВКФС пациентов Темно-серым фоном обозначены сильные (а < 0,05), а светло-серым - относительно слабые (значения а в диапазоне от 0,05 до 0,1) связи Из представленных данных следует, что в результате ВКФС уменьшается количество сильных связей (в группе показателей канального баланса они полностью исчезают) и возрастает количество слабых связей Наблюдается тенденция к сближению корреляционных особенностей групп ГБН и МБА, в особенности на примере шкалы МН Эти результаты согласуются с данными KB Судакова о том, что в здоровом состоянии функциональные системы характеризуются меньшей взаимозависимостью, нежели при патологии

15

Корреляции шкал вКЗб с комплексными показателями Э.ПД до восстановительной коррекции функционального состояния пациентов

Комплексные показатели ЭПД

ИГ калы Показатели канального баланса, «Энергетические» показатели,

SF-36 характерные для ГБН характерные для МБА

Кап АпП1Я5 | Ansi. ASmax А§5Г Erna.* len Den

г

SF Ть

р

г

RE Ть шШВт 'Л ЙМДДЩЯИИМД

р ÍPÍSWII

г

МИ Ть

р

Таблица 5

Корреляции шкал вРЗб с комплексными показателями ЭПД после восстановительной коррекции функционального состояния пациентов

Комплексные показатели ЭПД

Шкалы Показатели канального баланса, «Энергетические» показатели,

8Р-ЗС) характерные для ГБН характерные для МБА

Кап Аптах Ansr AsmÄX AssT^ Ешах ^еп Х)еп

г ': л ' ^'•'tV-i"':-.

SF Ть

Р

г

RE Ть

р

г

МИ Ть

р |

Оценку «Общего Клинического Впечатления» - ОКВ от ВКФС пациентов проводили по следующей 4-бальной шкале (табл. 6).

Шкала Общего Клинического Впечатления - эффективности восстановительной коррекции функционального состояния пациентов

Показатель Признак

Очень значительное улучшение • отсутствие цефалгий («0» по данным ВАШ) • исчезновение или значительное уменьшение коморбидной симптоматики • полная нормализация исследуемых показателей ЭПД

Значительное улучшение • снижение уровня боли по данным ВАШ не менее чем на 50% • уменьшение коморбидной симптоматики не менее чем на 50% • нормализация исследуемых показателей ЭПД не менее чем на 50%

Минимальное улучшение • снижение уровня боли по данным ВАШ не менее чем на 30% • уменьшение коморбидной симптоматики не менее чем на 30% • нормализация исследуемых показателей ЭПД не менее чем на 30%

Без изменений • отсутствие динамики цефалгий по данным теста ВАШ • сохранение коморбидной симптоматики • отсутствие динамики исследуемых показателей ЭПД

Анализ результатов оценки ОКВ показал, что под влиянием ВКФС у 30% пациентов отмечалось «очень значительное улучшение», «значительное улучшение» зарегистрировано у 40% больных, «минимальное» - у 20% В 10% наблюдений было констатировано отсутствие эффекта восстановительной коррекции функционального состояния Данные по оценке ОКВ получены на основе учета интенсивности боли по ВАШ, частоты возникновения приступов и данных ЭПД Предусмотренные методикой изменения коморбидной симптоматики, как и результатов лабораторных и инструментальных исследований оказались неинформативными

В табл 7 представлены результаты анализа связи ОКВ и динамики комплексных показателей ЭПД Аап, и Aas, в процессе ВКФС Из данных табл 7 следует, что оценки ОКВ в группе ГБН коррелируют с динамикой показателей аномальности и асимметрии в каналах LI, ТЕ и НТ Корреляция Aas, с ОКВ значима только для канала LI В группе МБА (данные в таблице не представлены) такая связь между Aasi и ОКВ вообще отсутствует Относительное приращение Аап, обнаруживает больше коррелированных с ОКВ каналов, причем для LI и НТ теснее связи в группе ГБН, а для группы МБА более выраженная корреляция характерна для канала ТЕ

Таблица 7

Анализ характера взаимозависимости показателя «общего клинического впечатления» и относительного приращения показателен асимметричности (Да51) и аномальности (Даш) отдельных каналов в неразделенной группе больных и

группе с ГБН.

>9 Динамика ДЭП в процессе лечения

" 1 Ла$| ЛаП|

ё. ¿2 а ГБН Общая группа ГБН Общая группа МБА

ьи ч 0,44 0,27 -0,13 -0,22 -0,37

а 0,12 0,16 . 0,66 0,26 0,23

и ть -0,63 -0,20 -0,63 -0,56 -0,54

а 0,03 0,30 0,03 0,00 0,08

РС ть 0,25 -0,05 -0,13 -0,12 -0,12

а 0,38 0,79 0,66 0,54 0,69

ТЕ ть -0,19 -0,24 -0,19 -0,37 -0,62

а 0,51 0,22 0,51 0,06 0,04

ИТ тЬ -0,31 -0,19 -0,50 -0,44 -0,3 7

а 0,27 0 34 0,08 0,02 0,23

в! тЬ 0,13 0,00 -0,19 -0,22 -0,29

л п. я а 0,66 1,00 0,51 0,26 0,35

г « а вР тЬ -0,38 -0,19 -0,25 -0,14 0,04

а 0,18 0,34 0,38 0,49 0,89

и* тЬ 0,31 0,15 0,19 0,20 0,12

а 0,27 0,43 0,51 0,30 0,69

БТ тЬ 0,25 0,14 -0,25 -0,05 0,04

а 0,38 0,49 0,38 0,79 0,89

ев тЬ 0,00 0,14 -0,25 -0,05 -0,04

а 1,00 0,49 0,38 0,79 0,89

К1 тЬ 0,31 0,19 -0,19 -0,63 0,04

а 0,27 0,34 0,51 0,86 0,89

ВЬ тЬ 0,13 0,24 -0,44 -0,14 0,21

а 0,66 0,22 0,12 0,49 0,50

Таким образом, на основании полученных результатов можно сформулировать задачу для дальнейших исследований с целью построения на основе ЭПД прогностической модели ВКФС у пациентов с ГБ, которая будет пригодна для эффективного контроля процесса их медико-социальной реабилитации

Индивидуальный анализ оценок ОКВ и качества жизни в совокупности с динамикой комплексных показателей ЭПД показал, что наилучшие и стабильные результаты ВКФС регистрируются в случаях наиболее полной нормализации показателей состояния системы АК Результаты наблюдений за группой пациентов, проходящих динамический экспресс-контроль в течение года по окончании курса восстановительной коррекции, свидетельствуют, что вновь возникающие отклонения параметров ЭПД являются предикторами рецидива ГБ В этих случаях проведение 2-3 сеансов АП, или других мероприятий, например в виде самостоятельного использования чрескожной электронейростимуляции или точечного массажа, предупреждает наступление рецидива ГБ

На рис 5 представлены обобщенные результаты всех использованных в работе видов статистического анализа показателей ЭПД ANOVA, структурный анализ аномальных АК, структурный анализ асимметричных АК, структурный анализ "энергетически" измененных АК, анализ различий средних значений ЭКС ТА, корреляция данных ЭПД и SF-36, корреляция ОКВ и динамики отдельных ДЭП в процессе восстановительной коррекции функционального состояния пациентов Очевидно, что каждый из этих методов анализа дает свои специфичные результаты Если каждому виду анализа и каждому каналу поставить в соответствие виртуальный аналог экспертной оценки, можно получить алгоритм интегрирования полученных частных статистических оценок в общую вероятностную оценку особенности проявления ГБ в канальных измерениях Этот подход фактически "свертывает" все многообразие методов в вероятностную оценку особенности канала при ГБ, позволяя при этом наглядно ее проиллюстрировать

С целью интеграции результатов полученных различными методами статистического анализа были использованы лишь значимые изменения полученных данных В дальнейшем эти частные оценки были суммированы и «нормализованы» относительно суммарного показателя достоверности обнаруженных отличий Таким образом, была получена статистически взвешенная оценка, отражающая наиболее принципиальные различия между тремя анализируемыми группами пациентов (неразделенная группа, ГБН и МБА)

23 ГБН » МЫ

го 1 Г ** ■э \ ' 1 ' \

1 '» 1 ' 10 Л 1 1 А— /* А —* Л

1 1 1 \ \ V г / . / У \ Л

г V V V * \ \

и и РС ТЕ * КГ «1 № М $т ов ю В1.

" достоверны« отличия между ГБН и МВД

Рис 5 Анализ взвешенных оценок доминирования акупунктурных каналов в различных группах больных с ГБ

Из приведенных на рис 5 данных следует, что измерения, проведенные в неразделенной группе пациентов с ГБ, обнаруживают особенности в каналах Ы, ТЕ, НТ и БТ Однако, у пациентов с ГБН доминирует канал НТ, а у пациентов с МБА -канал ТЕ Этот факт согласуется с гипотетическими представлениями о связи АК с патофизиологическими процессами, согласно которым каналу НТ отводится более значимая роль в рефлекторной деятельности сердечно-сосудистой системы, а ТЕ - в ее нейроэндокрино-гуморальной регуляции Последняя, как известно, играет более значимую роль именно при мигрени

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На первом этапе первичного обследования и отбора пациентов результаты ЭПД по методу «Прогноз», обработанные методом А^СУУА показали, наличие измерительных точек, в ЭКС которых отражаются такие характеристики ГБ как нозологическая форма, локализация, характер и временные параметры боли ТА, в ЭКС которых находил бы отражение этиологический фактор ГБ обнаружить не удалось Это, вероятно, связано с тем, что в большинстве форм ГБ общим этиологическим фактором выступает стресс, что и было подтверждено результатами анамнестических данных

На втором этапе исследований изучали статистические характеристики ЭКС ТА в процессе ВКФС больных, страдающих наиболее распространенными формами головной боли - ГБН и МБА Обработка данных ЭПД методами многофакторного

статистического анализа показала, что у пациентов групп ГБН и МБА обнаруживаются достоверные различия Они проявляются в составе информагивно значимых групп ТА до, и после коррекции, показателях асимметрии, распределении доминирующих АК Пользуясь принятой в РТ традиционной терминологией, функциональное состояние системы АК при МБА можно охарактеризовать как "энергетический дефицит" Для пациентов с ГБН наиболее значимыми характеристиками состояния системы АК являются показатели аномальности и асимметрии Обнаружены достоверно значимые ассоциации между комплексными показателями ЭПД и основными шкалами ОКЖ. Для ГБН наиболее специфична шкала 5Р (социальная активность), а для МБА - шкала НЕ (роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности) Выявленные корреляции согласуются с известными различиями в доминировании провоцирующих факторов при ГБН и мигрени

Стандартные количественные методы регистрации и обработки данных ЭПД обеспечивают соблюдение единых правил формирования и применения акупунктурных рецептур, не изменяя требованию их персонификации, что способствует сближению принципов традиционной китайской и доказательной медицины Результаты оценки клинической эффективности подтвердили высокую эффективность этого подхода. В процессе ВКФС пациентов наблюдается устойчивая тенденция к гармонизации, повышения однородности, измеренных значений ЭКС ТА в обеих группах Эта изменения происходят на фоне высоких оценок, по шкале «общее клиническое впечатление» Лишь в 10% наблюдений было констатировано отсутствие эффекта ВКФС Принципиально важно продолжать ВКФС до стойкой нормализации показателей функционального состояния системы АК. Этот вывод совпадает с мнением МЬоуе! (1959), который указывал, что без нормализации баланса функциональной активности системы АК, как правило, не удается добиться стойкого безрецидивного клинического результата в лечении болевого синдрома

Результаты наблюдений за группой пациентов, проходящих динамический экспресс-контроль в течение года по окончании курса восстановительной коррекции, свидетельствуют, что вновь возникающие отклонения параметров ЭПД являются предикторами рецидива ГБ В этих случаях проведение 2-3 сеансов АП, или других мероприятий, например в виде самостоятельного использования чрескожной электронейростимуляции или точечного массажа, предупреждает наступление рецидива ГБ

Выводы

1) Результаты однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) показали, что различия в общих характеристиках головной боли (локализация, характер, интенсивность, типичное время возникновения) у пациентов с головной болью напряжения и мигренью без ауры находят отражение в значениях электрокожного сопротивления ряда измерительных точек, используемых в технологии электропунктурной диагностики «Прогноз»

2) Среднее значение и среднеквадратическое отклонение электрокожного сопротивления дистальных точек 12-ти парных акупунктурных каналов у больных мигренью без ауры выше, чем у больных с головной болью напряжения в 1,9 и 2,8 раза соответственно В процессе восстановительной коррекции функционального состояния пациентов отмечается тенденция к выравниванию статистических показателей в группах Однако обнаруженные различия не достигают уровня статистической значимости, поэтому исходные данные электропунктурной диагностики требуют многофакторного статистического анализа

3) Результаты многофакторного статистического анализа показали, что при мигрени наиболее значимыми являются показатели электропунктурной диагностики, отражающие "энергетическое состояние" акупунктурных каналов, а при головной боли напряжения - показатели их аномальности и асимметрии Головная боль напряжения и мигрень проявляются в количественных и качественных различиях обнаруживаемых экстремальных (доминантных) акупунктурных каналов При головной боли напряжения таковым является "канал сердца" (НТ), а при мигрени -"канал тройного обогревателя" (ТЕ) Обнаруженные различия служат основой для формирования адекватных алгоритмов восстановительной коррекции функционального состояния людей страдающих различными формами ГБ

4) Специфичные для двух проанализированных форм головной боли варианты электрометрических показателей состояния акупунктурных каналов характерно меняются при проведении восстановительной коррекции функционального состояния пациентов Наиболее отчетливая положительная динамика имела место в группе пациентов с головной болью напряжения, где наблюдались и более высокие клинические оценки проводимой коррекции

5) Обнаружены достоверно значимые ассоциации между комплексными показателями электропунктурной диагностики и основными шкалами оценки качества жизни При

22

головной боли напряжения наиболее специфична шкала «социальная активность», оценки которой достоверно коррелируют с показателями аномальности каналов При мигрени доминирует шкала «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности», ассоциирующаяся с группой "энергетических" показателей электропунктурной диагностики

6) Выявленные особенности показателей состояния системы акупунктурных каналов могут служить объективными критериями достаточности объема оказываемой медицинской помощи и предикторами развития рецидивов хронической головной боли Несмотря на положительный клинический эффект, восстановительную коррекцию функционального состояния пациентов следует продолжать до устойчивой нормализации доминантного для данной формы головной боли диагностического критерия. Повторное возникновение характерных изменений показателей электропунктурной диагностики служит показанием для проведения противорецидивной профилактики

Практические рекомендации ЭПД «Прогноз» целесообразно использовать на трех основных этапах медицинской реабилитации пациентов с хронической ГБ в виде нижеприведенной схемы

На этапе первичного обследования, наряду с указанными в схеме задачами при отборе пациентов с головной болью на восстановительное лечение с использованием

методов рефлексотерапии необходимо убедиться, в отсутствии общепринятых противопоказаний к ее применению

На этапе курсовой восстановительной коррекции функционального состояния пациентов во время 2-3 начальных сеансов рефлексотерапии следует внимательно отслеживать индивидуальные реакции пациента на проводимые процедуры, как в виде субъективных ощущений, так и в виде изменений показателей ЭПД Это, во-первых, позволит выявить акупунктурорезистентных пациентов, у которых проведение рефлексотерапии вообще нецелесообразно Во-вторых - откорректировать, в случае необходимости, определенную на первом этапе стратегию и тактику ведения больного Формировать индивидуальные акупунктурные рецепты следует на основании обнаруживаемых у пациентов характера изменений функциональной активности системы акупунктурных каналов

В общем случае при мигрени без ауры необходимо добиваться нормализации энергетических параметров каналов, а при головной боли напряжения - стабилизации показателей аномальности и асимметрии измеряемых значений электрокожного сопротивления дистальных точек 12-ти парных акупунктурных каналов Курс восстановительной коррекции функционального состояния следует продолжать до устойчивой нормализации доминантного для данной формы головной боли диагностического критерия - аномальности и асимметрии при головной боли напряжения и энергетических параметров при мигрени

Повторное появление характерных для каждого типа головной боли откчонений показателей ЭПД служит предиктором приближающегося рецидива, а, следовательно, показанием к проведению поддерживающих сеансов акупунктуры, или иных профилактических мероприятий, в том числе и тех, которые могут выполняться в виде самопомощи Эта задача реализуется на этапе динамического послекурсового экспресс - контроля, который целесообразно проводить, по крайней мере, в течение 6 — 9 месяцев по окончании курсовой восстановительной коррекции с постепенно увеличивающейся периодичностью Независимо от плановых обследований, экспресс -контроль и назначение профилактических процедур рекомендуется проводить в случае стрессовых ситуаций, типично провоцирующих рецидивы головной боли

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Брук Б.И , Василенко А М Эффективность акупунктуры в лечении мигрени и головной боли напряжения//Рефлексотерапия 2006 №4(18) С 5-12.

2 Брук Б И , Усупбекова Б Ш , Розанов А Л , Василенко А М Показатели электропунктурной диагностики у пациентов с головной болью напряжения и мигренью в процессе акупупктурного восстановительного лечения // Рефчексотерапия -2007 -№2(20) -С 30-37

3 Брук Б И Повышение эффективности рефлексотерапии головной боли на основе использования результатов электропунктурной диагностики // Материалы 4-й Российской научно-практической конференции «Перспективные направления рефчексотерапии» М 2007 с 19-20

4 Брук Б И , Розанов А Л , Тартынская В В ,Усупбекова БIII Возможности использования электропунктурной диагностики «Прогноз» // Медицинская помощь -2008 -№2 - С 31-34

5 Василенко А.М, Брук Б И, Черемхин К Ю Интегрирующая роль рефлексотерапии в системе современной медицинской помощи // Медицинская помощь.-2008 -№2 - С 3-6

Список сокращении АК - акупунктурный (е) канал (ы) АП - акупунктура

ВКФС - восстановительная коррекции функционального состояния

ГБ - головная боль

ГБН - головная боль напряжения

ДЭП - диагностические электропункту рные показатели

МБА - мигрень без ауры

ОКВ - общее клиническое впечатление

ОКЖ - оценка качества жизни

РД — рефлекторная диагностика

РТ - рефлексотерапия

ТА - точка (и) акупунктуры

ЭКС - электрокожное сопротивление

ЭПД - электропунктурная диагностика

Подписано в печать 20 05 2008 г Формат 60x84/16 Печать оперативная Бумага офсетная Фурнитура Times Уч-издл 1,0 Тираж 120 экз Заказ №93

Отпечатано в типографии ИП Бурыхина Б М , ИНН 615500409844, г Шахты, Ростовская область, ул Шевченко, 143

Актуальность проблемы. Проблемами диагностики и лечения головной боли (ГБ) врачи озабочены с древних времён. По данным A.M. Вейна> с соавт. (1994), уже в IV веке до н.э. удавалось отличать мигренозную ГБ от цефалгий другого происхождения. Однако, несмотря на многовековую историю проблемы и очевидный прогресс в её изучении в последние десятилетия, высказывание, вынесенное в эпиграф, остается актуальным. Доказательством тому служат, в первую очередь, данные' клинико-эпидемиологических исследований ГБ.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что разными типами ГБ в той или иной мере страдает до 80% трудоспособного населения европейских стран. Наиболее распространена (70%) ГБ напряжения (ГБН), второе место занимает мигрень - 16%. Среди разных форм последней наиболее распространена мигрень без ауры (МБА). На все остальные типы ГБ приходится около 14% всех случаев цефалгий. При этом почти половина больных с ГБН и МБА не обращается к врачам, а при первом! посещении правильный диагноз устанавливается лишь у 1% пациентов с ГБН и у 25% страдающих МБА (Gobel, Petersen-Braun, 1994. цит. по [Яхно Н.Н., Парфёнов В.А., Алексеев В.В., 2000]).

По данным Куцемелова И.Б., Табеевой Г.Р. и Скрипкина А.Ю (2005) среди взрослого населения г. Ростова-на-Дону доминируют эпизодические формы первичной ГБ: эпизодическая ГБН (60,4%) и МБА (10,7%). ГБ являются одной из основных побудительных мотиваций для приёма аналгетиков. Пациенты с ГБ составляют в США более 1/3 тех, кто регулярно пользуется безрецептурными аналгетиками, приобретая их на сумму более 1 млрд. долларов ежегодно (С.С. Павленко, 2004). Именно фармакотерапия составляет основу современных стандартов лечения различных типов ГБ. Однако лечебный эффект даже самых современных фармакологических средств обычно непродолжителен. Вскоре после достижения- ремиссии ГБ возвращаются, побуждая к повторным назначениям тех же, или иных препаратов. Часто пациенты вынуждены принимать лекарства в течение многих лет, что неизбежно приводит к нарастанию побочных эффектов, которые по своей тяжести могут наносить едва ли не худший урон здоровью и качеству жизни, нежели сама ГБ.

Указанные обстоятельства диктуют необходимость более широкого использования безлекарственных средств для увеличения сроков ремиссии и вторичной профилактики ГБ. Эта медицинская помощь является прерогативой уже не столько неврологов, сколько специалистов восстановительной медицины. ^

Эффективность использования рефлексотерапии (РТ) для лечения ГБ давно известна. Именно с мгновенным купированием ГБ, вызванным случайным механическим воздействием, связана популярная легенда возникновения акупунктуры (АП) в традиционной китайской медицине. За период активного использования АП в мировой медицинской практике накоплено множество данных об эффективном применении самой АП и других технологий РТ при наиболее распространённых типах ГБ. Вместе с тем, в подавляющем большинстве Кокрановских обзоров исследования, посвящённые клинической эффективности АП, признаются не* соответствующими дизайну контролируемых рандомизированных исследований и критериям доказательной медицины (ДМ), а потому эффективность АП нельзя считать доказанной.

Некоторые выводы звучат ещё резче - аналитическая эффективность АП оценивается на уровне плацебо (Sood et.al., 2005; Melchart et.al., 2006).

To, что методология ДМ разработана в основном для оценки результатов клинических испытаний лекарственных препаратов и в неадаптированном виде не приемлема для оценки эффективности РТ, не освобождает от необходимости добиваться, во-первых, сопоставимости,методологических позиций и ДМ и РТ, во-вторых, повышать эффективность РТ. Решению обеих задач может способствовать более широкое использование методов инструментальной рефлекторной диагностики (РД).

По своей методологии традиционная АП, как и современные методы РТ, более полно; в сравнении с большинством прочих видов медицинских вмешательств, отвечают принципу "лечить не болезнь, а больного". Этот принцип исключает стандарты лечения в принятом ДМ смысле слова. Попытки унификации лечебных процедур в соответствии с нозологическим диагнозом привели бы лишь к снижению эффективности РТ, а то и более серьёзным последствиям. Но именно стандартизация лечения является непременным требованием ДМ. Продуктивным путём решения данной дилеммы видится использование РД. Можно ожидать, что используя стандартные количественные методы РД при первичном обследовании и мониторинге пациентов в процессе лечения, удастся, не изменяя' требованию индивидуализации лечебно-профилактических вмешательств, приблизиться к единым принципам алгоритмов их построения и применения. Проверке этой рабочей гипотезы с использованием электропунктурной диагностики «Прогноз» посвящено представляемое диссертационное исследование.

Цель исследования: обосновать и разработать принципы оптимального мониторинга пациентов с головной болью, направленного на выбор наиболее эффективной дифференцированной рефлексотерапии в процессе восстановительного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить наиболее характерные варианты отклонений электрометрических показателей акупунктурных каналов у больных с ГБН и МБА.

2. Оценить информативность расчётных комплексных показателей электропунктурной диагностики «Прогноз» у больных с ГБН и МБА.

3. Сопоставить оценки качества жизни и эффективности восстановительного лечения с результатами электропунктурной диагностики «Прогноз» у больных с ГБН и МБА.

4. Сформулировать основные принципы оценки данных электропунктурной диагностики для индивидуализации рефлексотерапии пациентов с ГБН и МБА.

5. Разработать практические рекомендации по мониторингу и восстановительному лечению больных с ГБН и МБА.

Научная новизна.

• Впервые поставлена задача сравнительного изучения электрометрических показателей системы акупунктурных каналов в процессе восстановительного лечения пациентов с двумя наиболее распространёнными типами головной боли.

• Получены ранее неизвестные данные о том, что головная боль напряжения и мигрень без ауры имеют различные проявления в показателях электропунктурной диагностики, что определяет различную тактику восстановительного лечения пациентов методами рефлексотерапии.

• Впервые сформулированы основные критерии оценки данных электропунктурной диагностики в соответствии с задачами восстановительного лечения больных, страдающих хроническими головными болями.

• Впервые показано, что динамика комплексных показателей электропунктурной диагностики коррелирует с оценками общего клинического впечатления и качества жизни пациентов.

Практическая значимость. Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о целесообразности использования ЭПД в качестве элемента систематического мониторинга пациентов с ГБ как на этапе госпитального, так и амбулаторного восстановительного лечения. Внедрение ЭПД в практику восстановительного' лечения больных с хроническими цефалгиями позволяет:

• определять индивидуальную реакцию пациентов на проводимые лечебные воздействия;

• получать более адекватные оценки влияния лечебного процесса на состояние больного и объективно устанавливать минимально необходимый объём лечебных вмешательств;

• своевременно корректировать методику лечебных процедур, повышая терапевтическую эффективность акупунктуры в процессе восстановительного лечения;

• добиваться более устойчивых результатов лечения, отвечающих требованиям доказательной медицины;

• прогнозировать рецидивы заболевания, а, следовательно, ориентировать врача на их предупреждение путем своевременной коррекции накапливающихся нарушений психосоматических взаимоотношений и восстановления адаптационных возможностей организма.

Разработанный алгоритм использования данных ЭПД для мониторинга больных с хронической ГБ, вероятно, может служить основой для повышения эффективности лечебно-восстановительных мероприятий и при других видах и формах хронических болевых синдромов.

Положения, выносимые на защиту:

Больные, страдающие МБА, характеризуются существенно более высокими значениями электрокожного сопротивления дистальных точек акупунктурных каналов, чем больные с ГБН.

Наиболее значимым диагностическим и прогностическим фактором для больных с МБА является существенный «энергетический дефицит» системы их акупунктурных каналов в целом. Для пациентов с ГБН более весомым диагностическим и прогностическим критерием являются показатели аномальности и асимметрии.

Выявленные различия ЭПД отражают в целом более выраженные нарушения клинико-психологических показателей, проявлений дизадаптации и терапевтическую резистентность при МБА в сравнении с ГБН.

При разных формах ГБ при формировании лечебного алгоритма и использовании ЭПД в качестве средства мониторинга необходимо ориентироваться на разные параметры и критерии ЭПД.

Для получения устойчивых (безрецидивных) результатов восстановительного лечения рефлексотерапию целесообразно продолжать не только до исчезновения субъективной симптоматики, а до констатации устойчивой нормализации «доминантного» для данной формы ГБ электропунктурного диагностического критерия. При МБА необходимо добиваться нормализации «энергетических» параметров каналов, а при ГБН - стабилизации показателей аномальности и асимметрии измеряемых значений электрокожного сопротивления точек акупунктуры.

• Использование ЭПД «Прогноз» позволяет оптимизировать тактику восстановительного безлекарственного лечения пациентов с хронической головной болью.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в лечебную работу неврологического отделения БСМП им. В.И. Ленина г. Шахты Ростовской области, отделение восстановительного лечения поликлиники при той же больнице и отделение восстановительного лечения городской поликлиники №20 ЦАО г. Москвы. Используются в учебном процессе на кафедре рефлекторной и мануальной терапии ГОУ ВПО «МГМСУ».

ВЫВОДЫ.

1) Результаты одно факторного дисперсионного анализа (ANOVA) показали, что различия в характеристиках головной боли (локализация, характер, типичное время возникновения) у пациентов с головной болью напряжения и мигренью без ауры находят отражение в значениях электрокожного сопротивления, ряда измерительных' точек, используемых в технологии электропунктурной диагностики «Прогноз».

2) Среднее значение и среднеквадратическое отклонение электрокожного сопротивления дистальных точек 12-ти парных акупунктурных каналов у больных мигренью, без ауры выше, чем у больных с головной болью напряжения в 1,9 и~ 2,8 раза соответственно. В процессе стандартного акупунктурного лечения отмечается тенденция к выравниванию статистических показателей в группах, не достигающая уровня достоверности.

3) Головная боль напряжения и мигрень проявляются в количественных и качественных различиях обнаруживаемых экстремальных (доминантных) акупунктурных каналов. Стандартное лечение приводит к частичной нормализации этих нарушений лишь у пациентов с головной болью напряжения, что согласуется с более высокими оценками общего клинического впечатления в этой группе.

4) Вычисляемые на основе значений электрокожного сопротивления, комплексные показатели электропунктурной диагностики достоверно коррелируют с оценками по ряду шкал опросника качества жизни. Оценки по шкале «социальная активность» имеют наиболее высокие коэффициенты корреляции с показателями «количество аномальных каналов» и «максимальный показатель аномальности». Оценки по шкале «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» наиболее тесно связаны с группой "энергетических" показателей - «интегральная и дифференциальная энергетика».

5) При мигрени наиболее значимым диагностическим и прогностическим критерием является оценка "энергетики" системы акупунктурных каналов, а при головной боли напряжения - показатели аномальности и асимметрии. Для получения безрецидивных результатов восстановительное лечение следует продолжать до устойчивой нормализации доминантного для данной формы головной боли диагностического критерия.

6) Обнаруженные различия в показателях электропунктурной диагностики у больных с двумя наиболее распространёнными формами головной боли целесообразно использовать в восстановительном лечении для определения принципиальной терапевтической стратегии, индивидуализации акупунктурных процедур, а также в качестве критериев необходимого минимума оказываемой медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований позволяют обобщить полученный опыт использования ЭПД «Прогноз» на трёх основных этапах восстановительного лечения пациентов с ГБ в виде нижеприведенной схемы.

Использование ЭПД «Прогноз» в процессе восстановительного лечения.

На этапе первичного обследования, наряду с указанными в схеме задачами при отборе пациентов с головной болью на восстановительное лечение с использованием методов рефлексотерапии необходимо убедиться, в отсутствии общепринятых противопоказаний к её применению.

На этапе курсового восстановительного лечения во время 2-3 начальных сеансов рефлексотерапии следует внимательно отслеживать индивидуальные реакции пациента на проводимые процедуры, как в виде субъективных ощущений, так и в виде изменений показателей ЭПД. Это, во-первых, позволит выявить акупунктурорезистентных пациентов, у которых проведение рефлексотерапии вообще нецелесообразно. Во-вторых — откорректировать, в случае необходимости, определённую на первом этапе стратегию и тактику ведения больного. Формировать индивидуальные акупунктурные рецепты следует на основании обнаруживаемых у пациентов характера изменений функциональной активности системы акупунктурных каналов. В общем случае при мигрени без ауры необходимо добиваться нормализации энергетических параметров каналов, а при головной боли напряжения - стабилизации показателей аномальности и асимметрии измеряемых значений электрокожного сопротивления дистальных точек 12-ти парных акупунктурных каналов. Курс восстановительного лечения следует продолжать до устойчивой нормализации доминантного для данной формы головной боли диагностического критерия — аномальности и асимметрии при головной боли напряжения и энергетических параметров при мигрени.

Характерные для каждого типа головной боли диагностические критерии могут служить прогностическими показателями приближающегося рецидива, а, следовательно, показанием к проведению поддерживающих сеансов акупунктуры, или иных профилактических мероприятий. Эта задача реализуется на этапе динамического послекурсового экспресс - контроля, который целесообразно проводить, по крайней мере, в течение 6-9 месяцев по окончании курсового восстановительного лечения с постепенно увеличивающейся периодичностью. Независимо от плановых обследований, экспресс - контроль и назначение профилактических процедур рекомендуется проводить в случае стрессовых ситуаций, типично провоцирующих рецидивы головной боли. t