Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимизация вмешательств на зрачковых мембранах в зоне иридо-хрусталиковой диафрагмы (экспериментально-клиническое исследование)

с £

На правах рукописи

Пивин Евгений Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЗРАЧКОВЫХ МЕМБРАНАХ В ЗОНЕ ИРИДО-ХРУСТАЛИКОВОЙ ДИАФРАГМЫ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2

пс-.< 2С03

Москва-2009

003458135

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Каспаров Аркадий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Степанов Анатолий Викторович

доктор медицинских наук Юсеф Наим Юсеф

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «26» января 2009 г. в 14— часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан «-' »

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Макашова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Операция экстракция катаракты является «жемчужиной» современной офтальмохирургии. Не смотря на широкое распространение методики фако-эмульсификации (J. Henahon, 1999; J. Shepherd, 1997; С.Н. Фёдоров, 1997), частота развития такого позднего осложнения операции экстракции катаракты как формирование вторичной катаракты продолжает оставаться высокой.

В настоящее время частота этого осложнения хирургии катаракты колеблется в пределах от 4 до 8 % (Н.П. Паштаев, 1997), а при посттравматических и увеальных катарактах формирование зрачковой мембраны (ЗМ) в послеоперационном периоде встречается практически во всех случаях (С.Н. Фёдоров, 1997). Формирование ЗМ ухудшает функциональный результат даже выполненной на высоком техническом уровне операции и вызывает необходимость проведения повторных вмешательств.

Таким образом, проблема дальнейшего совершенствования методов хирургического и ИАГ-лазерного лечения больных с вторичной катарактой, пре- и ретролентальными зрачковыми мембранами по-прежнему сохраняет свою актуальность, приобретая новое значение в свете постоянного совершенствования лазерных и микрохирургических технологий.

Вопросам хирургического лечения больных со зрачковыми мембранами в артифакичных глазах посвящено большое количество исследований (М.Г. Рабинович, 1961; М.М. Краснов, 1973; А.И. Горбань, O.A. Джалиашви-ли, 1993; D.J. Apple, 2000). Практически все исследователи сходятся во мнении, что, несмотря на ряд преимуществ ножевой дисцизии зрачковой мембраны, основным недостатком этой манипуляции является необходимость вскрытия глазного яблока (A.B. Степанов, 1990; Н.В. Косых, 1998). Последнее обстоятельство в разы увеличивает риск развития осложнений.

Основным «конкурентом» хирургическому способу лечения зрачковых мембран служит метод лазерной фотодеструкции (ИАГ-лазерная капсулото-

мия или мембранотомия), который вошел в широкую офтальмологическую практику в начале 80-х годов прошлого столетия (D.S. Aron-Rosa et al., 1980, М.М. Краснов, 1988; Д.А. Магарамов,1989; А.В. Степанов, 1986). Главным преимуществом лазерной технологии перед хирургической дисцизией является малоинвазивность.

Однако, почти 30 летний опыт клинического применения ИАГ-лазеров в хирургии ЗМ привёл к осознанию необходимости более строгого и тщательного отбора пациентов для этого вмешательства, а также способствовал определению чётких противопоказаний к проведению лазерной дисцизии.

Так, при проведении ИАГ-лазерной капсуло- и мембранотомии описаны такие осложнения как повреждение заднего эпителия роговицы (Э.В. Егорова и соавт., 1985), кровотечение из радужки и новообразованных сосудов мембран (В.Н. Трубилин, 1987), передние увеиты (А.Н. Иванов, 2002; R.H. Keates et al., 1984), грыжа стекловидного тела (Н.Э. Темиров, В.В. Мирошников, 1999; Н.Н. Арестова и соавт., 1998), витреальные и ретинальные геморрагии (Helbig et al., 1996), макулопатия (Steinert et al., 1991), отслойка сетчатки (Glacet-Bernard et al., 1993), смещение ИОЛ (Petersen et al., 2000). Наиболее частым осложнением процедуры ИАГ-лазерной дисцизии является транзи-торная офтальмогипертензия (Л.А. Крыль и соавт., 1991; С.Н. Фёдоров, Э.В, Егорова, 1992; F. Fankhauser et al., 1981; L. Shani et al., 1994; K.A. Skolnick et al., 2000), частота развития которой может достигать 60-75% (А.Д. Семёнов и соавт., 1987; D.S. Aron-Rosa, 1983; А.А. Awan et al., 2001).

Кроме того, при проведении ИАГ-лазерной дисцизии ЗМ велика вероятность повреждения оптики интраокулярной линзы (ИОЛ), что может снизить эффективность ранее проведенной хирургической операции. На возможность повреждения ИОЛ при выполнении лазерной процедуры указывают многие авторы (D.S. Aron-Rosa, 1986; M.J. Flohr et al., 1985; А.Д. Семёнов, 1987; А.В. Степанов, 1990). Повреждение оптически деятельной зоны ИОЛ может достигать 4-10% случаев (D.S. Aron-Rosa, 1984; В.Н. Трубилин, 1987).

Надо отметить, что многие хирурги намеренно отдают предпочтение ИАГ-лазерному методу дисцизии ЗМ. В особенности это касается пациентов с артифакией, так как манипуляции с ЗМ в условиях наличия искусственного хрусталика более затруднительны, чем при афакии (Л.Н. Зубарева и соавт, 1996; М.В. Максимова, 1988; C.B. Сапак, 1989; А.С. Малышев, 1999; S.B. Gandham et al., 1995).

Несмотря на высокий уровень развития современной офтальмохирур-гии, при проведении инструментальной («ножевой») капсулотомии возможность развитие осложнений манипуляции достигает 1-5% (В.Н. Трубилин, 1988; Е. Bertelmann et al., 1999). К осложнениям хирургии ЗМ относят отслойку сетчатки, синдром Ирвина-Гасса, иридоциклит, грыжу стекловидного тела, повреждение радужки, децентрацию ИОЛ, кровотечение из радужки и повреждение ИОЛ.

В то же время, хирургическое рассечение ЗМ является методом выбора у особого контингента больных с обширными и плотными ЗМ, а также при наличие большого объёма регенераторного компонента ВК, когда технические возможности лазерных технологий не позволяют применять их без значительного риска развития тяжёлых осложнений. Кроме того, в ряде случаев (низкая оптическая плотность роговицы, грубые фиброзные зрачковые мембраны, наличие нистагма, отсутствие соответствующего лазерного оборудования) хирургическая дисцизия выступает как безальтернативный метод лечения ЗМ.

В хирургии ЗМ предложено множество оригинальных оперативных приёмов, созданы специальные инструменты для облегчения выполнения манипуляции, но ни один из них нельзя назвать универсальным. В то же время для большинства офтальмохирургов возможности их применения сильно ограничены по причине отсутствия массового производства соответствующего инструментария.

Таким образом, в настоящее время в широкой офтальмологической практике набор универсальных цистотомов для дисцизии ЗМ отсутствует.

Разработка, экспериментальная и клиническая апробация набора инструментов, который позволит расширить показания к хирургической дисцизии ЗМ и минимизировать операционную травму, является актуальной задачей современной микрохирургии глаза.

Цель исследования

Разработка, экспериментальное и клиническое обоснование выбора метода дисцизии зрачковых мембран различной этиологии в зоне иридо-хрусталиковой диафрагмы.

Задачи исследования:

1 Разработать набор цистотомов для выполнения дисцизии зрачковых мембран различной этиологии транскорнеальным и трансцилиарным доступом.

2 Экспериментально проверить эффективность предложенных инструментов и оценить их преимущества перед существующими аналогами.

3 Оптимизировать технику дисцизии зрачковых мембран в зависимости от анатомо-топографических особенностей их локализации.

4 Провести анализ ближайших и отдалённых результатов ножевой дисцизии у больных со зрачковыми мембранами различной этиологии.

5 Провести анализ ближайших и отдалённых результатов ИАГ-лазерной дисцизии у больных со зрачковыми мембранами различной этиологии.

6 Разработать алгоритм выбора метода дисцизии зрачковых мембран в зоне иридо-хрусталиковой диафрагмы.

Научная новизна Предложен оригинальный набор цистотомов для проведения дисцизии зрачковых мембран на афакичных и артифакичных глазах трансцилиарным и транскорнеальным доступом, позволяющий выполнять рассечение мембран любой локализации и протяженности и уменьшить травматизацию интраоку-лярных структур (патенты № 2080103 и 2114571, приоритет от 22.04.94, авторы A.A. Каспаров, Е.А. Пивин, А.Г. Френкель, И.Г. Шамсутдинов).

Экспериментально доказано, что предложенные оригинальные цистото-мы требуют приложения минимального усилия при рассечении стандартной биологической мембраны, по сравнению с существующими аналогами (нож Сато, цистотом 511агрот1, микроцистотом Федорова).

Впервые предложен алгоритм выбора метода дисцизии зрачковых мембран (ножевой или ИАГ-лазерный), основанный на проведении комплексного анализа ряда факторов: этиология ЗМ, анатомо-топографические особенности локализации ЗМ, состояние заднего эпителия роговицы.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный набор цистотомов для передней и задней мембрано- и капсулотомии транскорне-альным и трансцилиарным доступом. Использование предложенного микрохирургического инструментария позволяет проводить дисцизию ЗМ с минимальной травматизацией внутриглазных структур и не представляет трудностей в техническом исполнении. Набор цистотомов внедрен в клиническую практику и широко используется при выполнении хирургических, вмешательств в операционной ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту

1. Предложенный набор дисцизионных ножей (цистотомов) позволяет выполнять рассечение зрачковых мембран в зоне иридо-хрусталиковой диафрагмы с использованием транскорнеального и трансцилиарного доступа и минимизировать интраоперационную травму структур переднего отрезка глаза.

2. Прилагаемое усилие при рассечении ЗМ предлагаемым цистотомом меньше, чем у существующих аналогов, а особенности оригинальной конструкции облегчают процесс дисцизии и упрощают хирургическую технику.

3. Выбор метода дисцизии ЗМ (ножевой или ИАГ-лазерный) зависят от этиологии зрачковой мембраны, состояния заднего эпителия роговицы и анатомо-топографических особенностей структур переднего отрезка глаза.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского офтальмологического общества, апрель 2008 г.

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Протокол № 7 от 4 июля 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3, входящие в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретение.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, из которых 113 отечественных и 124 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Клиническая часть работы базируется на исследовании офтальмологического статуса, анализе ближайших и отдаленных результатах хирургической и ИАГ-лазерной мембрано- и капсулотомии у 294 больных (316 глаз) со зрачковыми мембранами различной этиологии.

Возраст вошедших в исследование пациентов варьировал от 30 до 79 лет (54,5±5,2 года)*.

В соответствии с задачами исследования больные были разделены на 2 клинические группы: 1) больные, которым была выполнена хирургическая (ножевая) капсуло- или мембранотомия (группа 1, 144 пациента, 155 глаз); 2) больные, которым была выполнена ИАГ-лазерная капсуло- или мембранотомия (группа 2,150 пациентов, 161 глаз).

Основной контингент больных составили пациенты с вторичной катарактой (210 случаев, 66,5%) и постувеальными ЗМ (106 случаев, 33,5%). В отдельную подгруппу были выделены 48 больных, перенесших либо сквозную кератопластику (СКП) (20 случаев), либо СКП в сочетании с ЭЭК и имплантацией ИОЛ («тройная процедура») (28 случаев) (Табл.1)

Среди глаз с вторичной катарактой регенераторная форма диагностирована в 63,2% случаев, фиброзная и смешанная - в 28,6 и 8,2% соответственно. По локализации ЗМ пациенты были разделены следующим образом: ретрохру-сталиковая ЗМ - 67,4%, прехрусталиковая ЗМ - 12,0%, смешанная - 20,6%. Артифакия имела место в абсолютном большинстве случаев (276 глаз, 84,5%).

Острота зрения варьировала от движения руки у лица до 0,4 (0,27±0,04).

Причиной проведения операции сквозной кератопластики явилась бул-лезная кератопатия (30 глаз, 62,6%), кератоконус (14 глаз, 29,2%) и угроза перфорации при острой гнойной язве роговицы (2 глаза, 4,1%), состояние после проникающего ранения (2 глаза, 4,1%).

'результаты представлены в виде jr±j, где х - среднее значение признака в выборке, s -среднеквадратичное отклонение.

Все операции были выполнены в ГУ НИИ глазных болезней РАМН в период с 1994 по 2007 гг, Срок наблюдения за пациентами составил от 6 месяцев до 13 лет.

Таблица 1.

Общая характеристика клинического материала

Критерий Число глаз (абс., %)

Группа 1 Группа 2

Этиология ЗМ

Вторичная катаракта после: 100 (68,4%) 120 (74,5%)

факоэмульсификации 34 (22,0) 22(13,7)

ЭЭК 56 (36,1) 79 (49,0)

СКП 16(10,3) 19(11,8)

Исход переднего увеита после: 49 (31,6%) 41 (25,5%)

факоэмульсификации 15(9,7) 19(11,8)

ЭЭК 28 (18,0) 15 (9,3)

СКП 6(3,9) 7 (4,3)

Итого: 155 (100%) 161 (100%)

Характеристика ЗМ

Форма вторичной катаракты *

Регенераторная 62 (62,0) 77 (64,2)

Фиброзная 29 (29,0) 34 (28,3)

Смешанная 9 (9,0) 9 (7,5)

Итого: 100 (100%) 120 (100%)

Особенности ЗМ

Наличие неоваскуляризации 8(5,1) 7 (4,3)

Локализация ЗМ

Прехрусталиковая 17(11,0) 21 (13,0)

Ретрохрусталиковая 102 (65,8) 111 (69,0)

Смешанная 36 (23,2) 29 (18,0)

Наличие ИОЛ

Артифакия 134 (86,5) 133 (82,6)

Афакия 21 (13.5) 28(17,4)

' Приводятся данные о больных с классической картиной вторичной катаракты без признаков послеоперационного увеита.

В работе были использованы рутинные методы офтальмологического осмотра, а также ряд специальных методов исследования: подсчет клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР), ультразвуковая биомикроскопия (УБМ).

Лазерную фотодеструкцию ЗМ проводили после достижения максимального мидриаза с помощью ИАГ-лазерного офтальмохирургического аппарата «АЛОФ мх - 01 оптимум». Выбор энергии импульса подбирали ступенчато, начиная с 2,0-3,0 мДж в сторону увеличения. Количество импульсов варьировало от 7 до 56, в зависимости от плотности и толщины ЗМ. Формируемый диаметр отверстия в ЗК составлял 1,5-2,5 мм. При ретролентальной локализации ЗМ использовали метод дисцизии по типу «вскрытия консервной банки». При этом из центральной зоны ЗМ выкраивали диск, который затем фрагментировали на мелкие части. При наличии новообразованных сосудов в составе ЗМ проводили их предварительную коагуляцию с помощью полупроводникового лазера (^.=532 мкм), входящего в состав офтальмологической системы «IRIS OculLight GL/GLx» (США),

Конструктивные особенности предложного набора цистотомов

В работе был использован оригинальный набор цистотомов для передней и задней капсулотомии (патенты RU 2080103 и 2114571, приоритет от 22.04.94 /Каспаров A.A., Пивин Е.А., Френкель А.Г, Шамсутдинов И.Г.). Инструменты представляют собой модифицированный цистотом для задней капсулотомии фирмы «Sharpoint», США (№ 93-3508).

Цистототом для передней капсулотомии состоит из рукоятки, переходящей в изогнутый нож со сходящимися в виде колющего конца режущими кромками (Рис.1), расположенными в виде образующих конуса. В конструкцию дополнительно введен режущий элемент на выпуклой стороне ножа (Рис.2). Режущий элемент имеет форму пирамиды с ориентированным к ручке заостренным ребром. При этом «пирамида» соединена с колющим концом ребром, ориентированным к плоскости режущих кромок под углом 30° (Рис.3).

\

\

Рисунок 1. Цистотом (общий вид)

Цистототом для задней капсулотомии отличается от вышеописанного инструмента тем, что дополнительный режущий элемент расположен с внутренней стороны изгиба кончика ножа (Рис. 2А).

Рисунок 2. Рабочая часть цистотома для задней (А) передней (Б) капсулотомии.

Рисунок 3. Режущий элемент цистотома: А - «пирамида», ориентированная к плоскости режущих кромок под углом 30°; Б - режущие кромки.

Для рассечения зрачковой мембраны, локализованной в плоскости зрачка и на передней поверхности ИОЛ использовали цистотомом для передней капсулотомии. Острием режущей части ножа цистотома осуществляли прокол глазного яблока в области лимба. Инструмент вводили в переднюю камеру и продвигали режущую часть ножа по направлению к ЗМ, стараясь вести инструмент параллельно плоскости радужки. Используя конструктивные

А

Б

особенности инструмента, рассекали мембрану в двух взаимно перпендикулярных направлениях: заточенными краями режущей части ножа - в направлении, перпендикулярном оси ножа, а режущей кромкой дополнительного пирамидального элемента - в направлении, параллельном его оси.

При рассечении задней капсулы хрусталика использовали трансцилиар-ный доступ и цистотом для задней капсулотомии. После сквозного прокола оболочек глазного яблока в проекции плоской части цилиарного тела вводили инструмент по направлению к центру витреальной полости. Затем цистотом ротировали и продвигали к области зрачка параллельно плоскости радужки. Подведя острие режущей части к мембране, рассекали ее крестообразно, используя режущие плоскости кромок и пирамидальный элемент.

При плотных фиброзированных зрачковых мембранах с целью уменьшения тракционного момента, применяли бимануальную технику и рассекали ЗМ одновременно двумя цистотомами (Рис.4).

Рисунок 4. Варианты бимануального рассечения зрачковой мембраны.

Экспериментальное исследование режущих усилий цистотомов

Для определения режущего усилия цистотомов (микроцистотом Федорова, нож Sato, цистотом для задней капсулотомии фирмы Sharpoint и инструмент собственной конструкции) использовали специально сконструированную экспериментальную установку (Рис.5). В качестве биомембраны использовали плацентарную часть амниона толщиной 100-150 мкм.

Установка состоит из электронных весов, двигающихся по оси планки-лафета, держателей - «пялец» для фиксации амниотической мембраны, укрепленных на проксимальном конце устройства и планки-фиксатора цистото-ма, передающего режущее усилие на весы. При испытании каждого из цисто-

томов проводили рассечение 10 стандартных мембран, затем вычисляли средний результат.

1......\

Рисунок 5. Схема экспериментальной установки: 1 - электронные весы, 2 -фиксатор инструмента, передающий усилие на электронные весы, 3 - испытуемый цистотом, 4 - амниотическая мембрана, натянутая между металлическими держателями - «пяльцами», 5 - контур «пялец», 6 - планка-лафет, 7 - механизм перемещения весов.

2.7. Статистическая обработка результатов исследования

Для описания выборки проводили вычисление средних величин (М), стандартной ошибки средней (m), среднего квадратичного отклонения (ст). Правомерность использования методов параметрической статистики оценивали, анализируя распределение изучаемого параметра, а также с помощью расчета коэффициентов асимметрии и эксцентриситета.

При сравнении двух групп использовали дисперсионный анализ или критерий Стьюдента (t) с введением поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Для оценки статистической значимости изменений интересующего признака в группе до и после лечения применяли парный критерий Стьюдента.

Для анализа частот строили таблицы сопряженности и вычисляли критерий х2 (для таблиц 2 х 2 - в точном решении Фишера). Различия рассматривали как статистически достоверные при доверительной вероятности р<0,05. Обработка результатов исследования производили с использованием программы Microsoft® Excel 2003 и статистического пакета SPSS 11.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты исследования режущих усилий цнстотомов

Результаты эксперимента свидетельствовали, что особенности конструкции рабочей части испытанных инструментов существенным образом сказываются на величине режущего усилия.

Так, микроцистотомы Федорова и Sharpoint требовали приложения примерно в 3,5 раза большего усилия (14,98±0,19 г и 13,50±0,22 г), а нож Sato - в 4,5 большего усилия (17,96±0,20) для рассечения мембраны (р<0,05). Вероятным объяснением этому является различие в профиле рабочей части (плоская или конусовидная) у микроцистотома Федорова и Sharpoint. Кроме того, очевидное преимущество предложенного нами инструмента перед прототипом заключается в наличии миниатюрного (0,15 мм) пирамидального режущего элемента, существенно снижающего величину режущего усилия (при разрезании мембраны боковой гранью цистотома затрачиваемое усилие (12,74±0,16 г) приближается к соответствующему показателю, полученному для ножа Sharpoint).

Результаты операции ножевой мембрано- и капсулотомии

В ходе проведения всех 155 вмешательств, осложнений, приведших к необходимости существенно изменить ход операции или провести дополнительные незапланированные манипуляции, ни в одном случае отмечено не было.

В 18 случаях (11,6%) в результате травмы радужки наблюдалось интрао-перационное кровотечение, которое у двух больных (1,3%) закончилось формированием гифемы высотой до 1 мм, полностью рассосавшейся к 3 суткам после операции на фоне проведения рассасывающей терапии, а у 8 больных (10,3%) имело характер мазков крови в проекции мембраны или по зрачковому краю радужки.

Послеоперационный период в большинстве случаев протекал спокойно, всем больным была назначена стандартная схема местной противовоспалительной и антибактериальной терапии.

В 15,5% случаев (24 глаза) в послеоперационном периоде отмечали ту или иную степень реакции глаза на операционную травму. Сводные данные об особенностях течения раннего послеоперационного периода больных представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Особенности течения раннего послеоперационного периода после операции ножевой мембрано- или капсул ото ми и

Признак Число случаев

Абс. %

Транзиторный отек ЗЭР 16 10,3

Формирование булл 1 0,6

Складки десцеметовой мембраны 12 7,7

Тиндализация камерной влаги 14 9,0

1 балл 8 5,2

2 балла 6 3,9

3 балла - -

Выпадение фибрина в переднюю камеру 9 5,8

Явления циклита 5 3,2

Гипотония 6 3,9

Гипертензия 7 4,5

Таким образом, наиболее частым признаком реакции глаза на операционную травму был транзиторный отек заднего эпителия (10,3%), явления дес-цеметита (7,7%), фибринообразование (5,8%) и тиндализация влаги (9%), как признаки неспецифического ответа на любое вмешательство на внутриглазных структурах. Подавляющее большинство (91,6%) из вышеописанных осложнений были отмечены у больных со ЗМ, локализованными как спереди, так и позади ИОЛ или настолько плотными, что при выполнении дисцизии приходилось многократно проводить описанную выше манипуляцию рассечения, буквально разрезая мембрану послойно.

После проведения дисцизии ЗМ острота зрения увеличилась с 0,25±0,03 до операции до 0,48±0,06 в отдаленном периоде (р<0,01, парный критерий Стьюдента). В 46 случаях (29,7%) прибавка в остроте зрения составила 0,4-0,5.

Полученные результаты подсчета клеток заднего эпителия роговицы свидетельствуют, что дисцизия ЗМ предложенным инструментом приводит к потере не более 3-6% клеток ЗЭР (4,8±0,8%).

В сроки от 3 до 6 месяцев у 7 пациентов (8 глаз, 5,2% случаев) с постуве-альными ЗМ на фоне персистирующего хронического иридоциклита возник рецидив зрачковой мембраны. Всем больным была проведена повторная ножевая дисцизия ЗМ.

При анализе образцов зрачковых мембран, взятых во время хирургических вмешательств, в зависимости от пролиферативной активности и клеточного состава мембраны, нами было выделено два гистологических типа ЗМ: фиброцеллюлярная и фиброзная. При этом, плотные фиброзированные ЗМ с небольшим количеством фибробластов и плотно упакованными коллагено-выми волокнами нам представляются малоперспективными в отношении возможности безопасного проведения ИАГ-лазерной дисцизии.

Таким образом, детальный анализ ближайших и отдаленных результатов операции ножевой дисцизии зрачковых мембран различной этиологии свидетельствует, что использование предложенного набора оригинальных цистотомов позволяет проводить деликатное и безопасное рассечение ЗМ любой локализации и типа. Миниатюрность рабочей части инструмента дает возможность безопасно манипулировать им в передней или задней камере, не опасаясь развития гипотонии во время проведения операции и не используя вискоэластик. Малоинвазивность операции существенно минимизирует операционную травму, что особенно актуально при проведении дисцизии у особого контингента больных со сниженной плотностью ЗЭР, при мелкой передней камере и нарушенной анатомии переднего отрезка.

Результаты ИАГ-лазерной мембране- и капсулотомии

Та или иная степень ответной реакции глаза на проведенное лазерное вмешательство было отмечено нами у 22 пациентов (13,6% случаев). Основным осложнением процедуры ИАГ-лазерной дисцизии ЗМ было транзиторное

повышение ВГД. В подавляющем большинстве случаев подъем ВГД не превышал 20-25% от предоперационного уровня. На фоне назначения гипотензивной терапии, в течение 2-3 суток происходила нормализацию уровня офталь-мотонуса. В 90,5% случаев гипертензию диагностировали у больных с регенераторной формой вторичной катаракты, а также после дисцизии плотных по-стувеальных мембран как пре-, так и ретролентальной локализации.

В группе больных, которые перенесли ИАГ-лазерную дисцизию ЗМ после СКП (26 случаев), картина осложнений раннего послеоперационного периода имела определенные особенности. Так, среди этого контингента больных в 7 случаях (26,9%) развился острый иридоциклит, в 3 случаях (11,5%) приведший к формированию ЗМ экссудативного характера в течение двух недель после дисцизии. Кроме того, специфическим тяжелым осложнением ИАГ-лазерной дисцизии у этой категории пациентов явилось развитие в 10 случаях (38,4%) реакции отторжения трансплантата, что потребовало назначения иммуносу-прессивной терапии и комплексного лечения в условиях стационара.

Другим частым осложнением процедуры дисцизии явилось формирование треков (89 случаев, 55,3%), которые у 12 пациентов (7,5% случаев) были множественными или имели характер сколов. Таких осложнений ИАГ-лазерной дисцизии, как гемофтальм, отслойка сетчатки или дислокация ИОЛ в нашем исследовании ни в одном случае отмечено не было.

У 3 больных (1,8%) в связи с использованием большой интенсивности излучения после проведения дисцизии развился кистозный макулярный отек. Все пациенты получили курс консервативной терапии в условиях стационара с частичным восстановлением зрительных функций. У 8 из 10 пациентов (80% случаев) с неоваскулярными ЗМ, несмотря на предварительно выполненную коагуляцию диодным лазером, в ходе проведения дисцизии наблюдалось кровотечение из новообразованных сосудов, которое во всех случаях удалось остановить путем временного повышения ВГД (пальпаторное прижатие). Надо отметить, что указанное осложнение было в основном характерно для пациентов, перенесших «тройную процедуру» (6 глаз). В результате кровотечения в 2

случаях сформировалась гифема высотой не более 1 мм, полностью рассосавшаяся в течение первых 3 суток.

ИАГ-лазерная дисцизия ЗМ приводила к потере 2,5±1,2% клеток ЗЭР. Надо отметить, что в ходе детального анализа пролеченных случаев оказалось, что у больных с плотными фиброзными формами вторичной катаракты, а также «рыхлыми» регенераторными мембранами большой толщины, то есть в случаях, когда в ходе дисцизии количество импульсов превышало 30-35 и приходилось использовать высокие значения энергии, этот показатель составил 5,7±0,9%.

После дисцизии ЗМ острота зрения увеличилась с 0,32±0,08 до операции и составила 0,52±0,07 (р<0,01, парный критерий Стьюдента). В 71 случае (44,1%) прибавка в остроте зрения составила 0,4-0,5.

В 13 случаях (7,1%) в сроки до 3 месяцев после выполнения процедуры ИАГ-лазерной дисцизии диагностирован рецидив ЗМ. Все эти больные имели осложненное течение раннего послеоперационного периода, а зрачковые мембраны, кроме двух случаев, принадлежали к числу постувеальных.

Таким образом, анализ исходов модифицированной ножевой дисцизии ЗМ с использованием цистотомов собственной конструкции и ИАГ-лазерной дисцизии ЗМ по ряду критериев свидетельствует, что оба метода позволяют добиться сравнимых анатомических и функциональных результатов. В то же время, в определенных ситуациях, использование процедуры ножевой дисцизии является предпочтительным.

Так, по частоте осложненного течения послеоперационного периода с доверительной вероятностью р=0,81 (критерий %2) различия между сравниваемыми группами были недостоверны.

Процент потери клеток заднего эпителия был выше в I группе (4,8±0,8), чем во второй (2,5±1,2) ^-критерий, р=0,12), однако, при более детальном анализе оказалось, что при использовании высоких значений энергии импульса этот показатель во II группе был даже несколько выше (5,7±0,9%), р=0,64.

Результаты сравнения больных из соответствующих подгрупп после перенесенной СКП свидетельствуют о несомненных преимуществах метода ножевой дисцизии. Так, частота послеоперационного иридоциклита после лазерной дисцизии в этой подгруппе в 3 раза превышала таковую в хирургической группе. После процедуры хирургической дисцизии реакция отторжения трансплантата не встречалась ни в одном случае, в то время как в лазерной группе достигала 38,4% случаев (точный критерий Фишера, р=0,034). Рецидив ЗМ также чаще встречались во II группе (7,1% против 5,2%).

Таким образом, оба метода дисцизии ЗМ обладают высокой эффективностью и позволяют добиться сравнимых функциональных и анатомических результатов у больных со зрачковыми мембранами различной этиологии. Проведенное исследование позволило определить ряд факторов, предрасполагающих к выбору операции ножевой дисцизии, которая в условиях использования щадящей техники операции позволяет в ряде случаев свести к минимуму вероятность развития специфических осложнений процедуры ИАГ-лазерной дисцизии у определенного контингента больных.

Выводы

1. Разработан оригинальный набор цистотомов для дисцизии зрачковых мембран различной этиологии транскорнеальным и трансцилиарным доступом. Особенности конструкции цистотомов позволяют использовать их в качестве инструмента для обеспечения доступа в переднюю или заднюю камеру и выполнять рассечение мембраны любой локализации в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

2. Экспериментально доказано, что новый разработанный инструмент (цис-тотом) требует приложения минимального усилия (р<0,05) для рассечения амниотической мембраны (4,00±0,15 г), что в 3,5 раза меньше чем у мик-роцистотома Федорова (14,98±0,19 г) и цистотома БЬагроЫ (13,50±0,22 г), и в 4,5 раза меньше, чем у ножа Сато (17,96±0,20 г), что обусловлено наличием 0,15 мм пирамидального режущего элемента.

3. Разработаны хирургические техники дисцизии зрачковых мембран рого-вичным и трансцилиарным доступом, использование которой позволяет минимизировать операционную травму и снизить риск развития интрао-перационных осложнений. Применение бимануальной техники рассечения зрачковых мембран способствует значительному уменьшению вектора натяжения и показано при нестабильности иридо-хрусталиковой диафрагмы.

4. Операция ножевой дисцизии зрачковых мембран с использованием предложенного набора цистотомов является безопасной и малоинвазивной манипуляцией, которая в большинстве случаев (85%) сопровождается ареак-тивным течением послеоперационного периода. Умеренно выраженный воспалительный ответ на вмешательство (92% случаев) отмечен у больных с плотными и протяженными постувеальными зрачковыми мембранами. Частота рецидива формирования мембраны может достигать 5%.

5. Основными осложнениями процедуры лазерной дисцизии зрачковых мембран является транзиторная офтальмогипертензия (13%), реактивный ири-доциклит (5,6%) и кистозный макулярный отек (1,8%). Повышение частоты встречаемости этих осложнений наблюдается при увеличении энергии импульса в ходе выполнения дисцизии плотных зрачковых мембран, мембран с большой суммарной площадью, а также при регенераторной форме вторичной катаракты. У пациентов, перенесших сквозную кератопластику, частота послеоперационной воспалительной реакции достигает 27%, а специфическое осложнение - реакция отторжения трансплантата встречается в 38,4% случаев, что ограничивает использованием этого метода у данного контингента больных.

6. Разработан алгоритм выбора метода дисцизии зрачковых мембран в зависимости от этиологии мембраны, ее топографии, особенностей анатомии переднего отрезка и состояния заднего эпителия роговицы, использование которого позволяет уменьшить вероятность осложнений процедуры дисцизии и снизить частоту рецидива зрачковой мембраны.

Практические рекомендации

Предлагаем алгоритм выбора метода дисцизии зрачковых мембран, позволяющий уменьшить вероятность развития рецидива ЗМ и снизить частоту развития осложнений процедуры дисцизии:

1. Этиология ЗМ. При зрачковых мембранах, сформировавшихся после выполнения операции сквозной кератопластики, предпочтительным является хирургический метод дисцизии. При постувеальных ЗМ на афакичных глазах возможна однократная попытка ИАГ-лазерной дисцизии. При ее неудаче или возникновении рецидива ЗМ целесообразно выполнить хирургическую дис-цизию под прикрытием противовоспалительной терапии. В случае артифакии следует сразу использовать хирургический метод. При остальных типах ЗМ первоначально выполняется ИАГ-лазерная дисцизия, а при неоднократных рецидивах ЗМ - оперативное лечение.

2. Состояние заднего эпителия. При плотности ЗЭР> 1500 кл/мм2 ИАГ-лазерная дисцизия относительно безопасна. При меньшей плотности ЗЭР, неудаче первой попытки дисцизии целесообразно выполнить ножевую дис-цизию, поскольку вероятность рецидива ЗМ в этом случае меньше.

3. Особенности анатомии переднего сегмента. При нормальной или глубокой передней камере выполняется ИАГ-лазерная дисцизия. При мелкой передней камере, наличии передних синехий и других нарушений нормальных анатомо-топографических взаимоотношений в переднем отрезке предпочтение следует отдать ножевой дисцизии. При сочетании ЗМ с дислокацией ИОЛ ножевую дисцизию следует выполнять с использованием бимануальной техники, позволяющей снизить вектор натяжения.

4. Клинические и УБМ критерии. При толщине ЗМ >0,2 мм по данным УБМ и наличии бессосудистой «фиброзной» ЗМ, существующей более 6 месяцев оправдано проведение ножевой дисцизии. При сосудистых мембранах, существующих менее б месяцев, возможно выполнение ИАГ-лазерной дисцизии после предварительной коагуляции новообразованных сосудов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цистотомы оригинальной конструкции для хирургии зрачковых мембран различной локализации / Пивнн Е.Л. // 8 съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. - М., 2005.-е. 609.

2. Хирургия зрачковых мембран различной этиологии / Пивин Е.А., Сосновский В.В. // Вестник офтальмологии. - 2004. - №6. - с. 43-46.

3. Опыт применения капсулотомов собственной конструкции для передней и задней капсулотомии / Пивин Е.А., Каспаров A.A. // Актуальные проблемы офтальмологии: Научно-практической конференции: Тезисы докладов. -М., 2003. -с.ЗЮ.

4. Актуальные вопросы офтальмологии / Каспаров A.A., Пивнн Е.А. // Воронеж, 1993.-С.67-68.

5. Опыт дифференцированного применения лазерной дисцизии и дисцизионного ножа Каспарова - Пивина в рассечении зрачковых мембран на артифакичных глазах после сквозной кератопластики / Пивин Е.А., Каспаров A.A. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: Научно-практической конференции: Тезисы докладов. - М., 2007. - с. 131 -132.

Патенты на изобретения

1. «Цистотом для задней капсулотомии» / Каспаров A.A., Пивин Е.А., Френкель А.Г., Шамсутдинов И.Г. // Патент РФ №2080103 от 27.05.97г.

2. «Цистотом для передней капсулотомии» / Каспаров A.A., Пивин Е.А., Френкель А.Г., Шамсутдинов И.Г. // Патент РФ №2138163 от 27.09.99г.

Список сокращений

зм зрачковая мембрана

ЗЭР задний эпителий роговицы

ИАГ лазер на иттрий-аллюминиевом гранате

ИОЛ интраокулярная линза

екп сквозная кератопластика

УБМ ультразвуковая биомикроскопия

ЭЭК экстракапсулярная экстракция катаракты

Заказ № 7/12/08 Подписано в печать 01.12.2008 Тираж 100 экз Усл. пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность.

Операция экстракция катаракты является «жемчужиной» офтальмо-хирургии. Не смотря на широкое распространение методики факоэмуль-сификации [99; 134], частота развития такого позднего осложнения операции экстракции катаракты как формирование вторичной катаракты не была ликвидирована полностью.

Причины развития вторичной катаракты многообразны. Проблема дальнейшего совершенствования методов профилактики, хирургического и ИАГ-лазерного лечения больных с вторичной катарактой, пре- и ретролен-тальными зрачковыми мембранами по-прежнему сохраняет свою актуальность, приобретая новое значение в свете постоянного совершенствования лазерных и микрохирургических технологий. Частота вышеперечисленных осложнений хирургии катаракты колеблется в пределах от 4 до 8 % [69], а при травматических и увеальных катарактах формирование зрачковой мембраны (ЗМ) в послеоперационном периоде встречается практически во всех случаях [99]. Формирование ЗМ ухудшает функциональный результат даже выполненной на высоком техническом уровне операции и вызывает необходимость проведения повторных вмешательств.

Вопросам хирургического лечения больных со зрачковыми мембранами в артифакичных глазах посвящено множество исследований [22, 44, 72, 119]. Практически все исследователи сходятся во мнении, что несмотря на ряд преимуществ ножевой дисцизии зрачковой мембраны, основным недостатком этой манипуляции является необходимость вскрытия глазного яблока [80]. Последнее обстоятельство в разы увеличивает риск развития осложнений.

Основным «конкурентом» хирургическому способу лечения зрачковых мембран служит метод лазерной фотодеструкции (ИАГ-лазерная кап-сулотомия или мембранотомия), который вошел в широкую офтальмологическую практику в начале 80-х годов прошлого столетия [57, 80]. Главным преимуществом лазерной технологии перед микрохирургической служит ее малоинвазивность, и, соответственно, меньшая травматичность манипуляции.

Однако, накопленный за почти 30 лет клинического использования в офтальмологии опыт применения ИАГ-лазеров в хирургии ЗМ привёл к осознанию необходимости более строгого и тщательного отбора пациентов для этого вмешательства, а также к определению чётких противопоказаний к проведению лазерной дисцизии.

Так, при проведении ИАГ-лазерной капсуло- и мембранотомии описаны такие осложнения как повреждения заднего эпителия роговицы [29], кровотечения из радужки и новообразованных сосудов мембран [88], передние увеиты [38, 163], грыжа стекловидного тела [13, 85], витреальные и ретинальные геморрагии [152], макулопатия [224], отслойка сетчатки [151], смещение ИОЛ [208]. Частым осложнением процедуры ИАГ-лазерной дисцизии является транзиторная офтальмогипертензия [51, 93, 145, 220, 223], частота развития которой может достигать 60-75% [76, 123, 125].

Кроме того, при проведении ИАГ-лазерной дисцизии ЗМ велика вероятность повреждения оптики интраокулярной линзы (ИОЛ), что снижает эффективность ранее проведенной хирургической операции. На возможность повреждения ИОЛ при выполнении лазерной процедуры указывают многие авторы [76, 80, 124, 146]. Оптически деятельная зона линзы повреждается в 4-10% случаев [88, 123].

Надо отметить, что многие хирурги намеренно отдают предпочтение лазерному методу дисцизии ЗМ. В особенности это касается тех случаев, когда речь идёт об артифакичном глазе, так как манипуляции с ЗМ в условиях наличия искусственного хрусталика (особенно ИОЛ с фиксацией в капсульном мешке) более затруднительны, чем при афакии [35, 58, 60,75, 148].

Несмотря на высокий уровень развития современной микрохирургии глаза, при проведении инструментальной («ножевой») капсулотомии возможность развитие осложнений манипуляции составляет 1-5% [89, 128]. К осложнениям хирургии ЗМ относится отслойка сетчатки, синдром Ирвина-Гасса, иридоциклит, грыжа стекловидного тела, повреждение радужки, де-центрация ИОЛ, кровотечение и повреждение ИОЛ.

В то же время хирургическое рассечение ЗМ является методом выбора при лечении определенного контингента больных с обширными и плотными ЗМ, а также при наличие большого объёма регенераторного компонента ВК, когда технические возможности лазерных технологий не позволяют применять их без значительного риска развития тяжёлых осложнений. Кроме того, в ряде случаев (низкая оптическая плотность роговицы, грубые фиброзные зрачковые мембраны, наличие нистагма, отсутствие соответствующего лазерного оборудования) хирургическая дисцизия выступает как безальтернативный метод лечения ЗМ.

В хирургии ЗМ существует множество оригинальных оперативных приёмов, созданы специальные инструменты для облегчения выполнения манипуляции, но ни один из них нельзя назвать универсальным. В то же время для большинства офтальмохирургов возможности их применения сильно ограничены по причине отсутствия массового производства соответствующего инструмента.

Таким образом, в широкой офтальмологической практике набор универсальных цистотомов для дисцизии ЗМ на сегодняшний день отсутствует. Разработка, экспериментальная и клиническая апробация такого набора инструментов, позволяющих расширить показания для хирургической дисцизии ЗМ и минимизировать операционную травму, является актуальной задачей современной микрохирургии глаза.

Цель исследования: разработка, экспериментальное и клиническое обоснование выбора метода дисцизии зрачковых мембран различной этиологии в зоне иридо-хрусталиковой диафрагмы.

Задачи исследования:

1 Разработать набор цистотомов для выполнения дисцизии зрачковых мембран различной этиологии транскорнеальным и трансцилиарным доступом.

2 Экспериментально проверить эффективность предложенных инструментов и оценить их преимущества перед существующими аналогами.

3 Оптимизировать технику дисцизии зрачковых мембран в зависимости от анатомо-топографических особенностей их локализации.

4 Провести анализ ближайших и отдалённых результатов ножевой дисцизии у больных со зрачковыми мембранами различной этиологии.

5 Провести анализ ближайших и отдалённых результатов ИАГ-лазерной дисцизии у больных со зрачковыми мембранами различной этиологии.

6 Разработать алгоритм выбора метода дисцизии зрачковых. Научная новизна.

Предложен оригинальный набор цистотомов для проведения дисцизии зрачковых мембран на афакичных и артифакичных глазах (трансцилиарным и транскорнеальным доступом), позволяющий выполнять рассечение мембран любой локализации и протяженности и уменьшить травмати-зацию интраокулярных структур (патенты № 2080103 и 2114571, приоритет от 22.04.94, авторы A.A. Каспаров, Е.А. Пивин, А.Г. Френкель, И.Г. Шамсутдинов)

Экспериментально доказано, что разработанные цистотомы требуют приложения минимального усилия при рассечении стандартной биологической мембраны, по сравнению с существующими аналогами (нож Сато, цистотом Sharpoint, микроцистотом конструкции С.Н. Федорова).

Впервые предложен алгоритм выбора метода дисцизии ЗМ (ножевой или ИАГ-лазерный), основанный на проведении комплексного анализа ряда факторов: этиология ЗМ, анатомо-топографические особенности локализации ЗМ, состояние ЗЭР.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный набор цистотомов для передней и задней мембрано- и капсулотомии транскорне-альным и трансцилиарным доступом. Использование предложенного микрохирургического инструментария позволяет выполнять дисцизию ЗМ различной этиологии с минимальной травматизацией внутриглазных структур во время операции и не представляет трудностей в техническом исполнении. Набор цистотомов внедрен в клиническую практику и широко используется при выполнении хирургических вмешательств в операционной ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Предложенный набор дисцизионных ножей (цистотомов) позволяет выполнять рассечение зрачковых мембран в зоне иридо-хрусталиковой диафрагмы с использованием транскорнеального и трансцилиарного доступа и минимальной интраоперационной травмой структур переднего отрезка глаза.

2. Прилагаемое усилие при рассечении ЗМ предлагаемым дисцизионным ножом меньше, чем у существующих аналогов, а особенности оригинальной конструкции облегчает процесс дисцизии и упрощает хирургическую технику.

3. Выбор метода дисцизии ЗМ (ножевой или ИАГ-лазерный) зависят от этиологии зрачковой мембраны, состояния заднего эпителия роговицы и анатомо-топографических особенностей структур переднего отрезка.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на [???]

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3, входящие в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретение.

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия» ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Протокол № [??? от ??? 2008 г.).

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, из которых 113 отечественных и 124 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработан набор цнстотомов для дисцизни зрачковых мембран различной этиологии транскорнеальным и трансцилиарным доступом. Особенности конструкции цистотомов позволяют использовать их в качестве инструмента для обеспечения доступа в переднюю или заднюю камеру и выполнять рассечение мембраны любой локализации в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

2. Экспериментально доказано, что разработанный инструмент требует приложения минимального усилия (р<0,05) для рассечения амниотиче-ской мембраны (4,00±0,15 г), что в 3,5 раза меньше чем у микроцисто-тома Федорова (14,98±0,19 г) и цистотома БЬагрот! (13,50±0,22 г), и в 4,5 раза меньше, чем у ножа Сато (17,96±0,20 г).

3. Разработана хирургическая техника дисцизии зрачковых мембран рого-вичным и трансцилиарным доступом, использование которой позволяет минимизировать операционную травму и снизить риск развития ин-траоперационных осложнений. Применение бимануальной техники рассечения зрачковых мембран способствует значительному уменьшению вектора натяжения и показано при нестабильности иридо-хрусталиковой диафрагмы.

4. Операция ножевой дисцизии зрачковых мембран с использованием предложенного набора цистотомов является безопасной и малоинва-зивной манипуляцией, которая в большинстве случаев (85%) сопровождается ареактивным течением послеоперационного периода. Умеренно выраженный воспалительный ответ на вмешательство в 92% случаев отмечен у больных с плотными и протяженными постувеальными зрачковыми мембранами. Частота рецидива мембраны может достигать 5%.

5. Основными осложнениями процедуры лазерной дисцизии зрачковых мембран является транзиторная офтальмогипертензия (13%), реактивный иридоциклит (5,6%) и кистозный макулярный отек (1,8%). Повышение частоты встречаемости этих осложнений наблюдается при увеличении энергии импульса в ходе выполнения дисцизии плотных зрачковых мембран, мембран с большой суммарной площадью, а также при регенераторной форме вторичной катаракты. У пациентов, перенесших сквозную кератопластику, частота послеоперационной воспалительной реакции достигает 27%, специфического осложнения — реакции отторжения трансплантата — 38,4%, что ограничивает использованием этого метода у данного контингента больных.

6. Разработан алгоритм выбора метода дисцизии зрачковых мембран, в зависимости от этиологии мембраны, ее топографии, особенностей анатомии переднего отрезка и состояния заднего эпителия роговицы, использование которого позволяет уменьшить вероятность осложнений процедуры дисцизии и снизить частоту развития рецидива зрачковой мембраны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Предлагается алгоритм выбора метода дисцизии зрачковых мембран, позволяющий уменьшить вероятность рецидива ЗМ и снизить частоту развития осложнений процедуры дисцизии:

1.Этиология ЗМ. При зрачковых мембранах, сформировавшихся после сквозной кератопластики, предпочтительным является хирургический метод дисцизии. При постувеальных ЗМ на афакичных глазах возможна однократная попытка ИАГ-лазерной дисцизии. При ее неудаче или возникновении рецидива ЗМ целесообразно выполнить хирургическую дис-цизию под прикрытием противовоспалительной терапии. В случае артифа-кии следует сразу использовать хирургический метод. При остальных типах ЗМ первоначально выполняется ИАГ-лазерная дисцизия, а при неоднократных рецидивах ЗМ — оперативное лечение. 2.Состояние заднего эпителия. При плотности

ЗЭР>1500 кл/мм" ИАГлазерная дисцизия относительно безопасна. При меньшей плотности ЗЭР, при неудаче первой попытки дисцизии целесообразно выполнить ножевую дисцизию, поскольку вероятность рецидива ЗМ в этом случае меньше.

3.Особенности анатомии переднего сегмента. При нормальной или глубокой передней камере выполняется ИАГ-лазерная дисцизия. При мелкой передней камере, наличии передних синехий и других нарушений нормальных анатомо-топографических взаимоотношений в переднем отрезке предпочтение следует отдать ножевой дисцизии. При сочетании ЗМ с дислокацией ИОЛ ножевую дисцизшо следует выполнять с использованием бимануальной техники, позволяющей снизить вектор натяжения.

4.Клинические и УБМ критерии. При толщине ЗМ >0,2 мм по данным УБМ и наличии бессосудистой «фиброзной» ЗМ, существующей более 6 месяцев оправдано проведение ножевой дисцизии. При сосудистых мембранах, существующих менее 6 месяцев, возможно выполнение ИАГ-лазерной дисцизии после предварительной коагуляции новообразованных сосудов.