Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Оптимизация ведения взрослых пациентов с бронхиальной астмой при помощи сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии

На правах рукописи

Нагаткин Дмитрий Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ ПОМОЩИ СУБЛИНГВАЛЬНОЙ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

14.01.25 - «Пульмонология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559301

1 9 фиВ 2015

Самара 2015

005559301

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жесткое Александр Викторович Официальные оппоненты:

Курбачева Оксана Михайловна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства России, отделение бронхиальной астмы №5, заведующая отделением

Штейнер Михаил Львович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница №4», эндоскопическое отделение, врач эндоскопист

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Воронеж

Защита состоится 11.03.2015 г. в 11 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара,ул. К. Маркса, 165«Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171 и на сайте: http://www.samsmu.ru/science/referats государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «ОЗ. » О^С^р-Д-^ 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

С.А. Бабанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний на всех континентах. По оценке экспертов, уже около 235 миллионов человек страдают от этого заболевания и к 2025 году, учитывая стремительно нарастающую урбанизацию среди населения, распространенность в мире может увеличиться еще на 100 миллионов человек (Masoli М. et al., 2014). у Статистические данные Самарской области показывают, что заболеваемость бронхиальной астмой составляла в 2012 году 36 030 человек (это чуть более одного процента от общего населения области). Из этого числа 3211 пациентов с диагнозом «бронхиальная астма» были госпитализированы и провели в общей сложности 39314 койко-дней в стационарах Самарской области.

Показатель распространенности бронхиальной астмы в России составляет от 0 до 2,5 %, при смертности более 10 на 100 тыс. случаев заболевания. Эта статистика существенно отличается от эпидемиологических данных в развитых странах, где распространенность заболевания, как правило, выше 6%, при значительно меньших показателях смертности (Емельянов А.В. и др., 2012; Курбачева О.М. и др., 2012; Ильина Н.И. и др., 2013; Masoli М. et al., 2014). Эти данные позволяют сделать заключение о гиподиагностике и недостаточном контроле симптомов заболевания в России.

Для оценки контроля симптомов бронхиальной астмы у пациентов предложен ряд вопросников, которые имеют различные преимущества и удобства их использования. На территории Российской Федерации наибольшее распространение получили валидизи-рованные вопросники ACT и ACQ-5. Оба теста имеют достоверную корреляцию для оценки симптомов, однако существуют и некоторые отличия в подходах и интерпретации полученных результатов (Огородова JI.M. и др., 2011; Архипов В.В. и др., 2012).

В последние годы большое значение придается вопросу фено-типирования бронхиальной астмы. Сегодня это заболевание рассматривается в первую очередь как гетерогенное, т.е. разнородное по патогенетическим и клиническим признакам (Wenzel S., 2012; GIN А, 2014).

Одним из основных механизмов развития бронхиальной астмы является реализация сенсибилизации организма человека в ответ на взаимодействие с различными аллергенами. Для пациентов с бронхиальной астмой ведущее значение имеют аэроаллергены, к которым относятся: пыльца растений, антигенные детерминанты клещей домашней пыли, аллергены животных, а также микогенные аллергены (GINA, 2014). При этом до конца не ясны сезонность цветения, периоды выделения спор грибами, остаются вопросы по составу домашней пыли, которая достаточно разнородна по своей структуре. Эти проблемы заставили международное сообщество принять позиционный документ по мониторингу за аэроаллергенами (Курбачева О.М., 2013; Raulf М. et al., 2014).

Аллерген-специфическая иммунотерапия на сегодняшний день является единственным методом патогенетического лечения пациентов с атопией. Несмотря на длительное применение метода ал-лерген-спецефической иммунотерапии, остаются открытыми множество вопросов, касающихся режима введения препаратов, их до зирования, стандартизации выпускаемых лечебных аллергенов, ; также длительности периода их использования (Федоскова Т.Г., 2012; Курбачева О.М., и др., 2013; Julei М., 2014).

В последние годы широкое применение нашел метод сублин-гвального введения аллергенов. Высокий профиль безопасности препаратов позволил больным принимать эти средства самостоятельно в домашних условиях и помог существенно расширить область применения метода. Тем не менее, исследований, посвященных сублингавальной аллерген-специфической иммунотерапии, на

сегодняшний день немного (Пичужкина О.В., 2013; Ott Н. et al., 2009; Wahn U. et al., 2009).

Цель исследования: оценка уровня контроля симптомов бронхиальной астмы в Самарской области, а также оптимизация лечения взрослых больных с использованием сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии.

Задачи исследования:

1. Оценить уровень контроля заболевания на территории Самарской области у пациентов, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения врачами терапевтами и пульмонологами.

2. Провести анализ эффективности и подходов к лечению больных с учетом фенотипической классификации бронхиальной астмы.

3. Выявить взаимозаменяемость вопросников по контролю над симптомами заболевания ACT - теста и ACQ-5.

4. Определить влияние сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии на уровень контроля симптомов заболевания и качество жизни пациентов с аллергической формой бронхиальной астмы и сенсибилизацией к пыльце деревьев в период паллинации.

Научная новизна работы: впервые в Самарской области оценены воздействие аллерген-специфической иммунотерапии на качество жизни пациентов при помощи вопросника SF-36 и уровень контроля при помощи вопросников ACT и ACQ-5 у пациентов с сенсибилизацией к пыльце деревьев в период цветения.

Проанализировано ведение пациентов с точки зрения фенотипической классификации заболевания, выделены факторы неблагоприятного его исхода, а также факторы риска выполнения низкого контроля заболевания.

Впервые проведена оценка влияния на ведение пациентов использования вопросников по контролю над симптомами заболевания в Самарской области.

Получены новые данные по оценке взаимозаменяемости вопросников ACT и ACQ-5.

Практическая значимость работы. Значимость работы для практического здравоохранения заключается в том, что получены новые данные об эффективности сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии у пациентов с аллергической формой бронхиальной астмы, что позволяет существенно снизить дозу базисных препаратов, а также значимо улучшить показатели качества жизни этих больных.

Выявлены недостаточный уровень контроля симптомов болезни на территории Самарской области, а также невысокая частота использования вопросников ACT и ACQ-5. Получены новые результаты о влиянии низкого уровня применения инструментов по оценке контроля заболевания на состояние здоровья пациентов в популяции в целом.

Разработан дифференцированный подход к ведению больных с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой на основе фенотипов заболевания. Определены ключевые аспекты для оценки симптомов в рутинной клинической практике и факторы риска низкого контроля заболевания, дополнены рекомендации по оптимальному ведению этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия эффективно влияет на течение заболевания, уровень его контроля и качество жизни пациентов с аллергической формой бронхиальной астмы. Использование данного метода лечения также позволяет существенно снизить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов.

2. Пациенты в Самарской области имеют недостаточной уровень контроля бронхиальной астмы (5,1 - 9,6 %), в том числе из-за низкой частоты использования инструментов по оценке течения симптомов заболевания.

3. Дифференцированный подход к ведению больных в соответствии с фенотипами заболевания с использованием ACT и ACQ-5 позволяет существенно улучшить контроль течения бронхиальной астмы. Отсутствие оценки потребности в короткодействующих (32-агонистах в ACQ-5 завышает уровень контроля заболевания, при этом анализ состояния пациента в течение месяца в ACT менее удобен.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты диссертационной работы успешно внедрены в практическую деятельность пульмонологического отделения ГБУЗ СОКБ имени М.И. Калинина, отделения пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, учебно-методическую работу кафедры семейной медицины ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Материалы диссертации используются в клинической практике амбулаторного приема врачей аллергологов-иммунологов и пульмонологов различных лечебно-профилактических учреждений Самарской области. Результаты диссертации будут рекомендованы для включения в национальные клинические рекомендации и руководства Российского Респираторного общества по пульмонологии, аллергологии и иммунологии.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на ежегодных Международных конгрессах Европейского Респираторного общества (Вена, 2012; Мюнхен, 2014); Международном конгрессе Европейской академии аллергологов и клинических иммунологов (EAACI Congress, Копенгаген, 2014), Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2013; Москва, 2014), Международном конгрессе РААКИ (Москва, 2013), региональных конференциях в формате дней аллерголога-иммунолога (Тольятти, 2012; Самара, 2013).

Первичная апробация кандидатской диссертации была проведена на совместном научном заседании кафедр семейной медицины ИПО, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии, инфекционных болезней с эпидемиологией, фармакологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 18.09.2014 г.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в организации исследования, наборе материала, работе с пациентами, анализе и обобщении полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором проведены статистический и научный анализы и обобщение полученных данных. Вклад автора является определяющим на всех этапах разработки диссертации и заключается в его непосредственном участии в организации исследования, публикации материалов, систематизации и презентации полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.25 - «Пульмонология», а полученные результаты -области исследования по данной специальности.

Объем и структура диссертационного произведения. Диссертация содержит в себе следующие элементы: титульный лист, оглавление, введение, обзор литературы, объект и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, заключение, библиографический список, представленные на 142 страницах машинописного текста. Работа проиллюстрирована 20 рисунками и 8 таблицами. Библиографический список содержит в себе 156 источников, из них 61 отечественных и 95 зарубежных авторов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для проведения исследования было условно сформировано две группы пациентов. В группу по оценке контроля в конечный анализ вошло 156 человек, а в группу по оценке воздействия аллерген-специфической иммунотерапии - 56.

Из 194 пациентов, рекрутированных в исследование по оценке контроля заболевания на территории Самарской области, в конечный анализ вошло 156 больных бронхиальной астмой. Пациенты были приглашены на три визита с интервалом в три месяца. Во время первого визита проводились верификация диагноза, оценка ведения больного в соответствии с глобальной стратегией GINA (2012) и определение тяжести течения заболевания с учетом критериев GINA (2010). Пациенты на первом визите оформляли информированное согласие на проведение исследования, у них анализировался уровень контроля симптомов заболевания при помощи вопросников ACT, ACQ-5, проводилась спирометрия. Данные всех визитов фиксировались в регистрационную карту случая, которая отражала динамику изменений исследуемых параметров пациентов. 3 случае выявления недостаточного контроля заболевания осуществлялся переход на следующую ступень терапии в соответствии с эекомендациями глобальной стратегии GINA (2012).

Все пациенты были обследованы на предмет наличия сенсибилизации при помощи кожных скарификационных тестов, а также доводились исследования специфических IgE при подозрении на заличие микогенной сенсибилизации. Также учитывались данные шамнеза, в частности наличие непереносимости нестероидных 1ротивовоспалительных средств в виде появления симптомов уду-нья, для определения наличия аспирининдуцированной бронхиаль-зой астмы.

В соответствии с полученными результатами больные условно были разделены на четыре следующие группы: с аллергической бронхиальной астмой; неаллергической бронхиальной астмой; смешанной бронхиальной астмой; аспирининдуцированной бронхиальной астмой. Диагноз «смешанная форма бронхиальной астмы» выставлялся при наличии совместно сенсибилизации к аэроаллергенам и непереносимости нестероидных противовоспалительных средств.

Исследование пациентов с бронхиальной астмой и сенсибилизацией к пыльце деревьев было представлено следующими группами:

Первая группа - пациенты, прошедшие курс сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии в течение 3,5 - 4-х месяцев, получающие, в том числе, монотерапию ингаляционными глю-кокортикостероидами.

Вторая группа - больные, не прошедшие курс аллерген-специфической иммунотерапии и получающие исключительно монотерапию ингаляционными глюкокортикостероидами.

Степень эффективности терапии оценивалась по следующим параметрам: уровень контроля (ACT, ACQ-5); ОФВ1; средняя доза получаемых ингаляционных глнжокортикостероидов в сутки; качество жизни при помощи SF-36.

В качестве дополнительных значений контроля симптомов заболевания у пациентов оценивались также количество возникших ночных симптомов в неделю; общее число симптомов астмы в неделю; потребность в короткодействующих р2-агонистах в неделю.

В группу пациентов для проведения сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии и группу сравнения были условно включены больные, ранее никогда не проходившие подобного лечения. В него входили аллергены «Сталораль», регистрационный номер JICP-108339/10-180810, производство Франция. Набор дозы осуществлялся в течение 11 дней по схеме, предложенной произво-

дителем. Поддерживающая терапия осуществлялась в виде приема препарата по 8 нажатий 3 раза в неделю из флакона 300 индексов реактивности.

Набор дозы начинался за 2-2,5 месяца до предполагаемого периода цветения и продолжался до конца сезона паллинации деревьев. Таким образом, пациенты из первой группы начали принимать препарат в течение первой-третьей недели февраля, а закончили в течение первой-второй недели июня. Общая продолжительность лечения составила 3,5-4 месяца.

Результаты и их обсуждение. Распределение больных по тендерному признаку выявило, что в исследовании, посвященному оценке контроля, приняло участие 55,13 % женщин (п=86) и 44,87 % мужчин (п=70). При первичном обследовании среднее значение ACQ-5 составило - 1,36 ± 0,53 баллов; среднее значение ACT -19,14 ± 3,60 баллов; ОФВ1 - 80,76 ± 9,39 %; средняя потребность в коротко действующих (32-агонистах была 4,73 ± 4,25 ингаляций в неделю; количество же симптомов за последнюю неделю в среднем составляло 5,15 ± 4,82.

Из 156 пациентов после проведения анализа амбулаторных карт лишь 18 больным выполнялась оценка контроля в течение последнего года, что составило 11,53 % от общего количества пациентов. При этом 135 человек в течение последнего года имели хотя бы один осмотр пульмонологом, что составило 86,53 % от общего количества пациентов. Необходимо отметить, что из 135 больных, которые осматривались пульмонологом в течение последнего года, 88 % (п=119) проходили консультацию однократно. И лишь 12 % пациентов (п=24) проходили осмотр у пульмонолога два раза и более.

После верификации диагноза были выставлены следующие формы заболевания у пациентов: аллергическая бронхиальная астма - у 40,38 % (п=63), неаллергическая бронхиальная астма - у 43,58 % (п=68), смешанная форма заболевания - у 12,17 % (п=19), аспи-

риновая бронхиальная астма зарегистрирована у 3,84 % (п=6) боль- i ных.

В начале исследования 9,61 % (п=15) пациентов имели значения ACQ-5 <0,75, что соответствует контролируемому течению бронхиальной астмы, 33,33 % (n=52) - ACQ-5 теста >1,5 и не имели признаков полного контроля заболевания и у 57,05 % (п=89) больных отмечены значения показателя в промежутке между 0,75 и 1,5 баллами, что соответствует частично контролируемому течению.

Согласно результатам ACT на старте исследования 37,82 % (п=59) пациентов не имели признаков контроля заболевания, 5,12 % (п=8) определены как пациенты с полным контролем симптомов и у 57,05 % (п=89) отмечен частичный контроль заболевания.

Как следует из стартовых данных исследования, редкая оценка контроля заболевания ведет к недостаточно эффективной терапии, переоценке контроля симптомов заболевания и, как следствие, недостаточному контролю бронхиальной астмы. При этом следует отметить достаточно высокий процент пациентов, консультированных врачами пульмонологами, однако уровень контроля не был оценен и на приеме врача узкой специальности.

Выявлено некоторое расхождение в оценке уровня контроля симптомов заболевания по вопросникам ACQ-5 и ACT. Вероятно, это связано с отсутствием вопроса по приему препаратов экстренной терапии в вопроснике ACQ-5, что может несколько завышать уровень контроля. Оценка контроля заболевания за последние семь дней с помощью вопросником ACQ-5 позволяет пациенту лучше описать свои симптомы. Месячный интервал, используемый ACT, не всегда может быть объективно отражен всеми больными в связи с трудностями описания событий, произошедших в течение первых двух недель месяца. Меньший интервал оценки симптомов помогает точнее воспроизвести картину симптомов пациенту, однако отсутствие оценки потребности в экстренных препаратах в вопроснике ACQ-5 остается фактором возможного завышения уровня кон-

троля симптомов заболевания. Следует отметить, что в последней редакции глобальной стратегии GINA (2014) предложено оценивать количество симптомов за месяц.

При оценке индекса массы тела, индекса курящего человека и уровней контроля заболевания выявлены корреляционные зависимости этих показателей. Так, среднее значение индекса массы тела составило 25,0 ± 1,97 кг/м2, показатель индекса курящего человека в среднем определяется как 7,7 ± 7,76 пачка/лет. При корреляционном анализе была выявлена статистически значимая корреляция между показателями индекса массы тела и результатами ACQ-5 (r=0,M), а также отрицательная корреляция между значениями ACT и индекса массы тела (г=-0,57). Кроме того, обнаружена положительная корреляция между индексом курящего человека и значением ACQ-5 (г=0,33) и статистически достоверная отрицательная корреляция между значениями ACT и индексом курящего человека (г=-0,36).

Полученные данные согласуются с другими отдельными исследованиями в этой области. Известно, что увеличение индекса массы тела более 30 кг/м2 может также увеличивать риск развития бронхиальной астмы (Beuther D. et al., 2007; Mosen D. et al., 2008; Fernando H. et al., 2012), кроме того астма у людей с избыточной массой тяжелее поддается терапии глюкокортикостероидами (Saint-Pierre P. et al., 2006; Sutherland Е. et al., 2009).

На старте исследования были выявлены достоверные различия параметров внешнего дыхания у пациентов с разными формами заболевания. У больных аллергической бронхиальной астмой этот показатель составил 84,73±9,11 %, в свою очередь, у пациентов с неаллергической формой заболевания значение параметра было 77,79±8,89 % (р<0,01; t=-4,4), что свидетельствует о более выраженной обструкции дыхательных путей у пациентов, условно вошедших в группу неаллергической формы заболевания на момент начала исследования.

У пациентов с аллергической формой заболевания определялось достоверное улучшение параметров контроля симптомов: так, показатель ACQ-5 между первым и вторым и между первым и третьим визитами составил: 1,25±0,42 и 1,01 ±0,46 и 1,25±0,42 и 0,82±0,49 баллов, соответственно (р<0,05). При этом статистически значимых различий между вторым и третьим визитом по этому параметру выявлено не было.

ACT у пациентов с аллергической формой заболевания также статистически достоверно изменялся между первым и вторым и между первым и третьим визитами: 20,03±2,89 и 21,44±2,79 баллов, 20,03±2,89 и 22,23±2,66 баллов, соответственно (р<0,05). Достоверных различий по параметру ACT между вторым и третьим визитами также не отмечалось.

Положительная динамика параметров ОФВ1 обнаружена при статистическом анализе первого и второго, первого и третьего визитов у пациентов с аллергической формой заболевания. Анализ показателя между первым и третьим визитами выявил статистически значимые изменения (84,73±9,11 % и 89,93±8,99 %, соответственно; р<0,05). При этом не определено достоверных различий между вторым и третьим визитами.

Анализ показателей больных с неаллергической формой бронхиальной астмы выявил менее выраженную положительную динамику контроля симптомов заболевания и прироста показателей функции внешнего дыхания. У данных пациентов отмечался невыраженный клинический эффект от назначенной фармакотерапии, они чаще нуждались в назначении более высоких доз препаратов, а также комбинированных препаратов, в этой группе наблюдались более высокие значения индекса курящего человека и эта группа в среднем была старше пациентов с аллергической формой бронхиальной астмы. Исследуемые параметры можно наглядно сравнить по показателям, приведенным в таблице 1.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика исследуемых параметров

у пациентов с аллергической и неаллергической бронхиальной астмой

Показатель Аллергическая форма БА Неаллергическая форма БА

1-й визит 2-й визит 3-й визит 1-й визит 2-й визит 3-й визит

ACQ-5, баллы 1,25±0,42 1,01±0,46 0,82±0,49 1,47±0,58 1,37±0,60 U5±0,65

ACT, баллы 20,03±2,89 21,44±2,79 22ДЗ±2,66 18,26±3,89 18,82±3,97 19,61± 4,15

ОФВ1,% 84,73±9,11 88,74±9,45 89,93±8,99 77,79±8,89 79,73±8,85 80,92±8,80

Потребность вКДБА в неделю, абс. 3,52±2,54 2,14±2,10 1,52±2,08 5,86±4,91 5,16±4,95 4Д5±4,72

Количество симптомов в неделю, абс. 3,80±2,69 2,47±2,27 1,65±2,22 6,51±5,86 5,67±5,52 4,72±5,14

Полученные данные свидетельствуют о более выраженной положительной динамике в отношении контроля симптомов заболевания у пациентов с аллергической формой бронхиальной астмы, при этом данный эффект развивался достаточно быстро и был заметен уже через три месяца. У пациентов с неаллергическим фенотипом, напротив, определялись более медленные темпы динамики симптомов, что следует учитывать в клинической практике, тем не менее эффект может быть заметен для пациента уже через шесть месяцев, однако может потребоваться и большее количество времени для возникновения существенного прогресса. Стоит отметить, что этот фенотип заболевания чаще встречается у более старшей возрастной группы и резерв ОФВ1 может быть гораздо меньше, чем может объясняться менее выраженная динамика показателей контроля и уменьшения симптомов заболевания.

В другой группе пациентов, где проводилась оценка воздействия комбинированного лечения сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапией совместно с базисной терапией по сравнению с результатами, полученными в группе больных, которым была назначена монотерапия ингаляционными глюкокортико-стероидами, зарегистрированы данные о преимуществе использования сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии.

Изначально группы были сопоставимы по всем изучаемым параметрам (табл. 2).

Таблица 2 - Сравнительные характеристики исследуемых параметров в начале исследования

Показатель Группа 1 (п=28) Группа 2 (п=28) Значение Р

М сг М ст

Возраст 25,46 4,91 25,67 4,76 0,86

Средняя доза иГКС, мкг 508,92 173,23 500,00 152,14 0,83

ACQ-5, баллы 1,12 0,47 1,06 0,30 j 0,59

ACT, баллы 21,78 2.40 21,46 1,73 0,56

ОФВ1, % 84,39 4,40 83,57 5,37 0,53

PF, баллы 78,57 8,69 77,50 6,45 0,60

RP, баллы 62,5 22,04 65,85 13,36 0,27

BP, баллы 66,42 15,91 68,21 10,90 0,62

GH, баллы 62,85 17,81 66.96 11,49 0,30

VT, баллы 64,28 11,44 70,17 8,86 0,05

SF, баллы 66,51 17,69 68,75 12,9 0,59

RE, баллы 66,67 22,23 72,63 22,32 0,32

МН, баллы 59,42 15,95 66,35 12,69 0,07

Оценка полученных значений внутри групп выявила различные по своей динамике результаты. В первой группе больных, которым назначалась сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия, улучшились параметры контроля симптомов. На старте исследования средний показатель ACQ-5 составил 1,12±0,47 баллов, после проведенного лечения значение этого параметра составило 0,77±0,27 баллоЕ (р=0,001). Оценка результатов ACT продемонстрировала схожие результаты: на старте исследования этот параметр был 21,78±2,40 баллов, после проведенного лечения его значение составило 23,50±1,66 (р=0,003).

Средняя доза базисных препаратов достоверно изменилась. До назначения сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии средняя доза ингаляционных глюкокортикостероидов составляла 508,92±173,23 мкг в сутки в пересчете на беклометазон, а после проведенного лечения этот параметр был 383,92±126,92 мкг в

сутки в пересчете на беклометазон (р=0,003). При этом не было отмечено статистически достоверных изменений прироста параметров внешнего дыхания. ОФВ1 на старте исследования составил 84,39±4,40 %, после проведения лечения - 85,67±3,43 % (р>0,05).

Большинство показателей качества жизни, за исключением значений ментальной сферы, достоверно улучшились у пациентов после прохождения сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии. Сравнительная характеристика параметров до и после лечения представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 - Динамика изменения показателей качества жизни пациентов на фоне проведения сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии

У пациентов второй группы также определялась положительная динамика контроля заболевания. Так, показатель ACQ-5 изменился со среднего значения 1,06±0,30 до 0,83±0,29 баллов (р=0,006). Параметры ACT повысились с 21,46±1,73 до 23,21± 1,81 баллов на конец исследования (р=0,0005). Однако изменения параметров контроля сопровождались увеличением средних доз ингаляционных глюко-кортикостероидов у пациентов этой группы. Если на старте исследования больные получали в среднем 500,00±152,14 мкг в сутки в пересчете на беклометазон, то к концу исследования этот показатель

увеличился до 571,42±133,63 мкг в сутки в пересчете на бекломета-зон (р=0,067). Таким образом, пациенты, прошедшие сублингваль-ную аллерген-специфическую иммунотерапию, получали на 32 % меньше объем базисных фармакологических препаратов, чем больные группы контроля.

Оценка параметров внешнего дыхания не выявила достоверных различий по показателю ОФВ1: 83,57±5,37 % на старте исследования против 84,92±5,33 % на конец исследования (р=0,347).

Динамика изменений отражена в таблице 3.

Таблица 3 - Динамика изменения параметров качества жизни, контроля и объема терапии у пациентов, не получавших СЛИТ

Параметр Группа 1 (п=28) М±ст Группа 2 (п=28) М±ст Значение р

Средняя доза иГКС, мкг 500,00±152,14 571,42±133,63 0,067

ОФВ1,% 83,57±5,37 84,92±5,33 0,347

Показатель ACT, баллы 21,46±1,73 23,21±1,81 0,0005

Показатель ACQ-5, баллы 1,06±0,30 0,83±0,29 0,006

PF, баллы 77,50±6,45 78,57±7Д8 0,157

RP, баллы 67,85±13,63 75±11,78 0,03

BP, баллы 68,21±10,90 72,14±9,56 0,501

GH, баллы 66,96±11,49 72,5±8,87 0,048

VT, баллы 70,17±8,86 73,75±8,67 0,133

SF, баллы 68,75± 12,95 75,89±12,69 0,041

RE, баллы 72,63±22,32 73,82±18,93 0,829

МН, баллы 66,35±12,69 70,35± 10,21 0,199

СН, баллы 66,96±19,3 65Д7±17ДЗ 0,715

Сравнивая параметры контроля между группами, мы не обнаружили статистически достоверной разницы между группой больных, получавших сублингвальную аллерген-специфическую иммунотерапию, и группой пациентов, которым была назначена монотерапия ингаляционными глюкокортикостериодами по параметрам ACT, ACQ-5 и ОФВ1. В обеих группах отмечались хороший контроль заболевания и в среднем нормальные значения ОФВ1.

Оценка параметров внешнего дыхания не выявила достоверных различий по показателю ОФВ1 между группами: 83,57±5,37 % на

старте исследования против 84,92±5,33 % при его завершении (р=0,347) во второй группе пациентов.

Параметры социальной активности при их сравнении между группами достоверно различались и составляли 83,48±14,04 балла в первой группе и 75,89±12,69 во второй на момент окончания исследования (р=0,038).

Выявлены достоверные различия у пациентов между показателями сравнения самочувствия с прошлым годом, их значения составили 75,89± 19,81 в первой группе и 65,17±17,13 балла во второй при окончании исследования, соответственно (р=0,034).

Показатель физической активности в первой группе больных, получавших сублингвальную аллерген-специфическую иммунотерапию, составил 84,82±8,10 балла, во второй группе пациентов, не получавших терапию, этот параметр был 78,57±7,18 балла, разница по этому фактору имела статистически достоверные различия (р=0,003).

Статистический анализ остальных показателей качества жизни между группами пациентов, находившихся на комбинированной терапии базисными фармакологическими препаратами и сублин-гвальной аллерген-специфической иммунотерапией, и больными, получавшими исключительно ингаляционные глюкокортикосте-роиды не выявил достоверных различий.

С учетом фактора роста средней дозы ингаляционных глюко-кортикостероидов, в группе пациентов, находящихся исключительно на базисной терапии, можно утверждать, что прохождение пред-сезонно-сезонного курса сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии достоверно улучшает контроль и течение заболевания, при этом позволяет уменьшить объем базисной терапии и существенно улучшить такие параметры качества жизни пациентов, как: показатели физической активности, сравнения самочувствия с прошлым годом и социальной активности пациента.

Таким образом, на основании применения комплекса клинических, функциональных методов, результатов оценки параметров качества жизни можно сделать доказательное заключение об эффективности метода сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии и оптимизации лечения взрослых больных с аллергической бронхиальной астмой, при его использовании у этой группы пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Использование сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии позволяет снизить дозу базисного препарата на 32 %, при этом пациенты достигают сопоставимых значений уровня контроля симптомов заболевания и ОФВ1. Сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия оказывает более выраженное воздействие на показатели качества жизни пациентов по вопроснику ББ-Зб, такие как параметры физической и социальной активности и параметр сравнения самочувствия с прошлым годом.

2. В Самарской области отмечается низкий контроль заболевания -от 5,1 до 9,6 % в зависимости от используемых инструментов оценки контроля. Увеличение объемов фармакотерапии с учетом фенотипа в течение шести месяцев позволяет снизить количество пациентов, испытывающих ночные симптомы на 54 %, снизить потребность в коротко действующих р2-агонистах в среднем на 1,83 ингаляции и уменьшить количество симптомов в неделю на 38 %.

3. Параметры контроля имеют прямую зависимость между индексом курящего человека и индексом массы тела, однократный осмотр пациента пульмонологом в течение одного года не оказывает влияния на контроль заболевания.

4. Больные с аллергической формой бронхиальной астмы чаще и быстрее достигают контроля заболевания, лучше реагируют на фармакотерапию и демонстрируют более выраженный прирост

ОФВ1 по сравнению с пациентами с неаллергической формой заболевания.

5. Применение вопросника ACQ-5 может иметь тенденцию к некоторому завышению уровня контроля в связи с отсутствием вопроса о применении короткодействующих (}2-агонистов и меньшим интервалом оценки симптомов, при этом между собой вопросники ACQ-5 и ACT хорошо коррелируют.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с аллергической формой бронхиальной астмы и сенсибилизацией к пыльце деревьев рекомендуется назначать аллергены, стандартизированные по индексу реактивности, что позволяет уменьшить объем необходимой фармакотерапии у пациентов, при этом существенно улучшаются параметры качества жизни.

2. Целесообразно использование вопросников по контролю над астмой для снижения случаев переоценки эффективности терапии. Внедрение в практику одновременно двух вопросников помогает существенно улучшить контроль симптомов заболевания.

3. Пациентам с неаллергической формой заболевания, а также с сопутствующими высокими индексом курящего человека и индекса массы тела необходимо назначение более высоких объемов ингаляционной терапии, преимущественно комбинированных препаратов длительно действующих р2-агонистов и ингаляционных глюкокор-тикостероидов.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ АВТОРА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности ведения пациентов с легкой бронхиальной астмой на этапе первичного звена здравоохранения [Текст] / В.И. Кунаев, А.В. Жесткое, О.В. Вахно, Д.А. Нагаткин // Справочник врача общей практики. - 2012. - № 6. - С. 34-39.

2. Нагаткин, Д.А. Воздействие сублингвальной иммунотерапии на уровень контроля бронхиальной астмы [Текст] / Д.А. Нагаткин // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. - № 5/6. -С. 53-56.

3. Нагаткин, Д.А. Проблемы контроля бронхиальной астмы в первичном звене здравоохранения Самарской области [Текст] / Д.А. Нагаткин, А.В. Жесткое // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - Т. 7, № 2. - С. 15-18.

4. Нагаткин, Д.А. Влияние сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии на контроль и качество жизни у пациентов с аллергической формой бронхиальной астмы и сенсибилизацией к пыльце деревьев [Текст] / Д.А. Нагаткин, А.А. Жесткое // Российский аллергологический журнал. -<2014. - № 4. - С. 50-54.

5. The directions of mild asthma evolution [Electronic resource] / O. Vakhno, V. Kupaev, D. Nagatkin, A. Zhestkov // European Respiratory Journal: the official scientific Journal. - 2012. - Vol. 40, Suppl. 56, P1286. -Access mode : http://eij.ersjournals.com, free. - Title screen (date accessed: 31.10.2014).

6. Vakhno, O. Tele-education in asthma management. What are the benefits? [Electronic resource] / O. Vakhno, V. Kupaev, D. Nagatkin // European Respiratory Journal: the official scientific Journal. - 2012. - Vol. 40, Suppl. 56, P1286. - Access mode : http://eij.ersjournals.com, free. -Title screen (date accessed: 31.10.2014).

7. Нагаткин, Д.А. Воздействие сублингвальной иммунотерапии на контроль бронхиальной астмы [Текст] / Д.А. Нагаткин // Сб. тр. ХХП1 конгр. российского респираторного общества. - Казань, 2013. -С. 44.

8. Нагаткин, Д.А. Проблемы контроля бронхиальной астмы в амбулаторном звене Самарской области [Текст] / Д.А. Нагаткин // Там же. - С. 43.

9. Nagatkin, D. The impact of sublingual specific immunotherapy on asthma control level and life quality in patients with allergic asthma [Electronic resource] / D. Nagatkin, A. Zhestkov // Allergy. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. - 2014. - Vol. 69, Suppl. 99. - P. 506. -Access mode: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.llll/all.12479/pdf. -Title screen (date accessed: 3.11.2014).

10. The impact of sublingual specific immunotherapy on asthma control level and life quality in patients with allergic asthma [Text] / D. Nagatkin, O. Nagatkina,A. Zhestkov, Y. Bogdanova // European Respiratory Journal.

- 2014. - Vol. 44, Suppl. 58, abs. №. 3475.

11. Whether all general practice initiatives are effective in gaining asthma control in mild asthmatics? [Text] / O. Nagatkina, V. Kupaev, J. Bogdanova, D. Nagatkin // European Respiratory Journal. - 2014. - Vol. 44, Suppl. 58, abs. №. 3016.

12. Нагаткин, Д.А. Воздействие сублингвальной иммунотерапии на уровень контроля и качество жизни у пациентов с аллергической формой бронхиальной астмы [Текст] / Д.А. Нагаткин, А.В. Жестков // Сб. тр. XXIV конгр. российского респираторного общества. - М., 2014.

- С. 43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСТ - "asthma control test" тест по контролю над астмой

ACQ-5 - "asthma control questionnaire" тест по контролю над астмой

BP- телесная боль

GH- общее здоровье

PF - физическая функция

RE - роль эмоциональных проблем

RP — роль физических проблем

SF - социальная функция

СН - сравнение самочувствия с предыдущим годом VT- жизнеспособность

иГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

КДБА - коротко действующие р2-агонисты

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

СЛИТ - сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия

Отпечатано в типографии ГБОУ СПО "СГИПТ". Адрес: г. Самара, ул. Молодогвардейская, д. Формат 60x84/16. Бум. офсетная бел. Печать оперативная. Гарнитура "Times New Roman". Объем 1,5 печ. л. Тираж 100 эю. Заказ №2/02,2015 г.