Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с гипотиреозом.

На правах рукописи

003458(Ъи

КУГУШЕВ Алексей Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ГИПОТИРЕОЗОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2008

003458750

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учрежден™ дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горин Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Баринов Сергей Владимирович

Омская государственная медицинская академия

Кандидат медицинских наук, Рогова Елена Владимировна

«МУЗ Роддома №5» г.Омск

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет Росздра-ва»

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: г.Омск, ул.Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: г.Омск, ул.Ленина 12.

Автореферат разослан « г?-

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

» 2009 г.

Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Щитовидная железа (ЩЖ) - важно звено нейроэн-докринной регуляции, оказывающее существенное влияние на репродуктивную функцию (Мельниченко Г. А., 1999; Бутова Е. А. и соавт. 2004). Большинство заболеваний ЩЖ характеризуются исходом в гипотиреоз, частота которого в эндемичных по зобу регионах достигает 16-20% (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Трошина Е. А. и др., 2005). Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный недостатком гормонов ЩЖ в организме или снижением их биологического действия на тканевом уровне. Снижение уровня тиреоидных гормонов, имеющих спектр влияния на физиологические функции и метаболические процессы в организме, приводит к увеличению числа осложнений течения беременности и родов, ухудшению перинатальных исходов. При гипотиреозе нарушается периферический метаболизм половых стероидов, ведущего к ановуляции (Вихляева Е.М., 1997), аменорее и бесплодию (Прилепская В. Н., 2004; AbeY., MomotamiN., 1997), маточным кровотечениям (Герасимов Г. А., 2002; Абдулхабирова Ф. М., 2006). Беременность и роды при гипотиреозе характеризуется высокой частотой осложнений: угрозой прерывания в ранние и поздние сроки, ранним токсикозом, поздним гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода, аномалиями родовой деятельности, преждевременными родами, мертворожденном (Пономарева М. В., 2001; Бутова Е. А. и соавт., 2004). Ранний перинатальный период характеризуется такими патологическими состояниями, как перинатальная энцефалопатия, анемия, гипотрофия, гипотиреоз (Дедов И. И., 2002).

В связи с ростом тиреопатий увеличивается количество операций на ЩЖ, объёмы которых при узловых формах патологии варьируют от органосохраня-ющих до органоуносящих (Руднев С. В., 1999; Кононенко С. Н., 2000; Евмено-ваТ. Д., 2001). Репродуктивная и тиреотропно-тироксинная системы функционально взаимосвязаны и взаимозависимы (ТотоянЭ. С., 1994; Бутова Е. А. и соавт. 2004, AremR., Escalocnle D.. 1996). Можно предположить, что как сама узловая тиреоидная патология, так и изменение функции ЩЖ после оперативных вмешательств на ней, могут оказать влияние на репродуктивное здоровье, возможность вынашивания беременности, привести к развитию гипотиреоза.

Более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, при этом одним из частых осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность (ПН), имеющая мультифакторную природу, обусловленну ю мор-фофункциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма (Кулаков В. И. и соавт., 2004; Серов В. Н., 2006). В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово - и/или маточно-плацентар-ном комплексах с нарушающие компенсаторно-приспособительные механизмы на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, транспортную, трофическу ю, эндокринную, метаболическую, антитоксическую функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного (Тютюнник В. JI., 2002; Серов В. Н., 2006; Трошина Е. А., 2006; Ahmed A., Kilby М., 1997). По данным Г. М. Савельевой и соавт. (1991) частота хронической ПН у женщин с эндокринной патологией

составляет до 24%. Таким образом, практически у каждой четвертой беременной женщины с гипотиреозом возможно развитие ПН, а при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и развитии осложнений гестадионного процесса частота ПН увеличивается во много раз (Кулаков В. И., Серов В. Н., 2006).

Традиционное лечение гипотиреоза препаратами гормонов ЩЖ и йода оказывается недостаточным, что, возможно, обусловлено наличием нарушений ней-ровегетативной регуляции, снижением активности метаболических и энергетических процессов, присущих гипотиреозу. Поэтому представляется актуальным и своевременным проведение комплексного изучения патогенетических механизмов нарушений, вызванных снижением функции ЩЖ у будущей матери и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений.

Перспективным методом ранней диагностики нарушений нейровегетативной рефляции и снижения активности энергетических процессов при гипотиреозе является метод кардиоинтервалографии, основанный на интегральной оценке основных звеньев, определяющих функционирование различных систем в организме беременной (Клещеногов С. А., 1999; Гудков Г. В., 2001). Для оценки состояния плода на современном этапе получила широкое распространение допплерометрия, позволяющая своевременно определить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (Демидов В.Н., 2003). Одним из ранних методов диагностики, позволяющих диагностировать ПН является определение содержания специфических белюв беременности - трофоб-ласт-специфического Р1 - гликопротеина (ТБГ) и ассоциированного с беременностью протеина - А (РАРР-А), а также эстриола (Е3), позволяющих выявить ПН на 2-3 недели ранее развившихся клинических проявлений (Посисеева Л. В. и соавт, 2004, Кулаков В. И., Серов В. Н., Прилепская В. Н., 2006).

Ранее работы, посвященные комплексному изучению особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных с использованием кардиоинтервалографии, допплерометрии, кардиотокографии и изучению содержания белков беременности и эстриола при гипотиреозе, не проводились. Вместе с тем своевременная диагностика нарушений нейровегетативной регуляции, энергообмена, гемодинамичсских нарушений и плацентарной недостаточности при гипотиреозе позволит провести соответствующее лечение и предупредить осложнения, как для женщины, так и для плода.

Цель исследования. Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у беременных с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью путем оптимизации их ведения.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние нейровегетативной регуляции, маточно-плодово-пла-центарного кровотока, сердечной деятельности и реактивности сердечно-сосудистой системы плода у беременных женщин без гипотиреоза и пациенток с гипотиреозом.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и состояние здоровья новорожденных у беременных с гипотиреозом при традиционных методах лечения.

3. Изучить особенности течения беременности и родов, состояние плода и здоровье новорожденных у женщин, перенесших операции на ЩЖ по поводу патологии ЩЖ с использованием медленных колебательных процессов гемодинамики, допплерометрии и кардиотокографии.

4. Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для беременных с гипотиреозом, направленную на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений с оценкой её эффективности и изучить результаты кардиоинтервалографии и допплерографии у беременных женщин с гипотиреозом на фоне проведения комплексной терапии по разработанной нами программе.

5. Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у женщин с гипотиреозом при традиционном его лечении и при комплексном лечении по разработанной программе.

Научная новизна.

Доказана информативность метода кардиоинтервалографии при гипотиреозе для диагностики нарушений нейровегетативной регуляции, показавшего преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также состояние тканевого энергодефицита и изменённую реактивность в середине беременности, которые сохранились до родов. Убедительно показано, что у беременных с гипотиреозом чаще и раньше, чем у женщин без гипотиреоза развивается ПН с последующими нарушениями маточно -п ло до во го -пл ацентарного кровообращения, что требует своевременной коррекции ПН и развившихся осложнений в фето-плацентарном комплексе. Предложена программа коррекции ПН и гипотиреоза у беременных женщин, дифференцированная по состоянию гормональной функции фето-плацентарного комплекса, нейровегетативной регуляции и гемодинамических нарушений, позволившая улучшить результаты лечения ПН и гипотиреоза, течение беременности и снизить количество акушерских и перинатальных осложнений.

Практическая значимость.

Разработанная комплексная программа ранней дифференцированной коррекции регуляторных и гемодинамических нарушений позволяет снизить частоту и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с гипотиреозом.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа, в работу клинического родильного дома зонального перинатального центра (г.Новокузнецк), родильного дома областной клинической больницы (г.Кемерово), областного перинатального центра (г. Кемерово).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование метода кардиоинтервалографии при обследовании беременных женщин с гипотиреозом позволяет выявить преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, состояние тканевого энергодефицита начиная с середины беременности и сохраняющееся до родов и своевременно провести коррекцию нарушений вегетативной нервной системы.

2. Сочетание лечения гипофункции щитовидной железы с коррекцией вегетативного дисбаланса, тканевого энергодефицита, гемодинамических нарушений и коррекция плацентарной недостаточности снижает процент осложнений беременности, родов, послеродового периода и улучшает перинатальные исходы.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г. Ленинск-Кузнецкий, 2007г.); городском обществе акушеров-гинекологов г.Новокузнецка (2006г.); I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (декабрь 2005, г.Новосибирск); на 8-м Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2006г., г.Москва); заседании совета хирургического факультета Новокузнецкою института усовершенствования врачей (2008г.), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУВА (2008г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на русском языке, объёмом 170 страниц компьютерного текста, иллюстрирована 41 таблицей, 30 рисунков. Библиографический указатель включает 296 источника: 204 отечественных и 92 зарубежных. Диссертация включает следующие разделы: список сокращений, введение, литературный обзор, 7 тав собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач в период с 2004 по 2007 год произведено обследование 178 беременных женщин, из которых у 136 диагностирован гипотиреоз, а также их новорожденных. Беременные были родоразрешены в родильном доме Зонального перинатального Центра г. Новокузнецка. Все обследованные женщины были разделены на 3 группы. В основу деления положен принцип функционального состояния щитовидной железы.

1-я группа (сравнения) - это 54 беременных с гипотиреозом. Из них у 48 выявлено диффузное увеличение ЩЖ и у 6 - размеры соответствовали норме. Пациентки данной группы получали традиционную терапию в виде гормонов ЩЖ и препаратов йода.

И-я группа (основная) - была разделена на две подгруппы IIA и ПБ. Группа IIA - это 54 беременных с гипотиреозом. Среди пациенток данной группы диффузное увеличение ЩЖ выявлено у 50 и у 4 размеры соответствовали нормативным значениям. В данной группе наряду с традиционной терапией гипотиреоза проводилась коррекция регуляторных, метаболических гемодинамических нарушений, выявленных методами кардиоинтервалографии и допплерографии. Лечение выявленных нарушений осуществлялось согласно разработанной системе лечебно-профилактических мероприятий. 11Б группа - это 28 женщин, оперированных по поводу узловых форм патологии щитовидной железы. Эти пациентки выделены в отдельную группу для изучения влияния операций на щитовидной железе и дальнейшее течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденных. У всех этих пациенток имелись признаки гипотиреоза, подтвержденные лабораторно (по содержанию гормонов ЩЖ) и клиническими данными.

Ill группа (контрольная) - это 42 беременных без гипотиреоза.

Критерием включения в I и IIA группы явилось наличие гипотиреоза (ТТГ -больше 3,0 мкМЕ/мл). Критерием включения беременных во 11Б группу явилось: наличие операции на ЩЖ. Критериями включения беременных в III группу явились: нормальные показатели гормонов ЩЖ: ТТГ - 0,23-3,0 мкМЕ/мл; своб. Т4-10,0-25,0 пмоль/л.

Критерии исключения: субкомпенсированные и декомпенсированные заболевания внутренних органов, многоплодная беременность, больные с недостаточностью функции печени и почек (повышение в два раза содержания печеночных ферментов, клиренс крсатинина менее 40 мл/мин), больные с любыми нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, которые могут повлиять на всасывание препарата, известная гиперчувствительность к использованным препаратам, существующая наркотическая или алкогольная зависимость, юридическая неправоспособность или ограниченная правоспособность.

Методы обследования.

1. Клинико-анамнестический.

2. Лабораторное исследование включало определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, реакцию Вассермана, кровь на носительство HBsAg и хронические инфекции, общий анализ крови и общий анализ мочи, а также включало в себя определение уровней тиреотропного гормона гипофиза, свободных фракций тироксина и трийодтиронина методом ИФА, определение антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину, а также определение йода в моче церий-арсенитовым методом по (Wawschinek О., 1985) у 178 беременных. Для оцени! функции ЩЖ у женщин определялся уровень ПТ, свободные фракции Т4 и Т3. Определение ТТГ сыворотки крови проведено методом иммуноферментного анализа (ИФА) с применением наборов фирмы «Аукор-био», г.Санкт-Петербург. Определение свободных фракций Т4 и Т3 проводилось методом ИФА с помощью реактивов «Иммунотех» (Москва). Общее количество обследованных в 18-20 недель беременности -178 человек. Повторные исследования уровня тиреоидных гормонов проводились раз в месяц с целью оценки эффективности терапии гормонами ЩЖ и препаратами йода. Для уточнения структуры ЩЖ и диагностики аутоиммунного тиреоидита было сделано 136 исследований крови на наличие антител к тиреовдной пероксидазе и тиреоглобулину у беременных женщин с гипотиреозом ИФА методом с применением наборов фирмы «Аукорбио», г. Санкт-Петербург в 18-20 недель беременности. Определение содержания трофобластического pi-гликопротеина и РАРР-А в сыворотке крови использовался метод низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза. Определение неконъюгированного эстриола (ЕЗ) в сыворотке беременных женщин проводили с целью оценки эндокринной функции фето-плацентарной системы в лаборатории Зонального Перинатального центра при помощи стандартных наборов «Стерон-ЕЗ-1251» радиоиммунологическим методом.

3. Спектрально-кардиоритмический. Проводился по 5-ти этапной методике, предложенной А.Н.Флейшманом (1994) и рекомендованной комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ в 2000 г. Он включал в себя регистрацию кардио-

сигнала с поверхностных электродов и автоматическую обработку по программе цифрового спектрального анализа (Марпл С.Л.,1990) у 178 беременных дважды в течение беременности в 14-16 и 30-32 недели.

4. Ультразвуковой и допплерографический проводился 178 беременным женщинам четырежды, начиная с 12-14 недель беременности на аппарате «Alo-ka- SSD 630», «Schymadzu» (Япония), допплерография - трижды с 18-22 недель беременности с помощью доплеровской приставки линейным датчиком 3,5 Мгц. Ультразвуковое исследование ЩЖ проводилось 150 пациенткам однократно линейным датчиком 7,5 Мгц. Оценку толщины и степени зрелости плаценты проводили, по классификации Grannum и соавт. (1979). Ультразвуковое исследование маточно-фето-плацентарного комплекса проводилось у 178 женщин в сроках 12-14, 18-22, 30-32 недели беременности и перед родами, допплерография проводилась в те же строки, кроме 12-14 недель. Итого проведено 712 ультразвуковых и 534 допплерографических исследований. Оценка результатов обследования проводилась по перцентильным таблицам. Для уточнения характера гемодинамических изменений использовалась классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1999). Исследование сердечной деятельности плода проведено с помощью кардиотокографии (КТГ). Исследование проводилось на аппаратах «Fetalgard-2000», «Fetalgard-3000» (США). Оценка данных КТГ проводилась по шкале Fischer W. и соавт. (1976) с компьютерной оценкой данных показателя состояния плода (ПСП) за 1 час. КТГ с компьютерным анализом ПСП проводилась 178 пациенткам в 36 - 40 недель беременности.

5. Методы обследования новорожденных. Обследование новорожденных проводилось по общепринятой неонатологами методике обследования: оценка по шкале Апгар, антропометрическое исследование. Физическое развитие оценивалось при рождении по центильным таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index). При оценке состояния здоровья новорожденного в раннем постнатальном периоде обращалось внимание на наличие признаков врожденного гипотиреоза: большая масса тела ребенка при рождении (более 3500 г); отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком; локализованные отёки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках тыльных поверхностей кистей, стоп; признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; низкий грубый голос при плаче; позднее отхождение мекония; позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпите-лизация пупочной ранки; затянувшаяся желтуха. Для скрининга врожденного гипотиреоза забиралась капиллярная кровь, полученная из пятки ребёнка на 4-5 сутки у доношенных детей и на 10-14 - у недоношенных. Уровень ТТГ определялся методом ИФА на аппарате «Мультисофт» (Labsistems, Финляндия). Полученные данные оценивались с учетом общепринятых нормативов: при повышении ТТГ более 20 мкМЕ/мл и снижении содержания в крови Т4 ниже 120 нмоль/ л результат оценивался как первично-положительный и являлся основанием для дальнейшего обследования с повторным забором крови. Всего обследовано 178 новорожденных.

6. Методика статистического анализа клинико-лабораторных и параклинических данных. С целью сбора и первичной обработки полученных данных, для всех исследу емых групп была составлена единая статистическая карта. В работе анализировалась выборка объемом 178 наблюдений. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро-Уилка; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; анализ таблиц сопряженности; ранговый корреляционный анализ; непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и Фридмана. Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: п - объем анализируемой подгруппы, М - среднее, m - ошибка среднего, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производился с помощью пакета программ «Siatistica 6.0».

7. Методы лечения.

Ведение беременности пациенток всех групп с начала беременности было традиционным, включало в себя заместительную терапию препаратами гормонов щитовидной железы и йода при гипотиреозе (I, НА и НБ группы), препараты железа при анемии, курсы профилактики преду смотренных осложнений согласно «Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (1999). После всестороннего обследования пациентки с гипотиреозом ПА и 11Б группы с 14-16 недель беременности помимо традиционного получали дополнительное лечение согласно разработанной нами программе на основе полученных данных кардиоинтервалографии. Курсы лечения продолжительностью 2 недели проводились с 14-16 недель беременности у 58 пациенток однократно и у 48 - повторно. Коррекция доз L-тироксина проводилась совместно с эндокринологом один раз в месяц под контролем 111 и Т4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследованные всех четырех групп были сопоставимы по возрасту, социальному положению, уровню образования и материально-бытовым условиям. Во всех четырех группах практически с одинаковой частотой встречалась сопутствующая соматическая патология. Преобладали болезни сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония, пролапс митрального клапана) - до 22,2%, почек (хронический пиелонефрит) - до 16,7%, хронические инфекции (вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция) - до 20,4%.

У женщин с гипотиреозом (I, IIA и ПБ групп) отмечен более поздний возраст menarche по сравнению со здоровыми (14,7±1,1,14,4±0,9,13,4±0,3 и 12,8±0,8 лет соответственно); у них чаще, чем в норме, встречались различные нарушения менструального цикла (длительное становление менструаций - до 16,7%, нарушения ритма менструального цикла - до 18,5%, альгодисменорея - до 24,1%), бесплодие - до 7,4%, привычное невынашивание - до 13,0%. У 6 пациенток с гипотиреозом в анамнезе наблюдались мертворождения, подобной патологии не встретилось среди здоровых женщин. При анализе репродуктивной функции выяснено, что паритет пациенток всех четырех групп был примерно одинаковым.

Снижение функции ЩЖ может проявляться в виде субклинического или манифестного гипотиреоза. Беременные с субклиническим гипотиреозом (57,4%, 61,1% и 46,4% пациенток I, ПА и 1ГБ групп соответственно) жалоб не предъявляли.

Манифестный гипотиреоз, по нашим данным, имел место у 42,6% беременных 1-ой, 38,9% пациенток ПА и у 53,6% ПБ групп. Клинически данная форма проявлялась классическими симптомами, пациентки предъявляли жалобы на общее недомогание, вялость, выраженная сухость кожи, сонливость в дневные часы, пастозность лица и пальцев рук по утрам, выпадение волос, ломкость ногтей, снижение памяти, упорные запоры и др. В III группе жалоб подобного характера не было.

Результаты исследования уровня тиреоидных гормонов, проведенные в 18-20 недель беременности, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Результаты исследования уровня тиреоидных гормонов в 18-20 недель беременности в группах сравнения

Гормоны щитовидной железы I группа, п=54 IIA группа, п=54 ПБ группа, п=28 III группа, п=42

Субклин, гипотиреоз п=31 (57,4%) Манифест, гипотиреоз п=23 (42,6%) Субклин, гипотиреоз п=33 (61.1%) Манифест, гипотиреоз п=21 (38,9%) Субклин, гипотиреоз п=13 (46,4%) Манифес. гипотиреоз п=15 (53,6%) Здоровые

ТТГ, мкМЕ/ Nffl 4,1±0,32 4,63±0,47 4,28±0,33 4,71±0,52 4,24±0Д7 4,81±0,41 1,78±0,1

Своб. Т3, нмоль/л 1,92±0,12 0,74±0,06 1,79±0,11 0,85±0,08 18,5±0,16 0,70±0,18 2,04±0,41

Своб Т4, нмоль/л 17Д±1,85 8,2±0,9 16,8±1,73 7,9±0,67 17,3±1,16 7,8±0,63 19,7±1,92

По данным лаборатории, где проводились гормональные исследования, за норму приняты следующие цифры: ТТГ- 0,23-3,0 мкМЕ/мл; своб. Т3- 1,0-2,8 киоль'л; своб. Т — 10,0-25,0 шюль/л.

4 ' '

Как видно из таблицы уровень ТТГ в I, IIA и ПБ группах был значительно выше, чем в III, а значения свободных фракций Т3 и Т4 при манифестной форме гипотиреоза - значительно снижены. При исследовании экскреции йода с мочой в 18-20 недель беременности отмечено снижение уровня йодурии ниже нормы (10 мкг/дл): в I группе - до 8,54 мкг/дл, во IIA - до 8,96 мкг/дл, в ПБ - до 8,72 мкг/дл, в III группе пациенток медиана экскреции равнялась 10,8 мкг/дл.

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы у большинства женщин с гипотиреозом выявлено диффузное её увеличение 1-2 степени: у 88,9% пациенток I группы и у 92,6% беременных IIA группы (р>0,05). Соответственно у 11,1% пациенток I группы и у 7,4% - IIA объем щитовидной железы не превышал нормативных значений. УЗИ щитовидной железы в ПБ группе не проводилось ввиду того, что в данной группе ранее были произведены как органосохра-

няющие операции с удалением узла, так и объёмное с удалением 'Л щитовидной железы, как при нетоксическом зобе, так и при аденоме щитовидной железы. В группе здоровых женщин объем щитовидной железы не превышал норму.

Во всех группах беременных для оценки состояния фето-плацентарной системы осуществляли определение в сыворотке крови беременных уровней ТБГ (трофобластичесгого Р[ - гликопротеина), РАРР-А (ассощшрованного с беременностью протеина - А) и Е3 (неконъюгированного хтриола). Обследование беременных проводили в 12-14 недель беременности, т.е. в сроки, когда осуществлялся массовый скрининг на врожденную и наследственную патологию плода, а также в третьем триместре беременности. Функция плаценты оценивалась по содержанию в периферической крови беременных ТБГ, который вырабатывается в плодовой части плаценты - синцитиотрофобласте и является специфическим маркером ее функции, а также ассоцшгрованного с беременностью протеина А (РАРР-А), который синтезируется также в синцитиотрофобласте и также является важным маркером функции плаценты.

Таблица 2

Влияние различных способов коррекции плацентарной недостаточности

на содержание ТБГ в сыворотке крови у женщин групп сравнения

I группа ПА группа ПБ группа Ш группа

До лечения п=54 После лечения, п=54 До лечения п=54 После лечения, п=54 До лечения п=28 После лечения, п=28 Контрольная п=42

М±т мкг/мл 43,69 ±5,32 42,3 ±6,01 48,51 ±4,07 41,12 ±5,45 47,36 ±4,35 40,73 ±6,13 44,7 ±4,9

Количество нормальных 17 (31,7%) 20 (36,7%) 19 (35,2%) 33 (61,7%) 10 (35,7%) 17 (60,7%) 28 (66,7%)

Количество повышенных 37 (68,3%) 34 (63,3%) 35 (64,8%) 21 (38,3%) 18 (64,3%) 11 (39,3%) 14 (33,3%)

Результаты обследования женщин I группы - после традиционной медикаментозной терагаш - показали, что средний уровень ТБГ достоверно не изменился, секреция белка носила монотонный характер и не снижалась перед родами. Индивидуальные показатели протеина также достоверно не изменились и у 34 (63,3%) женщин превышали нормативные значения. Анализ содержания ТБГ у женщин НА группы после проведения комплексной подготовки к родам с использованием разработанной программы коррекции показал, что происходило достоверное изменение среднего содержания белка в данной группе, и уровень его составил 41,12±5,45 мкг/мл. Оценка индивидуальных показателей протеина выявила достоверное увеличение количества нормальных уровней белка с 35,2% до 61,7% (р<0,01) и уменьшение частоты встречаемости его увеличенных значений с 64,8% до 38,3% (р<0,01). У пациенток ПБ группы при проведении терапии, направленной на коррекцию ПН, выявились аналогичные изменения как и во второй группе, т.е. увеличение количества пациенток с нормальным содержанием ТБГ (с 35,7% до 60,7%) и уменьшение количества пациенток с повышенным содержанием ТБГ

(с 64,3% до 39,3%). В Ш группе средний уровень ТБГ, индивидуальные колебания белка, также как и в I группе, оставались без изменений. Нормальные показатели протеина имели место у 28 (66,7%) обследованных, в то время как высокие значения ТБГ отмечены у 14 (33,3%) пациенток данной группы.

Сравнение влияния различных способов лечения у женщин с гипотиреозом показало, что при проведении терапии коррекции ПН частота нормальных значений белка у женщин повышается по сравнению с I группой (61,7% против 36,7%, р<0,05). Таким образом, использование традиционной медикаментозной терапии практически не приводит к изменению уровня ТБГ в сыворотке крови у женщин I группы, в то время как у женщин ПА и ПБ групп имелся выраженный эффект в изменении функции плаценты, подтверждаемый лабораторным путем при изучении содержания ТБГ.

При использование стандартных методов лечения у беременных с гипотиреозом приводит к некоторому повышению содержания РАРР-А в сыворотке женщин. Однаю повышение концентрации данного протеина было не столь существенным. При использовании предложенной нами схемы коррекции метаболических нарушений и лечения ПН у беременных ПА и ПБ группы повышение РАРР-А было существенным и значимым, что говорит о явном улучшении трофической функции плаценты.

Таблица 3.

Влияние различных способов коррекции плацентарной недостаточности

на содержание РАРР-А у женщин групп сравнения

I группа, п=54 11А группа, п=54 ПБ группа, п=28 1П группа (контрольная), п=42

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

II триместр 0,017 ±0,016 0,019 ±0014 0,018 ±0,020 0,023 ±0,016 0,019 ±0.015 0,022 ±0,014 0,022 ±0,015

III триместр 0,172 ±0,022 0,184 ±0,032 0,178 ±0,06 0,190 ±0,032 0,180 ±0,030 0,186 ±0,034 0,188 ±0,042

Проследив особенности течения беременности с учетом показателей гормонов и белков фето-плаценгарной системы, обнаружено, что после проведения курса предложенного лечения беременным ПА группы у 81,3% во втором триместре и у 69,% в третьем триместре имели место соотношения гормонов, указывающих на развитие компенсаторных реакций в плаценте. Отражением этих процессов и является повышение уровня ТБГ, а весь комплекс профилактических мероприятий направлен, в том числе и на развитие компенсаторных реакций в плаценте и длительную их поддержку Повышение уровня ТБГ во ПА группе по сравнению с первой группой свидетельствует об эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий. Таким образом, оценка гормональной функции плаценты при гипотиреозе выявила определенные закономерности изменения гормонального фона, в частности изменение показателей неконъюгированного эстриола (Е3), трофобластического Р1 - гликопротеина и ассоциированного с беременностью протеина - А.

С целью оценки активности метаболических процессов и особенностей ней-ро-вегетативной регуляции в сроке 14-16 недель беременности пациенткам всех групп проведена кардиоинтсрвалография. Выявлено, что у здоровых беременных в 14-16 недель беременности преобладают пониженный н оптимальный типы спектрограмм, реже встречается повышенный тип. В группе беременных с оптимальным типом спектров суммарный спектр вариабельности составил 2,54±0,18 у.ед. Для данной подгруппы было характерным достоверное снижение Уи компонента в пределах нормальных значений при предъявлении стандартных нагрузочных проб. Средний показатель низкочастотного компонента (ЬР) спектра вариабельности ритма сердца претерпевал незначительное повышение. Средний показатель высокочастотного компонента (НБ) вариабельности ритма сердца в данной подгруппе несколько снижался. Значения вагосимпатического индекса находились в пределах нормы (средний показатель составил 0.54±0,17), нагрузочная динамика этого показателя выражалась в незначительном его повышении.

Показатели вариабельности ритма сердца при высокоэнергетических типах спектра характеризуются исходно повышенными значениями, имеющими тенденцию к снижению в ответ на нагрузочные пробы, что расценивается как нормальная нагрузочная реактивность. Вагосимпатический индекс в данной подгруппе также оказался повышенным за счет преобладания женщин с исходно повышенными значениями высокочастотного компонента спектра вариабельности ритма сердца (НБ), что является нормой для данного срока беременности. Нагрузочная динамика характеризовалась тенденцией к нормализации данного показателя.

В подгруппе женщин с пониженной спектральной плотностью мощности вариабельности ритма сердца средние показатели всех трёх компонентов спектра были ниже .минимальной границы нормы. Нагрузочная динамика спектральных показателей в данной подгруппе выражалась в повышении всех компонентов спектра вариабельности ритма сердца. Значения вагосимпатического индекса находились в пределах нормы, претерпевая незначительное повышение при нагрузочных пробах. Таким образом, все три типа спектрограмм у здоровых беременных женщин характеризовались нормальной реактивностью на нагрузочные пробы, что отражало нормальный баланс между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы.

В прогностическом отношении возникновения возможных осложнений течения беременности и исхода их лечения определенное значение имеет изучение характера изменений спектральных характеристик кардиоритма в ответ на нагрузку. В связи с чем, нами проведен анализ реактивности спектральных показателей у здоровых беременных. Все обследованные в зависимости от характера реактивности на нагрузочные пробы были разделены на две подгруппы: с нормальной (54,8%) и измененной (45.2%) реактивностью, независимо от исходных показателей. Нормальная реактивность характеризуется во всех случаях тенденцией к оптимизации общей мощности и вагосимпатического индекса, то есть чрезмерно повышенные исходные уровни спектральных показателей вари-

абельности ритма сердца испытывают нагрузочное снижение, а чрезмерно сниженные - увеличение (Клещеногов С.А., 2003).

При сравнительном анализе структуры и частоты акушерских осложнений выявлено, что у женщин с изменённой реакт ивностью спектральных показателей в сравнении с нормальной их реактивностью достоверно чаще встречались такие осложнения беременности как угроза её прерывания (31,6% и 17,4% соответственно), гестоз (57,9% и 26,1%): чаще выявлялись признаки ПН (63,1% и 34,8%) с развитием задержкой внутриутробного развития плода (21,0% и 8,7%) и хронической гипоксии плода (47,4% и 26,1%); достоверно чаще встречались преждевременные роды (10,5% и 4,3%), досрочные индуцированные роды (10,5% и 4,3%), аномалии родовой деятельности (15,8% и 4,3%), экстренное кесарево сечение (15,8% и 8,7%).

Таким образом, для здоровых пациенток в 14-16 недель беременности было характерным преобладание оптимальных и высоко энергетических типов спектров вариабельности ритма сердца (59,5%) и нормализация измененного ваго-симпатического индекса. В 40,5% встречались низко энергетические типы, что указывает на снижение активности метаболических процессов в тканях, но в ответ на нагрузочные пробы отмечалась тенденция к нормализации показателей. При снижении функции ЩЖ могут наблюдаться нарушения и регуляторно-ме-таболических функций, которые приводят к росту осложнений беременности и ухудшению состояния новорожденных.

В связи с тем, что беременные I, ПА и ПБ групп до 14 недель беременности не отличались по соматическом}' анамнезу, эндокринологическом}1 аспекту и ведению данные первоначального исследования кардиоинтервалограммы в 14-16 недель приводятся на объединенное число пациенток (136 женщин). Частота распределения различных типов спектров вариабельности ритма сердца в I, ПА и ПБ группах в 14-16 недель беременности представлены на рис. 1.

86,74%

3,70% 9,56%

El повышенный 0 оптимальный □ пониженный

Рис.1. Частота различных типов спектров вариабельности ритма сердца в I, IIA и ПБ группах в 14-16 недель беременности.

Как видно из рис. 1 на долю оптимального и повышенного типов вариабельности ритма сердца приходится только 9,56% (13) и 3,7% (5) соответственно, в данной группе значительно преобладают пониженные типы - 86,74% (118).

Средние показатели вариабельности ритма сердца у пациенток I, НА и ПБ групп в 14-16 недель беременности представлены в табл. 4.

Таблица 4

Средние показатели вариабельности ритма сердца при различных типах спектрограмм беременных I, НА и ЦБ групп в 14-16 недель беременности (п=136)

\Тш спектра Показатель44^ Высокоэнергетический, 11=5 (3,70%) Оптимальным, 21=13 (9,56%) Низкоэнергетический, п= 118 (86,74%)

УЬР (у.ед.) 2,38±0,21 (1,8±0,17) 1,63±0Д2 (1,38±0,11) 1,20±0Д0 (1,07±0,27)

и (у ед.) 1,22±0,18 (1,23±0,19) 0,97±0,15 (1,01±0,16) 0,67±0,21 (0,72±0,25)

НР (у.ед.) 0,53±0,14 (0,52±0,13) 0,95±0,27 (0,94±0,26) 0.38±0,10 (0Д6±0,11)

ВСИ (у.ед.) 0,32±0,13 (0,43±0,14) 0,53±0,16 (0,68±0,19) 0,43±0,14 (0,47±0,16)

ЧСС (уд/мин) 79,8±7,8 (85,3±8,0) 87,6±8,1 (94,6±9,4) 98,5±9,5 (99,6±10,3)

СПВ 2,87±0ДЗ 2,53±0,18 1,76±0,18

Уи7 - очень низкочастотный, ЬЕ- низкочастотный, НР— высокочастотный компоненты спектра ВРС; ВСИ - вагосштатический индекс; ЧСС - частота сердечных сокращений, СПВ - суммарный показатель вариабельности. Перед скобками — фоновые, в скобках — нагрузочные значения показателей. Величины спектральных показателей даны в десятичных логарифмах спектральной плотности мощности.

Согласно таблице для женщин с гипотиреозом в 14-16 недели беременности характерным является пониженный тип спектра вариабельности ритма сердца (86,74%) с низким уровнем суммарного показателя вариабельности (ниже 1,8 условных единиц), что отождествляется с состоянием тканевого энергодефицита, а также в большинстве слу чаев (62%) — измененная нагрузочная реактивность, отражающая преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, что отличает данную группу пациенток от здоровых.

В I группе (традиционное лечение гипотиреоза) сохранялось абсолютное преобладание сниженных типов спектров вариабельности ритма сердца (83,3%) и измененной нагрузочной реактивности (в 70,4%), отражающей преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы; суммарный показатель вариабельности в подгруппе с низкоэнергетическими типами спектров вариабельности ритма сердца составил 1,65±0,17 у.ед. (т.е. ниже 1,8), что характеризует состояние тканевого энергодефицита. Во НА и ПБ группах на фоне комплексного лечения гипотиреоза преобладали оптимальные и повышенные типы спектра вариабельности ритма сердца (в 51,8% и 46,4%) и нормальная нагрузочная реактивность (в 68,5% и 63,4%), отражающие нормализацию активности энергетических процессов в тканях и баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Для оценки проводимой заместительной терапии гипотиреоза гормонами ЩЖ и препаратами йода в 30-32 недели беременности проведен повторный анализ содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови у всех беременных. Во всех группах беременных с гипотиреозом гормоны щитовидной железы были в пределах нормы, что говорит об адекватной терапии L-тироксином.

Оценка эффективности терапии проводилась также по результатам доппле-рометрии в динамике и по клиническим данным, на основании анализа течения беременности в 1-ой и П-ой её половинах, родов, послеродового периода и перинатальных исходов.

В 1-ой половине беременности у пациенток I и ПА групп достоверно чаще, чем в П1 группе отмечались угроза её прерывания (18,5%, 16,7%, 17% и 11,9%), анемия (24,1%, 22,2%, 21,9% и 16,7%) и токсикоз (64,8%, 59,3%, 58,7% и 46% соответственно); по данным УЗИ чаще выявлялось утолщение плаценты (22,2%, 18,5%, 17,6% и 9,5%), преждевременное её созревание (5,6%, 1,86%, 3,6% и 2,4%), маловодие (3,7%, 1,86%, 3,6% и 0%), и многоводие (11,1%, 13,0%, 10,7% и 0%). Задержка развития внутриутробного плода в I половине беременности имела место только у женщин I, IIA и IIB групп (3,7%, 1,86% и 3,6%).

С целью выявления нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацен-тарнош кровотока у обследованных женщин в 18-22 недели беременности проводилась допплерография. Гемодинамические нарушения маточно-фето-плацен-тарного русла выявлены у 12 (22,2%), 13 (24,1%), 6 (21,4%) и 2 (4,8%) пациенток соответственно I, IIA, IIB и П1 группы (р<0,05 при сравнении I, IIA, ПБ и III группы). Структура гемодинамических нарушений в зависимости от степени тяжести у обследованных женщин представлена в табл. 5.

Таблица 5

Гемодинамические нарушения у обследованных беременных в 18-22 педели в группах сравнения

Степень тяжести ГДН Группа I, п=54 Группа IIA, п=54 Группа ПБ, п=28 Группа III, п=42

абс. % абс % абс. % абс. %

1 А 4 7,4 5 9,3 2 7,4 1 2,4

1 Б 6 11,1 7 13,0 3 10,7 1 2,4

2 2 3.7 1 1,85 1 3,57 - -

3 - - - - - - - -

Итого 12 22,2 13 24,1 6 21,4 2 4,8

При анализе данных таблицы видно преобладание тяжести гемодинамических нарушений в I, IIA и IIB группах по сравнению с III за счет большей частоты их в этих группах и наличия ГДН 2 степени, чего в III группе не отмечалось.

Средние показатели систоло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины плода и маточных артериях у пациенток групп сравнения в 18-22 недели беременности с выявленными гемодинамическими нарушениями (ГДН) представлены в табл. 6.

Таблица б

Средние показатели СДО в сроке беременное™ 18-22 недели у пациенток с выявленными гемодниамическнмн нарушениями в маточно-фето-плацеш арном русле

Исследуемый сосуд Группы

I п=12(22,2%) IIA п=13(24,1%) ИБ п=16(57,1%) III п=2(4,8%)

Артерия пуповины 5,18±0,15 5Д1±0,16 5,22±0,18 4Д6±0.11

Маточная артерия справа 2,78±0,09 2,77±0,06 2,79±0,06 1,82±0,06

Маточная артерия слева 2,76±0,08 2,78±0,04 2,78±0,08 1,79±0,04

За норму СДО в данные сроки беременности приняты данные МБ. Медведева (1996): артерия пуповины - 3,8б±0,09; маточные артерии - ¡,95±0,03.

При анализе данных таблицы отмечается достоверно большие значения сис-толо-диастолического отношения в I, IIA и ПБ группах по сравнению с III, что свидетельствует о более выраженных нарушениях гемодинамики у пациенток этих групп. Таким образом, у пациенток с гипотиреозом отмечена большая частота и степень тяжести гемодинамических нарушений в маточно-фето-плацен-тарном русле, чем у здоровых пациенток. Течение II половины беременности у обследованных I группы характеризовалась большей частотой тяжести гестоза (42,6%), анемии (64,8%), угрозы преждевременных родов (38,9%) по сравнению со IIA и 11Б группами (р I, IIA, ИБ < 0,05). Течение II половины беременности у обследованных IIA и ПБ групп характеризовалось меньшим числом осложнений по сравнению с I группой: частота гестоза составила 27,8% и 26,2%, анемии - 31,5% и 35,7%, угрозы преждевременных родов - 24,1% и 23,8% во IIA и ПБ группах соответственно (р IIA, ПБ < 0,05; р I и Ш > 0,05). С целью выявления нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока и оценки эффективности проводимой терапии у обследованных женщин в 30-32 недели беременности проведено повторное допплерографическое исследование. Гемодинамические нарушения маточно-фето-плацентарнош русла выявлены у 42,6%; 16,7%; 17,8% и 14,3% пациенток I, IIA, IIB и III групп соответственно (р<0,05 при сравнении I группы со IIA, ПБ и III).

Таблица 7

Степень тяжести гемодинамических нарушении у обследованных

беременных в 30-32 недели в группах сравнения

Степень тяжести ГДН Группа I, п=54 Группа ПА, п=54 Группа ПБ, п=28 Группа 1П, п=42

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 А/1 Б 10/9 18,5/16,7 3/6 5,6/11,1 2/3 7,1/10,7 4/2 9,5/4,8

2 3 5,6 - - - - - -

3 1 1,86 - - - - - -

Итого 23 42,6 9 16,7 5 17,8 6 14,3

При анализе таблицы видно преобладание гемодинамических нарушений в I группе по сравнению со IIA, IIB и III за счет большей частоты и наличия средней и тяжелой степени их в данной группе пациенток. Гемодинамические нарушения имелись и у каждой 5-6 пациентки 11Б группы, после проведенной корригирующей терапии. Однако нарушения были незначительными и не требовали срочных интенсивных мероприятий. Средние показатели систоло-диастоличес-кого отношения (СДО) в артерии пуповины и маточных артериях в сроке беременности 30-32 недели у пациенток групп сравнения представлены в табл. 8.

Таблица 8

Средине показатели СДО в сроке беременности 30-32 недели у пациенток выявленными гемодинамическнми нарушениями в маточно-фето-

плацентарном русле в группах сравнения

Исследуемый сосуд Группы

I п=23 (42,6%) IIA п=9 (16,7%) ПБ п=5 (17,8%) III п=6 (14,3%)

Артерия пуповины 3,87±0,09 3,42±0,07 3,38±0,06 3,36±0,06

Маточная артерия справа 2,71±0,05 2Д8±0,04 2,30±0,06 2,23±0,04

Маточная аргерия слева 2,73±0,06 2,31 ±0,05 2Д9±0,07 2,27±0,06

За норму СДО в данные сроки беременности приняты данные М. В. Медведева (1996): артерия пуповины - 2,88±0,06; маточные артерии -1,73±0,02.

При анализе данных таблицы отмечается достоверно большие значения сис-толо-диастолического отношения в I группе по сравнению со ПА и ПБ, что свидетельствует о более выраженных нарушениях гемодинамики у данной группы пациенток. Достоверно меньшие частота и степень тяжести гемодинамических нарушений во ПА и ПБ группах по сравнению с I, тогда как в первой половине беременности они практически не отличались, говорит об эффективности проведенной терапии по разработанной нами программе.

Большинство женщин в сравниваемых группах были родоразрешеньг в сроке 38-40 недель беременности. Нами отмечено, что после комплексного лечения беременных ПА группы частота срочных родов была выше (96,3%), чем при традиционном лечении (83,3%), частота преждевременных родов ниже (3,7% во ПА и 13% в I группе), также во ПА группе не было запоздалых родов. У большинства беременных ПБ группы роды произошли в срок (92,8%), только у 2 (7,1%) пациенток, оперированных по поводу рака, отмечались одни преждевременные в 35-36 недель и одни запоздалые в 41-42 недели роды. В I группе отмечено наличие преждевременных родов (13%) и процент срочных родов был ниже (83,3%), чем во второй и третьей группах. Наиболее частыми осложнениями родов у рожениц групп сравнения были: несвоевременное излитие околоплодных вод, травматизм мягких тканей родового канала, аномалии родовой деятельности и гипертензия в родах.

Максимальное число осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах наблюдалось у обследованных I группы 74%, во IIA группе 53,5%, в 11Б группе 49,9% и в III группе - 50%. Частота самопроизвольных родов и доношенной беременности у женщин с гипотиреозом была несколько ниже, чем у здоровых беременных женщин. У беременных с гипотиреозом, получавших комплексное лечение по разработанной нами схеме практически не было преждевременных и запоздалых родов, в отличие от женщин с гипотиреозом, получавших традиционное лечение. Частота осложнений родового акта, таких как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, гипертензия в родах, а также осложнений последового и раннего послеродового периодов была достоверно выше у пациенток с гипотиреозом, а после проведенной комплексной терапии частота всех осложнений заметно снизилась. Таким образом, роды через естественные родовые пути у беременных с гипотиреозом были достоверно реже, чем у здоровых, а осложнения в родах, последовом и послеродовом периоде - чаще. Однако, комплексное лечение, разработанное нами при гипотиреозе, способствовало учащению самопроизвольных родов и снижению различных осложнений родов и послеродового периода, в отличие от традиционного лечения. Частота кесарева сечения, в том числе в экстренном порядке, также превалировала у беременных с гипотиреозом (9,3% во IIA группе), в отличие от здоровых (7,1% в III группе), и была выше при традиционном его лечении (20,4% в I группе). Под нашим наблюдением находилось 178 новорожденных, из них I группа включала 54, НА - 54, ИБ - 28 и III - 42 ребенка. Доношенных в I группе было 45 (83,3%), во НА - 52 (96,3%), в ПБ - 26 (92,8%), и в III -38 (90,5%); соответственно недоношенных: 7 (13%), 2 (3,7%), 1 (3,6%) и 4 (9,5%); переношенных - 2 (3,7%) ребенка в I группе и 1 (3,6%) ребенок в IIB группе. Большая часть новорожденных во всех группах сравнения родилась без асфиксии. Состояние новорожденных в I группе характеризовалась высокой частотой асфиксий - 20,4% (во II - 10,7%-13,0%, в III группе - 11,9%), перинатальных поражений ЦНС - 14,8% (во II группе - 7,4%-8,2% , в III группе - 9,5%), гипотрофий - 14,8% (во II группе - 5,6%-7,1% , в III группе - 7,2%).

Полученные результаты подтверждают целесообразность своевременной коррекции вегетативного дисбаланса, энергетических и гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» у беременных женщин с гипотиреозом и указывают на высокую эффективность разработанной программы лечения. Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в практику работы Перинатального центра программу' коррекции регуляторных, метаболических и гемодинамических нарушений, а также ряд оценочных таблиц риска осложнений беременности у женщин с гипотиреозом, а также оценочную таблицу риска развития транзиторного гипотиреоза у новорожденных от матерей с гипотиреозом.

Программа ранней коррекции регуляториых, метаболических и гемодииамических нарушений в системе «мать-илацеита-плод»

Характеристика кардиоинтервалографии Корригирующая терапия

Исходное состояние: оптимальный тип вариабельности ритма сердца (величина суммарного показателя вариабельности в пределах 2,40-2,70 у.ед. и вагосимпатический индекс - 0,35-0,70). При отсутствии других отклонений на спектрограмме корригирующая терапия не применяется.

Исходное состояние: высокоэнергетический тип вариабельности ритма сердца у беременных (повышение суммарного показателя вариабельности более 2,70 у.ед.): а) Сбалансированный вариант (общеповышенный тип). б) Несбалансированный вариант (измененное в фоне вагосимпатического индекса) 16.-фоновое повышение НБ компонента (более 1,2); 26 - фоновое повышение ЬБ компонента (более 1,20 у.ед.); Зб.-фоновое повышение УЦ? компонента (более 2,10 у.ед.). Лечебно-охранительный режим. Седативная терапия. Антиоксиданты (а-токоферола ацетат). Спазмолитики (дибазол, папаверин).

Низкоэнсргетический тип вариабельности ритма сердца беременных (снижение суммарного показателя вариабельности менее 2,40 у.ед): а) Сбалансированный вариаот снижения вариабельности ритма сердца (общесниженный тип). Характеризуется оптимальной величиной вагосимпатического индекса в пределах 0,35-0,70 уед. б) Несбалансированный вариант снижения вариабельности ритма сердца. Характеризуется измененном в фоне вагосимпатического индекса: 16.-фоновое снижение УЬР компонента (менее 1,40), 2б.-фоновое снижение НР компонента (менее 0,50 у.ед.). Энергетические смеси (р-р глюкозы, аскорбиновая кислота, витамины группы В, кокарбоксилазы гидрохлорид). Оксигенотерапия (гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли). Актовегин 200 мг в/в капельно 1 раз в сутки №10, затем по 200 мг в сутки внутрь в течение 10 дней.

Выраженный подъём спектральной плотности мощности (Уи, 1Л7 и ОТ компонентов) при проведении нагрузочных проб. Седативная терапия. Антиоксиданты (а-токоферола ацетат).

Общая депрессия компонентов спектра при проведении нагрузочных проб. Энергетические смеси (р-р глюкозы, аскорбиновая кислота, витамины группы В, кокарбоксилазы гидрохлорид).

Снижение восстановительной способности. Седативная терапия (валериана, пустырник, легкие транквилизаторы). Антиоксиданты (а-токоферола ацетат).

Гемодинамические нарушения в маточно-фето-плацентарном русле, дополнительно к вышеперечисленному. Актовегин 200 мг на 200,0 - 5% раствора глюкозы 5 раз через день в чередовании с Инстеноном 2,0 мл на 200,0- 5% раствора глюкозы 5 раз через день, с дальнейшим переводом на пероральные формы.

выводы

1. У беременных женщин, не имеющих патологии щитовидной железы по данным кардиоинтервалографии, преобладают высокоэнергетические и оптимальные типы спектра вариабельности ритма сердца (59,5%) и нормальная нагрузочная реактивность (54,8%), также незначительное количество гемоди-намических изменений в маточно-фето-плацентарном русле, выявленных при допплсрометрии. Среди беременных женщин с гипотиреозом, преобладают низкоэнергетические типы спектра вариабельности сердечного ритма (86,74%) с суммарным показателем вариабельности менее 1,8 у.ед., измененная нагрузочная реактивность (60,3%), активность симпатического отдела вегетативной нервной системы в середине беременности, большая частота и степень тяжести нарушений гемодинамики в маточно-фето-плацентарном русле.

2. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гипотиреозом при традиционном общепринятом наблюдении и лечении характеризуются высокой частотой осложнений, угрозой прерывания в раннем сроке - в 18,5% случаев; токсикозом - в 64,8%; гестозом - в 42,6%; анемией - в 64,8%; угрожающими преждевременными родами - в 38,9%; в родах - высокой частотой аномалий родовой деятельности до 16,7%; абдоминального ро-доразрешения - до 29,6%; нарушением отделения и выделения последа - до 9,2%, гипотонией матки в раннем послеродовом периоде в 7,4% случаев. Состояние здоровья новорожденных от матерей, с гипотиреозом, характеризуется: высокой частотой асфиксии (20,4 %), перинатальных поражений центральной нервной системы (14,8 %), гипотрофии плода (14,8 %); транзиторной гипогликемии (11,1 %) и транзиторного гипотиреоза (7,4 %).

3. При сравнении полученных данных о течении беременности, родов и состоянии здоровья новорожденных у беременных, перенесших операции на ЩЖ, и у беременных основной группы не отмечено достоверно значимых различий в частоте и струюуре осложнений беременности, родов и перинатальной патологии новорожденных.

4. У беременных с гипотиреозом при проведении комплексного метода наблюдения и лечения отмечается улучшение показателей кардиоинтервалографии (снижение частоты низкоэнергетических спектров вариабельности ритма сердца практически в 2 раза (до 48,2 %) с повышением суммарного показателя вариабельности до 2,26±0,18 у.ед. с низкоэнергетическим уровнем спектра вариабельности ритма сердца, повышение частоты нормальной нагрузочной реактивности до 68,5 % (по сравнению с 29,6 % при традиционной терапии), а таюке улучшение маточно-плодово-плацентарного кровотока (снижение степени тяжести частоты гемодинамических нарушений и частоты до 16,7 % при комплексной терапии по сравнению с 42,6 % при традиционной).

5. Введение в терапию комплекса лечебно-профилактических мероприятий у пациенток с гипотиреозом приводит к снижению частоты акушерских и перинатальных осложнений, таких как: как угроза преждевременных родов

(до 24,1%), гестоза - до 27,8%, анемии - до 31,5%, аномалий родовой деятельности - до 9,2%, операций кесарева сечения - до 16,7%, нарушение отделения плаценты - до 5,5%, гипотонии матки в послеродовом периоде - до 3,7%; у новорожденных- снижением частоты и степени тяжести асфиксии - до 13,0%, перинатальных поражений ЦНС - до 7,4%, гипотрофии - до 5,6%, транзитор-ного гипотиреоза до 3,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам репродуктивного возраста, имеющим гипотиреоз, показано диспансерное наблюдение совместно с эндокринологом с оценкой морфологического и функционального состояния для планирования беременности.

2. Для своевременного выявления гормональных, регуляторных, энергетических и гемодинамических нарушений у беременных с гипотиреозом в комплекс обследования целесообразно включать определение белков беременности (ТБГ и РАРР-А) и эстриола, отражающих гормональную активность фето-пла-центарного комплекса с 12 недель, кардиошггервалографию матери с 14 недель и допплерометрию плода с 18 недель беременности.

3. При выявлении гормональных, регуляторных, гемодинамических нарушений, энергодефицитных состояний у беременных с гипотиреозом показана их коррекция, по разработанной программе, направленная на устранение ПН, регуляторно-гемодинамических, гормональных и тириодефицитных состояний, дополняющая существующую традиционную терапию.

4. При сохранении выявленных гормональных, регуляторных, гемодинамических нарушений, энергодефицитных состояний после одного курса комплексной терапии по разработанной программе показано проведение повторного курса под контролем определения показателей, отражающих гормональные состояние фето-илацентарной системы, кардиоинтервалографии, допплерометрии и кардиотокографии.

5. Беременным с гипотиреозом показана плановая дородовая госпитализация для оценки состояния фето-плацентарного комплекса, дородовой подготовки, выбора рациональной тактики и метода родоразрешения.

6. Вопрос о планировании беременности у пациенток, перенесших орга-носохраняющие операции на ЩЖ, решается индивидуально с учетом данных гистологического исследования удалённой ткани, результатов наблюдения и оценки остатка ЩЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горин В. С. Профилактика осложнений течения беременности в ранние сроки у женщин с диффузным эндемическим зобом /Горин B.C., Пономарев Д.А., Дрёмова И.В., Кугушев A.B. // Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и дерматовенерологии. Материалы 1-го Сибирского конгресса акушеров-гинекологов и дерматовенерологов, 15-16 февраля 2006., Новосибирск. - Н., 2006. - С. 12-14.

2. Горин В. С. Оптимизация ведения беременных женщин с гипотиреозом / Горин B.C., Пономарев Д.А., Рудыка В.Н., Кугушев A.B. и др. // Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал. - № 6 (53), 2006. - С. 106-110.

3. Горин В. С. Состояние плода по данным кардиотокографии у женщин с патологическим прелиминарным периодом /Горин B.C., Кравец Я.С., Матвеев Б.А., Кугушев A.B. // Актуальные вопросы современной медицины. Материалы 15 научно-пракг. конференции врачей 26-27 апреля 2005., Новосибирск. - Н., 2005. - С.77-78.

4. Горин В. С. Патологический прелиминарный период / Горин B.C., Кравец Я.С., Матвеев Б.А., Кугушев A.B. // Сибирский консилиум. Выпуск 1 (42), Новосибирск. - 2005. - С.27-35.

5. Горин В. С. Акушерские и перинатальные аспекты аномалий расположения плаценты / Горин B.C., Лапицкии ДА., Бирюкова JI.A., Кугушев A.B. и др. // Вестник Новосибирского государственного университета. Том 6, выпуск 3, часть 1, Новосибирск, 2008. - С. 73-82.

6. Горин В. С. Материнская смертность от гестоза в промышленно развитом регионе / Горин B.C., Шин А.П., Воронина Е.А., Кугушев A.B. и др. // Материалы 8-го Всеросс. научн. Форума «Мать и дитя», 3-6 октября 2006 г., Москва. - М„ 2006. - С. 304-305.

Подписано в печать 19.12.08 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 153п. Заказ № 338п Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМА г Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.. (383)225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ni

Отпечатано в типографии НГМА г. Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел/факс. (383) 225-24-29

Актуальность. Эндокринная патология у беременных женщин, занимает важное место в акушерстве. В общей структуре болезней эндокринной системы отмечается быстрый рост патологии щитовидной железы (ЩЖ), в том числе узловых форм (Белобородое В.А., Мясников В.Г., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Старкова Н.Т., 2002; Бутова Е.А., 2004, Краснопольский В.И. и соавт., 2005, Sala Е., Olsen J.H., 1994). Это обусловлено ухудшением санитарно-гигиенических условий жизни населения; нарушением экологии, связанного с загрязнением биосферы радионуклидами и химическими канцерогенами; изменением в структуре питания с тенденцией к модифицированным и полуфабри-катным продуктам, дефициту витаминов и микроэлементов (Волкотруб JI.H., 2000; Онищенко Г.Г., 2000; Зинчук С.Ф., 2001; Дедов И.И. и соавт., 2002).

Патология ЩЖ привлекает внимание акушеров-гинекологов в силу ряда причин. Известно, что женщины в 10-17 раз чаще, чем мужчины, страдают от тиреоидных нарушений. С другой стороны, среди пациенток с патологией ЩЖ значительная доля (30-45%) представлена женщинами детородного возраста, часто с незавершенной репродуктивной программой (Краснопольский В.И. и соавт. 2005, Брейдо И.С., 1998; Мак Дермотти М.Т., 1998).

В связи с ростом тиреопатий увеличивается количество узловых форм и операций на ЩЖ, объёмы которых при узловых формах патологии варьируют от органосохраняющих до органоуносящих (Амирова Н.М., 1996; Руднев С.В., 1999; Кононенко С.Н., 2000; Евменова Т.Д., 2001; Sano D. et al., 1995; Bononi M. et al., 1998). Репродуктивная и тиреотропно-тироксинная системы функционально взаимосвязаны и взаимозависимы (Тотоян Э.С., 1994; Мельниченко Г.А., 1999; Бутова Е.А. и соавт. 2004; Arem R., Escalocnte D., 1996). Доказано, что как сама узловая тиреоидная патология, так и изменение функции ЩЖ после оперативных вмешательств на ней, могут оказать влияние на репродуктивное здоровье, возможность вынашивания беременности, привести к развитию гипотиреоза.

Частота гипотиреоза в зобно-эндемичных регионах достигает 16-20%. Снижение уровня тиреоидных гормонов, влияющих на физиологические функции и метаболические процессы в организме, приводит к увеличению числа осложнений течения беременности и родов, ухудшению перинатальных исходов. При гипотиреозе нарушается периферический метаболизм половых стероидов, что может привести к ановуляции (Старкова Н.Т., 1991), аменорее и бесплодию (Прилепская В.Н., 1990; Тотоян Э.С., 1994; Abe Y., Momotami N., 1997), маточным кровотечениям (Дедов И.И., 2000; Герасимов Г.А., 2002). Беременность и роды при гипотиреозе характеризуется высокой частотой осложнений: угрозой прерывания в ранние и поздние сроки, токсикозом, гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода, аномалиями родовой деятельности, преждевременными родами, мёртворождением (Бутова Е.А. и соавт., 2004; Пономарева М.В., 2001). Ранний перинатальный период характеризуется такими патологическими состояниями, как перинатальная энцефалопатия, анемия, гипотрофия, гипотиреоз (Дедов И.И., 1999; Delange F.,1997).

Известно, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, при этом одним из частых осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность, имеющая мультифакторную природу.

Плацентарная недостаточность (ПН) - синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма (Кулаков В.И. и соавт., 2004; Серов В.Н., 2006; Wallenburg Н.С., 1990; Mori A. et all., 1995;). Данный синдром сопровождается патологическими изменениями в плодово - и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, с нарушением транспортной, трофической, эндокринной, метаболической, антитоксической функции плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного (Орджоникидзе Н.В., 1994; Тютюнник В.Л., 2002; Серов В.Н., 2006; Wolfsdorf К., 1996; Ahmed A., Kilby М., 1997).

Частота ПН колеблется в широких пределах и генез её обусловлен различными причинами. Достаточно высокой (50-60%) является частота хронической ПН у пациенток с вирусной и/или бактериальной инфекцией. По данным Савельевой Г.М. и соавт. (1991), частота хронической ПН у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы составляет 34,4%, с анемией - 32,2%, с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 37,2 - 45,0%, с эндокринной патологией - 24,0%. Привычное невынашивание осложняется ПН в 47,6 - 77,3% наблюдений (Сидельникова В.М., 2002). При гестозе данный синдром развивается в 48,4 - 54,6% случаев (Мурашко Л.Е., 1996, 2000). Таким образом, практически у каждой четвертой беременной женщины с гипотиреозом возможно развитие ПН, а при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и развитии осложнений гестационного процесса частота ПН увеличивается во много раз.

Традиционное лечение гипотиреоза во время беременности препаратами гормонов ЩЖ оказывается недостаточным, что, возможно, обусловлено наличием нарушений нейровегетативной регуляции, снижением активности метаболических и энергетических процессов. Поэтому представляется актуальным и своевременным проведение комплексного изучения патогенетических механизмов нарушений, вызванных снижением функции ЩЖ у будущей матери и разработка мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений.

Перспективным методом ранней диагностики нарушений нейровегетативной регуляции и снижения активности энергетических процессов при гипотиреозе является метод кардиоинтервалографии, основанный на интегральной оценке основных звеньев, определяющих функционирование различных систем в организме беременной (Клещеногов С.А., 1999; Гудков Г.В., 2001).

Для оценки состояния плода на современном этапе получила широкое распространение допплерометрия, позволяющая своевременно определить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (Медведев М.В., 1999; Демидов В.Н., 2003). Гемодинамические процессы в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода.

Одним из ранних методов диагностики, позволяющих диагностировать ПН является определение содержания специфических белков беременности -трофобласт-специфического Pi - гликопротеина (ТБГ) и ассоциированного с беременностью протеина - А (РАРР-А), а также эстриола (Е3), позволяющих выявить ПН на 2-3 недели ранее развившихся клинических проявлений (Поси-сеева JI.B. и соавт., 2004, Кулаков В.И., Серов В.Н., Прилепская В.Н., 2006).

Ранее работы, посвященные комплексному изучению особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных с использованием кардио-интервалографии, допплерометрии, кардиотокографии и изучению содержания белков беременности и эстриола при гипотиреозе, не проводились. Вместе с тем своевременная диагностика нарушений нейровегетативной регуляции, энергообмена, гемодинамических нарушений и плацентарной недостаточности, при гипотиреозе позволит провести соответствующее лечение и предупредить осложнения, как для женщины, так и для плода.

Цель исследования:

Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у беременных с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью путем оптимизации их ведения.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние нейровегетативной регуляции, маточно-плодово-плацентарного кровотока, сердечной деятельности и реактивности сердечнососудистой системы плода у беременных женщин без гипотиреоза и пациенток с гипотиреозом.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и состояние здоровья новорожденных у беременных с гипотиреозом при традиционных методах лечения.

3. Изучить особенности течения беременности и родов, состояние плода и здоровье новорожденных у женщин, перенесших операции на щитовидной железе по поводу патологии ЩЖ с использованием медленных колебательных процессов гемодинамики, допплерометрии и кардиотокографии.

4. Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для беременных с гипотиреозом, направленную на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений с оценкой её эффективности и изучить результаты кардиоинтервалографии и допплерографии у беременных женщин с гипотиреозом на фоне проведения комплексной терапии по разработанной нами программе.

5. Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у женщин с гипотиреозом при традиционном его лечении и при комплексном лечении по разработанной программе.

Научная новизна

• Доказана информативность метода кардиоинтервалографии при гипотиреозе для диагностики нарушений нейровегетативной регуляции, показавшего преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также состояние тканевого энергодефицита и изменённую реактивность в середине беременности, которые сохранились до родов.

• Убедительно показано, что у беременных с гипотиреозом чаще и раньше, чем у женщин без гипотиреоза развивается плацентарная недостаточность с последующими нарушениями маточно-плодового-плацентарного кровообращения, что требует своевременной коррекции плацентарной недостаточности и развившихся осложнений в фето-плацентарном комплексе.

• Предложена программа коррекции плацентарной недостаточности и гипотиреоза у беременных женщин, дифференцированная по состоянию гормональной функции фето-плацентарного комплекса, нейровегетативной регуляции и гемодинамических нарушений, позволившая улучшить результаты лечения плацентарной недостаточности и гипотиреоза, течение беременности и снизить количество акушерских и перинатальных осложнений.

Практическая значимость

Разработанная комплексная программа ранней дифференцированной коррекции регуляторных и гемодинамических нарушений позволяет снизить частоту и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с гипотиреозом.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа, в работу клинического родильного дома зонального перинатального центра (г. Новокузнецк), родильного дома областной клинической больницы (г. Кемерово), областного перинатального центра (г. Кемерово).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Использование метода кардиоинтервалографии при обследовании беременных женщин с гипотиреозом позволяет выявить преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, состояние тканевого энергодефицита начиная с середины беременности и сохраняющееся до родов и своевременно провести коррекцию нарушений вегетативной нервной системы.

2. Сочетание лечения гипофункции щитовидной железы с коррекцией вегетативного дисбаланса, тканевого энергодефицита, гемодинамических нарушений и коррекция плацентарной недостаточности снижает процент осложнений беременности, родов, послеродового периода и улучшает перинатальные исходы.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г.Ленинск-Кузнецкий, 2007г.); городском обществе акушеров-гинекологов г. Новокузнецка (2006г.); I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (декабрь 2005, г.Новосибирск); на 8-м Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2006г., г.Москва); заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей (2008г.), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУ-ВА (2008г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин, не имеющих патологии щитовидной железы по данным кардиоинтервалографии, преобладают высокоэнергетические и оптимальные типы спектра вариабельности ритма сердца (59,5%) и нормальная нагрузочная реактивность (54,8%), также незначительное количество гемодинамических изменений в маточно-фето-плацентарном русле, выявленных при допплерометрии. Среди беременных женщин с гипотиреозом, преобладают низкоэнергетические типы спектра вариабельности сердечного ритма (86,74%) с суммарным показателем вариабельности менее 1,8 у.ед., измененная нагрузочная реактивность (60,3%), активность симпатического отдела вегетативной нервной системы в середине беременности, большая частота и степень тяжести нарушений гемодинамики в маточно-фето-плацентарном русле.

2. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гипотиреозом при традиционном общепринятом наблюдении и лечении характеризуются высокой частотой осложнений, угрозой прерывания в раннем сроке - в 18,5% случаев; токсикозом - в 64,8%; гестозом - в 42,6%; анемией - в 64,8%; угрожающими преждевременными родами - в 38,9%; в родах - высокой частотой аномалий родовой деятельности до 16,7%; абдоминального родоразрешения - до 29,6%; нарушением отделения и выделения последа - до 9,2%, гипотонией матки в раннем послеродовом периоде в 7,4% случаев. Состояние здоровья новорожденных от матерей, с гипотиреозом, характеризуется: высокой частотой асфиксии (20,4%), перинатальных поражений центральной нервной системы (14,8%), гипотрофии плода (14,8%); транзиторной гипогликемии (11,1%) и транзиторного гипотиреоза (7,4%).

3. При сравнении полученных данных о течении беременности, родов и состоянии здоровья новорожденных у беременных, перенесших операции на ЩЖ, и у беременных основной группы не отмечено достоверно значимых различий в частоте и структуре осложнений беременности, родов и перинатальной патологии новорожденных.

4. У беременных с гипотиреозом при проведении комплексного метода наблюдения и лечения отмечается улучшение показателей кардиоинтервало-графии (снижение частоты низкоэнергетических спектров вариабельности ритма сердца практически в 2 раза (до 48,2%) с повышением суммарного показателя вариабельности до 2,26±0,18 у.ед. с низкоэнергетическим уровнем спектра вариабельности ритма сердца, повышение частоты нормальной нагрузочной реактивности до 68,5% (по сравнению с 29,6% при традиционной терапии), а также улучшение маточно-плодово-плацентарного кровотока (снижение степени тяжести частоты гемодинамических нарушений и частоты до 16,7% при комплексной терапии по сравнению с 42,6% при традиционной).

5. Введение в терапию комплекса лечебно-профилактических мероприятий у пациенток с гипотиреозом приводит к снижению частоты акушерских и перинатальных осложнений, таких как: как угроза преждевременных родов (до 24,1%), гестоза - до 27,8%, анемии - до 31,5%, аномалий родовой деятельности - до 9,2%, операций кесарева сечения - до 16,7%, нарушение отделения плаценты - до 5,5%, гипотонии матки в послеродовом периоде - до 3,7%; у новорожденных - снижением частоты и степени тяжести асфиксии - до 13,0%, перинатальных поражений ЦНС - до 7,4%, гипотрофии - до 5,6%, транзиторного гипотиреоза до 3,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам репродуктивного возраста, имеющим гипотиреоз, показано диспансерное наблюдение совместно с эндокринологом с оценкой морфологического и функционального состояния для планирования беременности.

2. Для своевременного выявления гормональных, регуляторных, энергетических и гемодинамических нарушений у беременных с гипотиреозом в комплекс обследования целесообразно включать определение белков беременности (ТБГ и РАРР-А) и эстриола, отражающих гормональную активность фето-плацентарного комплекса с 12 недель, кардиоинтервалографию матери с 14 недель и допплерометрию плода с 18 недель беременности.

3. При выявлении гормональных, регуляторных, гемодинамических нарушений, энергодефицитных состояний у беременных с гипотиреозом показана их коррекция, по разработанной программе, направленная на устранение ПН, регуляторно-гемодинамических, гормональных и тириодефицитных состояний, дополняющая существующую традиционную терапию.

4. При сохранении выявленных гормональных, регуляторных, гемодинамических нарушений, энергодефицитных состояний после одного курса комплексной терапии по разработанной программе показано проведение повторного курса под контролем определения показателей, отражающих гормональные состояние фето-плацентарной системы, кардиоинтервалографии, допплеромет-рии и кардиотокографии.

5. Беременным с гипотиреозом показана плановая дородовая госпитализация для оценки состояния фето-плацентарного комплекса, дородовой подготовки, выбора рациональной тактики и метода родоразрешения.

6. Вопрос о планировании беременности у пациенток, перенесших орга-носохраняющие операции на ЩЖ, решается индивидуально с учетом данных гистологического исследования удалённой ткани, результатов наблюдения и оценки остатка ЩЖ.