Оптимизация условий заживления открытых переломов с помощью паравульнарного подкожного введения перфторана

Лоскутников, Сергей Юрьевич

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Оптимизация условий заживления открытых переломов с помощью паравульнарного подкожного введения перфторана

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лоскутников, Сергей Юрьевич Кемерово 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация условий заживления открытых переломов с помощью паравульнарного подкожного введения перфторана

На правах рукописи

ОПТИМИЗАЦИЯ УСЛОВИЙ ЗАЖИВЛЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ С ПОМОЩЬЮ ПАРАВУЛЬНАРНОГО ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ ПЕРФТОРАНА (экспериментальное исследование)

14.00.16 патологическая физиология 14.00.22 травматология и ортопедия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Горячев Анатолий Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Лисаченко Геннадий Васильевич

Ведущее учреждение: Алтайский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «_»_2004 г.

Разумов Александр Сергеевич Ардашев Игорь Петрович

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения ран, нанесенных ранящим предметом с высокой кинетической энергией, приобретает особую актуальность в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, террористических актов, вооруженных конфликтов (Нечаев Э.А., 1994; Шапошников Ю.Г., 1995).

Несмотря на своевременное проведение первичной хирургической обработки (ПХО) ран, нанесенных предметом с высокой кинехической энергией, не всегда достигается заживление этих ран в оптимальные сроки и без осложнений. Это обусловлено дополнительным повреждением, так называемым «боковым ударом» в результате воздействия на ткань высокой кинетической энергии, что и является основной причиной возникновения осложнений (Гирголав С.С., 1956; Шапошников Ю.Г., 1995).

С целью оптимизации заживления ран и профилактики осложнений применяется лазерное облучение, ультразвуковая кавитация (Луцевич Э.В. и соавт., 2001), направленный транспорт мембранопротекторов - липосом (Крейнес В.М., 1990), создание в раневой области абактериальной среды (Саркисов Д.С. и соавт., 1990), гипербэрическая оксигенаиия (Ефуни С.Н., 1986). Такое лечение проводится, как правило, в условиях специализированного стационара.

В последние годы возобновились клинические и экспериментальные исследования, посвященные повышению жизнеспособности тканей при критических и терминальных состояниях с помощью перфторана.

Принимая во внимание наличие в паравульнарной области гипоксии, А.Л. Кричевский предложил для оптимизации условий заживления ран подкожное введение оксигенированного перфторана (2001).

Однако местный и общие эффекты перфторана при подкожном введении практически не изучены.

представления о влиянии данного воздействия на течение раневого процесса определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Оптимизация условий заживления открытых переломов, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией, с помощью подкожного паравульнарного введения перфторана.

Задачи:

1. Разработать экспериментальную модель раневого повреждения нанесенного предметом с высокой кинетической энергией.

2. Изучить течение раневого процесса на модели экспериментальной раны, нанесенной предметом с высокой кинетической энер1 ией.

3. Изучить влияние паравульнарного подкожного введения оксигенированного перфторана на течение раневого процесса и заживление ран, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией.

Научная новизна.

Разработано устройство для воспроизведения в эксперименте дозируемого повреждения, аналогичного воздействию предмета с высокой кинетической энергией (патент РФ № 2212863).

Впервые изучена динамика течения раневого процесса при экспериментальных ранах, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией.

Показано, что течение раневого процесса при экспериментальной р«шс, нанесенной аналоюм предмета с высокой кинетической энергией полностью не завершается в течение 14 суток (ЛИИ > 0,5) и характеризуется выраженной микробной обсемененностью раны.

Разработан «Способ лечения ран» (приоритетная справка № 2003118131/141019019 от 16.06.2003 г.), позволяющий улучшить заживление ран, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией.

Показано, что подкожное паравульнарное введение перфторана при ранах, нанесённых предметом с высокой кинетической энергией повышает

жизнеспособность травмированных, тканей, снижает уровень микробного загрязнения и позволяет добиться заживление ран под сухим струпом в ранние сроки.

Практическая значимость исследования: Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит улучшить лечение ран и открытых переломов, вызванных действием летящих с большой скоростью осколков мин, гранат, деталей, бытовых устройств и аппаратов, высокоскоростных промышленных и транспортных механизмов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанная модель открытого перелома, близкая по механизму разрушения к повреждениям, нанесенным предметом с высокой кинетической энергией, может быть использована для изучения патогенеза и разработки способов лечения подобных ран.

2. Течение раневого процесса при ранах, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией полностью не завершается в течение 14 суток.

3. Паравульнарное подкожное введение перфторана в дозе 2мл/кг при открытых переломах, вызванных действием предмета с высокой кинетической энергией, позволяет приблизить заживление к результатам лечения ран в условиях управляемой абактериальной среды.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Всероссийской научно - практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2001, 2002, 2003);

Всероссийской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт - Петербург, 2001);

Всероссийской научно - практической конференции, «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск - Кузнецкий, 2002);

Всероссийской научной конференции «Научные сспозы медицины катастроф и организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы: диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает отечественных и зарубежных источника. Работа

иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками.

Личный вклад. Эксперименты на лабораторных животных, обработка и анализ материала выполнены лично автором. Морфологические исследования выполнены совместно с Г.Н. Чернобаем.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперименты выполнены на 342 крысах линии «Вистар» в возрасте 5-6 месяцев, массой 210 ± 30 г.

Животные были разделены на 5 групп.

Первая (контрольная группа, п=37) - течение раневого процесса без

лечения.

Вторая (опытная группа I, п=41) - однократное подкожное введение оксигенированного перфторана (2мл/кг, рО2 200 - 250 мм рт.ст.) через 2 часа после травмы.

Третья (опытная группа II, п=47) - однократное подкожное введение оксигенкрованксго перфторана и бензилпенициллина натриевой соли (50 000 Ед/кг) через 2 часа после травмы.

Четвертая (опытная группа III, п=43) - подкожное введение оксигенированного перфтсрака s течение трех суток (2мл/кг/сут). Первое введение через 2 часа после травмы.

Пятая (опытная группа .IV, п=51) - подкожное введение оксигенированного перфторана (2мл/кг/сут) и бензилпенициллина натриевой соли (50 000 Ед/кг/сут) в течение трех суток. Первое введение через 2 часа после травмы.

Течение раневого процесса оценивали на 3, 9 и 15 сутки. Данные сроки выбраны на основании стадийного характера заживления раны: на 3 сутки преобладает воспалительная реакция, на 6-7 развиваются грануляции, с 12 суток начинается рубцевание (Саркисов Д.С. исоавт., 1990).

Для оценки тяжести раневого процесса проводили:

бактериологическое исследование раневого экссудата и биоптата раны (определение количественного и качественного состава микрофлоры);

цитологическое исследование: мазки — отпечатки раны (Кост Е.А.,

1975);

анализ лейкоформулы периферической крови: расчет индекса Кальф-Калифа (Костючонок Б.М. и Карлов В.А., 1990);

определение липопероксидационного статуса : содержание в плазме крови малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК),

церулоплазмина (ЦП), активность супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (КАТ), расчет антиоксидантной активности крови (АОА);

морфологическое исследование поврежденный тканей в течение первых 5 суток посттравматического периода: образцы травмированной ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 2 дней и осуществляли проводку в спиртах с нарастающей концентрацией, обрабатывали хлороформом, заливали в парафин и готовили тонкие парафиновые срезы. Препараты депарафинировали ксилолом и окрашивали гематоксилин — эозином.

Моделирование повреждающего действия предмета с высокой кинетической энергией В качестве экспериментального аналога предмета с высокой кинетической энергией выбрана электродисковая пила "Rebin" со скоростью вращения диска 6000 об/мин, что позволяет иммитировать воздействие летящих с большой скоростью осколков мин, гранат, деталей, бытовых устройств и аппаратов, высокоскоростных промышленных и транспортных механизмов.

В качестве модели мягких тканей выбран желатиновый блок (Дыскин Е.А., 1972), который инъецировали красителем в зоне предполагаемого повреждения и фиксировали на край штатива. Повреждающие эффекты диска пилы оценивали по направлению и степени рассеивания красителя, регистрируемые с помощью фотосъемки (цифровая фотокамера «Casio QI-VI»).

Оценка повреждающих факторов предметов с высокой кинетической энергией

С использованием специально разработанного устройства (патент РФ № 2212863) наносилось дозируемое повреждение мягких тканей и

плюсневых костей задней лапы наркотизированной (сомбревин 40 мг/кг) крысы с помощью электродисковой пилы со скоростью вращения диска 3500 об/мин.

Дополнительно в аналогичных условиях изучены термические эффекты на трупных пястных костях человека. Изменения температуры регистрировали с помощью термопар М-838 (МЛ8ТЕСИ, Южная Корея), которые были расположены на расстоянии 0,5; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 мм билатерально от зоны повреждения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Повреждающие факторы электродисковой пилы Установлено, что при воздействии вращающегося диска электропилы (3500 об/мин; 0,5 сек) на мягкие ткани конечности и кости определенное значение имеют термический и механический факторы. В мягких тканях, как показали модельные опыты с желатиновым блоком, при воздействии предмета с высокой кинетической энергией решающее значение имеет механический фактор, проявляющийся выраженным взрывным эффектом на значительном удалении от места травмы (рис. 1).

Рис.1. Модель повреждения мягких тканей электродисковой пилой,

При этом механическое повреждение мягких тканей сопровождается незначительным повышением температуры: на 3°С на расстоянии 0,5 мм от места травмы и 0,5°С на расстоянии 1,5 мм, а на расстоянии 2,0 мм температура не изменяется. Вместе с тем, при воздействии на кости повышение температуры было более значительным (табл. 1). В частности, при повреждении диафизатемперат>ра вблизи травмы (0,5мм) повышалась до 50,5±4,5°С. Более того, при удалении на расстояние больше 2 мм, когда в мягких тканях она не изменялась, в кости она повышалась на 7 - 10°С. При повреждений метафиза на расстоянии 0,5 мм от места травмы температура повышалась как и при повреждении диафиза и достигала 50°С и более.

Таблица 1

Изменение температуры в пястных костях при действии снаряда с

высокой кинетической энергией

локализация расстояние от температура

повреждения места до повреждения после

повреждения (мм) повреждения

0,5 23,5±1,5 50,5±4,5

со К 1,0 23,5±1,5 44,0±4,0*

•О" ¡Я 1 ^ • 23,5+1,5 37,5±3,5*

ег 2,0 23,0±1,0 33,5±3,5*

2,5 23,5±1,5 31,0±1,0*

0,5 23,5±1,5 50,5±3,5*

Метафиз 1,0 24,0±2,0 39,5±1,5*

1,5 23,5x1,5 —1Л (■ , л С* ■

2,0 24,5-1-1,5 26,0±1,0*

2,5 23±1,0 23,5±0,5*

Примечание:* - р< 0,05 по критерию U Вилкоксона - Манна - Уитни

Принимая во внимание, что при повышении температуры более 45°С создаются условия для развития вторичного некроза (Арьев Т.Я., 1966), можно заключить, что при воздействии на костную ткань предмета с высокой кинетической энергией, одним из главных патогенетических

факторов комбинированного повреждения является термический, который в мягких тканях не имеет ведущего значения.

В результате термического (преимущественно в костной ткани) и механического (преимущественно в мягкой ткани) эффектов предмета с высокой кинетической энергией в паравульнарной области происходит повреждение кровеносных микрососудов, что влечет за собой развитие гипоксии и, в конечном итоге, вторичный некроз тканей.

Исходя из эгого представлялось целесообразным оценить эффективность повышения жизнеспособности поврежденных тканей с помощью паравульнарного введения оксигенированного перфторана, который отдает кислород в условиях низкого рО2.

Предварительно было изучено влияние подкожного введения перфторана на организм интактных животных (исследовния выполнены совместно с Е.И. Ардашевой) Установлено, что при подкожном введении перфторана (10 мл крысам и 1 мл мышам) общее состояние, поведенческие реакции и мышечный тонус сколько - нибудь значимо не изменялись в течение 14 суток. Вместе с тем, у всех животных развивалась преходящая гиперемия внутренних органов, причем в различные сроки и разной выраженности. В частности, в сердце, корковом и мозговом веществе почек гиперемия наблюдалась только в первые сутки, в мягкой мозговой оболочке - до трех суток, тогда как в легочной ткани гиперемия разной степени выраженности наблюдалась до 14 суток.

Таким образом, перфторан, не оказывая токсического действия на лабораторных животных, вызывает умеренную гиперемию органов и тканей, что можно рассматривать как благоприятный эффект препарата в случаях его применения при гипоксии и ишемии.

Влияние подкожного паравульнарного введения перфторана на течение раневого процесса

В качестве интегрального- критерия оценки тяжести раневого процесса использован индекс Кальф — Калифа. Установлено, что при подкожном введении перфторана лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) к 3 суткам уменьшается в 2 раза по сравнению с животными без лечения (2,5 и 5,7 соответственно). К 9 суткам еще больше уменьшается (до 1,1), тогда как у контрольных животных увеличивается до 8,0, а к 15 суткам до 11,3 У животных с введением перфторана он также увеличивался к 15 суткам, но оставался в 5,5 раз меньше, чем в контроле.

Таким образом, течение раневого процесса при повреждениях, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией характеризуется выраженной эндогенной интоксикацией, которая постепенно нарастает в течение 15 суток после травмы. Однократное подкожное введение перфторана сопровождается уменьшением эндогенной интоксикации, проявления которой приобретает фазный характер, что несомненно отражает улучшение течения раневого процесса. Наблюдаемое увеличение ЛИИ на 15 сутки, по-видимому, является результатом микробного обсеменения области повреждения. Исходя из этого, было изучено комбинированное подкожное введение перфторана и бензилпенициллина натриевой соли (50 000 Ед/кг), через 2 часа после травмы. При этом к 3 суткам ЛИИ уменьшался, как при изолированном применении перфторана в 2 раза, однако к 9 суткам он увеличивался до 3,4. На 15 сутки уменьшался, но оставался больше, чем при введении только перфторана (2,8 и 2,1 соответственно). Не исключено, что увеличение ЛИИ могло быть обусловлено действием токсических субстанций, освобождаемых при гибели микроорганизмов под действием антибиотика, тогда как течение раневого процесса существенно не улучшалось по сравнению с введением только перфторана.

В дальнейшем с целью оптимизации условий заживления была изучена эффективность трехкратного введение перфторана, а также перфторана с антибиотиком в течение 3 суток. Установлено, что в обоих случаях ЛИИ к 3 суткам снижался до 0,4±0,1, а к 9 - до 0,3±0,1 (норма 0,5) и оставался таким до 15 суток, что могло свидетельствовать о завершении раненого процесса. Более того, к 9 суткам в области раневого повреждения формировался струп.

На основании полученных результатов можно заключить, что при подкожном паравульнарнсм. применении перфтсрана в течение 3 суток после травмы течение раневого процесса приближается к заживлению под струпом, что приближается к заживлению по типу первичного натяжения (Костючонок Б.М.и Кузин М.И., 1990). При этом, дополнительное введение антибиотика сколько - нибудь значимо не влияло на выраженность эндогенной интоксикации. Улучшение течения раневого процесса при использовании перфторана по-видимому было обусловлено в основном повышением жизнеспособности поврежденных тканей за счет улучшения их оксигенации и метаболического обеспечения. В определенной степени это подтверждается изменением типа местной реакции.

Установлено, что если в контрольной группе реакция была дегенеративно - воспалительного типа (количество нейтрофилов > 90%, cooi ношение абсолютных чисел нейтрофилов и лимфоцитов 91/9), то при однократном введении перфторана тип реакции соответствовал воспалительно - регенераторному (количество нейтрофилов от 60 до 70%, соотношение абсолютных чисел нейтрофилов и лимфоцитов 66/33) При введении перфторана в течение 3 суток реакции протекала по регенераторному типу (количество нейтрофилов < 30%, соотношение абсолютных чисел нейтрофилов и лимфоцитов 23/76). Дополнительное ведение антибиотика, как однократно, так и трехкратно, сколько- нибудь

значимо не изменяло типа реакции, обусловленным введением перфторана.

Анализ полученных результатов показал, что введение перфторана в течение 3 суток после травмы является более эффективным по сравнению с однократным введением. Возможно это обусловлено недостаточным повышением жизнеспособности тканей паравульнарной области и подавлением микробной активности под влиянием однократного введения перфторана. Данное предположение подтверждается результатами оценки микробного обсеменения раны (табл. 2).

При однократном применении перфторана количество микроорганизмов в ране к 3 суткам снижается от 108 до 104, а при повторных инъекциях до 102 — 103, что соответствует снижению уровня высокой вероятности нагноения без лечения до уровня низкой вероятности при однократном воздействии и до прогностически благоприятного течения раневого процесса при повторных инъекциях перфторана (Кузин М.И. и Костючонок Б.М, 1990). Различия между животными с использованием только перфторана и перфторана в комбинации с антибиотиками были незначительны, следовательно антибактериальный эффект перфторана был опосредованным через улучшение метаболизма и оксигенации тканей. Аналогичные изменения наблюдались и в раневом биоптате.

Таблица 2

Микробиологическая характеристика раневого процесса

серия показатели посттравматический период (сутки)

- 3 9 15

контроль количество микроорганизмов ю8±ю' 108± 10'* ю8±ю"

разновидности микроорганизмов 6 5 5 '

количество колоний 13 12 12

однократное введение количество микроорганизмов 104± 10'* 104+ 10'* 104± 10'*

перфторана разновидности микроорганизмов 3 5 4

количество колоний 14 ' 14 13

однократное введение количество микроорганизмов 104± ю" 104± 10" 104 ± 10"

перфторана и антибиотика разновидности микроорганизмов 6 5 6

количество колоний 16 16 15

трехкратное введение количество -микроорганизмов 102± 10' заживление заживление

перфторана разновидности микроорганизмов 5 заживление заживление

количество колоний 15 заживление заживление

трехкратное введение количество микроорганизмов Ю3± 101 заживление заживление

перфторана и антибиотика разновидности микроорганизмов 8 заживление заживление

количество колоний 17 заживление заживление

Примечание: * - р<0,05 по критерию U Вилкоксона - Манна - Уитни в сравнении с контрольной группой.

Влияние подкожного паравульнарного введения перфторана на липопероксидационный статус крови

Показатели липопероксидационного статуса крови при подкожном введении перфторана при ранах, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией, отражали изменение соотношения про- и антиоксидантной активности компенсаторно - защитного характера. В частности, уменьшалась концентрация в крови продуктов липопероксидации (ДК и МДА) до значений, близких к контрольным (табл. 3).

Нормализация проходила быстрее при повторных введениях перфторана. Повышалась концентрация полифункционального острофазного белка церулоплазмина (табл. 4), обладающего наряду с антиоксидантной активностью инактивирующим действием на некоторые биологически активные вещества системного воспалительного ответа. Также повышалась активность ключевых антиоксидантных ферментов — супероксиддисмутазы и каталазы. В результате быстрее восстанавливалась антиоксидантная активность крови.

Таблица3

Динамика содержания продуктов липопероксидации в плазме крови

серия постгравматический период (сутки)

3 9 15

контроль 1,95±0,09 2,01 ±0,06 1,72±0,04

3 § 2 ж ч О 1> однократное введение перфторана 1,68±0,03* 1,68±0,03* 1,51±0,01*

однократное введение перфторана и антибиотика 1,7±0,04* 1,69±0,03* 1,49±0,03*

« с; и и а -Ь а многократное введение перфторана 1,32+0,01* 1,29+0,02* 1,31±0,03*

X ч> К ч многократное введение перфторана и антибиотика 1,31±0,03* 1,27±0,01* 1,3±0,01*

интактное животное 1,34±0,03

у—■ с; контроль 5,8±0,5 6,01±0,3 5,2±0,3

51 однократное введение перфторана 5,1 ±0,1 * 5,1±0,1* 4,9±0,04*

З § я однократное введение перфторана и антибиотика 5,3+0,3* 5,6±0,1* 5,0±0,3*

)Я т многократное введение перфторана 5,0±0,2* 4,8+0,4* 4,8±0,4*

Я о многократное введение перфторана и антибиотика 4,9±0,32* 4,9±0,29* 4,9±0,31*

5 интактное животное 4,9±0,3

Примечание: * - р<0,05 по критерию U Вилкоксона - Манна - Уитни в

сравнении с контрольной группой.

Таблица 4

Динамика антиоксидантной активности крови

посттравматический период (с>тки)

серия 3 9 15

контроль 53,2±5,23 52,1+4,29 58,713,84

1> Я однократное сведение перфторана 59,812,57* 59,8+2,57* 64,411,49*

* § Я о 4 § однократное введение перфторана и антибиотика 57,713,61* 57,912,23 62,313,89*

5 * К Л О н £ О многократное - введение перфторана 61,712,74* 63,411,89* 67,212,43*

я ж <3 Я к £ К! многократное введение перфторана и антибиотика 63,812,69* 62,812,2* 66,712,73*

интактное животное 68,4±3,0

и ¡2 «3 контроль 27821473 28231450 29201371

однократное введение перфторана 2807+253* 28071253* 28201320

однократное введение перфторана и антибиотика 29041387* 2770+389* 29031408*

5 1 многократное введение перфторана 29031271* 27041291* 28931254*

о 1-о. V с многократное введение перфторана и антибиотика 29801288* 28731304* 2960+248*

о интактное животное 2985*330

контроль 34,914,22 32,814,02 35,912,94

^ (-. 2 однократное введение перфторана 34,89+3,7 34,8913,7 34,89+2,7

ч__' Ж & % однократное введение перфторана и антибиотика 35,67±2,9 34,2±3,08 33,7£3,07

Й о многократное введение перфторана 47,84136,0* 49,7512,5* 50,713,2*

£ р. <и многократное введение перфторана и антибиотика 48,9312,9* 47,7412,6* 49,712,7*

интактное животное 51,4±3,2

Таблица 4 (продолжение) Динамика антиоксидантной активности крови

серия посттравматический период (сутки)

3 9 15

контроль 30,0+1,1 29,5±1,2 31,2±1,9

'-V однократное введение перфторана 30,9±1,4* 30,9±1,4 31,8±1,1

^ я § н св однократное введение перфторана и антибиотика 31,5±2,1* 31,8+1,3* 30,4±1,4*

многократное введение перфторана 32,0±1,1* 31,0±1,7 31,9+1,4

многократное введение перфторана и антибиотика 31,8±1,3* 29,4+1,1 31,9±1,4

интактное животное 32,3±1,3

Примечание: * - р<0,05 по критерию и Вилкоксона - Манна - Уитни в сравнении с контрольной группой.

Влияние подкожного введения перфторана на морфологические изменения в травмированныхтканях

Установлено, что при повреждениях нанесенных предметом с высокой кинетической энергией, нарушение кровообращения,

некробиотические изменения и некрозы в краях раны имели разную глубину распространения, наибольшие изменения были в плотных тканевых образованиях (кость). Некроз эпидермиса краев раны соответственп ширине травматического и воспалительного отека дермы и нижележащих мягких тканей. До пятых суток раневого процесса сохранялся отек. В дальнейшем в мягких тканях формировались микроабсцессы. Колонии бактерий встречались в гнойно-неркотических массах поверхностных слоев раны. Экссудация мягких тканей раны к концу вторых суток была ярко выраженной, гнойного характера и достигала периоста и суставного хряща. В разволокненном и отечном периосте обнаруживалась пролиферация остеобластов и

малодифференцированных фибробластов. Края поврежденной кости были некротизированы, гаверсовы каналы расширены, а в костных балках и мелких осколках (скол) во внутримозговом канале наблюдалось лакунарное рассасывание остеокластами. В костномозговом канале повреждения сопровождались кровоизлияниями, отеком и экссудацией, чаще серозно - гнойного характера.

При однократном введении перфторана, как изолированно, так и в комбинации с антибиотиком, фазное течение раневого процесса не изменялось. Вместе с тем уменьшался отек краев раны и усиливалась пролиферация остеобластов и фибробластов в периосте поврежденной кости и вокруг сосудов в расширенных гаверсовых каналах. Уменьшались очаги лакунарного рассасывания кости. В костном мозге отсутствовали кровоизлияния и наблюдалась лишь умеренная гиперемия.

При многократном введении перфторана также не изменялось фазное течение раневого процесса. Однако существенно уменьшалась экссудация и усиливались пролиферация фибробластов, субпериостальная пролиферация и капиллярный ангиогенез. К четвертым - пятым суткам в краях раны активно формировались грануляции, а к концу пятых суток начиналась пролиферация эпителия базального слоя эпидермиса под кровяным свертком.

Таким образом, подкожное паравульнарное введение перфторана, особенно многократное, улучшает метаболическое обеспечение тканей в паравульнарной области, приближая течение раневого процесса к заживлению по типу первичного натяжения.

Выводы

1. Разработанная экспериментальная модель раны, нанесенной электродисковой пилой (3500 об/мин; 0,5 сек) позволяет изучать течение раневого процесса, аналогичного таковому при воздействии предмета с высокой кинетической энергией и достаточно адекватно оценивать эффективность лечебных мероприятий.

2. Течение раневого процесса при экспериментальной ране, нанесенной аналогом предмета с высокой кинетической энергией, полностью не завершается в течение 14 суток (ЛИИ > 0,5) и характеризуется выраженной микробной обсемененностью раны, остеолизисом и гнойно — некротическими процессами в паравульнарной области, нарушениями соотношения про- и антиоксидантной активности крови, эндогенной интоксикацией.

3. Подкожное введение перфторана, не оказывая негативного влияния на общее состояние лабораторных животных, сопровождается развитием преходящей умеренной гиперемии органов и тканей.

4. Подкожное паравульнарное введение оксигенированного перфторана при ранах, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией повышает жизнеспособность травмированных тканей, снижает уровень микробного загрязнения и позволяет добиться заживление ран под сухим струпом в ранние сроки.

Практические рекомендации С целью улучшения и полного завершения раневого процесса при ранах, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией (детали высокоскоростных механизмов, осколки, пули и т.д.), целесообразно подкожное паравульнарное введение оксигенированного перфторана.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анализ травм кисти вращающимися механизмами / СО. Герасимов, Т.Н. Поткина и дрУ/ Проблемы медицины и биологии: Сб; науч. тр. -Кемерово, 2001.-С. 57-58.

2. Инфекционные осложнения у больных с открытыми повреждениями кисти вращающимися механизмами / В.В. Калашников, Т.Н. Поткина и др. // Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. тр. -Кемерово, /001. - С. 59-60.

3. Травматологические аспекты эксплуатации вращающихся механизмов / А.Н. Короткое, В.Н. Дроботов и др. // Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. тр.- Кемерово, 2001. — С. 63.

4. Изучение общетоксического действия подкожного введения перфторана у лабораторных животных / А.Л. Кричевский, Е.И. Ардашева // Медико - биологические проблемы: Сб. науч. тр. -Кемерово - Москва, 2001.-С. 12-13.

5. Роль перфторана и антибиотиков в динамике раневого процесса при повреждениях, наносимых электродисковой пилой с высокой скоростью вращения, дистальных сегментов конечностей в эксперименте / И.П. Ардышев, В.Н. Дроботов и др. // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицике: ГЗсерос. науч. конф. — СПб.,2001.-С. 7-9.

6. Аспекты комплексного лечения ран, вызванных вращающимися механизмами и вариант их коррекции с использованием перфторана/ Т.Н. Поткина // Проблемы медицины и биологии: Материалы конф. студентов и молодых ученых. - Кемерово, 2002. - С. 22-23.

7. Особенности раневого процесса при заживлении ран, нанесенных электропилой, под влиянием местного применения

оксигенированного перфторана / В.Н. Дроботов, Г.Н. Чернобай и др.. // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. - Ленинск - Кузнецкий, 2002. - С. 327.

8. Опыт местного применения перфторана при ПХО открытых повреждений кисти, полученных электродисковой пилой / И.П. Ардащев, А.И. Горбунова и др. // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. -Ленинск - Кузнецкий, 2002. - С. 99.

9~ Сравнительный анализ травм кисти циркуляркой пилой" / СО. Герасимов, Т.Н. Поткина и др. // Проблемы медицины и биологии: Материалы конф. студентов и молодых ученых. - Кемерово, 2002. -С. 56.

10. Анализ осложнений травм опорно - двигательного аппарата по материалам МУЗ ГБ №11 г. Кемерово за 2000год / М.В. Смирнов, В.Н. Дроботов и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы международного конгресса. - М., 2003. - С. 293-294.

11. Анализ травм кисти вращающимися механизмами / В.Н. Дроботов, И.П. Ардашев и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы международного конгресса. - М., 2003. - С. 241-242.

12. Особенности ран, нанесенных высокоэнергешческим ранящим снарядом мирного времени // Проблемы медицины и биологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых, поев. 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - С. 123.

13. Анализ травм кисти / Е.А. Афонин, П.Г. Волыков и др. // Проблемы медицины и биологии: Материалы межрегиональной науч.- практ. конф. молодых ученых, поев. 60-летию Кемеровской области. -Кемерово, 2003.-С. 116-117.

14. Анализ осложнений травм опорно-двигательного аппарата I M.B. Смирнов, О.Ш. Оганесян и др. // Проблемы медицины и биологии: Материалы межрегиональной науч.-практ/ конф. молодых ученых, поев. 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - С. 123.

15. Анализ травм кисти вращающимися механизмами / П.В. - Кондратов, М.В. Смирнов // Проблемы медицины- и биологии:

Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых, поев. 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - С. 122.

16. Оптимизация заживления загрязненных ран и открытых переломов с помощью местного применения перфторана / А.Л. Кричевский, И.К. Галеев и др. // Метод, рекомендации. - Кемерово, 2003. - 23 с.

Изобретения

Патент РФ № 2212863 «Устройство для проведения экспериментов на мелких животных».

Приоритетная справка «Способ лечения ран», № заявки 2003118131/141019019, от 16.06.2003г.

# - л Я 2

Отпечатано редакционно-излательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

^002,^0., / \ Подписано в печать «6.0^2004.

ул Ворошилова, __а. . . Гарнитура тайме. Тираж 100 экз.

Тел./факс.+7(3842)7348^6; \ ЩШЛ Усл. печ. листов 1. epdelcsma.lcuzstu.ac.ru , •■«

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 01 22.09.97

Оглавление диссертации Лоскутников, Сергей Юрьевич :: 2004 :: Кемерово

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

Глава 2 Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования.

2.2 Методы исследования.

Глава 3 Течение раневого процесса при традиционном лечении ран, нанесенных снарядом с высокой кинетической энергией.

Глава 4 Повреяедающие факторы снаряда с высокой кинетической энергией.

Глава 5 Влияние подкожного введения перфторана интактных животных

Глава 6 Влияние подкожного паравульнарного введения перфторана на течение раневого процесса.

Глава 7 Влияние подкожного паравульнарного введения перфторана и антибиотика на количество и вид микрофлоры в ране

Глава 8 Влияние подкожного паравульнарного введения перфторана на липопероксидационный статус крови.

Глава 9 Морфологические изменения в тканях травмированной конечности животных.

О практическом значении полученных в эксперименте данных.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Лоскутников, Сергей Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема лечения ран, нанесенных ранящим предметом с высокой кинетической энергией, особенно при массовых поражениях в войнах и терактах до настоящего времени сохраняет свою актуальность [34, 65, 179, 180, 183, 195,209].

Решение этой проблемы затрудняется в связи с тем, что современные ранящие предметы, особенно огнестрельные, обладают значительной кинетической энергией. Именно это обусловливает особую тяжесть течения и заживления подобных ран [118, 130, 152, 153].

Помимо высокоэнергетических ранящих снарядов, используемых в войнах, в условиях мирного времени все чаще хирурги и травматологи сталкиваются с открытыми переломами и травматической ампутацией костей таким ранящим снарядом, как современная электропила, воздействие которой по величине кинетической энергии наиболее близко к огнестрельным ранам и к повреждениям деталями высокоскоростных механизмов [20, 39].

Несмотря на то, что адекватное проведение первичной хирургической обработки (ПХО) ран, нанесенных предметами с высокой кинетической энергией, является незыблемым, основополагающим лечебным воздействием, проведение только ПХО не позволяет получить в 100% заживление этих ран в оптимальные для других ран сроки и без осложнений. Это обусловлено дополнительным повреждением тканей вследствие бокового удара [132, 133, 135, 218].

С целью снижения тяжести вредоносного воздействия молекулярного сотрясения на заживление таких ран применяется их лазерное облучение [181, 182], высокочастотная кавитация [108, 109, 110, 111], направленный транспорт мембранопротекторов - липосом [94], лечение ран в условиях абактериальной среды [154], обкалывание ран антибиотиками [14, 31, 143, 171].

Терапевтичекий эффект при этом может быть получен, как правило, только в условиях специализированного стационара при условии ограниченного количества раненых [152, 153].

Основанием для проведения данного исследования явились следующие обстоятельства:

1. Роль местной гипоксии в тканях раны вызванной действием предметов с высокой кинетической энергией [183, 185], заживающей вследствие этого по типу вторичного натяжения.

2. Свойство перфторана, как переносчика кислорода в ткани [82, 161].

3. Перфторан широко используется в клинической практике, но его подкожное применение для местного лечения ран не изучено.

Отсутствие однозначного представления о влиянии подкожного ведения перфторана на течение раневого процесса определило цель и задачи настоящего исследования.

Задачи:

2. Изучить течение раневого процесса на модели экспериментальной раны, нанесенной предметом с высокой кинетической энергией.

Научная новизна

Показано, что течение раневого процесса при экспериментальной ране, нанесенной аналогом предмета с высокой кинетической энергией полностью не завершается в течение 14 суток (ЛИИ > 0,5) и характеризуется выраженной микробной обсемененностью раны.

Разработан, позволяющий улучшить заживление ран нанесенных предметом с высокой кинетической энергией, «Способ лечения ран» (приоритетная справка № 2003118131/141019019 от 16.06.2003).

Показано, что подкожное паравульнарное введение перфторана при ранах, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией, повышает жизнеспособность травмированных тканей, снижает уровень микробного загрязнения и позволяет добиться заживление ран под сухим струпом в ранние сроки.

Практическая значимость исследования: Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит улучшить лечение ран и открытых переломов, вызванных действием летящих с большой скоростью осколков мин, гранат, деталей бытовых устройств и аппаратов, высокоскоростных промышленных и транспортных механизмов.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 1 методические рекомендации для врачей реанимационно-противошоковых групп, бригад скорой медицинской помощи, специализированных бригад постоянной готовности медицины катастроф, хирургов и травматологов.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Всероссийской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2001).

Всероссийской научно - практической конференции, «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск - Кузнецкий, 2002).

Всероссийской научной конференции «Научные основы медицины катастроф и организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 190 отечественных и 41 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация условий заживления открытых переломов с помощью паравульнарного подкожного введения перфторана"

ВЫВОДЫ

2. Течение раневого процесса при экспериментальной ране, нанесенной аналогом предмета с высокой кинетической энергией, полностью не завершается в течение 14 суток (ЛИИ > 0,5) и характеризуется выраженной микробной обсемененностью раны, остеолизисом и гнойно - некротическими процессами в паравульнарной области, нарушениями соотношения про- и антиоксидантной активности крови, эндогенной интоксикацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью улучшения и полного завершения раневого процесса при ранах, нанесенных предметом с высокой кинетической энергией (детали высокоскоростных механизмов, осколки, пули и т.д.), целесообразно подкожное паравульнарное введение оксигенированного перфторана.

ОТ АВТОРА

Завершая свой труд, считаю своим долгом выразить признательность всем, кто был причастен к выполнению настоящего исследования. Искренне поблагодарить руководителей работы - д.м.н., профессора А.С. Разумова, д.м.н., профессора И.П. Ардашева за оказанную помощь и поддержку при выполнении работы.

Выражаю особую благодарность д.м.н., профессору A.JL Кричевскому, д.м.н., директору Областного центра медицины катастроф г. Кемерова И.К. Галееву, к.м.н., доценту кафедры травматологии и ортопедии КемГМА В.Н. Дроботову, главному врачу МУЗ ГБ №11 П.В. Попову, коллективу и заведующей библиотекой КемГМА Г.А. Фроловой, д.м.н., доценту кафедры кардиологии КемГМА С.А. Берне, а также старшему преподавателю кафедры патологической анатомии Г.Н. Чернобаю, заведующей бактериологической лабораторией ГКБ №3 А.И. Горбуновой, сотрудникам и заведующему токсикологической лабораторией ГКБ №3 Г.В. Вавину, сотрудникам и заведующему травматологическим отделением МУЗ ГБ №11 М.В. Смирнову, заведующей травматологическим пунктом поликлиники №5 г. Кемерова Т.Н. Поткиной.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Лоскутников, Сергей Юрьевич

1. Агеев, А.К. Раны и раневой процесс / А.К. Агеев // Патологическая анатомия боевых поражений и их осложнений. — Л., 1965. С. 25 - 46.

2. Азолов, В.В. Особенности реконструктивных операций при потере пальцев кисти/ В.В. Азолов // Повреждения и заболевания кисти. Л., 1976. - С.70.

3. Азолов, В.В. Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти /В.В. Азолов // Сборник научных трудов / Под ред. В.В. Азолова. Горький, 1987.- С.9.

4. Азолов, В.В., Карева, И.К. //X съезд травматологов-ортопедов Украины: Тез. докл.-Одесса, 1987. Ч. I.- С. 110-111.

5. Азолов, В.В. Основные принципы и тактика оказания помощи больным с тяжелой травмой кисти / В.В. Азолов, И.К. Карева, Н.Л. Короткова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №8. - С. 6 - 8.

6. Андреева, Л.И. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой / Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякина // Лаб. дело.-№ 11.- 1988.-С. 10,41-43.

7. Андрусон, М.В., Горидова, Л.Д., Гурьянова, М.П. // Труды 4 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов.- М., 1982.- С. 206-207.

8. Антипова, А.И. Огнестрельные повреждения суставов кисти /А.И. Антипова // Труды ЭГФЭП-50.- Л.: Медгиз, 1944.- №10. С. 56 - 62.

9. Арьев, Т.Я. Термические поражения / Т.Я. Арьев. М., 1966. - С. 17.

10. Афанасьев, JI.M. Возможности реконструктивной хирургии при полных, неполных отчленениях пальцев и последствиях травм кисти / Л.М. Афанасьев // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы Всерос. конф.- Ленинск-Кузнецкий, 1998.- С.72-73.

11. Афанасьев, Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.М. Афанасьев. -Новосибирск, 1999. 24 с.

12. Бауэр, В.А. Оптимизация хирургической обработки огнестрельных повреждений конечностей в условиях локального военного конфликта: Автореф. дис. . канд. мед. наук/В.А. Бауэр. Томск, 1999. - 24 с.

13. Баянов, В.В. Влияние парентерального введения липосом на постишемическое повреждение конечности при компрессионной травме: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Баянов. Кемерово, 1999.-21 с.

14. Белоусов, А.Е. О классификации открытых повреждений кисти / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко // Ортопедия травматология и протезирование. 1975. - №3. - С. 67-69.

15. Белоусов, А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. М., 1988.- С. 65.

16. Беркутов, А.Н. Учебник военно-полевой хирургии / А.Н. Беркутов.- Л., 1965. -С. 124- 133.

17. Берне, С.Ю. Травматологические аспекты эксплуатации вращающихся механизмов / С.Ю. Берне, А.Н. Коротков, В.Н. Дроботов // Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. работ. Кемерово, 2001. - С. 63.

18. Богов, А.А. Виды кожной пластики при дефектах кожи пальцев кисти / А.А. Богов, Р.И. Мулин // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 1999.-С. 157.

19. Бойчев, Б. Хирургия кисти и пальцев / Б. Бойчев, В.Л. Божков, И.В. Матеев. София, 1971. -С.9.

20. Брюсов, П.Г. // Боевые повреждения конечностей / П.Г. Брюсов., В.М. Шаповалов, А.А. Артемьев. -М., 1996.-С.11-32

21. Брянцева, Л.Н. Первичные операции при открытых повреждениях кисти / Л.Н. Брянцева, М.Ф. Ерецкая, П.В. Юрьев //Повреждения и заболевания кисти. Л., 1976.

22. Верник, С.Д. Применение лейкоцитарного индекса интоксикации для оценки эффективности лечения инфильтратов / С.Д. Верник. // Хирургия. 1972. - №9. - С.84 - 87.

23. Вишневский, А.А. ВПХ в Великой Отечественной войне и некоторые перспективы ее дальнейшего развития / А.А. Вишневский, Ю.Г. Шапошников // Воен.-мед. журн,- 1975.- №4. С.32-37.

24. Внутриартериальные перфузии перфторана в комплексном лечении диабетической стопы / С.А. Исмаилов, Г.Р. Аскерханов, С.А. Абусуев и др. // Перфторорганические соединения в биологии и медицине.-Пущино, 2001.- С. 190 192.

25. Водянов, Н.М. К вопросу о классификации повреждений кисти./ Н.М. Водянов // Открытые тяжелые повреждения конечностей.- Л., 1979.- С. 39-42.

26. Водянов, Н.М., Афанасьев, JI.M. Классификация и лечение сдавлений кисти / Н.М. Водянов, JI.M. Афанасьев. //Ортопедия, травматология и протезирование.-1985. №11. - С.22-25.

27. Военно полевая хирургия / Под. ред. проф. Н.А. Ефименко. -М., 2002. -С.55

28. Волкова, A.M. Восстановительная хирургия кисти при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.M. Волкова. М., 1978.- С. 1, 6, 21, 22.

29. Волкова, A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова. Екатеринбург, 1991. -С. 5.

30. Воробьев, В.В. Патогенез и лечение огнестрельных ран мягких тканей конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Воробьев.- СПб., 1995.-23с.

31. Воскресенский, Е.В. Ошибки и осложнения при лечении повреждений сухожилий и нервов на уровне предплечья / Е.В. Воскресенский

32. Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти: Сб. науч. тр. Горький, 1987.- С.57.

33. Гайович, В.И. Совершенствование методов пластики свободными васкуляризированными кожными лоскутами при лечении последствий травм кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.И. Гайович. Киев, 1990.-С. 3-4.

34. Галактионова, Л.П. Состояние перекисного окисления липидов у больных с язвенной болезнью желудка и двеннадцатиперстной кишки / Л.П. Галактионова, А.В. Молчанов, С.А. Елечанинова // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - № 6. - С. 10

35. Герасимов, С.О. Анализ травм кисти вращающимися механизмами / С.О. Герасимов, Т.Н. Поткина, С.Ю. Берне // Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. работ. Кемерово, 2001. - С. 57.

36. Гирголав, С.С. Лечение огнестрельных ран / С.С. Гирголав // Опыт советской медицины в ВОВ 1941 1945 гг. - М., 1951. - Т.1. - С.15-60, 78-81, 126- 132, 139- 141.

37. Гирголав, С.С. Огнестрельная рана / С.С. Гирголав. -Л.: Военн.-мед. акад., 1956. -330 с.

38. Голубев, A.M. Перфторан-плазмозаменитель с функцией транспорта кислорода./ A.M. Голубев // Бюл. эксперим. медицины и биологии. -1998.-№5.-С. 78-82.

39. Горячев, А,Н. Обоснование отсроченной хирургической обработки открытых травм кисти применительно к сельским территориям / А.Н.Горячев А.Н., Редькин, С.Ф. Тарасенко // Ортопедия травматология и протезирование. 1985. - №7. - С. 39.

40. Гришин, И.Г. Основные принципы лечения тяжелых повреждений кисти и пальцев. / И.Г. Гришин, С.И. Дегтярева, И.Н. Шинкаренко // Ортопедия травматология и протезирование. 1980. - №4. - С.34.

41. Гришин, И.Г. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации / И.Г. Гришин, В.В. Азолов, Н.М. Водянов. М., 1985. - С. 82- 83,86-91.

42. Громов, М.В. Лечение вывихов и переломовывихов костей запястья / М.В. Громов, А.А. Лазарев, В.Ф. Коршунов В.Ф. // Ортопедия травматология и протезирование. 1977. - № 4. —С. 19.

43. Громов, М.М. К вопросу о классификации открытых повреждений кисти./ М.В. Громов, А.А. Лазарев, В.Ф. Коршунов // Ортопедия, травматология и протезирование. -1977. №6. - С. 84 - 8

44. Гублер, Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико — биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин. Л., 1973. -С.25 - 27.

45. Гудзь, Ю.В. Местное применение сорбентов при лечении огнестрельных ранений кисти / Ю.В. Гудзь, А.А. Артемьев // Огнестрельная рана и раневая инфекция: Материалы Всесоюз. юбилейной науч. конф., посвященной 180-летию со дня рождения Н.И.

46. Пирогова и 150-летию начала его научной и педагогической деятельности в медико-хирургической академии России. Д., 1991. - С. 81.

47. Гусарев, В.Ф. Кожная пластика в лечении рубцовых контрактур и ее морфологическое обоснование. / В.Ф. Гусаров // Ортопедия травматология и протезирование. 1973. - №12. - С. 61.

48. Давыдовский, И.В. Огнестрельная рана человека. / И.В. Давыдовский. -М.: Изд-во АМН СССР,1952. -Т. 1.- С.360, 468.

49. Демичев, Н.П. К итогам дискуссии о клинической классификации открытых повреждений кисти / Н.П. Демичев // Ортопедия травматология и протезирование. 1979.- №11.- С.- 68-71.

50. Диагностика и лечение политравм, 4 пленум Российской ассоциации ортопедов и травматологов: Всероссийская конференция, 8-10 сент. -Ленинск-Кузнецкий, 1999. С. 362.

51. Дмитриева, З.Е. // Актуальные вопросы хирургии / З.Е. Дмитриева. Сборник трудов Оренбургского общества хирургов.- 1964. Т.2. -С.35

52. Дмитриев В.П. Применение озона на догоспитальном и госпитальном этапах для улучшения результатов лечения ран, открытых переломов и ожогов конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.П. Дмитриев. Саранск, 2002. -24с.

53. Дубров, Я.Г. Стабильный остеосинтез и первичное сращение костей / Я.Г. Дубров, Г. А. Оноприенко,' А. А. Штернберг //Ортопедия травматология и протезирование. -1973. №12.-С.42.

54. Дуванский В.А. Физические и физико-химические методы в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / В.А. Дуванский. —М., 2002.

55. Дыскин, Е.А. Современные представления о механизме огнестрельных ранений. (Обзор литературы) / Е.А. Дыскин // Воен. -мед. журн. 1972. -№11.-С. 21 -23.

56. Дюков, Ю.И. Характеристика повреждений кисти у рабочих металлообрабатывающей промышленности в зависимости от условий труда / Ю.И. Дюков //Ортопедия травматология и протезирование. -1973.-№ 12.-С. 64-65.

57. Ерюхин, И.А. Патогенез и лечение огнестрельной раны мягких тканей / И. А. Ерюхин, В.М. Жирновой, В.И. Хрупкин // Ортопедия травматология и протезирование. 1990. - № 12. - С. 53-55.

58. Западнюк, И.П. Лабораторные животные, их разведение, содержание и использование в эксперименте / И.П. Западнюк, В.И. Западнюк, Е.А. Захария. Киев, 1962.-С.З - 19.

59. Зурмаев, И.А. Открытые сочетанные повреждения кисти и пальцев и их лечение / И.А. Зурмаев //Ортопедия травматология и протезирование. -1975.- №3.-с. 59-61.

60. Иваницкий, Г.Р. Биофизические основы создания перфторуглеродных сред и газотранспортных кровезаменителей (обзор) / Иваницкий Г.Р. // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 2001.-С. 4-48.

61. Илизаров, Г.А. Кровоснабжение конечности в периоды стимулирующего воздействия механических факторов / Г.А. Илизаров, В.А. Щуров, В.Е. Долганова // Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесоюзн. конф. Курган, 1991. - С. 280 - 281.

62. Иноятов, Ф.Ш. Влияние перфторана на параметры биохимической детоксикации у крыс с острым токсическим поражением печени. / Ф.Ш. Иноятов // Экспериментально клиническая фармакология. - 2000. -№2. - С. 67 - 70.

63. Исмаилов, С.А. Внутриартериальные перфузии перфторана в комплексном лечении диабетической стопы / С.А. Исмаилов, Г.Р.

64. Аскерханов, С.А. Абусуев // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 2001.-С. 190 - 192.

65. Каганович Дворкин, A.JI. Ранения кисти пальцев / A.JI. Каганович -Дворкин, З.Б. Рыскина // Хирургия. - 1945. - №3.- С.45 - 48.

66. Калашников, В.В. Инфекционные осложнения у больных с открытыми повреждениями кисти вращающимися механизмами / В.В. Калашников, Т.Н. Поткина, С.Ю. Берне // Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. работ. Кемерово, 2001.-С.59.

67. Каплан, А.В. Повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. М., 1979. -С.9.

68. Каплан, А.В. Гнойная травматология костей и суставов / А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова. М.: Медицина, 1985.-С.5 -16.

69. Каплан, А.В. Размозжение и отрывы сегментов конечностей у больных с политравмой / А.В. Каплан, В.Ф. Пожариский, Р.С. Кадиров //Ортопедия травматология и протезирование. 1985. - №7. - С. 1.

70. Карева, И.К. Первичная кожная пластика при открытых повреждениях кисти. / И.К. Карева, H.JI. Короткова // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. Горький, 1987.-С. 94.

71. Кафаров, Ф.М. Хирургическая тактика при тяжелых сочетанных повреждениях предплечья и кисти / Ф.М. Кафаров //Ортопедия травматология и протезирование. 1991. - № 10. - С. 54 - 56.

72. Кесян, Г.А. Патогенетическое лечение огнестрельных повреждений конечностей / Г.А. Кесян, А.Ф. Лазарев, И.Е. Кондратьева // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 2001. - № 2. - С. 30-32.

73. Кижаев, Е.А. Лечение открытых повреждений кисти / Е.А. Кижаев, Н.М. Соколов, И.К. Иванов // Хирургия. 1977. - №6.- С. 20-24.

74. Клигуненко, Е.Н. Местное применение перфторана в комплексном лечении длительно заживающих ран // Перфторорганическиесоединения в биологии и медицине / Е.Н. Клигуненко, Е.Ю. Сорокина, В.И. Рожко. -Пущино, 1999.- С. 146-149.

75. Клинические аспекты гипербарической оксигенации: Учеб.-метод. пособие / Под ред. В.Н. Серова. М., 1985. - С. 59 - 69.

76. Кодин, А.В. Функциональная диагностика и восстановительное лечение больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти: Дис. д-ра мед. наук / А.В. Кодин. М., 1995. - С.226.

77. Козлов, А.В. Лечение больных с дефектами мягких тканей пальцев и кисти.: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Козлов. Кемерово, 2000.-С. 2-5.

78. Колб, В.Г. Клиническая биохимия: Пособие для врачей / В.Г. Колб, B.C. Камышников. Минск, 1976.-С.219. 183.

79. Колкер, И.И. Микробиология ран / И.И. Колкер, С.М. Вишневская, Т.Д. Зиновьева//Раны и раневая инфекция. М., 1990. —С.151, 159, 160.

80. Колонтай, Ю.Ю. Показания к отсроченной хирургической обработке при открытых повреждениях кисти. / Ю.Ю. Колонтай, С.Ф. Васильев. //Ортопедия травматология и протезирование. 1977. - № 4.- С. 4.

81. Колонтай, Ю.Ю. Открытые повреждения кисти / Ю.Ю. Колонтай, М.К. Панченко, М.В. Андрусон. Киев, 1983. - С. 4, 7, 8.

82. Коротков, А.Н. Инструмент для сверления челюстных костей / А.Н. Коротков, B.C. Кумаков, С.В. Галкин // Инструмент Сибири: Научно-технический и производственный журн. 1999. - №3. - 1999. - С. 19.

83. Коршунов, В.Ф. Лечение открытых обширных повреждений и разрушений кисти / В.Ф. Коршунов, В.Б. Германов, В.П. Скопинов // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. 1994. - № 3. - С. 2224.

84. Костюченок, Б.М. / Раны и раневая инфекция / Костюченок, Б.М., Карлов, В.А. М., 1990 - С. 14, 15 - 16, 186, 190, 192-194, 200, 221.

85. Кош, Р. Хирургия кисти / Р. Кош. Будапешт, 1966.- С.9.

86. Крейнес, В.М. Обоснование использования липосом для лечения огнестрельных ран: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.М. Крейнес. -Кемерово, 1990. 45 с.

87. Круглов, Е.И. // Сборник научных трудов Оренбургского медицинского института. Оренбург, 1960. - Вып. 7. - С. 176 -182.

88. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. -М., 1981.-С. 45.

89. Кузин, М.И. Патогенез раневого процесса / М.И. Кузин, JI.JI. Шимкевич //Раны и раневая инфекция. М., 1990. -С. 120 — 122.

90. Кузьменко, В.В. // Ортопедия и травматология. -1983. -№2. -С. 65 66.

91. Кузьмин, И.И. Патогенетические особенности инфекционного процесса в травматологии и ортопедии / И.И. Кузьмин //Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 2000. - № 4. - С. 67-69.

92. Курбангалеев, С.М. //Гнойная инфекция в хирургии / С.М. Курбангалеев. -М., 1985. С. 13.

93. Лазарев, А.А. Основные принципы и этапы лечения открытых вывихов и переломовывихов / А.А. Лазарев, И.А. Козлов, В.Ф. Коршунов // Открытые повреждения кисти: Сб. научн. тр. ЦИТО.- М., 1986.- С. 72 -74.

94. Лазарев, А.А. Профилактика раневой инфекции при открытых повреждениях кисти / А.А. Лазарев, С.С. Копенкин // Сов. медицина. -1990. №9.- С. 94-98.

95. ЮЗ.Лещенко, И.Г. Факторы микробного загрязнения и инфекции огнестрельных ран мягких тканей / И.Г. Лещенко, В.Г. Малахов //Ортопедия травматология и протезирование. 1991. - № 12. - С. 31.

96. Лещенко, И.Г. Огнестрельная рана и принципы ее лечения / И.Г. Лещенко, Н.Г. Головня.- Самара, 1992. С. 61.

97. Локшина, Е.Г. О лечении тяжелых травм кисти / Е.Г. Локшина, П.А. Федотов //Ортопедия травматология и протезирование. 1977. - №4. -С.7-8.

98. Лукьянова, Л.Д. Гипоксия при патологиях. Молекулярные механизмы и принципы коррекции / Л.Д. Лукьянова // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 2001. - С. 56-70.

99. Луцевич, Э.Е. Применение перфторана в виде апликаций на раны / Э.Е. Луцевич // Перфторорганические соединения в биологии и медицине.-Пущино, 2001,- С.123 124.

100. И.Малышев, Л.В. Ошибки и осложнения при лечении травм кисти / Л.В. Малышев, П.С. Миронычев, А.П. Денбург // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. -Горький, 1987. -С. 120.

101. Машковский, М.Д. Фармакологические препараты / М.Д. Машковский. -М., 1959.-С. 10.

102. Меркулов, Г.А. Курс патологогистологической техники. Л.: Медицина, 1969.-С.156-163.

103. Методические указания по изучению общетоксического действия фармакологических веществ / Е.В. Арзамасцев, Т.А. Гуськова, И.В. Березовская и др. М., 1999. - С. 18 - 23.

104. Миннулин, И.П. Лечение огнестрельных и взрывных ранений / Под ред. проф. Рухляды / И.П. Миннулин, Д.М. Суровикин. СПб., 2001. - С. 37 -38.

105. Михайлов, С.В. Экспериментально-клиническое обоснование возможности сохранения жизнеспособности тканей при огнестрельных переломах: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Михайлов. СПб., 1996.-С. 3-10.

106. Молодов, П. А. Хирургическая обработка, как восстановительная операция при открытых повреждениях кисти и пальцев / П.А. Молодов //Ортопедия травматология и протезирование. 1976. - № 5. - С. 19-24.

107. Мусалатов, Х.А. Промывание раневых полостей с помощью перфторана / Х.А. Мусалатов // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. -Пущино, 2000.- С.112 115.

108. Нейчев, С. Клиническая микробиология / С. Нейчев. София, 1977.-С.18.

109. Нельзина, З.Ф. Первичные восстановительные операции при открытых повреждениях кисти и пальцев / З.Ф. Нельзина, С.С. Лекомцев, О.Л. Лисов //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1979. - №11.- С. 49, 108111.

110. Нельзина, З.Ф. Лечение открытых повреждений кисти и пальцев / З.Ф. Нельзина, А.А. Шихов, В.Г. Козюков // Открытые повреждения кисти: Сб. научн. тр. ЦИТО М., 1986. - С. 91 - 93.

111. Нельзина, З.Ф. Хирургическое лечение последствий повреждений кисти / З.Ф. Нельзина, В.Г. Козюков, А.Е. Токарев // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти: Сб. науч. тр. / Под ред. В.В. Азолова. Горький, 1987. - С-133.

112. Неттов, Г.Г. Ошибки и осложнения при лечении сочетанных травм кисти и пальцев / Г.Г. Неттов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1984. -№11.- С. 128-132.

113. Неттов, Г.Г. Лечение сочетанной травмы кисти / Г.Г. Неттов //Казанский мед. журн. 1988. - №6.- С. 442-443.

114. Неттов, Г.Г. Профилактика раневой инфекции при открытой травме кисти / Г.Г. Неттов, Т.П. Розовская // Казанский мед. журн. 1991. - №3.-С. 214-216.

115. Неттов, Г.Г. Комплексное восстановительное лечение сочетанной травмы кисти и ее последствий: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Г. Неттов. -Самара, 1992. С. 3-4.

116. Нечаев, Э.А. Минно-взрывная травма / Э.А. Нечаев, А.И. Грицанов, Н.Ф. Фомин.-СПб., 1994.-С. 129-147, 180-191.

117. Николаев, А .Я. Биологическая химия / А.Я. Николаев. М., 1989.- С. 68, 205.

118. Николенко, В.К. Лечение огнестрельных ранений кисти / В.К. Николенко //Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 1994. -№3. - С. 18-21.

119. Николенко, В.К. Специализированное хирургическое лечение огнестрельных ранений: состояние, проблемы и перспективы / В.К. Николенко //Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 1998. -№4,- С. 54-57.

120. Пенаев, А.А. Хирургическое лечение дефектов тканей кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Пенаев. М., 1995. - С. 3 - 4.

121. Пирс, Э. Гистохимия / Э. Пирс. М., 1962. - С. 25 - 28, 196 - 197.

122. НО.Пожариский, В.Ф. Политравма опорно-двигательной системы и их лечение на этапах мед. эвакуации / В.Ф. Пожариский. М., 1989. - С. 254.

123. Попов, В.А. Лечение огнестрельных ран мягких тканей / В.А. Попов, В.В. Воробьев, В.Д. Бадиков //Ортопедия травматология и протезирование. 1990. - № 12. - С. 49-52.

124. Промыслов, М.Ш. Модификация метода определения суммарной АОА сыворотки крови / М.Ш. Промыслов, М.Л. Демчук // Вопр. мед. химии. 1990.-№ 4.-С. 90-92.

125. Рожков, А.С. Инфекционные осложнения тяжелых механических травм: Автореф. дис. . канд. мед.наук/ А.С. Рожков. СПб., 1995. - С. 14-15.

126. Розанов, В.Е. Огнестрельные ранения мягких тканей / В.Е. Розанов, В.Д. Чупрынин // Военно-полевая хирургия / Под ред. Н.А. Ефименко. М., 2002.-С. 55.

127. Розов, В.И. Из опыта лечения огнестрельных повреждений кисти и пальцев / В.И. Розов // Лечение огнестрельных ранений кисти: Тр. ЭГФЭП.- Л.: Медгиз, 1944.- № 10. С. 18 -29.

128. Рослова, Э.В. Две тактики в лечении открытых сочетанных повреждений кисти и пальцев / Э.В. Рослова // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Иваново, 1974.- С.41 - 44.

129. Рос лова, Э.В. Первичная поллицизация // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти / Э.В. Рослова. М.,1975,- С. 47.

130. Рудаков, Б.Я. Профилактика и лечение инфекционных осложнений огнестрельных ран / Б.Я. Рудаков // Воен.-мед. журн. -1988.-№7.-С.34-37.

131. Рухляда, Н.В. //Огнестрельные ранения из морского стрелкового оружия/ Н.В. Рухляда, И.П. Миннулин, А.П. Уточкин. СПб, 2001. -С. 15-20.

132. Рухляда, Н.В. //Взрывные поражения на флоте/ Н.В. Рухляда, И.П. Миннулин, Н.Ф. Фомин. СПб, 2001. С. 27- 38.; 97-126.

133. Саркисов, Д.С. Морфология раневого процесса / Д.С. Саркисов, А.А. Пальцын, Л.И. Музыкант //Раны и раневая инфекция. М, 1990. -С.47-70, 81, 82, 86-89.

134. Сартан, В.А. Первичный глухой шов при открытых сочетанных повреждениях пальцев и кисти / В.А. Сартан //Ортопедия травматология и протезирование. 1973. - №12.- С. 59-61.

135. Сартан, В.А. Случай первичной комбинированной пластики по поводу тяжелой открытой сочетанной травмы кисти / В.А. Сартан //Ортопедия травматология и протезирование. 1975. - №3.- С. 58-59.

136. Сартан, В.А. О рациональной клинической классификации открытых повреждений кисти / В.А. Сартан // Ортопедия, травматология и протезирования.- 1976.-№5.- С.81-83.

137. Саханович, Н.Б. //Труды 2-го Всесоюзного съезда травматологов -ортопедов. ЦИТО. М., 1970. - С. 388.

138. Сергель, О.С. Цитологическое исследование / О.С. Сергель, З.Н. Гончарова // Раны и раневая инфекция. -М., 1990. С. 192 - 193.

139. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования/ Под ред. проф. Е.А. Кост. М., 1975.- С.41,46.

140. Струкова, А.И. Общая патология человека: Руководство для врачей / А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. М., 1990. - Т. 2. -С. 39 -45.

141. Ткаченко, С.С. Современные принципы лечения открытых повреждений сухожилий пальцев кисти / С.С. Ткаченко, B.C. Дедушкин // Воен.-мед. журн. 1972. - №3.- С. 22-27.

142. Ткаченко, С.С., Борисенко, В.Н. // Ортопедия и травматология. 1975.-№6.-С.8-12.

143. Ткаченко, Г.К. Чрескостное промывание в эксперименте и клинике / Г.К. Ткаченко. Алма-Ата, 1976. - С. 160 - 169.

144. Усольцева, Е.В. Огнестрельные ранения и повреждения кисти и пальцев / Е.В. Усольцева // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг.- М., 1952.- Т.18.- С.13-226.

145. Усольцева, Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. JL, 1986.- С. 15.

146. Фишкин, В.И. Регионарная гемодинамика при переломах костей / В.И. Фишкин, С.Е. Львов, В.Е. Удальцов.- М., 1981.- С. 182.

147. Фоминых, А. А. Хирургическая тактика при повреждениях и заболеваниях суставов кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Фоминых. Новосибирск, 1988.- С.24.

148. Цура, З.М. Особенности лечения огнестрельных в/суставных переломов пястно фаланговых, межфаланговых, фаланго - ногтевых суставов пальцев кисти / З.М. Цура // Советская медицина в Великой Отечественной войне. - М., 1946.- Вып. 3. - С.91 - 99.

149. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений / Г.Н. Цыбуляк. СПб., 1995. -С. 47-51.

150. Чернавский, В.А., Лазарев, А.А. // Труды 2-го Всесоюзного съезда травматологов ортопедов. ЦИТО. - М., 1970. - С. 350.

151. Шапошников, Ю.Г., Рудаков, Б.Я., Берченко, Г.Н. // Раны и раневая инфекция: Всесоюз. конф. М.,1986.- С. 20-21.

152. Шапошников, Ю.Г. // Пленум Всесоюзного научного общества травматологов ортопедов, 22-й.- Иркутск, 1991.- С.3-21.

153. Шапошников, Ю.Г. Новые аспекты патогенеза огнестрельных ран / Ю.Г. Шапошников, Г.А. Кесян, И.Е. Кондратьева //Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 1994. - С. 17.

154. Шапошников, Ю.Г. Нарушение метаболизма соединительной ткани при огнестрельной травме нижних конечностей / Ю.Г. Шапошников, A.M. Герасимов, И.А. Богданова //Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 1994. - № 3. - С. 38-39

155. Шапошников, Ю.Г. Лекция «Огнестрельная рана (патогенез)» / Ю.Г. Шапошников // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 1995. -№ 1-2.-С.58-59.

156. Шапошников, Ю.Г. Раны и раневая инфекция / Ю.Г. Шапошников // Травматология и ортопедия. М.: Медицина, 1997. - С. 258, 259.

157. Шугаров, H.A., Шугаров, Н.А., Лапин В.В.// Ортопедия и травматология. 1985.- №11.-С.25-29.

158. Юн, Л.В. Оперативное лечение повреждений кисти / Л.В. Юн // Мед. журн. Узбекистана. 1990. - №3. - С. 54-55.

159. Юркевич, В.В. Микрохирургические аутотрансплантации при огнестрельных ранениях конечностей и их последствиях / В.В. Юркевич, А.В. Шумило, Н.Д. Полукаров // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1992. -№ 6. - С. 311-312.

160. Юркевич, В.В. Микрохирургические технологии в лечении боевой травмы конечностей и ее последствий: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Юркевич. Томск, 1999. - С. 3 - 7.

161. Angel, J. Some Specific Aspects of Osteosyntesis in War Surgery / J. Angel, J. Farin //Prog, in Surg.- 1979. Vol. 16.- P. 124-129.

162. Beheri, C.E. Hand inguries in war / C.E. Beheri // Iordan Med. J.-1968.-Vol.3, N. l.-P. 85-90.

163. Ben-Hur, H. Plastic surgery in six-days war in Jerusalem / H. Ben-Hur, Z. Neuman, R.K. Snyderman // Plast. Reconstr.Surg.-1968.-Vol.41.- P. 333-337.

164. Bower, G.W., Cooper, G.J., Rice. D. //J. Trauma.-1996.-Vol.40, Suppl.-P.159-164.

165. Brettler, D. Conservative Treatment of Law Velocity Wounds / D. Brettler, E.D. Sedlin, D.C. Mendes //Clin. Orthop. Related Research. 1979. -N. 140. -P. 26-31.

166. Broun, P.W. Open wounds of the Hand/ P.W. Broun. Philadelphia, 1985. -Vol.11.-P. 176-182.

167. Burkhalter, W.E. Care of war inguries of the hand and upper extremity: report of the war Injury Committee / W.E. Burkhalter //J. Hand Surg.-1983.-Vol.8, N. 5 (pt 2).-P. 810-813.

168. Burkhalter, W.E. Experience with deloyed primary of War Wound of the Hand in Vietnam / W.E. Burkhalter, B. Butler, W. Metz // J. Bone Jt Surg.1968.- Vol.50-A, N. 5.- P. 945-954.

169. Burnacis, Th.//Pharmacoterapy.-1984.-Vol. 4.- P.248-271.

170. Codega G.L.//Minerva ortop.-l973.-Vol.24, №10. -P 415 421

171. Converse, J.M. Early skin grafting in War wounds of the extremities / J.M. Converse //Ann. Surg.-1942.-Vol. 116. -N3.-P.321-334.

172. Cruse P., FoordR. //Arch. Surg.-1973.-Vol. 107.-P.206-210

173. De Muth, W. Bullet Velositi makes the differense / De W. Muth // J. Trauma.1969. Vol.9, N. 7. - P. 642 - 643.

174. Dery, R. Metabolic changes induced in the limbduring tourniguet ischemia / R. Dery, R.J. Pelletie, A. Jacgues //Can. Anaesth. Soc. J. 1965. - Vol.12, N. 4.-P. 367-378.

175. Eads, R.B. Operations for injuries to the median and ulnar nerves / R.B. Eads //J.A.M.A.- 1901.- Vol. 36, N. 12. P. 862-867.

176. Engel, J. Soft Tissue Damadge in War inguries of upper Extremity with special Reference to tendons and Nerves / J. Engel, J. Farin, A. Baruch //Prog, in Surg.-1972-Vol. 16,- P. 53-67.

177. Engel, J. Some Specific Aspects of Osteosinthesis in war Surgery // J. Engel, J. Farin //Prog, in Surg. 1979. - Vol. 16. - P. 124 - 129.

178. Giordano, B.P. //AORNG.- 1993.-Vol. 57.-P.252-260.

179. O.Green David P. Operative hand surgery. New York, 1982. - Vol.11. -P.1136- 1137, 1151 - 1155.

180. Grossman, J.A.// J.A.M.A / J.A. Grossman, I.P. Adams, J.Kunec.-1981. Vol. 245, № 10.-P.1055 - 1056.

181. Gruss, J.S. Advances in craniofacial fracture repair / J.S. Gruss //Scand J. Plast. reconstr. Surg. Hand.Surg. 1995. Suppl.- P.67-81.

182. Hampton, O.P. The indications for Debridement of gunshot (Bullet) Wounds of the Extremities in Civilion Ructicke / O.P. Hampton //J.Trauma. — 1961. -Vol.1.-P. 368-372.

183. Hartshorne, N.J. Accidental firearm fatality involving a hand-crafted pen gun. Case report / N.J. Hartshorne //Amer.J.Forensic Med. Pathol.- 1997.-Mar.-P,-92-95.

184. Holmes, N. Histological observation of the repair of nerves / N. Holmes //Brit. J. Surg.-1947.-Vol. 35.-P. 167-173.

185. Hughes, C.W. Acute vascular trauma in Korean war casualties: an analisis of 180 cases / C.W. Hughes //Surg. Cynec. Obstet. 1954. - Vol. 99, N. 1. -P.91-100.

186. Hunt, Т.К. Standards for wound healing research // Surgery.-1973.-Vol.73, Nl.-P.153 154

187. Klstrom, J.A. Extra-articular low-velosity gunshot fractures of the radius and ulna / J.A. Klstrom, F.M. Pankovich, R. Egwells // J.B.J.Surg.- 1978.-Vol. 60A(3).-P. 335-341.

188. Krause, M. Studies in wound ballistics: temporary cavity effects in soft tissues / M. Krause //Milit.Med. 1957. - Vol.121, N. 4. - P. 221 - 231.

189. Lampe, H. A three year aid program for plastic surgery in Peshawar (Pakistan). Ongoing management of severely injured patients of the

190. Afganistan war. 1.528 large operations, 5,1/1 smaller interventions. 15,932 patients examined / H. Lampe // Langenbeck Arch. Chir.-1993.- P.353 357.

191. Littler, J.W. Reconctruction of the thumb in traumatic loss / J.W. Littler //Reconctructive plastic Surgery.-Philadelphia, 1977.-Vol. 6.- P. 3350-3367.

192. Mets, C.W., Barclay, W.A. Management of war wounds in the continental United States / C.W. Mets, W.A. Barclay//Arch. Surg. 1968. - Vol. 97. - P. 707-715.

193. Niinikoski, J. Radical mastectomy wound as a model for studies of human wound metabolism / J. Niinikoski, P. Jussila, T. Vihersaari // Amer. J.Surg.-1973 .-Vol. 126, Nl.-P.53-58.

194. Pietrobon, C. Hand therapy trends in a changing South Africa / C. Pietrobon //J.Hand.Ther.-1996.-Oct.-Dec.-P.299-302.

195. Phalen, C. Hand Surgery at O'Reilly General Hospital in Hand Surgery. S. Bunnell in World War II. Washington, D.C.: Office the Surgeon General Department of the Army, 1955. - Ch. XII. - P. 345 - 355.

196. Plant, M., Hueston, J.T. Hands before Faces: The Evolution of Centure in Fourteenth Centuy Frescoes / M. Plant, J.T. Hueston // Ann. Plast. Surg. -1982. - Vol. 9, N. 5. - P.436 - 444.

197. Raekallio, J. Enzyme histohemistry of wound healing / J. Raekallio.-Stuttgart: Fischer, 1970. P. 187.

198. Segmuller, G. Surgical Stabilisation Operative: Stabilisierung of the Skeleton of the Hand / G. Segmuller.-Huber,Bern.l973.

199. Stahl, S. Closure of wounds in the upper extremity using a skin streiching devise / S. Stahl // J.Hand Surg. Brit.-1996.-Aug.-P.534-537.

200. Trueta, J. Reflections on the Past and Present treatment of War Wounds and Fractures / J. Trueta //Milit.Med. 1976. - Vol. 141. - P. 225 - 228.

201. Verdan, C. The Reconstruction of the Thumb / C. Verdan //Surg.Clin.N.Amer. 1968. -Vol.48, N. 5.-P.1033 - 1061.