Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние иммунной системы у больных атопическим дерматитом в сочетании с другими аллергозами и в комбинации с хроническими воспалительными заболеваниями

Актуальность проблемы

Атопический дерматит (АД) является актуальной проблемой современной медицины, поскольку АД встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Заболеваемость АД колеблется по данным разных авторов от 6,0 до 15,0 на 1000 населения. Отмечается рост заболеваемости АД во всем мире, что, по-видимому, связано с загрязнением окружающей среды, аллергизирующим действием некоторых продуктов питания, укорочением сроков грудного вскармливания, вакцинацией и др. (Федоров С.М. и соавт., 2001). Приобретая хроническое течение, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет (Лусс Л.В.,1997; Назаров П.Г. и соавт., 1999). Тяжелые формы АД резко снижают качество жизни больного и всей его семьи. У 40-50 % детей, страдающих АД, в последующем развивается бронхиальная астма, поллиноз и/или аллергический ринит (Ревякина В.А., 1998).

Атопический дерматит рассматривается как мультифакторный дерматоз с наследственной предрасположенностью к атопии и неадекватному иммунному ответу организма, что обусловлено дисфункцией Т-хелперного звена иммунитета и цитокинового профиля (Трофимова И.Б. и соавт., 2001). С учетом классификации ВОЗ и Международной классификации болезней X пересмотра для заболевания кожи, появившегося в результате расчесов на местах первично развившегося зуда с признаками атопии, принят термин атопический дерматит (МКБ X пересмотра, 1992).

Благодаря развитию иммунологии в настоящее время стали понятны многие механизмы нарушений иммунной системы при различных патологических состояниях. В то же время остается во многом нерешенной проблема выявления четких лабораторных критериев формирования различных вариантов иммунопатологии (Ильина Н.И. и соавт., 2000; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1999.). В системе клинического лабораторного обследования больных изучение иммунного статуса занимает особое место. Во-первых, обязательному иммунологическому обследованию подлежат те группы больных, перечень которых должен быть регламентирован. Во-вторых, выбор иммунологических тестов должен быть строго обоснован современными представлениями об иммунопатогенезе того или иного заболевания (Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., 2002).

Для выбора оптимальной тактики иммунокоррекции важно знать причину возникновения, уровень, характер нарушений, наличие комбинации вторичных повреждений иммунной системы с ориентацией на ведущий клинический синдром (Нестерова И.В.,2002). Среди иммунологических тестов следует выделить такие, на основании результатов которых ставится диагноз заболевания, и уточняются дефектные звенья иммунной системы при развитии иммунопатологии. Наряду с этим, те же иммунологические тесты могут быть использованы при некоторых заболеваниях в качестве дополнительных при оценке течения заболевания, его прогноза или для контроля эффективности проводимого лечения (Земсков A.M., 1999; Сесь Т.П., 2002).

До настоящего времени остается малоизученным вопрос об объективной оценке лабораторных параметров иммунной системы у больных с сочетанными и комбинированными поражениями иммунной системы. Именно такие поражения являются наиболее сложными для выявления нарушений иммунитета и требуют иных подходов к диагностике этих заболеваний. К одному из таких заболеваний, сочетающих в себе разнонаправленные патологические процессы, относится атопический дерматит (Бурмистрова A.JI., 1997; Зурочка A.B. и соавт., 2002; Кунгуров Н.В., 2000).

Исследования аллергических заболеваний, в частности АД, направленные на изучение нарушений иммунной системы при этой патологии, являются важными и актуальными для расшифровки патогенеза заболевания, прогнозирования течения, для выбора методов терапии и оценки ее эффективности.

Проведение комплексного обследования таких пациентов возможно только в специализированных иммунологических лабораториях и должно включать не только количественную оценку параметров иммунитета, но и определение их функциональной активности. При этом значительно увеличивается возможность адекватной оценки состояния иммунной системы, что особенно важно для больных АД, имеющих сочетание с другими аллергозами или комбинацию с хроническими воспалительными заболеваниями.

Поиск путей решения этих вопросов и составил цель настоящего исследования.

Цель работы:

Выявление характера нарушений иммунной системы у больных атопическим дерматитом в сочетании с аллергозами и в комбинации с хроническими гнойно-воспалительными процессами. Задачи исследования:

1. Изучить состояние иммунной системы у больных атопическим дерматитом.

2. Оценить характер иммунных нарушений у больных атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой, аллергическим риноконъюнктивитом, аллергической крапивницей и определить степень отличий показателей иммунной системы этих пациентов от больных только аллергозами.

3. Исследовать состояние иммунной системы у больных атопическим дерматитом в комбинации с пиодермией, фурункулезом, гастроэнтероколитом и оценить степень нарушений иммунной системы у таких больных по сравнению с больными только атопическим дерматитом.

4. Оценить характер формирования корреляционных связей между различными параметрами иммунной , отемы у больных атопическим дерматитом с сочетанной и комбинированной формами иммунопатологии.

Научная новизна

Впервые изучено состояние иммунной системы у больных атопическим дерматитом с сочетанной и комбинированной иммунопатологией. Определены изменения параметров иммунологических показателей и корреляционных взаимосвязей, которые формируются между различными звеньями иммунной системы у больных атопическим дерматитом и атопическим дерматитом в сочетании с другими аллергозами и в комбинации с хроническими гнойно-воспалительными состояниями.

Сочетание атопического дерматита с различными аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, аллергическим риноконъюнктивитом, аллергической крапивницей) характеризуется изменениями средних величин показателей иммунной системы по сравнению как с группой больных только АД, так и с больными другими аллергозами (группы сравнения). При этом также меняется количество и характер взаимосвязей между отдельными параметрами иммунной системы во всех звеньях иммунитета у таких больных.

Для сочетанных поражений характерно увеличение числа взаимосвязей по сравнению с группой условно-здоровых лиц и с больными только АД, или другими нозологическими формами аллергических заболеваний. Это свидетельствует о том, что сочетание ГЗТ и ГНТ реакций приводит к формированию на этом фоне изменений в иммунной системе, которые ведут к значительному увеличению связей между основными субпопуляциями лимфоцитов (СЭЗ+, СВ4+, СЭ8+) и ЫК-клетками, лейкоцитами, опосредующими апоптоз, и лимфоцитами, несущими активационные маркеры. При этом отмечено увеличение числа и изменение характера корреляционных связей между лимфоцитами, системой фагоцитоза и гуморальным звеном иммунитета, что свидетельствует о большей напряженности иммунных реакций у таких больных, что особенно проявляется при сочетании АД с аллергической крапивницей.

Выявлено, что у больных АД с комбинированной иммунопатологией имеются изменения параметров иммунного статуса, отличающие их от больных АД без сопутствующей патологии, которые в зависимости от локализации воспалительного процесса (кожа и слизистые или желудочно-кишечный тракт) имеют свои особенности.

При комбинированной патологии у больных с гнойными заболеваниями кожи и слизистых также наблюдается увеличение корреляционных связей, что свидетельствует о напряженности процессов взаимодействия в иммунной системе, но характер этих связей несколько иной. В этой группе больных преобладают связи между основными субклассами лимфоцитов и клетками, несущими рецепторы к ИЛ-2, СЗ фрагменту комплемента (СЭ25, СЭ11Ь), что свидетельствует о появлении связей, характерных для хронической гнойно-воспалительной патологии. У больных АД с гастроэнтероколитом, наоборот, отмечается уменьшение числа корреляций, при этом исчезают все связи, характерные для атопическо~о дерматита между основными субпопуляциями лимфоцитов и клетками, несущими активационные маркеры, а также между фагоцитарным и гуморальным звеном, что свидетельствует о дезорганизации процессов адаптации иммунной системы при формировании такой иммунопатологии.

Работа поддержана грантом «Определение уровня провоспалительных цитокинов и экспрессии СО-рецепторов клеток периферической крови для прогноза течения атопических дерматитов» для студентов, аспирантов, молодых ученых при поддержке администрации Челябинской области за 2002 год, направление 06 Науки о человеке, природе и обществе.

Теоретическая и практическая значимость работы Комплексное иммунологическое обследование больных с атопическим дерматитом с сочетанной и комбинированной иммунопатологией позволяет выявить особенности нарушений иммунной системы, на основе которых можно разработать дополнительные подходы к специфической, патогенетической и иммунокорригирующей терапии.

На основе разработанного алгоритма обследования, выявлены наиболее характерные особенности иммунной системы у больных с АД в сочетании с бронхиальной астмой (БА), аллергическим риноконъюнктивитом (АРК), аллергической крапивницей и в комбинации с хроническими воспалительными заболеваниями кожи и слизистых, хроническим гастроэнтероколитом, которые позволили рекомендовать их для формирования диспансерных групп по выявленным нозологиям.

В работе впервые показано, что отличительной особенностью у больных атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой является увеличение Е, в то же время у них наблюдаются минимальные различия в иммунологических показателях с больными только АД или БА. При этом у больных АД с бронхиальной астмой отмечалось увеличение числа корреляционных связей в основном в клеточном звене иммунитета. При исследовании сочетания атопического дерматита с аллергической крапивницей были выявлены наибольшие изменения изучаемых параметров иммунной системы и увеличение корреляционных связей в отличие от больных только АД или аллергической крапивницей.

При сочетании АД с круглогодичным риноконьюнктивитом на фоне более глубоких изменений параметров иммунной системы отмечается увеличение корреляционных связей, нехарактерных для АД, особенно между основными субпопуляциями лимфоцитов, МС-клетками и клетками, несущими активационные маркеры.

У больных с комбинированной иммунопатологией, по сравнению с больными АД, выявлено уменьшение различий параметров иммунной системы за счет стимуляции фагоцитарного и гуморального звеньев иммунитета (по-видимому, за счет действия микробного фактора), и наблюдается несколько иная картина формирования корреляционных связей. Если при гнойных поражениях кожи и слизистых идет увеличение числа взаимосвязей между всеми субпопуляциями лимфоцитов, а так же между лимфоцитарным, фагоцитарным и гуморальным звеньями иммунитета, то при комбинации АД с гастроэнтероколитом наблюдается резкое снижение числа корреляционных связей, и, в первую очередь, за счет исчезновения связей между основными субпопуляциями лимфоцитов и клетками, несущими активационные маркеры, МС-клетками и лимфоцитами, опосредующими апоптоз, что свидетельствует о дезорганизации взаимосвязей в иммунной системе и, по-видимому, указывает на снижение адаптивных возможностей организма.

На основании выявленных изменений лабораторных параметров иммунного статуса нами выделены различные клинико-лабораторные варианты формирования дисфункции иммунной системы у больных атопическим дерматитом: АД в сочетании с бронхиальной астмой, аллергическим риноконъюнктивитом, аллергической крапивницей, АД в комбинации с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и слизистых и с гастроэнтероколитом.

Результаты исследований внедрены в работу центра аллергологии и иммунологии Клиники ЧГМА, микроэкологии Клиники ЧГМА, НИИ иммунологии ЧелГМА.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные атопическим дерматитом без сопутствующей патологии в отличие от условно-здоровых лиц имеют изменения параметров иммунной системы, затрагивающие все изучаемые звенья иммунитета.

2. Сочетание атопического дерматита с бронхиальной астмой формирует иммунопатологическое состояние, характеризующееся незначительными отклонениями от параметров больных только атопическим дерматитом. При сочетании атопического дерматита с аллергическим риноконъюнктивитом или с аллергической крапивницей наблюдаются более значительные сдвиги в иммунной системе, при этом последнее сочетание дает максимальное количество отличий средних значений показателей иммунного статуса по сравнению с больными только атопическим дерматитом.

3. При сравнении больных атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой, аллергическим риноконъюнктивитом, аллергической крапивницей с больными этими же аллергозами без атопического дерматита выявлены изменения параметров иммунной системы, отличающие их друг от друга, при этом минимальные различия были у пациентов с атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой, а между больными атопическим дерматитом в сочетании с аллергическим риноконъюнктивитом или аллергической крапивницей в сравнении с больными только риноконьюнктивитом и крапивницей различия были более значительные.

4. Комбинация атопического дерматита с хроническими гнойными воспалениями кожи и слизистых или гастроэнтероколитом формирует иммунопатологическое состояние, отличное по характеру изменений показателей иммунной системы от больных только атопическиим дерматитом, но степень выраженности этих изменений меньше, чем при сочетанных вариантах атопического дерматита.

5. При сочетании атопического дерматита с бронхиальной астмой, аллергическим риноконьюнктивитом, крапивницей выявлено увеличение числа и изменение характера корреляционных связей между различными параметрами иммунной системы, но при сочетании атопического дерматита с бронхиальной астмой эти изменения были выражены в меньшей степени, а при присоединении аллергического риноконьюнктивита или аллергической крапивницы - в большей степени по сравнению с больными только атопическим дерматитом.

6. У больных атопическим дерматитом с комбинированными поражениями иммунной системы характер изменений взаимосвязей зависит от локализации воспалительного процесса. При формировании гнойно-воспалительного процесса на коже наблюдается увеличение числа корреляционных связей в основном чч счет появления взаимосвязей между основными субпопуляциями лимфоцитов и между лимфоцитами и другими параметрами иммунной системы, а у больных гастроэнтероколитом выявлено резкое снижение числа корреляционных взаимосвязей и появление совершенно иных связей, не характерных для других изучаемых групп.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001г.), на III межрегиональной конференции «Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине» (Челябинск, 2002г.), на 14 Российской научной конференции (Челябинск, 2000), на II Международной научно-практической конференции «Современная техника и технология в медицине и биологии» (Новочеркасск, 2001), на 5-ом конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002), на IX съезде организаторов госсанэпидслужбы, гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и дезинфекционистов Челябинской области (Челябинск, 2002), совместном заседании НИИ иммунологии ЧелГМА и кафедры микробиологии с курсом клинической лабораторной диагностики ЧелГМА (Челябинск, 2003) Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Для больных атопическим дерматитом характерно изменение субпопуляционного состава лимфоцитов и нарушение функций нейтро-филов по сравнению с группой условно - здоровых лиц.

2. В отличие от больных только атопическим дерматитом при сочетании последнего с бронхиальной астмой выявлено значительное повышение количества ^Е; при сочетании с круглогодичным аллергическим риноконьюнктивитом отмечено повышение числа моноцитов, эо-зинофилов, снижение количества С08+, С056+, СЭ95+ лимфоцитов, повышение лизосомальной активности нейтрофилов и количества иммуноглобулинов А и Е; при сочетании с аллергической крапивницей установлены выраженные изменения параметров практически всех звеньев иммунной системы.

3. Больные атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой отличаются от больных только бронхиальной астмой в основном по показателям гуморального звена иммунитета (более низким содержанием С020+ лимфоцитов, повышенным количеством иммуноглобулинов А, Е и снижением содержания компонентов комплемента). У больных атопическим дерматитом в сочетании с аллергической крапивницей, в отличие от больных только крапивницей, наблюдаются эозинофилия, повышенное число ЫК-клеток и НЬА-ОЯ-лимфоцитов, усиление функций нейтрофилов, снижение показателей гуморального звена иммунитета. У больных круглогодичным аллергическим риноконьюнктивитом отмечаются более значительные сдвиги во всех звеньях иммунной системы по сравнению с больными атопическим дерматитом в сочетании с аллергическим риноконьюнктивитом.

4. Показатели иммунной системы больных атопическим дерматитом в комбинации с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и слизистых отличаются от показателей больных только атопическим дерматитом моноцитозом, снижением общей гемолитической активности комплемента. У пациентов с атопическим дерматитом в комбинации с хроническим гастроэнтероколитом, в отличие от больных только атопическим дерматитом, наблюдаются повышение числа моноцитов, снижение количества нейтрофилов, CD8+, С020+лимфоцитов, фагоцитарного числа, повышение лизосомальной активности нейтрофилов.

5. При корреляционном анализе выявлены следующие особенности сочетанной аллергопатологии: при сочетании атопического дерматита с бронхиальной астмой появляются новые взаимосвязи, не характерные для других нозологий, преимущественно между основными субпопуляциями лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+), с одной стороны и CD10\ CD16\ с другой; между IgG и CD11в\ CD16+, CD95+ лимфоцитами, фагоцитарной функцией нейтрофилов. При присоединении аллергического риноконъюнктивита к атопическому дерматиту отмечается появление значительного количества взаимосвязей, как внутри лимфо-цитарного звена иммунитета, так и между различными субпопуляциями лимфоцитов и другими звеньями иммунной системы. При сочетании атопического дерматита с крапивницей появляется больше взаимосвязей между лимфоцитарным и фагоцитарным звеньями иммунитета.

6. У больных атопическим дерматитом с комбинированными поражениями характер взаимосвязей зависит от локализации воспалительного очага. При присоединении фурункулеза и пиодермии наблюдается увеличение числа корреляционных связей между основными субпопуляциями лимфоцитов и CD25+, HLA-DR лимфоцитами, что свидетельствует об активации иммунных процессов. У больных атопическим дерматитом в комбинации с гастроэнтероколитом выявлено резкое снижение числа и изменение характера взаимосвязей между основными субпопуляциями лимфоцитов и другими звеньями иммунной системы. Структура связей у таких больных отличается от всех изучаемых групп, что может свидетельствовать о дезорганизации адаптационных процессов в иммунной системе обследованных пациентов.

7. Разнонаправленные сдвиги в иммунной системе у больных с сочетанием различных аллергозов и их комбинацией с хроническими воспалительными заболеваниями свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к изучению иммунопатогенеза этих состояний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В основе иммунопатогенеза аллергических заболеваний лежит хронический воспалительный процесс, обусловленный стимуляцией различными аллергенами и гаптенами антигенпрезентирующих и имму-нокомпетентных клеток (Сесь Т.П., 2002). Назначение иммунокорриги-рующих препаратов нуждается не только в верификации клинического диагноза, но и в проведении лабораторного иммунологического обследования с целью выявления нарушений иммунной системы. Иммунная недостаточность может сопровождаться различными клиническими синдромами или их сочетаниями, которые встречаются в виде инфекционного или аллергического синдромов. При этом нарушения в иммунной системе могут эволюционировать во времени как в сторону «упрощения», так и в сторону «усложнения». Эта эволюция неизбежно сопровождается сменой «клинических масок». Изложенная концепция иммунологической недостаточности (Хахалин Л.Н., 1987) согласуется с концепцией Петрова Р.В. (1984) об «иммунологических мобилях». И та, и другая исходят из идеи функционального равновесия между постоянно меняющимися уровнями активности различных компонентов иммунной системы и АГ нагрузкой. Однако, при возникновении ИДС с сопутствующими ему разнообразными клиническими изменениями равновесие это уже нарушено (Нестерова И.В., 2002).

Вызывает тревогу увеличение частоты встречаемости аллергии и тяжести течения аллергических заболеваний за последние 20 лет. В условиях ухудшения экологической обстановки и увеличения токсической и антигенной нагрузки на организм расширяется спектр причиннозна-чимых аллергенов. Утяжеляется течение заболеваний в виде поливалентных аллергий, при которых в развитии иммунопатологических процессов играет роль, не один, а несколько аллергенов одной или разных групп. Степень выраженности аллергических заболеваний коррелирует с нарастанием количества выявляемых аллергенов и степенью повреждений иммунной системы. Изменения в иммунной системе при аллергическом синдроме могут носить самый разнообразный характер. Быть изолированными или комбинированными. Встречаться на уровне локального или общего иммунного ответа, или сочетано. При формировании вторичного иммунодефициткого состояния у больных с различными синдромами или их сочетанием имеют место как изолированные, так и комбинированные повреждения иммунной системы. Сочетание синдромов однозначно оказывает влияние на выраженность и характер изменений иммунного статуса. Комбинации, влияя более на выраженность, чем на характер иммунопатологии заболеваний с однотипным патогенезом, оказываются менее активными, чем патологические процессы с различными механизмами формирования (Нестерова И.В., 2002). Для выбора оптимальной тактики иммунокор: екции важно знать причину возникновения, уровень, характер, комбинации вторичных повреждений иммунной системы с ориентацией на ведущий клинический синдром. Это позволяет сделать ориентированный выбор тактики ведения иммунокор-рекции (Бурмистрова А.Л., 1997).

При контакте с патогеном нескомпроментированная иммунная система человека развивает стереотипный иммунный ответ. Отсутствие стереотипного ответа может являться свидетельством наличия «замаскированной» иммунной недостаточности. В то же время клинические проявления вторичного ИДС на фоне «неизмененных параметров», характеризующих работу иммунной системы, могут означать состояние «иммунологического паралича» реагирования иммунной системы в рамках своих возможностей на фоне уже существовавшего ранее ИДС. Такие состояния требуют внимательного анализа и проведения иммуномодулирующей терапии. Наличие у человека только измененных показателей, характеризующих работу иммунной системы, без клинических проявлений следует рассматривать, вероятно, как состояние «риска» развития вторичного ИДС, и эти лица нуждаются в диспансерном наблюдении.

Использование молекулярно-биологических, иммунологических и генетических методов исследования позволило значительно расширить представления об аллергических заболеваниях. К настоящему времени накоплено много новой информации, которая свидетельствует о том, что аллергия представляет собой сложное системное изменение иммунной функции. Такое изменение, индуцированное аллергеном, приводит не только к проявлению местных симптомов аллергии, но и развитию хронического воспалительного ответа.

Атопический дерматит (АД) относится к аллергическим заболеваниям кожи, его развитие обусловлено действием генетических факторов и факторов внешней среды. Атопический дерматит (АД) - хроническое аллергическое поверхностное воспаление кожи, сопровождающееся зудом и часто сочетающееся с наличием респираторных проявлений немедленной аллергии: аллергическим риноконьюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, проявлениями острой аллергии. С учетом высокого социального и экономического ущерба в результате временной нетрудоспособности и инвалидности от различных аллергозов проблемы профи.! гики и снижения аллергопатологии весьма актуальны (Калинина В.Г1. и соавт., 1994). одя из вышеизложенного, мы изучили иммунологические показатели у больных с различными клиническими формами атопического дерматита. Это необходимо для более точной верификации клинико-лабораторного диагноза аллергических заболеваний и нарушений иммунной системы. По этим данным формируются группы диспансерного наблюдения для обоснования дополнительного обследования больных с сочетанной формой иммунопатологии.

Нами проводилось иммунологическое обследование больных по первичному обращению к специалисту врачу аллергологу - иммунологу. Результаты изучения обследованного контингента по полу и возрасту показали, что, в целом аллергические заболевания встречались чаще у женщин, чем у мужчин. В большинстве случаев мужчины, больные аллергическими заболеваниями были моложе, чем женщины, но при этом процент заболевших мужчин был меньше.

Таким образом, из полученных данных видно, что, в целом, аллергическими заболеваниями чаще болеют женщины, хотя проявления патологии у них появляются в более позднем возрасте.

Больные, представленные в данном исследовании, как с АД, так и с различной сочетанной и комбинированной патологией составляют примерно равные группы от 7 до 12% от общей совокупности обследуемых.

С целью изучения характера изменений лабораторных параметров иммунной системы мы разделили больных на две основные группы: больные АД с сочетанной аллергопатологией и больные АД с комбинированной иммунопатологией. Первая группа представлена больными атопическим дерматитом в сочетании с другой аллергической патологией (аллергическая крапивница, круглогодичный аллергический рино-конъюнктивит, бронхиальная астма). Определили группы сравнения соответственно: крапивница, круглогодичный аллергический риноконъ-юнктивит и бронхиальная астма без АД. Вторую группу составили больные с АД в комбинации с хроническим гастроэнтероколитом или хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и слизистых (пиодермия, фурункулез).

При обследовании больных атопическим дерматитом без сопутствующей патологии по сравнению с условно-здоровыми лицами анализ крови показал достоверное увеличение лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, при иммунофенотипировании лейкоцитов выявлено снижение СОЗ+, С04+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса при повышении С034+-лимфоцитов; выявлено угнетение фагоцитарной и лизосомальной активности нейтрофилов при повышении НСТ-реакции; в гуморальном звене наблюдается активация С4 и С5 компонентов комплемента.

У больных АД в сочетании с БА, в отличие от больных только атопическим дерматитом, отмечаются достоверно более низкие показатели палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества 1§Е.

Больные АД в сочетании с АРК отличались от больных атопическим дерматитом,по следующим показателям: повышением числа эози-нофилов, моноцитов, снижением числа СЭ8+, С056+, С095+-лимфоцитов при более высоком иммунорегуляторном индексе, фагоцитарное звено иммунитета характеризуется более высокой лизосомальной активностью; из гуморальных нарушений выявлено повышение ^А, IgE при снижении общей гемолитической активности, С2 и СЗ компонентов комплемента.

При сравнении иммунологических показателей у больных АД в сочетании с аллергической крапивницей с показателями больных атопическим дерматитом нами выявлены следующие различия: более низкое число палочкоядерных нейтрофилов, повышение числа эозинофилов, при иммунофенотипировании наблюдается снижение показателей СЭЗ+, С095+-лимфоцитов, при повышении - С056+ и НЬА-ОЯ- позитивных лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса; нейтрофильное звено характеризуется снижением фагоцитарного числа при значительном увеличении метаболических процессов в клетке; из нарушений гуморального звена выявлено повышение В-лимфоцитов и увеличение количества ЦИК.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при сочетании АД с бронхиальной астмой имеются минимальные отличия, при сочетании АД с АРК выявлены большие отличия, а сочетание АД с крапивницей дает максимальные отличия от больных только атопическим дерматитом. Поэтому важно было определить, насколько больные с сочетан-ной иммунопатологией отличаются от больных аллергозами без АД. Сравнение иммунологических показателей у больных АД в сочетании с бронхиальной астмой с больными только бронхиальной астмой выявило следующие достоверные отличия: повышение фенотипически незрелых клеток (СЭ34+) при снижении иммунорегуляторного индекса, повышение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, снижение числа В-лимфоцитов при повышении количества 1§А, ^Е, снижении активности С2, СЗ, С4 компонентов комплемента.

Показатели иммунитета у больных АД в сочетании с АРК имеют следующие достоверные отличия от больных только аллергическим ри-ноконьюнктивитом: повышение числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов при снижении числа лимфоцитов и СЭ8+ клеток, отмечается более высокая фагоцитарная и лизосомаль-ная активность и повышенный кислородзависимый метаболизм нейтрофилов, наблюдается снижение В-лимфоцитов при повышении количества 1§А, 1§Е, ЦИК и снижении СЗ компонента комплемента.

У больных АД в сочетании с аллергической крапивницей имеются следующие отличия от больных только аллергической крапивницей: повышенное число эозинофилов, более низкие показатели фенотипически незрелых клеток (СОЮ+, С034+), клеток, опосредующих апоптоз при повышении С056+ и НЬА ОЯ- лимфоцитов; активация всех показателей функциональной активности нейтрофилов, кроме лизосомальной, которая снижена; отмечается снижение количества ЦИК, СЗ компонента комплемента.

Суммируя вышеизложенные данные, больные с сочетанной иммунопатологией отличаются от больных только АД и только аллергозами. При этом отмечается четкая тенденция к тому, что больные АД с бронхиальной астмой имеют минимальные отличия, а больные АД с аллергическим риноконьюнктивитом или крапивницей имеют большее количество отличий как от больных только АД, так и от больных только АРК или только крапивницей. Эти данные свидетельствуют о том, что сочетание процессов ГЗТ (характерных для АД) и ГНТ (характерных для БА, АРК, крапивницы) существенно сказываются на изменении параметров иммунной системы, особенно когда речь идет об АРК и крапивнице.

На наш взгляд такие изменения свидетельствуют о несколько ином механизме формирования дисфункции иммунной системы у больных с сочетанной аллергопатологией. Полученные данные могут служить основой формирования дополнительных подходов к иммунокоррекции с учетом выявленных изменений иммунного статуса.

При оценке иммунологических показателей больных АД в комбинации с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями выявлены следующие отличия от больных АД без сопутствующей патологии: повышение числа моноцитов и снижение общей гемолитической активности комплемента.

Больные АД с хроническим гастроэнтероколитом отличаются от больных только атопическим дерматитом по следующим показателям: повышение числа моноцитов при снижении абсолютного количества нейтрофилов; при иммунофенотипировании выявлено снижение СБ8-лимфоцитов; из нарушений нейтрофильного звена наблюдалось снижение фагоцитарного числа при повышении лизосомальной активности; гуморальное звено характеризовалось снижением числа В-лимфоцитов и С2 компонента комплемента.

Таким образом, оценка параметров иммунной системы у больных АД с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и слизистых показала, что эти больные имеют отличия в параметрах иммунного статуса от больных только АД, в основном, связанные с изменениями в фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунитета. Это, по-видимому, связано с одновременным воздействием на иммунную систему как аллергического процесса, так и действия микробного фактора.

Возможно, изменения иммунологических показателей преимущественно в фагоцитарном звене иммунитета являются одной из причин, при котррой становится возможной активация условно-патогенной микрофлоры и формирование гнойно-воспалительного процесса у больных атопическим дерматитом.

Подводя итог, при сравнении лабораторных показателей иммунитета больных АД в зависимости от клинической формы иммунопатологии, было выявлено, что при сочетанной патологии наблюдаются более значительные изменения в иммунной системе, чем при комбинированной патологии. Эти данные свидетельствуют о том, что при комбинированных поражениях формируются иные патогенетические механизмы воздействия на иммунную систему. Все это позволяет выделить соче-танные и комбинированные поражения при АД в самостоятельные формы иммунопатологии по характеру изменений лабораторных показателей.

Сочетание клинического и лабораторного подхода в проведенных нами исследованиях во многом подтверждает данные Кунгурова Н.В. и соавт. (2000) о том, что под диагнозом «атопический дерматит» находятся различные патологические процессы, объединенные общей клинической картиной. Чтобы выявить закономерности этих нарушений, нами проведен корреляционный анализ между параметрами иммунной системы в изучаемых группах сравнения. Все иммунологические показатели в сравниваемых группах исследовали методом корреляционного анализа для выявления структуры и характера взаимосвязей между различными показателями иммунной системы. Одним из стандартных подходов к оценке функциональности и характера взаимосвязей внутри той или иной изучаемой системы, в том числе иммунной, является анализ количества и направленности взаимосвязей между различными ее показателями (Михайленко A.A., 2000).

С этой целью мы определили количество корреляционных связей в изучаемых группах. При учете только средних (коэффициент корреляции (г) 0,3-0,7) и высоких (г - свыше 0,7) достоверных взаимосвязей у условно-здоровых выделено 57 достоверных корреляций. В тоже время отмечается повышение числа корреляционных взаимосвязей у больных АД - 105 связей, у больных АД в сочетании с БА -165 связей, при сочетании АД с АРК - 141 связь, при сочетании АД с крапивницей - 202 связи, однако, у больных монопатологией не наблюдается значительного изменения количества корреляционных связей. У больных АД в комбинации с хронической гнойно-воспалительной патологией кожи и слизистых отмечается увеличение числа корреляционных взаимосвязей - 147, а в комбинации с гастроэнтероколитом их выявлено всего 63. Увеличение количества связей при примерно одинаковом количестве исследуемых лиц может свидетельствовать, по данным Михайленко A.A. (2000), о напряжении в иммунной системе, протекающих при формировании патологического процесса.

Прежде чем приступить к анализу характера корреляционных взаимосвязей в группах больных, мы решили проанализировать состояние основных корреляционных связей у условно-здоровых лиц. Учитывая только средние и высокие достоверные корреляционные связи, мы выявили основные взаимосвязи лейкоцитов с лимфоцитами и нейтрофи-лами, нейтрофильных гранулоцитов с лимфоцитами и моноцитами, как в абсолютных, так и в относительных величинах. Наблюдаются также корреляционные связи между С08+ и С04+, СВ25+ клетками, С04/С08; СЭ20+ и СЭ8+, С04/СЭ8; фагоцитарной интенсивностью и С020, СЭ95. Отмечены корреляционные связи между показателями активности фагоцитоза и гранулоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами; фагоцитарной интенсивностью и С08+, СОЮ+(-); показатели бактерицидности нейтро-филов (НСТ-тест) взаимодействуют внутри группы. Выявлены корреляции между лимфоцитарным и гуморальным звеньями иммунитета, отмечены связи внутри показателей системы комплемента между отдельными фрагментами комплемента.

При АД отмечается не только увеличение числа взаимосвязей, но и формируются иные, по сравнению с условно-здоровыми, корреляционные связи. У этих больных сохраняются связи в гематологических показателях, в СЭ4+ и С08+ лимфоцитах, внутри показателей функциональной активности фагоцитов и отдельными фрагментами комплемента. В этой группе больных наблюдается появление новых корреляционных связей: преимущественно между основными субпопуляциями (СЭЗ+, С04+, С08+) и МС-клетками, активированными маркерами ранней фазы, незрелыми клетками (СОЮ\ С034+), фагоцитами, а также В-лимфоцитами и ЫК-клетками, клетками, несущими активационные маркеры, фагоцитами. Обращает на себя внимание появление дополнительных связей между 1§М, ^А и фагоцитами, фрагментами комплемента, клетками, несущими маркеры СЭ16+, С095+, но у таких больных исчезают взаимосвязи между клеточным и фагоцитарным звеньями иммунитета.

У больных атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой, по сравнению с больными атопическим дерматитом, сохраняются взаимосвязи между основными субпопуляциями лейкоцитов с клетками, несущими активационные рецепторы, но наблюдается и появление новых взаимосвязей: преимущественно между основными субпопуляциями и СВ10\ С016+, С034+; между ДО и СОНЬ, С016+, СВ95+, фагоцитами, что не характерно для других нозологий. В то же время исчезают связи между клеточными и фагоцитарными показателями, между иммуноглобулинами и гематологическими показателями, между компонентами комплемента с практически всеми клетками, несущими СБ -рецепторы и фагоцитозом, а также между самими фрагментами комплемента. Изменились взаимосвязи между СЭ20+ лимфоцитами и лизосо-мальной активностью нейтрофилов, ЫК - клетками.

Несколько иная картина наблюдается у больных АД в сочетании с АРК. Обращает на себя внимание, что у таких больных сохранены взаимосвязи между основными гематологическими показателями и СБ -маркерами. Но в отличие от пациентов с атопическим дерматитом у этих больных отмечается появление значительного количества взаимосвязей, причем наибольшее их число появляется между СОЗ+, С04+, С08+-маркерами лимфоцитов и практически всеми субпопуляциями лимфоцитов, а также между ЦИК и клетками несущими СО-рецепторы; между с ^А, М и С020+, С034+, фрагментами комплемента; с ЫК и фрагментами комплемента; ^Е с фагоцитами, 1ЧК, С020+, СБ25+, компонентами комплемента.

При исследовании корреляционных связей у больных АД в сочетании с крапивницей нами были получены другие данные. У таких больных сохраняются корреляционные связи между основными клеточными параметрами, внутри системы фагоцитов, между фагоцитарным и гуморальными звеньями. По сравнению с больными атопическим дерматитом были зарегистрированы новые взаимосвязи, такие как связи между палочкоядерными нейтрофилами и лейкоцитами, эозинофилами, гранулоцитами, лимфоцитами, фагоцитарной активностью, фагоцитарным числом, кислородзависимым метаболизмом нейтрофилов. Обращает на себя внимание тот факт, что при оценке клеточного звена иммунитета выявляется увеличение значительного количества связей, преимущественно между основными субпопуляциями и клетками, опосредующими апоптоз, NK-клетками, CD10+, но не CD34+. В гуморальном звене отмечаются преимущественно взаимосвязи с ЦИК. Есть незначительное число взаимосвязей между фрагментами комплемента и фагоцитами, лимфоцитами. В отличие от предыдущих сочетанных поражений гуморальное звено иммунитета было задействовано меньше, но при этом у таких больных выявлялось больше взаимосвязей в лимфоцитарном звене иммунитета.

В тоже время у больных АД в сочетании с крапивницей не наблюдается взаимосвязей, характерных для больных только АД, таких как: взаимосвязи между CD8+ и С04+-лимфоцитами, гематологическими показателями и фагоцитозом, гуморальными показателями и фагоцитозом, иммуноглобулинами и фрагментами комплемента, снижается число взаимосвязей между основными субпопуляциями лейкоцитов и клетками, несущими активационные маркеры.

Характер корреляционных взаимосвязей у больных АД в комбинации с гнойными заболеваниями кожи и слизистых имеет следующие отличия от группы больных только АД. У таких больных сохранены взаимосвязи между гематологическими показателями и CD - маркерами лейкоцитов. Отмечается появление следующих взаимосвязей: между основными субпопуляциями лимфоцитов(СОЗ, CD4, CD8) и клетками, несущими активационные маркеры, между NK-клетками и клетками, несущими активационные маркеры, между лимфоцитами и лизосомаль-ной активностью; IgM и количеством нейтрофилов, фагоцитозом, НСТ-активностью нейтрофилов, ЦИК, СН50; IgG и CD4+, CD16+, CD25+, количеством нейтрофилов, системой фагоцитоза (-), ЦИК, СН50; ЦИК и СД16+, нейтрофилами, НСТ-тестом; общей гемолитической активностью комплемента и С04+, количеством нейтрофилов, системой фагоцитоза; С2 компонентом комплемента и СЭ20+, лизосомальной активностью нейтрофилов; появляются связи клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета с С4 фрагментом комплемента, образовались связи между показателями кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и количеством нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, СОЗ+, С04+, С08+, СЭ11в+, ЦИК, СН50. В тоже время мы обнаружили отсутствие следующих связей, характерных только для АД без сопутствующей патологии: между гематологическими показателями и СО - маркерами лимфоцитов, функциональными тестами нейтрофилов, гуморальным звеном иммунитета, а также между функциональной активностью нейтрофилов и клеточным, гуморальным звеньями иммунитета; между фагоцитозом и НСТ - активностью.

При сравнении и оценке корреляционных связей между лабораторными показателями иммунной системы при комбинированных поражениях (АД в комбинации с гастроэнероколитом) обращает на себя внимание, что у таких больных не только значительно уменьшается число корреляций, но и происходят существенные изменения характера вновь образованных связей: С016+ коррелирует с эозинофилами и нейтрофилами, С08+ - с С025+ и гранулоцитами, С020+ - с НЬА-ОЯ и общей гемолитической активностью комплемента, С025+ - с фагоцитарной активностью (-) и С1 фрагментом комплемента, СЭ34+ - с СЭЗ+ и С1 фрагментом комплемента, СЭ56+ - с С095+, моноциты коррелируют как с нейтрофилами, так и с функциональными тестами нейтрофилов, фагоцитарные показатели коррелируют с С011в+, лизосомальной активностью нетрофилов, ^А, НСТ-спонтанный и индуцированный - между собой, с лизосомальной активностью, наблюдаются также связи между фрагментами комплемента. В тоже время исчезают клеточно-гуморальные взаимосвязи, связи между гуморальным и фагоцитарным звеньями иммунитета и некоторые взаимосвязи внутри системы лимфоцитов, характерные только для АД.

Как видно из полученных данных, сочетанные и комбинированные поражения в зависимости от места формирования воспалительного очага, имеют разные механизмы воздействия на иммунную систему. Исходя из вышеизложенного, при сочетании АД с БА в патологический процесс в большей степени вносит вклад атопический дерматит. При сочетании АД с крапивницей или АРК, последние вносят равноценный вклад в формирование такого типа патологии иммунной системы.

Комбинация АД с гнойными воспалениями кожи и слизистых формирует тип корреляционных связей, в какой-то мере сближающий его с сочетанными поражениями (большое число связей, большое количество связей между клетками, несущими СЭ-маркеры). Но при этом взаимосвязи носят несколько иной характер, появляются корреляционные связи между различными звеньями иммунной системы, характерные для хронических воспалительных заболеваний, что было показано в работе Биргер О.В. (2002).

При комбинации АД с гастроэнтероколитом имеется совершенно иной характер взаимосвязей между компартаментами иммунной системы. С одной стороны наблюдается практически полное исчезновение корреляционных связей, характерных для АД, с другой - появляются связи, которые не выявлены ни в одной из изучаемых групп. Полученные данные дают возможность говорить о том, что у таких больных формируется дезорганизация связей между различными параметрами иммунной системы, что свидетельствует о снижении адаптивных возможностей организма.

В целом, полученные данные свидетельствуют о том, что при со-четанной патологии, ассоциированной с АД, выявляются изменения числа и характера корреляционных связей. Большинство связей образуется между CD3+, CD4+, CD8+ и лимфоцитами несущими активационные маркеры, а также между лимфоцитарным и гуморальными звеньями иммунитета. Такой тип, по данным Михайленко A.A. (2000) свидетельствуют о напряженности процессов иммунного гомеостаза. При комбинации АД с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и слизистых появляются взаимосвязи, характерные для гнойных процессов, такие как, между CD3+, CD4+, CD8+ и NK-клетками, но настораживает тот факт, что исчезают связи между лимфоцитарным и фагоцитарным звеньями иммунитета, что, по-видимому, способствует у таких больных формированию гнойно-воспалительных реакций. Полученные данные о характере корреляционных связей у больных с гастроэнтероколитом, на наш взгляд, свидетельствуют о дезорганизации процессов в иммунной системе, что по данным Михайленко A.A. (2000) свидетельствуют о снижении резервных возможностей организма.

Все вышеизложенное свидетельствует о значительном напряжении процессов кооперации клеток иммунной системы у больных с сочетан-ной иммунопатологией, что, возможно, говорит о неблагоприятном прогностическом значении полученных фактов, так как известно, что длительное напряжение той или иной системы, может привести в последующем к истощению механизмов адаптации и требует формирования несколько иного подхода к применению патогенетической и специфической терапии и подбору иммуномодуляторов таким больным, обязательно с учетом состояния иммунной системы.

Несколько иная картина наблюдается у больных, имеющих комбинированное поражение. У больных АД с преобладанием поражения желудочно-кишечного тракта отмечается снижение числа корреляционных связей с изменением их характера, что свидетельствует, по-видимому, о формировании более глубоких нарушений в иммунной системе. При комбинации же АД с гнойными поражениями кожи и слизистых, так же как при сочетанных поражениях, отмечается увеличение числа корреляционных связей с изменением их характера. Возможно, гнойно-воспалительные заболевания кожи и слизистых у больных ато-пическим дерматитом, так же как сочетанные поражения, увеличивают напряжение в системе иммунного реагирования, в то время как присоединение поражения ЖКТ приводит к выраженной дезадаптации иммунной системы.

Выявленные особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных АД могут быть использованы для оценки степени нарушений иммунного статуса у больных данной патологией с целью оптимизации лечения и ведения таких пациентов, а также служить основанием для углубленного иммунологического исследования и формировании контингента для индивидуального подбора иммунокорригирующей терапии.