Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация ведения новорожденных детей в постреанимационном периоде

005008313

Раш Вера Валерьевна

Оптимизация ведения новорожденных детей в постреанимационном периоде

14.01.08- педиатрия

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Москва-2011

005008313

Работа выполнена на кафедре неонатологии факультета усовершенствования врачей Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Володин Николай Николаевич

Доктор медицинских наук Рахманова Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Финогенова Наталья Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

Ведущее учреждение: Московский научно - исследовательский институт (МНИИ) педиатрии и детской хирургии Росиедтехнологий

Защита состоится «27» января 2011 года в _____ часов на заседании диссертационного

совета Д 208.050.01. при ФРУ..«Федеральный. научно-клинический центр летской , гематологии, онкологии п иммунологии» Минздравсоцразишия России, но адресу: 117997, Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан 27 декабря 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы .

В комплексе реанимационных мероприятий альтернативой механической ИВЛ у новорожденных детей во многих случаях является метод дыхательной поддержки CP АР - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях на выдохе при сохраненном спонтанном дыхании через биназальные канюли.

Однако помимо положительного эффекта в лечении дыхательных нарушений у недоношенных детей метод CP АР с использованием биназальных канюль может приводить к травматическим изменениям, косметическому дефекту со стороны наружного носа, что влияет на качество жизни этих детей и социальную адаптацию в дальнейшем. По данным Squires et al., 2009; Jatana et al., 2010, частота травматических изменений наружного носа составляет, в среднем, от 30 до 35% случаев. Поэтому оптимизация ухода за кожными покровами наружного носа, полостью носа на фоне проведения респираторной поддержки CP АР приобрела особую актуальность.

Одной из значимых проблем неонатологии и детской оториноларингологии является оптимизация сроков неонатального аудиологического скригитга у недоношенных детей, перенесших реанимационные мероприятия, с,„.ч целью выявления слуховых нарушений и своевременной реабилитации.

В общей популяции детей распространенность полной потери слуха у новорожденных, в том числе недоношенных, находится в пределах от 1%'до 3% и не имеет тенденцию к снижению (Cone-Wesson et al., 2000; Russ et al., 2002). -

Анализ возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза в сурдологопедических кабинетах регионов России показал, что дети __ до года составляют лишь 5% от общего числа обследованных (Таварткиладзе Г.А., Загорянская М.Е с соавт., 2006).

В связи с этим повсеместно был внедрен аудиологический скрининг, и в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития №307 (2007 г.) «О стандарте диспансерного профилактического наблюдения ребенка в течение 1-го года жизни» обязательным является проведение аудиологического обследования. Однако остается не до конца решенным вопрос о сроках обследования недоношенных новорожденных детей, перенесших реанимационные мероприятия, и о правильной трактовке полученных результатов. Поэтому становится актуальной оптимизация алгоритма аудиологического обследования недоношенных детей в перинатальных центрах, родильных домах, детских больницах для своевременной диагностики и раннего выявления детей с потерей слуха с целью реабилитации.

Цель исследования: Оптимизация профилактики осложнений со стороны ЛОР - органов у недоношенных детей, перенесших реанимационные мероприятия и потребовавших проведения респираторной поддержки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

С

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ осложнений методов респираторной поддержки, возникших в постреанимационном периоде со стороны JIOP-органов, и определить факторы, предрасполагающие к их развитию.

2. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений в постреанимационном периоде.

3. Оценить слуховую функцию у недоношенных детей различного гестационного возраста и определить оптимальный срок обследования в постреанимационном периоде.

4. Провести катамнестическое наблюдение за детьми, развившими осложнения со стороны JIOP-органов в постреанимационном периоде.

Научная новизна. На основании результатов комплексного анализа анамнестических данных, динамического наблюдения за недоношенными детьми выявлены осложнения респираторной поддержки CPAP со стороны наружного носа, и установлены факторы, предрасполагающие к их развитию и влияющие на их тяжесть.

Впервые проведен анализ степени тяжести постреанимационных осложнений со стороны наружного носа после проведения дыхательной поддержки CPAP.

Впервые в России разработана назальная канюля - протектор для новорожденных, получен патент на изобретение №2411920 от 20.02.2011.

Впервые дана оценка слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста в предполагаемый срок родов.

Впервые показан оптимальный срок аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста, перенесших критическое состояние.

Практическая значимость работы: Выявлена возможность снижения риска возникновения постреанимационных осложнений со стороны наружного носа у недоношенных детей за счет оптимизации выхаживания в раннем неонатальном периоде.

Внедрена в практику назальная канюля - протектор для новорожденных для предотвращения ятрогенных осложнений со стороны JIOP-органов.

Для уменьшения риска развитая ятрогенных осложнений при дыхательной поддержке методом CPAP доказана необходимость постоянного динамического наблюдения за состоянием кожных покровов наружного носа с фиксацией данных в карте наблюдения пациента и проведения ранней профилактики развития возможных посттравматических изменений. Обоснован комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение риска развития постреанимационных осложнений со стороны наружного носа у недоношенных детей, на основании которого разработана новая медицинская

технология под редакцией Н.Н.Володина и М.Р.Богомильского «Комплексная профилактика посттравматических изменений мягких тканей носа у новорожденных детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии». Получено разрешение Федеральной службы (ФС) на ее внедрение №2011/313 от 3.10.2011.

Обоснован оптимальный срок аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста, перенесших критическое состояние.

Апробация работы. Апробация работы проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры | неонатологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры госпитальной педиатрии педиатрического факультета, кафедры детской оториноларингологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников Детской Городской Клинической Больницы №13 им. Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.

Внедрение в практику. Разработанный комплекс лечебно профилактических мероприятий внедрен в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы и МУЗ ГКБ СМП №10 г. Воронежа, роддома «Электроника».

Публикация результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем н структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4х глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 5 диаграммами и 8 рисунками. Библиография включает 51 источник отечественной литературы и 165 источников зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре неонатологии факультета усовершенствования врачей (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Дегтярева М.В) и на базе Научно-Образовательного Центра по проблемам оториноларингологии детского возраста кафедры оториноларингологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой - чл.-корр. РАМН, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, д.м.н. Богомильский М.Р.), а также Научно-Исследовательской Лаборатории клинической и экспериментальной детской оториноларингологии (заведующая лабораторией - д.м.н. Рахманова И.В.) ГБОУ ВПО «Российский ациональный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И.Пирогова»

Минздравсоцразвития Российской Федерации за период с декабря 2008 года по август 2011 года.

Комплексное обследование новорожденных проводилось на базе ОРИТ№1 и ОРИТ №2, детских отделений №1 и №2 Городской Больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - к.м.н. Дуленков А.Б., зав. ОРИТ №1-к.м.н. Воронцова Ю.Н., зав. ОРИТ №2 - к.м.н. Бабак О.А, зав. детским отделением №1 - к.м.н. Потапова О.В, зав. детским отделением №2 - к.м.н. Миронюк О.В). Катамнестическое наблюдение осуществлялось в кабинете аудиометрии в консультативно-диагностической поликлинике Морозовской Детской Городской Клинической Больницы №1 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - проф. Колтунов И.Е.).

Под нашим наблюдением находилось 163 недоношенных ребенка с гестационным возрастом от 23 до 36 недель и массой тела при рождении от 590 до 2800 г, мальчиков и девочек было 85 и 78, соответственно; детей от многоплодных беременностей - 50.

В соответствии с целью и задачами исследования ретроспективно все дети были разделены на 2 группы:

I группа — контрольная - дети, развившие в постнатальном периоде ятрогенные, травматические повреждения мягких тканей носа на фоне дыхательной поддержки CPAP (50 детей).

II группа - основная - дети, которым с рождения проводилась профилактика травматических повреждений носа (113 детей).

В зависимости от тяжести травматических повреждений внутри двух групп были выделены три подгруппы:

1А подгруппа (п=18) - дети, развившие в постнатальном периоде некроз кожно-перепончатой части перегородки носа;

1Б подгруппа (п=48) - дети, развившие поверхностную язву кожно-перепончатой части перегородки носа;

1В подгруппа (п=35) - дети, со стадией гиперемии в области кожно-перепончатой части перегородки носа.

В зависимости от Ьида применяемого профилактического материала основная группа была разделена натри подгруппы - 1 (п=28), 2 (п=27), 3(п=38).

В подгруппе 1 (n=28) -j- использовался силиконовый материал «Comfeel Plus» 15x15 см (Coloplast, Дания; регистрационное удостоверение №ФСЗ 2009/04547 от 11/06-2009). |

В подгруппе 2 (п=27) использовали синтетический нетканый материал с перфорированным пленочным покрытием 10x10 см (Россия-Израиль; регистрационное удостоверение № ФСЗ 0122004/1330-06-2006 г.)

В подгруппе 3 (п=38) использовали гидроколлоидный материал Granuflex 7,5x7,5 см («Convatec», США; регистрационное удостоверение №ФСЗ 2007/00368 от 23/03-2010 г.)

Из всех наблюдаемых нами детей были выделены 76 детей, которым проводилось аудиологическое обследование.

Всем детям, включенным в исследование, проводился мониторинг жизненно важных функций, включавший измерение частоты дыхания и сердечных сокращений, артериального давления, контроль газового состава крови и показателей сатурации, оценку показателей механики дыхания и параметров вентиляции. Комплексное клинико-лабораторное \ обследование включало общеклинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, микробиологическое исследование трахеобронхиальных аспиратов и мочи, спинномозговую пункцию по показаниям. В рамках инструментального обследования проводились ЭХО-КГ, НСГ, УЗИ органов грудной и брюшной полости, рентгенографическое исследование грудной клетки.

Методы исследования и подходы к трактовке полученных данных.

Оценка степени повреждений кожных покровов носа проводилась по общепринятой классификации пролежней (Agency for Health Саге Policy and Research, 1992; Басков A.B, 2000).

Степень травматических повреждений носа на фоне респираторной поддержки CPAP фиксировалась в карте наблюдения пациента.

• 1-я степень — эритема, гиперемия, не распространяющаяся на здоровые участки кожи, повреждение, предшествующее образованию язвы;

• 2-я степень — частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера;

• 3-я степень — полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;

• 4-я степень — полная потеря толщины кожи с некрозом или нарушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и т.д.). В этой степени, как и в 3-й, возможно образование свищей и полостей в тканях.

Оториноларингологический осмотр недоношенных новорожденных детей проводился в отделениях реанимации и в детском отделении. Оториноларингологичекии осмотр включал:

-наружный осмотр JIOP-органов (преддверие носа, кожные покровы носа, ушные раковины, кожные покровы заушных областей);

-переднюю риноскопию (состояние слизистой оболочки полости носа - цвет, отек; присутствие и характер отделяемого в носовых ходах, состояние слизистой перегородки носа, ее направление);

-фарингоскопию (оценка слизистой оболочки задней стенки глотки: цвет, наличие воспалительных изменений, характер патологического налета); -отоскопию (размер и форма наружного слухового прохода, состояние кожного покрова, наличие или отсутствие патологического содержимого и его характер,

состояние барабанной перепонки: цвет, опознавательные знаки, наличие воспалительных изменений).

Аудиологнческое обследование. Первичное аудиологическое обследование выполнялось в зависимости от гестационного возраста, а далее в предполагаемый срок родов и в один год жизни. Аудиологическое обследование проводилось методом вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) приборами «OtoRead» и «Eclips» («Interacoustics», Дания). Сущность метода. Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования наружных волосковых клеток. Вызванная отоакустическая эмиссия является результатом мотильностк наружных волосковых клеток в ответ на звуковые волны. Активные движения наружных волосковых клеток передаются базилярной мембране, которая образует обратно направленные бегущие волны, достигающие подножной пластинки стремени и приводящие в соответствующий колебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе. Высокочувствительный микрофон, помещенный в наружный слуховой проход, способен зарегистрировать эти волны.

Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) (Distorion product otoacoustic emissions - DPOAE) -это акустический ответ, регистрируемый в наружном слуховом проходе в ответ на стимуляцию двумя тонами. Тест проводится в течение 60 с. Прибор позволяет автоматически оценивать ответ для 1, 2, 4, 6 кГц. Эти частоты представляются важными для речевого диапазона. Для получения результата «тест пройден» в протоколе тестов используются следующие характеристики: соотношение сигнал/шум (S\N) - не менее 7 дБ уровня звукового давлении (УЗД), количество зарегистрированных ответов - не менее чем на 3 частотах. Таким образом, результат теста регистрируется «тест пройден» -«PASS», «тест не npoi"weH»-«REFER».

У новорожденных детей, а также детей, рожденных раньше срока, регистрация вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) для исследования слуховой функции имеет следующие преимущества:

-Неинвазивность (датчик в : виде акустического зонда вводится в наружный слуховой проход с использованием ушного вкладыша);

-Простота: методика не требует длительной и специальной подготовки больного к обследованию. Обследование проводится врачом-оториноларингологом или врачом-аудиологом;

-Объективность (результаты j исследования регистрируются на электронном и бумажном носителях и не требуют речевых ответов ребенка); -Высокая чувствительность метода. ВОАЭ не регистрируется при повышении порогов слышимости порядка25-30 дБ;

-Обладает частотно-специфической информацией (позволяет выделить ответы от различных частей улитки);

-Не требует применения каких-либо медикаментозных седативных средств (исследование обычно производится за один час до кормления или после кормления ребенка, когда ребенок находится в состоянии физиологического сна); -Экономическая эффективность заключается в достаточно высокой пропускной способности и не требует дополнительных материальных затрат.

Условия проведения метода. Для стабильной регистрации ВОАЭ необходимо соблюдение следующих условий:

-Отоскопическая картина - свободныйv слуховой проход, отсутствие воспалительных изменений барабанной перепонки.

-Риноскопия - свободное носовое дыхание и отсутствие воспалительных изменений в полости носа;

-Состояние физиологического сна или спокойное! поведение ребенка после кормления;

-Отсутствие внешнего шума или наличие звукоизолирующей камеры.

Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном 1ВМ-совместимом компьютере при помощи программы (^а^э^са 8». Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (ш), стандартное отклонение (её), Ь критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (п), непараметрический критерий %2 при известном числе степеней свободы. Для сравнения частот значений признаков в группах применялся двухсторонний точный критерий Фишера (ТКФ). Достоверность различий между группами оценивали с использованием статистических критериев, адекватных имеющимся данным и поставленной задаче. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05. Все дети в данном исследовании подбирались методом случайной выборки с учетом задач проводимого исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ П ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Таблица 1. Распределение детей в группах сравнения по гестационному возрасту, полу, массе тела при рождении и оценке по шкале Апгар._

Показатели I группа N=50 II группа N=113

Абс. % Абс. %

Срок гестации, нед., М±т 30,6±0,4 31±0,2*

Масса, г, М±т 1490±67,7 1546145,2*

Пол М 25 50 60 53,1*

Ж 25 50 53 46,9

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни, баллы Диапазон 3-7 4-7

М±га 5,9±0,1 6,0+0,1*

Оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни, баллы Диапазон 4-7 5-8

М±т 6,7±0,1 6,7±0,1 *

*р>0,05

Как видно из табл. 1, в группу I вошло 50 детей, средний гестационный возраст новорожденных I группы был равен 30,6+0,4 недели. Мальчиков и девочек было поровну. Масса тела при рождении составляла 1490±67,7 г. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составляла от 3 до 7 (5,9±0,1) баллов, на 5-й минуте - от 4 до 7 (6,7+0,1) баллов.

Во II группу детей, которым проводилась профилактика травматических повреждений мягких тканей носа, вошли 113 пациентов, средний ГВ составил 31+0,2 недель. Дети II-й группы родились с массой тела 1546±45,2 г, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте от 4 до 7 (6,0±0,1) баллов, на 5-й минуте - от 5 до 8 (6,7±0,1) баллов.

При сравнении по ГВ, массе тела, половому составу и тяжести состояния при рождении, оцененной по шкале Апгар группы I и II были сопоставимы (р>0,05). Все обследованные нами дети находились на дыхательной поддержке CPAP через биназальные канюли.

Таблица 2. Параметры дыхательной поддержки в обследуемых группах.

Параметры I группа, п=50 II группа, п=113

Абс. % Абс. %

Длительность CPAP, сут. 8,Ofc4,9 7,5±3,9

Использование биназальных канюль Fisher and Paykel (число детей) 45 90* 93 82,3

Использование биназальных канюль Viasys (число детей) 5 10 20 17,6

Время появления травматических повреждений, сут. 3,0+0,3 6,4+0,4*

*р<0,05

Из приведенных в табл. 2 данных следует, что длительность терапии CPAP в группах достоверно не отличалась. Однако было выявлено, что в контрольной группе травматические осложнения носа возникали в среднем на 3,0±0,3 сутки, в то же время в основной группе с применением комплекса лечебно- профилактических мероприятий данные изменения не были отмечены ранее 6,4±0,4 суток. Следует обратить внимание, что в I группе детей, развивших в постнатальном периоде травматические повреждения мягких тканей носа, достоверно чаще использовались биназальные канюли Fisher and Paykel по сравнению с частотой использования биназальных канюль Viasys (90% и 10%), соответственно.

Учитывая, что травматические повреждения мягких тканей носа имели место и при применении профилактических материалов, мы провели анализ дополнительных факторов неонатального периода, предрасполагающих к возникновению травматических повреждений носа.

При анализе факторов, предрасполагающих к развитию травматических повреждений мягких тканей носа, мы исходили из представлений о влиянии дополнительных факторов раннего неонаталыюго периода на микроциркуляцию тканей и степень зрелости кожных покровов недоношенного ребенка.

Таблица 3. Характеристики детей в подгруппах сравнения.

Показатели 1А подгруппа N=18 1Б подгруппа N=48 Ш подгруппа N=35

Абс. Абс. Абс.

Срок гестации, нед., М±т 28,Ш^* 31,7±0,3 30,8±0,4

Масса, г, М+т 1112±69* 1677±753 1597,4±77,5

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни, баллы Диапазон 3-7 4-7 4-7

М±т 5,3±0,3 5,9±0,1 5,8± 0,1

Оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни, баллы Диапазон 4-7 5-8 5-8

М±т 6,3±0,4 6,7±0,1 6,7±0,1

*р<0,05

При сравнении подгрупп по ГВ, массе тела и тяжести состояния при рождении, оцененной по шкале Апгар, было вьивлено, что у детей 1А подгруппы с некрозом кожно-перепончатой части перегородки носа отмечались более низкие показатели массы тела при рождении и меньший ГВ (табл. 3.) Таблица 4. Анализ дополнительных факторов риска в подгруппах сравнения.

Характер патологии 1А подгруппа, п=18 1Б подгруппа, п=48 ГВ подгруппа, п=35

Абс. % Абс. % Абс. %

Недостаточность кровообращения Пет. 17* 94,4 22 45,8 11 31,4

Анемия 9 50 11 23 12 34,2

Задержка внутриутробного развития 1 ст. 0 0,0 5 10,4 2 5,7

Задержка внутриутробного развития 2 ст. 2 11,1 5 10,4 4 11,4

Задержка внутриутробного развития 3 ст. 5* 27,7 3 6,2 1 2,8

Врожденная генерализованная инфекция 6* 33,3 3 6,2 1 2,8

* X по таблице сопряженности при <НИ, р<0,05

Из приведенных в табл. 4 данных видно, что в 1А подгруппе по сравнению с 1Б (х2= 12,80 (с!Г=1), р=0,003) и 1В подгруппами (х2=18,94 (сШ=1), р=0,001) достоверно чаще диагностировалась недостаточность кровообращения II ст.

Дополнительным фактором развития некроза в постнатальном периоде явилась задержка внутриутробного развития (ЗВУР) тяжелой степени: она имела место у 27,7% Детей с некрозом, у 6,2% детей с поверхностной язвой (x2=5,70(dfM), р=0,01), у 2,8% детей с гиперемией (х2=7,35 (df=l), р=0,006).

Из представленных выше данных (табл.4.) видно, что частота встречаемости врожденной генерализованной инфекции среди детей, развивших некроз (33,3%), была достоверно выше по сравнению с детьми, развившими поверхностную язву (6,2%) (х2=8,15 (df=l), р=0,04) и гиперемию (2,8%) (x2=9,63(df=l), р = 0,01).

По данным литературы, одним из факторов риска развития травматических повреждений мягких тканей носа, является длительность терапии CPAP.

Таблица 5. Параметры дыхательной терапии в обследуемых подгруппах детей.

Параметры IA подгруппа п=18 1Б подгруппа п=48 IB подгруппа п=35

Абс. % Абс. % Абс. %

Длительность CPAP, сут. 11,8±5,6* 7,3±3,3 4,4±1,1

Использование биназальных канюль Fisher and Paykel (число детей) 18 100 48 100 15 42,8

Использование биназальных канюль Viasys (число детей) 0 0,00 0 0,00 20 57,2

Время появления травматических повреждений, сут. 4,2±1,0 4,6±1,5 3,4±1,1

* р<0,05

Из приведенных в табл. 5 данных следует, что длительность терапии CPAP в подгруппах достоверно отличалась. В подгруппе 1А (некроз) длительность терапии CPAP была достоверно выше. Кроме того, у всех детей (100%), развивших некроз и поверхностную язву (1А и 1Б подгруппы), использовались биназальные канюли производства Fisher and Paykel в отличие от детей 1В подгруппы (гиперемия), где применяли канюли производства Viasys (42,8% и 57,2%, соответственно).

Таким образом, тяжесть травматических повреждений мягких тканей носа обратно пропорциональна сроку гестации и массе тела при рождении, что соответствует литературным данным (Günlemez et al„ 2010). Дополнительными факторами, влияющими на микроциркуляцию тканей, морфологическую зрелость кожных покровов и утяжеляющими степень травматических повреждений носа, явились недостаточность кровообращения II степени, ЗВУР III степени, врожденная генерализованная инфекция, большая длительность терапии CPAP, использование биназальных канюль производства Fisher and Paykel.

В I группе (50 детей) было выявлено следующее соотношение травматических повреждений мягких тканей носа: поверхностная язва

регистрировалась у 30 детей (60%), некроз кожно-перепончатой части перегородки носа - у 15 детей (30%). У 5 детей (10%) не развилось никаких осложнений.

В результате выявленных травматических повреждений кожных покровов наружного носа и осложнений, вызванных этими повреждениями в полости носа, нами была разработана назальная канюля-протектор для новорожденных (Патент №2411920 от 20.02.2011).

Основная роль канюли-протектора заключается в щадящем воздействии ее на мягкие ткани кожно-перепончатой части перегородки носа (колумелла) новорожденного ребенка, защите наружного носа, в предупреждении возникновения воспалительных изменений, а при появлении травматических повреждений - в получении более эффективных результатов лечения деструктивных изменений носа.

На основании верифицированных травматических повреждений кожных покровов наружного носа была разработана методика последовательного выполнения манипуляций с использованием назальной канюли-протектора для новорожденных.

Методика последовательного выполнения манипуляций с использованием назальной канюли-протектора для новорожденных:

1. Четко подбирается размер шапочки и канюль.

2. До установки биназальной канюли из профилактического материала вырезается подложка размером, соответствующим высоте перегородки носа или наружному носу, в виде буквы «Т». Форма подложки выбирается в зависимости от материала.

3. Перед нанесением подложки кожа спинки, крыльев, кончика носа обрабатывается стерильной водой или 0,9% физиологическим раствором, после чего высушивается сухим марлевым тампоном.

4. Проводится туалет полости носа: в каждый носовой ход закапывали по 1-2 капле 0,9% физиологического раствора или раствор «Аква Мариса», «Салина», «Ринорина» и др. Закапывать раствор в полость носа необходимо с осторожностью, с минимальным нажатием на флакон.

5. Бумажная часть отделяется от подложки, фиксируется ее липкой стороной на область кончика носа и кожно-перепончатую часть перегородки носа.

6. Через подложку осторожно вставляются канюли, после чего систему CPAP подключают к аппарату и выставляют необходимые параметры.

Важно наблюдать за правильным положением контура системы CPAP. Верхняя трубка системы (генератор потока) не должна быть натянута во избежание верхнего или бокового давления на наружный нос.

7. В течение суток надо обязательно проводить массаж наружного носа.

8. Смена подложки осуществляется каждые сутки, а при необходимости -

чаще.

Для обеспечения атравматического проведения CPAP применялись различные виды подложек, изготовленные из трех видов материалов: «Comfeel

Plus» (Coloplast, Дания), синтетического нетканого материала с перфорированным пленочным покрытием (Россия-Израиль) и гидроколлоидного материала «Granuflex» (Convatec, США).

Каждый из трех применяемых материалов оказывает лечебное действие в виде предупреждения инфицирования - изоляции поврежденной раневой поверхности от внешней среды, впитывания раневого отделяемого, атравматичности, снижения болевого симптома.

Характер повреждений кожных покровов наружного носа у детей в основной и контрольной группах

а контрольная группа ■ основная группа

гиперемия поверхностная некроз

язва перепончатой части

Диаграмма 1. Сравнительный характер повреждений у детей основной и контрольной групп.

На диаграмме 1 представлен сравнительный анализ травматических повреждений наружного носа, который отражает частоту повреждений различной степени тяжести в группе с применением профилактических мероприятий и без них. Данный анализ показал, что по сравнению с контрольной группой частота формирования поверхностной язвы в основной группе снизилась с 60% до 19,4 % (р=0,001 ТКФ)), частота образования некроза уменьшилась с 30% до 3,2% (р=0,001 ТКФ)), а во 2 и 3 основной группе образование некроза не отмечалось. Процент детей, не развивших осложнений, в основной группе по сравнению с контрольной увеличился с 10% до 50,4% (р=0,002 ТКФ)). В связи с тем, что степень тяжести травматических повреждений уменьшилась, нами было зафиксировано появление 1 стадии - гиперемии (16,1%). Ни в одном случае мы не наблюдали аллергических реакций на фоне применения подложек из материалов: силиконового, гидроколлоидного и синтетического нетканого материала с перфорированным пленочным покрытием.

На основании проведенной работы нами был разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий с использованием подложки, обладающей амортизирующими, противовоспалительными и защитными свойствами (назальная канюля-протектор для новорожденных).

Комплекс лечебно-профилактнческих мероприятий на фоне проведения

терапии CPAP

1. Каждые 4 часа проводить массаж носовой перегородки круговыми движениями большого пальца по часовой стрелке, массируя кончик носа и кожно-перепончатую часть перегородки носа в течение 10-15 сек.

2. При смене подложки необходимо оценить состояние целостности кожного покрова и появления признаков воспаления:

• при появлении борозды от сдавления ослабить завязки, фиксирующие шапочку;

• если наблюдается гиперемия кожного покрова преддверия носа, кончика носа, надо поправить верхнюю трубку (генератор потока) для предотвращения верхнего или бокового давления на наружный нос;

• при наличии язвы, некроза кожно-перепончатой части перегородки носа рекомендуется снять биназапьные канюли и перевести ребенка на маску;

• при наличии признаков воспаления использовать наружно мазь «Левомеколь», мазь «Пиолизин» 3 раза в день на пораженную область до купирования воспалительного процесса;

• при купировании воспалительного процесса для улучшения регенерации необходимо проводить ежедневную обработку раневой области с применением мази «Актовегин» или «Солкосерил»;

3. Плановую санацию общих носовых ходов следует проводить два раза в сутки, используя 0,9% физиологический раствор, раствор «Салина», раствор «Аква Мариса» по 1-2 мл в каждый носовой ход с последующим отсасыванием через ротовую полость, используя катетер соответствующего размера. В случае наличия густого отделяемого санацию следует проводить с осторожностью через нос, используя физиологический раствор 0,9% в количестве 3-4 мл, назальным аспиратором «Отривин Бэби»;

4. При пропитывании подложки отделяемым и изменении ее формы следует провести ее смену;

5. Каждые сутки, а при необходимости чаще, требуется смена подложки;

6. Изменения кожного покрова надо фиксировать в карте наблюдения пациента.

Таким образом, разработка комплекса лечебно-профилактических

мероприятий для оптимизации проведения респираторной терапии CPAP позволила снизить частоту травматических повреждений носа на 51%, способствовала снижению частоты образования поверхностной язвы на 40,6%, предотвращению образования некроза перегородки носа. Все это привело к снижению риска формирования постгравматических и воспалительных изменений носа со стороны полости носа, а также осложнений со стороны наружного носа, которые приводили к косметическому дефекту.

С целью оптимизации процесса выхаживания недоношенных детей одной из задач исследования была разработка сроков первичного аудиологического

обследования недоношенных детей, перенесших критическое состояние, в постреанимационном периоде.

Полученные данные полностью согласуются с результатами многочисленных аудиологических исследований одного и того же контингента недоношенных детей, которые достоверно показали, что созревание слухового анализатора недоношенных детей происходит в постнатальном периоде и зависит от сроков гестации в отличие от доношенных детей, у которых слуховая функция регистрируется уже на 4-й день жизни (И.В.Рахманова, И.Н.Дьяконова, Ю.С.Ишанова, 2011).

Для решения поставленной задачи было обследовано 76 детей, родившихся раньше срока. Были выделены три гестационные группы: 1 группа - дети со сроком гестации менее 28 недель (п=28); 2 группа - 29-32 недель (п=28); 3 группа - 33-37 недель (п=20). Из всех наблюдаемых детей 16 новорожденных имели ЭНМТ при рождении (21%).

Таблица 6. Патологические состояния детей в перинатальном периоде

Диагнозы I группа, N=28 II группа, N=28 III группа, N=20

Абс. % Абс. % Абс. %

РДС 10 35,8 16 57,2 12 60

Внутриутробная пневмония 18 64,2 12 42,8 8 40

Церебральная ишемия 28 100 28 100 20 100

ВЖК I-II ст. 6 21,4 8 28,5 3 15

ВЖК III ст. 7 11,2 4 14,2 5 20

ВЖК IV ст. 2 7,1 0 0 0 0

Длительность гипербилирубинемии (дни) 8,1±2,3 5,2±0,2 6,8±0,4

Средний уровень непрямого билирубина (мкмоль/л) 189,4±43,9 176,7±34,5 200,8±60,9

Оготоксические антибиотики 85,7% 100% 75%

ИВЛ в первую неделю жизни 6 | 25 2 1 7,1 3 | 15

Средняя продолжительность ИВЛ (сут.) 37,1±19,9 18ДН5.0 8,3±4,3

CPAP в первую неделю жизни 22 78,6 26 92,8 17 85

Средняя продолжительность CPAP (cyrl 7,7±3,4 5,1±2,8 4,1±1,8

Перевод после CPAP на ИВЛ 12 42,8 1 3,5 0 0

Средняя продолжительность ИВЛ после CPAP (сут.) 23,4±12,7 7,0±0,0 0

Средняя продолжительность нахождения в ОРИТ (сут.) 37,1±24,3 21,7±16,1 13,8±5,4

Средний срок гестации новорожденных 1 группы был равен 27,5+0,1 нед. Масса тела при рождении составила 1074±39 г. Мальчиков было 12 (42,8%),

девочек - 16 (57,2%).

Во 2 группе средний срок гестации детей был равен 30,6±0,2 недели. Масса тела при рождении составляла 1456±51,9 г, мальчиков и девочек было поровну.

В 3 группе средний срок гестации детей был равен 33,8±0,1 недели. Масса тела при рождении составляла 1955±81,5 г. Мальчиков было 8 (40%), девочек - 12 (60%).

Все дети, вошедшие в исследование, родились в асфиксии различной степени тяжести и нуждались в проведении интенсивной терапии и респираторной поддержки в условиях ОРИТ. В 1 группе оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила от 3 до 7 (5,1±0,1) баллов. Во 2 группе оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила от 3 до 7 (5,8±0,2) баллов. В 3 группе оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 4-7 (6,5+0,1) баллов.

Было установлено, что в ОРИТ наиболее распространенными факторами риска нарушений слуха являются использование аминогликозидов и петлевых диуретиков (44,4%), ОНМТ при рождении (17,8%), искусственная вентиляция дольше 5 дней (16,4%) и низкая оценка по шкале Апгар (13.9%) (Norton et al., 2000).

Общепризнано, что аминогликозиды и петлевые диуретики потенциально ототоксичны (Young et al., 2007). Другие факторы риска нарушений слуха у новорожденных детей включают воздействие шума (ИВЛ, мониторы и.т.д.) гипербилирубинемию и ишемию (Marlow et al., 2000; Fanaroff et al., 2006).

Однако фоновые факторы, или факторы риска, сами могут не вызвать тугоухость, они создают лишь благоприятный фон для ее развития. При их выявлении новорожденный ребенок должен быть отнесен к группе риска и ему необходимо аудиологическое обследование в наиболее ранние сроки (Kanzaki J. et al, 2003).

В связи с тем, что все обследованные недоношенные дети трех групп имели ОНМТ при рождении, находились в отделении реанимации и имели все перечисленные фоновые факторы (факторы риска), анализ патологических состояний перинатального периода проводился в каждой гестационной группе.

Все дети нуждались в проведении антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия назначалась в зависимости от результатов микробиологического исследования и с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Все обследуемые нами дети получали ототоксические антибиотики. Режим дозирования, интервал между введениями зависел от постконцептуального возраста ребенка (Клинический справочник по лекарственной терапии новорожденных детей Neofax под редакцией проф. Т.Янга и проф. Б.Мангума, Москва, 2010) и не нарушались ни в одной из обследуемых групп.

Полученные нами в результате клинико-анамнестического обследования и анализа данные позволяют сделать заключение, что у детей, рожденных на сроке гестации 28 недель и менее, продолжительность респираторной поддержки и длительность пребывания в отделении реанимации, в целом, были дольше.

Сроки аудиологического обследования. У детей с тяжелой степенью травматических повреждений носа регистрация слуховой функции на втором этапе выхаживания в установленный срок была проведена после купирования воспалительного процесса со стороны кожно-перепончатой части перегородки носа и полости носа (острый ринит) в отделении реанимации.

Аудиологическое обследование было проведено 76 детям (152 уха), всего проведено 608 исследований. Аудиологический тест считался пройденным, если регистрировался результат на трех частотах из четырех предъявляемых. Первичное аудиологическое скрининговое исследование выполнялось по предложенной ранее схеме в установленные сроки (УС) в зависимости от гестационного возраста (Лазаревич A.A., 2009). Затем все недоношенные дети были обследованы по достижении ими предполагаемого срока родов (ПСР) (табл.7.: УС- светло-серый цвет, ПСР - темно - серый цвет). Ни один ребенок из группы не выбыл по достижении ПСР.

Для соблюдения технических условий регистрации вызванной отоакустической эмиссии исследование проводилось в отдельном боксе с отсутствием внешнего шума.

Таблица 7. Средний возраст недоношенных детей при обследовании в предполагаемый срок родов (ПСР).

Группы детей Обследование №п/п

по сроку 1 2 3 4 5 6

гестации Средний постконцептуальный возраст детей на момент обследования

<28 недель 1-2 нед .(28 нед.) 1 мес. (30 нед.) 2 мес ■ (Mulm.) 6 мес. 1 год

29-32 недели 1-2 нед. йярящвзв <34 дед.) " 3 мес. (42 нед.) 6 мес. 1 год

33-37 недель 8§Яшяш 1Ш ■) 3 мес. б мес. 1 год

Перед началом аудиологического обследования всем детям проводилась отоскопия для исключения воспалительных заболеваний барабанной перепонки, оценивались наличие церуменального секрета, размер наружного слухового прохода. Одновременно определяется размер пробника акустического зонда.

Кроме того, была проведена акустическая импедансометрия на аппарате 081 Тушрз1аг (Дания) для регистрации состояния системы среднего уха. Нами установлено, что у всех детей регистрировалась тимпанограмма типа А, акустический рефлекс регистрировался с обеих сторон, т.е. патологии со стороны среднего уха не выявлено. После этого была выполнена отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения.

1-регистрация в УС, 2— регистрация в ПОР. SB - тестпройден ма оба уха Я - тестне пройдем ма оба уха - тест пройден на одно ухо

Диаграмма 2. Сравнительный анализ этапов аудиологического обследования недоношенных детей.

Из группы детей со сроком гестации менее 28 недель обследовано 28 детей (56 ушей). Первое аудио логическое обследование проводилось в 2 месяца фактической жизни, или на 34 неделе постконцептуального возраста. Первичный тест зарегистрирован на оба уха у 2 детей, что составляет 7,1% для данной группы, у 26 (92,9%) детей скрининг- тест не пройден, также на оба уха.

При сравнении с оценкой состояния слуховой функции в ПСР у недоношенных новорожденных данной группы тест был зарегистрирован, т.е. получен результат - «Pass» на оба уха у 19 (67,9%) детей (р=0,01 ТКФ)). «Тест не пройден», т.е., результат - «REFER» на оба уха - у 9 (32,1%) детей ( р=0,02 ТКФ)).

Из группы недоношенных новорожденных со сроком гестации от 29 до 32 недель обследовано 28 (56 ушей) детей. Первое аудиологическое скрининговое обследование проводилось на I месяце фактической жизни (УС), или на 34-36 неделе постконцептуального возраста. Первичный скрининг-тест на оба уха прошли («Pass») 12 (42,9%) детей. Тест не пройден («REFER») на оба уха у 16 детей (57,1%).

При сравнении регистрации слуховой функции в предполагаемый срок родов ПИОАЭ зарегистрирована получением результата «PASS» уже у 24 (85,7%) детей на оба уха, у 3(10,7%) - на одно ухо (р=0,06 ТКФ)). Ответа не получено («REFER») у 1 (3,6%) ребенка на оба уха (р=0,001 ТКФ)).

Из группы недоношенных новорожденных со сроком гестации от 33 до 37 недель обследовано 20 детей (40 ушей). Первичное скрининговое аудиологическое обследование проводилось на 2 неделе фактической жизни, что соответствует 3638 неделе постконцептуального возраста. Установлено, что первичный тест пройден у 11(55%) детей на оба уха, у одного (5%) - на одно ухо. Тест не зарегистрирован, т.к. получен результат - «REFER» у 8 младенцев на оба уха, что составляет 40% для детей данной группы.

При обследовании недоношенных детей со сроком гестации 33-37 недель в ПСР тест пройден («PASS») у 19 (95%) детей на оба уха (р=0,2 ТКФ)). Однако следует обратить внимание, что у 1 (5%) ребенка тест закончился результатом «REFER», т.е. тест не пройден, только на одно ухо (р=0,02 ТКФ)).

В результате первого аудио логического обследования недоношенных детей было установлено, что слуховая функция регистрируется в 32,8% случаев, что составляет 20 пациентов на оба уха из 76 обследованных. Слуховая функция зарегистрирована, как «Результат - тест не пройден («REFER»), на оба уха в 65,8% случаев, на одно ухо - у одного пациента (1,4%).

Данное исследование показало, что у недоношенных детей при регистрации слуховой функции в предполагаемый срок родов ПИОАЭ зарегистрирована на оба уха в 81,5% (62 ребенка) случаях (р=0,001 ТКФ)) и в 5,3% (4 ребенка) случаях на одно ухо (р=0,1 ТКФ)). Результат «тест не пройден» на оба уха зарегистрирован в 13,2% (10 детей) независимо от гестационного возраста (р=0,001 ТКФ)). (Диаграмма 3).

Диаграмма 3. Сравнительные результаты прохождения ВОАЭ в предполагаемый срок родов и установленный срок.

В группе недоношенных детей, родившихся со сроком гестации менее 28 недель, отоакустическая эмиссия регистрируется на оба уха в предполагаемый срок родов (ПСР) в 9 раз чаще по сравнению с регистрацией ВОАЭ при первичном аудиологическом обследовании (УС).

В группе недоношенных детей, родившихся со сроком гестации от 29 до 32 недель, аудиологическсий тест регистрируется на оба уха в два раза чаще в ПСР по сравнению с установленным сроком.

Как показано на представленных диаграммах 2,3, при обследовании недоношенных детей, родившихся на сроке 33-37 недель гестации, в предполагаемый срок родов ПИОАЭ регистрировалась у 19 (95%) обследованных детей, а при выполнении первичного скринингового исследования результат «тест пройден» («PASS») - в 1,7 раза реже.

Нами показано, что диагностическое обследование слуховой функции у недоношенных детей, перенесших критическое состояние, необходимо проводить в предполагаемый срок родов, что соответствует нормальным срокам родов.

Резюмируя проведенное клинико-диагностическое исследование, можно заключить, что у большинства недоношенных новорожденных детей отсутствие регистрации ПИОАЭ до предполагаемого срока родов, по-видимому, еще не свидетельствует о патологии слуха, т.к. в предполагаемый срок родов ВОАЭ регистрируется, т.е результат теста «PASS», в 81,5% случаев по сравнению с 32,8% в установленный срок (ТКФ р=0,001), что может указывать на морфофункциональную незрелость периферического отдела слухового анализатора. Поэтому на наш взгляд более эффективно и экономически выгодно начинать аудиологическое обследование у недоношенных детей, перенесших критическое состояние, не ранее предполагаемого срока родов.

Взаимосвязи между степенью тяжести травматических повреждений носа и отсутствием регистрации отоакустической эмиссии, а также результатами акустической импедансометрии, отражающей отсутствие патологического процесса в среднем ухе, выявлено не было, т.к. регистрация слуховой функции была проведена на втором этапе выхаживания после купирования острого ринита и заживления травматических повреждений носа.

Все дети в дальнейшем находились под катамнестическим наблюдением. В возрасте до 1-го года жизни обследовано 24 ребенка I (контрольной) группы и 26 детей II (основной) группы. При анализе клинических диагнозов, неврологических синдромов, психомоторного развития достоверных отличий в группах выявлено не было. Все дети находились под динамическим наблюдением оториноларинголога.

Анализ оториноларингологических осмотров показал, что в обеих группах диагностировалась атрофия кожно-перепончатой части перегородки носа до четырехугольного хряща у 5 детей I группы и 3 детей II группы (20,8% и 11,5%, соответственно). Формирование келоидного рубца имело место у 1 ребенка (4,1%) I группы. Заживление первичным натяжением с образованием кожного рубца у 4 детей (16,6%) I группы и 3 детей (11,5%) II группы.

Важно отметить, что посттравматические изменения касались наружного носа, а именно, кожно-перепончатой, части перегородки носа (колумелла), а в случае атрофии перегородки носа распространялись до четырехугольного хряща, т.е. полости носа.

Кроме того, необходимо отметить, что атрофия кожно-перепончатой части перегородки носа до четырехугольного хряща и формирование келоидного рубца отмечались в подгруппе детей, развивших в постнатальном периоде некроз. Заживление первичным натяжением с образованием кожного рубца наблюдалось в подгруппе детей, развивших поверхностную язву.

Изменения со стороны полости носа в виде образования синехий, описанных в литературе, при эндоскопическом обследовании были выявлены у одного ребенка 1 группы (4,1%).

Носовое дыхание было нарушено только у одного ребенка II группы в возрасте 1 года 6 мес. Эндоскопическое обследование полости носа и носоглотки

выявило аденоидные вегетации III ст. У остальных обследуемых детей носовое дыхание было свободным. Воспалительных явлений отмечено не было.

Все дети с косметическим дефектом носа были направлены в челюстно-лицевой госпиталь для решения вопроса о сроках проведения пластической операции.

В результате аудиологического обследования у одного ребенка (3%) из гестационной группы 29-32 недель диагностирована двухсторонняя сенсоневральная глухота. Ребенок направлен в сурдологический центр для реабилитации.

В результате проведенной работы было установлено, что в процессе выхаживания недоношенных детей с ОНМТ и;ЭНМТ обязательным является уход за кожными покровами наружного носа и полостью носа на фоне дыхательной поддержки CPAP с целью ранней профилактики развития ятрогенных, травматических повреждений мягких тканей носа.

Кроме того, немаловажным направлением в оптимизации выхаживания недоношенных детей явилось обоснование срока первичного аудиологического обследования в постреанимационном периоде, что является показателем объективной диагностики нарушений слуховой функции в программе массового аудиологического скрининга.

ВЫВОДЫ

1. Проведение в комплексе реанимационных мероприятий респираторной поддержки CPAP через биназальные канюли уже с 3-х суток приводит к развитию травматических повреждений мягких тканей носа в 90% случаев.

2. Частота выявления и степень тяжести травматических повреждений мягких тканей обратно пропорциональна сроку гестации и массе тела Дополнительными факторами, предрасполагающими и влияющими на степень тяжести травматических повреждений носа, явились недостаточность кровообращения II степени, задержка внутриутробного роста III степени, врожденная генерализованная инфекция, длительная терапия CPAP, использование биназальных канюль Fisher and Paykel.

3. Раннее проведение лечебно-профилактических мероприятий снижает частоту травматических повреждений носа на 51%, при этом частота образования поверхностной язвы снижается на 40,6%, частота развития некроза кожно-перепончатой части перегородки носа (колумелла) - на 26,8%.

4. У недоношенных детей, перенесших реанимационные мероприятия, аудиологический скрининг-тест не регистрируется ранее 34 недель шстконцетуального возраста, что может указывать на незрелость периферического отдела слухового анализатора (улитки) при рождении.

5. Исследование слуха у недоношенных детей в предполагаемый срок родов значительно более эффективно и экономически выгодно. Вызванная отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения при первом обследовании в предполагаемый срок родов регистрируется в 81,5% случаев, а при первом

обследовании в установленный срок - всего лишь в 32,8% случаев, что подтверждает созревание периферического отдела улитки у недоношенных детей к предполагаемому сроку родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении респираторной поддержки CPAP через биназальные канюли необходимо использовать защитную подложку на фоне комплекса лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития травматических повреждений мягких тканей носа.

2. Внедрение карты наблюдения пациента с регистрацией состояния кожных покровов в месте стояния назальных канюль позволит своевременно оценить и предотвратить развитие посггравматических изменений мягких тканей носа.

3. Первичное аудиологическое обследование недоношенным детям, перенесшим реанимационные мероприятия, необходимо проводить в предполагаемый срок родов на втором этапе выхаживания.

4. Детям со сроком гестации менее 28 недель первое аудиологическое обследование рекомендуется проводить в возрасте 3,5 месяцев фактической жизни; недоношенным детям 29-32 недель гестации - в возрасте 2,5 месяцев фактической жизни; детям 33-37 недель гестации оценка состояния слуховой функции проводится в возрасте 1 месяца фактической жизни. Разработанные сроки обследования соответствуют предполагаемому сроку родов для каждой гестационной группы.

Список опубликованных работ:

1. Володин H.H., Рахманова И.В., Воронцова Ю.Н., Раш В.В. Факторы риска травматических повреждений носа на фоне дыхательной поддержки CPAP. // Материалы 1-го Международного Конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А Таболина, и VI-го Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины, Москва, 16-18 июня 2011 г. Стр.68.

2. Раш В.В., Володин H.H., Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Котов Р.В., Воронцова Ю.Н., Бабак O.A., Филатов В.Н. Профилактика ятрогенных повреждений биназальными канюлями мягких тканей носа на фоне дыхательной поддержки CPAP. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. -Том 10, №3. - Стр.38-43.

3. Володин H.H., Рахманова И.В., Богомильский М.Р., Раш В.В. Оценка слуховой функции у недоношенных детей, перенесших критическое состояние. // Материалы V-ro Конгресса Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва, 29-30 сентября 2010 г. Стр. 113.

4. Rush V.V., Rakhmanova I.V., Bogomilsky M.R., Kotov R.V., Volodin N.N. Posttraumatic damages of nasal soft tissues under CPAP and methods of their prevention. II The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. - 2010. - Vol.23, suppl.l. -P.607.

5. Рахманова И.В., Богомильский М.Р., Воронцова Ю.Н., Бабак O.A., Котов Р.В., Раш В.В. Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа РФ с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник», г. Тверь, 2009, с.178-179.

6. Рахманова И.В., Котов Р.В., Бабак O.A., Раш В.В. Важность исследования JIOP-органов у недоношенных детей. // Вестник оториноларингологии. - 2010, №3, с.12-14.

7. Рахманова И.В., Милева О.И., Сапожников Я.М., Котов Р.В., Ишанова Ю.С., Раш В.В. О подходе к оценке слуховой функции у недоношенных детей в предполагаемый срок родов. II Вестник РГМУ. - 2010. - №2, с.54-57.

8. Раш В.В. Правила по уходу за, биназальными канюлями на фоне проведения респираторной поддержки CPAP. И Детские болезни. Том I. Неонатология. Под редакцией Володина H.H., Мухиной Ю.Г. Москва, 2011, издательство «Династия», стр.26-37.

9. Володин H.H., Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Котов Р.В., Старостин О.И., Раш В.В. Патент на изобретение. Российская Федерация №2411920, Бюл. №5 «Назальная канюля-протектор для новорожденных» от 20.02.2011.

Список сокращений

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОАЭ - метод вызванной отоакустической эмиссии

ГВ - гестационный возраст

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ивл — искусственная вентиляция легких

КСВП - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

НК - недостаточность кровообращения

НСГ - нейросонограмма

ОАЭ - отоакустическая эмиссия

ОРИТ - отделение реанимации новорожденных

СВ - скорректированный возраст

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПИОАЭ - вызванная отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения

ПСР - предполагаемый срок родов

РДС - респираторный дистресс-синдром дыхательных расстройств

СВП - стационарные вызванные потенциалы

УЗД - уровень звукового давления

УС - установленный срок

CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях

(continuous positive airway pressure)

NCPAP - назальное CPAP

Актуальность работы

Последние 15 лет характеризуются возросшим вниманием руководства Российской Федерации к проблемам перинатальной медицины, что позволило резко улучшить качество оказания медицинской помощи женщинам и детям и привело к снижению младенческой смертности на 54%.

Столь значимая динамика обусловлена совершенствованием методов выхаживания новорожденных, созданием перинатальных центров, внедрением в практику новейших диагностических и лечебных технологий.

По статистическим данным младенческая смертность в 2010 году составила 7,5%о, т.е. снизилась на 0,7%о в сравнении с 2009 годом, в котором она составляла 8,2%о. В целом, показатели младенческой смертности в 2010 году по сравнению с 2005 годом, т.е. за пять лет, снизилась на 31,8%, материнская смертность - на 27,6%. Младенческая и материнская смертность в российских регионах, где открыты перинатальные центры, на 11,25% и 15,7% ниже [23].

Важнейшим инновационным направлением технологического развития педиатрической помощи являются технологии выхаживания недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела. Такие дети составляют в среднем 0,4 - 0,5% от общего количества новорожденных.

Результаты динамического наблюдения за недоношенными детьми, родившимися с низкой и экстремально низкой массой тела, свидетельствуют о выявлении у данного контингента детей высокой частоты перинатальных патологий, к которым относятся бронхолегочная дисплазия (БЛД) [187], ретинопатия недоношенных (РН) [112], неврологические осложнения, инфекционные заболевания, нарушения слуха [157].

Подавляющее большинство новорожденных с ЭНМТ нуждаются в пролонгированной респираторной поддержке вследствие выраженной морфо-функциональной незрелости легких и развития РДС (респираторный-дистресс синдром) [6].

Так как ИВЛ может не только улучшить, но и осложнить течение РДС, на сегодняшний день основной задачей является предупреждение вызванных вентиляцией повреждений легких. В комплексе реанимационных мероприятий альтернативой механической ИВЛ у новорожденных детей во многих случаях является метод дыхательной поддержки CPAP - постоянное (т.е непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях на выдохе при сохраненном спонтанном дыхании через биназальные канюли.

Однако помимо положительного эффекта в лечении дыхательных нарушений у недоношенных детей метод CPAP с использованием биназальных канюль может приводить к травматическим изменениям, косметическому дефекту со стороны наружного носа, что влияет на качество жизни этих детей и социальную адаптацию в дальнейшем. По данным Squires et al., 2009; Jatana et al., 2010; частота травматических изменений наружного носа составляет, в среднем, от 30 до 35% случаев [128, 197]. Поэтому оптимизация ухода за кожными покровами наружного носа, полостью носа на фоне проведения респираторной поддержки CPAP приобрела особую актуальность.

Одной из значимых проблем неонатологии и детской оториноларинголо гии является оптимизация сроков неонатального аудиологического скрининга у недоношенных детей, перенесших реанимационные мероприятия, с целью выявления слуховых нарушений и своевременной реабилитации.

В общей популяции детей распространенность полной потери слуха у новорожденных, в том числе недоношенных, находится в пределах от 1% до 3% и не имеет тенденции к снижению [81, 188].

Анализ возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза в сурдологопедических кабинетах регионов России показал, что дети до года составляют лишь 5% от общего числа обследованных [42].

В связи с этим повсеместно внедрен аудиологический скрининг, и в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития №307 (2007г.) «О стандарте диспансерного профилактического наблюдения ребенка в течение 1-го года жизни» обязательным является проведение аудиологического обследования.

Однако остается не до конца решенным вопрос о сроках обследования недоношенных новорожденных детей, перенесших реанимационные мероприятия, и о правильной трактовке полученных результатов. Поэтому становится актуальной оптимизация алгоритма аудиологического обследования недоношенных детей в перинатальных центрах, родильных домах, детских больницах для своевременной диагностики и раннего выявления детей с потерей слуха с целью реабилитации.

Цель исследования: оптимизация профилактики осложнений со стороны ЛОР - органов у недоношенных детей, перенесших реанимационные мероприятия и потребовавших проведения респираторной поддержки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Задачи:

1. Провести анализ осложнений методов респираторной поддержки со стороны JIOP-органов, возникших в постреанимационном периоде, и определить факторы, предрасполагающие к их развитию.

2. Разработать комплекс лечебно - профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений в постреанимационном периоде.

3. Оценить слуховую функцию у недоношенных детей различного гес-тационного возраста и определить оптимальный срок обследования в постреанимационном периоде.

4. Провести катамнестическое наблюдение за детьми, развившими осложнения со стороны ЛОР-органов в постреанимационном периоде.

Новизна исследования На основании результатов комплексного анализа, анамнестических данных, динамического наблюдения за недоношенными детьми выявлены осложнения респираторной поддержки CPAP со стороны наружного носа, и установлены факторы, предрасполагающие к их развитию и влияющие на их тяжесть.

Впервые проведен анализ степени тяжести постреанимационных осложнений со стороны наружного носа после проведения дыхательной поддержки CPAP.

Впервые в России разработана назальная канюля - протектор для новорожденных. Получен патент на изобретение №2411920 от 20.02.2011.

Впервые дана оценка слуховой функции у недоношенных детей различного гестационного возраста в предполагаемый срок родов.

Впервые установлен оптимальный срок аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста, перенесших критические состояния.

Практическая значимость работы:

Выявлена возможность снижения риска возникновения постреанимационных осложнений со стороны наружного носа у недоношенных детей за счет оптимизации выхаживания в раннем неонатальном периоде.

Внедрена в практику назальная канюля - протектор для новорожденных для предотвращения ятрогенных повреждений наружного носа у детей, получавших респираторную поддержку методом CPAP.

Для уменьшения риска развития ятрогенных осложнений при дыха- ? тельной поддержке методом CPAP доказана необходимость постоянного динамического наблюдения за состоянием кожных покровов наружного носа с фиксацией их в карте наблюдения пациента и проведения ранней профилактики развития возможных посттравматических изменений. Обоснован комплекс профилактических, лечебных мероприятий, направленных на снижение риска развития постреанимационных осложнений со стороны наружного носа у недоношенных детей. На основании, которого разработана новая медицинская технология под редакцией Н.Н.Володина и М.Р.Богомильского «Комплексная профилактика посттравматических изменений мягких тканей носа у новорожденных детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии». Получено разрешение Федеральной службы (ФС) на внедрение №2011/313 от 3.10.2011.

Обоснован оптимальный срок аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста, перенесших критические состояния.

Внедрение в практику:

Разработанный комплекс лечебно - профилактических мероприятий внедрен в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБ №8 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикация результатов исследования:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

1. Володин H.H., Рахманова И.В., Воронцова Ю.Н., Раш В.В. Факторы риска травматических повреждений носа на фоне дыхательной поддержки CPAP. Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А Таболина, и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины, Москва, 16-18 июня 2011 г. Стр.68.

2. Раш В.В., Володин H.H., Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Котов Р.В., Воронцова Ю.Н., Бабак O.A., Филатов В.Н. Профилактика ятрогенных повреждений биназальными канюлями мягких тканей носа на фоне дыхательной поддержки CPAP. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинато-логии. - 2011 , №3, стр.38-43.

3. Володин H.H., Рахманова И.В., Богомильский М.Р., Раш В.В. Оценка слуховой функции у недоношенных детей, перенесших критическое состояние. // Материалы V-ro Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI-го Конгресса Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (г. Москва, 29-30 сентября 2010 г.), стр.113.

4. Rush V.V., Rakhmanova I.V., Bogomilsky M.R., Kotov R.V., Volodin N.N. Posttraumatic damages of nasal soft tissues under CPAP and methods of their prevention. // The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. - 2010. -Vol.23, suppl.l, p. 607.

5. Рахманова И.В., Богомильский М.Р., Воронцова Ю.Н., Бабак O.A., Котов Р.В., Раш В.В. Материалы научно-практической конференции Центрального федерального округа РФ с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник», г. Тверь, 2009, с.178-179.

6. Рахманова И.В., Котов Р.В., Бабак O.A., Раш В.В. Важность исследования JIOP-органов у недоношенных детей. // Вестник оториноларингологии, - 2010 , №3, с.12-14.

7. Рахманова И.В., Милева О.И., Сапожников Я.М., Котов Р.В., Ишано-ва Ю.С., Раш В.В. О подходе к оценке слуховой функции у недоношенных детей в предполагаемый срок родов. // Вестник РГМУ. - 2010. - №2, с.54-57.

8. Раш В.В. Правила по уходу за биназальными канюлями на фоне проведения респираторной поддержки CPAP. // Детские болезни. Том I. Неона-тология. Под редакцией Володина H.H., Мухиной. Москва, 2011, издательство «Династия», стр 26-37.

9. Володин H.H., Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Котов Р.В., Старостин О.И., Раш В.В. Патент на изобретение. Российская Федерация №2411920, Бюл. №5 «Назальная канюля-протектор для новорожденных» от 20.02.2011.

Публичные выступления.

1.Устный доклад на V ежегодном конгрессе и VI Конгрессе Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная пе-ринатология: организация, технологии и качество» на тему «Оценка слуховой функции у недоношенных детей, перенесших критическое состояние» (29-30 сентября 2010 г., г. Москва).

2. Устный доклад на заседании кафедры оториноларингологии педиатрического факультета « Профилактика травматических повреждений мягких тканей носа на фоне респираторной поддержки CPAP» (22 ноября 2010 г).

3. Стендовый доклад на IV ежегодном всероссийском конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» на тему «Профилактика травматических повреждений наружного носа на фоне дыхательной поддержки CPAP» (28-29 сентября 2009 г., г. Москва).

4. Стендовый доклад на XXII Европейском Конгрессе по перинатальной медицине. V.V.Rush, I.V.Rakhmanova, M.R.Bogomilsky, R.V.Kotov, N.N.Volodin. Posttraumatic damages of nasal soft tissues under CPAP and methods of their prevention (Испания, Гранада, 25-29 мая 2010 г.)

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 5 диаграммами и 8 рисунками. Библиография включает 51 источник отечественной литературы и 165 источников зарубежной литературы.

Выводы

1. Проведение в комплексе реанимационных мероприятий респираторной поддержки CPAP через биназальные канюли уже с 3-х суток приводит к развитию травматических повреждений мягких тканей носа в 90% случаев.

2. Частота выявления и степень тяжести травматических повреждений мягких тканей обратно пропорциональна сроку гестации и массе тела. Дополнительными факторами, предрасполагающими и влияющими на степень тяжести травматических повреждений носа, явились недостаточность кровообращения II степени, задержка внутриутробного роста III степени, врожденная генерализованная инфекция, длительная терапия CPAP, использование биназальных канюль Fisher and Paykel.

3. Раннее проведение лечебно-профилактических мероприятий снижает частоту травматических повреждений носа на 51%, при этом частота образования поверхностной язвы снижается на 40,6%, частота развития некроза кожно-перепончатой части перегородки носа (колумелла) - на 26,8%.

4. У недоношенных детей, перенесших реанимационные мероприятия, аудиологический скрининг-тест не регистрируется ранее 34 недель постконцептуального возраста, что может указывать на незрелость периферического отдела слухового анализатора (улитки) при рождении.

5. Исследование слуха у недоношенных детей в предполагаемый срок родов значительно более эффективно и экономически выгодно. Вызванная отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения при первом обследовании в предполагаемый срок родов регистрируется в 81,5% случаев, а при первом обследовании в установленный срок - всего лишь в 32,8% случаев, что подтверждает созревание периферического отдела улитки у недоношенных детей к предполагаемому сроку родов.

Практические рекомендации.

1. При проведении респираторной поддержки CPAP через биназальные канюли необходимо использовать подложку с комплексом лечебно- профилактических мероприятий для предупреждения развития травматических повреждений мягких тканей носа.

2.Внедрение карты наблюдения пациента позволит своевременно оценить и предотвратить развитие посттравматических изменений мягких тканей носа.

3. Первичное аудиологическое обследование недоношенным детям, перенесших реанимационные мероприятия, необходимо проводить в предполагаемый срок родов на втором этапе выхаживания.

4. Из группы детей, рожденных со сроком гестации менее 28 недель, первое аудиологическое обследование проводится в возрасте 3,5 месяцев фактической жизни; из группы недоношенных новорожденных со сроком гестации от 29 до 32 недель в возрасте 2,5 месяцев фактической жизни; из группы недоношенных новорожденных со сроком гестации от 33 до 37 недель оценка состояния слуховой функции проводится в возрасте 1 месяца фактической жизни. Разработанные сроки обследования соответствуют предполагаемому сроку родов для каждой гестационной группы.