Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Оптимизация терапии псориаза с учетом изменений липидной пленки кожи в оклогодовом ритме

На правах рукописи

СОЛЯТОВА ВАЛЕРИЯ МИХАЙЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИИ ЛИПИДНОЙ ПЛЕНКИ КОЖИ В ОКОЛОГОДОВОМ РИТМЕ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003480409

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Дмитрук Вадим Степанович

Позднякова Ольга Николаевна Козулин Евгений Александрович

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан « ¿^ »горд г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Т. Б. Решетникова

Т. Б.]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Псориаз - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи (Drew G. S., 2000; Naldy L., Peli L., Parazzini F. et al., 2001). Согласно статистическим данным, этой патологией страдает от 1 % до 8 % населения земного шара (Довжанский С. И., 1992; Шахтмейстер И. Я., 1995). В регионах с холодным и влажным климатом процент лиц, болеющих псориазом, возрастает. Учащаются случаи тяжелых форм, трудно поддающихся лечению и приводящих к инвалидизации больных, с частыми и продолжительными рецидивами (Милевская С. Г., 1996; Фицпатрик Т. и соавт., 1999; Guenther L, 2000; Krueger G. G., Feldman S. R„ 2000).

Псориаз не влияет на продолжительность жизни, однако характеризуется худшим качеством жизни в сравнении с такими тяжелыми и жизнеугрожающими заболеваниями, как онкологические и диабет (Кунгуров Н. В., Филимонкова H. Н. и соавт., 2007).

Немаловажную роль в патогенезе псориаза отводят изменениям иммунной, эндокринной системы, а также нарушениям различных видов обменных процессов в организме (Бутов Ю. С., Хрусталева Е. А., 1999; Скрипкин Ю. К., Мордовцев В. Н., 1999; Andersen S., Sjursen W., 1994; Ryborg А. К., Gron В., 1995). Несмотря на многочисленные исследования патогенеза псориаза, на современном этапе изучения его особенностей отсутствует идентификация биоритмологических закономерностей с теми или иными сезонными вариантами данного заболевания, в том числе это касается динамических изменений в биохимическом статусе больных. В рамках проблемы биоритмологической адаптации особого внимания заслуживают окологодовые ритмы или сезонные ритмы, представляющие собой биологические колебания с периодом, равным одному году. Их целевой функцией является приспособление организма к изменениям условий внешней среды в различные сезоны.

Наиболее эффективным является комплексный подход к терапии псориаза, сочетающий в себе применение кроме средств, оказывающих системное лечебное действие, лекарственных форм для местного применения, улучшающих регенеративные процессы непосредственно в коже (Скрипкин Ю. К. и соавт., 1999). В этой связи особое внимание привлекают препараты, в состав которых входят вещества некортикостероидного происхождения и природные лекарственные компоненты. Они обеспечивают

з

высокий терапевтический эффект, большинство не вызывают нежелательных явлений или осложнений, и пациенты хорошо их переносят. Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что дальнейшая разработка способов лечения псориаза с учетом его биоритмологических характеристик с использованием в терапии средства «Карталин» имеет как научную, так и практическую значимость.

Цель исследования. Оптимизация терапии различных сезонных вариантов псориаза с учетом изменений липидной пленки кожи в окологодовом ритме.

Задачи исследования:

1. Выявить закономерности изменений показателей липидной пленки кожи в окологодовом ритме у здоровых людей.

2. Выявить закономерности изменений показателей липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом с различными сезонными вариантами заболевания.

3. Оценить связь индекса РАБГ с изменяющимися показателями липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом.

4. Определить критерии эффективности терапии различных сезонных вариантов псориаза с применением средства «Карталин».

Научная новизна. Впервые установлено, что у здоровых людей имеются сезонные изменения показателей липидной пленки кожи. Показано, что максимально высокий уровень фосфолипидов отмечается в летнее время года, самое высокое содержание холестерина и эфиров холестерина в зимний период, самое высокое содержание триглицеридов отмечено весной, жирные кислоты находятся практически на одном уровне в течение всего года.

Показано, что в составе липидной пленки кожи при весенне-летнем варианте псориаза увеличивается уровень фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина во все сезоны года. Уровень жирных кислот и триглицеридов уменьшается. Выявлено, что при осенне-зимнем варианте псориаза отмечаются такие же изменения, но увеличение содержания фосфолипидов и эфиров холестерина выражено в большей степени, чем у больных с весенне-летним вариантом псориаза. Впервые установлена и дана характеристика корреляционных взаимоотношений между показателями липидной пленки кожи и клиническими проявлениями псориаза.

Практическая значимость. Для коррекции выявленных нарушений обоснован и внедрен метод лечения больных псориазом с использованием

средства «Карталик». Доказано, что применение наружных средств, нормализующих состав липидной пленки кожи, особенно при осенне-зимнем варианте псориаза, повышает эффективность терапии данного дерматоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели, характеризующие структуру поверхностной липидной пленки кожи у пациентов, страдающих псориазом, изменяются в окологодовом ритме и отличаются от сезонных колебаний состава липидной мантии у здоровых людей.

2. У больных псориазом имеются корреляции между клиническими проявлениями и показателями липидов поверхностной липидной пленки кожи.

3. Применение средства «Карталин» в комплексном лечении больных псориазом с различными сезонными вариантами позволяет проводить коррекцию выявленных нарушений, что и приводит к повышению эффективности терапии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: V международной конференции дерматовенерологов «Новые аспекты дерматовенерологии: наука и практика» (Алматы, 2008), Втором конгрессе дерматовенерологов России (Санкт-Петербург, 2007), VII межрегиональной научно-практической конференции «Дальневосточная осень» (Владивосток, 2008), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии ИГМУ (Иркутск, 2006), конференциях «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2008), «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Кемерово, 2003; Томск, 2006).

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Томского, Кемеровского и Омского филиалов Российского общества дерматовенерологов (2006, 2007, 2008), а также на заседании кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2008).

Внедрение результатов исследования. Разработанный способ лечения больных псориазом с различными сезонными вариантами с учетом изменений показателей липидной пленки кожи в окологодовом ритме внедрен в практику клиники кожных и венерических болезней Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск), поликлиники № 8 (г. Томск); применяется в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, четыре из них - в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, описания собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы состоит из 198 источников (149 отечественных и 49 иностранных авторов). Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В программу исследования вошли 140 больных псориазом. В зависимости от метода лечения все больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 70 пациентов, которые получали стандартное лечение с местным применением средства «Карталин». Во вторую группу вошли 70 пациентов, которые получали стандартную терапию с местным лечением индифферентными мазями (крем Унны) и 2-процентной салициловой мазью.

В 1 группе пациентов, получавших стандартное лечение с местным применением средства «Карталин», было 38 (54,28 %) мужчин и 32 (45,72 %) женщины.

Во 2 группе пациентов, получавших стандартное лечение с местным применением 2-процентной салициловой мази, крема Унны, было 34 (48,57 %) мужчины и 36 (51,43 %) женщин. У всех больных был диагностирован вульгарный псориаз, стационарная стадия. Все больные были в возрасте от 30 до 40 лет.

В группу сравнения вошли 100 практически здоровых людей, которая состояла из 45 (45 %) мужчин и 55 (55 %) женщин в возрасте от 30 до 40 лет.

Пациенты были обследованы в клинике кожных и венерических болезней Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) и поликлинике № 8 г. Томска в период с 2002 по 2007 год. Все исследования проведены с учетом нормативных документов и одобрены комитетом по биомедицинской этике Сибирского государственного медицинского университета.

Критерии включения были следующими: клинически установленный диагноз псориаз; возраст 30 - 40 лет; нормальный и комбинированный тип кожи; наличие сезонных чередований рецидивов и ремиссий псориаза; информированное согласие больного.

Критерии исключения были следующими: соматические заболевания (атеросклероз, болезни печени и желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), влияющие на липидный обмен; эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, метаболический синдром); другие кожные заболевания; психические заболевания; наркотическая, алкогольная зависимость; прием гормональных препаратов.

Материалом исследования поверхностной липидной пленки кожи послужил смыв с кожи разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. Исследование выполнено на базе Центральной научной исследовательской лаборатории Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

С целью оценки клинической эффективности проводимой терапии использовали индекс РА81, с помощью которого определяли площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных клинических проявлений псориаза: эритемы, инфильтрации, шелушения и зуда. Выраженность симптомов псориаза оценивалась по бальной системе. Индекс РАЭ!: от 0 до 10 баллов - легкое течение псориаза; от 10 до 50 баллов - средней тяжести псориаз; более 50 баллов - соответствует тяжелому течению псориаза. Критерием клинической эффективности назначенного лечения являлось уменьшение показателей индекса РА81: на 75 % и более от исходного показателя - выраженное улучшение клинической картины; на 74-50 % -удовлетворительное улучшение; на 49-25 % - незначительное улучшение; менее 25 % - без видимого улучшения. Суммарный итоговый индекс РАБ1 равен сумме локальных и может изменяться от 0 до 72 баллов (Кочергин Н. Г., Игнатьев Д. В., 2005).

Лабораторное исследование включало определение содержания нейтральных липидов в составе поверхностно-липидной пленки кожи по сравнению с таковыми показателями здоровых в окологодовом ритме. Для проведения исследования липидного спектра кожи служил спиртовой экстракт липидных компонентов поверхностной липидной пленки (ПЛП) кожи с псориатических бляшек (ПБ). За сутки до исследования больным запрещалось использовать мази. В день взятия материала исследуемая поверхность

обрабатывалась спиртом. Через 2 часа, когда ПЛП кожи полностью восстанавливалась, осуществляли забор материала с помощью ватного тампона, смоченного в 96-процентном растворе спирта. При этом использовалась локализация (разгибательная поверхность локтевого и коленного сустава), площадь исследования составляла 5 см х 5 см (Огородова JI. М. и соавт., 2003). Далее липиды экстрагировали по методу J. Folch (1957). Из пробы по методу J. Folch выделяли липидный экстракт. Полученный экстракт в количестве 0,5 мл выпаривали на водяной бане при температуре 60 °С насухо, а сухой осадок растворяли в 0,1 мл гептана. Далее проводили разделение липидов методом тонкослойной хроматографии. Этот метод является точным и доступным, позволяет проводить качественный и количественный анализ спектра липидов. Тонкослойная хроматография проводилась на пластинках «Sorbfil» размером 10 см х 15 см. Разделение нейтральных липидов проводили в системе растворителей гексан/этиловый эфир/этилацетат в соотношении 20:5 :0,375, соответственно. За час до начала хроматографии готовили хроматографические камеры. При помощи стеклянного капилляра наносили весь объем экстракта на пластинки в виде полосы 1,5-2 см на расстоянии 1,5 см от края пластины. Затем помещали их в хроматографические камеры на 40 минут и высушивали на воздухе. Для проявления фракций опрыскивали пластинки 2-процентным спиртовым раствором фосфорно-молибденовой кислоты и высушивали в сушильном шкафу при температуре 100 "С. Хроматограммы сканировали. С помощью специально разработанного программного обеспечения проводили построение графика распределения интенсивности окраски полос по длине пластинки с расчетом конечных результатов в относительных процентах с дальнейшим пересчетом на мг %.

Методы лечения. Стандартная терапия включала в себя назначение гипосенсибилизирующих препаратов, дезинтоксикационных средств, витаминов: натрия тиосульфат (30 %) по 10,0 мл внутривенно, ежедневно № 10; супрастин (25 мг) по 1 таблетке 2 раза в день, ежедневно № 5; кислота никотиновая (1 %) по 1,0 мл внутримышечно, ежедневно № 10. Отличие в группах было по методам наружной терапии: средство «Карталин» - в первой группе и 2-процентная салициловая мазь или крем Унны - во второй.

Средство «Карталин», сертификат соответствия № 6297906 (М. Г. Карталов, 1999), производитель - ООО "Астрофарма", Россия, г. Томск. «Карталин» представляет собой космецевтическое средство. Состав: солидоловая основа; лекарственные травы - череда, ромашка; витамины А и D;

лизоцим; мед пчелиный; масла - эвкалиптовое, лавандовое; салициловая кислота.

Фармакологические действия: кераголитическое, противовоспалительное и регенерационное. Рекомендации по применению: средство наносили 2 раза в сутки (утро и вечер) на область псориатических бляшек тонким слоем, слегка втирая, не покрывая пленкой. В комплексе назначали гипосенсибилизирующие, антигистаминные средства, витамины.

Статистическая обработка результатов исследований. Результаты исследования обрабатывали с использованием методов статистического анализа (Славин М.Б., 1989). Для всех имеющихся выборок данных проверяли гипотезу нормальности распределения (по критерию Колмогорова-Смирнова). Для каждой выборки вычисляли средневыборочные характеристики: X -среднее арифметическое, т - ошибка средней. В случае, где закон распределения случайных величин исследуемых показателей являлся нормальным (параметрическим), для сравнения средних величин изучаемых параметров использовали критерий Стьюдента (1) для независимых и связанных выборок. Различие двух сравниваемых величин считали достоверным, если вероятность их тождества оказывалась < 5 % (р < 0,05). Показатели, значения которых не подчинялись нормальному закону распределения, были обработаны с помощью методов непараметрической статистики - критерия Манна-Уитни для независимых показателей и критерия Вилкоксона - для связанных. Результаты в данном случае представляли в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей Ме (С^-СЬ).

Для выявления функциональных взаимосвязей между группами изучаемых параметров применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (Лакин Г. Ф., 1980; Гланц С., 1998; Боровиков В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов с псориазом наиболее часто регистрировались случаи с длительностью заболевания от 1 до 10 лет, в первой группе больных их количество составляло 35 (50 %) и во второй - 40 (57,14 %).

Меньше всего в исследуемых группах было больных с продолжительностью псориаза менее года, в первой группе их количество составляло 10 (14,28 %) и во второй группе - 18 (25,72 %).

С длительностью заболевания более 10 лет было 25 (35,72 %) больных в первой группе и во второй группе - 12 (17,14 %).

Среди сезонных вариантов псориаза преобладал осенне-зимний псориаз, составляя в первой группе 40 (57 %) больных и во второй группе 38 (54 %) больных.

Пациентов с весенне-летним вариантом псориаза в первой группе было 30 (43 %) и во второй группе - 32 (46 %).

Пациентов со смешанным вариантом псориаза не было (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп

Клиническая характеристика больных 1 группа 2 группа Контроль

(п = 70) (п = 70) (п= 100)

Пол:

мужской 38 (54,28 %) 34 (48,57 %) 45 (45 %)

женский 32 (45,72 %) 36(51,43 %) 55 (55 %)

Длительность заболевания:

до 1 года 10 (14,28 %) 18 (25,72 %)

от 1 до 10 лет 35 (50 %) 40 (57,14 %)

более 10 лет 25 (35,72 %) 12 (17,14 %)

Сезонный вариант заболевания:

осенне-зимний 40 (57 %) 38 (54 %)

весенне-летний 30 (43 %) 32 (46 %)

смешанный 0 0

Проведённый анализ результатов исследования показал, что фракции нейтральных липидов (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в составе ПЛП кожи у здоровых людей изменялись в зависимости от сезона года.

При этом было отмечено максимально высокое содержание ФЛ в летнее время года, самое высокое содержание ХС и ЭХС зафиксировано в зимнее время года, а минимальное - в летнее время, максимальное содержание ТГ отмечалось в весенний период. Содержание ЖК находилось практически на одном уровне (рис. 1).

- фосфотлиды

...» • холестерин

шфные кислоты

- этериф. холестерииы

— - тригпщерцды

пего осень здша

Рис. 1. Показатели поверхностной липидной пленки кожи у здоровых людей в

различные сезоны года

Обнаруженные изменения связаны с особенностями диеты. Летом в основном употребляются маложирные, низкокалорийные продукты, что обеспечивает повышение доли липопротеинов высокой плотности, снабжающих клетки ФЛ, и поэтому даже при деградации корнеоциты содержат необходимое количество данных липидов. Зимой и осенью наблюдается замедление обмена веществ и недостаток физической активности. Кроме того, в данное время года употребляется преимущественно углеводистая и жирная пища, бедная витаминами и микроэлементами. Все это приводит к нарушению процессов метаболизма липидов в организме в целом и в составе ПЛП. Употребление большого количества жиров и углеводов нарушает баланс поступающих в клетки ФЛ и ХС, что впоследствии принуждает клетки кожи к повышенной потребности в ФЛ, тем самым снижая их процентное содержание в ПЛП. С этим могут быть связаны выявленные сезонные изменения количества ХС и его этерифицированной формы в составе ПЛП у здоровых лиц. Кроме состава пищи и характера питания на изменение функционального состояния организма в целом и на состояние кожных покровов в различные сезоны оказывают также колебания температуры, влажность. В осенне-зимний период увлажненность воздуха снижается (низкая температура способствует замерзанию воды, содержащейся в воздухе, использование в помещениях систем кондиционирования также ведет к пересушиванию воздушного пространства), потеря воды в ходе испарения превышает её поступление из подлежащих тканей, следовательно, уменьшается поступление влаги к поверхностным слоям кожного покрова. Роговой слой теряет способность

удерживать воду, и она быстро испаряется в окружающую среду. Известно, что количество мелатонина и, следовательно, его действие на организм зависит также от сезона года. Так, при укорочении светового дня, в зимнее время года, мелатонин может синтезироваться в избытке, тогда как минимальная его концентрация наблюдается летом. Возможно, дополнительным фактором, влияющим на сезонное изменение данных показателей, является недостаточная эффективность эпифизарной системы и мелатонина. Мелатонин не справляется со своей антистрессорной функцией и приводит к функциональному нарушению центральной нервной системы, что еще в большей степени усугубляет течение псориаза именно в это время года (Панченко А. В., 2005; Анисимов В. Н., Виноградова И. А., 2006). Таким образом, проведенное исследование состава ПЛП кожи здоровых лиц позволило установить некоторые физиологические аспекты сезонных изменений состояния кожного покрова. Учитывая волнообразное течение псориаза с периодами обострений и ремиссий в совокупности с выявленными сезонными изменениями, которые имеются у здоровых лиц, позволило предположить существование дополнительных факторов, способствующих нарушению соотношения фракций нейтральных липидов в ПЛП кожи больных псориазом с различными сезонными вариантами. Действительно, посезонное исследование нейтральных липидов ПЛП кожи у больных псориазом с различными сезонными вариантами показало, что липидный состав отличается не только в зависимости от сезона года, но и в зависимости от сезонного варианта псориаза Было выявлено увеличение ФЛ у больных псориазом с различными сезонными вариантами. При этом у больных с осенне-зимним псориазом содержание ФЛ было выше на 10,3 %, чем в группе с весенне-летним вариантом заболевания (рис. 2). Такое, изменение в группе больных с осенне-зимним псориазом, вероятно, связано с происходящими в данный период года изменениями, описанными раннее. В связи с этим происходит нарушение баланса поступления в клетки ФЛ и его увеличения в ПЛП кожи (Фортинская Е. С. и соавт., 1996; Попов К. В., Парфенов А. С., Бутов Ю. С., 1999).

* достоверность различий между сезонными вариантами ** достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами Рис. 2. Содержание фосфолипидов у пациентов с различными сезонными вариантами псориаза и у здоровых людей в окологодовом ритме

При исследовании корреляционной связи индекса РАБ1 с биохимическим показателем ФЛ была обнаружена прямая зависимость между клиническим проявлением и содержанием ФЛ, а именно, чем больше уровень ФЛ, тем выше индекс РА81. Это подтверждается данными исследования, которое выявило максимальное повышение ФЛ у больных с осенне-зимним псориазом именно в зимнее время, т. е. в период обострения.

При исследовании ХС у больных с весенне-летним и осенне-зимним псориазом было обнаружено достоверное увеличение его уровня во все сезоны года по сравнению со здоровыми лицами (рис. 3).

При сравнении сезонных форм между собой было обнаружено, что достоверных различий в содержании ХС выявлено не было. Это говорит о том, что содержание ХС в различные сезоны года не зависит от сезонного варианта заболевания. ХС ингибирует протеазы рогового слоя и влияет на скорость десквамации. Протеазы - ферменты, которые разрушают корнеодесмосомы и способствуют обновлению рогового слоя. Это позволяет предположить, что повышенное количество ХС в составе ПЛП кожи, наблюдающееся при псориазе, значительно тормозит протеолитические реакции и нарушает обновление клеток рогового слоя, возникает гиперкератоз, повлиять на который

можно через изменения в составе липидсв рогового слоя. Изменения в содержании ХС приводят к нарушению барьерных функций кожи за счет повышения трансэпидермальной потери воды.

** достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами Рис. 3. Содержание холестерина у пациентов с различными сезонными вариантами псориаза и у здоровых людей в окологодовом ритме

Исследование ЖК в группе больных с различными сезонными вариантами псориаза показало достоверное уменьшение их содержания во все сезоны года по сравнению со здоровыми лицами. Однако при сравнении уровня ЖК у больных с различными сезонными вариантами псориаза между собой достоверных различий выявлено не было, это означает, что содержание ЖК не зависит от сезонного варианта заболевания (рис. 4).

Выявленное уменьшение содержания ЖК при псориазе с разными сезонными формами в течение всего года способствует замедлению восстановительных процессов в коже. Так, по данным литературы, ЖК могут иметь большое значение для восстановления разрушенного барьера рогового слоя, а значит, и для составляющих поверхностной липидной пленки кожи. Возможно, что практически неизменное их содержание в течение всего года у здоровых людей и приводит к восстановлению эпидермиса в той или иной степени (Вепс1а М., 2000) в отличие от больных псориазом.

** достоверность различии по сравнению со здоровыми лицами Рис. 4. Содержание жирных кислот у пациентов с различными сезонными вариантами псориаза и у здоровых людей в окологодовом ритме

Дальнейшее исследование выявило достоверное снижение ТГ у больных в обеих группах во все сезоны года, по сравнению со здоровыми лицами. Между сезонными формами в течение всего года достоверных различий в содержании ТГ выявлено не было (рис.5).

** достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами Рис. 5. Содержание триглицеридов у пациентов с различными сезонными вариантами псориаза и у здоровых людей в окологодовом ритме

При исследовании ЭХС было выявлено, что его содержание достоверно увеличивается во все сезоны года у больных псориазом с различными сезонными вариантами в сравнении с группой здоровых людей (рис. 6).

* достоверность различий между сезонными вариантами ** достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами Рис. 6. Содержание этерифицированного холестерина у пациентов с различными сезонными вариантами псориаза и у здоровых людей в окологодовом ритме

Кроме того, при сравнении сезонных форм между собой обнаружено, что у больных с осенне-зимним псориазом содержание ЭХС превышало аналогичный показатель у больных с весенне-летним вариантом. При этом необходимо напомнить, что максимальное содержание ЭХС у здоровых лиц отмечалось также в зимнее время. Эта же тенденция сохраняется и у больных с осенне-зимним псориазом, т. е. максимальное значение ЭХС зафиксировано в осенне-зимнее время. Вероятно, это происходит из-за воздействия вышеперечисленных факторов экзогенного и эндогенного происхождения.

При исследовании корреляционной связи индекса РА81 с показателем ЭХС была обнаружена прямая зависимость между индексом РАБ1 и содержанием ЭХС, а именно, чем больше уровень ЭХС, тем больше индекс РАБЬ ЭХС регулирует состав ПЛП кожи, являясь гидрофобным веществом, отталкивает воду, поэтому увеличение его содержания, вероятно, является

дополнительным фактором в развитии гипер- и паракератоза. Все выявленные нарушения, происходящие в поверхностной липидной пленке кожи, приводят к нарушению защитной функции кожи, к повышению процессов кератинизации, к усилению шелушения, появлению свежих псориатических высыпаний.

Учитывая, что излюбленной локализацией псориатических высыпаний являются разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, кожа волосистой части головы, можно предположить, что это связано с минимальным количеством сальных желез, находящихся в этих участках, секрет которых необходим для восстановления рогового слоя. Кроме того, барьерные свойства кожи подвержены сезонным изменениям. Кожа здоровых людей переносит зимний холод и летнюю жару, центральное отопление. У больных дерматозами пониженная влажность воздуха вызывает эпидермальную гиперплазию, изменение профиля продуцируемых цитокинов и обострение заболеваний (Denda М., 2000). Снижение влажности воздуха является сигналом для клеток эпидермиса усилить барьерный слой. В норме снижение влажности вызывает «созревание липидов», т. е. усиление их синтеза. Если повреждение барьера слишком велико или оно систематическое (в случае хронических дерматозов), то в эпидермисе возникает стрессовая ситуация, и изначально адаптивная реакция секреции цитокинов в ответ на повреждение барьера приводит к развитию патологических процессов - гиперкератозу (Elias Р. М., Wood L. С., Feingold К. R., 1999). При повреждении рогового слоя разворачивается ответная реакция, в ходе которой происходит восстановление рогового слоя. Если восстановление происходит недостаточно быстро, то клетки эпидермиса подвергаются обезвоживанию, что приводит к замедлению восстановления барьерного слоя, обусловленного способностью кератиноцитов вырабатывать цитокины, опосредующие возникновение и развитие воспалительной реакции и, как следствие, эпидермальной гиперплазии. Можно предположить, что при псориазе нарушение целостности кожного барьера приводит к повышению проницаемости кожи, ослаблению связи между корнеоцитами, а также к замедлению регенерации кожного покрова.

Учитывая всё вышесказанное, можно говорить о том, что при псориазе происходит как бы наслоение неблагоприятных климатических условий, наблюдаемых в осенне-зимний период, на генетически детерминированные изменения липидного обмена, что приводит к ухудшению клинической картины псориаза.

В настоящее время терапия псориаза остается одной из самых актуальных проблем в дерматологии. Несмотря на многочисленные исследования в различных странах мира, в области терапии псориаза на сегодняшний момент нет достаточно эффективных методов, приводящих к полному излечению заболевания. Использование некоторых лекарственных средств местного действия (гормональные мази) дает неплохой видимый эффект, однако не предотвращает быстрых рецидивов и, кроме того, имеет побочные эффекты как местного, так и системного характера. Поэтому остаётся актуальным поиск новых средств для наружного лечения некортикостероидного происхождения.

Теоретической основой применения наружных лекарственных препаратов представляется существование обнаруженных в коже сигнальных механизмов, которые позволяют клеткам эпидермиса получать информацию о том, что происходит на поверхности кожи, и немедленно реагировать на малейшие изменения рогового слоя (МскоЬЙ- В. .1., 1994). Известно, что корнеоциты в норме продуцируют цитокины, стимулирующие пролиферацию клеток базального слоя и синтез липидов. Поврежденные кератиноциты начинают продуцировать цитокины, запускающие воспалительную реакцию, что способствует продукции свободных радикалов и дальнейшему повреждению клеток. Поврежденные клетки эпидермиса не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, поэтому эпидермис постепенно обезвоживается, роговые чешуйки становятся сухими, скапливаются, образуя гиперкератоз. Существование этой связи рогового слоя с эпидермисом открывает возможности для использования местных препаратов по восстановлению нормального функционирования кожного покрова. Для коррекции этих изменений использовалось средство «Картапин», в состав которого входят компоненты природного происхождения (солидол, лекарственные травы, витамины А и Д, лизоцим, салициловая кислота, масло эвкалипта и лаванды), обладающие достаточно выраженной эффективностью и не имеющие выраженных побочных эффектов. В средстве «Карталин» основой является солидол, имеющий в своем составе синтетические жирные кислоты (Карталов М. Г., 2003).

Анализируя эффективность проводимого лечения в группах больных псориазом с различными сезонными вариантами, необходимо отметить, что более выраженный терапевтический эффект наблюдался в группе больных, получавших стандартное лечение с наружным средством «Карталин», где индекс РА81 был значительно ниже. При этом в группе больных с весенне-

летним вариантом псориаза после проведенной терапии с использованием «Карталина» индекс РА81 уменьшился на 67,5 %, а в группе, получавших стандартное лечение с индифферентными мазями уменьшился на 49,65 % (рис.7).

* достоверность различий между аналогичным показателем при стандартной терапии Рис. 7. Динамика изменений индекса РА81 до и после терапии у пациентов с весенне-летним псориазом

В группе больных с осенне-зимним вариантом псориаза, которые получали стандартное лечение с наружным применением индифферентных мазей, 2-процентной салициловой мази, индекс РА81 уменьшился на 23,6 %, а в группе больных, которые получали стандартное лечение и средство «Карталин», индекс РА81 уменьшился на 77 %.

При этом было выявлено, что у больных с осенне-зимним вариантом псориаза индекс РАВ1 уменьшился в большей степени (р 1 <0,05) по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию, а значит, и к более выраженному клиническому эффекту (рис. 8)

* достоверность различий между аналогичным показателем при стандартной терапии Рис. 8. Динамика изменений индекса РА81 до и после терапии у пациентов с осенне-зимним псориазом

Кроме клинической эффективности проводимого лечения наблюдалась и тенденция к восстановлению показателей поверхностной пленки кожи.

В группе больных с осенне-зимним вариантом псориаза, получавших стандартную терапию с наружным применением «Карталина», отмечалось приближение четырех показателей ГШП кожи из пяти (ФЛ, ХС, ЖК, ЭХС) к показателям пленки здоровых. Среди них - ФЛ и ЭХС, содержание которых определяло тяжесть клинической картины псориаза, а также свободный ХС, непосредственно участвующий в процессах кератинизации, и ЖК, отвечающие за регенерацию эпидермиса. Восстановление именно этих фракций играет большую роль в образовании барьера проницаемости кожи, так как при нормальном состоянии кожного барьера функции эпидермиса восстанавливаются быстрее (Лоуренс Д. Р., Беннит П. Н., 1993). После проведенного стандартного лечения с наружным применением индифферентных мазей, 2-процентной салициловой мази у больных с осенне-зимним псориазом к нормальным показателям приближается всего один показатель — это ЖК. Роль ЖК велика в восстановлении кожи, но только ЖК недостаточно для нормального функционирования эпидермиса и процессов кератинизации. Для этого необходимо, чтобы содержание большинства

компонентов нейтральных липидов ПЛП было в норме. У больных с весенне-летним псориазом после проведенного лечения со средством «Карталин» отмечалось приближение трех показателей ПЛП кожи (ФЛ, ЖК, ЭХС) к показателям пленки здоровых лиц. Среди них - ФЛ и ЭХС, от их содержания зависит клиническое проявление псориаза, и ЖК, играющие большую роль в восстановительных процессах эпидермиса. После проведенного стандартного лечения с наружным применением индифферентных мазей, 2-процентной салициловой мази у больных с осенне-зимним вариантом псориаза к показателям ПЛП кожи здоровых лиц приближался также всего один показатель - ЖК.

Таким образом, из полученных данных видно, что «Карталин» в большей степени нормализует состав ПЛП кожи и улучшает клиническую картину, что подтверждает уменьшение индекса PASI.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены изменения показателей поверхностной липидной пленки кожи в окологодовом ритме у здоровых людей: увеличение фосфолипидов в летнее время, увеличение холестерина и эфиров холестерина в зимнее время, увеличение триглицеридов в весеннее время. Жирные кислоты находятся практически на одном уровне в течение всего года

2. Выявлены закономерности изменения показателей поверхностной липидной пленки кожи у больных псориазом с различными сезонными вариантами: увеличение фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина, уменьшение жирных кислот и триглицеридов. При этом у больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели фосфолипидов и эфиров холестерина значительно превышают аналогичные показатели больных с весенне-летним вариантом заболевания.

3. При оценке корреляционной связи индекса PASI с показателями липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом обнаружена прямая зависимость между индексом PASI и уровнем фосфолипидов и этерифицированного холестерина, т. е. чем больше уровень фосфолипидов и этерифицированного холестерина, тем больше индекс PASI.

4. Применение «Карталина» в комплексной терапии псориаза приводит к нормализации большинства показателей поверхностной липидной пленки кожи, особенно у больных с осенне-зимним вариантом псориаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплексную терапию вульгарного псориаза в стационарной стадии рекомендуется включать средства, нормализующие состав липидной мантии кожи, в частности «Карталин», особенно больным с осенне-зимним вариантом заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитрук В. С. Применение средства «Карталин» в терапии псориаза / В. С. Дмитрук, М. Г. Карталов, В. М. Солятова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - № 4. - С. 76 - 79.

2. Дмитрук В. С. Биоритмологические характеристики иммунитета у больных псориазом / В. С. Дмитрук, Л. В. Стрига, В. М. Солятова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. -№ 2. - С. 24 -27.

3. КВЧ-терапия в комплексном лечении псориаза / В. М. Солятова, В. С. Дмитрук, А. В. Зуев, Л. В. Стрига // Клиническая дерматология и венерология. - 2009. - № 2. - С. 44 - 46.

4. КВЧ-терапия в лечении псориатического артрита / Л. В. Стрига, В. С. Дмитрук, А. В. Зуев, В. М. Солятова // Клиническая дерматология и венерология. - 2009. - № 4. - С. 92 - 94.

5. Карталов М. Г. Спектр нейтральных липидов кожи при псориазе / М. Г. Карталов, В. С. Дмитрук, В. М. Солятова // Новые аспекты дерматовенерологии : наука и практика : тезисы V Международной конференции. - Алматы. - 2008. - С. 106.

6. Новое средство для местного лечения псориаза / В. С. Дмитрук, М. Г. Карталов, Г. В. Мартова, В. М. Соколова //1 съезд дерматологов России : тезисы. - Москва. - 2005. - С. 36.

7. Индекс РА81 у больных псориазом до и после терапии с применением средства «Карталин» / В. С. Дмитрук, М. Г. Карталов, Г. В. Мартова, В. М. Соколова // Российская научно-практическая конференция Дерматовенерологов : тезисы. - Санкт-Петербург. - 2005. - С. 50.

8. Карталин - негормональное средство наружной терапии псориаза / В. С. Дмитрук, В. М. Соколова, Л. В. Стрига, М. Г. Карталов, Г. В. Мартова // 2 Российский конгресс дерматовенерологов: тезисы. - Санкт-Петербург. - 2007. -С. 51.

9. Соколова В. М. Терапия псориаза: новые методы местного лечения псориаза / В. М Соколова, М. Г. Карталов, Г. В. Мартова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2005. - № 6. - С. 66.

10. Изучение фармакологических свойств и эффективности защитно-профилактического средства «Карталин» при лечении хронических дерматозов / М. Г. Карталов, Г. В. Мартова, С. И. Дмитрук, В. С. Дмитрук, Л. В Стрига,

B. М. Солятова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2007. -№8.-С. 59-60.

11. Дмитрук В. С. Спектр фосфолипидов кожи до и после лечения мазью «Карталин» / В. С. Дмитрук, Л. В. Стрига, В. М. Соколова // Дальневосточный журнал дерматологии, дерматокосметологии и сексопатологии. - 2007. - № 2. -

C. 48.

12. Исследование фармакологических свойств и клинической эффективности мази «Карталин» при лечении хронических дерматозов / С. И. Дмитрук, В. С. Дмитрук, М. Г. Карталов, Г. В. Мартова, В. М. Солятова // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2007. - № 5. - С. 13.

13. Альтернативный подход к наружной терапии псориаза / В. М. Соколова, В. С. Дмитрук, Л. В Стрига, М. Г. Карталов, Г. В. Мартова И Актуальные вопросы дерматовенерологии: тезисы конференции. - Иркутск. -2004.-С. 88.

14. Стрига Л. В. Сезонные колебания показателей иммунитета у больных псориазом // Л. В. Стрига, В. М. Соколова, В. С. Дмитрук // Научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора Гидельзона И. Я. : тезисы. -Красноярск.-2006.-С. 150.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЖК - жирные кислоты

ПБ - псориатическая бляшка

ПЛИ - поверхностная липидная пленка кожи

PASI (Psoriasis Area and Severity Index) - индекс площади и интенсивности

поражения псориазом

ТГ - триглицериды

ФЛ - общие фосфолипиды

ХС - свободный холестерин

ЭХС - этерифицированный холестерин

Подписано к печати 06.10.09 Формат 60x84. Бумага офсетная. Печать ИБО. Усл. печ. л. -1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 93-11-15

Центр ризографии и копирования. Ч/П Тисленко О.В. Св-во №14.263 от 21.01.2002 г., пр. Ленина, 41, оф. № 7а.

Актуальность проблемы. Псориаз - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи [Drew G. S., 2000; Naldy L., Peli L., Parazzini F. et al., 2001]. Согласно статистическим данным, этой патологией страдает от 1 до 8 процентов населения земного шара [Довжанский С. И., 1992; Шахтмейстер И. Я., 1995]. В регионах с холодным и влажным климатом процент лиц, болеющих псориазом, возрастает. Учащаются случаи тяжелых форм, трудно поддающихся лечению и приводящих к инвалидизации больных, с частыми и продолжительными рецидивами. [Милевская С. Г., 1996; Фицпатрик Т. и соавт., 1999; Guenther L, 2000; Krueger G. G., Feldman S. R., 2000].

Псориаз не влияет на продолжительность жизни, однако оказывает существенное негативное влияние на ее качество. Несмотря на доступность широкого арсенала препаратов, подавляющее (78 процентов) большинство пациентов не удовлетворено получаемым лечением. Заболевание формирует у пациентов чувство собственной неполноценности, при этом более чем у 5 процентов больных отмечаются депрессия и суицидальные идеи. В целом, псориаз характеризуется худшим качеством жизни в сравнении с такими тяжелыми и жизнеугрожающими заболеваниями, как онкологические и сахарный диабет [Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., и соавт., 2007].

Немаловажную роль в патогенезе псориаза отводят изменениям иммунной, эндокринной системы, а также нарушениям различных видов обменных процессов в организме [Бутов Ю. С., Хрусталева Е. А., 1999; Скрипкин Ю. К., Мордовцев В. Н., 1999; Andersen S., Sjursen W., 1994; RyborgA. К., Gron В., 1995]. Несмотря на многочисленные исследования патогенеза псориаза, на современном этапе изучения его особенностей отсутствует идентификация биоритмологических закономерностей с теми или иными сезонными вариантами данного заболевания, в том числе это касается динамических изменений в биохимическом статусе больных. В рамках проблемы биоритмологической адаптации особого внимания заслуживают окологодовые ритмы или сезонные ритмы, представляющие собой биологические колебания с периодом, равным одному году. Их целевой функцией является приспособление организма к изменениям условий внешней среды в различные сезоны.

Наиболее эффективным является комплексный подход к терапии псориаза, сочетающий в себе применение кроме средств, оказывающих системное лечебное действие, лекарственных форм для местного применения, улучшающих регенеративные процессы непосредственно в коже [Скрипкин Ю. К. и соавт., 1999]. Применение при псориазе наружных лекарственных препаратов кортико стероидной группы часто является эффективным методом терапии, так как с их помощью довольно быстро удается устранить явления воспаления и зуда, но, к сожалению, их применение сопряжено с рядом побочных эффектов: системного влияния при длительном использовании и местного воздействия, проявляющихся атрофией кожи. В этой связи особое внимание привлекают препараты, в состав которых входят вещества некортикостероидного происхождения и природные лекарственные компоненты. Они обеспечивают высокий терапевтический эффект, большинство не вызывает нежелательных явлений или осложнений, и пациенты хорошо их переносят.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что дальнейшая разработка способов лечения псориаза с учетом биоритмологических характеристик заболевания и использованием в терапии средства «Карталин» имеет как научную, так и практическую значимость.

Цель исследования.

Оптимизация терапии различных сезонных вариантов псориаза с учетом изменений липидной пленки кожи в окологодовом ритме.

Задачи исследования'.

1. Выявить закономерности изменений показателей липидной пленки кожи в окологодовом ритме у здоровых людей.

2. Выявить закономерности изменений показателей липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом с различными сезонными вариантами заболевания.

3. Оценить связь индекса PASI с изменяющимися показателями липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом.

4. Определить критерии эффективности терапии различных сезонных вариантов псориаза с применением средства «Карталин».

Научная новизна'.

1. Впервые установлено, что у здоровых людей имеются сезонные изменения показателей липидной пленки кожи. Показано, что максимально высокий уровень фосфолипидов отмечается в летнее время года, самое высокое содержание холестерина и эфиров холестерина — в зимний период, самое высокое содержание триглицеридов отмечено весной, жирные кислоты находятся практически на одном уровне в течение всего года.

2. Показано, что в составе липидной пленки кожи при весенне-летнем варианте псориаза увеличивается уровень фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина во все сезоны года. Уровень жирных кислот и триглицеридов уменьшается. Выявлено, что при осенне-зимнем варианте псориаза отмечаются такие же изменения, но увеличение содержания фосфолипидов и эфиров холестерина выражено в большей степени, чем у больных с весенне-летним вариантом псориаза. г

3. Впервые установлена и дана характеристика корреляционных взаимоотношений между показателями липидной пленки кожи и клиническими проявлениями псориаза.

Практическая значимость.

Для коррекции выявленных нарушений обоснован и внедрен метод лечения больных псориазом с использованием средства «Карталин». Доказано, что применение наружных средств, нормализующих состав липидной пленки кожи, особенно при осенне-зимнем варианте псориаза, повышает эффективность терапии данного дерматоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели, характеризующие структуру поверхностной липидной пленки кожи у пациентов, страдающих псориазом, изменяются в окологодовом ритме, и отличаются от сезонных колебаний состава липидной мантии у здоровых людей.

2. У больных псориазом имеются корреляции между клиническими проявлениями и показателями липидов поверхностной липидной пленки кожи.

3. Применение средства «Карталин» в комплексном лечении больных псориазом с различными сезонными вариантами позволяет проводить коррекцию выявленных нарушений, что и приводит к повышению эффективности терапии.

Апробация и реализация результатов диссертации.

Материалы диссертации доложены на: V международной конференции дерматовенерологов «Новые аспекты дерматовенерологии: наука и практика» (Алматы, 2008), Втором конгрессе дерматовенерологов России (Санкт-Петербург, 2007), VII межрегиональной научно-практической конференции «Дальневосточная осень» (Владивосток, 2008), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии ИГМУ (Иркутск, 2006), конференциях «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2008), «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Кемерово, 2003; Томск, 2006).

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Томского, Кемеровского и Омского филиалов Российского общества дерматовенерологов (2006, 2007, 2008), а также на заседании кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета {Томск, 2008).

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, четыре из них - в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, описания собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы состоит из 198 источников (149 отечественных и 49 иностранных авторов). Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены изменения показателей поверхностной липидной пленки кожи в окологодовом ритме у здоровых людей: увеличение фосфолипидов в летнее время, увеличение холестерина и эфиров холестерина в зимнее время, увеличение триглицеридов в весеннее время. Жирные кислоты находятся практически на одном уровне в течение всего года

2. Выявлены закономерности изменения показателей поверхностной липидной пленки кожи у больных псориазом с различными сезонными вариантами: увеличение фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина, уменьшение жирных кислот и триглицеридов. При этом у больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели фосфолипидов и эфиров холестерина значительно превышают аналогичные показатели у больных с весенне-летним вариантом заболевания.

3. При оценке корреляционной связи индекса PASI с показателями липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом обнаружена прямая зависимость между индексом PASI и уровнем фосфолипидов и этерифицированного холестерина, т. е. чем больше уровень фосфолипидов и этерифицированного холестерина, тем больше индекс PASI.

4. Применение «Карталина» в комплексной терапии псориаза приводит к нормализации большинства показателей поверхностной липидной пленки кожи, особенно у больных с осенне-зимним вариантом псориаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В комплексную терапию вульгарного псориаза в стационарной стадии рекомендуется включать средства, нормализующие состав липидной мантии кожи, в частности «Карталин», особенно больным с осенне-зимним вариантом заболевания.