Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация терапии гиперпластических процессов матки

На \^равах рукописи

Иовель Галина Георгиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ МАТКИ

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2007

003060443

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Кустаров Виталий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Кирющенков Александр Прокофьевич

доктор медицинских наук,

профессор Жаркин Николай Александрович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная

педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится 'С*^" ¿У 2007 года в часов на заседании диссертационного совета К 208 008 01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан —^ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент М С Селихова

Актуальность проблемы. Значимость проблемы гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) объясняется высокой частотой их встречаемости Так по данным Серова В Н исоавт (1994), Hurt W G (1996) и других ГПЭ в структуре гинекологической заболеваемости составляют от 10 до 18% До 50% они возникают у женщин в пременопаузальном периоде и у 30% - в репродуктивном и они всегда сочетаются с дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) Кроме того, более чем в 50% случаев гиперпластические процессы эндометрия сочетаются с миомой матки (УвароваЕВ , 1985)

Гиперплазия эндометрия, как известно, является следствием абсолютной или относительной гиперэстрогении и дефицита прогестерона, что приводит к избыточному (неконтролируемому) клеточному делению и снижению апогггоза Среди причин этого состояния наиболее частой является дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГТЯС), нередко обусловленная психосоматическими расстройствами, возрастными изменениями и др

Миома матки также рассматривается как гормоно-зависимая опухоль, развивающаяся в результате абсолютной или относительной гиперэстрогении При этом не имеет большого практического значения вопрос, является ли миома матки доброкачественной опухолью или гиперплазией миоме! рия (Марфунин ДЛ, 1988, Кустаров ВН и соавт, 2001) Ряд авторов (Ильин В И, 1980) относят миому к психосоматическим заболеваниям и психосоматический путь развития миомы матки (как и ГПЭ) не противоречит вероятности последующего возникновения гиперэстрогении, что может свидетельствовать об общности их генеза

Взгляды на лечение данной патологии довольно разноречивы Аспект проблемы состоит в выборе оптимального метода терапии Сторонники хирургической тактики обсуждают вопрос о проведении овариоэктомии или гистерэктомии у больных с гиперпластическими процессами матки в пременопаузе, особенно при рецидивах (Рудакова ЕБ, Летучих А А, 1996, Mitchmson A R, Gidwani G Р, 1997) Однако, как справедливо отмечает Савицкий Г А (1994) "нож хирурга очень часто не вполне разрешая существующие проблемы, нередко создает новые, подчас не менее серьезные" Поэтому подобный радикализм может быть оправдан лишь при сочетании атипической гиперплазии эндометрия с миомой, либо если миома проявляется выраженной клинической симптоматикой и отсутствует эффект от использования других методов терапии

Матка как орган мишень является конечным звеном нейрогормональной регуляции цикла, который реализуется в целостном организме Поэтому консервативная терапия ДМК, проводящаяся при отсутствии миомы может быть в ряде случаев с успехом использоваться у больных с ДМК на фоне миомы матки

Адекватное использование консервативных или малоинвазивных методов лечения может позволить ограничить количество радикальных хирургических операций Однако следует признать, что хирургические или

малоинвазивные методы, как правило, оказывают лишь симптоматическое, а не патогенетическое воздействие

В настоящее время в лечении как ГПЭ, так и миомы матки широкое применение нашла гормональная терапия При этом особая роль отводится стероидным гормонам (Eden ТА, 1991, Scarpellim F, et al, 1994) Однако гормонотерапия имеет достаточно много противопоказаний и осложнений, о чем свидетельствует анализ ближайших и отдаленных результатов (Айламазян ЭК и др , 1992, Прилепская В Н , 1994, Dmowski W Р , 1990) Кроме того, частота рецидива гиперплазии эндометрия даже при использовании гормональной терапии составляет от 12 до 14% (Фунден Р А, 2004, Краморенко Л В , 2005)

Сказанное диктует необходимость поиска новых альтернативных методов терапии больных с гиперпластическими процессами матки с учетом генеза их развития В этом плане перспективными в лечении ДМК и миомы матки могут оказаться фитоэстрогены и методы нейрорефлекторного воздействия на гипоталамо-гипофизарно-яичниковуга систему (ГГЯС)

Цель исследования сформулирована в ее названии и заключается в повышении эффективности лечения и профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия и роста миомы матки

Задачи исследования:

1 Изучить психосоматическое состояние, преморбидный фон, гормональный гомеостаз, овариальный резерв и морфологию эндометрия у пациенток с гиперпластическими процессами матки,

2 Патогенетически обосновать и оценить эффективность нейрорефлекторного метода воздействия (ТЭС-терапии) в лечении и профилактике рецидивов ГПЭ и роста миомы матки с использованием морфологических и эхографических критериев,

3 Определить возможности использования фитоэстрогенов в терапии гиперпластических процессов матки,

4 Разработать показания и оценить эффективность метода Грамматикати в терапии дисфункциональных маточных кровотечений с учетом состояния овариального резерва,

5 Разработать алгоритм обследования и лечения пациенток с гиперпластическими процессами матки

Научная новизна исследования:

Впервые в лечении больных с гиперпластическим процессом матки с учетом состояния овариального резерва предложена комплексная ТЭС и фитотерапия, которые наряду с высокой клинической эффективностью не вызывают побочных эффектов

На примере больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия при сниженном овариальном резерве, либо гипопластическими процессами эндометрия показана высокая эффективность внутриматочных инсталляций 10% спиртового раствора йода, как с целью гемостаза, так и профилактики рецидива ДМК

Теоретическая и практическая значимость работы.

Определена роль психосоматических и гормональных расстройств в развитии гиперпластических процессов матки и предложена методика коррекции выявленных нарушений (ТЭС-терапия) с учетом показателей овариального резерва

Определены показания и оценена эффективность малоинвазивных методов в терапии ДМК и миомьг матки

Оценена эффективность фитотерапии в профилактике рецидивов ГПЭ и роста узлов миомы матки

Разработан алгоритм обследования и лечения женщин, направленный на профилактику рецидива ДМК и роста миомы матки

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Применение комплексной ТЭС и фитотерапии способствует профилактике рецидивов ГПЭ, а также регрессу или стабилизации миоматозных узлов,

2 При рецидивах ДМК у женщин с миомой матки при сниженном овариальном резерве оправдано использование внутриматочных инсталляций 10% спиртового раствора иода

Апробация и внедрение результатов исследования, личный вклад автора в разработку темы. Материалы диссертации представлены и доложены на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины" (Санкт-Петербург, 2004), на конференции "Современные проблемы клинической патоморфологии", посвященной памяти профессора Хмельницкого О К и 85-летия со дня его рождения (Санкт-Петербург, 2005), на 2-ой Российско-Голландской конференции "Общественное здравоохранение и проблемы здоровья женщин" (Санкт-Петербург, 2005),

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедры акушерства и гинекологии №2 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и внедрены в лечебный процесс гинекологических отделений городского центра планирования семьи и репродукции города Санкт-Петербурга, Сертоловской городской больницы

Проведение клинических обследований, разработка протокола-опросника, изучение архивных материалов, анализ и интерпретация лабораторных показателей, проведение ультразвукового исследования органов малого таза, осуществление терапевтических и профилактических мероприятий, статистическая обработка полученных данных проводились автором самостоятельно

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением сведений о примененных методах обследования, 2 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 121 отечественных и 106 зарубежных источников и

2 приложений Материалы диссертации изложены на 128 страницах, иллюстрированы 22 таблицами и 7 рисунками

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При выполнении работы в период с 2003 по 2006 годы проведено клиническое и инструментальное обследование 180 женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями, имеющими миому матки Дополнительную информацию о соматическом и акушерско-гинекологическом статусе обследованных женщин получали из историй болезни и амбулаторных карт На каждую женщину составляли специальный индивидуальный протокол Исследование проводилось на базе Центра планирования семьи и репродукции г Санкт-Петербурга

В работе приведены результаты обследования и лечения женщин, страдавших дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) с миомой матки, среди которых в репродуктивном периоде были 76 и в периоде пременопаузы 104

Группы обследованных составляли женщины в возрасте от 32 до 51 года с дисфункциональными маточными кровотечениями, имеющими миому

Для оценки эффективности консервативной негормональной терапии методом случайной выборки пациентки были распределены на 3 группы 1-ю группу составили 31 (17,2%) пациентка, получавшие только ТЭС-терапию, 2-ю группу - 92 (51,1%) женщины, при лечении которых использовали комплексную ТЭС и фитотерапию 3-ю (контрольную группу) составили 19 (10,6%) пациенток, которым кроме РДВПМ никакой терапии по разным причинам в последующем не проводилось Отдельную группу составили 38 (21,1%) женщин, в лечении которых применили внутриматочную инстилляцию 10% спиртового раствора иода

Критериями исключения явчялись пациентки с интрамурально-субмукозной локализацией узла, размерами матки более 10 недель, атипической гиперплазией эндометрия, с гормонально активными опухолями яичников и аденомиозом

Наблюдение за больными осуществлялось на протяжении 3 периодов

I период — обращение, остановка кровотечения и наступление очередных менструаций,

II период - осмотр через 6 месяцев,

III период - отдаленные результаты, прослеженные через 12 месяцев от начала лечения

С учетом поставленной задачи для обследования женщин с гиперпластическим процессом матки использовали комплекс анамнестических, экспериментально-психологических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования, позволяющих оценивать состояние центральной и вегетативной нервной системы, а также гормональный гомеостаз, овариальный резерв, состояние эндометрия, объем матки и преморбидный фон

В работе использовали эхографическое исследование органов малого таза, гистероскопию, морфологическое исследование состояния эндометрия, определяли концентрацию стероидных и гипофизарных гормонов в плазме крови, овариальный резерв, психологическое тестирование

Структуру психосоматических расстройств в группах обследованных женщин исследовали с помощью диагностического опросника Александровича Использование данной методики позволяет проследить за динамикой изменений невротической симптоматики, поскольку она предназначена для количественного и качественного определения особенностей невротических проявлений

Тревожность исследовали с помощью шкалы реактивной и личностной тревожности Ч Д Спилбергера -ЮЛ Ханина (1972), которая позволяет определить тревожность и как свойство личности и как состояние в определенный момент в прошлом, настоящем и будущем

Эхографическое исследование органов малого таза осуществляли используя ультразвуковой сканер "Aloka- SSD-630" с трансвагинальным датчиком 5 МГц

Состояние овариального резерва оценивалось по двум параметрам суммарный объем яичников и количество антральных фолликулов

Объем яичника рассчитывался по упрощенной формуле элипса -результат умножения высоты, ширины, толщины яичника и значение числа П деленное на 6 Для упрощения вычисления значение числа П, деленного на 6 брали как 0,523 Таким образом, формула для вычисления объема яичника выглядит следующим образом V (см куб ) = 0,523 х (L х S х Н),

где 0,523 - постоянный коэффициент (Манухин И Б и соавт, 2001), L - длина (см), S - ширина (см), Т - толщина (см)

Объем яичников определяли либо в среднюю фолликулиновую фазу, либо в среднюю лютеиновую фазу

Определение количества антральных фолликулов в обоих яичниках проводилось путем подсчета фолликулов диаметром от 2 до 6 мм

Содержание ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона и тестостерона определялось иммуноферментными методами с использованием системы "Amerlite" и реагентов фирмы "Amersham" (Англия) или радиоиммунологическим методом с помощью соответствующих коммерческих наборов РИА ПрСП "Белорис"

С целью получения математико-статистической информации на основании данных обследования проведена двухэтапная работа на первом этапе осуществлялся сбор информации с помощью специально разработанной базы данных, позволяющей получать массивы информации, и на втором этапе - собственно математико-статистическая обработка массивов данных

Статистическую обработку материала выполняли на ПЭВМ 486DX4 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgraphics v 7,0, Statistica for Windows v 5,0)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При изучении структуры перенесенных соматических заболеваний у пациенток с гиперплазией эндометрия и миомой матки отмечен неблагоприятный преморбидный фон, о чем свидетельствуют данные приведенные таблице №1 При этом следует отметить, что у подавляющего большинства женщин имело место сочетание той или иной патологии

Из приведенных в таблице №1 данных следует, что в большинстве наблюдений преморбидным фоном в развитии гиперпластических процессов матки являются заболевания, приводящие к нарушению обмена половых стероидов

Таким образом, отягощенность соматического статуса может быть определена как фактор риска развития гиперпластических процессов матки.

Таблица №1.

Структура экстрагенитальной патологии у пациенток с ДМК и миомой матки

Соматические заболевания Абс ч %

исло

Заболевания ЖКТ

- язвенная болезнь желудка или

ХИ-ти перегной кишки, 8 4,4

- хронический гастродуоденит, 39 21,7

- дискинезия желчевыводящих

путей, 31 17,2

- желче-каменная болезнь, 31 17,2

- хронический холецистит, 37 20,5

Сердечно-сосудистые

заболевания

- гипертензия, 89 49,4

- миокардиодистрофия, 49 27,2

- пороки сердца, 7 3,9

- варикозная болезнь 18 10,0

Эндокринные заболевания

- врожденная дисфункция коры

надпочечников 3 1,6

- сахарный диабет, 13 7,2

- гипотиреоз, 11 6,1

Заболевания органов дыхания

- бронхит, трахеит, пневмония 39 21,7

Заболевания органов

мочевыделительнои системы

- пиелонефрит, 16 8,9

- цистит, 9 5,0

-гломерулонефрит 14 7,8

Средний индекс массы тела (ИМТ) женщин составил 28,2+0,7 Ожирение различной степени выраженности отмечено у 129 (71,7%), что согласуется с данными других авторов (Гуменюк ЕГ, 1997, Кустаров ВН, Черниченко И И, 2005) Это обусловлено тем обстоятельством, что при ожирении нередко имеет место резистентность к инсулину, результатом чего является гиперинсулинемия Тека-клетки, как известно, содержат рецепторы к инсулину, который повышает образование ИПФР-1 (инсулиноподобный фактор роста) Последний усиливает синтез андрогенов в тека-клетках и строме яичников и далее под воздействием того же ИПФР-1 и инсулина андрогены превращаются в эстрадиол Кроме того жировые клетки содержат энзимы, превращающие андростендион в эстрон Конечным результатом перечисленных процессов является гиперэстрогения

Генеалогическое исследование выявило относительно высокую степень наследственной отягощенности обследованных, отмеченную у 92 (51,1%) женщин

Во всех наблюдениях гиперплазия эндометрия сочеталась с ДМК В большинстве наблюдений сочетания ДМК и миомы матки производилось раздельное диагностическое выскабливание или гистероскопия с последующим морфологическим исследованием эндометрия

Для оценки состояния органов репродукции у всех обследованных женщин проводилось эхографическое исследование органов малого таза

Размеры узлов составляли от 10 до 60 мм, что определялось эхографически и они не оказывали влияния на характер и интенсивность кровотечения, поскольку оно не носило регулярного характера

Эхоскопические параметры яичников у пациенток с ДМК и миомой матки не отличались от показателей у здоровых женщин

Для оценки функционального состояния яичников у пациенток с гиперпластическими процессами матки было произведено определение овариального резерва, под которым понимается способность яичника к развитию здорового фолликула Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (преморбидный пул и растущие фолликулы) и объем яичников (Sharara F , 1998)

Исследование проводилось с учетом возрастного периода женщин При этом была отмечена высокая частота (более 60%) сохраненного овариального резерва у пациенток пременопаузалъного возраста, когда овариальный резерв у большинства должен быть снижен (Faddy М, Gosden R, 1995), что может свидетельствовать о несоответствии хронологического и биологического возраста у пациенток с шперпластическими процессами матки когда эстрогенобразовательная функция яичников сохраняется более длительное время

Морфологическое исследование эндометрия производилось после проведенного в фазу кровотечения раздельного диагностического выскабливания, а при необходимости (подозрение на полип или субмукозный узел) и гистероскопии

Полученные при этом результаты приведены в таблице №2

Таблица №2.

Состояние эндометрия у больных с ДМК и миомой матки._

Морфология эндометрия Абсол число %

Железистая гиперплазия 68 37,8

Железисто-кистозная гиперплазия 56 31,1

Пролиферативный эндометрий 8 4,4

Секреторный эндометрий 25 13,9

Переходный эндометрий 5 2,8

Нефункционирующий эндометрий 3 1,7

Гипопластический эндометрий 3 1,7

Полип эндометрия в сочетании с ЖКГЭ 12 6,6

Всего 180 100

Из данных таблицы №2 следует, что среди обследованных ДМК в 75% случаев сочетались с гиперпластическим процессом эндометрия

Содержание гонадотропных и половых гормонов в плазме крови проведено у 82 пациенток с сохраненным овариальным резервом с целью изучения динамики их содержания в зависимости от морфологии эндометрия (гиперплазированный или секреторный)

Полученные при этом результаты свидетельствовали о том, что в сравниваемых группах концентрация гонадотропных и половых стероидных гормонов находились в пределах нормальных показателей, но различались между собой В частности, отмечено более низкое содержание ЛГ и высокое ФСГ у женщин с гиперплазией эндометрия

Уровни содержания эстрадиола в сравниваемых группах также отличались между собой Наименьшая концентрация эстрадиола отмечена у пациенток с миомой матки с циклическими кровотечениями Наиболее высокая концентрация эстрадиола отмечена у пациенток с гиперплазией эндометрия

Актуальность психосоматических исследований определена задачами -профилактикой осложнений и рецидивов заболевания Однако проблема психосоматических взаимосвязей, в частности при гиперпластических процессах матки, далека от своего решения Поэтому обязательной составной частью должно стать определение психоэмоциональных особенностей личности

Психосоматическое состояние оценивали у 180 женщин, с ДМК и миомой матки и у 64 женщин с регулярным менструальным циклом (табл №3)

Таблица №3

Психосоматическое состояние женщин с гиперпластическими процессами матки и нормальным менструальным циклом._

Пациентки с Пациентки,

нормальным страдающие ДМК и

Симптомы менструальным циклом миомой матки

(п = 64) (п= 180)

1 Фобические расстройства 4,81 ±0,01 11,18 ± 0,41*

2 Депрессивные расстройства 4,04 ± 0,02 10,14 ±0,38*

3 Беспокойство, напряжение 4,38 ±0,01 15,50 ±0,17*

4 Нарушение сна 2 06 ± 0,07 20,22 ±0,19*

5 Истерические расстройства 1,89 ±0,08 11,49 ±0,63*

6 Неврастенические расстройства 3,01 ±0,08 11,38 ±0,23*

7 Сексуальные расстройства 2,28 ± 0,09 9,94 ±0,31*

8 Навязчивости 2,30 ± 0,1 3,43 ±0,13*

9 Трудности в общественных

контактах 2,59 ± 0,09 10,04 ±0,19*

10 Ипохондрические расстройства 1,54 ±0,05 7,34 ±0,13*

11 Психоастенические расстройства 2,41 ±0,21 3,66 ±0,21*

12 Соматовегетативные и

двигательные расстройства 1,27 ±0,09 13,77 ±0,23*

13 "Уровень невротичности" 2,69 ±0,31 11,43 ±0,38*

Представленные в таблице №3 данные свидетельствуют о достоверных различиях (* - р < 0,05) психологического состояния в сравниваемых группах по всем симптомам

Изучение реактивной и личностной тревожности выявило, что эти показатели у женщин с ДМК и миомой матки почти в 1,5 раза выше по сравнению с таковыми у женщин с нормальным менструальным циклом

Консервативное лечение включало либо применение только ТЭС-терапии, либо сочетание ТЭС и фитотерапии По возрасту больные распределялись следующим образом до 39 лет — 12 (9,8%) женщин, от 39 до 44 лет - 31 (25,2%) и от 45 и старше - 80 (65,0%)

Среди пациенток, подвергнутых консервативному лечению метрорагия имела место у 98 (79,7%) женщин и менорагия отмечена у 25 (20,3%) женщин Ранее 14 (11,4%) женщин периодически отмечали обильные или длительные месячные и до выявления миомы матки, однако у всех пациенток они не носили регулярного характера Среди женщин с дисфункциональными (ациклическими) маточными кровотечениями у 52 (42,3%) оно возникло впервые, у 39 (31,7%) - дважды и у 7 (7,1%) - трижды Продолжительность ДМК составляла от 10 до 18 дней Ранее гормоналыгую терапию гестагенами получали 19 пациенток Во всех случаях ДМК производилось диагностическое выскабливание, а в ряде наблюдений с гистероскопией в фазу кровотечения Полученные при морфологическом исследовании данные представлены в таблице №4

Таблица №4.

Состояние эндометрия у пациенток с ДМК и миомой матки до проведения консервативного лечения.

Морфология эндометрия Абсол Число %

Гиперплазия эндометрия 76 61,8

железистая, 44 35,8

- железисто-кистозная, 32 26,0

Пролиферативный эндометрий 8 6,5

Секреторный эндометрий 25 20,3

Полип эндометрия в сочетании с

гиперплазиеи эндометрия 12 9,8

Гипопластический эндометрий 2 1,6

Всего 123 100

Данные, приведенные в таблице №4 свидетельствуют о том, что в данной группе у 71% пациенток ДМК сочетались с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия Средний объем матки до лечения составил 198,4+6,3 см куб

Длительность существования миомы в обследуемой группе составляла до 3-х лет - у 52 (42,3%), от 4-х до 6-ти лет — у 39 (31,7%) и свыше 6 лет - у 32 (26,0%)

При определении овариального резерва у 18 (14,6%) пациенток отмечено его снижение, у 105 (85,4%) - овариальный резерв был сохранен

Всем пациенткам этой группы проведено негормональное лечение, включавшее только нейрорефлекторное воздействие (ТЭС-терапию) у 31 (25,2%) или комплексное лечение (ТЭС и фитотерапию - у 92 (74,8%) пациенток

Транскраниальную электростимуляцию проводили с 5-го по 9-й день условного менструального цикла (после выскабливания) и с 19-го по 23-й день у 105 (85,4%) женщин У 18 (14,6%) с рецидивирующими дисфункциональными маточными кровотечениями проводилась ТЭС-терапия, и от момента последнего выскабливания прошло менее 6 месяцев Гемостаз после 3-й процедуры наступил у 14 пациенток, после 4-5-ой - у 2-х При морфологическом исследовании эндометрия методом вакуумаспирации отмечена его секреторная трансформация Не получен гемостатический эффект - у 2-х женщин со сниженным овариальным резервом, где при морфологическом исследовании выявлс н гипопластический эндометрий

Для оценки влияния ТЭС на гормональный гомеостаз проводилось определение концентрации стероидных и гипофизарных гормонов в плазме „ крови у 18 женщин, где ТЭС проводили в фазу кровотечения, что нашло свое отражение в таблице №5

Таблица №5.

Влияние ТЭС-терапии на уровень гипофизарпых п яичниковых _гормонов у пациенток с гиперплазией эндометрия__

Гормоны Результаты наблюдений

Исходные данные После лечения

ФСГ, мМЕ/мл ЛГ, мМЕ/мл ЛГ/ФСГ Эстрадиол, нмоль/л Прогестерон, нмоль/л 19,74 + 2,84 6,84+1,14 0,34 + 0,04 390 ;±50 2,08+0,41 11,20 + 2,87* 11,40 ±2,56* 1,01 ±0,04 298 ± 40 7,48 ± 0,38*

* - р<0,05

Приведенные в таблице данные о концентрации стероидных и гипофизарных гормонов после завершения лечения также позволяют сделать заключение о том, что у подавляющего большинства больных остановка кровотечения происходила в результате снижения ФСГ и возрастания ЛГ, что в конечном итоге приводило к секреторным преобразованиям эндометрия

Через 6 месяцев был проведен текущий осмотр После проведения курса ТЭС-терапии удалось нормализовать менструальный цикл у 29 из 31 пациентки с дисфункциональным маточным кровотечением, что составило 93,5% У 2-х пациенток была однократная задержка месячных до 5-7 дней, но месячные при этом были необильные, продолжались до 5 дней и при морфологическом исследовании эндометрия его гиперплазии не выявлено Снизить объем кровопотери удалось у 7 (87,5%) из 8 пациенток, уменьшить продолжительность фазы кровотечения у 6 (75,0%) из 8 женщин Купировались психоэмоциональные и нейровегетативные проявления климактерического синдрома у 10 (83,3%) из 12 женщин

Незначительное уменьшение размеров размеров узлов и объема матки отмечены у 42 (31,8%) пациенток Так средний объем матки у них до лечения составлял 198,4+6,3 см куб , после лечения - 189,3+7,4 см куб (р>0,05)

При морфологическом исследовании состояния эндометрия, полученного методом вакуум-аспирации, отмечена нормализация его состояния (табл №6)

Из данных таблицы №6 следует, что ТЭС в циклическом режиме при функциональных нарушениях нормализует деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что приводит к ликвидации гиперплазии эндометрия и восстановлению двухфазного цикла у 60% больных

Таблица №6.

Состояние эндометрия после проведения курса ТЭС-тераини._

Морфология Эндометрия До лечения После лечения

абс число % абс число %

Гиперплазия эндометрия 76 61,8+4,38 0 * 0 *

Пролиферативный эндометрий 8 6,5+2,22 39* 31,7+4,20*

Секреторный эндометрий 25 20,3+3,63 74* 60,2+4,41

Полип эндометрия в сочетании с ГПЭ 12 9,8+2,68 0* 0 *

Гипопластический 2 1,6+1,13 2 1,6±1,13

Атрофический эндометрий 0 0 8* 6,5+2,22

ВСЕГО 123 100 123 100

* - р< 0,05

Кроме того, ТЭС-терапия способствовала устранению или снижению выраженности психоэмоциональных нарушений (табл №7)

Таблица №7.

Динамика показателей психосоматического состояния у женщин с

гиперпластнческими процессами матки после ТЭС-терапии

Начальные После ТЭС -

Симптомы Данные терапии

Фобические расстройства 11,18 ± 0,41 6,01 ±0,13*

Депрессивные расстройства 10,14 ±0,38 4,14 ±0,07*

Беспокойство, напряжение 15,50 ±0,17 4,43 ±0,17*

Нарушение сна 20,22 ±0,19 3,01 ±0,03*

Истерические расстройства 11,49 ±0,63 2,14 ± 0,14*

Неврастенические расстройства 11,38 ±0,23 3,21 ±0,21*

Сексуальные расстройства 9,94 ±0,31 3,11 ±0,26*

Навязчивости 3,43 ±0,13 2,03 ±0,12*

Трудности в общественных

контактах 10,04 ±0,19 3,78 ±0,21*

Ипохондрические расстройства 7,34 ±0,13 2,01 ±0,09*

Психоастенические растройства 3,66 ±0,21 2,11 ±0,16*

Соматовегетативные и

двигательные расстройства 13,77 ±0,23 3,54 ±0,17*

Уровень "невротичности" 11,43 ±0,38 3,15 ±0,24*

Приведенные в таблице №7 данные свидетельствуют о том, что в результате проведения ТЭС—терапии отмечается статистически достоверное (*-р<0,01) улучшение показателей психологческого состояния пациенток гиперпластическими процессами матки до показателей (в большинстве симптомов), характерных для женщин контрольной группы Это относится и к показателям, отражающим уровень тревожности женщин (табл №8)

Таблица №8. Динамика показателей тревожности у пациенток _после проведения ТЭС-терапии. _

Симптомы Исходные данные М± ш После ТЭС-терапии М±ш Контрольная группа М± m

Реактивная тревожность Личностная тревожность 40,18 ±0,44 35,21 ±0,33 33,21 ±0,31* 29,15 ±0,29* 26,52 ± 0,41 21,68 ±0,44

* - р < 0,01

Таким образом, ТЭС-терапия, как самостоятельный метод, оказалась эффективной в лечении психосоматических расстройств у женщин с ДМК, имеющими миому матки, что свидетельствует о целесообразности ее использования у пациенток с изучаемой патологией

Через 11-12 месяцев после проведения ТЭС-терапии был проведен очередной контрольный осмотр В группе, включавшей 31 женщину, где проводилась только ТЭС-терапия, за истекший период у 8 пациенток наступила аменорея Толщина эндометрия при эхографическом исследовании составляла 5 мм

У 10 (76,9%) женщин из 13, где ранее отмечался положительный эффект ТЭС-терапии, сохранявшийся в течение 8-9 месяцев вновь изменился характер месячных, которые стали либо более обильными, либо увеличилась их продолжительность У 3-х (9,7%) пациенток, из которых одна была в пощем репродуктивном возрасте и две - в пременопаузалыгом, имел место рецидив ДМК через 10-12 месяцев, и при морфологической исследовании обнаружена гиперплазия эндометрия

При эхографическом исследовании органов малого таза у 10 (32,3%) пациенток отмечен незначительный (до 10-15%) последующий рост миоматозных узлов, у 13 (41,9%) - размеры узлов не изменились

Таким образом, несмотря на положительный эффект моно ТЭС-терапии в плане лечения и профилактики рецидива ДМК и некоторого уменьшения размеров миомы у ряда больных или их стабилизации в первые шесть месяцев от момента начала лечения, тем не менее у 30% больных вновь отмечался рост узлов Уменьшение размеров матки имело место лишь у 8 пациенток с наступившей аменореей

Через 5-6 месяцев после ТЭС-терапии у 92 пациенток продолжено профилактическое лечение, которое заключалось в назначении высокоочищенного индол-3-карбинола (Индола)

Для профилактики рецидива гиперплазии эндометрия и роста миомы "Индинол" назначали в дозе от 200 до 400 мг/сут (по 1 капсуле 2-4 раза в день) Продолжительность лечения и доза определялись в зависимости от состояния овариалыюго резерва и размеров узлов При сохраненном овариальном резерве и размерах миомы более 8 недель по 400 мг/сут, менее 8 недель - по 300 мг/сут При ЖКГЭ и сниженном овариальном резерве - по 200 мг/сут Продолжительность лечения составляла от 6 до 8 недель

Текущий осмотр проведен через 6 месяцев после завершения курса фитотерапии

Среди 92 пациенток, где для профилактического лечения использовался "Индинол", регулярный менструальный цикл сохранился у 89 (96,7%) пациенток, у 3-х женщин были однократно задержки месячных на 5-7 дней, однако кровотечение было необильное и продолжалось до 4-5 суток

У 21 (87,5%) из 24-х женщин, было отмечено снижение объема кровопотери, у 13 (72,2%) из 18 пациенток - уменьшение продолжительности кровотечения с 7 до 5 дней Рецидивов ДМК не было отмечено ни у одной больной У 1 пациентки репродуктивного возраста с интрамуральной локализацией узла диаметром 5 см менорагия сохранялась У большинства пациенток было отмечено уменьшение размеров узлов в среднем на 20-25%, что нашло отражение в таблице №9

Таблица №9.

Динамика изменения размеров миомы матки на фоне терапии

Ипдинолом.

Состояние миоматозных узлов Абсолютное число %

Уменьшение 59 64,1%

Стабилизация 33 35,9%

Увеличение 0 0

Всего 92 100

Среди 59 пациенток с уменьшенным размером узлов на фоне лечения, средний объем матки до лечения составил 178,2+6,9 см куб, после лечения 148,3+7,2 см куб (р<0,05)

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности используемого препарата "Индинол" в профилактике рецидива ДМК и роста миомы матки

Через 12-14 месяцев от начала лечения проведен очередной контрольный осмотр, который выявил следующие результаты

Среди 92 пациенток, где для лечения использовался "Индинол", рецидивы ДМК возникли у 5-ти женщин, три из которых были в пременопаузальном периоде и две - в репродуктивном, что составило 5,4%

При морфологическом исследовании эндометрия, полученного при РДВПМ у 3-х пациенток имел место рецидив гиперплазии эндометрия и у 2-х пременопаузального возраста - эндометрий переходного типа Таким образом, частота рецидива гиперплазии эндометрия составила 3,3%, что статистически значимо (р<0,05) отличается от результатов лечения в первой группе

У 4-х пациенток наступила аменорея Регулярный менструальный цикл сохранился у 83 (90,2%), у 7 (29,1%) из 24 женщин месячные вновь стали более обильные, но анемизации при этом не отмечалось

Незначительное увеличение размеров узлов (до 15%) отмечено почти у 35% больных, о чем свидетельствуют данные таблицы №10

Полученные данные свидетельствуют о том, что успешная консервативная терапия может нередко носить и временный характер Это диктует необходимость, проводить ежегодно повторные курсы лечения для профилактики роста узлов миомы в случаях увеличения их размеров в динамике

Таблица №10.

Динамика изменения размеров узлов миомы матки через 1 год после _завершения терапии Индинолом._

Состояние миоматозных узлов Абсолютное число %

Уменьшение 4 4,3

Стабилизация 69 75,0

Увеличение 19 20,7

Всего 92 100

Третью (контрольную) группу составляли 19 пациенток, которым после РДВПМ последующее профилактическое лечение по тем или иным причинам не проводилось и контрольный осмотр проведен через 12-15 месяцев

За истекший период у 2-х женщин наступила аменорея и постепенный регресс миомы матки У 5 пациенток, двое из которых были репродуктивного возраста, имел место рецидив ДМК, при этом у двоих ДМК было дважды и в связи с этим им производилось РДВПМ При морфологическом исследовании эндометрия у них выявлена железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия Таким образом, частота рецидива гиперплазии эндометрия при отсутствии профилактической терапии составила 26,3%, что почти в 3 раза превышало таковую при проведении ТЭС-терапии и в 8 раз при использовании фитотерапии

Прогрессирующий рост миомы матки (от 25 до 40%) отмечен у 13 (68,4%) женщин За истекший период объем матки увеличился с 206,1+14,8 см куб до 308,3±13,9 см куб У 4-х пациенток прогрессирующий рост миомы стал сочетаться с регулярной гиперполименореей и у 1 - с учащенным мочеиспусканием, что являлось показанием к хирургическому лечению

В последующем 3 пациентки были подвергнуты хирургическому лечению реконструктивно-пластической операцией (РПО) с сохранением менструальной функции Две пациентки от оперативного лечения отказались в связи с чем им даны рекомендации по проведению курса фитотерапии (индинол и отвар крапивы в период месячных)

Таким образом, результаты проведенных исследований дают основание полагать, что консервативными негормональными методами терапии при функциональных нарушениях ГГЯС можно достичь благоприятных результатов в профилактике рецидивов ГПЭ и стабилизации размеров миомы матки, что достигается систематическим (предупреждающим) использованием ТЭС и фитотерапии

Терапия ДМК может быть эффективной при функциональных нарушениях деятельности ГТС и сохраненном овариальном резерве Иное

дело рецидивирующие ДМК при сниженном овариалыюм резерве и соответственно отсутствии эффекта от негормональной терапии В этих случаях причина ДМК может быть обусловлена либо внегонадной выработкой эстрогенов, либо гипопластическими процессами в эндометрии Поэтому при отсутствии положительного эффекта при использовании негормональной терапии в плане профилактики рецидивов ДМК вопрос должен решаться в пользу малоинвазивных (аблацио эндометрия), основной целью которых является ликвидация ДМК

Из малоинвазивных способов лечения ДМК нами был избран метод Грамматикати, который является простым и доступным для любого лечебного учреждения Инстилляцию 10% спиртового раствора йода проводили либо сразу после РДВПМ, либо в фазу кровотечения, если от момента предшествовавшего диагностического выскабливания прошло менее 6 месяцев В ряде случаев метод И М Грамматикати сочетался с ТЭС-терапией в непрерывном режиме

Предварительное углубленное обследование и последующее лечение по методу Грамматикати проведено у 38 женщин с рецидивирующими ДМК и отсутствием эффекта от негормональной терапии Среди обследованных пациенток две были в позднем репродуктивном периоде (в возрасте 42 и 43 лет) и 36 - в пременопаузальном периоде в возрасте от 47 до 51 года

Частота рецидивов ДМК за последний год составляла от 1-ого до 3-х раз Размеры миомы матки были от 7 до 9 недель Узлы единичные и множественные имели интрамуральную, иптрамурально-субсерозную и субсерозную локализацию Размер доминантных узлов был от 2-х до 4-х см

У всех пациенток овариальный резерв был снижен Ранее гормональную терапию получали 36 (94,7%) пациенток Положительный эффект на период проведения терапии эстроген-гестагенными препаратами в течение 6 месяцев имел место у 24 (66,7%) больных У 12 (33,3%) женщин ДМК возобновились на фоне приема гестагепов (у 5 прием гестагенов был в циклическом режиме и у 7 - в непрерывном)

Данные о состоянии эндометрия у пациенток приведены в таблице №11

Таблица №11.

Морфология эндометрия Абсол число %

Железисто-кистозная гиперплазия 29 76,3

Переходный эндометрий 5 13,2

Нефункционирующий (покоящийся) эндометрий 4 10,5

Всего 38 100

Данные общеклинического обследования с целью выявления соматической патологии, которая могла бы обусловить гиперэстрогению представлены в таблице №12

У 2 (5,3%) пациенток четкой причины гиперпластического процесса эндометрия и связанного с ним ДМК выявить не удалось Кроме того,

указанная соматическая патология у 19 (50,0%) женщин сочеталась с ожирением У 8 пациенток отмечена варикозная болезнь Таким образом, даже по существующим представлениям более чем у 50% женщин имелись противопоказания для проведения гормональной терапии

В период проведения гормональной терапии большинство пациенток отметили ухудшение течения основного заболевания В частности прогрессирующее нарастание веса выявлено у 21 (55,3%) пациентки, обострение хронических заболеваний печени - у 8 (21,1%), развитие тромбофлебита нижних конечностей имело место 2 (5,3%) больных

Таблица №12.

Соматическая патология у женщин с ДМК.

Соматическая патология Абсолютное число %

Патология печени (хронический гепатит, ЖКБ, холецистит) 18 47,4

Сахарный диабет (ИЗСД) 2 5,3

Нарушение функции щитовидной железы 11 28,9

Врожденная дисфункция коры надпочечников 3 7,9

Хронический эндометрит 2 5,3

Всего 36 100

У 21 (55,3%) пациентки на фоне приема эстроген-гестагенных препаратов отмечено увеличение объема матки в среднем на 20% Рецидив ДМК в первые 6-7 месяцев после прекращения гормональной терапии эстроген-гестагенными препаратами развился у 24 (63,1%) пациенток

Инстилляция раствора йода в полость матки была начата у этих пациенток сразу же после диагностического выскабливания У 12 (31,6%) пациенток пременопаузального возраста метод И М Грамматикати был произведен в фазу кровотечения У пациенток РДВПМ не проводилось, поскольку от момента последнего прошло чуть более 1 месяца При морфологическом исследовании у 8 из них отмечена ЖКГЭ, у 1 - переходный эндометрий и у 3 - нефункционирующий эндометрий У всех пациенток овариальный резерв был снижен Среди этих пациенток у 5, в возрасте от 45 до 47 лет, терапия гестагенами проводилась во II фазу менструального цикла, у 7 больных в возрасте 48 лет и старше в непрерывном режиме с целью подавления функции яичников У всех 12 пациенток на фоне терапии гестагенами развилось ДМК

Продолжительность кровотечения в наших наблюдениях составляла от 14 до 28 дней, но оно не было обильным Кровотечение прекращалось после 3-4 процедуры инсталляции раствора иода, однако общее количество процедур составляло от 10 до 12

Через 6 месяцев был проведен контрольный осмотр За истекший период рецидива ДМК не было отмечено ни у одной больной У 32 (84,2%) пациенток месячные за истекший период отсутствовали, и толщина эндометрия была до 5 мм У 15 пациенток выявлено уменьшение объема матки на 10-15% При морфологическом исследовании эндометрия, полученного вакуум-аспирацией обнаружен атрофический процесс

У 6 (15,8%) пациенток после инсталляции йода месячные возобновились через 3-4 месяца, но они были скудными и непродолжительными Толщина эндометрия при эхографическом исследовании у них была неравномерной и составляла от 6 до 8 мм При морфологическом исследовании после вакуум-аспирации обнаружен эндометрий пролиферативного типа Динамика роста узлов и увеличение объема матки не было отмечено ни у одной пациентки

Через 1 год при контрольном осмотре существенной динамики по сравнению с предыдущим не отмечено У 35 (92,1%) женщин наступила аменорея (при толщине эндометрия 5 мм) и стабилизация объема матки У 3-х (7,9%) пациенток сохраняются скудные и непродолжительные месячные при стабилизации размеров матки

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что инсталляции в полость матки 10% спиртового раствора иода является эффективным методом профилактики и лечения ДМК при сопутствующей миоме матки, поскольку при этом у подавляющего большинства женщин происходит стойкая деструкция эндометрия и снижение функции яичников, что в свою очередь предупреждает рост миомы матки

В этой связи, при отсутствии эффекта от консервативных методов терапии, предлагаемый метод может быть рекомендован при рецидивирующих ДМК и сниженном овариальном резерве

ВЫВОДЫ.

1. У пациенток с гиперпластическими процессами матки имеют место достоверные изменения в психосоматическом состоянии с преобладанием беспокойства и напряжения вегетативных и двигательных расстройств, показателей реактивной и личностной тревожности, а также неблагоприятный преморбидный фон с преимущественной патологией гепатобилиарной и эндокринной системы

2. Определение динамики гонадотропных и стероидных гормонов, морфологии эндометрия и овариального резерва свидетельствуют о наличии у больных с гиперплазией эндометрия и миомой матки ановуляторных процессов, абсолютной или относительной гиперэстрогении и дефицита прогестерона

3 Нейрорефлекторная терапия (ТЭС-терапия) снижает выраженность психосоматических расстройств и нормализует деятельность ГГЯС у пациенток с гиперплазией эндометрия и миомой матки, что в последующем проявляется восстановлением регулярного менструального цикла и нормализацией состояния эндометрия у 90%

4 Комплексная ТЭС и фитотерапия при сохраненном овариальном резерве способствует профилактике рецидивов гиперплазии эндометрия у 97% и уменьшению размеров миомы матки у 64%

5 Инсталляция в полость матки 10% спиртового раствора йода является эффективным методом профилактики рецидивов ДМК, в результате деструкции эндометрия и снижения функции яичников Показанием к ее применению являются рецидивирующие ДМК у пациенток со сниженным овариальным резервом при отсутствии эфекта от негормональной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 У пациенток с ДМК и миомой матки выбор адекватной негормональной терапии определяется в зависимости от состояния овариального резерва, гормонального гомеостаза, морфологии эндометрия и имеющейся соматической патологии Поэтому РДВПМ предшествует эхографическое исследование органов малого таза

2 Профилактику рецидива ДМК и роста миомы матки при использовании негормональных методов следует проводить комплексно в два этапа После получения данных морфологического исследования эндометрия на первом этапе проводится ТЭС-терапия в циклическом режиме при сохраненном овариальном резерве При заболеваниях гепатобилиарной системы возможно ее сочетание с гепатопротекторами (хофитол)

3 Фитотерапия по предлагаемой схеме завершает второй этап лечения, продолжительность которого составляет от 6 до 8 недель и зависит от размеров миомы матки, для чего может быть использован Индинол в дозе от 200 до 400 мг/сут

4 ТЭС-терапия при гиперплазии эндометрия может быть рекомендована и с гемостатической целью, если от момента последнего выскабливания прошло менее 6 месяцев

5 Малоинвазивные вмешательства при рецидивирующих ДМК и сопутствующей бессимптомной миоме матки оправданы у женщин пременопаузального возраста со сниженным овариальным резервом и относительной гиперэстрогенией при отсутствии эффекта от консервативных методов терапии

6 Пациентки с гиперпластическими процессами матки при сохраненном овариальном резерве нуждаются в проведении периодических профилактических курсов

Список опубликованных печатных работ по теме диссертации

1 Работа Санкт-Петербургского городского центра планирования семьи и репродукции // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости -СПб, 2005 -С 56-57 (соавт Ильяшевич В И , Кустаров В Н )

2 Роль и место нейрорефлекторного воздействия в лечении дисфункциональных маточных кровотечений при гиперпластических

процессах в миометрии // Здоровье женщины-матери Вопросы теории и практики -Сб научн трудов / под ред проф С Н Гайдукова Часть II -СПб ГПМА, 2006 -С 17-19 (соавт Черниченко И И , Исмаилова И Б)

3 Негормональное лечение дисфункциональных маточных кровотечений при гиперпластических процессах в миометрии // Немедикаментозные методы терапии Сб тез научн -практ конфер -СПб , 2006 -С 43-45 (соавт Черниченко И И, Кулагина HB)

4 Восстановительное немедикаментозное лечение после органосберегающих операций на матке // Нелекарственная медицина -№1, 2006 -С 46-48 (соавт Кулагина Н В , Кустаров В Н, Исмаилова И Б )

5 Негормональная терапия гиперпластических процессов в матке // Материалы VIII Российского форума "Мать и дитя" -М , 2006 -С 431 (соавт Кустаров В Н , Кулагина HB*, Черниченко ИИ)

6 Альтернативная восстановительная терапия при гиперпластических процессах в матке // Амбулаторная хирургия -2006, №4 -С 53-56 (соавт Кулагина HB)

Отпечатано с готового оригинал-макета в ЦНИТ «АСТЕРИОН» Заказ № 220 Подписано в печать 10 05 2007 г Бумага офсетная Формат 60x84'/! 6 Объем 1,5 п л Тираж 100 экз Санкт-Петербург, 191015, а/я 83, тел /факс (812) 275-73-00, 275-53-92, тел 970-35-70