Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой матки

На правахрукописи

Максимочкииа Юлия Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ

14.00,01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии Института последипломного образования

Научный руководитель: академик РЛЕН,

доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Медведев Борис Иванович

кандидат медицинских наук Пушкарев Василий Александрович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Самарский Государственный Медицинский Университет» МЗ и СР РФ

Защи1а диссерчации состоится « 1'. в << /£)■—» часов на за-

седании диссертационного совета К 20800601 Башкирского государственного медицинского университета по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВИО «Башкирский госу-дарественный медицинский университет» МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Рахматуллина И.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей репродуктивной системы и обнаруживается у 20-25% женщин старше 30 лег (Шмаков Г.С., 1997; Савицкий Г.Л., 2000; Сидельникова В.М., 2002). Отмечаемая в последние годы тенденция к повышению частоты обнаружения миомы матки у женщин молодого возраста привела к увеличению сочетания данной патологии с беременностью и составляет по данным различных авторов 0,5-6% (Сидорова И.С., 1985; Савицкий Г.А., 2001).

Течение беременности, родов и послеродового периода у данного контингента женщин сопровождаются рядом осложнений. Наиболее частыми являются угроза прерывания беременности (30-50%), самопроизвольные аборты (14-35%), преждевременные роды (30-40%), нарушение питания миоматозного узла (в I триместре у 70-80%, во И - у 15-25%), низкая плацентация и предлежание плаценты, ее отслойка; почти у каждой третьей беременной имеются признаки фето-плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и гипотрофии плода. Роды и послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются преждевременным и ранним отхождением околоплодных вод, слабостью и диско-ординацией родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки. Частота оперативных методов родоразрешения у этого контингента больных составляет 60-80% (Сидорова И.С., 1985; Савицкий Г,А., 2000; Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001) Все вышеперечисленное свидетельствует о высоком риске репродуктивных потерь у беременных с миомой матки.

В настоящее время в литературе имеются данные, посвященные, в основном, изучению клинического течения беременности и родов у женщин с миомой матки (Шелег О.М., 1982; Петросян Г.В., 1985; Шмаков Г.С., 1997; Трушина О.И., 1998). В работах последних лет появились немногочисленные исследования, связанные с объективной диагностикой состояния плода, гемодинамическими процессами в системе мать-плацен га-плод, определением основных звеньев системы гемостаза у женщин с миомой магки (Трушина О. 1999).

В связи с этим представляет научный и практический интерес углубленное изучение гемодинамики в системе мать-плацента-плод, влияние характера сис1емы гемостаза на состояние фетоплацентрарной системы, оценка резервных возможностей плода, выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов.

Цель исследования: на основании комплексных методов исследования разработать оптимальную тактику ведения беременности и родов у женщин с миомой матки с целью снижения осложнений со стороны матери и плода. Задачи исследования:

1. Изучит ь особенноести течения беременности и и родов у женщин с миомой матки.

2. Изучить состояние маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики на протяжении беременности с учетом локализации миомаюзных узлов, их размеров и количестгва.

3. Исследовать характер основных звеньев системы гемосгаза в различные сроки беременносш у изучаемою контингента больных.

4. На основе резулыатов проведенных исследований определить группы риска по развитию осложнений, объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, разработать принципы рационального ведения беременных с миомой матки.

Научная новизна. Расширено представление о течении беременности и родов у женщин с миомой матки, характере осложнений с учетом степени миома-тозного изменения манси, состоянии маючно-плацентарного кровотока, cистемы гемотаза. Предложены группы риска и научно обоснованы критерии для прогнозирования возможных осложнений со стороны матери и плода на основе комплексного изучения фстоплацентарной системы, разработана оптимальная тактика ведения данного контингента беременных.

Практическая значимость Изучено влияние миомы матки на характер течения беременности, родов и послеродового периода, позволяющее разработать обьективные критерии для прогнозирования возможных осложнений со стороны матери и плода, на этапе женской консультации выделить группы повышенного риска. Учитывая степень риска, разработана комплексная система диагностических

и лечебно-профилактических мероприятий, позволяющая своевременно выявлять возможность развития осложнений, выбирать рациональную тактику ведения беременности, оптимальные методы и сроки родоразрешения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременность и роды у женщин с миомой матки, отнесенных к группе высокого риска, сопровождаются рядом осложнений, частота которых возрастает при размерах узлов более 5 см в диаметре, множественных узлах, расположении плаценты «на узле».

2. У беременных с миомой матки имеются нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод. Степень нарушения кровотока зависит как от выраженности миоматозного изменения матки, взаиморасположения плаценты и миоматоз-ных узлов, так и характера изменений системы гемостаза.

3. У беременных с миомой матки имеют место нарушения в системе гемостаза, приводящие к внутрисосудистому тромбообразованию, нарушению микроциркуляции в маточно-плацентарной зоне.

Своевременно проводимые лечебные и профилактические мероприятия, направленные на улучшение состояния кровотока в системе мать-плацента-плод, способствуют нормализации основных параметров гемостазиограммы и улучшению показателей маточно-плацентарного кровотока.

Внедрение в практику здравоохранения. Метод комплексного динамического обследования, ведения гестационного периода и родов у беременных с миомой матки внедрен в практику работы акушерского и гинекологического отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, женской консультации МУКБ № 5, акушерского и гинекологического отделений ЦРБ г. Янаула, женской консультации, акушерского и гинекологического отделений МУ ГКБ «Каучук» г. Стерлитамака, родильного дома г. Октябрьского, акушерского и гинекологического отделений Нефтекамской ЦРБ.

Апробация работы и публикации. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского универ-

ситста. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии №№ 1, 2, ИПО Башкирского государственною медицинского университета, на молодежной научно-практической конференции Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, 2002, 2003). По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 18 рисунками. Список литературы содержит 196 источников, из них -55 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с целью исследования и поставленными задачами было обследовано 170 беременных. Из них ПО женщин с миомой матки высокой степени риска наблюдались с 7 до 41 недели беременности (основная группа), 30 беременных с миомой матки (контрольная группа) находились под наблюдением с третьего триместра беременности, 30 беременных без миомы матки (группа сравнения).

Возраст пациенток основной группы находился в пределах от 21 до 45 лет и в среднем составил 35,5±4,14 лет, в контрольной группе - от 27 до 40 лет, в среднем 33,1±3,40 лет. Наибольшее число беременных основной и контрольной групп были в возрасте от 30 до 45 лет.

В процессе наблюдения всем беременным проводилось комплексное клиническое и лабораторное обследование, динамическая оценка состояния фетопла-центарного комплекса, состояние системы гемостаза, морфологическое исследование последа. Обследование проводилось согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (1999) при данной патологии.

Первостепенное значение в процессе наблюдения за пациентками с указанной патологией уделяли определению количества, локализации, направлению роста и структуре миоматозных узлов.

Множественные миоматозные узлы обнаружены у 57 (51,8%) женщин, в виде единичных образований - у 53 (48,2%). Практически у 1/3 беременных узлы

превышали 10 см в диаметре, у 1/3 - от 5 до 10 см в диаметре. Сочетание субсерозных и межмышечных миоматозных узлов имело место у 41 (37,3%) беременной, межмышечные узлы с центрипитальным ростом наблюдались у 7 (6,4%) женщин.

Большинству пациенток основной группы предлагали операцию прерывания беременности в связи с большими размерами миоматозных узлов. Однако все женщины ог оперативного лечения отказались в категорической форме.

Группу сравнения составили 30 женщин без миомы матки. Наблюдение за данным контингентом женщин осуществлялось с 14-20 недельного срока беременности. Беременность и роды у них протекали без особых осложнений.

Динамическое ультразвуковое исследование 110 женщинам основной группы проводили в сроки беременности 10-12 недель, 21-24, 32-34 недели и в доношенном сроке беременности. Беременным контрольной группы - в сроки 32-34 недели и перед родоразрешением, группы сравнения - в скрининговые сроки. Ультразвуковая допплеромстрия сосудов матки и плода проведена в сроки гестации 21-24, 30-32 недели и за 1,5-2 недели до родоразрешения пациенткам основной группы и группы сравнения. Беременным контрольной группы - в сроке 37 - 39 недель беременности. Изучение системы гемостаза осуществляли во втором и третьем триместрах беременным основной и группы сравнения.

С учетом выявленных нарушений, беременным проводилось стационарное лечение по показаниям, а также профилактика возможных осложнений в амбулаторных условиях. До 16 недель гестации беременным с миомой матки назначали чистые гестагены (дюфастон), спазмолитики, по показаниям - препараты хорио-нического гонадотропина. С 26 недель беременности осуществляли целенаправленную коррекцию маточно-плацентарного кровотока (МПК) препаратами, улучшающими микроциркуляцию (трентал, курангил, препараты гидроксиэтили-рованного крахмала), также назначали токолитики, спазмолитики, витамины, препараты, стимулирующие метаболические процессы (актовегин, рибоксин и др.). После курса терапии, направленной на улучшение магочно-плацентарного обмена, проводили контроль эффективности лечебных мероприятий, используя

современные технологии: ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, плода, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), простую и расширенную гемостазио-грамму.

В ходе комплексного обследования охографическое и допплеромстрическое исследования осуществлялись с использованием улыразвуковых диагностических приборов «IIDI-1500» (Япония) с цветовым допплсровским картированием с использованием трансабдоминальных механическою и конвексною датчиков 3,5 МГц, а также грансвагинального датчика 5 Мгц.

При эхографическом исследовании определяли положение и предлежанис плода, проводили фетометрию, состояние плаценты, взаиморасположение с мио-магозными узлами, количество околоплодных вод. При констатации локализации плаценты в проекции миоматозных узлов проводили динамическое эхографиче-ское наблюдение за процессом «миграции» плаценты. Окончательное представление о взаиморасположении плаценты и миоматозных узлов было получено в 35 недель беременности и перед родоразрешением. Данные фегомстрии и плаценто-графии сравнивали с нормативными показателями, разработанными Л.С. Персиа-ниновым и В.Н. Демидовым, Л.Н. Стрижаковым и М.В. Медведевым (1990).

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарною и плодово-плацентарного кровотока осуществляли на основании анализа кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях беременной, артерии пуповины и средней мозговой аргерии плода. Критериями нарушения кровотока являлись численные значения систоло-диастолического отношения (СДО), не соответствующие нормативным значениям для данного срока беременности (Медведев М.В., Стрижа-ков А.Н., 1990).

Защитно-присиособительные возможности организма плода изучали путем динамического кардиотокографического исследования (КТГ) в течение 40-60 мин. Регистрацию изменений частоты сердечных сокращений осуществляли с помощью кардиотокографов «Toitu-MT 325» и «Analogic Fetalgard—3000» со срока беременности 32 недели. Полученные данные анализировали согласно шкале оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода W. Fischer и соавт.

Во всех наблюдениях параллельно с ультразвуковым сканированием и доп-плерометрическим исследованием кровотока проводили исследование основных звеньев системы гемостаза.

Из показателей, характеризующих сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, определяли: количество тромбоцитов, агрегацию тромбоцитов фотометрическим способом но Born (1962) и методом, основанным на анализе флюктуации светопропускания, вызванных случайным изменением числа частиц в оптическом канале (З.Л. Габбасов с соавт., 1989) на агрегомстре «Biola 230-2 LA» с использованием в качестве индукторов ристомицина в дозе 1,2 мг/мл фирмы «Технология» и ЛДФ-5мМ фирмы «Sigma» (США).

Плазменно-коагуляционное звено оцениваюсь по следующим показате-лям: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Larricu, Wic-land (1957), протромбиновый индекс (ПТИ) по методу А.Дж. Квика (1935), фибриноген по методу A. Clauss (1957) в модификации L. Thomas, II. Trobisch (1992). Определение базисных коагуляционных тестов проводили на коагулометре «Ми-нилаб» фирмы «Юнимед» (Россия) с использованием отечественных наборов («АПТВ», «ПТИ», «Тромбиновое время»),

Противосвертывающая (фибринолигическая и антикоагулянтная) система оценивалась по такому показателю, как суммарная фибринолитическая активность крови (ФА) в модификации Е.П. Иванова (1983) по М.А. Котовщиковой. Среди тестов, выявляющих тромбинемию и продукты наракоагуляции - растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) ортофенантролиновым методом ио Г.Ф. Еремину, А.Г. Архипову (1982).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерной программы Excel 7,0 с использованием стандартных методов вариационной статистики, включая вычисление t - критерия С1ьюдента для оценки достоверности различия средних величин при парных измерениях показателей. Результаты представлены в виде М±т, различие считалось достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 1 триместре угроза прерывания беременности отмечена в 39,1% случаев. Данное осложнение в 2 раза чаще наблюдалось у беременных с миоматозными узлами более 10 см, чем с узлами до 5 см в диаметре; чаше при множественном миомагозном изменении манси, в 4 раза чаще при межмышечном, чем при субсерозном расположении узлов. Течение 11 гримес1ра беременноти у женщин с миомой магки основной группы сопровождалось угрозой прерывания беременности в 56,4% случаях, контрольной группы - в 66,6%. В Ш тримстрефе угроза преждевременных родов в основной группе была ниже, чем в контрольной, и составила 34,5 и 40,0% соответственно.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у 3 (2,7%) беременных основной группы. Перинатальные потери отсутствовали. Среди беременных контрольной группы острая отслойка низко расположенной плаценты произошла у 1 женщины при сроке беременности 34 недели. Беременной произведена операция кесарева сечения в экстренном порядке. Ребенок весом 1580 г умер через 6 часов после рождения.

Наиболее благоприятное течение беременносги наблюдалось у женщин основной группы, которым проводились своевременные диагностические, лечебные и профилактические мероприятия.

Дегенеративные изменения в узлах миомы по данным УЗИ обнаружены у 13,6% женщин основной и у 23,7% контрольной группы во II триместре, в 31,8 и 40,0% соответственно в III триместре беременности. Наиболее часто дегенеративным изменениям подвергались крупные миоматозные узлы размером от 80 до 150 мм в диамегре, расположенные не только субсерозно, но и межмышечно. В контрольной группе некроз миоматозного узла с клиническими проявлениями данного осложнения отмечен у 2 беременных, что явилось показанием к досрочному родо-разрешению в 33-35 недель с последующей ампутацией магки. Среди беременных основной группы клинических проявлений некроза миоматоного узла не было, что

позволило избежать досрочного прерывания беременности, оперативного вмешательства и пролонгировать беременность до срока родов.

При анализе кардиотокограмм среди беременных с миомой матки основной группы наиболее часто патологические признаки отмечены со стороны вариабельности базального ритма - у 40,9% женщин и количества акцелераций - у 36,4%, у беременных контрольной группы - в 66,7 и 63,3% случаев соответственно. Патологические изменения со стороны количества и вида децелераций в контрольной группе беременных подтверждаются данными литературы и свидетельствуют о более выраженном нарушении плодово-плацентарного газообмена и о снижении компенсаторных возможностей плода (Медведев М.В., 1998; Серов В.Н., 1997; Сидорова И.С., 2000).

В сроке беременности 30-32 недели более чем у 2/3 (70,9%) беременных основной группы выявлено нарушение МПК I Л степени. Нарушение кровотока не только в маточной артерии, но и в артерии пуповины (II степени) выявлено у 10,95% обследованных. У беременных с множественными миоматозными узлами нарушения кровотока 1 и II степени выявлялись чаще, чем у беременных с одиночными узлами. Среднее значение систоло-диасотлического отношения (СДО) в маточной артерии у женщин с множественным миоматозным иораже-нием матки достигал 2,4±0,16, у беременных с одиночными узлами - 2,2±0,16 (р<0,05).

Динамическое изучение кровотока показало, что неизменными остались показатели у 40,9% беременных. Ухудшение показателей наступило у 38,2%, улучшение - у 20,9% обследованных.

Несмотря на некоторое увеличение количества женщин с нарушением кровотока II степени и развитием нарушений III степени у 4 пациенток, проводимые лечебные и профилактические мероприятия позволили улучшить показатели МПК и снизить среднее значение СДО в маточной артерии до 2,1±0,11 (р<0,05). Среди беременных с одиночными и множественными миоматозными узлами улучшение показателей маточно-пла центарного кровотока соответствовало снижению СДО до 2,0±0,15 и 2,2±0,15 (р<0,05) (табл. 1), у беременных контрольной

группы средние значения СДО составили 2,18±0,05 и 2,38±0,11 (р<0,05) соответственно.

Таблица1

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ СДО В МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ В ДИНАМИКЕ У БЕРЕМЕННЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

Срок беременности Одиночные узлы Множественные узлы Плацента «на узле» Среднее значение

21-24 педели 2,26±0,14 2,48±0,16 2,50±0,14 2,37±0Д5

30-32 недели 2,2±0,16 2,4±0Д6 2,46±0,16 2,3±0,11

38-40 недель 2,0±0,15 2,2±0,15 2,22±0,16 2,1±0,11

Различия достоверны при р<0,05

Проведен анализ состояния МПК у женщин с расположением плаценты в проекции миоматозных узлов. Среди пациенток с расположением плаценты «на узле» нарушение кровоотока в сроке кеегации 30-32 недели выявлено в 88,1% случаев. Среднее значение СДО в маючных apгepиях было повышено до 2,46±0,16 (р<0,05). При динамическом изучении кровотока у беременных с расположением планеты «на узле» выявлено улучшение МПК и снижение среднего значения СДО в маючных ар1ериях до 2,22±0,16 (р<0,05). После проводи-мых лечебных и нрофилакшческих мероприятий количество беременных с нормальными показателями МПК в данной группе возросло.

В контрольной группе среднее значение СДО в маточной артерии составило 2,52±0,09 (р<0,05) и было достоверно выше, чем в основной. Из общего числа обследованных у 3,6% беременных развилось нарушение кровотока, достигающее критических значений, из них 2,7% имели локализацию «плацента на узле».

Таким образом, сравнительный анализ численных значений СДО в зависимости от характеристики миоматозных узлов и взаиморасположения с плацентарной тканью выявил следующее: наиболее выраженное нарушение кровотока в маточных артериях зарегистрировано у женщин с расположением плаценты в проекции миоматозных узлов; менее выраженное - у пациенток с одиночными мио-

матозными узлами; срединное положение занимали беременные с множественным миомаюзным поражением уга1КИ.

Изучены основные показа1ели 1емос1азио1раммы в зависимое 1и от сосюяния маточно-нлацентарного и плодово-плацен гарного кровотока. В группе женщин с нарушением кровотока I А степени у 1/4 обнаружено повышение уровня 11ТИ, почти у 1/3 - повышение уровня фибрино1ена, у 3/4 - повышение РФМК. В группе женщин с нарушением кровоюка II степени обнаружены более значительные изменения основных параметров свертывающей и иротивосвертывающей систем, имеющие ги-перкоагуляционную направленное и». Так, индекс ЛПТВ был снижен до 0,74±0,05 и 11ТИ повышен до 117,6±5,50% у 1/3 беременных (р<0,05). У 50% женщин обмечено повышение уровня фибриногена до 5,89±0,71 1/л, снижение тромбоцитов до 165,0±5,31х109 г/л, у 82,1% обследованных выявлено повышение РФМК до 7,13±1,Зх10"2 1/л (р<0,05). Снижение индексаЛПТВ, повышение 11ТИ, снижение ко-личес1ва тромбоцшов, повышение уровня 1емаюкри13 отмечено у 50%, повышение фибриногена и уровня РФМК - у всех беременных с нарушением кровотока Ш степени.

У беременных без нарушения кровотока снижения фибринолишческой активности крови не отмечено. В подфуинах с нарушением кровоюка I, II и 111 с1е-исни снижение ФЛ обнаружено в 17,5,21,4 и 25,0% случаев, средние значения со-сшвили 10,6± 1,1, 10,2±2,1, 8,75±2,5 сошве1С1вешю (р<0,05). Отмечено выраженное снижение ФЛ у беременных с критическим сосюянием кровотока.

В фуппе беременных ба нарушения кровотока в системе мать-илацента-илод основные параметры гемостазиограммы находились в пределах нормативных значений для гесгационною периода. Снижение уровня тромбоциюв отмечалось у 42-50% обследованных и находилось практически на одном уровне в исследуемых подгруппах.

Таким образом, у беременных с миомой манси с нарушением кровошка в системе мать-плацента-плод II и III с1епепп кошуляционный потенциал крови повышен значительнее, чем у женщин без нарушения и с нарушением кровотока 1 Л степени. Состояние свертывающей системы крови у беременных с миомой матки

отличалось гиперкоагуляционной направленностью по сравнению со здоровыми беременными, что обусловлено высоким содержанием фибриногена, повышенным уровнем ПТИ, снижением ФА, тенденцией к уменьшению количества тромбоцитов с одновременным повышением их агрегационной способности: с АДФ до 69,21±3,07%, с ристомицином - до 92,39±6,65% (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

СОСТОЯНИЕ ОСНОВНЫХ ЗВЕНЬЕВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ ВО НИ III ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Показатель Основная группа Группа сравнения

11 триместр беременности Ш триместр беременности

Индекс ЛИТВ 0,78+0,08 0,87+0,06 0,9 +0,14

НТИ,% 111,4±3,51 П2.б+3,9 103,1+4,1

Фибриноген, г/л 5,59+0,65 5,33+О,71 5,07+0,4

ФА,% 10,1 ±0,95 10,6+1Д 11,2+0,33

РФМК,хЮ'2г/л 7,06+1,2 6,21+1,97 4,6+0,75

Тр,хЮ7л 239,7+9,41 210,6+8,33 293+6,4

Агрегация тромбоцитов,% - АДФ - Ристомицин 69,21 ±3,07 92,39+6,65 62,3+3,01 90,4+5,7 56,7+5,5 87+4,1

НЬ,х1012/л 105,4+8,7 104,6+9,8 115+4,3

Различия достоверны при р<0,05.

Изучение состояния свергывающей системы в динамике выявило улучшение показателей гемостазиограммы: повышение индекса АПТВ, снижение уровня фибриногена, повышение ФА, снижение уровня РФМК, некоторое снижение агрегации тромбоцитов.

Таким образом, у беременных с миомой магки нарушены процессы адаптации коагуляционных компонентов, их ингибиторов и фибринолиза. Повышение агрегации тромбоцитов способствует развитию хронического внутрисосудистого тромбообразования, нарушению микроциркуляции в маточно-плацентарной зоне.

Час гота внутриу гробной гапоксии плода у беременных основной группы были в 1,5 раза ниже, чем у беременных кошрольной 1ру1шЫ: 37,3 и 53,3% соответственно. Высок риск развития задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) у беременных с миомой матки. Данный синдром в основной 1ру1ше развился в 31,8% (1 степени - 18,2%, И степени - 12,7%, Ш степени - 0,9%), в контрольной - в 40,0% (I степени - 23,3%, II степени - 16,7%) случаев. Частота ЗВР11 как I, так и II степени у беременных основной группы была ниже, чем у пациенток контрольной (рис. 1).

Рис. I. Частота 3ВРП и перинатальные потери у обследованных беременных

Риск развития данного осложнения возрастал при множественном миома-тозном поражении матки, расположении плаценты в области миоматозных узлов, а также но мерс увеличения их размеров. Так, у беременных с размерами узлов до 5 см и от 5 до 10 см в диаметре гипотрофия плода развилась в каждом четвертом, в то время как у женщин с крупными миоматозными узлами (от 10 до 20 см в диаметре) - в каждом втором наблюдении. Среди беременных с ЗВРП 57,1% страдали множественным миоматозным поражением матки, в 63,0% случаев плацента располагалась в проекции миоматозных узлов.

Среди беременных с нарушением кровотока I степени ЗВРП развилась в 32,2% случаев. Можно отметить резкое возрастание частоты этого осложнения при присоединении нарушений плодового кровотока к измененному маточному (И степень). Так у женщин с нарушением кровотока 11 степени в основной 1руипе ЗВРП развилась в 50,0%, в контрольной - в 70,0% случаев. Преобладала вюрая степень тяжести ЗВРП.

Наблюдается четкая зависимость между степенью нарушения гемодинамики в системе магь-ипацета-шюд, частотой и степенью ЗВРП.

Беременные с миомой матки относятся к группе повышенного риска по развитию перинатальной патологии, поэтому выбор способа и срока родоразрешения являлся важным момешом в тактике ведения таких больных. Частота досрочного родоразрешения у беременных основной группы была ниже, чем у обследованных контрольной, и составила 21,8 и 33,3% соответственно. В основной группе родо-разрешены через ее тес 1 венные родовые пути в 2 раза больше женщин, чем в контрольной. У беременных основной группы частота преждевременных родов через естественные родовые пут была в 3,7 раза ниже, а частота срочных родов - в 2,7 раза выше, чем в кон1рольной группе. В послеродовом периоде реже наблюдались осложнения, перинатальных потерь не было.

Частота абдоминального родоразрешения у женщин контрольной группы была выше, чем у беременных основной, и составила 83,3 и 70,9% соответственно. Кориоральнос кесарево сечение произведено 60 (54,5%), в нижнем сегменте -18 (16,4%) беременным. Выбор корпорального разреза на маисе объяснялся последующим запланированным расширением объема операции до ампут ации матки. Так, 55,5% беременных произведена ампутация матки без приданное, 1,8% -экстирпация матки, 13,6% - консервашвная миомэктомия. Экстирпация магки произведена 2 женщинам с перешеечным расположением крупного миоматозного узла. У 12,7% больных наблюдалась гипотония ма1ки во время операции, чю послужило поводом к расширению обьема операции. В послеоперационном периоде осложнений у данной группы больных не было.

Через естественные родовые пути родоразрешены 29,1% женщин основной группы. В послеродовом периоде у 3,6% родильниц наблюдалась субинволюция матки и лохиометра, этим женщинам проведена терапия спазмолитическими и сокращающими матку средствами. У 1 родильницы контрольной группы на 5-е сутки послеродового периода развилась картина нарушения питания миомагозного узла, в результате чего ей произведена ампутация матки с трубами, дренирование брюшной полости.

Неблагоприятный фон, обусловленный фстонлацентарной недостаточностью, оказал влияние не только на развитие внутриутробного плода, но и на состояние новорожденных. При оценке зависимости состояния новорожденных но шкале Ангар на первой минуте рождения от показателей кровотока в системе магь-нлаценга-плод у беременных основной ipyniibi обнаружено, что среди женщин с нарушением кровотока II степени 20 новорожденна из 28 родились с низкой оценкой но шкале Ангар, у женщин с нарушением кровотока III степени все новорожденные родились с оценкой 6 б&1лов и ниже. Среди беременных с нарушением кровоюка I А степени новорожденных с оценкой по Ангар 7 б&тлов и выше родилось почти в 4 раза больше, чем с оценкой 6 баллов и ниже. Нарушение кровоюка в маючно-плацентарной и шюдово-плаценгарной системе прямым образом офажаегся на состоянии новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Средние значения массы новорожденных имеют статистически значимые различия. Так, в основной группе этот показатель составил 3164±132Д г, в контрольной - 2906±230,2 г (р<0,05).

При изучении плаценг основной группы женщин диагностированы значительные компенсаторные реакции: увеличение толщины и массы плаценты (31,8%), ан-1иомаш$ терминальных ворсин и множенвспные добавочные ворсины обнаружены в 2 раза чаше, чем у беременных контрольной группы, что повлекло за собой улучшение кислородною баланса на уровне плацен тарного барьера.

В целом, несмотря па тяжелые структурные нарушения в плацентах основной группы, констатировано меньшее количество случаев хронической плацентарной недостаточности, о чем свидетельствует рождение живых жизнеспособных детей у 60,9% женщин, состояние которых но шкале Ангар оценивалось в 8-9 баллов. Средняя масса доношенных новорожденных составила 3314± 109,9 г, рост 52±0,7 см (р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования убедительно доказывают, что доиплсромсгричсское исследование кровотока в системе мать-илацента-плод, изучение основных компонентов системы гемостаза, а также агрегационной активности тромбоцитов имеют большое клиническое значение в процессе ведения беременных с миомой матки.

Клинический эффект от предложенной системы диагностических, лечебных и профилактических мероприятий у беременных с миомой матки проявился в достоверно более благоприятном течении и исходе беременности у женщин основной группы по сравнению с контрольной: в 1,5 раза снизилась у1роза прерывания беременности и частота внутриутробной гипоксии плода, на 25% - гипотрофии плода, в 1,5 раза - частота досрочного родоразрешения, в 1,8 раза повысилась частота родов через естественные родовые пути, отсутствовали клинические проявления некроза миоматозного узла, требующие экстренного хирургического лечения, а также перинатальные потери.

Оценка состояния фетоплацентарного комплекса методом доиплерометрии и системы гемостаза показала положительную динамику изменений изучаемых показателей на фоне проводимых лечебных и профилактических мероприятий. Выявленные закономерности подтверждают эффективность предложенных мероприятий и помогут осуществить дифференцированный подход к ведению беременности и родоразрешению женщин при наличии миомы матки.

ВЫВОДЫ

1. Беременность и роды у женщин с миомой матки, отнесенных к группе высокого риска, сопровождаются осложнениями в 3 раза чаще, чем у здоровых беременных (у1роза прерывания беременности, хроническая фетоилацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода), что повышает частоту абдоминального родоразрешения в 7 раз, преждевременных родов в 3,1 раза.

2. У беременных с миомой матки в 80% случаев развиваются нарушения, которые сопровождаются снижением маточно-плацентарного кровотока. Степень нарушения кровотока наиболее высока у беременных с расположением плаценты в проекции миоматозных узлов, менее выражена - у пациенток с одиночными миомагозными узлами, срединное положение занимают беременные с множественным миомагозным поражением матки.

3. При миоме матки во время беременности имеют место нарушения в системе гемостаза, характеризующиеся гиперкоагуляцией, гииерагрегацией тромбоцитов, фибринообразованием, что ведет к нарушению микроциркуляции в маточно-плацентарной зоне.

4. Разработанная система ведения беременных с миомой матки позволила улучшить перинатальные исходы: в 1,5 раза снизилась частота внутриутробной гипоксии плода, на 25% - гипогрофии плода, в 1,5 раза- частота досрочного родоразрешения, в 1,8 раза повысилась частота родов через естественные родовые нуги.

5. Женщины с миомой матки нуждаются в предфавидарной подготовке, а в последующем при наступлении беременности должны составлять группу высокого риска для дифференцированною подхода ведения их в процессе гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях женской консультации женщины с миомой матки должны пройти полное обследование с целью уючнения характера и размеров узлов, их локализации, степени выраженности де1енеративных изменений для решения вопроса о возможности планирования беременное ги.

2. При наступлении беременности:

- в I триместре плановая госпитализация для клинического обследования, проведения профилактического лечения угрозы прерывания беременности;

- до 16 недель гестации беременным показано применение чистых гестагенов (дюфасгон), спазмолигиков, по показаниям - препаратов хорионического гона/юл рои ина с профилактической и лечебной целью;

- повторная плановая госпитализация в сроки 20-24, 30-32 недели беременности и за 2 недели до предполагаемого срока родов для исследования кровотока в системе мать-илацеша-плод, системы гемостаза;

- во 11 н 111 триместрах беременности гемостазиологический скрининг показан всем беременным с миомой матки 1руины высокого риска;

- с 26 недель гестации необходима целенаправленная коррекция маточно-илацентарного кровотока (гренгаи, курашил, препараты гидроксиэтилирован-ного крахмала), токолитики, спазмолитики, витамины, препараты, стимулирующие метаболические процессы (актовегин, рибоксин), с последующим контролем эффективности лечебных мероприятий методами УЗИ, УЗДГ, гемо-стазиограммы.

3. Родоразрешсние через естественные родовые пути возможно при биологической готовности организма к родам, головном предлежании плода и его удовлетворительном состоянии, неосложненном течении родов и полном соответствии размеров головки плода и таза матери.

4. В процессе наблюдения беременности и родов у женщин с миомой манси вопрос об абдоминальном родоразрешении должен решаться с учетом локализации, размеров миоматозных узлов, состояния внутриуфобною плода, данных акушерского и i инеколо1 ического анамнеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулавский В,Л. Миома матки и беременность / В.Л. Кулавский, К),В. Макси-мочкина // Вестник перинагологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2001.-Вып. 8-С. 209-219.

2. Максимочкина Ю.В. Течение самопроизвольных родов у беременных с миомой магки // Здравоохранение Бшпкортост ана. Спец. выпуск. - 2001. - № 8. - С. 80-82.

3. Кулавский В.Л. Комплексная оценка фетонлацентарной системы у беременных с миомой матки / В.А. Кулавский, Ю.В. Максимочкина, А.Г. Степанова // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве и 1инеколо1ии: Материалы науч.-иракт. всерос. конф., поев. 70-лешю со дня рожд. основателя ин-та проф. В.П. Городкова. -Иваново, 2002. - С. 67-70.

4. Максимочкина Ю.В. Абдомин&чьное родоразрешсние беременных с миомой магки / Ю.В. Максимочкина, В.Л. Кулавский, Р.Г. Зайнуллина // Охрана здоровья матери и ребенка -2002: Магериаты 4-т рос. науч. форума. - Москва, 2002 г. - С. 230-231.

5. Максимочкина Ю.В. Современные аспекты ведения беременности и родов у женщин с миомой матки // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 67-й Респ. итоговой, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых Респ. Башкортостан, посвященной 70-.летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летию студенческого науч. о-ва БГМУ. - Уфа, 2002. - С. 124.

6. Максимочкина Ю.В. Совершенствование системы диспансерного наблюдения у беременных с миомой матки / Ю.В. Максимочкина, В.А. Кулавский // Актуальные

проблемы регионального здравоохранения: Материалы науч.-практ. конф., посв. 85-летию образования Ивановской области. - Иваново, 2003. - С. 253-256.

7. Максимочкина Ю.В. Состояние новорожденных у больных миомой матки / Ю.В. Максимочкина, ВА. Кулавский, Л.Ф. Стародубова // Вестник неринаголо-гии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2003. - Вып. 10. —С. 88-94.

8. Максимочкина Ю.В. Состояние маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с хмиомой матки // Вопросы теоретической и пракгаческой медицины: Материалы 68-й Респ. итоговой науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых Респ. Башкортостан с международным участием, поев. Году Спор га и Здорового Образа Жизни. - Уфа, 2003. - С. 134-135.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВР - активированное время рекальцификации

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

КСК - кривые скоростей кровотока

КТГ - кардитокограмма

МПК - маточно-плацентарный кровоток

ППК-плодово - плацентарный кровоток

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СДО - систоло-диастолическое отношение

Тг - тромбоциты

ТВ - тромбиновое время

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ-ультразвуковое исследование

ФА - фибринолитическая активность

Ф1Ш - фегоплацентарная недостагочноеть

ФПС - фетоплацен гарная система

Максимочкина Юлия Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51

Подписано в печать 04.10.2004 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Tunes New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано ira ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №131.

Р18 û 9 2

РНБ Русский фонд

2005-4 16851

L

V I

Актуальность темы

Миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей репродуктивной системы и обнаруживается у 20 - 25% женщин старше 30 лет (Шмаков Г.С., 1997; Савицкий Г.А., 2000; Сидельникова В.М., 2002). Отмечаемая в последние годы тенденция к повышению частоты обнаружения миомы матки у женщин молодого возраста привела к увеличению сочетания данной патологии с беременностью и составляет по данным различных авторов 0,5 - 6% (Сидорова И.С., 1985; Савицкий Г.А., 2001).

Течение беременности, родов и послеродового периода у данного контингента женщин сопровождается рядом осложнений. Наиболее частыми являются угроза прерывания беременности (30-50%), самопроизвольные аборты (14 -35%), преждевременные роды (30 — 40%), нарушение питания миоматозного узла (в I триместре у 70-80%, во II - у 15-25%), низкая плацентация и предлежание плаценты, ее отслойка; почти у каждой третьей имеются признаки фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии и гипотрофии плода. Роды и послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются преждевременным и ранним отхождением околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки. Частота оперативных методов родоразрешения у этого контингента больных составляет 60 - 80% (Сидорова И.С., 1985; Савицкий Г.А., 2000; Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001). Все вышеперечисленное свидетельствует о высоком риске репродуктивных потерь у беременных с миомой матки.

Течение беременности у женщин с миомой матки в значительной степени определяется функциональным состоянием фетоплацентарной системы, эффективностью кровообращения в системе мать-плацента-плод, характером системы гемостаза, размерами опухоли, количеством миоматозных узлов и их взаиморасположением с плацентой. С учетом имеющихся в литературе данных об изменении реологических свойств крови во время физиологически протекающей беременности в сторону гиперкоагуляции, а также об изменении коагуляционных свойств крови у больных с миомой матки представляет интерес исследование основных звеньев системы гемостаза у беременных с миомой матки.

В настоящее время в литературе имеются данные, посвященные, в основном, изучению клинического течения беременности и родов у женщин с миомой матки (Шелег О.М., 1982; Петросян Г.В., 1985; Шмаков Г.С., 1997; Трушина О.И., 1998). В работах последних лет появились немногочисленные исследования, связанные с объективной диагностикой состояния плода, гемодинамическими процессами в системе мать-плацента-плод, а также ФПС в целом у женщин с миомой матки (Трушина О.И., 1998; Склянкина И.В., 1999).

Недостаточно изучены возможности пролонгирования беременности при очень больших размерах миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки (конгломерата узлов), выбор оптимальных методов ведения, сроков и способов родоразрешения, прогнозирования исхода беременности у женщин с миомой матки. Отсутствуют четкие рекомендации по ведению данного контингента беременных, не разработаны объективные крите-рии для прогнозирования возможных осложнений со стороны матери и плода.

В связи с этим представляет научный и практический интерес углубленное изучение гемодинамики в системе мать-плацента-плод, влияние характера системы гемостаза на состояние фетоплацентарной системы, оценка резервных возможностей плода, выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов.

Цель исследования: на основании комплексных методов исследования разработать оптимальную тактику ведения беременности и родов у женщин с миомой матки с целью снижения осложнений со стороны матери и плода.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с миомой матки.

2. Изучить состояние маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики на протяжении беременности с учетом локализации миоматозных узлов, их размеров и количества.

3. Исследовать характер основных звеньев системы гемостаза в различные сроки беременности у изучаемого контингента больных.

4. На основе результатов проведенных исследований определить группы риска по развитию осложнений, объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, разработать принципы рационального ведения беременных с миомой матки.

Научная новизна

Расширено представление о течении беременности и родов у женщин с миомой матки, характере осложнений с учетом степени миоматозного изменения матки, состоянии маточно-плацентарного кровотока, системы гемостаза. Предложены группы риска и научно обоснованы критерии для прогнозирования возможных осложнений со стороны матери и плода на основе комплексного изучения фетоплацентарной системы, разработана оптимальная тактика ведения данного контингента беременных. Практическая значимость

На основании проведенных исследований разработаны объективные критерии для прогнозирования возможных осложнений со стороны матери и плода, выделены группы повышенного риска на этапе женской консультации. Учитывая степень риска, разработана комплексная система диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, позволяющая выбирать рациональную тактику ведения беременности, оптимальные методы и сроки родоразрешения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременность и роды у женщин с миомой матки, отнесенных к группе высокого риска, сопровождаются рядом осложнений, частота которых возрастает при размерах узлов более 5 см в диаметре, множественных узлах, расположении плаценты «на узле».

2. У беременных с миомой матки имеются нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод. Степень нарушения кровотока зависит как от выраженности миоматозного изменения матки, взаиморасположения плаценты и миоматозных узлов, так и от характера изменений системы гемостаза.

3. У беременных с миомой матки имеют место нарушения в системе гемостаза, приводящие к внутрисосудистому тромбообразованию, нарушению микроциркуляции в маточно-плацентарной зоне.

4. Своевременно проводимые лечебные и профилактические мероприятия, направленные на улучшение состояния кровотока в системе мать-плацента-плод способствуют нормализации основных параметров гемостазиограммы и улучшению показателей маточно-плацентарного кровотока.

Внедрение в практику здравоохранения

Метод комплексного динамического обследования, ведения гестационного периода и родов у беременных с миомой матки внедрен в практику работы акушерского и гинекологического отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, женской консультации МУКБ № 5, акушерского и гинекологического отделений ЦРБ г. Янаула, женской консультации, акушерского и гинекологического отделений МУ ГКБ «Каучук» г. Стерлитамака, родильного дома г. Октябрьского, акушерского и гинекологического отделений Нефтекамской ЦРБ.

Апробация работы и публикации

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии №№ 1, 2, ИПО Башкирского государственного медицинского университета, на молодежной научно-практической конференции Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2002, 2003). По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 18 рисунками. Список литературы содержит 196 источников, из них 55 зарубежных авторов.

выводы

1. Беременность и роды у женщин с миомой матки, отнесенных к группе высокого риска, сопровождаются осложнениями в 3 раза чаще, чем у здоровых беременных (угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода), что повышает частоту абдоминального родоразрешения в 7 раз, преждевременных родов в 3,1 раза.

2. У беременных с миомой матки в 80% случаев развиваются нарушения, которые сопровождаются снижением маточно-плацентарного кровотока. Степень нарушения кровотока наиболее высока у беременных с расположением плаценты в проекции миоматозных узлов, менее выражена — у пациенток с одиночными миоматозными узлами, срединное положение занимают беременные с множественным миоматозным поражением матки.

3. При миоме матки во время беременности имеют место изменения в системе гемостаза, характеризующиеся гиперкоагуляцией, гиперагрегацией тромбоцитов, фибринообразованием, что ведет к нарушению микроциркуляции в маточно-плацентарной зоне.

4. Разработанная система ведения беременных с миомой матки позволила улучшить перинатальные исходы: в 1,5 раза снизилась частота внутриутробной гипоксии плода, на 25% - гипотрофии плода, в 1,5 раза -частота досрочного родоразрешения, в 1,8 раза повысилась частота родов через естественные родовые пути.

5. Женщины с миомой матки нуждаются в предгравидарной подготовке, а в последующем при наступлении беременности должны составлять группу высокого риска для дифференцированного подхода ведения их в процессе гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях женской консультации женщины с миомой матки должны пройти полное обследование с целью уточнения характера и размеров узлов, их локализации, степени выраженности дегенеративных изменений для решения вопроса о возможности планирования беременности.

2. При наступлении беременности:

- в I триместре плановая госпитализация для клинического обследования, проведения профилактического лечения угрозы прерывания беременности;

- до 16 недель гестации беременным показано применение чистых гестагенов (дюфастон), спазмолитиков, по показаниям - препаратов хорионического гонадотропина с профилактической и лечебной целью;

- повторная плановая госпитализация в сроки 20-24, 30-32 недели беременности и за 2 недели до предполагаемого срока родов для исследования кровотока в системе мать-плацента-плод, системы гемостаза;

- во II и III триместрах беременности гемостазиологический скрининг показан всем беременным с миомой матки группы высокого риска;

- с 26 недель гестации необходима целенаправленная коррекция маточно-плацентарного кровотока (трентал, курантил, препараты гидроксиэтилированного крахмала), токолитики, спазмолитики, витамины, препараты, стимулирующие метаболические процессы (актовегин, рибоксин), с последующим контролем эффективности лечебных мероприятий методами УЗИ, УЗДГ, гемостазиограммы.

3. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при биологической готовности организма к родам, головном предлежании плода и его удовлетворительном состоянии, неосложненном течении родов и полном соответствии размеров головки плода и таза матери.

4. В процессе наблюдения беременности и родов у женщин с миомой матки вопрос об абдоминальном родоразрешении должен решаться с учетом локализации, размеров миоматозных узлов, состояния внутриутробного плода, данных акушерского и гинекологического анамнеза.