Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оптимизация лекарственного лечения диссеминированного рака желудка

0046 2580

На правах рукописи.

БЕЛЯК Наталья Петровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010

004612580

Работа выполнена на кафедре онкологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научные руководители: доктор медицинских наук

Манихас Георгий Моисеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Бланк Михаил Аркадьевич доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор Топузов Эскендер Гафурович

Ведущее учреждение: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Защита состоится «17» ноября 2010 г. в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.116.01 при Федеральном государственном учреждении "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" по адресу: 197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦРХТ Росмедтехнологий.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Мус

Актуальность исследования

Рак желудка в мире занимает лидирующее место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., 2002). Ежегодно выявляют около 1 млн. новых случаев (Crew K.D., Neugut A.I., 2006). Встречаемость дистального рака желудка имеет тенденцию к снижению, в то время как частота кардиального рака желудка остаётся неизменной или даже несколько увеличивается (Lochhead P., El-Omar Е.М., 2007). В России, по сводной статистике, в 2007г зарегистрировано 41941 заболевших (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2007). Рак желудка характеризуется плохим прогнозом, на его долю приходится примерно 10% летальных исходов, ассоциированных с опухолевой патологией (Parkin D.M., 2004). Несмотря на разработку новых схем лечения, 5-летняя выживаемость при раке желудка в США и странах Западной Европы не превышает 15%. Среди впервые выявленных случаев рака желудка в России в 2007 году 42,3% больных уже имели IV стадию заболевания (Мерабишвили В.М., 2007). Пятилетняя выживаемость при П стадии заболевания после проведенного радикального лечения составляет- 54%, при 1П А - 37%, при Ш В - 11% (Kazpeh M.S., Leon L., Klimstra D. et al., 2000). Медиана продолжительности жизни больных диссеминированным раком желудка составляет 8-10 месяцев. Проведение химиотерапии, являющейся на сегодняшний день основным методом лечения диссеминированного рака желудка, позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных (Pyrhonen S., Kuitunen Т., Nyandoto Р. et al., 1995).

В настоящее время рак желудка относится к опухолям с высоким митотическим потенциалом, ранним метастазированием и низкой чувствительностью к химиотерапии (Wobrer S., Raderer М., Hejna М., 2004). В прошлом больные с распространенными стадиями рака желудка не получали системного лечения в связи с тем, что токсичность терапии превышала её эффективность. Однако, основываясь на последних исследованиях по сравнительной характеристике результатов полихимиотерапии с наилучшей симптоматической терапией, которые показали увеличение медианы выживаемости с 3 - 4 месяцев до 8 - 12 месяцев, отказ от химиотерапевтического лечения является неэтичным (Pyrhonen S., Kuitunen Т., Nyandoto Р. et al., 1995). Неотъемлемым компонентом всех стандартных комбинаций, применяемых при раке желудка, является 5-фторурацил. В монорежиме этот препарат рекомендован только для терапии ослабленных больных, а для большинства пациентов предпочтительно назначение поликомпонентных схем химиотерапии. По результатам рандомизированных исследований Ш фазы ни один из полихимиотерапевтических режимов не может быть выделен как золотой стандарт лечения диссеменированного рака желудка, несмотря на некоторое превосходство отдельных комбинаций (PF, ECF) в частоте объективных эффектов (Ohtsu А., 2005).

К сожалению, использование таких стандартных комбинаций с включением цисплатина не приносит удовлетворения в связи с низкой

частотой регрессий, короткой продолжительностью эффекта и выраженной токсичностью, которая сопровождается комплексом нежелательных симптомов, ухудшающих общее самочувствие больных, что приводит к психической и физиологической усталости пациентов, и, в некоторых случаях, даже отказу от лечения. Достаточно важным аспектом является разработка новых комбинаций за счет использования иных производных платины (карбоплатин, оксалиплатин), обладающих более низкой токсичностью, обеспечивающих безопасность, эффективность и комфортность терапии (Маркович A.A., Бесова Н.С., Загузина H.H. с соавт., 2007).

В последние годы значительно расширен спектр рекомендуемых режимов химиотерапии при диссеминированном раке желудка с применением новых цитостатиков: таксанов, оксалиплатина, иринотекана, пероральных фторпиримидинов. Новые режимы химиотерапии позволяют улучшить результаты лечения, однако показатели общей выживаемости по-прежнему остаются неудовлетворительными. В 2005 году опубликованы результаты рандомизированного исследования DMII фазы ТАХ-325, на основании которых FDA одобрила применение доцетаксела в сочетании с цисплатином и 5-фторурацилом при распространенном раке желудка (Moiseyenko V.M., Ajani J.A., Tjulandin S.A. et al., 2005). Трехкомпонентная схема с включением доцетаксела (DCF) показала достоверное улучшение эффективности лечения, однако некоторые исследователи оспаривают роль DCF как стандартного, мотивируя высокой гематологической токсичностью, ограничивающей использование этого режима.

Очень перспективным и многообещающим является новое направление в онкологии - пассивная иммунотерапия моноклональными антителами. Появление таргетных препаратов принесло возможность улучшения эффективности лечения, что уже доказано при раке легкого, молочной железы, толстой кишки. При раке желудка эффективность направленной молекулярной терапии только исследуется, но первые результаты уже подают надежды. Большинство молекулярных изменений, встречающихся при раке желудка, не являются уникальными, и свойственны большинству эпителиальных опухолей. В профессии и приобретении злокачественных свойств рака желудка принимает участие множество аутокринных и паракринных механизмов, реализующихся через каскады мембранных рецепторных систем. Выделены ключевые молекулярные рецепторные мишени: эпидермальный фактор роста (HER2/neu, EGFR), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) (Scartozzi М., Galizia Е., Freddari F. et al.) В настоящее время в рандомизированных исследованиях изучается эффективность таргетных препаратов, позволяющих индивидуализировать тактику лечения пациентов при раке желудка: бевацизумаб, цетуксимаб, трастзумаб, лапатиниб.

Бевацизумаб - первый препарат из класса таргетных агентов, подавляющий активность эндотелиального фактора роста. Он может оказывать прямой антиангиогенный эффект, связываясь с сосудистым

эндотелиальным фактором роста и удаляя его из зоны расположения опухоли. Дополнительное противоопухолевое действие обусловлено влиянием бевацизумаба на сосудистую сеть опухоли, интерстициальное давление и проницаемость кровеносных сосудов, что улучшает доставку химиотерапевтических препаратов к опухолевым клеткам (Jain R.K., 2001). Эффект блокады VEGF клинически выражается в более длительной стабилизации состояния больных, увеличении выживаемости пациентов без прогрессирования заболевания. Оба эти показателя больше в случае положительного ответа больной на химиотерапию (Vosseier S., Mirancea N., Bohlen P. et al., 2005).

В изученной литературе представлены результаты нескольких исследований II фазы бевацизумаба в сочетании с химиотерапией у больных раком желудка. В исследовании комбинации бевацизумаба с цисплатином и иринотеканом у 47 пациентов показано увеличение медианы времени до прогрессирования до 8,3 месяцев, а медианы выживаемости - до 12,3 месяцев (Song Z-J., Gong P., Wu Y.E. et al., 2002).

Гиперэкспрессия HER2/neu в опухолях желудка по данным самого крупного анализа 2484 больных встречается с частотой 21,9% (Bang Y. et al., 2008). Трастузумаб - моноклональное антитело, которое связывается с HER2, ингибирует пролиферацию и ведет к гибели НЕ112-позитивных клеток опухоли желудка. В настоящее время доступны результаты исследования Ш фазы (ToGA) по изучению эффекта антитела трастузумаба, которое связывается с HER2, при введении вместе со стандартной химиотерапией у пациентов с раком желудка или раком желудочно-пищеводного перехода с избыточной экспрессией HER2. Данные исследования показали, что добавление Герцептина® (трастузумаба) к стандартной химиотерапии (Кселода® или 5-фторурацил внутривенно и цисплатин) позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с этой агрессивной формой рака в среднем на 3 месяца, достигая уровня 13,8 месяцев (Van Cutsem Е., Kang Y., Chung H. et al., 2009).

Однако направленная молекулярная терапия при раке желудка находится на стадии изучения. Все доступные публикации и исследования малочисленны, роль таргетной терапии на сегодняшний день не определена.

Все вышесказанное подтверждает высокую актуальность проблемы лечения диссеминированного рака желудка, и является безусловным показанием к поиску новых путей в лечении этой злокачественной опухоли.

Цель исследования Повышение эффективности лечения больных с диссеминированным раком желудка путем модификации схем лекарственной противоопухолевой терапии и включения в них таргетных препаратов.

Задачи исследования

1. Оценить частоту наступления лечебного эффекта (частичной ремиссии и стабилизации заболевания), его продолжительность (время до прогрессирования, одногодичная выживаемость) в группах пациентов, получающих стандартный режим полихимиотерапии (цисплатин + 100-часовые инфузии 5-фторурацила) и его модификацию с заменой цисплатина на карбоплатин, а 100-часовых инфузий 5-фторурацила на 2-часовое введение препарата.

2. Оценить частоту наступления лечебного эффекта (частичной ремиссии и стабилизации заболевания), его продолжительность (время до прогрессирования, одногодичная выживаемость) и выраженность гематологических и негаматологических осложнений в группе пациентов, получающих комбинацию стандартного режима (цисплатин и 100-часовые инфузии 5-фторурацила) с современным цитостатиком доцетакселом, для оценки возможности введения данного режима полихимиотерапии (DCF) в стандарт 1 линии лечения больных с диссеминированным раком желудка.

3. Оценить влияние добавления таргетного препарата Бевацизумаб к стандартному режиму полихимиотерапии (цисплатин + 100-часовые инфузии 5-фторурацила) на лечебный ответ и его продолжительность при лечении диссеминированного рака желудка.

4. Провести анализ побочных явлений бевацизумаба при его использовании в схеме лекарственного лечения диссеминированного рака желудка.

5. На основании полученных данных об эффективности и переносимости комбинации бевацизумаба со стандартным режимом полихимиотерапии рассмотреть вопрос о целесообразности и возможности использования данного модифицированного режима у пациентов с диссеминированным раком желудка.

6. Изучить рецепторный статус опухолевой ткани на предмет выявления гиперэкспрессии/амплификации Нег2/пеи-рецептора у пациентов СевероЗападной части РФ для выявления показаний к введению в схему лекарственного лечения таргетного препарата трастузумаб.

7. Оценить эффективность трастузумаба в комбинации с химиотерапией первой линии при лечении больных метастатическим раком желудка с гиперэкспрессией/амплификацией HER-2/пеи-рецептора.

Научная новизна

Впервые изучена возможность модификации схемы PF путем включения в неё таргетного препарата бевацизумаба, доказана безопасность и эффективность использования такой комбинации в лечении больных диссеминированным раком желудка.

Впервые обосновано, что комбинация карбоплатина с 2-часовым введением 5-фторурацила, уже зарекомендовавшая себя как эффективное и безопасное средство паллиативной терапии опухолей легкого, в модифицированном виде может быть с успехом и без серьёзных осложнений

использована в лечении ослабленных больных метастатическим раком желудка.

Впервые изучен рецепторный статус опухолевой ткани на предмет выявления гиперэкспрессии/амплификации Нег2/пеи-рецептора у пациентов Северо-Западной части РФ и оценена эффективность использования трастузумаба в комбинации с химиотерапией первой линии при лечении больных метастатическим раком желудка с гиперэкспрессией/амплификацией ШЖ-2/пец-рецептора.

Практическая ценность исследования

На основании результатов проведенного клинического исследования разработан и внедрен в клиническую практику новый подход к лекарственному лечению пациентов с диссеминированным раком желудка путем введения в схему лечения таргетных препаратов.

Предлагаемый комплексный подход позволяет увеличить продолжительность жизни и время до прогрессирования у пациентов, получавших в схеме лекарственного лечения таргетные препараты, без увеличения тяжести и частоты осложнений терапии.

На основании проведенного клинического исследования разработаны практические рекомендации по проведению лекарственного лечения диссеминированного рака желудка у ослабленных больных, путем замены в схеме лечения цисплатина на карбоплатин, а суточных инфузий 5-фторурацила на его 2-часовое введение.

На основании проведенного скринингового морфологического исследования обоснована необходимость использования дополнительного скрининг-теста для выявления гиперэкспрессии НЕК2\пси рецептора в опухолевой ткани как диагностического стандарта у пациентов с диссеминированным раком желудка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Введение в схему лечения пациентов с диссеминированным раком желудка таргетного препарата (бевацизумаб) позволяет увеличить частоту лечебных ответов и одногодичную выживаемость, не увеличивая токсичности.

2. Комбинация карбоплатина и 5-фторурацила в 2-часовом введении эффективна и безопасна, и наиболее приемлема у ослабленных пациентов и пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Проведение лекарственного лечения с использованием режима БСР по эффективности и профилю токсичности наиболее приемлема у пациентов с удовлетворительным общим состоянием и может быть предложена как стандарт лечения.

4. Определение ШЖ2\пеи позитивного статуса опухоли целесообразно у пациентов с диагностированным раком желудка для выбора наиболее оптимальной схемы лекарственного лечения с введением таргетного препарата - трастузумаба.

Личпын вклад автора в проведенное исследование

Автор самостоятельно произвел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования, разработал учетные формы, провел сбор и обработку данных клинического исследования. Лечение больных выполнено автором. Изучение морфологического материала проводилось с личным участием автора.

Промежуточные результаты исследования периодически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором. Доля участия автора в планировании и проведении клинического исследования - до 100%, в анализе лабораторных и морфологических данных - до 80%, в статистической обработке полученных результатов - до 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции по актуальным проблемам коло-ректального рака, 16-17 октября 2009 год; на Третьей научно-практической конференции Северо-Западного Федерального округа по проблемам диагностики и лечения злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, 30 апреля 2010; на Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины -возможное и реальное», 6-9 июня 2010, Санкт-Петербург; 12lh World Congress of Gastrointestinal Cancer, Barcelona, Spain, June 30 - July 3,2010.

Внедрения

Комплексный подход к выбору схемы лекарственного лечения диссеминированного рака желудка внедрен в клиническую практику в онкологических отделениях Санкт-Петербургского Городского Учреждения Здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер».

Практические рекомендации по оптимизации лекарственного лечения используются при обучении слушателей на кафедре онкологии факультета последипломного образования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ, в том числе - 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 114 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, содержащих материалы и методы и результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 127 работ отечественных и зарубежных авторов.

Диссертационная работа иллюстрирована 7 рисунками и 26 таблицами.

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском университете им. И.П. Павлова.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первом главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка, тактике лечения диссеминированного рака желудка, анализу возможности проведения таргетной терапии у данной категории пациентов. Особое внимание уделено безопасности и эффективности применения различных режимов лекарственного лечения диссеминированного рака желудка в зависимости от возраста, общего состояния пациента, ожидаемых побочных эффектов проводимой терапии и исследования рецепторного статуса опухоли.

Во второй главе представлена характеристика клинического материала и методов исследования.

Оценка эффективности различных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка в стадии диссеминации была проведена в отделении химиотерапии Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера в период с 2007 года по 2009 год. В работе использованы данные о 173 больных, получавших стационарное и амбулаторное лечение и наблюдавшихся до 2009 года включительно. В процессе исследования проанализировано 173 истории болезни и амбулаторные карты, оценены результаты инструментальных и лабораторных обследований всех пациентов.

Во всех 173 наблюдениях диагноз злокачественного новообразования желудка был верифицирован морфологическим способом (гистологически или цитологически) в результате исследования препаратов, полученных во время операции или биопсии первичной опухоли в процессе проведения диагностической гастроскопии.

Обязательным критерием включения было наличие признаков диссеминации процесса и отсутствие ранее проводимого лекарственного лечения.

Общее состояние больных оценивалось по 5-бальной шкале ЕСОв (Переводчикова Н.И., 2007) и в нашем исследовании составило от 0 до 2.

Обязательным условием для включения пациента в исследование являлось добровольное подписание им специальной формы информированного согласия до начала любых специфических процедур и обследований.

К методам регистрации размеров и локализации опухолевых очагов были отнесены:

• рентгенография органов грудной клетки на аппарате Siemens BD-CX.

• компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и полости малого таза на аппарате Siemens Somatom Emotion Duo.

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и полости малого таза на аппаратах Siemens 60,2101 Falcon.

• фиброэзофагогастроскопия (ФЭГДС) на аппаратуре Olympus V-150.

Всем больным, вне зависимости от схемы проводимой химиотерапии,

осуществлялся каждые 3 недели контроль клинического анализ крови (Исследование проведено на многопрофильном анализаторе фирмы "Abbott Diagnostic", США: Cell-Dyn 3700 SL).

Каждые три недели производились клинический осмотр с определением общего статуса больного по шкале ECOG, мониторинг содержания альбуминов, билирубина и его фракций, креатинина, активности трансаминаз в венозной крови (Исследование проведено на многопрофильном анализаторе фирмы "Abbott Diagnostic", США: Architect с 8000.), электрокардиография в 12 отведениях, общий анализ мочи.

Клинико-лабораторная диагностика побочных эффектов химиотерапии, их коррекция и наблюдение за динамикой осуществлялись постоянно на протяжении всего курса лечения и в течение 28 - 30 дней после его окончания.

Выраженность осложнений оценивалась в соответствии с критериями, разработанными Национальным раковым институтом США (NCIC - СТСАЕ, 3,0).

Модификация доз цитостатиков производилась в соответствии со стандартными рекомендациями, предусматривающими редуцирование дозы, увеличение интервалов между циклами, а также отмену препарата в зависимости от степени выраженности побочных эффектов лечения.

По окончании каждого четного цикла, а также всего курса химиотерапии в целом, осуществлялось контрольное измерение всех очагов опухолевого поражения с целью определения эффекта лечения. Оценка результатов терапии проводилась по общепринятым показателям (частота, полнота, продолжительность эффекта и выживаемости) в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

При отсутствии признаков прогрессирования заболевания по завершении лечения (6 планируемых циклов химиотерапии) инструментальные исследования с оценкой очагов поражения производились каждые 2 - 3 месяца в течение всей жизни больных. В случае появления клинических признаков прогрессирования заболевания все необходимые лабораторные и инструментальные исследования выполнялось вне вышеуказанного плана.

Лечебный ответ, учитывая общую малую чувствительность данной нозологии к химиотерапевтическому лечению, исчислялся по формуле: Полный регресс + Частичный регресс + Стабилизация процесса.

Продолжительность лечебного эффекта (время до прогрессирования) стандартно определялась как промежуток времени от первого дня лечения до даты регистрации прогрессирования заболевания. Общая выживаемость

- и -

высчитывалась от момента начала химиотерапии до смерти больных. Одногодичная выживаемость определялась как соотношение числа больных, переживших контрольный срок - 12 месяцев, к числу больных, взятых под наблюдение.

В данное клиническое исследование было включено 173 пациента с диссеминированным раком желудка. Из 173 пациентов 109 были разделены на 4 группы в зависимости от проведенного режима химиотерапевтического лечения:

- Группа I (п = 30) Пациенты получали в качестве первой линии ПХТ режим PF: цисплатин 100 мг\м2 внутривенно капельно в 1 день (на фоне пре-и постгидратации ) с интервалом в 3 недели, 5-фторурацил 1000 мг/м2/день -100-часовая внутривенная инфузия с интервалом в 3 недели. Максимальное количество проведенных циклов полихимиотерапии - 6.

В первую группу были включены пациенты в возрасте от 43 до 73 лет, средний возраст пациентов составил 56,5 ± 1,8 года. В группу вошло 20 мужчин и 10 женщин. У 14 пациентов первичная опухоль была радикально прооперирована, у 16 пациентов удаление опухоли не производилось. При анализе локализации опухолевого процесса, опухоли кардиального отдела желудка зарегистрированы в 4 случаях, тела желудка - в 13 случаях, выходного отдела - в 4 случаях. У 9 пациентов при обследовании выявлено тотальное поражение желудка.

Большинство (90%) больных имели два или более метастатических очагов. Преимущественной локализацией метастазов являлись печень (в 30% случаев), брюшина (в 23 % случаев), забрюшинные и висцеральные лимфатические узлы (по 13,5 %).

Медиана общего состояния, оцененная по шкале ECOG, равнялась 1 баллу.

По морфологической структуре опухоли пациенты распределились следующим образом: у 5 пациентов верифицирован перстневидноклеточный рак, у 16 - низкодифференцированный, у 6 - умереннодифференцированный и у 3 - высокодифференцированный рак желудка.

Все пациенты данной группы имели клинические проявления осложнений заболевания: асцит наблюдался у 10 пациентов, болевой синдром у 100% пациентов, наркотические анальгетики назначались 6 пациентам данной группы. Дисфагия зарегистрирована у 4 пациентов, анемия - у 20.

- Группа II (п = 30) Пациенты получали в качестве первой линии ПХТ режим Карбоплатин (AUC 5) внутривенно капельно в 1 день (2-часовая инфузия) с интервалом в 3 недели, 5-фторурацил 500 мг/м2/день - 2- часовая внутривенная инфузия с 1 по 3 день с интервалом в 3 недели. Максимальное количество проведенных циклов полихимиотерапии - 6.

В группу II были включены пациенты в возрасте от 44 до 73 лет, средний возраст пациентов составил 64,5 ± 1,5 года.

В группу вошло 12 мужчин и 18 женщин.

У 10 пациентов первичная опухоль была радикально прооперирована,-у 20 пациентов удаление опухоли не производилось.

При анализе локализации опухолевого процесса, опухоли кардиального отдела желудка зарегистрированы в 4 случаях, тела желудка - в 13 случаях, выходного отдела - в 5 случаях. У 8 пациентов при обследовании выявлено тотальное поражение желудка.

Большинство (90%) больных имели два или более метастатических очагов. Преимущественной локализацией метастазов являлись брюшина (в 41% случаев), печень (в 27 % случаев), забрюшинные и висцеральные лимфатические узлы (по 24 и 14 % соответственно).

Медиана общего состояния, оцененная по шкале ЕССЮ, равнялась 1 баллу.

По морфологической структуре опухоли пациенты распределились следующим образом: у 4 пациентов верифицирован перстневидноклеточный рак, у 15 - низкодифференцированный, у 8 - умереннодифференцированный и у 3 - высокодифференцированный рак желудка.

Все пациенты данной группы также имели клинические проявления осложнений заболевания: асцит наблюдался у 9 пациентов, болевой синдром у 93% пациентов, наркотические анальгетики назначались 5 пациентам данной группы. Дисфагия зарегистрирована у 10 пациентов, анемия - у 13.

- Группа 1П (п = 30).Пациенты получали в качестве первой линии ПХТ режим БСР: Таксотер® 75 мг\м2 внутривенно капельно в 1 день со стандартной схемой премедикации, цисплатин 75 мг\м2 внутривенно капельно в 1 день (на фоне пре- и постгидратации ) с интервалом в 3 недели, 5-фторурацил 750 мг/м2/день - 100-часовая внутривенная инфузия с интервалом в 3 недели. Максимальное количество проведенных циклов полихимиотерапии - 6.

В группу Ш были включены пациенты в возрасте от 34 до 72 лет, средний возраст пациентов составил 51,9 ± 3,4 года.

В группу вошло 12 мужчин и 18 женщин.

У 8 пациентов первичная опухоль была радикально прооперирована, у 22 пациентов удаление опухоли не производилось.

При анализе локализации опухолевого процесса, опухоли кардиального отдела желудка зарегистрированы в 2 случаях, тела желудка - в 19 случаях, выходного отдела - в 3 случаях. У 6 пациентов при обследовании выявлено тотальное поражение желудка.

У подавляющего большинства больных наблюдалось поражение брюшины (36,7%). Преобладающим было вовлечение в патологический процесс печени и яичников (по 30%).

Медиана общего состояния, оцененная по шкале ЕССЮ, равнялась 1 баллу.

По морфологической структуре опухоли пациенты распределились следующим образом: у 5 пациентов верифицирован перстневидноклеточный рак, у 19 - низкодифференцированный, у 5 - умереннодифференцированный и у 1- высокодифференцированный рак желудка.

Все пациенты данной группы имели клинические проявления осложнений заболевания: асцит наблюдался у 13 пациентов, болевой синдром у 86,6% пациентов, наркотические анальгетики назначались 5 пациентам данной группы. Дисфагия зарегистрирована у 4 пациентов, анемия - у 23.

- Группа IV (п = 19) Пациенты получали в качестве первой линии ПХТ режим Авастин® + РР. Авастин© 7,5 мг\кг внутривенная инфузия в 1 день, цисплатин 100 мг\м2 внутривенно капельно в 1 день (на фоне пре- и постгидратации ) с интервалом в 3 недели, 5-фторурацил 1000 мг/м2/день -100-часовая внутривенная инфузия с интервалом в 3 недели. Максимальное количество проведенных циклов полихимиотерапии - 6.

В группу IV были включены пациенты в возрасте от 36 до 73 лет, средний возраст пациентов составил 54,3 ± 2,3 года.

В группу вошло 10 мужчин и 9 женщин.

У 11 пациентов первичная опухоль была радикально прооперирована, у 8 пациентов удаление опухоли не производилось.

При анализе локализации опухолевого процесса, опухоли кардиального отдела желудка зарегистрированы в 2 случаях, тела желудка - в 8 случаях, выходного отдела - в 4 случаях. У 5 пациентов при обследовании выявлено тотальное поражение желудка.

У большинства больных наблюдалось поражение печени (63,2%) и забрюшинньгх лимфатических узлов (47,35%).

Медиана общего состояния, оцененная по шкале ЕСОС, равнялась 1 баллу.

По морфологической струетуре опухоли пациенты распределились следующим образом: у 3 пациентов верифицирован перстневидноклеточный рак, у 10 - низкодифференцированный, у 4 - умереннодифференцированный и у 2 - высокодифференцированный рак желудка.

Только 73,7% пациентов данной группы имели клинические проявления осложнений заболевания: асцит наблюдался у 3 пациентов, болевой синдром у 14 пациентов, наркотические анальгетики назначались 2 пациентам данной группы. Дисфагия зарегистрирована у 4 пациентов, анемия - у 7. У 5 пациентов данной группы осложнений основного заболевания на момент включения в исследование выявлено не было.

Оставшиеся 64 пациента были представлены в группе морфологического скрининга.

Группа морфологического скрининга для выявления гиперэкспрессии Нег2\пеи рецептора в опухолевой ткани (п = 64). В патолого-анатомической лаборатории ГКОД проведено

иммуногистохимическое исследование опухолевых блоков по стандартной методике (при использовании антител с-егЬВ2).

Группы I, II и Ш были частично оценены ретроспективно путем анализа архивных историй болезни, набор пациентов в группу IV (с использованием бевацизумаба) был осуществлен в реальном времени согласно критериям включения.

Все выделенные группы являются однородными и сопоставимыми-по основным прогностическим факторам: возраст, общее состояние, степень распространения опухолевого процесса.

Статистический анализ полученных данных производился с использованием программы Statistica for Windows (v. 6.0 Statsoft) для обработки электронных таблиц.

Для расчета достоверности результатов различных групп использовались следующие критерии: t-критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.

Оценка результатов терапии проводилась по общепринятым показателям в соответствии с рекомендациями ВОЗ:

1) Частота и полнота достигнутого лечебного эффекта. Лечебный эффект оценивался как:

Полный регресс - исчезновение всех определявшихся до начала специфической терапии опухолевых очагов и отсутствие новых в течение 4 и более недель.

Частичный регресс - уменьшение на 30% и более общей площади опухолевого поражения на срок не менее 4 недель и отсутствие новых метастатических очагов.

Стабилизация процесса - уменьшение менее чем на 30%, или увеличение менее чем на 25% общей площади опухолевого поражения

Прогрессирование - увеличение площади любого из измеримых опухолевых очагов более чем на 25%, или появление нового метастаза

Оценивалась частота и полнота достигнутых лечебных эффектов в каждой исследуемой группе с последующим сравнительным сопоставлением для выявления статистически достоверных различий.

2) Продолжительность лечебного эффекта стандартно определялась двумя показателями:

Время до прогрессирования, определяемое как промежуток времени от первого дня лечения до даты регистрации прогрессирования заболевания.

Одногодичная выживаемость - соотношение числа больных, переживших контрольный срок - 12 месяцев, к числу больных, взятых под наблюдение; выражается в %.

Общая выживаемость - промежуток времени от момента начала химиотерапии до смерти больных; выражается в месяцах.

3) Для оценки переносимости проводимого лечения были проанализированы следующие показатели: частота регистрации гематологических и негематологических осложнений. В качестве гематологических осложнений основное внимание уделялось частоте возникновения нейтропении, тромбоцитопении. При анализе негематологических осложнений учитывались частота регистрации тошноты и рвоты. Частота специфических негематологических осложнений (артериальная гипертензия, геморрагический синдром) оценивалась в каждой группе индивидуально. Выраженность осложнений оценивалась в

соответствии с критериями, разработанными Национальным раковым институтом США (ЫС1С - СТСАЕ, V. 3,0).

В третьей главе представлены результаты проведенного клинического исследования.

1) Оценка частоты и полноты достигнутого лечебного эффекта.

При анализе частоты и полноты достигнутых лечебных эффектов в результате использования различных режимов полихимиотерапии в четырех исследуемых группах были получены следующие результаты (табл.1)

Таблица 1

Лечебный ответ в исследуемых группах

Лечебиый эффект Группа I Цисплатин + 5-фторурацил Группа II Карбоплатин + 5-фторурацил (2-часовое введение) Группа1П Тяксотер®+ Цисплатин + 5-фторурацил Группа IV Бевацизумаб + Цисплатин + 5-фторурацил

п=30 п=30 п=30 п=19

Частичный регресс 3(10%)*'** 3(10%) 13 (43,3%)* 10(52,6%)**

Стабилизация 15(50%) 19(63,3%) 13(43,3%) 6(31,5%)

Прогрессирование 12(40%)*** 8 (26,7%) 4(13,4%)*** 3(15,9%)

Полный регресс 0 0 0 0

* - Р = 0,007 **-Р = 0,001 ***-Р = 0,007

При анализе частоты наступления частичных регрессов в исследуемых группах пациентов отмечается статистически достоверная разница между группами пациентов, получавших стандартный режим препарата платины с 5-фторурацилом (группа I), и группами пациентов, в схему лечения которых были включены Таксотер® (группа Ш) (Р = 0,07) или Бевацизумаб (группа IV) (Р = 0,001). При сравнении результатов лечения пациентов с использованием комбинации с цисплатином и карбоплатином статистически достоверной разницы между группами выявлено не было. При анализе частоты возникновения частичных регрессов у пациентов группы III и IV, статистически достоверных различий выявлено не было, однако отмечена стойкая тенденция к возрастанию количества частичных регрессов в группе пациентов, в схему лечения которых был введен Бевацизумаб.

При анализе частоты регистрации прогрессирования заболевания в исследуемых группах пациентов отмечается статистически достоверная разница между группами пациентов, получавших стандартный режим препарата платины с 5-фторурацилом (группа I), и группами пациентов, в схему лечения которых были включены Таксотер® (группа III) (Р = 0,007), в сторону увеличения частоты возникновения прогрессирования в группах I и П. При анализе частоты регистрации прогрессирования опухолевого

процесса у пациентов группы I, II и IV, статистически достоверных различий выявлено не было, однако имеется уверенная тенденция к уменьшению количества случаев профессии в фуппе пациентов, в схему лечения которых был введен карбоплатин (фуппа II) или бевацизумаб (фуппа IV).

Оценка частоты наступления стабилизации, как отдельного показателя, не производилась.

2) Оценка продолжительности достигнутого лечебного эффекта.

При анализе времени до прогрессировать заболевания в результате использования различных режимов полихимиотерапии в четырех исследуемых фуппах были получены следующие результаты (табл. 2)

Таблица 2

Продолжительность лечебного ответа в исследуемых группах

Продолжительность лечебного эффекта Группа I Цисплатнн + 5-фторурацнл Группа II Карбоплатин +5-торурацил (2-часовое введение) Группа III Таксотер® + Цисплатнн + 5-фторурацнл Группа IV Бевацизумаб + Цисплатнн + 5-фторурацнл

п=30 п=30 п=30 п=19

Время до прогрессирова-нин (и ее.) 6,4 + 0,7 о = 3,8 6,1+0,6 « = 3,1 7,2 ±0,5 я = 2,1 8,3 ±0,5 а = 23

При анализе продолжительности достигнутого лечебного эффекта в исследуемых фуппах пациентов статистически достоверной разницы между фуппами пациентов выявлено не было, однако имеется уверенная тенденция к возрастанию времени профессирования в фуппе пациентов, в схему лечения которых был введен Бевацизумаб.

3) Оценка одногодичной выживаемости в исследуемых группах.

При анализе одногодичной выживаемости в результате использования различных режимов полихимиотерапии в четырех исследуемых фуппах были получены следующие результаты (табл. 3)

Таблица 3

Показатель одногодичной выживаемости в исследуемых группах

Группа I Цисплатнн + 5-фторурацил п=30 Группа II Карбоплатин +5-торурацил (2-часовое введение) п=30 Группа III Таксотер® + Цисплатнн + 5-фторурацил п=30 Группа IV Бевацизумаб + Цисплатнн + 5-фторурацил п=19

Одногодичная выживаемость. % 23,3* 16,6 36,6 57,8*

Р = 0,012

При анализе доли больных, переживших контрольный срок - 12 месяцев, в исследуемых группах пациентов получена статистически достоверная разница между группами пациентов, получавших стандартные режимы полихиотерапии (группа I и группа П) и группой пациентов, в схему лечения которых введен бевацизумаб (группа IV). Отмечено отсутствие достоверных различий по данному показателю в группах I и II, что отражает схожую эффективность стандартного режима с использованием цисплатина и 100-часовой инфузией 5-фторурациа и его модификации с использованием карбоплатина и 2-часовых инфузий 5-фторурацила, с тенденцией к увеличению одногодичной выживаемости в группе I.

Таким образом, суммируя полученные данные можно утверждать, что наиболее эффективным режимом оказалась комбинация бевацизумаба с цисплатином и 100-часовыми инфузиями 5-фторурацила.

4) Оценка переносимости проводимого химиотераневтического лечения

При анализе гематологической токсичности в результате использования различных режимов полихимиотерапии в четырех исследуемых группах были получены следующие результаты (табл. 4)

Таблица 4

Гематологическая токсичность « исследуемых группах __

Гематологическая токсичность Группа I Цисплатин + 5-фторурацил п=30 Группа II Карбоплатин + 5-фторурацил (2-часовое введение) п=30 Группа III Таксотер® + Цисплатин + 5-фторураинл п=30 Группа IV Бевацизумаб + Цисплатин + 5-фторурацил п=19

Нейтропения • Степень 0 • Степень 1 • Степень 2 • Степень 3 • Степень 4 1 (3.3%) 3(10%) 16 (53,3%) 8 (26,7%) 2 (6,67%) 13(43,4%) 6 (20%) 10 (33,3%) 1 (3,3%) 0* 1 (3,3%) 4(13,3%) 11 (36,7%) 9(30%) 5(16,7%)* 0 5 (26,3%) 10(52,6%) 3 (15,8%) 1 (5,3%)

Тромбоцитопения 2 (6,7%)« 9 (30%)** 3(10%) 1 (5.3%)

* Р = 0,006; ** Р = 0,029

При сравнительном анализе полученных результатов выявлено, что наибольшая частота нейтропений 4 степени зафиксирована в П1 группе пациентов, получавших Таксотер®, а наименьшая частота - в группе II (карбоплатин + 5-фторурацил), статистически достоверных различий между группами I (цисплатин + 5-фторурацил) и IV (Бевацизумаб + цисплатин + 5-фторурацил) не выявлено.

Таким образом, можно сделать выводы:

• добавление Бевацизумаба к стандартному режиму цисплатин + 5-фторурацил не увеличивает гематологической токсичности;

• добавление Таксотера® - повышает риск развития нейтропении;

• режим с включением карбоплатина обладает минимальной лейкоцитарной токсичностью.

Аиализ данных по частоте развития тромбоцитопении свидетельствует о статистически достоверном (Р = 0,029) увеличении риска возникновении тромбоцитопении в группе пациентов, получавших в плане первой линии химиотерапии режим с карбоплатином, статистически достоверных различий в частоте наступлении тромбоцитопении в группах I, III, IV не выявлено.

При анализе негематологической токсичности в результате использования различных режимов полихимиотерапии в четырех исследуемых группах были получены следующие результаты (табл. 5)

Таблица 5

Негелштологи ческие осложнения е исследуемых группах _

Негематологическая токсичность Группа I Цисплатин + 5-фторурацил Группа П Карбоплатин +5-фторурацил (2-часовое введение) Группа Ш Таксотер® + Цисплатин + 5-фторурацил Группа IV Бевацизумаб + Цисплатин + 5-фторурацил

п=30 п=30 п=30 п=19

Тошнота • 1-2 ст. • 3-1 ст. 8 (24%) 10 (33,3%) 15 (50,0%) 6 (20%) 6 (20,0%) 9 (30%) 12 (63%) 4(21%)

Рвота 12 (40%)* 1 (3,3%)* 15 (50%)* 3 (15,8%)

Артериальная гилертензня\ колебания артериального давления 6 (20%)** 2 (6,7%) 5(16,7%) 12(63,2%)**

Случаи кровотечения, перфорации ЖКТ 2 (6,7%) 0 (0%) 1 (3,3%) 0 (0%)

Кровотечения (носовые кровотечения) 3 (10%)*** 0 (0%) 2 (6,6%) 7(36,8 %)***

* - Р = 0,001; ** Р = 0,001; *** Р = 0,023

При оценке эметогенности проводимой терапии можно сделать вывод, что схема лечения Карбоплатин + 2-часовое введение 5-фторурацила обладает наименьшей эметогенной активностью: рвота зарегистрирована у 3,3% пациентов, что достоверно меньше (Р = 0,001), чем в группах I (40 %) и III (50 %), где в схему входил цисплатин. Отмечено, что добавление в схему ПХТ таксотера достоверно не увеличивает частоту возникновения тошноты 3 - 4- степени и рвоты по сравнению со стандартным режимом ПХТ (Цисплатин + 100-часовая инфузия 5-фторурацила).

В группе IV (Бевацизумаб + Цисплатин + 100-часовая инфузия 5-фторурацила) достоверно чаще встречаются ожидаемые специфические осложнения в виде артериальной гипертензии, колебаний артериального давления (у 63,2% пациентов) (Р = 0,001) и носовых кровотечений (у 36,8 % пациентов) (Р = 0,023). Случаев же кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта и перфорации у данных пациентов зарегистрировано не было, что отражает безопасный профиль данного препарата.

В группах I, П, III были зарегистрированы единичные случаи артериальной гипертензии, кровотечений из органов желудочно-кишечного тракта и носовых кровотечений, что в большей степени ассоциировано с осложненным течением основного заболевания.

В четвертой главе представлен опыт обследования и лечения пациентов с Нег2/пеи-положительным диссеминированным раком желудка.

1) Группа скрининга пациентов с диссеминированным раком желудка на наличие в опухолевой ткани гиперэкспрессии и амплификации HER2\neu рецептора.

Данный скрининг выполнен с целью анализа показаний для назначения трастузумаба - препарата, представляющего собой anTn-HER2\neu моноклональное антитело, угнетающее активность рецептора.

Гиперэкспрессии и амплификация HER2\neu рецептора в опухолях желудка по данным самого крупного анализа 2484 больных встречается с частотой 21,9% (Bang Y. Et al, 2008).

Нами проведено ИГХ исследование 64 образцов опухолевой ткани пациентов с диссеминированным раком желудка на предмет гиперэкспрессии HER2\neu.

Выявлено, что у 11 пациентов определяется гиперэкспрессия HER2\neu в опухолевой ткани, что составляет 17,2% от общей численности обследованных.

Основываясь на анализе персональных данных пациентов, наличие корреляции между агрессивной морфологической формой заболевания (низкодифференцированная аденокарцинома \ перстневидноклеточный рак) и наличием в опухолевой ткани гиперэкспрессии \ амплификации HER2\neu рецептора не выявлено. Корреляции гиперэкспрессии HER2\neu рецептора с полом пациента также не выявлено.

2) Опыт применения трастузумаба в комбинации с химиотерапией в первой линии лечения больных диссеминированным раком желудка с гиперэкспрессией и амплификацией HER2\neu.

С 2006 по 2008 год в отделении химиотерапии СПб ГУЗ ГКОД получили лечение 2 пациентки, имеющие HER2-позитивный статус опухоли.

В качестве первой линии лечения у данных пациенток и у пациентов группы сравнения (также Нег2-позитивных) использовались следующие режим полихимиотерапии:

1) цисплатин 80 мг\м2 день 1, капецитабин 2000 мгХмЛсутки день 1-14, каждые 3 недели, общее количество циклов - 6.

2) трастузумаб в трехнедельном режиме (8мг\кг (нагрузочная доза), затем 6 мг\кг внутривенно 90 минут день 1, в комбинации с химиотерапией цисплатин + капецитабин общим числом 6. Инфузии трастузумаба продолжены после завершения химиотерапии до прогрессирования заболевания.

Всем пациентам до начала лечения выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза.

Кардиологический мониторинг осуществлялся у всех больных перед началом участия в исследовании. В процессе лечения с целью оценки эффективности химиотерапии контрольное обследование повторялось каждые 2 цикла. Оценка эффекта проводилась по критериям ИЕСКТ.

Анализ эффективности лечения представлен в таблице 6.

Таблица 6

Эффективность химиотерапии ± трастузумаб у больных диссемииированным раком желудка с _гиперэкспрессией и амплификацией НЕШУпец_

Показатель Химиотерапия + трастузумаб п=2 Химиотерапия п = 3

Время до прогрессирования, месяцы 8,0 ±2,0 (а = 2,83) 6,67 ±0,67(а=1,16)

Медиана времени ао прогрессированин, месяцы 8 6

Общая выживаемость, месяиы 18,0 ±4,0 (а = 5,66) 12,3 ± 2,03 (о = 3,51)

В группе больных, получавших трастузумаб, у обеих пациенток удалось достигнуть частичной ремиссии заболевания. Медиана времени до прогрессирования составила 8 месяцев, а средняя общая выживаемость достигла 18 месяцев. Согласно проведенному анализу, добавление трастузумаба с вероятностью 95 % (при сравнении полученных данных с использованием непараметрического критерия Стьюдента, Р = 0,247) увеличило медиану времени до прогрессирования и среднюю общую выживаемость.

Таким образом, проведенное нами клиническое исследование позволяет сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Непосредственные результаты лечения в группах I (Цисплатин + суточные инфузии 5-фторурацила) и II (Карбоплатин + 2-часовое введение 5-фторурацила) оказались сопоставимы (частота частичных ремиссий оказалась одинакова в обеих группах и достигла 10%, время до прогрессирования в случае применения цисплатина - 6,4 ± 0,7 месяца, в случае применения карбоплатина - 6,1 ± 0,6 месяца). Режим карбоплатин + 2-часовое введение 5-фторурацила (как равноэффективный) может быть рекомендован для применения в амбулаторной практике, а также у группы ослабленных и пожилых пациентов, имеющих ограничения в применении цисплатина.

2. С учетом преимущества в эффективности (частота частичных регрёссов - 43,3%, время до прогрессирования - 7,2 ± 0,5 месяца, одногодичная выживаемость 36,6 %), но с более выраженной токсичностью (аейтропения 3 - 4 степени зарегистрирована у 46,7% пациентов, р = 0,006), комбинация БСР в качестве стандарта лечения диссеминированного рака желудка (группа 111) может быть рекомендована в качестве первой линии у пациентов более молодого возраста с хорошим общим состоянием.

3. Наилучшие результаты по времени до прогрессирования и одногодичной выживаемости (время до прогрессирования - 8,3 ± 0,5 месяца, частота частичных ремиссий - 52,6%, одногодичная выживаемость 57,8 %) были получены при использовании комбинации бевацизумаба со стандартным режимом полихимиотерапии PF. Время до прогрессирования составило 8,3 месяца, что выше достигнутого времени до прогрессирования при использовании только стандартного режима - 6,4 месяца. Одногодичная выживаемость составила 57,8 % и достоверно (р = 0,03) превышает результаты во всех остальных группах.

4. Комбинация бевацизумаба со стандартным режимом полихимиотерапии обладает приемлемой токсичностью.

5. С учетом высокой клинической эффективности и удовлетворительной переносимости целесообразно использовать терапию комбинацией бевацизузамаба со стандартным режимом полихимиотерапии в качестве первой линии у больных диссеминированным раком желудка.

6. Определение гиперэкспрессии Her2\neu рецептора в опухолевой ткани является целесообразным для выявления группы пациентов, лечение которых может быть оптимизировано путем добавления таргетного препарата трастузумаба.

7. При изучении эффективности трастузумаба в комбинации с химиотерапией первой линии в лечении больных метастатическим раком желудка с гиперэкспрессией/амплификацией HER-2/neu установлено, что добавление трастузумаба увеличивало показатель общей выживаемости с 12,33 ± 2,03 до 18,0 ± 4,0 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Манихас Г.М., Беляк Н.П. Оптимизация лекарственного лечения диссеминированного рака желудка // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» под ред. д.м.н., профессора Лазарева А.Ф.24-25 июня 2008 г. - стр. 215-216.

2. Беляк Н.П., Манихас Г.М., Антимоник Н.Ю. Опыт лекарственного лечения диссеминированного рака желудка в Санкт-Петербургском городском онкологическом диспансере // Материалы ХП1 Российского онкологического конгресса 17- 19.11.2009- стр. 251 -251.

3. Курыгин A.A., Майстренко H.A., Хрыков Г.Н., Беляк Н.П. Роль опухолевых маркеров в диагностике метастазов рака желудка. Часть II: послеоперационный мониторинг // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, том 168, № 5,2009-стр. 13 - 16.

4. Курыгин A.A., Майстренко H.A., Хрыков Г.Н., Беляк Н.П. Роль опухолевых маркеров в диагностике метастазов рака желудка: дооперационная диагностика. Часть I // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, том 168, № 4,2009 - стр. 16 - 19.

-225. Манихас Г.М., Антимоник Н.Ю., Беляк Н.П. Опыт лекарственного лечения диссеминированного рака желудка с включением таргетных препаратов в Санкт-Петербургском городском онкологическом диспансере // Клинико-лабораторный консилиум, № 2-3 (33-34). Материалы Российского Конгресса с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное» - 06 - 09.06.2010 - Санкт-Петербург - стр 161.

6. Манихас Г.М., Антимоник Н.Ю., Беляк Н.П. Использование молекулярной мишени НЕК2\пеа рецептора в лекарственном лечении диссеминированного рака желудка // Клинико-лабораторный консилиум, № 2-3 (33-34). Материалы I Российского Конгресса с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное » 6 -9.06.2010 - Санкт-Петербург - стр. 160-161.