Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация тактики лечения острых респираторных заболеваний у детей в амбулаторных условиях

004616019

УАРОВА Александра Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.08.-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- О ЛЕН 2010

Якутск 2010

004616019

Работа выполнена в Медицинском институте Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Восточный Федеральный университет имени М.К. Аммосова Министерства образования и науки РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

САВВИНА Надежда Валерьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ЛЫСКИНА Галина Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор БЛОХИН Борис Моисеевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования. Одной их наиболее актуальных проблем педиатрии остаются заболевания органов дыхания у детей. В структуре общей заболеваемости детей в Республике Саха (Якутия) болезни органов дыхания, как в целом по России, стабильно занимают первое место. Заболеваемость респираторной патологией среди детского населения в PC (Я) за 2008 г. составила 1276,25 на 1000 детей, что на 3,6% больше, чем за аналогичный период 2007 года (1158,3 на 1000 детей) (ГУ ЯРМИАЦ, 2008).

Основной пик заболеваемости острыми респираторными инфекциями приходится на период дошкольного и младшего школьного возраста [Н.К. Перевощикова, 2005; Н.Е. Санникова, 2004; Т.Н. Маркова 2002]. Исследования состояния здоровья дошкольников показали, что уже при поступлении в детское дошкольное образовательное учреждение до 20% детей имеют хронические заболевания, значительное число функциональных отклонений, высокий уровень острой заболеваемости [H.A. Коровина, 2005].

Часто повторяющиеся и, в особенности, тяжело протекающие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), могут сопровождаться нарушениями физическо/ j и нервно-психического развития детей, способствовать снижению функциональной активности иммунитета и формированию хронических воспалительных заболеваний органов дыхания [H.A. Геппе, 2005; Ю.Л. Мизерницкий, 2005]. Под маской «часто болеющих детей» нередко скрываются хронические аллергические заболевания, врожденные и наследственные заболевания легких, нарушения или незрелость механизмов адаптации и иммунитета при тимико-лимфатическом статусе, хроническая инфекционная патология носоглотки и т.п. [М.Р. Богомильский и соавт., 2002; О.В. Зайцева, 2004].

Высокие показатели заболеваемости и смертности детей от респираторной патологии определяют необходимость поиска научно обоснованных мер по оптимизации лечения и профилактики заболеваний системы органов дыхания (В.К. Таточенко, 2003; A.A. Баранов, 2005 и соавт).

Информация в этой области представляет чрезвычайно актуальный раздел педиатрии, призванный на основе эпидемиологических, клинических, фармакоэкономических данных, усовершенствовать алгоритм диагностики и выбор оптимальных методов лечения в амбулаторных условиях.

Исходя из вышеизложенного, нами сформулирована следующая цель исследования.

Целью исследования: является разработка алгоритма лечения повторных заболеваний органов дыхания (синуситы и бронхиты) у детей в амбулаторной практике на основе исследования клинико-экономической эффективности

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-анамнестические особенности у детей с повторными заболеваниями органов дыхания с клинической картиной синуситов и бронхитов.

2. Исследовать качество жизни в группе детей с повторными заболеваниями органов дыхания (синуситы и бронхиты) с помощью родительской (для родителей детей 2-4 и 5-7 лет) и детской (для детей 5-7 лет) формы версии опросника РескС^Ь (Уагт 2001) и сопоставить с данными в группе условно-здоровых детей.

3. Изучить клиническую и фармакоэкономическую эффективность ингаляционной (небулайзерной) терапии с постоянной и пульсирующей подачей аэрозоля в комплексном лечении детей с повторными заболеваниями органов дыхания с клинической картиной синуситов и бронхитов у детей.

4. Оценить влияние препарата «Пидотимод» на уровень заболеваемости острыми респираторными заболеваниями у детей в течение года.

5. Разработать дифференцированный подход к лечению повторными заболеваними органов дыхания с клинической картиной синуситов и бронхитов у детей в условиях амбулаторной практики.

Научная новизна исследования. Изучены клинико-анамнестические особенности у детей с повторными заболеваниями органов дыхания с клинической картиной синуситов и бронхитов.

Исследование качества жизни детей, проживающих в г. Якутске, с помощью международного стандартного опросника РесЬС^Ь (Уагш 1, 2001) выявило, что у детей 2-7 лет при повторных заболеваниях органов дыхания (синуситы, бронхиты) нарушаются основные компоненты качества жизни (физическое, эмоциональное, социальное, ролевое функционирование).

Предложено применение ингаляционной (небулайзерной) терапии с постоянной и пульсирующей подачей аэрозоля в комплексном лечении респираторных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей с

применением препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ (действующее вещество тиамфеникол), что позволит сократить прием системных антибиотиков.

Применение препарата Пидотимод в комплексном лечении способствовало восстановлению показателей клеточного иммунитета, снижению частоты острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей с повторными заболеваниями органов дыхания.

Научно обоснован дифференцированный подход к лечению острых респираторных заболеваний у детей в амбулаторных условиях на основе оценки клинических проявлений, анализа объема лечебных мероприятий и фармакоэкономической эффективности.

Практическая значимость работы. Применение русской версии общего опросника Рсс^рЬ у детей с повторными заболеваниями органов дыхания позволит расширить возможности оценки влияния различных заболеваний на физическое, психологическое и социальное функционирование больных детей.

На основе проведенных исследований усовершенствован алгоритм лечения детей с повторными заболеваниями органов дыхания с применением комбинации антибактериального и муколитического препарата, использованием комплекса ПАРИ СИНУС. Хорошая переносимость процедур и отсутствие побочных эффектов дает возможность применять предложенную методику в амбулаторных условиях, что позволило сократить сроки общей антибактериальной терапии, облегчить течение заболевания, снизить частоту выполнения такого инвазивного метода лечения как пункция верхнечелюстных пазух, повысить качество жизни, и тем самым значительно сократит материальные затраты на оказание медицинской помощи. Практическая значимость работы согласуется с целями приоритетного национального проекта «Здоровье», направленного на улучшение состояния здоровья и качества жизни населения, в том числе детского.

Полученные результаты исследований могут быть полезны как для врачей-педиатров, врачей общей практики (семейной медицины), так и для врачей других специальностей при лечении детей с острыми заболеваниями респираторного тракта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети с повторными заболеваниями органов дыхания (синуситы и бронхиты) 2-4 и 5-7 лет имеют более низкие показатели качества жизни по

сравнению с условно-здоровыми детьми того же возраста, что было доказано с помощью родительской и детской форм русской версии опросника Рес^ОЬ.

2. Ингаляционная терапия Флуимуцил-антибиотик ИТ через прибор ПАРИ СИНУС является эффективным методом лечения синусита и бронхита у детей в амбулаторных условиях, который значительно сокращает период лечения и при сохранении высокой клинической эффективности терапии позволяет значительно уменьшить экономические затраты.

3. Адекватная терапия детей с повторными заболеваниями органов дыхания с клинической картиной синуситов и бронхитов и их последующая иммунореабилитация с включением препарата Пидотимод, позволяет улучшить эффект лечения: способствует восстановлению клеточного звена иммунитета, снижению частоты ОРЗ.

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты исследования использованы при подготовке руководства для врачей: «Диспансерное наблюдение детей раннего возраста», внедрены в практику лечебной работы Педиатрического центра ГУ «Республиканская больница № 1 - Национальный центр медицины» (акт внедрения от 16.06.09) и МУ «Поликлиника № 1» (акт внедрения от 14.01.2010), Управления здравоохранения ОА ГО «Город Якутск» (акт внедрения от 06.04.2010).

Основные положения работы включены в учебно-педагогический процесс педиатрических кафедр Медицинского института Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова, при изложении соответствующих разделов программы обучения для студентов, интернов, клинических ординаторов и курсантов (акт внедрения от 06.05.10).

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на заседании Президиума Академии наук Республики Саха (Якутия), на Конкурсе молодых ученых в рамках XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2010); во II Всероссийском Конгрессе по инфекционным заболеваниям (Москва, март, 2010); на XVII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2010); во II Российском Конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, май, 2010), на международном симпозиуме «Актуальные проблемы педиатрии в свете доказательной медицины» (Далянь (КНР), август, 2010); на

межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы подростковой медицины» (Хабаровск, ноябрь, 2009), «Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения: проблемы и пути решения» (Якутск, апрель, 2010); на республиканских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Якутск, апрель, 2009), «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, ноябрь, 2009); на научно-практических конференциях ЯГУ «Аспирантские чтения» (Якутск, март, 2010), «Лаврентьевские чтения» (Якутск, апрель, 2010), на I съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, май, 2010); на семинарах «Часто болеющие дети: клинико-социальные аспекты и пути оздоровления» (Якутск, октябрь, 2008), «Диспансеризация детей группы риска» (Якутск, июнь, 2009), «Организация медицинского наблюдения детей раннего возраста» (Якутск, декабрь, 2009); на заседаниях Общества педиатров Республики Саха (Якутия) (2008-2010 гг.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного образования врачей и кафедры пропедевтики детских болезней Медицинского института Северо-Восточного Федерального университета имени М.К. Аммосова (Якутск, сентябрь, 2010), кафедры детских болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (Москва, сентябрь, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 3 в журналах, входящем в «Перечень изданий», рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на __страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой объекта наблюдения и описанием методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 24 рисунками, содержит 3 клинических примера. Указатель литературы включает 259 источника, в том числе 161 отечественных и 98 публикации зарубежных авторов.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских болезней с курсом 03 и 03 ИПОВ СВФУ имени М.К.Аммосова в соответствии с планом научных исследований Медицинского института Северо-Восточного Федерального университета имени М.К. Аммосова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования. Обследование наблюдаемых больных детей носило комплексный характер и включало в себя общеклиническую и специальную части.

Основным критерием включения в клинический анализ служил верифицированный диагноз и наличие в анамнезе 4 и более эпизода ОРЗ в течение календарного года, предшествующей исследованию. При анализе медицинской документации истории развития ребенка (ф.112/у), обращалось внимание на основные причины развития заболевания, клинические проявления и выполнение существующего стандарта диагностики ОРЗ, обоснованность выбора лекарственных препаратов.

С целью оптимизации алгоритма лечения ОРЗ в амбулаторных условиях были обследованы 180 детей с повторными респираторными заболеваниями на основе изучения результатов клинико-инструментального и лабораторного обследования. Катамнестическое наблюдение проводилось через 3, 6 и 12 месяцев от первичного исследования.

Все пациенты были разделены на три группы: I группа (основная) - дети с ОРЗ с явлениями синусита и бронхита, которые получали ингаляционную (небулайзерную) терапию с комбинированным препаратом Флуимуцил-антибиотик ИТ через аппарат ПАРИ СИНУС (п=90); группа II - дети с ОРЗ с явлениями синусита и бронхита, сопоставимых по возрасту и полу, получавшие общепринятое лечение на фоне ОРЗ (п=90) (табл.1).

В качестве контрольной III группы были обследованы 70 практически здоровых детей. Все дети не имели жалоб, по данным амбулаторных карт не имели острых и хронических заболеваний органов дыхания. Дети были разделены на 2 возрастные категории: от 2 до 4 лет и от 5 до 7 лет (табл.2).

Формирование возрастных групп детей проведено в соответствии с возрастным распределением в опроснике PedsQL (Varni J., 2001) и международными требованиями к методологии исследования качества жизни.

Таблица 1

Распределение обследуемых больных по полу н возрасту I и II групп

2-4 лет 5-7 лет 8-14 лет Всего

Пол (л=101) (п=49) (п=40) (п= 180)

абс. % абс. % абс. % абс. %

I группа -Мальчики 29 32,2 12 13,3 8 8,8 49 54,4

-Девочки 24 26,6 11 12,2 6 6,6 41 45,5

Всего 53 58,8 23 25,5 14 15,5 90 100

II группа -Мальчики 26 28,8 11 12,2 10 11,1 47 52,2

-Девочки 22 24,4 15 16,6 6 6,6 43 47,7

Всего 48 53,3 26 28,8 16 17,7 90 100

Итого 116 56,1% 104 27,2% 40 16% 180 100%

Таблица 2

Распределение обследуемых больных по иолу и возрасту в III группе

Пол 2-4 лет (п=15) 5-7 лет (п=55) Всего (п=70)

абс. % абс. % абс. %

III группа

-Девочки 9 12,8 28 40 37 52,8

-Мальчики 6 8,5 27 38,5 33 47,1

Всего 15 21,4 55 78,5 70 100

В соответствии с целью исследования и для выполнения поставленных задач, проведено простое сравнительное проспективное исследование. Всеми родителями было подписано согласие на участие их детей в исследовании.

Все дети обеих групп имели склонность к затяжному течению синусита и бронхита (неэффективность проводимой терапии) и в течение 4-10 дней безуспешно лечились антибактериальными препаратами (пенициллины, макролиды, цефалоспорины), топическими деконгестантами, получали физиолечение в амбулаторных условиях (62%) или выписаны из стационара с остаточными явлениями инфекционного заболевания нижних дыхательных путей (31%). Данные анамнеза показали, что большинство больных (52,5%) детей ранее имели несколько эпизодов синусита и бронхита, по поводу которого они получали лечение. Частота ОРЗ у детей I группы составила: до 4 раз в год - у 10% детей; до 6 раз в год - у 75% детей; до 8 раз в год - у 15% детей.

Протокол исследования включал сбор анамнеза, оценку соматического статуса, функционального состояния внутренних органов и систем, иммунологических параметров. По показаниям больные консультированы специалистами: ЛОР-врачом, врачом аллерголог-иммунолог.

В работе использованы следующие методы: рентгенологические исследования придаточных пазух носа, органов грудной клетки, по показаниям - бронхоскопия, электрокардиография (ЭКГ), при необходимости ультразвуковое исследование сердца.

Микробиологические исследования содержимого околоносовых пазух (состав микрофлоры и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам) проводились в бактериологической лаборатории «Центр Био-диагностики» МИ СВФУ имени М-К.Аммосова (зав. лабораторией - доц. Ахременко Я.А).

Комплексная оценка иммунологического статуса проводилась в отделе клинической иммунологии КДЦ РБ № 1-НЦМ (зав. лабораторией - Яковлева Е. П.).

В соответствии с задачами исследования также проведен анкетный опрос родителей пациентов по специально разработанной анкете для выявления факторов риска повторными заболеваниями органов дыхания.

Клиническая оценка эффективности лечения синуситов и бронхитов методом ингаляционной терапии проводилась на 1-й, 3-5-й, 7-10-й день от начала наблюдения по 3-бальной системе (0 балл - 3 балл):

- Оценка субъективных проявлений по сенсорно-аналоговой шкале, заполнялся родителями, осуществлялся в динамике оценка субъективных проявлений заболевания (заложенность носа, головная боль, наличие отделяемого из носа);

- Оценка объективных проявлений по визуально-аналоговой шкале, заполнялся врачом, оценивался динамика выраженности местных симптомов (отечность слизистой оболочки, гиперемия и инфильтрация, сужение носовых ходов).

Мы исследовали качество жизни детей с повторными заболеваниями органов дыхания (группа «РЗ», п=70) с помощью родительской (для родителей детей 2-4 и 5-7 лет) и детской (для детей 5-7 лет) формы версии опросника РесЬС)Ь и сопоставляли с данными группы условно-здоровых детей (группа «УЗ», п=70). После заполнения опросника детьми и родителями проводилась процедура шкалирования (перекодировки) данных в баллы качества. Общее количество баллов после процедуры перекодирования рассчитывалось по 100-бальной шкале.

Дополнительно к базисной терапии у детей с повторными заболеваниями респираторного тракта была проведена иммунная коррекция. Эффективность лечения препаратом «Пидотимод» оценивалась по клиническим и иммунологическим критериям через 1, 3, б и 12 месяцев. Проведен сравнительный анализ частоты заболеваний за год, средней продолжительности одного эпизода заболевания в днях, средней суммарной продолжительности заболеваний ОРИ в год, и длительности назначения антибиотиков в течение года.

I группа получила иммуномодулирующий препарат Пидотимод (Солвей-Фарма, Франция) внутрь вне приема пищи, по 400 mg 2 раза в день ежедневно в течение 30 дней с последующей оценкой профилактического эффекта (п=90);

II группа (контрольная) - получили кислородный коктейль с настоем шиповника, элеутерококка в течение 10 дней, общий массаж.

Дети из группы «РЗ», участвующие в исследовании заполняли опросник PedsQL - до и после лечения препаратом Пидотимод. Оценка чувствительности опросника к выраженности клинической симптоматики проводилась посредством изучения динамики показателей качества жизни в зависимости с изменением в состоянии респондентов на фоне проводимого лечения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ Microsoft Excel ХР и программы SPSS версия 13.0 для Windows. Обработка результатов проведена по общепринятым методикам параметрической и вариационной статистики. Проведены расчеты среднестатистического значения средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (5), ошибки средней (m). Достоверность различий определяли по t - критерию Стьюдента-Фишера (р<0,05), а также с помощью коэффициента Спирмена для интервальных шкал и коэффициент Пирсона для неинтервальных шкал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинико-лабораторных и инструментальных данных у 180 больных, лечившихся амбулаторно выявлено: риносинусит выявлен в I группе у 66 (73,3%) больных, во II группе у 63 (70%). Катаральная форма синусита в I группе выявлена - у 27(30%) больных, гнойная - у 21 (23,3%); в II группе -

катаральная форма синусита выявлен у 22 (24,4%), гнойная форма также составила 22 (24,4%).

Таблица 3

Основные клинические симптомы ОРЗ в I группе __(абс. число / %)___

Группа 2-4 лет 5-7 лет 8-14 лет Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

I группа: п=53 58,8 п=23 25,5 п=14 15,5 90 100

Синуситы 20 22,2 6 6,6 5 5,5 31 34,4

-острая катаральная 9 10 1 1Д 1 1,1 11 12,2

- острая гнойная 8 8,8 2 2,2 3 3,3 13 14,4

-рецидивирующая 2 2,2 2 2,2 1 1,1 5 5,5

-обострение хр, синусита 1 11,1 1 1,1 1 1,1 3 3,3

Бронхиты 12 13,3 6 6,6 6 6,6 24 26,6

-острый 6 6,6 2 2,2 4 4,4 12 13,3

-обструктивный 2 2,2 1 1,1 - - 3 3,3

-рецидивирующий 4 4,4 3 3,3 2 2,2 9 10

Синуситы+бронхиты 21 23,3 11 12,2 3 3,3 35 38,8

-острая катаральная 11 12,2 5 5,5 - - 16 17,7

-острая гнойная 7 7,7 2 2,2 - - 9 10

-рецидивирующая 3 3,3 3 3,3 2 2,2 8 8,8

-обострение хр.синусита - - 1 1,1 1 1,1 2 2,2

До лечения имели лечебно-диагностическую пункцию в/ч пазух 2 2,2 4 4,4 5 5,5 11 12,2

Таблица 4

Основные клинические симптомы ОРЗ в II группе __(абс. число / %)___

Группа 2-4 лет 5-7 лет 8-14 лет Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

11 группа: п=48 53,3 п=26 28,8 «=/б 17,7 п-9 100

Синуситы 15 16,6 10 11,1 7 7,7 32 35,5

-острая катаральная 6 6,6 3 3,3 1 1,1 10 11,1

- острая гнойная 4 4,4 4 4,4 3 3,3 11 12,2

-рецидивирующая 4 4,4 2 2,2 1 1,1 7 7,7

-обострение хр. синусита 1 1,1 1 1,1 2 2,2 4 4,4

Бронхиты 15 16,6 7 7,7 5 5,5 27 30

-острый 6 6,6 2 2,2 2 2,2 10 11,1

-обструктивный 1 1,1 - - - - - -

-рецидивирующий 8 8,8 5 5,5 3 3,3 16 17,7

Синуситы+бронхиты 18 20 9 10 4 4,4 31 34,4

-острая катаральная 8 8.8 3 3,3 1 1Д 12 13,3

-острая гнойная 6 6,6 3 3,3 2 2,2 И 12,2

-рецидивирующая 3 3,3 2 2,2 - - 5 5,5

-обострение хр. синусита 1 1Д 1 1,1 1 1,1 3 3,3

До лечения имели лечебно-диагностическую пункцию в/ч пазух 2 2,2 3 3,3 4 4,4 9 10

Примечание: п - число больных;

До лечения имели лечебно-диагностическую пункцию верхнечелюстной

пазухи в I группе 11 (12,2%) детей, в II группе у 9 (10%) детей (табл. 3 и 4).

Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа проводилось

детям с явлениями синусита в обеих группах до и после лечения. Острый

бронхит без признаков синусита имели в I группе 24 (26,6%) ребенка, во II

12

группе 27 (30%) детей. ОРЗ с явлениями синусита и бронхита выявлено у 35 (38%) детей в I группе, у 31 (34,4%) ребенка во II группе. В I группе был диагностирован бронхит, который в 3,3% случаев протекал с явлениями бронхиальной обструкции. У всех детей в I группе, клиника бронхита носила средне-тяжелое течение с умеренными явлениями интоксикации, навязчивым кашлем с мокротой.

Физикальная картина в легких соответствовала характеру кашля. При сухом кашле у всех больных отмечалось жесткое дыхание, хрипы не прослушивались. При влажном кашле у детей на 3-4 день наблюдения отмечались единичные влажные разнокалиберные хрипы в легких.

У 89 (49,4%) больных детей имелись различные сопутствующие заболевания. Наиболее значительное представительство сопутствующей патологии наблюдалось в группе детей дошкольного возраста в виде аллергических заболеваний у 48 (32%), в группе детей школьного возраста в виде эндокринных нарушений у 16 (53,3%).

Таблица 4

Характеристика биологического анамнеза детей с частыми заболеваниями органов дыхания в зависимости от нозологин

Показатель I группа п = 90 абс/% II группа п = 90 абс/%

Профессиональные вредности родителей 16(17,7) 14(15,5)

Огягощенность аллергологического анамнеза 24 (26,6) 21 (23,3)

Патологическое течение беременности 15(16,6) 17(18,8)

Патология интранатального периода 15(16,6) 13 (14,4)

Недоношенность 4 (4,4) 4 (4,4)

Масса при рождении менее 3000 г 13(14,4) 12(13,3)

Масса при рождении более 4000 г 19(21,1) 20(22,2)

Асфиксия 4 (4,4) 4 (4,4)

Нахождение в ОПН ИМ) 1(1,1)

Применение ИВЛ 1 (1,1) 0

Неврологические нарушения в анамнезе 32 (35,5) 29 (32,2)

При анализе анамнестических данных пациентов выявлено сочетание биологических (неблагополучный анте- и интранатальный анамнез, недоношенность, низкая оценка по шкале Апгар при рождении, неврологические нарушения на первом году жизни) и социально-гигиенических (низкий социальный статус, раннее начало посещения дошкольных учреждений, пассивное курение, проживание на первом или последнем этажах зданий, в условиях избыточной антигенной экспозиции к плесневым грибам и др.) факторов риска, способствовавших частой респираторной заболеваемости

13

(табл.4.). Это подтверждалось наличием корреляционных связей между частотой, длительностью ОРЗ и перечисленными факторами (р<0,05).

По результатам анкетирования пациентов в возрасте 2-4 и 5-7 лет при помощи опросника РесЬС^Ь (родительские и детские формы) сравнение средних показателей качества жизни показало, что дети группы «РЗ» имеют статистически достоверно (р<0,001) более низкие показатели качества жизни по всем аспектам жизнедеятельности по сравнению с группой «УЗ» (табл.5 и 6).

Таблица 5

Сравнительная характеристика КЖ детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания 2-4 лет и 5-7 лет с условно-здоровыми детьми того возраста в зависимости от _пола и возраста (М±д; по ответам родителей)_

Показатели КЖ Дети с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания (п=70) Дети условно-здоровые (п=70)

Дети 2-4 лет (п= 20) Дети 5-7 лет (п= 50) Дети 2-4 лет (п=15) Дети 5-7 лет (п= 55)

Физическое функционирование (ФФ) 65,6±21,0 ** 60,5±19,6 * 68,7±17,7** 74,2±20,6*

Эмоциональное функционирование (ЭФ) 64,2±19,4* 4б,8±19,8** 53,5±21,5* 77,5±20,2**

Социальное функционирование (СФ) 72,0±21,2 70,6±25,4** 72,8±32,2 97,5±5,0**

Ролевое функционирование (РФ) 55,2±19,6 48,7±17,0 ** 52,1±23,6 85,0±9,1*

Психосоциальное здоровье (ЭФ, СФ, РФ) 63,8±16,3* 55,4±15,1** 59,5±23,0* 8б,6±10,8**

Общий балл (ОБ) 64,2±16,5* 56,6±13,8** 61,8±21,0* 83,5±12,6**

Примечание: * р<0,01; ** р<0,05 - достоверные различия между группами с частыми заболеваниями органов дыхания условно-здоровыми детьми (по ответам родителей)

Таблица б

Показатели КЖ Дети с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания (п=50) Условно-здоровые дети (п=55)

Физическое функционирование (ФФ) 72,59±2,14 73,48±2,30

Эмоциональное функционирование (ЭФ) 54,2=ЫЗ,5* 72,59±2,14**

Социальное функционирование (СФ) 63,9±18,9** 85,92±1,94

Ролевое функционирование (РФ) 55Д±14,9** 89,2±1,92**

Психосоциальное здоровье (ЭФ, СФ, РФ) 57,7±12,0** 87,1±1,94*

Общий балл (ОБ) 59,2±14,7** 81,9±10,7*

Примечание: * р<0,01; ** р<0,05 - достоверные различия между группами с частыми заболеваниями органов дыхания условно-здоровыми детьми (по ответам родителей)

Под воздействием проводимой нами терапии отмечена положительная динамика. До начала терапии средняя балльная оценка клинических проявлений в I и II группах была практически одинаковой: 1,2 и 1,6 балла соответственно. На фоне проводимой терапии наблюдалось улучшение состояния больных в обеих группах, но в I группе отмечалось более быстрое купирование симптомов риносинусита и бронхита (табл. 7).

Клиническая эффективность местного лечения бронхита и синусита

Таблица 7

Признак Группа Дни лечения

1-й 3-5 7-10

Улучшение состояния I группа 1,2±0,43 0,76*±0,43 0,23*±0,56

II группа 1,6±0,49 1,7±0,43 0,8±0,40

Лихорадка I группа 1,2±0,43 0,6±0,25 0,6±0,2

II группа 1,9±0,45 1,7*±0,43 063±2,0

Насморк I группа 2,31 ±0,46 2,5±3,7 0,13*±0,3

11 группа 1,83±0,53 1,8±0,53 1,0±0,37

Кашель I группа 3,6±5,58 1,6±0,5 0,46*±0,50

II группа 1,87±0,50 1,7±0,43 1,10±0,48

Хрипы в легких I группа 1,6±1,8 0,53*±0,51 0

II группа 1,9±0,50 1,7±0,43 0,73±0,44

Примечание: *р<0,05, критерий Стьюдента

1-й день 3-й день 5-й день 7-й день 10-й день

Дни лечения

Примечание: * достоверное (р<0,05) отличие по сравнению с показателем в группе сравнения

Рис. 2. Появление продуктивного кашля у Рис.3. Длительность кашля у пациентов пациентов на фоне применения острыми бронхитами получавшие Флуимуцил-антибиотик в виде ингаляций Флуимуцил-антибиотик (I группа) и в (1группа) и в группе сравнения (II группа) группе сравнения (II группа) получившие

общепринятое лечение

Результаты проведенного исследования показали, что комплексная терапия препаратом Флуимуцил-антибиотик ИТ в виде ингаляций, способствовала более быстрой положительной динамике, снижению интенсивности и характера кашля: на 3-й сутки от начала терапии почти у всех детей 1-й группы были отмечены признаки продуктивного кашля, что свидетельствовало об улучшении реологических свойств мокроты (рис.2); на 5-е сутки от начала терапии достоверно уменьшилось число детей, у которых отмечался кашель (рис.3).

Аускультативные данные также подтвердили эффективность ингаляционной терапии как муколитического и отхаркивающего действия,

поскольку к 7-му дню лечения сухие хрипы в легких у большинства больных I группы не выслушивались.

Анализ субъективных данных показал, что у детей риносинуситом уменьшаются быстрее в I группе. Значительное снижение секреции выделений из носа, улучшение носового дыхания в основной группе, отмечалось на 2-3 день лечения у 74 (82,3%), на 7-й день — у 16 (17,7%). В группе сравнения данный эффект получен к 7-му дню у 56 (62,2%) пациентов, к 10-дню еще у 18 (20%) детей.

Использование ингаляционной терапии способствует значительно более быстрому уменьшению объективных показателей (гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа у детей с риносинуситами) (рис. 4).

До лечения 3 день 7 день

Дл итвлЬностъ терапии, дни

I группа II группа

Рис.4. Динамика балльной оценки объективных показателей у детей с риносинуситом

Таблица 8

Средние показатели анализа крови до и после лечения у детей с бронхитами _и синуситами (I и II группы; М±т)_

Показатели До лечения После лечения

I группа II группа I группа II группа

Лейкоциты 1х10ч 6,5 ± 0,61 6,1 ±0,48 4,1 ±0,31* 4,7 ±0,18*

Формула [нейтр рфилы П/ядерные 2,76 ± 0,59 1,8 ±0,32 1,5 ±0,26* 1,8 ±0,24

С/ядерные 26,8 ±5,06 29,7 ± 1,91 36,9 ±2,81* 40,3 ±1,8

Базофилы 2,78 ±1,32 2,78 ± 1,32 1,46 ±0,12* 1,3 ±0,96*

Лимфоциты 50,9 ±3,61 43,6± 3,1 48,1 ±2,74* 42,1 ± 1,98

СОЭ, мм/час 23,6 ± 4,06 19,6 ± 1,09 8,0 ± 1,03** 13,6 ±0,97*

Примечание: При сравнении показателей до и после лечения:* р<0,05; ** р<0,01.

Темпы нормализации показателей периферической крови совпадали с клинической картиной. Были выявлены: лейкоцитоз - у 21,6% , лимфоцитоз - у 33,3%, нейтрофилез - 3,3%, палочкоядерный сдвиг - 11,6%, ускорение СОЭ - у 31,6%. Показатели общего анализа крови в основной группе были лучше, чем в группе сравнения (табл.8).

До лечения 3 дек, 7 день

Длительность лечения, дни

Согласно анализу результатов рентгенологического исследования у больных I группы к 7-му дню лечения удалось достичь полного восстановления прозрачности околоносовых пазух в 86,7% случаев и только в 13,3% случаев сохранялось пристеночное утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух. В II группе пристеночное утолщение слизистой оболочки к указанному сроку сохранялось у 68,7% больных, а полного восстановления прозрачности околоносовых пазух удалось добиться только в 31,3% случаев. Необходимость в пункционном лечении околоносовых пазух возникла в отношении 4 (6,6%) детей I группы и у 18 (30%) детей в группе сравнения.

При рентгенографическом обследовании органов грудной клетки больных ОРИ с явлениями бронхита, отмечалось усиление легочного рисунка у 87 детей (96,6%) I группы и у 88 (97,7%) во II группе.

Исследование микрофлоры больных до лечения выявило рост микроорганизмов у 70,5% больных. Среди выявленных возбудителей преобладали St. Pneumoniae, St. aureus, M. cataralis.

Выздоровление к 10-му дню наблюдения было отмечено у 86,6% детей основной группы и только у 50% детей в группе сравнения. (р<0,05). Среди обследованных больных не было ни одного случая нежелательных реакций на Флуимуцил-антибиотик-ИТ.

Наряду с проведением клинических исследований, нами выполнена и экономическая оценка эффективности лечения.

Таблица 12

Оценка экономической эффективности ингаляционной (небулайзерной) терапии

ц стандартной терапии у детей синуситами и бронхитами на амбулаторном этапе

Показатели Терапия

I группа II группа

Пациенто-дни 7,4±1,1 12,1±2,01

Общая стоимость (п/д х 373 руб.) 2760,2 4513,3

Курсовая стоимость лечения, руб. 969,96 707,57

Сумма прямых затрат, руб. 3730,16 5220,87

Разница, рубль -1490,71 0

"Данные взяты из прайс-листа компании «Протек» и прайс-листа компании ООО МО «Аист» (от 23.05.2008.) - на начало исследования

Продолжительность одного случая ОРИ у детей I группы составила 7,4±1,1 дня. Затраты на одного ребенка I группы составили в среднем 2760,2 рублей. Учитывая то, что у детей первой группы продолжительность одного случая составила 7,4±1,1 дня, затраты на одного ребенка первой группы составили в

среднем 3730,16 рублей. Продолжительность одного случая у детей второй группы составила 12,1±2,01 дня, а затраты на одного ребенка второй группы, в среднем 4513,3 рублей (табл. 12).

Таким образом, ингаляционное лечение Флуимуцил-антибиотиком ИТ (I группа) на одного больного по сравнению с II группой дает 1490,71 рублей экономического эффекта прямых затрат.

Эффективность Пидотимода изучена клиническими методами и дополнялось определением различных иммунных параметров.

В сравниваемых группах заболеваемость острыми респираторными заболеваниями в течение года была аналогичной (табл. 9).

Таблица 9

Клинические показатели у детей с повторными заболеваниями ОРЗ различных групп

при 1-ом и Н-ом обследованиях (М±т)

Показатели Группы Первичное исследование Исследование через 12 мес.

Частота заболеваний в год I 6,9+0,2 4,4±0,8*

II 6,3+0,3 4,1±0,5*

Средняя продолжительность одного эпизода заболевания(дни) I 15,6±1,6 9,1±1,4**

II 17,3±1,4 1б,5±1,8

Средняя продолжительность заболеваний ОРВИ в год (дни) I 128,2±3,3 52,4±2,3**

II 94,6±3,5 92,8±2,9

Длительность антибиотикотерапии (дней в год) I 38,2±2,3 16,6±1,6**

II 30,4±2,4 38,9±2,5

Примечание: При сравнении показателей до и после лечения:* р<0,05; ** р<0,01.

После курса лечения препаратом Пидотимод среднее количество ОРЗ у 1 пациента снизилось с 6,9 до 4,4 в течение 12 месяцев наблюдений (р<0,001), а средняя продолжительность эпизода ОРЗ - с 6,1 до 4,2 дня (р<0,05).

В течении 1 месяца наблюдения в основной группе случай ОРЗ был

зафиксирован у 1(1,1%) ребенка, заболевание не привело к обострению синусита

и бронхита и проводилась только симптоматическая терапия. В контрольной

группе заболели 4(4,4%) ребенка, из них 2 детей были вынуждены принимать

антибактериальные препараты, вследствие выраженной клиники ОРЗ. В течении

следующих 3-х месяцев рецидивов ОРЗ был зарегистрирован у 24 (26,6%)

пациентов в основной группе заболевание протекало в легкой форме без

развития осложнений. За последующие 6 мес. отмечено 9 эпизодов

респираторной инфекции (у 1 ребенка - дважды); коррекция терапии обострении

синусита потребовалась только в 3 (3,3%) случаях, обострения бронхита

потребовалась только в 2 (2,2%) случаях. В контрольной группе зафиксировано

27 (30%) случаев ОРЗ у 18 (20%) детей (р<0,001); 2 ребенка болели трижды, 5

детей - дважды и 11 - по одному разу. В 16 (17,7%) случаях потребовалась

18

применение антибактериальных препаратов, 2 ребенка госпитализировались в стационар в связи с развитием осложнений в виде гнойного синусита и 2 детей с обструктивным бронхитом. Отметим, что обострение синусита и бронхита в основной группе отмечались реже (р<0,05).

Кроме того установлено, что у больных, которые в период восстановительного лечения получали Пидотимод, выявляется тенденция к улучшению показателей клеточного иммунитета, нормализации соотношения субпопуляций Т- и В лимфоцитов, чем у пациентов, которым были назначены общеукрепляющие средства.

По результатам иммунологического исследования у 56,7% детей из I группы, отмечались высокие титры ^ О, что свидетельствует в большинстве случаев о ранее перенесенной инфекции

Уменьшилось количество детей, имеющих высокие титры ^М с 51 до 28 (56,6% и 31,1% до и после лечения). Достоверные изменения по нормализации клеточного иммунитета отмечались по кластерам дифференцировки СБЗ, СЭ19 и СД4 (табл.10 и 11).

Таблица 10

Изменение иммунного статуса детей до и после коррекции (М±т)._

1ЙА 18 М 1ЙС ЦИК

До лечения(п=90) 1,85±0,01 1,94±0,22 14,32±0,91 96,88±0,71

После лечения(п=90) 2,06±0,15** 2,58±0,25" 13,32±0,72* 96,12±0,58

Примечания: * р < 0,01; ** р < 0,001 по сравнению с исходными данными

Таблица 11

сдз СД4 СД8 СД16 СД19

До лечения (п=90) 74,39±1,54 43,07±1,66 29,96±1,38 18,14±3,75 8,79±0,68

После лечения(п=90) 64,57±2,11** 38,32±1,52* 29,35±1,65 18,50±1.68 13,64±1,31"

Примечания: * р < 0,01; ** р < 0,001 по сравнению с исходными данными

В процессе исследования у 6 (6,6%) детей зарегистрированы аллергические реакции на Пидотимод, у 3 (3,3%) из них - в виде обострения атопического дерматита, у 2 (2,2%) ребенка в виде контактного дерматита. Возможно, эти аллергические реакции были вызваны не самим иммуномодулятором, а содержащимся в растворе препарата добавками -ароматизаторами и красителями, указанными в инструкции к препарату. Аллергические реакции Пидотимод развились на 3-5 день от начала приема препарата. Поскольку у этих детей не удавалось провести курса лечения, они были исключены из исследования, таким образом, исследование прошли 84 (93,3%) детей.

При динамичном наблюдении с проведением восстановительно-реабилитационных мероприятий нами выявлено достоверное улучшение параметров КЖ у детей: по всем шкалам КЖ по ответам детей и по шкалам ФФ (+18,8%, р<0,05) по ответам родителей; по всем шкалам функционирования, наиболее высокие показатели выявлены по шкалам физического (+12,5%, р<0,05) и эмоционального функционирования (+16%, р<0,05).

По ответам родителей и детей в группе РЗ и УЗ нами выявлены статистически значимые (р<0,05) высокие параметры КЖ по всем шкалам функционирования: физического на 16,5%, эмоционального на 17%, ролевого на 8%, психосоциального функционирования на 6,8%, общего балла на 10%. По ответам родителей детей выявлены статистически значимо высокие параметры по шкале физического функционирования на 18,8% (р<0,05).

Предложенный нами алгоритм диагностики и лечения синусита и бронхита можно интерпретировать следующим образом. При. подозрении на бактериальную этиологию синусита и бронхита по ее клиническим признакам необходимо назначать целенаправленное обследование одновременно в условиях клинической и бактериологической лабораторий. Для правильной оценки результатов обследования все исследования необходимо проводить параллельно. На основании полученных результатов формулируют развернутый диагноз ОРЗ с указанием уровня поражения дыхательных путей, степени выраженности и этиологии. Дифференцированный подход в терапии повторных ОРЗ (синуситов и бронхитов) у детей касается, в основном, выбора фармпрепаратов.

Следующим этапом действий является назначение лечения. Контроль эффективности лечения проводится согласно регламентирующим документам в декретированные сроки. Рекомендуется ингаляционная (небулайзерная) терапия аппаратом ПАРИ СИНУС с постоянной и пульсирующей подачей аэрозоля с применением комбинированного препарата Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат. Основанием для применения небулизированной суспензии на ранних этапах лечения, послужили данные литературы о целесообразности применения препарата при острых заболеваниях дыхательных путей у детей (Сорока Н.Д., 2008; Радцик Е.Ю., Богомильский М.Р. 2010;).

Следующим этапом является оздоровление (реабилитация детей с повторными заболеваниями органов дыхания). Комплексной оздоровительной

терапии включен иммуномодулирующий препарат «Пидотимод». Выбор в качестве иммунокорригирующего средства был обусловлен необходимостью снижения частоты респираторных инфекций, которые являются главным провоцирующим фактором возникновения рецидивов синуситов и бронхитов у детей с частыми повторными заболеваниями органов дыхания.

ВЫВОДЫ

1. В группе детей с повторными заболеваниями органов дыхания, выявлены факторы, ассоциированные с риском развития частых инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей: биологические (патологический анте- и интранатальный анамнез, неврологические нарушения на первом году жизни) и социально-гигиенические факторы (низкий социальный статус, раннее начало посещения дошкольных учреждений, пассивное курение и др.). Наиболее значительное представительство сопутствующей патологии наблюдалось в группе детей дошкольного возраста в виде аллергических заболеваний у 48 (32%), в группе детей школьного возраста в виде эндокринных нарушений у 16 (53,3%).

2. Дети с повторными заболеваниями органов дыхания 2-4 и 5-7 лет имеют более низкие (р<0,05) средние показатели качества жизни (по шкалам ФФ 69,44; ПСФ 57,8; и ОБ 62,31), чем условно-здоровые дети того же возраста (ФФ 88,08; ПСФ-82,67; ОБ-85,29).

3. Ингаляционная (небулайзерная) терапия с постоянной и пульсирующей подачей аэрозоля с применением препарата Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат в комплексном лечении синуситов и бронхитов является эффективным методом, который способствует скорейшему выздоровлению, позволяет сократить сроки терапии, а в ряде случаев предотвратить необходимость частого использования лечебных пункций верхнечелюстных пазух или даже полностью отказаться от этой травматической процедуры у детей.

4. Применение препарата Пидотимод способствует восстановлению клеточного звена иммунитета, сокращению частоты острых респираторных инфекций в период наблюдения, достоверном уменьшении тяжести и продолжительности основных проявлений ОРВИ: лихорадки, катаральных симптомов, синдрома интоксикации, в сокращении сроков проявления

продуктивного кашля, а также в уменьшении длительности приема антибиотиков в течение года.

5. Предложенный алгоритм лечения с применением ингалятора ПАРИ СИНУС с постоянной и пульсирующей подачей аэрозоля с применением комбинированного препарата Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат позволяют значительно уменьшить период лечения, остановить процесс бактериального воспаления на начальной стадии его развития и снизить риск развитие осложнений и тем самым уменьшить стоимость лечения. Позволяет отказаться от малоинформативных и необоснованных методов лечения и заменить новыми методами лечения. Небулайзерный аппарат может быть рекомендован к широкому применению в амбулаторной педиатрической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышенный уровень заболеваемости респираторной патологией в целом по Республике Саха (Якутия) и выявленные доминирующие причины её возникновения вызывают необходимость усиления мер, направленных на предупреждение заболевания, особенно у детей раннего возраста.

2. Родительская (для родителей детей 2-4 и 5-7 лет) и детская (для детей 5-7 лет) формы русской версии общего опросника РесЬС)Ь может быть рекомендована для включения в региональные и федеральные стандарты диагностики и лечения заболеваний органов дыхания, мониторинга эффективности проводимых реабилитационных программ.

3. Участковым врачам-педиатрам целесообразно рекомендовать выполнение стандартов лечения синуситов и бронхитов с использованием современных технологий: применение небулайзерных ингаляций растворов антибиотиков и муколитиков.

4. Результаты проведенных клинико-экономических исследований в условиях поликлиники дают основание рекомендовать в качестве препарата выбора при лечении бронхитов и синуситов лекарственное средство Флуимуцил-антибиотик. Алгоритм небулайзерной терапии при синусите и бронхите состоит из ингаляции раствора Флуимуцил-антибиотика 25 мг/кг, детям с массой тела 20 кг и более - по 500 мг 1 раз в день разведенного в физиологическом растворе. Каждая процедура проводится в течение 4 минут на протяжении 7-10 дней.

5. В комплекс лечения детей с повторными респираторными заболеваниями необходимо включать препараты, обладающие иммуномодулирующим действием, например, препарат Пидотимод. Целесообразно назначение препарата в течение 30 дней, с проведением по показаниям повторных курсов лечения через 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уарова A.B., Саввина Н.В. Изучение эффективности использования аппарата «Пари-синус» в комплексной терапии острого синусита //Сб. материалов республ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии». - Якутск: Изд-во ЯГУ, 2009. - С. 111-115.

2. Уарова A.B., Саввина Н.В. Оценка эффективности небулайзерной терапии при острых инфекциях верхних дыхательных путей у часто болеющих детей //Актуальные проблемы подростковой медицины: Сб. научных статей. -Хабаровск; 2009. - С. 110-115.

3. Уарова A.B., Саввина Н.В., Колосова Е.Г и др. Диспансерное наблюдение детей раннего возраста: Учебное пособие. - Якутск: Изд-во ЯГУ, 2009.-111с.

4. Уарова A.B., Саввина Н.В. Ингаляционная терапия воспалительных заболеваний респираторного тракта у детей //XIV Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Тезисы докладов. - Москва, 2010. - С. 807.

5. Уарова A.B., Саввина Н.В. Применение препарата Флуимуцил-антибиотик ИТ при заболеваниях верхних дыхательных путей у детей //Якутский медицинский журнал. - 2010. — № 1 (25). - С. 41-43.

6. Уарова A.B., Саввина Н.В. Современные методы лечения респираторной вирусной инфекции у детей //II Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням: Тезисы докладов. - Москва, 2010. - С. 130-131.

7. Уарова A.B., Саввина Н.В. Применение препарата Флуимуцил-антибиотик для ингаляционной терапии воспалительных заболеваний респираторного тракта у детей //XVII Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство: Сб. материалов. - Москва, 2010. - С. 330.

8. Уарова A.B., Саввина Н.В. Современная ингаляционная терапия острых заболеваний респираторного тракта у детей //Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения: Сб. научн.тр. - Якутск, 2010. - С. 260-268.

9. Уарова A.B., Саввина Н.В. Современная антибактериальная и муколитическая терапия в педиатрической практике //Организация медико-социальной помощи детям и подросткам Республики Саха (Якутия): проблемы, перспективы развития: Тезисы докладов I съезда детских врачей PC (Я). -Якутск, 2010.-С. 166.

10. Уарова A.B., Саввина H.B. Современная ингаляционная терапия острых заболеваний респираторного тракта у часто болеющих детей //Организация медико-социальной помощи детям и подросткам Республики Саха (Якутия): проблемы, перспективы развития: Тезисы докладов I съезда детских врачей PC (Я).- Якутск, 2010. - С. 166-167.

11. Уарова A.B., Саввина Н.В. Современные подходы к терапии рецидивирующих синуситов и бронхитов у часто болеющих детей //Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе: Тезисы докладов I съезда педиатров Дальнего Востока. - Хабаровск, 2010. - С. 310-312.

12. Уарова A.B., Саввина Н.В. Особенности микробиоценоза носоглотки у часто болеющих детей //Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении: Сб. научн. тр. - Якутск, 2010. - С. 244-246.

13. Уарова A.B., Саввина Н.В. Небулайзерная терапия острых синуситов у детей //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении российской федерации» и II Российского конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников». -Москва, 2010.-С. 135-137.

14. Уарова A.B., Саввина Н.В. Современная ингаляционная терапия острых заболеваний респираторного тракта у детей //Сборник статей международного симпозиума «Актуальные вопросы педиатрии в свете доказательной медицины». - Далянь (КНР), 2010. - С.131-135.

15. Саввина Н.В., Уарова A.B. Современная ингаляционная терапия острых заболеваний респираторного тракта у детей //Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т.5. - № 4. - С. 96-99.

16. Саввина Н.В., Уарова A.B. Современная ингаляционная терапия острых заболеваний респираторного тракта у детей //Журнал инфекционной патологии. - 2010. - Т.17. - № 3. - С. 21-23.

Подписано в печать 12.11.2010. Формат 60х 84/16. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ. л. 1,56. Уч.-изд. л. 1,95. Тираж 100 экз. Заказ 2Í9 Издательско-полиграфический комплекс Северо-Восточного федерального университета, 677891, г. Якутск, ул. Кулаковского, 42.

Отпечатано в типографии ИПК СВФУ