Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация тактики лечения больных с гранулёзо-клеточными опухолями яичников с помощью выявления факторов риска рецивидирования

На правах рукописи

Носов Владимир Борисович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СГРАНУЛЁЗО-КЛЕТОЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ с помощью ВЫЯВЛЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РЕЦИДИВИРОВАНИЯ

14.00.01. «Акушерство и гинекология» 14.00.14. «Онкология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003482144

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты:

Академик РАМН, профессор Адамян Лейла Владимировна Доктор медицинских наук, профессор Жорданиа Кирилл Иосифович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Козаченко Владимир Павлович

Ведущее учреиедение - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан » [О_ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М. М

Защита состоится <

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Гранулёзо-клеточные опухоли яичников (ГКОЯ) встречаются относительно редко и составляют не более 2-5% среди всех злокачественных опухолей яичников. Основной контингент больных - это пациентки в менопаузе, но достаточно часто заболевают и женщины репродуктивного возраста, а также девочки допубертатного возраста и подростки (ювенильная форма). Несмотря на то, что большинство опухолей ограничено одним яичником, тщательное стадирование (биопсия или удаление регионарных лимфатических узлов, удаление сальника и биопсии брюшины малого таза и других отделов брюшной полости) должно проводиться во всех случаях (Pectasides D., 2008). На ранних стадиях процесса традиционно показано только оперативное лечение, однако опухоли на стадиях II и выше нередко рецидивируют спустя 5-15 лет после операции (в 15-35% в зависимости от стадии) и хирургическое удаление этих опухолей часто дополняется адьювантной химиотерапией (Тюляндин С.А., 2006), хотя данные за повышение безрецидивной и общей выживаемости у этой группы больных противоречивы (Кержковская Н.С., Любимова Н.В., Жорданиа К.И. 2003; Кириллов А.И., 1974). Кроме того, определённая категория больных с гранулёзо-клеточными опухолями первой стадии (после полного стадироваиия) характеризуется рецидивным течением, несмотря на видимое отсутствие неблагоприятных факторов (Тюляндин С. А., Кержковская Н.С., Стрельцова О.Н., 2009).

Препараты, используемые для химиотерапии гранулёзо-клеточных опухолей яичников (Козаченко В.П., 1982), высокотоксичны (блеомицин, этопозид, цисплатин) и часто вызывают необратимое поражение овуляторной и гормон-продуцирующей функций яичников, приводящее к необратимой преждевременной менопаузе непосредственно в процессе лечения или спустя несколько лет. С учётом того, что среди больных с ГКОЯ часто оказываются женщины, заинтересованные в сохранении фертильности и гормональной функции, выбор больных, которым абсолютно показано проведение химиотерапии, чрезвычайно серьёзен. Сохранение репродуктивной функции путём проведения органо-сохраняющих операций

Л

q V

| ' 1

заслуживает отдельного внимания, так как на настоящем этапе безопасность таких операций оценена недостаточно (Новикова Е.Г., 2005).

Таким образом, определение прогноза течения ГКОЯ на ранних стадиях является непростой, но очень важной задачей, потому что выявляет пациенток группы повышенного риска, которым показаны как цитотоксическая адьювантная химиотерапия после хирургического лечения, так и более длительное послеоперационное наблюдение. Определение факторов риска рецидивирования в этой группе больных было предпринято несколькими исследователями, но из-за редкости опухоли статистическая достоверность результатов часто попадает под сомнение. В настоящее время в современной мировой медицинской литературе имеется лишь небольшое количество наблюдений, касающихся некоторых прогностических факторов (возраст, размер опухоли, митотический индекс, гистологический вариант), однако и они часто оказываются ненадёжными и не выявляют пациенток группы повышенного риска, которым показана адьювантная химиотерапия (Chan J.K., 2005). Данные по поводу использования молекулярных маркёров для определения прогноза ГКОЯ тоже пока неубедительны. Различные иммуногистохимические маркёры также использовались с переменным успехом (Schumer S.T., 2003).

На настоящем этапе необходимо выявление как отдельных факторов риска рецидивирования ГКОЯ, так и различных сочетаний этих факторов, что позволило бы на основании анализа клинических данных и результатов патоморфологического исследования операционного материала ограничиться только наблюдением за пациентками или обосновать целесообразность проведения химиотерапии с целью профилактики рецидива, несмотря на утрату функции яичников.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с гранулёзо-клеточными опухолями яичников и сохранение репродуктивного потенциала у молодых больных путем выявления факторов риска рецидивирования заболевания и использования их при определении лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска рецидивирования ГКОЯ, включая клинические, морфологические и иммуногистохимические показатели;

2. Оценить значимость ранее предложенных предвестников рецидивирования в группе больных с ГКОЯ (стадия заболевания, количество беременностей и родов в анамнезе, предоперационные значения СА125 и ингибина А в сыворотке крови, размер опухоли, митотический индекс и др.);

3. Сравнить показатели выживаемости больных репродуктивного возраста с ГКОЯ после радикальных и после органосохраняющих операций;

4. Определить значимость хирургического стадирования в сравнении с клиническим стадированием и оценить его прогностическую ценность у больных с ГКОЯ;

5. Определить эффективность химиотерапии на основании данных безрецидивной и общей выживаемости больных в сравнении с пациентками, находившимися после операции под наблюдением без адьювантного лечения;

6. Установить в многофакторном анализе сочетание неблагоприятных факторов, связанных со статистически достоверным повышеннием частоты рецидивирования ГКОЯ;

7. Выработать показания к органосохраняющим операциям у больных с ранними стадиями ГКОЯ.

Научная новизна

Настоящее исследование является одним из наиболее крупных в мире по численности пациенток с ГКОЯ и количеству изученных клинических, морфологических и иммуногистохимических характеристик опухолевого процесса, что впервые для данной нозологической формы позволило обосновать выводы с использованием современных методов математической обработки, включая однофакторный и многофакторный анализ, и установить статистическую достоверность результатов. Впервые для ГКОЯ многофакторный анализ факторов риска рецидивирования проводился посредством логистической регрессии и была создана модель субпопуляции больных с максимальным риском рецидивирования.

Впервые в рамках одного исследования изучены и

проанализированы особенности патогенеза ГКОЯ на клиническом, гистологическом и биохимическом уровне и определена прогностическая значимость не только отдельных показателей, но и их возможных комбинаций.

Благодаря включению в исследование 110 пациенток с ГКОЯ удалось существенно дополнить и впервые систематизировать ранее известные, но разрозненные характеристики клинического течения ГКОЯ. Получены и проанализированы принципиально новые результаты, указывающие на прогностическую роль повышенной экспрессии ингибина и Ю67, а также лютеинизации стромы.

Результаты исследования позволят подвести итоги многолетней научной дискуссии о значимости сывороточных онкомаркеров СА125 и ингибина А в диагностике, определении прогноза и мониторинге пациенток с ГКОЯ. Доказана относительно низкая прогностическая значимость предоперационного повышения СА125 и ингибина для определения женщин группы риска, в тоже время при послеоперационном наблюдении больных повышение уровня ингибина выше исходного указывает на наступление рецидива, клиническая или лучевая диагностика которого становится возможной лишь через 6-9 месяцев.

Установлены новые гистологические и иммуногистохимичсские предикторы рецидивирования ГКОЯ, включая лютеинизацию стромы опухоли, повышенную экспрессию Кд67 и рецептора эпидермального фактора роста (ЕОИ^) в ткани опухоли. Результаты исследования убедительно опровергают высказанные ранее предположения о значимости количества беременностей и родов в анамнезе, размеров опухоли, результатов цитологического исследования тазовых смывов, митотического индекса первичных опухолей в прогнозировании рецидивирующего течения ГКОЯ.

Научную новизну исследования составляют данные о безопасности проведения консервативного органосохраняющего лечения у определенной категории больных с ГКОЯ, а также обоснование дифференцированного подхода к использованию адьювантной полихимиотерапии, что позволяет сохранить репродуктивный потенциал у молодых пациенток, не снижая онкологическую эффективность лечения.

Практическая значимость

На основании результатов исследования сформулированы показания к проведению органосохраняющих операций при ГКОЯ и обоснована необходимость выполнения хирургического стадирования. Ранее существовавшие показания к консервативным операциям при ГКОЯ у молодых пациенток существешю расширены, что отвечает потребностям современной онкогинекологии.

Предложены новые подходы к интерпретации результатов определения онкомаркеров СА125 и ингибина при предоперационном обследовании и мониторинге пациенток с ГКОЯ.

Разработан алгоритм оценки степени риска рецидивирования ГКОЯ, что позволяет на практик? осуществлять отбор больных, которым с целью увеличения безрсцидивиой и общей выживаемости показано проведение адьювантной полихимиотерапии. Характеристики опухоли, предлагаемые в качестве прогностических факторов, включают лютеинизацию стромы, экспрессию ингибина и Ki67 и могут быть определены практически в любой онкологической клинике без специального переоборудования и дополнительного обучения персонала.

Результаты исследования позволяют назначать химиотерапию больным с ГКОЯ селективно, сохраняя репродуктивный потенциал большинства женщин репродуктивного возраста и повышая их безрецидивную и общую выживаемость.

В настоящей работе определены и рекомендуются к практическому использованию принципы мониторинга больных с ГКОЯ после окончания противоопухолевого лечения, включающие существенное увеличение сроков наблюдения до 5-10 лет, оценку динамики уровня ингибина В в сыворотке крови.

Личный вклад

Автором был проведен анализ данных 110 больных по материалам историй болезни, патоморфологических заключений, специальных иммуногистохимических исследований первичных и рецидивных опухолей. Автор являлся лечащим врачом и хирургом десяти больных в данном исследовании и наблюдал их после операции проспективно. Вклад автора также заключается в выборе методов исследования,

планировании и проведении различных исследований, выполнении расчетов и статистического анализа полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, а также в осуществлении лечебного процесса и реабилитации ряда пациентов в данном исследовании. Автор представил результаты исследований на двух национальных конференциях по онкогинекологии в США, а также на международной конференции по репродуктивной хирургии (Москва, 8-11 июня 2009 г.) в виде устных докладов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Автором написано и опубликовано 9 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ГКОЯ имеется ряд прогностических факторов рецидивирования, которые определяют показания к назначению адьювантного послеоперационного лечения. Основными предикторами рецидивирования ГКОЯ являются репродуктивный возраст, стадия IB и выше, повышенная тканевая экспрессия ингибина и K¡67.

2. Основным методом лечения больных с ГКОЯ является хирургический. Объём операции определяется стадией, возрастом больной и её заинтересованностью в сохранении репродуктивной функции. Органосохраняющие операции на ранних стадиях заболевания не увеличивают риск рецидивирования ГКОЯ.

3. Применение послеоперационной цитотоксической химиотерапии у пациенток с неблагоприятными прогностическимим факторами сокращает частоту рецидивов ГКОЯ, а у больных с рецидивами - увеличивает продолжительность безрецидивного периода.

Апробация работы

состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 2 июля 2009 года. Основные положения работы доложены на: - Ежегодной национальной конференции американского общества клинических онкологов (ASCO), 2004 (США);

- Онкогинекологической конференции восточного общества (WAGO 2008) июнь 2008г. (США);

- Международной конференции по репродуктивной хирургии (Москва, 8-11 июня 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и используются в программе постдипломного обучения врачей различных специальностей на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ,- в том числе 5 научный статей в отечественных и зарубежных специализированных медицинских журналах, в том числе публикация в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 26 диаграмм и 3 рисунка. Список литературы включает в себя 153 источника, из них 40 на русском и 113 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Результаты исследования основаны на ретроспективном и проспективном анализах данных 110 историй болезни пациенток с гистологически подтверждённым диагнозом гранулёзо-клеточной опухоли яичников (4 больные (3,6%) с ювенильной формой ГКОЯ, 106 больных (96,4%) со взрослой формой ГКОЯ), наблюдавшихся в период с 1964 года по 2006 год на следующих клинических базах: клинические центры кафедры репродуктивной медицины и

хирургии ФПДО МГМСУ (заведующая кафедрой - академик РАМН, профессор, д.м.н. Адамян Л.В.); Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов); Клинический центр Йельского университета (Yale New Haven Medical Center), США (заведующий отделением - профессор С. Lockvvood); Клинический центр Университета Сан-Паулу (Escola Paulista de Medicina), Бразилия (заведующий отделением акушерства и гинекологии - профессор E.Baracat).

На основании клинических наблюдений, все пациентки были разделены на группу больных с рецидивным течением заболевания (РТЗ) и группу больных с безрецидивным течением заболевания (БРТЗ).

Анализ клинических, демографических, патоморфологических и иммуногистохимических данных пациенток, включённых в исследование, проводился в 3 этапа: (1) общая характеристика всех характеристик больных; (2) сравнительная характеристика каждого отдельного параметра в группе с РТЗ и в группе с БРТЗ (однофакторный анализ); (3) сравнительная характеристика комбинации значимых параметров в группе с РТЗ и в группе с БРТЗ (многофакторный анализ) и выявление комбинации параметров, наиболее достоверно коррелирующих с последующим рецидивом заболевания (логистическая регрессия).

Сбор клинической информации (возраст на момент установления диагноза, жалобы и симптоматика на момент обращения, количество беременностей и родов в анамнезе, семейный онкологический анамнез, значения показателей онкомаркёров CA-125 и ингибина А в сыворотке крови до операции, дата операции, объём проведённой операции, размер опухоли во время операции, продолжительность послеоперационного наблюдения, наличие рецидива, продолжительность безрецидивного периода, проведённое лечение) осуществлялся посредством анализа каждой отдельной истории болезни и заполнения на каждую пациентку регистрационной карты, куда вносились все демографические, клинические, морфологические и иммуногистохимические данные. После сбора информации о каждой пациентке данные вводились в суммарную таблицу, позволяющую наглядно сравнивать отдельные характеристики.

Оперативные вмешательства по поводу ГКОЯ проводились на каждой из клинических баз лапаротомным или лапароскопическим доступом, что зависело от клинических данных пациенток: размера опухоли, возраста, наличия сопутствующих заболеваний. Объём радикальной операции включал лапаротомию, гистерэктомию с обоими придатками, получение тазовых смывов, удаление или селективную биопсию тазовых и парааортальных лимфатических узлов, а также удаление сальника. Объём консервативной операции определялся как лапаротомия или лапароскопия, удаление поражённого яичника и маточной трубы и, в зависимости от лечебного учреждения и клинической ситуации, дополнялся процедурой стадирования (получение тазовых смывов, удаление или селективная биопсия тазовых и парааортальных лимфатических узлов, удаление сальника).

Гистологическое исследование всех образцов тканей опухолей . и дополнительных биопсий, которые включены в данное исследование, проводилось в отделениях патоморфологии Российского Онкологического научного центра им. H.H. Блохина и Йельского университета, США (заведующая лабораторией патоморфологии женских заболеваний - профессор F. Tavassoli) путём осмотра, взвешивания, измерения размеров и описания, а также микроскопически в соответствии со стандартной методикой. Материал фиксировался в 10% растворе формалина, заливался в парафин. Для микроскопии изготавливались срезы толщиной 4 мкм, которые помещали на стеклах, обработанных поли-L-лизином, и окрашивали гематоксилином и эозином. На светооптическом уровне определялись: диагноз (тельца Коля-Экснера, ядра с виде кофейных зёрен, гистологический вариант, степень дифференцировки), степень клеточной атипии, степень лютешшзации стромы и митотический индекс. Лютеинизация стромы оценивалась микроскопически путём выявления липоидных клеток в строме опухоли; их количество выражалось в проценте от других клеток и стромальных элементов на 10 полей зрения.

Иммуногистохимическое исследование проводилось в соответствии со стандартной методикой, при которой ранее приготовленные стёкла окрашивались иммунопероксидазой в стандартной концентрации (набор - ChemMate ENVISION kit (Dako, Carpinteria, Calif)) с помощью автоматического устройства Autostainer (Dako). Далее использовались моноклональные антитела к ингибину (клон R1,

разведение 1:40; Dako), рецептору эпидермального фактора роста в разведении производителя (EGFR, PharmDx kit, Dako) и Ki67 (клон Mib-1; разведение 1:300; Dako). Выявление антигенов ингибина, Ki67 и EGFR осуществлялось с помощью меченного полимерного носителя и диаминобензидина. Результаты выражались в процентах и отражали процент клеток, содержащих соответствующий антиген.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием прикладной программы SPSS, версия 4.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL). Описательные статистические методы использовались для клинических и демографических параметров популяции. Точный метод Фишера а также метод Хг применялись для анализа параметрических переменных между группой с РТ и группой с БРТЗ. Независимый t-тест использовался для оценки непрерывных переменных выборки каждой из групп. Для сравнения выборок, не связанных напрямую друг с другом по количественному признаку, применялся непараметрический метод по U-критерию Манна-Уитни. Для сравнения двух зависимых (связанных) групп использовался альтернативный непараметрический метод - вычисление Т-критерия Вилкоксона. Также определялся доверительный интервал для средней разности. Для сравнения трех независимых (несвязанных) групп нами использовался параметрический дисперсионный анализ вариаций (ANOVA). Многофакторный (мультивариабельный) анализ проводился посредством логистической регрессии и применялся для создания модели субпопуляции с максимальным риском рецидивирования. Величина р<0.05 определяла статистическую достоверность различий между двумя переменными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические данные. В ходе изучения клинических особенностей течения заболевания проведён анализ медицинской документации 110 женщин в возрасте от шести до 84 лет. Средний возраст больных в данном исследовании в среднем составлял 48,7±0,8 лет. При анализе среднего возраста в группе с РТЗ выяснилось, что пациентки в ней значительно моложе (средний возраст - 44,9±0,6 года), чем в

группе больных с безрецидивным течением заболевания (51,4±0,7 год) -данное различие являлось статистичеки достоверным с р<0,05.

Принимая во внимание частоту выявления ГКОЯ у женщин репродуктивного возраста (15-45 лет), мы провели суб-апатиз этой группы пациенток, которая составила 37,2% (41 пациентка). В группе с РТЗ процент женщин репродуктивного возраста составил 52,7% (23 пациентки), в группе больных с безрецидивным течением - 29,9% (20 пациенток). Эти результаты указывают на то, что более молодой, в том числе и репродуктивный, возраст больных на момент диагностики первичной опухоли является неблагоприятным фактором в однофакторном анализе. При многофакторном (мультивариабельном) анализе возраст больных на момент операции и репродуктивный возраст сохранили свою статистическую достоверность, что указывает на значимость этих параметров для анализа риска рецидивирования ГКОЯ.

Ювенильные гранулёзо-клеточные опухоли яичников по нашим данным выявлялись у 4 больных (3,6%), взрослая форма данного заболевания - у 106 больных (96,4%). Эти данные согласуются с общепопуляционными наблюдениями, которые указывают на то, что частота взрослых гранулёзо-клеточных опухолей яичников составляет около 95%.

В данном исследовании время наблюдения за больными после установления гистологического диагноза гранулёзо-клеточной опухоли до момента наступления рецидива или смерти колебалось от 17 месяцев до 420 месяцев (35 лет) и в среднем составляло 6.53±0,9 лет (87,4±10,8 месяцев).

Среди общей группы больных (110 пациенток) рецидивы за всё время наблюдения (17-420 месяцев), были диагностированы у 44 женщин (40%), безрецидивное течение заболевания отмечалось у 66 женщин (60%).

Среднее количество беременностей в анамнезе по нашим данным в общей группе больных составило 3,34±0,9, а среднее количество родов - 1.7±0,5. При сравнении группы с РТЗ и группы с безрецидивным течением среднее количество беременностей в анамнезе у больных с рецидивами равнялось 3,36±0,8, а в группе с БРТЗ - 3,31±0,8, данное различие не было статистически достоверным. Аналогичная тенденция без статистической достоверности (р>0,05) отмечалась и с показателем количества родов: среднее количество родов в анамнезе у больных с

РТЗ составляло 1,58±0,4, а у больных с БРТЗ - 1,83±0,3. Эти данные указывают на отсутствия связи количества беременностей и родов в анамнезе с повышенным риском рецидивирования гранулёзо-клеточных опухолей яичников.

Семейный анамнез в общей группе больных с ГКОЯ отсутствовал в 83,6% (92 женщин). У одной больной имелась двоюродная сестра, страдающая раком молочной железы, у четырёх больных у матерей была диагностирована карцинома молочной железы, у двух других пациенток рак молочной железы был выявлен у сестёр; у одной больной мать скончалась от рака матки. Эти данные указывают на то, что отягощенный семейный онкологический анамнез не является значимым фактором при определении больных с ГКОЯ, входящих в группу риска рецидивирования.

Онкомаркёр СА125 в нашем исследовании определялся до операции у 51 пациентки (46,4%). У 26 больных (51%) он был повышен (>35 мЕд/дл), у 25 больных (49%) - находился в пределах нормальных значений. При суб-анализе в двух группах предоперационный уровень СА125 крови был повышен у половины (50%) больных в группе с РТЗ (22 пациентки), в то время как он повышался лишь у трети больных (33,3%) в группе больных с безрецидивным течением (22 пациентки), статистически достоверная разница присутствовала (р<0,03). Эти данные в однофакторном анализе указывают на то, что повышение СА125 до операции является неблагоприятным прогностическим фактором при ГКОЯ в отношении дальнейшего рецидивирования. Однако, при включении этого параметра в многофакторный анализ, его статистическая достоверность исчезала, что означает относительно низкую значимость данного фактора для определения женщин группы риска.

Ингибин А сыворотки крови в общей группе больных данного исследования определялся у 30 больных (27,3%). Нормальные значения (менее 5 нг/дл у постменопаузальных больных, менее 150 нг/дл у пременопаузальных больных) отмечались у 17 больных (56,7%), а повышенные значения - у 13 больных (43,3%). Данные различия не являются статистически достоверными. При анализе уровней ингибина в двух группах было очевидно, что статистической достоверности не отмечается: ингибин был повышен у 11 больных с РТЗ (45,45%) и у 5 больных (42,1%) с БРТЗ (р=0,34). Таким образом, ингибин крови до начала оперативного

лечения не является фактором риска рецидивирования гранулёзо-клеточных опухолей яичников. Однако его прогностическая ценность остаётся значительной, когда он регулярно определяется при послеоперационном наблюдении больных. По нашим данным повышение уровня ингибина выше исходного указывает на наступление рецидива, диагностируемого радиологическими методами или клинически, через 6-9 месяцев после первичного определения уровня данного маркёра.

Размер опухоли во время операции в данном исследовании в среднем составлял 10,33±1,0 см и колебался от 8 милиметров до 30 сантиметров. При проведении анализа по группам, средний размер опухоли в группе больных с рецидивирующим течением заболевания составил 10,61±1,0 см, а в группе с БРТЗ - 10,09±0,9 см, статистической достоверности не обнаруживалось. Данные результаты показывают, что размер опухоли при измерении патоморфологом (но не по данным ультразвукового исследования) не является неблагоприятным прогностическим фактором рецидивирования ГКОЯ, что опровергает некоторые более ранние данные менее масштабных исследований.

Большинство больных в исследовании были диагностированы на первой стадии заболевания (суммарно 1А - 1С стадии составили 82,5% (90 больных)). Поздние стадии заболевания (П-Ш стадии, поскольку больных с IV стадией в нашем исследовании не было) составляли 17,5% (19 больных). При суб-анализе процента больных с первой стадией заболевания по группам, было обнаружено существенное, статистически достоверное различие: в группе с РТЗ процент больных с первой стадией составлял 68,4% (30 из 44 больных), а в группе с безрецидивным течением - 90,3% (60 из 66 больных). У остальных 20 больных стадии заболевания были II и выше. Эти данные приведены на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Количество больных с первой стадией ГКОЯ в общей группе, в группе с РТЗ и в группе с БРТЗ (* указывает на статистически достоверные различия).

120 100 80

в Стадия I

60 " .

Стадии 11-Ш

40 " .................

20 О

Общая группа Группа с РТЗ * Группа с БРТЗ *

Таким образом, как показано на диаграмме 1, стадия ГКОЯ является достоверным предиктором рецидивирования: чем ниже стадия, тем меньше вероятность дальнейшего рецидивного течения ГКОЯ. Кроме того, при включении стадии заболевания в многофакторный анализ, она сохранила статистическую достоверность (р<0,03), что говорит о высокой значимости данного фактора как предиктора.

Лимфаденэктомии или биопсии забрюшинных лимфатических узлов в данном исследовании подверглись 32 больные (29%). Метастатически поражённые лимфоузлы отмечались в 12,5% случаев (4 больные), у 50% из них (2 больные) в дальнейшем были диагностированы рецидивы. Эти данные указывают, что микроскопические метастазы иногда не распознаются, если не производится лимфаденектомия в рамках стадирования, поэтому часть больных группы высокого риска ошибочно относятся клиницистами к группе низкого риска и не получают необходимого адьювантного лечения.

Тазовые смывы для дальнейшего цитологического анализа в нашем исследовании были произведены у 62 больных из 110 (56,3%). Среди этих пациенток цитологически положительные результаты были обнаружены в 25,8%

(16 больных). При суб-анализе по группам, положительные тазовые смывы отмечались в группе с РТЗ в 28,05% (7 больных), а в группе с БРТЗ - в 24,3% (9 больных). Это различие не имело статистической достоверности, что показывает невысокую прогностическую ценность цитологического исследования тазовых смывов при ГКОЯ для выявления группы риска, но не снижает информативности данного вида анализа для точного определения стадии заболевания.

Специальные методы исследования. Митотический индекс первичных (нерецидивных) опухолей в общей группе в среднем составлял 3,33±0,9. При оценке митотического индекса в рецидивных опухолях, он был достоверно выше и равнялся 7,82±1,1 (р<0,01). Эти данные указывают, что пролиферативный потенциал рецидивных опухолей значительно выще, чем в первичных опухолях. При суб-анализе этого параметра первичных опухолей в .двух группах были получены следующие данные: в группе с РТЗ митотический индекс опухоли равнялся 3,9±1,2, а в группе с БРТЗ - 2,7±1,0, что не характеризовалось статистически достоверной разницей. Это указывает на низкое прогностическое значение митотического индекса первичных опухолей при ГКОЯ, что снижает его информативность при анализе данных.

Лютеинизация стромы первичных опухолей в общей группе больных присутствовала в 61,9% (8 больных из 13, чьи образцы тканей были проанализированы), процент лютеинизированной стромы опухоли в группе с рецидивирующим течением равнялся 83,3%, а в группе с БРТЗ - 33,3% (р<0,05), что указывает на значимость данного морфологического фактора для выявления группы больных повышенного риска. Эти данные подтверждают ранее высказшшые гипотезы о неблагоприятном прогнозе гранулёзо-клеточных опухолей с элементами лютеинизации стромы.

Экспрессия ингибина тканей первичных опухолей по данным иммуногистохимического исследования у основной группы больных составила в среднем 36,3%, а в рецидивных опухолях была достоверно (р<0,05) ниже и и составляла 11,7%. При анализе только первичных опухолей в двух группах сравнения, в группе с РТЗ средний процент тканевой экспрессии ингибина составлял 45,71%, а в группе с БРТЗ - 28,53%. Данное различие характеризовалось статистической достоверностью, что указывает на прогностическую значимость

повышенной экспресс™ ингнбина в ткани опухоли. Этот параметр сохранил свою достоверность и в многофакторном анализе с р<0,03.

При оценке экспрессии рецептора эпидермалыюго фактора роста (ЕвРЯ) в тканях первичных опухолей средний процент окрашенных клеток в общей группе составлял 61,6%, а в тканях рецидивных опухолей - 65% (статистически достоверное различие отсутствует). Экспрессия ЕСРЯ в тканях первичных опухолей группы с РТЗ составляла в среднем 77,5%, а в группе с БРТЗ - 33,75%. Это различие является статистически достоверным в однофакторном анализе, но не сохраняет своей значимости в многофакторном анализе, что позволяет использовать экспрессию рецептора эпидермального фактора роста лишь как дополнительный неблагоприятный предиктор.

В общей группе больных маркёр пролиферации Кд67 характеризовался средним процентом экспрессии в тканях первичных опухолей, составляющим 13,24%, а в тканях рецидивных опухолей - 24,25%. Экспрессия Кл67 только в тканях первичных опухолей группы с РТЗ составляла 15,45%, а в группе с БРТЗ -10,78% со статистически достоверной разницей в однофакторном и в многофакторном анализах, что показывает важность определения данного параметра при оценке принадлежности больной к группе повышенного риска.

Диаграмма 2 суммирует различия экспрессии каждого из маркёров в тканях первичных опухолей. Статистически достоверная разница в группе больных с рецидивирующим течением заболевания и группе с безрецидивным течением продемонстрирована для каждого из маркёров.

Диаграмма 2. Экспрессия ингибина, ЕОРК и К¡67 тканями первичных опухолей в общей группе, группе с рецидивным течением заболевания (РТЗ) и группе с безрецидивным течением заболевания (БРТЗ).

33,75%

к Общая группа

Группа с РТЗ *

8 Группа с БРТЗ '

Л

10,78%

Ингибин

ЕбГЙ

Ю67

Оперативное и послеоперацонное адьювантное лечение. При анализе объёмов оперативных вмешательств, проведённых больным данного исследования, оказалось, что в группе с РТЗ радикальная операция была выполнена в 84,2% случаев (37 больных), а в группе с БРТЗ - в 87,5% (57 больных). Соответственно, процент больных, которым была проведена консервативная операция (все больные - с клинической первой стадией ГКОЯ), не отличался в двух группах со статистической достоверностью (15,8% (7 больных) в группе с РТЗ, 12,5% (9 больных) в группе с БРТЗ). Это указывает на то, что объём операции при ранних стадиях ГКОЯ не оказывает влияния на вероятность рецидивирования, что позволяет рекомендовать проведение органосохраняющих операций женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию без угрозы повышенного риска рецидивирования в дальнейшем.

Адьювантная химиотерапия после первичной операции назначалась 37 больным (40,7%). В группе с РТЗ она назначалась в 24% случаев (11 из 44

больных), а в группе с БРТЗ - в 40% (26 из 66 больных). Разница отличалась статистической достоверностью, что указывает на защитный эффект химииотерапии для профилактики рецидивов ГКОЯ, так как среди пациентов, получивших адьювантную химиотерапию, рецидивы диагностировались достоверно реже (р<0,05).

Продолжительность безрецидивного периода у больных, получивших химиотерапию после первичной операции и у которых рецидив всё же наступил, в данном исследовании составила 67,2±3.1 месяцев, а у больных, не получивших химиотерапию, у которых развился рецидив - 54±1,8 месяца. Разница отличалась статистической достоверностью, что демонстрирует положительный эффект адьювантной химиотерапии на продолжительность безрецидивного периода при ГКОЯ.

Среди реципиентов адьювантной химиотерапии режим ВЕР (Блеомицин, Этопозид, Цисплатин) получили 29 больных (77,6%), режим РУВ (Цисплатин, Винбластин, Блеомицин) - 6 больных (16%), прочие комбинации, включающие в себя таксол, цисплатин или карбоплатин, адриамицин (доксорубицин) и другие препараты* получили оставшиеся 2 пациентки (6,4%.). Хотя оценка эффективности каждой из схем химиотерапии при ГКОЯ не входила в задачи данного исследования, принимая во внимание её общую эффективность по нашим данным и факт, что большинство больных получили комбинацию ВЕР, можно заключить, что данное сочетание препаратов является оптимальным и эффективным при ГКОЯ, что соответствует и данным литературы.

Многофакторный анализ факторов риска рецидивнрования ГКОЯ проводился посредством логистической регрессии и использовался для создания модели субпопуляции с максимальным риском рецидивирования. Из всех проанализированных факторов риска в многфакторном анализе сохранили свою достоверность следующие параметры: возраст большее меньше 48 лет (р<0,05), репродуктивный возраст (р<0,05), стадия заболевания (р<0,03), повышенная иммуногистохимическая экспрессия Кл67 (р<0,05), повышенная иммуногистохимическая экспрессия ингибина (р<0,03). Эти данные позволили нам выявить «модель» пациентки, у которой риск дальнейшего рецидивирования максимален: женщина моложе 48 лет или репродуктивного возраста со стадией

заболевания выше 1А, опухоль которой отличается повышенной экспрессией

ингибина и Кл67. Лютеинизация стромы и экспрессия рецептора эпидермального

фактора роста опухоли также значительно ухудшают прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Основными неблагоприятными клиническими факторами риска рецидивирования являются возраст больных <48 лет, репродуктивный возраст (52,7% в группе с рецидивным течением ГКОЯ, 29,9% в группе с безрецидивным течением), а также стадия заболевания II и выше (90% больных с I стадией в группе безрецадивного течения, 68% - в группе рецидивирования, р<0,05).

2. Новыми патоморфологическими и иммуногистохимическими предикторами рецидивирования ГКОЯ являются лютеинизация стромы опухоли, повышенная (++ и выше) тканевая иммуногистихимическая экспрессия ингибина, К67 и рецептора эпидермального фактора роста (ЕСИ1). На основании большого объёма клинического материала установлена низкая информативность таких предикторов, как митотический индекс и размер опухоли, которые ранее считались достоверными.

3. Проведение органосохраняющих операций (с хирургическим стадированием) при ГКОЯ у женщин репродуктивного возраста с ранними стадиями заболевания не связано с повышением частоты рецидивирования: консервативная операция была выполнена 7 больным (15,8%) в группе пациенток с рецидивирующим течением ГКОЯ и 9 больным (12,5%) в группе с безрецидивным течением - статистически достоверное различие отсутствует.

4. Хирургическое стадирование всех больных с ГКОЯ, включающее удаление или биопсию регионарных лимфатических узлов, позволяет дополнительно выявить 12,5% пациенток, которые, несмотря на клинически первую стадию заболевания, должны быть вкючены в группу повышенного риска рецидивирования и получить адьювантное лечение.

5. Адьювантная ПХТ имеет важное значение в профилактике рецидивов ГКОЯ: в группе пациенток с безрецидивным течением ГКОЯ достоверно больше

больных (40%) получали послеоперационную химиотерапию в сравнении с группой с рецидивирующим течением (24%, р<0.05). Продолжительность безрецидивного периода после адьювантной ПХТ была в 1,4 раза больше ((67,2±3.1 месяца в сравнении с 54±1,8 месяцами), р<0,03).

6. В многофакторном анализе выявлено более информативное сочетание неблагоприятных предикторов, которое значительно (в 2,8 раза по сравнению с отдельными факторами) увеличивает риск рецидивирования: возраст меньше 48 лет, стадия заболевания 1В и выше, повышение экспрессии ингибина и Ю67 при иммуногистохимическом исследовании тканей опухоли.

7. Показаниями к органосохраняющим операциям у женщин репродуктивного возраста с ГКОЯ являются отсутствие экстраовариального распространения заболевания (I стадия), отсутствие или незначительная выраженность лютеинизации стромы, отсутствие повышенной экспрессии ингибина и К¿67 в ткани опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гранулёзо-клеточные опухоли яичников являются злокачественными новообразованиями и требуют обязательного хирургического стадирования, включающего в себя проведение тазовых смывов для цитологического анализа, оментектомии и удаления или биопсии регионарных лимфатических узлов.

2. Все опухоли яичников, в том числе и ГКОЯ, должны подвергаться срочному гистологическому исследованию. При выявлении ГКОЯ и, если лимфаденэктомия не может быть проведена, тазовые смывы и оментектомия должны проводиться во всех случаях для точного определения стадии и показаний к адьювалтному лечению.

3. Молодым женщинам, желающим сохранить детородную или гормон-продуцирующую функцию яичников, показана органосохраняющая операция -удаление пораженного яичника при первой стадии заболевания с обязательным хирургическим стадированием. Данный вид хирургического лечения не увеличивает частоту рецидивов ГКОЯ.

4. Наши данные позволяют в дополнение к стандартному гистологическому исследованию рекомендовать определение иммуногистохимической экспрессии ингибина, эпидермального фактора роста (ЕСРЯ) и Кл67, а также степени лютеинизации стромы для оценки прогноза дальнейшего течения ГКОЯ.

5. Особенно важно анализировать все неблагоприятные предикторы рецидивирования у молодых женщин, которым ранее была проведена консервативная органосохраняющая операция, гак как женщины репродуктивного возраста относятся к группе повышенного риска.

6. Назначение химиотерапии больным с первой стадией ГКОЯ должно быть селективным и должно базироваться на комбинации неблагоприятных факторов риска, рецидивирования, выявленных в исследовании. Консервативное послеоперационное наблюдение приемлемо у больных постменопаузального возраста с 1А стадией заболевания при низкой опухолевой экспрессии ингибина, К167 и незначительной лютеинизации стромы опухоли.

7. Период регулярного наблюдения за больными ГКОЯ должен быть более длительным, чем пять лет, поскольку значительный процент рецидивов впервые диагностируется через 6 лет и более после операции. Мы рекомендуем наблюдение больных с ГКОЯ с регулярным обследованием по схеме: раз в 3 месяца в течение первых двух лет, раз в 6 месяцев на протяжении седующих 3 лет, далее - ежегодное наблюдение.

8. При наличии подозрений на метастатический процесс беременность не рекомендуется и показана контрацепция. При отсутствии клинико-лабораторных данных за метастатический процесс контрацепция может быть прекращена, а тактика ведения пациенток, желающих реализовать репродуктивную функцию, должна решаться путём консилиума с онкогинекологом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Nossov V, McAlpine JN, Tavassoli FA, Schwartz PE. Clinical predictors of recurrence of ovarian granulosa cell tumor (Клинические предикторы рецидивов гранулёзо-клеточных опухолей яичников) // ASCO Proceedings, USA. - 2004: стр. 91.

2. McAlpine JN, Nossov V, Martel M, Christensen ТА, Reiter JL, Tavassoli FA, Schwartz PE, Maihle NJ Analysis of the prognostic utility of pi 10 soluble isoform and pi70 full-length human EGF receptor expression in granulosa cell tumors of the ovaiy (Анализ прогностической значимости экспрессии растворимой изоформы р110 и полноценной молекулы рецептора эпидермапыюго фактора роста' р170 при гранулёзо-клеточных опухолях яичников)) // SGO Proceedings, USA. - 2004: стр. 41 -42.

3. Nossov V, Shapiro A, Li A, Leuchter R, Karlan BY, Cass, I. Jewish women are at increased risk for primary peritoneal carcinoma (Риск первичной брюшинной карциномы повышен у женщин еврейской национальности) // SGO Proceedings, USA.-2006: стр. 102.

4. Nossov V, Amneus М, Su F, Lang J, Janco JM, Reddy ST, Farias-Eisner R. Early Detection of Ovarian Cancer: From Traditional Methods to Proteomics. Can We Really Do Better Than Serum CA-125? (Ранняя диагностика рака яичников: от традиционных методик к инновациям. Есть ли лучшие альтернативы СА125 крови?)) // The American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2008; №199(3), стр.. 215-23.

5. Nosov V, Silva I, Tavassoli F, Adamyan L, Farias-Eisner RF, Schwartz PE. Predictors of recurrence of ovarian granulosa cell tumors (Предикторы рецидивирования гранулёзо-клеточных опухолей яичников) // Int J Gynecol Cancer. -2009 №19(4), p: 628-633.

6. Nosov V, Park S, Rao J, Memarzadeh S. Non-Peutz-Jeghers Syndrome associated ovarian sex cord tumor with annular tubules: a case report (Стромальная

опухоль яичника с анулярными трубочками, не связанная с синдромом Пейтца-Йегерса) // Fertility and Sterility. -2009, №8, стр. 45-49.

7. Karam АК, Wang JC, Fung E, Nossov V, Karlan BY. Extreme Drug Resistance Assay Results Do Not Influence Survival in Women with Epithelial Ovarian Cancer (Анализ химиосенситивности при эпителиальном раке яичников не влияет на выживаемость пациенток) // Gynecol Oncol. -2009, №114(2). Стр. 246-52.

8. Носов В.Б., Адамян JI.B. Репродуктивные аспекты при онкогинекологических заболеваниях: обзор литературы // Проблемы репродукци. -2009, №3 стр. 9-14.

9. Носов В.Б., Адамян J1.B., Жорданиа К.И. Предикторы рецидивирования гранулёзо-клеточных опухолей яичников и сохранение репродуктивного потенциала у больных // Материалы конгресса "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний". -Москва, 2009: стр. 57.

Подписано в печать:

19.10.2009

Заказ К» 2756 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Гранулёзо-клеточные опухоли яичников (ГКОЯ) встречаются относительно редко и составляют не более 2-5% среди всех злокачественных опухолей яичников. Основной контингент больных -это пациентки в менопаузе, но достаточно часто заболевают и женщины репродуктивного возраста, а также девочки допубертатного возраста и подростки (ювенильная форма). Несмотря на то, что большинство опухолей ограничено одним яичником, тщательное стадирование (биопсия или удаление регионарных лимфатических узлов, удаление сальника и биопсии брюшины малого таза и других отделов брюшной полости) должно проводиться во всех случаях (Pectasides D., 2008). На ранних стадиях процесса традиционно показано только оперативное лечение, однако опухоли на стадиях II и выше нередко рецидивируют спустя 5-15 лет после операции (в 15-35% в зависимости от стадии) и хирургическое удаление этих опухолей часто дополняется адьювантной,химиотерапией (Тюляндин С.А., 2006), хотя данные за повышение безрецидивной, и общей выживаемости у этой группы больных противоречивы. (Кержковская Н.С., Любимова Н.В., Жорданиа К.И. 2003; Кириллов А.И., 1974). Кроме того, определённая категория больных с гранулёзо-клеточными опухолями первой стадии (после полного стадирования) характеризуется-рецидивным течением, несмотря на видимое отсутствие неблагоприятных факторов (Тюляндин С.А., Кержковская Н.С., Стрельцова О.Щ'2009). .

Препараты, используемые для» химиотерапии гранулёзо-клеточных, опухолей яичников (Козаченко В.П., 1982), высокотоксичны (блеомицин,. этопозид, цисплатин) и часто вызывают необратимое поражение овуляторной- и гормон-продуцирующей. функций яичников, приводящее к необратимой преждевременной менопаузе непосредственно в процессе лечения или спустя несколько лет. С учётом того, что среди больных с ГКОЯ часто оказываются женщины, заинтересованные в сохранении фертильности и гормональной функции, выбор больных, которым абсолютно показано проведение химиотерапии, чрезвычайно серьёзен. Сохранение репродуктивной функции путём проведения органо-сохраняющих операций заслуживает отдельного внимания, так как на настоящем этапе безопасность таких операций оценена недостаточно (Новикова Е.Г., 2005).

Таким образом, определение прогноза течения ГКОЯ на ранних стадиях является непростой, но очень важной задачей, потому что выявляет пациенток группы повышенного риска, которым показаны как цитотоксическая адьювантная химиотерапия после хирургического лечения, так и более длительное послеоперационное наблюдение. Определение факторов риска рецидивирования в этой группе больных было предпринято несколькими исследователями, но из-за редкости опухоли статистическая достоверность результатов часто попадает под сомнение. В настоящее время в современной мировой медицинской литературе имеется лишь небольшое количество наблюдений, касающихся некоторых прогностических факторов- (возраст, размер опухоли, митотический индекс, гистологический вариант), однако и они часто оказываются ненадёжными и не выявляют пациенток группы повышенного риска, которым показана адьювантная химиотерапия (Chan J.K., 2005). Данные по поводу использования молекулярных маркёров для определения прогноза ГКОЯ тоже пока неубедительны. Различные иммуногистохимические маркёры также использовались с переменным успехOM'(Schumer S.T., 2003).

На настоящем этапе необходимо выявление как отдельных факторов риска рецидивирования ГКОЯ, так и различных сочетаний этих факторов, что позволило бы на основании анализа клинических данных и результатов патоморфологического исследования операционного материала ограничиться только наблюдением за пациентками или обосновать целесообразность проведения химиотерапии с целью профилактики рецидива, несмотря на утрату функции яичников.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с гранулёзоклеточными опухолями яичников и сохранение репродуктивного потенциала у молодых больных путем выявления факторов риска рецидивирования и использования их при определении лечебной тактики.

Задачи исследования 1. Выявить факторы риска рецидивирования ГКОЯ, включая клинические, морфологические и иммуногистохимические показатели;

2 Оценить значимость ранее предложенных предвестников. рецидивирования в группе больных с ГКОЯ (стадия заболевания, количество беременностей и родов в анамнезе, предоперационные значения СА125 и ингибина А в сыворотке крови, размер опухоли, митотический индекс и др.);

3. Сравнить показатели выживаемости больных репродуктивного возраста с ГКОЯ после радикальных и после органосохраняющих операций;

4; Определить значимость хирургического стадирования в сравнении с клиническим стадированием и оценить его прогностическую ценность у больных с ГКОЯ; 5. Определить, эффективность: химиотерапии, на основании, данных безрецидивиой и общей выживаемости больных в сравнении:, с . , пациентками, находившимися после операции под наблюдением без адьювантного лечения;

6. Установить в многофакторном анализе сочетание неблагоприятных факторов, связанных со статистически достоверным повышеннием частоты рецидивирования ГКОЯ;

7. Выработать показания к органосохраняющим операциям у больных с ранними стадиями ГКОЯ.

Научная новизна:

Настоящее исследование является одним из наиболее крупных в мире по численности пациенток с ГКОЯ и количеству изученных клинических, морфологических и иммуногистохимических характеристик опухолевого процесса, что впервые для данной нозологической формы позволило обосновать выводы с использованием современных методов математической обработки, включая однофакторный и многофакторный анализ, и установить статистическую достоверность результатов. Впервые для ГКОЯ многофакторный анализ факторов риска рецидивирования проводился посредством логистической регрессии и была создана модель субпопуляции больных с максимальным риском рецидивирования.

Впервые в рамках одного исследования изучены и проанализированы особенности патогенеза ГКОЯ на клиническом, гистологическом и биохимическом уровне и определена прогностическая значимость не только отдельных показателей, но и их возможных комбинаций.

Благодаря включению в исследование 110 пациенток с ГКОЯ удалось существенно дополнить и впервые систематизировать ранее известные, но, разрозненные характеристики клинического течения ГКОЯ. Получены и проанализированы принципиально новые результаты, указывающие на прогностическую ролк повышенной экспрессии ингибина и К167, а также лютеинизации стромы.

Результаты исследования позволят подвести итоги многолетней научной дискуссии о значимости сывороточных онкомаркеров СА125 и ингибина А в диагностике, определении прогноза и мониторинге пациенток с ГКОЯ. Доказана относительно низкая прогностическая значимость предоперационного повышения СА125 и ингибина для определения женщин группы риска, в тоже время при послеоперационном наблюдении больных повышение уровня ингибина выше исходного указывает на наступление рецидива, клиническая или лучевая диагностика которого становится возможной лишь через 6-9 месяцев.

Установлены новые гистологические и иммуногистохимические предикторы рецидивирования ГКОЯ, включая лютеинизацию стромы опухоли, повышенную экспрессию К167 и рецептора эпидермального фактора роста (БОШ.) в ткани опухоли. Результаты исследования убедительно опровергают высказанные ранее предположения о значимости количества беременностей и родов в анамнезе, размеров опухоли, результатов^ цитологического1 исследования тазовых смывов, митотического индекса первичных опухолей, в прогнозировании рецидивирующего течения ГКОЯ.

Научную новизну исследования составляют данные о безопасности проведения консервативного органосохраняющего лечения у определенной категории больных с ГКОЯ, а также обоснование дифференцированного подхода к использованию адьювантной полихимиотерапии, что позволяет сохранить репродуктивный потенциал у молодых пациенток, не снижая онкологическую эффективность лечения.

Практическая значимость

На основании результатов исследования сформулированы показания к проведению органосохраняющих операций при ГКОЯ и обоснована необходимость выполнения хирургического стадирования. Ранее существовавшие показания к консервативным операциям при ГКОЯ у молодых пациенток существенно расширены, что отвечает потребностям современной онкогинекологии.

Предложены новые подходы к интерпретации результатов определения онкомаркеров СА125 и ингибина при предоперационном обследовании и мониторинге пациенток с ГКОЯ.

Разработан алгоритм оценки степени риска рецидивирования ГКОЯ, что позволяет на практике осуществлять отбор больных, которым с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости показано проведение адьювантной полихимиотерапии. Характеристики опухоли, предлагаемые в качестве прогностических факторов, включают лютеинизацию стромы, экспрессию ингибина и Ю67 и могут быть определены практически в любой онкологической клинике без специального переоборудования и дополнительного обучения персонала.

Результаты исследования позволяют назначать химиотерапию больным с ГКОЯ селективно, сохраняя репродуктивный потенциал большинства женщин репродуктивного возраста и повышая их безрецидивную и общую выживаемость.

В настоящей работе определены и рекомендуются к практическому использованию, принципы мониторинга больных с ГКОЯ после окончания- противоопухолевого лечения, включающие существенное увеличение сроков наблюдения до 5-10 лет, оценку динамики уровня ингибина В в сыворотке крови.

Основные положения, выносимые на.защиту

1. При ГКОЯ имеется'ряд прогностических факторов рецидивирования^ которые определяют показания к назначению адьювантного послеоперационного лечения. Основными предикторами рецидивирования ГКОЯ являются репродуктивный возраст, стадия Ю и выше, повышенная тканевая экспрессия ингибина и Ю67.

2. Основным методом лечения больных с ГКОЯ является хирургический. Объём операции определяется стадией, возрастом больной и её заинтересованностью в сохранении репродуктивной функции. Органосохраняющие операции на ранних стадиях заболевания не увеличивают риск рецидивирования ГКОЯ.

3. Применение послеоперационной цитотоксической химиотерапии у пациенток с неблагоприятными прогностическимим факторами сокращает частоту рецидивов ГКОЯ, а у больных с рецидивами -увеличивает продолжительность безрецидивного периода.

Личный вклад

Автором был проведен анализ данных 110 больных по материалам историй болезни, патоморфологических заключений, специальных иммуногистохимических исследований первичных и рецидивных опухолей. Автор являлся лечащим врачом и хирургом десяти больных в данном исследовании и наблюдал их после операции проспективно. Вклад автора также заключается в выборе методов исследования, планировании и проведении различных исследований, выполнении расчетов и статистического анализа полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, а также в осуществлении лечебного процесса и реабилитации ряда пациентов в данном исследовании: Автор представил результаты исследований на двух национальных конференциях по онкогинекологии в США, а также на международной конференции по-репродуктивной'хирургии (Москва, 8-11 июня 2009 г.) в виде устных докладов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Автором'написано и опубликовано 9 печатных работ.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 2 июля 2009 года. Основные положения работы доложены на:

- Ежегодной национальной конференции американского общества клинических онкологов (ASCO), 2004 (США);

- Онкогинекологической конференции восточного общества (WAGO 2008) (США) июнь 2008г.;

- Международной конференции по репродуктивной хирургии (Москва, 8-11 июня 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены и используются в программе постдипломного обучения врачей различных специальностей на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 научный статей в отечественных и зарубежных специализированных медицинских журналах, в том числе публикация в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, включая заключение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 27 диаграмм и 3 рисунка. Список литературы включает в себя 153 источника, из них 40 на русском и 113 на английском»языках.

ВЫВОДЫ

Основными неблагоприятными клиническими факторами риска рецидивирования являются возраст больных <48 лет, репродуктивный возраст (52,7% в группе с рецидивным течением ГКОЯ, 29,9% в группе с безрецидивным течением), а также стадия заболевания II и выше (90% больных с I стадией в группе безрецидивного течения, 68% - в группе рецидивирования, р<0,05).

Новыми патоморфологическими и иммуногистохимическими предикторами рецидивирования ГКОЯ являются лютеинизация стромы опухоли, повышенная (++ и выше) тканевая иммуногистихимическая экспрессия ингибина, KÍ67 и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). На основании большого объёма клинического материала установлена низкая информативность таких предикторов, как митотический индекс и размер опухоли, которые ранее считались достоверными.

Проведение органосохраняющих операций (с хирургическим стадированием) при ГКОЯ у женщин репродуктивного возраста с ранними стадиями заболевания не связано с повышением частоты рецидивирования: консервативная операция была выполнена 7 больным (15,8%) в группе пациенток с рецидивирующим течением ГКОЯ и 9 больным (12,5%) в группе с безрецидивным течением - статистически достоверное различие отсутствует.

Хирургическое стадирование всех больных с ГКОЯ, включающее удаление или биопсию регионарных лимфатических узлов, позволяет дополнительно выявить 12,5% пациенток, которые, несмотря на клинически первую стадию заболевания, должны быть вкючены в группу повышенного риска рецидивирования и получить адьювантное лечение.

Адьювантная ПХТ имеет важное значение в профилактике рецидивов ГКОЯ: в группе пациенток с безрецидивным течением ГКОЯ достоверно больше больных (40%) получали послеоперационную химиотерапию в сравнении с группой с рецидивирующим течением (24%, р<0.05). Продолжительность безрецидивного периода после адьювантной ПХТ была в 1,4 раза больше ((67,2±3.1 месяца в сравнении с 54±1,8 месяцами), р<0,03).

В многофакторном анализе выявлено более информативное сочетание неблагоприятных предикторов, которое значительно (в 2,8 раза по сравнению с отдельными факторами) увеличивает риск рецидивирования: возраст меньше 48 лет, стадия заболевания 1В и выше, повышение экспрессии ингибина и К167 при иммуногистохимическом исследовании тканей опухоли.

Показаниями к органосохраняющим операциям у женщин репродуктивного возраста с ГКОЯ являются отсутствие экстраовариального распространения заболевания (I стадия), отсутствие или незначительная выраженность лютеинизации стромы, отсутствие повышенной экспрессии ингибина и К167 в ткани опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Гранулёзо-клеточные опухоли яичников являются злокачественными новообразованиями и требуют обязательного хирургического стадирования, включающего в себя проведение тазовых смывов для цитологического анализа, оментектомии и удаления или биопсии регионарных лимфатических узлов.

Все опухоли яичников, в том числе и ГКОЯ, должны подвергаться срочному гистологическому исследованию. При выявлении ГКОЯ и, если лимфаденэктомия не может быть проведена, тазовые смывы и оментектомия должны проводиться во всех случаях для точного определения стадии и показаний к адьювантному лечению.

Молодым женщинам, желающим сохранить детородную или гормон-продуцирующую функцию яичников, показана органосохраняющая операция - удаление поражённого яичника при первой стадии заболевания с обязательным хирургическим стадированием. Данный вид хирургического лечения не увеличивает частоту рецидивов ГКОЯ.

Наши данные позволяют в дополнение к стандартному гистологическому исследованию рекомендовать определение иммуногистохимической экспрессии ингибина, эпидермального фактора роста (ЕОРЫ) и Кл67, а также степени лютеинизации стромы для оценки прогноза дальнейшего течения ГКОЯ.

Особенно важно анализировать все неблагоприятные предикторы рецидивирования у молодых женщин, которым ранее была проведена консервативная органосохраняющая операция, так как женщины репродуктивного возраста относятся к группе повышенного риска.

6. Назначение химиотерапии больным с первой стадией ГКОЯ должно быть селективным и должно базироваться на комбинации неблагоприятных факторов риска рецидивирования, выявленных в исследовании. Консервативное послеоперационное наблюдение приемлемо у больных постменопаузального возраста с 1А стадией заболевания при низкой опухолевой экспрессии ингибина, Ю67 и незначительной лютеинизации стромы опухоли.

7. Период регулярного наблюдения за больными ГКОЯ должен быть более длительным, чем пять лет, поскольку значительный процент рецидивов впервые диагностируется через 6 лет и более после операции. Мы рекомендуем наблюдение больных с ГКОЯ с регулярным обследованием по схеме: раз в 3 месяца в течение первых двух лет, раз в 6 месяцев на протяжении се дующих 3 лет, далее — ежегодное наблюдение.

8. При наличии подозрений на метастатический процесс беременность не рекомендуется и показана контрацепция. При отсутствии клинико-лабораторных данных за метастатический процесс контрацепция может быть прекращена, а тактика ведения пациенток, желающих реализовать репродуктивную функцию, должна решаться путём консилиума с онкогинекологом.

Список сокращений, используемых в тексте

БРТЗ — безрецидивное течение заболевания ГКОЯ - гранулёзо-клеточные опухоли яичников ПХТ — полихимиотерапия РТЗ — рецидивное течение заболевания

ВЕР — Bleomycin, Etoposide, Cisplatin (Блеомицин, Этопозид, Цисплатин)

EGFR - epidermal growth factor receptor (рецептор эпидермального фактора роста)