Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики комплексного хирургического лечения больных с аномальными маточными кровотечениями

На правах рукописи

ЛАПКИНА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛЬНЫМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ.

14.00.27-ХИРУРГИЯ 14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АФТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань, 2004г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздрава России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Константин Викторович Пучков. Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Тарасенко

2. Доктор медицинских наук, профессор Александр Анатольевич Попов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

"/о -/-/о&8А>*Я.

Защита диссертации состоится "/и " /-/и2004г.

/ У

в часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при Ря-

занском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9). Автореферат разослан " У " 2004г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (390026, г.Рязань, ул.Шевченко, д.34).

Ученый секретарь диссертационного Совет! доктор медицинских наук, профессор

Соколов

IY2W 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В условиях социально-экономических преобразований в стране, демографического кризиса и реформирования здравоохранения здоровье женщин является важнейшей государственной задачей. Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются широко распространенной медицинской и социальной проблемой в большинстве развитых стран, особенно среди женщин 35-50 лет (Бохман Я.В., 1992; Вихляева Е.М.,1997; Fox H., 1995; Geidane В., 2000). На территории Рязанской области за период 1997 -2003 гг. отмечалось статистически достоверное увеличение доли расстройств менструального цикла с 345,1 до 989,0 на 100 000 женского населения (Сенькина Е.Л., 2003), что акцентирует внимание специалистов по поиску научно-практических подходов и методов лечения данного контингента больных.

Причинами аномальных маточных кровотечений могут быть как различные генитальные, так и целый ряд экстрагенитальных заболеваний (Вихляева Е.М.1992, 1996, 2002; Серов В.Н., Прилепская В.Н., 1995, 1996; Смет-ник В.П., Тумилович Л.Г., 1997, 2002), поэтому разработка алгоритмов выбора рационального диагностического объема и индивидуализация метода лечения является актуальной задачей.

Успехи современного медицинского приборостроения привели к необходимости пересмотра многих аспектов лечебного процесса практически при всех заболеваниях (Адамян Л.В., 1997, 1999, 2001, 2003; Андреева Е.Н., 2001; Кулаков В.И., 2002; Стрижаков А.Н., 1996.). В настоящее время современные хирургические технологии на основе принципов функционально-щадящих методов лечения позволяют более активно влиять на основные звенья патогенеза АМК, достигая стабильного отдаленного результата без дополнительной медикаментозной нагрузки на организм.

Успешное решение любой медицинской проблемы в рамках новых тех-

нологий неразрывно связано с реализацией

лечебного порядка. Эти два направления в рамках любой системы национального здравоохранения неразрывны, так как успехов на этом пути можно достичь лишь тогда, когда предлагаемые усовершенствования перерастают в ранг «индустриальной технологии». Таким образом, формирование методологического подхода и дифференциальный выбор консервативных и оперативных (органосохраняющих и органоуносящих) методов лечения в проблеме оказания лечебно-диагностического процесса у больных с АМК является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования.

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с аномальными маточными кровотечениями путем оптимизации тактики комплексного хирургического лечения, разработки и внедрения новых минимально-инвазивных хирургических технологий.

Задачи исследования.

1. Провести анализ этапов диагностического маршрута, очередности и рациональности применения лабораторно-инструментальных методов у пациенток с АМК.

2. Установить спектр морфологических вариаций эндометрия, обуславливающих развитие аномальных маточных кровотечений.

3. Разработать алгоритм обследования и лечения пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периодов с АМК, используя мини-мально-инвазивные технологии.

4. Уточнить показания к органосохраняющим вмешательствам у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов, позволяющие более рационально подходить к хирургическому лечению пациенток с АМК

5. Выполнить сравнительную оценку течения раннего послеоперационного периода и качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациенток с АМК оперированных с использованием различных видов хирургических доступов.

6. Обосновать использование аппарата дозированного лигирующего электротермического воздействия «LigaSure» при лапароскопической гистерэктомии.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен анализ диагностического маршрута у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, разработан и внедрен в клиническую практику индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм для больных с АМК.

Впервые для территории Рязанской области уточнен спектр морфологических вариаций эндо- и миометрия, обуславливающие аномальные маточные кровотечения у женщин позднего репродуктивного и перименопау-зального периодов.

Впервые разработаны четкие, информативные критерии объема, вида и длительности предоперационной подготовки, выбора метода, сроков и способа оперативного доступа при комплексном хирургическом лечении у пациенток с АМК.

Выявлены дифференциальные критерии показаний к органосохра-няющим вмешательствам у женщин разного возрастного периода с АМК.

Внедрено использование аппарата «LigaSure» при лапароскопической и открытой гистерэктомии у пациенток с синдромом АМК.

На основании полученных данных разработана, патогенетически обоснована и рекомендована для клинического применения программа выбора оптимального метода, прогнозирования результатов и контроля за проводимым комплексным лечением.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма использования диагностических методов, позволяет рационально использовать лабораторно-инструментальную базу лечебно-профилактических учреждений.

2. Индивидуализация выбора метода, сроков и способа оперативного доступа, внедрение в клиническую практику новых минимально-инвазивных вмешательств улучшает непосредственные результаты лечения больных с АМК, обосновывает органосохраняющую тактику, позволяет повысить качество жизни и возможности медико-социальной реабилитации больных в отдаленном периоде.

3. Внедрение новой генерации электрохирургических блоков и предложенной технологии аппаратной гистерэктомии повышает безопасность оперативного вмешательства, а также снижает интраоперационное время.

Практическая значимость работы.

1. Разработан алгоритм предоперационного обследования и диспансерного наблюдения больных, с целью рационального использования имеющейся материально-технической базы ЛПУ. На основании объективных показателей, обоснована необходимость, длительность и вид пред- и послеоперационной терапии, оптимальный вид и сроки оперативного вмешательства.

2. Выполненное исследование показывает целесообразность переноса первичной нозологической диагностики на амбулаторный прием, при уточнении причин АМК практически полностью исключить внутриматочный кюретаж.

3. Внедрены новые малоинвазивные способы лигирования связочного аппарата матки и маточной артерии при гистерэктомии, а также разработан технологический прием применения аппарата дозированного лигирующего электротермического воздействия «Liga Sure».

4. Создана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа индивидуального лечебно-диагностического маршрута у больных с аномальными маточными кровотечениями.

5. Опубликованы методические рекомендации для широкого использования разработанных методик в лечебно-профилактических учреждениях.

Реализация работы. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах. В ходе работы изданы методические рекомендации: Аномальные маточные кровотечения. — Рязань 2004г

Создана программа для ЭВМ "Аномальные маточные кровотечения. Индивидуальный лечебно-диагностический маршрут". Свидетельство об официальной регистрации № 2004610867 от 8.04.04.

Материалы исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения, отделения лапароскопической хирургии и гинекологии Рязанской областной клинической больницы, гинекологического отделения Городской клинической больницы №10, женской консультации областной клинической больницы.

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного университета им. акад. И.П.Павлова (№ государственной регистрации темы 012001 19321).

Апробация работы. Основные результаты доложены на следующих форумах:

- заседание областного общества акушеров-гинекологов - 2003г., Рязань;

- X Российско-японский Международный симпозиум медицинского обмена (г. Якутск, август 2003г);

- конференции " Актуальные вопросы проблемы хирургии органов таза " (г. Москва,2003г.);

- научно-практическая конференция " Диагностика и лечение хирургических заболеваний органов дыхания, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата " (г. Рязань, май, 2004).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит 17 таблиц и 14 фотографий. Указатель литературы включает в себя 115 работ отечественных и 151 работу зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости, анамнеза, диагностического маршрута, адекватности лечения у 800 пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периодов, обратившихся за специализированной гинекологической помощью в женскую консультацию Ря-зОКБ и консультативный прием РязОКП на основании амбулаторных карт.

В клинической части исследования приведены результаты лечения 472 больных оперированных по поводу аномальных маточных кровотечений за период с января 1998 по декабрь 2003 г. В исследование не включены пациентки с ювенилъными маточными кровотечениями, нарушенной беременностью, злокачественными новообразованиями, заболеванием системы крови, выраженной хронической сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной патологией, психическими нарушениями, системными аутоиммунными и аллергическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Все больные в соответствии с тактикой лечения, были разделены на 2 группы: 1 группа: 143 пациентки, которым выполнены органосохраняющие гистеро-резектоскопические операции (гистерорезектоскопическая миомэктомия -12 пациенток, гистерорезектоскопическая полипэктомия - 68 пациенток, гистерорезектоскопическая аблация эндометрия - 63 пациентки).

2 группа: 329 пациенток, которым выполнены радикальные вмешательства (ампутация, экстирпация матки, лапаротомным - 178 (54,1%) - 1-ая подгруппа и лапароскопическим доступом - 151 (45,9%) - 2-ая подгруппа). В 74.5(%) случаях патологические изменения в яичниках обусловили расширение объема оперативного вмешательства (удаление одного или обоих придатков матки).

Результаты исследования и их обсуждение.

Как показали наши исследования (800 амбулаторных карт пациенток обратившихся в городскую женскую консультацию при ОКБ и консультативный прием в ОКП), наиболее частой жалобой у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов, послужившей причиной обращения к специалисту, являются АМК - 68%, на втором месте стоят жалобы на болевой абдоминальный синдром - 23%. Причем сочетание АМК и болевого синдрома встречается чаще -67%, чем их изолированные проявления -23%.

По нашим данным, наиболее частой причиной АМК в репродуктивном возрасте является нарушенная маточная беременность-30,3%, воспалительные заболевания органов малого таза-46,1% и дисфункциональные маточные кровотечения-23,7%.В перименопаузальном периоде наиболее частой причиной в 97,4% АМК является органическая патология. Морфологическое исследование вариаций эндо- и миометрия, проведенное в клинике, показало, аномальные маточные кровотечения на фоне атрофии эндометрия отмечались у 4,2%, полипоза эндометрия у 11,5%, гиперплазии эндометрия 36,2%, атипической гиперплазии - 2,1%, миомы матки-33,6%, эндометриоза -8,9%. Рак эндометрия был выявлен в 1,9% случаев. Следует отметить, что в 77.9% имелось сочетание гиперпластических процессов эндо- и миометрия.

При изучении анамнеза заболеваний у 673 пациенток обратившихся в консультационную поликлинику ОКБ, или госпитализированных в гинекологическое и 2 хирургическое отд. ОКБ в 1990 - 2003 гг. выявлено, что

средний срок от момента обращения до получения адекватного хирургического лечения составил 2,3±1,1 года. Количество диагностических выскабливаний у данной группы больных составил для городского населения 2,1 ±0,62, для сельского 4,3±0,36. В группах женщин (п=120) подвергшихся многократным диагностическим выскабливаниям (более 3), данные гистологического исследования не стали опорным пунктом изменения лечебной тактики у 32,6% пациенток; гормональные исследования проведены у 26 (13%) пациенток, причем без учета фаз менструального цикла у 3(%), без динамического контроля у 8(%) и результаты исследования не повлияли на тактику лечения у 4(%). Наиболее частым выбором метода лечения у пациенток данной группы являлась симптоматическая терапия (64,3%) и неадекватная по длительности, выбора препарата и дозе гормональная терапия (15,7%).

С учетом проведенного эпидемиологического анализа, собственного опыта разработан алгоритм оказания лечебно-диагностической помощи женщинам позднего репродуктивного и перименопаузхального периодов с клиникой АМК, при этом трансвагинальное сканирование должно являться первым инструментальным диагностическим этапом при появлении каких-либо симптомов и обязательным для пациенток всех возрастных групп. Этот же метод является наиболее оптимальным и при диспансерном наблюдении. Эффективность трансвагинального УЗИ составила:

по критерию точности 82,5%, чувствительности 78,4% специфичности 87,3%.

Среди существующих многочисленных методов диагностики морфологических вариаций мио- и эндометрия, следует считать наиболее достоверным и объективным гистологическое исследование соскобов полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании под контролем гистероскопии.

Сочетание этих методик с ультразвуковой диагностикой позволяет правильно дифференцировать причины аномальных маточных кровотечений в 97,5% наблюдений.

Обобщение накопленного опыта и полученных клинико-диагностические данных дало возможность распределить всех обследуемых пациенток, как обращающихся впервые, так и направленных специалистами других областей, на три самостоятельных потока:

1. Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия и верифицированным заболеванием тела и шейки матки нуждаются в специализированном лечении в условиях онкостационара.

2. У женщин до 50 лет с благоприятным онкоанамнезем и показателями трансабдоминального и трансвагинального УЗИ с морфологически верифицированной впервые железистой, железисто-кистозной гиперплазией без микрофокусов атипической гиперплазии эндометрия возможно консервативное ведение с УЗ-контролем, гистероскопическим контролем с прицельной биопсией эндометрия через 6, 12 месяцев.

3. Пациентки, нуждающиеся в оперативном лечении в условиях гинекологического стационара.

Сочетание методик позволило процесс обследования провести в сжатые сроки, резко сократить необходимость повторных исследований и акцентировать внимание специалистов на морфологическую основу аномальных маточных кровотечений, обосновывающую выбор оптимального метода лечения с объективизацией к применению инвазивных и агрессивных хирургических методик.

Нами была разработана индивидуальная тактика для пациенток с АМК 3 потока, госпитализированных в гинекологический стационар. Как один из методов лечения при АМК в нашей клинике применяется гистерорезекто-скопическая аблация эндометрия. Показанием к данному виду оперативного вмешательства являются:

1. Рецидивирующая гиперплазия эндометрия (неэффективность гормональной терапии)

2. Отказ от радикального лечения - экстирпации матки

3. Отказ от гормональной терапии гиперпластических процессов, в том числе наличие медицинских противопоказаний к радикальному оперативному лечению (хирургический и анестезиологический риск IV степени)

4. Наличие противопоказаний к длительной гормонотерапии по причине общесоматических заболеваний (гипертоническая болезнь, ожирение 3-4 степени, тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, заболевания печени, сахарный диабет и др.).

5. Величина миомы матки не более 10 недель.

Оценка менструальной функции у прооперированных больных показала, что к 3 месяцам после операции аблации эндометрия аменорея наступила у 35 (62,5%) больных, к 9 месяцам - у 39 (69,6%), к 18 месяцам - у 36 (63,6%), к 24 месяцам - у 42 (75%) больных. У остальных 16 (28,6%) пациенток отмечена гипоменорея.

В течение первых 3 месяцев после аблации эндометрия у 2 пациенток (3,6%) по данным УЗИ были выявлены участки ткани эндометрия в полости матки, к 18 месяцам после операции, по данным трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии, остаточный эндометрий был выявлен у 6 больных (10,7%): у 4 пациенток с гипоменореей и у 2 - с аменореей. По данным гистологического исследования гиперпластическая трансформация была выявлена у 5 пациенток (8.9%): в 2 случаях - железистая гиперплазия, в 3 - железисто-кистозная гиперплазия. Всем больным с регенерацией эндометрия было проведено повторное оперативное лечение. 4 пациенткам (7,1%) была выполнена повторная аблация эндометрия, 1 больной (1,8%) — экстирпация матки с придатками, 1 больной (1,8%) - НАМ.

Учитывая, что мы применили аблацию эндометрия для лечения рецидивирующих гиперпластических процессов в слизистой оболочке тела матки, критерием эффективности в наших наблюдениях служил не характер менструальной функции у пациенток после операции, а радикальность удаления эндометрия и отсутствие рецидивов заболевания. Эффективность аб-лации эндометрия при лечении гиперпластических процессов в слизистой оболочке тела матки и сопровождающиеся АМК составила 88,4%.

Нами было показано, что при наличии гиперэстрогении эффективность аблации эндометрия снижается, и у 60% пациенток с концентрацией эстра-диола в сыворотке крови, превышающей 1000 пмоль/мл, в послеоперационном периоде происходит регенерация слизистой оболочки тела матки. Также, отрицательное влияние на исход операции оказывают низкие уровни (не более 10 МЕ/мл) гонадотропных гормонов и НЬА-БЯ, СБ 25+.

Разработка полученных фактов подтвердили теоретические положения о том, что в целостном организме любая реакция осуществляется согласованным ансамблем разнообразных систем. Более того, нередко реакция организма вообще не может быть зафиксирована, если анализ ведется по изменениям средних значений тех или иных параметров. Исходя, из этого для 10 переменных были высчитаны коэффициенты, на их основе создана математическая модель, которая позволяет, учитывая известные дооперационные показатели (анамнестические, морфологические, функциональные) с определенной долей вероятности прогнозировать течение послеоперационного периода. Нами предложена оригинальная шкала, позволяющая проводить балльную оценку степени риска регенерации эндометрия после аблации у каждой конкретной больной на основании данных предоперационного обследования. К группе высокого риска относятся пациентки с суммой баллов от 0 до 8, к группе среднего риска — от 9 до 14 баллов, к группе низкого риска — от 15 до 23 баллов.

В соответствии с прогностическими критериями у пациенток с высоким риском регенерации эндометрия необходимо выполнять гистерэктомию,

у пациенток среднего риска - аблацию эндометрия с комплексом патогенетически обоснованных функциональных вмешательств (удаление функциональной массы эндо- и миометрия, удаление избыточной массы яичников (резекция, диатермокаутеризация) и изменение условий маточно-яичниковой гемоциркуляции (разобщение маточно-яичниковых сосудов, вмешательства на венозной системе малого таза, исправление аномальных положений матки, адгезиолизис). При значении интегрального коэффициента выше 15 - аблацию эндометрия.

Ретро- и ортоспективная оценка 240 историй болезней в соответствии с разработанными критериями выявила правомочность применения данного методологического подхода в клинической практике. Были проанализированы ошибки первого и второго порядков:

Распространение (априорная вероятность)..............0,31

Чувствительность..............................................0,83

Специфичность..................................................0,93

Общая ценность.................................................0,9

Для изучения влияния операционной травмы на функциональное состояние организма и течение раннего послеоперационного периода, нами была проведена сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода у 329 пациенток с АМК (стандартизация сравниваемых групп проведена по основным морфологическим изменениям эндо- и миометрия и комплексному функциональному состоянию организма женщины) по следующим пунктам: активизация больных, оценка клинических признаков восстановления эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, болевой синдром, количество осложнений, длительность послеоперационного койко-дня.

В послеоперационном периоде после ЛГ наблюдалась ранняя активизация больных. Пациентки вставали в среднем через 10,2±2,5 часов после лапароскопической операции и через 22,2±2,4 часа - после лапаротом-

ной. Ввиду отсутствия пареза желудочно-кишечного тракта, через 18-24 часа больные после ЛГ могли принимать жидкую пищу. Нормальная функция кишечника, определявшаяся как время от окончания операции до первого отхождения кишечных газов, отмечалось в среднем через 26±5,6 часа - после ЛГ и через 33±3,2 часа - после АГ. Длительность пребывания больных в стационаре после эндоскопических операций составила 7,4±1,2 дней, после резектоскопических операций - 2.4±0,7 дня. Послеоперационный койко-день после открытых операций равен 12,7+1,2. Гипертермия (определялась нами как повышение температуры до 38°С и выше в течении 2-х суток после операции, исключая первые сутки после операции) отмечалась в 26,6% - в 1-ой подгруппе и во 1,8% - во 2-ой. Критерием острой задержки мочи служили клинические признаки задержки самостоятельного мочеиспускания (более 12 часов после операции), наблюдающиеся у 2 больных, оперированных абдоминальным доступом. Парез кишечника также имел место только в 1-ой подгруппе больных (4 случая) и характеризовался вялой и неустойчивой перистальтикой, вздутием живота, поздним началом отхождения газов (на 3 сутки и более), что потребовало назначения стимулирующей перистальтику кишечника медикаментозной терапии. Количество инфильтратов параметральной клетчатки в обеих подгруппах приблизительно одинаково (12,5 и 11,8%), поскольку развитие этого осложнения во многом определяется размером удаленной матки, наличием интралигаментарных, шеечных миоматозных узлов, тщательностью гемостаза.

Анализ послеоперационных осложнений проведен в соответствии с классификацией М.Г. Сачека с соавт. (1986). Инфекционные осложнения наблюдались в 21,7% случаев открытых и 5,4% случаев лапароскопических операций. Инфекции мочевыводящих путей были наиболее часты и отмечались после 10,8% полостных гистерэктомии и 2,7% лапароскопических гистерэктомии. В 1-ой группе имели место 5 случаев (4,2%) инфицирования

культи шейки матки и влагалища и 4 случая (3,3%) нагноения послеоперационного шва. Причем все они возникли у пациенток, имевших в анамнезе хронический пиелонефрит. Во 2-ой подгруппе гнойные осложнения составили менее 1%. Внеабдоминальные осложнения со стороны органов дыхания составили соответственно 1,7% (обострение хронического бронхита и послеоперационная пневмония) и 0,9% (обострение хронического обструктивного бронхита); со стороны сердечно-сосудистой системы — 3,3% - в 1-ой подгруппе больных.

Генез послеоперационных кровотечений в исследуемых группах различен. В 1-ой подгруппе больных было 1 кровотечение из культи влагалища, потребовавшее наложения швов, и 2 кровотечения из культи шейки матки, повлекшее за собой у одной больной образование гематомы дугласового кармана и переднематочного пространства, у другой - распространения гематомы до подкожной клетчатки передней брюшной стенки. Среди лапароскопических радикальных операций на матке отмечена 1 гематома культи шейки матки, которая опорожнилась на 8 сутки после вмешательства, одно ранение эпигаст-рального сосуда при введении вторичного троакара, ушитое иглой "Епёос1ош" при релапароскопии.

Целесообразность любой новой хирургической альтернативы стандартной операции должна подтверждаться ее ценностью, установленной путем сравнения с уже зарекомендовавшими себя методами. Одним из важнейших показателей результативности лечения является частота осложнений. Несмотря на то, что частота осложнений абдоминальных радикальных операций на матке почти в 3,5 раза больше таковых, выполненных эндоскопически, количество осложнений типичных для гистерэктомии сопоставимо в обеих подгруппах (19,2 и 14,5% соответственно), количество абдоминальных осложнений составило 29% и 15,5% соответственно, а число внеабдоминальных осложнений после открытых операций в 2.7 раза превышает их после лапароскопических вмешательств.

Активизация больных после гистероскопических вмешательств происходит сразу после регресса симптомов постнаркозной депрессии. Повышение температуры до субфебрильных цифр отмечалось у 46% пациенток в течение 1,6±0,6 дня. Среди осложнений раннего послеоперационного периода нами отмечено 1 кровотечение из ложа удаленного узла, купированное консервативными мероприятиями.

Средняя продолжительность операции при лапаротомии составила -122.7_+ 17.8 мин, при лапароскопии - 91.7+16.2 мин. Резектоскопическое удаление подслизистых миом длилось в среднем 38.1+19.2 мин, что было обусловлено большими размерами, локализацией миоматозных узлов, проведенной предоперационной гормональной терапией. Объем интраопераци-онной кровопотери также существенно различался между группами и составлял при лапаротомии 412.5+132 мл, при лапароскопии - 135.8+90.3 мл, во время резектоскопии — 37.2+24.3 мл.

Внедрение в клиническую практику аппарата дозированного лиги-рующего электротермическо воздействия-"^а8иге", позволило сократить интраоперационное время на этапе диссекции связочного аппарата матки в 2.1 раза, на этапе пересечения сосудистых пучков в 3.1 раза.

Послеоперационный койко-день составил в среднем: после чревосечения 8.9+0.6 дня, после лапароскопических вмешательств — 4.6+ 0.7 дня и после гистероскопических миомэктомии - 2.4+0.7 дней, что определяло различные сроки активизации пациенток. Пролонгация послеоперационного пребывания больных в стационаре после гистероскопических операций связана с дальним местожительством пациенток.

У 101 пациентки изучены отдаленные результаты хирургического лечения (длительность наблюдения от 3 месяцев до 5 лет). Основную группу составили 44 (43.56%) пациентки позднего репродуктивного и перименопау-зального периодов после гистерорезектоскопических операций. В группу

сравнения включены 57 (56.43%) пациенток после субтотальной и тотальной гистерэктомии (лапаротомной - 30, лапароскопической - 27) без придатков. Сравнительный анализ послеоперационного периода, качества жизни пациенток проведен в стандартизированных группах.

Исследование проводилась по критерию субъективной оценки качества жизни по шкале Nottingem Health Profile (NHP), модифицированную для гинекологических пациенток.

Таблица 1.

Сравнительный анализ качества жизни женщин

Показатель качества жизни Гистерорезектоскопия (1) Гистерэктомия (11) P1..11

До операции После операции До операции После операции

Энергичность 37.38+ 5,49 8,61+2,92 р<0.05 48,53+ 6,22 20,00+ 1.63 р<0.05 р<0.05

Болевые ощущения 19,85±2,86 3,36+1,28 р<0 05 28,14+4,37 8,96+ 1,64 р<0.05 р<0.05

Эмоциональные реакции 26,84+ 4,23 12,7910,68 р<0.05 25,70+ 4,90 10,70+1,57 р<0 05 р>0.05

Сон 38,99+ 2,95 15,85+3,39 р<0.05 48,45+6,68 14,29+0,73 р<0.05 р>0.05

Социальная изоляция 17,29+3,07 3,01+0,92 р<0.05 18,54+4,76 10,69+2,96 р<0.05 р<0.05

Физическая активность 21,40+3,12 3,82+1,10 р<0.05 21,90+2,30 10,96+ 1,16 р<0.05 р<0.05

р - достоверность различии пред и послеоперационного уровня Р!,2 - достоверность различий 1 и 2 исследованных групп

Сравнительный анализ основных показателей качества жизни женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии, у которых хирургическое вмешательство выполнено по идентичным показаниям показал, что только в отношении сна и эмоциональных реакций не выявлено достоверных различий в зависимости от метода операции (таблица 1). По другим же показателям качества жизни (энергичность, болевые ощущения, социальная изоляция, физическая активность) обнаружены неоспоримые преимущества гистерорезектоскопии. Особенно следует отметить оценку энергичности,

эмоциональных реакций и физической активности - показателей, наиболее объективно отражающих состояние качества жизни.

Кроме показателей шкалы КИР, нами также оценена половая функция женщин основной группы (гистерорезектоскопия) и группы сравнения (гистерэктомия). Как показали эти исследования, после гистерорезектоскопии диспареуния наблюдалась достоверно реже, чем после гистерэктомии: дискомфорт во время полового акта (0 степень) отмечали 23,8% женщин после гистерорезектоскопии и 47,7% - после гистерэктомии, локальную болезненность (1 степень) - 7.5% и 13,9%, невозможность половых контактов из-за боли (11 степень) - 3,1 и 6,9% соответственно. Более того, после гистерэктомии более чем в два раза возросла удельная частота 0 степени диспаре-унии - с 20,9 до 47,7%. В целом тяжесть диспареунии после гистерорезекто-скопии уменьшилась в 2,12 раза, после гистерэктомии — в 1,15 (р<0.05) раза. В то же время достоверных различий в качественной характеристике половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии не обнаружено. Так, остались неизмененными либидо у 17 (38,6 %) пациенток после гистерорезектоскопии и у 36 (63,2%) - после гистерэктомии, удовлетворенность половой жизнью у 31 (70.5%) - после гистерорезектоско-пии и у 40 (70.1%) - после гистерэктомии, частота половых контактов - у 23 (52,27%) после гистерорезектоскопии и у 34 (59,6%) — после гистерэктомии.

Таким образом, методически правильная оценка качества жизни больной способна значительно изменить наши взгляды на практикуемые методы лечения. При тщательном учете показаний к операции, правильном подборе контингента больных, постоянном усовершенствовании техники операции и накоплении опыта по ее выполнению, внутриматочная хирургия может и должна стать реальной альтернативой как длительному гормональному, так и радикальному оперативному лечению при АМК у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.

ВЫВОДЫ.

1. Синдром аномальных маточных кровотечение является наиболее распространенной (68%) причиной обращения женщин к гинекологу, причем в 78% случаев встречается сочетание АМК с болевым синдромом. Наиболее информативными методами диагностики АМК являются трансвагинальное ультразвуковое исследование (точность-82.5%,чувствительность-78.4%, спе-цифичность-87.3%) и гистероскопия с прицельной биопсией и морфологическим исследованием (точность-93.8%, чувствительность-93.8%, специфич-ность-91.3%). Применение данных методов обосновывает отказ от неоднократного маточного кюретажа, как ведущего метода диагностики.

2. Изучение спектра основных морфологических состояний, обуславливающих развитие аномальных маточных кровотечений, выявило наиболее частые причины АМК в перименопаузальном периоде: гиперпластические процессы- 36.2%, миома матки-33.6%, полипоз-11.5%, аденомиоз-8.9%, что и определило активную комплексную хирургическую тактику ведения данной категории больных.

3. На основании анализа накопленного клинического опыта разработан алгоритм ведения данной группы больных, создана таблица бальной оценки риска регенерации эндометрия после проведения аблации, позволяющая рационально использовать органосохраняющее лечение АМК.

4. Сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода и качества жизни в отдаленный период, показала большую эффективность применения лапароскопических и внутрипросветных методов перед лапаро-томными, что проявилось в снижении количества осложнений в 2.7 раза и сокращении сроков временной нетрудоспособности в 4.2 раза.

5.Рациональная органосохраняющая тактика у больных с АМК позволила улучшить качество жизни в отдаленном периоде по следующим крите-

риям: энергичности в 2,5 раза, болевых ощущений в 2,6 раза, социальной изоляции 3,6 раза, физической активности 2,8 раза.

6.Использование аппарата дозированного электротермического лиги-рующею воздействия «LigaSure» при лапароскопической гистерэктомии, позволило сократить время на этапе пересечения связочного аппарата в 2.1 раза, на этапе пересечения сосудистого пучка в 3.1 раза при полном сохранении надежности гемостаза в зоне оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что синдром аномальных маточных кровотечений является ведущей жалобой пациенток при первичном обращении к гинекологу, и стоит на втором месте среди гинекологических проблем связанных с направлением женщин на госпитализацию. Спектр нозологических форм обуславливающих развитие синдрома АМК отличается в различные возрастные периоды жизни женщины, что и определяет основные направления диагностического поиска.

2. У женщин позднего репродуктивного возраста, перименопаузаль-ного периода синдром АМК обусловлен в 86,3 % органическими заболеваниями (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз, полипоз). Наиболее информативными методами диагностики при синдроме АМК являются трансвагинальное УЗИ (точность-82,5%; чувствительность-93,8%;специфичность-91,2%), гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия (точность-91,2%;чувствительность-93,8%; специфичность-91,3%), что обосновывает ограничения использования внутриматочного кюретажа. Высокий уровень гиперпластических процессов в данных возрастных группах обуславливает активную лечебную тактику с рациональным сочетанием терапевтических подходов и хирургических методов.

3. Оценку гормонального статуса необходимо проводить всем женщинам с АМК и клиническими признаками эндокринопатий, или эндокринными заболеваниями в анамнезе. Рационально использовать данные исследова-

ния гормонов крови при наличии гиперпластических процессов. При сохраненном цикле проводят исследования ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона на 20-22 день и 25-28 дни цикла, на фоне измерений базальной температуры.

4. Онкомаркеры и иммунологические тесты 1 порядка используются для составления прогноза и динамики эндометриоидного процесса, онкологических заболеваний, пациентам с признаками вторичного иммунодефицита или заболеваний с ведущим фактором нарушения диссиммуностаза. Широкое использование этих показателей в амбулаторной практике не оправдано.

5. Разработанный алгоритм позволяет рационально использовать материально-технические возможности ЛПУ, сокращать сроки диагностического маршрута и формировать рациональные потоки пациентов в профильные стационары: гинекологический и онкологический, а также в медико-диагностический центр.

• Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия и зшр ег нуждаются в специализированном лечении в условиях онкостационара.

• Наличие у женщин с аномальными маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде эндометриоза, миомы матки более 10 недель является показанием к хирургическому лечению — гистерэктомии. Операцией выбора является лапароскопическая гистерэктомия, а при сочетании с опущением или выпадением половых органов — гистерэктомия влагалищным или комбинированным доступом.

• Наличие рецидивирующей ЖГЭ эндометрия является показанием к проведению гормонотерапии гестагенами, антигонадотропинами в течение 6 месяцев. Через 6 месяцев необходимо провести контрольное гистероскопическое исследование с биопсией эндометрия и коррекцией тактики ведения больной.

6. С целью определения объема, вида вмешательства и характера доступа рационально использовать разработанную программу прогнозиро-

вания результатов лечения в отдаленном периоде, учитывающую комплексное состояние организма.

7. Выделяют следующие показания к выполнению радикальных вмешательств на матке при АМК:

1) Быстрый рост миомы матки (по данным УЗИ и клиники) в сочетании с АМК

2) Размеры миомы матки, соответствующей 13-14 недельной беременности у женщин старше 40 лет и 12-недельной беременности у женщин в возрасте до 40 лет в сочетании с АМК

3) Сочетание АМКи субмукозной миомы матки.

4) Атипическая локализация миомы (шеечная локализация миомы, перешеечное расположение узлов, узлы большого размера с центрипеталъным ростом) в сочетании с АМК

5) АМК, обусловленные рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия.

6) Отсутствие эффекта, непереносимость или наличие противопоказаний консервативной гормонотерапии при АМК.

7) Сочетание АМКи гениталъного эндометриоза 3-4 ст.

8) АМК, приводящие к постгеморрагической анемии.

9) Множественная миома матки небольшихразмеров в сочетании с адено-миозом и АМК.

10) Сочетание АМКс опухолями яичника

Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:

- противопоказания к наложению пневмоперитонеума;

- противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;

- тяжелая соматическая патология (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности);

- выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств;

- распространенные злокачественные процессы половых органов;

- неопытность и неадекватная подготовка хирурга, отсутствие достаточной материально-технической базы.

8. Гистерорезектоскопические операции, как метод органосохраняю-щего лечения, правомерно использовать в следующих клинических случаях:

• Отсутствие эффекта от гормонотерапии при гиперплазии эндометрия

• Непереносимость или наличие противопоказаний к назначению гормонотерапии

• АМКобусловленные субмукозной миомой матки, полипами эндометрия

• АМК обусловленные сопутствующими соматическими заболеваниями (например, при болезни Верлъгофа).

• Отказ больной от проведениярадикальной операции—гистерэктомии

9. При наличии достаточной материально-технической базы следует стремиться к максимальному внедрению минимальноинвазивных методов при лечении пациенток с АМК, поскольку их применение приводит к значительному снижению ранних послеоперационных осложнений, уменьшению послеоперационного койко-дня, и повышению качества жизни в отдаленном периоде.

Динамическому наблюдению подлежат все пациентки после аблации эндометрия, которое включает в себя гинекологический осмотр, взятие мазков для цитологического исследования и УЗИ через 3, 6 и 9 месяцев, а затем ежегодно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний женских половых органов // Современные диагностические технологии: Сб. науч.тр. / РГМУ. - Рязань, 1997.- С. 90-93 .-(Соавт.: А.Н. Старков).

2. Метод гистероскопии в комплексном обследовании гинекологических больных // Специализированная медицинская помощь: Сб. науч. Тр. -Рязань, 2002 .- Вып.З.- С.95-97. - (Совм.с: В.Г.Чикин).

3. Лапароскопический доступ в лечении генитального эндометриоза // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России: Сб.науч.тр. - Ря-зань,2003. - Вып.4. - С.74-75. - (Совм.с: А.К. Политова, А.А. Тюрина, Д.А. Хубезов, О.П. Козлачкова).

4. Место аблации эндометрия в лечении маточных кровотечений у женщин перименопаузального периода // Новые технологии в гинекологии / Под ред. Акад. РАМН, д.м.н., проф. В.И. Кулакова, чл.-кор. РАМН, д.м.н., проф. Л.В. Адамян. - М.,2003. - С. 132. - (Совм.с: К.В. Пучков, В.Г.Чикин, А.К. Политова, В.В. Иванов).

5. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России: Сб. науч. Тр. - Рязань,2003. - Вып.4. - С.82-83.- ( Совм.с: К.В. Пучков, В.Г. Чикин, В.В. Иванов).

6. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у женщин перименопау-зального периода с аномальными маточными кровотечениями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. Материалы 8 Республиканской конференции с международным участием. Сб.науч. тр.-Рязань, 2004.- С.74-78.-( Совм. с: К.В. Пучков, В.Г. Чикин, В.В., А.К. Политова, В.В. Иванов).

7. Дифференцированный выбор метода хирургического лечения у пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде // Материалы научной конференции, посвященной 60-летию основания РязГМУ. Часть 1,- Рязань, 2004.- С.121-124.

8. Минимально-инвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М.2004, № 2.- С. 52-53.- (совм. с: К.В. Пучков, А.К. Политова, В.В. Иванов).

9. Аномальные маточные кровотечения: Метод.рекомендации. - Рязань, 2004.- 64с. (Совм.с: К.В. Пучков, А.К. Политова, В.В. Иванов, Г.В .Мартынова).

ЛАПКИНА Ирина Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛЬНЫМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.09.2004. Заказ 3537 Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «НПЦ «Информационные технологии» Лицензия серия ПЛД №66-16 от 20 июля 1999 г. г. Рязань, ул. Островского, д.21/1. Тел. (0912) 98-69-84

И7720

РНБ Русский фонд

2005-4 14840

В условиях социально-экономических преобразований в стране, демографического кризиса и реформирования здравоохранения проблема здоровья женщин является важнейшей государственной задачей. Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются широко распространенной медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира (Бохман Я.В., 1992; Вихляева Е.М.,1997; Fox Н., 1995; Geidane В., 2000). На территории Рязанской области в 2002 году в структуре гинекологических заболеваний преобладали расстройства менструальной функции (30,0%), эрозии и эктропион (28,5%), сальпингит и оофорит (20,7%), эндометриоз (5,4%). При этом за период 1997-2003 гг. отмечалось статистически достоверное увеличение доли расстройств менструального цикла с 345,1 до 989,0 на 100 000 женского населения (Сенькина E.JL, 2003). Сложившаяся ситуация требует внедрения эффективных и быстро действующих программ обследования и лечения данного контингента больных.

Причинами аномальных маточных кровотечений могут быть как различные генитальные заболевания, так и системная патология (Вихляева Е.М., 1992,1996,2002; Серов В.Н., Прилепская В.Н., 1995,1996, Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997,2002; Паурстейн К., 1985;), поэтому разработка алгоритмов дифференцированного выбора диагностического объема и метода лечения является актуальной задачей.

Успехи современного медицинского приборостроения привели к необходимости пересмотра многих аспектов лечебного процесса при ряде гинекологических заболеваний (Адамян JI.B., 1997, 1999, 2001, 2003; Андреева Е.Н., 2001; Кулаков В.И., 2002; Стрижаков А.Н., 1996.). Ранее хирургическое лечение АМК включало диагностическое выскабливание с достижением временного эффекта или гистерэктомию. Гормональное лечение является длительным, дорогостоящим, сопровождается рядом побочных воздействий и осложнений, при эффективности в 20-43% (Вихляева Е.М, Ищенко И.Г., Ходжаева З.С., 1996; Бреусенко В.Г, Голова Ю.А., Штыров С.В., 2000; Agoratos

Т. 1994; Straube W. 1997; Vleugels M., 2001). В настоящее время современные хирургические технологии на основе принципов функционально-щадящих методов лечения позволяют более активно влиять на основные звенья патогенеза АМК, достигая стабильного отдаленного результата без дополнительной медикаментозной нагрузки на организм.

Успешное решение любой медицинской проблемы в рамках новых технологий неразрывно связано с реализацией аспектов диагностического и лечебного порядка (Бреусенко В.Г., Каппушева JI.M, Умаханова М.М, 1998; Давыдов А.И, Стрижаков А.Н., Пашков В.М., 2001; Дьяченко С.Р., Авершин В.И., Кузан О.Я., 2003; Leone F.P., Lanzani С., Ferrazzi Е. 2003) Эти два направления в рамках любой системы национального здравоохранения неразрывны, так как успехов на этом пути можно достичь лишь тогда, когда предлагаемые усовершенствования перерастают в ранг «индустриальной технологии». Таким образом, формирование методологического подхода и дифференциальный выбор консервативных и оперативных (органосохраняющих и органоуносящих) методов лечения в проблеме оказания лечебно-диагностического процесса у больных с АМК является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования.

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с аномальными маточными кровотечениями путем оптимизации тактики комплексного хирургического лечения, разработки и внедрения, новых минимально-инвазивных хирургических технологий.

Задачи исследования.

1. Провести анализ этапов диагностического маршрута, очередности и рациональности применения лабораторно-инструментальных методов у пациенток с АМК.

2. Установить спектр морфологических вариаций эндометрия, обуславливающих развитие аномальных маточных кровотечений.

3. Разработать алгоритм обследования и лечения пациенток позднего репродуктивного и перименопаузального периодов с АМК, используя минимальноинвазивные технологии.

4. Уточнить показания к органосохраняющим вмешательствам у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов, позволяющие более рационально подходить к хирургическому лечению пациенток с АМК

5. Выполнить сравнительную оценку течения раннего послеоперационного периода и качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациенток с АМК оперированных с использованием различных видов хирургических доступов.

6. Обосновать использование аппарата дозированного лигирующего электротермического воздействия «LigaSure» при лапароскопической гистерэктомии.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен анализ диагностического маршрута у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, разработан и внедрен в клиническую практику индивидуальный лечебно-диагностический алгоритм для больных с АМК.

Впервые для территории Рязанской области уточнен спектр морфологических вариаций эндо- и миометрия, обуславливающие аномальные маточные кровотечения у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.

Впервые разработаны четкие, информативные критерии объема, вида и длительности предоперационной подготовки, выбора метода, сроков и способа оперативного доступа при комплексном хирургическом лечении у пациенток с АМК.

Выявлены дифференциальные критерии показаний к органосохраняющим вмешательствам у женщин разного возрастного периода с АМК.

Внедрено использование аппарата «LigaSure» при лапароскопической и открытой гистерэктомии у пациенток с синдромом АМК.

На основании полученных данных разработана, патогенетически обоснована и рекомендована для клинического применения программа выбора оптимального метода, прогнозирования результатов и контроля за проводимым комплексным лечением.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма использования диагностических методов, позволяет рационально использовать лабораторно-инструментальную базу лечебно-профилактических учреждений.

2. Индивидуализация выбора метода, сроков и способа оперативного доступа, внедрение в клиническую практику новых минимально-инвазивных вмешательств улучшает непосредственные результаты лечения больных с АМК, обосновывает органосохраняющую тактику, позволяет повысить качество жизни и возможности медико-социальной реабилитации больных в отдаленном периоде.

3. Внедрение новой генерации электрохирургических блоков и предложенной технологии аппаратной гистерэктомии повышает безопасность оперативного вмешательства, а также снижает интраоперационное время.

Практическая ценность работы.

1. Разработан алгоритм предоперационного обследования и диспансерного наблюдения больных с целью рационального использования имеющейся материально-технической базы ЛПУ. На основании объективных показателей, обоснована необходимость, длительность и вид пред- и послеоперационной терапии, оптимальный вид и сроки оперативного вмешательства.

2. Выполненное исследование показывает целесообразность переноса первичной нозоологической диагностики на амбулаторный прием, при уточнении причин АМК практически полностью исключить внутриматочный кюретаж.

3. В клиническую практику внедрено использование аппарата дозированного лигирующего электротермического воздействия на васкуляризированные ткани «LigaSure» при диссекции связочного аппарата матки и лигировании маточных артерий, а также технические способы применения сшивающих аппаратов и аппарата «Liga Sure» при гистерэктомии.

4. Создана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа индивидуального лечебно-диагностического маршрута у больных с аномальными маточными кровотечениями.

5. Опубликованы методические рекомендации для широкого использования разработанных методик в лечебно-профилактических учреждениях.

Апробация работы. Основные результаты доложены на следующих форумах:

- заседание областного общества акушеров-гинекологов - 2003г., Рязань;

- X Российско-японский Международный симпозиум медицинского обмена (г. Якутск, август 2003г);

- конференции " Актуальные вопросы проблемы хирургии органов таза " (г. Москва,2003г.); научно-практическая конференция " Диагностика и лечение хирургических заболеваний органов дыхания, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата " (г. Рязань, май, 2004).

Реализация работы. Материалы диссертации опубликованы в 8 научных работах (из них 2 в центральной печати). В ходе работы изданы методические рекомендации: Аномальные маточные кровотечения. - Рязань 2004г

Создана программа для ЭВМ "Аномальные маточные кровотечения. Индивидуальный лечебно-диагностический маршрут". Свидетельство об официальной регистрации № 2004610867 от 8.04.04.

Материалы исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения, отделения лапароскопической хирургии и гинекологии Рязанской областной клинической больницы, эндоскопического отделения Городской клинической больницы №8, гинекологического отделения Городской клинической больницы №10, женской консультации областной клинической больницы.

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного университета им. акад. И.П.Павлова (№ государственной регистрации темы 012001 19321).

выводы.

1. Синдром аномальных маточных кровотечений является наиболее распространенной (68%) причиной обращения женщин к гинекологу, причем в 78% случаев встречается сочетание АМК с болевым синдромом. Наиболее информативными методами диагностики АМК являются трансвагинальное ультразвуковое исследование: точность-82.5%, чувствительность-78.4%, специфичность-87.3% и гистероскопия с прицельной биопсией и морфологическим исследованием эндометрия: точность-93.8%, чувствительность-93.8%, специфичность-91.3%. Применение данных методов обосновывает отказ от неоднократного внутриматочного кюретажа, как ведущего метода первичной диагностики.

2. Причиной аномальных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде является многообразный спектр морфологических состояний эндо- и миометрия: гиперпластические процессы- 36.2%, миома матки-33.6%, полипоз-11.5%, аденомиоз-8.9%, что и определило активную комплексную хирургическую тактику ведения данной категории больных.

3. Разработанный алгоритм ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями и таблица бальной оценки риска регенерации эндометрия после проведения аблации эндометрия, позволяют рационально использовать органосохраняющее лечение. При значении интегрального коэффициента менее 8 следует склоняться к радикальному методу лечения - гистерэктомии. При значении интегрального коэффициента от 9 до 14 мы рекомендуем сопровождать гистерорезектоскопическую аблацию эндометрия комплексом функциональной лапароскопической хирургии. При значении интегрального коэффициента выше 15 - аблацию эндометрия.

4. Сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода и качества жизни в отдаленный период, показала большую эффективность применения лапароскопических и внутриматочных методов перед лапаротомными, что проявилось в снижении количества осложнений в 2.7 раза и сокращении сроков временной нетрудоспособности в 4.2 раза.

5. Рациональная органосохраняющая тактика у больных с АМК позволила улучшить качество жизни в отдаленном периоде по следующим критериям: энергичности в 2,5 раза, болевых ощущений в 2,6 раза, социальной изоляции 3,6 раза, физической активности 2,8 раза.

6. Использование аппарата дозированного электротермического лигирующего воздействия «LigaSure» при ларароскопической гистерэктомии, позволило сократить время на этапе пересечения связочного аппарата в 2.1 раза, на этапе пересечения сосудистого пучка в 3.1 раза при полном сохранении надежности гемостаза в зоне оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что синдром аномальных маточных кровотечений является ведущей жалобой пациенток при первичном обращении к гинекологу, и стоит на втором месте среди гинекологических проблем связанных с направлением женщин на госпитализацию. Спектр нозологических форм обуславливающих развитие синдрома АМК отличается в различные возрастные периоды жизни женщины, что и определяет основные направления диагностического поиска.

2. У женщин позднего репродуктивного возраста, перименопаузального периода синдром АМК обусловлен в 97,4 % органическими заболеваниями (гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоз, полипоз). Наиболее информативными методами диагностики при синдроме АМК являются трансвагинальное УЗИ (чувствительность - 93,8%; специфичность 91,2%), гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия (точность 91,2%; чувствительность 93,8%; специфичность 91,3%), что обосновывает ограничения использования внутриматочного юоретажа. Высокий уровень гиперпластических процессов в данных возрастных группах обуславливает активную лечебную тактику с рациональным сочетанием терапевтических подходов и хирургических методов.

3. Оценку гормонального статуса необходимо проводить всем женщинам с АМК и клиническими признаками эндокринопатий, или эндокринными заболеваниями в анамнезе. Рационально использовать данные исследования гормонов крови при наличии гиперпластических процессов. При сохраненном цикле проводят исследования ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона на 20-22 день и 25-28 дни цикла, на фоне измерений базальной температуры.

4. Онкомаркеры и иммунологические тесты 1 порядка используются для составления прогноза и динамики эндометриоидного процесса, онкологических заболеваний, пациентам с признаками вторичного иммунодефицита или заболеваний с ведущим фактором нарушения диссиммуностаза. Широкое использование этих показателей в амбулаторной практике не оправдано.

5. Разработанный алгоритм позволяет рационально использовать материально-технические возможности ЛПУ, сокращать сроки диагностического маршрута и формировать рациональные потоки пациентов в профильные стационары: гинекологический и онкологический, а также в медико-диагностический центр.

• Пациентки с атипической гиперплазией эндометрия и susp сг нуждаются в специализированном лечении в условиях онкостационара.

• Наличие у женщин с аномальными маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде эндометриоза, миомы матки более 10 недель является показанием к хирургическому лечению — гистерэктомии. Операцией выбора является лапароскопическая гистерэктомия, а при сочетании с опущением или выпадением половых органов - гистерэктомия влагалищным или комбинированным доступом.

• Наличие рецидивирующей ЖГЭ эндометрия является показанием к проведению гормонотерапии гестагенами, антигонадотропинами в течение 6 месяцев. Через 6 месяцев необходимо провести контрольное гистероскопическое исследование с биопсией эндометрия и коррекцией тактики ведения больной.

6. С целью определения объема, вида вмешательства и характера доступа рационально использовать разработанную программу прогнозирования результатов лечения в отдаленном периоде, учитывающую комплексное состояние организма.

7. Выделяют следующие показания к выполнению радикальных вмешательств на матке при АМК:

1) Быстрый рост миомы матки (по данным УЗИ и клиники) в сочетании с АМК

2) Размеры миомы матки, соответствующей 13-14 недельной беременности у женщин старше 40 лет; 12-недельной беременности у женщин в возрасте до 40 лет с реализованной репродуктивной программой в сочетании с АМК.

3) Сочетание АМК и субмукозной миомы матки.

4) Атипическая локализация миомы (шеечная локализация миомы, перешеечное расположение узлов, узлы большого размера с центрипетальным ростом) в сочетании с АМК.

5) АМК обусловленные рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия.

6) Отсутствие эффекта, непереносимость или наличие противопоказаний консервативной гормонотерапии при АМК.

7) Сочетание АМК и генитального эндометриоза 3-4 ст.

8) АМК, приводящие к постгеморрагической анемии.

9) Множественная миома матки небольших размеров в сочетании с аденомиозом и АМК.

10) Сочетание АМК с опухолями яичника

Противопоказаниями к выполнению лапароскопических радикальных операций на матке являются:

• противопоказания к наложению пневмоперитонеума;

• противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга;

• тяжелая соматическая патология (сердечно-сосудистые заболевания стадии декомпенсации, легочная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, коматозное состояние, острые инфекционные заболевания, диафрагмальные грыжи, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, сопровождающиеся наличием вертебробазиллярной недостаточности);

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости с обширным вовлечение кишечника после неоднократных полостных хирургических вмешательств;

• распространенные злокачественные процессы половых органов;

• неопытность и неадекватная подготовка хирурга, отсутствие достаточной материально-технической базы.

8. Гистерорезектоскопические операции, как метод органосохраняющего лечения, правомерно использовать в следующих клинических случаях:

• Отсутствие эффекта от гормонотерапии при гиперплазии эндометрия

• Непереносимость или наличие противопоказаний к назначению гормонотерапии

• АМК обусловленные субмукозной миомой матки, полипами эндометрия

• АМК обусловленные сопутствующими соматическими заболеваниями (например, при болезни Верльгофа).

• Отказ больной от проведения радикальной операции -гистерэктомии

9. При наличии достаточной материально-технической базы следует стремиться к максимальному внедрению минимальноинвазивных методов при лечении пациенток с АМК, поскольку их применение приводит к значительному снижению ранних послеоперационных осложнений, уменьшению послеоперационного койко-дня, и повышению качества жизни в отдаленном периоде.

10. Динамическому наблюдению подлежат все пациентки после аблации эндометрия, которое включает в себя гинекологический осмотр, взятие мазков для цитологического исследования и УЗИ через 3, 6 и 9 месяцев, а затем ежегодно.