Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики и результатов лечения доброкачественных сужений пищевода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ им. АКАДЕМИКА В. ВАХИДОВА

На правах рукописи

УДК 616.329-003.92-007,271 -089

РГВ ол

НИЗАМХОДЖАЕВ Зайниддин Махаматович/ ОКТ 1939

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СУЖЕНИЙ ПИЩЕВОДА

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ташкент — 1999 г.

Работа выполнена в отделении хирургии пищевода и желудка Научного центра хирургии им. академика В. Вахидо-ва Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЧЕРНОУСОВ А. Ф. доктор медицинских наук, профессор САИДХАНОВ А. С. доктор медицинских наук, профессор АТАЛИЕВ А. Е.

Ведущая организация:

Научный центр хирургии имени А. Н. Сызганова Министерства образования, спорта и здравоохранения Республики Казахстан

Защита состоится __ 1999 г.

в часов на заседании Специализированного Совета

(Д. 087.51.01.) при НЦХ им. акад. В. Вахидова МЗ РУз по адресу: 700115 г. Ташкент ул. Фархадская, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра хирургии им. акад. В. Вахидова МЗ РУз.

Автореферат разослан « ^ » . 1999 г<

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

Д. А. ИСМАИЛОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблем;,I. Лечение доброкачественных стриктур ин-щепода (ДСП), возникающих вследствие .химического ожога, етенозирую-щего рефлюкс - эзофагига (СРЭ) н кардиоспазма является сложным разделом хирургической гастроэнтерологии. Эзофагопластика ни различных участков кишечной трубки, параду с консервативным лечением и бужиро-паннем, является основным методом .течения этих заболеваний.

При всех вариантах эзофагопластпки наиболее грозным и частым осложнением является некроз трансплантата (Зайцев В.Т., 1979; Вашмп Э.Н. 1986, Watanabe 1L 1996., Kusano C.et.al. 1996). Частота этого осложнения достигает 8-22% при тонкокишечиои пластике, 2-12% при толстоки-шечнон и 10-17% при гастроэзофагопластике (Лишен А.Х. 1989; Волков C.B., 1989; Галлнпгср Ю.И., 1989; Андрианов В.А. 1990; Черноусо» А.Ф. с соавт. 1992, 1995," l')98,.Kusano C.et.al. 1996. Rebuffat C.et.al 1996.). Причиной некроза трансплантата является нарушение кровоснабжения в листал ь-ной его части. " .

Другим грозным осложнением эзофагоиластики является несостоятельность пищеводного соустья, .частога которой достигает от 16 до 30% (Ваниян O.K., 1983; Комаров П.Д., 1983; Саидханов A.C., 1984; Макеимен-ко И.В., 1987, Алией М.А.' 1989; Янгиен А.Х. 1989; Журасв Ш.Ш. 1991, Черноусой А.Ф. 1992, 1998, 1995; Rebuffat С. 1996 ). Именно этими осложнениями и определяется относительно высокая послеоперационная летальность, доходящая до 43-51% (Баидала П.Г., 1985; Лукомскнй Г.И., 1988; Черпоусов А.Ф. 1992, 1995, 1998; Вахндов В.В., 1994; Домрачеи С.А. 1995; Алиев М.А., 1998; Жураев Ш.Ш. 1998; Petersen J C.et.al. 1996; Birgissori S.et.al. 1997).

Среди множества способов, предложенных для повышения жизнеспособности шпцеводных трансплантатов, одним из перспективных пред-стапляется дополнительная ^сваскуляризации дисталыюй части искусственного пищевода. Однако,"до сих 'пор детально не разработана техника достаточно эффективной операции цо реваскуляризацин дисталыюй части искусственного пищевода, пригодной для широкого клинического применения.

Ряд авторов отмечают, что применение низкоинтеисивных лазерных излучений (НИЛИ) улучшает результаты операций на органах желудочпо-

кишечного тракта и уменьшает частоту послеоперационных осложнений. Так, установлено, что НИЛИ способствует скорейшей эпителизации ран и' язв, снимает спазм сосудов и усиливает микроциркулящпо (Андрианов В.А., 1986; Ануфриев A.M., 1986; БагпровМ.М., 1991, Байбсков И.М. 1996, Калпш Ю.И. 1997). Однако в литературе мало сведений о применении НИЛИ при эзофагогшаетлкс.

Сказанное настоятельно диктует необходимость пересмотра тактики лечения больных с ДСП с широким использованием новых технологий. В связи с этим целью нашего исследования является:

ЩуЛЬ: Улучшение результатом консервативного и хирургического лечения больных с доброкачественными сужениями нишеоода с использованием новых технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛПДОВД1!ИЯ:

1. Изучить в эксперименте возможности различных вариантов микрососудистых анастомозов для улучшения кровоснабжения пищеводных трансплантатов.

2. Оценить эффективность применения дополнительных микросо-судисшх анастомозов для улучшения результатов одномоментных пластических операций иа пищеводе в клинике.

3. Разработать способы формирования пищеводных трансплантатов, улучшающие их эффективность.

4. Разработать оптимальные варианты лечения больных кардиоспазмом с помощью модифицированных кардиодплататоров и кардномно-томии.

5. Определить целесообразность применения ншкоиитеиеппного лазерного излучения (НИЛИ) иа этапах проведения восстановительных операций на пищеводе.

6. Разработать методы профилактики гнойно-септических осложнений при восстановительных операциях на пищеводе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Экспериментально разработаны способы применения и доказана эффективность различных вариантов микрососудистых анастомозов в улучшении жизнеспособности искусственного пищевода.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ формирования искусственного пищевода из желудка, позволяющий удлинить

»формируемый iрапстшантат на --6 см (Патент. N' 2711. or 10.Сб.95г. патентною педомелна РУаЛ

Обосновала необходимое ¡í> ¡: ;ученля .микрофлоры poioiuví молоеп:, зева и пищевода У больчих с доброкачоеалепг.ыми су,¡гениями нигцеподл до онсрашш ;им проведения целснаираалешюЛ аипн'шпериальиои черачг.н. Разработана ерцпшальлая ехе\:а профилактики i дойно-сснп.чесхлх ое-ложиеннм ¡¡ослс иосегл!¡obiite.ü>iiux osjwp.iimîi m пнтеъоде (Патент N 97Ш от 15.05.1 W7r. наганного ведомства РУа.).

OöocuoRaiia целесообразное! ь применен«» ирсфилакткчсскоЛ ¡ipo-тнаовоепал¡ггелыюй и антибактериальной аералдл на различных, этапах, лечения больных с ДСП.

Вперпыс доки: sana высокая эффектичгосп» 1 H ПК » улучшении мав-роцнркуляшш иск)ее;пенного илшеаодп. чао икиячек новым дополнением a профилактике рапллх нослсонеранноннь'л: оедол;де:;нн.

Разработан и внедрен в нрахтику .îoiu.iù способ онера;;::-; up:! кардиоспазме iîTp:iopnri;ii:a:i спра-дгд ¡i ÍDP 9S004>?.!.TO от ЗО.Об.^г.).

Разработан л внедрен в ¡¡р;.:.п:ку r.o¡a.;i¡ е:;-'еоб raci раззофагоап-стики e доне.пштелмигм микроеосушетым зпасгомозом (.Паtcv¡t N 4990 от 15.05.')7т.1.

ПРДК'П 1ЧЕСКАЯ HR 11 IPCTi, Г'АГ.ОТЫ.

Практическому. здравоохранению прел :oavü комплекс меронрнч-тий, улучшающих результаты коиеерватаашго и хирургического споеоозв лечения больных с ДСП.

Разработан и и'аелрен в клиинчеслую ираети.гу иояый, зиоди |;иц;:ро-вашша пневматический кардиоднлаипор при лечения больных кардиоспазмом (Патент N 1957 от 31.12.94г. иагеншоп» ведомства РУз.) позволяющий улучшить результативность кардчохнлвлацди.

Па основании .'сестороннсго шученнп ранних ноелеоперацноннчх осложнений у больных с ДСП предложены конкретные мероприятия позволяющие cm' шть частоту исложнешш в 2 раза.

Детализированы показания и разработали технические приемы формирования дополнительных мнкроеосудис гых анастомозов для улучшения кровоснабжения искусственного пищевода.

Разработанный способ эзофагогастроилаетнки позволяет' увеличить количество завершенных восстановительных операции при ДСП.

¡¡рсд.чо'Л'синьш новый способ операции улучшает результаты оперативною лечепн.'.: при карлиоспазме IV степени.

!!с:!1\н.л1;:;!Пис ПИЛИ у больных, перенесших восстановительные операции ¡:и лшдсводс, позволяет снизить частоту ранних осложнений и улуч!ч;:и> резулт/гатишюсть лечения.

Ра-зраСюштые пришшиы диагностики а восстановительной хирур-п:и ЛС11 направлены на улучшение результатов лечения Сольных с этой ■ш:дмоГ: тиологисП н могу г оказаться полезными в праю ичсской дсятель-

пос; 1! хлпур! он.

<ЬЖ!ио.чоудч»;.'! выносимые па тл'.чнту:

1. ] кпболсе эффекпншым и безопасным методом лечения больных с послсох'ок'змч ру(>цо.;ым сужением шиисвода (ПРСП) является метод о) ;;.:;:;>(.шчпеаодл но струнс-нроводнику полым» рентгеи-котрк-шым:! буками в сочетании с комплексом медикаментозной гормо-по-фержчтюй терапии.

2. При выборе метода хирургического лечения больных с ПРСП нре; лс.'псппе следует отдавай, туширующей коло-.зофатплаетикс, с формировавшем пзоперистальтнчеекого трансплантата из левой половины п-лс го;*[ ¡лишен.

3. Проведение индивидуализированной антибактериальной терапии, основанной на дооперацноппом определении вида и чувствительности мч:<рофлоры ¡с:,л и с\праа»-немнчгеккк сегментов ишцсиоаа, в сочетании с ,<о- и исслс.чьфзшнхшоГ: л л ^ердм сравнен, способегвует сшгжешно частоты люйьо-сеинпесиих оелкченоннй после йоестаиовитсльных олрацнй на пищеводе.

4. Способ формгроиання удлиненного трапеплапгага из желудочной трубки и его дополнительна:! ьл.*ку.'мр>шиия но »поляки доошься улучшения ¡китнсснособнсстк ¡¡-аисилатаю, а применение в до- и послеоперационном периоде НИЛ!! - способствует снижению шоппо-нскротнческпх осложнении со стороны ]ра;;сп/иш1ата и ннщенодных апаеюмозоь.

5. Значительно удуч:часг ртульгагы лечения ¡¡¡-IV степени а рецидивных форм' кардносча ;\:а применение, модифицированного нами, пневматического карднодпламтора с комплексной медикаментозной, гормоно-ффменип»« и лазершсрачнен.

Реализация резудьчагоп 1Н-слелоп;'чяя. Разработанные методы диагностики, лечения п новые реконсфуктнвиые операции используются в

клинической »paicriixo отделения хирург:'.;! uamcîf.vta и -.кслудка ;"IX ¡ли акал. В.Вахадоиа МЗ 1'Уз; внедрены н шлслскня лбдом;.:''.он хирургии филиала НЦХ :« г. Нукусе, в Госу/шрствсино.м l'uynw.M iu-injv -жаренной медицинской помощи. Отдельные нололч'щл ,i:;eccpiviiar! :ic.rt>Mt.t>'№(0( как методический мпгернал при сО;. мсикп слушагс.'.оЦ кафедры хирургии ТашИУВ I: стулсшоя кафедры тосии тальной хирургии I Т.кнГосМИ.

AwiCbinr; р-/.Г'/п>'. Материал и основные «оло;:<си«я ;:ï.«rccpiaiK-оипой рабщы доложены: i;a lVen\ балканской конференции "Вопросы ре-копстру.'СШ.мкчТ и «оссталоаптельпой хирургии" (Ташкент, 199'4г.1, га. конференциях: "1-ая Российская г; стро мпсрологмчесааи! недола" (Санат-Петсрбург 1^95г), "2-ая Российский : aeipo лп'срологплее.аа ! неделя" (Москва. 1996г), па Республиканской коцферищяп "Влхидоаехне incvn*а'г, ьо-сшнцеппоп памяти академика В.Вахичовл и XX дскно Н.-у nun > Цени» хирур:un (Ташксиг, !9'>аг.), па РссичЛчнкяискгм колферл!;;:»; ''Ра.!-: .: и га-иепые инфекиии" (Андижан, Н">7г.), па тором Рсслу(>л.г«ис:;огл нзу-::.»ч коллоквиуме "Уабекпстоп Муспжпл.г.п :: - уш.пгфапи г,а ге.хнол.л а-а; рн-нп рпаожлатирлп; кафолаш", лл Республиканской -а.уцаы ааа ! ер л а:ли "Полос в диагностике и лечении органов ппщеглренп Г1 Пзк.тлт, }l>v7i.), па 37-ом Всемирном конгрессе хирургов "WolJ- Co.virew of Яг: ( Acapuîco, Mexico. 1997г.), па XI Всоаарг.ом кошрсссс i ас ;;чои Геродотов "Wold Conyresses of Gastrocntcrology " ( Vîcanu. Atbtrio. I99.S.), i;a I'couyä ::i-к.апской научно-практической конференции "Вахндоискис «глжпз-98\ ''.\к-туалыпле вопросы реконструктивной хирур:пи пищелода к желудка" (Ташкент, 1998г.), на заседаниях Рссиjоликанското общества хирурге» (Ташкент, 1998, !999гг.).

ilvii.'ii»cai:Kii. Г1и материала;.; диссертации опуЗлюсовакы -15 печатных работ. Из них 1?. журнальных статей, одна монография и мсгоди-ксаах рекомендация.

Обч.оч » структура апгссгтнгли. Диссертация содержит Ai/ страниц машинописного текста. Состоит m введения, б глав, зак.лочеилч. поводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель ?ч;ао-чает 344 источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 102 рисунками.

Автор тишает своим долгом (иг.рстим, глуйчкую благодарность своему научному консультанту, рукоподателю отделении хирургии пищевода « j келудка, доктору медицинских i мук, профессору

A.ü!.X¡'d,i:c:;6iu4;y ja Ko)icy::üjittiu:uniyto и г.иучио-.мспгодичсскую помощь. .U¡.uo¡j :::¡n;.i:cc а'.рали'чг:;: сfioio ¡¡¡ниишпсг.ьииаиь и благодарность <)<»л;;./л_г Mc<)n:(i:¡:e!;ux наук, пряфесскру Ф.Г.Неиыросу, и.о. директора ¡¡отнчру меОициисиих наук Х..'.Л/;и:1<н:у и с.ссму нолпектису 11ЦХ ип, скш). В.Нихидиш: МЗ SYi jj a;«:jú-:t:yit> помощь и nt)<¡dvj::.;c;;y при 1Г;.1Ш.С111С1!!П1 данной ра'/аг,:<1.

СО.'гГКЛ'АИПЕ 1'Л'ЮТЫ

A. Эксперимент.;!.иьн: исследовании. Экспериментальные иссле-догьчпя состояли из дя\"х частей. В персон части исследований нами проводилась оценка слияния различных варчаигоз рсзаскуляршации трапс-juiaimua на Улизноспоссшоеть искусственною иишег.ода.

Экспсрттешы проведены на четырех ееричх животных (40 беспородных собак), которые подбирались по возрасту и весу для однородности результатов исследований.

В nepboií серии экспериментов па 10 собаках производили антетора-кальную тонкокишечную пластику пищевода без дополнительных микро-сосудистмх анастомозов, где изучали причину и частоту ранних послеоперационных гпойно-цскротнческнх осложнений (контрольная группа).

Во второй серии экспериментов на 9 собаках изучено влияние дополнительной аргериалшацпи дпсыльной части трансплантата на его жиз-iive¡n!c;'6¡;oc'ii. и члезоту nocieoiюращюнпыч осложнений. В качестве сосуда донора использовали веши сонной артерии.

В третьей сера;! экспериментов на 10 собаках изучено влияние улучшения венозного оггоха.крови в дисталмюн части трансплантата на его кровоснабжение.

В четвертой серии па И собаках изучено значение дополнительного подключения артериального и венозного сосудов в дистальнои части трансплантата.

Анализ результатов проведенных экспериментальных исследований показал, что в основе развития некротических осложнений при пластике пищевода лежит нарушение кровоснабжения и микроциркуляции в дис-тачьнои части трансплантата. Дополнительное подключение только артериального сосуда к дистальной части трансплантата не является гарантом адекватного кровоснабжения. Нарушение микроциркуляции трансплантата может быть обусловлено венозной недостаточностью, в случае когда венозное давление равно или выше 20 см вд. ст. Выполнение только дополни- .

телыюго венозного анастомоза улучшает венозный опок, что способствует улучшению чикроииртсулашн н яаппесиособноеи* трансплантата.

Как покачали наши исследования наиболее выгодным и опчпмаль-иым вариантом улучшения крпвоенаб'леиля пищеводного трансплантата явилось одновременное подключение как артериального, так и венозного сосудов к сосудам днетальнон части трапенлан гага.

Но второй части экспериментальных исследовании, нам;: изучена возможность применения низко-интенсивного лазерного излучения (!Н 1ЛП) п улучшении /кпзпеепособпостн искусственного пищевода.

Проведены две серии экспериментов на 77 дцксГшых наюпшрешх крысах породы "Виетар" оббеч о но.ча, весом ! 30-150 I рамм.

В нерпой серии (35 животных) произведена ангеторакальная пластика пищевода для изучения частом осложнений (контрольная группа).

Во второй серии (основная I ру ¡тпа) - у 42 животных выполняли аналогичную операцию, но в отличие ог контрольно;'! груши,I, проводили сеансы лазерогерашш во время операции и в послсоисрашгошюм нерноде ареснид-гадлиевым мапштолазернмч аппаратом "МИЛТЛ" инфракрасного диапазона, работающим в импульсивном рсааше ;,шинз мкн.ы нзяученнк 0,89 мкм, частота 1000 Гц, мощность излучения 6-8 Вт). Курс лазеротерапии проводили во время операции и последующие 7 дней I раз в день, с экспозицией 3 минуты.

Результаты экспериментальных исследований показали, что у крыс контрольной группы, антеторакальиак пластика пищевода из тонкой кишки сопровождается в 48,67с случаев гнон/ю-некротнческимн ос.толспсяидм/,! с летальным исходом. В генезе этих осложнении ведущее значение имело нарушение кровоснабжения искусственного пищевода, что подтверждалось морфологическими исследованиями. Морфологические исследования различных участков трансплантата показали наличие выраженной воспалительной инфильтрации стромы, десквамаиию эпителионптов с ворсинок более выраженное в дистальной части и в области пшдсводпо-кишечного анастомоза.

В основной группе гнойно-некротические осложнения наблюдалось у 33,3% животных, что значительно ниже чем в контрольной группе. Наибольшие морфологические изменения были выявлены в зоне шинскодно-кишечного анастомоза на шее. Микрососуды трансплантата были расширены и кровенанолнеиы. В отличие от контрольной группы животных он-

ределялось увеличение количества микроеоеудов, что является косвенным признаком чеоваскулотенеза под влиянием лазеротерапии.

Таким образом, результаты экспериментальных исследовании дока-зьшачтг, что Ш1ЛМ, проводимое ¡лира- ¡1 в послеоперационном периоде, позволяет улучшить млкроциркуляцию в стспке искусственного пищевода и способствует снижению частоты пюшю-нехротнчееких осложнений.

Г.. Клшшчссклк' исследовании В основу клинических исследовании положены результаты лечения 1108 больных ДСП, находившихся в отделении хирургии пншевода и желудка ИЦХ им. академика В.Вахндова Министерства здравоохранения Республики Узбекистане 1975 по 199в гг.(таблнна 1).

Таблица 1.

Группа больных ПОЛ 1 ВОЗРАСТ Всего

Мул; 1 Жен | до 19 20-30 31-40141-55 56-65 >65

ПРСП 277 1 442 82 231 155 175 51. 25 719

Кардиоспазм 159 177 61 97 66 63 49 - 336

Стенозир.реф. эзо(Ьап;т 36 17 6 11 13 14 7 п 53

ВСЕГО: 472 636 149 339 234 252 107 27 1108

Термин "доброкачественные сужении пищевода" объединяет три группы заболеваний пищевода: поелеожошвые руиновые сужения пищевода (Г1РСП) -719 больных, кардиоспазм - 336 и стеиозиру.ющий рефдюке иетическии эзофагнт(СРЭ) - 53 Сильных.

Из 1108 наблюдавшихся больных женщин было 636, мужчин - 472. Возраст пациентов от 14 до 72 лег. Средний возраст - 35,6 года.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЬО.'И.ИЫХ С ПОСЛЕОЖОГОВЬШИ РУБЦОВЫМИ СУЖЕНИЯМИ

ПИЩЕВОДА.

Из 719 больных с ГП'СП у 598 (83,2%) были установлены показания для копеернаппшой терапии, остальным 121 (16,8%) Сольному выполнены различные рсконструктивно-восетановитсльпые операции. Обшая характеристика больных с ПРСП представлена в таблице 2.

С зависимости от уровня поражения пищевода больные были распределены следующим образом: высокие стриктуры от глотки и устья пищевода до яремной вырезки выявлены у 196 (27,3%) больных, стриктуры

грудного отдела пшневодл - (над- н иодаорглльиме) иылклеим у 221 (30,7%) п низкие сл жсиия- в нижней трети i рудного омела и абдомипаль-iioio отдела пищевода обнаружено у 131 (18,2%) больного. Токыьные и субтотадьные cipincr, ры дат построчаьм у 138 (19,2%) 0олыи.;ч. Соче-таиные сужения пищевода и других органов брюшной полости отмечены у 33 (4,6%) больных.

Таблица 2.

ПОЛ ВОЗРАСТИ! i одах) Всего Лечение

до 19 20-30 i 31-10 41-55 56-ÍÓ >65 Б/оп. I Опсг>.

ЖЕН. 53 172 1 ок 81 25 ! 3 442 3 íV4 1 78

ГМУЖ. 29 59 57 94 2» 12 277 ! 234 i 43

ВСо.1'0: ¡ 82 231 155 175 51 25 719 | 598 ¡ 12)

Лечение больных, поступивших в отделение .хирургии пищевода и •желудка ПЦХ им. акад. В.Вахндопа МЗ РУз. с 11РС11 методом бужир.чмппя мы разделяем па да:: периода: первый период с ¡975 по i 980 гг., чгорой период - с 1981 по'199Я гг. В пеоном периоде иркодьтюг еленоч ме:од óv-гкнроващ:;; коническими бужами без репп'спологичеекою контроля у 41 больного. У 37 больных с i ас: р-^сымой к»;!ven::.(ось бужнров.щио не. нитке через глегроегому. Из -11 больно!о у 4 (•!.?".,) слепне бужмроьлние осложнилось перфорацией пищевода. В 2 случаях - »">мл поврежден гиЯчоми-нальпый отел пишеиода, в одном случае - нижняя грен, ¡рудного отдела и в другом случае - шейного сегмента пищевода.

Курсирование по шике, у 37 больных с raoроегомои, оказалось достаточно эффективным для восстановления прочо.щмостн ни aie но.", а. Осложнений при этом способе бужированля не наблюдалось.

Во втором периоде (1980-1998 гг.) методика бу.ьпровання но стр\ не Полыми ретгепоконтраегны.мн бужами применена у 52(¡ больных.

При этом повреждение нитевода было юдько у 2 (о,3^':„). ¡Суре лечения, в среднем, сосхоял из 4-7 сеансов бу:кнро:шшя. Счнысм. чти дои-ная методика также успешно может (фимсиязьо! у болып/л, пуяск.нкцихся в uocciадошпедьных операциях на пищеводе,пч временного аосскмич'Лс-ния нрохоилмооти гни довода с целью коррекцш. a::ii.\¡-_,i:.ip;!;.:x lîor.iii.

У 134 больных, паря,чу о тр.тдинпонимми wío ч:л-г» л.ч» тт. ге-подьчовадн iормопо-ферметнуютерапии» » сочегиини с ;::»-.ерт.:%: облучением длч целенаправленного воздействия на процге.-м рси.иериии;! нитевода. Для лазеротерапии мы использовали гелпй-неопивьгн лазер Л1-75

(длина водны излучения -633 нМ, максимальная мощность па выходе -20 мВт - излучение непрерывное). Для подведения лазерного луча использовали мопополоконпые кварцевые световоды диаметром от 50 до 500 мкм, имеющие защитное покрытие из тефлона или фторопласта. Нами предложен метод подведения световода, с помощью специальных, оптически провранных, градуированных бужей. Булги имеют различные диаметра и по-' зволяют проводить лазеротерапию во время бужировання пищевода. Количество сеансов 5 - 8 с экспозицией 3-4 минуты.

Мы также использовали полупроводниковый арееннд-галиевый лазер "V30P" (длина волны -890 иVI, мощность на выходе- от 1 до 7 Вт, излучение импульсное, частота следования импульсов 80, 150, 300, 600, 1500, 3000 Гн. средняя импульсная мощность - от 0,1 до 1 мВт).

Лечебный эффект арсеиид-галисвого лазера основан на большой проникающей способности генерируемого излучения (глубина воздействия до К - 10см ). Лазеротерапия аппаратом "УЗОР" проводилась между сеансами бужироиапня и после них чрескожно н проекция пищевода на шее и а различных - очках па грудной клетке по специальной схеме.

Известно, что при бужнрованин возникает частичный надрыв рубцовой ткани, слизистой и происходит разрастание коллагеновых волокон между надрывами, заживление которых происходит также с образованием рубца. Это и является одной из причин развития рецидива стенозирования. Использование глюкокортпковдов в малых дочах тормозит образование основного вещества соединительной ткани. Применение лидазы приводит к размягчению ферментом гналуронндазой соединительнотканных волокон. Мы применяли гормоно-фермептнуютерапшо у больных с ПРСП по разработанной схеме. За 5 дней до начала бужировання и в течении 5 дней после его проведения назначали 10 мг преднизолона и 64 ЕД лпдазы сжсдисвдо. Гормопо-ферментпую терапию продолжали амбулаторно по 64 ЕД лидазы и по 5 мг преднизолона 2 раза в неделю.

Для опенки эффективности лазеро- и гормоно-ферментной терапии, больные с ПРСП были разделены иа две группы.

В первую группу вошли 27 больных (' 17- с III степенью и 10- с IY степенью дисфагии), которым наряду с буксированием применяли разработанный комплекс терапии. Во вторую группу вошли 23 больных без применения комплекса лазеро и гормоно-ферментной терапии, (15 - с Ш стс-

и

пенью и 8 больных с !У степенью дисфаши). Всем больным проводили н среднем 6,5+0,8 сеанса бужирования однотипными бужами.

Анализ непосредственных результа;ои показал, что в нерпой группе все больные перед выпиской принимали шину черев рот в полном обьеме и дисфагин не отмечали. Лишь у 4 больных после приема шлии отмечалось чувство жжения и легкая боль за грудиной и в обдзеш грудных по аючков. Во второй группе также все больные принимали ниту в полном обьече через рог. Однако у 11 имел;! место боли н задержка !р> оон шипи.

В отдаленном периоде в первой группе ¡ччьчднв дпе^агнл лечь-ол степени отмечался только через 6 месяцев у 7 (25Л%), во второй 1ру:те -уже через 3 месяца у 8 (34,8%) больных, а через 6 месяцев холнчеаго больных е рецнчнвом лисфапт увеличилось до !4 (60,8%).

Через год провели бужпрование при рецидиве сужения или профилактически у 11 (40,7%) больных первой группы г. у 19 (82.6%) больных второй группы. Прячем, в течении года, неодцойрашо про: одплос;. по несколько сеансов будирования г, связи е рецидивом даефагии.

Таким образом, применение комплекса гормоно-фермеш 1:011 н ла ,е-•ротерашш улучшает результаты бужиронания пищевода » 2,3 раза. Потому считаем, что на капах лечения больных с ПГ'СП ме;од будировали:: должен быгь дополнен комплексным ирнменеш.ч-.м горж>но-фсрмепт:;;ч'! :; лазеротерапии.

Отдаленные результаты различны* способов бу"!Ч^ЩПМШШ^ИРЖ

Из 641 больных, которым проведены различные способы булнг.ом-НИЯ в отдаленном периоде обследовано 447 (69,7%). Сроки наблюдения составили от 6 месяцев-до 7 лет. Сравнительный анализ отдаленных результатов различных способов бужировання приведен в таблице -1.

Как свидетельствуют данные таблицы 4., в отдаленном периоде результаты оказались наилучшими в группе больных, у которых, наряду с бужированнем пищевода по струпе проводнику, ирп.-леияляеь ,ормспо-фермеитпая лазеротерапия.

Результаты бужнровапия считали хорошими, когда больные принимали нишу через рот в полном объеме.

В течении двух .лет, при регулярном проведения бужпрашия и комплекса медикаментозной терапии, хорошие результаты достигнут!,; у 73,1% больных. Это свидетельствует о высокой эффективности предлагаемого комплекса гормоио-ферментной и лазеротерапии.

Таблица 4.

Методика бужирования ВСЕГО Результаты бужирования

хорошие удовлет. неудов.

Бужирование "вслепую" 22 (100%) 12 (54,6%) 3 (13,6%) 7 (31,8%)

Бужирование за пить через гаст рост-ому 17 (100%) 9 (52,9%) 2 (11,8%) 6 (35,3%)

Бужирование по проводнику полыми бужами 274 (100%) 169 (61,6%) 38 (13,9%) 67 (24,5%)

Бужирование по проводнику полыми бужами + коми. Терапии и лазер 134 (100%) 98 (73,1%) 21 (15,7%) 15 (11,2%)

ВСЕГО: 447 (100%) 288 (64,4%) 64 (14,3%) 95 (21,3%)

Удовлетворительные результат ы чаще отмечены у тех больных, ко-юрые нерегулярно получали эт апное бужирование. Эти больные питались через рог, но при приеме грубой и твердой пищи отмечали боли по ходу пищевода и некоторое затруднение в ее прохождении.

Неудовлетворительными считали те результаты, когда у больных, несмотря па проводимое бужирование пищевода, рецидивы стеноза наступали в течении первых 3 месяцев и бужирование в дальнейшем оказалось неэффективным.

Таким образом, метод бужирования вслепую является неэффективным и, порой, опасным методом лечения. Использование сопровождается перфорацией пищевода (9,8%) и он должен быть исключен из арсенала практический хирургии.

Непрерывное бужирование за пять является менее опасным способом, но ег о применение без наложения гастростомы невозможно. Лечение больных данным способом экономически невыгодно, так как длит ельность пребывания больных в стационаре более чем в два раза превышает таковую при других способах лечения. Эту методику можно использовать в случаях, когда нет возможности применяп> решгеикотрастные полые бужи.

Наиболее эффективным способом является бужирование по струне проводнику. Сочетание данного метода с комплексом гормоно- ферментной и лазеротерапии повышает эффективность бужирования с 75,5% до 88,8%.

ij

К недостаткам ято способа бужировання относится необходимость длительного и систематического ( не менее 2-х раз в течении года ) проведения профилактического бужпрования для достижения стойкой и хорошей проходимости пищевода.! {еемотря на это, данный сиосо' должен оставаться основным методом лечения больных с ПРСГ1.

Восстановитсльиме операции на пищеводе.

!! зависимости от хирургической тактики в лечении больных с ПРСП операции, проводимые в отделении хирургии пищевода и желудка НЦХ им. акад. В.Вахидова МЗ РУз были разделены па два периода.

Первый период включал больных оперированных с 1975 по 1989 годы, когда придерживались многоэтапной тактики хирургического лечения и второй период - с 1990 года, когда начали выполнять, в основном, одномоментные операции.

Из 719 больных с ПРСП хирургическому способу лечения подвергнуты 121 больной, что составило 16,8%. Из них оперированы многоэтапным способом - 68 и одномоментно - 53 больных.

Многоэтапные восстановительные операции на пищеводе.

Показанием к восстановительным операциям пищевода явились следующие моменты: протяженные сужения (сужения охватывающие более чем половину протяженности пищевода) и кратковременный эффект ог консервативного лечения, включающий бужирование (18 больных), язвенный эзофагит (9), перенесенные повреждения пищевода - (4), извилистый и эксцентрический ход стриктуры - (11), кратковременный эффект бужнро-вания-(26).

Тонкокишечная пластика выполнена .в 70 годы у 6 больных с ПРСП. Мужчин было 2 и женщин -4, Возраст оперированных больных колебался от 23 до 44 лет.

Haut небольшой опыт показал, что при наложении нншеводно-кишечиого анастомоза могуг возникнуть технические сложности, которые часто заканчиваются недостаточностью соустий. Хотя, как пластический матершщ, тонкая кишка является наиболее подходящим органом для трансплантата пищевода. Однако, его антпо,архитектоника не всегда способствует формированию трансплантант достаточной длины с хорошим и надежным кропоснабженисм.

На паи взгляд, тошсокпшечпая пластика пищевода возможна при стенозах нижней его а рези, кома нет необходимости формирования трансплантата выше средней трети грудного отдела пищевода. Топкокишечиая пластика может использоваться только и тех случаях, когда апгпоархитек-тонвкл кнлгеи позволяет формировать трансплантат необходимой длины с надежным кровоснабжением.

Кологзофаголластика среди многоэтапных операций выполнена у 62 больных. Из них мужчин было - 29 и женщин - 33. Больные были в возрасте от ¡9 до 54 лет. Правая половина толстой кишки с терминальной частью тонкой кишки использована у 38, поперечно-ободочная часть - у 9 и деруя половина - у 15.

Основным путем проведения трансплантата на шею явился антето-ракалъный путь, примененный у 53 больных. Только у 9 был избран ретро-стерпальпый. Чистое использование антеторакального пути проведения трансплантата обменяется тем, что в тс 1 оды (1975 -1989) этот способ был наиболее отработанным и безопасным при возникновении пгойио-иекрогических осложнений.

Наложение анастомоза на шее между пищеводом и трансплантатом выполнен у 47 больных. У 9 больных выполнен глоточпо-кишечный анастомоз.

Анастомоз на шее в 14 случаях был наложен с пересечением пищевода и ушиванием днетального конца пишевода наглухо, в 33 случаях - по тину "бок в бок".

Гладкое послеоперационное течение после третьего этапа операции отмечено у 38 больных и у 18 имели место различные осложнения общего и местного характера. '

Сравнительно лучшие результаты были у больных, когда анастомоз выполнялся по типу "конец в бок" с отключением днетального конца пищевода. Худшие результаты - при анастомозе "бок в бок" без отключения днетального конца пищевода. Это объясняется тем, что сохранение слепого мешка ниже анастомоза вызывает застой поступающего из ротовой полости содержимого, что усиливает явления эзофагита, связанные с нарушением опорожнения слепого мешка.

Одномоментные восстановительные операции на пищеводе.

Одномоментно оперировано 53 больных с ПРСГ1, которые вошли во вторую группу. Мужчин было 22 и женщин - 31. Больные были и возрасте от 17 до 60 лет.

Показания к операции при одномоментных вмешательствах были такие же, как и при многоэтапных.

Основным путем проведения трансплантата на шею был ретростер-нальный у 46 и антеторакальный - у 6 больных. Только в одном случае был использован внутриплевральный путь.

Одномоментные восстановительные операции с использованием различных участков толстой кишки, выполнены - у 48 (90,6%) из 53 боль-пых. В 7 случаях трансплантат был сформирован из правой половипы толстой кишки, в 5 случаях - из поперечноободочной кишки и в 36 случаях -из левой половины толстой кишки.

Изучение ангиоархигектоникн толстой кишки показало, что из 48 случаев в 11(22,9%) кровоснабжение сформированного трансплантата было сомнительным. Опенка адекватности кровоснабжения толстокишечного. трансплантата проводилась визуально путем пережатия кровеносных сосудов. Этим больным, п зависимости от показаний, были выполнены дополнительные микрососудистые анастомозы в дисталышй части трансплантата.

Визуальная оценка экстраортанных сосудов выявила следующие причины нарушений в кровоснабжении формируемого трансплантата:

- отсутствие краевого артериального сосуда, организующего общее кровоснабжение между сосудами толстой кишки;

рассыпной тип венозных сосудов без общего краевого венозного сосуда, обеспечивающего адекватный венозный отток кропи;

- разобщенный тип образования Рсолановой дуги в области селезеночного у1 ла толстой кишки.

Предварительное пережатие сосудов толстой кишки выявило, в 7 случаях из 11 нарушение артериального кровоснабжения. Оно выражалось в отсутствии четкой пульсации и спазма сосудов дистальнон части трансплантата, что сопровождалось изменением его цвета. При этом серозный покров становился бледно-серым.

В 4 случаях мы наблюдали венозную недостаточность, которая выражалась в следующем: наряду с четкой пульсацией сосудов а дистальной

масти трансплантата, быстро изменялся цвет кишки. Стенка ее приобретала сшпошне-багровый цвет, становилась атоничпой. Снятие клипс способствовало быстрому восетаповлешо цвета кишечника.

Из 11 случаев в 7 выполнено дополнительное подключение артериального и венозного сосуда, в 4 случаях выполнено только дополнительное подключение венозного сосуда (рисунок 1). .

зими.

Сосудистые анастомозы накладывали под микроскопом с увеличением 12 раз. Вначале формировали межвешнные анастомозы. Диаметр анастомозируемых венозных сосудов колебался от 2,7 мм до 3,5мм.

Далее приступали к формированию межарк-рнальною анастомоза. Из 7 случаев в 2 межартериальпый анастомоз формировался с иетюльрова-ннем аутовспозной вскшки, забор которой производился с предплечья больного.

При формировании артериальных и венозных анастомозов, использовался атравматическип шовный макриал 8/00 - 10/00.

В послеоперационном периоде больным назначали препараты улучшающие реожя ию кропи.

В отдаленном периоде обследовано 75 больных в различные сроки после операции. Из них 44 после многоэтапных операции и после одномоментных операций. Сроки наблюдений и результаты операции в зависимости от выполненных вмешательств представлены в таблице N4.

В различные сроки после многоэтапной операции 44 (78,6%) из 56 оперированых, прошли обследование в условиях стационара и амбулатор-но.

Оценивая отдаленные результаты операции, мы выделили следующие три группы больных:

1. Результаты операции хорошие, когда больные принимали пищу через рот в полном объеме и жалоб не предъявляли. Рентгеноконтраспгое вещество проходило область анастомозов без задержки. Прибор эндоскопа беспрепятственно проходил анастомоз и искусственный пищевод на всем протяжении, признаков воспалительных и органических изменений обнаружено не было.

Таблица N4

Операция с, эаки наблюдения Результаты операций Всего

6 м-ц 12 м-ц 24 м-ц >36 м-ц хор. удов. неуд.

Многоэтан. ■ 29 21 17 11 31" . 3 10 44

Одномомент. 27 19 15 - 26 3 2 31

ВСЕГО 56 40 32 11 57 6 12 75

2. Удовлетворительные результаты считались, когда у больных отмечалась легкая степень дисфапш, редкие боли в загрудинной области и по ходу трансплантата. Рентгенологически отмечалось некоторое сужение в области пищеводно-кнш'ечного или кишечно-желудочного анастомоза, но задержки прохождения контраста по искусственному пищеводу не отмечалось. Эндоскопически выявлялось незначительное сужение пищеводно-кишечного анастомоза с явлениями анастомозита, однако анастомоз был проходим для эндоскопа.

3. Неудовлетворительными считали те результаты, когда больные отмечали дисфагию Ш-1У степени, боли и чувство жжения в эпигастраль-ной области. Рентгенологически отмечалось сужение анастомоза и контрастное вещество проходило тонкой струйкой в области пищеводно кишечного анастомоза и, нередко, наблюдалась регургкгация. При эндоскопии отмечалось резкое сужение анастомоза со щелевидным или точечным от-

псрстием. Отмечалось выраженное воспаление стенки пищевода выв!е анастомоза.

После наложения нищеводно-кншечиых анастомозов с отключением дистального конца и наложением анастомоза конец в бок, хорошие результаты отмечены у 70% обследованных. Этот вид анастомоза оказался самым лучшим.

Худшие результаты в отдаленном периоде были при анастомозах по типу бок в бок без отключения дистального конца пищевода. В этой г руппе хорошие результаты установлены в 53,6%, удовлетворительные в 10,7% и неудовлетворительные в 35,1% случаев.

Ретроспективный анализ причин сужения анастомозов показал, что у 9 из 12 больных в послеоперационном периоде имела место недостаточность швов анастомоза и частичный некроз трансплантата. Другим моментом, способствующим развитию стриктур явилось образование слепого мешка ниже иищеводно-кишечного анастомоза и развитие застойного эзо-фагнга.

У 10 из 12 больных была выполнена реконструкция пищеводного анастомоза. У 3 из них наблюдали нагноение ран, у 2 - послеоперационные бропхолегочные осложнения. Недостаточности повторно наложенных анастомозов мы не наблюдали.

Таким образом, в отдаленном периоде после многоэтапных восстановительных операций на пищеводе у 65,9% больных наблюдаются хорошие и удовлетворительные результаты.

. Анализ отдаленных результатов одномоментных операций покозал. что хорошие и удовлетворительные результаты были у 83,8% больных.

Двое больных с неудовлетворительными результатами были под-вгршуты реконструктивным операциям: в одном случае выполнена рекон-: струкцня шейного анастомоза, в другом реконструкция нижнего анастомоза л раде плантата. После повторных операций больные выписаны в удов-летвритсльном состоянии под дальнейшее амбулаторное наблюдение.

Таким образом, опыт лечения 719 больных ПРСП позволяет считать, что основным. методом их лечения является консервативный, с ис-пользоващшм бужирования в комплексе с медикаментозной терапией. Наиболее эффективным и безопасным способом является бужирование полыми бужами по струне, которое в 84%) случаев позволяет добиться восстановления проходимости пищевода.

Хирургическое лечение показано при тотальных стриктурах пищевода, а также при неэффективности метода бужирования. Оптимальным вариантом эзофагопластнки считаем одномоментную толстокишечную пластику с ретростернальным проведением трансплантата на шею.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СТЕ1ЮЗИРУЮЩЕГО РЕФЛЮКС - ЭЗОФАГИТА.

Под нашим наблюдением находилось 53 больных с СРЭ, из которых мужчин было 36, женщин - 17 в возрасте от 14 до 71 года (средний возраст 39,3 года). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 5.

Таблица 5.

ПОЛ ВОЗРАСТ (в годах) ВСЕГО

до 19 20-30 31-40 41-55 56-65 >65

ЖЕН. 2 4 3 2 4 2 17

МУЖ. 4 ■ 7 9 5 8 3 36

ВСЕГО: 6 11 12 7 12 5 ' 53

Это заболевание выявлено во всех возрастных группах. При этом мужчины страдают й 2 раза чаще чем женщины.

Длительность заболевания составила от 4 до 12 лет, прущем, диагноз у них был установлен спустя ряд лет после первого обращения.

Основным методом диагностики СРЭ являются рептгенконтрастнос и эндоскопическое исследования пищевода.

По данным рентгенологического исследования скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) была установлена у 31 (58,5%) , больного. У 49 (92,4%) больных отмечалось сужение в нижней трети пищевода с задержкой опорожнения его. У 6 больны.ьотмеченм протяженные сужения пищевода, переходящие в среднюю треть грудного отдела. Одним из характерных рентгенологических нризаков СРЭ является укорочение пищевода, который отмечен у 31 больного. В зависимости от степени укорочения мы разделили всех больных на три группы: Первая степень укоро-. чения до 2 см - у 18, вторая степень от 2 до 4 см - у 7 и третья более 4см - у 6 больных.

Эндоскопическое исследование позволяло выявить и визуально оценить воспалительные изменения в пищеводе, их протяженность. На ос. нопании эндоскопических данных, мы установили катаральный эзофагит -

у 14, эрозийный - у 23, язвенный - у 8, «трофический - у 8 пациентов. У 6 больных установлено выраженное сужение пищевода, непроходимое прибором эндоскопа. При эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки гастриты выявлены у 38, язва 12-перстной кишки - 9 больных. Для определения кислотно-щелочной реакции среды в просвете пищевода, нами проводилось измерение рН с помошью рН-метра. Данные рН метрии показали, что у 19 из 26 больных показатели рН были в пределах 4-4,5. Это свидетельствует о наличии рефлюкса желудочного содержимого в нижнюю треть пищевода. У остальных 7 больных эти показатели были в пределах нормы - 6,5-7,0.

У 24 больных (45,3%) установлены показания к выполнению хирургического вмешательства. У остальных 29 (54,7%) проведен комплекс консервативной терапии.

В зависимости от тактики лечения все больные были разделены на следующие 4 группы:

1. В первую группу включили 29 больных, с дисфагией легкой степени. Им проводили медикаментозное лечение в сочетании с бужировани-ем. Медикаментозная терапия включала: местио воздействующие и обволакивающие препараты, антацндные, спазмолитические и седативные препараты, а также ¡препараты, улучшающие моторику органов желудочно-кишечного тракта и лазеротерапию. Если имели место сопутствующие заболевания органов брюшной полости в схему лечения входили и другие медикаменты. Бужироваиис пищевода выполняли по струне проводнику полыми рсттешсонтрастными бужами.

2. Во вторую группу включили 11 больных, у которых СРЭ сочеталась с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У них мы применили двухэтапное лечение. Первым этапом проводили консервативное лечение с бужированнем пищевода для восстанааления его проходимости. После этого вторым этапом проводили операцию. Из 11 больных этой группы у 8 было выполнено СП В н восстановление угла Гиса в модификации А.Ф.Черноусова.В 3 случаях, при субкомпенсированном стенозе выхода из желудка проведена экоиомная а тральная резекция желудка с двухсторонней подлиафрагмальной стволовой ваготомией и фундопликацией по А.Ф.Черноусову.

3. В третью группу включены 8 больных со скользящей ГТ10Д и сужением нижней трети пищевода, которым проводилось бужирование пи-

щевода и. в последующем операция Ниссена в модификации А.Ф.Черцоусова как этап восстановления проходимости пищевода и для профилактики прогрессировать нептического рсфлюкса эзофагита.

4. Четвертая группа сосояла из 6 больных, у которых сужение пищевода было протяженным, превышающим 4 и более см. У этих больных выполняли экстирпацию пищевода абдомино-цервикальным доступом с одномоментной гастроэзофагон ласти кой. Эта операция позволяет, наряду с удалением патологически измененного пищевода, ликвидировать всю малую кривизну и'часть секрстирукчией зоны желудка. Главным преимуществом этой операции является формирование на шее одного внсиолоттого анастомоза.

С целью совершенствования техники формирования пищеводного '-. трансплантата из желудка, нами предложен принципиально новый способ формирования искусственного пищевода нз желудка, позволяющий удлинить формируемый трансплантат на 4-6 см. / Патент N 2711 от 10.01.95г. патентного ведомства РУз./.

. В раннем послеоперационном периоде у I нз б больных была послеоперационная пневмония, которая разрешилась консервативно. У 3 больного наблюдалось нагноение операционной раны брюшной' стенкн, которая зажила вторичным натяжением. Недостаточности швов иищеводно-желудочного анастомоза не отмечено. В отдаленном периоде через год у 2 больных отмечена летая Степень сужения анастомоза с днефагией. которая ликвидировалась после бужирования пищевода. -

• Таким образом, нами установлено, что лечение больных с нептнче-ским эзофаштом должно быть комплексным. В начальных стадиях забояе-4 вэния иоказано консервативно медикаментозное лечение. При иепротя-йсемнмх рубцопых стенозах показано применение блокирования в сочетании с фундопликациен по.Ннссепу.

При протяженных стриктурах, обусловленных СРЭ (сужение более чем 4 см.), считаем обоснованным выполнение экстирпации пищевода . комбинированным абдоминбцервикальным доступом, с последующей гзег-роэзофагопластикой изоперистальтической трубкой, сформированной из большой крнвизиы желудка.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КАРДИОСПАЗМОМ.

Мы располагаем опытом лечения 336 больных с кардиоспазмом: Из них женщин было 177 (52,7%), мужчин - 159 (47,3 %). Возраст больны? колебался от 14 до 65 лет. Большинство больных (67,3%) были в молодом возрасте до 40 лет. Длительность заболевания в 58,7% случаях составляла до 6 мес. При этом необходимо отметить, что тяжесть проявления болезни не всегда зависши от ее продолжительности.

При распределении больных по стадиям использовали классификацию Б.В.Петровского (таблица 6).

Таблица 6.

Распределение больных по стадиям (по С. В.Петровскому, 1962).

ИОЛ Стадия кардиоспазма ВСЕГО

1 11 Ш IV

Мужской 21 67 57 14 159(47.3%)

Женский 24 70 61 22 177(52,7%)

ВСЕГО 45(13,4%) 137(40,8%) 118(35,1%) 36(10,7%) 336(100%)

У 46 (13,7%) больных с кардиоспазмом наблюдались сопутствующие заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: у 18 (5,3 %) - гастродуоденальные язвы, у 26 (7,7 %) - гастриты, и у 2 (0,59%) -дивертикулы ншцевода.

У 16 (4,8%) больных имели место бронхо-легочные осложнения в виде хроническою бронхита и » одном случае-аснирационная пневмония. У 73 (21,7 %) больных кардиоспазм осложнился эзофагитом. Из них у 39 (11,6 %) был катаральный, у 25 (7,4%) эрозивный, у 9 (2,7 %) - язвенный эзофапп (по классификации В.Х.Василенко, 1976)

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее рентгенологические, эндоскопические, эзофагоманомстрические методы. Также изучалась кислотообразующая н моторная функция желудка.

Вес существующие в настоящее время способы лечения кардиоспазма можно разделить на три основные группы: консервативный, инструментальный и оперативный.

а) Консервативное лечение - показано, в основном, в начальной стадии заболевания (1 стадия), когда кардиоспазм носит чисто функциональный характер. В основе консервативной терапии лежит медикаментозное лечение и, как дополнение к ней, физиотерапия, ит лорефлексотераппя и др.

б) Инструментальные методы лечения (кардиодилагация). Перо-ралыюе форсированное расширение кардиоэзофагеальиого перехода с помощью специальных инструментов - кардиодилататоров в настоящее время является основным методом лечения кардиоспазма.

Нами разработана усовершенствованная модель пневматического кардиодилататора, на который получен патент на изобретение [N1957 от 12.07.1994 г. патентного ведомства РУз.ф

Данный прибор соединил в себе положительные качества как пневматического (безопасность, легкость и простота в обращении), так и металлического (типа "Шторка")- (жесткость) дилататоров. К средней нейлоновой оболочке пневматического кардиодилататора прикрепляется 4 металлические пластины в виде каркаса, что способствует приданию жесткост и и усилению баллончика, а также препятствует его деформации, при проведении дилятации.

Данная модель пневматического кардиодилататора применялась преимущественно у больных с запущенными (III-IV) стадиями кардиоспазма, что позволило повысить эффективность данного метода у этой категории больших с 80% до 94%.

Оперативное лечение кардиоспазма было проведено 15 больным. Показаниями к операции служили: запущенные стадии заболевания (IV степень), с резким расширением и деформацией пищевода, неэффективность выполнения кардиоднлатацин, приводящей к частым рецидивам, не. возможность проведения кардиодндатапип. У б больных произведена экст-рамукозиая кардномиотомия с эзофпгокардиогастропластикой (операция Т.А.Суворовой), а у 2-х больных - резекция кардии (операция Ванштепна). 5 больным выполнена кардномиотомия в нашей модификации и в 2 случаях произведена экстирпация пищевода комбинированным абдоминоцерви-кальным доступом с последующей гастроэзофагоплаетикой.

Нами установлено, что кардномиотомия показана при кардиоспазме, когда градиент давления в области пищеподно-желудочного перехода превышает 25 мм.рт.ст. В отличие от метода В.И.Колесова, мы выполняем операцию через абдоминальный доступ, через верхне-срединную лаиаро-томию длиной разреза до .20 см. В просвет пищевода вводим пневматический кардиодилататор. Баллон-расширитель кардиодилататора устанавливаем в проекции кардиоэзофагеальиого перехода и нагнетаем воздух до 150 мм.рт.ст. Кардиомиотомшо производим с захватом пищевода на протяже-.

нии 5-6 см по передней поверхности с продолжением се на переднюю поверхность желудка в области кардии и оубкардии на протяжении не более 2 см. Из большого сальника формируем лоскуг на питающей сосудистой ножке, которым прикрываем мышечный дефект в стенке пищевода и кардии с фиксацией сальника к краям мышечного дефекта узловыми швами с последующим удалением кардиодилатагора и восстановлением угла Гисса узловыми швами.

Кардиомпотомия с помощью пневмокардиодилагатора позволяет выполнить послойное и полноценное рассечение всех циркулярных мышц в области кардноэзофапшьного перехода до слизисюго слоя. (Рис.2).

I г 3

Гие.2. Схема этапов кардиомчотомии в нашей модификации. I-линия разреза. 2-кардиолиютомия с помошыо ппевмодшататора. 3-!о<: ершенный вид операции.

(3 ближайшем послеоперационном периоде осложнений у оперированных больных не наблюдалось. Рентгенологическое исследование перед выпиской показало, что у всех 5 больных проходимость но пищеводу была хорошей, супрастенотическое расширение пищевода незначительно и же-лудочнопищеводнин рефлюкс отсутствовал. Обследование в отдаленном периоде показало, что через 6 и 12 месяцев больные не отмечали явлений дисфатин.

В заключении следует отметить, что пневматическая кардиодилага-ния на сегодняшний день является наиболее оптимальным методом лечения кардиоспазма, позволяющим успешно применять сто с достаточной эффект ивностью при всех стадиях заболевания.

Предложенный нами метод операции, при запущенных случаях кардиоспазма, обеспечивает нормальное функциональное состояние кардио-эзофагналыюго перехода и хорошие отдаленные результаты.

ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ РАИИИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА

ПИЩЕВОДЕ.

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения больных с '{СП показало, что в раннем послеоперационном периоде наблюдается:- тотальный или частичный некроз трансплантата - в 7,1%, недостаточность швов -в 23,6%), другие осложнения - в 13,4%, летальность -в 9,2% случаев. Среди других ранних послеоперационных осложнений наиболее часто отмечались бронхолегочиые осложнения. Пневмония отмечена у 13 больных, ее сочетание с плевритом у 5 больных, тромбофлебит вен верхних конечностей у 2 больных.

Анализ непосредственных результатов операций на пищеводе позволил нам разработать мероприятия но профилактике этих осложнений. Данная схема подготовки больных включала применение различныхмер: в дооперацнонном и лнтраолерационном, а также послеоперационном периодах.

Важным элементом в предоперационной подготовке больных с ДСП является санация ротовой полости, зева и еупрастенотических отделов пищевода.

В этом плане перспективным представляется' применение нейтрального анолита (НА), получаемого нугем электролиза хлористого натрия на установке "СТЭЛ" (разрешено к клиническому применению ФК РУз - Протокол заседания Президиума ФК N 7 от 13.09.96 г., и N 8 от 11.10.96 г.). Воздействие НА на микрофлору основано на содержании высокоактивного кислородного соединения хлора, свободных радикалов, озона, придающих НА антимикробные свойства. Концентрация активного хлора в исходном растворе НА составляет 300±50 мг/л, рН 6,0^.1,0. НА сохраняет высокую антимикробную акт ивность, даже при 2-4-х кратном разведении.

Нами изучена эффективность использования НА в предоперационной подготовке больных. В период предоперационной подготовки в течение 5 дней больным 3 раза в день проводилась обработка зева и промывание супраетенотических сегментов пищевода раствором НА. До и г.осле курса санации забирали материал для микробиологического анализа.

Наши исследования показали, что использование НА для обработки зева и пищевода в предоперационном периоде способствовало снижению микробной обсемененности как зева (1,1 х 10 0,1 х 10 7 КОЕ/мл; ГО,05), так и пищевода (2,5 х Ю 6+ 0,5 х 10 б КОЕ/мл, Р<0,05). Было выявлено также существенное сокращение количества-выделяемых микроб-пых видов: из зева в среднем до 2,3^0,1, а из пищевода до 2,0+0,1 (до обработки 3,6+0,2 и 3,5+0,1, соответственно Р<0,05). Причем выявленные сдвиги' по обоим показателям были более выражены в пищеводе, что имеет важное значение в профилкатикс гнойно-септических осложнений.

Таким образом, использование НА ио предложенной нами методике в предоперационной подготовке больных с заболеваниями пищевода можег существенным образом повлиять на качественный и количественный состав эндогенной микрофлоры зева .и пищевода. Это позволяет обеспечить эффективную профилактику послеоперационных гнойно-септических осложнении. ;

/Для нормализации алиментарного статуса больных, в их диету включали лечебно-диетнчеекпй кисломолочный продукт "Ором-1". Он имеет в своем составе 5 видов местных штаммов молочно-кислых бактерий (болгарская и ацидофильная лакгобактерии, молочно-кислые стрептококки), богат белком, незаменимыми аминокислотами, витаминами и другими биологически активными веществами, а также антимикробными агентами, подавляющими рост и разивтне многих болезнетворных микроорганизмов. Предварительное исследование действия этого продукта "ин вптро" показало сю выраженную антагонистическую активность в отношении основных возбудителей гнойной инфекции (стрептококки, стафилококки, синег-иойная палочка)..

Использование продукта "Ором-1" у больных в течение 5 дней до операции (0,5-0,75 л/сутки), а также на 3-4 сутки после операции. По восстановлении перистальтики трансплантата и кишечника, характеризовалось высокой эффективностью. В частности улучшалось самочувствие больных, повышался аппетит, нормализовалась работа кишечника, ускорялись за-

жипление операционных ран и др. Больные очень хороню переносили препарат, побочных эффектов не отмечено.

Сравнительный анализ результатов исследования с применением комплекса мероприятий показал, что гладкое течение послеоперационной) периода (без осложнений) отмечено у 70,6% больных, тогда как в контрольной труппе этот показатель составил 36,0%. Количество больных с осложнениями равнялось 23,6% в основной и 48,0 % в контрольной группах. Однако, наиболее показательными оказались данные но легальности, которая в контрольной группе почти в 2,7 раз превьвпхта данные основной группы (16,0 и 5,К% соответственно).

Таким обра ¡ом, из полученных результатов исследования следует, что применение разработанного комплекса профилактических мероприятий при подготовки больных к пластике пищевода, ее проведении и и гю-слеопераииошюм периоде способствует снижению легальности в 2,7 раз.

выподы

1. Основной причиной пюпно-пекротичсских осложнений, наблюдающихся в раш/ем послеоперационном периоде после эзофагопласгпкп, является нарушение кровоснабжении и мпкрониркуляннн дисталыюй части пищевода, обусловленной как артериальной, так и венозной недостаточностью.

2. Установлено, что при венозном давлении в диеталыюм конце трансплантата превышающим 20 см.вд.ст, существует опасность ра.шнтян нарушения кровообращения в трансплантате в послеоперационном периоде. Поэтому с целью профилактики венозного застоя, целесообразно использовать одновременное формирование артериального и венозного соустий. ' ;

3. Использование ПИЛИ позволяет существенно снизить выраженность дисциркуляторньтх и воспалительных изменений и улучшить регенераторные процессы в трансплантате. Применение ПИЛИ до и после чзофа-гопластики позволяет в комплексе с другими мероприятиями значительно снизить частоту гпойно-некротнчсских осложнений.

4: Установлено, что индивидуализированная антибактериальная терапия в до-, интра- и послеоперационном периоде, основанная на определении контаминации микрофлоры зева и суврастенотпческих сегментов шштспода, способствует снижению частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений па 35Л%.

5. Использование, модифицированного нами, способа формирования пищеводного трансплантата ни желудка способствует удлинению формируемого трансплантата на 15-20% и улучшению его функциональных параметров.

6. Основным методом лечения больных с ожоговыми стриктурами явчяе1ся бужпронаннс пищевода по струне-проводнику полыми рептген-коитраетиыми бужами в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, которая позволяет добиться положительных результатов в 88,8% случаев.

7. Методом выбора в лечении больных с кардиоспазмом остается нневмашчсокая кардиодилатацня. Использование при IV ст. кардиоспазма модифицированною нами пневматического кардподшапагора в сочетании с комплексом медикаментозной терапии, пошоляст .чначигсльно повысить эффектшшос[Ь метода и снизить частоту рецидивов до 3,7%.

8. Г1рп неэффективности методов консервативной терапии и ннев-мокардиодилатацпн операция кардпомиотомия с омслпокардиомпоплаетн-кои в пашей модификации является оптимальным вмешательством в хирургическом лечении кардиоспазма 1 типа При рецидивных формах ахала-зии кардии (11 чип) операцией выбора является экстирпация пишенода аб-доминоцервнкальным доступом с тастроплаетпкой.

9. Прн рефлкже-эзофагпте, осложненном прожженной стриктурой пищевода, следует начинать лечение с консервативных мероприятии п бу-жирования. При показаниях к операции, целесообразно выполнять экстирпацию пищевода с одиомометпой тастроэзофагопластикой.

ИРАК П111IXКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с ПРСЛ методом бужировашш ншценодл по етруис-нроводпику полыми р'ентгеп-контрастымн бужами, псой:одимо проводить в сочетании с комплексом медикаментозной • ормоио-фермешной и лазеротерапией по предлагаемой памп схеме, что повышает эффекмшость и безопасность вмешательства.

2. При выборе метода хирургического лечения 6ojii.iH.ix с 1 ЛЧл 1 целесообразно выполнять шуитир/ичние операции с использованием юлеюй кишки. Причем, лучшие клпнико - функциональные результаты опмечакл-ея при формировании изопсрпетальтнческого |ранеплатата из левой. половит.! |0.|С,ОН кишки.

3. О целях профилактики гнойно септических осложнений после операции рекомендуется проведение индивидуализированной антибактериальной терапии, основанной на дооиерационпом определении конгамп-нации микрофлоры зева и суирлстенотичсских сегментов ппшсвода, с выявлением чувствительности к антибиотикам. Применение в до и послеоперационном периоде лазеротерапии способствует снижению частот послеоперационных гнойно-септических осложнений при восстановительных опрациях па пищеводе.

4. Использование, разработанных нами, способов формирования желудочной трубки и дополнительной иаскуляризации, позволяет добит ься значительного удлинения трансплантата (на 20-25%) и улучшения сю жизнеспособности.

5. Прч запущенных и рецидивных формах кардиоспазма целесообразно использовать разработанный нами модифицированный пневматический кардиоднлататор, который в сочетании с комплексом медикаментозной гормоно-ферменгной лазеротерапии, позволяет значительно улучшить результаты лечения.

6. У больных с з.знушешшин формами кардиоспазма, наиболее оптимальными видами оперативных вменкпелье|в являются кардоомноюмнм с оментокардномиоплаезлкой но нашей методике (при I типе) и ткепцчм-пня пищевода абдомипоцервикальпым доступом с одномоментной гюфа-гогастропластикой (при Н-типс).

СПИСОК ОИУКЛИКОВАШ1ЫХ 1'АоО ! ПО ТКМКДИСОЛ'ТАЦИИ.

МОНОГРАФИЯ ' 1."Кардиоспазм" (дпапюстика и современные методы лечения). Издательство медицинской лшераоры имени Лбу Али нбп Оню. Ташкент. 1997г. 95 стр. (соавт. А.М.Хаджнбаеп, К.АЛпгиев).

СТАТЬ И:

1.' Диагностика и лечение кардиоспазма. //Вестник хнрурпы и^. И.И.Грскова. 1983г. N5. С.33-38. (соавт: Л.Г.Хачиев, А.Х.Я;и иен).

2. Кардиодилатацич под контролем фнброэзофатскона а лечении больных кардиоспазмом. //Медицинский Журнал Узбекистана 1985г. N4 С.3-6. (соаит: Л.Г.Хачиев, А.Х.Япгиев).

3. Рскопструксптыо операции при рубцовмх сужениях и раке пищевода. //Медицинский /Куриал Узбекистана. 1994,- N 3.- С.49-54. (Соавт. Вахндов В.В., Хаджибаев A.M., Шаршюв Л.л.)

4. Мнкрососудиетие анастомозы в улучшении результатов эзофаго-плаетики. //Российский журнал гастролпсролопш, геиатологии, колоирок-тологии. Том 5. N 3 ! 995г. стр.166. (Соавт.: Юнусов.М.Ю., Шарипов А.Х., Ганнходжаев С.С.).

5. Ранние осложнения при восстанови тельных операциях на пищеводе и пути их ирофнлакшки /'Медицинский журнал Узбекистана,- 1997.-N 3.-С.29-3 1. (соавт. Хаджибаев A.M., Саидхапов Б.А., Шаршюв А.Х., Га-ниходжасв С.С.).

6. Хирургическая тактика при травматических повреждениях пищевода. //Медицинский журнал Узбекистана. 1997.- N3.- С.31-32. (соавт. Хаджибаев A.M., Эрметов А.Т., Янгиев Б.А.)

7. Илиипне пнзкоитенсивиого лазерного излучения на жизнеспособность пшцеводвого трансплантата. // Нейтрально-Азиатский Медицинский Журнал, 1997!-. Том ill. N 2. счр.203-205. (Соавт: Хаджибаев A.M., Касимов А.X., Шаршюв Л.Х.).

8. Непосредственные н отдаленные результаты колоззофагопласги-ки при ноетожоговых рубцовых сужениях пищевода: //Научный Вестник Ферганы, 1997., N 1,2, стр. 176-178. (соаш: А.М.Хаджибаег;).

9. Диагностика и лечение доброкачественных сужении пищевода после эзофагоиласгнкп.//Вес'1пик врача общей практики - 1998. N 1. (соавт. Хаджибаев A.M., Мадрахимок Н.З., Литии Р.Е.)

10. Программированная ашпбактсрилдьная терапия в профилактике и лечении гнойных осложнений при операциях на пищеводе. //Вестник врача общей практики - 1998. N 2. (соавт. Хаджибаев A.M., Шарипов А.Х., Ганнходжаев С.С., Баженов Л.Г.)

I!. Хирургическая тактика при стсиозирующем рефлюкс эзофагите. //Узбекистан хирургняен 1999г N1. С.104-107. (соавт: Хаджибаев A.M., Ляган Р.Е., Асомоз ХЛ

12. Новое в лечении запущенных форм кардиоспазма. //Узбекистан хирургияси 1999г. N1. С.92-94. (соавг: Хаджибаев A.M., Япгиев Б.А.)

И 3 О Б Р В ТЕНИЯ:.

1. Пневматический карднодилатагор (соавт. Хаджибаев A.M., Лишен Б.А.) Патент N 1957. от 31.12.93г.

2. Способ пластики нитевода желудком (соавг. Хаджибае» A.M.. Шарииов А.Х.). Патент N 2711 от 10.01.95г.

3. Способ профилактики послеоперационных осложнений при пла-ешке пищевода. (соавт. Хаджибае» A.M., Пажено» Л.Г., Ганнходжаев С.С.). ПатенI N 9700 or 15.05.97г.

4. Способ пластики пищевода (eoain. Хаджибасв A.M.) Патент N 4990 от 30.06.98г.

5. Способ лечении кардиоспазма (соавг. Хаджнбаев A.M.) Прнори-тентиая справка Гоеударстиеиного naicimioio ведоме ша РУз. N НИЛ1 9X00478.1 от 30.06.9Kr.

Р А Ц И О П А Л И 3 А ТО Р С К И Г. П Р F. Д Л О Ж ВИЧ Я:

1. Ис юпьзованнс кисло-молочного прдукта "Ором-1" для профилактики воспалительных осложнений у больных с пластикой шпценода. -(соавг. Хаджибае» A.M., Баженов Л.Г., Ганнходжаев С.С.). N 185 от 6.05.96 г. выдал НЦХ им. акад. В.Ва.чндоиа МЗ ¡'Уз.

2. Использование ПА в подготовке больных к оперативному вмешательству на пищеводе (соанг. Хаджибае» A.M., Баженов Л.1'., Ганнходжаев С.С., Рнзаева Е.В.) N 186 от 6.05.96 г. выдан НЦХ им. акад. В.Вахндов.т МЗ РУз.

3. Способ забора проб для исследования микрофлоры пищевода (соавг. Хгчжибаев A.M., Ганнходжаев С.С., Баженов Л.Г.). N 1Н7 от 6.05.96 г. • выдан НЦХ им. акад. В.Вахидона МЗ РУз.

4. Модифицированный способ прогнозирования послеоперационных воспалительных осложнении (соавт. Хндасибаев A.M., Ганнходжаев С.С., Баженов Л.Г.). N 1X8 от 6;05.96 г. выдан НЦХ им, акад. В.Вахидова МЗ РУз.

5. Приготовление и использование гипертонического анолита. (соавт. Хаджнбаев A.M., Баженов Л.Г., Ганнходжаев С.С.) N 190 от 6.05.96 г. выдан НЦХ им. акад. В.Вахидова МЗ РУз.

МЕ Т О ДИ ЧЕ С К И Е РЕКОМПНДАЦИ И

1. А.М.Хаджибаеи, З.М.Нгпамходжаев, С.С.Ганнходжаев. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при операциях на пищеводе. Методические рекомендации. Ташкент. 1996. С. 1-16.

ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ

1. Нош,ю гехноломш в восстановительной хирургии пищевода //В ки: Узбекистоп ¡'сспублпкасн '[эли ва техника Давлат комитета. Узбекнетон Рсспубликаеи Вазиряар Махкамасн хузурндагп один Аттестация комиезня-сн Пнсои мапфиаглари пнднга багишлапган "Узбекнетон Мустзкиллш и -учшш фанч lia чехнологпяларппн рниожлаптирнш кафолати" мавзус.идатп икьлшчп республика илмнй коллоквиум!!. Маьрузалари туиламп. Тошкенг. 1911К. ! гом 2 секция. Кпме-биоло! ни ва чиббиел фаилари. -C.3U5-307.

2. Приспособитеччше адаптационные морфологические изменения искусственного пищевода До и поело его ваекулярпзацил. /VI> кшеборнпк тезисов I сеъзда морфологов Узбекистана, Ташкент' 1993т, С.228-229. (соавг. В.Л.Хоровыеи, А.Х.Шарипов. Л.В.Сшыпьяпп)

3. Одномоментная пластика пищевода при его опухолевых поражениях и Рубцовых сужениях// Анналы I ¡ЦХ МЗ РУз. -Ташкент. 1994. - Т.1.-С.72-75. (еоав,!. Хаджибаев A.M., Шаривов А.Х.. Степаняпц Л.В.)

4. Хирургическая тактика при послеожоговых рубцовых сужениях нитевода// Анналы НЦХ МЗ РУз- Ташкент, ¡994. Т.1. - C.81-S6. (соавг. Хачпеи Л.Г.. Хаджнблев A.M., Янгиев Б.А., Шарнпов А.Х.)

5. Клинический опыт применения межсосуднстых анастомозов для . повышения жизнеспособное in нп'.цеврдкых трансплантатов. //В ки. Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, Ташкент, 1994. С.221. (соапт. А.М.Хаджнбасв. М.Ю.Юнуеов. А.Х.Шарпаов).

6. Хирургическая тактика при послеожо; осых рубцовых сужениях пищевода. I/ Там же C.S1-S6. (соавг. Л.Г.Хачнсв, А.М.Хпдашбаев, и.А.Явгпев, А.Х.Шарипов, Л.В.Стеиакьянц).

7. Выбор способа реконструктивных операции при раке и иослеожо-ювых сужениях шпнеяода. //Там же. С. 127-12S. (соавг, А.М.Хаджнбасв, А.Х.Шарипов)

К. Элспернмепталышя оценка улучшения кровоснабжения пскусст-веиионч пищевода пучем формирования межеосуднетых анастомозов с по-М01ВЧ.Ю микрохнруршческой техники. // Там же С. 107. (соавт. А.М.Хад.ьпбаев, А.Х.Шарипов, К.А.Сандханов. С.С.Ганиходжаев.

9. Одпомомешпля пластика пищевода прп его опухолевых поражениях и рубцовых сужениях, И Там же С.72-75 (соавт. A.M.Хаджибаев, А.Х.ИЬршнш, Л.П.Сгепаньянц).

10. Гнойно-септические осложнения при операциях на нитеводе. //В кн: Сборник тезисов респ. конференции "Раны и раневые инфекции" Андилсан, 1997г С. 126. (соант. А.М.Хаджибаев, А.Х.Шарнноч, С.С.Ганнходжаев).

11. Микрососудистые анастомозы в улучшении ретулыашк т;офа-гоплаетики. Там же. С.77 (соант. А.М.Хаджибаев, М.Ю.Юнуепи, А.Х.Шаршюв, С.С.Ганиходжпев).

12. Опыт восстановительных onepannii на нитеводе. //В ich: Актуальные вопросы клинической хирургии, Семипалатинск, 1995. C.2S1. (ео-авт. А.М.Хаджибаев, А.Х.Шарипов, С.С.Ганиходжаев).

13. Способ пластики пищевода. Бюллечсш. патент. Ведомое!и N3, 1995г, С.16. (соавт. А.М.Хаджибаев, А.Х.Шарнпон)

14. Комплексная профилактика послеоперационных гнойных осложнений при .восстановительных операциях на пшцечоде. //)) кшАкгупльныс вопрос!,! реконструктивном и восстановительной хпрурпш. Материалы республиканской конференции ''Нахидовскис чтения", иоенк-шенная памяти академика В.Инхидовл и XX - лсино Научного цетра хирургии. Ташкент 4-5сснтября 1996t. С.203. (соавт. А.М.Хлд-кмбаен, Л.Г.Нажснов, С.С.Ганиходжаев, Е.В.Рпзасва).

15. Пути улучшения результатов реконс!рукпп'.пыч операций на пищеводе с применением преиплюппои л микрохирургическом техники. //Там же, С.204. (соант. А.М.Хаджибаев, M.lO.Khiveo«, A.X.II !аршюч).

!•'>. Показаний и ерашниельиам оценка различных вариант!« пофа-гоплаешки. // Там же. С.225. (соавг. А.М.Хад;кпбаов).

17. Лечение сужении пшцеводио-кишечиых амаеюмо'ю» после ре-KoncrpjKnmnux операций на' пищеводе. //Там же, стр. 295. (соавт. Б.А.Яшнег;, А.Т.Орметов].

1S. Роль хелпкобак1ср пилори при воспалительных процессах в желудочном трансплантате пищевода. //Там же, cip.152. (соавт. J1.1 .Баженов, А.М.Хаджибаев, С.С.Ганиходжаев, Е.В.Ризаена).

19. Новые способ!,! улучшения жизнеспособности пищеводного трансплантата при эзофагопластике. //Сборник статьей Научно-практической конференции "Новое в диагностике и лечении заболеваний органон ншцецарсния". Ташкент. 1997. -стр.124-126. (Сопт.ЛОнусов М10.,Шарнпо1! АХ.Эрташеп М.).

20. Повис способы улучшения жн (неспособности пищеводных транеплатами при ■мофагогаефоплаегнке. //Там же С.i24-126. (соавт. М.КUOuycoit, Б.Л.Яш иен, M.Opi ишси).

21. Use of microsurgical ami precise lechnkjiie in oesopbagop'astic. - 37th Woik! Congress of Surgery. Acapulco, Mexico. August 24-30, 1W. -International Surgical Week ISW97. Internationa! Siciely of Surgery (1SS). Abstract book, (соавт. Khatljibaev A.M.)

22. The modern approach to treat of cardiospasm. Abstracts Wold Congresses of Gastroenterology. September 6-11,1998, Vienna, Austria, p.606. (соанг. A.M.Kluuljibaev, B.A.Yangicv).

23. Результаты одномоментных операции при рубцоиых сужениях пищевода. .7В ки: Актуальные вопросы реконструктивной хирургии пнше-воДа и желудка. Материалы Республиканской научно-практической конференции "Вахидовскне чтения-1»'.". Ташкент, 29-30 октября !99Sr. сгр.62-64. (coanr. А.М.Хаджибаеп, У.Абдуллаев).

24. Возможное! и нрпменсиия ннзкопцтеиенвш'и о лазерного ншуче-ния в хирургии пищевода. //Там же, стр,64-65. (сопит. А.М.Хаджибаев, Н.Л.Яитсп, Л.Х.Шариион).

25. Хирургическая тактика при рубцоиых стриктурах нищеволних соустий. //Там же, стр. 88-89. (соавт. А.М.Хаджибаен, И.З.Мадрамге.ов, А.Зрмемк).

26. Роль мнкросоеуднетых анастомозов в улучшении кровоснабжения искусственного пищевода при одномоментной эзофапшлаетике. //Гам же, стр.89-01. (соавт. А.М.Хаджнбаев, А.Х Шарило»).

27. Роль штзкошпепепвиого лазерного излучения г. улучшении жизнеспособности пищеводного трансплантата. //Там же. а р. 108-109. (coaiu. A.X.lllapnnoii, В.А.Хорошаев).

2S. Ьактериоло!ичееккн метод прогнозировать! гнойных осдожпе-1ШЙ при чн>фк1 онлаезине. //Там же, стр.250-251. (соавг. А.М.Хад ,.иб;:сн. С.С.1 униходжасв, Л.Г.Бажепов).

29. Новый способ удлинения трансплантата при гастропласгпке. //Гам же, стр. 251-253. (еоаы. А.М.Хаджнбаеь. А.Х.Шаршюк.)

30. Oiti.ir профилактическою применения тиснима при ззофлгоч.ат-стнке. // Там же, стр.265, (соавт. А.М.Хаджибаев, Л.Г.Бажепов, С.С.Гавиходжасв).

31. Новые технологии в лечении запущенных форм ахалазнн кар-Дни //Там же, стр. 266-267. (соавт. А.М.Хаджнбаев, Б.А.Янтсв).

З.М.Низомхужаевшшг кунидаги "Клпндупгачнши- яхлш сифатли стрик-тураларида такшкасшш на даволаш назнжаларинииг оптимнзациясп" (яхши-лаш) мавчуспга бапшшангап докторлик диесертацияснга

У Л Е II 11 О Л! Л

Мазкур диссертация шин кизилупгачпннг яхши сифатли стриюураси булгап 1108 нафар беморларшшг даволаш патпжасига багишлаигаи. Шулардан 719 нафар бсморда кизнпунгачпнпг куйпшдан ксйингп чандикли горайшни, 336 та бсморда кардиоспазм ва 53 та бсморда эса сзеполловчи рефлюкс-эзофагнт булга».

Бу бсморларни тшпхиеот килшшпшг асосий услублари булгаи рснтгоно-логнк ва эндоскопнк билан бир каторда, эзофагоманометрия ва рН-метрия ус-лубларидан хам фойдаланилган. Кизилунгач куйншдан кейииги чандикли то райшни бнлаи хасталанган бсморлариииг даволаш иатнжаси шуни курсатдикн, рептгеп-кот растли кавакли буж металл струна йупалшргич ердамида кизилуя-1-ачнн бужлаш, гормон-фермент ва лазеротерапии билан куллангацда даволаш патижалариш; 61,6% дан 73,1% гача оширади.

Экспсриментал текширшв асосида кизилунгач кайта тиклаш оперзиня-ларнда некротик асоратларнни сабаби трансплантат листал кисми микропирку-ляцилсишшг бузплипш эканлиги нсботлопди. Бу аеоратпи олдипи олшпда энг кулан услуб трансплантат дистал киемига кушимча артерпал в а не поз томнрла-рини апастомозини улашдир.

Ппевматик кардиодилататорншн' такомнллашт прилган модели таклиф килинган, бу эса услубпи пафлилпгини 80% дан 94% гача ошнришга нмкон яра-тади. Ииегрументал даволаш услуб и натижасиз булганда, яыш кардиоспазмни !У даражасн булгап беморларда операция услубнпп танлаш, 1-тцнида кардно-мпотомня муаълиф томондаи таклиф килгаи услуб буйнча, Н-тшшда эса кизилунгач экстирпацияси гаетроэзофагопластика опсрациясини танлаш максадга • мувофикдир.

Стенозловчи рсфлюкс-эзофат пт билан хасталанган бсморларни даволаш комплекс ва боскичма-Ооскич'олиб борилдн. Кизилуигачпи сегментар торайиш-ллрнда бнринчи боскичда медикамептоз терапия бужлаш билан бнрга кулла- • нилган. Иккинчи боскичда эса Йурчагнин кайта тиклаш-стенозловчи рефлкже-эзофагиг 12 бармок ичак яра касалниги билан бярга келганда эса фуидоплика-ция СПИ билан тулдириш опсрацияси бажарилгап. Кизилупгачни пастки 3/1-кисмини 4 см ва упдаи ортик узушшкда давом этган торайишларпда кизилунгач экстирнацняси ва гастроиластикаоперациясипи куллаш максадга мувофикдир.

Ошкозон траисилаитатипп шакллантиришининг таклиф этилган янги уе-пуби, маълум булган услубларга нисбатаи олганда трансплантатии шакллантиришининг 4-6 см гача узайтиришга имкон яратадн.

Йярнпгли-септяк асоратларни олдипи олишга каратилган ишлаб чикил-ган янги комплекс чора-тадбирляр асоратларни 2 баробар, бу. поратлардап ке-либ чиккан леталлик холатлариии 2,7 баробар камайтиришга оянб келди.

Утказилган тшнирншлар натижасида муалтлф томонидан 5та ихтиро, Узбекистан Рсспублнкаси илшро к^мнтаси томонидан руйхатга олишан. Му оапифии 11та журнал маколалзри ва моиографияси натр килинган.

Диссертация ....... варак машина езувидан ибораг булнб, рус тнлндл езил-

ган 102 рлсмлар ва 25 та жлдвапллрдан иОсрзт, ; Чга адабиет манбалардан кул-лаинлнш.

SUMMAR Y

Nizamkhodjaev Z.M.

Imrovcment of tactics and results of treatment for benign esophageal strictures.

The dissertation is devoted to results of treatment of 1108 patients suffering from benign esophageal strictures.

Out of them 719 patients had postbum esophageal stricture (PES), 336 cardiospasm and 53 patients had stenosing rcflux-csophagitis (SRE).

Principal methods of diagnostics of patients with cicatricial strictures arc X-ray investigation, endoscopy, esophagomanomciry and pH-metry.

The analysis of treatment results of patients with PES had shown, that main method is X-ray positive bougitiage by metallic quidc combined with hormonal-enzimative and lascrothcrapy what increases the efficacy from 61,6% to 73,1%. It had been proved, that affection of blood microcirculation in oral part of graft is a cause .of necrotic complications after reconstructive surgery of esophagus. To prevent these complications the additional performing arterial and venous microanastomoses had been used to oral part of graft. Indications to additional venous anastomos

are based on increasing venous pressure over 20 mm.hg.cl in distal part of graft. Tbis measure prevents venous failure and graft necrosis.

Main method of treatment of cardiospasm is complex of mcdicamentous therapy combined with lascrothcrapy.

The improved model of pneumatic cardiodilatator lias been offered that' increases efficacy of dilation from 80% to 94%.

In case of unsuccessful treatment by instrumental methods patients with cardiospasm of IV stage are treated surgically. On 1-st type of cardiospasm the modified cardiotomy and on Il-nd type the esophagectomy with gastroplasty had been used by us.

Short strictures of abdominal part of esophagus in first stage reflux-esophagi lis are treated medicamentously in combination with bouginage. In 2-nd stage the restoration of oesophago-gastric angle had been performed. When SRE was combined with duodenal ulcer the fundoplication was added by selective proximal vagotomy. Extended strictures of oesophagus (over 4 cm) the esophagectomy with gastroplasty in our modification had been performed.

Elaborated new complex of preventive measures allowed to reduce the rate of purulent -scptical complications 2 times and mortality 2,7 times respectively.

5 patents for invention, 6- rational offers had been elaborated by author and 11 articles and 1 «tonography had been published. Dissertation work has been written on

.....pages in Russian language . Illustrated by 102 figures and 25 tables. Bibliography

consists of 344 literary sources.