Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики хирургического лечения проникающих повреждений пищевода в зависимости от сроков травмы

003430536

На правах рукописи

Остапенко Григорий Олегович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПИЩЕВОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ТРАВМЫ

¿оЖ

14.04г^- Хирургии

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2010

1 4 ЯНВ 22!0

003490596

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Кузбасском филиале Государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Лншов Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Оскретков Владимир Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Короткевнч Алексей Григорьевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН»

. у & о

УС ФОге^лМ /£>

Защита состоится «........./...../........2010 года в.....часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «..........».............у...............2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Лечение больных с проникающими повреждениями пищевода (ППП) остаётся одним из наиболее сложных вопросов хирургии (Черноусое А.Ф. с соавт., 2000; Gupta N.M. et al., 2004; Eroglu A. et al., 2009). Смертность сохраняется высокой, достигая при повреждениях осложнённых гнойным медиастинитом 40-80% (Абакумов М.М., 2004; Слесаренко С.С. с соавт., 2005; Strohm Р.С. et al., 2002; Uchikov А.Р. et al., 2003). Наблюдается устойчивый рост повреждений пищевода, в первую очередь, за счёт увеличения инструментальных перфораций (Белоконев В.И. с соавт., 2007).

Залог успешного лечения ППП авторы связывают с выбором метода операции и технологией хирургического вмешательства. В качестве метода выбора рекомендуется первичный шов дефекта исходно неизменённого пищевода (Янгиев Б.А. с соавт., 2003; Richardson J.D., 2005), а при повреждении патологически изменённого пищевода его резекцию (Чериоусов А.Ф. с соавт., 2004; Kiernan P.D. et al., 2006). В случае «ранних» повреждений этот методологический подход признан целесообразным.

В поздние сроки ППП (более 24 часов) на фоне гнойно-септических осложнений шов пищевода «запрограммирован» на несостоятельность, вследствие чего появляется источник инфицирования средостения (Абакумов М.М., 2004). Возникает проблема прогрессирования гнойного медиастинита (ГМ) в послеоперационном периоде. Грубые нарушения гомеосгаза сопровождающие сепсис, вплоть до полиорганной дисфункции, ограничивают объём вмешательства. В такой ситуации мнения хирургов расходятся: одни минимизируют объём вмешательства, дренируя очаг гнойного воспаления (Погодина А.Н. с соавт., 2005); другие дополняют дренирование оперативным «выключением» пищевода (Шипулин П.П. с соавт., 2001; Iyer S.G., 2002; Singh R.K. et al., 2008); есть сторонники радикального устранения источника инфекции — резекции пищевода (Salo J.A. et al., 2000; Cheynel N. et al., 2003); ряд авторов считает, что

можно успешно использовать шов раны пищевода вне зависимости от срока повреждения, укрепляя его кровоснабжаемым тканевым лоскутом (Zumbro G.L. et al., 2002; Port J.L. et al., 2003). Сохраняющаяся неоднозначность трактовки выбора метода операции, высокая послеоперационная летальность выделяют вопросы лечения «поздних» ППП в обособленную проблему, и по сей день далекую от окончательного решения.

Устранение чреспищеводного пути реинфицирования средостения является одной из основных задач хирургического лечения проникающих повреждений пищевода, для решения которой необходима сравнительная оценка эффективности и безопасности известных оперативных методов «выключения» пищевода и их дальнейшее совершенствование, что определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с проникающими повреждениями пищевода путём оптимизации тактики хирургического вмешательства в зависимости от сроков травмы.

Задачи исследования

1. Оценить непосредственные результаты различных методов хирургического лечения в ранние сроки проникающих повреждений пищевода.

2. Оценить непосредственные результаты различных методов хирургического лечения в поздние сроки проникающих повреждений пищевода и выявить основную причину их осложнений.

3. В экспериментальном исследовании оценить эффективность лигирова-ния эзофагокардиального отдела как метода предупреждения желудочно-пищеводного рефлюкса.

4. Выявить основную причину осложнений восстановительных операций на шейном отделе пищевода при шейной концевой эзофагостоме.

5. В анатомическом эксперименте модифицировать и клинически апробировать методику шейной эзофагостомы.

6. На основании полученных данных усовершенствовать тактику хирургического лечения проникающих повреждений пищевода и оценить результаты её внедрения в клиническую практику.

Научная новизна исследования

Установлено, что в ранние сроки проникающих повреждений пищевода различные методы оперативного вмешательства не дают различающихся исходов по непосредственным результатам лечения. Доказано, что основой неблагоприятных исходов хирургического лечения проникающих повреждений пищевода является чреспищеводный путь реинфицирования средостения. Установлено, что в поздние сроки проникающих повреждений пищевода шов дефекта пищевода в условиях гнойного воспаления не прерывает этот патологический механизм, его устраняет «выключение» пищевода из функции пищепро-ведения. Экспериментально обоснована эффективность лигатурного «выключения» пищевода на уровне эзофагокардиального перехода. Модифицирована методика шейной эзофагостомы, позволяющая устранить основную причину осложнений реконструктивных операций на шейном отделе пищевода при шейной концевой эзофагостоме - технические сложности выделения культи пищевода в верхнем средостении и клетчаточных пространствах шеи. Усовершенствована тактика хирургического лечения проникающих повреждений пищевода с учётом сроков травмы.

Практическая значимость

Разработан метод «выключения» пищевода из функции пищепроведения на уровне шейного отдела с сохранением его анатомической непрерывности, доступный по технике выполнения широкому кругу хирургов. Использование модифицированной эзофагостомы облегчает техническое выполнение реконструктивной операции по восстановлению непрерывности пищевода, снижает риск развития операционных осложнений. Разработаны практические рекомендации по выбору тактики хирургического лечения проникающих повреждений пищевода с учётом сроков травмы и уровня повреждения, позволяющие из-

брать оптимальный объём оперативного вмешательства, снизить летальность, уменьшить койко-день и количество послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущей причиной осложнений хирургического лечения пациентов с проникающими повреждениями пищевода является чреспищеводное реинфи-цирование средостения.

2. В ранние сроки проникающих повреждений пищевода любой из известных методов хирургического вмешательства на пищеводе эффективен и не имеет преимуществ по непосредственным результатам лечения.

3. Использование в комплексе оперативного вмешательства в поздние сроки проникающих повреждений пищевода модифицированной эзофагостомы для «выключения» пищевода улучшает непосредственные результаты хирургического лечения и профилактирует осложнения восстановительных операций на шейном отделе пищевода.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2005); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 280 источников, из них 158 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 43 таблицами.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка дизайна исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, проведение экспериментального исследования, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах изучения клинико-лабораторных данных, полученных при лечении 106 пациентов (67 мужчин) с ППП в хирургической клинике Кемеровской областной больницы в 1987-2007 годах. Критерий включения в исследование: выявленный на рентгеноскопии затёк контрастного вещества за контуры пищевода. Критерии исключения: консервативное лечение, ППП химическими веществами, вследствие распада опухолей, воспалительных заболеваний пищевода и соседних органов.

Возраст пациентов был от 16 до 76 лет, средний 43,15±1,26 лет (рис. 1).

■ мужчины □ женщины

0,9 1,9

до 45 лет

45-59 лет

60-74 года более 75 лет

Рисунок 1 - Распределение больных по полу и возрасту

У 38 (35,8%) пациентов имелся рубцово-изменённый пищевод вследствие перенесенного ранее химического ожога. Повреждения в шейном отделе пищевода (ШОП) были у 49 человек (46,2%), в грудном отделе пищевода (ГОП) у 57 (53,8%) пациентов, разрывы нижнегрудного отдела, распространяющиеся на абдоминальный отдел пищевода были у 4 человек. Причины повреждений: ин-

струментальные перфорации были у 54 (50,9%) пациентов, перфорации инородными телами пищевода - 27 (25,5%), спонтанный разрыв пищевода - 10 (9,4%), ранения груди и шеи были у 15 (14,2%) человек (рис. 2).

Рисунок 2 - Причины повреждений пищевода

25,5%

■ инструментальные

□ инородные тела

□ спонтанный разрыв В ранения груди и шеи

В рамках исследования больные были разделены на две сравниваемые группы. В 1-ю (контрольную) группу включены 63 пациента без операций «выключения» пищевода. Объём операции включал: дренирование очага повреждения +/- ушивание раны пищеводной стенки + гастро-/еюностома (табл. 1).

Таблица 1 - Методы оперативного лечения в 1 и 2 группах

Метод оперативного лечения 1 группа (п=63) 2 группа (п=43)

абс. _ % абс. %

Наружное дренирование 63 100 43 100

Ушивание раны пищевода 44 69,8 21 48,8

Гастро-/еюностома 63 100 43 100

Шейная эзофагостома - - 43 100

Лигатура/пересечение/ прошивание пищевода на уровне абдоминального отдела - - 8 18,6

Первичная резекция пищевода - - 18 41,9

Во 2-й (основной) группе были пациенты с операцией «выключения» пищевода шейной эзофагостомой. Характер хирургических вмешательств: шейная эзофагостома + дренирование очага повреждения +/- лигатура, или пересечение, или прошивание пищевода на уровне абдоминального отдела +/- ушивание раны пищевода + гастро-/еюностома. В эту группу также включены 18 пациентов с первичной резекцией пищевода (операция Торека - 4, абдомино-цервикальная резекция - 14). Всего 43 человека.

Воспалительный процесс в стадии серозного воспаления был у 26 (24,5%) пациентов. С развившимися гнойно-септическими осложнениями поступили 80 (75,5%) больных. Отграниченный гнойный параэзофагеальный целлюлит (абсцесс) был у 21 (19,8%) пациента: в клетчаточных пространствах шеи - 14 (13,2%), в средостении - 7 (6,6%). Диффузный гнойный параэзофагеальный целлюлит без тенденции к отграничению (флегмона) был у 59 (55,7%) пациентов: в клетчаточных пространствах шеи - 13 (12,3%), в клетчаточных пространствах шеи с распространением на средостение - 10 (9,4%), в средостении - 36 (34,0%). У 35 (33,0%) пациентов ГМ сочетался с эмпиемой плевры: односторонняя эмпиема - 28 (26,4%), двухсторонняя эмпиема - 7 (6,6%). Сепсис был у 54 (50,9%) пациентов, тяжёлый сепсис у 24 (22,7%), септический шок у 2 (1,9%).

В 1-й группе было 23 пациента с гнойным воспалением в медиастиналь-ной клетчатке: из них отграниченный ГМ - 2 (8,7%), диффузный ГМ вследствие повреждения ГОП - 15 (65,2%), нисходящий диффузный ГМ вследствие повреждения ШОП - 6 (26,1%). Во 2-й группе было 30 пациентов с гнойным воспалением в медиастинальной клетчатке: из них отграниченный ГМ - 5 (16,7%), диффузный ГМ вследствие повреждения ГОП-21 (70%), нисходящий диффузный ГМ вследствие повреждения ШОП - 4 (13,3%). Пациенты 1-й и 2-й групп с гнойным медиастинитом/без гнойного медиастинита были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести общего состояния. Применяли Simplified Acute Physiology Score (SAPS). Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Характеристика пациентов 1 и 2 групп в зависимости от наличия гнойного медиастинита, М±ш

Гнойный 1 группа (п=63) 2 группа(п=43)

медиастинит пол м/ж средний возраст SAPS пол м/ж средний возраст SAPS

Нет 26/14 40,26±2,35 4,55±0,51 8/5 41,65±2,43 4,46±0,81

Есть 13/10 43,63±2,18 14,7±0,81 20/10 44,93±2,28 13,9±0,9

В течение первых суток («ранние» 111111) с момента повреждения в стационар поступили 38 (35,8%) человек: из них в 1-й группе было 25 пациентов -подгруппа 1.1, во 2-й группе было 13 пациентов - подгруппа 2.1. Достоверных различий между пациентами подгрупп 1.1 и 2.1 по полу, возрасту, степени тяжести не выявлено (табл. 3).

Таблица 3 - Характеристика пациентов с «ранними»ППП, М±т

Уровень повреждения 1.1 подгруппа 2.1 подгруппа

пол м/ж средний возраст SAPS пол м/ж средний возраст SAPS

Шейный отдел 8/10 44,11±3,96 4,11±0,74 0/3 41±9,29 3,67±1,2

Грудной отдел 5/2 46,57±6,87 4,86±1,08 8/2 41,3±2,1 4,3±0,78

Итого: 13/12 44,8±3,37 4,32±0,6 8/5 41,23 ±2,42 4,15±0,64

«Поздние» ППП (более 24 часов с момента травмы) были у 68 (64,2%) пациентов: из них в 1-й группе было 38 человек - подгруппа 1.2, во 2-й группе было 30 человек - подгруппа 2.2. Достоверных различий между подгруппами 1.2 и 2.2 по возрасту, полу, степени тяжести общего состояния не было среди пациентов с повреждениями ГОП (табл. 4). Сравнительный анализ результатов лечения проведён среди «поздних» повреждений ГОП.

Таблица 4 — Характеристика пациентов с «поздними» ППП, M±m

Уровень повреждения 1.2 подгруппа 2.2 подгруппа

пол м/ж средний возраст SAPS пол м/ж средний возраст SAPS

Шейный отдел 17/6 39,65±2,73 7,3±0,97 3/2 40,4±5,46 10,2±2,13

Грудной отдел 9/6 39,13±2,67 16,27±0,9 17/8 46,16±2,49 14,8±0,9

Итого: 26/12 39,45±1,94 10,84±0,99 20/10 45,2±2,26 14,03±0,88*

Примечание: * — р<0,05 в сравнении с подгруппой 1.2

Экспериментальная часть работы включала 2 раздела.

1) Моделирование на 21 нефиксированном трупе людей модифицированной эзофагостомы (МЭ).

2) Изучение эффективности лигатуры пищевода, как метода предупреждения желудочно-пищеводного рефлюкса. На 9 беспородных собаках в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приложение к приказу МЗ СССР №755 от 12.08.1977 г.) и с соблюдением Федерального закона о защите животных от жестокого обращения от 01.01.1997 г. проведён эксперимент. В асептических условиях под общим обезболиванием производилась верхняя срединная лапаротомия, перевязка эзофагокардиального перехода нерассасывающейся нитью, гастростомия, дренирование брюшной полости. Непроходимость лигированного участка пищевода оценивали клиническими данными (приём красителя per os и в гастростому) и рентгенологическими. Максимальный срок наблюдения составил 76 суток. При выводе животных из эксперимента производили макроскопическое и гистологическое исследование препаратов.

Статистический анализ клинических данных проводился с помощью программы «Primer of Biostatistics 4.03». Количественные параметры обработаны методом вариационной статистики, результаты представлены в виде среднего значения M и стандартной ошибки среднего значения m (M±m). Достоверность различия средних значений между группами определяли с помощью дисперси-

онного однофакторного анализа. Различия в качественных величинах оценивали с помощью критерия х2; если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряжённости 2><2 были меньше 5, то использовали точный двусторонний критерий Фишера. Различия считали достоверными при уровне доверительной связи выше 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Шов пищевода в комплексе оперативного вмешательства использован у 65 пациентов. Частота развития несостоятельности шва изучена у 58 пациентов (исключая 7 пациентов с биполярным «выключением» пищевода). Всего недостаточность шва пищевода развилась у 38 (65,5%) человек (табл. 5).

Таблица 5 - Влияние стадии воспалительного процесса на развитие несостоятельности шва пищевода

Стадия воспалительного процесса Количество больных со швом пищевода Несостоятельность шва пищевода

абс. %

Серозное 15 6 40

Гнойное 43 32 74,4*

Итого: 58 38 65,5

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с серозным воспалением

Шов дефекта пищевода в условиях серозного воспаления параэзофаге-альной клетчатки осложнился несостоятельностью в 6 (40%) случаях, шов пищевода при гнойном параэзофагеальном целлюлите сопровождался несостоятельностью в 32 (74,4%) наблюдениях. Ушивание пищевода в стадии гнойного воспаления достоверно чаще осложнялось недостаточностью. При оперативном вмешательстве, выполняемом в сроки более суток с момента повреждения, во

всех 68 (100%) наблюдениях в околопищеводной клетчатке/краях пищеводной раны были гнойно-некротические изменения (рис. 3).

■ стадия серозного воспаления □ стадия гнойного воспаления

"ранние" ППП

"поздние" ППП

Рисунок 3- Распределение больных по стадиям воспалительного процесса и срокам повреждения пищевода

При наличии технической возможности восстанавливали целостность пищеводной стенки вне зависимости от срока повреждения. В том числе и в условиях гнойного воспаления. В таком случае на протяжении 3-5 суток у больных сохранялась герметизация средостения/плевральных полостей, что способствовало отграничению медиастинита.

Несостоятельность шва, либо неушитая рана пищевода служили основой реинфицирования средостения. Были выделены следующие пути реинфициро-вания средостения, глубоких клетчаточных пространств шеи, плевральных полостей.

1. Антеградный путь реинфицирования. Критерии диагностики: поступление слюны, красящего вещества принятого per os по медиастиналь-ным/плевральным дренажам; выявление на рентгеноскопии контрастного вещества принятого per os за контурами пищевода.

2. Ретроградный путь реинфицирования. Критерии диагностики: поступление содержимого желудка (желчь, желудочный сок, пища, краситель) по ме-диастинальным/плевральным дренажам; рентгенологические признаки желу-

дочно-пшцеводно-медиастинального рефлюкса при введении контрастного вещества в гастростому.

3. Смешанный путь реинфицирования - сочетание клинических и рентгенологических критериев диагностики характерных как для антеградного, так и для ретроградного путей реинфицирования.

Послеоперационное реинфицирование средостения достоверно реже встречалось в подгруппах 2.1 и 2.2, где выполнялось «выключение» пищевода (табл. 6).

Таблица 6- Результаты хирургического лечения у пациентов с «ранними» и «поздними» 111111

Показатель «Ранние» «Поздние»

1.1 (п=25) 2.1 (п=13) 1.2 (п=15) 2.2 (п=25)

Реинфицирование абс.(%) 16 (64%) 1 (7,7%)* И (73,3%) 6 (24%)**

Средний койко-день М±т 24,96±1,75 26,83±1,15 49,75±5,51 32,65±2,54**

Летальность абс. (%) 1 (4%) 1 (7,7%) 11 (73,3%) 8 (32%)**

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с подгруппой 1.1

** -р<0,05 в сравнении с подгруппой 1.2

При хирургическом лечении «ранних» 111111 (подгруппы 1.1 и 2.1) метод вмешательства достоверного влияния на показатели летальности и среднего койко-дня не имел. При «поздних» повреждениях ГОП введение в комплекс оперативного вмешательства методов «выключения» пищевода (подгруппа 2.2) достоверно снижало сроки стационарного пребывания, летальность в сравнении с подгруппой 1.2.

При оперативном лечении ППП, выполненном в первые сутки с момента повреждения, различий между подгруппами 1.1 и 2.1 по количеству послеоперационных гнойных осложнений не выявлено. При «поздних» ППП в подгруппе 2.2 достоверно реже встречались такие осложнения послеоперационного периода, как эмпиема плевры и гнойный медиастинит (табл. 7).

Таблица 7 - Послеоперационные осложнения у пациентов с «ранними» и «поздними» ППП

«Ранние» «Поздние»

Осложнение 1.1 (п=25) 2.1 (п=13) 1.2 (п=15) 2.2 (п=25)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Прогрессирование гнойного медиастинита - - 1 7,7 11 73,3 9 36*

Эмпиема плевры - - 1 7,7 13 86,7 9 36*

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с подгруппой 1.2

Изучение результатов хирургического лечения у больных с гнойным ме-диастинитом и у пациентов, у которых течение повреждения пищевода не было осложнено гнойным воспалением медиастинальной клетчатки, выявило, что послеоперационное реинфицирование средостения, клетчаточных пространств шеи, плевральных полостей достоверно реже встречалось у пациентов 2-й группы, где выполнялось «выключение» пищевода (табл. 8).

Таблица 8- Результаты хирургического лечения у пациентов 1 и 2 групп в зависимости от наличия гнойного медиастинита

Показатель Гнойного медиастинита нет Гнойный медиастинит есть

1 группа (п=40) 2 группа (п=13) 1 группа (п=23) 2 группа (п=30)

Реинфицирование абс. (%) 26 (65%) 0* 21 (91,3%) 7 (23,3%)**

Средний койко-день М±ш 25,34±1,36 27,83±1,54 43,25±4,43 32,65±2,2**

Летальность абс. (%) 2 (3,07%) 1 (7,69%) 15 (65,2%) 10 (33,3%)**

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой 1 (нет ГМ)

** - р<0,05 в сравнении с группой 1 (есть ГМ)

При хирургическом лечении пациентов, у которых не было гнойного медиастинита, метод вмешательства достоверного влияния на показатели летальности и среднего койко-дня не имел. При ППП, осложнённых гнойным медиа-стинитом, введение в комплекс оперативного вмешательства методов «выключения» пищевода достоверно снижало сроки стационарного пребывания и летальность у больных 2-й группы в сравнении с 1-й группой. Во 2-й группе достоверно реже в сравнении с 1-й группой встречались эмпиема плевры и гнойный медиастинит (табл. 9).

Таблица 9 -Послеоперационные осложнения у пациентов 1 и 2 групп в зависимости от наличия гнойного медиастинита

Гнойного Гнойный

медиастинита нет медиастинит есть

Осложнение 1 группа (п=40) 2 группа (п=13) 1 группа (п=23) 2 группа (п=30)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Прогрессирование гнойного медиастинита 1 2,5 1 7,69 16 69,56 11 36,7*

Эмпиема плевры 1 2,5 1 7,69 18 78,26 11 36,7*

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой 1 (есть ГМ)

При закрытии шейных концевых эзофагостом сталкивались со следующими факторами, усложняющими проведение реконструктивной операции:

1. Рубцовый процесс в клетчаточных пространствах шеи, средостения.

2. Дислокация дистальной культи пищевода со смещением её в сторону средостения, в ряде случаев ниже уровня верхней апертуры грудной клетки.

3. Сложность манипуляций в верхнезаднем средостении из чресшейного доступа.

4. Сложность верификации рубцово-изменённых тканей, органов в клетчаточных пространствах шеи и верхнезаднего средостения.

Восстановительные операции на шейном отделе пищевода выполнены 11 пациентам, из них у 4 (36,4%) развились осложнения: интраопсрационное кровотечение (1); ранние послеоперационные осложнения - парез возвратного нерва (1), нагноение послеоперационной раны (2), несостоятельность анастомоза (1); позднее послеоперационное осложнение - рубцовая стриктура пищеводного соустья (1).

Для решения проблемы осложнений, возникающих при закрытии шейных концевых эзофагостом, разработана модификация эзофагостомы, уменьшающая технические трудности сопутствующие реконструктивной операции (рис. 4).

1 - кожа; 2 - узловые швы; 3 - изгиб пищевода; 4 - приводящий отдел пищевод; 5 - отводящий отдел пищевода; 6 — отверстие в левой стенке пищевода.

Рисунок 4 - Схема модифицированной эзофагостомы

Первым этапом формирования МЭ выделяют доступом Разумовского ШОП на расстоянии, достаточном для выведения его на кожу. Затем формируют изгиб пищевода, путем частичного сшивания приводящего и отводящего отделов между собой, примерно на протяжении 2-3 см, накладывая три-четыре узловых шва на правую стенку пищевода без натяжения тканей. После создания изгиба, перекрывающего поперечный просвет пищевода, напротив места изги-

4

6

5

ба производят линейный поперечный разрез левой стенки пищевода длиной до 1,5-2,0 см. В итоге создаётся изгиб пищевода, перекрывающий его поперечное сечение и выходящий в отверстие левой стенки. Сформированную эзофагосто-му фиксируют к коже по окружности с помощью узловых швов. При реконструктивной операции окаймляющим разрезом отсепаровывают сформировавшийся губовидный свищ от кожи, снимают швы с изгиба, разделяющего пищевод на приводящий и отводящий отделы, после чего зашивают отверстие в левой стенке пищевода и ушивают кожную рану.

В анатомическом эксперименте, проведенном на 21 нефиксированном трупе, установлена техническая возможность наложения МЭ. Имеется успешный клинический опыт использования МЭ.

В комплексе оперативного вмешательства у 11 пациентов с ППП использована перевязка пищевода: у 6 человек на уровне ШОП, у 5 человек на уровне абдоминального отдела. При лигировании пищевода на уровне абдоминального отдела в одном эпизоде (20%) была ранняя реканализация его просвета с развитием гастроэзофагеального рефлюкса. Лигирование ШОП в 6 случаях (100%) привело к прорезыванию нити через все слои пищеводной стенки со слюноис-течением в шейную рану в раннем послеоперационном периоде (4-7 сутки). Полученные данные определили невостребованность лигирования шейного отдела пищевода для его «выключения» и востребованность экспериментального подтверждения эффективности лигатуры абдоминального отдела пищевода в целях устранения гастроэзофагеального рефлюкса.

Было проведено экспериментальное исследование на собаках. Пищевод перевязывали на уровне абдоминального отдела пищевода/эзофаго-кардиального перехода. Макроскопическая картина в раннем послеоперационном периоде (5, 7, 10 сутки): в верхнем этаже брюшной полости спаечный процесс, вовлекающий желудок, эзофагокардиальный переход, левую долю печени, диафрагму. Выпота в брюшной полости нет. Прорезывания лигатуры в стенку пищевода не было. Имелось частичное смыкание стенок пищевода, кардиаль-ного отдела желудка над нитью за счёт спаечного процесса. Механическое воз-

действие при выделении препарата это смыкание легко разрушало. Гистологическое исследование: волокна шовного материала соприкасаются с наружным слоем мышечной оболочки с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Серозная оболочка с полнокровными сосудами, стазами, очаговыми кровоизлияниями, периваскулярной инфильтрацией. Клинические данные отсутствия ре-канализации пищевода подтверждали рентгенологическим исследованием.

При заборе материала в сроки 3 недели и свыше (21, 30, 36, 43, 63, 79 сутки) макроскопическая картина была следующей: в верхнем этаже брюшной полости спаечный процесс различной степени выраженности, стенки пищевода/желудка сомкнуты над нитью, её не видно. На продольном разрезе препарата лигатура циркулярно суживает просвет пищевода, он не различим, волокна шовного материала соприкасаются с мышечной оболочкой. Прорезывания лигатуры через наружную мышечную оболочку пищевода нет. При микроскопии в месте наложения лигатуры очаговые кровоизлияния, разрастание рыхлой волокнистой ткани (соединительной), лимфогистноцитарная инфильтрация, местами с наличием лейкоцитов.

Клиническая, рентгенологическая, макроскопическая картины и исследование микропрепаратов показали, что лигирование эзофагокардиального перехода у собак нерассасывающимся материалом не ведёт к нарушению целостности пищеводной стенки: сквозное прорезывание и реканализация пищевода отсутствуют.

ВЫВОДЫ

1. В ранние сроки проникающих повреждений пищевода ни один из применяющихся методов хирургического лечения не имеет преимуществ по непосредственным результатам.

2. При «поздних» проникающих повреждениях пищевода несостоятельность швов дефекта пищеводной стенки развивается закономерно часто, а чреспищеводный путь реинфицирования средостения является основной причиной развивающихся осложнений и летальных исходов. Использование в ком-

плексе оперативного вмешательства методов «выключения» пищевода улучшает непосредственные результаты лечения.

3. Лигатура абдоминального отдела пищевода устраняет желудочно-пищеводный рефлюкс в эксперименте.

4. Осложнения восстановительных операций на шейном отделе пищевода при шейной концевой эзофагостоме связаны со сложностями мобилизации пищевода.

5. Модифицированный метод шейной эзофагостомы эффективно прерывает чреспищеводный путь реинфицирования средостения и предупреждает осложнения восстановительных операций на шейном отделе пищевода.

6. Внедрение усовершенствованной тактики хирургического лечения проникающих повреждений пищевода в клиническую практику снижает летальность, уменьшает средний койко-день у пациентов с «поздними» повреждениями пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе хирургической тактики у больных с проникающими повреждениями пищевода необходимо индивидуализировать объём оперативного вмешательства с учётом сроков травмы и уровня повреждения.

«Ранние» проникающие повреждения пищевода:

1. Повреждение шейного отдела - ушивание дефекта пищевода + дренирование клетчаточных пространств шеи. Гастростома «по требованию».

2. Повреждение грудного отдела - ушивание дефекта пищевода + гастростома + дренирование средостения.

3. Повреждение пищевода любой локализации, не пригодного к функции пищепроведения (рубцовая послеожоговая стриктура пищевода) - резекция пищевода + дренирование средостения.

«Поздние» проникающие повреждения пищевода:

1. Повреждение шейного отдела в сочетании с флегмоной шеи - ушивание дефекта пищевода + дренирование клетчаточных пространств шеи + гастростома.

2. Повреждение верхне-, среднегрудного отделов и гнойный медиастинит -ушивание дефекта пищевода + гастростома + шейная эзофагостома + дренирование средостения.

3. Повреждение нижнегрудного отдела и гнойный медиастинит - ушивание дефекта пищевода + лигатура абдоминального отдела пищевода + гастростома + шейная эзофагостома + дренирование средостения.

Список публикаций по теме диссертации

1. Остапенко, Г. О. Хирургическое лечение перфораций грудного отдела пищевода, осложнённых диффузным гнойным медиастинитом / Г. О. Остапенко, Е. В. Лишов // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 76. - № 1. -С. 43-46.

2. Остапенко, Г. О. Хирургическое лечение перфораций пищевода / Г. О. Остапенко, Е. В. Лишов, Н. В. Костюкова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - № 4. - С. 51 -54.

3. Лишов, Е. В. Инструментальная перфорация глотки / Е. В. Лишов, Н. В. Костюкова, Г. О. Остапенко // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - Т. 25. - № 1. - С. 861.

4. Остапенко, Г. О. Современные аспекты лечения инструментальной травмы пищевода / Г. О. Остапенко, Е. В. Лишов // Медицина в Кузбассе. - 2005. -№3,-С. 60-63.

5. Морфологические изменения в тканях пищеводно-кардиального перехода у собаки при его лигировании / Г. О. Остапенко, Д. А. Чернов, А. В. Леонтюк и др. // Медицина в Кузбассе. - 2005. -№ 2. - С. 107.

6. Лишов, Е. В. Проблема выбора адекватного метода дренирования при лечении заднего гнойного медиастинита / Е. В. Лишов, Н. В. Костюкова,

Г. О. Остапенко // Новые технологии в хирургии: материалы международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 165-166.

7. Лишов, Е. В. Резекция пищевода из абдомино-цервикального доступа, как метод хирургического лечения перфорации пищевода / Е. В. Лишов, Г. О. Остапенко, Н. В. Костюкова // Новые технологии в хирургии: материалы международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 166.

8. Лишов, Е. В. Диагностика и лечение инструментальной травмы пищевода / Е. В. Лишов, Г. О. Остапенко // Сборник материалов XV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2005. - С. 288-289.

9. Лишов, Е. В. Хирургическое лечение флегмон шеи, осложнённых задним гнойным медиастинитом / Е. В. Лишов, Н. В. Костюкова, Г. О. Остапенко // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: материалы II Всероссийской конф. - Красноярск, 2005. - С. 131-132.

10. Лишов, Е. В. Хирургическое лечение гнойных осложнений инструментальной травмы пищевода / Е. В. Лишов, Г. О. Остапенко И Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: материалы II Всероссийской конф. — Красноярск, 2005.-С. 132-133.

11. Остапенко, Г. О. Дренирующие операции в хирургическом лечении поздних перфораций пищевода / Г. О. Остапенко, Е. В. Лишов // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. ст. — Воронеж, 2006. -С. 150-151.

12. Способ шейной эзофагостомии: пат. 2272581 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/00 / Г. О. Остапенко, Е. В. Лишов; заявитель и патентообладатель Остапенко Г. О. - № 2004120809/14; заявл. 07.07.2004; опубл. 27.03.2006, Бюл. № 9.

Список сокращений

ГМ - гнойный медиастинит

ГОП - грудной отдел пищевода

МЭ - модифицированная эзофагостома

ППП - проникающие повреждения пищевода

ШОП - шейный отдел пищевода

SAPS - Simplified Acute Physiology Score

Подписано в печать 25.12.2009. Тираж 100 экз. Формат21х30'/2. Условных печатных листов 1,3. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http : //www. квмпчтпд. ru/rio/forauth ■ shtml