Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики хирургического лечения больных с острым холециститом в условиях центральной районной больницы

На правах рукописи

ииа4Б8518

ЯКОВЛЕВ Антон Антонович

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

Специальность 14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ,'.пр

Якутск-2009

003468518

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Винокуров Михаил Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Плеханов Александр Николаевич

Бурятский государственный университет

доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Виктор Георгиевич

Медицинский институт ГОУ ВПО«Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Амурская

Государственная Медицинская Академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится "......"..................2009 года в ... часов,

на заседании диссертационного совета Д.212.306.05 при Якутском государственном университете имени М.К. Аммосова по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова

Автореферат разослан*?^." 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ^

доктор медицинских наук {/У^и^ Ф.А. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Количество больных с осложненными формами острого холецистита продолжает расти. Холецистэктомия при остром холецистите составляет 15-20% от общего числа операций при ургентных хирургических заболеваниях (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Ермаков Е.А. и соавт., 2003). Холецистэктомия остается единственным радикальным способом лечения острого холецистита, однако существует противоречие между ее объемом и травматичностью операционного доступа. Выбор способа оперативного вмешательства продолжает оставаться спорным, являясь предметом научных дискуссий и конференций. Следует признать, что наличие обширных воспалительных инфильтративных изменений, высокий риск повреждения элементов гепатодуоденальной связки в определенной степени препятствуют широкому, повсеместному применению малоинвазивных методов (Кузнецов H.A. и соавт., 2003; Майстренко H.A. и соавт., 2005; Kanian L. et al, 2005). Ряд авторов для уменьшения осложнений и летальных исходов у больных с повышенным операционным риском используют методы прогнозирования исходов оперативного лечения (Шулутко A.M., 1990; Гринев М.В. и соавт., 2001; Гельфанд Б.А. и соавт., 2002; Винокуров М.М., 2002). Несмотря на широкое распространение прогнозирования риска, и исхода операции, в практической хирургии имеются определенные сложности в использовании этих методов условиях районных больниц.

Таким образом, тщательное изучение доступной литературы позволяет нам заключить, что в хирургии желчного пузыря и желчных протоков в настоящее время не существует единого мнения о тактике выбора малоинвазивных методов оперативного лечения. Сочетание прогнозирования исходов операции и совершенствования технической стороны лечения могут улучшить результаты хирургического лечения больных с острым холециститом. В этой связи чрезвычайно высокую актуальность и значимость приобретает оптимизация тактики хирургического лечения больных с острым холециститом

в условиях центральных районных больниц регионов Севера Российской Федерации.

Цель исследования: Усовершенствование тактики лечения больных с острым холециститом на основе прогнозирования исходов операций с применением миниинвазивных методов. Задачи исследования:

1) Проанализировать результаты оперативного лечения больных с острым холециститом 1998 - 2002 гг. с целью выявления позитивных и негативных сторон применявшейся лечебной тактики.

2) Усовершенствовать метод балльной оценки физиологического состояния больных с острым холециститом для применения в условиях центральной районной больницы.

3) Усовершенствовать лечебно - диагностическую тактику для больных с острым холециститом, положив в основу разработанного метода прогнозирование исходов операции.

4) Внедрить миниинвазивные методы операций при остром холецистите с учетом прогноза исхода операции в районном хирургическом стационаре.

5) Изучить ближайшие результаты применения усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при остром холецистите с применением холецистэктомии из минидоступа.

Научная новизна. Впервые с помощью рекомендуемой лечебно-диагностической тактики, на основе балльной оценки тяжести

физиологического состояния больных обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению больных с острым холециститом в условиях центральной районной больницы.

Усовершенствована балльная шкала факторов операционного риска и определена с учетом суммы баллов категория тяжести физиологического состояния больного с острым холециститом. Выделены четыре категории тяжести физиологического состояния, для каждой из которых спрогнозированы

возможный исход операции и частота возможных послеоперационных осложнений.

Разработана рациональная тактика применения миниинвазивных методов оперативного лечения при остром холецистите с учетом прогноза исхода операций, ориентированная на общехирургические стационары городских и районных больниц регионов Севера.

Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при остром холецистите явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с острым холециститом в условиях центральных районных и городских больниц Республики Саха (Якутия).

Практическая значимость работы. Разработанные в диссертационной работе новые подходы лечебно-диагностической тактики больных с острым холециститом позволяют дифференцированно выбрать метод хирургического вмешательства, что в конечном итоге позволяет достичь качественных результатов хирургического лечения.

Балльная оценка тяжести физиологического состояния больных с острым холециститом позволяет избирательно подойти к построению программы хирургического лечения, а также удобна для практического применения в любом хирургическом стационаре.

Усовершенствованная лечебно - диагностическая тактика лечения больных с острым холециститом на основе прогнозирования исходов операции позволяет уже в первые часы пребывания больного в стационаре определить сроки подготовки больного к операции и выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства.

Новые тактические подходы в лечении больных острым холециститом сокращают сроки пребывания больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту. Для выбора метода оперативного лечения острого холецистита и его осложнений обследование

больных должно быть комплексным и доступным в условиях общехирургических стационаров городских и районных больниц регионов Севера.

Использование усовершенствованной балльной шкалы оценки тяжести состояния больных при остром холецистите позволяет прогнозировать и выбрать наиболее безопасный способ оперативного метода и избирательно подходить к построению программы хирургического лечения.

Выполнение холецистэктомии из минидоступа на основе прогнозирования исхода операции сокращает возможные осложнения в послеоперационном периоде и предпочтительнее традиционной холецистэктомии.

Методика минилапаротомных операций на желчных путях после соответствующего освоения техники операции и при наличии инструментария может быть доступна в любом общехирургическом стационаре регионов Севера.

Оптимизированная лечебная тактика при остром холецистите на основе прогнозирования исхода операции позволяет дифференцированно и объективно подходить к выбору предоперационной подготовки, вида операции и улучшить ближайшие результаты лечения.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений г. Вилюйска, Республиканской больницы №2 центра экстренной медицинской помощи г. Якутска Республики Саха (Якутия).

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К.Аммосова» (2006, 2007); межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Я)» (г.

Якутск, декабрь 2006г); региональном семинаре молодых ученых и специалистов здравоохранения улусов вилюйской зоны «Научная молодежь и здравоохранение» (В-Вилюйск, март 2006г); II межрегиональной научно -практической конференции хирургов ДВФО (Якутск, октябрь 2007г); совместной научно-практической конференции кафедр факультетской, госпитальной и общей хирургии Медицинского института ЯГУ, Ученого совета Якутского научного центра СО РАМН (Якутск, 5 июня 2008 г.).

Публикации. По основным положениям диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 245 источника, из них 135 отечественных и 110 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Обследовано 213 больных с острым холециститом, прошедшими лечение в период с 1998 по 2007 гг. в хирургическом отделении центральной районной больницы г. Вилюйска Республики Саха (Якутия). Возраст больных с острым холециститом варьировал от 18 до 81 лет, среди них было 10,3% мужчин и 89,6% - женщин.

В нашем исследовании выделены два периода наблюдения. В первый период - с 1998 по 2002 гг. - находились на лечении 103 больных с острым холециститом. Клинический материал этого периода наблюдений послужил основанием для анализа лечебной тактики и поиска путей улучшения лечебно -диагностической тактики. В течение второго периода наблюдения - 2003 -2007 гг. - хирургическая помощь оказана 110 больным, при этом

использовалась усовершенствованная лечебно - диагностическая тактика, базирующаяся на балльной оценке тяжести физиологического состояния больных, прогнозировании исхода операции и применении миниинвазивных методов оперативных вмешательств.

Всем больным с острым холециститом проводили следующие методы исследования: 1) общеклинические исследования (клинические анализы крови и мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови, включая определение калия и натрия крови, КЩС, рентгеноскопия грудной клетки и ЭКГ); 2) для оценки функции дыхательной системы определяли пробы Штанге, Сообразе и число дыханий в 1 минуту; 3) УЗИ гепатодуоденальной зоны (H.A. Кузнецов, 2003); 4) ФГДС; 5) ФХХГ; 6) миниинвазивные методы операций при остром холецистите (М.И. Прудков, 1997); 7) метод прогнозирования исходов хирургического лечения больных с острым холециститом (Савельев B.C. и соавт., 1995; Винокуров М.М., 2002); 8) расчеты выполнены по программе Microsoft Office Excel, применен критерий Пирсона для оценки наличия расхождений в форме распределений эмпирических данных. При сравнении результатов каждого метода лечения внутри группы, а так же для сравнения результатов в контрольной и основной группах на аналогичных этапах исследования использованы критерий Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты в первом периоде исследования с 1998 по 2002 гг. стационарно прооперировано 103 больных с острым холециститом, которым в соответствии с принятыми тактическими установками выполнены традиционные холецистэктомии. В первом периоде наблюдений применялась выжидательная тактика лечения. Преимущество отдавалось отсроченным операциям, проводимым после дооперационного обследования, требующего не менее 5 суток. Активная хирургическая тактика применялась только по

показаниям. Диагностическая программа в первом периоде наблюдения включала в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, группу крови, ЭКГ, рентген снимок грудной клетки, УЗИ брюшной полости, при показаниях - ФГДС. При поступлении в стационар общее состояние у 57 (55,3%) больных из этой группы было расценено как средней тяжести, 35 (33,9%) больных находились в тяжелом состоянии, у 11 (10,6%) больных состояние расценено как крайне тяжелое. Тяжелое и крайне тяжелое состояние больных определяются, главным образом, выраженностью основного заболевания и сопутствующими соматическими заболеваниями. У больных имелись два и более сопутствующих заболевания. У больных пожилого и старческого возраста отмечалось несколько сопутствующих хронических заболеваний. Ведущее место занимают сердечно - сосудистые заболевания 47 (45,6%), заболевания дыхательной системы обнаружены у 32 (24,6%) больных и занимают второе место среди сопутствующих заболеваний. В числе других сопутствующих заболеваний следует отметить сахарный диабет и ожирение, усугубляющих тяжесть состояния больного с острым холециститом и влияющих на выбор операции. Подводя итоги анализа сопутствующих заболеваний, необходимо отметить, что они встречаются в том или ином сочетании у большинства больных с острым холециститом. Однако объективно судить о тяжести общего состояния больного по сопутствующим заболеваниям в отдельности нельзя. Предоперационная подготовка проводилась в условиях либо реанимационного, либо хирургического отделений. Длительность подготовки варьировала от 2 до 6 часов в зависимости от тяжести состояния больного.

46 (44,6%) больным с катаральным холециститом провели консервативную терапию, с помощью которой в основном удавалось купировать воспалительный процесс. Экстренные операции выполнены у 3 (6,5%) больных. Срочные операции - у 2 (4,3%) больных. В дальнейшем больные с купированным приступом острого холецистита подвергались

плановому оперативному лечению 41 (89,2%). Больных с флегмонозной или гангренозной формой воспаления (п=51) оперировались после соответствующей предоперационной подготовки в течение 12 - 48 часов. Экстренные операции выполнены у 14 (27,5%) больных, срочные у 30 (58,8%), отсроченные - у 7 (13,7%) больных.

Экстренные оперативные вмешательства выполнялись при остром деструктивном холецистите с диффузным или разлитым перитонитом у 6 (5,8%) больных, из которых в возрасте до 60 лет был 1 больной, старше 60 лет -5 больных, после предварительной предоперационной подготовки в течение 3-4 часов. В данной группе больных наблюдалась наиболее высокая летальность. Послеоперационные осложнения в первом периоде исследования выявлены у 33 (32,0%) больных. Из общего числа оперированных в ближайшем послеоперационном периоде умерло 11 (10,6%) больных. Основными причинами смерти больных была острая сердечно-дыхательная недостаточность и гнойная интоксикация. Анализ результатов исследования первого периода показал, что послеоперационная летальность могла быть ниже, если бы правильно определили объем оперативного вмешательства индивидуально для каждого больного. Это следует из того факта, что среди умерших больных после холецистэктомии были больные, отягощенные, тяжелыми соматическими заболеваниями и в силу этого они нуждались в щадящих и малотравматичных видах операции независимо от пола, возраста и характера воспалительного процесса. Это обстоятельство требовало поиска путей по дальнейшему совершенствованию лечебной тактики.

Для ретроспективного анализа и оценки тяжести физиологического состояния больных с острым холециститом I периода наблюдения нами выбрана карта оценки тяжести физиологического состояния больных с острым холециститом (Савельев B.C. и соавт., 1995), внедренная в Республиканской Больнице № 2 - Центре Экстренной Медицинской Помощи г. Якутска (Винокуров М.М., 1999; Павлов И.А., 2002). На наш взгляд, этот метод оценки

тяжести физиологического состояния больных с острым холециститом является наиболее удобным для практического применения в условиях городских хирургических стационаров регионов Севера. Усовершенствованная карта оценки тяжести физиологического состояния больного учитывает основную роль врача хирурга в определении выбора хирургической тактики в условиях районных стационаров, где ограничено использование дорогостоящей диагностической аппаратуры.

С целью усовершенствования карты оценки тяжести физиологического состояния больного с острым холециститом, нами объединены несколько групп однотипных параметров операционного риска в один фактор. Чтобы объяснить обоснованность объединения нескольких параметров операционного риска в один, нами проведен математический анализ с использованием критерия у-Пирсона с расчетом коэффициента взаимной сопряженности факторов риска. С помощью математических расчетов и определения среднего значения балла данной группы признаков, нами отобраны 34 наиболее значимых и информативных факторов операционного риска вместо изначальных 45 (таблица 1).

Таблица 1

Усовершенствованная карта оценки тяжести физиологического состояния

№ Фактор риска Оценка в баллах

1 60-70 3

2 С выше 70 лет 4

3 Ожирение 1-11 ст. 1

4 Ожирение Н-Ш- IV ст. 3

5 ХИБС в анамнезе 3

б Острый инфаркт миокарда в анамнезе 5

7 Артериальная гипертензия 4

8 Тахикардия свыше 120 ударов в 1 мин 3

9 Брадикардия меньше 60 ударов в 1 мин 3

10 Нарушение ритма сердца (мерцание, экстрасистолия) 3

11 Нарушение проводимости сердца (АУ-блокада, блокада пучка Гиса) 3

12 Выраженный коронарокардиосклероз (ЭКГ-диагностика) 3

13 Наличие сердечной недостаточности НК 5

14 Наличие пороков сердца 3

15 ЦВД выше 14 см вод. ст. (измеряется у НЫУ категории б-х.) 3

16 ЦВД ниже 2 см вод. ст. (измеряется у ПНУ категории б-х.) 3

17 Искусственный водитель ритма (ЭКС) 3

18 Варикозная болезнь (ПТБ нижних конечностей) 2

19 Проба Штанге меньше 15 сек., проба Сообраче меньше 10 сек. 9

20 На рентгенограмме пневмосклероз. эмфизема 2

21 ХНЗЛ (Хр. бронхиты, пневмония, бронхоэктаз. бронх, астма) и острые заболевания легких 6

22 Гемоглобин выше 160 г/л 5

23 Гемоглобин ниже 80 г/л ' 5

24 Гематокрит выше 55 % 3

25 Гематокрит ниже 25 % 3

26 Общий белок меньше 55 г/л 3

27 Увеличение печени +4 см. 3

28 Многократная рвота 6

29 Жажда 5

30 Желтуха 6

31 Температура свыше 38.5 С° 5

32 Почасовой диурез меньше 30 мл/ч 3

33 Сахарный диабет 3

34 Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 4

В качестве «обучающей» группы были взяты 103 больных первого периода наблюдения. Согласно полученным результатам математической обработки данных, уменьшение количества параметров до 34 не повлияло на прогноз исхода операции при остром холецистите (таблица 2).

Таблица 2

Балльная шкала оценки категории тяжести физиологического состояния _ больных с острым холециститом__

Сумма баллов Категория тяжести физиологического состояния Количество больных п(%) Осложнения п(%) Умерло п(%)

2-35 I 49(4,75) 9 (4,75) -

36-49 11 31(30,1) 10(30,1) 2(6,4)

50-59 III 19(18,4) 19(18,4) 5(26,4)

60-выше IV 4(3,8) 4(3,8) 4(100,0)

К I категории тяжести отнесены 49 (47,5%) больных, набравшие в сумме от 2 до 35 баллов операционного риска, с минимальным количеством осложнений - 9 (18,3%) (табл. 6). II категорию тяжести составили 31 (30,1%) больных с суммой баллов от 36 до 49, у которых послеоперационные осложнения встречаются чаще - 10 (32,2%) и наблюдаются летальные исходы -2 (6,4%). III категорию тяжести (50 - 59 баллов) вошли 19 (18,4%) больных, у

которых послеоперационные осложнения составляют - 3 (15,7%) и вероятность послеоперационной летальности достигает - 5 (26,4%). В IV категорию тяжести вошли 4 (3,8%) больных с крайне тяжелым состоянием. Сумма баллов операционного риска у них составляла свыше 60 баллов. Все больные этой группы умерли в ближайшем послеоперационном периоде.

Далее построен график зависимости летального исхода и послеоперационных осложнений от суммы набранных баллов по факторам операционного риска (рис. 1).

Согласно графику выявляются четыре группы (категорий) больных с различным количеством послеоперационных осложнений и летальности. Каждой группе больных присвоена категория тяжести физиологического состояния, определяемая суммой баллов факторов операционного риска.

о Без осложнений • С осложнениями А Умершие

Рис. 1. График зависимости послеоперационных осложнений и летального исхода от категории тяжести физиологического состояния больного

Примечание: I, II. III. IV категории тяжести физиологического состояния

Анализ результатов исследования выявил, что группе больных с 1 и II категорией тяжести, перенесших операцию холецистэктомию в послеоперационном периоде наблюдалось минимальное количество осложнений. У одного больного со II категорией тяжести в послеоперационном периоде возникло кровотечение из несостоятельной культи пузырной артерии.

Больная умерла от сердечно сосудистой недостаточности на 10 сутки после релаиаротомии и остановки кровотечения.

Больных с III и IV категорией тяжести следует рассматривать, как наиболее тяжелых по общему физиологическому состоянию. Операция холецистэктомия заканчивалась летальным исходом в 50% случаев у больных с III категорией, а у 100% случаев больных с IV категорией тяжести. Балльная оценка тяжести физиологического состояния больных позволила отметить недостатки первого периода исследования (1998 - 2002г.г.), когда основным видом оперативного вмешательства при остром холецистите являлась холецистэктомия из лапаротомного доступа. Тогда как, у 23 больных с III и IV категорией тяжести без распространенного перитонита, которых следует рассматривать как наиболее тяжелых больных, оптимальным хирургическим вмешательством могла явиться операция холецистостомия с целью декомпрессии желчного пузыря. Одним из существенных недостатков этой лечебной тактики явилось использование широкой лапаротомии для холецистэктомии и отсутствие малоинвазивных методов операции. Это следует из того факта, что среди умерших больных после традиционной холецистэктомии были больные, отягощенные тяжелыми соматическими заболеваниями, и в силу этого нуждавшиеся в щадящих и малотравматичных видах операции.

Это обстоятельство требовало поиска путей по внедрению малоинвазивных хирургических вмешательств в хирургических стационарах. Для этого выбран метод холецистэктомии из минидоступа профессора М.И. Прудкова (1997). Достоинствами метода ХЭМД являются: 1) возможность выполнения операции одним хирургом без ассистента, что имеет немаловажную значение в условиях районных больниц; минимальную травму передней брюшной стенки; 2) адекватный доступ к желчевыводящим путям; возможность выполнения оперативного вмешательства у больных, перенесших

ранее операции на брюшной полости; 3) отсутствие пневмоперитонеума; сравнительно невысокую стоимость оборудования.

Всем больным второго периода наблюдения, нами, применен метод проф. H.A. Кузнецова (2003) «ультразвуковое исследование с доплерографией при остром холецистите». Выделены 4 клинико - морфологические формы острого холецистита в зависимости от варианта ультразвуковой картины. Все пациенты разделены на 4 группы: 1 группа: 32 (29,0%) больных с острым холециститом без признаков деструкции стенки желчного пузыря. Данная группа характеризуется увеличением желчного пузыря. В просвете желчною пузыря определяются единичные конкременты. Стенка пузыря утолщена до 4 мм, однородная с ровным контуром, который соответствует катаральной форме острого холецистита. 2 группа: 41 (37.2%) больных с острым холециститом и признаками деструкции стенки желчного пузыря. В данном случае толщина стенки желчного пузыря превышает 4 мм, становится неоднородной, отмечается неровный внутренний контур, который соответствует флегмонозной форме острого холецистита. 3 группа: 28 (25,4%) больных с острым деструктивным холециститом и признаками местных перивезикальных изменений, которые визуализируются в виде гиперэхогенных зон с неровными контурами вокруг желчного пузыря и анэхогенными зонами при выраженном воспалении, который соответствует гангренозной форме. 4 группа: 6 (5,4%) больных с острым деструктивным холециститом и распространенным перитонитом. У этих больных свободная жидкость визуалируется в подпеченочном пространстве и других отделах брюшной полости. В 10 (9,0%) случаях не удается поставить точный диагноз, что связано со случаями недостаточной визуализации правого подпеченочного пространства вследствие анатомических или функциональных причин. Достоверность постановки диагноза по данным ультразвукового исследования в сравнении с клинико-морфологической формой воспаления желчного пузыря составила 92,7%.

С учетом набранных баллов и морфологической формы воспаления желчного пузыря больные, распределены по категориям тяжести физиологического состояния произошло следующим образом: больных с I категорией тяжести было 41 (37,3 ±4,6), флегмонозные и гангренозные формы воспаления желчного пузыря выявлены у 22 (53,7 ± 4,7) больных, острая катаральная форма острого холецистита у 19 (46,3 ± 4,7); Со II категорией тяжести было 44 (40,0 ± 4,6) больных, острая катаральная форма отмечена у 17 (38,6 ± 4,7) больных, флегмонозные и гангренозные формы воспаления желчного пузыря - у 25 (56,8 ± 4,7) и деструктивная форма острого холецистита, осложненная разлитым желчным перитонитом у - 2 (4,5 ± 1,9). С III категорией тяжести было 22 (20,0 ± 3,8*) больных, из них у 20 (91,0 ± 2,7) больных обнаружена флегмонозная и гангренозная форма воспаления желчного пузыря и у 2 (9,0 ± 2,7) больных - деструктивная форма, осложненная распространенным желчным перитонитом. Больных с IV категорией тяжести физиологического состояния и больных с крайне высокой степенью операционного риска было 3 (2,7 ± 1,5*), деструктивная форма острого воспаления желчного пузыря без перитонита выявлена у 1 (33,3 ± 4,4) больного и деструктивная форма воспаления с распространенным желчным перитонитом - у 2 (66,7 ± 4,4*).

Таким образом, высокая частота выявляемое™ деструктивных форм воспаления желчного пузыря встречается у пациентов, отнесенных к III и IV категории тяжести физиологического состояния. При увеличении баллов по факторам операционного риска растет частота встречаемости деструктивной формы воспаления желчного пузыря.

Точное прогнозирование исходов хирургического вмешательства предстоящей операции у больных острым холециститом позволило нам сохранить принцип активной лечебной тактики и избежать вынужденного дооперационного периода ожидания у больных с тяжелым и крайне тяжелым состоянием (III и IV категорией тяжести). На основании определения категории

тяжести физиологического состояния больного и прогнозируемого исхода нами определены показания к операции с различной морфологической картиной заболевания, которая представлена таблице 3.

Проводимая в предоперационном периоде инфузионно-медикаментозная терапия позволяет снизить сумме баллов по факторам операционного риска. После проведенной интенсивной терапии общая сумма баллов по факторам операционного риска уменьшалась в среднем на 6 - 7 единиц, во всех гуппах соответственно уменьшался прогнозируемый риск неблагоприятного нехода.

Таблица 3

Оптимизированная лечебная тактика при остром холецистите

_(ГГ период исследования)_

Форма острого холецистита Диагностика Категория тяжести состояния Лечебная тактика

Катаральная УЗИ. Лапароскопия проводиться при неясном диагнозе I, II. IM.IV Консервативная терапия. Динамическое наблюдение, выбор метода лечения (консервативная терапия, отсроченная операция ХЭМД или ТХЭ)

Флегмоноилая и гангренозная УЗИ. Лапароскопия проводиться при неясном диагнозе Срочная операция ХЭМД или ТХЭ после 6 -12 часовой подготовки

II Срочная операция ХЭМД или ТХЭ после 12 -24 часовой подготовки

III Интенсивная терапия в ОРИТ в течение 6-12 часов; при снижении категории тяжести последующая срочная ХЭМД или ТХЭ в полном объеме; при неэффективности терапии холецистостомия из мииндоступа или хир. холецистостомия.

IV Интенсивная терапия в ОРИТ в течение 12 - 24 часов холецистостомия из мииндоступа или хир. холецистостомия.

Деструктивный холецистит с распространенным перитонитом УЗИ. Лапароскопия проводиться при неясном диагнозе Срочная операция ХЭМД + «шахматная» санация брюшной полости из минидоступов или ТХЭ в полном объеме после 4-6час. подготовки

II Срочная операция ХЭМД + «шахматная» санация брюшной полости из минидоступов или ТХЭ в полном объеме после 6-8 пас. подготовки

JII.IV Интенсивная терапия в ОРИТ в течение 12 -24ч. ХЭМД+ «шахматная» санация брюшной полости из минидоступов или ТХЭ в полном объеме.

ХЭМД - холецнстэктомня мииндоступа ТХЭ - традиционная холецнстэктомня

Таким образом, предоперационная интенсивная терапия уменьшает категорию тяжести физиологического состояния больного за счет снижения фактора операционного риска и способствует тем самым более благоприятному течению операции и послеоперационного периода.

Во втором периоде наблюдения мы применили набор «Мини ассистент», для выполнения холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ХЭМД) при остром холецистите. Выполнены операции на желчном пузыре у 110 больных различной категорией тяжести физиологического состояния. Операция ХЭМД выполнена 41 больному с I категорией тяжести. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Больным со II категорией тяжести ХЭМД выполнена в 44 (40,0%) случаях, при этом переход на традиционную лапаротомию потребовался 2 больным в виду выраженной инфильтрации в области гепатодуоденальной зоны. У 1-го больного из этой группы в послеоперационном периоде наблюдалось осложнение в виде несостоятельности культи пузырного протока. У 22 (20,0%) больных с III категорией тяжести выполнены следующие оперативные вмешательства: 1) холецистостомия - выполнена у 19 больных с флегмонозно - гангренозным холециститом с местным перитонитом и без него. В дальнейшем по мере стихания воспалительного процесса им выполнена операция холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Осложнений после операции холецистостомия из минидоступа не наблюдалось. 2) «шахматная» санация брюшной полости из минилапаротомных доступов при разлитом желчном перитоните произведена у 3 больных. Конверсия или переходы на традиционную лапаротомию потребовались у 2 больных в виду обширного инфильтрата в области гепатодуоденальной зоны. Послеоперационные осложнения, в виде желчеистечения из ложа желчного пузыря наблюдались у 2 больных. 3 (2,7%) больным с IV категорией тяжести были которым произведены следующие виды оперативных вмешательств: 1) холецистостомия выполнена 1-му больному с гангренозным холециститом и местным перитонитом; 2)

«шахматная» минилапаротомная санация брюшной полости при разлитом желчном перитоните произведена 2 больным, при этом оба больных умерли на 2-е сутки после операции от абдоминального сепсиса на фоне полиорганной недостаточности. Неблагоприятный исход оперативного лечения данных пациентов был прогнозирован согласно оценки тяжести физиологического состояния. При применении системы прогнозирования исходов хирургического лечения и внедрения малоинвазивных хирургических вмешательств послеоперационные осложнения снизились на 4,5%, что представлена на таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка частоты осложнений в I н II периоде исследуемых групп

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ N (М ± М%)

1 ПЕРИОД N=103 2 ПЕРИОД N=110

АБСЦЕСС ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНН 1 3,0 ± 1,6 - -

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 4 12,1 ±3,2 - -

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 2 6,1 ± 2,3 1 20,0 ±3,8 *

ИСТЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧИ ИЗ ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 7 21,2 ±4,0 2 40,0 ±4,6 *

РАНЕНИЕХОЛЕДОХА 2 6,1 ± 2,3 - -

ИНФАРКТ МИОКАРДА 1 3,0 ± 1,6 - -

ПНЕВМОНИЯ 3 9,1 ±2,8 - -

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 10 30,3 ±4,5 2 40,0 ±4,6

НАГНОЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАПЫ 3 9,1 ± 2,8 - -

ВСЕГО 33 32,0 ±4,5 5 4,5 ±1,9 *

* - Различия статистически достоверны но сравнению со средними показателями (р < 0,05)

Во втором периоде наблюдения холецистэктомия из минидоступа выполнены у 80 (72,7%) больных, холецистостомия у 20 (18,8%) больных с различными формами острого холецистита распространенного перитонита.

Операция холецистэктомия из мииидоступа и «шахматная» санация брюшной полости из минилапаротомных доступов при распространенном перитоните произведены у 6 (5,4%) больных. Традиционная холецистэктомия выполнена у 4 (3,6%) больных со второй категорией тяжести из-за выраженного инфильтрата гепатодуоденальной зоны.

Таким образом, благодаря внедрению в клиническую практику системы прогнозирования исходов хирургического лечения и внедрения малоинвазивных хирургических вмешательств нами была оптимизирована тактика лечения больных с острым холециститом, удалось уменьшить количество послеоперационных осложнений с 32,0% до 4,5% и снизить послеоперационную летальность больных острым деструктивным холециститом до 1,8%.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ результатов хирургического лечения больных острым холециститом в первом периоде наблюдений (1998-2002 годы) выявил негативные стороны применявшейся лечебной тактики, что определялось большим количеством осложнений 32,0%, высокой послеоперационной летальностью 10,6%.

2. Усовершенствованная балльная оценка тяжести физиологического состояния больных позволяет строго индивидуально определить тактику хирургического лечения больных с острым холециститом и прогнозировать исход операции в условиях центральной районной больницы.

3 . Оптимизированная лечебная тактика позволяет индивидуально для каждого больного определить оптимальные сроки проведения продолжительности предоперационной подготовки и объем оперативных вмешательств при остром холецистите.

4. Больным с острым холециститом I, II, III категорий тяжести физиологического состояния показаны холецистэктомия из минидоступа в сочетании с вмешательством на внепеченочных желчных протоках. У больных с IV категорией тяжести показана операция наружного дренирования желчного пузыря - холецистостомия. При желчных перитонитах возможно использование «шахматного» метода санации брюшной полости из минилапаротомных доступов.

5 . Усовершенствованная лечебно-диагностическая тактика при остром холецистите с применением малоинвазивных методов операции, основанная на применении балльной оценки тяжести физиологического состояния больных, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с острым холециститом и уменьшить количество послеоперационных осложнений до 4,5%, а также снизить послеоперационную летальность до 1,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики больным с острым холециститом в условиях районных больниц регионов Севера рекомендуется использовать усовершенствованную нами лечебно-диагностическую тактику, основанную на балльной оценке категории тяжести физиологического состояния, варианта ультразвуковой картины и миниинвазивных оперативных методов.

2. Минилапаротомную холецистэктомию при остром холецистите рекомендуется производить больным любого возраста, всех категорий тяжести физиологического состояния с учетом балльной оценки категории тяжести физиологического состояния и варианта картины ультразвукового исследования, кроме случаев выраженного воспалительного инфильтрата в гепатодуоденапьной зоне.

3. Оптимальным сроком для проведения минилапаротомной холецистэктомии являются 2-3 сутки с момента начала развития

воспалительного процесса в желчном пузыре, когда риск повреждения органов гепатодуоденальной зоны минимален.

4. У больных с IV категорией тяжести физиологического состояния хирургическое лечение рекомендуется произвести по двум этапам: первый этап

- производится минилапаротомная либо хирургическая холецистостомия, а на втором этапе - радикальная операция по мере уменьшения категории тяжести.

5. При разлитых желчных перитонитах рекомендуем использовать «шахматный» метод санации брюшной полости из минилапаротомных доступов

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Винокуров М.М., Яковлев A.A., Савельев А.П., Петров A.A. Новые аспекты в хирургическом лечении больных с острым холециститом в условиях Крайнего Севера // Якутский медицинский журнал - 2008. - № 1.

- С. 27 - 30.

2. Винокуров М.М., Яковлев A.A., Савельев А.П., Петров A.A. Роль ультразвукового исследования в выборе оперативной тактики острого холецистита, осложненного желчнокаменной болезнью в условиях центральных районных больниц Крайнего Севера // Якутский медицинский журнал - 2008. - № 3. - С. 28 - 30.

3) Винокуров М.М., Яковлев A.A. Холецистэктомия из малого доступа в условиях ЦУБ // Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера. - Якутск, 2006. С. 68 - 70.

4. Винокуров М.М., Яковлев A.A. Хирургия из малого доступа // Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перспективы развития. - Якутск, 2006. - С. 212 - 214.

5. Винокуров М.М., Яковлев A.A. Применение холецистэктомии из минидоступа в условиях центральной районной больницы // Материалы XII межрегиональной конференции онкологов. ~ Якутск, 2007. С. 131 - 13.

6. Винокуров М.М., Яковлев A.A. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью в условиях центральной районной больницы // Экология и здоровье человека на севере: Мат. науч. - прак. конф. - Якутск, 2007. - С. 263 - 265.

7. Винокуров М.М., Яковлев A.A., Савельев В.В., Петров А.П. Роль ультразвукового исследования в выборе тактики лечения острого холецистита в условиях центральной районной больницы // Материалы XIV межрегиональной конференции онкологов. - Якутск, 2008. - С. 83 - 85.

8. Винокуров М.М., Яковлев A.A., Савельев В.В., Петров А.П. Значение прогнозирования исходов хирургического лечения больных с острым холециститом в условиях центральной районной больницы // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Научные исследования в реализации национального проекта « Здоровье»: Мат. VI науч. прак. конф. -Якутск, 2008.-С. 53-61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ОРИТ - отделение реанимации интенсивной терапии

ТХЭ - традиционная холецистэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФХХГ - фистулохолецистохолангиография

ХЭМД - холецистэктомия минидоступа

ЭКГ - электрокардиография

К1ДС - кислотно-щелочной состав

Подписано в печать 19.02.2009 г. Формат 60x84 '/,6 Печать офсетная. Усл.п.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №26.

Издательство ЯНЦ СО РАН

677980, г. Якутск, ул. Петровского, 2, тел./факс: (411-2) 36-24-96 E-mail: fedorov@psb.ysh.ru

Количество больных с осложненными формами острого холецистита продолжает расти и составляет в нашей стране 15-20% от общего числа ургентных хирургических больных (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Ермаков Е.А. и соавт., 2003). Характерным является увеличение больных старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией и высоким процентом осложнений острого холецистита (Крылов Ю.М., 1995; Стрижелецкий В.В. и соавт., 2000; Гальперин Э.И. и соавт., 2001; Ермолов М.И., 2004; Чернышев И.Р. и соавт., 2004; Scoper N.J. et al, 2004; Mercado M.A. et al, 2005; Kimura T. et al, 2005). Операция остается единственным радикальным способом лечения острого холецистита, однако существует противоречие между ее объемом и травматичностью операционного доступа, длительными сроками реабилитации и значительным числом осложнений. Выбор способа оперативного вмешательства продолжает оставаться спорным, являясь предметом научных дискуссий и конференций (Винокуров М.М., 2002; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Майстренко Н.А. и соавт., 2005; Kaman L. et al, 2005). В настоящее время-, широкое распространение получают методы оперативных вмешательств из малых доступов, позволяющие избежать серьезных осложнений, которые присущи при лапароскопической холецистэктомии и в то же время сочетают в себе ее положительные стороны (Прудков М.И. и соавт., 1996; Ермолов А.С. и соавт., 2004; Хаджибаев A.M. и соавт., 2005; Assalia A. et al, 1997; Diamantis Т. et al., 2005; Wang Y.- C. et al., 2006).

Несмотря на достигнутые успехи в оперативном лечении острого калькулезного холецистита, результаты лечения остаются не вполне удовлетворительными в связи со значительным количеством послеоперационных осложнений и летальных исходов. Следует признать, что наличие обширных воспалительных инфильтративных изменений, высокий риск повреждения элементов гепатодуоденальной связки в некоторой степени препятствуют широкому, повсеместному применению малоинвазивных методов холецистэктомии при остром холецистите (Шулутко A.M. и соавт. 1995; Кузин Н.М. и соавт., 2000; Вишневский В.А. и соавт. 2003; Гальперин Э.И. и соавт., 2003; Savar A. et al, 2004; Kaman L. et al., 2005). Данные методы по сей день используются как оптимальные варианты оперативного лечения хронического калькулезного холецистита, на долю которого приходится 79,4 — 92,5% всех случаев МХЭ и ЛХЭ (Сашко А.А., 2002; Винокуров М.М., 2002; Русанов В .П., 2003; Иванов А.И. и соавт., 2003; Giger U. et al, 2005). Между тем анализ публикаций последних лет свидетельствует о довольно высокой частоте конверсии при осложненных формах острого калькулезного холецистита 1127%, что соответствует 5,5% на 150,1 тыс. операций (Корешкин И.А. и соавт., 1998; Иванов А.И. 2003; Савельев B.C. и соавт., 2006; Syracos Т. et al, 2004; Junghans Т. et al, 2006).

В Республике Саха (Якутия) ежегодно выполняются более 2 тыс. холецистэктомий. Республика Саха (Якутия) является типичным примером природной экстремальной зоны Крайнего Севера Российской Федерации. Сложные климатогеографические условия, отдаленность населенных пунктов) на большие расстояния, сложные транспортные схемы доставки экстренных больных играют немаловажную роль в оказании экстренной медицинской помощи больным с острой патологией, к которым относится острый холецистит.

Новые экономические условия требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента при максимально коротком сроке пребывания больного на стационаре. Поэтому при лечении больных с острым холециститом применение малозатратных и эффективных технологий является настоятельной потребностью практического здравоохранения. В этой связи чрезвычайно высокую актуальность и значимость приобретает разработка вопросов организации экстренной хирургической помощи больным с острым холециститом в условиях районных городских больниц с использованием различных методов диагностики и хирургического лечения (традиционной, лапароскопической, минилапаротомной холецистэктомии). Несомненно, что такой подход позволит выработать-наиболее оптимальные диагностические и лечебно-тактические установки, учитывающие реальные условия климатогеографического расположения района Крайнего Севера.

Дель исследования:' Усовершенствование тактики лечения1 больных с острым холециститом на основе прогнозирования исходов, операции с применением миниинвазивных методов. Задачи исследования:

1) Проанализировать результаты оперативного лечения больных с острым, холециститом 1998 - 2002 гг. с целью выявления позитивных и негативных сторон применявшейся>лечебной тактики.

2)- Усовершенствовать,метод балльной оценки физиологического состояния?' больных с острым холециститом для применения, в условиях^ центральных районных больниц.

3) Оптимизировать лечебно - диагностическую тактику лечения больных с острым холециститом, положив в основу разработанного метода! прогнозирования исходов операции.

4) Внедрить миниинвазивные методы операций на желчевыводящих путях, с учетом прогноза исхода операции в районном хирургическом стационаре.

5) Изучить ближайшие результаты применения усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при остром холецистите с применением холецистэктомии из минидоступа.

Научная новизна

Впервые с помощью рекомендуемой лечебно-диагностической тактики, на основе балльной' оценки тяжести физиологического состояния больных обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению больных с острым холециститом в условиях центральной районной больницы.

Усовершенствована балльная шкала факторов операционного риска и определена с учетом суммы баллов категория тяжести физиологического состояния больного с острым холециститом. Выделены четыре категории тяжести физиологического состояния, для каждой из которых спрогнозированы возможный исход операции и частота возможных послеоперационных осложнений.

Разработана рациональная тактика на применении миниинвазивных методов при остром холецистите с учетом прогноза исхода операций, ориентированная на общехирургические стационары городских и районных больниц регионов Севера.

Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при остром холецистите явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с острым холециститом в условиях центральных районных и городских больниц Республики Саха (Якутия).

Практическая значимость работы

Разработанные в диссертационной работе новые подходы лечебно-диагностической тактики больных с острым холециститом* позволяют дифференцированно выбрать метод хирургического вмешательства, что в конечном итоге позволяет достичь качественных результатов хирургического лечения.

Балльная оценка тяжести физиологического состояния больных с острым холециститом позволяет объективно оценить тяжесть физиологического состояния больного и избирательно подойти к построению программы хирургического лечения, а также удобна для практического применения в любом хирургическом стационаре.

Усовершенствованная лечебно - диагностическая тактика , лечения больных острым холециститом на основе прогнозирования исходов операции позволяет уже в первые часы пребывания больного в стационаре определить сроки подготовки больного к операции и выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства, сокращают сроки пребывания больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

Для выбора метода оперативного лечения острого холецистита и ее осложнений обследование больных должно быть комплексным и доступным в I условиях общехирургических стационаров городских и районных больниц регионов Севера.

Использование усовершенствованной балльной шкалы оценки тяжести* состояния больных при остром холецистите позволяет прогнозировать и выбрать наиболее безопасный способ оперативного метода и избирательно подходить к построению программы хирургического лечения.

Выполнение холецистэктомии' из минидоступа- на основе прогнозирования исхода операции сокращает возможные осложнения, ускоряет послеоперационный койко-день и предпочтительнее традиционной5 холецистэктомии.

Методика минилапаротомных операций на желчных путях после соответствующего освоения техники операции и при наличии инструментария' может быть доступна в любом общехирургическом стационаре регионов Севера.

Оптимизированная лечебная тактика при остром холецистите на основе прогнозирования исхода операции позволяет дифференцированно и объективно подходить к выбору предоперационной подготовки, вида операции и улучшить ближайшие результаты лечения.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений, г. Вилюйска, Республиканской больницы №2 РЦЭМП г. Якутска Республики Саха (Якутия). Материалы диссертационного■ исследования используются в материалах лекции и проведении занятии со студентами на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ГОУ ВПО « Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова»;

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова» (2006, 2007); межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Современное состояние хирургической: службы Республики Саха (Я)» (г. Якутск,- декабрь. 2006г); региональном семинаре: молодых" ученых и специалистов* здравоохранения* улусов вилюйской зоны «Научная молодежь, и здравоохранение» (В-Вюпойск, март 2006г); II межрегиональной научно? -практической конференции хирургов ДВФО (Якутск, октябрь 2007г);; совместной научно-практической конференции кафедр факультетской, госпитальной и общей хирургии Медицинского института ЯГУ, Ученого совета Якутского научного центра Российской академии медицинских наук (Якутск, 19 апреля 2008 г.).

Апробация диссертации проведена на:

- совместной' научно-практической конференции кафедр факультетской,, госпитальной» и общей хирургии Медицинского института Якутского государственного университета; Ученого Совета Якутского научного центра5 РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия); врачей хирургических и реанимационных отделений Республиканского центра экстренной медицинской: помощи (Республиканской больницы №2 — ЦЭМП) и Национального центра медицины (Якутск, 5 июня 2008 г.).

Публикации?

По основным положениям диссертации было опубликовано 8 работав том числе 2 работы в журналах рекомендованной ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа содержит 44 таблицы, 10 рисунков. Библиография: 245 источников (135 отечественных и 110 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов хирургического лечения больных острым холециститом в первом периоде наблюдений (1998-2002 годы) выявил негативные стороны применявшейся лечебной тактики, что определялось большим количеством осложнений 32,0%, высокой послеоперационной летальностью 10,6%

2. Усовершенствованная, балльная оценка тяжести физиологического состояния больных позволяет строго индивидуально определить тактику хирургического лечения больных с острым холециститом и прогнозировать исход операции в условиях центральной районной больницы.

3. Оптимизированная лечебная тактика позволяет индивидуально для каждого больного определить оптимальные сроки проведения продолжительности предоперационной подготовки и объем оперативных вмешательств при остром холецистите.

4. Больным с острым холециститом F, II, III категорией тяжести > физиологического состояния показаны холецистэктомия из минидоступа в' сочетании с вмешательством на внепеченочных желчных протоках. У больных с IV категорией тяжести показаны операции наружного дренирования желчного пузыря - холецистостомия. При желчных перитонитах возможны использование «шахматного» метода санации брюшной полости из минидоступов.

5. Усовершенствованная лечебно-диагностическая тактика при остром холецистите с применением малоинвазивных методов операции, основанная на применении балльной оценки тяжести физиологического состояния больных, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с острым холециститом и снизить количество послеоперационных осложнений до 4,5%, а также уменьшить послеоперационную летальность до 1,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе лечебной тактики больным с острым холециститом в условиях районных больниц регионов Севера рекомендуем использовать усовершенствованную нами лечебно-диагностическую тактику, основанную на. балльной- оценке категории тяжести физиологического состояния, варианта1 ультразвуковой картины и миниинвазивных оперативных методов.

2. Минилапаротомную холецистэктомию при остром холецистите рекомендуется производить больным любого возраста, всех категорий тяжести физиологического - состояния с учетом балльной оценки категории* тяжести физиологического состояния и варианта картины ультразвукового исследования,, кроме случаев выраженного воспалительного инфильтрата* в гепатодуоденальной зоне, онкопатологии, синдрома Мириззи.

3. Оптимальным сроком для проведения минилапаротомной холецистэктомии являются 2-3' сутки с момента начала развития воспалительного процесса в желчном пузыре, когда риск повреждения органов гепатодуоденальной зоны минимален.

4. У .крайне тяжелых больных с IV категории тяжести физиологического состояния хирургическое лечение рекомендуем разделить на два этапа: во время первого - производится минилапаротомная либо хирургическая холецистостомия, а на втором этапе - радикальная операция по мере уменьшения категории тяжести.

5. При разлитых желчных перитонитах рекомендуем использовать «шахматный» метод санации брюшной полости из минилапаротомных доступов.