Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация стентирования ствола левой коронарной артерии

На правах рукописи

ПОКАТИЛОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003468596

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения и социального развития (Москва)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Миронков Борис Леонтьевич

Мазаев Владимир Павлович Иванов Владимир Александрович

Ведущая организация:

НИИ клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»

Защита состоится «_» _2009 года в 15-00 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ ФНЦ ТиИО им. ак. В.И.Шумакова Минздравсоцразвития, по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНЦ ТиИО им. ак. В.И.Шумакова Минздравсоцразвития. Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.055.01,

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах, и причиной смерти более половины больных с сердечно-сосудистой патологией [Бокерия JI.A. и соавт.,2002]. Следует учитывать и социально-экономическую значимость этого заболевания, приводящего к ранней инвалидизации и потере

трудоспособности. В России отмечается один из наиболее высоких в Европе уровней заболеваемости и смертности от ИБС [Шевченко О.П. и соавт., 2005]. Морфологической основой ИБС в более чем 95% случаев является атеросклеротическое поражение коронарных артерий [Park S.J. et al., 2006].

Стенозирование ствола левой коронарной артерии (JIKA) является патологией высокого риска, поскольку через этот отдел осуществляется кровоснабжение примерно 75% миокарда левого желудочка сердца. Данная патология обнаруживается в 2,5-4% случаев по результатам коронарографии [Cohen M.V. et al.,1975]. После выявления данного поражения длительность жизни больных без реваскуляризации составляет в среднем около 25 месяцев [DeMots Н et al., 1977]. Единственным методом лечения поражения ствола JIKA до недавнего времени являлось аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Вместе с тем, для определенной категории больных эндоваскулярные методы лечения являются единственно возможными. Это большая часть пациентов с нарушением функции шунтов после АКШ; пациенты с наличием патологии, определяющей противопоказания для выполнения операции в условиях искусственного кровообращения; а также пациенты после трансплантации сердца [Silvestri М. et al., 2003].

Накопленный к настоящему времени опыт стентирования ствола JIKA, позволяет рассматривать эндоваскулярный метод лечения, как альтернативу операции АКШ.

Однако показания и ограничения к стентированию ствола ЖА требуют дальнейшего уточнения. В частности, не определена долгосрочная перспектива использования стентов с лекарственным покрытием в стволе левой коронарной артерии; нет достоверных сведений о влиянии особенностей морфологии поражения ствола JIKA на результаты стентирования. Необходимо дальнейшее накопление опыта использования методов эндоваскулярной и неинвазивной диагностики в оценке непосредственных и отдаленных результатов стентирования ствола ЖА. Решение этих вопросов может способствовать совершенствованию и расширению практического применения эндоваскулярных методов в лечении стеноза ствола JIKA.

Цель исследования: оптимизировать результаты стентирования ствола левой коронарной артерии на основании оценки факторов, влияющих на эффективность и безопасность эндоваскулярного вмешательства.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

1. Оценить безопасность и эффективность стентирования ствола левой коронарной артерии на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов при использовании голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием.

2. Выявить особенности анатомии и морфологические характеристики стенотического поражения ствола левой коронарной артерии, ограничивающие показания к стентированию.

3. Оценить роль внутрисосудистого ультразвукового исследования в определении показаний к стентированию стенотического поражения ствола левой коронарной артерии.

4. Определить роль внутриаортальной баллонной контрпульсации при стентировании ствола левой коронарной артерии у пациентов с высоким риском эндоваскулярного вмешательства

5. Оценить значимость мультиспиральной компьютерной томографии в качестве метода неинвазивной оценки отдаленных результатов стентирования ствола левой коронарной артерии

Научная новизна:

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов показана безопасность и долгосрочная клиническая эффективность коронарной ангиопластики со стентированием ствола ЛКА у пациентов в стабильном клиническом состоянии, при остром коронарном синдроме и при наличии различной сопутствующей патологии, ограничивающей возможность выполнения операции аортокоронарного шунтирования.

Определены особенности выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола ЛКА. Предложены технические особенности выполнения стентирования при поражении ствола ЛКА. Выявлены анатомические и морфологические критерии, ограничивающие использование эндоваскулярных методов лечения стенозирующего поражения ствола ЛКА. Показана значимость внутрисосудистого ультразвукового исследования, как в определении показаний к стентированию ствола ЛКА, так и в оценке непосредственного результата стентирования.

Практическая значимость:

Показана долгосрочная (до 7 лет) клиническая эффективность агентирования ствола ЛКА. Продемонстрированы возможности мультиспиральной компьютерной томографии как высокоинформативного метода неинвазивной оценки отдаленных результатов стентирования ствола ЖА. Установлено, что использование внутриаортальной контрпульсации (ВАБК) позволяет повысить безопасность эндоваскулярного вмешательства на стволе ЖА как при стабильной стенокардии, так и при остром коронарном синдроме.

Показано, что на отдаленные результаты стентирования оказывает влияние наличие лекарственного покрытия на стенте, а так же локализация стеноза в стволе и объем поражения ветвей левой коронарной артерии.

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения лучевой | диагностики и рентген-хирургических методов лечения ФГУ "ФНЦ_ТиИО им. ак. В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2006)

2. Первой международной конференции "Интервенционная кардиология - где мы находимся?" Анталья (Турция), 25-29 апреля 2007 года.

3. Третьем российском съезде интервенционных кардиоангиологов, Москва, 24-26 марта 2008 г.

4. Научной конференции клинических отделений ФГУ «ФНЦ ТиИО им. ак. В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития, Москва, 16 января 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура работы: Диссертация содержит введение, обзор литературы, методическую часть, изложение результатов собственных исследований, анализ этих результатов, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и иллюстрирована 26 рисунками и 16 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование включает результаты обследования и лечения 114 пациентов (89 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 28 до 80 лет, 105 из которых было выполнено стентирование ствола ЖА. Все пациенты были

обследованы по принятой в кардиохирургической практике программе, которая включала ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочный тест для определения толерантности к физической нагрузке, коронарографию.

Показанием для стентирования ствола ЛКА было наличие ангиографически и клинически значимого стенозирующего поражения ствола ЛКА как с вовлечением устьев его ветвей, так и без него, а также острая диссекция ствола ЛКА, возникшая во время проведения коронарографии или выполнения 4KB.

Методы исследования.

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводилось на аппарате «Megacari» фирмы «Siemens» (Германия). ЭКГ динамику оценивали в 12-ти отведениях при поступлении пациента в стационар, а также через 1 и 3 дня, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после рентгенохирургического вмешательства.

Тредмил-тест проводился на комплексе «Cardiosys» фирмы «Marquette - Hellige» (Германия). Использовались стандартные протоколы Bruce и Bruce модифицированный, с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях и измерением АД в конце каждой ступени. Положительную пробу диагностировали при выявлении ишемической депрессии сегмента ST более 1 мм, не менее чем в двух отведениях. Проба считалась отрицательной при достижении субмаксимальной ЧСС, отсутствии клинических проявлений стенокардии и ишемических изменений на ЭКГ.

Эхокардиографическое исследование (.ЭхоКГ) Оценку объемных характеристик сердца и механической активности ЛЖ проводили при трансторакальном ЭХО - КГ- исследовании на аппаратах «Power Vision -380А» фирмы «Toshiba» (Япония) и «Sonos S500» фирмы «Agilent» (Германия).

Коронарография выполнялась на цифровых ангиографических системах «Axion Artis» фирмы «Siemens» (Германия) и «Integris 5000Н» фирмы «Philips» (Германия) по методике Judkins, с использованием рентгеноконтрастного, йодсодержащего, неионного, низкоосмолярного средства «Омнипак - 350» фирмы «Никомед» (Норвегия).

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) выполняли на аппарате «Galaxy I» производства фирмы «Boston Scientific» (США) для уточнения выраженности, локализации и распространенности атеросклеротического поражения, оценки его морфологического характера, а также определения адекватности позиционирования стента.

Для определения гемодинамической значимости стенотического поражения ствола ЛКА определяли градиент давления в стенозе ствола ЛКА с расчетом фракционного коронарного резерва (FFR). Для этого использовался аппарат «Radi Analizer» фирмы «RADI» (Швеция).

Стентирование ствола ЛКА выполняли бедренным доступом с использованием стандартных доз гепарина. Наиболее часто использовался проводниковый катетер 8 Fr. Всем пациентам за 72 часа до 4KB назначался

клопидогрель в дозе 75 мг в сутки и аспирин в суточной дозе 100 мг. Если вмешательство выполнялось экстренно, то пациент получал 300 мг аспирина и 600 мг клопидогреля перед началом процедуры. За 15 минут до начала процедуры проводилась премедикация путем подкожной инъекции 1,0 мл 2% раствора промедола. Под положительным ангиографическим результатом стентирования понимали выраженность остаточного стеноза менее 10%, удовлетворительный антеградный кровоток по артерии (T1MI -3) и отсутствие диссекции по краям стента. При необходимости выполнялось стентирование других сегментов JKA или ПКА.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Исследования выполняли на спиральном 64-срезовом компьютерном томографе «Somatom Sensation-64» фирмы «Siemens» (Германия). МСКТ проводилась в сроки от 8 до 28 месяцев после выполненного стентирования ствола ЛКА.

Кардиологическое обследование повторяли у всех пациентов через 23 суток после ангиопластики, а также через 1,6 и 12 месяцев, а 23 человека находились под наблюдением до 7 лет.

Статистический анализ.

Данные исследования обработаны методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel. Были рассчитаны средние арифметические величины показателей (М), средние частоты (Р) и среднеквадратичное отклонение (а). Достоверность отличий оценивали по критерию Стьюдента. Отличия считали значимыми при р<0,05.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОЙ ГРУППЫ

В качестве кандидатов для выполнения стентирования ствола ЛКА по ангиографическим критериям рассматривались 114 пациентов, у 9 из которых при использовании ВСУЗИ и RADI, было выявлено гемодинамически незначимое поражение, что подтверждено последующим обследованием и наблюдением в течении полугода, после выполнения коронарной ангиопластики стенозов ветвей коронарных артерий.

Для сравнения эффективности лечения пациентов с использованием стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 35 человек, которым имплантировали обычные стенты. Во вторую группу вошли 70 пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, анамнестическим данным, факторам риска развития ИБС (Таблица №1).

Таблица №1. Клинико-анамнестическая характеристика больных.

1 группа п=35 2 группа п=70 Р

Возраст, лет 59,8 ± 8,4 59,9 ±9,9 р>0.05

Мужчины, % 82,9 78,6 р>0.05

Сахарный диабет, % 14,3 12,9 р>0.05

Артериальная гипертензия, % 71,4 72,9 р>0.05

Курение, % 60,0 61,4 р>0.05

Гиперхолестеринемия, % 57,1 55,7 р>0.05

ФИ, % 55,2 ±11,2 57,2 ± 9,8 р>0.05

АКШ в анамнезе, % 20,0 8,6 р>0.05

Предыдущие ЧКВ, % 14,3 14,3 р>0.05

ИМ в анамнезе, % 71,4 68,6 р>0.05

ОНМК в анамнезе, % 2,9 5,7 р>0.05

Сердечная недостаточность, % 14,3 14,3 р>0.05

Поражение периферических артерий, % 5,7 5,7 р>0.05

ЕигоБсоге 4,63± 3.38 5,81± 3.27 р>0.05

Частота выявления различных вариантов стенокардии представлена в таблице №2.. Соотношение различных клинических форм ИБС в группах достоверно не различалось, однако в первой группе несколько чаще встречались пациенты с нестабильной стенокардией и ОИМ.

Таблица №2. Клинические формы ИБС у пациентов двух групп.

1 группа п = 35 2 группа п = 70 Р

Стабильная стенокардия,% 62,9 80,0 р>0.05

Нестабильная стенокардия,% 20,0 12,9 р>0.05

ОИМ,% 17,1 ■ 7,1 р>0.05

Преобладали пациенты со стенокардией 3- 4 ФК. Более 25% наблюдаемых больных относились к группе высокого риска ЧКВ. В исследование были включены десять пациентов в возрасте старше 70 лет, шесть пациентов с выраженной почечной недостаточностью, десять пациентов с тяжелым ишемическим поражением сердечной мышцы (что проявлялось в увеличении объемов Л (КДО 248±39 мл) и снижении ФИ <

40%). В одном случае стентирование ствола ЖА было выполнено пациентке через 4 года после трансплантации сердца (таблица № 3).

Таблица №3. Распределение пациентов высокого риска по группам

1 группа п=35 2 группа п=70 Р

Возраст старше 70 лет, % 2,9 12,9 р>0.05

ХПН,% 2,9 7,1 р>0.05

ФИ < 40%, % 8,6 10,0 р>0.05

с\п ОТТС, % 0 1,4

В 94,3 % случаев клинически значимое поражение ствола ЖА было выявлено при коронарографии. В 5,7% случаев при выполнении ЧКВ по поводу стенозов ветвей ЖА возникла диссекция ствола ЖА, потребовавшая его экстренного стентирования. По локализации поражения ствола ЖА группы были сопоставимы, и в них преобладало поражение терминального отдела (таблица № 4).

Таблица №4. Локализация поражения в стволе ЖА.

1 группа п=35 1 группа п=70 Р

Устье, % 15,6 9,4 р>0.05

Средняя треть, % 21,8 15,1 р>0.05

Терминальный отдел, % 62,5 75,5 р>0.05

Острая диссекция, (п) 3 3 р>0.05

В большинстве случаев поражение ствола ЛКА сочеталось со стенозированием других артерий. И только в 3,8% случаев оно было изолированным. Каждый пятый пациент имел значимое поражение ствола ЛКА в сочетании с окклюзией ПКА. Распределение пациентов обеих групп в зависимости от сочетанного поражения коронарных артерий представлено в таблице №5.

Таблица №5. Объем поражения коронарного русла.

1 группа п=35 2 группа п=70 Р

Изолированное поражение,% 2,9 4,3 р>0.05

Ствол + ПСА, % 22,9 18,5 р>0.05

Ствол + 2 КА, % 34,3 29,6 р>0.05

Ствол + 3 КА, % 40,0 48,2 р>0.05

Окклюзия ПКА, % 17,1 18,6 р>0.05

Наиболее часто в обеих группах встречалось поражение ПМЖВ (81% и 90% соответственно), в половине случаев была поражена также ОВ и ПКА.

Нагрузочные тесты перед процедурой были выполнены только 19 пациентам (18,1%) в связи с исходной тяжестью стенокардии у большинства больных. Толерантность больных к физической нагрузке была низкой: 4,16 ± 1,57 Mets в первой группе и 3,83 ± 0,79 Mets во второй группе (р>0.05).

Характеристика процедуры

Стентирование ствола ЛКА было выполнено 105 пациентам. В первой группе было имплантировано 36 голометаллических стента, во второй группе было имплантировано 85 стентов с лекарственным покрытием. Стенты, покрытые сиролимусом, составили 47,1 %, стенты, покрытые паклитакселем - 52,9%.

Использование стентов с лекарственным покрытием позволило полнее покрывать зону стенотического поражения с переходом на устья ветвей ствола ЛКА, а так же чаще использовать бифуркационное стентирование (Таблица №6).

Таблица №6. Основные характеристики выполненного стентирования

1 группа п=35 2 группа п=70 Р

Средний диаметр стента, мм 3,34 ±0,35 3,35±0,33 р>0.05

Средняя длина стента, мм 13,7±5,58 18,72±8,56 р<0,05

Количество стентов на 1 пациента 1,03±0,18 1,21±0,41 р<0,05

Предилатация, % 80,0 85,7 р>0.05

Постдилатация, % 82,8 85,7 р>0.05

Бифуркационное стентирование с использованием 2 стентов, % 2,9 21,4 р<0,05

При бифуркационном стентировании использовались следующие методики (таблица №7).

Таблица №7. Методики бифуркационного стентирования

1 группа 2 группа

Culotte, п 0 4

Crush, п 0 4

Kissing и V-стентирование, п 1 2

Т - стентирование, п 0 5

Для уточнения выраженности стенотического поражения при ангиографически "сомнительных" стенозах применялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Основным критерием значимости

поражения служила площадь остаточного просвета. Для ствола ЛКА площадь остаточного просвета считалась достаточной при величине >6 мм2 [№зЫока й а1, 1999]. С помощью ВСУЗИ уточнялась также морфология поражения, диаметр и длина требуемого стента и оценивался результат выполненного вмешательства. Оценку выраженности поражения ствола ЛКА с помощью ВСУЗИ использовали в 21 случае. Лишь в 14 случаях, обнаружив, что остаточный просвет менее 6 мм2, прибегли к стентированию ствола ЛКА. В трети случаев от стентирования ствола ЛКА воздержались, т.к. площадь остаточного просвета превышала 6 мм2 и не было выявлено градиента давления. В этих случаях была выполнена коррекция других поражений коронарного русла с последующей оценкой клинического эффекта (больным была сделана нагрузочная проба, которая во всех случаях была отрицательной). Еще в двух случаях была выполнена внутрисосудистая манометрия (РБК). Данных о гемодинамической значимости стеноза выявлено не было, и пациентам была выполнена коррекция поражения ветвей ЛКА.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (В АБК) использовалась в 32 процедурах: в В случаях (22,9%) в первой группе и в 24 (34,3%) случаях во второй группе. В 24 случаях (75%) ВАБК налаживали превентивно перед процедурой стентирования. Показанием для этого служили: тяжелое ишемическое поражение сердечной мышцы (фракции изгнания < 40%), окклюзия ПКА, наличие «С» типа поражения проксимальных сегментов ПМЖВиОВ.

Блокаторы 1ГЬ/Ша рецепторов тромбоцитов использовались с положительным эффектом в 10 процедурах (2 случая в первой группе и в 8 случаев во второй группе). Показанием для их применения явились признаки развития острого тромбоза коронарной артерии в процессе выполнения вмешательства. (Таблица №8)

Таблица №8. Дополнительные методики и средства, применявшиеся во время стентирования ствола ЖА.___

% от общего количества 1 группа, п 2 группа, п

ВСУЗИ 20,0 2 19

Манометрия (ТТЛ) 1,9 1 1

ВАБК 30,5 8 24

Ингибиторы ИЬ/Ша рецепторов 9,5 2 8

РЕЗУЛЬТАТЫ

Непосредственные результаты стентирования

Успех процедуры в группе больных со стабильной стенокардией составил 98,7%. Лишь у одного пациента первой группы с выраженным

11

эксцентрическим поражением, при выполнении вмешательства возник надрыв ствола ЛКА с экстравазацией контрастного вещества и острой тампонадой сердца, потребовавшей пункционного дренирования полости перикарда и экстренного выполнения АКШ. Послеоперационный период у этого пациента протекал без осложнений.

У одного пациента первой группы возник перипроцедурный не-<3 ИМ передней локализации. Также у одного пациента из первой группы и у одного пациента второй группы мы наблюдали ОНМК в первые часы после выполнения стентирования ствола ЛКА (таблица №9). Сосудистые осложнения в месте артериального доступа в виде подкожной гематомы, не требовавшей хирургического вмешательства, отмечались у двух пациентов первой группы (9,1%), и у трех пациентов второй группы (5,4%).

Таблица №9. Осложнения после стентирования ствола ЛКА у пациентов со стабильной стенокардией._

1 группа п=22 2 группа п=56

Летальность, % 0 0

ОИМ, % 4,6 0

ОНМК, % 4,6 1,8

Экстренное АКШ, % 4,6 0

Отдельного внимания заслуживают 27 пациентов с острым коронарным синдромом (11 пациентов с ОИМ и 16 пациентов с нестабильной стенокардией). В этих ситуациях успех достигался не всегда, и был зафиксирован летальный случай. Также у одного пациента из первой группы мы наблюдали ОНМК в первые часы после выполнения стентирования ствола ЛКА.

Таблица №10. Результаты стентирования ствола ЛКА у пациентов с ОКС.

1 группа 2 группа

п=13 п=14

Успех процедуры, % 92,3 100

Летальность, % 7,7 0

Экстренное АКШ, % 0 0

Устранение всех значимых стенозов коронарных артерий было выполнено у 76,5% больных первой и 82,1% больных второй группы (р>0.05). Клиническое улучшение, которое проявлялось снижением функционального класса стенокардии и повышением в 1.5 - 2 раза толерантности к физической нагрузке, было отмечено в 29 случаях (82,9%) в

□ до В после

первой группе и в 66 случаях (94,3%) в группе больных с имплантацией стентов с лекарственным покрытием.

На рисунке №1 представлена динамика функционального класса

стенокардии у больных обеих групп после вмешательства. %

100

ФК1 ФК2 ФКЗ ФК 4

Рисунок №1. Динамика класса стенокардии у больных, подвергшихся стентированию ствола ЛКА.

В обеих группах так же отмечено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке (таблица №11).

Таблица №11. Динамика нагрузочных тестов до и после проведенного лечения.

Mets до вмешательства Mets после вмешательства Р

1 группа 4,16± 1,57 6,54 ±2,13 р<0,05

2 группа 3,83± 0,79 7,38±2,59 р<0,05

Средний срок госпитализации пациентов составил в первой группе 4,9±2,05 дня, во второй группе - 4,7±1,42 дня (р>0.05).

Отдаленные результаты стентированш

Отдаленные результаты оценивались у 88 пациентов, которым было выполнено вмешательство в период с 1999 по 2007 годы. На начальном этапе исследования (с 1999-го по 2003-й) пациенты, как правило, обследовались в отдаленные сроки только при самостоятельном обращении, связанном с

возвратом стенокардии. Позднее активно были обследованы 24 пациента первой группы (70,1%) и 40 (74,1%) пациентов второй группы. Средний срок наблюдения в группах составил соответственно 20,0 ±17,1 месяцев и 12,4± 8,3 месяцев. Максимальный срок наблюдения исчислялся 7 годами в первой группе и 4,5 годами во второй группе.

Пациентам, у которых отмечались жалобы на возврат стенокардии с ишемией миокарда, выявленной по результатам нагрузочной пробы, была выполнена коронарография. В группе больных со стентами без лекарственного покрытия в 4 случаях был выявлен рестеноз в стенте, имплантированном в ствол ЛКА (18,2%). В двух случаях выявлен рестеноз стентов в других артериях. В двух случаях причиной рецидива стенокардии было «de novo» атеросклеротическое поражение ветвей ЛКА.

В группе больных, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, в одном случае через 4 месяца после вмешательства возник тромбоз стента, связанный, вероятно, с прекращением приема плавикса, и развитие не -Q ИМ. Этому больному удалось выполнить эффективную экстренную баллонную реканализацию стента. Постинфарктный период протекал без осложнений. В двух случаях мы наблюдали рестеноз стента в стволе ЛКА, который удалось ликвидировать баллонной дилатацией с положительным ангиографическим и клиническим эффектом. В одном случае через 14 месяцев после стентирования ствола ЛКА были выявлены новые поражения коронарного русла, которые явились показаниями для АКШ. В одном случае (2,5 %) возникло ОНМК через 8 месяцев после имплантации стента. Один пациент скончался через 1 месяц после стентирования от некардиальных осложнений.

У 3 пациентов с клиникой рецидива стенокардии (1 из группы голометаллических стентов и 2 из группы стентов с лекарственным покрытием) при коронарографии не было выявлено гемодинамически значимых сужений в артериях. Результаты катамнестического наблюдения и обследования пациентов со стабильной стенокардией и ИМ представлены в таблицах №12 и №13.

Таблица №12. Отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА у пациентов со стабильной стенокардией.___

1 группа п=18 2 группа п= 30 Р

Смертность в течение 1 года, % 0 0

ОИМ, % 5,5 3,3 р>0.05

ОНМК, % 5,5 3,3 р>0.05

АКШ в течение срока наблюдения, % 5,5 3,3 р>0.05

Рестеноз стента в стволе ЛКА, % 22,2 6,6 р<0.05

Рестеноз в других стентах и «de novo» 11,1 16,7 р>0.05

поражение, %

Таблица №13. Отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА у пациентов с РИМ и нестабильной стенокардией._

1 группа п=6 2 группа п= 10 Р

Смертность в течение 1 года, % 33,3 10 р>0.05

ОИМ, % 0 0

ОНМК, % 16,6 0

Рестеноз стента в стволе ЛКА, % 16,6 0

Рестеноз в других стентах и de novo поражение, % 0 0

Были проанализированы также отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА в зависимости от объема поражения коронарного русла. Рестеноз был выявлен в основном у тех больных, у которых поражение ствола ЖА сочеталось с поражением 2-х и 3-х коронарных артерий. Чаще это наблюдалось при использовании голометаллических стентов (таблица № 14).

Таблица №14. Частота возникновения рестеноза в зависимости от объема поражения коронарного русла.___

1 группа 2 группа Р

Изолированное поражение и ствол + 1КА, % 14,2 0

Ствол + 2 КА, % 16,6 7,7 р>0.05

Ствол + 3 КА, % 25 5,3 р>0.05

Анализ отдаленных результатов стентирования в зависимости от локализации поражения в стволе ЛКА показал, что рестенозы наблюдали только у пациентов с локализацией поражения в терминальном отделе ствола ЛКА (таблица №15).

Таблица №15. Частота возникновения рестеноза в зависимости от локализации поражения в стволе ЛКА.___

1 группа 2 группа Р

Устье, % 0 0

Средняя треть, % 0 0

Терминальный отдел, % 28,5 7,4 р>0.05

В сроки от 8 до 28 месяцев после стентирования ствола ЛКА 18 пациентам (12,5 % больных первой группы, и 25,4 % второй группы) была выполнена МСКТ, которая позволила достаточно четко визуализировать просвет стентов в стволе ЛКА и начальных отделах его ветвей. Признаков рестеноза выявлено не было, что совпало с результатами нагрузочных тестов и клиническим состоянием пациентов. В одном случае возврата стенокардии с положительными результатами нагрузочной пробы, при МСКТ было выявлено «de novo» атеросклеротическое поражение ветвей ЛКА,

подтвержденное при коронарографии. Во всех случаях результаты оценки состояния стентов в стволе ЖА по данным МСКТ совпали с данными коронарографии и тредмил-теста.

Однако, более широкое применение стентирования ствола ЖА ограничивается, рядом анатомических особенностей строения ствола ЖА и морфологическими изменениями его стенок. Анализ проведенных стентирований позволяет выделить ряд ситуаций, в которых предпочтительно использование АКШ в качестве метода реваскуляризации миокарда:

1. Поражение терминального ствола ЖА сочетающееся с поражением устьев 3-х и более отходящих от него значимых ветвей. ЧКВ в такой ситуации может привести к стенозированию или окклюзии одной из них. Кроме того, наличие нескольких ветвей, отходящих от ствола, усложняет процедуру и повышает ее риск, поскольку затрудняет визуализацию терминального отдела ствола и устьев ветвей (рисунок №2 а).

2. Эксцентрический кальцинированный стеноз ствола ЛКА. При стентировании такого поражения возможно повреждение стенки артерии. Кроме того, в данной ситуации сложно добиться полной аппозиции стента, что увеличивает риск тромбоза и рестеноза (рисунок № 2 б).

3. Выраженное несоответствие диаметров ствола ЖА и отходящих от него ветвей (рисунок 2 в).

а. Отхождение трех ветвей от ствола ЛКА б. Экцентрический стеноз ствола

в.Несоответсгвие диаметров ствола ЖА и отходящих ветвей

Рисунок №2. Анатомические и морфологические особенности строения ствола ЛКА при которых целесообразно АКШ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ полученных результатов позволяет расширить показания к агентированию ствола ЖА и применять этот метод не только у пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому лечению, но и у больных со стабильной стенокардией. Использование стентов с лекарственным покрытием позволило в 3.3 раза снизить частоту повторных вмешательств, которая в отдаленном периоде после агентирования ствола ЖА составила 6.6%.

Не получено достоверных различий в непосредственных и отдаленных результатах агентирования у пациентов с высоким риском операции в условиях искусственного кровообращения в сравнении с больными без выраженной сопутствующей патологии.

Выделены анатомические и морфологические особенности атеросклеротического поражения ствола ЖА, при которых риск выполнения стентирования повышается, а эффективность может снижаться. Это ситуации, когда от ствола ЛКА отходит несколько ветвей, что может затруднить адекватную их защиту и, как результат, увеличить риск окклюзии одной из ветвей. Выраженное эксцентрическое кальцинированное поражение ствола может быть причиной его разрыва и достаточно серьезно повышает вероятность неполной аппозиции стента, что в свою очередь увеличивает риск возникновения тромбоза или рестеноза в стенте. При значительной разнице в диаметрах ствола ЖА и его ветвей не удается адекватно дилатировать стент, что приводит либо к дистальной диссекции, либо к неполной аппозиции стента в стволе ЛКА.

Широкое применение ВСУЗИ при агентировании ствола ЛКА позволяет не только проконтролировать результат стентирования, оценить аппозицию стента, определить наличие рестенотических масс в отдаленном периоде, но и уточнить показания к выполнению стентирования.

Практически в каждом третьем случае стентирования ствола ЖА применялась ВАБК. Широкое использование этого метода вспомогательного кровообращения позволило избежать осложнений у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства.

64-срезовая спиральная компьютерная томография позволяет неинвазивно оценить отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА с высокой чувствительностью и специфичностью. Этот метод позволил визуализировать просвет имплантированных стентов, диагностировать рестеноз и развитие новых поражений. Его следует применять в тех случаях, когда нагрузочные тесты неинформативны или не могут быть выполнены.

выводы

1. Стентирование ствола левой коронарной артерии является безопасной и эффективной процедурой, обеспечивающей долговременный положительный клинический результат у пациентов со стабильной стенокардией и при остром коронарном синдроме, а так же при наличии патологии, оказывающей негативное влияние на возможность выполнения операции в условиях искусственного кровообращения.

2. Применение стентов с лекарственным покрытием позволяет улучшить отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии, за счет снижения частоты рестенозов в 3.3 раза по сравнению с голометаллическими стентами.

3. Отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии определяются локализацией атеросклеротического поражения. Пациенты с изолированным стенозом ствола левой коронарной артерии имеют лучшие отдаленные результаты по сравнению с пациентами, у которых выявлено многососудистое поражение. Локализация стенотического поражения в устье и теле ствола левой коронарной артерии определяет лучшие отдаленные результаты по сравнению с локализацией поражения в терминальном отделе ствола.

4. Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования дает дополнительную информацию об особенностях морфологии поражения и гемодинамической значимости стеноза, что позволяет уточнить показания к стентированию ствола левой коронарной артерии.

5. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации позволяет повысить безопасность стентирования ствола левой коронарной артерии у пациентов с оклюзированной правой коронарной артерией, при остром коронарном синдроме, у пациентов с выраженным поражением сердечной мышцы, т.е. факторами, повышающими риск вмешательства.

6. Использование 64-срезовой спиральной компьютерной томографии позволяет неинвазивно оценивать проходимость стентированных участков коронарных артерий с высокой чувствительностью и специфичностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Превентивное использование ВАБК при ОКС позволяет стабилизировать гемодинамику и создать условия для безопасного выполнения стентирования ствола ЖА, особенно при выполнении бифуркационного стентирования.

2. При критическом стенозе ствола ЛКА целесообразно использовать для выполнения предилатации баллонные катетеры малых диаметров (1,5-2,0 мм) для снижения риска возникновения окклюзирующей диссекций.

3. При подготовке киссинг-дилатации устьев ветвей ствола ЛКА оба баллонных катетера должны находится в дистальной части проводникового катетера, для уменьшения времени окклюзии артерии при проведении инструмента.

4. Такие анатомические особенности, как поражение терминального отдела ствола левой коронарной артерии сочетающиеся с поражением устьев трех и более отходящих от него ветвей, значительное различие диаметров ствола левой коронарной артерии и ветвей, отходящих от него, и выраженное эксцентрическое кальцинированное поражение ствола левой коронарной артерии могут оказывать влияние на возможность выполнения безопасного стентирования и на непосредственные и отдаленные результаты. С учетом этих данных должен рассматриваться вопрос об аортокоронарном шунтировании

СПИСОК РАБОТ

1. Остроумов E.H., Честухин В.В., Миронков Б.Л., Покатилов A.A., Миронков А.Б. Возможность улучшения клинического состояния у больных ишемической кардиомиопатией после реваскуляризации. Российский кардиологический журнал. 2006. Внеочередной выпуск, с, 78-82.

2. Миронков А.Б., Покатилов A.A., Рядовой И.Г., Остроумов E.H., Честухин В.В. Коронарная ангиопластика у потенциальных реципиентов донорского сердца. Диагностическая и интервенционная радиология 2007. №3. с. 66-76.

3. Честухин В.В., Миронков Б.Л., Миронков А.Б., Рядовой И.Г., Гонтуар М.Г.. Пархоменко М.В., Покатилов A.A. Место эндоваскулярного метода в лечении поражения ствола левой коронарной артерии. -Диагностическая и интервенционная радиология. 2007. т. №1. с. 60-66.

4. Шумаков В.И., Честухин В.В., Миронков А.Б., Покатилов A.A., Томилина H.A., Ким И.Г., Рядовой И.Г. Коронарная ангиопластика в лечении ишемической болезни сердца у больных после трансплантации почки. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. том 8. №6. стр.191.

5. Честухин В.В., Миронков Б.Л., Миронков А.Б., Рядовой И.Г., Покатилов A.A. Отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2008. №14. с.95

6. Честухин В.В., Миронков Б.Л., Покатилов A.A., Миронков А.Б., Рядовой И.Г. Значимость факторов, влияющих на оптимизацию стентирования ствола левой коронарной артерии. - Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2008. №16. с.11-17.

7. Честухин В.В., Покатилов A.A., Рядовой И.Г., Кормер А.Я., Тюняева И.Ю., Миронков Б.Л. Баллонная ангиопластика при лечении болезни коронарных артерий пересаженного сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008. №4. с. 19-25.

8. Покатилов A.A., Честухин В.В., Миронков Б.Л., Рядовой И.Г. Стентирование незащищенного ствола левой коронарной артерии у пациентки после трансплантации сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008.№6. с. 68-74.

Список сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование АД - артериальное давление

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КГ - коронарография

ЛЖ - левый желудочек

ЖА - левая коронарная артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОВ - огибающая ветвь

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТТС - ортотопическая трасплантация сердца

ПМЖВ - передняя межжелудочковая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

4KB - чрезкожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ФК - функциональный класс

ФИ - фракция изгнания

ЭКГ - электрокардиография

Q - ИМ - Q-образующий инфаркт миокарда

FFR -Fractional Flow Reserve (фракционный резерв кровотока)

Заказ №241. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 ■www.postator.ru

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах [1] и причиной смерти более половины больных с сердечно-сосудистой патологией. Следует учитывать и социально-экономическую значимость этого заболевания, приводящего к ранней инвалидизации и потере трудоспособности. В России отмечается один из наиболее высоких в Европе уровней заболеваемости и смертности от ИБС [2].

Морфологической основой ИБС в более чем 95% случаев является атеросклеротическое поражение коронарных артерий [9]. Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявляется при проведении коронарографии в 2,5-4% случаев [10]. Стенозирование ствола ЛКА является патологией высокого риска, поскольку через этот отдел осуществляется кровоснабжение примерно 75% миокарда левого желудочка сердца [14]. При этом длительность жизни больных без реваскуляризации составляет в среднем около 25 месяцев после выявления данной патологии [65]. Единственным методом лечения поражения ствола ЛКА до недавнего времени являлось аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Баллонная ангиопластика (БАП) ствола ЛКА была впервые выполнена Грюнцигом в 1977 году [11]. Однако результаты эндоваскулярного лечения стеноза ствола ЛКА на начальном этапе были сомнительными из-за высокой интраоперационной летальности (до 15%), значительного процента рестеноза (до 65%), и, как следствие, неудовлетворительных отдаленных клинических результатов [11] . Эти факторы вызывали определенную настороженность у кардиологов к эндоваскулярным методам лечения этой группы больных.

Тем не менее, для некоторых категорий больных эндоваскулярные методы лечения оставались единственно возможными. Эти вмешательства проводились пациентам после АКШ с нарушением функции шунтов, при отказе в повторной операции; пациентам с высоким риском хирургического лечения ИБС из-за тяжести поражения миокарда или коронарных артерий; пациентам после трансплантации сердца. Внедрение в клиническую практику стентов позволило существенно улучшить результаты этой процедуры [12].

Первые сообщения о результатах эндоваскулярного лечения ствола JIKA в России появились в 2004-2005 годах [7]. В этих работах были приведены достаточно низкие цифры летальности и отмечена незначительная частота повторных вмешательств. Такой позитивный эффект, возможно, связан с использованием мирового и накоплением собственного опыта эндоваскулярной реваскуляризации.

За рубежом эти процедуры использовались шире, и, что важно, проводился анализ факторов влияющих на эффективность лечения. Незначительное количество осложнений наряду с высокой эффективностью, позволили расценивать стентирование ствола ЛКА, как альтернативу операции АКШ [95,96].

Однако показания и ограничения к стентированию ствола ЛКА требуют дальнейшего уточнения. В частности, не определена долгосрочная перспектива использования стентов с лекарственным покрытием в стволе левой коронарной артерии; нет достоверных сведений о влиянии особенностей морфологии поражения ствола ЛКА на результаты стентирования. Необходимо дальнейшее накопление опыта использования методов эндоваскулярной и неинвазивной диагностики в оценке непосредственных и отдаленных результатов стентирования ствола ЛКА. Решение этих вопросов может способствовать совершенствованию и расширению практического применения эндоваскулярных методов в лечении стеноза ствола ЛКА.

Цель исследования: оптимизировать результаты стентирования ствола левой коронарной артерии на основании оценки факторов, влияющих на его эффективность и безопасность.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

1. Оценить безопасность и эффективность стентирования ствола левой коронарной артерии на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов при использовании голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием.

2. Выявить особенности анатомии и морфологические характеристики стенотического поражения ствола левой коронарной артерии, ограничивающие показания к стентированию.

3. Оценить роль внутрисосудистого ультразвукового исследования в определении показаний к стентированию стенотического поражения ствола левой коронарной артерии.

4. Определить роль внутриаортальной баллонной контрпульсации при стентировании ствола левой коронарной артерии у пациентов с высоким риском эндоваскулярного вмешательства

5. Оценить значимость мультиспиральной компьютерной томографии в оценке отдаленных результатов стентирования ствола левой коронарной артерии

Научная новизна:

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов показана безопасность и долгосрочная клиническая эффективность коронарной ангиопластики со стентированием ствола ЛКА у пациентов в стабильном клиническом состоянии, при остром коронарном синдроме и при тяжелой сопутствующей патологии, ограничивающей возможность выполнения операции аортокоронарного шунтирования.

Определены особенности выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола ЛКА. Выявлены технические особенности выполнения стентирования при поражении ствола ЛКА. Выявлены анатомические и морфологические критерии, ограничивающие использование эндоваскулярных методов лечения стенозирующего поражения ствола ЛКА. Показана значимость внутрисосудистого ультразвукового исследования, как в определении показаний к стентированию ствола ЛКА, так и в оценке непосредственного результата стентирования.

Практическая значимость:

Выявлена долгосрочная (до 7 лет) клиническая эффективность стентирования ствола ЛКА. Продемонстрированы возможности мультиспиральной компьютерной томографии как высокоинформативного метода неинвазивной оценки отдаленных результатов стентирования ствола ЛКА. Установлено, что использование внутриаортальной контрпульсации (ВАБК) позволяет повысить безопасность эндоваскулярного вмешательства на стволе ЛКА как при стабильной стенокардии, так и при остром коронарном синдроме.

Показано, что на отдаленные результаты стентирования оказывает влияние наличие лекарственного покрытия на стенте, а так же локализация стеноза в стволе и объем поражения ветвей левой коронарной артерии.

выводы

1. Стентирование ствола левой коронарной артерии является безопасной и эффективной процедурой, обеспечивающей долговременный положительный клинический результат у пациентов со стабильной стенокардией и при остром коронарном синдроме, а так же при наличии патологии, оказывающей негативное влияние на возможность выполнения операции в условиях искусственного кровообращения.

2. Применение стентов с лекарственным покрытием позволяет улучшить отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии, за счет снижения частоты рестенозов в 3.3 раза по сравнению с голометаллическими стентами.

3. Отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии определяются локализацией атеросклеротического поражения. Пациенты с изолированным стенозом ствола левой коронарной артерии имеют лучшие отдаленные результаты по сравнению с пациентами, у которых выявлено многососудистое поражение. Локализация стенотического поражения в устье и теле ствола левой коронарной артерии определяет лучшие отдаленные результаты по сравнению с локализацией поражения в терминальном отделе ствола.

4. Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования дает дополнительную информацию об особенностях морфологии поражения и гемодинамической значимости стеноза, что позволяет уточнить показания к стентированию ствола левой коронарной артерии.

5. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации позволяет повысить безопасность стентирования ствола левой коронарной артерии у пациентов с оклюзированной правой коронарной артерией, при остром коронарном синдроме, у пациентов с выраженным поражением сердечной мышцы, т.е. факторами, повышающими риск вмешательства.

6. 64-срезовая спиральная неинвазивно оценивать проходимость артерий с высокой чувствительностью компьютерная томография позволяет стентированных участков коронарных и специфичностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Превентивное использование ВАБК при ОКС позволяет стабилизировать гемодинамику и создать условия для безопасного выполнения стентирования ствола JIKA, особенно при выполнении бифуркационного стентирования.

2. При критическом стенозе ствола ЛКА целесообразно использовать для выполнения предилатации баллонные катетеры малых диаметров (1,5-2,0 мм) для снижения риска возникновения окклюзирующей диссекции.

3. При подготовке киссинг-дилатации устьев ветвей ствола ЛКА оба баллонных катетера должны находится в дистальной части проводникового катетера, для уменьшения времени окклюзии артерии при проведении инструмента.

4. Такие анатомические особенности, как поражение терминального отдела ствола левой коронарной артерии сочетающиеся с поражением устьев трех и более отходящих от него ветвей, значительное различие диаметров ствола левой коронарной артерии и ветвей, отходящих от него, и выраженное эксцентрическое кальцинированное поражение ствола левой коронарной артерии могут оказывать влияние на возможность выполнения безопасного стентирования и на непосредственные и отдаленные результаты. С учетом этих данных должен рассматриваться вопрос об аортокоронарном шунтировании