Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в аграрно-промышленном регионе

На правах рукописи

ТАБАКОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В АГРАРНО-ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ

14.0030. Эпидемиология

I

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2005 г.

Работа выполнена на кафедре Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия (Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию)» и Государственного учреждения здравоохранения «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» Минздрава Чувашской Республики.

Научный руководитель -Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Шкарнн Вячеслав Васильевич

Рахманов Рофаиль Салыхович Шафеев Мунир Шайдуллович

Ведущее учреждение - Волгоградский научно-

исследовательский противочумный институт

Защита состоится « 22 » ноября 2005 года в 11 часов на заседании диссертационного Совета К 208.061.01. приГОУ ВПО «НижГМА Росздрава»

(603005, г.Н.Новгород, ул. Минина, 10 / 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава РФ» (г.Н.Новгород, ул. Медицинская, д. 4а) Автореферат разослан « » октября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Леонов

$€6-9 5.^94049-

тТЦо

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Пандемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся двадцать пять лет назад, охватила все регионы мира. Согласно оценкам экспертов ООН и ВОЗ к началу 2005 г. количество инфицированных ВИЧ людей в мире достигло 70 млн. чел., из которых 40 млн. чел. живущие с ВИЧ в организме и 30 млн. чел. умершие от этого заболевания [ЮНЕЙДС, 2004]. В России число ВИЧ-инфицированных достигло значительных величин, по существу, возникла угроза личной, общественной и государственной безопасности страны [Покровский В.И., 2001].

Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в России характеризуются двумя чертами, отличающими ее от распространения в других регионах мира. Первая из них состоит в том, что в России большинство случаев заболевания вызвано инъекционным потреблением наркотиков, а вторая - в том, что темпы роста населения в России составляют отрицательную величину (Покровский В.В., 2004). Учитывая выраженные территориальные, этнические, экономические, социальные особенности среди населения субъектов Российской Федерации, важно изучить характеристику эпидпроцесса на региональном уровне и использовать выявленные закономерности в осуществлении системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией [Оншценко Г.Г., 2000; Покровский В.В., 2005].

По данным руководителя ФНМЦ [2005г.] по профилактике и борьбе со СПИДом МЗ и СР РФ Покровского В.В., существующая система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в России требует существенной корректировки. В связи с этим, возникает необходимость своевременного прогнозирования уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией в регионах Российской Федерации. Однако отсутствуют рекомендованные МЗ и СР РФ единые подходы и методики расчетов прогнозирования заболеваемости, ттяпягппйря-мпг^ т-птилпияна методов ма-

тематического моделирования в медицине научно обоснована в исследованиях Беллюстина Н.С., Шкарина В.В., Минеева А.М. [1991] при прогнозировании ряда инфекционных заболеваний.

В имеющихся исследованиях не отражены в достаточном объеме проблемы улучшения качества этапа эпидемиологической диагностики ВИЧ-инфекции и отсутствуют унифицированная форма карты эпидобследования очага инфекции и алгоритм действий медработников по обеспечению инфекционной безопасности при проведении в ЛПУ гемотрансфузионной терапии по экстренным показаниям [Голиусов А.Т., 1997; Онищенко Г.Г. и Наркевич М.И., 2000; Корсунский А.И., 2004].

ВИЧ/СПИД - беспрецедентная и чрезвычайная ситуация для здравоохранения и практикующих медицинских работников, однако, несмотря на это, недостаточно полно исследованы изменения в подходах и тактике обслуживания медицинскими работниками пациентов с ВИЧ - позитивным статусом, не исследован уровень подготовленности медработников к предупреждению профессионального инфицирования ВИЧ [Иванова Л.Ю., 2002; Ющук Н.Д., 2003]. Наличие в России значительного числа нозокомиальных случаев ВИЧ-инфекции позволяют констатировать недостаточный уровень подготовленности медработников по вопросам профилактики внутрибольничных случаев ВИЧ-инфекции, в том числе по предупреждению профзаражений при производственной деятельности. Возникла необходимость повышения уровня знаний медицинских знаний по безопасному медоб-служиванию ВИЧ-инфицированных пациентов. В отдельных регионах Российской Федерации ВИЧ-инфекция распространяется с различной скоростью, по различным демографическим группам населения. Поэтому оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на региональном уровне любого субъекта РФ на современном этапе развития эпидпроцесса является актуальной научной проблемой.

Цель работы - изучение эпидемиологических особенностей распространения ВИЧ-инфекции в Чувашской Республике и разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации действующей системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в аграрно-промышленном регионе страны.

Задачи исследования

1.Провести ретроспективный анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Чувашской Республики за 1994-2004 гг.

2. Оценить стадию эпидемии ВИЧ-инфекции в Чувашской Республике на современном этапе развития эпидемического процесса.

3. Осуществить социологическое исследование среди медицинских работников учреящений практического здравоохранения и студентов-медиков по изучению их подготовленности к работе с ВИЧ-инфицированными пациентами и к предупреждению профессионального заражения.

4. Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на региональном уровне и оценить ее эффективность.

Научная новизна работы

Впервые в Чувашской Республике определены особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и стадия развития эпидемии.

В регионе впервые проведено социологическое исследование среди медицинских работников и студентов-медиков, позволившее выявить проблемы, возникающие при медицинском обслуживании ВИЧ-инфицированных пациентов и в отношении предупреждения профессионального инфицирования.

Научно обоснованы мероприятия по оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на региональном уровне.

Практическая значимость

Установлена с помощью регрессионного метода математического моделирования корреляционная взаимосвязь числа ВИЧ-инфицированных от количества потребителей психоактивных веществ.

Разработана модель среднесрочного прогнозирования уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией и потребителей психоактивных веществ (ППАВ) на региональном уровне. Разработаны для улучшения эпидциагностики ВИЧ-инфекции алгоритм и карта эпидемиологического обследования очага.

Составлен с целью обеспечения инфекционной безопасности при гемо-трансфузионной терапии по экстренным показаниям алгоритм тактики медработников при медицинском освидетельствовании доноров.

Разработаны с целью улучшения уровня информационного обеспечения медработников учреждений здравоохранения практическое руководство «ВИЧ-инфекция» и «Книга-экзаменатор».

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Чувашии определяют необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора на региональном уровне.

2. Необходимость минимизации числа аварийных ситуаций при медобслу-живании ВИЧ-инфицированных в целях предупреждения профессионального заражения обуславливает совершенствование профессионально-психологической подготовки медицинских работников.

3. Прогнозирование заболеваемости ВИЧ-инфекцией позволяет своевременно корректировать целевую программу «Анти-ВИЧ/СПИД» с целью оптимизации системы эпидемиологического надзора на региональном уровне.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования использованы при:

- подготовке практического руководства «ВИЧ-инфекция: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика», внедренного для использования в ЛПУ региона (акт МЗ ЧР о внедрении от 04.05.05г.), в учебный процесс медицинского института Чувашского госуниверситета (акт от 04.12.02г.); ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии

(акт от 05.11.02г.); Чебоксарского медколледжа (акт от 05.12.03г.); кафедр эпидемиологии Казанского медуниверситета (акт от 28.08.02г.) и Казанской медакаде-мии последипломного образования (акт от 14.10.02г.), в работу главных специалистов Минздрава ЧР, работников ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» МЗ ЧР (акт МЗ ЧР от 04.05.05г.), ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» МЗ РТ (от 29.10.02г.), ФГУ «ЦГСЭН в РТ» (от 08.10.02г.);

- разработке тест-вопросников при составлении «Книги-экзаменатора», утвержденной от 21.03.97г. Минздравом Чувашии (акт МЗ ЧР от И ,05.05г.);

- разработке модели среднесрочного прогнозирования уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией (акт внедрения МЗ ЧР от 04.05.05г. и уведомление о поступлении и регистрации заявки Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 27.09.05 г. - входящий №033739, регистрационный №2005130108).

Подготовлены региональные методические рекомендации, утвержденные руководителем ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» МЗ ЧР: «О предупреждении ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях» (доведена до ЛПУ от 29.01.01г. № 43/01-09); «О тактике медицинских работников при медосвидетельствовании на ВИЧ» (от 29.01.01г. № 45/01-09); «Алгоритм действий медицинских работников при освидетельствовании доноров» (от 02.07.2003г. №179/01-09); «Предупреждение профессиональных заражений», доведена ведомственной газетой «Медицинский вестник» от 30.10.2001 г № 21 (166); алгоритмы-вопросники по проверке ЛПУ и лабораторий диагностики СПИДа по вопросам предупреждения нозокомиальных случаев ВИЧ-инфекции (от 24.07.02г. № 144/01-09). Разработаны нормативные документы, внедренные в практику работы лечпрофучреждений региона: приказы МЗ ЧР и ЦГСЭН в ЧР от 30.04.97г. «О серьезных нарушениях в соблюдении правил забора, хранения, транспортировки биологического материала и приеме его лабораториями ЛПУ и ЦГСЭН»; «О взаимодействии УИН МЮ РФ по ЧР, МЗ ЧР, ФГУ «ЦГСЭН в ЧР» МЗ РФ» №304/212/137 от 06.06.00г.; МЗ ЧР от 25.01.01г.

№38 «Об инфекционной безопасности при осуществлении гемотрансфузионной терапии»; от 20.05.05г. №238 по организации мониторинга аварийных ситуаций при медобслуживании пациентов и работе с биологическим материалом.

Апробация работы

Основные положения диссертации освещены на научно-практических конференциях: по ВИЧ-инфекции (Суздаль, 2003); «Региональные проблемы обеспечения санэпидблагополучия населения» (Омск, 2003 г.); «Инфекции в ХХ1-ом веке» (Н. Новгород, 2003); «Вопросы ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов» (Суздаль, 2004); «Актуальные проблемы дезинфектологии и эпидемиологии в медицинской отрасли» (Казань, 2005).

Объем и структура работы

По материалам диссертации опубликованы 17 печатных работ в региональных, межрегиональных и российских изданиях.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3 - 5), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 37 таблиц, 19 диаграмм и рисунков, 3 приложения. Библиографический список содержит 151 отечественных и 67 иностранных литературных источников.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследования: эпидемиологический анализ, серологический скрининг; эпидемиологическое наблюдение; эпидемиологическое расследование; социологический опрос; математическое моделирование. Стадия эпидемии заболевания в регионе определена по классификации ВОЗ, рекомендованной для осуществления эпидемиологического надзора второго поколения за ВИЧ-инфекцией (2000г.). Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Чувашской Республике за 1994-2004 гг. проведен на основе годовых отчетов лабораторий диаг-

ностики СПИДа региона (форма №4 МЗ РФ), ГУЗ РЦПБС, материалов государственных докладов МЗ ЧР «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Чувашской Республике», оперативных донесений о лицах, в крови которых в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ (ф.266/у-88 МЗ СССР), карт эпидобсле-дования очагов ВИЧ-инфекции; накопительных карточек учета контактных с ВИЧ-инфицированными по совместному инъекционному употреблению наркотиков, половым и медицинским (при наличии аварий) контактам.

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследования

ЭТАПЫ МЕТОДЫ ОБЪЕМ

1. Изучение особенностей распространения эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции в Чувашской Республике за 1994 - 2004 г.г. Статистический и эпидемиологический методы. Мед. документы - 538 шт. (годовые отчеты ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» - 10 шт. и информбюллетени - 20 шт., эпидкарты - 498 шт., отчеты лабораторий диагностики СПИДа - 10 шт.)

2. Социологическое исследование среди медицинских работников и студентов-медиков по предупреждению профзаражения. Социологический метод. Анонимные анкеты - 761 шт. по 42 вопроса, (всего оценены 31962 показателя уровня знаний).

3. Оптимизация системы эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией при гемотранс-фузионной терапии по экстренным показаниям и в ходе проведения эпиддиагно-стики новых случаев. Статистический и эпидемиологический методы. Мед. документы - 1469 шт. (498 эпидкарт, 513 гемотрансфузи-онных карт №2, 458 учетных карточек контактных с ВИЧ-инфицированными лиц).

4. Разработка и внедрение модели среднесрочного прогнозирования заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ППАВ на региональном уровне. Статистический и математический методы. Мед. документы - 33 (информационные бюллетени ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» -11 шт., ГУЗ «РИД» - 11 шт. и ГУЗ «РКВД» -11 шт.).

При проведении анонимного анкетирования медицинских работников и студентов-медиков вопросы были сгруппированы по пяти группам: социально-демографические данные респондента; его осведомленность о ВИЧ-инфекции и наличии факторов риска поведения его при производственной деятельности; уро -вень обеспеченности средствами индивидуальной защиты и уровень осведомленности о юридической ответственности за заражение пациента ВИЧ-инфекцией.

Для оценки достоверности данных социологических исследований использовались традиционные методики расчета выборочной совокупности (выборка по когорте составляла 650 работников лечпрофучреждений и 116 студентов-медиков выпускных курсов).

Для статистической обработки полученных материалов использован персональный компьютер типа «IBM PC». Статистический анализ осуществлен с использованием общепринятых методов обработки при помощи пакета Microsoft Excel - 2000. При оценке достоверности зависимости на основе данных по исследуемым параметрам использовался критерий Стьюдента при значимости р < 0,05.

Объем проведенных исследований представлен в табл. 1

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Эпиданализ ситуации по ВИЧ-инфекции позволил установить, что до 2000 г. в Чувашии регистрировалась спорадическая заболеваемость, а с четвертого квартала отмечен резкий её рост. К началу 2005 г. показатель распространенности достиг 38,2 на 100 тыс. населения.

Среди 511 ВИЧ-инфицированных жителей региона 87,9% проживают в городской местности и 12,1% - в сельской (соотношение городских и сельских жителей составляет 7,2:1).

По показателю кумулятивной заболеваемости к началу 2005 г. Чувашия занимает 56-ое ранговое место в сводном перечне субъектов РФ (210,3 на 100 тыс. чел.) и 13-ое место из четырнадцати - в ПФО (246,1 на 100 тыс. чел.), что ниже в

5,5 и 6,5 раза соответственно. Показатели первичной заболеваемости в 2004 г. были также ниже в 5,5 раза (рис. 1).

Распределение ВИЧ-инфицированных по возрастным группам за 1994-2004 г.г. указывает о вовлечении в эпидпроцесс молодых людей: доля в возрастной группе 20-29 лет доля в структуре составила 59,7%; 15-19 лет - 19,5% и 30-39 лет -15,7%, т.е. 94,9% заразившихся имели возраст от 15 до 39 лет.

Рис. 1. Многолетняя динамика первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди жителей ЧР, ПФО и РФ в 1994-2004 гг.

Доля ВИЧ-инфицированных мужчин составила 68,7%, женщин - 31,3%. Однако в возрастной группе 15-19 лет доля женщин достигла 39,2%. Вместе с тем в 2004 г. в структуре заболеваемости на долю женщин приходилось 57,1% (по РФ -40,0%), а мужчин - 42,9%.

Основной предпосылкой резкого увеличения (в 8,2 раза) в 2000 г. случаев ВИЧ-инфекции явился двухкратный рост в 1998.Г. инъекционной наркомании (рис. 2).

Прослеживается почти синхронная динамика этих эпидемий среди населения региона.

Рис. 2. Динамика первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией, наркоманией, среди жителей Чувашии в 1997-2004 г.г.

Анализ распределения ВИЧ-инфицированных жителей Чувашии по основным путям заражения показал (рис. 3), что доля полового пути инфицирования в 2,6 раза (р < 0,05), превышает общероссийский показатель (33,1% при 12,6% соответственно). В то же время заражение при внутривенном введении наркотиков в Чувашии происходит реже, чем в целом по России (63,6% и 87,0% соответственно).

<Щ4) 1-2,5(6)

32,7(2)

63,6(1)

□ внутривенное введение нариотик>в(1)

■ гетеросексуальный половой контап(2)

□ гомосексуальный половой конпакт(3)

□ вертикальный путь(4)

■ не установлен фактор риска(5)

Рис. 3. Распределение ВИЧ-инфицированных по путям заражения

(1994-2004 гг.)

Среди лиц, инфицированных половым путем, доля женщин в 2004 г. составила 73,8%, что соответствует данным по Российской Федерации (70,0%). Однако,

в последнее время наметилась тенденция к росту гетеросексуального полового пути заражения. По сравнению с 2000 г. в 2004 г. доля инфицированных этим путем возросла в 8,7 раза (с 7,7% до 66,7% соответственно) (р < 0,05). Об активизации-полового пути передачи ВИЧ-инфекции свидетельствует увеличение числа впервые выявленных ВИЧ-инфицированных беременных женщин к 2005 г., их доля возросла в 1,9 раза (р < 0,05). В результате этого доля инфицированных перти-кальным путем достигла до 0,8%.

По сравнению с соседними субъектами Российской Федерации (рис.4) показатель распространенности ВИЧ-инфекции в регионе в 11,2 раза ниже, чем в Ульяновской области; в 4,9 раза - в Татарии; в 3 раза - в Нижегородской; в 1,6 раза -Марий - Эл и в 1,3 раза - в Мордовии (р < 0,05). Возможно, это связано с национально-этническими традициями коренного населения.

800

700

«78,7

7ПГ

600 500 400 300 200

100 --22^-

0

i

Рис.4. Распространенность ВИЧ-инфекции по регионам Приволжского федерального округа (на 100 тыс. нас.) к началу 2005 г.

С целью определения стадии эпидемии по критериям ВОЗ изучены показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в группах риска:

1. К началу 2005 г. на диспансерном учете состояли 1842 чел. с диагнозами «наркомания» и «злоупотребление наркотическими веществами», однако по расчетным данным МВД РФ реальное число ПЛАВ составляет в регионах России не менее 0,5% от общего числа населения, т.е. в Чувашии более реальным количеством потребителей психоактивных веществ является 7000 чел. По данным ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» число лиц, заразившихся при инъекционном введении наркотиков составляет 325 чел. (4,6%).

2. Доля инфицированных среди беременных составила 0,3%, доля заразившихся доноров - 0,08%. Таким образом, согласно классификации ВОЗ, на территории Чувашии наблюдается начальная стадия эпидемии ВИЧ-инфекции.

Доля населения, проживающая на территориях 1-й категории распространенности ВИЧ-инфекции, где не зарегистрированы случаи ВИЧ-инфекции, составляет 5,3% (рис.5). Наибольшая доля населения проживает на территориях 2-ой категории - 80,7%; доля жителей, относящихся к 3-ей категории составляет 2,9%, а 4-й и 5-ой категориям - 7,2% и 3,9% соответственно. Таким образом, 94,7% населения региона к началу 2005 г. проживает на эпиднеблагополучных территориях по ВИЧ-инфекции.

7Л1\0 3,9(У) у—6,3(1)

□I категория (ВИЧ-инфекция не зарегистрирована)

■■ категория (1-бОчел. на 100гыс.иас.)

□ Ш категория (61-1(0 чал. на 100 тыс. нас.)

□ IV категория (151-300 чел. на 1О0гыс. нас.)

80,7(11)

■V категория (301-600 чел. на 100 тыс. нес.)

Рис.5. Распределение доли населения территорий Чувашии по категориям распространенности ВИЧ-инфекции к началу 2005г. (в %)

Работники учреждений практического здравоохранения представляют профессиональна группу с риском заражения ВИЧ-инфекцией по причине получения повреждений кожных покровов в процессе выполнения различных медицинских манипугсяций у пациентов с ВИЧ-позитивным статусом.

Таблица 2

Аварийные ситуации, допущенные медицинскими работниками при обслуживании ВИЧ-инфицированных

Обстоятельства, повлекшие возникновение аварии Годы регистрации аварий

2001 2002 2003 2004 Всего

абс. %

Оказание медицинской помощи 15 18 20 23 76 88,4

Лабораторное исследование 1 2 2 3 8 9,3

Экспертиза трупного материала 0 1 0 1 2 2,3

Все виды обстоятельств 16 21 22 27 86 100

Данные мониторинга специалистов ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» МЗ ЧР за 2001-2004 гг. (табл.2), а также результаты анкетирования медработников, показывают, что аварийные ситуации возникали при оказании различных видов медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в 88,4% случаях, в том числе проколы кожи рук инъекционной иглой отметили 37 чел. (48,7%). Ситуации, связанные с попаданием крови на незащищенные кожные покровы отметили 24 чел. (31,6%), попадание крови на слизистые оболочки глаз и ротовой полости отметили 9 чел. (11,8%) и порезы 6 чел (7,9%). Наиболее уязвимым контингентом является средний медперсонал - на их долю пришлось 64,7% всех случаев аварий, а на долю врачей -28,3%, младшего медицинского персонала - 7,0% (р < 0,05).

Ответы респондентов на вопрос о степени риска их заражения ВИЧ в процессе осуществления производственной деятельности свидетельствуют о том, что субъективная оценка риска инфицирования является завышенной. Так, при факти-

чески низкой степени риска инфицирования в результате однократного прокола кожи руки иглой шприца (0,3%), 53,2% врачей, 36,4% медсестер и 45,3% студентов оценили ее высокой.

Опасались заражения при работе в лечпрофучреждениях 79,4% врачей, 70,9% медсестер и 92,2% студентов. Инфицирования в быту опасались 39,1% врачей, 49,3% медсестер и 58,1% студентов.

Низкую степень контагиозности ВИЧ-инфекции правильно оценили только 63,3% врачей, 52,6% медсестер и 37,5% студентов. Об отсутствии в Чувашии внутрибольничных случаев ВИЧ-инфекции знали 79,6% врачей, 78,9% медсестер и 19,8% студентов, а об отсутствии случаев профессионального заражения ВИЧ среди медицинских работников знали 79,3% врачей, 87,0% медсестер и 14,6% студентов. В отношении частоты совершения аварийных ситуаций 3,3% врачей, 15,5% медсестер и 20,2% студентов отметили, что аварии случаются часто. В ответах 48,5% врачей, 59,0% медсестер и 67,8% студентов содержались сведения о редко случающихся авариях на рабочих местах. Наиболее частым видом аварий среди респондентов являлся прокол иглой шприца или другим мединструментом (у 20,7% врачей, 25,9% медсестер и 30,3% студентов).

О фактах попадания крови пациентов на кожные покровы или слизистые оболочки во время работы сообщили 16,5% врачей, 21,6% медсестер и 32,2% студентов. Порезы скальпелем или другими острыми инструментами при работе допускались реже (у 2,2% врачей и 1,6% медсестер и 1,5% студентов). Невысок уровень числа аварий при работе с лабораторной посудой (у 0,3% врачей, у 2,6% средних медработников и 5,4% студентов). В процессе своей производственной работы болели ВГВ или ВГС 2,2% врачей, 7,7% медсестер и 5,4 % студентов. Причиной заболевания при этом считали свою производственную деятельность из них 50,0% переболевших врачей, 35,0% медсестер и 7,0% студентов.

В 14,4% случаях врачи, в 17,7% - медсестры и в 16,3% - студенты в качестве причины отсутствия или неполного учета аварий отметили запрет непосредствен-

ного руководителя и опасения наказания с его стороны. Опасения штрафных санкций со стороны специалистов ЦГСЭН (ныне Роспотребнадзор) отметили 8,8% врачей, 13,7% медсестер и 33,3% студентов. Об отсутствии журналов учета аварийных ситуаций сообщили 7,0% врачей, 7,8% медсестер и 11,7% студентов.

Правильную последовательность действий после аварии при обслуживании ВИЧ-инфицированного пациента указали 100% врачей, 92,4% медсестер и 92,3% студентов. Не владели знаниями о необходимом сроке начала курса профилактического лечения противоретровирусным препаратом после аварии 17,1% врачей, 15,8% медсестер и 60,2% студентов. Схему профилактического лечения знали 72,3% врачей, 67,7% медсестер и 35,5% студентов. Об уровне эффективности курса профилактического лечения тимазидом знали 88,1% врачей, 67,6% медсестер и 52,9% студентов.

В ответах 8,0% врачей, 8,3% медсестер и 10,5% студентов отметили, что в производственной деятельности им приходилось оказывать медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам. О наличии ВИЧ-инфекции у пациентов им стало известно только после проведения парентеральной медицинской манипуляции узнали 30,0% врачей, 37,0% медсестер и 84,0% студентов.

Психологически готовыми к оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам считали себя готовыми только 61,3% врачей, 67,8% медсестер и 51,2% студентов. В то же время по уровню медицинских знаний считали себя готовыми оказать медпомощь ВИЧ-инфицированным 92,5% врачей, 86,7% медсестер и 61,5% студентов.

Средствами индивидуальной защиты (СИЗ) от профзаражения ВИЧ по субъективным их оценкам были обеспечены 78,0% врачей, 66,8% медсестер и 22,4% студентов, но, в случаях необходимости, пользовались резиновыми перчатками только 86,1% опрошенных врачей, 86,6% медсестер и 70,6% студентов, а очками, маской или экраном 83,0% врачей, 76,7% медсестер и 34,5% студентов. Медицин-

скими халатами и шапочками всегда пользовались на рабочем месте 94,9% врачей, 95,8% медсестер и 85,2% студентов.

Совершенствование функционирующей системы эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией в регионе проводилась в трех направлениях:

1. Разработка и внедрение мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности при гемотрансфузионной терапии по экстренным показаниям;

2. Совершенствование эпидемиологической диагностики ВИЧ-инфекции;

3. Разработка модели прогнозирования заболеваемости ВИЧ-инфекцией на региональном уровне, проведение оценки ее эффективности.

Нами разработан и внедрен алгоритм действий медработников при осуществлении донорства, что обеспечило внедрение в практику работы врачей, осуществляющих гемотрансфузионную терапию, своевременное использование быстрых-тестов для экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции до момента экстренного переливания, что позволило к началу 2005 г. по сравнению с 1999 г. на 93,0% снизить использование нетестированной крови доноров. При этом число необследованных доноров, от которых перелита кровь по экстренным показаниям, снизилось в 7 раз (с 258 чел. в 1999 г. до 18 чел. в 2004 г., что составляет 2,6% от общего их числа). Количество лечебно-профилактических учреждений, допустивших переливания необследованного в ИФА ВИЧ донорского материала, удалось снизить по сравнению с 2000 г. в 3,8 раза (с 15-ти до 4-х случаев). Тем самым, удалось в 28,6 раза (р < 0,05) снизить, количество реципиентов, имевших риск инфицирования ВИЧ (с 143 чел. в 1999 г. до 5 чел. в 2004 г., что составляет 3,5% от общего их числа).

Для оптимизации эпиддиагностикиа ВИЧ-инфекции на региональном уровне разработаны и внедрены алгоритм эпидобследования первичного очага ВИЧ-инфекции и карта эпидрасследования первичного очага заболевания. Это позволило выявить среди контактных лиц дополнительно 98 ВИЧ-инфицированных, что составило 19,2% от общего числа зарегистрированных случаев. Среди контактных

врачами-эпидемиологами было проведено предтестовое и послетестовое консультирование о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции.

Таким образом, в ходе проведения эпидрасследования очагов заболевания

*

каждый пятый первичный случай этой инфекции в регионе вьивлен врачами-эпидемиологами в ходе проведения эпидрасследований.

ч

В целях оптимизации системы эпидемиологического надзора был разработан алгоритм прогнозирования заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Чувашской Республике. В основу заложено выявленная корреляционная зависимость между уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и числом потребителей психоактивных веществ.

Далее построена регрессионная модель, отражающая исследуемую зависимость и проведен расчет прогнозируемых значений и оценена их достоверность. Установленная взаимосвязь количества зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции с количеством выявленных потребителей ПАВ в текущем и за два предыдущие годы наблюдения позволила оценить степень попарной взаимосвязи между этими параметрами, используя следующие формулы:

Я0=/[ЯЛВ(0] ПАВ(1)=Л[ПАВ(1-\)} ШВ(М)=/2[ШЯ(<-2)]

9 9

Проведенная проверка модели показала, что наилучшие результаты получаются в том случае, когда в качестве функций /,/р/2 использовались полиномы третьей степени. При этом коэффициент детерминации Я2 был близок к 1,0.

Затем определили достоверность среднесрочного прогнозирования новых случаев ВИЧ-инфекции в Чувашии в динамике на основании достаточного уровня согласованности как модельных, так и фактических значений х^) и у© за период 2001-2004 гг. (табл.4).

Качество модели косвенно подтверждается незначительным отклонением фактических значений заболеваемости ВИЧ-инфекции от модельных (табл.4).

Таблица 4

Модельные и фактические показатели уровней потребителей ПАВ и заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Чувашской Республике (2001-2006 гг.)

Фактич. Модель- Модельные Фактич. Показа- Модельные Фактич. Показатель

значения ные (про- (прогнози- значения тель от- (прогноз-е) знач. отклонения

Годы (t) nnAB(t- гнози- руемые) niTAB(t) клонения значения ВИЧ- модельного

2) на ко- руемые) значения на конец модельно- ВИЧ-инф. инф. знач. ВИЧ-

нец года Абс. и значения ПАВ(Ы) ГТПАВ(1) Абс. и на года Абс. и го знач. ПГТАВ y(t) Абс. и на y(t) Абс. и инф. y(t)

на 100 Абс. и на 100 тыс. на 100 100 тыс. на 100

тыс.нас. 100 тыс. нас. нас. тыс. нас. нас. тыс. нас.

2001 1261 1797 2120 2172 -0,4 189 215 -1,8

9,4 13,3 15,7 16,1 14,0 15,8

2002 1742 2158 1944 1917 +0,6 105 113 -0,6

13,0 16,1 14,9 14,3 7,8 8,4

2003 2172 2188 1914 1840 +0,6 93 83 +1,0

16,6 16,8 14,7 14,1 7,1 6,1

2004 1917 2209 1890 1842 +0,3 85 68 +1,6

14,7 17,0 14,5 14,2 6,5 4,9

2005 1840 14,2 2193 16,9 1908 14,7 91 7,0 93* 7,4* -0,4

2006 1842 14,2 2193 16,9 1908 14,7 91 7,0

• * за 9 месяцев 2005г. в Чувашии ежеквартально регистрировались по 23 новых случаев ВИЧ-инфекции, т.е. с учетом 4-го квартала предполагается регистрация в целом за год 93-х случаев.

С момента начала внедрения модели прогнозирования на территории Чувашии прослеживается высокая степень совпадений модельных (прогностических) и фактических показателей заболеваемости (с допустимым диапазоном отклонений от +1,6 до - 0,4), что свидетельствует о достаточно высокой степени достоверности ее работы

На данном этапе исследования установлен также способ прогнозирования заболеваемости ВИЧ-инфекцией, основанный на определении показателя соотношения числа потребителей ПАВ определенного года наблюдения к количеству потребителей психоактивных веществ в предыдущем году. Если данный показа-

тель превышает значение 1,3, то прогнозируется рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в течение последних трех лет наблюдения При показателе соотношения числа потребителей ПАВ в текущем году и в предыдущем году меньше 1,0 ожидается снижение уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией в те же сроки.

Имеется уведомление Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (Роспатент) о поступлении и регистрации заявки на патентование данной модели (от 27.09.05 г. с входящим №033739, регистрационным .№2005130108).

Таким образом, для прогнозирования эпидпроцесса ВИЧ-инфекции следует учитывать число случаев ВИЧ-инфекции и количество ППАВ на территории региона, т.к. между этими параметрами имеется прямая корреляционная взаимосвязь, а также целесообразно учитывать показатель соотношения количества поьребителей ПАВ в текущем и в предыдущем годах.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс в Чувашской Республике характеризуется следующими особенностями: увеличение доли количества инфицированных женщин в 1,8 раза (р < 0,05); наблюдается тенденция к активизации гетеросексуального полового пути передачи ВИЧ в 8,6 раза (р < 0,05); возрастание роли вертикального пути инфицирования в 1,8 раза; отмечается увеличение доли ВИЧ-инфицированных среди сельских жителей в 5,8 раза (р < 0,05).

2. Результаты анализа эпидемиологической ситуации позволяют считать, что эпидпроцесс ВИЧ-инфекции, находящийся в начальной стадии эпидемии: показатель кумулятивной заболеваемости составляет 38,2 на 100 тыс. нас., доля инфицированных среди беременных - 0,3 на 100 тыс. нас., а среди потребителей ПАВ - 4,6 на 100 тыс. нас. Доля основной группы риска (ППАВ) среди общего числа случаев составляет 63,6%.

3. Рост кумулятивного числа случаев ВИЧ-инфекции в регионе увеличивает риск профессионального заражения по причине наличия в ЛПУ значительного числа

аварий, допускаемых медработниками. За анализируемый период зафиксировано 86 аварийных ситуаций при медобслуживании ВИЧ-позитивных пациентов), что требует улучшения уровня медицинской, психологической и юридической подготовки при повышении уровня медицинских знаний по безопасному обслуживанию ВИЧ-инфицированных пациентов.

4. Рост кумулятивного числа ВИЧ-инфицированных среди населения региона коррелирует с увеличением доли инфицированных среди доноров с показателем заболеваемости 0,08 на 100 тыс. нас. Установлено, что в результате целенаправленного проведения комплекса организационных и профилактических мероприятий в регионе, проведенного в 1999-2004 гг. отмечено снижение в 14,3 раза числа доноров, не обследованных на наличие антител к ВИЧ до момента гемотрансфу-зий по экстренным показаниям (р < 0,05), риск инфицирования ВИЧ реципиентов крови снизился в 28,3 раза (р < 0,05), что позволило оптимизировать функционирование системы эпиднадзора (р < 0,05).

5. Использование алгоритма и образца карты эпидрасследования очага ВИЧ-инфекции позволяют повысить уровень охвата первичных очагов эпидрасследо-ванием до 97,5%; улучшить качество эпиддиагностики заболевания среди контактных до 19,2%случаев заболевания из числа контактных до 19,2% от общего числа зарегистрированных; сократить сроки проведения консультирования среди контактных.

6. Впервые на региональном уровне с помощью использования стандартных методов математических расчетов доказано наличие прямой корреляционной зависимости предстоящих уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией от количества потребителей ПАВ в текущем и в два предыдущие два года наблюдения, что позволило разработать новый вариант модели прогнозирования.

7. Использование модели и способа прогнозирования уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией являются важными элементами оптимизации функционирующей системы эпидемиологического надзора за данным заболеванием на региональном

уровне. О возможности подъема заболеваемости в течение ближайших трех ле свидетельствует увеличение числа потребителей ПАВ в текущем году в 1,3 раза и более по сравнению с предыдущим годом. При показателе меньше 1,0 - прогнозируется снижение заболеваемости в те же сроки. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией коррелирует с количеством потребителей ПАВ в текущем году и в предыдущие два года наблюдения.

Практические рекомендации

1. Использовать алгоритм и карту эпидрасследования очага ВИЧ-инфекции с целью улучшения качества эпиддиагностики с максимальным охватом очагов с наибольшим выявлением контактных лиц с мониторингом их серологического контроля в течение максимального инкубационного периода с обязательным предтес-товым и послетестовым консультированием о доступных мерах профилактики среди неинфицированных на момент диспансерного наблюдения.

2. При осуществлении гемотрансфузионной терапии при экстренных (жизненных) показаниях целесообразно использовать алгоритм действий медработников с целью проведения своевременного тестирования донорского материала на наличие антител к ВИЧ среди необследованных доноров с помощью быстрых-тестов, а также организации системы карантинизации донорского материала для предупреждения нозокомиальных случаев ВИЧ-инфекции среди реципиентов.

3. Внедрить с целью предупреждения профессиональных заражений медработников в учебные планы средних и высших учебных заведений медицинского профиля и учреждений последипломного образования цикл лекций и практических занятий по проблеме ВИЧ-инфекции.

4. Организовать во всех ЛПУ мониторинг учета аварийных ситуаций, допускаемых медработниками, и минимизировать их частоту путем улучшения качества соблюдения утвержденных стандартов проведения парентеральных медицинских

манипуляций и более тщательного соблюдения техники инфекционной безопасности при работе с биологическим материалом пациентов.

5. С целью оптимизации функционирующей системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией регулярно осуществлять прогнозирование уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ППАВ на региональном уровне с использованием метода математического моделирования в целях своевременного принятия управленческих решений по корректировке целевой территориальной программы «Ан-ти-ВИЧ/СПИД».

Список работ, опубликованных но теме диссертации:

1. К истории организации эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией в Чувашской Республике //Сб. материалов науч.- практ. конференции, посвященной. 10-летию Чувашского РЦ ПБС, 1998, - Чебоксары, - С. 62-64.

2. Скрининг населения на ВИЧ-инфекцию в Чувашской Республике //Сб. материалов Всероссийской науч.- практ. конференции, поев. 5-летию республ. Центра реабилитации МЧС РТ, Казань, - 2002, - С. 26-28 (соавт. Григорьев В.Е. и др.).

3. О совершенствовании методики прогнозирования заболеваемости ВИЧ-инфекцией //Сб. материалов 3-й Всероссийской научно-практической конференции по ВИЧ-инфекции, Суздаль, - 2003, - С. 131-132 (соавт. Никитин В.В.).

4. Об организации подготовки медработников по проблеме ВИЧ-инфекции

// Сб. материалов 4-й межрегион, научно-практ. конференции с международным участием «Региональные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, - 2003., - Том 2, - С. 273-275.

5. Об особенностях результатов скрининга населения на ВИЧ-инфекцию в Чувашской Республике // там же, Омск, - 2003., - Том 2, - С. 276-278.

6. О предупреждении заражений ВИЧ-инфекцией медицинских работников // там же, Омск, 2003, - Том 2, - С. 278-280.

7. Некоторые вопросы прогноза распространения ВИЧ-инфекции (на примере Чувашской Республики) //Сб. материалов 4-й научно - практ. конференции с между-

народным участием «Современные проблемы теории и практики эпидемиологии и микробиологии», Омск, - 2003., - Том 1, - С. 143-148 (соавт. Никитин В.В.).

8. ВИЧ-инфекция в Чувашской Республике //Сб. материалов международной научно-практической конференции «Вопросы ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепагитов», Суздаль, - 2004, - С. 47-50 (соавт. Александров Л.А.)..

9. О предупргждении инфицирования парентеральными вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией через донорский материал // там же, Суздаль, - 2004, - С. 83-86 (соавт. Александров Л.А., Яковлева Л.М.).

10. Об изучении уровня знаний о риске профессиональных заражений медицинских работников ВИЧ-инфекцией // там же, Суздаль, - 2004, - С. 250-253.

11. Особенности ВИЧ-инфекции в Чувашской Республике //Сб. материалов юбилейной научно-практической конференции «Нижегородский медицинский журнал», - 2004, - С. 116-123.

12. Особенности распространения ВИЧ-инфекции в Чувашской Республике //ж. «Эпидемиология и инфекционные болезни», Москва, - 2004, - Вып. 4, - С. 10-12.

13. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в г. Чебоксары // ж. «Здравоохранение Чувашии», 2005, - №2, - С. 57-60.

14. Разработка метода прогнозирования заболеваемости ВИЧ-инфекцией на региональном ^фовне // ж. «Нижегородский медицинский журнал», Н.Новгород, 2005, - №2, - С. 99-104.

15. Результаты социологического исследования по изучению уровня подготовленности медработников к обслуживанию ВИЧ-инфицированных и к предупреждению профессионального заражения // ж. «Здравоохранение в Приволжском Федеральном округе», Н.Новгород, 2005, - №2, - С. 8-12

16. Совершенствование эпиддиагностики ВИЧ-инфекции на региональном уровне //Сб. научн. трудов Всеросс. науч.-практ. конференции, Казань, - 2005, - С. 38-42.

17. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в пенитенциарной системе на территории Чувашской Республики // там же, Казань, - 2005, - С. 43-45.

Список принятых сокращений

ФНМЦ - Федеральный научно-методический центр

ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» - государственное учреждение здравоохранения «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» Минздрава Чувашской Республики ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения ППАВ - потребители психоактивных веществ ПФО - Приволжский федеральный округ ДУ - диспансерный учет

ПДК по ВБИ - постоянно-действующая комиссия по профилактике внутриболь-ничных инфекций.

Подписано в печать 15.10.2005 г. Форм. бум. 60x84 Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. 1,08 л. Заказ № 047. Тираж 100 экз.

ООО Издательская группа «СВ - Пресс»», г. Чебоксары, ул. Калинина, 66

тго1з*

РНБ Русский фонд

2006-4 18830

Пандемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся двадцать пять лет назад, охватила все регионы мира. Согласно оценкам экспертов ООН и ВОЗ к началу 2005 г. количество инфицированных ВИЧ людей в мире достигло 70 млн. чел., из которых 40 млн. чел. живущие с ВИЧ в организме и около 30 млн. чел. умершие [15.44. 88].

Эта инфекция влечет за собой не только моральный ущерб, но и серьезные демографические и экономические последствия. Причем они не эквивалентны расходам на профилактику, диагностику и лечение по той причине, что распространение ВИЧ/СПИДа имеет негативные последствия для факторов производства национального богатства [39, 81. 101, 102, 130].

В Российской Федерации число ВИЧ-инфицированных достигло значительных величин, по существу, возникла угроза для национальной безопасности страны [42,61, 104. 109,133].

Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в России характеризуются двумя общими чертами, которые отличают ее от распространения этой инфекции в других регионах мира, которые важны для оценки демографических и экономических последствий. Первая из них состоит в том, что в России большинство случаев заболевания вызвано инъекционным потреблением наркотиков, а вторая черта в том, что темпы роста российского населения в настоящее время составляют отрицательную величину [92, 100. 105, 181].

Учитывая выраженные территориальные, этнические, экономические, социальные и другие особенности среди населения субъектов Российской Федерации, важно изучить и использовать в организации эпидемиологического надзора региональные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции [9. 108, 149]. В Чувашской Республике к началу 2005 г. зарегистрировано 511 ВИЧ-инфицированных, из них 325 чел. Заразились при инъекционном использовании наркотиков (63.6%). Эпидемический процесс резко активизировался в 2000 г. после заноса вируса в группу риска инъекционных наркопотребителей.

Показатель кумулятивной заболеваемости от 0,9 на 100 тыс. нас. в 1999 г. достиг 38,2 в 2004 г., что свидетельствует об эпидемическом распространении заболевания в регионе. Таким образом, эпидемия наркомании при попадании в популяцию наркоманов ВИЧ вызывает эпидемию ВИЧ-инфекции.

По данным академика В.В.Покровского, существующая система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в России требует существенной корректировки [17]. В связи с этим, возникает необходимость своевременного прогнозирования предстоящих уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией в регионах Российской Федерации [6, 145]. Однако рекомендованных единых подходов и методик расчетов, основанных на учете прямой зависимости динамики этой инфекции от уровня распространенности инъекционной наркомании, в настоящее время не имеется.

На современном этапе развития эпидемического процесса, как на всей ее территории России, так и в отдельных регионах, недостаточно изучена проблема прогнозирования предстоящих уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией в зависимости от влияния основного фактора риска инфицирования - от количества инъекционных наркоманов среди проживающего населения.

Использование метода математического моделирования в медицине ранее имело название «количественная эпидемиология» [145]. Основной целью использования метода является прогнозирование развития эпидемического процесса при различных заданных переменных. Существует ряд математических методов моделирования с большей или с меньшей степенью достоверности описываемых ход развития эпидемического процесса при различных инфекционных болезнях [138]. Основное требование к математической модели - это воспроизведение существенных связей в эпидемическом процессе. Чем полнее существенные связи отражены в модели, тем полнее будет ее совпадение с реальным развитием конкретного эпидемического процесса [146].

Не отражены в достаточном объеме проблемы улучшения качества этапа эпидемиологической диагностики этого заболевания и отсутствует единый алгоритм обеспечения инфекционной безопасности в отношении предупреждения ВИЧ-инфекции в донорской службе [134, 141].

Проблема ВИЧ-инфекции, возникшая в конце двадцатого века, является чрезвычайной ситуацией для здравоохранения в целом и практикующих медицинских работников в частности. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории России в отношении наличия значительного количества нозокомиальных случаев заболевания и допускаемых аварийных ситуаций позволяет констатировать недостаточную подготовленность медицинских кадров по вопросам предупреждения как внутрибольничного инфицирования пациентов. в том числе профилактики профессиональных заражений [5, 131, 132,151].

Повышения настороженности специалистов учреждений здравоохранения требует и наличие зарегистрированных в России 338 внутрибольничных случаев ВИЧ-инфекции, допущенных медицинскими работниками к началу 2005 г., в том числе 65 - при проведении гемотрансфузионной терапии [11, 12, 14, 17].

В большинстве опубликованных социологических исследованиях, посвященных проблеме ВИЧ-инфекции, основное внимание уделено изучению уровня информированности лиц фупп повышенного риска (инъекционных потребителей наркотиков, коммерческих секс-работниц, мужчин имеющих половые связи с мужчинами), а также среди других контингентов населения. В то же время недостаточно исследовались изменения в тактике обслуживания медицинскими работниками пациентов с ВИЧ - позитивным статусом и их уровень подготовленности к предупреждению профессионального инфицирования ВИЧ [10. 23. 151. 162, 164].

Проблема наличия риска профессионального инфицирования медицинских работников вирусом иммунодефицита человека при производственной деятельности стала актуальной с 1983 г., когда в США был зарегистрирован первый в мире подобный случай заражения [8, 136, 151, 165, 169]. Последующие сообщения в научных публикациях подтвердили эту возможность при совершении ими аварийных ситуаций в ходе ненадлежащего выполнения парентеральных медицинских манипуляций при обслуживании ВИЧ-инфицированных [24, 27, 121]. В связи с этим, проблема необходимости снижения риска инфицирования ВИЧ специалистов учреждений здравоохранения, в настоящее время продолжает беспокоить ученых и работников лечпрофучреждений разных стран [45, 47. 113, 210].

Таким образом, улучшение качества организационных, профилактических и противоэпидемических мер, проводимых с целью стабилизации эпидобстановки, является составной частью системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в любом регионе страны.

Цель исследования - изучение эпидемиологических особенностей распространения ВИЧ-инфекции в Чувашской Республике и разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации действующей системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в аграрно-промышленном регионе страны.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Чувашской Республики за 1994-2004 гг.

2. Оценить стадию эпидемии ВИЧ-инфекции в Чувашской Республике на современном этапе развития эпидемического процесса.

3. Осуществить социологическое исследование среди медицинских работников учреждений практического здравоохранения и студентов-медиков по изучению их подготовленности к работе с ВИЧ-инфицированными пациентами и к предупреждению профессионального заражения.

4. Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на региональном уровне и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые в Чувашской Республике определены особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и стадия развития эпидемии.

В регионе впервые проведено социологическое исследование среди медицинских работников и студентов-медиков, позволившее выявить проблемы, возникающие при медицинском обслуживании ВИЧ-инфицированных пациентов и в отношении предупреждения профессионального инфицирования Научно обоснованы мероприятия по оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на региональном уровне.

Практическая значимость

На основе корреляционного анализа построена регрессионная модель зависимости числа ВИЧ-инфицированных от количества потребителей психоактивных веществ.

Проведено среднесрочное прогнозирование уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией и потребителей психоактивных веществ на региональном уровне.

Разработаны алгоритм и карта эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции для улучшения эпидемиологической диагностики заболевания.

Составлены с целью обеспечения инфекционной безопасности при гемо-трансфузионной терапии по экстренным показаниям алгоритм тактики медработников при осуществлении донорства и гемотрансфузионная карта учета №2.

Разработаны с целью улучшения уровня информационного обеспечения медработников учреждений здравоохранения практическое руководство «ВИЧ-инфекция» и «Книга-экзаменатор».

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности эпидемиологического процесса ВИЧ-инфекции в Чувашии определяют необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора на региональном уровне.

2. Необходимость минимизации числа аварийных ситуаций при медобслужи-вании ВИЧ-инфицированных в целях предупреждения профессионального заражения обуславливает совершенствование профессионально-психологической подготовки медицинских работников.

3. Прогнозирование заболеваемости ВИЧ-инфекцией позволяет своевременно корректировать целевую программу «Анти-СПИД/ВИЧ» с целью оптимизации системы эпидемиологического надзора на региональном уровне.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке: - практического руководства «ВИЧ-инфекция: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика», внедренного для использования в ЛПУ региона (акт МЗ ЧР о внедрении от 04.05.05 г.), а также используется в учебном процессе медицинского института Чувашского госуниверситета (акт от 04.12.02 г.); ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии (акт от 05.11.02 г.); Чебоксарского медицинского колледжа (акт от 05.12.03 г.); кафедр эпидемиологии Казанского медицинского университета (акт от 28.08.02 г.) и Казанской медицинской академии последипломного образования (акт от 14.10.02 г.); в работе главных специалистов Минздрава ЧР, работников ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» МЗ ЧР (акт МЗ ЧР от 04.05.05 г.), ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» МЗ РТ (от 29.10.02 г.), ФГУ «ЦГСЭН в РТ» (от 08.10.02 г.).

Разработаны 10 тест - вопросников при составлении «Книги-экзаменатора», утвержденной от 21.03.97 г. Минздравом Чувашии, которая используется при лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений региона, а также при подготовке врачей и средних медработников к аттестации на квалификационные категории (акт МЗ ЧР от 11.05.05 г.):

1. «Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация»;

2. «Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в поликлиниках, врачебных амбулаториях. ФП и ФАП»;

3. «Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в соматических стационарах»;

4. «Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в инфекционных стационарах»;

5. «Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в хирургических стационарах»;

6. «Вопросы по проблеме ВИЧ-инфекции для врачей-инфекционистов»;

7. «Вопросы по проблеме ВИЧ-инфекции для врачей-эпидемиологов»;

8. «Вопросы по проблеме ВИЧ-инфекции для главных врачей ЛПУ»;

9. «Вопросы по проблеме ВИЧ-инфекции для врачей неинфекционного профиля работы»;

10. «Вопросы по проблеме ВИЧ-инфекции для средних медработников». Разработаны модель среднесрочного прогнозирования уровней заболеваемости ВИЧ-инфекции и способ прогнозирования эпидемического подъема заболеваемости в зависимости от величины соотношения числа потребителей ПАВ в наблюдаемом году по отношению к предыдущему, используемые в работе специалистов МЗ ЧР и ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» МЗ ЧР при составлении ежегодных госдокладов МЗ ЧР по разделу «Здравоохранение» (акт МЗ ЧР от 04.05.05 г.).

На данную модель имеются уведомление о регистрации заявки Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (Роспатент) от 30.09.05 г. с регистрационным №2005130108. а также положительная рецензия доктора математических наук, профессора А.Г.Беллюстина и доктора медицинских наук, профессора А.М.Минеева (от 28.09.05 г.).

Подготовлены и внедрены для практического использования медработниками региона методические рекомендации, утвержденные руководителем ГУЗ «РЦ ПБС и ИЗ» МЗ ЧР:

- «О предупреждении ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях» (до ЛПУ доведена от 29.01.01 г. № 43/01-09);

- «О тактике медицинских работников при медицинском освидетельствовании на ВИЧ» (от 29.01.01 г. № 45/01-09);

- «Алгоритм действий медицинских работников при освидетельствовании доноров» (доведен от 02.07.2003 г. №179/01-09 и акт ГУЗ «РСПК» о внедрении от 02.11.05 г.);

- «Предупреждение профессиональных заражений», до всех ЛПУ региона доведена ведомственной газетой «Медицинский вестник» от 30.10.2001 г. №21 (166);

- алгоритмы-вопросники по проверке ЛПУ и лабораторий диагностики

СПИДа по вопросам предупреждения нозокомиальных случаев ВИЧ-инфекции (от 24.07.02 г. № 144/01-09). Разработаны нормативные документы, внедренные в практику работы специалистов лечебно-профилактических учреждений региона:

- приказ МЗ ЧР и ЦГСЭН в ЧР от 30.04.97 г. «О серьезных нарушениях в соблюдении правил забора, хранения, транспортировки биологического материала и приеме его лабораториями ЛПУ и ЦГСЭН»;

- совместный приказ «О взаимодействии УИН МЮ РФ по ЧР, МЗ ЧР. ФГУ «ЦГСЭН в ЧР» МЗ РФ» №304/212/137 от 06.06.00 г.;

- приказ МЗ ЧР от 25.01.01 г. №38 «Об инфекционной безопасности при осуществлении гемотрансфузионной терапии»;

- приказ МЗ ЧР от 20.05.05 г. №238 по организации мониторинга аварийных ситуаций при медицинском обслуживании пациентов и работе с биологическим материалом.

Апробация исследования

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались:

• на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарно-эпидемиологической службы Чувашии (Чебоксары. 1993).

• на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГУЗ «РЦ ПБС» МЗ ЧР (Чебоксары, 2002).

• на Всероссийской научно-практической конференции посвященной 5-летию Центра реабилитации МЧС Республики Татарстан (Казань. 2002).

• на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции по ВИЧ-инфекции (Суздаль, 2003).

• на 4-ой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Региональные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск. 2003).

• на юбилейной научно-практической конференции «Инфекции в XXI-ом веке». посвященной 100-летию со дня рождения И.И.Елкина (Н.Новгород. 2003).

• на международной научно-практической конференции «Вопросы ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов» (Суздаль. 2004).

• На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дезинфектологии и эпидемиологии в медицинской отрасли» (Казань. 2005).

Результаты настоящего научно-практического исследования отражены в 17 печатных работах, опубликованных в региональных, межрегиональных и российских изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1). материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3 - 5). заключения, выводов и списка литера

ВЫВОДЫ

I. Эпидемический процесс в Чувашской Республике характеризуется следующими особенностями: увеличение доли количества инфицированных женщин в 1,7 раза (р < 0,05); наблюдается тенденция к активизации гетеросексуального полового пути передачи ВИЧ в 8,6 раза (р < 0,05); возрастание роли вертикального пути инфицирования в 1,8 раза; отмечается увеличение доли ВИЧ-инфицированных среди сельских жителей в 5,8 раза (р < 0,05).

2. Результаты анализа ситуации позволяют расценивать эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в регионе как начальную стадии эпидемии: доля инфицированных среди потребителей ПАВ составляет 4,6%; среди беременных и доноров - 0,09% и 0,08% соответственно. Показатель кумулятивной заболеваемости составляет 38,2 на 100 тыс. населения, доля лиц основной группы риска - потребителей ПАВ, среди общего числа случаев заболевания составляет 63,6%.

3. Рост числа случаев ВИЧ-инфекции в регионе увеличивает риск профессионального заражения по причине наличия в ЛПУ аварийных ситуаций, допускаемых медработниками. За анализируемый период зафиксировано 86 аварийных ситуаций при медобслуживании ВИЧ-позитивных пациентов, что требует улучшения уровня медицинской и психологической подготовки при проведении образовательного процесса по безопасному обслуживанию ВИЧ-инфицированных пациентов.

4. Увеличение количества ВИЧ-инфицированных среди населения региона коррелирует с увеличением доли инфицированных доноров. Установлено, что результаты целенаправленного внедрения алгоритма работы медработников при осуществлении донорства и разработанной карты гемотрансфузионной терапии №2 для мониторинга случаев переливания при ургентных ситуациях в регионе позволили в течение 1999-2004 гг. снизить в 14,3 раза число нетестированных до момента гемотрансфузий доноров, а риск инфицирования ВИЧ реципиентов крови снизился в 28,6 раза (р < 0,05), что позволило оптимизировать функционирование системы эпиднадзора.

5. Использование алгоритма и образца карты эпидрасследования очага ВИЧ-инфекции позволили повысить уровень охвата первичных очагов эпидрасследо-ванием до 97,5%; улучшить качество эпиддиагностики заболевания среди контактных до 19,2% новых случаев заболевания от общего числа зарегистрированных; сократить сроки проведения консультирования контактных.

6. Впервые на региональном уровне разработана новая модель прогнозирования, основанная на оценке корреляционной зависимости заболеваемости ВИЧ-инфекцией от количества потребителей ПАВ в текущем и в два предыдущие года наблюдения. Установлен также способ оценки возможности эпидемического подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией при превышении коэффициента соотношения числа потребителей ПАВ любого наблюдаемого года к предыдущему году выше 1,3, а при значениях этого соотношения ниже 1,3 - следует ожидать ее снижение через годичный временной интервал в случае циркуляции ВИЧ среди этой группы риска инфицирования.

7. Использование модели и способа прогнозирования уровней заболеваемости ВИЧ-инфекцией являются важными элементами организации системы эпидемиологического надзора за данным заболеванием на региональном уровне, что позволяет своевременно принять управленческие решения по корректировке действующей региональной подпрограммы «Анти - ВИЧ/СПИД».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать алгоритм и карту эпидрасследования очага ВИЧ-инфекции с целью улучшения качества эпиддиагностики с наибольшим охватом очагов и выявлением контактных лиц с мониторингом результатов их серологического контроля в течение максимального инкубационного периода с обязательным предтестовым и послетестовым консультированием.

2. При осуществлении гемотрансфузионной терапии при ургентных ситуациях целесообразно использовать алгоритм действий медработников с целью проведения своевременного тестирования донорского материала на наличие антител к ВИЧ среди доноров с помощью быстрых - тестов для экспресс - диагностики, а также расширять объем системы карантинизации донорского материала для предупреждения нозокомиальных случаев ВИЧ-инфекции среди реципиентов.

3. Внедрить с целью предупреждения профессиональных заражений медработников в учебные планы средних и высших учебных заведений медицинского профиля и учреждений последипломного образования цикл лекций и практических занятий по проблеме ВИЧ-инфекции.

4. Добиться во всех ЛПУ осуществления мониторинга по учету аварийных ситуаций, допускаемых медработниками, и минимизировать их частоту путем улучшения качества соблюдения утвержденных стандартов проведения парентеральных медицинских манипуляций и более тщательного соблюдения техники инфекционной безопасности при работе с биологическим материалом пациентов.

5. Внедрить модель прогнозирования заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ППАВ на региональном уровне с использованием предложенного метода математического моделирования для своевременного принятия управленческих решений по корректировке целевой территориальной программы «Анти-ВИЧ/СПИД» с целью оптимизации действующей системы эпиднадзора.