Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью

Курникова, Ирина Алексеевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Курникова, Ирина Алексеевна Ульяновск 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью

На правах рукописи

КУРНИКОВА ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ВЫСОКОЙ КОМОРБИДНОСТЬЮ

14.01.04 - Внутренние болезни 14.01.02 - Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

004603Й9Ы

Ульяновск - 2010

004605890

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Чернышева Татьяна Евгеньевна

Доктор медицинских наук, профессор Гурьева Ирина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Малютина Наталья Николаевна

Ведущая организация

Доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Новиков Владимир Иванович

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «16» июня 2010 года в 10 часов 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1,ауд.703

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, авторефератом - на сайте университета http://www.uni. и^и. ги

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу .432000, г. Ульяновск, ул.Л.Толстого,42,управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан« » мая 2010 г. Ученый секретарь

диссертационного совета / у

кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Среди наиболее актуальных проблем современного здравоохранения выделяется проблема диагностики, терапевтической тактики и медицинского прогноза при полиморбидной патологии [Лазебник Л.Б., 2005; Карпов Ю.А., 2009; Арямкина О.Л. и др., 2009; Kearney P.M. et al., 2005; Sin D.D. et al.,2006; Charlson M. et al.,2007]. Медицинская характеристика развивающегося социума отражает прогрессирующий рост соматической патологии в сочетании с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, что вносит значительный вклад в структуру смертности населения [UKPDS, 1998; Лазебник Л.Б., 2005; ADV ANS, 2007]. Изучаются как отдельные аспекты полиморбидности, так и проблема в целом [Егорова Е.Г. и др.,2005; Махов В.М. и др.,2007; Авшалумов А.Ш. и др.,2009; Fabbri L.M., Ferrari R.,2006; Lopez A.D. et al.,2006], «Категория сложности» ведения пациента возрастает многократно, если соматическое заболевание сочетается с системным полиорганным, таким как сахарный диабет. Одновременное формирование у пациента нескольких заболеваний: артериальная гипертония, атеросклероз, ИБС и сахарный диабет, создает не только значительные трудности в диагностике, но влияет на качество оказания помощи и ухудшает прогноз [Дедов И.И., Шестакова М.В. 2002, 2007; Э. Питерс-Хармел, Р. Матур, 2008; Expert Committee, 2003; Wild S.,2004].

Системный подход к изучению коморбидной патологии отвечает условиям нового направления в диагностике — направления будущего -вненозологическому подходу к оценке функции организма, позволяет развивать и совершенствовать реабилитационное направление в медицине. Актуальная разработка адекватной системы оказания лечебно-диагностической помощи, основанной на системном анализе с выделением факторов риска, оказывающих воздействие на возникновение и течение коморбидной патологии, позволяет перейти к вопросам прогнозирования.

Цель исследования

Оптимизация комплексной оценки состояния реабилитационных возможностей организма, прогноза течения заболевания и программ реабилитации для повышения качества оказания медицинской помощи больным с патологией внутренних органов на фоне сахарного диабета.

Задачи исследования

1. Изучить структуру соматической патологии у больных сахарным диабетом с позиций причинно-следственных связей и механизмов формирования полиморбидности. Значимость и перспективы оценки индекса коморбидности (ИК).

обеспечивающие сохранность биологических ресурсов организма и разработать математическую программную модель их оценки.

3. Оценить прогностическое значение нарушений регуляции у больных с патологией сердечно-сосудистой и пищеварительной системы на фоне сахарного диабета, их связь с показателями реабилитационных возможностей пациентов.

4. На основании комплексного изучения регуляторных механизмов разработать методы количественной оценки показателей прогноза развития и прогрессирования полиморбидной патологии.

5. Оптимизировать системный подход к изучению эффективности реабилитации на этапах оказания медицинской помощи.

6. Оптимизировать системный подход в оценке психологической составляющей реабилитационного потенциала и качества жизни пациентов.

7. Обосновать с позиций системного анализа перспективы внедрения эндоэкологической реабилитации в терапию полиморбидных заболеваний.

Научная новизна

Впервые с позиций системного анализа изучены основные регулирующие механизмы у больных с полиорганнной патологией на фоне сахарного диабета. Определены новые звенья патогенеза сочетанной патологии, поздних осложнений сахарного диабета и факторы риска прогрессирования патологии внутренних органов.

Впервые установлено, что важную роль в формировании и прогрессировании соматических заболеваний на фоне сахарного диабета, играет вегетативная дизрегуляция и снижение реабилитационных возможностей организма, что создает предпосылки для неблагоприятного реабилитационного прогноза и является самостоятельным фактором риска.

Впервые в клиническом исследовании использованы методы надсистемной и вненозологической диагностики у больных с полиорганнной патологией, оценивались реабилитационные возможности организма.

Впервые в клинической практике применены методы количественной оценки (показатель адаптационного соответствия и морфофизиологический индекс) степени сохранности и перспективы восстановления нарушенных функций организма, контроля процесса реабилитации больных полиморбидной патологией. Определение базовой составляющей реабилитационного потенциала

впервые представлено в качестве метода контроля адекватности проводимой терапии в клинико-экспертной диагностике и реабилитации больных сахарным диабетом. Доказана связь МФИ с вегетативной дисфункцией, нарушениями гормональной регуляции и иммуногенеза.

Впервые оценены информативные возможности интерпретации результатов течения СД и соматических заболеваний с выявлением групп повышенного риска на каждом этапе реабилитации для оперативного контроля эффективности проводимых мероприятий.

Впервые в практику реабилитации больных с эндокринной патологией на этапе восстановительного лечения внедрены методы эндоэкологической реабилитации.

Практическая значимость

В результате внедрения в практику здравоохранения (амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, учреждений восстановительной медицины) методов количественной оценки реабилитационных возможностей пациентов определены критерии групп риска с быстрым прогрессированием патологии и неблагоприятным реабилитационным прогнозом, требующих целенаправленной терапии и разработки индивидуального реабилитационного комплекса, выходящего за пределы стандартных лечебно-реабилитационных программ.

Разработан и обоснован комплекс компьютерных программ: «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (Св. №2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Св. № 2007614560), что позволяет использовать такие категории, как реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз в клинической практике.

В качестве информативного метода динамической комплексной оценки состояния больного сахарным диабетом предложена базовая (биологическая) составляющая реабилитационного потенциала - морфо-функциональный индекс (МФИ), что позволяет с достаточной долей вероятности оценивать реабилитационные возможности больного сахарным диабетом с коморбидной патологией, формулировать реабилитационный прогноз.

Определение МФИ обосновано как метод подбора лекарственных препаратов для больных сахарным диабетом, сравнительной оценки эффективности различных лекарственных препаратов и определения индивидуальной оптимальной дозы.

Доказана необходимость количественной оценки реабилитационного потенциала для формирования групп повышенного риска и дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий.

Обоснованы перспективы этапного оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом: поликлиника - стационар -санаторий/профилакторий - поликлиника. Включение восстановительной терапии и эндоэкологической реабилитации в условиях санатория/профилактория в качестве обязательного этапа медицинской помощи позволило значительно

улучшить реабилитационный прогноз у больных СД 1 типа (у 43,2% изменить с удовлетворительного на благоприятный, у 56,8% - с неблагоприятного на удовлетворительный).

Положения, выносимые на защиту

1. Соматогенные патоморфологические нарушения оказывают принципиальное влияние на течение диабета, который в свою очередь является фактором риска развития и прогрессирования соматической патологии. Заболевания сердечно-сосудистой системы играют определяющую роль в прогнозе СД 1 типа и тяжелой формы СД 2 типа. Патология желудочно-кишечного тракта (гипо-, ахлоргидрия и гипомоторика) ухудшает прогноз сахарного диабета 2 типа легкой и средней тяжести течения.

2. Клинико-экспертная диагностика с определением реабилитационного потенциала (РП), морфофизиологического индекса (МФИ) и индекса коморбидности Чарлсона (ИК) - обязательный компонент первичной диагностики и динамического наблюдения за больными сахарным диабетом с коморбидной патологией.

3. В оценке прогноза для жизни больных СД 2 типа наиболее специфичным показателем является индекс коморбидности (ИК), а для оценки реабилитационного прогноза наиболее чувствительным (92,4%) и специфичным (88,9%) критерием - морфофизиологический индекс (МФИ).

4. Одним из наиболее значимых факторов прогрессирования патологии внутренних органов у больных диабетом является вегетативная дизрегуляция, гиперсимпатикотония с централизацией процессов управления, отражающая срыв механизмов адаптации и определяющая скорость прогрессирования сопутствующих заболеваний наряду с качеством компенсации сахарного диабета.

5. Включение в реабилитационный комплекс эндоэкологической реабилитации улучшает реабилитационный прогноз.

Внедрение

Получены и внедрены в практическое здравоохранение и медико-социальную службу Удмуртии, эндокринологическую службу Екатеринбурга и практику эндоэкологической реабилитации (санаторий «Ува», Удмуртия; санаторий «Зеленый городок», Московская область) патенты: «Способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» (патент на изобретение №2344751 от 27.01.2009г.); «Способ оценки функциональных резервов организма» (патент на изобретение № 2342900 от 10.01.2009г.); «Программное обеспечение определения уровня морфо-функционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (Свидетельство об официальной регистрации №2007613898 от 12.09.07г.); «Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Свидетельство об официальной регистрации № 2007614560 от 30.10.07г.).

По материалам диссертации изданы 1 монография, 7 учебно-методических пособий для системы последипломного образования. Изданы информационные письма: «Критерии физической адаптации больного сахарным диабетом в практике клинико-экспертной работы» (Ижевск, 2008) и «Реабилитационно-экспертная диагностика в оценке эффективности восстановительного лечения больных сахарным диабетом» (Ижевск, 2008).

Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедр: факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии (зав. -профессор A.M. Корепанов), внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП (зав. - профессор JI.T. Пименов) Ижевской государственной медицинской академии; эндокринологии Уральской государственной медицинской академии (ГОУ ВПО «УГМА», Екатеринбург), клинической лимфологии и эндоэкологии (ГОУ ВПО «РУДН», Москва).

Апробация.

Основные положения диссертации доложены на 1 Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 1998г), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва,2004г), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005г), VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005г), на симпозиуме «Проблемы адаптации в кардиологии» в рамках XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень,2005г.); Юбилейной конференции «Эндокринологической службе Удмуртской Республики 50 лет» (Ижевск,2005); Всероссийской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани» (С-Петербург,2006г.); 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006г); V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006г); VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященном 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии- Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, (Москва, 2007г.); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины»,- (Ижевск, 2007); X международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Россия, Москва, 2007г.), Всероссийской конференции «Мать и дитя» (Москва,2007), Всероссийском съезде кардиологов (Москва,2007г.), Всероссийской научно-практической конференции «Опыт реализации национальных проектов и демографическая политика» (Пенза,2007); III Международном конгрессе «Эндоэкологическая медицина» (Лимассол, республика Кипр,2007); Международной конференции «Актуальные проблемы диабетологии» (Баку, 2007г), VIII Международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (С-Петербург,2008); IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); Балтийском форуме современной эндокринологии (С-Петербург, 2008), V Международном конгрессе

"Восстановительная медицина и реабилитация 2008" (Москва, 2008г.), IV Всероссийском Конгрессе "Мужское Здоровье" (Москва, 2008г.), Съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону,2009г.); XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009г.).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 347 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав, представляющих результаты собственных исследований, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 75 таблицами, 68 рисунками, 10 приложениями. Список литературы содержит 434 источника, в том числе 274 отечественных и 160 иностранных авторов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 78 научных статей и материалы, 14 из них в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования материалов докторских диссертаций, 2 информационных письма, получено 4 патента на изобретения. Издано 7 учебно-методических пособий, 1 монография.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствие с поставленными задачами, комплексное клинико-функциональное обследование согласно международным этическим требованиям ВОЗ [правила GCP - Good Clinical Practice] и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на людях, осуществлено у 513 больных СД 1 и 2 типа, из которых 485 человек полностью завершили запланированную программу исследования. Диагноз сахарного диабета устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999г. Тип СД, компенсацию и степень тяжести сахарного диабета оценивали в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [Москва, 2007]. Средний возраст больных СД 1 типа 42±7,9г.; больных СД 2 типа 57±6,7г.

Использовались методы: проспективного анализа (107 пациентов наблюдались с 1997-99 г.г. по 2007г.; 244 чел. - с 2000г.г. по 2005 г.г.; менее 2-х лет - 19 чел.); ретроспективного анализа (анализ 84 историй болезни, амбулаторных карт и актов освидетельствования в Бюро МСЭ за прошедшие с момента постановки на учет пациентов годы); перспективного анализа (59 прогнозов для пациентов, имеющих группу инвалидности с последующим сравнительным анализом расчетных и реализованных значений). Изучение характера соматической патологии проводили в двух клинических группах. Поскольку главной задачей было «причинно-следственные связи и механизмы формирование синдромов полиморбидности» при сахарном диабете, а не наоборот, мы концептуально распределяли пациентов в группу наблюдения и

сравнения по принципу изучение критериев, характеризующих особенности фонового заболевания: тип СД, тяжесть течения и степень компенсации. Критериями исключения из исследования были: возраст младше 20 лет и старше 60 лет; отсутствие согласия больного на участие в исследовании.

Группа наблюдения включала 342 пациента с неудовлетворительной компенсацией сахарного диабета. Группу сравнения (171 чел.) - составили пациенты, длительное время (1 год и более) имеющие показатели углеводного обмена, соответствующие клинико-метаболической компенсации (табл.2.1.1), у которых уровень НвА1с не превышал 7%. Большой массив информации (513 исследований) обеспечил достаточную идентичность наблюдаемой и сравниваемой групп с определением разности долей по критерию Z.

Полиморбидность оценивалась по индексу коморбидности Чарлсона (ИК) [Charlson ME. et а1.,1987;2007]. Индекс Чарлсона (ИК) для пациентов группы наблюдения соответствовал 3,19 соматических заболевания на человека среди больных СД 1 типа и 8,32 - среди больных СД 2 типа. В группе сравнения ИК был 2,4 и 4,8 соответственно, подтвердив правильность выбранной нами схемы распределения в клинические группы. Диагноз артериальной гипертонии выставлялся в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии [2008 г.]. Диагноз стабильной стенокардии (СС) основывался на критериях, изложенных в Руководстве Европейского кардиологического общества по стабильной стенокардии [1997 г.], с учетом и интеграцией клинических и функциональных методов обследования.

Методы исследования. Наряду с общепринятыми методами исследования (анамнестическое, физикальное, лабораторное) проводилось специальное комплексное обследование пациентов. Контроль углеводного обмена обеспечивался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) неоднократным исследованием гликемического профиля и гликированного гемоглобина (HbAlc). Концентрацию глюкозы определяли на анализаторе «ASCA AG2» ферментативным колориметрическим тестом. В качестве критериев оценки использованы, предложенные Европейской группой по политике сахарного диабета [European Diabetes Policy Group, 1998] биохимические параметры контроля диабета 1 типа [Балаболкин,2002] и критерии компенсации больных сахарным диабетом 2 типа [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Дедов И.И., Шестакова М.В.2007]. Контроль изменений липидного осуществлялся по уровню холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой (ЛПВП) плотности, индекса атерогенности по общепринятым алгоритмам. Определение холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС ЛПВП колориметрическим тестом на анализаторах «Flefsor Е», «АВХ pentra 400». Сравнительный анализ проводился с оптимальными значениями липидных параметров плазмы [Новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003], фенотип гиперлипидемии определялся по классификации ВОЗ [2003]. Критерии компенсации диабета и риск развития поздних осложнений СД типа 2 определяли также по критериям European Diabetes Policy Group [1998-99].

Состояние иммунной системы оценивалось стандартными методами в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ [Шараев П.Н., 2000;

Потемкина Е.Е., 2003]. Иммунофенотипирование и определение некоторых функций иммунокомпетентных клеток проводилось методом проточной цитофлуориметрии с использованием аналитической системы FACS Calibur, (Beckton Dickinson, США) на аппарате «BD Facs Canto II» с определением субпопуляции мононуклеаров периферической крови CD3+; CD4+; CD8+; CD16+; CD20+ лимфоцитам. Концентрация иммуноглобулинов определялась методом турбидиметрии на анализаторе «АВХ pentra 400».

Гормональный профиль оценивали по содержанию иммунореактивного кортизола, трийодтиронина, свободного и связанного тироксина радиоиммунологическим методом иммунохемилюминесцентного анализа на аппарате «Immulite 2000».

Оценка вегетативного обеспечения проводилась методом кардиоинтервалографии. Определялись показатели: Мо (мода), АМо (амплитуда моды), BP (вариационный размах). Вычисляли производный показатель - индекс напряжения регуляторных систем - ИН и показатель активности регуляторных систем - ПАРС. Вариабельность сердечного ритма изучалась с использованием аппарата «Валента», оснащенного программой для компьютерной обработки показателей спектрального анализа: TP, HF, LF, VLF, ULF, LF/HF, HF (%), LF (%), VLF(%), ULF(%), ИЦ, ИАП и показателей временного анализа: SDNN, SD ANN, pNN50. Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) проводился на аппарате «BP LAB» (Н. Новгород) с определением 4-х групп основных показателей: средних значений, медианы, моды измерений АД; индексов нагрузки давлением -индекс времени и индекс площади; показателей суточного ритма АД: степень ночного снижения АД (СНСАД) для систолического и диастолического АД; показателей вариабельности АД - стандартного отклонения от среднего значения АД (STD). Дополнительно учитывались: максимальные величины АД, прирост АД утром по сравнению с ночными часами, скорость нарастания АД, наличие «пика» величин АД, интегральный индекс неблагополучия (ИУЧ), индекс времени гипотензии.

Исследования моторно-эвакуаторной функции проводили с использованием сцинтилляционной гамма-камеры MB 9200, оснащенной ЭВМ «Микросегамс» (Венгрия). Исследование секреторной функции желудка с помощью интрагастральной рН-метрии (аппарат «АГМИ-01», «Исток-система», Фрязино, Московская область).

В оценке функционального состояния психосоциальной сферы и качества жизни использован метод SF-36. Оценка когнитивного потенциала Р300 проводилась в соответствии с рекомендациями Международной ассоциации клинических нейрофизиологов (1998г.). Оценивались нарушения функции ожидания, различения, памяти, переработки информации, принятия решения, выбора реакции и др. По латентному периоду и длине волны Р300 судили о характере и степени активности коры головного мозга. Психологический статус изучали с помощью шкалы личностной и ситуационной тревожности по методике Ч.Д. Спилберга адаптированной Ю.Л. Ханиным.

Оценка адаптационных возможностей организма по индексу функциональных изменений (ИФИ) по формуле Берсеневой А.П. (1997). Для оценки прогноза заболевания и эффективности реабилитации использовался,

разработанный нами, способ оценки базовой составляющей реабилитационного потенциала посредством определения морфо-функционального индекса - МФИ (патент на изобретение № 2344751 от 27. 01.2009г.) с автоматизированной оценкой морфо-функционального индекса (Св.№2007613898 от 12.09.07г.), и показателя адаптационного соответствия (ПАС) (Св. № 2007614560 от 30.10.07г.).

Статистические методы обработки результатов. Аналитический метод, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический. При реализации аспектов исследования осуществлялась математическая обработка материала на персональной ЭВМ. Обработка полученных данных производилась с помощью пакета программ STATISTICA 6,0 (Matematica®, Matlab®, Harvard Graphics®) американской фирмы StatSoft (1995г.). Базовыми методами статистического исследования были: линейная описательная статистика (Discriptive Statistics) с исчислением корреляции средних, стандартных отклонений (corrs/means/SD), критерия Стъюдента (t-test for independent samples), нелинейный метод множественной регрессии (Multiple Regression) и кластерный анализ (Claster Análisis). Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот встречаемости (%). Количественные переменные в 2-х независимых группах сравнивались при нормальном типе распределения методом дисперсионного анализа ANOVA, при других формах распределения, применялся непараметрический метод с использованием U-критерия Манна-Уитни для двух групп сравнения или непараметрический метод Краскела-Уоллиса для трёх независимых групп. Достоверность различий независимых групп по качественным признакам - непараметрическим методом с использованием двухстороннего точного критерия Фишера. За уровень статистической значимости принимали р<0,05. Анализ корреляции переменных производился по методу Пирсона при нормальных распределениях и по методу Спирмена (ранговая корреляция) при других типах распределения. По формулам определялась точность, чувствительность и специфичность предложенных диагностических методов.

Относительный риск (RR) рассчитывали по формуле Вольфа RR = — , где a,b,c,d -

значения в полях таблицы 2x2, а - наличие признака в опытной группе, b -отсутствие признака в опытной группе, с - наличие признака в контрольной группе, d - отсутствие признака в контрольной группе. RR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, RR > 1 — как положительную ассоциацию («фактор риска») и RR < 1 - как отрицательную ассоциацию риска («фактор устойчивости»).

При разработке показателей МФИ и ПАС использован метод компьютерного моделирования - метод сегментирования изображений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-метаболические и функциональные показатели у наших пациентов изучались с позиций их значимости для клинической экспертизы и наличия корреляционных отношений с показателями коморбидности ' и реабилитационными возможностями организма. Распределение больных сахарным диабетом по профилю коморбидной патологии представлено на рис.1.

дебют 6-Ю лет 11-16 более СД лет 16 лет

дебют СД 6-10 лет 11-16 лет более 16 лет

Рис. I. Динамика формирования соматической патологии при СД

Пациенты, впервые взятые на учет с диагнозом СД I типа, как правило, сопутствующей терапевтической патологии не имели, индекс коморбидности Чарлсона составлял 2,0. В процессе динамического наблюдения у больных СД 1 частота регистрации патологии системы пищеварения преобладала над заболеваниями сердечно-сосудистой. При СД типа 2 на момент установления диагноза уже имелся достаточно длительный анамнез по соматическим заболеваниям. В группе из 55 больных впервые выявленным СД 2 типа на момент установления диагноза: 10,9% пациентов уже состояли на учете по артериальной гипертонии, 14,5% наблюдались в связи с патологией желудочно-кишечного тракта и'гепатобилиарной системы, у 5,4% был поставлен диагноз ИБС. В этих случаях значительных затруднений в диагностике не наблюдалось. С увеличением длительности диабета увеличивалась не только доля больных с патологией сердечно-сосудистой системы, что закономерно и обосновано, но мы наблюдали прогрессирующее нарастание полиморбидности по патологии органов пищеварения (1). В структуре сопутствующей патологии у пациентов группы наблюдения преобладала артериальная гипертония (70%), что довольно близко к средним значениям (7=0,24; р=0,81). У больных с удовлетворительной компенсацией сахарного диабета АГ наблюдалась реже (г=2,33; р=0,02), но, тем не менее, отмечена у каждого второго пациента. Среди обследованных пациентов по результатам комплексного обследования (ЭКГ, суточный мониторинг сердечного ритма, консультации кардиолога) наличие ИБС отмечено у 2,3%

больных СД 1 типа и 25,4% пациентов с СД 2 типа в группе наблюдения и 33,3% больных СД 2 типа в группе сравнения.

Распространенность сопутствующих заболеваний, связанных с патологией пищеварительной системы у больных СД 2 типа зависела от особенностей течения диабета и составила 91,5% в группе больных с неудовлетворительной компенсацией заболевания и 23,2% в группе сравнения (2=8,2; р<0,001). Наиболее часто фиксировались гастриты и гастродуодениты 41,0% у больных СД 2 типа в группе наблюдения и 25,3% - в группе сравнения. Терапевтический диагноз выставлялся, очевидно, и больным с проявлениями гастроинтестинальной формы вегетативной нейропатии. У больных СД 2 типа различия в структуре патологии пищеварительной системы сравниваемых групп оказались незначительны, также как и при патологии мочевыводящей системы.

Достаточно часто встречались сопутствующие заболевания мочевыводящей системы, как у больных СД 1 типа (24,8% в группе наблюдения и 9,7% в группе сравнения), так и СД 2 типа (36,6% в группе наблюдения и 35,2% в группе сравнения). Однако, компенсация СД для обеих групп не имела принципиального значения (СД 1: г=0,37; р=0,71; СД 2: 1=-0,07; р=0,95). Для больных СД 1 типа компенсация нарушений углеводного обмена уменьшала количество больных с воспалительными процессами в мочеполовой системе с 24,8% в группе наблюдения, до 9,7% - в группе сравнения. Для больных СД 2 типа актуальной проблемой была избыточная масса тела (88,7% в группе наблюдения), причем в группе сравнения ожирение встречалось в 2 раза реже, чем в группе наблюдения (44,4%; г=6,45; р<0,001).

Параллельно нарастающей длительности течения заболевания и, соответственно, прогрессировать осложнений СД с максимальным риском в период 11-15 лет от начала заболевания. Некоторое снижение риска в 5 группе связано с тем, что часть пациентов выбыла из исследования по причине летальности раньше 15-летнего периода. В 5 группе наблюдения оказались пациенты, которые лучше контролировали свое заболевание, ежегодно получали стационарное лечение в специализированном отделении, отказались от вредных привычек.

В рамках реализации проекта «Мониторинг формирования патологии внутренних органов при сахарном диабете» у 128 больных сахарным диабетом 2 типа (92 женщины и 36 мужчин) на протяжении 7-16 лет анализировалось формирование патологии желудочно-кишечного тракта. У 52 человек этой группы за период с 1995 года по 2008 год оценена динамика клинических характеристик желудочно-кишечного тракта, морфо-функциональная картина и состояние нейроэндокринной регуляции и, с этих позиций, перспективы прогностического применения МФИ и ПАС. Возраст больных при включении в группу наблюдения составил 22-46 лет, продолжительность заболевания от 6 месяцев до 3,5 лет. В начале исследования эпизодические жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта регистрировались в единичных случаях и были связаны с эпизодами декомпенсациями диабета. Через 13 лет практически все обследуемые (49 из 52 больных) предъявляли те или иные жалобы, связанные с расстройством пищеварения. Клинические проявления состояния моторно-эвакуаторной функции

гастродуоденапъной зоны в динамике сопоставлялись с показателями электрогастрографии (ЭГГ), радиоизотопной сцинтиграфии и рН-метрии (с оценкой наличия и степени выраженности дуоденогастрального и гастро-эзофагеального рефлюксов). Данные ЭГГ, проведенной у каждого больного не менее двух раз (в начале исследования и спустя 8-13 лет), позволили проанализировать динамику тонических характеристик желудка за период наблюдения. Данные электрогастрографии и динамической гастросцинтиграфии позволили проанализировать динамику тонических характеристик желудка за период наблюдения (табл.1).

Таблица 1.

Оценка моторно-эвакуаторной функции желудка больных СД 2 _ в динамике проспективного наблюдения_

Тип эвакуации пищи из желудка

Период наблюдения Количество больных с ускоренным типом эвакуации (Т1/2<30мин) Количество больных с замедленным типом эвакуации (Т1/2>45мин) Количество больных с нормальным типом эвакуации (Т1/2=30-45мин)

2000 год (п=23) 2008-2009 гг. (п=21) 9 (39,2%) 5 (23,8%) 10 (43,4%) 14 (66,7%) 4 (17,4%) 2 (9,5%)

При сопоставлении тонических и эвакуаторных характеристик желудка с характеристиками вегетативной регуляции зарегистрирована высокая частота случаев сочетания замедления эвакуации пробного завтрака из желудка и повышения частоты колебаний его стенок (г=0,41; р<0,05) с наклонностью к дизритмии (г=0,62; р<0,01).

Задержка пищи в желудке по данным гастросцинтиграфии и нарушения ритма тонического состояния его стенок могут объяснить высокую частоту регистрации рефлюксов его содержимого (изжога, отрыжка, позывы на рвоту и рвоту съеденной пищей). В тех случаях, когда скорость эвакуации пробного завтрака не была изменена, регистрировалось нарушение ритмичности сокращения стенок желудка - синдром дизритмии (табл. 2.).

Таблица 2.

Корреляционная матрица функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и давности СД 2 типа_

Давность СД ГСГТ1/2 РН

Давность СД 1,0 -0,39 -0,44

ГСГТ1/2 -0,39 1,0 0,52

Рн - 0,44 0,52 1,0

Полученные данные были сопоставлены с результатами фиброгастроскопии желудка и 12-перстной кишки проведенной повторно у всех больных в 2000 году,

повторно в 2001-2008 гг. и 30 больным в августе-ноябре 2009 года. По данным фиброгастроскопии во всех случаях выявлена тенденция к формированию субатрофических изменений слизистой желудка. Ни в одном наблюдении не зарегистрированы признаки истинного атрофического гастрита.

Проанализирована взаимосвязь кислотообразующей функции желудка (базальных и стимулированных значений рН) - моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны - функционального состояния вегетативной регуляции. Со степенью напряжения вегетативного тонуса, снижением тонуса парасимпатического отдела АНС и гиперсимпатикотонией, по данным спектрального анализа сердечного ритма, была связана, как частота регистрации низких значений базального уровня рН желудочного сока (г=0,5б; р<0,64), так и динамика кислотообразующей функции желудка при проведении инсулинового теста (0,2 ЕД/кг).

Результаты комплексной оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта и нейрогуморальной регуляции на завершающем этапе были связаны с особенностями течения сахарного диабета (стабильное или лабильное течение). Качество компенсации диабета значимо коррелировало с разнообразием и степенью выраженности жалоб больных, показателями рН-метрии, но не с характеристиками динамической гастросцинтиграфии (рис.2). Не было выявлено связи между уровнем компенсации углеводного обмена и степенью клинических проявлений энтерального синдрома и копрологическими показателями (г=0,15, р>0,05 и г=0,24, р> 0,21, соответственно).

По оценке желудочной секреции у больных с неудовлетворительной компенсацией диабета чаще наблюдалось снижение секреторной функции желудка: рН тела желудка — 2,28 ± 0,46, антрального отдела — 2,57 ± 0,54. В процессе мониторинга значимая взаимосвязь качества компенсации диабета и показателей рН-метрии сохранялась (г=0,66; р<0,05).

Не выявлено корреляции рН желудочного сока натощак с продолжительностью заболевания. Зарегистрирована слабая корреляция рН со степенью тяжести сахарного диабета: диабетической нефропатией (г=0,35), диабетической ретинопатией (г=0,30), синдромом диабетической стопы (г=0,23). В то же время, степень повышения, отражающая резервные возможности кислотообразующей функции желудка, была связана с возможностью прироста ИНРС не только на инсулининдуцированную гипогликемию (г=0,49; р<0,05), субмаксимальный тест с гистамином (г=0,50; р<0,01), но и на ортопробу (r=0,51 ;р<0,05).

В результате определены характерные проявления вегетативной дизрегуляции желудка: снижение моторно-эвакуаторной функции желудка, так называемый, «ленивый желудок»; нарушение тонуса стенки желудка с формированием синдрома дизритмии; нарушение влияния п.Vagus на париетальные клетки желудка при сохранении возможностей повышения рН на субмаксимальную нагрузку гистамином; высокая частота безболевых форм язвенной болезни желудка, эрозивного гастрита, рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита.

При распределении больных на 2 подгруппы учитывалось состояние АНС: с эйтоническим состоянием - АМо менее 50% (21 человек) и гиперсимпатикотонией (19 человек) - АМо более 80%. Зарегистрированы существенные различия реакции больных на острую нагрузку белком. При эйтоническом состоянии выявлено

дальнейшее повышение не только тонуса симпатического отдела автономной нервной системы и ИНРС, но и повышение степени централизации процессов управления, уровня катехоламинов в крови. При исходной гиперсимпатикотонии регистрировалось снижение степени прироста АМо, ИНРС, гипокатехоламинемия.

Секреция гастрина на инсулиновый клэмп в группах с эйтоническим и гиперсимпатотоническим состоянием автономной нервной системы была разнонаправлена. В группе с эйтонией на всех стадиях теста зарегистрирована гипергастринемия. Динамика показателей не имела значимой корреляции с такой характеристикой тонуса парасимпатической нервной системы, как ВР (г=0,03), но была связана с нарушением вегетативного равновесия - ИВР (г=0,42), обусловленного снижением симпатической иннервации: АМо (г = -0,52), ИНРС (г = -0,47).

Таким образом, понижение секреторной функции желудка у больных сахарным диабетом связано, с одной стороны, с уменьшением содержания или отсутствием собственной продукции одного из физиологических стимуляторов желудочной секреции — инсулина, с другой — с развитием патологии желудочно-кишечного тракта.

По данным динамической рН-метрии выявлено прогрессирующее снижение кислотообразующей функции желудка, а по данным гастросцинтиграфии -снижение его эвакуаторной функции. Наиболее значимое снижение пропульсивной функции (выделение зон интереса при гастросцинтиграфии) отмечено в пилорическом отделе желудка. Эндоскопическая картина характеризовалась тенденцией к формированию атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Частота регистрации эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка составила за первые 5 лет мониторинга 18%, за последующие 5 лет -63,6%. По данным фиброгастроскопии, проведенной в 2008-2009 гг., только в 7 случаях не было зарегистрировано эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта через 10 лет от манифестации диабета не зависело от его компенсации, но выявило достаточный уровень корреляции с длительностью диабета (табл. 3.).

Зарегистрированная нами отрицательная корреляция между ИНРС, обусловленная, прежде всего, гиперсиматикотонией и замедление моторно-эвакуаторной функции желудка, связано с тем, что поражаются обе части ВРС. Развивается денервационный эффект (эффект Орбели), который проявляется не повышением мощности функции СНС, а увеличением ее тонуса, что подтверждается положительной корреляцией между рН и Т'/2 в нашем исследовании (г =0,52).

Таблица 3.

Корреляционная матрица между функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта по данным ГСГ (Т1/2), рН-метрии и степенью

гиперсимпатикотонии (г)

Критерии Гиперсимпатикотония ГСГ Т72 РН

ИНРС 1,0 -0,37 -0,41

гсгт72 -0,37 1,0 0,63

рн -0,41 0,63 1,0

Полученные данные подтверждены результатами кластерного анализа (рис.2.).

длительность СД РН

МФИ

НВ_А1С ДАН ГСГ_Т1/2

О 20 40 ео 80 100 120 140 160

Степень связи

Рис.2. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между МФИ, ПАС, ДрН, время полувыведения радиофармпрепарата по данным динамической гастросцинтиграфии - Т1/2, (кластерный анализ).

Доказано, что развитие и прогрессирование сопутствующей патологии оказывает влияние на клиническую картину сахарного диабета. Заболевания желудочно-кишечного тракта у больных сахарным диабетом развивались на фоне прогрессирования СД и у пациентов с давностью более 10 лет отмечены в 100% наблюдений. Установлено прогрессирующее развитие функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, которые через 10-13 лет от начала СД оформились в органические изменения. Определяющую роль в нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка имело снижение симпатической иннервации с формированием гиперсимпатикотонии - эффекта Орбели (денервационной гиперчувствительности), а в нарушении кислотообразующей функции - наличие и степень снижения парасимпатической иннервации, парасимпатического тонуса АНС. Степень напряжения регуляторных систем зависит от тонуса симпатического отдела автономной нервной системы и влияет на мобилизацию функционального резерва, который имеет прямую связь с уровнем функционирования и обратную со степенью напряжения регуляторных систем. Судить о функциональном резерве и, следовательно, о реабилитационном потенциале, можно по соотношению уровня функционирования и степени напряжения регуляции, сопоставляя показатели вегетативного гомеостаза и функционирования ЖКТ. Важнейшим критерием является возможность прироста степени гиперсимпатикотонии и уровня регуляции (централизация процессов управления).

]-i

Таблица 4.

Риск развития сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных СД в зависимости от клинико-метаболических нарушений

Параметры

Группа больных

СП+

СП- ЯЯ! р

Тяжелое течение СД________________

|Цавность>10л.

;сд 1 (п=69) СД 2 (п=77)

:сд 1 (11=93) ;СД2(п=87)

ИМ1>30

¡СД2(п=233)

НвА1с>7 %

:СД1(п=129) СД2(п=213)

Лабильное течение

!СД 1 (п=17) СД2(п=11)

24/0,119 62/0,81

19/0,091 44/0,141

45/0,224 15/0,048

0,95 0,046 ,21 ¡0,001

74/0,368

185/0,593

48/0,154

48/0,239 195/0,625

12/0,060 10/0,032

¡СД 1 (п=22) СД2(п=94)

11/0,055 53/0,170

С1 95%

0,64; 1,42 1,05;1,40

0,42 р,002 0,27;0,45

43/0,138 0,65 ¡0,001 0,53;0,81 1,90 Ь,001 ;1,45 ;2,48

81/0,403 1,12 р,088 18/0,058 |з,94 0,001

5/0,025 2,16 0,024

1/0,0003

11/0,055 41/0,131

¡1,32 р,001

Индекс

атерогенности>3

СП «+» наличествуют сопутствующие заболевания; СП «-» отсутствуют сопутствующие заболевания

1,47 0,035 3,74 0,001

0,75;1,68 |2,75;5,65 1,49;3,14 1,08;1,61

092,;2,34 0,61;0,90

ОЯ Р

0,93 0,001

2,09 0,005

0,27 0,022

0,30 0,003

5,37 0,001

1,19 0,871

35,3 0,001

4,96 0,001

4,47 0,001

1,94 0,001

0,42 0,001

Риск развития сопутствующих заболеваний пищеварительной системы также был выше у больных с тяжелым течением СД2 (1111=1,21, р<0,001;(Ж=2,09) (табл.4). Резко увеличивались шансы на развитие гастропатологии при избыточной массе тела (011=5,37; р<0,001).

Компенсация сахарного диабета незначительно влияла на прогноз сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта у больных СД1 (Ю1=1,12, р=0,088;0я=1,19), но в группе больных СД2 при плохой компенсации диабета риск сопутствующей патологии увеличивался многократно (Ю1=3,94, р=0,001;011=35,3, р<0,001). у 12 пациентов с лабильным течением СД1 были выявлены, эндоскопически подтвержденные сопутствующие хронические гастриты (5) и гастродуодениты (7), осложненные дуоденостазом (4), дуоденогастральным рефлюксом (12). Длительность СД более 10 лет уже не оказывала влияния на формирование патологии органов пищеварения.

Лабильное течение СД и риск формирования заболеваний пищеварительного тракта были связаны между собой при изучаемых типах СД (СД1 - 011=4,96, р<0,001; СД2 - 011=4,47, р<0,001). Индекс атерогенности >3 оказывал влияние на риск развития патологии пищеварительного тракта у больных СД 1 (И1=1,47, р=0,03 5 ;ОЯ= 1,94, р<0,001), а у больных СД 2 наблюдалась отрицательная ассоциация (Ш*<1, р<0,001), что может быть одной из причин нарушений диеты у этой группы больных.

В процессе исследования зарегистрировано прогрессирующее увеличение количества больных АГ, как при 1 типе СД, так и при 2 типе СД. Однако на начало наблюдения у больных СД типа 1 ни в одном случае АГ не выявлена, а

последующая динамика артериальной гипертонии связана прежде всего с формированием диабетической нефропатии (ДН) и ее прогрессировании (г=0,72, р<0,001). У больных сахарным диабетом 2 типа на начало наблюдения уже в 19,7% регистрируются эпизоды появления АГ более 140/85 мм.рт.ст., а у 6,6% выявлена хроническая инфекция мочевыводящих путей. В дальнейшем скорость прогрессирования АГ у больных СД2 была ниже, чем при СД 1 типа (65% и 39,8% соответственно) и в меньшей степени связана с патологией почек (57,3% и 19,9% соответственно).

этапы

Рис.3. Адекватность контроля АД на этапах мониторинга больных СД.

Контроль АД на этапах мониторинга (поликлиника - стационар - санаторий -поликлиника) 264 больных СД 2 типа представлен на рис.3. Эффективность контроля артериального давления была достаточно высокой в условиях стационара и при выписке, на этапе восстановительного лечения в условиях санатория. Но, как только медицинский контроль над больными ослабевал (амбулаторный этап), практически у Уг больных показатели АД превышали целевые значения (рис.3).

Рис.4. Риск развития и прогрессирования АГ у больных СД 2 в зависимости от базовой составляющей реабилитационного потенциала.

Установление достоверной связи морфофизиологического индекса (уровня МФИ) с наличием артериальной гипертонии и автономной нейропатии у больных сахарным диабетом, позволило перейти к следующему этапу исследования (рис.4). А именно, определение наиболее значимой в диагностическом плане и контроле течения СД группы показателей АД.

Таблица 5

Корреляция (г) осложнений сахарного диабета, влияющих на регуляцию сердечного ритма и реабилитационных возможностей пациента.

STAT. BASIC STATS Correlations (del.sta) Marked correlations are significant at p < ,05000 N=325 (casewise deletion of missing data)

Variable ДАН АГ КОМП_СД МФИ P_n_

АГ -,0504 p=,365 1,0000 p=--- , 0677 p=,224 ,3506* p=,000* ,3192* p=,000*

КОМП_СД -,0617 p=,268 ,0677 p=,22 4 1,0000 p= — ,2879* p=,000* ,3224* p=,000*

МФИ -,0392 P=/481 ,3506* p=,000* ,2879* p=,000* 1,0000 p= ,8672* p=0,00*

£>_П_ -,0195 p=,726 ,3192* p=,000* ,3224* p-,000* ,8672* p=0,00* 1,0000 p=---

Отдельно были изучены показатели суточного мониторинга артериального давления как критерии клинико-функциональной диагностики и оценки реабилитационного прогноза.

Средние по времени показатели, не имеющие достоверной связи с типом, стажем и компенсацией СД, сразу оказалась вне зоны внимания. Наибольшее значение имели показатели вариабельности (ВСАД день, ВСАД ночь, ВДАД день, ВДАД ночь) и индексы площади в ночное время (ИП САД ночь, ИП ДАД ночь), именно с ними был связан МФИ. Показатели суточного ритма АД значительно менялись в зависимости от типа, стажа и компенсации СД. Уменьшение показателей ВСАД, ВДАД и индекса площади в ночное время у больных СД свидетельствовало о прогрессировании заболевания. Показатели нагрузки давлением (ИП) в ночное время обладали дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД, т.к. отражают не только качество компенсации СД, но и характеризуют реабилитационные возможности организма больного.

В нашем исследовании риск развития сопутствующей сердечнососудистой патологии имел положительную ассоциацию типом 2 СД (ЯЯ=3,4, р<0,001), и шансы на формирование сердечно-сосудистой патологии при 2 типе диабета были значительно выше (011=15,7; Х2=151,6). Тяжесть течения имела значение у больных СД1 (1111=1,96, р=0,095) и в 3 раза увеличивала риск формирования сердечнососудистых заболеваний (011=3,47; р=0,008), однако для СД 2 тяжесть течения имела слабо выраженную отрицательную ассоциацию для ЯЯ (Ш1=0,86, р<0,001) и влияла на увеличение шансов (011=0,39; р=0,03).

Таблица 6.

Риск развития сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС+АГ) у больных СД в зависимости от клинико-метаболических нарушений

сп- ...............

Параметры

Тяжелое течение

Давность>10л.

Группа пациентов

СД 1 (п 69) СД 2 (п=77)

СП+

ЯЛ | С195%

! 42/0,209 ¡59/0,189

СД 1 (п=93) СД 2 (п=87)

162/0,308 76/0,244

127/0,185 118/0,058 31/0,154 111/0,035

ИМ'Г>30 НвА1>7%

СД 2 (п~233) ¡209/0,67

СД 1(п=129) СД 2 (п=213)

! 54/0,284 149/0,478

! 24/0,10

75/0,358 64/0,205

1,96 1,29

3,43 1,60

2.95

1,16 1,39

1,43;2,69 1,09,1,51

2,28;5,17 1,38;1,84

2,11-4,13

0,80;0,68 1,12;1,72

р ОЯ

0,095 3,45 0.001 2,22

¡0,001 ¡8,29 0,000 5,73

0,063 19,9 0,021

0,001

1.27

2.28

Лабильное I СД 1 (п=17) : 15/0,075 ! 2/0,01 1,14 | 0,93; 1,40 0,009 12,19

течение !СД2(п=11) 10/0,035 ¡1/0,003 1,45 1,18;1,78 0,001 5,93

Индекс СД 1 (п 22) 118/0,09 3/0,015 2,49 1,91;3,25 0,096 11,4

атерогенности>3 СД 2 (п=94) 191/0,292 ! 3/0,01 ¡1,95 | 1,7;2,25 0,001 30,9

СП «+» наличествуют сопутствующие заболевания; СП «-» отсутствуют сопутствующие заболевания

Длительность течения СД 1 более 10 лет способствовала и увеличению относительного риска и отношения шансов (Ю1=3,43, р<0,001; (Ж=8,29, С1 95% 4,36-15,76) по формированию патологии. В группе больных СД 2 1111=1,6 (С1 95% 1,38-1,84) выглядел менее убедительно, но по показателю СЖ=5,73 (С1 95% 2,89-11,36) видно значительное влияние по признаку давности заболевания (табл.6). Почти в 3 раза увеличивался риск сердечно-сосудистой патологии у больных СД 2 с ИМТ более 30 (Ш1=2,95, р=0,063). Риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний при плохой компенсации СД1 (Ш1=1,16, р=0,021; 011=1,27), СД2 (КЯ=1,39, р<0,001; 011=2,28). Утверждать, что риск развития сопутствующей сердечно-сосудистой патологии увеличивают колебания уровня гликемии у больных СД (ОЯсд1=2,19, С1 95% 0,46-10,45; ОЯсдо=5,93 С1 95% 0,75,-46,91) при полученном уровне С1 95% не представляется возможным. Подтвердилось значение нарушений липидного обмена (индекс атерогенности) в развитии и прогрессировании коронарной патологии у больных диабетом, и гораздо более значимым этот фактор был у больных СД1 (<Жсд1=11,4; СЖсда=30,9).

Оценивая по тем же критериям риск развития сопутствующих инфекционных заболеваний мочевыделительной системы, мы отметили как факторы повышающие риск у больных СД2: тяжелое течение (Ш1=3,71, р=0,043;011=14,91, р<0,005), длительность диабета более 10 лет (1111=1,65, р=0,041 ;ОЯ=2,31 ,р=0,002), ожирение (Ю1=2,06,р=0,007;011=2,81, р<0,001), высокий индекс атерогенности (1111=1,98, р=0,048;0я=3,19, р<0,001). У больных СД 1 риск инфекции мочевыводящих путей увеличивали факторы: тяжелое течение СД, неудовлетворительная компенсация диабета и дислипидемия.

Таблица 7

Риск развития инфекции мочевыводящих путей у больных СД в зависимости от клинико-метаболических нарушений Параметры Групп1~~Т'"'сП+"Т СП- р " С!95%

Тяжелое течение

СД

Давность>10л.

ИМТ>30

НвА1с>7 %

Лабильное течение

Индекс

атерогенности>3

больных

СД 1 (п" 69) 24/0,119 СД 2 (п=77) ; 62/0,199

СД 1 (п-93) 19/0,095 СД 2 (п=87) ¡44/0,141

45/0,224 15/0,048

ЛЯ р

3,06 0,091 3,71 0,043

74/0,368 43/0,138

СД2(п=233) | 97/0,311

СД1(П"129) * 32/0,159

СД2(п=213) ; 78/0,250

СД 1 (п=17) 2/0,010

СД 2 (п=11) I 3/0,010

СД Т (п=22) [ 9/0,045

СД 2 (п=94) | 52/0,167

136/0,436

97/0,483 135/0,664

1,10 1,65

2,06

2,55 1,04

0,062 0,041

0,007 0,002 0,001

15/0,075 0,59 0,023

8/0,026 0,75 0,030

13/0,065 2,44 0,046

42/0,135 .1,98 0,048

1,72;5,44 2,84;4,84

0~63;1,94 1,24;2,20

1,29;3,27

1,19;5,48 0,75; 1,43

0,15;2,22 0,28; 1,98

1,34;4,44 1,49;2,62

(Ж

4,16 14,91

1,13

2,31

0,005 0,001

0,385 0,002

2,81 0,001

3,06 1,06

0,53 0,65

3,44 3,19

0,001 0,097 0,028 0,398

0,001 0,001

СП «+» наличествуют сопутствующие заболевания; СП «-» отсутствуют сопутствующие заболевания

В группе больных СД1 риск почечной патологии повышался при неудовлетворительной компенсации СД (1ш.=2,6,р=0,007;0я=3,07,р<0,001), высоком индексе атерогенности (ЯЯ=2,44,р=0,046;СЖ=3,28, р<0,001). С лабильным течение СД1 ассоциация была отрицательной (ЯЯ=0,59, р=0,023;СЖ=0,53, р=0,028).

поп

ВОЗРАСТ АМо СТАЖ_СД Мо ВР

ТИП_СД ПАРП

ин

ИВР

О 1000 2000 3000 4ООО 5000 6000 7000 8000

Выраженнооть (размерность) связи

Рисунок 5. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между показателями вариабельности сердечного ритма и основными характеристиками заболевания.

ВР- вариационный размах; Мо-мода; АМо- амплитуда моды; ИН-индекс напряжения регуляторных систем; ИВР - индекс вегетативного равновесия; ПАРП - показатель адекватности регуляторных процессов.

В процессе исследования были выявлены особенности вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью. Функциональное состояние АНС методом вариационной пульсометрии оценено у 228 пациентов. Иерархическая диаграмма взаимосвязи между показателями вариабельности ритма, полом, возрастом, давностью и типом СД представлена на рис. 5. От давности СД в прямой зависимости оказались Мо и ВР, и это подтверждало ведущую роль сосудистых осложнений в изменчивости показателей.

Отдельно оценивались показатели вариабельности у 101 пациента с кардиальной автономной нейропатией по результатам суточного мониторинга сердечного ритма. Результаты сравнивались с данными, полученными Н. Ю. Захаровой, В. П. Михайловым [2003] на большом массиве здоровых лиц и признанными стандартами [Пирогова, Е.А., 1989; Макаров J1.M., 2003; Рогоза,

A.Н. и др.,2005; Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 2005]. Представлены данные о значительных нарушениях регуляции сердечного ритма, обусловленных диабетической кардиальной нейропатией практически у всех обследованных независимо от возраста.

ЧСС в каждой возрастной группе примерно на 10-12% превышала возрастную норму. Наблюдалось снижение всех показателей временного анализа.

Увеличение спектра VLF, свидетельствующее об активации центральных механизмов регуляции, подтверждало напряжение адаптационных механизмов, переведенных организмом с уровня контроля на уровень централизации.

Также о крайнем напряжении адаптации и даже срыве вегетативной регуляции говорят данные о повышении ULF у пациентов в возрастных группах, начиная с 30 лет. Сравнительно с возрастными нормами [Н.Ю. Захарова,

B.П. Михайлов, 2004] изменения по возрастным группам очень значительные. У молодых пациентов наблюдалась активация как симпатической, так и парасимпатической системы, но гиперсимпатикотония преобладала, поэтому коэффициент LF/HF также оказался повышен.

В возрасте 30-40 лет, вместо преобладания по возрастной норме парасимпатической активности и понижения симпатической, мы увидели у наших пациентов уменьшение парасимпатической активности, что более характерно для пациентов следующего десятилетия жизни.

Нарушение вегетативного равновесия сопровождалось одновременной активацией двух систем разнонаправленного действия, что приводило к быстрому истощению системы регуляции сердечного ритма и адаптационных возможностей организма.

Начиная с возраста 41 год, наблюдалась активная централизация механизмов регуляции (увеличение VLF), что обычно начинается на 10-15 лет позднее. Признаки вегетопатии наблюдались у большинства пациентов, снижение ТС на фоне декомпенсации свидетельствовало об уменьшении резервных возможностей организма больного.

В целом, можно сказать, что «старение регуляторных систем» у больных сахарным диабетом с кардиальной автономной нейропатией происходит на 10 лет раньше биологического возраста пациента.

Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что одной из наиболее значимых причин для раннего развития атеросклероза и, сопряженной с ним, патологии сердечно-сосудистой системы является помимо эндотелиальной дисфункции и синдром «раннего старения регуляторных систем».

Прогрессирующее нарушение секреции и моторики желудочно-кишечного тракта у больных СД с патологией органов пищеварения рано приводит к атрофическим процессам даже пациентов молодого возраста (по паспорту, но не по состоянию регуляторных систем).

Влияние компенсации СД на спектральные характеристики обследованных больных представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Спектр частотных диапазонов у больных СД_1__

Показатель СД 1(сравн.) СД СД 1 СД 2 Р1 Р2

п=16 2(сравн.) (набл.) (набл.) СД1 Комп/

п=31 п=26 п=37 СД2 Дек

ЦИ 130,2±7,4 132±11,2 125,5±9,9 119,9±7,1 0,11;0,001 0,57;0,001

ЧСС д.ср. 87,4±1,9 84,7±12,4 82,5±13,0 82,6±7,9 0,14;0.40 0,39;0,55

БО№<(мс2) сут 0,02±0,01 0,029±0,01 0,034±0,007 0,11±0,01 0,001; 0,01 0,001;0,001

5БАШ(мс2)сут 0,04±0,01 0,058±0,01 0,06±0,006 0,10±0,01 0,001; 0,01 0,001;0,001

рШ 50% 6,5±0,9 5,74±0,11 8,29±0,9 4,8±0,7 0,001; 0,01 0,001;0,001

ТР(мс2) 6157,7±26,4 5544,4±48,7 3801,3±71,1 4998,7±29,6 0,001; 0,01 0,001;0,001

ии (%) 42,6±7,1 51,4±6,5 36,5±5,7 30,8±3,0 0,001; 0,01 0,001;0,001

ии (мс2) 2750,1±98,8 2339,6±74,3 2246,1 ±26,1 1611,3±32,7 0,001; 0,01 0,001;0,001

УЦ1 (%) 25,6±2,9 24,6±4,4 33,9±3,1 23,4±2,7 0,001;0.17 0,422;0,001

У1Лмс2) 1940,5±43,4 1462,1±67,8 2549,2±28,7 1817,7±42,0 0,001; 0,01 0,001;0,001

(%) 17,5±3,3 12,63±1,7 17,4±2,2 24,2±4,8 0,901; 0,01 0,001;0,001

1Дмс2) 1684,8±16,8 975,4±19,2 1941,4±36,5 1749,2±32,4 0,001; 0,01 0,001;0,001

ОТ (%) 14,2±1,7 11,8±2,4 11,7±1,2 21,6±5,6 0,001; 0,01 0,001;0,001

ОТ(мс2) 1449,1±21,8 766,7±17,9 1137,7±22,6 1646,6±34,1 0,001; 0,01 0,001;0,001

и/от 1,23±0,8 1,32±0,1 1,58±0,1 0,92±0,4 0,03; 0,001 0,54;0,001

Р1 - достоверность различий между группами;

Р2- достоверность различий у больных с разным типом СД

Установлено, что неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (группа наблюдения) приводила к значительным изменениям показателей вариабельности сердечного ритма (ВРС), но направленность и выраженность нарушений у больных с разными типами СД была неодинакова. Так, циркадный индекс у большинства больных СД 2 типа был очень низким — 1,19±0,08, что возможно только при выраженном нарушении центрального звена регуляции сердечного ритма.

Мощность низкочастотного спектра (ЬР-24,2±2,1%, УЪР-23,4±3,7%, иЬР-30,8±8,4%) преобладала над мощностью высокочастотного (НР-21,6±2,9%), что характерно для выраженной вегетопатии и срыва вегетативной регуляции. При этом возраст пациента и стаж диабета принципиального значения не имели. Декомпенсация СД 1 типа не отражалась на ЦИ пациентов (1,32±0,17), но сопровождалась уменьшением общей мощности спектра (ТС 1675±233 мс2),

преобладанием мощности низкочастотного спектра (иЬР-Зб,5±11%, УЬР-33,9±4,7%, 1ЛМ7,4±6,9%) над высокочастотным (№11,7*1,5%). Увеличение УЬР у больных с неудовлетворительной компенсацией СД 1 типа свидетельствовало об активации центральных эрготропных и гуморально-метаболических процессов в организме. Коэффициент вагосимпатического баланса больных СД 1 типа плохой компенсации (ЬР/НР) был выше среднего показателя - 1,58±0,4, подтверждая гиперсимпатикотонию. У больных СД 2 типа декомпенсация диабета, также сопровождавшаяся вегетативным дисбалансом, протекала на фоне повышенной активности парасимпатической нервной системы (Ц7НР-0,92±0,07).

Абсолютные значения показателей мощности волнового спектра варьировали в широких пределах и дублировали относительные показатели, но с гораздо меньшей достоверностью.

Сравнительный анализ спектральных характеристик был проведен у больных СД 2 типа с сопутствующими заболеваниями: 28 больных с диагнозом артериальная гипертония 2 ст., риск IV и 17 пациентов с хроническими заболеваниями пищеварительной системы. Оценивались ЬР/НР, НР %, и %, УЬ¥%, иЬЕ%, индекс централизации ИЦ (ЬР+ УЬБ/ НР). Полученные результаты представлены на диаграмме (рис.6.).

В группе больных СД+АГ наблюдалось увеличение ЬБ (38,5±12,7%), что характерно для хронического стресса, причем достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,001; г=0,31). Снижение НР (15,4±5,5%) прогнозируемый процесс, часто наблюдается у больных с патологией сердечно-сосудистой системы и также свидетельствует о состоянии хронического стресса. Уровень иЬР%, который у больных СД в группе сравнения уже был выше нормальных значений, у больных с артериальной гипертонией оказался еще более высоким (р=0,0002; г=0,48), что характерно для срыва вегетативной регуляции. У двух пациентов из этой группы значения 1]ЬР(%) занимали практически весь спектр (76% и 91%). В обоих случаях пациенты умерли от острых сосудистых «катастроф» в течение полугода несмотря на активную терапию гипотензивными препаратами. В группе пациентов с артериальной гипертонией наблюдалась активация центральных эрготропных и гуморально-метаболических процессов (УЬР 31,5±7,3%), превышающее значение не только в группе сравнения (р=0,001; г=0,37), но и стандартные показатели здоровых лиц (28,6±11,2%). Этот показатель демонстрирует практически прямое влияние артериальной гипертонии на метаболический гомеостаз у больных СД и объясняет причины, по которым затруднено достижение удовлетворительной компенсации диабета у пациентов с сопутствующей АГ. И также объясняет один из механизмов прогрессирования осложнений СД у больных с артериальной гипертонией.

Увеличение ИЦ (4,1±0,9) в группе СД+АГ подтверждало высокую активность центрального контура регуляции по отношению к автономному. А это в прогностическом отношении свидетельствовало об истощении регуляторных механизмов и высоком риске развития «сосудистых катастроф» (011=2,7; р=0,001).

В группе наблюдения СД+ППС направленность регуляторных процессов также свидетельствовала о хроническом стрессе (ЬРТНР|), а УЪР% и были

повышены, но не достигали уровня достоверности по отношению к группе сравнения. Можно говорить лишь о тенденции к централизации механизмов регуляции. Однако эти данные подтверждают первичность АГ в патогенезе дизрегуляции в группе СД+АГ.

Рис.6. Спектр частотных диапазонов у больных СД 2 типа на фоне сопутствующей патологии

СП «-» - группа больных СД без сопутствующих заболеваний; СП «+» (АГ) - группа больных с сопутствующей артериальной гипертонией; СП «+» (ППС) - группа больных с сопутствующей патологией пищеварительной системы.

Полученные результаты позволяют считать, что наибольшее значение в оценке вегетативного статуса имеют показатели ЦИ, ТС, РР/НР, № %, РР %, \'РР%, (Л,Р% и интегральные показатели. В качестве критериев вегетативного статуса у больных с разным типом СД целесообразно использовать разные показатели.

У больных с СД 2 типа признаки вегетативной дисфункции наблюдаются с дебюта заболевания и сопровождают развитие процесса постоянно. Неблагоприятным прогностическим фактором для усиления процессов дизрегуляции и перехода на более высокий и энергоемкий уровень управления являются сопутствующие патологии у больных СД и особенно заболевания сердечно-сосудистой системы. Основной метод профилактики развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при СД 2 типа - лечение диабетической нейропатии.

Изучение динамики гормональных показателей (ТТГ, ТЗ, Т4, св. Т4, кортизол) подтвердило, что принципиальное значение и связь с показателями реабилитационных возможностей имел только уровень кортизола. Корреляция между МФИ и показателем кортизола оказалась довольно высока - г-0,56. Это позволило нам оценить дебютное увеличение уровня кортизола больных СД 1 типа как реакцию организма на стресс при переходе от срочной адаптации к долговременной.

кортизол

СД 1 типа группа наблюдения IСД 1 типа группа сравнения

клиническая группа по длительности СД

Рисунок 7. Динамика уровня кортизола у больных СД 1 типа.

Уровень кортизола при СД 1 типа прогрессивно увеличивался (рис.7.), у больных группы наблюдения и превышал нормативные показатели, достигая максимума в период 10-15 лет, что подтверждает нарастание напряжения адаптационных возможностей организма, завершавшееся резким истощением защитных механизмов в группе больных с длительностью СД более 15 лет. кортизол (нмоль/л)

группа наолюдения группа сравнения

группа по длительности СД

Рисунок 8. Динамика уровня кортизола у больных СД 2 типа.

Длительно существующая неудовлетворительная компенсация СД отрицательно влияла на механизмы эндокринной регуляции адаптационных процессов, истощая надпочечники (рис. 9).

кортизол (нмоль/л)

1 2

1- компенсация удовлетворительная,

2- компенсация неудовлетворительная

СД 1 тип

В СД 2 тип

Рисунок 9. Уровень кортизола в зависимости от компенсации сахарного диабета.

Морфо-функциональный индекс (МФИ) хорошо зарекомендовал себя как диагностический критерий оценки тяжести течения СД. Отличался высокой чувствительностью (92,4%), специфичностью (88,9%), точностью (91,2%) и диагностической эффективностью (90,7%) (табл.9).

Таблица 9.

Сравнительная оценка диагностической точности, чувствительности, специфичности и эффективности ИФИ и МФИ у больных сахарным

диабетом

Показатели ИФИ (п=373) МФИ (п=373)

ИП 92 (24,7%) 220 (59,0%)

ЛО 89 (23,9%) 18(4,8%)

ИО 108 (29,0%) 120 (32,2%)

ЛП 84 (22,4%) 15(4,0%)

Д. чувствительность 50,0% 92,4%

Диагн. специфичность 56,3% 88,9%

Диагн. точность 53,6% 91,2%

Диагн. эффективность 53,2% 90,7%

Сравнительный анализ тяжести течения сахарного диабета и уровня биологической составляющей реабилитационного потенциала позволил выявить четкую связь между ними (табл.10). Сравнение показателя неблагоприятного реабилитационного прогноза рассчитанного с помощью МФИ и определенное группой экспертов в значительной степени совпадает.

Были сопоставлены результаты клинического и реабилитационного прогноза по оценке экспертов и МФИ. Достоверность оценок экспертов и

показателя МФИ совпала только для больных СД 1 типа. В оценке реабилитационного прогноза больных СД 2 типа различия были более значительными.

Таблица 10.

Корреляция (г) между степенью тяжести сахарного диабета, морфофункциональным индексом и неблагоприятным реабилитационным

прогнозом

Критерии тяжести течения п МФИ> 1 неблагоприятный РПР по оценке экспертов Ъ Р

Сахарный диабет 1 типа Средняя степень тяжести 132 0,32 0,38 0,89 0,37

Тяжелое течение 69 0,91 0,81 1,45 0,15

Сахарный диабет 2 типа Легкое течение 27 0,18 0,27 0,47 0,64

Средняя степень тяжести 208 0,48 0,63 2,98 0,003

Тяжелое течение 77 0,87 0,98 2,29 0,022

При средней степени тяжести течения СД эксперты чаще давали неблагоприятный реабилитационный прогноз, переоценивая тяжесть болезни. Определение МФИ позволило обеспечить объективность и динамичность наблюдения за счет количественной характеристики биологической составляющей РП, объективно оценить компенсаторные возможности организма и составить точный индивидуальный реабилитационный прогноз, поднимая уровень достоверности определения реабилитационных возможностей с уровня «Б» на уровень «С».

Таблица 11.

Оценка МФИ в зависимости от тяжести течения сахарного диабета

Тип Степень тяжести Группа наблюдения Группа сравнения Р

СД сахарного п МФИ п МФИ

диабета

СД Средней тяжести 87 0,18[-1,4;1,07] 45 -0,14[-1,16;1,02 0,142006

1 Тяжелая 42 1,95[0,48;3,98] 27 0,28[-2,93;1,75] 0,000056

СД Легкая 7 -0,98[-1,3;0,7] 20 -1,7[-3,2;1,32] 0,131000

2 Средней тяжести 147 0,92[-1,74;4,6] 61 0,63[-0,9;2,59] 0,000164

Тяжелая 59 2,4[1,04;4,86] 18 0,94ГО,7;2,121 0,000631

Полученные результаты подтвердили связь тяжести течения сахарного диабета и адекватности метаболического контроля, что особенно достоверно у больных с течением СД 2 типа средней тяжести и тяжелым (табл. 11). При легком течение СД 2 пациенты имели небольшую длительность болезни с момента манифестации СД, а сама группа оказалась малочисленной для высокоточного статистического анализа. Отдельно следует рассмотреть группу пациентов с диабетом средней тяжести СД 1 типа. Из 87 пациентов группы

наблюдения 37 человек (42,5%) имели длительность СД менее 5 лет без диагностированных сосудистых осложнений и, несмотря на

неудовлетворительную компенсацию, у 23 человек (26,4%) показатель МФИ был <0. Именно эти пациенты значительно изменили достоверность разницы между группами. Из числа остальных у 33 пациентов (38%) 0>МФИ<1, у 31 больного (35,6%) МФИ был > 1.

В отдельную группу наблюдения были выделены пациенты с МФИ> 1 в дебюте заболевания, для которых был определен неблагоприятный клинический и реабилитационный прогноз.

Таблица 12.

Анализ эффективности прогностического индекса МФИ _у больных сахарным диабетом__

Тип МФИ> 1 МФИ<0 Р

СД Число Осложнения Осложн.+ Число Осложнения Осложн.+

наблю + сопутств. сопутств наблю +сопутств. Сопутств

дении патология ч/з 3 года дении патология в ч/з 3 года

(чел.) в дебюте СД (чел.) (чел.) дебюте СД (чел.)

СД 1 9 0 (0%) 8 (89%) 14 0 0 0,00001

СД2 17 3 (17,6%) 17(100%) 13 3 (23%) 3 (23%) 0,00001

У больных СД 1 типа с неблагоприятным по МФИ прогнозом в дебюте заболевания, уже через 3 года артериальная гипертония обнаружена у 3 человек (34%), катаракта у 1 человека (11%), микроальбуминурия и непролиферативная ретинопатия у 3 человек (34%). В этой же группе 1 пациентка умерла от острого коронарного синдрома, и только у 1 (11%) пациента признаков сопутствующих заболеваний не обнаружено. У больных СД 2 типа с неблагоприятным прогнозом к манифестации заболевания у 8 пациентов определена сопутствующая патология (количество случаев): артериальная гипертония - 1, ИБС - 1, катаракта - 1, хронический пиелонефрит - 2, остеохондроз - 2, хронический необструктивный бронхит -1. Через 3 года, помимо указанных осложнений и сопутствующих заболеваний, у 14 пациентов был установлен диагноз артериальная гипертония (82%), у 4 (23,5%) - периферическая ангиопатия, у 1 пациента развился инфаркт миокарда, а всего диагноз ИБС был поставлен 4 больным (23,5%). А также 9 пациентам (53%) определена группа инвалидности (табл.12).

Сравнительная оценка с динамикой осложнений в группе пациентов с МФИ<0 не оставляет сомнений в том, что пациенты с МФИ>1 л дебюте заболевания составляют группу риска по раннему развитию сердечно сосудистых осложнений и требуют более тщательного наблюдения и интенсивной профилактической терапии.

Обследованы 139 больных СД с установленной группой инвалидности. По результатам исследований, корреляция МФИ, РП и РПР оказалась высокой и составила г=0,68 и г=0,71 соответственно, что позволило нам определять

клинический, реабилитационный прогноз, показатель перспективности медицинских реабилитационных мероприятий (рис. 10).

200

1 в О

1 во

14 0

1 10

Степень

100

СВЯЗИ

во

в о

I О

Рисунок 10. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между МФИ и РП (кластерный анализ^. МФИ - морфо-функциональный индекс; РП - реабилитационный потенциал.

Показатели фагоцитарной активности иммунной системы у пациентов с 1 типом СД оценивались в зависимости от реабилитационных возможностей (уровня МФИ). У больных с низкими реабилитационными возможностями (МФИ>1) отмечено достоверное увеличение общего количества (п><109/л) лейкоцитов (с 6,7±1,6 до 7,3±2,4) в основном за счет макрофагов (количество сегментоядерных нейтрофилов увеличилось с 55,2±11,6% до . 58,1+12,4%). Достоверных различий в показателях, характеризующих фагоцитарную активность, в группах пациентов с МФИ<0 и О >МФИ<1 не установлено. Изменения в гуморальном звене иммунитета у больных СД 1 типа в основном были связаны с содержанием CD20+, увеличение отмечено при 0 >МФИ<1, что свидетельствует об активации гуморальных механизмов защиты в состоянии недостаточной компенсации СД при условии сохранности РП (табл.13). В этот же период наблюдается увеличение уровня ЦИК. Специфичность иммунного ответа связана с уменьшением только Ig А (с 1,8±0,1 г/л до 1,62±0,4 г/л, Р<0,005), что мы объясняем вегетативными нарушениями в организме больных по мере прогрессирования диабета и уменьшением секреторной активности слизистых. У больных СД 2 типа длительная неудовлетворительная компенсация заболевания на фоне снижения реабилитационных возможностей пациента приводила к прогрессирующему уменьшению CD20+ (с 12,5+5,1% до 10,8+2,9%, Р<0,1 ). Также как у больных СД 1 типа, при субкомпенсации увеличивался уровень ЦИК, но уменьшалось количество Ig А.

При исследовании клеточного иммунитета установлена отрицательная корреляция МФИ по CD4+ (г = - 0,28) и Та (г = - 0,37). Относительные показатели уровня лимфоцитов были менее информативны, чем абсолютные. Общее количество их достоверно увеличивалось у пациентов с СД 1 типа и МФИ>1.

Г^—1 I

РП МФИ Длительность СД

В группе больных СД 2 типа активация СЭ4+ на фоне субкомпенсации заболевания и удовлетворительного РП подтверждалась увеличением коэффициента СБ4+/С08+ (с 4,9±2,5 до 5,6±3,4, Р<0,05). У больных СД 2 типа направленность реакции была противоположной (табл.14). В динамике наблюдения зависимость показателей клеточного иммунитета и реабилитационных возможностей организма проявлялась в активации Т-лимфоцитов.

Таблица 13

Показатели клеточного иммунитета у больных сахарным диабетом

1 типа и базовая составляющая реабилитационного потенциала(т±о)

Показатели МФИ<0 0 >МФИ<1 МФИ>1 PI Р2 РЗ

п(чел) 26 27 21

Лимфоциты (%) 33,7±8,6 34,2±10,4 32,6±10 Р>0,1 Р>0,1 1^0,1

Лимфоциты (х 10000) 2,7±0,9 2,8±0,9 4,1±2,4 Р>0,1 Р>0,1 <0,005

CD3+ (%) 63,1±15,0 62,9±12,1 62,4±12,4 Р>0,1 Р>0,1 Р>0,1

Та (%) 51,3±19,0 34,3±15 36,3±6,7 Р<0,01 Р>0,1 Р<0,01

CD4+ (%) 50,3±16,0 50,5±14,2 49,6±13,1 Р>0,1 Р>0,1 Р<0,1

CD8+ (%) 14,4±6,5 12,7±4,8 13,6±4,1 Р<0,5 Р<0,5 Р>0,1

CD4+/CD8+ 5,0±2,4 4,9±3,1 4,9±2,2 Р>0,1 Р>0,1 1^0,1

У больных СД 1 типа с МФИ>1 значительно уменьшалось количество активных Т-лимфоцитов (с 51,3±19,0 % до 36,3±6,7 %). У больных СД 2 типа также отмечено уменьшение активных Т-лимфоцитов и увеличение уровня СБ4+ (49,4±11,1 % до 52,5±13,8 %, Р<0,1). Увеличение коэффициента С04+/СБ8+ в динамике наблюдения в сочетании с увеличением МФИ всегда является прогностически неблагоприятным для течения СД у конкретного пациента и свидетельствует о прогрессировании нейропатических и сосудистых осложнений СД (табл.14).

Таблица 14

Показатели клеточного иммунитета у больных сахарным диабетом

2 типа и базовая составляющая реабилитационного потенциала (ш±о)

Показатели МФИ<0 0 >МФИ<1 МФИ>1 PI Р2 РЗ

п(чел) 33 32 50

Лимфоциты (%) 36,9±9,9 33,3±8,4 33,0±10,3 <0,05 Р>0,1 <0,05

Лимфоциты (х 10000) • 3,3±1,3 4,05±2,6 2,7±1,1 <0,05 Р<0,01 <0,05

CD3+(%) 61,3±11,0 66,6±12,6 66,1±13,2 Р<0,1 Р<0,5 Р<0,5

Та(%) 43,5±17,0 34,7±12,7 38,4±13,1 Р<0,1 Р<0,5 Р<0,1

CD4+(%) 49,4± 11,1 53,0±11,9 52,5±13,8 Р<0,1 Р>0,1 Р<0,1

CD8+(%) 12,9±6,5 12,5±5,2 13,9±6,6 Р>0,1 Р<0,1 Р<0,1

CD4+/CD8+ 4,9±2,5 5,6±3,4 4,9±3,1 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,1

Нарушения в иммунной системе происходят на уровне регуляции и имеют достоверную связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала по С04 (г= - 0,28;р=0.001), активности Т-лимфоцитов - (г=-0,37;р=0,003) и С04+/СБ8+ (г=-0,34;р=0,008). С уменьшением реабилитационного потенциала

коррелирует уровень кортизола (г=0,49;р=0,004) и соотношение субпопуляций лимфоцитов СВ4+/С08+.

Анализ показал, что при сахарном диабете (СД) происходит патологическое изменение когнитивного потенциала Р300 и формирование патологических алгоритмов. Когнитивные нарушения начинаются у больных СД значительно раньше, чем принято считать - практически в дебюте заболевания. Через 5 лет от начала заболевания на 30% увеличивается показатель латентности и в 2 раза % отклонений РЗОО по сравнению с дебютом заболевания. Отклонение когнитивного вызванного потенциала РЗОО и латентности достигает уровня умеренных когнитивных нарушений через 2 года после дебюта СД, выраженных клинических изменений - при стаже заболевания 6-10 лет. В оценке качества жизни (БР-Зб) больных СД с увеличением стажа отмечено прогрессивное снижение уровня физического функционирования (РБ), ролевого (ШЭ) и эмоционального (ЮЕ) особенно, в группе со стажем 15 лет (до 0). Уровень социального функционирования и психологического здоровья также снижался, но начинается процесс позже. При стаже СД более 15 лет пациент практически терял собственную позицию в обществе, нуждался в руководстве и в поведении полностью зависел от личностей с более высоким эмоциональным потенциалом. Объективность полученных при опросе данных подтверждается прогрессирующим увеличением латентности по РЗОО и скачкообразным увеличением % отклонений. Эти показатели изменялись довольно рано — при длительности заболевания более 2 лет и не прогрессировали, но дальнейшее ухудшение качества жизни свидетельствовало, что на определенном этапе, состояние когнитивной системы теряло доминирующее значение в психологической адаптации.

Таблица 15.

Взаимосвязь МФИ с основными показателями качества жизни

(БР-Зб) и уровня тревожности по шкале Спилберга-Ханина.

Показатель Коэффициент корреляции ( г) СД 1 типа (п = 29) Коэффициент корреляции ( г) СД 2 типа (п = 49)

РБ -0,27 -0,5

1Ш 0,06 0,01

Р -0,08 -0,06

йН 0,1 0,42

УТ 0,05 0,26

вР -0,26 -0,27

ЯЕ 0,00 0,11

МН -0,06 0,29

ТС 0,09 0,04

ЛТ -0,11 -0,24

РР - физическое функционирование; КБ - ролевое функционирование; Р - боль; ОН -общее здоровье; УТ - жизнеспособность; вИ - социальное функционирование; КЕ -эмоциональное функционирование; МН - психологическое здоровье; ТС - ситуационная тревожность; ЛТ - личностная тревожность.

Показатели общего здоровья, жизнеспособности зависели от возраста пациента, что объясняет различия этих показателей у пациентов с различными типами и стажем СД.

Показатель физического функционирования кроме названных был связан с наличием осложнений и сопутствующих заболеваний: диабетическая энцефалопатия, артериальная гипертония и недостаточность кровообращения.

Параметры когнитивного потенциала Р300 (% отклонения, латентность) оказались в зависимости от выраженности автономной нейропатии, посредством чего проявлялась зависимость когнитивных нарушений от компенсации и давности СД. Использование восстановительных программ позволило значительно улучшить качество жизни больных СД.

В нашем исследовании не установлена связь и между МФИ и показателями реактивной (ТС) и личностной тревожности (ЛТ). Полученные данные подтверждают значение МФИ как показателя только базовой составляющей РП, не отражающего состояния психологической составляющей выше пределов физического функционирования. Однако ТС и ЛТ тесно коррелировали с показателями психологического здоровья (МН) и социального функционирования (БР). Эти данные представлены в таблице 16.

Таблица 16.

Взаимосвязь основных показателей качества жизни (8Р-36), уровня тревожности (шкала Спилберга-Ханина) и базовой составляющей

реабилитационного потенциала.

Показатель PF RD Р GH VT SF RE МН

МФИ г= -0,27 0,06 -0,08 0,10 0,05 -0,26 0,00 -0,06

Р= 0,08 0,70 0,63 0,53 0,76 0,10 0,98 0,73

ТС г= -0,25 -0,06 0,26 -0,02 -0,09 -0,16 -0,24 -0,44

Р= 0,11 0,70 0,10 0,91 0,56 0,30 0,14 - 0,004

Iii -0,15 0,19 0,32 -0,14 0,12 -0,48 -0,16 -0,34

Р= 0,35 0,23 0,04 0,39 0,45 0,001 0,33 0,03

Показатель реактивной тревожности ТС имел отрицательную корреляцию с психологическим здоровьем, а личностная тревожность оказалась в прямой зависимости от болевых проявлений (Р) г=0,32 и в обратной зависимости от социального функционирования (г= - 0,48) и психологического здоровья (г= - 0,34).

Изучены показатели реабилитационных возможностей организма в оценке эффективности применения агонистов имидазолиновых рецепторов и ингибиторов АПФ. Нам удалось доказать, что у больных СД 1 и 2 типов с кардиальной автономной нейропатией на фоне декомпенсации отмечаются разнонаправленные типы вегетативных реакций. Декомпенсация сахарного диабета 2 типа сопровождалась активацией парасимпатических реакций, что не только снижало эффективность применения моксонидина, но в ряде случаев создавало нежелательные эффекты, как например увеличение ИП ДАД 1 и ухудшение показателей адаптации (увеличение МФИ). В этой группе ТС также увеличивалась, но в меньшей степени (3801,3±544 мс2), а ULF даже увеличивался

до 42,6±7,1%, что не позволяло считать уровень оказываемой помощи достаточным.

Впервые в практику восстановительной терапии больных сахарным диабетом в условиях санатория были включены методы эндоэкологической реабилитации. Установлено улучшение метаболических показателей (уменьшение НвА1с с 9,91 ±1,2% до 7,72±1,8%, р<0,001; уровня триглицеридов с 2,8±0,4г/л до 1,5±0,5г/л, р<0,001), повышение реабилитационных возможностей организма под влиянием ЭРЛ (МФИ уменьшился с 0,82±0,1 до 0,41 ±0,1, р<0,001) и улучшение реабилитационного прогноза.

Разработанные нами методы оценки функционального состояния и компенсаторных возможностей организма на основе критериев физической адаптации (патенты на изобретение №2344751 и № 2342900) позволили приблизить методы определения показателей реабилитации к широкому практическому внедрению. Определение МФИ и РП, таким образом, становится рабочим инструментом в клинико-функциональной диагностике и средством для контроля качества и достаточности проводимой терапии у больных сахарным диабетом на этапах оказания медицинской помощи, позволяет перевести такие категории как ((реабилитационный потенциал» и реабилитационный прогноз из области научных исследований в практическую работу.

Внедрение МФИ позволило нам на практике реализовать принцип оценки отклонения от нормы в биологической основе жизнедеятельности — строении и функционировании регуляторных систем, связанный с наличием системного заболевания.

На основании данных проспективного наблюдения 36 пациентов в течение 10 лет (с 1997 по 2007 г.г.) мы подтвердили критерии МФИ, разработанные на «горизонтальном срезе» в группе из 513 больных сахарным диабетом методом множественной регрессии. Группа наблюдения включала 13 больных с СД 1 типа (4 женщины, 9 мужчин) средний возраст которых в дебюте заболевания составлял 26±5,4 года и 23 больных СД 2 типа (15 женщин и 8 мужчин) в возрасте 51 ±7,3 года.

Поскольку ранее мы уже доказали, что МФИ не зависит от типа СД и возраста пациента, в дальнейшем анализировали данные пациентов только с позиции проспективного исследования. Группа оказалась немногочисленной, т.к. изначально формировалась по принципу: начало наблюдения - дебют СД. Большая часть пациентов, ежегодно принимала стационарное лечение. Интервал между наблюдениями составлял не более 3-х лет. За время наблюдения умерло 3 пациента: 1 - ОНМК по типу ишемического инсульта; 1 - острый инфаркт миокарда; 1 - кетоацидотическая кома.

Стабильное течение сахарного диабета наблюдалось у 28 больных, лабильное — у 6 пациентов. МФИ рассчитывался на начало госпитализации и перед выпиской из стационара (рис. 11).

Лабильное течение СД сопровождалось отрицательной динамикой показателя МФИ в целом. В каждом конкретном случае отмечена корреляция между ухудшением клинического прогноза заболевания и увеличением МФИ. Это позволило уточнить критерии оценки.

1) если МФИ < О, а после повторного обследования оставался таким же (МФИ < 0), то тактика лечения выбрана правильно, лечение не требует коррекции, имеет место сохранение высокого уровня функциональных возможностей организма;

2) если МФИ < 0, а после повторного обследования увеличивался и находился в пределах 0 < МФИ < 1, то имело место ухудшение функциональных возможностей организма, лечение требовало коррекции;

3) если МФИ > 1, то имело место резкое ухудшение функциональных возможностей организма, лечение требовало коррекции, пациент нуждался в стационарном лечении и/или направлении на медико-социальную экспертизу;

0 < МФИ < 1 - средний уровень функциональных возможностей организма, наличие острого или хронического заболевания в состоянии компенсации, высокий риск развития осложнений сахарного диабета;

МФИ > 1 - низкий уровень функциональных возможностей организма, наличие хронического заболевания с плохой компенсацией сахарного диабета, риск развития острых сосудистых осложнений (инфаркт, гипертонический криз, инсульт, и т.д.).

Рисунок 11. Диаграмма динамики показателя МФИ у больных с разным течением

МФИ - морфофункциональный (морфофизиологический) индекс;

1 исследование - дебют сахарного диабета (0-2 года от начала заболевания);

2 исследование - по прошествии 5 лет от начала заболевания;

3 исследование - по прошествии 8 лет от начала заболевания

4 исследование - по прошествии 10 лет от начала заболевания

Сравнительный анализ биологической составляющей реабилитационного потенциала (РП), реабилитационного прогноза (РПР) и показателей РП и РПР, установленных в ФБ МСЭ по УР показал высокую корреляцию г=0,81. Было обследовано 79 больных, всего не совпало 7 заключений (8,9%). Каждый случай

СД.

несовпадения был разобран в индивидуальном порядке в динамике проспективного исследования.

Как оказалось, более чем в половине случаев (4 чел.) показатель МФИ был точнее:

• 1 пациент с МФИ 0,16, высоким РП и благоприятным РПР по МФИ и сомнительным по результатам освидетельствования МСЭ был реабилитирован через год.

• 2 пациентов с МФИ > 1,5, но «удовлетворительным РП» и относительно благоприятным РПР изменили группу инвалидности на более тяжелую в течение года (по МФИ - это ожидаемая перспектива);

• 1 пациенту с МФИ 0,11, но низким РП и неясным прогнозом по МФИ после переосвидетельствования определили удовлетворительный РП и относительно благоприятный РПР. Стабильность в этих показателях сохранялась в течение 4-х лет наблюдения и переосвидетельствования. Отрицательной динамики в клиническом течении заболевания также не отмечено.

У оставшихся 3-х пациентов сомнения вызвали сами заключения и представленные направляющим лечебным учреждением характеристики.

Таким образом, из имеющихся на сегодняшний день способов системных биологических оценок состояния организма наиболее близкими к решению поставленной задачи нам представлялись методы оценки реабилитационных возможностей. По нашему мнению пациенты с высокими значениями МФИ изначально входят в группу риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений и требуют более тщательного наблюдения и интенсивной профилактической терапии осложнений.

выводы

1. Наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на продолжительность жизни больных СД: патология сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, патология почек, и, прежде всего, диабетическая нефропатия.

2. Оценка коморбидности у больных сахарным диабетом является важной составляющей клинического и реабилитационного прогноза. Анализ рисков тяжелого течения и неудовлетворительной компенсации сахарного диабета показал, что имеет значение тип СД. Для больных СД 1 типа основным предиктором тяжелого течения является артериальная гипертензия (ОР=3,45). Для больных СД 2 типа: заболевания пищеварительного тракта (ОР=2,09) и инфекции мочевыводящих путей (ОР=15,4). Индекс коморбидности (ИК) Чарлсона >5,0 является независимым предиктором неблагоприятного прогноза для жизни.

3. Наиболее важным фактором, определяющим риск развития и формирования полиморбидности при сахарном диабете, относится неудовлетворительная компенсация метаболизма, приводящая к перегрузке регуляторных систем, активации центральных эрготропных и гуморально-метаболических процессов регуляции. Вегетативными маркерами реабилитационного прогноза являются индекс напряжения регуляторных систем ИН (г=0,78, р<0,001), индекс вегетативного равновесия ИВР (г=0,48, р=0,002), индекс централизации ИЦ (г=-0,52, р=0,02).

4. Формирование автономной нейропатии у больных сахарным диабетом приводит к развитию «синдрома раннего старения регуляторных систем». Характеристика показателей вегетативной регуляции соответствует не текущей декаде (паспортному возрасту), а следующей возрастной декаде пациента, что приводит к повышению коморбидности по сердечно-сосудистой патологии с поражением органов-мишеней, прогрессированию патологии органов пищеварения и почек.

5. Патология желудочно-кишечного тракта протекающая на фоне сахарного диабета проявляется прогрессирующей гипо- ахлоргидрией, гипомоторикой желудка и кишечника и сопровождается артериомезэнтериальной компрессией. Прогноз ее формирования и скорость прогрессирования определяется уровнем сохранности биологических ресурсов (показатель МФИ).

6. В клинико-экспертной диагностике сердечно-сосудистой патологии при синдроме полиморбидности определяющее значение имеют показатели вариабельности артериального давления и суточного ритма. Дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД для прогноза течения обладают показатели нагрузки давлением (ИП) в ночное время, характеризующие реабилитационные возможности организма больного.

7. Пациенты с высоким морфо-функциональным индексом (МФИ>1) в дебюте заболевания составляют группу риска по раннему развитию сердечнососудистой патологии и требуют более тщательного наблюдения и интенсивной профилактической терапии.

8. К числу ведущих факторов, обеспечивающих сохранность биологических ресурсов организма больного сахарным диабетом, относятся стойкая компенсация заболевания не менее 6 месяцев, эйтония, увеличение уровня иммунорегуляторных клеток и МФИ<1. В оценке реабилитационного прогноза МФИ является наиболее чувствительным (92,4%) и специфичным (88,9%) критерием.

9. Нарушения в иммунной системе происходят на уровне регуляции и имеют достоверную связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала по С04 (г= - 0,28; р=0,001), активности Т-лимфоцитов - (г= - 0,37;р=0,003) и СБ4+/С08+ (г=-0,34;р=0,008). С уменьшением реабилитационного потенциала коррелирует уровень кортизола (г=0,49;р=0,004) и соотношение субпопуляций лимфоцитов СБ4+/С08+.

10. Нарушение психологической адаптации по критерию когнитивного вызванного потенциала Р300 отмечается у больных СД в дебюте заболевания. Традиционно используемые психологические таблицы тестов значительно уступают по качеству оценки показателя Р300. Значительное влияние на качество жизни оказывают низкие показатели ролевого и эмоционального функционирования, приводящие к снижению комплаентности, невнимательному отношению к выполнению рекомендаций врача в домашних условиях.

11. Определение реабилитационных возможностей пациентов позволяет оптимизировать назначение лекарственных препаратов и снизить риск полипрогмазии.

12. Включение эндоэкологической реабилитации в стандарты лечения является перспективным методом оказания медицинской помощи на всех этапах, способствует увеличению реабилитационного потенциала и улучшению реабилитационного прогноза.

Практические рекомендации.

1. Для составления прогноза для жизни и трудоспособности больных сахарным диабетом с коморбидной патологией рекомендовано определение индекса коморбидности Чарлсона. Пациентов с индексом >5,0 необходимо выделяться в особую группу риска и обеспечить динамическое наблюдение с контролем функции сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной системы.

2. Для составления реабилитационного прогноза, оценки возможностей возможности компенсации, перспективности и объема проводимых реабилитационных мероприятий, обеспечения индивидуальности подхода при составлении программы реабилитации на любом этапе наблюдения рекомендована количественная оценка реабилитационных возможностей организма больного (определение базовой составляющей реабилитационного потенциала) с определением морфофункционального индекса (МФИ).

3. Для скриннинговой оценки реабилитационных возможностей организма больных соматическими заболеваниями рекомендованы разработанные в рамках данного научного исследования автоматизированные системы контроля: «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и

реабилитационного прогноза» (Св. №2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Св.№ 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы.

4. Предложенный способ контроля обеспечивает повышение комплайентности у больных СД и дополнительную мотивацию к выполнению рекомендаций врача и регулярному оперативному и безболезненному контролю своего состояния.

5. В плане развития экспертной диагностики сахарного диабета предложено принципиальное изменение в практической оценке показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Показатели суточного ритма, вариабельности АД и индекс площади - рекомендованы как наиболее значимые критерии в клинической и медицинской экспертизе больных сахарным диабетом с коморбидной патологией.

6. На этапе восстановительного лечения рекомендовано и внедрено применение методов эндоэкологической реабилитации.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Патент на изобретение № 2342900 «Способ оценки функциональных резервов организма» / И.А. Курникова - № 2007138472/14(042084); заявл. 18.10.2007; зарегистр. 10.01.2009г. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности и Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам», «Изобретения, полезные модели», № 1,2009. -С.693.

2. Патент на изобретение № 2344751 «Способ Курниковой определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» / И.А. Курникова - № 2007135935/14(039288); заявл. 28.09.2007; зарегистр. 01.2009г. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности и Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам», «Изобретения, полезные модели», № 3, 2009. - С.1069-1070.

3. Свидетельство об официальной регистрации: № 2007613898 Программное обеспечение определения уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза (ПО МФИ) / И.А. Курникова - № 2007613499; заявл. 30.08.07; зарегистр.12.09.07. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности и Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам» "Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем", выпуск 4,2007. - С. 249.

4. Свидетельство об официальной регистрации №2007614560 Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма / И.А. Курникова

№ 2007614038; заявл.16.10.07; зарегистр. 30.10.07. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности и Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам» "Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем", выпуск 1,2008 г. - С. 93.

5. Курникова, И. А. Избыточность морфофункциональных характеристик спортсменов экстракласса/ Е.А. Дудина, И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. -1999. - №3-4. - С. 87-90.

6. Курникова, И. А. Генотипические особенности в виде высокой степени гетерозиготности в качестве маркера неординарных адаптивных возможностей на примере высококлассных спортсменов/ Е.А. Дудина, И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. - 2000. - № 1-2. -С. 37-40.

7. Курникова, И. А. Иммуногистохимический анализ некоторых сигнальных путей в первичной культуре нейронов гиппокампа / И.А. Курникова [и др.] //Российские морфологические ведомости. — 2000. -№ 3-4. - С.87-91.

8. Курникова, И. А. Этапы формирования диабетической гастропатии / Т.Е. Чернышева, И.А. Курникова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1. - С.24-25.

9. Курникова, И. А. Адаптационный потенциал в оценке морфо-функционального состояния и реабилитационного потенциала, больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости.-2007.- №3-4.- С.113-116.

10. Анализ первичной инвалидности вследствие сахарного диабета взрослого населения Удмуртской Республики / O.A. Корепанова, И.А. Курникова, Е.Д. Мухаметгалеева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - №3. - СЛ7-39.

11. Курникова И.А. Дисплазия соединительной ткани: прогностическое значение в диабетологии / Т.Е. Чернышева, И.А. Курникова, И.С. Маслова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009, № 6 (111). - С.76-79.

12. Курникова И.А. Вариабельность артериального давления в клнннко-экспертной диагностике сахарного диабета / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышева // Артериальная гипертония. - 2009, Т.15,№6. - С.697-702.

13. Курникова И.А. Количественная оценка реабилитационных возможностей организма больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, В.В. Трусов, Т.Е. Чернышева [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2010. -№2. - С.45-51.

14. Курникова И.А. Адаптация в клинике внутренних болезней: критерии диагностики, прогностическое значение, пути коррекции (монография) / Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова - Ижевск, 2010. - 301с,

15. Курникова, И. А. Данные суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма в оценке состояния вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, И.А. Кузнецова, O.A. Копысова // Вестник аритмологии. - 2005,- № 39.-Приложение «А». - С. 49.

16. Дисплазия соединительной ткани у больных сахарным диабетом: прогностическое значение, перспективы терапии препаратами магния / Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова [и др.] // Вестник аритмологии. - 2008. -Приложение «А». - С. 171.

17. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): учебное пособие для слушателей кафедр послевузовского и дополнительного профессионального образования / Т. Е. Чернышова, В.В. Трусов, И.А. Курникова [и др.] - М.:ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2005. - 108 с.

18. Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов / И. А. Курникова [и др.] — Ижевск: Экспертиза, 2005. - 44 с.

19. Клинические ситуации в терапии в 2-х частях (УМО): учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов и слушателей ФПК и ПП. / А.М. Корепанов, И.А. Курникова [и др.] - Ижевск, 2006. - 280 с.

20. Энтеральные синдромы при сахарном диабете: учебно-методическое пособие для слушателей ФПК ПП медицинской академии, эндокринологов и диабетологов / Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова [и др.] - Ижевск, Экспертиза, 2005. - 63 с.

21. Диетотерапия сахарного диабета: учебно-методическое пособие для слушателей ФПК и ПП медицинских академий, эндокринологов и диабетологов / Т.Е. Чернышова [и др.] - Ижевск, Экспертиза, 2005. - 80 с.

22. Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии: учебно-методическое пособие /И.А. Курникова [и др.] -Ижевск, 2008.-68 с.

23. Патология сердца у больных сахарным диабетом: уч. пособие / авт.-сост. JI.T. Пименов, Т.Е. Чернышова, A.B. Ежов, И.А. Курникова. - Ижевск, 2009. -80с. - (Национальный проект «Здоровье»).

24. Основы диетологии и диетотерапии в практике врача первичного звена: учебное пособие / Т.Е. Чернышева, А.Е. Шкляев, JI.T. Пименов, И.А. Курникова и др. - Ижевск, 2009. - 68с. - (Национальный проект «Здоровье»).

25. Курникова, И. А. Морфофизиологический индекс и показатели вегетативной регуляции сердечного ритма в оценке эффективности медицинской реабилитации больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 1 (9). -С. 19-22.

26. Чернышова, Т.Е. Проблема болевого синдрома в практике эндокринолога / Т.Е. Чернышева, И.А; Курникова [и др.] // Вертеброневрология. - 2008. - T.XV, №1-2.-С. 8-10.

27. Курникова И.А. Эффективность эндоэкологической реабилитации на клеточно-организменном уровне у больных сахарным диабетом 2 типа с

поражениями кожи / И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Международный научно-практический журнал «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов». - 2008,- № 2. - С. 32-35.

28. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Агрокурорт. - 2007. - №3(28). -С. 39-43.

29. Чернышова, Т.Е. Мильгамма и тиогамма 600 - новые перспективы терапии диабетической ретинопатии/ Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова // Ремедиум Приволжье - 2007. - №7. - С32-33.

30. Курникова, И. А. Опыт реабилитации больных сахарным диабетом в условиях санатория «Ува»/ И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Материалы юбилейной конференции врачей-курортологов и физиотерапевтов здравниц системы российского объединения «Агрокурорт» 11-12 сентября. - Ижевск, 1997. - С. 27-30.

31. Курникова И. А. Показатели вегетативной регуляции в оценке эффективности лечебно-реабилитационного воздействия у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Труды X международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» 24-26 сентября. - М, 2007. -С. 117-118.

32. Курникова И.А. Оценка эффективности восстановительных программ и реабилитационный прогноз у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Труды X международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» 24-26 сентября. - М, 2007.- С. 118- 120.

33. Курникова И.А. Оценка эффективности «Школы больного сахарным диабетом» в медико-социальной реабилитации / И.А. Курникова, И.С. Маслова, Т.Е. Чернышова // Сборник статей IV Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных. - Пенза, 2008. - 59-61.

34. Курникова И.А. Медицинская реабилитация больных сахарным диабетом 2 типа с гастроинтестинальной формой диабетической нейропатии / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, С.А. Зыкина // Материалы V Международного конгресса "Восстановительная медицина и реабилитация 2008", - 29-30 сентября 2008г., - Москва, - С.100-101.

35. Курникова, И. А. Опыт ЭРЛ (эндоэкологической реабилитации по Ю.М. Левину) больных с поражениями кожи на фоне сахарного диабета / И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Материалы III Международного конгресса «Эндоэкологическая медицина» 21-28 октября. — Лимассол (Республика Кипр), 2007.-С.86.

36. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] И Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины: материалы межрегиональной НПК с международным участием - Ижевск, 2007. - С. 42-49.

37. Курникова, И.А. Оценка эффективности восстановительных программ у больных сахарным диабетом с нарушением когнитивных функций / И.А. Курникова // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной

медицины : материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Ижевск, 2007.-С. 189-196.

38. Роль вегетативной дисфункции в формировании синдрома диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». - М.,2005. - С. 30.

39. Курникова И.А. Регуляция иммунного ответа у больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Высокие медицинские технологии в эндокринологии : материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, 30октября-2 ноября. - М, 2006.- С. 36

40. Вегетативная дисфункция и сосудистые осложнения сахарного диабета / И.А. Курникова [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, 30октября-2 ноября. -М., 2006.-С. 243.

41. К проблеме дисплазии соединительной ткани у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1 Национального конгресса терапевтов, 1-3 ноября. - М., 2006. - С. 118.

42. Иммунные нарушения в патогенезе метаболического синдрома и сахарного диабета / И.А. Курникова [и др.] // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1 Национального конгресса терапевтов, 1-3 ноября.-М.,2006.-С. 118.

43. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани - предиктор прогрессирования синдрома диабетической стопы. Перспективы коррекции / Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова [и др.] II Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1 Национального конгресса терапевтов, 1-3 ноября. - М., 2006. - С. 236.

44. Курникова И.А. Функциональные резервы организма в оценке эффективности бенфотиамина в терапии больных метаболическим синдромом, ассоциированным с синдромом поликистозных яичников / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - 2008г. -С. 498-499.

45. Курникова, И.А. Медицинская реабилитация больных сахарным диабетом с гастроинтесгинальной формой диабетической нейропатии / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, Т.Е. Чернышова // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов: «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва, 4-6 ноября 2008 г. - Москва.- 2008,- с.138

46. Курникова, И. А. Определение базовой составляющей реабилитационного потенциала в оценке эффективности лечебно-реабилитационного воздействия у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, С.А. Зыкина, Т.Е. Чернышова, Е.Д. Мухаметгалеева // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов: «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». -Москва, 5-7 ноября 2008 г. - Москва,- 2008,- с.137

47. Курникова, И.А. Эффективность медицинской и психологической реабилитации больных сахарным диабетом, осложненным эректильной дисфункцией на санаторно-курортном этапе / И.А. Курникова, С.А. Зыкина,

И.Н. Мальцева // Материалы IV Всероссийского Конгресса "Мужское Здоровье". -Москва, 12-14 ноября 2008г. - Москва. - 2008.- С.165-166.

48. Курникова, И. А. Оценка иммунологического статуса больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Совершенствование последипломного образования : материалы межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. - Ижевск, 2006. - С. 101-102.

49. Курникова, И.А. Некоторые особенности течения гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии ! И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, Т.Е. Чернышова // Тезисы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии - Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 20-23 марта. - М.,2007. - С. 395-396.

50. Курникова, И.А. Состояние желудочной секреции у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, Т.Е. Чернышова // Материалы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии -Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 20-23 марта. - М.,2007. - С. 390-391.

51. Курникова, И. А. Адаптационные возможности организма и планирование беременности при сахарном диабете / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Опыт реализации национальных проектов и демографическая политика: Всероссийская научно-практическая конференция. - Пенза, 2007. - С. 106-108.

52. Курникова, И. А. Оценка клинической эффективности фемостона в компенсации сахарного диабета у больных с климактерическим синдромом / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2-5 октября. - М., 2007. - С. 440.

53. Планирование беременности при сахарном диабете с учетом адаптационного потенциала организма / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2-5 октября.- М., 2007.-С. 440-441.

54. Клиническая значимость динамической гастросцинтиграфии в выявлении автономной нейропатии у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Материалы 1 Российского диабетологического конгресса, 1-3 июля.- М.,1998.-С. 185.

55. Формирование синдрома «ленивого» желудка у больных сахарным диабетом, возможности патогенетической терапии / Чернышова Т.Е. [и др.] // Клиническая эндокринология - достижения и перспективы : материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина, 17-18 апреля - СПб, 2003. - С. 67-68.

56. Влияние экстракорпоральных методов лечения на продолжительность «медового месяца» при инсулинзависимом сахарном диабете / И.А. Курникова [и др.] // Материалы 1 Российского диабетологического конгресса, 1-3 июля. - М., 1998.-С. 186

57. Курникова, И. А. Резервы адаптации у больных инсулинозависимым сахарным диабетом / И.А Курникова, О.Г. Мерзлякова, И.С. Маслова // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса, 24-27 мая. - М., 2004, - С. 37-38

58. Курникова, И. А. Место динамической гастросцинтиграфии в доклинической диагностике автономной нейропатии / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, О.Г. Мерзлякова // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса, 24-27 мая. - М., 2004. - С. 392-393.

59. Влияние препарата тиогамма на резервы адаптации у больных диабетом 2 типа / И.А. Курникова [и др.] // Материалы XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство», 18-22 апреля. - М.,2005. - С. 160.

60. Экономическая эффективность пролонгированной терапии тиогаммой 600 для коррекции диабетической автономной кардиальной нейропатии / Т.Е. Чернышева [и др.] // Материалы XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство», 18-22 апреля. - М.,2005. - С. 282.

61. Чернышова, Т. Е. Предотвращение прогрессирования инфекции мочевыводящих путей у больных сахарным диабетом 1 типа / Т.Е. Чернышова, O.A. Булдакова, И.А. Курникова // Материалы XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство», 18-22 апреля. - М.,2005. - С. 332.

62. Чернышова, Т. Е. Результаты многолетнего мониторирования течения диабетической нефропатии / Т.Е. Чернышова, O.A. Булдакова, И.А. Курникова // VI съезд научного общества нефрологов России : сборник материалов.-Москва,2005.-С. 142.

63. Реабилитационно-экспертная диагностика в оценке эффективности восстановительного лечения больных сахарным диабетом: информационное письмо / И.А. Курникова [и др.] - Ижевск, 2008.- 19с.

64. Курникова, И. А. Критерии физической адаптации больного сахарным диабетом в практике клинико-экспертной работы: информационное письмо / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, Е.Д. Мухаметгалеева - Ижевск, 2008,- 12 с.

65. Чернышова, Т. Е. Механизмы системной адаптации при сахарном диабете 2 типа: перспективы пролонгированной терапии таурином / Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова, М.В. Ерашова // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 19-22 мая 2008. - С. 130.

66. Влияние функционального состояния желудка на течение сахарного диабета 2 типа / Г.И. Климентьева [и др.] // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 19-22 мая 2008. - С. 190.

67. Курникова, И. А. Вегетативная дисфункция и реабилитационный потенциал больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 19-22 мая 2008. -С. 192.

68. Курникова, И. А. Заместительная терапия гелем тестостерона в медицинской и психологической реабилитации больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, С.А. Зыкина // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 19-22 мая 2008. - С. 281.

69. Курникова, И. А. Критерии физической адаптации в оценке лечебно-реабилитационного воздействия физиотенза у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008, № 1 (приложение). - С.29-30.

70. Курникова, И. А. Клинико-экспертная диагностика на этапах медицинской реабилитации больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышева // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008, № 1 (приложение). -С.30-31.

71. Значение нарушений метаболизма соединительной ткани в ранней диагностике синдрома диабетической стопы / Т.Е. Чернышова [и др.] // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2008, № 1 (приложение). -С.46-47.

72. Курникова И. А. Вегетативная дисфункция в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета / И.А. Курникова // Эндокринологической службе Удмуртской Республики 50 лет: сборник научных статей. - Ижевск, 2005. -С. 121-129.

73. Чернышева, Т. Е. Является ли кардиальная автономная нейропатия предиктором смертности больных сахарным диабетом? / Т.Е. Чернышова,

B.И. Витер, И.А. Курникова II Эндокринологической службе Удмуртской Республики 50 лет: сборник научных статей. - Ижевск, 2005. - С. 75-85.

74. Место оценки вегетативной дисфункции в медико-социальной экспертизе синдрома диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Становление и развитие Первой республиканской клинической больницы - центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики : сборник научно-практических работ. К 85-летию организации. - Ижевск, 2007. -Ч. И.-С. 167-169.

75. Вариабельность сердечного ритма в прогнозировании декомпенсации сахарного диабета / И.А. Курникова [и др.] II Становление и развитие Первой республиканской клинической больницы - центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики : сборник научно-практических работ. К 85-летию организации. - Ижевск, 2007. - Ч.Н. - С. 165-167.

76. Оценка вариабельности сердечного ритма и риск внезапной смерти у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Становление и развитие Первой республиканской клинической больницы - центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики: сборник научно-практических работ. К 85-летию организации. - Ижевск, 2007. - Ч. II. -

C. 175-177.

77. Критерии эффективности реабилитации больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Материалы Съезда терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра», 17-18 сентября 2009 г., Ростов-на-Дону. -Ростов-на-Дону,2009. - С.61.

78. Особенности реабилитации больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией в условиях санатория / И.А. Курникова [и др.] II Материалы Съезда терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра», 17-18 сентября 2009 г., Ростов-на-Дону. - Ростов-на-Дону,2009. - С.49.

79. Морфо-функциональный индекс в реабилитационной диагностике и оценке эффективности лечения больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии», 9-11 сентября 2009 г, Ижевск. - Ижевск,2009,- С.126-131.

Список принятых сокращений.

- артериальная гипертония; о - амплитуда моды;

С - автономная нервная система;

- адаптационный потенциал;

'П - базовая составляющая реабилитационного потенциала; Р - вариационный размах; ВСР - вариабельность сердечного ритма; Н - диабетическая автономная нейропатия; П - индекс активации подкорковых нервных центров; Р - индекс вегетативного равновесия;

- индекс напряжения регуляторных систем;

- индекс централизации;

Н - кардиальная автономная нейропатия;

- мода;

?И - морфо-функциональный индекс;

РС - показатель активности регуляторных систем;

.С - показатель адаптационного соответствия;

- реабилитационный потенциал; Р - реабилитационный прогноз;

,-] - сахарный диабет 1 типа; СД-2 - сахарный диабет 2 типа; [ - сопутствующая патология; .' - стабильная стенокардия;

1АД - суточный мониторинг артериального давления;

г - период полувыведения радиофармпрепарата из желудка

:тросцинтиграфии);

С - функциональный класс (стенокардия); ' - функциональные резервы организма; Л - холтеровское мониторирование; ;А1с - гликозилированный гемоглобин; I - показатель кислотно-щелочного равновесия.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 06.05.2010. Формат 60x84 1/16. Тираж 120 экз. Заказ № 833.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Оглавление диссертации Курникова, Ирина Алексеевна :: 2010 :: Ульяновск

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД - ОСНОВА РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (литературный обзор).

1.1. Проблема полиморбидности в медицинской науке и практике.

1.1.1. Актуальность проблемы.

1.1.2.Причины и механизмы формирования полиморбидной патологии.

1.2. Сахарный диабет в структуре полиморбидности.

1.2.1.Патология сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет.

1.2.2. Патология пищеварительной системы и сахарный диабет.

1.2.3. Патология мочеполовой системы и сахарный диабет.

1.3.Полиморбидность, проблемы диагностики и лечения. Полипрагмазия.

1.4. Реабилитация как направление научных исследований в клинике внутренних болезней.

1.4.1. Цели, задачи, основные принципы и этапы.

1.4.2. Системный подход - основа реабилитационного направления.

1.4.3. Клинико-экспертная диагностика как первый этап реабилитации.

1.5. Научное медицинское прогнозирование и перспективы его использования в решении актуальных проблем клиники внутренних болезней.

Глава 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ.

2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

2.3.Статистические методы обработки результатов.

Глава 3. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ СОЧЕТАНОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

С ПОЗИЦИЙ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ЕЕ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ.

3.1. Патология пищеварительной системы и сахарный диабет: клинические корреляции.

3.2. Морфофункциональная оценка желудочно-кишечного тракта на этапах мониторинга.

3.3. Перспективы оценки МФИ и ПАС в прогнозе эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий при патологии пищеварительной системы у больных диабетом.

Глава 4. ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ ПРИ ПОЛИМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ.

4.1. Клинико-функциональная оценка артериального давления на этапах мониторинга. Перспективы оценки МФИ и ПАС в прогнозе эффективности реабилитации больных артериальной гипертонией.

4.2. Прогностическое значение оценки базовой составляющей реабилитационного потенциала при кардиологической патологии у больных сахарным диабетом 2 типа.

4.2.1. Клинико-функциональная характеристика синдрома кардиалгии и стенокардии на этапах мониторинга.

4.2.2. Перспективы оценки базовой составляющей реабилитационного потенциала в прогнозе эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, СОЧЕТАНОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ: СТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА.

5.1. Роль клинико-метаболических нарушений в формировании соматической патологии у больных сахарным диабетом.

5.2. Структура и влияние факторов риска.

5.3. Особенности вегетативной регуляции у больных сахарным 159 диабетом с высокой коморбидностью.

5.4. Гуморальные регулирующие механизмы в стратификации факторов риска.

5.5. Показатели иммунной регуляции в клинической экспертизе сахарного диабета.

5.6. Индекс коморбидности при сахарном диабете как фактор прогноза.

Глава 6. ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ.

6.1. Критерии адаптации в оценке течения и прогноза коморбидной патологии у больных сахарным диабетом.

6.2. Показатель адаптационного соответствия в клинике внутренних болезней.

6.3. Морфо-функциональный индекс как метод контроля на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах реабилитации.

6.4. МФИ в оценке эффективности медикаментозной терапии.

6.5. Эффективность восстановительных программ и реабилитационный прогноз. Вненозологические подходы в диагностике и реабилитации больных коморбидной патологией

6.6. Реабилитационный прогноз в медико-социальной экспертизе и разработке индивидуальных программ реабилитации.

Глава 7. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В ОЦЕНКЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ

СОСТАВЛЯЮЩЕЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА.

7.1. Оценка качества жизни и реабилитационный прогноз.

7.2. Качество жизни и Р300 в прогнозе формирования и течения соматической патологии при сахарном диабете.

7.3. Психологическая составляющая реабилитационного потенциала и эффективность восстановительной терапии.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Курникова, Ирина Алексеевна, автореферат

Среди наиболее актуальных проблем современного здравоохранения в группе терапевтических выделяется проблема диагностики, терапевтической тактики и медицинского прогноза при полиморбидной патологии. «Категория сложности» возрастает многократно, если соматическое заболевание сочетается с системным полиорганным, таким как сахарный диабет. При коморбидной патологии качественно меняется течение и прогноз болезни, снижается диагностическая ценность стандартных критериев оценки, требуется особая тактика ведения таких пациентов. Медицинская характеристика развивающегося социума в последние годы отражает значительный рост полиморбидной патологии в сочетании с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, что вносит значительный вклад в структуру смертности населения [Лазебник Л.Б., 2005; UKPDS, 1998; ADVANS, 2008]. Несмотря на усилия, прилагаемые обществом, проблема сахарного диабета весьма далека от решения [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009; Э. Питерс-Хармел, Р. Матур, 2008; Expert Committee, 2003; Wild S.,2004]. Наблюдается прогрессирующий рост сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета в мире и Российской Федерации [Сунцов Ю.И., Дедов И.И., 2005; Шальнова С.А., и др., 2006; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008; Карпов Ю.А., 2009; Stumvoll М. et al., 2005]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (СД), отмечено, что СД и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) подобны двум сторонам одной монеты [ESC,EASD,2007].

Проявления коморбидной патологии при СД изменяются, искажаются клинической картиной осложнений, что создает определенные трудности в диагностике. При этом недооценивать коморбидную патологию нельзя. Не вызывает сомнения факт, что заболевания внутренних органов оказывают влияние на течение и прогноз СД. Опыт показывает, что не всегда лечение соматических заболеваний, обеспечивающее хороший эффект у пациентов без СД позволяет добиться аналогичных результатов у больных СД. Все эти вопросы требуют системного подхода и дальнейшего изучения. Изменить имеющуюся ситуацию можно путем создания адекватной системы оказания лечебно-диагностической помощи, основанной на системном анализе с выделением факторов риска, оказывающих воздействие на возникновение и течение коморбидной патологии, т.е. перейти к вопросам прогнозирования.

На сегодняшний день вопросы прогнозирования изучены недостаточно исходов, течения заболевания, перспективности лечебных и реабилитационных мероприятий при полиморбидной патологии [Котов Ю.Б., 2004; Фролов В.А. с соавт., 2006]. В.Х. Василенко еще в 1962 году писал, что вопросы медицинского прогноза «представляют одну из необходимых и, в то же время, самых трудных областей клинической медицины». Несмотря на прошедшие годы значимого прорыва в этой области медицины пока не произошло.

Особое значение приобретают вопросы прогноза в развивающейся области медицины — реабилитации, когда врач своими действиями аппелирует не к утраченным, а к сохранным ресурсам организма больного (реабилитационным возможностям). Правильный реабилитационный прогноз позволяет обеспечить рационализацию лечебного воздействия при максимальной эффективности. Возможности современных методов математического моделирования, широкое внедрение информатики в медицинскую науку и практику создают хорошие перспективы для решения этой проблемы [Б.И. Воробьев и др.,2009; Квасов С.Е.,2009].

Системный подход к изучению коморбидной патологии отвечает условиям нового направления в диагностике - направления будущего - вненозологическому подходу к оценке функции организма.

Цель исследования: оптимизация комплексной оценки состояния реабилитационных возможностей организма, прогноза течения заболевания и программ реабилитации для повышения качества оказания медицинской помощи больным с патологией внутренних органов на фоне сахарного диабета.

Задачи исследования:

2. Провести комплексный анализ состояния регуляторных систем организма (метаболических, нейрогуморальных и иммунных) при полиморбидной патологии и определить наиболее значимые показатели для клинико-экспертной диагностики. Определить ведущие факторы, обеспечивающие сохранность биологических ресурсов организма и разработать математическую программную модель их оценки.

7. Обосновать перспективы внедрения эндоэкологической реабилитации в терапию полиморбидных заболеваний с позиций системного анализа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Соматогенные патоморфологические нарушения оказывают принципиальное влияние на течение диабета, которое в свою очередь является фактором риска развития и прогрессирования соматической патологии. Заболевания сердечно-сосудистой системы играют определяющую роль в прогнозе СД 1 типа и тяжелой формы СД 2 типа. Патология желудочно-кишечного тракта (гипо-, ахлоргидрия и гипомоторика) ухудшает прогноз сахарного диабета 2 типа легкого и средней тяжести течения.

2. Клинико-экспертная диагностика с определением реабилитационного потенциала (РП), морфо-функционального индекса (МФИ) и индекса коморбидности Чарлсона (ИК) — обязательный компонент первичной диагностики и динамического наблюдения за больными сахарным диабетом с коморбидной патологией.

3. В оценке прогноза для жизни больных СД 2 типа значимым фактором является индекс коморбидности (ИК), а для оценки реабилитационного прогноза - морфо-функциональный индекс (МФИ). В оценке реабилитационного прогноза МФИ является наиболее чувствительным (92,4%) и специфичным (88,9%) критерием.

4. Одним из наиболее значимых факторов прогрессирования патологии внутренних органов у больных диабетом является вегетативная дизрегуляция, гиперсимпатикотония с централизацией процессов управления, ускоряющая формирование поздних осложнений сахарного диабета и прогрессирование сопутствующих заболеваний, определяющая, наряду с компенсацией СД, эффективность гипотензивной терапии.

5. Включение в реабилитационный комплекс эндоэкологической реабилитации улучшает реабилитационный прогноз.

Научная новизна.

Научная новизна исследования состоит в системности подхода к оценке организма, когда заболевание рассматривается как сложный многоуровневый процесс, включающий соматический, эмоциональный, когнитивный и другие компоненты. Доказано, что приоритетное значение в прогрессировании СД и формировании коморбидной патологии имеют нарушения на уровне основных систем регуляции, а не вторичные изменения внутренних органов. С позиций системного анализа изучены основные регулирующие механизмы у больных с полиорганнной патологией на фоне сахарного диабета. Определены новые звенья патогенеза сочетанной патологии, поздних осложнений сахарного диабета и факторы риска прогрессирования патологии внутренних органов.

Выделены наиболее значимые гемодинамические, иммунологические, эндокринно-метаболические и адаптационные маркеры высокого риска прогрессирования полиморбидной патологии и формирования неблагоприятного реабилитационного прогноза. Показано влияние вегетативной дизрегуляции и снижения реабилитационных возможностей организма на формирование и прогрессирование соматических заболеваний на фоне сахарного диабета. Впервые в клиническом исследовании использованы методы вненозологической диагностики, оценивались реабилитационные возможности организма у больных с полиорганной патологией методами количественной оценки (показатель адаптационного соответствия и морфо-функциональный индекс) степени сохранности и перспективы восстановления нарушенных функций организма. Определение базовой составляющей реабилитационного потенциала впервые представлено в качестве метода контроля адекватности проводимой терапии в клинико-экспертной диагностике и реабилитации больных сахарным диабетом. Доказана связь МФИ с вегетативной дисфункцией, нарушениями гормональной регуляции и иммуногенеза.

Оценены информативные возможности интерпретации результатов течения СД и соматических заболеваний с выявлением групп повышенного риска на каждом этапе реабилитации для оперативного контроля эффективности проводимых мероприятий.

Практическая значимость.

Разработан и обоснован комплекс компьютерных программ: «Определение уровня морфо-функционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (Св. №2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Св. № 2007614560), что позволяет использовать такие категории, как реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз в клинической практике.

Обоснованы перспективы этапного оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом: поликлиника — стационар — санаторий/профилакторий — поликлиника. Включение восстановительной терапии и эндоэкологической реабилитации в условиях санатория/профилактория в качестве обязательного этапа медицинской помощи позволило значительно улучшить реабилитационный прогноз у больных СД 1 типа (у 43,2% изменить с «удовлетворительного» на «благоприятный», у 56,8% - с «неблагоприятного» на «удовлетворительный»).

Внедрение.

Получены и внедрены в практическое здравоохранение и медико-социальную службу Удмуртии, эндокринологическую службу Екатеринбурга и практику эндоэкологической реабилитации (санаторий «Ува», Удмуртия), патенты: «Способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» (патент на изобретение №2344751 от 27.01.2009г.); «Способ оценки функциональных резервов организма» (патент на изобретение № 2342900 от 10.01.2009г.); «Программное обеспечение определения уровня морфо-функционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (Свидетельство об официальной регистрации №2007613898 от 12.09.07г.); «Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Свидетельство об официальной регистрации № 2007614560 от 30.10.07г.).

По материалам диссертации изданы 1 монография, 9 учебно-методических пособий, одно рекомендованное МЗ УР для системы медицинского и последипломного образования. Изданы информационные письма: «Критерии физической адаптации больного сахарным диабетом в практике клинико-экспертной работы» (Ижевск, 2008) и «Реабилитационно-экспертная диагностика в оценке эффективности восстановительного лечения больных сахарным диабетом» (Ижевск, 2008).

Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедр: факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии (зав. -профессор A.M. Корепанов), внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и 1111 (зав. - профессор JI.T. Пименов) Ижевской государственной медицинской академии, кафедры эндокринологии Уральской государственной медицинской академии (ГОУ ВПО «УГМА», Екатеринбург), клинической лимфологии и эндоэкологии Российского государственного университета Дружбы народов (ГОУ ВПО «РУДН», Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 78 научных статей и материалов, 12 из них в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования материалов докторских диссертаций, 2 информационных письма (2008), получено 4 патента на изобретения.

Изданы учебно-методические пособия: «Диабетическая автономная нейропатия» (2 издание, 2005), «Диетотерапия сахарного диабета» (2005); «Энтеральный синдром у больных сахарным диабетом» (2005); «Схемы лечения важнейших заболеваний эндокринной системы» (2005); «Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии» (2008), «Экспертная диагностика и сложные вопросы медико-социальной экспертизы в диабетологии» (2009) совместно с ФБ МСЭ (Москва), «Патология сердца у больных сахарным диабетом» (2009), «Основы диетологии и диетотерапии в практике врача первичного звена (2009)». Издана монография «Адаптация в клинике внутренних болезней».

Апробация. Основные положения диссертации доложены на 1 Российском диабетологическом конгрессе (Москва,1998г), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва,2004г), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005г), VI съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005г), на симпозиуме «Проблемы адаптации в кардиологии» в рамках XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень,2005г.); Юбилейной конференции «Эндокринологической службе Удмуртской Республики 50 лет» (Ижевск,2005); Всероссийской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани» (С-Петербург,2006г.); 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006г); V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006г); VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященном 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии- Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, (Москва, 2007г.); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины».-(Ижевск, 2007); X международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Россия, Москва, 2007г.), Всероссийской конференции «Мать и дитя» (Москва,2007), Всероссийском съезде кардиологов (Москва,2007г.), Всероссийской научно-практической конференции «Опыт реализации национальных проектов и демографическая политика» (Пенза,2007); III Международном конгрессе «Эндоэкологическая медицина» (Лимассол, республика Кипр,2007); Международной конференции «Актуальные проблемы диабетологии» (Баку, 2007г), VIII Международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (С-Петербург,2008); IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); Балтийском форуме современной эндокринологии (С-Петербург, 2008), V Международном конгрессе "Восстановительная медицина и реабилитация 2008" (Москва, 2008г.), IV Всероссийском Конгрессе "Мужское Здоровье" (Москва, 2008г.), Съезде терапевтов Юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону,2009г.); XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009г.).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 347 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав, представляющих результаты собственных исследований, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 79 таблицами, 48 иллюстрациями, 9 приложениями. Список литературы содержит 434 источника, в том числе 274 отечественных и 160 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью"

выводы

Оценка коморбидноети у больных сахарным диабетом является важной составляющей клинического и реабилитационного прогноза. Анализ рисков тяжелого течения и неудовлетворительной компенсации сахарного диабета показал, что имеет значение тип СД. Для больных СД 1 типа основным предиктором тяжелого течения является артериальная гипертензия (ОР=3,45). Для больных СД 2 типа: заболевания пищеварительного тракта (ОР=2,09) и инфекции мочевыводящих путей (ОР=15,4). Индекс коморбидноети (ИК) Чарлсона >5,0 является независимым предиктором неблагоприятного прогноза для жизни.

Наиболее важным фактором, определяющим риск развития и формирования полиморбидности при сахарном диабете, относится неудовлетворительная компенсация метаболизма, приводящая к перегрузке регуляторных систем, активации центральных эрготропных и гуморально-метаболических процессов регуляции. Вегетативными маркерами реабилитационного прогноза являются индекс напряжения регуляторных систем ИН (г=0,78, р<0,001), индекс вегетативного равновесия ИВР (г=0,48, р=0,002), индекс централизации ИЦ (г=-0,52, р=0,02).

Формирование автономной нейропатии у больных сахарным диабетом приводит к развитию «синдрома раннего старения регуляторных систем». Характеристика показателей вегетативной регуляции соответствует не текущей декаде (паспортному возрасту), а следующей возрастной декаде пациента, что приводит к повышению коморбидноети по сердечно-сосудистой патологии с поражением органов-мишеней, прогрессированию патологии органов пищеварения и почек.

Патология желудочно-кишечного тракта протекающая на фоне сахарного диабета проявляется прогрессирующей гипо- ахлоргидрией, гипомоторикой желудка и кишечника и сопровождается артериомезэнтериальной компрессией. Прогноз ее формирования и скорость прогрессирования определяется уровнем сохранности биологических ресурсов (показатель МФИ).

5. В клинико-экспертной диагностике сердечно-сосудистой патологии при синдроме полиморбидности определяющее значение имеют показатели вариабельности артериального давления и суточного ритма. Дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД для прогноза течения обладают показатели нагрузки давлением (ИП) в ночное время, характеризующие реабилитационные возможности организма больного.

6. Пациенты с высоким морфо-функциональным индексом (МФИ>1) в дебюте заболевания составляют группу риска по раннему развитию сердечно-сосудистой патологии и требуют более тщательного наблюдения и интенсивной профилактической терапии.

7. К числу ведущих факторов, обеспечивающих сохранность биологических ресурсов организма больного сахарным диабетом, относятся стойкая компенсация заболевания не менее 6 месяцев, эйтония, увеличение уровня иммунорегуляторных клеток и МФИ<1. В оценке реабилитационного прогноза МФИ является наиболее чувствительным (92,4%) и специфичным (88,9%) критерием.

8. Нарушения в иммунной системе происходят на уровне регуляции и имеют достоверную связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала по СБ4 (г= - 0,28; р=0,001), активности Т-лимфоцитов - (г- - 0,37;р=0,003) и СБ4+/С08+ (г=-0,34;р=0,008). Уменьшение реабилитационного потенциала имеет корреляцию с уровнем кортизола (г=0,49;р=0,004) и соотношением субпопуляций лимфоцитов С04+/С08+.

9. Нарушение психологической адаптации по критерию когнитивного вызванного потенциала РЗОО отмечается у больных СД в дебюте заболевания. Традиционно используемые психологические таблицы тестов значительно уступают по качеству оценки показателю РЗОО. Значительное влияние на качество жизни оказывают низкие показатели ролевого и эмоционального функционирования, приводящие к снижению комплаентности, невнимательному отношению к выполнению рекомендаций врача в домашних условиях.

10. . Включение эндоэкологичеекой реабилитации в стандарты лечения является перспективным методом оказания медицинской помощи на всех этапах, способствует увеличению реабилитационного потенциала и улучшению реабилитационного прогноза.

Практические рекомендации.

1. Для составления прогноза для жизни и трудоспособности больных сахарным диабетом с коморбидной патологией необходимо выделить в группу высокого риска пациентов с индексом коморбидности Чарлсона>5,0 и обеспечить динамическое наблюдение с контролем функции сердечнососудистой (суточный мониторинг сердечного ритма и АД 2 раза в год), пищеварительной (рН-метрия, гастросцинтиграфия не реже 1 раза в год), мочевыделительной системы (анализ мочи 1 раз в 3 месяца, проба Реберга 1 раз в 6 месяцев).

3. Для скриннинговой оценки реабилитационных возможностей организма больных соматическими заболеваниями необходимо использовать автоматизированные системы контроля: «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (Св. №2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Св.№ 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы.

4. С целью повышения приверженности к лечению у больных СД и дополнительной мотивации к выполнению рекомендаций врача следует применять в качестве методов контроля регулярное (1 раз в 1-3 месяца) определение показателя адаптационного соответствия или морфофункционального индекса.

6. На этапе восстановительного лечения при 0 < МФИ < 1 рекомендован метод эндоэкологической реабилитации, включающий комплекс лимфодренажных средств, пробиотиков и энтеросорбентов природного происхождения по схеме профессора Ю.М.Левина.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Курникова, Ирина Алексеевна

1. Авшалумов, А. Ш., Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с избыточной массой тела, сочетающейся с артериальной гипертензией, и их коррекция / А.Ш. Авшалумов, Р.У. Балтаева, В.Б. Марковский // РМЖ. 2009. -Т. 17, № 10. - С.678-681.

2. Агаджанян, Н. А. Проблемы адаптации и учение о здоровье : учеб. пособие / Н. А. Агаджанян, Р. М. Баевский, А. П. Берсенева М.: РУДН, 2006. - 284 с.

3. Адо, А. Д. Общее учение о болезни : учебник / А.Д. Адо и др. М.: Триада, 2000.-С.8-16.

4. Александров, Ю. И. Системные аспекты психической деятельности / Ю.И. Александров, A.B. Брушлинский, К.В. Судаков М. : Эдиториал УРСС, 1999. -272 с.

5. Алеева, Г. Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии / Г. Н. Алеева, М. Э. Гурылева, М. В. Журавлева // РМЖ. 2006. - Т.14, №10. - С. 8.

6. Александер, Ф. Психосоматическая медицина. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. -352 с.

7. Александров, А. А. Рекомендации по сахарному диабету, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям: комментарии / А. А. Александров // Consilium medicum. — 2007. — № 11. — С. 62-66.

8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И. И. Дедов и др.. М., 2007. - 112 с.

9. Алишева, Е. К. Методы диагностики инсулинорезистентности / Е.К. Алишева, Е.И. Красильникова, Е.В. Шляхто // Артериальная гипертония. 2002. — Т.8,№ 1.-С. 29-34.

10. Аметов, А. С. Диабетическая полинейропатия: настоящее и будущее / А.С. Аметов, И. А. Строков // Российские медицинские вести. 2001. - № 1. - С. 35-40.

11. Аметов, А. С. Перспективы лечения сахарного диабета в ближайшие 10 лет // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13, № 6. - С. 288-203.

12. Аметов, А. С. Гипергликемические пики и гипогликемические долины. Проблемы и пути решения. М., 2005. - 80 с.

13. Аметов, А. С. 13-клетка: секреция инсулина в норме и патологии / А.С. Аметов и др. М., 2006. - 124 с.

14. Аметов, А. С. Опыт применения дибикора при сахарном диабете 2 типа / А. С. Аметов, И. И. Кочергина, Е. П. Елизарова // Проблемы эндокринологии. 2007. -Т. 53, №4.-С. 44-50.

15. Аметов, А. С. Секреция инсулина в норме и при сахарном диабете 2 типа // Сахарный диабет. 2007. - Т. 37, № 4. - С. 11-16.

16. Аметов, А. С. Современные подходы к комбинированному лечению сахарного диабета 2-го типа / А. С. Аметов, Т. Н. Солуянова // Consilium medicum. — 2007. — № 9. — С. 16-22.

17. Андреева, О. С. Актуальные проблемы инвалидности и пути медико-социальной реабилитации инвалидов в Москве. — М .: Логос, 1997. — 250 с.

18. Анциферов, М. Б. Локус контроля больных сахарным диабетом. Объективная оценка субъективного отношения / М. Б. Анциферов, М. Ю. Дробижев, Е. В. Суркова // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48, № 4. - С. 27-32.

19. Анциферов, М. Б. Исследование 1ЖР08 и его значение в лечении сахарного диабета II типа // Сахарный диабет. 1999. - № 4. - С. 23-27.

20. Анциферов М. Б., Сахарный диабет и депрессивные расстройства / М. Б. Анциферов, О.Г. Мельникова, М.Ю. Дробижев и др. // Русский медицинский журнал. 2003 -Т. 11, № 27. С. 1480-1483.

21. Аронов, Д. М. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе : пособие для врачей / Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова, Г. В. Погосова. М., 2004. - 147 с.

22. Арямкина, О. Л. Хронические неспецифические заболевания внутренних органов при туберкулезе легких / О. Л. Арямкина, Л. Н. Савоненкова, Д. Л. Сазонов // Клиническая медицина. 2009. — № 6. - С. 60-63.

23. Атаманов, В. М. Отношение пациентов к болезни и социальная адаптация при сахарном диабете / В. М. Атаманов // Актуальные проблемы современной эндокринологии : материалы 4-го Всерос. конгресса эндокринологов. СПб., 2001.- 16 с.

24. Атаманов, В. М. Аффективные нарушения в клинике сахарного диабета / В. М. Атаманов, В. А. Голышева // Современные тенденции организации психиатрической помощи : материалы Российской конференции. М., 2004. — С. 205-206.

25. Аухадеев, Э. И. Освоение новых методологических подходов к МСЭ и реабилитации больных и инвалидов / Э. И. Аухадеев, X. В. Иксанов, Р. В. Тазиев // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2006, № 1. — С. 13-19.

26. Афанасьев, В. В. Клиническая фармакология реамберина (очерк): пособие для врачей. СПб., 2005. - 48 с.

27. Бабунц, И. В. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма / И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян, Ю.А. Машаех Ставрополь, 2002. - С. 105.

28. Бабунц, И. В. Оптимизация методов исследования вегетативного статуса у лиц молодого возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. В. Бабунц. -Краснодар, 2007. 13 с.

29. Баевский, Р. М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р. М. Баевский, А. П. Берсенева М. : Медицина, 1997. -236 с.

30. Баевский, Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем : метод, рекомендации / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов, JI. В. Чирейкин // Вестник аритмологии. 2001. - Т. 24. - С. 66-85.

31. Баевский, Р. М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая функциональная диагностика. 2001. - № 3. - С. 108-175.

32. Баевский, Р. М К проблеме физиологической нормы: математическая модель функциональных состояний на основе анализа вариабельности сердечного ритма / Р. М. Баевский, А. Г. Черникова // Авиакосмическая и экологическая медицина. — 2002. -№6.-С. 11-17.

33. Баевский. Р. М. Физиологическая норма и концепция здоровья / Р. М. Баевский // Российский физиологический журнал. 2003. - Т. 89, № 4. - С. 473489.

34. Балаболкин, М. И. Диабетическая автономная нейропатия: диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение: учеб.-метод. пособие / М. И. Балаболкин, Т. Е. Чернышова Ижевск, 2001. - 36 с.

35. Балаболкин, М. И. Внезапная сердечная смерть у больных сахарным диабетом (роль кардиальной автономной нейропатии) : учеб.-метод. пособие / М. И. Балаболкин, Т. Е. Чернышова, В. И. Витер М., 2002. - 86 с.

36. Балаболкин, М. И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская М. : Медицина, 2002. - 751 с.

37. Балаболкин, М. И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете / М. И. Балаболкин // Сахарный диабет. 2002. - № 4. - С. 8-16.

38. Балаболкин, М. И. Функциональное состояние симпатико-адреналововй системы на этапах формирования поздних осложнений сахарного диабета / М. И. Балаболкин, Т. Е. Чернышова// Терапевтический архив. 2003. - № 10. - С. 11-16.

39. Балаболкин, М. И. Лечение сахарного диабета и его осложнений (руководство для врачей): учебное пособие / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская М.: Медицина, 2005. - 512 с.

40. Батюшин, Н. М. Прогнозирование сердечно-сосудистых заболеваний. М. : Высшее образование, 2006. - 144с.

41. Бахтадзе, Т. Р. Взаимодействие психоэмоционального статуса и степени декомпенсации сахарного диабета 1 типа в дебюте заболевания / Т. Р. Бахтадзе, О. М: Смирнова, А. О. Жуков // Сахарный диабет. 2004. - № 2. - С. 30-32.

42. Боголюбов, В. М. Медицинская реабилитация. М., 1999. — 324 с.

43. Бондарь, И. А. Изменения системной гемодинамики у больных сахарным диабетом 1 типа с автономной нейропатией / И. А. Бондарь, Е. А. Королева, В. В. Климонтов // Тезисы докладов 3-го Всероссийского диабетического конгресса. -М., 2004-С. 240-241.

44. Бондарь, И.А. Диабетическая автономная нейропатия / И.А. Бондарь, A.A. Демин, Е.А. Королева// Новосибирск, 2006. 132с.

45. Боровиков, В. П. STATISTIC А® Статистический анализ и обработка данных в среде Windows® / В. П. Боровиков, И. П. Боровиков - М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997. - 608 с.

46. Браженко, Н. А. Адаптационные реакции организма и пути повышения эффективности лечения в современных условиях / Н. А. Браженко, О. Н. Браженко, В. И. Трофимов // Новые Санкт-петербургские врачебные ведомости. -2002.-№2.-С. 49-51.

47. Бреговский, В. Б. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных сахарным диабетом 1 типа / В. Б. Бреговский, А. Е. Писаренко, И. А. Карпова // Тезисы докладов 3-го Всероссийского диабетического конгресса. — М., 2004 С. 244-245.

48. Бутов М.А. Нарушение вегетативной регуляции как главенствующее звено патогенеза язвенной болезни // Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России. М.: Анахарсис, 2007. — С.35-36.

49. Василенко, В. X. Врачебный прогноз / В. X. Василенко. Душанбе; Дониш, 1982. -108 с.

50. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А. М. Вейна. -М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2003. 752 с.

51. Ветров, Ю. Д. Влияние «ликопида» на иммунный статус пациентов с диабетической ретинопатией при инсулинзависимом сахарном диабете / Ю. Д. Ветров, JI. Е. Теплинская // Тезисы докладов 3-го Всероссийского диабетического конгресса. М., 2004 - С. 432-433.

52. Вёрткин, А. Л. Роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении острого инфаркта миокарда и течении постинфарктного периода / А. Л. Верткин, А. С. Скотников // РМЖ. 2009. - Т 17, № 18. - С. 1158.

53. Вилков, В. Г. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике скрытой артериальной гипертензии / В. Г. Вилков Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2006. - 44 с.

54. Витер, В. И. Патоморфология периферической нервной системы в аспекте судебно-медицинской диагностики. — Ижевск, 1992. 195 с.

55. Власова, М. С. Особенности вегетативной нервной системы у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа / М. С. Власова, О. И. Вотякова, А.И. Рывкин // Тезисы докладов 3-го Всероссийского диабетического конгресса. — М., 2004-С. 530-531.

56. Волков, В. С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных изменений сердца у больных гипертонической болезнью / В. С. Волков, Е. С. Мазур // Кардиология. 2000. - №3. - С. 27-30.

57. Волкова Н.И. Диабетическая нефропатия и ее выявляемость в реальной практике / Н.И. Волкова и др. // Материалы съезда терапевтов Юга России. -Ростов-на-Дону,2009. С.33-34.

58. Воложин, А. И. Болезнь и здоровье: две стороны приспособления / А. И. Воложин, Ю. К. Субботин М. : Медицина, 1998. - 480 с.

59. Галлямова, С. А. Синдром раздраженного кишечника локальное проявление системного функционального заболевания / С.А. Галлямова, В.М. Махов // Materia Medica. - 2002. - № 2 (34). - С. 59-67.

60. Гельфанд, И. М. Очерки о совместной работе математиков и врачей / И. М. Гельфанд, Б. И. Розенфельд, М. А. Шифрин Синергетика:от прошлого к будущему. - М., 2004. - 320с.

61. Гнездицкий, В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. -Таганрог : ТГУ, 1997. 39 с.

62. Горбунов, В. М. Использование СМАД для оценки эффективности антигипертензивной терапии. Нижний Новгород : ДЕКОМ, 2006. - 48 с.

63. Дамулин, И. В. Когнитивные нарушения: дифференциальная диагностика и методы лечения : методические рекомендации / И. В. Дамулин, В. В. Захаров, Н. Н. Яхно М., 2000 - 44 с.

64. Дамулин, И. В. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические и терапевтические аспекты / И. В. Дамулин // РМЖ. 2006. - Т. 14, № 9. - С. 17-21.

65. Данилов, А. Б. Сегментарные вегетативные механизмы в патогенезе и синдромообразовании психовегетативных пароксизмальных расстройств : автореф. . дис. докт. мед. наук / А. Б. Данилов. М., 1994. - 44 с.

66. Дедов, И. И. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания: состояние проблемы / И. И. Дедов, М. В. Шестакова // Сахарный диабет. 2002. -№ 4. - С. 2-6.

67. Дедов, И. И. Проблема контроля качества диабетологической помощи в России по данным на январь 2007 г. / И. И. Дедов, М. В. Шестакова // Сахарный диабет. 2008.- № 3 (40). - С. 55-57.

68. Дедов, И. И. Значимость результатов исследования АБУАИЗ для контроля сахарного диабета в России / И. И. Дедов, М. В. Шестакова // Сахарный диабет. -2009!-№2.-С. 4-5.

69. Дедов, И. И. Кардиальная автономная нейропатия в диагностике ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 1 / И. И. Дедов и др. // Сахарный диабет. 2003. - № 4 (21). - С. 2-7.

70. Дедов, И. И. Современные аспекты патогенеза, классификации, диагностики и лечения сахарного диабета: Пособие для врачей / И. И. Дедов и др. М., 2004. -172 с.

71. Дедов, И. И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия / И. И. Дедов, М. В. Шестакова — М. : 000«Медицинское информационное агентство», 2006. 344 с. '

72. Дедов, И. И. Диабетическая нефропатия / И. И. Дедов, М. В. Шестакова М. : Универсум паблишинг, 2000. - 240 с.

73. Дедов, И. И. Диабетическое сердце: системные взаимосвязи / И. И. Дедов, А. А. Александров // Тезисы докладов 3-го Всероссийского диабетического конгресса. М., 2004 - С. 261.

74. Демидова, М. М. Циркадная динамика показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых / М. М. Демидова, В. М. Тихоненко // Вестник аритмологии. 2001. - № 23. — С. 61-66.

75. Диагностика и лечение стабильной стенокардии : Рос. рекомендации разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М., 2004. - 19 с.

76. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза : краткие Рос. рекомендации. М., 2005. -20 с.

77. Джулай Г.С. патогенетическое обоснование принципов формирования лечебно-реабилитационных программ при различных вариантах хронического гастрита // Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России. -М.: Анахарсис, 2007. С.47-48.

78. Древаль, А. В. Корреляция уровня HBAlc и постпрадиальной гликемии в пероральном тесте толерантности к глюкозе у больных сахарным диабетом 2-го типа / А. В. Древаль, Ю. А. Редькин, В. В. Богомолов // Проблемы эндокринологии. 2007 — № 1.-С. 10-18.

79. Древаль, А. В. Организация и проведение скрининга для выявления нарушений углеводного обмена : учеб. пособие / А. В. Древаль, И. В. Мисникова, И. А. Барсуков М., 2008. - 40 с.

80. Дианов, O.A. Критерии ранней диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков / О. А. Дианов и др. // Тезисы докладов 3-го Всероссийского диабетического конгресса. М., 2004 - С. 538-539.

81. Евсиков, Е. М. Артериальная гипертензия с избыточной массой тела. Роль почечных и электролитных факторов / Е. М. Евсиков и др. II Российский кардиологический журнал. 2003. - № 1. - С. 18-25.

82. Егорова, Е. Г. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога / Е. Г. Егорова, Л. А. Звенигородская, Л. Б. Лазебник // РМЖ. 2005.- Т. 13, № 26. - С. 1706- 1711.

83. Епимахова, Ю.В. Обследование подростков с вегетативными расстройствами и хроническими хеликобактерными (Нр+) гастродуоденитами // Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России. М.: Анахарсис, 2007. — С. 54-55.

84. Жукова, Л. А. Сахарный диабет и медико-социальная экспертиза : метод, рекомендации. Курск, 2001. — 22 с.

85. Захарова, Н. Ю. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах / Н. Ю. Захарова, В. П. Михайлов // Вестник аритмологии. 2003. - № 31. - С. 37-45.

86. Захаров, В. В. Нарушения памяти / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно // М. : ГЭОТАРМед, 2003. С. 150.

87. Захаров, В. В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте : метод, пособие для врачей / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно М., 2005. -71 с.

88. Захаров, В. В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») // Неврологический журнал. 2006. — Т. 11, № 2. — С. 27-32.

89. Захаров, В. В. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений / В. В. Захаров, Н. Н. Яхно // РМЖ. 2007. - Т. 15, № 10. - С. 18-20.

90. Зыкова, Т. А. Симпатическая активация и риск атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом 1 типа / Т. А. Зыкова // Высокие технологии в эндокринологии : материалы V Всерос. конгресса эндокринологов 30 окт. 2 нояб. - М., 2006. - С. 121.

91. Ивашкин, В. Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. М. : Литерра, 2003.

92. Калинин, А. В. Нарушение полостного пищеварения и его медикаментозная коррекция // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2001. — №3 .-С. 21-25.

93. Карпов, Ю. А. Комбинированная терапия как стартовое лечение артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. 2009. - Т. 17; № 18.-С. 1182.

94. Карпов, Ю. А. Контроль артериального давления как самая эффективная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2009. - № 2. - С. 10-15.

95. Карпов, Ю. А. Лечение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: роль блокады ренин-ангиотензиновой системы с помощью сартанов / РМЖ. 2009. - Т. 17, №23.-С. 1548-1551.

96. Карпов, Ю. А. Ингибиторы АПФ у больных ИБС при высоком риске осложнений или всем ? // Кардиология. 2005. - № 9. - С. 4-10.

97. Карамова И.М. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у болоных сердечно-сосудистой патологией // И.М. Карамова и др. // Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России. — М.: Анахарсис, 2007. — С. 71-72.

98. Квасов, С.Е. Математическое моделирование прогностического тренда заболеваемости артериальной гипертонией // С.Е. Квасов, Божатков Д.К., Т.Б. Пахомова // Материалы съезда терапевтов Юга России. Ростов-на-Дону,2009. -С.54-55.

99. Кеттайл, В. М. Патофизиология эндокринной системы М., 2001. - 536 с.

100. Киландер, Л. Взаимосвязь артериальной гипертензии с когнитивными нарушениями: Результаты 20-летнего наблюдения 999 пациентов / Л. Киландер, Н. Ниман, М. Боберг // Обзоры клинической кардиологии. 2005. - № 2. - С. 3749.

101. Клинические рекомендации. Эндокринология / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 304 с.

102. Кобалава, Ж. Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, В. Н. Хирманов М., 2004. - 384 с.

103. Коберская, Н. Н. Когнитивный потенциал Р300 // Неврологический журнал. -2003.-№6. -С. 34-41.

104. Ковальчук, Л. В. Иммунодефицитные заболевания / Л. В. Ковальчук, А. Н. Чередеев // Иммунология. 1990, № 5. - С. 4-7.

105. Конради, А. О. Антигипертензивная терапия в профилактике и коррекции когнитивных расстройств // Артериальная гипертензия. —2005. Т. 11, № 3. - С. 160-163.

106. Коркина, М. В. Пограничные нарушения при сахарном диабете / М. В. Коркина, Е. В. Елфимова, В. В. Марилов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1997, № 2. - С. 15-18.

107. Корнева, Е. А. Современные подходы к анализу влияния стресса на процессы метаболизма в клетках нервной и иммунной систем / Е. А. Корнева, Т. Б. Казакова // Медицинская иммунология. 1999, № 1-2. - С. 17-22.

108. Корсакова, Н. К. Подкорковые структуры мозга и психические процессы / Н. К. Корсакова, JI. И. Московичуте М. : Изд-во МГУ, 1985. - 31 с.

109. Костандов, Э. А. Зависимость поздних вызванных корковых потенциалов от комплекса когнитивных факторов / Э. А. Костандов, Н. Н. Захарова // Журнал высшей нервной деятельности. 1992. — Т. 42, № 3. - С. 477-478.

110. Котельников, С. А. К вопросу о классификации диабетической кардиальной вегетативной нейропатии / С. А. Котельников, В. Л. Баранов, К. М. Наумов // Тезисы докладов 3-го Всероссийского диабетического конгресса. М., 2004. - С. 271-272.

111. Котов, Ю. Б. Новые математические подходы к задачам медицинской диагностики Синергетика:от прошлого к будущему. - М., 2004. - 328с.

112. Кузьмишин, Л. Е. Принципы определения реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза у инвалидов вследствие болезней внутренних органов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2004. - № 2. - С. 2427.

113. Кульба, С. Н. Антропология / С. Н. Кульба, А. Е. Хомутов. Ростов-на-Дону : Феникс, 2006. - 464с.

114. Курбатов, Д. Г. Лучевая диагностика острого пиелонефрита / Д. Г. Курбатов, С. А. Дубский, А. С. Бронштейн. М. : Медпрактика, 2007. - 96 с.

115. Курбатов Д.Г. Симптоматика, диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний почек у больных сахарным диабетом / Д.Г. Курбатов и др. // Сахарный диабет. 2009, №2 (Т.43). - С.72-76.

116. Лаврова, Д. И. Оценка содержания и уровня реабилитационного потенциала при различных заболеваниях / Д. И. Лаврова, М. М. Косичкин, О. С. Андреева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2004. - № 3. - С. 10-14.

117. Лаврова, Д. И. Принципы осуществления реабилитационно-экспертной диагностики в учреждениях МСЭ / Д. И. Лаврова, О. С. Андреева, М. М. Косичкин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2006 — № 3. - С. 3-5.

118. Лазебник, Л. Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. 2005Т. 7, № 12. - С. 62-69.145. .Лапина, Т. Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная концепция // РМЖ. 2007.- Т. 9, № 1. - С. 6-9.

119. Левин, Ю.М Прорыв в эндоэкологическую медицину // М., 2006. 235с.

120. Левин, Ю.М. Новый уровень лечения и оздоровления. Общеклиническая лимфология и эндоэкологическая медицина под редакцией Ю.М. Левина // М.; 2008.-236с.

121. Лейтес, Ю.Г. Моторно-эвакуаторные нарушения верхних отделов пищеварительной системы как проявление автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа / Ю. Г. Лейтес, В. И. Невмержицкий, И. И. Клефортова // Сахарный диабет. 2009, № 2. - С. 68-71.

122. Лечение стабильней стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов // РМЖ. 1998. - № 6 (1). - С. 3-28.

123. Лупанов, В. П. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: место /?-блокаторов. //Consilium Medicum. 2009. - Т. 11, № 1. - С. 111-116.

124. Майоров, А. Ю. Обучение больных сахарным диабетом // Сахарный диабет.- М. : Универсум паблишинг, 2003. С. 179-188.

125. Маев, И. В. Болезни двенадцатиперстной кишки / И. В. Маев, А. А. Самсонов.- М. : МЕДпресс-информ. 2005. - 512 с.

126. Макаров, JI. М. Холтеровское мониторирование 2-е изд. - М. : ИД «Медпрактика-М», 2003. - 340 с.

127. Максимов, Н. И. Обоснование и оценка эффективности медикаментозной терапии в сочетании с физическими методами лечения у больных ишемической болезнью сердца : дис. д-ра мед. наук. Ижевск, 2002. - 304. с.

128. Марченко В.Н. Вариабельность кардиореспираторной системы у здоровых лиц / В.Н. Марченко и др. // Материалы съезда терапевтов Юга России. — Ростов-на-Дону,2009. С.65.

129. Махов, В. М. Коморбидность дисфункциональных расстройств органов пищеварения / В. М. Махов, JI. В. Ромасенко, Т. В. Турко // РМЖ. 2007. - Т. 9, № 2.-С. 1237-1241.

130. Мельникова, О. Г. Британское проспективное исследование сахарного диабета (UKPDS) результаты 30-летнего наблюдения больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. - 2008. - № 4. - С. 90-91.

131. Мирзазаде, В. А. Диабетическая автономная нейропатия : дис. .докт. мед. наук. — М., 1991.-210 с.

132. Мисникова, И. В. Гликированный гемоглобин основной параметр в контроле сахарного диабета / И. В. Мисникова, А. В. Древаль, Ю. А. Ковалева // Сахарный диабет. - 2008. - № 4. - С. 38-40.

133. Меерсон, Ф. 3. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука, 1981. - 278 с.

134. Мейл, Д. Иммунология / Д. Мейл, Дж. Бростофф, Д. Б. Рот. М.: Логосфера, 2007.-588 с.

135. Мкрумян, А. М. Ангиопротекция независимо от сахароснижающего эффекта: возможно ли это? // Consilium medicum. ■— 2007. — № 9. — С. 26-29.

136. Мкртумян, А. М. Аналоги инсулина в клинической практике / А. М. Мкртумян, А. Н. Оранская // Лечащий врач. — 2007. — № 2. — С. 10-14.

137. Мкртумян, А. М. Социальные аспекты ожирения и возможности их устранения / А. М. Мкртумян, Е. В. Бирюкова // Медицинский вестник. 2006. - Т. 377, №34.-С. 9-10.

138. Мкртумян, А. М Эффективная, патофизиологически оправданная фармакотерапия метаболического синдрома / А. М. Мкртумян, Е. В. Бирюкова // Врач. 2008. - № 5. - С. 47-51.

139. Мкртумян, A.M. Морфофункциональное состояние апудоцитов желудка у больных сахарным диабетом 2 типа / A.M. Мкртумян, И.В. Маев, К.И. Баирова // Сахарный диабет. 2009, №2 (Т.43). - С.46-51.

140. Мохорт, Т. В. Апоптоз роль в развитии сахарного диабета 1 типа / Т. В. Мохорт, С. Б. Мельников, В. А. Таранов // Проблемы эндокринологии. - 2000. - Т. 46, №2.-С. 8-13.

141. Мухортов, В.В. Значение характера вегетативной регуляции сердечного ритма в оценке тяжести течения и возможного исхода инфаркта миокарда : автореф. . дис. канд. мед. наук. Саратов, 1999. - 22 с.

142. Наумов, К. М. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической кардиальной вегетативной нейропатией // Тезисы докладов 3-го Всероссийского диабетического конгресса. М., 2004 - С. 287-288.

143. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006 г.) // Сердечная недостаточность. 2006, № 2.

144. Нэш, Д. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания // Международный медицинский журнал. 2002. - № 6. - С. 12-14.

145. Никифоров, В. С. Ишемическая дисфункция миокарда / В. С. Никифоров, А. Э. Никитин, В. В. Тыренко // М.: АПКиППРО. 2006. - 102 с.

146. Новик, А. А. Оценка качества жизни больного в медицине // Клиническая медиицна. 2000. -№ 2. - С. 10-13.

147. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова- СПб.; М., 2002. 320 с.

148. Новосадова, М. В. Критерии эффективности лечения диабетической полинейропатии : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002 - 25 с.

149. Оганов, Р. Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам UKPDS / Р. Г. Оганов, А. А. Александров // Русский медицинский журнал.-2002.-Т. 10, № И.-С. 486-491.

150. Оганов, Р. Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002, № 3. - С. 4-8.

151. Ольбинская, Л. И Особенности суточных ритмов артериального давления и его вариабельности у подростков с артериальной гипертензией / Л. И. Ольбинская, Т. Е.' Морозова, Е. В. Ладонкина // Кардиология. 2003. - № 1. - С. 40-43.

152. Основы медико-социальной экспертизы / А. А. Осадчих и др. М.: Медицина, 2005.-448 с.

153. Панкратова, О. М. Влияние уровня гликемии на маркеры оксидативного стресса при сахарном диабете 2 типа / М. А. Панкратова и др. // Высокие технологии в эндокринологии: материалы V Всерос. конгресса эндокринологов, 30 окт. 2 нояб. - М., 2006. - С. 189.

154. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 144 с.

155. Петров, Р. В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии / Р. В. Петров, Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Иммунология. 1994. - № 6. — С. 6-10.

156. Петров, M. Н. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях / М. Н. Петров, 3. Д. Шварцман СПб., 1997. - 494 с.

157. Пирогова, Е. А Совершенствование физического состояния человека / Е. А. Пирогова. Киев, 1989. - С. 92.

158. Питерс-Хармел, Э. Сахарный диабет: диагностика и лечение / Э. Питерс-Хармел, Р. Матур М., Практика, 2008. - 496 с.

159. Подзолков, В. И. Рациональный выбор /3-блокатора для лечения артериальной гипертензии: фокус на Бисогамму / В. И. Подзолков, К. К. Осадчий // Русский медицинский журнал. 2008. - Т. 16, № 11. - С. 1571-1575.

160. Поликлиническая терапия: учеб. пособие / авт.-сост. JI.T. Пименов и др.; под ред. проф. Л. Т. Пименова. Ижевск, 2006. - 244 с.

161. Пономарев, С. Б. Очерки прогнозирования в кардиологии / С. Б. Пономарев, Л.А. Лещинский, И. Г. Русяк Ижевск, 2000. - 192 с.

162. Потемкина, Е. Е. Пособие по лабораторной клинической иммунологии с курсом практических занятий / Е. Е. Потемкина, Р. 3. Позднякова, JI. М. Манукян М.; Изд-во РУДН, 2003. - С. 283.

163. Протасов, В. А. Сахарный диабет как нарушение механизма адаптации / В. А. Протасов, О. В. Галибин // 60-лет содружества СПб ГМУ им. И. П. Павлова и больницы Св. Великомученика Георгия : сб. науч. работ. — СПб., 1998. С. 75-78.

164. Пузин, С. Н. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при эндокринной патологии / С. Н. Пузин, М. И. Балаболкин, М. Э. Целина М. : Медицина, 2003. - 272 с.

165. Пузин, С. Н. Регламенты экспертно-реабилитационной диагностики для бюро медико-социальной экспертизы : информационное письмо / С. Н. Пузин и др. М. : Медицина, 2006. - 57 с.

166. Ратова, JI. Г. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике / JI. Г. Ратова и др. // Consilium Medicum — 2001. № 13. -С. 327-345.

167. Разумов, А. Н. Неспецифическое восстановление здоровья основа лечебного процесса / А. Н. Разумов, М. И. Фомин. - М. : МАКС Пресс, 2008. - 360 с.

168. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2008 г. http://www.cardiosite.ru/recommendations/article.asp.id=5491

169. Рогоза, А. Н. Суточное моннторированне артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии / А. Н. Рогоза, М. В. Агальцов, М. В. Сергеева. Нижний Новгород, 2005. - 38 с.

170. Роживанов, Р.В. Особенности заболеваний мочеполовой системы при сахарном диабете / Р.В. Роживанов и др. // Сахарный диабет. 2009, №2 (Т.43). -С.40-45.

171. Рябыкина, Г. В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца / Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев М. : ИД «Медпрактика-М», 2005 - 224 с.

172. Саблин, О. А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии : учеб.-метод. пособие. / О. А. Саблин, В. Б. Гриневич, Ю. П. Успенский, В. А. Ратников. -СПб., 2002. 88 с.

173. Садохин А.П. Концепция современного естествознания. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. -447с.

174. Садовникова, И. И. Кардиопротекторы. Недооцененные возможности // РМЖ. -2009 .-Т. 17, № 18.-С. 1132.

175. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье М. : Медгиз, 1960. - 207 с.

176. Скворцов, В. В. Актуальные вопросы диагностики и медикаментозной терапии стабильной стенокардии напряжения / В.В. Скворцов, К.Ю. Скворцов, Ю.И. Скворцов // РМЖ. 2009 . - Т. 17, № 18. - С. 1101.

177. Смирнов, А. В. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации / А. В. Смирнов, В. А. Добронравов, И. Г. Каюков // Нефрология. -2007,-№4.-С. 7-18.

178. Соболев, А. В. Проблемы количественной оценки вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании / А. В. Соболев // Вестник аритмологии. 2002, Т. 26, № 4. - С. 21-25.

179. Соболев, А. В. Новый подход к индивидуальной суточной вариабельности ритма сердца у пациента // Кардиология. 2003.- № 8. - С. 16-21.

180. Созыкина, М. А. Вариабельность ритма сердца у детей, больных сахарным диабетом 1 типа / М. А. Созыкина, М. Ф. Логачев, Е. Ш. Кожемякина // Тезисы докладов 3-го Всероссийского диабетического конгресса. М., 2004 — С. 590-591.

181. Соколов, Е. И. Диабетическое сердце. М. : Медицина, 2002. - 415 с.

182. Сорокин, О. В. Иммунорегулирующие функции вегетативной нервной системы / О. В. Сорокин, С. В.Труфакин, В. С. Кожевников // Нейроиммунология : XI Всерос. конф., г. Санкт-Петербург. СПб., 2002. - С. 50.

183. Сорокин, О. В. Новые аспекты участия автономной нервной системы в иммунорегуляции / О. В. Сорокин, Е. В. Маркова, С. В. Труфакин // Нейроиммунология. 2003. - Т. 1, № 2. - С. 136-137.

184. Сорокин, А. В. Взаимосвязь некоторых показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ / А. В. Сорокин, О. В. Коровина // Материалы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума : сб. -Тюмень, 2005.-С. 165.

185. Сторожаков, Г. И. Ожирение как фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин / Г. И. Сторожаков, А. В. Стародубова, О. А. Кисляк // Сердце. 2003. - Т. 2, № 3. - С. 137-138.

186. Строков, И. А. Стратегия профилактики и лечения неврологических осложнений сахарного диабета / И. А. Строков, Ф. А. Маргоева // РМЖ. Т. 11, № 6.-2003.-С. 1-4.

187. Строков, И. А. Терапевтическая коррекция диабетической полинейропатии и энцефалопатии актовегином // РМЖ. Т. 13, № 22. - 2005. - С. 12-17.

188. Строков, И. А. Влияние танакана на микроциркуляцию, состояние периферических нервов и сетчатки у больных сахарным диабетом типа 2 / И. А. Строков, Ю. И. Гурфинкель, О. И. Дрепа // Проблемы эндокринологии — 2004 Т. 50, №5-С. 18-23.

189. Сулаберидзе, Е. В. Проблемы реабилитации и качество жизни в современной медицине // Российский медицинский журнал. — 1996. — № 6. — С. 911.

190. Сунцов, Ю. И. Эпидемиология и регистр сахарного диабета. Экономика и статистика / Ю. И. Сунцов, И. И. Дедов // Сахарный диабет. 2005. - № 2. - С. 2-5.

191. Сунцов, Ю. И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным / Ю. И. Сунцов, И. И. Дедов, М. В. Шестакова М., 2008. - 67 с.

192. Суркова, Е. В. Сахарный диабет и сопутствующие депрессии / Е. В. Суркова и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. - Т. 49, № 6. - С. 11-16.

193. Сыртланова, Э. Р. Опыт применения моксонидина у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом / Э. Р. Сыртланова, Л. Т. Гильмутдинова // Кардиология. 2003. - Т. 43, № 3. - С. 102104.

194. Торшхоева, X. М. Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия // X. М. Торшхоева и др. // Сахарный диабет. 2004, № 1. - С.2-8.

195. Тотолян, А. А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний // Медицинская иммунология — 1999. Т. 1, № 1-2. - С. 75-108.

196. Тьюки, Дж. Анализ результатов наблюдений М. : Мир, 1981. — 72 с.

197. Урманова, Ю. М. Нейроэндокринные нарушения и состояние нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом // Сахарный диабет. — 2001. — № 1.-С. 16-18.

198. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом : методические рекомендации / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова М. Медиа Сфера. - 2002. - 88с.

199. Федоров, Н. К. Обоснование критериев тяжести сахарного диабета у военнослужащих при проведении военно-врачебной экспертизы : автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2005. - 25 с.

200. Фомин, А. В. Психоэмоциональное состояние женщин при желчнокаменной болезни // Журнал прикладной психологии. 2006. - №5. - С. 11-13.

201. Фрейдлин, И. С. Иммунные комплексы и цитокины / И. С. Фрейдлин, С. А. Кузнецова // Медицинская иммунология.- 1999. — Т. 1, № 1-2. С. 27-36.

202. Фролов, В. А. Болезнь как нарушение информационного процесса / В. А. Фролов, Т. Ю. Зотова, А. К. Зотов. -М. : Издательство РУДН, 2006. 188с.

203. Хаитов, Р. М. Иммунология / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович. М., 2000. - 278 с.

204. Хаспекова, Н. Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца / Н. Б. Хаспекова // Вестник аритмологии. 2003. -Т.32. - С. 15-27.

205. Целина, М. Э. Социально-гигиенические проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при эндокринной патологии : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. - 46 с.

206. Чазова, Е. И. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия / Е. И. Чазова, В. Б. Мычка // Сердце. 2003. - Т. 2, № З.-С. 102-144.

207. Чернышова, Т. Е. Особенности функционального состояния автономной нервной системы у больных сахарным диабетом // Терапевтический архив. -2003.-№ 10.-С. 17-21.

208. Чернышова, Т. Е. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение) : учеб. пособие для слушателей кафедр послевузовского и дополнительного профессионального образования / Т. Е. Чернышова М. : ИД МЕДПРАКТИКА - М., 2005. - 108 с.

209. Шабанова, Н. В. Лекции по клинической иммунологии СПб., 2002. - 192 с.

210. Шальнова, С. А. Распространенность артериальной гипертензии в России: информированность, лечение, контроль / С. А. Шальнова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - №. 2. - С. 3-7.

211. Шараев, П. Н. Лабораторная диагностика иммунного статуса человека: методическое пособие / П. Н. Шараев, Н. И. Коваленко, М. Б. Колесникова. -Ижевск, 2000. 13 с.

212. Шараев, П. Н. Иммунодиагностика в клинической практике : учеб. пособие / П. Н. Шараев, И. И. Коваленко, А. А. Санникова. Ижевск, 2005. - 24 с.

213. Шевченко, О. П. Метаболический синдром / О. П. Шевченко, Е. А. Праскурничий, А. О. Шевченко -М., 2004. 141 с.

214. Шестакова, М. В. Как повысить эффективность антигипертензивной терапии при сахарном диабете? // Consilium medicum 2007. - № 9. - С. 40-43.

215. Шестакова, М. В. Метаболический синдром как предвестник развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний / М. В. Шестакова, С. А. Бутрова, О. Ю. Сухарева // Терапевтический архив. 2007. - № 10. - С. 5-8.

216. Шестакова, М.В. Кардиоренальные взаимоотношения у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2009, №2 (Т.43). - С.25-27.

217. Шилов, А. М. Артериальная гипертензия и метаболический синдром X / А. М. Шилов // РМЖ. 2003. - Т. 11, № 21. - С. 1145-1149.

218. Шляхто, Е. В. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии / Е. В. Шляхто // Сердечная недостаточность. 2005 - Т.6, №4. - С. 148-155.

219. Шустов, С. Б. Особенности кардиальных нарушений при диабетической нефропатии / С. Б. Шустов // Сахарный диабет. 2002. - № 4. - С. 40-42.

220. Янакаева, Т. А. Эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Паркинсона : автореф. дис. . канд. мед. наук М., 1999. - 26 с.

221. Яхно, Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврологический журнал. — 2006. Т. 11, № 1. - С. 4-12.

222. AACE. State of Diabetes Complications in America Report, 2007. Available at:http://www.aace.com/newsroom/press/2007/images/I)iabetesComplicationsReportFI

223. NAL.pdf (accessed 13.07.09).

224. Abell, T. L. Gastric electrical stimulation in intractable symptomatic gastroparesis / T. L. Abell, Van Custem E., H. Abrahamsson. // Digestion. 2002. - Vol. 66(4). - P. 204-212.

225. ADA Clinical practice recommendations 2003 // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26, Suppl. 1 - P. 51-61.

226. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus // Diabetes Care. 2003. - V. 26, Suppl. 1. - P. 33—50.

227. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2008 // Diabetes Care. 2008. -Vol. 31, Suppl 1. - S. 12-S54.

228. ADA «Preventive Foot Care in People With Diabetes» // Diabetes Care. —Vol. 25, Supll. 1, JAN.-2002.

229. ADVANCE Management Committee // Diabetologia. 2001. - Vol. 44 - S. 1118-1120.

230. ADVANCE Collaborative Group : Rationale and design of the ADVANCE Study: a randomised trial of blood pressure lowering and intensive glucose control in high risk individuals with Type 2 diabetes mellitus // J. Hypertens . 2001. - Vol. 19. - P. 21-28.

231. The ADVANCE Collaborative Group: intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2008. - Vol. 358. - P. 2560-2572.

232. Adler, A. Assotiation of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study / A. Adler, IM Stratton, H. Neil // BMJ. 2000. - Vol. 321. - P. 412- 419.

233. The ALLHAT Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack trial (ALLHAT) // JAMA. 2002. - № 288. - P.2981-97.

234. Agustí, A G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Am. Thorac. 2005. - Soc. 2(4.). - P. 367-370.

235. American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2002 // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - P. 917-932.

236. Amos, A. F. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010 / A. F. Amos, D. J. McCarthy, P. Zimmet // Diabet. Med.-1997.-Vol. 14, Suppl. 5.-P. 1-85.

237. Aortic distensibility in redused in subject with type 2 diabetes and cardiac autonomic neuropaty // N. Tentolouris et al. // Eur. J. Clin. Invest. 2003. - Vol. 33, № 12.-P. 1075-1083.

238. Barron SA, Rogovski Z, Hemli J. Detection and volume estimation of embolic air in the middle rebral artery using transcranial Doppler sonography // Stroke, 1994, №25(1). —P.l 13-116.

239. Bonner-Weir, S. Mechanism of beta-cell regeneration: replication and neogenesis. Diabetes UK, Diabetic Medicine. 2006. - Vol. 23, Suppl.4. - P. 1201.

240. Boyd, C. M. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance / C. M. Boyd, J. Darer, C. Boult // JAMA. 2005. - Vol. 294(6). - P. 716-724.

241. Brody, J. S. State of the art. Chronic obstructive pulmonary disease, inflammation, and lung cancer // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. - №3 (6). - P. 535-537.

242. Cannon, C. P. Intensive versus moderate lipid lovering with statins after acuta coronary syndromes / C. P. Cannon, E. Braunwald, Mc. Cabe // N Engl J Med. 2004. -Vol. 350.-P. 1495-504.

243. Control of cardiovascular risk factors in patient with diabetes and hypertension at urban Academic Medical Centers / Mc Farlane Samy et al. // Diabetes Care. 2002. -Vol. 25, №4.-P. 718-723.

244. Cappillare pressure in subjects with type 2 diabetes and hypertension and the effect of antihypertensive therapy / P. Fegan et al. // Hypertension. 2003. - Vol. 41, № 5. - P. 1111-1117.

245. Charlson, M. Can disease management target patients most likely to generate high costs? The impact of comorbidity / M. Charlson, R. E. Charlson, W. Briggs // J. Gen. Intern. Med. 2007. - Vol. 4, № 22. - P. 464-469.

246. Charlson, M. E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M. E.Charlson, P. Pompei, K. L. Ales // J. Chron. Dis. 1987. - Vol. 40. - P. 373-383.

247. Chobanian, A. V. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report / A. V. Chobanian, G. L., Bakris, H. R. Black. // JAMA. 2003. - № 289. - P. 2560 -2572.

248. Clement, D. L. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension / D. L. Clement, M. L. De Buyzere, D. A. De Bacquaer // New Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348. - P. 2407-2415.

249. Cognitive dysfunction in type 2 diabetes mellitus: comparison with pre-diabetic stages / E. van der Berg et al. // Diabetologia. 2007. - Vol. 50, Suppl 1. - P. 72.

250. Colhoum, H.M. Risk factors for renal failur : The WHO multinational study of vascular desiase in diabetes / H. M. Colhoum et al. // Diabetologia. 2001. - Vol. 44, № 14.-P. 46-53.

251. Conroy, R. M. Predictor of 10-year risk of fatal cardiovascular disease in Europ: The SCORE project / R. M.Conroy, K. Pyorala, A. P. Fitzgerald // Europ.Heart J. -2003.-Vol. 97.-P. 1007-1011.

252. Creager, M. A. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part 1 / M. A Creager, T. F. Luscher, F. Cosentino //Circulation.-2003.-Vol. 108.-P. 1527-1532.

253. Cremonini, F. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis / F. Cremonini, J. Wise, P. Moayyedi // Am J Gastroenterol. 2005. - Vol. 100. - P. 1226-1232.

254. Cruickshank, J. M. Are we misunderstanding beta-blockers // Int. J. Cardiol. -2007. Vol. № 120. - P. 10-27.

255. Ceriello, A. Detection of nitrotirosin in the diabetic plasma : Evidance of oxidative stress / A. Ceriello, F. Mercuri, L. Qvagliaro // Diabetologia. 2001. - Vol. 44, № 7. - S. 834-838.

256. DCCT Research Group / N Engl J Med. 1993. - Vol. 329. - P. 977-986.

257. Dujardin, K. P300 component of event-related potentials (ERP) during an attention task: effects of age, stimulus modality and event probability / K. Dujardin, P. Derambure, J. L. Bourriez // J. Psychophysiol. 1993. - Vol. 14, № 3. - P. 255-267.

258. Earle, K. Familial clustering of cardiovascular disease in patients with insulin-dependent diabetes and nephropaty / K. Earle, J. Walker, C. Hill // N. Engl. J. Med. -1992. Vol. 326, № 10. - P. 673-677.

259. Enhanced endothelin activity prevents vasodilation to insulin in insulin resistance / W. Miller Allison et al. // Hypertension. 2002. - Vol. 3, № 1. - P. 78-82.

260. Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003. - Vol. 26.-P. 3160-3167.

261. Einhorn, D. American College of Endocrinology hjsition statement on the insulin resistance syndrome / D. Einhorn, G. M. Reaven, R. H. Cobin // Endocr. Pract. 2003. -Vol. 9.-P. 237-252.

262. Efrat, S. Cell therapy for diabetes using tissue stem cells // Diabetes UK, Diabetic Medicine. 2006. - Vol. 23, Suppl. 4. - P. 22.

263. EI Fakiri F. Prevention of cardiovascular disease: focus on modifiable cardiovascular risk / EI F. Fakiri, M. A. Bruijnzeels, Hoes AW. // Heart. 2006. - Vol. 92, №6.-P. 741-745.

264. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure // J. Hypertens. 2003. - № 21. - P. 821-848.

265. European Society of hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

266. Fabbri, L. M. Chronic disease in the elderly: back to the future of internal medicine / L. M. Fabbri, R. Ferrari // Breathe. 2006. - №3 (1). - P. 40^19.

267. Ferrannini, E. Insulin resistance and hypersecretion in obesity. European Group for the Stady of Insulin Resistance (EGIR) / E. Ferrannini, A. Natali, P. Bell // J Clin Invest.-1997.-Vol. 100.-P. 1166-1173.

268. Flatolla, A. Prognostic Value of 24-hour Blood Pressure Variability / A. Flatolla, G. Parati, C. Cuspidi // J. Hypertens. 1993. - Vol. 11. - P. 1133-1137.

269. Frisoni, G. B. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome / G. B. Frisoni, S. Galluzzi, L. Bresciani // J. Neurol. 2002. - Vol. 249. - P. 1423-1432.

270. Fuller, J. H. Risk factors for cardiovascular mortality and morbidity: The WHO multinational study of vascular desiase in diabetes / J. H. Fuller, L. K. Stevens, S-L. Wang // Diabetologia. 2001. - Vol. 44, № 14. - S. 54-64.

271. Fu, C. Comorbidity in dementia: an autopsy study / C. Fu, D. J Chute., E. S. Farag //Arch Pathol Lab Med.-2004.-Vol. 128, № l.-P. 32-38.

272. IDF (International Diabetes Federation). Diabetes Atlas 3rd Edition 2006: 5 Stumvoll M, Goldstein BJ, van Haevten TW. Type 2 Diabetes: principles of pathogenesis and therapy // Lancet. 2005. - Vol. 365 (9467). - P. 1333-1346.

273. Gaede, P. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes / P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen // N Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348. -P. 383-393.

274. Gaede, P. Effect of multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. // N. Engl. J. Med. 2008: 358. - P.580 - 591.

275. Genuth, S. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. The Expert Committee on the Diagnosis and Clas-sification of Diabetes Mellitus / S. Genuth, K. G. Alberti., P. Bennett // Diabetes Care. -2003. Vol. 26. - P. 3160-3167.

276. Gregg, E. W. Cognitive and physical disabilities and aging-related complications of diabetes / E. W. Gregg, A. Brown // Clin. Diabetes. 2003. - Vol. 21 - P. 113-118.

277. Groop, L. Genetics of type 2 diabetes are we getting any closer? // Diabetes UK, Diabetic Medicine. - 2006. - Vol. 23 : Suppl. 4. - P. 1249.

278. Guidelines Committee. 2003 European society of Hypertension- European society of cardiologe guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. -2003.-№21.-P. 1011-1053.

279. Hadden, D. R. An approach to translating results of the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HADO) study / D. R. Hadden, B. Persson, D. R. Coustan // Diabetologia. 2007. - Vol. 50: Suppl.l. - S.54.

280. Halama, P. Hirnleistungstorungen vaskularer Genese. Randomisierte Hullette C.M. Brain banking in the United States / P. Halama, G. Bartsch, G. Meng. // J. Neuropathol Exp. Neurol. 2003. - Vol. 62, № 7. - P. 715-722.

281. Haq, I. U. Is the Framingham risk unction valid for northern European populations? A comparison of methots for estimating absolute coronaiy risk in high risk men /1. U. Haq, L. E Ramsay, W.W. Yeo // Heart. 1999. - № 81. - P. 40-46.

282. Haupt, E. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy a three-week randomized? Controlled pilot study (BEDIP-Study) / E. Haupt, H. Ledermann, W. Kopcke // Int. J. Clin. Pharmacol, and Therap. - 2005. - Vol. 43, № 2. - P. 71-77.

283. Hilberg, T. Platelet activity, reactivity and platelet-leucocyte conjugate formition before and after exhaustive or moderate execrise in patients with IDDM / Hilberg Tomas et al. // Platelets. 2004. - Vol. 15, № 2. - P. 101-108.

284. Hohloser, S. Noninvasive diagnostic methods for cardiac arrhytmias // ACC Current Journal review. 1997. - Vol. 4(8). - P. 28-31.

285. Jensen-Urstadt, K. Heart rate variability in healthy subjects in related to age and gender I K. Jensen-Urstadt, N. Storck, F. Bouvier // Acta Physiol. Scand. 1997. - Vol. 160.-P. 235-241.

286. Jelic, V. Clinical trials in mild cognitive impairment: lessons for the future. / Jelic V., Kivipelto M., Winblad B. // J. Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 2006. — Vol. 77, №7.-P. 892.

287. Kanade, R. V. Walking performance in people with diabetic neuropathy: benefits and threats / R. V. Kanade, R. W. M. van Deursen, K. Harding, P. Price // Diabetologia. -2006.-Vol. 49, №8.-P. 1747-1754.

288. Karoli, N.A. Comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a role of cardiovascular disorders / N. A. Karoli, A. P. Rebrov // Rational Pharmacother. Card. 2009. - Vol. 4. - P. 9-16.

289. Kearney, P. M. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. / P. M Kearney, M. Whelton, K. Reynolds, P. Muntner // Lancet. 2005. - № 365. - P. 217-223.

290. Kennedy, H. Ho Iter recorders and analytic systems. // Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. 1997 - Cambrige : Saunders Co, University Press, UK - P. 5-10.

291. King, H. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections / H. King, R. Aubert, W. H.Herman // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. -P. 1414-1431.

292. Konucogly, D. Relation of erythrocyte Na+ K+ ATFase activity and holesteroland oxidative stress in patients with type 2 diabetes mellitus / D. Konucogly, G. D

293. Kemerly, T. Sabuncu // Clin, and Invest. Med. 2003. - Vol. 26, № 6. - P. 279-284.329

294. Kleefstra, N. Health-relatied quality of life in patients with type 2 diabetes: an independent predictor of mortality / N. Kleefstra, G.W.D. Landman, S. T. Houweling // Diabetologia. -2007. Vol. 50: Suppl 1 - S.71.

295. Knopman, D. S. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer's disease // Curr Neurol Nerosci Rep. 2006. -Vol. 6, № 5. -P. 365-371.

296. Kurshner, H. S. Mild cognitive impairment: to treat or not to treat? // Curr Neurol Neurosci Rep. 2005. -Vol. 5, № 6. - P. 455-457.

297. Lawes, C. M. Blood pressure and the global burden of disease 2000, part II: estimates of attributable burden / C. M. Lawes, S. Vander Hoorn, M. R. Law // J. Hypertens. 2006. - № 24. - P. 423- 430.

298. Leutenegger, M. La macroangiopathie diabetique / M. Leutenegger, E. Bertin // Leutenegger M., Bertin E. EDITE PAR PIL-ACHEVE D'IMPRIMER EN MARS, 1993.- 88 p.

299. Liebl, A. Evaluation of rise factors for development of complications in Type II diabetes in Europe / A. Liebl, M. Mata, E. Eshwege // Diabetologia. 2002. - Vol. 45, № 7. - S. 23-28. •

300. Lindholm, L. H. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in hypertension study (LIFE) / L. H. Lindholm, T. Ibsen, B. Dahlof// Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 1004-1010.

301. Lithel, H. The study of cognition and prognosis in the elderly (SCOPE) / H. Lithel, L. Hansson, I. Skoog // J. Hypertension. 2003. - Vol. 21. - P. 875-886.

302. Logroscino, G. Type 2 diabetes and cognitive decline: a prospective study / G. Logroscino, J. H. Kang, F. Grodstein // BMJ. 2004. - Vol. 328. - P. 548.

303. Lopez, A. D. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data / A. D. Lopez, C. D. Mathers, M. Ezzati // Lancet. 2006. - Vol. 367(3524). - P. 1747-1757.

304. Mannino, D. M. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends / D. M. Mannino, A. S. Buist // Lancet. 2007. - Vol. 370(9589). - P. 765-773.

305. Mannino, D. M. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension, and cardiovascular disease in COPD / D. M. Mannino, D. Thorn, A. Swensen // Eur. Respir. J. 2008. - Vol. 32(4). - P. 962-969.

306. Mens, H. B. Walking stability and sensorimotor fiiction in older people with diabetic periferial neuropathy / H. B Mens, S. R. Lord, R. St George, R. S. Fitzpatrick // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. - Vol. 85. - P. 245-252.

307. Narkiewicz, K. Relationship Between Muscle Sympathetic Nerve Activity and Diurnal Blood Pressure Profile I K. Narkiewicz, M. Winniicki, K. Schroeder // Hypertension. 2002. - Vol. 39. - P. 168-172.

308. Ordog, T. Remodeling of networks of intestinal cells of Cajal in a murine model of diabetic gastroparesis / T. Ordog, I. Tacayama, W. K. Cheung // Diabetes. 2000. - № 49 (10).-P. 1731-1739.

309. O'Brien, E. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society / E. O'Brien, A. Coats, P. Owens // BMJ. 2000. - Vol. 320. - P. 1128-1134.

310. O'Brien. E. Practice guidelines of the European Society of hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement / E. O'Brien et al. // J. Hypertens. -2005. Vol. 23 (4). - P. 697-701.

311. Pacing and Electrophysiology: Heart rate variability. Standarts of measurement, Physiological Interpretation and Clinical use // Circulation. — 1996. Vol. 93 - P. 11211126.

312. Petersen, R. S. Consensus on mild cognitive impairment / R. S. Petersen, J. Touchon // Research and practice in AD. EADS-ADCS joint meeting. 2005. -Vol. 10. - P. 24-32.

313. Pibernic-Okanovic, M. Interaction of depressive symptoms, diabetes-related distress and glycaemic control in type 2 diabetic patients / M. Pibernic-Okanovic et al. // Diabetologia. 2007. - Vol. 50: Suppl. 1 - S. 72.

314. Polich, J. Cognitive and biological determinants of P300: an integrative review / J. Polich, A. Kok // Biol. Psychol. 1995. - Vol .41, № 2. - P. 103-146.

315. Prager, R. Дислипидемия при сахарном диабете 2 типа // Диабетография. -2001, № 15.-С. 12-14.

316. PROGESS Collaborative Study Group. Randomised trial period of perindopril-based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient aschaemic attack // Lance. 2001. - Vol. 358. - P. 1033-41.

317. Rabbani, A. Out-of-pocket and total costs of fixed-dose combination antihypertensives and their components /А. Rabbani, G. C. Alexander // Am. J. Hypertens. 2008. - № 21(5). - P. 509-513.

318. Reaven, G. M. Pathophysiology of insulin resistance in human disease // Physiol Rev. 1995. - Vol. 75. - P. 473-486.

319. Redondo, M. J. Specific HLA DQ influence on expression of anti-islet autoantibodies and progression to type 1 diabetes / M. J. Redondo, S. Baby, A. Zeidler // J. Clin. Endocrinol Metab. -2006. Vol. 91. - P. 1705-1713.

320. Rhoders, C. J. The vital balancing act: beta-cell growth and apoptosis // Diabetes UK, Diabetic Medicine. 2006. - Vol. 23 : Suppl. 4. - P. 1203.

321. Risk factors for renal failur : The WHO multinational study of vascular desiase in diabetes / Colhoum H.M., Lee E.T., Bennet P.H. et al. // Diabetologia. -2001. V. 44, № 14. - P. 46-53.

322. Rodriguez, B. L. Glucose intolerance and 23-year risk of coronary heart disease ant total mortality. The Honolulu Heart program / B. L. Rodriguez, N. Lau, С. M. Burchfiel // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P. 1262-1265.

323. Rodbard, H. W. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus / H. W. Rodbard, L. Blonde, S. S. Braithwaite // Endocr. Pract. 2007. - Vol. 13: Suppl 1. - P. 3-68.

324. Roglic, G. The burden of mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000 / G. Roglic, N. Unwin // Diabetes care. 2004. - № 28. - P. 2130-2135.

325. Recommendations for Blood Pressure Measurements in Humans and Experimental Animals. Part I: Blood Pressure Measurements in Humans. A statement for professionals from the subcommittee of professional and public education of the

326. American heart association council on high blood pressure research // Circulation.2005.-Vol. 111.-P. 697-716.

327. Saleh, S. S. Patterns and associated health services costs of antihypertensive drug modifications // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2008. - № 10 (1). - P. 43-50.

328. Setter Stefen, M. Biochemical pathways for microvascular complications of diabetes mellitus / M. Setter Stefen, R. Keith Campbell, J. Cahoon Clifton // Ann. Pharmocoter. 2003. -Vol. 37, № 12.-P. 1858-1866.

329. Skoog, I. Clinical trials for primary prevention in dementia / I. Skoog, D. Gustafson // Dementia therapeutic research. London; New York; Taylor a Francis.2006.-P. 189-212.

330. Sin, D. D. Mortality in COPD: role of comorbidities / D. D. Sin, N. R. Anthonisen, J. B. Soriano // Eur. Respir. J. 2006. - № 28. - P. 1245-1257.

331. Staessen, J. A. Blood pressure reduction and cardiovascular prevention: An update including the 2003-2004 secondary prevention trials / J. A Staessen, Y. Li, L. Thijs // Hypertens Res. 2005. - Vol. 28 - P. 385 - 407.

332. Strachan, M. W. Is type II diabetes associated with increased risk of cognitive dysfunction? A critical review of published studies / M. W. Strachan, I. J. Deary, F. M. Ewing // Diabetes Care. 1997. - Vol. 20 - P. 438-445.

333. Summary of the 2007 European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC) guidelines for the management of arterial hypertension. // Vascular health and risk management. - 2007. - № 6 (3). - P. 783-795.

334. Sytkowsky, P. A. Secular trends in long-term sustained hypertension, long-term treatment and cardiovascular mortality. The Framingham Heart Study / P. A. Sytkowsky, R. B. D'Agostino, A. J. Belanger // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 697-703.

335. Tanasescu, M. Physical activity in relation to cardiovascular disease and total mortality among men with type II diabetes / M. Tanasescu, M. F. Leitzmann, E. B Rimm

336. Circulation. — 2003, 10.1161/01.CIR. 0000066906.11109.IF (published online before print).

337. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertens. 2007. - Vol. 25. - P. 11051187.

338. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2008. - Vol. 358, - P. 2545-2559.

339. Tokumine, J. Unanticipated full stomach at anesthesia induction in a type I diabetic patient with asymptomatic gastroparesis / J. Tokumine, K. Sugahara, T. Fushigami // J Anesth. 2005. - Vol. 19(3). - P. 247-248.

340. Tsunoda, S. Calf impedance plethysmography evaluation of peripheral sympathetic nerve activity-comparison with microneurographic analysis / S. Tsunoda, K. Shindo, Z. Shiozawa // Rinsho-Shinkeigaku. 1990. - Vol. 30 (6). - P. 621-624.

341. Vakil, N. And the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil, S. V. van Zanten, P. Kahrilas // Am. J.Gastroenterol. 2006. - Vol. 101. - P. 1900-1920.

342. Van Domburg, R.T. The cardiac Infarction Injuri Score as a predictor of long mortality in survivors of myocardial infarction / R. T. van Domburg, P. Klootwijc, J. M. Decker//Eurohian Heart Jorn.-1998.-Vol. 19(7).-P. 1034-1041.

343. Verdecchia, P. Risk of cardiovascular disease in relation to achieved office and ambulatory blood pressure control in treated hypertensive subjects / P. Verdecchia, G. Reboldi, C. Porcellati // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 878-885.

344. Vinker, S. Long-term adherence to antihypertensive therapy: a survey in four primary care clinics / S. Vinker, A. Alkalay, R. D. Hoffman // Expert Opin. Pharmacother. 2008. - № 9 (8). - P. 1271-1277.

345. Watkins, P. J. Long-term outcome after gastrectomy for intractable diabetic gastroparesis / P. J. Watkins, M. S. Buxton-Thomas, E. R. Howard // Diabet Med. -2003.-Vol. 20(1).-P. 58-63.

346. Wild, S. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 / S. Wild, G. Roglic, A. Green // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27. -P. 1047-1053.

347. Weinstei A.M., Nutt D.J. A cognitiv dysfunction in anxiety and its amelioration by effective treatment with SSRIs//J Psychopharmacology. 1995, № 9. - P. 83-89.

348. WHO/IDF 2006 Guidelines on the diagnostic criteria for diabetes and impaired glycaemic regulation // Diabetes Medicine. 2006. - Vol. 23, Suppl. 4. - P. 570.

349. Ziegler, D. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis / D. Ziegler, H. Nowak, P. Kempler // Diabetic Medicine -2004.-Vol. 21-P. 114-121.1. НА ИЗОБРЕТЕНИЕ2342900

350. СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ1. ОРГАНИЗМА

351. Патентообладателе ли): Курникова Ирина Алексеевна (К11) Автор(ы): Курникова Ирина Алексеевна (ЯП)

352. Заявка 2007138472 Приоритет изобретен пи 18 октября 2007 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 января 2009 г. Срок действия патента истекает 18 октября 2027 г.

353. Руководитель Федеральной службы по интеллектуальной ► собственности, патентам и товарным знакам1. В .И. Симонов

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью

Оглавление диссертации Курникова, Ирина Алексеевна :: 2010 :: Ульяновск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Курникова, Ирина Алексеевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Курникова, Ирина Алексеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций