Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация сестринского процесса больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Малинина Ольга Юрьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА БОЛЬНЫХ С ДОБРАКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

_ 6 ОКТ 2011

г. Нижний Новгород - 2011 г.

4856775

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Камаев Игорь Александрович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна доктор медицинских наук Трифонова Наталья Юрьевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится 1 г. в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1,корп.1.

Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), является важной медико-социальной и экономической значимой патологией, приводящей к снижению качества жизни больных.(Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J. et al. 2003). Это самое распространенное урологическое заболевание мужчин пожилого возраста. Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся значительным постарением населения, выводит ДГПЖ в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем.(ЕтЬейоп М, Andriole GL, de la Rosette J. et al., 2003 )

К 60 годам, по данным литературы, от 13 до 50% мужчин страдают этим заболеванием, а к 80-летнему возрасту и старше примерно у 90% мужчин имеются морфологические изменения, свойственные для ДГПЖ. Социальная значимость и актуальность этой проблемы подчеркивается демографическими исследованиями ВОЗ, свидетельствующими о росте населения планеты в возрасте старше 60 лет, причем темпы роста ДГПЖ существенно опережают рост численности населения в целом. Указанная закономерность характерна и для нашей страны.( European Association of Urology, Pocket Guidelines, 2008; Oelke M., Alivizatos G. et al., 2009; Лоран О.Б. и др., 2001; Аромире O.K. и др., 2001 ; Пушкарь Д., Раснер П., 2003; Sells H. et al., 2000)

На территории России, в 2010 году проживало 15 154 тыс. мужчин старше 50 лет, что составляло 22,1% всего мужского населения страны. Основываясь на данных исследования Olmsted County и учитывая возрастное распределение, можно предположить, что число больных с умеренными и выраженными симптомами заболеваемости мочеполовых путей (IPSS >7), обусловленными ДГПЖ, нуждающихся в каком-либо лечении, в указанный период времени составило 39,5%. Однако, с учетом обширности и многонационалыюсти нашей страны, следует ожидать, чго заболеваемость ДГПЖ в различных регионах России существенно отличается. Об этом же

свидетельствуют исследовательские работы отечественных и зарубежных авторов (Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков A.B., Бешлиев Д.А., 2008).

Нарастание негативных тенденций в динамике здоровья населения и в медико-демографических процессах настоятельно требуют системного анализа существующей ресурсной базы и организации форм работы с целью разработки комплекса мероприятий по повышению эффективности деятельности медицинских учреждений. Критическое переосмысление отечественного и зарубежного опыта приводит к пониманию необходимости использования сестринского потенциала для преодоления кризисного состояния здравоохранения, улучшения показателей общественного и индивидуального здоровья населения и предоставления доступной и квалифицированной медико-социальной помощи (Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2002).

Приказ Минздрава РФ от 09.01.2001г. №4 «Об отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации» В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. № 1387, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 декабря 1997 г. № 390 "О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации", наметили основные направления деятельности сестринского персонала, ориентированные на переход к менее затратным технологиям путем перераспределения части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, разработку и внедрение стандартов профессиональной деятельности. В основу формирования качественно нового уровня сестринской помощи населению должно быть положено совершенствование профессиональной подготовки, развитие научных исследований в области сестринского дела и использование их результатов в практическом здравоохранении (Балабанова А. Н., 2008; Wareing М., 2003).

Сестринский патронаж больных с ДГПЖ изучен недостаточно. В зарубежных источниках в основном приводятся статистические данные, носящие фрагментный характер, нет четкого представления об организации

сестринского процесса в системе медицинского обеспечения больных с ДГПЖ (Девятов A.C., 1997; Балабанова А. Н., 2008; Molzahn А.Е., 1998). Решение этих задач представляется необходимым в целях дальнейшего совершенствования и повышения эффективности медицинской помощи больным с данным видом патологии, повышения их качества жизни. Всё выше изложенное определило актуальность данного исследования.

Цель исследования: на основе комплексного социально-гигиенического исследовашш, больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, изучения организации медико-социальной помощи, разработать и апробировать в условиях эксперимента новые организационные технологии сестринского процесса в условиях стационара больным с ДГПЖ.

Для достижения цели были определены и решены следующие задачи: Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость взрослого населения доброкачественной

гиперплазией предстательной железы в Нижегородской области, ПФО и РФ в динамике за 5 лет (2005-2009 гг.).

2. Дать медико-социальную характеристику и изучить качество жизни и правовую информированность больных с ДГПЖ.

3. Разработать и апробировать в условиях эксперимента новые

организационные технологии сестринского процесса больным с ДГПЖ.

4. Оценить медико-социальную эффективность и экономический эффект от внедренных новых организационных технологий сестринского процесса больным с ДГПЖ.

Научная новизна работы. Впервые на основе комплексного медико-социального исследования дана научно обоснованная характеристика больных с ДГПЖ разных возрастных групп и состояшге системы сестринского ухода как формы их медицинского обеспечения. Выявлены особенности и дана сравнительная оценка заболеваемости ДГПЖ в Нижегородской области, ПФО и РФ. Разработаны и внедрены новые организационные технологии сестринского

процесса в условиях стационара для больных с ДГПЖ. Доказана медико-социальная и экономическая эффективность и целесообразность новой организации сестринского процесса.

Научно-практическая значимость. Разработанный и апробированный в условиях эксперимента алгоритм сестринского процесса позволяет улучшить качество жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, снизить количество осложнений, сократить сроки лечения больных ДГПЖ различных возрастных групп, способствует более раннему восстановлению трудоспособности. Разработанные и апробированные новые организационные формы работы и аудит профессиональной деятельности среднего медицинского персонала (СМП) в урологическом отделении стационара, позволяют обеспечить более высокий уровень качества медицинской помощи данному контингенту больных.

Внедрение результатов в практику:

— результаты исследования используются в деятельности 2 региональных лечебно-профилактических учреждений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький» ОАО РЖД и Международный медицинский центр мужского здоровья «Алорос», что подтверждается актами внедрения.

— материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, кафедре профилактической медицины ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии.

— результаты исследования опубликованы в 10 научных работах, в том числе 5 публикаций представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий».

Апробация результатов исследования:

Материалы и результаты исследования были доложены на:

— 12-ом Международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Н.Новгород, 2011);

—• Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г Москва, 2011);

— конференции главных врачей Нижегородской области (Н.Новгород, 2010г.);

—• межотделенческих конференциях ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития (2007-2011 гг.);

— на общеболышчных советах (Н.Новгород, 2007-2009 гг.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выноснмые на защиту:

1. Особенности заболеваемости мужского населения ДГПЖ находится на высоком уровне, как в Нижегородской области, так и в ПФО и РФ, и является ведущей причиной обращаемости по поводу заболеваний мочеполовой системы мужчин старше 50 лет.

2. Качество жизни больных с ДГПЖ и их информированность правовых аспектов оказания медицинской помощи свидетельствует о необходимости повышения валеологической грамотности и профилактической работы с этим контингентом больных.

3. Организационно-функциональная модель сестринского процесса в условиях стационара больным с ДГПЖ.

4. Медико-социальная эффективность и экономический эффект разработанного и апробированного в условиях эксперимента сестринского процесса.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 186 страшщах машинописного текста, включает введение, 5 глав исследования, заключение, выводы, практические

рекомендации. Список литературы включающий 158 источников, в том числе 89 отечественных и 69 зарубежных. Работа содержит 26 таблиц, 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Заболеваемость населения болезнями мочеполовой системы и ДГПЖ, основы организации сестринского процесса». В главе представлены данные о заболеваемости ДГПЖ мужского населения старше 50 лет. Освещены вопросы становления сестринского дела, состояние здоровья и качество жизни больных ДГПЖ. Отдельный раздел главы содержит основные направления сестринского ухода у данной категории больных.

Глава 2. Программа исследования включала 5 взаимосвязанных этапов, (схема 1).

Объектом исследования явилось мужское население Нижегородской области, госпитализированное в урологическое отделение.

Предметом исследования явились заболеваемость болезнями МПС, ЗПЖ и ДГПЖ, образ и качество жизни больных, организация сестринского процесса в урологического отделения стационара.

Единицей наблюдения явился зарегистрированный случай заболеваемости МПС, ЗПЖ и ДГПЖ.

Базой исследования явился Урологический центр НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД на ст. Горький, развернутый на 50 коек и поликлиническое отделение НУЗ «ДКБ».

На первом этапе исследования изучена заболеваемость взрослого населения Нижегородской области болезнями МПС, ПФО и РФ по данным обращаемости и впервые выявленная за 2005-2009 гг. Источниками информации послужили отчетные данные Нижегородской области и РФ. Период исследования 5 лет.

№ Этапы исследования Методы исследованияя и сбора информации Источник получения информации Об ъем

1. Изучение заболеваемости МПС, ЗПЖ, ДГПЖ по отчетным данным Статистический Отчетная форма № 30 Нижегородской области, официальной статистики Минздравсопразвития РФ 2005-2009 гг.

2. Изучение заболеваемости ДГПЖ Выкопировка данных ИЗ первичной медицинской документации, статистический. «Медицинская карта амбула горного больного» (ф025/у), Комплексная анкета 612 карт, 2008-2009 гг.

3. Социально-гигиеническая характеристика и качество жизни больных с ДГПЖ. Анкетирование-интервьюирование. Выборочное единовременное наблюдение. Комплексная анкета (фактическая и ожидаемая удоатетворенность, МИФ-5, 612 анкет

4. Проведение организациошюш эксперимента по внедрению в условиях базового ЛПУ новых организационных технологий сестринского процесса для больных с ДГПЖ Непосредственного наблюдения. Специально разработанная карта 195 карт.

5. Оценка медико-социальной эффективности новых сестринских технологий и экономический эффект от внедрения. Анкетирование по специально разработанным анкетам. Специально разработанная анкета 612 анкет

Схема 1. Программа, этапы и методы исследования

Второй этап исследования включал изучение заболеваемости ДГПЖ по данным выкопированных сведений первичной медицинской документации «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф025/у) в специально разработаную нами «Карту». Объем исследования 612 карт, период исследования 2008-2009 гг.

Третий этап исследования включал изучение социально-гигиенической характеристики и качества жизни мужчин старше 50 лет с ДГПЖ. На данном этапе проведено анкетирование-интервьюирование больных ДГПЖ с помощью специально разработанной анкеты удовлетворенности с ДГПЖ медицинской помощью. Были использованы анкеты МИФ-5, ГРвБ, С>Ьо, 8Р-36 адаптированные к ДГПЖ. Объем исследования 612 единиц.

На четвертом этапе проведен организационной эксперимент по внедрению новых сестринских технологий в базовом ЛПУ. Были проведены социологические опросы СМП, врачей и госпитализированных больных с ДГПЖ. Заполнено 195 карт и 612 анкет.

На пятом этапе оценена медико-социальная эффективность и рассчитан экономический эффект от внедрения новых сестринских технологий.

В работе использованы следующие методы исследования: статистический, монографический, социологический, организационного эксперимента, непосредственного наблюдения

Глава 3. «Заболеваемость и медико-социальная характеристика больных с ДГПЖ». Проведенный нами анализ заболеваемости по обращаемости болезнями мочеполовой системы населения Нижегородской области (в 2009 г.) составил 4756,2 на 100 тыс. взрослого населения. В динамике за 2005-2009 гг. отмечен рост показателей на 109%, аналогичная ситуация прослеживается в ПФО и РФ (106,1% и 114,7%).

Тенденция роста первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы (МПС) является результатом увеличения выявляемое™ и связана с реализацией приоритетного национального Проекта «Здоровье» и дополнительной диспансеризацией населения.

В структуре общей заболеваемости населения Нижегородской области болезни МПС составили 7,2%, в ПФО показатель составил 8,6%, в РФ - 8,4%. Заболеваемость по обращаемости взрослого населения Нижегородской области, ПФО и РФ болезнями МПС имеет аналогичную тенденцию роста по показателям. В 2009 г. показатель составил 9491,0 на 100 тыс. взрослого населения (рис. 1).

14000 12000 3 10000 8 ООО

^ 6000 ^ 4 ООО

5 2 ООО

2005 2006 2007 2008 2009

-Российская Федерация 10628,9 11291,7 11586,3 11788,7 11914

-Приволжский федераль ный округ 11997,1 13136,7 13365,9 13778,2 14022,6

Нижегородская область 7759,5 8433,2 8090,1 7847,9 9491

годы

-Российская Федерация

-Приволжский федеральный

округ

Нижегородская область

-Линейный (Нижегородская

область)

-Линейный (Российская

Федерация)

-Линейный (Приволжский

федеральный округ)_

Рис. 1. Динамика заболеваемости по обращаемости болезнями МПС взрослого населения ПФО, Нижегородской области и РФ за 2005-2009 гг. (в %о00)

Частота заболеваниями предстательной железы, установленная впервые в жизни в Нижегородской области, в последнее время прогрессивно возрастает. За 5 лет показатель возрос с 385,9 до 437,2 на 100 тыс. взрослого мужского населения (на 13,3%), подобная ситуация прослеживается в ПФО и РФ (3,4% и 15,8%) соответственно (рис. 2).

Заболеваемость по обращаемости взрослого взрослого населения Нижегородской области ДГПЖ в динамике за 5 лет возросла с 1255,0 до 1475,8 на 100 тыс. взрослого населения на 17,6%. В ПФО и РФ также прослеживается рост показателей на 16,8% и 23,0% соответсвенно.

В процессе исследования нами были изучены особенности образа и условий жизни мужчин старше 50 лет, страдающих ДГПЖ. Средний возраст

Рис. 2. Динамка первичной заболеваемости взрослого населения ДГПЖ в РФ, Приволжском федеральном округе и Нижегородской области за 2005-2009 гг.( %о00)

больного ДГПЖ составил 68,7+0,8 года. Выявлена достоверная разница в среднем возрасте больных с данной патологией в зависимости от уровня тестостерона: 59+6,1 года - средний возраст больных ДГПЖ с низким уровнем тестостерона и 64+5,2 года - в нормальным уровнем тестостерона. Большинство больных ДГПЖ (74,4%) относятся к неработающей части населения.

В числе работающих наибольшая часть была связана с тяжелым физическим трудом. Анализ факторов риска ДГПЖ показал, что третья часть исследуемых, (31,6%), имели сразу две вредные привычки - употребление алкоголя и курение: половина из этого числа (50,8%), употребляли алкоголь ежедневно, причём это в основном мужчины возраста 60-74 лет. Из числа тех, кто имел одну вредную привычку - курение (34,3%), более половины (52,1%) имели стаж курильщика более 30 лет.

В изучаемой группе больных имеет место существенное влияние комплекса медико-биологических и социальных факторов на возникновение ДГПЖ. Обращает на себя внимание роль таких признаков, как возраст мужчины (начиная с 60 лет), уменьшение концентрации в его крови мужских половых гормонов и тяжелый физический труд. Значимого воздействия других

факторов, таких, как употребление алкоголя, курение, достоверно не подтверждено.

Таким образом, в ходе проведенного анализа нами были получены показатели заболеваемости МПС и предстательной железы в Нижегородской области в сравнении с ПФО и РФ в динамике за 5 лет. Установлена устойчивая тенденция роста показателей, что свидетельствует об актуальности проблемы, которая требует комплексного научно-обоснованного решения путем оптимизации медицинского обеспечения лечебно-диагностического процесса и профилактической работы с этим контингентом, использование инновационных технологий, в частности сестринского процесса.

Глава 4 «Оценка организации медицинской помощи качества жизни больных с ДГПЖ». Проведенные нами социологические исследования больных с ДГПЖ (60 лет и старше) показали, что состояние их здоровья не влияло или слабо влияло на выполнение повседневных легких или средней тяжести нагрузок - значительные ограничения ощущали от 5,8 до 14,0% (рисунок 3).

Самостоятельно вымыться одеться Пройти расстояние в один квартал Пройти расстояние в несколько кварталов Пройти расстояние более одного километра Наклониться, встать на колени, присесть на корточки Подняться ленком по лестнице на один пролет Подняться лейком по лесттице на несколько пролетов Поднять или нести сумку с продуктами

Умереннее Физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или я годы Тяжегые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100

__ад.

□ значительно ограничивает в немного ограничивает а не ограничивает]

Рис. 3. Степень ограничений в выполнении различных физических нагрузок в зависимости от состояния здоровья (в % к итогу)

Затруднительным для себя считали ходьбу на расстояние в несколько кварталов и подъем по лестнице на несколько пролетов почти половина респондентов (46,3%).

Тяжелая физическая нагрузка, как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта были возможны только для 16,5% респондентов. Эти данные подтверждаются при применении адаптированного опросника Сердюка. Из-за болезни не могли работать с прежней работоспособностью, стали слабыми, немощными, неприятными самим себе 36,9% больных.

Анализ мнения респондентов выявил, что их физическое состояние вызывало затруднения в работе или в обычной повседневной деятельности, вследствие чего 47,9% респондентов сократили количество времени на работу или личные дела, а 55,4% респондентов выполнили меньший объем работы, чем планировали. У 50,4% респондентов были ограничения в выполнении какого-либо определенного вида труда, 52,1% испытывали трудности и дополнительные усилия при выполнении обычной для себя работы. В ходе анализа выявлено, что около ЪА респондентов испытывали физическую боль различной степени интенсивности при выполнении каких-либо манипуляций.

Увеличение обеспокоенности больных своим психологическим и физическим состоянием ухудшает качество их жизни. При этом 61,2% респондентов отметили, что физическое или эмоциональное состояние мешало проводить время с семьей, друзьями, в коллективе. Респонденты были обеспокоены вынужденными возросшими материальными затратами на лечение и отсутствием возможностью больше зарабатывать (59,0%), 24,6% считали, что в связи с болезнью имеют значительные социальные ограничения: приходится себя во многом ограничивать, присутствует страх употребления спиртного, ограничения в еде, отказ от досуга.

Общее состояние и качество жизни отражает также и настроение больного. Анализ субъективной оценки настроения респондентов выявил неоднородное распределение негативных и позитивных критериев в самооценке

настроения. Чувствовали себя спокойными и умиротворенными все время или большую часть времени 36,4% анкетируемых, в то же время сильно испытывали нервное напряжение 5,8%, чувствовали себя бодрыми 29,7%, уставшими - 9,1%. Анализ показал, что чувствовали полноту сил и энергии достоверно большее число опрошенных, чем упавших духом и печальных, «измученных» (16,5% против 18,2%, (р < 0,05). Среди респондентов оптимистов было почти в четыре раза больше, чем тех, кто упал духом и был печален.

Высоко (на 5 баллов) оценили качество своей жизни 27,4% респондентов, довольны жизнью были 32,5%. Однако, важность качества жизни была значительна для 64,1% опрошенных. Это связано с тем, что население нашей страны, особенно лица пенсионного возраста, в первую очередь думают о насущных бытовых вопросах, не связывал их с качеством жизни. Таким образом, большинство мужчин с диагнозом ДГПЖ отметили снижение своего качества жизни, повседневной деятельности и социальной активности.

Анализ мнения респондентов о самооценке качества жизни показал, что средний балл качества жизни 3,9; удовлетворешюсть жизнью 4,0; потребности в высоком качестве жизни 4,6 (табл. 1).

Таблица 1

Структура критериев в самооценке качества жизни, (%)

Критерии 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов итого

Важность качества жизни 0 1,7±1,2 1,7±1,2 32,5±4,3 64,1±4,4 100,0

Удовлетворенность жизнью 2,6±1,5 4,3±1,9 13,7±3,2 46,9±4,6 32,5±4,3 100,0

Оценка качества жизни 2,6±1,5 4,3±1,9 18,8±3,6 46,9±4,6 27,4±4,1 100,0

Субъективную оценку своего состояния, связанного с ДГПЖ мы исследовали с помощью опросника больных по Международной шкале оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (International Prostate Symptom Score - IPSS). Анализ показал, что у большинства опрошенных респондентов умеренная симптоматика заболевания (средний балл 18,2). Распределение уровня симптоматики достаточно однородно в разных

возрастных группах. Учитывая, что средний уровень оценки варьирует в пределах от 8 до 19 баллов - можно говорить о верхней границе среднего уровня симптомов заболевания (из возможных 35 баллов) (табл. 2).

Таблица 2

Средний суммарный балл симптоматики заболевания и качества жизни по Международной шкале оценки симптомов при заболеваниях предстательной

Возрастная группа Средний суммарный балл симптоматики Средний балл качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания

50-59 18,1±),7 5,2±0,5

60-69 19,5±1,8 5,2±0,5

70-79 16,4±1,5 5,0±0,5

80-89 18,9±1,7 5,5±0,5

все респонденты 18,2±1,7 5,2±0,5

В процессе исследования нами была проведена оценка информативности пациентов о правовых аспектах и качестве медицинской помощи, а также сопоставление ожидаемого больным к фактического качества оказываемых им медицинских услуг в ЛПУ. В ходе анализа выявлено, что в процессе лечения субъективная оценка знаний в области прав пациентов значительно возросла. Количество респондентов, оценивающих свою правовую информированность на 3-5 баллов, возросло после лечения с 86,3% до 90,6%.

При сравнении данные ожидаемого соблюдения правовых аспектов медицинской помощи с фактической была отмечена большая разница между этими величинами (рисунок 4). В большей степени соответствовало ожиданиям право на гуманное и уважительное отношение. Затем группа прав на свободный выбор врача и ЛПУ; получение медицинской помощи в соответствующих санитарно-гигиенических условиях; проведение по просьбе больного консилиума врачей разных специальностей; облегчение боли, связанной с заболеванием. В средней степени были удовлетворены ожидаемым результатом больные, которые указали право на сохранение в тайне информации о состоянии здоровья больного, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, право на отказ от вмешательства, право на получение информации о своих правах. В большей степени обманули ожидания

право на допуск священнослужителя и предоставление условий для религиозных обрядов, право на допуск адвоката или законных представителей.

право на допуск адвоката или законных представителей

право на допуск священнослужителя и предоставление условий для религиозных обрядов

право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью

право на полу<ение мед.усуг в рамках программ ДМС

право на получение информации о своих правах, обязанностях и т.д.

право на отказ от мед.вмешательства

право на информированное добровольное согласие на мед. вмешательство

право на сохранение втайне информации о состоянии здоровья и иных сведениях, полученных при лечении пациента

право на облегчение боли, связанной с заболеванием и ли мед.вмешательством в ЛПУ

право на проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций у различных специалистов в ЛПУ

право на получение медпомощи в ЛПУ в соответствуощих его состоянию санитарно-гигиенических условий

право на свободный выбор врача и ЛПУ

право на гуманное и уважитехьное отношение

с ожидаемая удовлетворенность ■ фактическая Неудовлетворенность j

Рис. 4. Ожидаемое соблюдение правовых аспектов медицинской помощи по сравнению с фактической неудовлетворенностью соблюдением прав (на 100 опрошенных)

Самооценка удовлетворенности процессом оказываемой услуги показала, что большинство больных (73,5%) признали собственную некомпетентность в вопросах тактики диагностики и лечения ДГПЖ и доверили данный вопрос лечащему врачу. Во время нахождения больного в отделении стационара нами

проводилась учеба по коррекции имеющихся у них теоретических знаний и практических навыков по охране собственного здоровья.

После лечения профессиональной компетентностью врача были удовлетворены на 5 баллов 92,3% пациентов, на 4 балла - 4,3%, на 3 балла -2,6%. Анализ показал, что информированность в вопросах тактики и лечения респонденты оценили достаточно высоко (84,6%), но довольно высок уровень респондентов, которые не знает о диагностике и лечении ДГПЖ (4,3%) или знает крайне мало (1-2 балла) - 11,1%.

Удовлетворенность мероприятиями по улучшению знаний и навыков по охране собственного здоровья высказала большая часть респондентов — 62,4%, удовлетворены средне - 28,2%. не удовлетворены - 9,4 %.

Отрицательные стороны организации специализированной урологической помощи, по мнению респондентов, были связаны с низкой доступностью медицинских услуг: наличием очередей на амбулаторный прием (44 из 100 респондентов) и стационарное лечение (13 из 100), отдаленность поликлиник от места жительства (26 из 100), неудобный график приема врачей (22 из 100). Меньше внимания респонденты обращали на материальные затраты (15 из 100), недостаточное лекарственное обеспечение (9 из 10 респондентов) и т.д.

Анализ данных анкетирования показал, что больные понимали, что исход заболевания зависит не только от медицинских работников, но и от усилий самого больного так выявлен высокий уровень медицинской активности больных (4-5 баллов оценили 82,9% респондентов). При высокой оценке роли медицинских работников в достижении результата медицинской услуги, значительное количество респондентов (57,1%) считали, что медицинские работшгки крайне мало занимаются профилактикой ДГПЖ. Эти данные выявили высокую потребность в создании школы для больных с ДГПЖ. Необходимость создания школы для больных с ДГПЖ отметили 69,2% опрошенных. Проведенное исследование свидетельствует о необходимости повышения валеологической и правовой грамотности больных с ДГПЖ, а также

улучшением информативности больных, организации профилактической работы с этим контингентом.

Глава 5 «Современные основы организации и оценка сестринского процесса госпитализированным больным с ДГПЖ в условиях стационара».

В процессе организационного эксперимента нами была разработана и организована функциональная модель сестринского процесса больным с ДГПЖ в условиях стационара. Структурно-организационная модель работы урологического отделения представлена на рис. 5.

Рис. 5 Функционально-организационная модель работы урологического отделения

стационара в условиях инноваций

В новых условиях работы урологического отделения в структуре сестринского персонала нами была выделена и наделена новыми функциональными обязанностями медицинская сестра с высшим сестринским образованием — «старшая медицинская сестра» (старшая (МС), которая является промежуточным звеном между врачами отделения, средним медицинским персоналом и больным и является управленческим звеном в работе среднего медицинского персонала.

В процессе организационного эксперимента нами были разработаны функциональные обязанности старшей МС, работающей в условиях инноваций (схема 2) и апробирован алгоритм сестринского персонала в урологическом

ШШШШёШШ

; ::Заполнение.''Карты сесгринсНо.го патронажа"

ЬОбеепечение сестринского у^ода за больными

[=15

Выполнение врачебных рекомендаций

С=!

|! Орг^йвд^циям^ицинйкрго рбес^ечеиия.больным рт^тШивф^в экстренном порядке в пр^мный пс?кой

С_

Консоль выполнеййя назначений больниц согласно стандартам ОМС и алгоритму, обследования и лечения ДГПЖ

| Назначение диетического питания

Н Контроль своевременности «качества работы среднего И ! младшего медицинского лерсонзла 1Г. • >: .

• Контроль за соблюдением правил внутреннего распорядка

' Ведение базы данных, поступивших больных, контрольна

и статистической отчетностью;

Я®

С согласия больного сообщение родственникам сееденийо .■ ■ р сосгаянии'зДоррвья больноф, информирование больных и

¡родственникдвопровддимоу лечении и арзможных осложнениях

■ Контроль за предоперационной подготовкой больных

К Ранняя послеоперационная реабилитация

| Контроль за выполнением врачебных назначений.

Г]

рКонтроль за физической нагрузкой больного

й Поздняя послеоперационнаЯреабилмтация ■

¡1 Контроль за проведением профилактических осмотров, с активным пз-ронажеу больных ** ч.; . . . -

|;Уча^тиев проведении;эанятии по повышению квалификации . средне' о и младшего персонала •

: Соблюдение правил и принципов медицинской деонтолрти

Схема 2. Функциональные обязанности старшей медицинской сестры нового структурного подразделения в условиях инновационного режима работы

отделении стационара. В условиях эксперимента разработана и внедрена сестринская документация «Карта сестринского патронажа».

Организация сестринского процесса в условиях эксперимента больным с ДГПЖ включает 3 основных блока мероприятий и этапов работы старшей медицинской сестры нового структурного подразделения урологического отделения (схема 3):

1. Блок организационно-диагностических мероприятий. Включает: сбор информации о пациенте. В сборе информации о пациенте: установление проблем пациента, планирование сестринской помощи.

2. Блок лечебно-профилактических мероприятий включает: разработку и реализацию плана сестринского патронажа.

3. Блок оценка эффективности сестринского процесса.

В процессе исследования была рассчитана медико-социальная эффективность и экономический эффект- от внедрения новой формы организации сестринского процесса.

Проведенные нами социологические опросы касались анализа удовлетворенности больных, которые заканчивали лечение в отделении урологии. Опросы касались оценки качества работы медицинских сестер. Все респонденты ответили, что были обеспечены необходимым уходом и считали, что психологическая поддержка оказанная со стороны сестринского персонала весьма значима и необходима. Больные остались удовлетворены личностными и профессиональными качествами медицинских сестер, осуществлявших сестринский патронаж. Социологические опросы показали, что в условиях внедрения инновационных сестринских технологий 86,7% респондентов уверенно отметили улучшение качества работы сестринского персонала.

Проведенные нами социологические опросы медицинских сестер урологического отделения показали, что все респонденты единодушны во мнении, что у них установились хорошие тесные связи на уровне медицинская сестра - больной. Применяя технологию сестринского процесса, 96,7% медицинских сестер стали лучше знать и понимать особенности физического, психологического и социального благополучия своих больных.

Установление

Планирование

Сбор

информации о пациенте

проблем пациента

сестринском

помощи

Реализация плана

сестринского патронажа

Оценка

эффективности

сестринского

процесса

Блок

Оценки эффективности проведенных мероприятий _

Информационно-

профилактических

мероприятий

Схема 3. Функционально-организационная модель сестринского процесса больным с ДГПЖ

отделении стационара

урологическом

Следует отметить, что 100% медицинских сестер отметили профессиональную удовлетворенность работой в новых условиях.

Все опрошенные врачи указали, что информация, предоставляется им медицинской сестрой, дает более полное представление о состоянии больного. Ведение «Карты сестринского патронажа», дают возможность оцепить качество и эффективность назначенного лечения, при этом сокращают объем письменной работы врача, что дает возможность врачу больше внимания уделить больному. Все врачи считали целесообразным и эффективным внедрение новых технологий сестринского процесса в работе отделения.

Разработанная и внедренная нами система социологического мониторинга является основой, способствующей проведению анализа социально-психологического климата в ЛПУ, раскрывающей позицию как производителей, так и потребителей медицинских услуг, стимулирует дальнейшее повышение качества медицинской помощи.

Расчёт экономического эффекта произведён нами для ЛПУ Горьковской железной дороги (по ценам на 2009 г.). Экономический эффект от разработанного нами сестринского процесса в стационаре для больных с ДГПЖ определялся разницей затрат на ЗВУТ. До внедрения в практику новых сестринских технологий сумма ЗВУТ составляла 26 514руб.88 коп., а в 2009 г., после внедрения 18 939 руб. 02 коп., экономически эффект составил 7575 руб. 78 коп. Экономический эффект включает также улучшение показателей работы урологического отделения. Средняя длительность пребывания больных в стационаре сократилось на 2 дня, экономия за 2009 г. составила 682110 рублей (3498 руб. х 195 пролеченных больных). Затраты на внедрение сестринского процесса включали: начисление премии за качественные показатели работы 20157,6 (1679,80 х 12 месяцев) + тиражирование «Карт сестринского патронажа» 2 листа 390 руб. (1руб. х 2шт=2руб х 195) + переподготовка среднего медицинского персонала 24047руб. 06 коп.

Экономический эффект с учетом затрат на организацию сестринского процесс в условиях инноваций составил 28,3 рубля на каждый потраченный рубль. Следует отметить значительное увеличение количества оперированных больных в условиях эксперимента (2009 г.) на 125 чел. Увеличилась оперативная активность до 80,8%, при этом показатели осложнений снизились. Оборот койки вырос с 26,5 дней в 2007 г. до 28,8 в 2009г. и увеличился (на 8,7%).

В заключении следует отметить, что разработанная и апробированная нами в условиях эксперимента организационно-функциональная модель организации сестринского процесса в работу урологического отделения имеет высокую медицинскую социальную эффективность и экономическую целесообразность. Для отрасли здравоохраненияогромное значение имеет также сохранение высококвалифицированного трудового потенциала, возможность более полного и эффективного использования трудовых ресурсов.

ВЫВОДЫ:

1. Заболеваемость по обращаемости взрослого населения Нижегородской области ДГПЖ вы динамике за 5 лет возросла с 1255,0 до 1475,8 на 100 тыс. взрослого населения на 17,6%. В ПФО и РФ также прослеживается рост показателей на 16,8% и 23,0% соответсвенно. Частота заболеваниями предстательной железы, установленная впервые в жизни в Нижегородской области, в последнее время прогрессивно возрастает. За 5 лет показатель возрос с 385,9 до 437,2 на 100 тыс. взрослого населения (на 13,3%), подобная ситуация прослеживается в ПФО и РФ (13,4% и 15,8%) соответственно. Тенденция роста первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы (МПС) является результатом увеличения выявляемости и связана с реализацией приоритетного национального Проекта «Здоровье» и дополнительной диспансеризацией населения.

2. На развитие ДГПЖ существенное влияние оказывает комплекс медико-биологических и социально-гигиенических факторов. Особенно обращает на себя внимание роль таких факторов, как возраст мужчины (начиная с 60 лет), уменьшение концентрации в крови мужских половых гормонов и тяжелый физический труд, в тоже время влияние таких факторов, как употребление алкоголя, курение, достоверно не подтверждено.

3. Социологические исследования показали, что состояние здоровья мужчин с ДГПЖ не влияло или слабо влияло на выполнение повседневных легких или средней тяжести нагрузок, значительные ограничения ощущали от 5,8 до 14,0% опрошенных. Затруднительным для себя считали ходьбу на расстояние в несколько кварталов по лестнице 46,3% респондентов. Тяжелая физическая нагрузка была возможна только для 16,5%. Не могли работать, стали слабыми, немощными, неприятными самим себе 36,9% больных.

4. Удовлетворенность мероприятиями по улучшению знаний и навыков по охране собственного здоровья высказала большая часть респондентов - 62,4%, удовлетворены средне - 28,2%, не удовлетворены - 9,4 %. Отрицательные стороны организации специализированной урологической помощи по мнению респондентов были связаны с низкой доступностью медицинских услуг: наличием очередей на амбулаторный прием (44 из

100 респондентов) и стационарное лечение (13 из 100), отдаленность поликлиник от места жительства (26 из 100), неудобный график приема врачей (22 из 100). Меньше внимания респонденты обращали на материальные затраты (15 из 100), недостаточное лекарственное обеспечение (9 из 100 респондентов). При этом 57,1% респондентов считали, что медицинские работники крайне мало занимаются профилактикой ДГПЖ. Эти данные выявили высокую потребность в создании школы для больных с ДГПЖ. Высоко (на 5 баллов) оцепили качество своей жизни 27,4% респондентов, довольны жизнью были 32,5%. Однако, важность качества жизни была значительна для 64,1% опрошенных. Это связано с тем, что население нашей страны, особенно лица пенсионного возраста, в первую очередь думают о насущных бытовых вопросах, не связывал их с качеством жизни. Таким образом, большинство мужчин с диагнозом ДГПЖ отметили снижение своего качества жизни, повседневной деятельности и социальной активности. Анализ мнения респондентов о самооценке показал, что средний балл качества жизни 3,9; удовлетворенность жизнью 4,0; потребности в высоком качестве жизни 4,6. Количество респондентов, оценивающих свою правовую информированность на 3-5 баллов, возросло после лечения с 86,3% до 90,6%. Самооценка удовлетворенности процессом оказываемой услуги показала, что большинство больных (73,5%) признали собственную некомпетентность в вопросах тактики диагностики и лечения ДГПЖ и доверили данный вопрос лечащему врачу. Во время нахождения больного в отделении стационара нами проводилась учеба по коррекции имеющихся у них теоретических знаний и практических навыков по охране собственного здоровья. После лечения профессиональной компетентностью врача были удовлетворены на 5 баллов 92,3% пациентов, на 4 балла - 4,3%, на 3 балла - 2,6%. Анализ показал, что информированность в вопросах тактики и лечения респонденты оценили достаточно высоко (84,6%), но довольно высок уровень респондентов, которые не знает о диагностике и лечении ДГПЖ (4,3%) или знает крайне мало (1-2 балла) -11,1%.

В условиях внедрения инновационных сестринских технологий 86,7% респондентов уверенно отметили улучшение качества работы сестринского персонала. 100% медицинских сестер отметили профессиональную удовлетворенность работой в новых условиях. Все врачи считали целесообразным и эффективным внедрение новых технологий сестринского процесса в работе отделения. Врачи указали, что информация, предоставляется им медицинской сестрой, дает более полное представление о состоянии больного. Ведение «Карты сестринского патронажа», дают возможность оценить качество и эффективность назначенного лечения, при этом сокращают объем письменной работы врача, что дает возможность врачу больше внимания уделить больному.

Экономический эффект с учетом затрат на организацию сестринского процесс в условиях инноваций составил 28,3 рубля на каждый потраченный рубль. Следует отметить значительное увеличение количества оперированных больных в условиях эксперимента (2009 г.) на 125 чел. Увеличилась оперативная активность до 80,8%, при этом показатели осложнений снизились. Оборот койки вырос с 26,5 дней в 2007 г. до 28,8 в 2009г. и увеличился (на 8,7%).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Разработанный и апробированный нами комплекс инновационных сестринских технологий возможно внедрять в большинство больничных учреждений Нижегородской области и в других субъектах РФ.

2. Руководителям сестринских подразделений следует обеспечить подготовку медицинских сестер навыкам сестринского патронажа в новых условиях работы

3. Активизировать профилактическую и диспансерную работу по выявляемое™ заболеваний предстательной железы на амбулаторно-поликлиническом уровне.

4. Руководителям ЖГУ шире внедрять «Школы здоровья» для больных с ДГПЖ.

5. Сотрудникам Центра профилактики (отделений, кабинетов), Центров здоровья и

лечащим врачам повышать валеологическую грамотность и правовые знания больных с ДГПЖ.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Малинина О.Ю. Влияние сестринского процесса на систему совершенствования качества медицинской помощи пациентам сдоброкачественной гиперплазией предстательнойжелезы / Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Малинина О.Ю., Перевезенцев Е.А., Гриб М.Н. // Медицинский вестник Башкортостана, 2010.- Том 5,- №6. - С. 133137.

2. Малинина О.Ю. Особенности медицинского обеспечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на этапе амбулаторно-полиюшнической помощи / Севрюков Ф.А., Малинина О.Ю., Клипа Ю.А. // Медицинский Альманах, 2011. - № 1(14). - С. 25-27.

3. Малинина О.Ю. Возрастные особенности заболеваемости мужчин болезнями мочеполовой системы / Севрюков Ф.А., Камаев H.A., Малинина О.Ю., Елина Ю.А., Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. // Медицинский альманах, 2011. - № 4(17). - С. 21-23

4. Малинина О.Ю. Социальный статус пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Севрюков Ф.А., Камаев H.A., Малинина О.Ю., Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. // Общественное здоровье и здравоохранение, 2011. - ЛИ. -С. 55-56.

5. Малинина О.Ю. Алгоритм рационального отбора первичной медицинской документации для проведения экспертизы качества медицинской помощи / Камаев И.А, Севрюков Ф.А, Малинина О.Ю, Елина Ю.А Бобер Е.В // Проблемы городского здравоохранения, 2011. - Выпуск 16: Сборник научных трудов / Под ред. Засл. д. н. РФ, д. м. н., проф. Н И. Вишнякова. - СПб.: Изд-во «ВВМ». - С. 248-250.

6. Малинина О.Ю. Качество жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы/ Севрюков Ф.А., Малинина О.Ю., Елина ЮЛУ/] 2-й международный медицинский форум «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества медицинской помощи» Материалы научно-практической конференции «Информационные технологии в модернизации здравоохранения», ГОУ ВПО «НГМА Минздравсоцразвития России» 19-21 апреля 2011г. Нижний Новгород, - С. 78-81.

7. Малинина О.Ю. Психологическое и эмоциональное состояние больных, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Малинина О.Ю. // 12-й международный медицинский форум «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества медицинской помощи» Материалы научно-практической конференции «Информационные технологии в модернизации здравоохранения», ГОУ ВПО «НГМА Минздравсоцразвития России» 19-21 апреля 2011г.Нижний Новгород, - С. 81-84.

8. .,. Малинина О.Ю. Роль медицинской сестры при профилактике и лечении заболеваний предстательной железы / Камаев И.А.,Севрюков Ф.А., Малинина О.Ю., Елина Ю.А. Материалы научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» 12-13 апреля 2001г. г.Москва, - С.90-91.

9. Малинина О.Ю Факторы риска и качество жизни больных с доброкачественной гиперплазией железы/ Севрюков Ф.А., Камаев И.А., Малинина О.Ю., Елина Ю.А.. Гриб М.Н., Перевезенцев Е.А. //'Российский медико-биологический вестник им. И.П.Павлова №3

10. Малинина О.Ю. Модель организации сестринского процесса у больных с ДГПЖ/ Малинина О.Ю.// Теория и практика достижений современной медицины// Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященная 100-ю со дня рождения Г.Н. Белецкого 19 октября 2011г.,- М., 2011,- С 31-32.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России

Подписано в печать 19.09.2011 Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 03.09/11