Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора в пограничных войсках ФСБ РФ в особых условиях служебно-боевой деятельности

На правах рукописи

ГАДЖИИБРАГИМОВ ДЖАМАЛУДИН АЛИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ ФСБ РФ В ОСОБЫХ УСЛОВИЯХ СЛУЖЕБНО-БОЕВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.0030 - Эпидемиология 14.00.07-Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2005

Работа выполнена на кафедре военной гигиены и эпидемиологии Военно-медицинского института ФСБ России

Научный руководители:

доктор медицинскихнаукпрофессор

доктор медицинских наук доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

кандидат медицинских наук доцент

Рахманов Рофаиль Салыхович Потехина Наталья Николаевна

Тихомиров Юрий Петрович Разгулян Сергей Александрович

Ведущее учреждение - ГУ «Научно-исследовательский испытательный

институт военной медицины МО РФ»

Защита состоится « »_2005 г. в 11.00 час на заседании диссертационного совета К. 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Нижний Новгород, пл. Минина, 1/10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, ул. Медицинская, д.4а)

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент А. В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в войсках - приоритетная деятельность медицинской службы по сохранению и укреплению здоровья военнослужащих. В пограничных организациях и пограничных войсках ФСБ Российской Федерации она проводится в соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и «Инструкции о порядке осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Пограничной службе РФ», утвержденной приказом Директора ФПС РФ № 581-2001 г.

Образование независимых государств на территории бывшего СССР привело к обозначению новых межгосударственных границ, охрана которых осуществляется на необустроенных рубежах. Значительные физические нагрузки на организм военнослужащих, проходящих службу по призыву в таких условиях, трудности материально-бытового обеспечения в связи с проводимыми в стране социально-экономическими преобразованиями отражаются на состоянии их здоровья, заболеваемости, прежде всего инфекционной и паразитарной [Жиляев Е.Г. 1999; Рахманов Р.С., 2002; Чиж И.М., 2003; Фандеев В.А., 2004]. Это обусловливает необходимость изучения особенностей эпидемического процесса в зонах ответственности центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН). Возрастает значимость научного обоснования мероприятий по оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора в особых условиях служебно-боевой деятельности пограничных организаций и пограничных войск ФСБ России.

Служба в пограничных войсках зачастую осуществляется в неблагоприятных климато-географических условиях. По данным Фандеева В.А. (2002) до 77,1% пограничников ведут охрану границ в таких условиях. Это вызывает необходимость разработки профилактических мероприятий по оп-

тимизации адаптации военнослужащих [Нагаев В. М, 2000; Бабич А.В., 2003; Рахманов Р.С., 2003].

Серьезной проблемой при комплектовании войск является состояние здоровья пополнения, особенно обозначившаяся после снижения требований к уровню здоровья призывной молодежи в 1995 г.(постановление Правительства РФ от 20.04. 1995 г. № 390) В войска прибывают юноши, ослабленные физически [Кучма В.Р., 2004; Сухарева Л.М. и др., 2004], с синдромом экологически обусловленного снижения естественной резистентности организма [Рахманин Ю.В., 2004], с явлениями маладаптации [Тутельян ВА, 2003], проявляющейся в снижении естественной резистентности организма за счет качественной неадекватности питания до призыва в ВС РФ [Крюков Е.В., 2002; Потехина Н.Н, 2004].

Таким образом, выявление особенностей эпидемического процесса в особых климато-географических условиях, на фоне необустроенных границ и разработка на этой основе рекомендаций по снижению заболеваемости и укреплению здоровья является актуальной проблемой военной профилактической медицины.

Цель работы

Обоснование мероприятий по профилактике приоритетных инфекционных заболевании на основе изучения особенностей эпидемического процесса среди военнослужащих пограничных войск ФСБ РФ в особых условиях служебно-боевой деятельности.

Задачи исследования

1. Оценить медико-географическую и санитарно-эпидемиологическую обстановку в регионе дислокации Каспийского пограничного управления ФСБ РФ.

2. На основе сравнительного ретроспективного эпидемиологического анализа инфекционной заболеваемости среди военнослужащих по призыву в войсковых частях, дислоцированных в различных климато-географических

условиях, изучить особенности эпидемического процесса при актуальных инфекционных заболеваниях.

3. Разработать мероприятия по оптимизации системы санитарно-эпидемиологического надзора на территории обслуживания ЦГСЭН и оценить их эффективность.

Научная новизна работы

1. Впервые выявлены особенности эпидемического процесса инфекционной и паразитарной заболеваемости военнослужащих по призыву пограничных войск ФСБ РФ в условиях охраны необустроенных границ, неустойчивой эпидемиолого-эпизоотической обстановки и в различных климато-географических условиях.

2. Впервые обоснованы санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности и мероприятия по повышению естественной резистентности организма, оптимизирующие санитарно - эпидемиологический надзор на территории обслуживания ЦГСЭН в условиях жаркого сухого и горного континентального климатов.

Практическая значимость

1. Впервые обосновано проведение иммунокоррекции организма военнослужащих дибазолом в зависимости от служебно-боевой деятельности и особенностей эпидемического процесса при актуальных инфекционных заболеваниях.

2. В экстремальных условиях служебно-боевой деятельности войск обоснованы и внедрены мероприятия общего, специального и частного характера, позволившие снизить инфекционную заболеваемость военнослужащих по призыву.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в виде:

Информационного письма по оптимизации условий служебно-боевой деятельности военнослужащих, проходящих службу по призыву в войско-

вых частях Территориального отдела ФПС РФ «Махачкала» (справка о внедрении № 21/18/63 от 11.09.2004).

Рекомендации о проведении трех курсов дибазолопрофилактики внедрены в войсковых частях: 2087 (справка о внедрении от 28.07.2004), 2107 (справка о внедрении от 22.07.2004), 2350 (справка о внедрении от 27.07.2004), 2062 (справка о внедрении от 31.07.2004)

По результатам обследования санитарно-эпидемиологических условий служебно-боевой деятельности частей региона ответственности в 2001-2004 г.г представлены документы в военную прокуратуру пограничных органов и пограничных войск ФСБ РФ в Республике Дагестан, по которым приняты решения, позволившие улучшить материально-бытовые условия военнослужащих (справка о внедрении № 0790 от 12.11.2004).

Разработано и внедрено рационализаторское предложение, принятое ВМИ ФСБ РФ «Модификация способа учета и систематизации данных по инфекционной и паразитарной заболеваемости военнослужащих воинских частей» (№ 1649 от21.01.2005 г.). Апробация работы

По материалам работы опубликовано 4 работы, в т.ч. в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского регионального управления Пограничной службы в контртеррористической операции (Ставрополь» 2003); Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения (Н. Новгород, 2004); Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний (Н. Новгород, 2004).

Положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора на территории обслуживания ЦГСЭН обусловлена неустойчивой эпиде-

миолого-эпизоотической обстановкой и неблагоприятными климаго - географическими условиями.

2. Особенности эпидемического процесса приоритетных инфекционных заболеваний среди военнослужащих по призыву определяют профилактические мероприятия общего, специального и частного характера. Объем и структура работы

Диссертация общим объемом 131 с. состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, характеристика организации, материалов и методов исследования, три главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 14 таблицами. Список литературы включает 150 источников, в том числе 131 отечественных и 19 иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использовали эпидемиологические, микробиологические, гигиенические и статистические методы исследований.

Для проведения эпидемиологического наблюдения, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализов разработали «Журнал эпидемиологического наблюдения за инфекционной и паразитарной заболеваемостью в войсковой части ...... Систематизировали инфекционную и паразитарную заболеваемость по МКБ-10. В перечень вошли нозологические формы, регистрируемые в войсках региона ответственности: класса I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни I (группы 1-5,12,13,14,15,17, 18), класса X - Болезни органов дыхания (группы 1-3), класса X11 - Болезни кожи и подкожной клетчатки (группа 1 - инфекции кожи и подкожной клетчатки), а также Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращаемость в учреждения здравоохранения (носительство возбудителя инфекционной болезни) - класс XXI.

Провели ретроспективный эпидемиологический анализ инфекционной и паразитарной заболеваемости среди военнослужащих, проходящих службу по призыву (далее военнослужащие по призыву) в пограничный войсках

Каспийского регионального пограничного управления ФСБ РФ, дислоцированного на Северном Кавказе (Республика Дагестан) за 5 лет (1999-2003 г.г.) среди 25445+44 человек [Потехина Н.Н. и др., 2000], среди которых было 10279+50 человек пополнения и 15175+41 военнослужащих, прослуживших от полугода и более. Определяли уровень заболеваемости на 1000 чел. (%о) -средние величины (М), ошибку средней (т), тенденции (абсолютный прирост, снижение (%); темп роста, снижения (%). Анализировали годовую динамику заболеваемости с расчетом круглогодичной (верхний предел круглогодичной заболеваемости - ВПКГЗ) и сезонной заболеваемости, а также структуру заболеваемости (%) [Потехина Н.Н. и др.. 2002].

Рассчитывали предотвращенную заболеваемость, коэффициент эпидемиологической эффективности [Беляков В.Д., 1981], относительный риск заболевания острыми кишечными инфекциями (ОКИ) и болезнями органов дыхания (БОД) в периодах, когда не проводили (базисный период) дополнительные мероприятия и оптимизировали санитарно-эпидемиологический надзор (опытный период) [Юшук Н.Д. т др., 2003]. При ОКИ базисный период включал 1999-2000 г.г., опытный - 2001-2003 г.г., что было связано с проведением реконструкции систем водоснабжения и канализования. При БОД базисный период включал 1999-2001 г.г., опытный - 2002-2003 г.г., кода проводили дибазолопрофилактику.

Оценивали санитарно-эпидемиологическую и эпизоотологическую обстановку в регионе расквартирования войск [Акаев Б.А. и др., 19%; Они-щенко Г.Г.,2004].

Характеризовали климато-географические условия в районах дислокации пограничных отрядов (ЛОГО): в жарком сухом (отряд 1) и жарком сухом с переходом к субтропическому (отряд 2), континентальном (с холодной зимой) (отряд 3) и резко континентальном (с холодной зимой и прохладным летом) (отряд 4), а также среди пополнения в объединенном учебном центре (ОУЦ). Изучили особенности эпидемического процесса и провели сравни-

тельный анализ инфекционной и паразитарной заболеваемости среди военнослужащих по призыву.

Изучали этиологическую структуру острых кишечных инфекций по результатам микробиологических исследований испражнений больных.

Оценивали санитарно-гигиеническое состояние управления воинских частей (ПОГО), пограничных застав (ПОГЗ), ОУЦ.

Проводили микробиологические исследования проб хозяйственно-питьевой воды, подаваемой для обеспечения нужд воинских частей из коммунальных, автономных водопроводов, открытых и подземных водоисточников, каптажей [СанПиН 2.1.4.1074-01].

Расчетным методом определяли содержание витаминов и минералов в продуктах питания. Проводили перерасчет на суточную дозу продуктов в соответствии с нормами замены [Приказ Директора ФПС РФ № 697-2001].

На фоне проведения плановых санитарно-противоэпидемических мероприятий на основе анализа санитарно-эпидемиологической обстановки обосновали мероприятия по оптимизации санитарно - эпидемиологического надзора: специальные, общие и частные для войск региона ответственности.

Оптимизацию питания осуществили закупок на местах свежих продуктов, овощей взамен использования консервированных продуктов и организации выращивания зелени на территориях воинских частей. В предсезонный по острым инфекциям верхних дыхательных путей множественной и неуточ-ненной локализации (ОИ ВДП) проводили дибазолопрофилактику в соответствии с регламентирующими документом [Грипп и др. ОРЗ..., 2000]. Обосновали проведение третьего курса профилактики в сентябре месяце. Курсы приема дибазола по 10 дней однократно по 0,02 г в сутки назначали в сентябре, ноябре и феврале месяцах. Такую же дибазолопрофилактику проводили в первые три месяца адаптации пополнения к условиям службы.

Организовали дополнительное кипячение воды, для чего оборудовали соответствующие пункты. Для улучшения потребительских свойств и качества кипяченой воды назначали приготовление чайных напитков из верб-

люжьей колючки, утоляющих жажду и снижающих потоотделение [Яковлева Г.П.,1999].

Внедрили систему дифференцированной оценки и оптимизации процесса адаптации пополнения к условиям службы на УЦ [Рахманов Р.С. и др., 2004].

Обосновали проведение реконструкции систем водоснабжения и кана-лизования в отряде 1, эпидемиологическую эффективность мероприятий оценили по уровню первичной заболеваемости по обращаемости ОКИ.

В пред- и сезонный по ОИ ВДП и другим заболеваниям болезней органов дыхания (БОД) период военнослужащим, проходящим службу в отрядах 3 и 4 (горный континентальный климат) ежесуточно назначали по 30,0 г. лука репчатого за счет фонда командира части.

Проводили дополнительные профилактические мероприятия в соответствии с особенностями санитарно-эпидемиологической обстановки в отдельных ПОГО и ПОГЗ.

Оценили эффективность оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора по приоритетным инфекционным болезням.

По первичным данным сформирована база данных на ПЭВМ типа "Pentium-IV" с использованием приложения Windows XP - Excel 2002 и пакета прикладных программ статистической обработки данных Statistica - 5,0 и CSS версии 3.1. - разработка фирмы Statsoft (Свидетельство о регистрации № П 2523 выдано 11.06.97 г. Северо - Западным региональным управлением ПС РФ) [45]. Оценка значимости различия средних значений показателей в динамике проверялась с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок [Сепетлиев Д., 1968].

Объем проведенных исследований представлен в табл. 1.

Таблица 1

Объем и перечень проведенных исследований

№ п/п Перечень исследований Количество

п= Признаков Исследований

1 Оценка климато-географических условий в регионе ответственности 5 11 55

2 Анализ санитарно-эпидемиологической обстановки, в т.ч.: в регионе ответственности; в районах дислокации войск 1 5 6 7 6 35

3 Ретроспективный анализ заболеваемости, в т.ч.: анализ структуры и уровня заболеваемости; анализ многолетней динамики заболеваемости ОКИ и БОД; анализ годовой динамики заболеваемости; анализ заболеваемости по факторам риска ОКИиБОД

5 5 5 5 4 3 3 5 20 15 15 25

5 Бактериологическое обследование больных КИ 2286 6 13716

6 Определение содержания витаминов и минеральных элементов в продуктах 2 9 18

7 Оценка эффективности мероприятий по оптимизации санитарно - эпидемиологического надзора при: острых кишечных инфекциях; болезнях органов дыхания 5 5 3 4 15 20

8 Разработка рекомендаций, информационных писем, документов в военную прокуратуру 42

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Войска Каспийского пограничного управления ФСБ РФ расквартированы в республике Дагестан. В результате влияния ряда природных факторов в пределах Дагестана сформировалось значительное количество региональных физико-географических комплексов [Акаев Б.А. и др., 1996]. Это обусловило дислокацию трех воинских частей в условиях жаркого климата (отряды 1, 2 и ОУЦ), а двух-в горном континентальном (с холодной зимой) и

резко - континентальном (с холодной зимой и умеренным летом) климате (отряды 3 и 4).

Для определения возможного неблагоприятного влияния на здоровье климатических условий провели сравнительный анализ инфекционной и паразитарной заболеваемости среди военнослужащих по призыву, расквартированных в жарком сухом и горном континентальном климатах (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные показатели заболеваемости военнослужащих по призыву, проходящих службу в различных климато-географических условиях

№ Группы заболеваний Показатели заболеваемости, %о Р<

п/п Жаркий климат Горный кли-

мат

1 Кишечные инфекции 81,8±6,1 43,9±8,6 0,01

2 Микозы 78,1±3,9 41,9±4,1 0,01

3 Педикулез, акарназ и др. 59,7±3,4 42,5±3,1 0,01

инфестации

4 Болезни органов дыхания, в

т.ч.: 273,8±8,0 297,4±27,4 -

ОИВДП 70,б±2,4 40,9±6,0 0,01

Острый тонзиллит 2,5±0,4 3,1±1,0 -

Пневмония без уточнения

возбудителя 9,0±0,4 5,91:1,3 0,05

Острый бронхит

5 Инфекции кожи и подкож- 15,6±2,4 31,5*2,0 0,01

ной клетчатки

Оказалось, что ОКИ, микозы чаще регистрировались у военнослужащих в условиях жаркого климата, а инфекции кожи и подкожной клетчатки, наоборот, в условиях холодного климата. Анализ внутригодовой динамики заболеваемости инфекциями кожи и подкожной клетчатки показал, что она имела сезонность в условиях холодного климата: рост заболеваемости в условиях континентального климата- в октябре-феврале.

Неблагоприятное влияние климатических условий на здоровье военнослужащих в условиях жаркого климата могло сказываться в летнее время го-

да, когда максимальные дневные температуры могли достигать + 35 - 37° С, а также в весенний период года (сказывалось влияние Каспийского моря): при различных температурах воды и воздуха формировался устойчивый ветер восточных румбов. Подтверждением влияния климатических условий на инфекционную заболеваемость военнослужащих по призыву являлся рост заболеваемости ОИ ВДП именно в весенний период года, а ОКИ - в летний. .

В условиях горного континентального климата в годовой динамике заболеваемости ОИ ВДП регистрировали два сезонных подъема - в весенний период (апреле-мае) и в августе-марте.

При изучении возможности заноса инфекционных заболеваний в войска от местного населения оценили санитарно-эпидемиологическую обстановку в республике Дагестан. На протяжении многих лет она оставалась напряженной, т.к. инфекционными заболеваниями болел практически каждый десятый житель Республики. Постоянно регистрировались столбняк (в т.ч. с летальным исходом), туляремия, лептоспироз, крымская геморрагическая лихорадка. Неблагополучная обстановка по чуме отмечалась в горных районах Дагестана. 72,0% выявленных в 2002 г. случаев бруцеллеза в Южном Федеральном округе зарегистрированы в Дагестане и Ставропольском крае. В 2001-2002 гг. зарегистрировано 5 случаев сибирской язвы.

Проблема питьевого водоснабжения являлась приоритетной для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республики Дагестан. Практически все водоисточники как поверхностные, так и подземные подвергались антропогенному и техногенному воздействию с различной степенью интенсивности: по микробиологическим показателям процент нестандартных проб достигал 52,0% с тенденцией к ухудшению качества. До 41,0% проб питьевой воды подтверждали реальную эпидемическую опасность, т.к. уровень загрязнения в десятки раз превышал допустимый. 6080% водопроводных сетей требовали замены; планово-предупредительные ремонтные работы водопроводных сетей осуществлялись крайне неудовлетворительно.

О значимости водного пути передачи кишечных инфекций в отряде I свидетельствовали данные ретроспективного анализа: заболеваемость коррелировала (r = 0,81) с условиями водоснабжения воинской части: в весенне-летний период года за 1,0-2,0 месяца до сезонного подъема отмечали ухудшение качества питьевой воды: до 33,3% не соответствовали СанПиН 2.1.4.1074-01 по общему микробному числу, коли-индексу, термотолерантным колиформным бактериям; определялись условно-патогенные микроорганизмы- Pr. vulgaris, mirabilis, синегнойная палочка, споровые палочки). Допускались перебои в подаче питьевой воды, аварии на системе разводящей водопроводной сети. При бактериологическом обследовании заболевших выделялись культуры Sh. flexsneri 2a.

Передислоцированные пограничные отряды из республик Закавказья и вновь сформированные на рубежах границ не были обеспечены подготовленным жилым фондом. Строящиеся казарменные здания не соответствовали санитарно-гигиенические требованиям. Так, объем воздушного куба на 1 военнослужащего в спальном помещении составлял 8,0 м3 в отряде 1,3,3-5,5 м3 в отряде 2,7,0-9,5 м3 в отряде 3 и 3,2-4,5 м3 в отряде 4. Перечень помещений для ротной секции не обеспечен, проблематичен вопрос с обеспечением подразделений сушильными комнатами (отряд 2, 4), а там, где они имелись, не обеспечивался температурный режим (отряд 1, 3). Недоставало по числу нуждающихся санитарно-технического оборудования в туалетах и умывальниках. Умывальники, душевые (отряд 2,4) и туалеты (отряд 2, 3,4) оборудованы вне зданий казарм, в зимнее время не отапливались.

Подтверждено влияние условий материально-бытового обеспечения на заболеваемость ОИ ВДП: доля круглогодичной заболеваемости достигала 55,9-73,0 %.

Актуальной проблемой было банно-прачечное обслуживание военнослужащих. Бани отрядов 2,3 не позволяли проводить качественную помывку военнослужащих, прачечная отряда 2 - стирку белья для военнослужащих этой воинской части и отряда 3.

Размещение солдатских столовых в приспособленных помещениях привело к нарушению поточности технологии приготовления пищи (отряд 2, 3,4). Отсутствие горячего водоснабжения приводила к мытью столовой и кухонной посуды холодной водой, что отражалось на его качестве (отряд 2,3, 4). Эти недостатки, в числе других причин, приводили к регистрации заболеваемости ОКИ: в условиях нежаркого лета и холодной зимы (отряд 3,4) уровень ОКИ достигал 63,3 ± 11,1 %о-24,5 ± 1,3%о.

При оценке фактического питания установили его качественную неадекватность. В рационе превалировали овощи, подвергнутые сублимационной сушке или консервированные; взамен свежего мяса использовалось тушеное или мясо, снятое из складов неприкосновенного запаса. Расчет содержания витаминов и минералов в свежем и консервированном мясе в пересчете по нормам замены в сутки показал значительное снижение их поступления в организм, достигавшее по витаминам 1,6 - 2,8 раза, а по минералам - 5,022,0% (р<0,05). То есть рацион питания был значительно обеднен эссенци-альными нутриентами, несмотря на то, что в экстремальных условиях службы и при повышенных физических нагрузках потребность организма в них возрастает. Это отрицательно отражалось на состоянии естественной резистентности организма.

Не был решен вопрос бесперебойного обеспечения безопасной в эпидемическом отношении водой для хозяйственно-питьевых нужд (отряд 1). Водоснабжение отрядов 3 и 4 организовано из незащищенных в эпидемическом отношении водоисточников.

Проблемными вопросами организации условий службы и быта военнослужащих подразделений границы оставались вопросы размещения, организации водоснабжения, питания, банно-прачечного обслуживания.

Имевшиеся недостатки материально-бытового обеспечения пополнения на ОУЦ способствовали значительному распространению инфекционных заболеваний (табл.3).

Таблица 3

Структура заболеваемости молодых солдат различных призывов

№ п/п Наименование болезней Осенний призыв Весенний призыв

Доля Ранговое место Доля Ранговое место

1 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения 0,8±0,05 8 1,2±0,4 9

2 Корь 2,1+0,4 7 2,5±1,4 7

3 Ветряная оспа 0,Э±0,0З 9 0,9±0,1 10

4 Краснуха - - 2,0±0,3 8

5 Другие поверхностные микозы 3,4±1,1 5 9,9±1,4 2

6 Педикулез 4,3±1,0 3-4 4,8±1,1 5

7 ОИ ВДП 73,8±0,7 1 57,6±1,3 1

8 Острый тонзиллит 4,3±03 3-4 9,5±1,1 3

9 Пневмония без уточнения возбудителя 2,9±0,3 6 3,0±0,8 6

10 Острый бронхит 5,6±1,2 2 8,1+0,1 4

11 Прочие заболевания 2,5±1,1 - 0,5±0,1 -

Итого 100,0% 100,0%

Основными заболевания были болезни органов дыхания, доля которых в сумме достигала 86,6% - 78,2%, соответственно призванных в осенний и весенний призывы. Доля кори, ветряной оспы, краснухи достигала 2,4% -5,4%. У призванных в летний период увеличивалась доля микозов, острого тонзиллита и острого бронхита; доля ОИ ВДП, наоборот, снижалась.

Заболеваемость по первичной обращаемости инфекционными и паразитарными болезнями пополнения, призванного в осенний период года, была выше, чем у призванных в весеннее время года, в 3,1 раза.

Оценив инфекционную заболеваемость военнослужащих по призыву воинских частей, дислоцированных в различных климато-географических условиях и отличающихся по санитарно-гигиеническому состоянию, разработали мероприятия по обеспечению санитарно - эпидемиологического благополучия на территории обслуживания ЦГСЭН (рис.1).

Оптимизация коснулась информационной подсистемы, куда ввели мероприятия по изучению состояния здоровья военнослужащих, дифференцированную оценку процесса адаптации пополнения к условиям службы, мониторинг фактического питания и среды обитания.

В управленческую подсистему включили общие и частные санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности, общие и частные мероприятия по повышению естественной резистентности организма к инфекционным заболеваниям.

Провели оценку эффективности оптимизированного санитарно - эпидемиологического надзора. В отряде 1 реконструкция разводящей водопроводной и канализационной сетей привела к улучшению качества питьевой воды и снижению заболеваемости ОКИ: диареи и гастроэнтериты предположительно инфекционного происхождения снизились в 1,6 раза, шигеллезы -в 8,0 раз, что доказывало возможность инфицирования питьевой воды в результате розливов сточных канализационных вод на территории воинской части (рис.2). Относительный риск заболевания КИ снизился в 1,8 раза. Мероприятия по профилактике БОД привели к снижению заболеваемости в 1,2 раза (р<0,05). Относительный риск заболевания БОД снизился в 1,5 раза.

В отряде 2 заболеваемость в опытном периоде снизилась в 1,4 раза за счет болезней органов дыхания - на 32,2% Относительный риск заболевания снизился в 1,5 раза.

В учебном центре снижение инфекционной заболеваемости было в 1,9 раза у пополнения осеннего призыва и в 1,7 раза - у пополнения весеннего призыва; относительный риск заболевания БОД снизился, соответственно, в 1,45 и 1,52 раза.

Рис. 1. Система санитарно-эпидемиологического надзора в Каспийском пограничном управлении ФСБ РФ

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

ненцы года -базисный период--опытный период

Рис. 2. Сравнительные показатели помесячной заболеваемости ОКИ военнослужащих в базисном и опытном периодах, %о

В отряде 3 снизилась заболеваемость кишечными инфекциями в 3,8 раза (28,2±3,5%о против 107,2±9,3%о); относительный риск заболевания снизился в 3,1 раза. Заболеваемость БОД снизилась в 1,3 раза (360,0±21,3%о против 454,0±22,4%о). Относительный риск заболевания снизился в 1,5 раза.

В отряде 4 снижение заболеваемости БОД составило 1,8 раза (217,0±7,8%о против 396,2±15,5%о). Относительный риск заболевания снизился в 1,4 раза. Доказана эффективность оптимизации рациона питания экологически полноценными продуктами и назначения индукторов эндогенного интерферона в период осенне-зимнего сезонного подъема заболеваемости ОИ ВДП (рис. 3).

Коэффициент эпидемиологической эффективности при КИ составил в отряде 1: при шигеллезах 87,5%, при диареи и гастроэнтерите предположительно инфекционного происхождения - 36,1%, а в отряде 2- при диареи и гастроэнтерите предположительно инфекционного происхождения - 73,7%.

90.0

0.0 . -

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII месяцы года

Рис. 3. Многолетнаяя помесячная заболеваемость

болезнями органов дыхания военнослужащих по призыву в базисном и опытном периодах в условиях резко-континентального горного климата

Эпидемиологическая эффективность мероприятий по профилактике БОД среди военнослужащих по призыву, проходящих службу в условиях горного континентального климата была выше в 1,6 раза, в т.ч. по ОИ ВДП -в 1,7 раза, острым тонзиллитам - в 1,4 раза (табл. 4). Существенное снижение заболеваемости БОД было достигнуто среди молодых солдат в объединенном учебном центре, находящемся в условиях сухого жаркого климата: в 1,4 раза выше, чем у военнослужащих, проходящих службу в холодном климате и в 2,2 раза выше, чем у проходящих службу в жарком климате. Это доказывает существенную роль состояния естественной резистентости организма в обеспечении его сопротивляемости к БОД. Профилактическая эффективность у лиц, призванных в осенний и весенний периоды года по ОИ ВДП, внебольничным пневмониям и острым бронхитам была равна.

Таблица 4

Показатели эпидемиологической эффективности мероприятий по оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора при БОД в Каспийском пограничном управлении ФСБ РФ, %

№ п/п Нозологические формы Отряды ОУЦ, призыв

1 2 3 4 Осень Весна

1 ОИ ВДП 11,1 26,7 34,5 30,1 48,4 42,3

2 Острый тонзиллит 37,6 18,9 35,4 41,0 27,9 56,2

3 Пневмония - 26,1 - 50,4 53,9

4 Острый бронхит - 23,9 - 69,9 59,0

Всего 17,4 24,4 20,6 45,2 49,7 43,4

Таким образом, оптимизированная система санитарно • эпидемиологического надзора в пограничных войсках ФСБ РФ в особых условиях служеб-но-боевой деятельности эффективна; обоснованные и реализованные мероприятия позволили снизить инфекционную заболеваемость по актуальным нозологическим формам.

ВЫВОДЫ

1. Пограничные войска Каспийского управления ФСБ РФ дислоцированы в жарком сухом и горном континентальном (холодная зима и прохладное лето) климатах, что определяет различия по уровню инфекционных заболеваний военнослужащих, проходящих службу по призыву: в первом районе заболеваемость ОКИ и микозами выше в 1,9 раза, во втором - инфекциями кожи и подкожной клетчатки - выше в 2,0 раза.

2. В регионе расквартирования пограничных отрядов неустойчивая эпидемиологическая обстановка по кишечным антропонозам, кори, краснухе, скарлатине, эпидемическому паротиту, столбняку; эпизоотологическая обстановка по туляремии, лептоспирозу, крымской геморрагической лихорадке, чуме, сибирской язве создают угрозу заноса инфекций в войска. Эпидемическую опасность для населения и войск представляет хозяйственно-питьевая вода коммунальных водопроводов: 41,0% проб питьевой воды не соответствуют СанПиН по микробиологическим показателям.

3. Факторы риска для здоровья военнослужащих в особых условиях служебно-боевой деятельности:

размещение в спальных помещениях с воздушным кубом от 3,2 до 9,5 м3; недостатки банно-прачечного обслуживания в связи с трудностями доставки воды и отсутствием бань на необустроенных погранзаставах; водоснабжения при отсутствии возможностей организации автономных источников; нарушение технологии и поточности приготовления пищи;

качественная неадекватность питания, снижающая поступление в организм эссенциальных нутриентов: по витаминам в 1,6 - 2,8 раза, по минералам -на 5,0-22,0% (р<0,05);

значительные физические нагрузки, обусловленные отсутствием дорог, пересеченной горной местностью.

4. Эпидемический процесс характеризуется:

при острых кишечных инфекциях в условиях жаркого сухого климата высоким удельным весом шигеллеза 8И. Кехпеп 2а, выраженной летней сезонностью с максимумом заболеваемости в августе, что доказывает водный путь передачи; в условиях горного континентального климата в структуре преобладает спорадическая заболеваемость без сезонной выраженности диареей и гастроэнтеритом предположительно инфекционного происхождения;

при болезнях органов дыхания доля ОИ ВДП достигает 75,6-87,0%. Определяется два периода превышения верхнего предела круглогодичной заболеваемости: в апреле-мае и августе-феврале; в условиях жаркого сухого климата период летне-зимнего сезонного подъема на 1 месяц продолжительнее.

5. Специальные санитарно-гигиенические мероприятий противоэпидемической направленности снижают заболеваемость шигеллезом 8И. Яехэпеп 2а в 8,0 раз, диареей и гастроэнтеритом предположительно инфекционного происхождения - в 1,7-5,6 раза. Коэффициент эффективности достигает, соответственно, 87,5% и 36,1 - 73,7%; относительный риск заболеваемости снижается в 1,5-1,8 раза.

6. Оптимизация рациона питания, дифференцированное применение интерферогенов, применение иммуномодуляторов растительного происхождения повышает естественную резистентность организма и снижает заболеваемость болезнями органов дыхания у военнослужащих, осуществляющих охрану границ, в 1,2 - 1,8 раза; коэффициент эффективности достигает 33,5%, относительный риск заболевания снижается в 1,5 раза.

7. Научно обоснованная оптимизированная система санитарно - эпидемиологического надзора снижает инфекционную заболеваемость в воинских частях, дислоцированных в жарком сухом климате в 1,4-1,6 раза, в горном континентальном - в 1,5-1,9 раза; среди солдат в учебном центре - в 1,7-1.9 раза.

Практические рекомендации

1. Обосновать способ профилактики ОКИ (диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения, другие бактериальные кишечные инфекции) в пограничном отряде, расквартированном в условиях жаркого сухого климата.

2. В пограничных войсках, дислоцированных в особых условиях слу-жебно-боевой деятельности Северо-Кавказского направления, проводить профилактику ОИ ВДП дибазолом тремя курсами по 10 дней: в сентябре, ноябре и феврале.

3. Для оптимизации питания военнослужащих во всех ПОГО СевероКавказского направления обеспечить регулярные закупки свежего мяса, овощей от местных производителей, организовать выращивание зелени.

4. Проводить заготовку для круглогодичного использования верблюжьей колючки, листа барбариса, чабреца, земляники, содержащие минорные компоненты пищевых растений и улучшающие органолептические свойства кипяченой воды.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гаджиибрагимов Д.А. Становление санэпидслужбы на Северном Кавказе в период передислокации из Закавказья // Актуальные проблемы

медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского регионального пограничного управления в контртеррористической операции: Матер, науч.-практич. конф.- Ставрополь, 2003.- С. 40-43

2. Сгибнев Д.В., Гаджиибрагимов Д.А. Условия и характер противоэпидемических мероприятий в подразделениях ОГ «Агвали» при вирусном гепатите А в период проведения контртеррористиче-ской операции в Цуман-динском районе Республики Дагестан в 1999-2000 rx.ll Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского регионального пограничного управления в контртеррористической операции: Матер, науч.-практич. конф.- Ставрополь, 2003.-С.131-133

3. Божатков Д.К., Сгибнев Д.В., Гаджиибрагимов ДА., Федорова О.И. Оценка состояния здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в соединениях и частях в Республике Дагестан // Социально - гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана, вып. 11.- Н. Новгород, 2004.- С. 273-274

4. Аверкин Д.А., Гаджиибрагимов Д.А., Бахмудов Г.Г. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики «детских» инфекций у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, на современном этапе // Новые технологии в профилактике, диагностике, эпмиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний: Матер, науч.-практич. конф., - Н. Новгород, 2004. -С. 94-95

Список принятых сокращений БОД - болезни органов дыхания БПК - банно-прачечный комбинат ВМФ - военно-морской флот

ВПКГЗ - верхний предел круглогодичной заболеваемости

ДОС - дома офицерского состава

КИ - острые кишечные инфекции

КНС - канализационная насосная станция

МО РФ - Министерство обороны Российской федерации НПУ - нервно-психическая устойчивость

ОИ ВДП - острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации

ОУЦ - объединенный учебный центр

ПОГЗ - пограничные заставы

ПОГК пункт пограничного контроля

ПОГО - пограничный отряд

ПС - пограничная служба

РМО - рота материального обеспечения

УВС ВС РФ - Устав внутренне службы Вооруженных Сил РФ ЦНСЭН - центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ФСБ - Федеральная служба безопасности Российской Федерации

Подписано в печать 04.03.2005 г. Форм. бум. 60x84 Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ.1,0л Заказ № 16. Тираж 100 экз.

Лаборатория множ. техники ННГУ, г. Н.Новгород, пр-т Гагарина, 23

Актуальность работы

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в целях сохранения и укрепления здоровья военнослужащих - важнейшая работа специалистов профилактической медицины. В пограничных организациях и пограничных войсках ФСБ Российской Федерации она проводится в соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и «Инструкции о порядке осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Пограничной службе РФ», утвержденной приказом Директора ФПС РФ № 5812001 г.

Образование независимых государств на территории бывшего СССР привели к обозначению новых межгосударственных границ, охрана которых осуществляется на необустроенных рубежах. Значительные физические нагрузки на организм военнослужащих, проходящих службу по призыву в таких условиях, трудности материально-бытового обеспечения в связи с проводимыми в стране социально-экономическими преобразованиями отражаются на состоянии их здоровья, заболеваемости, прежде всего инфекционной и паразитарной [2]. Это обусловливает необходимость изучения особенностей эпидемического процесса в зонах ответственности центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) для оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора.

Служба в пограничных войсках зачастую осуществляется в неблагоприятных климато-географических условиях. По данным Фандеева В.А. (2002) до 77,1% пограничников ведут охрану границ в таких условиях [121]. Это вызывает необходимость разработки профилактических мероприятий по ускоренной адаптации военнослужащих [28, 46, 63, 98].

Серьезной проблемой при комплектовании войск является состояние здоровья и физического развития пополнения, особенно обозначившаяся после снижения требований к уровню здоровья призывной молодежи в 1995 г. В войска прибывают юноши, ослабленные физически [51, 113], с синдромом экологически обусловленного снижения естественной резистентности организма [94, 95], с явлениями маладаптации [117], проявляющейся в снижении естественной резистентности организма за счет качественной неадекватности питания до призыва в ВС РФ [48, 93]. Такие военнослужащие представляют серьезную проблему для медицины Вооруженных Сил страны, т.к. они наиболее подвержены инфекционной заболеваемости [35, 126].

Таким образом, выявление особенностей эпидемического процесса в особых климато-географических условиях, в условиях охраны необустроенных границ и разработка на этой основе рекомендаций по снижению заболеваемости и укреплению здоровья является актуальной проблемой военной профилактической медицины.

Цель работы

Обоснование мероприятий по профилактике приоритетных инфекционных заболеваний на основе изучения особенностей эпидемического процесса среди военнослужащих пограничных войск ФСБ РФ при дислокации на необустроенных рубежах границы и в неблагоприятных климато - географических условиях.

Задачи исследования:

1. Оценить медико-географическую и санитарно-эпидемиологическую обстановку в регионе дислокации Каспийского пограничного управления ФСБ РФ.

2. На основе сравнительного ретроспективного эпидемиологического анализа инфекционной заболеваемости среди военнослужащих по призыву в войсковых частях, дислоцированных в различных климато-географических условиях, изучить особенности эпидемического процесса при актуальных инфекционных заболеваниях.

3. Научно обосновать мероприятия по снижению приоритетной заболеваемости на территории обслуживания ЦГСЭН и оценить их эффективность.

Научная новизна работы:

1. Впервые выявлены особенности течения эпидемического процесса при инфекционной и паразитарной заболеваемости военнослужащих по призыву пограничных войск ФСБ РФ в условиях охраны необустроенных границ, неустойчивой эпидемиолого-эпизоотической обстановки и в различных неблагоприятных климато-географических условиях.

2. Впервые обоснованы санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности и мероприятия по повышению естественной резистентности организма, оптимизирующие санитарно - эпидемиологический надзор на территории обслуживания ЦГСЭН в условиях жаркого сухого и горного континентального климатов.

Практическая значимость:

1. Впервые разработана методология проведения иммунокоррекции организма военнослужащих дибазолом в зависимости от служебно-боевой деятельности и особенностей эпидемического процесса при актуальных инфекционных заболеваниях.

2. В экстремальных условиях служебно-боевой деятельности войск обоснованы и внедрены мероприятия общего, специального и частного характера, позволившие снизить инфекционную заболеваемость военнослужащих по призыву.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в виде:

Информационного письма по оптимизации условий служебно-боевой деятельности военнослужащих, проходящих службу по призыву в войсковых частях Территориального отдела ФПС РФ «Махачкала» (справка о внедрении №21/18/63 от 11.09.2004).

Рекомендации о проведении трех курсов дибазолопрофилактики внедрены в войсковых частях: 2087 (справка о внедрении от 28.07.2004), 2107 ( справка о внедрении от 22.07.2004), 2350 (справка о внедрении от 27.07.2004), 2062 (справка о внедрении от 31.07.2004)

По результатам обследования санитарно-эпидемиологических условий служебно-боевой деятельности частей региона ответственности в 2001-2004 г.г представлены документы в военную прокуратуру пограничных органов и пограничных войск ФСБ РФ в Республике Дагестан, по которым приняты решения, позволившие улучшить материально-бытовые условия военнослужащих (справка о внедрении № 0790 от 12.11.2004).

Разработано и внедрено рационализаторское предложение, принятое ВМИ ФСБ РФ «Модификация способа учета и систематизации данных по инфекционной и паразитарной заболеваемости военнослужащих воинских частей» (№ 1649 от 21.01.2005 г.).

Апробация работы

По материалам работы опубликовано 4 работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского регионального управления Пограничной службы в контртеррористической операции (Ставрополь, 2003); Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения (Н. Новгород, 2004); Новые технологии в профилактике, диагностике, эпи-днадзоре и лечении инфекционных заболеваний (Н. Новгород, 2004).

Положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора на территории обслуживания ЦГСЭН обусловлена неустойчивой эпидемиоло-го-эпизоотической обстановкой и неблагоприятными климато - географическими условиями.

2. Мероприятия противоэпидемической направленности общего, специального и частного характера способствуют снижению инфекционной заболеваемости среди военнослужащих по призыву.

выводы

1. Пограничные войска Каспийского регионального управления ФСБ РФ дислоцированы в двух районах с различными климатическими условиями

- жарком сухом и горном континентальном (с холодной зимой и прохладным летом), что определяет более высокий уровень инфекционных заболеваний военнослужащих, проходящих службу по призыву: в первом районе заболеваемость ОКИ и микозами, педикулезом и акариазом выше в 1,9 раза, во втором - инфекциями кожи и подкожной клетчатки — выше в 2,0 раза.

2. Неустойчивая эпидемиологическая обстановка по кишечным антро-понозам, кори, краснухе, скарлатине, эпидемическому паротиту, столбняку; эпизоотологическая обстановка по туляремии, лептоспирозу, крымской геморрагической лихорадке, чуме, сибирской язве в регионе расквартирования пограничных отрядов создают угрозу заноса инфекций в войска. Эпидемическую опасность для населения и войск представляет используемая для хозяйственно-питьевых нужд вода коммунальных водопроводов: 41,0% проб питьевой воды не соответствуют СанПиН по микробиологическим показателям.

3. Факторами риска для здоровья военнослужащих являются: неудовлетворительное материально-бытовое обеспечение (размещение л в спальных помещениях с воздушным кубом от 3,2 до 9,5 м ; банно-прачечное обслуживание в связи с трудностями доставки воды и отсутствием бань на необустроенных погранзаставах; водоснабжение при отсутствии возможностей организации автономных источников; нарушение технологии и поточности приготовления пищи); качественная неадекватность питания, снижающая поступление в организм эссенциальных нутриентов: по витаминам в 1,6 — 2,8 раза, по минералам

- на 5,0-22,0% (р<0,05); значительные физические нагрузки, обусловленные отсутствием дорог, пересеченной горной местностью.

4. Эпидемический процесс характеризовался: при кишечных инфекциях в условиях жаркого сухого климата высоким удельным весом шигеллеза Sh. Flexneri 2а, выраженной летней сезонностью с максимумом заболеваемости в августе, что связано с реализацией водного пути передачи; в условиях горно-континентального климата - в структуре преобладали диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения, заболеваемость носила спорадический характер без сезонной выраженности; при болезнях органов дыхания доля ОИ ВДП достигала 75,6-87,0%. В условиях жаркого сухого климата превышение верхнего предела круглогодичной заболеваемости регистрировалось в апреле-мае и августе-феврале; в условиях горно- континентального климата - апреле-мае и сентябре-феврале.

5. Внедрение специальных санитарно-гигиенических мероприятий противоэпидемической направленности, снижает заболеваемость шигеллезом Sh. flexsneri 2а в 8,0 раз, диареей и гастроэнтеритом предположительно инфекционного происхождения - в 1,7-5,6 раза. Коэффициент эффективности достигает, соответственно, 87,5% и 36,1 - 73,7%; относительный риск заболеваемости снижается в 1,5-1,8 раза.

6. Мероприятия, направленные на повышение естественной резистентности организма, снижают заболеваемость болезнями органов дыхания у военнослужащих, осуществляющих охрану границ, в 1,2 - 1,8 раза; коэффициент эффективности достигает 33,5%, относительный риск заболевания снижается в 1,5 раза.

7. Дифференцированный подход к процессу адаптации в сочетании с иммунокоррекцией снижают инфекционную заболеваемость у пополнения осеннего призыва в 1,9 раза, у весеннего призыва - в 1,7 раза. Относительный риск заболевания болезнями органов дыхания снижается в 1,5 раза.

8. Эффективность оптимизированной системы санитарно - эпидемиологического надзора по снижению приоритетной инфекционной заболеваемости в воинских частях, дислоцированных в жарком сухом климате достигает 20,9%, в горном континентальном - 32,9%; среди молодых солдат 46,6%, что подтверждает роль состояния естественной резистентности организма в обеспечении его сопротивляемости к возбудителям, вызывающим болезни органов дыхания.

Практические рекомендации

1. Обосновать способ профилактики КИ, вызванных условно- патогенной микрофлорой, регистрируемых в пограничном отряде, расквартированном в условиях жаркого сухого климата.

2. В пограничных войсках, дислоцированных в особых условиях слу-жебно-боевой деятельности Северо-Кавказского направления проводить профилактику ОИ ВДП дибазолом тремя курсами по 10 дней: в сентябре, ноябре и феврале месяцах года.

3. Для оптимизации питания военнослужащих во всех ПОГО СевероКавказского направления обеспечить закупки свежего мяса, овощей на местах, организовать выращивание зелени.

4. Проводить заготовку для круглогодичного использования верблюжьей колючки, листа барбариса, чабреца, земляники, содержащие минорные компоненты пищевых растений и улучшающие потребительские свойства кипяченой воды.