Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов A и E в организованных воинских коллективах, дислоцированных на территории с высокой активностью эпидемического процесса

На правах рукописи

РАХИМОВ Содик Ганиевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВА и ЕВ ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ, ДИСЛОЦИРОВАННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ С ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТЬЮ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 14 ,Ю 30 -Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2005

Работа выполнена в Военно-медицинском институте Федералыюй службы безопасно ста Российской Федфации и ГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» им. акад. И. Н. Блохиной MЗ Российской Федфации

Научные руководители: доктор медицинских наукпрофессор доктор медицинских наук старший научный сотрудник

Рахманов Рофаиль Салыхович

Быстрова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

кандидат медицинских нау кдоцент

Огарков Павел Иванович Ковалишена Ольга Васильевна

Ведущее учреждение - ГУ «Научно-исследовательский

институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. Чумакова М.П.РАМН

Защита дисефтации состоится « »_2005 г. в_часов на заседании

диссфтационного совета К 208.061.01 в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г.Н.Новгород,603005,пл. Мининаи Пожарского 1/1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО « НижГМА» МЗ РФ (г.Н.Новгород,ул.Медицинская,д.4).

Автореффат разослан_января2005 г.

Ученый секретарь диссфтационного совета кандидат медицинских нау кдоцент

А.В.Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые вирусные гепатиты (ОВГ) до настоящего времени представляют собой актуальную и важную проблему инфекционной патологии, нанося огромный ущерб здоровью населения и экономике всех стран мира Среди ОВГ особое место занимают гепатит А и Е. В последние годы в России и Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) серьезное внимание было уделено изучению этих инфекционных заболеваний [П.И. Огарков, 2001, 2004]. Актуальны ГА и ГЕ для воинских коллективов Пограничной службы Федеральной службы безопасности Российской Федерации, дислоцированных в Таджикистане (ПУ ФСБ РФ в РТ), где показатели заболеваемости ГА в 1992-2003 гг. были самыми высокими, превышая в 9 раз общероссийские, в 1/5 раз по ВС РФ и 6 раз по Республике Таджикистан (РТ).

Исследования, проведенные учеными России и Таджикистана [С.Н. Кузин, 1998; Г.К. Мироджев, 2001 ;Х.К. Камардинов, 2001; ФХ. Тишкова, 2003] определили, что территория Республики Таджикистан относится к региону эндемичному по гепатитам А, В, С, Д с наличием крупных вспышек ГЕ.

Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные сообщения о том, что в эндемичных регионах, кроме водных вспышек ГЕ, имеет место спорадическая заболеваемость, которая на некоторых территориях составляет до 103% в общей структуре ОВГ [Mehta et я1, 1985; ДМ. Ярашева,2000].

Актуальной задачей является выработка адекватной тактики вакцинопрофилактики ГА в условиях современной эпидемической ситуации, что невозможно без углубленного изучения иммуноструктуры военнослужащих в отношении ГА, позволяющей не только количественно охарактеризовать группы восприимчивых лиц кэтой инфекции, но и изучить

истинную интенсивность распространения ГА среди различных групп населения или наотдельных территориях.

Отсутствие данных о закономерностях и особенностях эпидемического процесса вирусных гепатитов А и Е среди воинских контингенте в, дислоцированных на эндемичной территории и определило необходимость про вед ения настоящей работы.

Цель работы - изучениеособенностей эпидемического процесса и оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за гепатитами А и Е в войсках ПУ ФСБ РФ,дислоцированных наэндемичной территории. Задачи исследования:

1. Изучить особенности эпидемического процесса ГА и ГЕ среди военнослужащих, призванных для прохождения службы из России и Республики Таджикистана.

2. Оценить этиологическую структуру ОВГ у больных с использованием специфических методов лабораторной диагностики вирусных гепатитов А, В, С,Д,Е.

3. Определить состояние гуморального иммунитета к ВГА и ВГЕ у военнослужащих в зависимости от периода пребывания в Таджикистане.

4. Оценить роль водного пути передачи ГА и ГЕ в особых условиях водоснабжения.

5. Разработать пути совершенствования санитарно-эпидемиологического надэорапри ГА и ГЕ в войсках и оценить их эффективность.

Научная новизна работы:

1. Впервые выявлены особенности распространения ГА и ГЕ в войсках ПУ ФСБ РФ, дислоцированных в Республике Таджикистан.

2. Изучены этиологическая структура ОВГ среди военнослужащих в Таджикистане с использованием специфических методов лабораторной диагностики вирусных гепатитовА,В, С, Д,Е.

3. Впервые дана оценка состоянию гуморального иммунитета к ВГА и ВГЕ у здоровых военнослужащих в связи с различными сроками службы и длительностью проживания в эндемичном районе.

4. Впервые в эндемичном регионе по ГА оценена эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики отечественной вакциной «Геп-А-ин-Вак».

Практическая значимость работы:

Результаты исследования расширяют представление о закономерностях распространения ГА и ГЕ в эндемичной зоне и могут использоваться при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий в организованных воинских коллективах.

Результаты проведенных исследований служат основой для выработки оптимальной тактики вакцинопро филактаки ГА при выборе контингента военнослужащих при направлении в регион с высокой эндемичностью эпидпроцесса ГА и вакцинации по эпидемическим показаниям.

Расширен перечень санитарно-гигиенических мероприятий противоэпидемической направленности, позволяющий повысить эффективность профилактической работы при ГА и ГЕ в различных условиях материально-бытового обеспечения.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы использованы при разработке методических рекомендаций "Вирусные гепатиты: этиология, эпидемиология, серологическая диагностика и профилактика" (утверждены начальником ПУ ФСБ РФ в РТ,2004 г.);

внедрены в практику работы: соединений и частей, военного госпиталя, ЦГСЭН ПУ ФСБ РФ в РТ(актвнедренияот20.06.2004г.); кафедры военной гигиены и эпидемиологии ВМИ ФСБ РФ (акт внедрения от 28.12.2004 г.); Таджикского НИИ профилактической медицины (акт внедрения от 25.12.2004 г.); кафедры эпидемиологии Таджикского госмединститута им. Абу-али ибн Сино (акт внедрения от20.12.2004 г.).

Апробация работы

По материалам работы опубликовано 4 статьи, в т.ч. в центральной печати;4 статьи депонированы вНаучном патентно-информационном центре Министерство экономики и торговли Республики Таджикистан.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: Совершенствование диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний в Таджикистане (Душанбе, 2002), Вирусные гепатиты В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики (М.,

2003), Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы (СПб., 2003), Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения (Н. Новгород,

2004).

Диссертация апробирована 08J02004 г. на совместной конференции кафедр военной гигиены и эпидемиологии ГУО «ВМИ ФСБ РФ»,ГОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ и ГУ «ННИИЭМ им. акад. И.Н. Блохиной» МЗ РФ. Структура и объем диссертации

Диссертация общим объемом 116 с. состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, характеристика организации, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, состоящего из работ 160 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 5 таблицами.

ОБЬЕКТ, МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В работе использовали эпидемиологические, серологические и медико -стати стич ески е метод ы и сел едо вания.

Проведен ретроспективный анализ официально регистрируемой заболеваемости ОВГ за 12 лет (1992-2003 гг.) по данным статистических отчетов воинских частей и ЦГСЭН ПУ ФСБ РФ в РТ как среди совокупного контингента военнослужащих, так и в отдельных возрастных группах.

С целью определения этиологической структуры ОВГ проведено исследование сывороток крови больных на основе маркерной диагностики ГА,ГВ,ГС,ГД,ГЕ методом ИФА. Исследованияпроюдились с 2001 по 2003 г.г. в разные сезоны года и эпидемические периоды. Всего обследовано 126 больных желтушной формой, госпитализированных в инфекционный стационар военного госпиталя ПУ ФСБ РФ в РТ с диагнозом «вирусный гепатит». Забор крови на исследование про годились в первые 6 дней после поступления больного в стационар. В сыворотке крови больных определяли анти-ВГА IgM, HBsAg, HBcorAg, анти-ВГС, сыворотке крови с наличием HBsAg определяли анти-ВГБ методом ИФА. Для проведения ИФА исследования использованы тест-системы НПО «Вектор Бест» (Новосибирск), НПО «Диагностические системы» (Н.Новгород).

Для установления распространенности ГА и ГЕ, включая скрытопротекающих компонент эпидпроцесса и изучения иммуноструктуры в отношение ВГА и ВГЕ здоровых военнослужащих, в 2001-2003 гг. исследовано 262 образца сыворотки крови на анти-ВГА IgG, анти-ВГА (суммарные) и анти-ВГЕ IgG с использованием тест-системы НПО «Диагностические системы» (Н.Новгород) и Bb Rad (Франция). Сыворотки крови были отобраны в межэпидемический для ВГА период.

Во всех сыворотках, которые содержали анти-ВГА,определяли их титр. При интерпретации полученных результатов титры анти-ВГА 1/20 - 1/100 мМЕ/мл отнесены к низким, 1/200- 1/2000 мМЕ/мл к средним, выше 1/2000 мМЕ/мл квысоким содержанием антител.

В 1996 - 2003 гг. проведено 2381 микробиологическое исследование проб питьевой воды из централизованных источниюв, 19 автономных скважин, 11 горных рек, 9 речных арыков и равнинных рек, 5 кягризов и кягризных арыков. Косвенным критерием вирусного загрязнения воды были факты обнаружения коли-фагов. Также использовали метод сбора и концентрирования кишечных вирусов из воды с помощью водопроницаемых пакетов с сорбентомпроизюдстваИП и ВЭ(Москва).

Полученные фракции подвергали исследованию на ВГА методом ИФА тест-системами НПО «Векгор-Бест» (Новосибирск) и методом ПЦР с тест-системой «Ампли Сенс ВГА».

В 2001-2002 гг. в ПУ ФСБ РФ в РТ проводили вакцинацию против ГА 126 военнослужащих, относящихся к группе повышенного риска. Использована вакцина отечественного производства Теп-А-ин-Вак" (Новосибирск). Эпидемиологическая эффективность оценивалась по уровню заболеваемости манифестными формами ГА в течение 2-х лет. Рассчитывали коэффицентэпидемиологической эффективности (Кэ).

Объем про веденных исследований представлен в табл. 1 Объеми перечень проведенных исследований

№ Пф еч ен ь и ссл едо ваний п= Кол-во Кол-ю

пара и сот едо

метров ваний

1. Ретроспективный 4319 10 15201

эпидемиологический анализ

заболеваемости ОВГ:

U Месячныеи годовые отчеты об 2028 2 4056

инфекционных заболеваниях;

12 Карты эпидемиологического

обспедованияочага инфекционного 2136 5 10680

заболевания;

13 Истории болезни больных ОВГ 155 3 465

2. Лабораторные: 2829 17 15752

2.1 Опр едет ениеэтиологич ее кой

стру иурыОВГ методомИФА; 126 6 560

22 И^чшиегуморального иммунитета

к ВГА и ВГЕу здоровых 262 3 786

военнослужащих методомИФА;

23 Ми ¡робиолошч еские и ссл едо вани я

воды; 2381 6 14286

2.4 Оценка контаминации воды ВГВА

методами ИФА и ПЦР 60 2 120

3. Анализ вакцино профилактики 126 1 126

Итого: 7274 28 31079

Анализ эпидемиологических данных и статистическая обработка

материалов методами вариационной статистики проводились на

персональном компьютере типа Intel Pentum-4 с помощью стандартных и прикладных статистических программ, путем вычисления средних значений и их ошибок, определения статистической значимости различий по t-критерию Стьюдента [Дегтярев А А., 1981].

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При проведении ретроспективного анализа заболеваемости ОВГ с 1992 г. по 2003 г. выявлено двапериода: с высоким уровнем (1992-1997 тт. -10,6-17,0%о), превышающим в 13 раза среднемноголегаий уровень, и с низким уровнем - с 1998 г., когда начался выраженный спад заболеваемости (темп снижения 7,5 % в год); минимальный показатель был в 2003 г. - в 5,5 раз ниже среднемноголетнего уровня за 12 лет. Снижение уровня заболеваемости ОВГ в 1998 году, по всей вероятности, могло быть связано с формированием коллективного иммунитета среди отдельных групп военнослужащих после очередного эпидемического подъема. Отмечено, рост заболеваемости ОВГ (1992-1998 гг.) то он был обусловлен с боевыми действиями, которые происходили на таджяксго-афгансюй границе(рис. 1).

Рис. 1. Показатели заболеваемости ОВГ в ПУ ФСБ РФ в РТ и в ВС РФ в 1992-2003 г.г., %

Среднемноголетний уровень заболеваемости в ПУ ФСБ РФ в РТ превышал таковой среди населения РТв5,0 раз,апо ВСРФ B 2,8 раза.

Оценка внутригодовой динамики заболеваемости выявила нарастание сезонного компонента. Удельный вес сезонной заболеваемости военнослужащих в 2,0-2,5 раза превышал круглогодичную, а в период вспышки в 1997-1998 гг. - в 7,0 раз. Вспышечная заболеваемость составила 233%.

Анализ типовой годовой динамики заболеваемости показал, что начало регистрации ГА среди военнослужащих происходило в июле-августе; максимальный уровень регистрировался в августе-январеспиюм в октябре-ноябре, минимальный - в марте-июне. По ВС РФ заболеваемость ОВГ имеет осенне-зимнюю сезонность. Заболеваемость ОВГ у военнослужащих по контракту, прибывающих из различных регионов России в РТ, была 1,8 раз выше, чем у военно служащих ло контракту, призванных из РТ ив 33 раз выше, чем у военнослужащих по призыву. Достоверных различий в уровне заболеваемости ОВГ у военнослужащих, прибывших из Европейской и Азиатской частей России, неустановлено.

Ведущим фактором риска заражения ОВГ было употребление воды из арыков, горных рек, кягризов и равнинных рек, протекающих между Таджикистаном и Афганистаном (до 65% военнослужащих указывали на употребление воды из случайных водоисточник)в).

Завершением первого периода была вспышка, возникшая в 1997-1998 г.г., которая выявила ряд характерных особенностей: неравномерное территориальное распределение (уровень заболеваемости в частях, дислоцированных в Хатлонской и Горно-Бадахшанской автономных областях РТ превышал в 8,0-10,0 раз показатели заболеваемости в частях Душанбинского гарнизона); подъем заболеваемости в эти годы бьи внеурочным, значительным и имел «взрывообразный» характер (раннее начало со второй пятидневки июля, еженедельно число больных в августе и сентябре, по сравнению с июлем, увеличивалось в 6-8 раз). Число случаев ОВГ, зарегистрированных в ноябре-декабре 1997 г., было наибольшим и

превышало число заболевших в июле в 13 раз, в последующие месяцы было отмечено их отчетлиюеуменыпение(рис.2).

Рис.2.Показатели заболеваемости ОВГ в ПУ ФСБ РФ в РТ и частях МО РФ, дислоцированных в РТ. в 1992 -2003 г.г., %о

Сравнительный анализ заболеваемости показал, что на этот период аналогичная картина наблюдалась и в воинских частях МО РФ, дислоцированных в РТ, основную массу которых составлял личный состав 201 мотострелковой дивизии.

Обращали на себя внимание факты низкой очаговости (индекс очаговости=1,0) в семьях военнослужащих, больных ГА, высокая частота развития тяжелых фульминантных форм болезни среди беременных женщин (летальность сред и них составляладо 33 Р%).

Анализ природных факторов весенне-летнего периода 1997 г. выявил, что они характеризовались обильными атмосферными осадками, появлением селевых потоков, наводнениями, что обусловило высокий уровень стояния фунтовых юд, загрязнение подземных водоисточников хозяйственно-бытовыми стоками. Результаты бактериологических исследований водопроводной воды убедительно подтвердили это. Сопоставление эпидемической ситуации по гепатитам с особенностями природных факторов позволило прийти к выводу, что имела место вспышка либо ГЕ, либо микст ГА+ГЕ.

При изучении этиологической структуры ОВГ установлено, что удельный вес манифестных (желтушных) форм изолированных гепатитов ГА, ГВ, ГС, ГЕ - инфекций суммарно составлял 86,5%. На долю ГА в структуре ОВГ приходилось48,7±4,6%,что было значительно ниже значений официально регистрируемой заболеваемости по ПУ ФСБ РФ вРТ.

Удельный вес ГВ по результатам лабораторной диагностики составлял 17,9±3,5%, а по доку ментам учета и отчетности за 2001-2003 гг.- 192±32%. Доля ГС составляла 14,5±33%. Официальная регистрация этой этиологической формы не про годилась.

Доля ГЕ в условиях спорадической заболеваемости ОВГ была невысокой. Как моноинфекция ГЕ регистрировался в 12,0±3,0%, однако суммарная инфицированность вирусом ГЕ с учетом гепатитов смешанной этиологии составила 18,8±3,6%.

Доля гепатитов неустановленной этиологии составляла 7Д±23%. Это свидетельствовало о возможной циркуляции возбудителей других гепатотропных инфекций вданномрегионе.

Сравнивая полученные результаты исследования этиологической структуры среди военнослужащих ПУ ФСБ РФ в РТ, с данными, полученными среди гражданского населения РТ, можно заключить, что особенности военной службы способствуют более интенсивному заражению военнослужащих энтеральными гепатитами.

Значительный процент выявления ГЕ по сравнению с показателями населения РТ (превышение в 9,0 раз) свидетельствовал о том, что возраст военнослужащих 18-35 лет является для этого гепатита фактором риска, что, в свою очередь подтверждается литературными данными. Равные доли ГЕ у военнослужащих, призванных из РТ, и прибывших из РФ указывали на одинаковую восприимчивость этих категорий военно служащих.

В возрастной группе 18-20 лет обнаружение маркеров ГА и ГЕ составило 75% от всех ОВГ. В структуре ОВГ группой риска для ГЕ явились группы 18-20 лети старше41 года, со ставив 23,5% и 42,9% соответственно.

Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, составили 825% от числа заболевших ГА, причем основную долю этой категории составляли военнослужащие, прибывшие из РФ. Это объясняется тем, что циркуляция вируса ГА в РТ намного интенсивнее, чем в России. Кроме того, у большинства этих военнослужащих титр антител к ВГА бьи низким,либо антитела вообще отсутствовали. Встреча этих военнослужащих с ВГА в первые дни пребывания в РТ приводила кразвитию клинически выраженных формзаболевания(рис.З).

100

ГА ГВ ГС ГЕ

В Прибывшие из РФ □ Призванные из РТ

Рис. 3. Этиологическая структура ОВГ среди лиц, призванных н службу из РФ и РТ,%.

При сравнении этиологической структуры ОВГ, охарактеризованной по результатам специфической диагностики гепатитов А, В, С, Е и данными официальной регистрации установлено, что последние не отражали истинной структуры заболеваемости (рис.4).

Совпадение диагнозов клинического и установленного на основе определения специфических маркеров ГА(анти-ВГА IgM),rB(HBsAg,aHra-НВсог ^М),ГС (анти-ВГр,ГЕ(анти-ВГЕ^М) методом ИФА в разные годы

колебались от 38,9% до 65,4%, что отражало разное качество диагностики ОВГ в конкретном коллективе.

2001 I II 2002 I II 2003 I II ГОДЫ

Рис. 4. Этиологическая структура ОВГ по данным официальной регистрации (II) и результатам специфической диагностики (I).

Особое внимание привлекла возможность выявления микст-инфекции (ГА+ГЕ; ГВ+ГЕ), доля которых среди заболевших ОВГ колебалась в разные годыот2,4 до 7,4%.Острый ГЕ развивался на фoнe HBsAg-нocитeльcтвa в 53%, а в сочетании с ГА в7,1%.

При обследовании здоровых военнослужащих в годы низюй заболеваемости установлено, что 86,6% из них имели специфические антитела к ВГА (анти-ВГА) в сыворотке крови, причем, более чем у 90% титр антител был 500 мМЕ/мл и выше.

Установлено, что у военнослужащих после 3-х месячного срока пребывания в РТ, анти-ВГА обнаруживались реже, чем у призванных из РТ, составляя разницу 14%. С увеличением срока (через 2 года) пребывания на данной территории этот показатель приблизился к показателям у военнослужащих, призванных из РТ, т.е. происходило их активное проэпидемичивание.

Как показывает количественное определение антител к ВГА у военнослужащих всех категорий в 80,0% случаев формировался стойкий иммунитет по отношению к ВГА. Вместе с тем, оставалось до 20,0% восприимчивых к этой инфекции лиц.

Таблица2

Частотаобнаружения анти-ВГА (суммарные) и анти-ВГЕ IgGу здоровых

военнослужащих ПУ ФСБ РФ в РТ

№ Контингент К-во Из них выявлено Из них выявлено

пЬ обследуемых военнослужащих об сл. лиц анти-ВГА (суммарные) анти-ВГЕ

абс. % №ш абс. % Шгп

1. Военнослужащие по призыву 33 32 97Р±ЗР 17 515±87

2. Военнослужащие по юнтракту, изних: 229 195 85 2±23 83 362±32

Призванные из РТ; Прибывшие из РФ, 93 136 83 112 892±32 82,4±33 52 31 55 ?±5 Д 22$±3£>

вт.ч.со фоками пребывания в РТ: втетениеЗ-х 44 34 773*63 6 13 £±5 2

месяцев; 2 годаи более. 92 78 84 ¿±37 25 27¿±4£

Все категории военнослужащих 262 227 86£Ь2Д 100 382±3р

Изучение иммуноструктуры военнослужащих к ВГЕ показало совершенно другую картину. Самые высокие показатели частоты обнаружения анти-ВГЕ IgG выявлены у военнослужащих по призыву, призванных из РТ: каждый второй военнослужащий этой категории имел антитела к ВГЕ. У военнослужащих по контракту этот показатель был ниже, составляя 36,2±3,2%, т.е.только каждый третий военнослужащий был иммунным. Частота обнаружения анти-ВГЕ IgG у военнослужащих, призванных из РФ, была в 2,5 раза ниже,чему военнослужащих, призванных

из РТ. По мере увеличения срока пребывания в РТ частота обнаружения анти-ВГЕ ^О увеличивалась. Так, если после 3-х месячного пребывания антитела к ВГЕ обнаружившись у 13,6±5,2%, то спустя 2 года это величина увеличивалась в 2 раза, достигая 27,2±4,6%.

Установлена достоверная разница в частоте обнаружения анти-ВГЕ у военнослужащих, проходящих военную службу на разных территориях РТ. Анта-ВГЕ ^О у военнослужащих, проходящих военную службу в частях, дислоцированных в Хатлонской области, обнаруживались в 13 раза чаще, чем у военно служащих, проходящих военную службу в Душанбинском гарнизоне(450±4,7% и 25,7±52% соответственно;р<0,01),что имело четкую связь с характером водоснабжения и качеством питьевой воды.

Если при определении этиологической структуры ОВГ различий в выявлении клинически выраженных ГЕ у военнослужащих по территориям не удалось установить, то при изучении иммуноструктуры выявлены территории риска скрыто протекающего эпидпроцесса ГЕ.

Несмотря на наличие достоверных различий в частоте обнаружения анти-ВГЕ ^О у военнослужащих по срокам пребывания в РТ, все категории военнослужащих можно отнести к группам риска по отношению кГЕ.

В целом полученные результаты по исследованию гуморального иммунитета свидетельствовали о необходимости контроля за специфическим популяционным иммунитетом в системе эпидемиологического надзоразаГА и ГЕ, что позволит оценить истинную распространенность инфекции, прогнозировать уровень заболеваемости, выявлять группы военнослужащих, наиболее подверженных риску заражения, оценить степень защищенности военнослужащих от ГА, определять правильную стратегию и тактику вакцинопрофилактики на конкретной территории и в отдельно взятом коллективе.

При изучении состояния водоснабжения воинских коллективов ПУ ФСБ РФ в РТ установлено, что 15% пограничных застав и пограничных постов

использовали воду из кягризов и кягризньк арыков, 30% из автономных подземных источниюв, 20% из горных рек и 35% из равнинных рек и вытекающих из них ар ыю в.

Для оценки качества воды различных источниюв водоснабжения воинских частей были проведены микробиологические исследования проб воды.

Полученные данные свидетельствовали о том, что чаще всего не гарантировалась безопасность в эпидемическом отношении воды речных арыков, равнинных реки кягризов.

При обследовании 7 водоисточников в РТ по их течению установлено, что загрязнение воды горных рек происходило в черте населенных пунктов, о чем свидетельствовало увеличение числа нестандартных проб,отобранных в расположении пограничных подразделений. Загрязнение воды кягризов, кроменаселенных пункта в, происходило и в местах водопоя отари скота.

Установлена прямая корреляционная связь между заболеваемостью ОВГ и качеством питьевой воды: в частях .Душанбинского гарнизона, где осуществлялась централизованное водоснабжение, уровень заболеваемости был в 4-5 раз ниже, чем воинских частях, дислоцирующихся на границе с Афганистаном.

В ряде проб воды из арыюв, равнинных рек и кягризов, а также из систем централизованного водоснабжения и из автономных подземных скважин установлено присутствие юли-фагов, свидетельствующих о фекальном (возможном вирусном) загрязнении воды. Они обнаруживались в летний период в июне-июле месяцах. Более высокий процент их обнаружения был в пробах из водоисточниюв воинских подразделений, где заболеваемостьОВГ была в 2-3 раза выше(табл.5).

С целью снижения заболеваемости ОВГ нами был расширен комплекс профилактических мероприятий. В него входилигобщесанитарные, организационные, медию-профилактические мероприятия, специфическая профилактика ГА.

Таблица5

Показатели выявления коли-фаго в и АгВГА впробах воды из различных

водоисточников в 2001-2003 г.г.

№ п/ п Наименование водоисточника Коли-фаги АгВГА

К-во иссгс. Спол.рез-том К-во исш. Спол.рез-том

Абс. % Шт Абс. % Шт

1. Цапрализов. поверхностный 8 5

2. Авгономньй подземный 76 3 39±22 5

3. Равнинные реки и арыки 54 3 5/5±3 Д 8 - -

4. Юпризыи кягризные арыки 10 1 10/3±9£ 2

Всего: 148 7 4,7±17 20 - -

Общесанитарные мероприятия заключались в проведении очистки, дезинфекции и промывки отводящих сетей кягризов, водопрогодных распределительных сетей автономных водоисточников. Было внедрено использование хлорных патронов для обеззараживания воды в резервуарах. Для пограничных нарядов в жаркие периоды года выдавались дополнительные ёмкости для кипяченой воды. Были организованы пункты для кипячения воды.

Мероприятия организационного характера заключались в подготовке и направлении в войска распоряжения начальника ПУ ФСБ РФ в РТ, начальника медицинской службы объединения "О недопущении возникновения и распространения вирусных гепатитов и брюшного тифа среди военнослужащих, членов их семей и гражданского персонала", была развернута широкая пропаганда с использованием печатных изданий, проведениемлекций и бесед среди личного состава.

Специалистами ЦГСЭН были организованы и проводились следующие профилактические мероприятия: расширение микробиологических методов контроля за качеством воды определением коли-фагов, внедрение в практику

работы метода сбора и концентрирования вируса ГА из воды с помощью водопроницаемых пакетов с сорбентом, эпидемиологическое расследование каждого случая ГА иГЕ.

Мероприятием, направленным на формирование невосприимчивости людей кВГА,было проведение вакцинации военнослужащих,относящихся к группе повышенного риска по ГА. При вакцинации вакциной «Геп-А-ин-Вак» в100,0% формировался активный специфический иммунитет с ярко выраженным протективным компонентом.

Анализ заболеваемости в группе сравнения и группе вакцинированных позволил выявить высокую эпидемиологическую эффективность иммунизации. Среди военнослужащих группы риска заболеваемость ГА в течение 3-х лет не отмечалась, коэффициент эпидемиологической эффективности составил-100%.

Полученные данные свидетельствовали о высокой эпидемиологической эффективности вакцинации против ГА военнослужащих группы риска в первые дни от момента пребывания на эндемичную по этой инфекции территорию.

Таким образом, мероприятия по оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора в ПУ ФСБ РФ в РТ показали сюю эффективность, что может служить основой для дальнейшего совершенствования мероприятий профилактической и

протаю эпидемической направленности.

Выводы:

1. Ведущей нозологичесюй формой ОВГ, регистрируемых в воинских частях Пограничного управления ФСБ РФ в Республике Таджикистан с 1992 по 2003 гг., являлся ГА, его доля в структуре заболеваемости достигала 873%. Установлено преимущественное во влечение в эпидемический процесс (до 54/)%) военнослужащих по контракту, прибывающих из России в РТ.

2. На основе многолетнего ретроспективного анализа (1992-2003 гг.) установлены особенности течения эпидемического процесса при ГА на территории с высокимуровнем заболеваемости:

тенденция к снижению с абсолютным снижением 0,7% и темпом снижения 7,5 %в год;

выявлены периоды с высоким (1992- 1997 гг.) и низким (1998-2003 гг.) уровнями заболеваемости, соответственно 14,3±1,0% и 4,7±0,6%;

доля ГА в период с высоким и низким уровнем заболеваемости составляла 87,8%и 65,1%;доляГВ,соответственно, 12,2%и34,9%;

доля сезонной заболеваемости со ставила 62,4%, вспышечной - 23,3%, круглогодичной-14,3%;

летнее-осенне-зимняя сезонность в круглогодичной заболеваемости.

3. В воинских частях, дислоцированных на границе с Афганистаном, уровень заболеваемости ОВГ был в 9,0 раз выше, чем в войсковых частях Душанбинского гарнизона. Доля нестандартных проб питьевой воды в 1,7 раза была выше; в основных источниках (кягризы и равнинные реки) обнаруживались коли-фаги в 10Р-5,6% проб. Это свидетельствовало о ведущем водном пути передачи ОВГ. В период низкого уровня заболеваемости ОВГАгВГА в воде не обнаружен.

4. На территории Республики Таджикистан, наряду с циркуляцией вируса ГА, циркулирует вирус ГЕ, о чем свидетельствует обнаружение у 18,8±3,6% больных маркеров этой инфекции и случаи регистрации характерных для него вспышек: взрывообразный характер, территориальная неравномерность, более ранее начало сезонного подъема (на 3 недели), регистрация максимального уровня в октябре (против ноября-декабря в предьщущие годы), фульминантные формы течения среди беременных женщин слетальностью до ЗЗР %.

5. В этиологической структуре ОВГ с использование ИФА установлены доли моноинфекции: ГА - 48,7±4,5%; ГЕ - 12,0±3,0% как моноинфекция, с учетом микст-инфекции - 18,8±3,6%; ГВ - 17,9±3,5%; ГС - 14,5±3,3%;

микст-гепатитов: ГА+ГЕ - 5,1±2,0%; ГВ+ГЕ - 1,7±0,7%. Удельный вес ГА среди военнослужащих,призванных изРФ, составил - 74,0%.

6. При определении уровня анти-ВГА у лиц, призванных из России, со сроками пребывания вРТот3-х мес.до 2-х лету 77,3±6,3%- 84,8±3,7%, а у призванных из РТ у 97,0±3,0% и 89,1±3,2% (по призыву и по юнтракту) устаношен титр 500 мМЕ/мл и более, что свидетельствовало о высоюй защищенности этих военнослужащих. Заболевания ОВГ регистрировались преимущественно у военнослужащих из РФ в первые дни пребывания в РТ, иммунный статус которых небыл изучен.

7. Эффективность внедренного комплекса мероприятий по профилактике гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи проявилась в снижении заболеваемости в 5/) раз в 2001-2003 г.г. по сравнению с базисным периодом (1992-1997 гг.). Вакцинация вакциной «Геп-А-ин-Вак» военнослужащих из РФ, проведенная в первые 2-3 дня по прибытию, способствовала снижению восприимчивости кВГА в 100,0%.

Практические рекомендации

1. Для организации противоэпидемических мероприятиятий в очагах ОВГ проводить этиологическую диагностику сопределением специфических маркеров инфекции.

2. Про водить оценку анти-ВГА у военнослужащих, направляемых для прохождения службы в РТ. Учитывая их результаты разработать алгоритм специфически профилактики ГА.

3. В перечень исследований по мониторингу за качеством питьевой воды внедрить метод концентрации ВГА в больших объемах, с дальнейшим определениемАгВГА.

4.При дислокации на территориях с высокимурошем заболеваемости ГА и ГЕ расширить перечень профилактических мероприятий, направленных на все звенья эпидемического процесса.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Рахимов СГ., Фандеев ВА., Кокулов Т.Кл др. Многолетняя и годовая динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в организованных коллективах взрослых // Совершенствование диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний в Таджикистане: Мат. науч.-практич. конф. -Душанбе,2002-С.95-96

2. Быстрова Т.Н., Рахимов С.Г., Бурков АН и др. Этиологическая характеристика острых вирусных гепатитов на территории с высокимриском инфицирования // Гепатит В, С, Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Мат. науч .-практич. конф.- М„ 2003 - С. 40-42

3. Быстро ва ТН. Рахимов СГ., Ефимов ЕЙ. и др. Гуморальный иммунитет к вирусу гепатитаА воинского коллектива, дислоцированного на территории с высоким риском инфицирования // Ликвидация и элиминация инфекционных болезней — прогресс и проблемы: Мат. Междунар. конгресса -СПб.,2003-С.76

4.Рахимов СР.,БыстроваТН.,РахмановР.С.Гуморалшый иммунитет к ВГА у военнослужащих в Таджикистане // Социально - гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения: Труды ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана.- Вып. 11.- Н.Новгород,2004 -С. 369-370

5. Рахимов СГ., Быстрова ТН., Рахманов Р.С. и др. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов и эпидемиологические особенности вирусных гепатитов А и В в воинских коллективах в Таджикистане // Реферативный сборник непублику емых работ, Вып. от042004 г., справка о депонировании №38 (1659) отдел НТИ НПИЦентра, Душанбе

6. Рахимов СГ., Быстрова ТН., Рахманов Р.С. и др. Частота распространения анти-ВГЕ у здоровых военнослужащих // Реферативный сборник непублику емых работ.- Вып.от 04 2004 г., справкао депонировании №39 (1660)отдел НТИ НПИЦентра, Душанбе

7.Рахимов СГ., Быстрова ТЯ .,РахмановР.С и др. Вирусные гепагаты в организованных коллективах взрослых в Таджикистане // Реферативный сборникнепубликуемых работ.- Вып. от04 2004 г., справка о депонировании №40 (1661) отдел НТИ НПИЦентра, Д'шанбе

8. Рахимов СГ., Рахманов Р.С., Быстрова ТН. и др. Гепатит «Е» у военнослужащих в Таджикистане //Реффативный сборник непубликуемых работ.- Вып.от 042004 г., справка о депонировании №41 (1662)отдел НТИ НПИЦентра, Душанбе

Список принятых сокращений ПУ ФСБ РФ в РТ - Пограничное управление Федеральной службы безопасности Российской Федерации в Республике Таджикистан ВС РФ - Вооруженные Силы Российской Федерации

ЦГСЭН-Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора ВМИ - Военно-медицинский институт ОВГ- О стрые вирусные гепатиты

ГА-Гепатит А ГВ-Гепатит В

ГС-Гепатит С ГД-ГепатитД

ГЕ-ГепатитЕ ГнАнВ-Гепатитни А,ни В

ВГА - Вирус гепатита А ВГЕ- Вирус гепатитаЕ

ИФА-Иммуноферментный анализ ПЦР-Полимеразнаяцепнаяреакция ИЭМ-Иммуноэлектронная микроскопия РИА-Радиоиммунный анализ Анти-ВГА-Антитела к вирусу гепатита А Анти-ВГЕ-Антитела к вирусу гепатитаА Анти-ВГС-Антитела к виру су гепатита С Анти- ВГД- Антител а к вирусу гепатита Д (Дельта)

HBsAg-Австралийский антиген IgM-иммуноглобулины класса М

IgG- иммуноглобулиныкласса G АИГ- аутоиммунный гепатит

HAV-hepatitis A virus HEV-hepatitisE virus

РН К-рибону кл еино вая ки слота

Аг ВГА - антиген виру са гепатита А ОМЧ- общее мицэобноечисло

НВЧ- наиболее вероятное число бактерий в 100 мл воды КИ - юли индекс

ОКБ - общие юлиформные бактерии

ТКБ- тер мо толерантные шлиформные бактерии

Подписано в печать 29.122004 г.Форм.Бум.60x84 Бумагаписчая.Печатьофсетная.Усл.Печ.1,0л. Заказ№ 126.Тираж 100 экз.

Лаборатория множ. техники ННГУ,Г.Н.Новгород, Пр. Гагарина, 23