Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация санаторно-курортного этапа реабилитации больных ювенильным ревматоидным артритом в зависимости от эффективности коррекции иммунного статуса

Г" ^

-1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КРЫМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЛШКОЛЬЯН Вера Константиновна

ОПТИМИЗАЦИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЮВЕННЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРЕКЦИИ ИММУННОГО СТАТУСА

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СИМФЕРОПОЛЬ — 1992

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Красного Знамена медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор М. В. Иванова.

Официальные оппоненты — член-корреспондент АМН Украины,

доктор медицинских наук, профессор В. М. Сидельников; — доктор медицинских наук, профессор Н. П. Дриневский.

Ведущая организация — Киевский ПИИ педиатрии, акушерства и гинеко-

логин. • , , у и

Защита диссертации состоится «о?. » года в к '. часов

на заседании специализированного совета К-088.24.02 в Крымском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

/у ¿Ш^С-

Автореферат разослан «'. » У . . 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. МАЗУРЕЦ

■г Г — г -

, ОЕЕАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

" Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит является акту-■-г'вЯЪ&оЯ' проблемой современного здравоохранения в связи с тенденцией к увеличению удельного веса этого недуга, длительно сохраняющейся активностью, больший процентом инвалидности. Слояность патогенетических механизмов заболевания обусловливает многообразие его клинических проявлений, что наряду с отсутствием специфических лабораторных тестов, затрудняет своевременную диагностику и выбор адекватного варианта лечения. Все это диктует необходимость глубокого изучения этого заболевания презде всего в детском возрасте, поиска более соверпенных путей диагностики и лечебной тактики.

Исследованиями отечественных п зарубежных авторов, проведёнными в последние годы, разработана яммуно-патолсгическая концепция патогенеза РА- (В.С.Ширинскяй, Б.П„Лозовой,1985;3.А.Насонова п соазт. ,1989; У-укрАсМ/^, 1589). Стало • . У •

очевидным,что развитие РА опосредовано иммунологическими иеха!$з-. иаип.'Это открыло новые перспективы для лечения в реабилитации больных в санаторно-курортных условиях.

Экспериментальными исследованиями п клиническими наблэде-пиями показано благоприятное влияние природных и пре£ормировг.н-вых физических факторов на патогенетические звенья, клиническое течение РА (А.Г.ЛпгЕлненко,1983;, 3.П.Лозовой и соавт.,1954; Л.И.Абдусаля1!0£а,1989; Е.С.Павлова,1986). Курортные факторы, способствуя коррекции иммунопатологических процессов, являются средствами патогенетического воздействия и приобретают перспек-тизЕое значение в тзрапля данного заболевания (Т.Б.Карачевцеха, 1984; Т.3.0ле$иренко,Г986; А.Е.Залкакя,1588).

Несмотря на многолетней опыт, многие вопросы реабилитации

- С — -

больных юьенильным-ревматоидным артритом-нуждаются в уточнении. Не определена оптимальная продолжительность дифференцированных курсов санаторно-курортного лечения, недостаточно четко разработаны схемы курортного лечения по "таким параметра»! как количество процедур, рациональная их расстановка по ходу курса. Это снижает эффективность реабилитации в определяет необходимость провздения исследований в направлении совершенствования существующих мето-дак, уточнения показаний к назначению санаторно-курортного учения различной продолжительности. Решение этих вопросов позволит в значительной степени повысить эффективность реабилитации больных ввенильным ревматоидным артратом в условиях санатория,будет способствовать более рациональному использованию коечного фонда специализированных санаториев. Это определило цель/пастоящего исследования. ."' . ■

Цель работы. Оптимизация санаторно-курортного этапа реабилв тации больных ревматоидным артритом 'за основе изучения тгнамяка иммунологических показателей и дифференцированного подхода к выб ру продолжительности лечения.

Задач:, исследования. ■

1. Оценить эффективность реабилитации больных ввенильным ревматоидным артритом в условиях курорта, исполььуя клинико-имму но логические критерии. ■ .

2. Выявить факторы, влияющие на эффективность реабилитадав-

3. Уточнить показания к.назначению санаторно-курортного лечения различной продолжительности в зависимости от степени Коррекции иммунного статуса.

Научная Новизна. Впервые на основании комплексной оценки: иммунного скатуса дан сравнительный, анализ эффективности реабилитации больных ввенильным ревматоидным артрзтом при различных

вариантах расстановкк процедур и киингческнх характеристиках заболевания.

• Обоснована целесообразность использования различных вариантов расстановки процедур г длительности пребывания в санатории в зависимости от клинвческях характеристик заболевания и степени коррекции ииыунного статуса.

Установлено, что эффективность реабилитации больных ювениль-анм ревкатоидннм артритом при санаторной лечении определяется состояш">м иммунного статуса, формой болезни, типом течения,харак-геро_' воспалительных изменений в суставах,вариантом расстановки процедур з лечебных комплексах.

Практическая значимость работы.

Сравнительная оценка результатов дала возможность выявить [акторы, злйявдйз па эффективность реабилитации больных пвениль-ш ревматоидным артритом в условиях санатория.

Не основании полученных данных предлокон дифференцированный юдход в г-опросаз длительности пребываыя этих больных на курорте, [то повысит эффективность реабилитации и использования коечного йнда специализированных санаториев.

Уточнены показания к назначению курортного лечения различай продолжительности в зависимости от исходного иимунного ста-усз»фэруы 0аболевания,типа теченияхарактера воспалительных гаененкй в суставах.

Проведенные нсследс ания свидетельствуют о целесообразности спозьсованая ряда нииунологическнх показателей (количества Т-лш-зцитовД-супрессоров.аииуноглобуляна нласса £ и циркулирующих ¡гаунных коыплексов(как нанболее доступных и информативных в гяче-гве дополнительных критериев эффективности реабилитации больных вонильныи резиатоидныы артритоы при сапахорно-куроргноч лечении.

. Подученные даннио попользуется в, процессз-лрэлодагенетла

/

кафедре детских болезней педиатрического факультета, на кафедре фазиотерашш и курортологии факультета усоБервенствованад врачей Крьшского государственного медицинского института.

Материалы диссертации долозены н оо'сухденк на областной медико-биологической конференции молодых ученых и специалистов Крына (Симферополь ,1981), итоговой научной конференции "Роль факторов курорта в лечения и профилактике заболеваний у детей" (Евпаторая.1983), республиканском симпозиуме "Принципы и методы профилактики и терапии нафарчакоасгачесяши средствами" (Цхал-тубо,1983), 1У съезде физиотерапевтов к курортологов УССР (Одесса,1985), днях науки, проходивзих на базе кафедра детских болезней педиатрического фафдьтета (Симферополь,1983,1985,1986^ 1989), заседании городского научного общества курортологов и физиотерапевтов (Евпатория,1986,1990), совместной заседании седа атрических кафедр Крымскогомедицинского института (1987), Бее-союзной симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (Цхалтубо, 1988); ежегодных научных чтениях: "Евпатория-курорт" (1988,1989, 1990,1991), Всесоюзном совецашзи Организация лечения и учебно-воспитательной работы в детских; нетуберкулезных санаториях и санаторно-лесных пколах" (Железноводек,1990). .

Результаты исследования по тепе диссертации опубликованы в 13 печатных работах. • - "

Объек и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах иапинописного текста а состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 113 отечественных и 65 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами,_до рзеункаии и 4.выписками1 из историй болезни.

- Э -

ОББЕГ НАБЛЮДЕШЬ" й МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Б работе представлены данные клинического и лабораторного обследования 154 дзтвй, больных гавенилььш ревматоидном артритом (ЮРА), з возргсто от 7 до лет, находившихся на лечен;;:: в детской специализированном санатории "Здразниса" города Евпатория. Девочек было 94 (6К), ;.:альчп:юб - 6С (39").

При постановке диагноза 'лн руководствовались диагностиче-скиш! крнгеришг ревматоидаого артрита у детей (В.А.НасоноБа, А.В.Долгополсва и соазг.,1979). Диагноз (формулировался в соответствии с классификацией ювенильного ревматоидного артрита (А.З.дол-гополова, З.А.Исаева, А.А.Яковлева,1961). Среди обследованных было 103 большое суставной (и 51 - суставяо-виецерааьноГ. £эр--цоЧ ЮРА (33,1^).

У наблюдашихся детей в клинической картине преобладал полиартрит (114 большее, 74Х), медленней тип прогрессирсвакг.я (95 - 51,7,3), шшинальнач активность патологического процесса (72 - 46,8?5), частичное карупешч {ц'шпг'.онзлькс? способности (116 - 75,3;1). ? большинства детеИ (8Б - 57,!>!>) имели изшо цролифератиБные изменения ь суставах.

У 71 (46,1£) болт>яогс, чаще при суставно-висцеральной фор..:б, обнаружены изменения со стороны сердечно-сосудистой слстеаы з т>чде тахикардии ми брадикардии, аритиии, систолического пу::в за верхуихе а в У точке.

!Ьчево;! синдром' в виде умеренно': протеинурпп, ми крсге:/2 турил, лейпоцптуркп выявлен у 9 (59,4") бг.лъннх.

Реакция лиифоидко!* ткал в в виде увеличения гертсерачесчнх лзмфзтических узлов обнаружена у 51 (33,1.^ ребенка.

Помиа'о обшекликичес/сго и лабораторного обследования оцени галп иммунный статус по количественно:.-}' содержа::;:?) основных

популяций лиифоцимв, субяопуляций Т-клеток и функциогальной активности лимфоцитов периферической' крови. Определяли количзс. вон нов содержание Т-лимфоцитов в периферической крови.ho метод; J.JonéUti lt -яС, {197h), В-лиийоцктов по нетсду к.. Ра%и /i- ( 1970). При подсчете Т-лимфоцитов одновременно проводили дифференциальный подсчет розеткообразующих клеток, прис( динивпшх различное количество эритроцитов (от 3-х и .болое), что дало возможность судить о выраженности рецепторкого аплара на поверхностной иембране отдельных Т-л№£оцитов и оценить фун ционалъные свойстве, данного класса'клеток - адгезивную способность лимфоцитов. Кроне этого, определяли.субпопуляции Т-лии$о тов, различающиеся по чувствительности к теофиллину по изтоду

J-. Mic\t et-aC.u976). . ; .

Функциональнув активность лимфоцитов определяли по пролифе{ тиеноГ. реакции лимфоцитов наполикясиальннй инюген фитогемаи ткнин-Р в реакции " бласткой транс$ор1£аци1' лй?«'фоцигов по методу П.Г.Нгзарова и Б.'Л.Пурпня (1975) /Результаты, измеряли радиомёз рпчесч-ви методом в культурах цельной крови.

1!зучалп содержание ш;г^Есглобул1нов.классов А, М, £_ i методу 'Ч. UÙXK&'tâ tft&lSbzi), а также уровень" циркулируем шиунных комплексов -методом

Полученные данные сравнивали_с контрольными величинами, полученными'при обследовании 21 здорового ребенка.

Результаты исследований обработаны "общепринятым методами вариационной стзтчстики.

FBOTMâïH. АССЩОВАН'Ж. я' ffiL ОБСРДЕНДЕ •

Проведанные ксслэго >ания выявили- во всех группах нзблюда пых больных акаувопетолсгическлз нарушении, которые затоагива

Т- и В-снстеид ям.7унитетз, а таете циркулирующие ишункые комплексы {таблицы 1,2). Эти нарушения отракали количественные й ®гнкциональкыз сдвиги в ишункоы статусе.

Изменения показателей Т-систеин иммунитета у обследованных детей выражалась в снукекня количества Т-лилфоцитов в перифери-ческоЧ кровп. Нами Бшгзлены некоторые особенности рогегкообра-зозавик: у больных ЮРА имеет иестс уменьшение числа наиболее полных розеток типа "ыорулы", по сравнению с розеткогратаой здоровых детеВ. Изменение роцепторного аппарата на поверхностней мембране Т-лицфоцитов позволяет'говорить о снижении адгезивных свойств данного класса клеток, ух функциональной актгвности. Данные реакции 'властной трансформации та;ке свидетельствуют о снижении функциональной активности популяция Т-глеток. Значительное влияние на процесс бластной трансформации лимфоцитов оказывала форма заболевания: пря суставяо-висцеральной форме ЮР Л индекс стимуляции бил в два раза этге (Р< 0,001), чей при суставной, что подтверждав? наличке 'глубоких иммунологических изменений у1 больных с васцеритана.

Нарушение в системе шмунерогуляторчкх клеток бели езязачы с дефицитен Т-супрессороь, а та гае дисбалансом солсрг,;гн :я субло-пуляцяй. Так, у дзтей" с суставно-висцеральнсй формой ПРА средней степени активности соотношение м-згду Т-су пр ее сорт ¡л» п Т-хзлпе-рата составляло 1:5,2 (у здоровых 1:3,2).

Полученные результаты-в целой позволяют говорить с депрессии Т-системы иммунитета, которая увеличивается пропорционально активности ревматоидного Бослалзнпя.

- Исследования выявили активацив- В-клеточного звена иммунитета, что проявилось пезяяенизм уровня З-ли^фоцптоз, вшунсгло-

Таблица I

Показатели Т-систеиы иммунитета в зависимости от формы и активности ЮРА ('.! * hv \ р)

; Группы оооле- : дованных • » • : ; Т-лиафоцитн : Т-супрэосоры : "морулы" .^. вариант расстановки процедур : : I : П : I : и : I :П

Раза реыиооии 45 57,79*1,01 57,62+1,23 13,24+0 13,48*0,69 H,3IjJ0,67 11,05*0,7*

СО «41 D. & к' от , & СО И Р РП 62,18*0,62 61,10*0,60 14,76*0,21 14,49*0,44 13,20*0,50 12,81+0,56 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,0? ">0,05 <0,02 >0,05 >0 ,C5 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,02 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Минимальная активность (с пролифе-рагивкыии иамеае-' кияии) 32 56,42*1,13 56,24^1,16 12,50*0,60 12,17*0,67 10,12*0,71 10,31+1,17 61,61*0,71 60,01*0,66 14,53*0,42 13,87*0,29 12,75*0,60 11,88*0,81

J? : Р ?1 ' рп ■:.-.■ >0,05 >0,05 >0,05; <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,02 <0,05 >0,05 <0,0£ >0,05

Продолшшаз таблицы 1

С!

в» , ■ В

13 , а

о

а ■ '

0 Я '

' м "Я

1 а

> о г*

еэ И ■

о

б?.'-

Группы оболо-. : довг. :них : ^

Т-лшфоциты

Т-сунрэссоры

"ко рулы11

вариант расстановва процедур

П

.. П

Фаза реиксзш: ... 20 . 57,1^0,72 55,92+1,03 13,23+0,65 13,01^0,91 10,40^0,71 10,37^1,05

59^1^72* 58,37^р,84 13,94+0,33 13,29+0,53 12,9210,80 12,03^,82

Р '' >О7О5 ' >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

. '.'•■■.' '•,' <0,05 >0,05 : >0,05 ' . >0,05 >0,05 .>0,05 %

Рп ; >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 ^

Мзнттльная цьтивцость •

20 53,23+0,93 54,07^,94- Ю,851р,93 10,73+0,85 , 6,8240,53 6,25др,32

58,75лР,74 5?,56±1,02 13,1810,56 12,2910,72 9,70+0,80 8,54±0,81

Р <0,01 <0,01 <0,02. .. <0,01 <0,001 <.0,001

РТ >0,05 >0,03 >0,05 . >0,05 >0,05 <0,01

Рп • <0,001 <0,05 ^0,05 >0,05 <0,02 -^,02

Контрольная группа

21

58,90^1,00

14,10+0,65

11,81+0,50

Пршсчанио: В числителе,- показатели до лечения, з знаменателе - по окоичашш лечения;

? - достоверность различия показателей до лечения с контрольной группой; Р| - досговорнооть различия показателей после лечения о контрольной группой; Рт] - достоверность различия показателей до и после лечения.

будкков клзсоое !1 в С-. Возникновение неконтролируемого тихоеа В-кле^ок ыохно обменить нарушением баланса яаыунорзгуляторяых . субпопуляцпЗ, уиеныпечяек количества Т-супрессоров, СЕЯкением их функциональных свойств. Типе рпр>5ду края ишуно глобулинов, направленная на связывание антигенного раздраяителя и выведение его

организма, приводит к разьимш иумувскоаплеЪяо^о процесса, В периферической крови обследованных больных, было.ябвышеио количество циркудярущих гнкунаых комплексов,с циркуляцией и отяоже-яиог которых связано развитие воспаления. - .

Выявлена яряуая пропорциональная зависимость между степенью вырахениости перечисленных изменений и активностью ЕРА. Статистически достоверные (Р<0,05- Р<0,001) изменения количества" Т-лвтонитов, Т-еупрессоров, "иорул", юг.'уясгяобулиаов класса С*.. а циркулируюдах иммунных комплексов выявлены при кингиальвой и соодней етепекк активности процесса. В последней случае имели аесто наиболее вырапелнке отклонения иммунологических показателей. "" '

Благодаря полученный сведениям, мокно сделать вывод о ток, что КРА относится к категориям пшунодефнцктвых состояния,что соответствует литературным данный (В Д.Насонова, М.Г.Астапенко, 1989 »1986).

Следует ошетить, что гндквм/уалькнй алзлаз позволяет говорить о более выракзннах изиепепиях юсмунното статусе при суставнс-з'исцеральнсй форме болезви, чем прз суставной. Значительное влияние оказыьала форма ЮРА только на показатели функциональной активности Т-лиифопитов, о чей свЕдотельствовалй результаты реакция бластной трансформации лимфоцитов. .

ИзыелеЕмя даыунЕого статуса выявлены у большинства Сольных

ЮРА в период ремиссии (однако различие с контрольной группой было статистически недостоверно). Это позволяет предположить аалзчаз скрыто текущего воспалительного процесса, либо готовность оргапизыа к возцоя?:о«у обострению.Полушт-'е данные указывают на, большую чувствительность токологических параметров по сравнению с общепринятым лабораторными тестами, что целесооо-разно использовать для определения устойчивости клинако-ла5о-раторзой реииссчи.

Таким образом, доследования констатируют наличие зкаадтель-шлс количественных и качественных иммунопатологических сдвигов, среди которых патогенетически наиболее ванная, го-видккоглу, являются уменьшение Т-супрессороз и снижение их функциональней активности, увеличение ижунс-глобулипов класса и ииркулкруо-апх иикуяных комплексов. Б целой полученное результаты свидетельствую? о депрессии Т-систе-'/ы я актнварин Б-систз^н ¿.таунитета у больных ЮРА.

Сакаторно-курортнке факторы корригирует иш/унслсгпчгскиз сдвиги, позволяют активно воздгйствозать па патологический процесс, мсеобсткуэт. восстановлению п сохранение ?уякщ<»: поре?..?н-жчх суставов.

Наблодення и исследования мы проводили за злЕматьчесми, Х'рязезои я бальнеологическом тур^рте Евпатория. Лечение назначали с учетом |ор\'к заболевания, степени активности процесса, характера воспалительных йзиененкЗ в суставах по нести лечебна комплексач с ясподьзбБаниеы минеральных ванн, трлзеяечзя;:г, фаззотералезтичестах процедур, подт-одпого цаисаза, гкдрочцнззэ-герашю а т.д. •

. Грязелечение осуществлялось посредство« грг.зевьс: апнля'тзг'/й, температура грязя ЗЯ~«С°С, лродоая®*зя*псс*ь прспэдгрз 10-12 н/нуч,

Таблица 2

Показатели В-системы иммунитета и ЦИК в зависимости от формы и активности ЮРА (М + УП/ )

Группы обследованных

В-лимфоциты, %

•Иммуноглобулины г/л: ЦИК, усл.ед.

вариант расстановки процедур

: I • П ; 28,15*0,55;28,13*0,55

27,06+0,37 27,38+0,53 >0,05 >0Т05 >0,05 >0,05

П

а

а «

си-

8 : О! Н. О

Фаза ремиссии 45

РХ ?п

11,41+0,46 11,24+0,59 8,93*0,52,8,91*0,64

>0,05 >0,05 >0,05

10,00+0,42 >0,05 >0,05 <0,05

10,12*0,44 >0,05 >0,05 • >0,05

8,09*0,32 8,14+0,31

>0,05 >0,05.

>0,05 >0,05

>0,05 >0,05

ййй®* И8г,в" 27 ->.8*0,53 28,02*0,56 Р • . '>0,05 >0,05

12,22*0,61 12,32*0,55 10,20*0,71 10,22*0,53

>■0,05 >0,05

>0,05 >0,05

10,30*0,52

<0,05 >0,05 <0,05

<0,02 >0,05 >0,05

N 1

8,21*0,47 8,90+0,54

>0,05 >0,05

>0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Р

Продол-донке таблицы 2

В-лиифоцаты, % ;Ииыуноглобулины<5_г/л ; Щ!К, уол.ед. . - варванг расстановки процедур

■ «. -сз

И \ •• <3

•П." 0> , . и

4» .

С?

Я И»

о 3, и

О . &

Группы оболе, дованных

' : ¡и :

X

п

п

п

Саза реаыс«иа • 20 - 28,25^,74 28,43+0,59 11,91^3,53 12,04^0,71 9,62+0,68 9,46^,01

Р Рт

V"; 27,46^0,35 27,79^0,53 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

10,40+0,50 11,01+0,54 <0,05 >0,05 . >0,05 >0,05 ; <_0,С5 >0,05

8,25^,52 8,42^»65 >0,05 ;':.. >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Шшиыальная активность ;

г1.

20 30,40+1,04 30,18+1,31 13,34+р,90 13,18^3,90 14,07+0,72 14,42^1,06

'П

29,02^0,72 29,37+0 70 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 : ; >0,05 >0,05

11,01+0,50 11,81+0,71 -¿10,02 -¿.0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Контрольная группа 21

27,81^0,54

10,60^0,32

8,7510,54

Примечание: В числителе - показатели до лечения, з знаменателе - по окончании лечения;

■ Р, :— дос5оз8рноиь-различия показателей до лечения о контрольной группой; Рг - достоверность различия пошзателзй поело лечения с контрольной группой; ?цдостоверность различия показателей до и поолз лечения.

оз

10,64^0,61 12,40^0,64 <0,001 С0.001 <0,01 <0,01 <.0,01 >0,05

на ьурс 1С аппликаций. Про суетавно-нйсцеральной форие минимальной .ч средней степени активности, а т&кне ирг суставной '=' форье средней степени активности грязелечение зе йтюЕоэдлось. Для наружного применения использовалась минеральная вода в гада ванн (хлоридво-нэтраезая с ¿ишеэализацяей 10-20 г/л), температура 37°С, в течение 10-12 мин, на курс 10 процедур.'Назначалась такгз рапные разводные и юрские закны.

Наблюдение за больными веют в течение нескольких заездов, изучая за сопоставимых (по клиническим характеристикам, возрасту , объему лечебных и реабилатац^окных мероприятий) группах клгнишз-йнвунслогйческуа динамику при назначении 2-х вариантов лечония, различавшихся по рассганоЕке процедур я продолдатель-ности курса. Вариант расзгаловка процедур определял продолжительность лечения. Первый вариант мы использовали при 3-х ыесячп неченяк, второй - при 2-х несячнои. При втором варианте расстановки проделур был горочз период, прадназначенный для адаптации больных (9,2+0,5 дня) и перерыв между курсами ванн,грязелечения ('г,9тр,5 дня), чек при первом варианте (16,7+0,5 дня, 11,2+0,8 дня соотБетсгьекно). Кро^э того, прл 2-х ь'эсячном пробу5гнни в санатории иузло место наслоение процедур} бссънык', у кокорых еще не закончилось бальяеолечзние, назначали курс грязевых аппл: наций.

Всем больньш в период ремиссии был назнзчен Т. лечгбзиИ кот леке, Сравнительное исследование динамики иммунологических псказатзлсй больных Ш, получавших лечение»-о ^спольБованиву первого и второго варианта расстановки цроцэдур показало однонаправленные полояитзлькыз -узиеяенэк. Среди больных суставной фордов ЮРА «ш наблвдаля норыалазают исследованаых вмиузологкче ских парамехров, а досговэрнае кололйт^льнйз сдвиги (Р<С,05 -

0,001) касались голичества Т-лпафоцатов, "uopyz", 0-клеток при обоих вариантах лечения.

• Следовательно, больным суставной формой CFA в периоде ремиссий кояно рекомендовать назначение зторого варианта расстановки процедур в 2-х ыесячвое арабывание в санатория, что позволит нормализовать ш^дяый статус и будэг способствовать более региональному .использованию козчпого фонда специализированных сана-торпез.

'.. Результаты обследования больных сусхьзао-висцеральной фориой ЮРА, показывают, что оба варианта леченая положительно влаяит на иммунологические параметры. Однако, только при гслользовани» - первого варианта бнлн отмечены достоверные (Р<0,05) положительные сдвиги среди Т-лимфоцитов, "норул", иммуноглобулинов класса (X м T&keîx образом, при суставно-зисцеральной форие заболевания з период ремиссии следует отдавать придсочтзаие первому* варианту и 3-х месячному пробиванию з санатория. /

Итак, дота с ЮРА вфазз рекиссяи получали одинаковый объем лечения. При этой, у .болзныз: суставаго-тщсцарадьяой форм s! более благоприятная коррекция ииыуЕНого статуса имела иесто при первой . Еар/.анте расс;тановхи процедур (i нёсаца), а у больных с сустав-. зоЙ фэраой такой se результат достигала при второй вариангз (2 кесяца), Это.яоеволяат сделать вывод о алияяиа формы заболевания па вф^этивпоогь реабилитации^4;

Больные суставной формой CPA с низкой актгввоегью процесса получали лечении в зависимости от характера госналятель^нх илме-.иеяий в суставах. При наличии экссудации в суставах назначали Я лечебный комплекс. По окончании-лечения каыунолоуичьсние показатели этих детей имели Сольо выроненную тенденции к яормалззацяа и достоверную динамику количества Т-лямптоцатоа, "юрул" только пой первом вариоЕто лечения»

- Iб*.

Это лозволяет заключить, что при суставной форме заболевания с низкой активностью а экссудативно-пролифератившдш изменениями; в суставах показан первый вариант расстановки процедур данного лечебного комплекса, го есть 3-х месячное пребывание в санатории, что позволит более эффективно проводить коррекцию ишгунного статуса. . ■ ■; ■..;. ... ■'

При наличии пролиферативных и пролифератквно-фнброзных изке-нений в суставах детям назначали I лечебный -омплекс. Наряду с хороним терапевтическим эффектом лечение оказывало.корригирующее влияние на иммунные нарушения. У больных с медленно;прогрессирующим течением при втором варианте расстановки процедур мы набло-дали эффективную коргзекцв.ю иммунологических параметров и достоверные изменения среди Т-лимфоцитов, Т-сулрессоров, 0-клэток и иммуноглобулинов класса С=-(Р<0,05 -<.0,1). Это свидетельствует о целесообразности назначения при. медленно '.прогрессщуюцем'¡течении второго варианта лечения (2 месяца). В едучаях быстро про- . грессирующзго тече!шя заболевания заметная тенденция к нормализации иммунологических показателей отмечена толы» при использо-г?.нин первого варианта расстановки процедур,, то есть этим больным показано 5-мссячное пребывание в санатории.

Таким'образом, выраженность вааунокорригирупцего влияния санаторно-курортного лечзнкя зависит от характера течения болезни и характера воспалительных изменений в суставах. Соблюдение предложенных сроков позволяет ликвидировать активность процесса, способствует эффективной коррекции иммунного статуса, что делает болеГе стойкими достигнутые результаты.. ... .

Б"льны:1 суставно-висцеральной формой ЮРА с низкой.активностью назначили У лечебный комплекс. Результаты исследований по-.кзашш, «то'Санаторно-курортное лечение благоприятно влияет ка

иммунологические параметры, однако нормализация иг Ее заступает. Лечение с использование первого варианта расстановки процедур способствовало достоверной положительной динамика С?<0,05 - С,001) болызанотва показателей: Т-лиьфсцитов, Т-супрессоров, "иорул", 0-таетои, паиуноглоэулазов класса я циркулируем/. яумупЕых комплексов. При второй варианте достоверные изиененяя касались только количества "иорул" (?<.0,02). Принимая ьо внимание эти результаты,hosho сделать вывдд: больниц ЮРА сустагаэ-висцераль-ной формой с низкой степеньп активности покггчно назначение первого варианта расстановки процедур к 3-м£у«чнов лечение в санатории.

У детей с низкой степенью активности процесса изучали реакции бластяой трансформации лимфоцитов.Прз поступлении в санаторий у детей с суставной формой ЮРА отмечена лиоь тенденции г угнетении реакция властной трансформация. Индекс стшгулязии (П5,0+5,3) у этих больных мало отличался от ком-рольных цифр (у здоровых детей - IIS,0+*»5). После санаторно-курортного лече-нля данный показатель бал. в пределах норма.

У больных суставяо-взсцеральной формой Т)?А зыквлено значите ль нее угнетение реакции бласхной трансформации лимфоцитов: индекс стгыуляцуи в средней составил 56,5^4,2, что достоверно низе, чен в контрольной группе,. Это свидетельствовало о существенной. снизении функциональной активности Т-лиифсцзюв,оолез глубоких изменениях в иниунном статусе пра поранении внутренних оргзнов. Лечение в санатории способствовало достоверной иолодл-тзльной динамике (индекс стимуляции достиг 96,*н5,3), однако нормализации этого показателя мы яе наблюдали. Исследования реакции бластяой трансформации ликфоцатов свидетельствуя!-,

что снияваве- функциональной активности Т-ю1етох.су^зс-венно

зависит от формы заболевания а корригируется назначением санаторно-курортных факторов.

В круг нашего наблюдения вошли дети зо средней активность^ ЯРА (без висцеритов), направленные в виде асклпчзния из стационара .в местный санаторий для продолкения лечения. Больным ЮРА со средней степень?) активности при суставной форме назначали 1У лечебный комплекс, при суотавно-висцеральной комплзкс. .

К концу пребывания в санатории, наряду с клинический улучшением, у наблюдаемых больных произошли достоверные, лслоштельные сдвиги з иммунном статусе, но нормализации показателей не наступило. Учитывая, что санаторное лечение в значительной степени корригирует иммунологические нарушения больных ЮРА со средней степенью активности, таких детей в виде исклвчения шкно направлять из стационара в местный оаапор** для продолнения лечения. При эток слезет тщательно анализировать состояние' иинунного статуса и

особенности точения болезни..

Итак, на ли данные сыдемльсирти о гон, что санаторно-курортное лечение благоприятно влияет на течение ЮРА, способствуя не только клиническому улучшению, но икоррекции юшуяпого^статуса. При назначен:!п одинаковых лечебных комплексов кы получали-однснапразленные, но разллчшь по степени вырагениссти .ответные реакции со стороны 'иииунвой" системы, что' зависело от назначенное

варианта расстановки процедур» ' ....-■.•■

По данным ряда авторов (Л.И.Пбэднякова,19Й;'Е.С.Па'и!Ова и соавт.,108?) при.курсовом применении курортаьт факторов развивается фазовая реакция тпмкко-лимфатической системы. Иммунологу ческая реактивность более значительно меняется под влиянием

первых процедур, чей последних в связи с развитием рефрамерности тшнко-лккфзтической системы к последующим воздействиям. Преодоление рефрактерности а модуляция иммунного ответа возможны путем изменения ремма проведения процедур.

В на се", чссйедованиа второй вариант расстановки процедур обеспечивал ::;,;енсивное и, для некоторых групп больных, менее благоприятное воздействие' на организм в целом и иммунную систему з частности из-за более'короткого периода адаптации и перерыва меяду.курсами бальнзо- и грязелечения, неслоения процедур (больниц, у которых еще не закончился курс ванн назначала грязелечение). Кроме того, курсы ванн и пелоидотерапии была отпуцены за срок более короткий (за счет более частого приема процедур), чем п£н первом варианте Течения. Такое воздействие для некоторых . групп больЕых мояет оказаться неадекватном по интенсивности,а йрязести к перенопряаезип гомеостатичзс:шх реакций, иефрактер-нбсти тишзко-линфатачх-ской системы. Устранить р?фракгеркостй монно удлинением интервала между процедурами, во второй половике курса. Это можно достичь назначением первого варианта расстановки процедур, при котором удлиняется период адаптации, перерыв мезду курсами:ванн и грязелечением, исключается,наслоение балькео и грязевых процедур, лоявляется воз..оаяость удлинять интервалы мечду ироцздураки. Такой зариакт лечения,:возцозный при 3-х месячном пребывании в санатории, позволяем повысить эффективность коррекции вммуяного статуса," а, такхе эффективность еанатсрно- ; курортного этапа реабилитации, ймауномодуляруицее влияние курортных факторов проявилось стимуляцией Т-клеточной популяции, о,чей свидетельствовало увеличение Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, "мэрул", а такие благоприятной динамикой, показателей бластной трансфориацив лимфоцитов. Это прпъ^ло к сниаенив функциональной

активности В-лимфоцитов,уменьшена ¡о количества иммуноглобулинов класса £г—т& циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови больных.

Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации определяется рядом факторов, в том числе уровнем исходных даруиений, клиническими характеристиками заболеваний (степенью активности, формой к течением заболевания,характером воспалительных изменена! ь суставах/,а таксе вариантом расстановки процедур в лечебном комплексе. Результаты исследования указывают на необходимость дифференцированного подхода к длительности пребывания в санатори! больньк ЮРА, и дают основания уточнить показания,которые целесообразно учитывать при направлении их на лечение.

Так, второй вариант расстановки процедур и 2-х месячное лечение ноено использовать с расчетом на эффзктивкость для больных суставной формой ЮРА в фазе ремиссии или при минимальней активности»медленно прогрессирующем течении без признаков экссу-дативЕого воспаления в суставах."В этих случаях наблюдается кор-мализация иммунологических параметров,что обеспечивает состояние стойкой клинЕКо-лаборзторной ремиссии. Больным Ш\А суставно-вис-церальной формой в период ремиссии и при низкой степени активности »больным суставной формой низкой стзпенв активности с экссудацией, а также без экссудации в суставах при быстро прогрессирующем тзченнй показано назначение первого варианта расстановки процедур г 5-х месячное леч&кпе в санаторий, что способствует эффективной коррекции кшуккого статуса и достоверной полозитель-ной динамике большинства иммунологических показателей. Все зто делает более стойким достигнутый результат лечения.

Следовательно,изменял рехзш проведения процедур мы получаем возмоаноегь модуляции иммунного ответа.Использование в санатсрно£

-2Г-

практике рассмотренных схем с учетом соответствующих показаний позволит рассчитывать на результаты более благоприятные, чем при стереотипном подходе.

. Больным DPA со средней степенью актизности после пребывания з стационаре ьоано рекомендовать, в виде исключения, лечение в местном санатории не менее 3-х месяцев, что способствует клиническому улучшению и достовернойположительной динамике исследованных параметров.

V ■ : Полученные результаты свидетельствуют, что санаторное лечение обладает ишуномодулирующим действием, это дает основание отнести его: к средствам базисной терапии и подтверждает важность данного .этапа з последовательней лечении больных ЮРА.

' Так как общепринятые клинияо-лабораторные тесты не всегда позволяют точно прогнозировать стойкость,достигнутой ремиссии целесообразно.для этого использовать комплекс иммунологических показателей, которые "достаточно чувствительны к действию курортных факторов и их динамика позволяет судить о вырякенностн терапевтического эффекта.. Поэтому иммунологические параметры в соче--тании с общепринята™ лабораторными тестами могут служить объективными критериями "оценки эффективности лечения в санатории. При обследовании больных "целесообразно использовать как наиболее информативные и доступные иммунологические показатели количества Т-лимфоцитоз, Т-супрессоров,"иммуноглобулинов каасса и циркурсирующих, комплексов в периферической крови больных ЮР£.

Таким образом, при изучении влияния вариантов расстановки процедур на эффективность реабилитации больных ЮРА обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору варианта лечения и продолжительности пребывания в санатории, что подтверкдено динамикой иммунологических параметров. Выбор оптимального варианту

расстансзни процедур позволит повысить эффективность пребывания в санатории о бб^Р экономно использовать коечный фовд, что будет способствовать оптимизации санаторно-курортного этапа реабилитации.

ВЫВОДЫ

X. У больных ювенильным ревматоидным артритом выявлена депрессия Т-систеь:* и активация В-системы иммунитета,степень вира-'. ценности которых зависела от активности патологического процесса. Все перечисленные изменения имеют место у многих больных в периоде* клинико-лабораторной ремиссии, что 'свидетельствует о неустойчивости ремиссии у этих бглькых и большей чувствительности .иммуно -логических методов по сравнению с общепринятыми лабораторными тестами.

2. Факторами, влияющими на эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации являются вариант расстановки процедур, . исходный имыуннкй статус, клинические характеристики заОолевания /форма болезни,тип течения, характер воспалительных изменений в суставах/. - ,

3. Сравнительны» анализ эффектквйости коррекции иммунного ста.-», туса больных ювенильным ревматоидным артритом в условиях санато- . рия с использованием различных вариантов расстановки процедур по .. ходу курса.лечейия. указывает на необходимость дифференцированного подхода к длительности пребывания этих детей на курорте.

4. Больным с. суставной формой.ювенильного ревматоидного артрита в фазе ремиссии и при низкой степени активности медленно . прогрессирующем/.течении без экссудации в суставах целесообразно; лечение в санатории ¿^использованием второго.вариант 1 .расстановки процедур и ыесада/, что позволит нормализовать иммунологические

параметры.

5. Больным- гвенидьным ревматоидным артритом суставно-висце-ральной формой в периоде ремиссии и при низкой.активности, больным суставной формой с низкой.степенью активности с экссудацией в суставах,.а также без экссудации при быстро прогрессирующей течении показано назначение первого варианта расстановки процедур /3-х месячное лечение/, что способствует эффективной коррекции иммунного статуса и достоверной положительной динамике большинства иммунологических показателей. ,-

6. Больным ювенильным ревматоидным артфитоы со средней степенью активности /без висцеритов/ ьосле пребывания в стационаре

в виде исключения можно рекомендовать лечение в местном санатории не менее 3-х месяцев, что способствует достоверной полоаительной динамике иммунологических показателе? в- благоприятным клигедау -биохимическим' изменениям. ,

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЖВДАЦИИ '.

Г. Больным ювенильным ревматоидным,артритом в периоде ремиссии для выявления скрытой активности и прогнозирования стойкости ремиссии целесообразна исследовать иммунологические показатели, как более чувствительные.по сравнению с общепринятыми лабораторными тестами. , ; ' 2. С целью оптимизации санаторш-нурортного этапа реабили-тации'целесообразно дифференцированно.-подходить к длительности пребывания..больазс. ювенильным-ревматоидным артритом в-санатории, что позволит назначать более рациональные варианты расстаноЕки процедур и более'экономно использовать ноечннй фонд специализированных- санаториев^ . . " I

'. • 3..При решении вопроса о длительности пребывания в санатории и выборе варианта расстановки процедур рекомендуется принимать во. внимание исходный иммунный статус и такие клинические характеристики заболевания как .форма, болезни,, тип течения, характер воспалительных изменений в суставах.

4. Для контроля га эффективностью' курортного лечения исследование талунного статуса должно быть со ставкой часты обследования больных ювешльким ревматоидным артритом в условиях санатория-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова М.В., ¿Ьшольян 3.К. Влияние санаторно-курортного лечения на иммунологические показатели, детей,больных ревматоидным артритоц// Педиатрия.-1985.-Р S.-C.66-67.

2. Каладзе H.H.,Гурнозлч Е.И. .Сеыенчук Т.В. ,£&шер А.Э., Пивнева JI.M.»Сколотенко Т.О.»Микольян В.К. Эффективность комплексной терапии детей,больных решатоидныи артритом, на Евпаторийском курорте // Принципы и методы профилактики и терапии нефарыакологи-ческими средствами.-Цхалтубо,1983.-C.9I-93. . .

3. Каладзе H.H.»Северинов С.С.,Сколотенко Т.С.,Фишер А.Э., Микольян В.К. ,Кузьмин В.П.,Гуркович Е.И. Состояние, иммунологической реактивности детей,больных ревиатоиднш артритоы, на санатор-но-курортноу этане лечения II Иммунология и аллергология,- Киев, 1385.-С.74-75.

4. Каладзе H.H. »Гуркович S.U. ,Семекчук Т.В.,Фишер А.Э., Сколотенко Т.С..Микольян В.К. Эффективность комплексной терапии, детей, больных ревматоидным аргритоц, на Евпаторикскон курорте // Роль факторов курорта в лечении и профилактике заболеваний у детей. -Евпатория,I936.-C.22-24.

5. Каладзе H.H..Уикольян В.К. Иммунологическая оценка санатор но-курортного лечения детей, страдающих ревматоидные артритом // Реабилитация шелунной систеш.-Цхалтубо,1988.-С.31-82. .

6. Каладзе Н.Н.,Сарчук В.Н. ,:,1икольян В. К.,Гуркович Е.И. -Динамика корреляционных взаимоотношений иммунобиохшических показателей работоспособности у детей с ревматоидным артритом, при лечении на курорте // Научные чтения враче;'; ЕвпаториГ«сксго kv-рорта.-Евпатория,1989.-С.10,

7. Каладзе Н. Н., Микольян В. К., Мельникова А. В. Оптимизация сроков и эффективности санаторно-курортного лечения детей, больных ювенильным ревматоидным артритом // Организация лечебной и учебно-воспитательной работы в детских нетуберкулезных санаториях н санаторно-леспых школах. — Москва, 1990. — С. 79—80.

8. Микольян В. К. Изменение показателен гуморального иммунитета у детей, больных ревматоидным артритом // Внедрение в практику здравоохранения результатов научных исследований. — Симферополь, 1982. — С. 34.

9. Микольян В. К., Мусуркулова Б. А., Влияние санаторно-курортного лечения на иммунную систему детей, больных ревматоидным артритом //Тезисы докладов четвертого съезда физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР. — Одесса, 1985. — С. 246.

10. Микольян В. К., Каладзе Н. Н. Клиннко-иммунологическое обоснование длительности санаторно-курортного лечения ревматоидного артрита у детей II Педиатрия. — 1987. — С. 37—40.

11. Микольян В. К. Факторы, влияющие на эффективность санаторно-курортного лечения ревматоидного артрита у детей // Научные чтения врачей Евпаторийского курорта. — Евпатория, 1988. — С. 9.

12. Микольян В. К., Шакун Н. И. Коррекция иммунологических изменений у больных средней степенью активности ювенильного ревматоидного артрита при санаторно-курортном лечении//Научные чтения врачей Евпаторийского курорта. — Евпатория, 1990. — С. 8.

13. Микольян В. К. Эффективность реабилитации иммунной системы ювенильным ревматоидным артритом в условиях санатория // Тезисы докладов V съезда физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР. — Одесса, 1991.— С. 186.