Оптимизация рентгенохирургического лечения варикоцеле

Чудновец, Лев Георгиевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация рентгенохирургического лечения варикоцеле

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чудновец, Лев Георгиевич Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация рентгенохирургического лечения варикоцеле

На правах рукописи

ЧУДНОВЕЦ ЛЕВ ГЕОРГИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЛРИКОЦЕЛЕ

14 00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

2 3 О ИТ 2008

003450218

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450025, г.Уфа, ул. Ленина, 3)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Коков Леонид Сергеевич Иванов Владимир Александрович

Ведущая организация •

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, г. Москва, ул. Островитянова 1).

Защита состоится «_» _2008 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.124.01 при Федеральном государственном учреждении «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Адрес: 115998, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. A.B.B ишневского»

Автореферат разослан «_»_2008.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шаробаро В.И.

Актуальность темы исследования

Варикоцеле - расширение вен гроздьевидного сплетения в пределах семенного канатика.

По концепции Ю.Е.Вельгищсва (1994) с позиции структуры риска серьезных заболеваний расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика относится как к биологическому (общепатогенному), так и социальному (медико-демографическому и репродуктивному) классам из-за нарушения фертильности и развития бесплодия.

Широкое эпидемиологическое исследование, проведенное под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показало, что заболеваемость варикоцеле составила 11,7% во всей популяции мужчин, и достигала 25,4% в группах мужчин с бесплодием (Lenzi A. et al. 1998; Khera М., Lipshultz L.I., 2008).

Причиной развития варикоцеле является несоответствие механической прочности венозной стенки тому давлению, которое на нее оказывает кровь (Севергина Е.С. с соавт., 2006; Macchi V., Porzionato А., 2008)

В качестве одной из причин развития варикоцеле может служить нарушение оттока крови по кремастерной вене и вене семявыносящего протока вследствие их обструкции или препятствия оттоку на уровне подвздошной вены с формированием илеосперлштического рефлюкса (Рушанов И.И., Чепуленок В.Б., 1985; Матяшев А.В., 1991; Coolsaet B.L., 1980).

В настоящее время угнетающее влияние варикоцеле на сперматогенез и возникновение бесплодия считаются настолько несомненными, что многим пациентам варикоцелектомия проводится без предварительного исследования эякулята (Першуков А.И., 2002, Zucchi А. et al., 2006; Wu А.К., Walsh Т.J., 2008).

Существуют различные теории повреждающего действия варикоцеле на сперматогенез, из которых поддерживаются следующие:

• нарушение температурной регуляции яичка;

• рефлюкс токсических метаболитов из надпочечника (почки);

• нарушение гормонального статуса, а именно — угнетение секреции гонадотропинов или андрогенов, что может приводить к нарушению функции обоих яичек;

• повреждающее действие pH, р02, рС02, в яичковом венозном русле и интерстиции. При этом венозный стаз в яичке считается причиной влияния токсических метаболитов на сперматогенез.

Все эти факторы нивелируются при разобщении реносперматического анастомоза. В 1955 году W.S.TulIoch опубликовал результаты хирургического лечения 30 больных варикоцеле с вторичным бесплодием. Автор отметил положительный результат в 95,7% случаев. С тех пор применение хирургического лечения варикоцеле стало массовым.

Рецидив после хирургического лечения варикоцеле в 10,4% случаев может быть обусловлен наличием илеосперматического рефлюкса (Flati G. et al., 1998).Однако при илеосперматическом типе варикоцеле нет ни одного известного фактора, способного привести к нарушению сперматогенеза.

Все современные методы хирургического лечения варикоцеле направлены на разобщение реносперматического анастомоза и могут быть разделены на: традиционные хирургические вмешательства (операции Иванисевича, Бернарди, Робба), микрохирургические вмешательства (операция Гольдштейна, наложение тестикуло-илиакальных анастомозов), лапароскопическое клиппирование, эндоваскулярная окклюзия семенных вен.

Одной из основных проблем хирургического лечения является рецидив варикоцеле, который может составлять до 23% (Hart R.R. et al., 1992). Единственным методом уменьшения количества рецидивов является

тщательная ревизия забрюшшшого пространства. Однако существует закономерность - чем реже после пар и ко не л с кто мин возникает рецидив, тем чаще — гидроцеле или увеличение (либо уплотнение) левого яичка. Выделение семенной вены из окружающих тканей во время хирургических манипуляций приводит к повреждению паравенозных структур (лимфатические сосуды, нервы, тестнкулярная артерия), что вызывает такие осложнения как лимфостаз яичка, гидроцеле, выраженный болевой синдром и даже атрофию яичка (May M.etal, 2006).

Всех этих осложнений лишена эндоваскулярная эмболизация семенных вен. При рентгенохирургических манипуляциях полностью сохраняется анатомическая целостность венозной стенки и паравенозных структур. Эндотелий вен не имеет нервных окончаний, поэтому катетер не вызывает никаких ощущений и пациент не нуждается в анестезиологическом пособии. Флебографическая картина даегг максимальную информацию об анатомическом строении венозной системы. Просвет вены может быть закрыт на любом уровне и на любом протяжении, что при грамотном подходе дает низкую частоту рецидивов.

Описано много методик чрескатетерной окклюзии левой ВСВ.

Окклюзия расширенных семенных вен у больных вторичным варикоцеле может осуществляться склерозирующими растворами, такими как тромбовар (Поляев Ю.А. с соавт., 1995; Lenz М. et al., 1996; Beutner S. et al., 2007).

He исключается также использование для окклюзии металлических спиралей, латексных баллонов (Pollak J.et al., 1994; Flake S. et al., 2008).

Возможно проведение окклюзии семейных вен горячим рентгеноконтрастным средством (Janik V. et al., 1995).

Хорошие отдаленные результаты были получены В.К. Рыжковым с соавторами (1982,1999) у 20 больных варикоцеле в возрасте от 10 до 60 лет при

использовании для окклюзии семенных вен комбинированного метода лечения (тромбовар, этиловый спирт и металлические спирали).

Недостатками эндоваскулярной окклюзии являются:

• Лучевая нагрузка на пациента и персонал;

• Необходимость имплантации инородных тел (эмболизационные спирали);

• Техническая ограниченность у пациентов с нетипичным отхождением семенной вены. Только у 87% пациентов удается выполнить селективную катетеризацию семенной вены бедренным доступом (Корзникова И.Н., 1988; Страхов С.Н., 2001; Bertschy С. et al., 1997; Mazzoni Get al., 1999);

• Необходимость введения контрастных препаратов. Аллергическая реакция на контрастное вещество отмечается в 3,5% случаев (Tauber R., Johnsen N., 1994);

• При использовании склерозантов в 4% случаев возможно развитие тромбофлебита гроздьевидного сплетения (Tauber R., Johnsen N., 1994).

Знание закономерностей строения левой ВСВ поможет разработать унифицированную методику чрескатетерной эмболизации варикоцеле. Применение этого способа позволит увеличить количество успешных категгеризаций левой ВСВ, снизить лучевую нагрузку, отказаться от использования жидких склерозантов, уменьшить количество имплантируемых спиралей, снизить количество осложнений и рецидивов.

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты рентгенохирургичсского лечения больных варикоцеле путем оптимизации методики чрескатетерной эмболизации левой внутренней семенной вены.

Задачи исследования

1. Изучить, по данным рентгенологического исследования, особенности топографического строения левой внутренней семенной вены у больных варикоцеле, осложненного вторичным нарушением сперматогенеза, для определения уровня имплантации змболизационных спиралей.

2. Унифицировать методику имплантации змболизационных спиралей в соответствии с полученными рентгеноанатомическими данными, отказавшись от использования жидких склерозирующих препаратов.

3. Определить значимость окклюзии левой внутренней семенной вены для почечной венозной гемодинамики у больных варикоцеле с исходной нормотензией в левой почечной вене.

4. Изучить, по данным рентгенологического исследования, распространенность и значимость илеосперматического и смешанного типов венозного рефлюкса среди больных варикоцеле, осложненного вторичным нарушением сперматогенеза, с целыо прогнозирования «ложных» рецидивов.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты рентгенохирургического лечения варикоцеле.

Научная новизна

Впервые разработана методика рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле основанная на обязательном выполнении ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены, с наложением жгута в верхней трети бедра, с целью улучшения гидродинамических условий флебографии (патент на изобретение №2309675 от 16.12.2005 года «Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле»).

Впервые разработана унифицированная методика эндоваскулярной двухуровневой окклюзии, основанная на имплантации эмболизационных спиралей в дистальной и проксимальной трети левой внутренней семенной вены, позволяющая прекращать венозный кровоток на протяжении, не зависимо от анатомического строения левой внутренней семенной вены (патент на изобретение № 2312622 от 27.04.2006 года «Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены»).

На основании примененной нами рентгенологической методики установлено, что илеосперматический компонент варикоцеле у больных варикоцеле с вторичным нарушением сперматогенеза не встречается. У всех обследованных пациентов с варикоцеле выявлен I гемодинамический тип (по Соо^В.Ь.)

Впервые показано, что варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения может быть обусловлено сбросом крови из нижней брыжеечной вены через порто-кавальные анастомозы в левую внутреннюю семенную вену. Частота встречаемости мезентерикосперматического венозного сброса может составлять 2 %.

Доказано, что венозная гипертензия в левой почечной вене возникающая в результате аорто-мезентериального пинцета, с возрастом купируется за счет формирования естественных обходных анастомозов с восходящей поясничной и полунепарной и другими венами. Окклюзия левой

внутренней семенной вены не вызывает значимых изменений давления в левой почечной вене.

Проведен корреляционный анализ данных, собранных в группе больных обратившихся к нам с рецидивом после операции Иванисевича. Анализировались: возраст, рентгеноанатомические особенности, показатели давления и градиенты в различных отделах венозной системы, наличие межсистемных анастомозов. Никакой корреляционной связи между наличием рецидива и полученными в ходе рснтгснохирургической диагностики данными не выявлено. Это значит, что рецидивы обусловлены техническим несовершенством традиционных операций (Иванисевича, Робба, Бернарди, Паломо-Ерохина) и погрешностями при их проведении.

Практическая значимость Разработанный и внедренный унифицированный способ эндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены позволил значительно повысить качество рентгенохирургического лечения варикоцеле (уменьшить количество имплантируемых спиралей, уменьшить общую длину имплантируемых спиралей, уменьшить общее время процедуры, снизить лучевую нагрузку, отказаться от использования жидких склерозирующих препаратов).

Операция чрескатстерной эндоваскулярной эмболизации левой яичковой вены существенно снижает травматичность вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре до 1 суток.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Окклюзия проксимального участка левой ВСВ на протяжении 7 см позволяет добиться технического успеха в 97,5% случаев. Оперативное воздействие в этой зоне возможно только с применением рснтгенохирургической техники.

2. Способ двухуровневой окклюзии левой ВСВ позволяет унифицировать подход к больным с рсносперматическим

типом варикоцеле, независимо от возрастной категории и анатомии левой внутренней семенной вены, снизить количество рецидивов и осложнений.

3. Локальная венозная гипертензия в левой почечной вене у пациентов с вторичным варикоцеле самопроизвольно купируется с возрастом за счет формирования естественных обходных анастомозов. В возрасте старше 22 лет у пациентов наступает компенсация венозного кровотока из левой почки. Окклюзия левой ВСВ не оказывает существенного влияния на венозную гемодинамику почки.

4. При илеосперматическом типе варикоцеле нет ни одного фактора нарушающего сперматогенез. С помощью флебографии доказано, что у больных варикоцеле с вторичным нарушением сперматогенеза илеосперматический рефлюкс не выявляется.

5. Мезентерикосперматический венозный сброс встречается исключительно редко, в 2% случаев, и выявляется только при селективной флебографии левой ВСВ. Поэтому рентгенохирургическое лечение варикоцеле является методом выбора, особенно у пациентов с рецидивным варикозным расширением вен гроздьевидного сплетения.

Личный вклад автора

Автор лично проводил отбор пациентов на рентгенохирургическое лечение, обосновал и внедрил в практику методику двухуровневой окклюзии левой ВСВ, выполнил более 140 рентгенохирургических операций по поводу варикоцеле, курировал больных в послеоперационном периоде, осуществлял последующее диспансерное наблюдение оперированных пациентов. Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов.

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в практику отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» клиники БГМУ, ГУЗ «Республиканского кардиологического диспансера» и ГУЗ «Республиканской клинической больницы имени Г.Г.Куватова».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на 6-й всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа 2004), Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием по вопросам теоретической и практической медицины (Уфа, 2007), на XII ежегодной сессии научного центра сердечно— сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2008).

Материалы диссертации представлены на заседаниях проблемной комиссии «Основные вопросы хирургии» (Уфа, 2006) и Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2005, 2007, 2008), межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2006), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2007).

Публикации по теме диссертации

По материалам исследования опубликовано: 9 публикаций в сборниках научных трудов конференций, 2 патента, 6 статей, из них 3 в журналах рекомендуемых ВАК, 1 монография «Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле» (издательство «Гилем», Уфа 2006), 2 лекции в сборнике «Избранные главы госпитальной хирургии» (новые технологии) под редакцией проф В.В.Плечева, проф. В.М.Тимербулатова.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 127 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 244 источников (из них 133 зарубежных). Работа содержит 4 таблицы и 15 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Краткая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Клинический материал представлен 212 пациентами мужского пола, находившихся на стационарном лечении по поводу варикоцеле в отделении сосудистой хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета в 2003 - 2007 годах.

Возраст больных колебался от 13 до 46 лет. Средний возраст составил 27,9 лет.

Первичная диагностика варикоцеле в условиях поликлиники основывалась на данных пальпации и визуального осмотра органов мошонки.

По степени заболевания больные распределились следующим образом (по Нечипоренко А.З., 1968):

• 31 пациентов (14,6%) с варикоцеле I степени, которое было выявлено при плановом ультразвуковом обследовании по поводу бесплодия;

• 175 пациента (82,6%) с варикоцеле II степени;

• 6 пациентов (2,8%) с варикоцеле III степени, с выраженной дилятацией гроздьевидного сплетения и с жалобами на болевые ощущения в левом яичке в ортостатическом положении и при натуживании.

Из сопутствующей патологии первое место занимала варикозная болезнь нижних конечностей, что свидетельствовало о врожденной слабости венозной стенки у больных варикоцеле - 27,7%.

С варикоцеле осложненным вторичным бесплодием прооперирован 161 пациент (75,9%). Причиной вторичного бесплодия являлось нарушение сперматогенеза При анализе эякулята у 157 пациентов диагностировалась олиго-, астеио-, зооспермия (снижение общей концентрации сперматозоидов менее 40 млн/мл, снижение количества подвижных сперматозоидов ниже 40%, повышение патологических форм сперматозоидов более 20%). У четырех больных выявлена азооспермия (полное отсутствие живых сперматозоидов).

Другие факгоры инфертилыюсти исключены специалистами-андрологами в Центре планирования семьи.

С рецидивным варикоцеле после операций Иваниссвича, Бернарди прооперировано 32 пациента.

Из основного количества обследованных пациентов выделена группа в 156 человек, в которой зндоваскулярнат окклюзия левой ВСВ проводилась по новой методике. Возраст оперированных больных колебался от 13 до 47 лет. Средний возраст составил 27,6 лет. Проведенный статистический анализ показал, что статистически достоверных отличий по исследуемым показателям между выделенной и основной группами нет.

Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel® 2003. Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Statistica 7.0® (StatSoft®, США). Достоверность полученных результатов оценивали для р < 0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Наша рентгеноперационкая оснащена аналоговой ангиографической установкой Medicor (Венгрия) с рентгеновской трубкой EDR 750В (ГДР). Регистрация информации осуществлялась на рентгеновскую пленку

форматом 35*35 см или на видеокассету формата VHS. Скоростная съемка в графическом режиме осуществлялась при помощи сериографа Canon. Максимальная скорость съемки составляла 2 кадра в секунду, количество кадров в серии до 12. Контрастные препараты вводили при помощи автоматического ангиографического шприца Angiomat 6000. Во время манипуляций проводили мониторинг пульса, артериального давления, ЭКГ, сатурации кислорода при помощи монитора «HEWLETT PACKARD - 56 S». Прямое инвазивное давление измеряли пьезоэлектрическим датчиком, подключенным к блоку PRESS М 1006 ВТ.

Методы статистической обработки и результатов исследования

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM - PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 7.0).

Массив исходных данных в нашей работе подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации.

В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись следующие статистические операции:

• построение и визуальный анализ графиков разброса данных;

• определение типов распределения данных;

• расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых;

• расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных);

• построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами;

• расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов;

• сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования;

• проверка статистических гипотез на основе I - критерия Стыодента для тех показателей, тип распределения которых соответствовал требованиям нормальности;

• проверка статистических гипотез на основе непараметрического метода - Манна-Уитни. Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов считалась общепринятая в науке величина уровня статистической значимости Р < 0,05.

Результаты собственных исследований

Рентгеноанатомия левой ВСВ

Нами изучены 212 видеозаписей селективной ретроградной флебографии левой ВСВ. Анализировались: количество устьев, состоятельность устьевых клапанов, наличие внутрисистемных и межсистемных перетоков и дополнительных стволов - сателлитов.

Рентгеноанатомия устья левой ВСВ проанализирована у 204 пациентов. Удвоение устья левой ВСВ отмечено у 9 (4,4%). Устьевой клапан левой ВСВ состоятелен у 50 (25,1%) пациентов, несостоятелен у 154 (74,9%). У больных с состоятельным устьевым клапаном ретроградный кровоток по левой ВСВ реализовывался через расширенную капсулярную вену почки,

которая выявлена у 52 (25,5%) пациентов Перетоки в околопозвоночное сплетение (восходящая поясничная вена) выявлены у 68 (33,7%) больных.

Изучить количество сателлитных стволов удалось у 197 пациентов. Для наглядности мы условно разделили левую ВСВ разделили на три участка:

• Проксимальный участок - устье, устьевой клапан, и вена на протяжении 5-7 см от устья. Участок, досягаемый только для рентгенохирургических манипуляций;

• Средний участок - рентгенологически проецируется от 1-1,5 см выше уровня верхней ости подвздошной кости до верхнего края запирательного отверстия. Участок, в пределах которого выполняют перевязку левой ВСВ по Иванисевичу;

• Дистальный участок - от верхнего края запирательного отверстия до внутреннего отверстия пахового канала.

Таблица 1.

Количество сателлитны* стволов левой ВСВ на разных уровнях.

Участок Количество наблюдений абс.(%)

1 ствол 2 ствола 3 ствола 4 ствола и более

Проксимальный участок 84 (42,9%) 97 (49,5%) 13 (6,6%) 2 (1%)

Средний участок 55 (27,9%) 108 (54,8%) 30 (15,2%) 4 (2,1%)

Дистальный участок 31 (15,9%) 83 (42,6%) 68 (34,9%) 12 (6,6%)

проксимальный средний дистальный

Уровень левой ВСВ

Рис. 1. Количество сателлитных стволов левой ВСВ на разных уровнях.

Один единственный ствол левой ВСВ на всем протяжении, без вен сателлитов, выявлен только у 24 (12,3%) пациентов.

Проанализировав все вышесказанное, мы отметили следующие закономерности:

• в 95,6 % случаев левая ВСВ впадала в почечную вену одним устьем;

• капсулярная вена всегда впадала в левую ВСВ в проксимальном сегменте;

® межсистемные перетоки, при их наличии, в 97,5% случаев также впадали в левую ВСВ в проксимальном сегменте;

Частота встречаемости илеосперматического типа варикоцеле у больных с вторичным нарушением сперматогенеза

Исследование проведено 119 пациентам с варикоцеле, из них 101 (84,9%) пациент с нарушением сперматогенеза.

Несостоятельность устьевого клапана большой подкожной вены бедра выявлена в 33 случаях (27,7%).

Ретроградное контрастирование срамной вены и вены, огибающей бедро, выявлено в 12 случаях (10,1%), нижней надчревной вены в 7 случаях (5,9%).

Прямые венозные перетоки между внутренними подвздошными венами визуализировались в 100% случаев.

Контрастирования гроздьевидного сплетения и вен семенного канатика из бассейна бедренной и подвздошных вен не отмечено ни разу.

Четкое антеградное контрастирование наружной семенной вены при введении контраста в левую ВСВ отмечено у 32 пациентов (26,9%).

Выявить илеосперматический венозный сброс у пациентов с варикоцеле осложненным вторичным бесплодием не удалось.

Исходное давление в левой почечной вене до окклюзии левой ВСВ

Давление в почечных венах и градиент давления между правой и левой почечными венами изучен у 188 больных. Минимальное значение составило 0 мм рт.ст., максимальное 8 мм рт.ст., среднее значение градиента давления по всей выборке составило 2,26 мм рт.ст. со стандартным отклонением 1,73 мм рт.ст. У двух пациентов в возрасте 14 и 16 лет градиент давления составил соответственно 12 и 9 мм рт.ст. Этим пациентам эмболизация левой ВСВ не проводилась. Они были направлены в отделение микрохирургии для наложения тестикулоилиакального анастомоза.

Егзсггт

Рис. 2. Среднее давление в левой почечной вене в зависимости от возраста.

Мы проанализировали среднее давление в левой почечной вене и средний градиент давления между правой почечной и левой почечной венами в группах до 22 лет и 22 года и старше. Деление на группы производили условно по критерию подтверждения нарушения сперматогенеза. Все больные старше 22 лет имели подтвержденные лабораторно нарушения сперматогенеза.

Рис. 3. Для больных с градиентом давления между почечными венами более 3 мм рт.ст, в разных возрастных группах.

Доля больных с градиентом давления выше 3 мм рт.ст. в младшей возрастной группе составила 42%, а в старшей только 21%.

Динамика давления в левой почечной вене после окклюзирования левой ВСВ

Давление в левой почечной вене до и после эмболизации левой ВСВ измерено у 145 пациентов. Количество больных, у которых давление в левой почечной вене не изменилось или изменилось незначительно, составило 86,2%: у 78 пациентов давление не изменилось, у 33 больных давление после эмболизации поднялось на 1 мм рт.ст., а у 14 снизилось на 1 мм рт.ст. Оставшиеся 20 пациентов распределились следующим образом: 7 больных -повышение давления на 2 мм рт.ст., 5 больных понижение давления на 5 мм рт.ст., 3 пациента - повышение на 3 мм рт.ст., 2 больных понижение давления на 3 мм рт.ст., по 1 пациенту - повышение на 5 и на 6 мм рт.ст., 1 человек понижение давления на 5 мм рт.ст.

Избиение дарения операции Рис. 4. Изменения давления в левой почечной вене после окклюзии левой ВСВ.

Больные с повышением давления на 5 и 6 мм рт.ст., 37 и 13 лет, с состоятельным устьевым клапаном, с резко выраженной капсулярной веной, по которой и реализовывался ретроградный поток в левую ВСВ. Анатомических причин, способствующих такому повышению давления после эмболизации, выявить не удалось.

Порто-кавальные анастомозы в бассейне левой ВСВ

Несколько неожиданной находкой явилась визуализация нижней брыжеечной вены при селективном контрастировании левой ВСВ.

Такая рентгенологическая картина получена у 4 пациентов из 212 наблюдений. Анализ наших наблюдений выявил следующие особенности:

• Во всех четырех случаях имелось замедленное продвижение контраста из нижней брыжеечной вены по направлению к печени с явным препятствием в месте пересечения вены, нижнего контура поджелудочной железы и аорты;

• Порто-кавальные анастомозы между нижней брыжеечной веной и левой ВСВ локализовались на уровне тел ЫУ-ЬУ; диаметр анастомозов составил от 2-х до 4,5 мм и коррелировал с диаметром нижней брыжеечной вены;

• Во всех случаях кровоток по порто-кавальному анастомозу направлен из системы воротной вены в левую ВСВ;

• В двух случаях из четырех подобный мезентерикосперматический венозный сброс был единственной видимой причиной варикозного расширения вен семенного канатика.

Мы считаем, что венозный сброс из нижней брыжеечной вены в левую ВСВ может быть причиной расширения вен гроздьевидного сплетения и возникновения рецидива после разобщения реносперматического рефлюкса.

Количество наблюдений позволяет сделать вывод, что частота встречаемости мезентерикосперматического венозного сброса достигает 2% среди всех пациентов с варикоцеле.

Выводы

1. «Ключом» для разобщения реносперматического рефлюкса является проксимальный участок левой внутренней семейной вены на протяжении 6-7 см, достижимый только при эндоваскулярном лечении варикоцеле Окклюзия только этого участка позволяет добиться непосредственного технического успеха в 97,5% случаев.

2. Способ двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены позволяет унифицировать процесс имплантации эмболизационных спиралей, снизить лучевую нагрузку, сохранив высокую эффективность рентгенохирургического лечения.

3. Локальная венозная гипертензия в левой почечной вене у пациентов с вторичным варикоцеле самопроизвольно купируется

с возрастом, за счет формирования естественных обходных анастомозов В постпубертатном периоде гемодинамическое значение левой внутренней семенной вены для почки снижается. В подавляющем большинстве случаев окклюзия левой внутренней семенной вены не оказывает никакого влияния на почечную гемодинамику.

4. Распространенность илеосперматического гемодинамического типа варикоцеле, по данным флебографии, намного ниже, чем по данным ультразвуковых исследований. У пациентов с варикоцеле, осложненным вторичным бесплодием илеосперматический венозный рефлюкс не выявляется.

5. В 2% случаев варикоцеле может быть обусловлено сбросом крови из нижней брыжеечной вены через порто-кавальные анастомозы в бассейне левой внутренней семенной вены. Диагностировать мезентерикосперматический венозный сброс возможно только при селективном контрастировании левой внутренней семенной вены.

6. Среди пациентов, прооперированных по предложенной методике, в сроки от 3-х месяцев до 4 лет рецидивов варикоцеле не выявлено.

Практические рекомендации

1. Эндоваскулярная окклюзия левой внутренней семенной вены является наиболее информационно обеспеченным, безопасным, малотравматичным и в то же время эффективным и радикальным методом лечения варикоцеле.

2. Учитывая, с возрастом, купирование почечной венозной гипертензии, измерение инвазивного давления в почечных венах у пациентов старше 22 лет является нецелесообразным.

3. Предложенную методику «Двухуровневой эндоваскулярной окклюзии левой внутренней семенной вены» целесообразно использовать в широкой клинической практике, так как она позволяет унифицировать тактический подход к эмболизации варикоцеле, снизить лучевую нагрузку, сохранив оптимально низкий уровень осложнений и рецидивов. Окклюзия только проксимального участка левой внутренней семенной вены на протяжении 6-7 см позволяет добиться непосредственного технического успеха в 97,5% случаев.

4. Высокая информативность и относительная безопасность флебографии почечной вены делают ее методом выбора в диагностике рецидивного варикоцеле.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гарипов P.M., Чудновец Л.Г., Ишметов В.Ш., Шестаков А.И. Опыт хирургического лечения варикоцеле у подростков и мужчин. // Сборник научных трудов конференции ученых РБ «Научный прорыв-2004». Уфа, Издательство БГМУ.- 2004,- С. 72-75.

2. Гарипов P.M., Гатауллин Н.Г., Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Чудновец Л.Г., Шестаков А.И., Камалов А.Р., Хафизов А.Р. Эмболизация патологических сообщений // Материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука-2004». Уфа, Издательство БГМУ.-2004,- С. 81.

3. Гарипов P.M., Гатауллин Н.Г., Плечев В.В., Ишметов В Ш., Чудновец Л.Г., Шестаков А.И., Латыпов Р.Ш. Чрескатетерная эндоваскулярная эмболизация в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Научно-практический медицинский журнал «Здравоохранение Башкортостана». Специальный выпуск.- 2005.-Том 9.- №1,- С.94-97.

4. Гарипов P.M., Гатауллин Н.Г., Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Чудновец Л.Г., Шестаков А.И., Латыпов Р.Ш. Опыт рентгенохирургического лечения варикоцеле у инфертильных мужчин // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Ростов-на- Дону,- 2005.- С. 67

5. Ишметов В.Ш., Гарипов P.M., Гатауллин Н.Г., Плечев В.В., Чудновец Л.Г., Шестаков А.И., Утенская И.Д. Опыт рентгенохирургического лечения варикоцеле у подростков и мужчин // Научно-практический медицинский журнал «Здравоохранение Башкортостана». Специальный выпуск .-2005.-№3.-С 280-281.

6. Плечев В.В, Чудновец Л.Г, Ишметов В.Ш., Шестаков А.И., Утенская И.Д., Бузаев B.C. Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле. // Патент РФ на изобретение №2309675 от 16.12.2005.

7. Плечев В.В, Чудновец Л.Г, Ишметов В.Ш., Шестаков А.И. Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены. // Патент РФ на изобретение №2312622 от 27.04.2006.

8. Плечев В.В, Чудновец Л.Г, Ишметов В.Ш., Бузаев B.C. Варикоцеле. // Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии) Под редакцией проф В.В Плечева, проф. В.М.Тимебулатова. Уфа,- 2007,- С. 497-500.

9. Плечев В.В, Чудновец Л.Г, Ишметов В.Ш., Бузаев B.C. Способы хирургического лечения варикоцеле. // Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии) Под редакцией проф. В.В.Плечева, проф. В .М.Тимебулатова. Уфа,- 2007,- С. 500-503.

10. Гарипов P.M., Ишметов В.Ш., Чудновец Л.Г., Мухамедьянов И.Ф., Шимков О.С., Ахметов Р.Ф. Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле.// Монография, изд-во Академии наук РБ «Гилем». Уфа. -2007,112 стр.

11. Гарипов P.M., Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Чудновец Л.Г. Значительное улучшение показателей репродуктивной функции после рентгеноэндоваскулярного лечения варикоцеле. // Актуальные вопросы

интервенционной радиологии (рентгенохирургии), Материалы 7-й межрегиональной научно-практической конференции. Владикавказ.-2007.- С. 108-110.

12. Гарипов P.M., Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Чудновец ЛГ. Илеосперматический сброс и его влияние на репродукцию.// Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии), Материалы 7-й межрегиональной научно-практической конференции. Владикавказ.-2007.- С. 103-104.

13. Гарипов P.M., Ишметов В.Ш., Чудновец Л.Г., Мухамедьянов И.Ф., Шимков О.С. Эмболизация внутренней семенной вены при варикоцеле на фоне репродуктивной дисфункции: современный подход к решению проблемы. // Медицинский вестник Башкортостана.- 2007.- №6.- С 48-52.

14. Гарипов P.M., Галимов О.В., Ишметов В.Ш., Чудновец Л.Г., Ханов В.О., Мухамедьянов И.Ф., Шимков О.С., Гумерова Г.Т., Кондратов A.B. Алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения варикоцеле. // Медицинский вестник Башкортостана- 2008.- №2,- С. 41-45.

15. Чудновец Л.Г., Ишметов В.Ш. Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле./ Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Москва. - 2008.- С. 218.

16. Плечев В В., Гарипов P.M., Чудновец Л.Г., Ишметов В.Ш. Двухуровневая окклюзия левой внутренней семенной вены. // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2008,-Том 15. Приложение,- С. 352-353.

17. Плечев В.В., Гарипов P.M., Чудновец Л.Г., Ишметов В.Ш. Илеосперматический тип варикоцеле и его влияние на фертильность пациентов. // Пэтология кровообращения и кардиохирургия.- 2008.- №2. С. 48-50.

18. Гарипов P.M., Галимов О.В., Чудновец Л.Г., Ишметов В.Ш., Гумерова Г.Т., Кондрашов A.B. Случай эмболизации двухстороннего

варикоцеле, осложненного репродуктивной дисфункцией. // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2008.-Том 15. Приложение.- С 352-353.

19. Плечев В.В., Гарипов P.M., Чудновец Л.Г., Ишметов В.Ш., Шестаков

A.И., Шимков О.С. Оптимизация рентгенохирургического лечения варикоцеле/ Вестник рентгенологии и радиологии.-2008 - №2.- С 1-6.

20. Гарипов P.M., Галимов О.В., Ишметов В.Ш., Чудновец Л.Г., Ханов

B.О., Шимков О.С., Мухамедьянов И.Ф. Эмболизация внутренних семенных вен при варикоцеле, осложненном репродуктивными дисфункциями: современный взгляд на проблему. // Казанский медицинский журнал.-2008,-Том 89.- №3.- С 270-273.

Подписано в печать 17.09.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 748 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Чудновец, Лев Георгиевич :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология варикоцеле

1.2. Анатомическое строение сосудистой системы яичка

1.3. Этиология варикоцеле

1.4. Диагностика варикоцеле

1.5. Взаимосвязь варикоцеле с нарушением репродуктивной функции

1.6. Способы хирургического лечения варикоцеле

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Общеклинические методы исследования

2.3. Специфические неинвазивные методы исследования

2.4. Инвазивные методы исследования

2.5. Эндоваскулярная окклюзия левой ВСВ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Рентгеноанатомия левой ВСВ

3.2.Илеосперматический тип варикоцеле у больных с вторичным 75 нарушением сперматогенеза

3.3. Исходное давление в левой почечной вене

3.4. Изменение давления в левой почечной вене после окклюзии левой 84 ВСВ

3.5 Мезентерикосперматический венозный сброс

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Чудновец, Лев Георгиевич, автореферат

Актуальность проблемы

Варикоцеле — расширение вен гроздьевидного сплетения в пределах семенного канатика. Международный код идентификации — JCD Code 456.4.

Широкое эпидемиологическое исследование, проведенное под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), показало, что заболеваемость варикоцеле составляет 11,7% во всей популяции мужчин, и достигала 25,4% в группах мужчин с бесплодием (Lenzi A. et al., 1998; Khera М., Lipshultz L.I., 2008).

Основной причиной развития первичного варикоцеле является •установленная исследованиями S.Gosfay (1959) врожденная слабость венозной стенки вследствие дисплазии соединительной ткани или гипоплазии всех слоев стенки вен. У этих пациентов варикозное расширение вен семенного канатика возникает при нормальных гидродинамических показателях почечного венозного кровотока.

При вторичном варикоцеле имеет место резкое повышение гидродинамического давления в системе левой почечной вены, расширение семенных вен с нормальным строением венозной стенки, формирование недостаточности клапанов и выраженного ретроградного потока в •гроздьевидное сплетение.

В качестве одной из причин развития варикоцеле может служить нарушение оттока крови по кремастерной вене и вене семявыносящего протока вследствие их обструкции или препятствия оттоку на уровне подвздошной вены с формированием илеосперматического рефлюкса (Рушанов И.И., Чепуленок В.Б., 1985; Матяшев А.В., 1991; Coolsaet B.L., 1980).

Термин «илеосперматический тип» варикоцеле появился в 1980 году (Coolsaet B.L.) в связи с улучшением качества ультразвуковой диагностики и появлением современных более чувствительных сканеров. До сих пор нет четкого представления о частоте встречаемости, клинической значимости илеосперматического типа варикоцеле и необходимости его хирургической •коррекции. Результаты рентгенологических исследований подвздошных вен сильно отличаются от данных представляемых специалистами ультразвуковой диагностики.

Расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика, по концепции Ю.Е.Вельтищева (1994), относится как к биологическому (общепатогенному), так и социальному (медико-демографическому и репродуктивному) классам, из-за нарушения фертильности, развития бесплодия.

Угнетающее влияние варикоцеле на сперматогенез и возникновение •бесплодия, в настоящее время считается настолько несомненным, что многим пациентам варикоцелектомия проводится без предварительного исследования эякулята (Першуков А.И., 2002; Zucchi A. et al., 2006; Wu А.К., Walsh T.J., 2008).

Существуют различные теории повреждающего действия варикоцеле на сперматогенез, из которых большинством авторов поддерживаются следующие:

• нарушение температурной регуляции яичка;

• рефлюкс токсических метаболитов из надпочечника (почки);

• повреждающее действие рН„ р02, рС02, в яичковом венозном русле и интерстиции. При этом причиной влияния токсических метаболитов на сперматогенез считается венозный стаз в яичке.

Все эти факторы нивелируются при разобщении реносперматического анастомоза. В 1955 году W.S.Tulloch опубликовал результаты хирургического лечения 30 больных варикоцеле с вторичным бесплодием. Автор отметил положительный результат в 95,7% случаев. С тех пор применение хирургического лечения варикоцеле стало массовым.

Рецидив после хирургического лечения варикоцеле в 10,4% случаев может быть обусловлен наличием илеосперматического рефлюкса (Flati G. et al., 1998). Однако при илеосперматическом типе варикоцеле нет ни одного известного фактора, способного привести к нарушению сперматогенеза.

Все современные методы хирургического лечения варикоцеле направлены на разобщение реносперматического анастомоза и могут быть разделены на: традиционные хирургические вмешательства • (операции Иванисевича, Бернарди, Роба, Паломо-Ерохина), микрохирургические вмешательства (операция Гольдштейна, наложение тестикуло-илиакальных анастомозов), лапароскопическое клиппирование, эндоваскулярная окклюзия семенных вен.

Одной из основных проблем хирургического лечения является рецидив варикоцеле, который может составлять до 23 % (Hart R.R. et al., 1992). Венозная система яичка формируется путем редукции первичной клоачной сети и отличается большой вариабельностью анатомического строения. Единственным методом уменьшения количества рецидивов является тщательная ревизия забрюшинного пространства. Однако существует закономерность - чем реже после варикоцелектомии возникает рецидив, тем чаще - гидроцеле или увеличение (либо уплотнение) левого яичка. Выделение яичковой вены из окружающих тканей во время хирургических манипуляций приводит к повреждению паравенозных структур (лимфатические сосуды, нервы, тестикулярная артерия), что вызывает такие осложнения как лимфостаз яичка, гидроцеле, выраженный болевой синдром и даже атрофию яичка (May М. et al., 2006).

Всех этих осложнений лишена эндоваскулярная эмболизация семенных вен. При рентгенохирургических манипуляциях полностью сохраняется анатомическая целостность венозной стенки и паравенозных структур. Эндотелий вен не имеет нервных окончаний, поэтому катетер не вызывает никаких ощущений и пациент не нуждается в анестезиологическом пособии. Флебографическая картина дает максимальную информацию об анатомическом строении венозной системы. Просвет вены может быть закрыт на любом уровне и на любом протяжении, что при грамотном подходе дает низкую частоту рецидивов.

Описано много- методик чрескатетерной окклюзии левой внутренней семенной вены (ВСВ).

Возможно, проведение окклюзии семенных вен горячим рентгеноконтрастным средством (Janik V. et al., 1995).

Хорошие отдаленные результаты были получены В.К.Рыжковым с соавторами (1982, 1999) у 20 больных варикоцеле в возрасте от 10 до 60 лет при использовании для ркклюзии семенных вен комбинированного метода лечения (тромбовар, этиловый спирт и металлические спирали).

Недостатками эндоваскулярной окклюзии являются:

• Лучевая нагрузка на пациента и персонал;

• Необходимость имплантации инородных тел (эмболизационные спирали);

Знание закономерностей строения левой ВСВ поможет разработать унифицированную методику чрескатетерной эмболизации варикоцеле. Применение этого способа позволит увеличить количество успешных катетеризаций левой ВСВ, снизить лучевую нагрузку, отказаться от использования жидких склерозантов, уменьшить количество имплантируемых спиралей, снизить количество осложнений и рецидивов.

Цель исследования Улучшить результаты рентгенохирургического лечения больных варикоцеле путем оптимизации методики чрескатетерной эмболизации левой внутренней семенной вены.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить, по данным рентгенологического исследования, особенности топографического строения левой внутренней семенной вены у больных варикоцеле осложненного вторичным нарушением сперматогенеза для определения уровня имплантации эмболизационных спиралей.

2. Унифицировать методику имплантации эмболизационных спиралей в соответствии с полученными рентгеноанатомическими данными, отказавшись от использования жидких склерозирующих препаратов.

4. Изучить, по данным рентгенологического исследования, распространенность и значимость илеосперматического и смешанного типов венозного рефлюкса среди больных варикоцеле осложненного вторичным нарушением сперматогенеза с целью прогнозирования «ложных» рецидивов.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты рентгенохирургического лечения варикоцеле.

Научная новизна

Впервые разработана методика рентгенохирургической диагностики гемодинамического.типа варикоцеле основанная на обязательном выполнении ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены, с наложением жгута в верхней трети бедра, с целью улучшения гидродинамических условий флебографии (патент на изобретение №2309675 от 16.12.2005 года «Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле»).

Впервые разработана унифицированная методика эндоваскулярной двухуровневой окклюзии, основанная на имплантации эмболизационных спиралей в дистальной и проксимальной трети левой внутренней семенной вены. Позволяющая прекращать венозный кровоток на протяжении, не зависимо от анатомического строения левой внутренней семенной вены (патент на изобретение № 2312622 от 27.04.2006 года «Способ эндоваскулярной двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены»).

На основании примененной нами рентгенологической методики установлено, что илеосперматический венозный сброс у больных варикоцеле с вторичным нарушением сперматогенеза не встречается. У всех обследованных пациентов с варикоцеле выявлен I гемодинамический тип (по Coolsaet B.L., 1980).

Впервые показано, что варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения может быть обусловлено сбросом крови из бассейна нижней брыжеечной вены в левую внутреннюю семенную вену через порта-кавальные анастомозы. Частота встречаемости мезентерикосперматического венозного сброса составляет 2%.

Доказано, что венозная гипертензия в левой почечной вене, у больных с вторичным варикоцеле, с возрастом купируется за счет формирования естественных обходных анастомозов с восходящей поясничной, полунепарной и другими венами. Окклюзия левой внутренней семенной вены не вызывает значимых изменений давления в левой почечной вене.

Проведен корреляционный анализ данных собранных в группе больных обратившихся к нам с рецидивом после операции Иванисевича и Бернарди. Анализировались: возраст, рентгеноанатомические особенности, показатели давления и градиенты в различных отделах венозной системы, наличие межсистемных анастомозов. Никакой корреляционной связи между наличием рецидива и полученными в ходе рентгенохирургической диагностики данными не выявлено. Это значит, что рецидивы обусловлены техническим несовершенством традиционных операций (Иванисевича, Робба, Бернарди, Паломо-Ерохина) и погрешностями при проведении первой операции.

Практическая значимость

Разработанный и внедренный унифицированный способ эндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены позволил значительно повысить качество рентгенохирургического лечения варикоцеле (уменьшить количество имплантируемых спиралей, уменьшить общую длину имплантируемых спиралей, уменьшить общее время процедуры, снизить лучевую нагрузку, отказаться от использования жидких склерозирующих препаратов).

Операция чрескатетерной эндоваскулярной эмболизации левой внутренней семенной вены существенно снижает травматичность вмешательства и сокращает сроки пребывания больного в стационаре до 1 суток.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Окклюзия проксимального участка левой внутренней семенной вены на протяжении 7 см позволяет добиться технического успеха в 97,5% случаев. Оперативное воздействие в этой зоне возможно только с применением рентгенохирургической техники.

2. Способ двухуровневой окклюзии левой внутренней семенной вены позволяет унифицировать подход к больным с реносперматическим типом варикоцеле, независимо от возрастной категории и анатомии левой внутренней семенной вены, снизить количество рецидивов и осложнений.

3. Локальная венозная гипертензия в левой почечной вене у пациентов с вторичным варикоцеле самопроизвольно купируется с возрастом, за счет формирования естественных обходных анастомозов. В возрасте старше 22 лет у пациентов наступает компенсация венозного кровотока из левой почки. Окклюзия левой внутренней семенной вены не оказывает существенного влияния на венозную гемодинамику почки.

4. При илеосперматическом типе варикоцеле нет ни одного фактора нарушающего сперматогенез. С помощью флебографии доказано, что у больных варикоцеле с вторичным сперматогенеза илеосперматический рефлюкс не выявляется.

5. Мезентерикосперматический венозный сброс встречается в 2% случаев, и выявляется только при селективной флебографии левой ВСВ. Поэтому рентгенохирургическое лечение варикоцеле является методом выбора, особенно у пациентов с рецидивным варикозным расширением вен гроздьевидного сплетения.

Реализация результатов работы

Основные положения работы внедрены в практику отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГОУ ВПО «БГМУ •Росздрава» клиники БГМУ, ГУЗ «Республиканского кардиологического диспансера» и ГУЗ «Республиканской клинической больницы имени Г.Г.Куватова».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на 6-й всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых РБ с международным участием по вопросам теоретической и практической медицины (Уфа, 2007), на XII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008).

По материалам исследования опубликовано: 9 публикаций в сборниках научных трудов конференций, 2 патента, 6 статей, из них 3 в журналах .рекомендуемых ВАК, 1 монография «Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле» (издательство «Гилем», Уфа, 2006), 2 лекции в сборнике

Избранные главы госпитальной хирургии» (новые технологии) под редакцией проф. В.В.Плечева, проф. В.М.Тимербулатова.

Статистическая обработка материала

• построение и визуальный анализ графиков разброса данных;

• определение типов распределения данных;

• расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых;

• построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами;

• расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов;

• проверка статистических гипотез на основе t - критерия Стьюдента для тех показателей, тип распределения которых соответствовал требованиям нормальности;

Критерием статистической достоверности получаемых выводов считается общепринятая в науке величина уровня статистической значимости Р <0,05.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация рентгенохирургического лечения варикоцеле"

выводы

1. «Ключом» для разобщения реносперматического рефлюкса является проксимальный участок левой ВСВ на протяжении 6-7 см, достижимый только при эндоваскулярном лечении варикоцеле. Окклюзия только этого участка позволяет добиться непосредственного технического успеха в 97,5% случаев.

2. Способ двухуровневой окклюзии левой ВСВ позволяет унифицировать процесс имплантации эмболизационных спиралей, снизить лучевую нагрузку, сохранив высокую эффективность рентгенохирургического лечения.

3. Локальная венозная гипертензия в левой почечной вене у пациентов с вторичным варикоцеле самопроизвольно купируется с возрастом, за счет формирования естественных обходных анастомозов. В постпубертатном периоде гемодинамическое значение левой ВСВ для почки снижается. В подавляющем большинстве случаев окклюзия левой ВСВ не оказывает никакого влияния на почечную гемодинамику.

4. Распространенность илеосперматического гемодинамического типа варикоцеле, по данным флебографии, намного ниже, чем по данным ультразвуковых исследований. У пациентов с варикоцеле осложненным вторичным бесплодием илеосперматический венозный рефлюкс не выявляется.

5. В 2% случаев варикоцеле может быть обусловлено сбросом крови из нижней брыжеечной вены в левую внутреннюю семенную вену через порто-кавальные анастомозы. Диагностировать мезентерикосперматический венозный сброс возможно только при селективном контрастировании левой ВСВ.

6. Среди пациентов прооперированных по предложенной методике в сроки от 3-х месяцев до 4 лет, рецидивов варикоцеле не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоваскулярная окклюзия левой ВСВ является наиболее информационно обеспеченным, безопасным, малотравматичным и в то же время эффективным и радикальным методом лечения варикоцеле.

3. Предложенная методика «Двухуровневой эндоваскулярной окклюзии левой ВСВ» позволяет унифицировать тактический подход к эмболизации варикоцеле, снизить лучевую нагрузку, сохранив оптимально низкий уровень осложнений и рецидивов. Окклюзия только проксимального участка левой ВСВ на протяжении 6-7 см позволяет добиться непосредственного технического успеха в 97,5 % случаев.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Чудновец, Лев Георгиевич

1. Андреев, Ф.Ф. О лечении расширения вен семенного канатика / Ф.Ф. -Андреев //Хирургия. 1937. - № 2. - С. 135-141.

2. Арбулиев, М.Г. О патогенезе варикоцеле у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1968. 22 с.

3. Артифексов, С.Б. Влияние окклюзии левой яичковой вены на гаметогенез / С.Б. Артифексов, А.А. Артифексова, Т.Е. Потемина // Вопросы клинической, экспериментальной хирургии и прикладной анатомии. СПб.: ГМУ, 1998. - С. 43-46.

4. Артифексов, С.Б. Влияние циркуляторной гипоксии при варикоцеле на мужскую фертильность / С.Б. Артифексов, А.А. Артифексова, Т.Е. Потемина // Гипоксия в медицине: матер. III междунар. конф. — М., 1998. — С. 27.

5. Артифексов, С.В. О роли температурного фактора в патогенезе субфертильности при варикоцеле / С.В. Артифексов, Ю.Д. Рыжаков, В.Б. Можжухин // Урология и нефрология. — 1986. № 5. - С. 45-47.

6. Варикозное расширение вен семенного канатика и гроздьевидного .сплетения у мальчиков и выбор метода операции / С.Н. Страхов, И.В. Бурков, А.А. Спиридонов и др. // Детский доктор. 1999. - № 2. - С. 15-17.

7. Василенко, В.А. К вопросу о расширении вен семенного канатика (анатомическое обоснование) / В.А. Василенко // Сборник авторефератов научно-исследователских работ Ивановского медицинского института. — Иваново, 1955.-Вып. 10.-С. 165-167.

8. Вельтищев, Ю.Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка. М., 1994. - 84 с.

9. Венография в оценке результатов хирургического лечения варикоцеле у детей / В.Т. Кондаков, А.Б. Окулов, М.А. Филиппкин и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1991. - № 4. - С. 31-35.

10. Возможности ультразвукового исследования в диагностике венозных рефлюксов при варикоцеле / В.А. Малышев, А.Т. Балашов, B.JI. Дробнер и др. // Андрология и генитал. хирургия. 2000. - № 1. - С. 41.

11. Гагаринов, B.C. К вопросу этиологии и патогенеза расширения вен семенного канатика / B.C. Гагаринов // Труды Днепропетровского государственного медицинского института. Днепропетровск, 1961. - С. 161164.

12. Голяцкий, И.А. К вопросу о патогенезе и хирургическом лечении расширения вен семенного канатика / И.А. Голяцкий // Новая хирургия. 1925. - № 4. - С. 519-525.

13. Горпинченко, И.И. Патогенез бесплодия у мужчин / И.И. Горпинченко, И.Н. Малышкин // Сексология и андрология / под ред. А.Ф. Возианова, И.И. •Горпинченко. Киев: Абрис, 1997. - С. 716-743,

14. Делягин, В.М. Диагностика состояния органов мошонки (клинико-эхографичесие проблемы) / В.М. Делягин, А.Ю. Никаноров. М.: Алтус, 1999. -56 с.

15. Долецкий, С .Я. Общие проблемы детской хирургии. М.: Медицина, 1984.-272 с.

16. Ерохин, А.П. Варикоцеле как причина бесплодия / А.П. Ерохин // Андрология и генитал. хирургия. 2001. - № 2. - С. 90.

17. Ерохин, А.П. К вопросу о причинах бесплодия у больных с варикоцеле / А.П. Ерохин // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: тез. докл. науч.-практич. конф. детских урологов. -М., 2001. С. 12-13.

18. Ерохин, А.П. Функциональное состояние почек у детей с варикоцеле до операции и после нее / А.П. Ерохин, Н.П. Герасимова, И.Н. Корзникова // Труды IIМОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. -М., 1981.-Вып. 33.-С. 104-107.

19. Жуковский, М.А. Детская эндокринология (руководство для врачей). -'М.: Медицина, 1995. 655 с.

20. Заблоцкий, П. Учение о болезнях яичка, семенного канатика и мошонки. -СПб., 1848.-454 с.

21. Згонник, Ю.М. Особенности диагностики и лечения рецидивов варикоцеле: дис. . канд. мед. наук. Киев, 1986. - 164 с.

22. Изменения почечных, яичковых вен при левостороннем варикоцеле и выбор метода операции у детей и подростков / С.Н. Страхов, А.А. Спиридонов, П.П. Продеус и др. // Урология и нефрология. 1998. - № 4. - С. 13-18.

23. Исаков, Ю.Ф. Сравнительная характеристика результатов операций "Иванисевича и Паломо у детей / Ю.Ф. Исаков, А.П. Ерохин // Урология и нефрология. 1979. - № 5. - С. 30-34.

24. Исаков, Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М.: Медицина, 1993. -275 с.

25. Истомин, Е.К. К вопросу оперативного лечения варикоцеле. Харьков, 1914. 55 с.

26. Истомин, Е.К. К патологической гистологии и клинике Varicocele: дис. . д-ра мед. наук. Харьков, 1908. - 116-183.

27. Ищенко, И.Н. Варикоцеле (клиника и лечение) / И.Н. Ищенко // •Урология. 1927. - Т. 4, № 1. - С. 30-33.

28. К вопросу о механизмах нарушения фертильности у мужчин при варикоцеле и эффективность оперативного лечения / А.К. Степанов, А.В.

29. Кумасов, С.С. Райцина, А.С. Сегал // Актуальные вопросы урологии: сб. статей. М., 1980. - Вып. 4. - С. 120-122.

30. Кадыров, З.А. Лапароскопическая урологическая хирургия / З.А. Кадыров // Урология и нефрология. 1997. - № 1. - С. 40-44.

31. Кадыров, З.А. Некоторые анатомические особенности почечной и семенной вен у трупов / З.А. Кадыров // Успехи теоретической и клинической медицины: тез. докл. 2-й науч. сессии РМАПО. М., 1997. - Вып. 2. - С. 231234.

32. Кадыров, З.А. Цветное допплеровское исследование при варикоцеле / 'З.А. Кадыров, В.М. Перельман, М.В. Денискова // Успехи теоретической и клинической медицины: тез. докл. 2-й науч. сессии РМАПО. М., 1997. - Вып. 2.-С. 29-33.

33. Карнаух, В.И.'Варикоцеле и бесплодие у мужчин: особенности состояния репродуктивной функции и диагностики заболевания: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986. - 22 с.

34. Карнаух, В.И. Радиоиммунологическое исследование гормонального статуса у бесплодных больных с варикоцеле / В.И. Карнаух // Тезисы докладов Всесоюзного съезд рентгенологов и радиологов. М.; Обнинск, 1984. — С. 423-•424.

35. Каспер, Л. Учебник урологии с включением болезней мужских половых органов: пер. с нем. СПб., 1905. - 493 с.

36. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 2-х т. / под ред. В.В. Митькова. М., 1996. - Т. 1. - 335 с.

37. Ковалёв, В.А. Влияние варикоцеле на сперматогенез / В.А. Ковалёв, С.В.Королёва // Современные технологии в оценке отдаленных результатовлечения урологической патологии у детей: тез. докл. науч.-практич. конф. детских урологов. — М., 2001. — С. 13-15.

38. Комбинированные методы внутрисосудистых вмешательств в лечении варикоцеле / Б.К. Рыжков, А.В. Кареев, П.Г. Таразов, С.Н. Петрова // Урология и нефрология. 1999. -№ 3. - С. 18-22.

39. Кондаков, В.Т. Варикоцеле / В.Т. Кондаков, М.И. Пыков. М.: Видар-М,2000.-99 с.

40. Кондаков, В.Т. Варикоцеле у детей и подростков / В.Т. Кондаков // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: тез. докл. науч.-практич. конф. детских урологов. -М., 2001.-С. 16-18.

41. Кондаков, В.Т. Способ хирургического лечения варикоцеле / В.Т. Кондаков, Д.Н. Годлевский // Андрология и генитал. хирургия. 2001. — № 1. -С. 95.

42. Константинов, К.В. Применение транскатетерной внутрисосудистой коагуляции с помощью сверхвысокочастотного электромагнитного поля в детской хирургии: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1991. -21 с.

43. Корзникова, И.Н. Эндоваскулярная склеротерапия в лечении варикоцеле •у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1988. 16 с.

44. Корякин, М.В. Варикоцеле у пожилых мужчин: частота встречаемости, последствия, риск развития доброкачественной гиперплазии простаты / М.В.Корякин, А.Р. Зубарев, А.С. Акопян // Андрология и генитал. хирургия.2001.-№ 1.-С. 85-86.

45. Крымов, А.П. Оперативное лечение варикоцеле / А.П. Крымов // Вестн. хирургии и погран. областей. 1927. - Т. 10, № 30. - С. 52-56.

46. Ларин, В.К Вариантная анатомия центральной, семенной, почечной вен слева и ее прикладное значение: автореф. дис. . канд. мед. наук. -•Новокузнецк, 1991.-23 с.

47. Лечение варикоцеле с использованием микрохирургического лигирования вен семенного канатика из субингвинального минидоступа / П.А. Щеплев, С.Н. Нестеров, С.А. Кухаркин, В.Э. Таневский // Андрология и генитал. хирургия. 2001. - № 1. - С. 93-94.

48. Лопаткин, Н.А. Стеноз почечной вены / Н.А. Лопаткин, А.В. Морозов, Л.Н. Житникова. -М., 1984. 144 с.

49. Лопаткин, Н.А. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле / Н.А. Лопаткин, А.В. Морозов, Н.К. Дзеранов // Урология и нефрология. — 1983. № 6. — С. 50-53.

50. Лужа, Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. — М., 1973. 380 с.

51. Люлько, А.В. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) / А.В. Люлько, А.С. Асимов, П.С. Кондрат. — Душанбе, 1989. 208 с.

52. Люлько, А.В. К проблеме варикоцеле у детей / А.В. Люлько, П.С. Кондрат, Э.Т. Топка// Урология: сб. статей. Киев, 1981. - Вып. 15. - С. 76-80.

53. Мазо, Е.Б. Диагностика и лечение бесплодия при субклиническом варикоцеле / Е.Б. Мазо, А.А. Капто // Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии: сб. науч. трудов / под ред. Н.А. Лопаткина, Е.Б. Мазо. М.: РГМУ, 1994. - С. 18-24.

54. Мазо, Е.Б. Левостороннее варикоцеле и бесплодие: диагноз и лечение / Е.Б. Мазо, М.В. Корякин, А.С. Акопян // Хирургия. 1994. - № 12. - С. 28-33.

55. Мазо, Е.Б. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле / ■Е.Б. Мазо, М.В. Корякин. М.: Медицина, 1992. - 172 с.

56. Матяшев, А.В. Клинико-ангиологическая характеристика и "дифференцированный выбор метода лечения варикоцеле у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 1991.-21 с.

57. Модифицированная методика операции Иванисевича при варикоцеле у детей / В.Т. Кондаков, А.Б. Окулов, Р.З. Тандилава и др. // Клин: хирургия. -1992.-№ 6.-С. 9-12.

58. Морозов, А.В. Почечная венная гипертензия и системное артериальное давление: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1975. 24 с.

59. Мохов, О.Я. Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, причины рецидивов, аспекты патогенеза): автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1992. 19 с.

60. Островерхов Г.Е., Забродская В.Ф. Хирургическая анатомия печени и желчных путей // Хирургическая анатомия живота / Под ред. А.Н.Максименкова Лен: Медицина, 1972.- 688 с.

61. Першуков, А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия. -Киев: Спутник-1, 2002. 256 с.

62. Пицхелаури, Г.З. Крайние типы изменчивости иннервации семенника и семенного канатика. Тбилиси, 1941.-е. 65-73.

63. Поддубный, И.В. Лапароскопические операции в детской хирургии: •автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 22 с.

64. Пугачёв, А.Г. Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие / А.Г. Пугачёв, В.В. Евдокимов, В.И. Ерасова // Урология и нефрология. — 1995. № 2.-С. 34-35.

65. Пугачёв, А.Г. Дискуссионные вопросы варикоцеле и его лечения / А.Г. Пугачёв // Современные технологии в оценке отдаленных результатов леченияурологической патологии у детей: тез. докл. науч.-практич. конф. детских .урологов.-М., 2001.-С. 30-31.

66. Пугачёв, А.Г. Патогенез варикоцеле у детей / А.Г. Пугачёв, О.И. Мохов // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей: тез. докл. науч.-практич. конф. детских урологов. -М., 2001.-С. 33.

67. Пугачев, А.Г. Рентгеноэндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей / А.Г. Пугачев, М.В. Анкудинов, О.И. Мохов // Урология и нефрология. -1991.-№ 1.-С. 57-61.

68. Пытель, Ю.А. О патогенезе варикозного расширения вен семенного канатика / Ю.А. Пытель, В. Ким // Хирургия. 1987. - № 8. - С. 82-87.

69. Резекция и реимплантация почечной вены при её стенозе в «аортоме-зентериальном пинцете» / А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В. Троицкий и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - № 2. - С. 131-138.

70. Ренгеноэндоваскулярная окклюзия (склеротерапия) в лечении варикоцеле / Ю.А. Поляев, А.Ю. Никоноров, Ю.А. Водолазов и др. // Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии: матер. 1-го междунар. симп. М., 1995.-С. 35.

71. Рентгеноанатомия левой внутренней семенной вены и флеботонометрия при варикоцеле / К.Д. Максумов, Д.П. Арустамов, И.И. Рушаков, JI.P. Парсетова // Мед. журн. Узбекистана. 1985. - № 4. - С. 28-30.

72. Роль функциональной взаимосвязи надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле / Е.Б. Мазо, М.В. Корякин, Л.П. Евсеев, А.С. Акопян // Урология и нефрология. 1990. - № 2. - С. 93-99.

73. Рушанов, И.И. Рентгеноэндоваскулярная хирургия / И.И. Рушанов, В .Б. Чепуленок. М, 1995. - 288 с.

74. Рыжков, В.К. Техника окклюзии артериального русла почки металлическими спиралями / В.К. Рыжков // Урология и нефрология. — 1982. — №5.-С. 5-8.

75. Севергина Е.С, Леонова В, Коновалов Д.М. с соавт. Варианты формирования варикоцеле левой семенной вены у детей с варикоцеле. // Архив патологии.-2006.- Jan-Feb;68(l):33-5.

76. Степанов, В.Н. 6-летний опыт лапароскопического лечения варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Андрология и генитал. хирургия. 2001. - № 2. -С. 82.

77. Степанов, В.Н. Варикоцеле и почечное кровообращение / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Современные проблемы урологии: матер. VI Междунар. конгр. урологов. Харьков, 1998. - С. 35-39.

78. Степанов, В.Н. Диагностика и лечение варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А.Кадыров. М., 2001. - 240 с.

79. Степанов, В.Н. Диагностика и лечение двухстороннего варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Андрология и генитал. хирургия. 2000. - № 1. - С. '42.

80. Степанов, В.Н. Лапароскопические операции в урологии / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Анналы хирургии. 1998. - № 8. - С. 34-39.

81. Степанов, В.Н. Лапароскопическое лечение рецидивного варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития: матер. Всерос. науч. конф. М., 1998. - С. 74-76.

82. Степанов, В.Н. Некоторые показатели спермограмм до и после операции у больных варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Андрология и генитал. хирургия.-2001.-№2.-С. 85-86.

83. Степанов, В.Н. Показатели спермограммы до и после лапароскопического лечения варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров, В.Э. Машкович // Успехи теоретической и клинической медицины: тез. докл. 2-й науч. сессии РМАПО. -М., 1997.-С. 18-20.

84. Степанов, В.Н. Современные методы диагностики и лечения варикоцеле: учеб. пособие / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров, М.В. Чернов. -М., 1998. 18 с.

85. Степанов, В.Н. Современные подходы к диагностике и оперативному лечению варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Московский мед. журнал. 1997.-№5.-С. 26-29.

86. Страхов, С.Н. Расширение вен семенного канатика (варикоцеле) / С.Н. Страхов // Проблемы диагностики и лечения: сб. науч. трудов. М., 1995. - С. 3-39.

87. Страхов, С.Н. Варикозное расширение вен гроздьевидного спелетения и семенного канатика (варикоцеле). М., 2001. - 235 с.

88. Страхов С.Н., Бурков И.В. Почечная гипертензия и межвенозные анастомозы при варикоцеле // Ангиол. и сосуд, хир.- 2008,-№ 1. с 85-89 .99.

89. Струков, А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. М.: Медицина, 1993. - 275 с.

90. Тарусин, Д.И. Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков: информ. письмо / Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, JI.B. Гаврилова. -М., 1999.-49 с.

91. Ультразвуковой тест и скротальная допплерэхография в предоперационной диагностике гемодинамического типа варикоцеле / Е.Б. Мазо, К.А. Тирси, С.В. Андранович и др. // Урология. 1999. - № 3. - С. 2226.

92. Ультразвуковой тест и скротальная допплерэхография в предоперационной диагностике гемодинамического типа варикоцеле / Е.Б. Мазо, К.А. Тирси, С.В. Андранович и др. // Урология. 1999. - № 3. - С. 2226.

93. Ультразвуковые исследования при варикоцеле / В.Н. Степанов, В.М. Перельман, З.А. Кадыров и др. // Вестн. рентгенологии. 1998. - № 6. - С. 1218.

94. Френкель, Л.С. Экспериментальные данные об изменениях в тканях яичек при его пересадке и операциях на семенном канатике / Л.С. Френкель // Вестн. хирургии и погран. областей. 1927. - Т. 9. - С. 26-27.

95. Фронштейн, П.М. Урология. М.: Медицина, 1949. - с.293-294.

96. Хольцов, Б.Н. Варикозное расширение вен семенного канатика / Б.Н. Хольцов // Руководство практической хирургии. M.-JL, 1931. - Т. 7. - С. 320-•322.

97. Хольцов, Б.Н. Частная урология. Ленинград, 1927. — Вып. IV: Болезни яичек, придатков яичек, семенных канатиков и их оболочек, болезни полового члена. - С. 589-615.

98. Шишов, Н.Ф. Кровоснабжение яичка и придатка / Н.Ф. Шишов // Урология. 1937. - Т. 14, № 3. - С. 65-68.

99. Эффективность лапароскопической варикоцелэктомии в сравнении с традиционными методами / М.И. Коган, Д.В. Сизякин, А.В. Волков, В.Н. Ситников // Андрология и генитал. хирургия. 2001. - № 1. - С. 87.

100. A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele / H.U. Braedel, J. Steffens, M. Ziegler et al. // J. Urol. 1994. - Vol. 151. - P. 62-66.

101. Adler, F. Therapeutic transfemoral testicular vein occlusion of varicocele / E. Adler, H. Brandi // J. Urol. Nefrol. 1987. - Bd. 80, № 10. - S. 571-575.

102. Ahlberg, N. Retrograde contrast filling of the left gonadal vein: a roentgenological and anatomical study / N. Ahlberg, O. Bartley, N. Chidekel // Acta Radiol. Diagn. 1965. - Vol. 3, № 5. - P. 385-392.

103. Anastomoses between the spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500 consecutive patients / J.M. Bigot, A.F. Le Blanche, M.F. Carette et al. // Abdom. Imaging. 1997. - Vol. 22, № 2. - P. 226-232.

104. Anastomoses between the spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500 consecutive patients / J.M. Bigot, A.F. Le Blanche, M.F. Carette et al. // Abdom. Imaging. 1997. - Vol. 22, № 2. - P. 226-232.

105. Anatomic variants of the spermatic vein: importance for percutaneous sclerotherapy of idiopathic varicocele / H.M. Lenz, N. Hof, B. Kersting-Sommerhoff, W. Bantz // Radiology. 1996. - Vol. 198, № 2. - P. 425-431.

106. Andrological parameters in patients with varicocele and fertility disoders treated by higt ligation of the left spermatic vein / E. Segenreich, H. Shmuely, R. Singer, C. Servadio // Int. J. Fertil. 1986. - Vol. 31. - P. 200.

107. Apparent hydroxyl radical production by peroxynitrite: Implications for endotelial injury from nitric oxide and superoxyde / J.S. Becmann, T.W. Becmann, J. Chen et al. // Proc. Natl. Sci. USA. 1990. - Vol. 87. - P. 1620-1624.

108. Arslan, H. Clinical value of power Doppler sonography in the diagnosis of varicocele / H. Arslan, M.E. Sakarya, M.K. Atilla // J. Clin. Ultrasoimd. 1998. -.Vol. 26, № 4. - P. 229.

109. Behre, H.M. Disoders of the seminal ducts / H.M. Behre, E. Nieschlag, D. Meschede // Andrology: male reproductive health and dysfunction / ed. by E. Nieschlag, H.M. Behre. Heidelberg: Springer, 1997. - P. 163-172.

110. Bennet, W. Varicocele particulate with reference to its radical cure / W. Bennet //Lancet. 1889. - № 1. - P. 261-265.

111. Bernardi, R. Original technique for treatment of varicocele / R. Bernardi // Sem. Med. 1942. - № 2. - P. 165.

112. Bernardi, R. Surgical therapy of varicocele concept and modification of .technique / R. Bernardi // Sem. Med. 1941. - № 2. - P. 849.

113. Bertschy, C. Idiopatic varicocele in children and adolescents which therapeutic choice? / C. Bertschy, A. Liard, F. Bawarb // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1997. -Vol. 7, №6.-P. 341-344.

114. Beutner S., May M. et al. Treatment of varicocele with reference to age: a retrospective comparison of three minimally invasive procedures. // Surg Endosc.-2007.- Jan;21(l):61-5. Epub 2006 Oct 5.

115. Biomechanical properties of the internal spermatic vein in the normal population and patients with leftsided varicocele testis / L. Lund, E. Ernst, H.T. Sorensen, H. Oxlund // Eur.Urol. 1998. - Vol. 33, № 2. - P. 233-237.

116. Bloodgood, J.C. A warning against operations for varicocele on applications for enlistment, registrants for the selective draft and soldiers / J.C. Bloodgood // JAMA. 1918.-Vol. 70.-P. 409.

117. Campbell, M. Varicocele / M. Campbell // Surg. Gynec. Obstet. 1928. - Vol. .47, № 4. - P. 558-565.

118. Charny, C.W. Varicocele and infertility / C.W. Charny, S. Baum // JAMA. -1968.-Vol. 204.-P. 1165.

119. Clinical results of transvenous systemic embolotherapy with a neuroradiologic detachable balloon / J.S. Pollak, Т.К. Egglin, M.M. Rosenblatt et al. // Radiology. -1994. Vol. 191, № 2. - P. 477-82.

120. Comhairo F., Vermoulen A.// Acta endocrinol. (kbh). 1973. - Suppl. 177. - P. 58.

121. Coolsaet, B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management / B.L. Coolsaet // J. Urol. 1980. - Vol. 124, № 6. -P. 833-39.

122. Corner, E.M. The immediate and remote results of the high operation for varicocele, with a report on the examination of 100 cases / E.M. Corner, C.A.R. Nitch //Br. Med. J. 1906.-№ l.-P. 191.

123. Correlation between semen parameters and retrograde flow into the pampiniform plexus before and after varicocelectomy / E. Segenreich, S.R. Israilov, J. Shmueli et al. //Eur. Urol. 1997. - Vol. 32, № 3. - P. 310-314.

124. Correlation between semen parameters and retrograde flow into the panpiniform plexus before and after varicocelectomy / E. Segenreich, S.R. Israilov, H. Shmuely et al. // Eur. Urol. 1997. - Vol. 32. - P. 310-314.

125. Crockett, D.G. The protein levels of oedema fluids / D.G. Crockett // Lancet. -1956.-Vol. 271.-P. 1179-82.

126. Davidson, H.A. Varicocele and male subfertility / H.A. Davidson // Br. Med. J. 1954. -№4875.-P. 1378.

127. Diagnosis of the nutcracker syndrome with color Doppler sonogra-phy: correlation with flow patterns on retrograde left renal venography / S. Takebayashi, T. Ueki, N. Ikeda et al. // Am. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 172, №1.-P. 39-42.

128. Disoders and the testicular level / E. Nieschlag, H.M. Behre, D. Meschede, A. Kamischke // Andrology: male reproductive health and dysfunction / ed. by E. Nieschlag, H.M. Behre. Heidelberg: Springer, 1997. - P. 133-159.

129. Diurnal variations in scrotal temperature of normal men and patients with varicocele before and after treatment / A. Lerchl, C. Keck, J. Spiteri-Grech et al. // Int. J. Androl. 1993. - Vol. 16, № 3. - P. 195-200.

130. Douglas, J. Resaults of operation for varicocele / J. Douglas // JAMA. 1921. -Vol. 76.-P. 716.

131. Dubin, L. Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility / L. Dubin, R.D. Ameral // Fertil. Steril. 1971. - Vol. 22. - P. 469-474.

132. Dubin, L. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected sub fertil men with varicocele / L. Dubin, R.D. Ameral // Fertil. Steril. 1970. - Vol. 21. - P. 606.

133. Dubin, L. Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study / L. Dubin, R.D. Ameral // Urology. 1977. - № Ю. - P. 446.

134. Dubinsky, T.J. Color-flow and power Doppler imaging of the testes / T.J.Dubinsky, P. Chen, N. Maklad // World J. Urol. 1998. - Vol. 16, №1,-P. 3540.

135. Echo-color Doppler in the topographic study of varicocele / A. Callea, B. Berardi, V. Dilorenzo et al. // Arch. Ital. Urol. Androl. 1997. - Vol. 69, № 3. -P. 189-192.

136. Effect of subinguinal Varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate: a two-group study / P. Perimenis, S. Markou, K. Gyftopoulos et al. // Eur. Urol. 2001.-Vol. 39. - P. 322-325.

137. Escat, M. Etiologie et traitment du vareicocele / M. Escat // Presse med. 1898. - № l.-P. 12.

138. Evaluation of the impairment of spermatogenesis in varicocele thorough semen analysis and testicular biopsy / N.R. Netto, R.C. Martucci, G.C. Lemos, G. Menezes de Goes // Int. Urol. Nephrol. 1977. - № 9. - P. 329-333.

139. Folkow, B. Circulation / B. Folkow, E. Neil. NY: Oxford University Press, 1971.-431 p.

140. Fraser, L.R. Characterization of a decapacitation factor associated with epididymal mouse spermatozoa / L.R. Fraser, A.P. Harison, I.E. Herod // J. Reprod. Fert.- 1990.-Vol. 89, № l.-P. 135-148.

141. Geatti, O. Acomparison of scintigraphy, thermography and phlebography in grading of clinical varicocele / O. Geatti, D. Gasparini, B. Shapiro // J. Nucl. Med. -1991.-Vol. 32, № 11.-P. 2092-97.

142. Goldstein, M. Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele / M. Goldstein, J.-F. Eid // J. Urol. 1989. - Vol. 142. - P. 743.

143. Gorelick, J. Loss of fertility in men with varicocele / J. Gorelick, M. Goldstein // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 59. - P. 613-616.

144. Gosfay, S. Examination of the internal spermatic vein by means of retrograde phlebography in patients with varicocele / S. Gosfay // J. Urol. 1959. — Vol. 52, № 2. - P. 105-15.

145. Green, K.F. Effects of varicocele after unilateral orchiectomy and sympathectomy / K.F. Green, T.T. Turner, S.S. Howards // J. Urol. 1985. - Vol. 134.-P. 378-83.

146. Hanley, H.G. The nature and surgical treatment of varicocele / H.G.Hanley, R.G. Harrison // Br. J. Urol. 1962. - Vol. 50. - P. 63-67.

147. Hart, R.R. Intraoperative spermatic venography during varicocele surgery in adolescents / R.R. Hart, H.G. Rushton, A.B. Belman // J. Urol. 1992. - Vol. 148. -P. 1514-16.

148. Hemodynamics of the varicocele. Part I. Correlation among the clinical, •phlebography and scintigraphic findings / W.P. Mali, H.Y. Oei, J.W. Arndt et al. // J. Urol. 1986. - Vol. 135. - P. 483-488.

149. Hemodynamics of the varicocele. Part II. Correlation among the resalts of renocaval pressure measurements, varicocele scintigraphy and phlebography / W.P. Mali, H.Y. Oei, J.W. Arndt et al. // J. Urol. 1986. - Vol. 135. - P. 489-493.

150. High-resolution real-time sonography of scrotal varicocele / M. Wolverson, E. Houttuin, E. Heiberg et al. // Am. J. Roentgenol. 1983. - Vol. 141. - P. 775-779.

151. Hill, J.T. Varicocele: a review of radiological and anatomical features in relation to surgical treatment / J.T. Hill, N.A. Green // Br. J. Surg. 1977. - Vol. 64. .- P. 747-52.

152. Histologic evalution of spermatic veins in patients with varicocele / N. Tanji, T. Fujiwara, H. Kaji et al. // Int. J. Urol. 1999. - Vol. 6, № 7. - P. 355-360.

153. Hormone levels in the reproductive system of normospermic men and patients with oligosprmia and varicocele / D. Adamopoulus, D.M. Lawrence, P. Vassilopoulus et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1984. - Vol. 59. - P. 447.

154. Iliac vein compression syndrome: an unusual cause of varicocele / M.D. Bomalaski, J.I. Mills, L.R. Argueso et al. // J. Vase. Surg. 1993. - Vol. 18, № 6. -P.1064-1068.

155. Iliac vein compression syndrome: an unusual cause of varicocele / M.D. Bomalaski, J.I. Mills, L.R. Argueso et al. // J. Vase. Surg. 1993. - Vol. 18, № 6. -P. 1064-68.

156. Increased nitric Oxide production in the spermatic vein of patients with varicocele / E. Ozbek, Y. Turkoz, R. Gokdeniz et al. // Eur. Urol. 2000. - Vol. 37. -P. 788-790.

157. Infrared thermometry for rapid, noninvasive detection of reflux of spermatic vein in varicocele / T. Takada, M. Kitamura, K. Matsumiya et al. // J. Urol. 1996. -Vol. 156.-P. 1652-54.

158. Intraoperative spermatic venography reconsidered / L.S. Palmer, S. Cohen, E.F. Reda et al. // J. Urol. 1995. - Vol. 154. - P. 225-227.

159. Ivanisevich, O. Left varicocele due to reflux: experience with 4470 operative cases in forty-two years / O. Ivanisevich // J. Int. Coll. Surg. 1960. - Vol. 34. — P. 742-55.

160. Ivanisevich, O. Uno nuovo operacion para cruar el varicocele / O. Ivanisevich, H. Gregorini // Sem. Med. (B. Aires). 1918. - Vol. 25. - P. 575-579.

161. Jaccarino, V. A non surgical treatment of varicocele: transcatheter sclerotherpy of gonadal vein / V. Jaccarino // Ann. Radiol. 1980. - Vol. 23. - P. 369-371.

162. Jarow, J.P. Incidence of varicoceles in men with primary and secondary infertility / J.P. Jarow, M. Coburn, M. Sigman // Urology. 1996. - Vol. 47, № 1. -P. 73-76.

163. Kavrukov, T. The microsurgical treatment of idiopatic varicocele (preliminary report) / T. Kavrukov, D. Petkov // Khirurgia (Sofia). 1996. - Vol. 49, № 1. - P. 2427.

164. Khera M., Lipshultz L.I. Evolving approach to the varicocele.// Urol Clin North Am. -2008.- May;35(2): 183-9/

165. Laparoscopic simultaneous ligation of internal and external spermatic veins for varicocele / M. Dudal, J. Sayfan, J. Mesholam, Y. Sperber // J. Urol. 1995. - Vol. 153, №4. -P. 704-705.

166. Laparoscopic simultaneous ligation of internal and external spermatic veins for varicocele / M. Dudai, J. Sayfan, J. Mesholam, Y. Sperber // J. Urol. 1995. - Vol. 153.-P. 704-705.

167. Leydig cell function in oligospermic men with varicocele / D.B. Weiss, L.J. Rodrigues-Rigau, K.D. Smith, E. Steinberger // J. Urol. 1978. - Vol. 120. - P. 427.

168. Leydig crll in idiopatic varicocele / J.J. Sirvent, R. Bernat, M.A. Navarro et al. // Eur. Urol. 1990. - Vol. 17. - P. 257.

169. Lima, S.S. A new method for the treatment of varicocele / S.S. Lima, M.P. Castro, O.F. Costa // Andrologia. 1978. - Vol. 10, № 2. - P. 103-106.

170. Lindholmer, C. Concentration of Cortisol and renin in the internal spermatic vein of men with varicocele / C. Lindholmer, L. Thulin, R. Eliasson // Andrologia. -1973.-№5.-P. 21.

171. Linser, P. Moderne therapie der varicen, hamorrhoiden und varicocele / P. Linser, K. Vohwinkel. Stuttgard, 1955. - 139 s.

172. May M., Johannsen M. et al. Laparoscopic surgery versus antegrade scrotal sclerotherapy: Retrospective comparison of two different approaches for varicocele .treatment/ // Eur Urol.- 2006- Feb;49(2):384-7. Epub 2005 Dec 15.

173. McLeod, J. Futher observations on the role of varicocele in human male infertility / J. McLeod // Fertil. Steril. 1969. - Vol. 20. - P. 545.

174. McLoughlin, M.G. Reccurent varicocele: radiographic documentation and surgical management / M.G. McLoughlin // J. Urol. 1977. - Vol. 117. - P. 389-90.

175. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique / M. Goldstein, B.R. Gilbert, A.P. Dicker et al. // J. Urol. 1992.-Vol. 148.-P. 1808-11.

176. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique / M. Goldstein, B.R. Gilbert, A. Dicker et al. // J. Urol. 1992.-Vol. 148.-P. 1808-11.

177. Microsurgical repair of the adolescent varicocele / G.E. Lemack, R.G. Uzzo, P.N. Scblegel, M. Goldstein//J. Urol. 1998. - Vol. 160, № 1. -P 179-181.

178. Microsurgical treatment of varicocele / E. Belgrano, C. Terombetta, M. Lima et al. // Eur. Urol. 1998. - Vol. 33, № 1. - P. 79.

179. Moldovan, I. Ethiopathogenesis of varicocele and therapeutic conclusions / I. Moldovan, V. Popescu // J. Chir. Paris. 1976. - Vol. 11, № 3. - P. 319-34.

180. Mulcahy, J.J. Scrotal hypothermia and the infertile man / J.J. Mulcahy // J. Urol. 1984. - Vol. 132. - P. 469-470.

181. Narath, A. Zur radicaloperation der varicocele. Wiener Klinisch, 1900.

182. Nieschlag, E. Testosteron, anabolica und aggressives verhalten bei mannern / E. Nieschlag // Dtsch. Artzebl. 1992. - Bd. 89. - S. 2967-72.

183. Ortmann, R. Uber bedeutung, haufigkeit und variationsbild der linken retroaortalen nierenvene / R. Ortmann // Z. Anat. Entwickl. Gesch. 1968. - Bd. 127. - S. 346.

184. Palomo, A. Radical cure of varicocele by a new technique: preliminary report / A. Palomo // J. Urol. 1949. - Vol. 61. - P. 604-607.

185. Paradoxical fate and biological action of peroxynitrite on human platelet / M.A. Moro, V. Darley-Usmar, D.A. Goodwin et al. // Proc. Natl. Sci. USA. 1994. -Vol. 91.-P. 6702-06.

186. Persisting varicocele: caose and treatment / L.V. Wagenknecht, R. Hubmann, C. Schirren et al. // Varicocele and male infertility / ed. by E.W. Jecht, E. Zeitler. -Heidelberg: Springer, 1982. P. 127-134.

187. Phlebographie spermatigue. Technigue diagnostigue / G. Vandenbosch, C. Declour, E. Wespes et al. // Acta Urol. Belg. 1985. - Vol. 53, № 4. - P. 644-652.

188. Physiology of testicular function / G.F. Weinbauer, J. Gromoll, M. Simoni, E. Nieschlag // Andrology: male reproductive health and dysfunction / ed. by E. Nieschlag, H.M. Behre. Heidelberg: Springer, 1997. - P. 25-57.

189. Pochaczevsky, R. Management of male infertility: roles of contact thermography spermatic venography and embolisation / R. Pochaczevsky, W.J. Lee, E. Mallet // Am. J. Roentgenol. 1986. - Vol. 147, № 1. - P. 97-102.

190. Poizat, R. Varicocele and infertility. Facts, uncertainties and hypotheses / R. Poizat, A. Steg // Sem. Hop. 1983. - Vol. 59, № 17. - P. 1341-7.

191. Relationship between grade of varicocele and response to varicocelectomy / M. Takahara, T. Ichacawa, Y. Shuseki et al. // Int. J. Urol. 1996. - Vol. 3, № 4. - P. 282-285.

192. Ribeiro, E.B. Present conceptions of varicocele and its treatment / E.B. Ribeiro //J. Int. Coll. Surg. 1956. - № 2. -Pt. 1. - P. 179-86.

193. Robb, W.A.T. Operative treatment of varicocele / W.A.T. Robb // Br. Med. J. -1955. -№4935.-P. 355-59.

194. Rodriguez-Rigau, L.J. Relationship of varicocele to sperm output and fertility of male partners in infertile couples / L.J. Rodriguez-Rigau, K.D. Smith, E. Steinberger // J. Urol. 1978. - Vol. 120.-P. 691.

195. Safka V. Pathophysiology of portal hypertension. In: Hulek P., Krajina A., editors. Current practice of TIPS. 1st ed. Hradek Kralove, Czech Republic: Czech society of hepatology. Olga Stambergova publishing house. 2001; 220.

196. Schrott, K.M. Surgical treatment of varicocele / K.M. Schrott // Varicocele and male infertility / ed. by E.W. Jecht, E. Zeitler. Heidelberg: Springer, 1982. - P. 120122.

197. Sclerotherapy of the internal spermatic vein in varicocele. Significance of normal anatomical variants / M. Lenz, N. Hof, M. Strotzer et al. // Rofo. 1994. -Vol. 161, №6.-P. 531-539.

198. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy? / G. Flati, M. La Pinta, B. Porowska, M. Carboni // J. Urol. 1995. - Vol. 153. - P. 164.

199. Silber, S. Microsurgical aspect of varicocele / S. Silber // Fertil. Steril. 1979. -Vol. 31.-P. 230. .

200. Sperm parameters after early left varicocele treatment / A. Lenzi, L. Gandini, P. Bagolan et al. // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 69. - P. 347-349.

201. Spermatic phlebography: techniques and indications. A study of 37 cases / J.C. Sabatier, I.N. Bruneton, J. Dronillard et al. // Ann. Radiol. 1977. - Vol. 20, № 6. -P. 539-544.

202. Stackhouse J.D, Bjarnason H, Nazarian G.K. et al. // Controversies in endourology / ed. by A. Smith. NY, 1998. - P. 420-432.

203. Subclinical varicocele: the effectiveness of varicocelectomy / R.D. McClure, D. Khoo, K. Jarvi etal. //J. Urol. 1991. - Vol. 145. - P. 789.

204. Surgical treatment of varicocele. Our experience in the last 10 years / R. Bassi, •F. Radice, G. Bergami et al. // Minerva Chir. 1996. - Vol. 51, № 7-8. - P. 533536.

205. Szabo, R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature / R. Szabo, R. Kessler // J. Urol. 1984. - Vol. 132. -P. 924-925.

206. Talati, J.J. The clinical varicocele in infertility / J.J. Talati, M. Islahuddin // Br. J.Urol. 1988.-Vol. 61. -P. 354-358.

207. Tauber, R. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele: technique and late results / R. Tauber, N. Johnsen // J. Urol. 1994. - Vol. 151. - P. 386-390.

208. The assesment of varicocele by ultrasound / G. Loarca, A.V. Gallimidi, L.H. Lopez et al. // Actas Urol. Esp. 1999. - Vol. 23, № 7. - P. 579-582.

209. The influence of surgical approach and intraoperative venograpy on succsesfull varicocelectomy in adolescens / L.S. Palmer, M. Maizels, W.E. Kaplan et al. // J. Urol. 1997.-Vol. 158.-P. 1201-1204.

210. The spermatic venography in the treatment of varicocele in children / E. Ardella-Diaz, J. Gutierez-Duenas, F. Martin-Pinto et al. // Cir. pediatr. 1996. -Vol. 9, № 3. - P. 108-112.

211. Thermography in a child with varicocele / G. Iwata, E. Deguchi, M. Nagashima et al. // Eur. J. Pediatr. Surg. 1992. - Vol. 2, № 5. - P. 308-310.

212. Thermography of varicocele / M. Komrano, K. Kahanpaa, V. Svinhufvud, E. Tanti // Fertil. Steril. 1970. - Vol. 21. - P. 558-564.

213. Transvenous occlusion of clinical and subclinical varicoceles / J.K. Wheatly, W.A. Bergman, B. Green et al. // Urology. 1991. - Vol. 37. - P. 362.

214. Treatment of male infertility: is it effective? Review and meta-analyses of published randomised controlled trials / P.A. O"Donovan, P. Vandekerckhove, RJ. Lilford et al. // Hum. Reprod. 1993. - № 8. - P. 1209.

215. Treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica / E. Nieschlag, L. Hertle, A. Fischedick, H.M. Behre // Annual Meeting of the pacific coast fertility society. Coronado, 1995.

216. Tulloch, W.S. A consideration of sterility factors in the light of subsequent pregnancies. II. Subfertility in male / W.S. Tulloch // Edinburgh Med. J. 1952. -Vol. 59.-P. 29.

217. Tulloch, W.S. Varicocele in sufertility: result of treatment / W.S. Tulloch // Br. Med. J. 1955. - № 4935. - P. 356-358.

218. Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica / E. Nieschlag, L. Hertle, A. Fischedick et al. // Hum. Reprod. -•1998.-№ 13.-P. 2147-50.

219. Use of Doppler color ultrasonography in the microsurgical treatment of idiopathic varicocele / A. Pacifici, M. Cordellini, R. Cirocchi et al. // G. Chir. -1997. Vol. 18, № 3. -P. 140-142.

220. Varicocele: temporal considerations / H.M. Nagler, X. Li, E.L. Lizza et al. // J. Urol. 1984. - Vol. 134. - P. 411-413.

221. Venography and percutaneous embolisatio of the spermatic vein with spring coil as treatment of the varicocele in children / F. Rivilla-Para, G.P. Cassilas, G.J. Beuter et al. // Cig. Pediatr. 1995. - Vol. 8, № 3. - P. 123-127.

222. Volter, D. Indikation und vergleichende Ergebnisse der Varicocelenoperation nach Ciuliaani und Palomo / D. Volter, G. Luders, K. Osward // Verh. Dtsch. Ges. .Urol. 1971. -Bd. 23. - S. 257.

223. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple / P.J. Rowe, F.H. Comhaire, T.B. Hargreave, H.J. Mellows. S. p.: Cambrige University Press, 1993. - 83 p.

224. Wishahi, M.M. Anatomy of the spermatic venous plexus (panpiniform plexus) in men with and without varicocele intraoperative venographic study / M.M. Wishahi // J. Urol. 1992. - Vol. 147. - P. 1285-89.

225. Wright, E.J. Reduction in testicular temperature after varicocelectomy in infertile men / E.J. Wright, G.P. Young, M. Goldstein // Urology. 1997. - Vol. 50, .№2.-P. 257-259.

226. Wu A.K., Walsh T.J., et al., Bilateral but not unilateral testicular hypotrophy predicts for severe impairment of semen quality in men with varicocele undergoing infertility evaluation. // Urology.- 2008.- Jun;71(6):l 114-8.

227. Young, D. Surgical treatment of male infertility / D. Young // J. Reprod. Fertil. '- 1970.-Vol. 23.-P. 541.

228. Young, D. The influence of varicocele on human spermatogenesis / D. Young // Br. J. Urol. 1956. - Vol. 28. - P. 426.

229. Zucchi A., Mearini L.et al. Varicocele and fertility: relationship between testicular volume and seminal parameters before and after treatmentio //J. Androl.-2006.- Jul-Aug;27(4):548-51. Epub 2006 Apr 5.