Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Оптимизация рефлекторных методов воздействия при дорсопатиях

На правах рукописи

КУЗЬМИНА Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕФЛЕКТОРНЫХ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 и МАЙ 2015

005569107

Москва-2015

005569107

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

заведующий отделом рефлексотерапии и клинической психологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологию) Министерства здравоохранения Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор

Агасаров Лев Георгиевич

Официальные оппоненты:

профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации

Авакян Гагик Норайрович

профессор кафедры мануальной терапии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Неборский Анатолий Тимофеевич

Ведущее учреждение:

ФГБУ Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И.Бурназяна» ФМБА России

Защита диссертации состоится « 25 » июня 2015 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121099, Москва, ул. Новый Арбат, д. 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 121099, Москва, ул. Новый Арбат, д. 32.

Автореферат разослан «___»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В ряду приоритетных задач, стоящих перед восстановительной медициной и медицинской реабилитацией, выделяется тема научного обоснования и внедрения эффективных методов коррекции распространенных хронических заболеваний (А.М.Василенко, 2012, С.А. Радзиевский с соавт., 2008-2014). Это положение имеет прямое отношение и к проблеме дорсопатий, составляющих не менее половины наблюдений от всех заболеваний нервной системы (В.В.Алексеев, 2004, Е.С.Нургужаев, 2007; Е.В. Подчуфарова, 2010).

Медико-социальная значимость дорсопатий определяется распространенностью процесса (на уровне пандемии), длительной временной нетрудоспособностью населения и, как правило, резистентностью к лекарственной терапии, что обуславливает интерес к иным способам коррекции и, в том числе, разнообразным технологиям рефлексотерапии (Л.Г.Агасаров, 2010, 2012, С.К.Макина, 2012).

При этом классические техники рефлексотерапии, включая иглоукалывание, эффективны в фазе непосредственных наблюдений, однако через несколько месяцев после лечения достигнутые положительные результаты быстро нивелируются (В.В.Александров, 1997, Л.Д.Макарова с соавт., 2006, Л.Г.Агасаров, 2010). Этот факт определяет актуальность проблемы научного обоснования и последующего внедрения в практику современных разновидностей рефлексотерапии, отличающихся именно устойчивостью лечебных эффектов.

Среди последних выделяется техника введения лекарственных средств в область точек рефлексотерапии, объединяя, таким образом, физическое и медикаментозное лечебные звенья (Л.Г.Агасаров, 2013, Я.Керсшот, 2013). Это направление, обозначаемое как фармакопунктура, успешно зарекомендовало себя в коррекции различной и, в том числе, вертеброгенной патологии, особенно пояснично-крестцового уровня (Н.Е.Путшшна, 2001, О.А.Тихая, 2007, С.К.Макина, 2012 и др.). Однако лечебные механизмы фармакопунктуры

раскрыты далеко не полностью, при полярности мнений о терапевтической значимости используемых таким образом препаратов (А.А.Марьяновский, 2011, СХМакина, 2012, Я.Кершот, 2013).

В этой связи следует особо отметить, что в известных работах, посвященных вопросам рефлексотерапии, не всегда корректно выполняются рекомендации доказательной медицины (М.Р.УПаттаг е1 а1., 2013). В частности, исследователи сознательно избегают применения при дорсопатиях имитации фармакопунктуры в виде плацебо, указывая на сложность ее реализации и априори недостаточную эффективность (Я.Кершот, 2013). Тем не менее, несмотря на отчетливые клинические эффекты и доказанную практическую значимость фармакопунктуры, дальнейшее развитие этого перспективного направления требует проведения специальных научных плацебо контролируемых исследований.

Это позволит не только внести определенный вклад в теорию восстановительной медицины и рефлексотерапии, но и будет способствовать разработке новых, более эффективных методов коррекции пато - и саногенетиче-ских реакций соматических заболеваний.

Цель исследования: проведение сравнительного анализа механизмов и эффективности различных вариантов рефлекторно-медикаментозного воздействия при дорсопатиях на пояснично-крестцовом уровне в плацебо контролируемых условиях.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клиническую эффективность различных техник введения препарата и физиологического раствора (внутримышечно или в точки акупунктуры) при дорсопатиях, с раскрытием механизмов лечебного действия этих методов.

2. Оценить влияние сравниваемых методов лечения на выраженность нейро-сосудистых проявлений дорсопатии, отягощающих течение и во многом обуславливающих терапевтическую резистентность процесса.

3. Провести в отдаленном периоде сравнительную оценку степени устойчивости достигнутых положительных результатов.

Научная новизна. Установлено, что при дорсопатиях скорость формирования и устойчивость положительных реакций прямо зависит от примененных технологий рефлексотерапии. Впервые выявлено, что фармакопунк-тура препаратом Цель Т или физиологическим раствором обеспечивает по завершению лечения значимые и сопоставимые клинические результаты, однако в отдаленном периоде эффект плацебо воздействия сохраняется в течение 1-2 месяцев, тогда как в основной исследовательской группе - свыше полугода.

Убедительно доказано, что после введения в точки препарата Цель Т или физиологического раствора регресс основной симптоматики на 25-42% (в зависимости от признака) более выражен, чем в случае их внутримышечного использования. При этом наблюдаемая только в группах фармакопунк-туры обратная динамика нейро-сосудистых проявлений, подтвержденная данными термографии и реовазографии, в первую очередь обусловлена рефлекторным влиянием этой технологии. Устойчивость же клинических эффектов фармакопунктуры препаратом Цель Т объясняется аддитивностью рефлекторного и медикаментозного механизмов терапевтического влияния.

В результате исследования также впервые доказано отставленное влияние внутримышечных инъекций препарата при дорсопатиях, подтвержденное малым числом рецидивов и улучшением ряда параметров в сравнении с их уровнем по завершению лечения. Также впервые подтверждена возможность использования плацебо в исследованиях, посвященных научному обоснованию применения современных способов рефлексотерапии при дорсопатиях.

Практическая значимость. В результате работы обоснован и внедрен в практику эффективный метод коррекции проявлений дорсопатии путем введения препарата Цель Т в область точек рефлексотерапии. Применение данной технологии повышает результативность воздействия в 1,5 раза, при сокращении на 20% числа процедур, необходимых для достижения устойчиво-

го лечебного эффекта. По результатам исследования детализирована техника применения данной технологии в программах лечения и реабилитации пациентов с дорсопатией в амбулаторно-поликлинических, стационарных и санаторно-курортных условиях.

Внедрение в практику здравоохранения. Материалы работы внедрены в практику работы реабилитационного комплекса ФГБУ РНЦ «Медицинская реабилитация и курортология» Минздрава России, Городской клинической больницы № 24 Департамента здравоохранения Москвы, Медицинского центра традиционной медицины (МО, г. Раменское). Уровень внедрения - местный, муниципальный.

Полученные в ходе работы научно-практические сведения включены в программы подготовки врачей-рефлексотерапевтов Учебно-методического центра ФГБУ РНЦ «Медицинская реабилитация и курортология» Минздрава России и Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота формирования положительных реакций при дорсопатиях прямо зависит от примененных технологий рефлексотерапии. Отмеченное по завершению коррекции терапевтическое преимущество фармакопунктуры препаратом Цель Т или физиологическим раствором над их внутримышечным введением объясняется, а первую очередь, рефлекторным влиянием предложенной технологии.

2. Наблюдаемый только в группах фармакопунктуры регресс нейро-сосудистых проявлений, подтвержденный данными термографии и реовазо-графии, также свидетельствует в пользу превалирования рефлекторных механизмов.

3. В отдаленном периоде отмечена терапевтическая надежность фармакопунктуры препаратом Цель Т и, напротив, неустойчивость результатов в случае использования физиологического раствора. Одним из объяснений

выявленного преимущества фармакопунктуры медикаментом является сложение рефлекторного и лекарственного эффектов, свойственных данной технологии. Выявленное отставленное влияние внутримышечных инъекций препарата Цель Т подтверждается малым числом рецидивов и даже улучшением ряда показателей в сравнении с их уровнем по завершению лечения.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Практические вопросы медицинской реабилитации», Н/Новгород, октябрь 2014 г., Общероссийской конференции рефлексотерапевтов, Москва, ноябрь 2014 г., конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации», Тула, декабрь 2014 г., 1-ой Поволжской конференции рефлексотерапевтов, Самара, март 2015 г.

Апробация диссертации проведена на заседании Научно-методического совета ФГБУ РНЦ «Медицинская реабилитация и курортология» Минздрава России (декабрь 2014 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 статьи в реферируемых журнальных изданиях и 7 - в статьях и тезисах в сборниках научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 4 рисунками. Список литературы включает 130 источник, со ссылкой на 108 отечественных и 22 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования.

Критериями включения в исследование явились: пациенты в возрасте до 52 лет с проявлениями дорсопатии на пояснично-крестцовом уровне в фазе затянувшегося обострения; недостаточная результативность амбулаторного

лечения; наличие информированного согласия пациентов на участие в исследовании.

Критерии исключения: протрузия межпозвонкового диска свыше 7 мм; осложненные формы дорсопатии в виде радикуло- или радикуломиелоише-мии; абсолютные показания к оперативному вмешательству по поводу основного процесса; новообразования и декомпенсированные состояния органов и систем, как противопоказания к применению рефлексотерапии; неспособность пациента вникнуть в круг поставленных задач.

В результате под наблюдение был отобран 121 пациент в возрасте от 28 до 52 лет с затянувшимся обострением дорсопатии на пояснично-крестцовом уровне, Мужчин в обследуемой группе было 67 (55,4%), женщин - 54 (44,6%), при этом возраст более чем половины больных укладывался в социально активный диапазон до 45 лет.

Длительность заболевания колебалась от одного до более 10 лет, преимущественно в диапазоне от 3 до 5 лет (76 или 62,8% наблюдений). Пациенты отмечали до нескольких обострений в год, с продолжительностью последнего свыше двух месяцев. В качестве основных факторов, спровоцировавших рецидив, выступили статико-динамические нагрузки (69 или 57 случаев) и стрессовые ситуации (12 или 10%). Клинический диагноз был подтвержден данными рентгенологического обследования. У 68 лиц были выявлены сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой (34 наблюдений), дыхательной (12) и пищеварительной (12) системы.

В качестве установления контрольных показателей, соответствующих «условной норме», была отобрана и обследована группа из 25 практически здоровых добровольцев в возрасте от 30 до 49 лет.

Методы исследования. В ходе клинического анализа уточняли син-дромальные характеристики дорсопатии, оценивали выраженность вертеб-ральных, экстравертебральных и собственно неврологических проявлений (Я.Ю.Попелянский, 2011). С целью детализации болевого феномена использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), а вазо-рефлекторных наруше-

ний - функциональные пробы (Г.ДЛеркин, 1994). Полученные сведения заносили в модифицированную карту исследования.

Рентгенологический анализ. Степень дегенеративно-дистрофических изменений в тканях позвоночника оценивали по рентгенографическим снимкам, выполненным в двух проекциях, а также данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Психологическое обследование обеспечило оценку актуального психического состояния больного. С целью верификации клинических характеристик использовали анкетные методики «многостороннего исследования личности» - МИЛ (Ф.Б.Березин с соавт., 1976) и «самочувствия-активности-настроения» - САН (В.А.Доскин с соавт., 1973).

Электрофизиологические исследования. Анализ сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) выполняли на аппарате «Нейрон-Спектр-4/ВПМ» (Нейрософт, Россия) путем регистрации пиков радикулярного (Р19), спинального (N21) и церебрального (Р40) уровня в ответ на стимуляцию n.tibialis posterior.

Термографическое обследование выполняли на приборе «AGA-782» («AGEMA», (Швеция), обладающим разрешающей способностью до 0,1°С. В ходе исследования сопоставляли температурные характеристики пояс-нично-крестцовой области и зон нижних конечностей. Уровень кровенаполнения голеней и стоп, с оценкой ряда качественных и количественных коррелятов, определяли методом тетраполярной реовазографии (аппарат «Биосет-6001»).

Методы лечения. Пациенты, путем рандомизации, были распределены в 4 группы. При этом во всех группах проводили стандартную терапию и, дополнительно, - различные техники введения препарата Цель Т (Хеель, Германия) или физиологического раствора. Комплексный препарат Цель Т, прямо показанный при патологии опорно-двигательного аппарата, в случае непродолжительного использования обеспечивает аналгетическое, трофо-стимулирующее и умеренное сосудистое влияние.

В двух первых группах выполняли внутримышечные инъекции: в 1-ой группе (30 пациентов) - препарата в объеме 2,2 мл, а во 2-ой, группе контроля (31 пациент) - физиологического раствора, в качестве плацебо. В 3-ей, основной группе (30 лиц) медикамент вводили в точки рефлексотерапии, локализованные в зоне поясницы и нижних конечностей. В 4-ой, группе сравнения (30 наблюдений) те же точки стимулировали введением физиологического раствора. Эту технику, отличающуюся изолированным рефлекторным (но не медикаментозным) влиянием рассматривали как еще один, усложненный вариант плацебо.

Курс воздействия во всех группах состоял из 10 процедур, проводимых через день, с продолжительностью лечебного цикла в 20-21 день. В ходе оценки результативности методов выделяли позиции «значительного улучшения» - положительной динамики как субъективных, так и объективных характеристик; «улучшения» - положительных изменений только субъективных показателей; «отсутствия эффекта» и «ухудшения».

Результаты исследований подвергали статистической обработке с применением параметрических и непараметрических методов исследования в рамках программы Statistica for Windows v. 7.

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение.

Расширенный анализ состояния пациентов, выполненный на первом этапе, обеспечила в последующем решение основной задачи исследования -сравнительной оценки механизмов и эффективности лечебных подходов.

Жалобы пациентов преимущественно сводились к болевым ощущениям и скованности, определяющим своеобразие позы и походки. Результаты тестирования с помощью ВАШ отразили абсолютное превалирование лиц с умеренным (5 см) и выраженным (7,5 см) уровнем алгий (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по уровню болевых ощущений

Интенсивность боли (см)

Слабая (2,5) Умеренная (5,0) Выраженная (7,5) Сильная (10,0)

Число наблюдений (абс. / %)

11 9,1 71 58,7 39 32,2 0 0

Рефлекторные синдромы были выявлены в 63 наблюдениях, корешковые - в 58, с преимущественным поражением корешка (в 80,2% случаев). У абсолютного большинства пациентов отмечался вертебральный синдром, приобретающий в 38 (31,4%) наблюдениях характер выраженных статико-динамических расстройств. Экстравертебральные расстройства были представлены невральными, мышечными (с выделением тонического и дистрофического вариантов) и вазо-рефлекторными реакциями. Превалирование последних в картине дорсопатии было отмечено в 89 (73,5%) наблюдений.

Клинический диагноз был подтвержден рентгенографически - признаками дегенеративно-дистрофических изменений тканей позвоночника, а также томографически, с визуализацией грыж дисков на нижне-поясничном уровне.

В ходе психологического обследования у 87 (72%) пациентов были выявлены устойчивые изменения в данной сфере. В незначительной части (11%) этих наблюдений превалировал аффективный компонент, а в остальных случаях - астено-невротический комплекс, приобретающий при затяжном течении дорсопатии ипохондрическую окраску. Подобное реагирование нашло отражение в усредненном профиле МИЛ: пик по 1-ой шкале, достигающий 75 Т-баллов (достоверно по отношению к «условной норме»), и умеренный подъем по 6-8 позициям отражали сосредоточенность на соматических жалобах. Эти характеристики согласовывались с падением показателей САН, в первую очередь, - «самочувствия» и «активности» (ниже 40 единиц, р<0,05 по отношению к контролю).

В фазе электрофизиологического анализа была подтверждена информативность сомато-сенсорных вызванных потенциалов в случае радикулопатий, отразившего удлинение (достоверно, р<0,05) латентных периодов ответов на «пораженной» стороне. Сохранность этих показателей на «здоровой» стороне обусловила асимметрию латентных периодов в 2,2 мс и более, свидетельствующей о нарушении проводимости по дистальному отрезку (смещение пика Р19) и замедленность как спинального (N21), так и церебрального ответов (Р40).

Температурные характеристики дорсопатии были представлены зонами гипертермии с А1 1,4±0,1°С в проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника и, напротив, - снижением констант на периферии, преимущественно с «пораженной» стороны. При этом в случае нейро-сосудистых сдвигов отмечено снижение кожной температуры в дистальном направлении -при А1 1,3±0,06°С, косвенно свидетельствуя о спастическом характере сосудистых реакций (Т.С.Федосенко, 2000).

Термографические изменения были дополнены результатами реовазо-графии нижних конечностей. Для данного контингента было характерным ограничение кровенаполнения голеней и стоп (в 79% наблюдений), преимущественно на «пораженной» стороне. При этом, несмотря на тяжесть протекания радикулопатий, развернутые сосудистые сдвиги были характерны именно для рефлекторных синдромов. В последнем случае прослеживалась отчетливая инверсия показателей, с падением РИ до 0,04±0,006 Ом (достоверно по отношению к контрольным цифрам).

Представленные данные, отразившие выраженность неврологических, психопатологических и сосудистых проявлений дорсопатии, позволили перейти к решению основной задачи - оптимизации технологий лечения данного контингента. Непосредственно по завершению воздействия отмечено преимущество двух групп, в которых применяли фармакопунктуру - как препаратом Цель Т, так и физиологическим раствором. Выявленные здесь поло-

жительные сдвиги достоверно превосходили изменения показателей в другой паре групп, отличающихся использованием внутримышечных инъекций.

При этом внутри самих пар, объединенных техниками парентеральных инъекций или фармакопунктуры, показатели восстановления состояния больных были сопоставимы (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная результативность вариантов коррекции

Лечебные группы Состояние

Значительное улучшение Улучшение Без эффекта Ухудшение

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1-ая (30) 5 16,6 11 36,7 13 43,4 1 3,3

2-ая (31) 4 12,9 12 38,7 15 48,4 - -

3-ья (30) 10 33,3 11 36,7 8 26,7 1 3,3

4-ая (30) 10 33,3 10 33,3 10 33,4 - -

Критерий Пирсона х2 ЭС*1Л=0,82 (р>0,05) х2,,з=12,9 (р<0,05) Х2,.4=12,2 (р<0,05) Х22.з=13,5(р<0,05) х22.4=Ю,3 (р<0,05) ^3.4=2,84 (р>0,05)

Примечание: в скобках - количество наблюдений

Как следует из таблицы, суммарное улучшение в ответ на внутримышечное введение препарата Цель Т или физиологического раствора (две первые позиции таблицы) составило 53,3% и 51,6% наблюдений соответственно. Иначе говоря, внутримышечные инъекции медикамента незначительно (р>0,05) отличались по результативности от плацебо, что может объясняться затяжным течением дорсопатии, осложненным нейро-сосудистым реагированием, и отсюда - резистентностью к стандартной медикаментозной коррекции. В противовес этому, в группах использования фармакопунктуры (две последние позиции таблицы), суммация улучшения достигала 70% и 66,6% наблюдений соответственно (см. таблицу 2). Сопоставимость этих показателей подводит к выводу, что в данной ситуации превалировала роль рефлекторного звена примененной технологии.

Соответственно, регресс основных проявлений дорсопатии был сопоставим в указанных парах групп, что определило целесообразность сведения их в два блока. В качестве примера, характеризующего правомочность этого решения, в таблице 3 представлена динамика уровня вертеброгенной боли -как одного из ведущих проявлений заболевания.

Таблица 3

Регресс интенсивности болевых ощущений пациентов согласно показателям ВАШ (М±т)

Группы Уровень болевых ощущений (в см)

До лечения После лечения

Внутримышечных инъекций

1-ая 6,22±0,54 3,88±0,33*

2-ая 6,19±0,69 3,79±0,30*

Фармакопунктуры

3-ья 6,20±0,59 1,33±0,31*#

4-ая 6,22±0,61 1,41±0,28**

Примечание: * - достоверность изменений в процессе лечения, - достоверность различий между введением препарата и физ. раствора

Таким образом, по уровню достигаемой аналгезии фармакопунктура как препаратом, так и физиологическим раствором достоверно (р<0,05) превосходила возможности внутримышечного использования обоих агентов.

Соответственно, в группах внутримышечных инъекций среднее число процедур, необходимых для достижения устойчивого эффекта, составило 7,5 при рефлекторных и 9,1 - корешковых синдромах. Для достижения сходного результата в группах фармакопунктуры было достаточным 4,5 процедур в случае рефлекторных и 6,4 - радикулярных синдромов. Групповые различия между этими показателями носили достоверный (р<0,05) характер.

Оба варианта фармакопунктуры оказались эффективнее групп внутримышечных инъекций в плане коррекции патологических признаков. Это проявлялось в регрессе проявлений вертебрального синдрома (увеличения объема движений в поясничном отделе, устранения анталгической деформации

позвоночника, напряжения паравертебральных мышц), и отчасти - уменьшения рефлекторно-двигательных и чувствительных нарушений.

В качестве значимого феномена была выделена динамика сосудистых нарушений в ходе проводимой коррекции. Установлено, что обе техники внутримышечных инъекций малоэффективны в данном отношении. Напротив, отмеченное положительное вазотропное влияние обоих вариантов фар-макопунктуры опять-таки свидетельствовало в пользу значимости рефлекторной составляющей метода. В этих наблюдениях снижение выраженности характерных жалоб сочеталось с нормализацией «сосудистых» проб.

Клинические характеристики были верифицированы результатами объективного анализа. В частности, подтверждена зависимость регресса психопатологических проявлений от неврологического эффекта, и, в первую очередь, - купирования боли и нарастания двигательной активности. Соответственно, положительные сдвиги чаще наблюдались в группах фармако-пунктуры. 59% этих больных - против 34% пациентов групп внутримышечных инъекций по завершению лечения отметили отчетливое снижение напряженности или подавленности, а также раздражительной слабости.

Клинические данные были подтверждены в ходе тестового анализа. Усредненный профиль МИЛ пациентов с улучшением состояния (т.е., преимущественно групп фармакопунктуры) характеризовался снижением исходного пика по 1-ой шкале - с 75 до 62 Т-баллов (р<0,05), и оптимизацией соотношения позиций в правой части теста. Параллельно наблюдалось повышением всех показателей теста САН, с превалированием позиции «настроение», достигающей «нормы» в 50 единиц.

Изменения электрофизиологических констант также соответствовали динамике клинических показателей. В группах фармакопунктуры была отмечена тенденция (р>0,05) к уменьшению латентных периодов сомато-сенсорных вызванных потенциалов, в первую очередь Р19, характеризующего проводимость по дистальному отрезку. В частности, исходная асимметрия пика Р19 в 3,2 мс по завершению курса фармакопунктуры составила 2,5 мс.

Напротив, в группах внутримышечных инъекций изменения латентных периодов, как и асимметрии ответов, были незначительными. Однако отсутствие статистической закономерности сдвигов и в случае фармакопунктуры ограничивало их использование в качестве предикторов эффективности.

Динамика данных термографии также разнилась в зависимости от методов воздействия. В обеих группах внутримышечных инъекций снижение исходной гипертермии в зоне поясницы - с 1,35±0,2 до 0,95±0,08°С. (достоверно, р<0,05) сочеталось с незначительными сдвигами гипотермии в области голеней. Напротив,, в группах фармакопунктуры двукратное снижение гипертермии в пояснично-крестцовой зоне - с 1,31 ±0,27 до 0,68±0,035°С (достоверно, р<0,05) сочеталось с достоверными положительными изменениями показателей в зоне нижних конечностей (таблица 4).

Таблица 4

Сопоставимые изменения термоасимметрии голеней больных с ведущими нейро-сосудистыми нарушениями (М±ш)

Объединенные попарно группы Выраженность асимметрии (Д^С)

Исходно После лечения

В/м инъекции (21) 1,35±0,08 1,21±0,12

Фармакопунктура (23) 1,38±0,10 0,83±0,09*

товерность различий между введением препарата внутримышечно и точки акупунктуры.

Необходимо отметить преимущество фармакопунктуры, в сравнении с внутримышечной техникой, в коррекции нейро-сосудистых проявлений. Так, сохранение «сосудистых» жалоб у большинства (74%) пациентов групп внутримышечных инъекций сопровождалось незначительными изменениями показателей реовазограмм голеней и стоп. Напротив, в группах фармакопунктуры наблюдалось улучшение этих характеристик, причем РИ голеней -достоверно (р<0,05), с 0,045±0,005 до 0,061±0,006 Ом. Отмеченная здесь редукция асимметрии кровенаполнения голеней сочеталась с устранением признаков спастико-атонического состояния артерий.

16

Таким образом, по завершению лечения установлено преимущество фармакопунктуры обоими агентами над их внутримышечным применением, что объясняется противоболевым, трофостимулирующим и сосудистым механизмами данной технологии. Сама сопоставимость эффектов в случае фармакопунктуры препаратом Цель Т или физиологическим раствором свидетельствует в пользу превалирования на данном этапе рефлекторных, неспецифических механизмов действия. Однако это не исключает вероятность отставленного действия препарата, в пользу чего свидетельствует свойственный данной группе медикаментов кумулятивный эффект (М.В.Садовский, 2011; А.А.Марьяновский, 2012 и др.).

В связи с этим по истечению полугода был выполнен катамнестичес-кий анализ, отразивший разнонаправленную динамику достигнутых результатов. В частности, в 1-ой группе, в случае парентеральных инъекций препарата, обострения дорсопатии наблюдались у 23% больных, а в 3-ей, с использованием фармакопунктуры того же средства, - в 20%. С другой стороны, в обеих группах плацебо рецидивы заболевания были отмечены в достоверно большем количестве наблюдений, что нашло отражение в таблице 5.

Таблица 5

Наличие рецидивов заболевания в группах больных

Группы больных Число наблюдений Количество обострений

Абс. %

1-ая 22 5* 23

2-ая 26 11 42

3-ья 25 5* 20

4-ая 22 10 45

Примечание: * - достоверность (р<0,05) различий между группами 1 и 2, 3 и 4.

Преимущество групп, в которых использовали Цель Т, было подтверждено незначительными изменениями уровня боли, причем в 1-ой группе он даже незначительно снизился, - как отражение феномена отстав-

ленного действия. Напротив, интенсивность алгий в группах плацебо выросла, что нашло отражение в таблице 6.

Таблица 6

Анализ динамики интенсивности болевых ощущений согласно шкале ВАШ (М±т)

Группы больных уровень болевых ощущений (в см)

По завершению терапии Через 6 месяцев

1-ая 3,88±0,33 3,70±0,45

2-ая 3,79±0,30 4,02±0,51

3-ья 1,33±0,31 1,40±0,22

4-ая 1,41±0,28 2,17±0,31*

Примечание: * - достоверность (р<0,05) изменений

Соответственно, в группах разнилась выраженность клинических проявлений дорсопатии, свидетельствующая в пользу обоих вариантов использования препарата. Если в этих группах, особенно в случае фармакопунктуры, динамика основной симптоматики (включая и сосудистые сдвиги) была нерезкой, вне достоверности изменений, то в группах плацебо отмечена эскалация проявлений вертебрального синдрома, и, что важно, вазо-вегетативных реакций.

Уровень психического статуса пациентов, обследованных в этом периоде, соответствовал степени неврологического благополучия. Отсюда следует, что компенсированное течение дорсопатии, характерное для групп с применением Цель Т, обеспечивало большую частоту реакций в виде устойчивых показателей настроения и благоприятных прогнозов в плане развития болезни. Этот факт нашел отражение в усредненных характеристиках психологического профиля (как МИЛ, так и САН), незначительно отличающегося от картины на момент завершения терапии.

С другой стороны, в группах плацебо наблюдалось нарастание эмоциональной напряженности пациентов, сочетающейся с неблагоприятными перспективами эскалации болезни. Это подтверждается усредненным профилем

18

МИЛ, с ростом 1-ой шкалы практически до исходного уровня - 70 Т-баллов (достоверно в сравнении с предыдущим показателем). Параллельно снижались показатели теста САН, преимущественно «настроения» - в среднем до 42 единиц.

Соответственно, и электрофизиологические показатели претерпевали изменения различной степени. При этом отсутствие статистической закономерности в сдвигах ССВП, снижающей их диагностическую значимость, обусловило внимание к методам термо - и реовазографии.

Сдвиги термографических характеристик в отставленной фазе соответствовали динамическим изменениям клинических показателей и, в первую очередь, уровню сосудистого реагирования. Отметим, что внутримышечные инъекции препарата или физиологического раствора ни на одном из этапов исследования не оказывали значимого влияния на данные показатели.

Напротив, в группах фармакопунктуры к концу лечебного курса наблюдалось восстановление (достоверно, р<0,05) термографических показателей пояснично-крестцовой области и зон конечностей. Однако по истечению полугода достигнутый эффект был стабилен только в случае использования препарата Цель Т. Этот факт подтверждает сложение рефлекторного и медикаментозного звеньев фармакопунктуры, обуславливающих устойчивость достигнутых результатов. В качестве подтверждения в таблице 7 отражена последовательность сдвигов термоасимметрии голеней у пациентов с превалированием сосудистого компонента дорсопатии.

Таблица 7

Последовательность изменений показателей термоасимметрии голеней в группах фармакопунктуры (Mim)

Группа Выраженность асимметрии (At°C)

После лечения Через 6 месяцев

3-ья (17) 0,85±0,10 0,89±0,09

4-ая (18) 0,83±0,09 1,32±0,15*

Примечания: в скобках - число наблюдений; * - достоверность (р<0,05) изменений

Сходные изменения претерпевали реографические параметры. Варианты фармакопунктуры препаратом Цель Т или физиологическим раствором обеспечивали сопоставимое улучшение пульсового кровенаполнения бассейнов нижних конечностей по завершению лечения. Однако в полугодичном интервале отмечены расхождения: если в случае использования медикамента характеристики реограмм менялись нерезко, то в группе плацебо свидетельствовали о нарастании (недостоверно) вазо-рефлекторных нарушений.

Таким образом, преимущество фармакопунктуры препаратом Цель Т заключается в формировании не только быстрого, но и долговременного эффекта, свидетельствующего в пользу сложения рефлекторного и медикаментозного звеньев технологии. В этом отношении показательно его устойчивое положительное сосудистое влияние, несмотря на то, что подобное действие самому медикаменту присуще в неполной степени.

Сами же результаты позволили ответить на основной вопрос исследования, подтверждая результативность и надежность фармакопунктуры изучаемым лекарственным средством.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования подтверждено, что скорость формирования и устойчивость положительных эффектов при дорсопатиях зависит от применяемых технологий рефлексотерапии. В случае фармакопунктуры препаратом Цель Т сложение рефлекторного и медикаментозного компонентов

20

обеспечивает быстроту и надежность результатов, тогда как только рефлекторное влияние при сходном использовании физиологического раствора отличается быстрым, но неустойчивым лечебным эффектом.

2. Непосредственно по завершению лечения в случае фармакопунктуры препаратом или физиологическим раствором выявлены положительные, в целом сопоставимые результаты. В частности, улучшение состояния отмечено у 70% и 66,6% этих больных - против 53,3% и 51,6% наблюдений в группах внутримышечных инъекций. При этом устойчивые эффекты в группах фармакопунктуры развивались в среднем на 1,9-2,4 процедуры ранее (в зависимости от синдромальных различий), чем в сравниваемых группах. Клинические характеристики согласуются с результатами объективного обследования - положительной и достоверной динамикой параметров психологических тестов, температурного и сосудистого гомеостаза только в группах фармакопунктуры.

3. В ответ на фармакопунктуру препаратом или физиологическим раствором установлен регресс нейро-сосудистых проявлений, согласующийся с улучшением показателей термографии и реовазографии (реографического индекса - достоверно, в среднем на 24%). Напротив, в группах внутримышечных инъекций обратная динамика сосудистых реакций и данных объективного обследования была незначительной.

4. В ходе катамнестического анализа выявлены достоверные расхождения в соотношении ранее достигнутых результатов. В случае обеих техник использования физиологического раствора рецидивы дорсопатии установлены у 42-45% пациентов, тогда как в группах с применением медикамента - у 20-23%. Отставленное влияние внутримышечных инъекций препарата Цель Т подтверждается малым числом рецидивов и улучшением ряда характеристик в сравнении с их уровнем по завершению лечения.

5. В результате исследования внесен вклад в теорию рефлексотерапии и, в частности, фармакопунктуры, на доказательном уровне свидетельствующий о преимуществе этого метода в лечении пациентов с дорсопатией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве предикторов эффективности применяемых методов коррекции выступают показатели объективного исследования: психологического тестирования, а также результаты термо- и реовазографии.

2. Технология лечения больных с дорсопатией на пояснично-крестцовом уровне посредством рефлекторно-медикаментозного воздействия (фармакопунктуры) легко воспроизводима и, отсюда, - доступна специалистам различного профиля.

3. Применение фармакопунктуры препаратом Цель Т в комплексном лечении больных с дорсопатией особо показано в случае превалирования сосудистой составляющей вертеброгенного процесса.

4. Рекомендуемая методика фармакопунктуры выполняется путем дробного введения препарата в область 6-8 точек рефлексотерапии (преимущественно меридиана мочевого пузыря) в дозе 0,3 мл на локус. Курс воздействия состоит из 10 процедур, выполняемых через день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах:

1. Агасаров Л.Г., Бобровницкий И.П., Фролков Ф.К., Радзиевский С.А., Василенко A.M., Кузьмина И.В. Срез научных исследований, посвященных рефлексотерапии и традиционной медицине / Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). - 2014, №1. - 12 с.

2. Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В. Рефлекторно-медикаментозный комплекс в лечении больных с дорсопатиями / Вестник новых медицинских технологий. - 2015, №1. - С.60-63.

3. Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В. Оптимизация технологий рефлексотерапии при пояснично-крестцовых дорсопатиях / Традиционная медицина. -2015, №1. - С.31-34.

4. Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В., Чигарев A.A., Марьяновский A.A. Клиника, патогенез и коррекция проявлений дорсопатии / Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). - 2015, №1. - 6 с.

Публикации в журналах:

5. Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В. Методы рефлекторного воздействия в лечении больных с дорсопатией / Рефлексотерапия и комплементарная медицина. - 2014, №4. - С.14-15.

6. Кузьмина И.В., Агасаров Л.Г. Оптимизация технологий рефлексотерапии при дорсопатиях / Рефлексотерапия и комплементарная медицина. -2015, №1. - С.32-35.

Тезисы конференций:

7. Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В. Современные технологии рефлексотерапии в реабилитации больных с дорсопатией // Практические вопросы медицинской реабилитации. - Н/Новгород. - 2014. - С.1-2.

8. Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В. Научно-практические аспекты фарма-копунктуры // Санаторно-курортное лечение. - М., 2015. - С.42-43

9. Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В. Фармакопунктура при дорсопатиях. -Научно-практические аспекты фармакопунктуры // Санаторно-курортное лечение. - М., 2015. - С.44-45

10. Кузьмина И.В., Агасаров Л.Г. Применение современных технологий рефлексотерапии при дорсопатиях // Актуальные вопросы медицинской реабилитации и клинического питания. - Новосибирск, 2015. - С.81-82.

11. Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В. Фармакопунктура при дорсопатиях // Традиционная медицина и медицинская реабилитация. - Иркутск, 2015. -С.11-12.

СОКРАЩЕНИЯ

ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли МИЛ - тест многостороннего исследования личности САН - самочувствие, активность, настроение ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы

Заказ № 189. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru