Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация ранней диагностики и хирургического лечения заболеваний предстательной железы

Актуальность проблемы

Заболевания предстательной железы являются наиболее распространенной урологической патологией, обусловленной развитием доброкачественной гиперплазии, хронического простатита и рака. Гистологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) отмечаются у 50% мужчин в возрасте 60 лет и & 90% случаев к 80 годам 18, 19, 20, 59]. у 25% из них встречается рак предстательной железы [37, 87, J 07). Осложнения заболеваний предстательной железы являются одной ю причин снижения качества жизни, мнвалнднзацнп, преждевременной смертности пациентов и создают целый ряд проблем медико-социального и экономического характера Про1ресеирующее развитие ДГПЖ лежит в основе таких осложнений как ннфравезикальная обструкция, острая и хроническая задержка мочеиспускания, образование камней мочевого пузыря, инфекции мочевыводящнх путей, хроническая почечная недостаточность, что обусловливает актуальность этой проблемы [6, 27, 76]. Смертность при ДГПЖ наступает главным образом ог уремии, сепсиса н осложнений хирургических вмешательств [20). Отсутствие достоверных статистических данных о распространенности ДГПЖ, количестве больных, нуждающихся в оперативном или консервативном лечении, стандартов лечения ведет к снижению качества оказания урологической помощи в центре и регионах |8]. В исследованиях С. В, Петрова и соавг, (2004) показано, что хронический простатит (ХП) и строфические изменения предстательной железы сопутствуют ДГПЖ в 68,7% случаев. Запущенный хронический простатит затрудняет диагностику, увеличивает продолжительность лечения больных ДГПЖ. сокращая периоды ремиссии [5, 27, 44 J, требует обязательного исключения злокачественного новообразования предстательной железы в возрастной группе старше 40 лет [67) и служит оправданием мультн фокальной биопсии предстательной железы для окончательной морфологической верификации диагноза [33,60].

В связи с отсутствием патогнсамоличных симптомов ранних стадий рака предстательной железы (РПЖ), большую проблему составляет дифференциальная диагностика рака и доброкачественной гиперплазии [9» 16, 35], ДГПЖ у большинства пациенток и более 90% случаев РПЖ выявляются поздно, когда радикальное лечение неэффективно или невозможно [1,32,50,77].

Актуальной н клинически значимой проблемой является диагностика предопухолевых заболеваний предстательной железы - простатической интраэпнтелиалыюй неоплазнн (ПИИ) н атипического разрастания эпителия желез [86, 109, 137]. ПИН - морфологический маркер рака предстательной железы [46, 124, 150, 158]. Пациенты с НИН требуют активного диспансерного наблюдения и адекватного лечения с иелмо предупреждения развигня и ранней диагностики РПЖ.

В структуре онкологической заболеваемости мужчин в Российской Федерации (РФ) рак предстательной железы занимает 4-е место после новообразований легких, желудка и кожи [2], За период с 1993 по 2003 гг, стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ вырос на 104,0% и достиг 16,5 на 100000 населения (%ом). В 2003 г впервые выявлен 13881 больной РПЖ. Морфологически подтверждено 79,6% случаев РПЖ, запущенность (1П-ГУ стадия) составила 61,6%, одногодичная летальность -21,2% [2, 96]. Проблема РПЖ наиболее актуальна дня Приморского края, который занимает первое место по численности населения в Дальневосточном регионе [30]. В крае наблюдается одни кз самых высоких среднегодовых темпов прироста здболеааемости РПЖ (6,7%), устойчивое увеличение доли больных с запушенными стадиями (73,3%) н рост показателей одногодичной летальности (29,4%) [104]. Все это указывает на актуальность исследований но разработке, совершенствованию и реализации программ профилактики, ранней диагностики н лечения данной патологии.

Большой меднко-соииальной проблемой является организация системы целевой диспансеризации пациентов (селективный скрининг) [51J. Одни из спорных вопросов скрининга - отсутствие единых критериев обследования пациентов. Так, достоверность выявления РПЖ при пальцевом ректальном обследовании (ПРО) составляет 37,9%, транеректалыюм ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) - 33,0%г исследовании простатического специфического антипена (ПСА) - от 26,0 до 70,0%, а при сочетании 3-х методов - ПРО+ТРУЗИ+ПСА - 77,0% [49, 72]. Следовательно, только комплексное обследование позволяет заподозрить РПЖ и определить показания для мультнфокальной биопсии предстательной железы [33]. Остается нерешенной проблема экономического обеспечения подобного обследования Нет единого мнения относительно возраста мужчин, подлежащих скринингу (17, 62, 159]. Отсутствие в Российской Федерации государственной программы скрининга заболеваний предстательной железы, ограничение расходов здравоохранении диктует необходимость обратить внимание врачей на восстановление принципов диспансеризации [17, 47, 84], Обследование пациентов диспансерной группы дает основные надежды на раннее выявление заболеваний предстательной железы [55]. Разработка и уточнение стандартов (алгоритмов) диагностики и лечения заболеваний предстательной железы позволяет более реально проводить «вторичную» профилактику хронических, предраковых заболеваний и, главным образом, ранних стадий РПЖ, Выработка региональной стратегии поможет решить ряд проблем, возникающих при выявлении и лечении заболеваний предстательной железы, и определить приоритетные направления в данной области. Результаты исследований особенно актуальны для пациентов молодого н зрелого возраста (до 60 лет), так как вероятность смерти от запущенных форм РГ1Ж среди них выше» чем в старших возрастных группах. Актуальность решения зтих проблем определила цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования

Научно обосновать рациональные подходы к оптимизации ранней диагностики и хирургического лечения заболеваний предстательной железы.

Задачи исследования

1. Изучить закономерности распространения заболеваний предстательной железы а Приморском крае за период 1999-2003 it, к представить показатели эпидемиологического прогноза до 2010 г.

2. Определить и систематизировать в прогностическую таблицу факторы риска, влияющие на возникновенне заболеваний предстательной железы,

3. Провести сравнительный анализ эффективности и дать оценку экономических затрат на проведение основных диагностических и лечебных мероприятий при заболеваниях предстательной железы.

4. Научно обосновзть и внедрить в практику метод профилактики хирургических осложнений при оперативном лечении заболеваний предстательной железы.

5. Разработать и внедрить алгоритм ранней диагностики и хирургического лечения заболеваний предстательной железы у пациентов группы риска.

Научная иовнзни

Впервые дана комплексная опенка особенностей распространения доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы в Приморском крае за период 1999-2003 гг. и представлен прогноз заболеваемости до 2010 г.

Изучены факторы риска возникновения и развития заболеваний предстательной железы, на основе которых создана прогностическая таблица, как теет-обследованне при формирования групп повышенного риска.

Исследованы возможности метода компьютерной дермографни для диагностики заболеваний предстательной железы.

Впервые для профилактики хируртчееких осложнений при радикальной просгатэктомин использован «стол ультразвуковой кавитации тканей.

Разработай алгоритм ранней диагностики и лечения заболеваний п рсдстател ъ н ОЙ железы, положенный а основу программы целевой диспансеризации мужского населения.

Практическая значимость

Прогностическая таблица и разработанный алгоритм расширили возможности ранней диагностик» пред опухолевых заболеваний и рака предстательной железы.

Метод компьютерной дермографин использован для сужении диагностического поиска заболеваний предстательной железы в группах повышенного риска.

Применение ультразвуковой кавитации позволило снизить частоту хирургических осложнений при радикальной простатом ом ни

Полученные в результате выполненной работы данные использованы при подготовке методических рекомендаций; «Пальцевое ректальное обследование предстательной железы», «Оптимизация метода целевой диспансеризации мужского населения по профилактике, диагностике и лечению заболеваний предстательной железы», «Компьютерная дермография и диагностике заболеваний предстательной железы», «Медико-экономические стандарты (алгоритмы) диагностики доброкачественной гиперплазии н рака предстательной железы», «Простатический специфический антиген в диагностике, скрининге и оценке эффективное™ лечения рака предстательной железы».

Научные и практические разработки применяются в клиниках Владивостокского государственного медицинского университета, Краевой клинической больнице Городской клинической больнице J&2,

Приморском краевом онкологическом диспансере, клиниках Амурской и Еврейской автономной области.

Положения, выносимые на защиту t Распространенность заболеваний предстательной железы в Приморском крае имеет тенденцию к увеличению.

2, Использование факторов риска и прогностической таблицы повышает эффективность ранней диагностики заболеваний предстательной железы,

3. Целевая диспансеризация пациентов с патологией предстательной железы позволяет увеличить численность больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению.

4, Выполнение радикальной простатэктомии с использованием метода ультразвуковой кавитации тканей уменьшает частоту хирургических осложнений у больных раком предстательной железы.

5. Разработанный алгоритм диагностики и хирургического лечения заболеваний предстательной железы является базовой основой метода целевой диспансеризации.

Апробации работы

Основные положения диссертационной работы доложены н обсуждены на заседании общества урологов Приморского края (2002-2003 гг.), заседании кафедры госпитальной хирургии ВГМУ (сентябрь 2002 г., октябрь 2003 г., май 2005 г.). второй Дальневосточной научно-практической конференции урологов (Хабаровск, 2002 г.), третьей и пятой Дальневосточной региональной конференции урологов «Избранные вопросы урологии к аидрологни: диагностика и лечение» (Владивосток. 2003 г., Биробиджан, 2005 Г-). четвертой, питой и седьмой Дальневосточной научно-практической конференции онкологов «Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток. 2002-2005 гг.), третьей научно-практической конференции «Белки-маркеры патологических состояний» (Астрахань, 2003 г.), пятой межрегиональной конференции, посвященной 70-летию Гврейской автономной области и 10-летию ОГУЗ «Онколошческнй диспансер»: Современные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований (Биробиджан, 2004 г.), втором научном Форуме «Мужское здоровье» (Москва, 2004 г.). Дальневосточной региональной конференции «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии» МГУ им. адм, Г. И. Невельского (Владивосток, 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 2 статьи в центральных отечественных журналах, 5 методических разработок, одно рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений, изложена на 176 страницах машинописною текста, иллюстрирована 22 рисунками и 40 таблицами- Указатель литературы содержит 183 источника, в том числе 105 работ отечественных и 78 зарубежных авторов.

выводы t. За период 1999-2003 гг. на территории Приморского края заболеваемость РПЖ увеличилась с N3 до 14,5 %ооо (на 28,3%) при среднегодовом темпе прироста 7,6%, смертность от РПЖ - с 8,6 до 11,0 %ооо (на 27,9%) при среднегодовом темпе прироста 7,3%. По прогнозу показатель заболеваемости в 2010 г. составит 1б,0%«м.

2. Основополагающими факторами при формировании групп повышенного риска развития РПЖ являются возраст, особенности питания, курение н глоупотребление алкоголем, профессиональная вредность, сопутствующие заболевания, генетическая предрасположенность и ряд других (Р< 0,05).

3. Пальцевое ректальное обследование и определение уровня ПСА крови при профилактическом обследовании и диспансерном наблюдении пациентов группы риска позволит увеличить выявляем ость РПЖ со 142 (0,2%) до 379 (0,4%) человек в год, проведение всего комплекса диагностических мероприятий - до 957 (1,0%).

Использование способа избирательной ультразвуковой кавитации тханей при выполнении радикальной простатэктомин уменьшает частоту хирургических осложнений на 15,7%, по сравнению с традиционным подходом,

5. Разработанный алгоритм является базовой основой региональной программы целевой диспансеризации мужского населения, направленной на профилактику. организацию раннего выявления, оптимизацию хирургического лечения заболеваний предстательной железы и позволяет уменьшить экономические затраты, связанные с поздним началом лечения РПЖ в 2,6 раза.

ПРА КТИЧ ЕСКИЕ РЕКОМ ЕНДАЦШ1

1. Результаты эпидемиологических исследований рекомендуется использовать при плакировании и проведении профилактических осмотров, диспансеризации, скрининга и организационно-методических мероприятий, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи в регионе,

2. Прогностическую таблицу факторов риска и компьютерную дермографкю рекомендуется применять при ежегодных профилактических осмотрах и диспансеризации мужчин старше 50 лет с целыо формирования группы риска и сужения диагностического поиска заболеваний предстательной железы.

3. Избирательная ультразвуковая кавитация тканей рекомендована при выполнении рапнкальной простатэктомни и других операций на органах малого таза в урологических, хирургических отделениях больниц и онкологических диспансеров,

4. Алгоритм диагностики и лечения заболеваний предстательной железы необходимо использовать для активного выявления в группах риска больных с хроннчсскнмн, предолухолевымн заболеваниями и раком предстательной железы,

5. Программу целевой диспансеризации мужского населения по профилактике, диагностике и лечению заболеваний предстательной железы следует внедрять в лечебно-профилактических учреждениях с целью снижения запущенности и смертности от рака предстательной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За период 1999-2003 гг. на территории Приморского края было впервые выявлено 662 больных раком, 50 - простатической ннтраэпителнальной неоплазней н 8543 — другими заболеваниями предстательной железы, относящимися к подгруппе N40-42 (MKE-tO). Прирост числа заболеваний предстательной железы (кроме РПЖ и ПИН) составил 31,6%. В среднем в г. Владивостоке ежегодно выявляется 595 больных, в городах и сельской местности края - П69, в целом по краю - 1708 пациентов с заболеваниями предстательной железы (N40-42). Под диспансерным наблюдением в г. Владивостоке состоит всего 11,8%, в городах и сел-ах края - 9,2%, в целом в Приморском крае — 10,3% пациентов. По прогнозу н Приморском крас численность больных ДГПЖ может составлять 94771 человек (39,5% от возрастной группы мужчин 50 лет и старше). Низкие показатели распространенности ДГПЖ. ПИН и других заболеваний предстательной железы (N40-42) обусловлены отсутствием учета первичных больных по обращаемости, неудовлетворительной организацией диагностики и диспансеризации нацистов,

Рак предстательной железы занимает 5-е ранговое место (5,0%) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Приморского края после злокачественных новообразований легкого, желудка, кожи, гемобластозов н мочевого пузыря. В 2003 г. стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ составил 14,5 на 100 тысяч (%,*») мужского населения, увеличившись на 28,3% по отношению к 1999 г„ при среднегодовом темпе прироста - 7,6%. По прогнозу к 2010 г, заболеваемость РПЖ в крас может достигнуть уровня 1б,0%воо, что в 1,4 раза больше, чем в 1999 г. Средний возраст мужчин, больных РПЖ. составляет 65,8±0,4 года. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ приходятся на возрастную группу 70 лет н старше {158,4%№>) За пятилетний период медиана среднегоднчной выявляемостн РПЖ составляет 142 случая, нз них ы 73,3% (104) наблюдений диагностируется мсстно-расиространенный и метастатический РПЖ. Смертность от РПЖ в 2003 г. достигла 11,0%К1№| прирастая в среднем на 7,3% ежегодно. Больные РПЖ в Приморском крае умирают на 2,3 года раньше (а 68,9 ± 0,2 года), чем в России (в 71,2 ± 0,2 года). Показа гелн смсртносгн от РПЖ переместились с 10-го на 4-е место после рака легкого, желудка, мочевыволящих органов, заняв первое место по величине прироста.

Приведенные данные свидетельствуют о неблагоприятной эпидемиологической ситуации в крае по распространенности заболеваний предстательной железы, что делает очевидной необходимость разработки и совершенствования методов профилактики и ранней диагностики заболеваний предстательной железы с помощью выявления причинных факторов и формирования групп риска.

Исследование факторов риска показало, что основной причиной роста заболеваемости РПЖ является увеличение риска заболеть, обусловленного возрастом пациентов. Наиболее интенсивный прирост заболеваемости РПЖ наблюдается от 50 - 54 (225,0%) до 65 - 69 лет (161,8%). Следовательно, возраст 50 - 69 лет для мужчин Приморского края следует считать фактором риска развития РПЖ, Формирование групп риска, активная диспансеризация больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями предстательной железы, поиск ранних форм рака необходимо начинать именно в этом возрастном интервале.

Большинство (98,0%) больных РПЖ были славянской национальности, в 61,5% случаев (Р = 0.001) они являлись мигрантами из других регионов страны, медиана возраста на момент миграции составила 18.0 лет (Р п 0,001), это — период активного полового созревания. Профессиональная деятельность большинства (57,8%) больных РПЖ была связана с вредными и опасными условиями труда (Р = 0,001). Значимый риск развития РПЖ отмечен у водителей автотранспорта (Р = 0,001) и шахтеров (Р = 0,002). Несомненными факторами риска развития РПЖ явилось курение табачных наделим и злоупотребление алкоголем. В группе больных РПЖ курильщики табака со стажем более 20 лет составили 80.2% (Р и 0.01), злоупотребляли алкоголем 73,4% больных (Р = 0,001). Больные РПЖ плохо питались а молодом возрасте (до 30 лет), когда происходило формирование иммунной н гормональной систем. В зрелом возрасте большинство пациентов употребляли преимущественно мясные продукты (83,8%, Р = 0,003), свиное сало (62,1%, Р = 0,02), редко (Р = 0,05) - рыбу, морепродукты, блюда из овощей, РПЖ ассоциировался с рядом заболеваний, прямо нлн косвенно указывающих на эндокрннно-обменные н метаболические нарушения: ожирение, мочекаменная болезнь, нммуннодефнцитные состояния, токсические воздействия, болезни опорно-двнгателыюго аппарата (Р < 0.05). В 38,1% случаев у кровных родственников больных РПЖ чаще регистрировались различные онкологические заболевания (Р = 0,001), у жен пациентов - рак шейки и тела матки (Р = 0,041), что являлось косвенным свидетельством о возможной вирусной природе РПЖ. К факторам риска, связанным с наследственными нарушениями, отнесен старший возраст родителей (Р в 0.001), рождение поздними детьми в семье (Р = 0,001). Среди больных РПЖ значимо (Р < 0,05) чаще (15,7%) встречались мужчины, у которых сексуальное влечение не имело достаточного выхода. Проведенные исследования дают основание полагать, что выше перечисленные факторы и особенно их сочетание послужили провоцирующим моментом а возникновении и развитии РПЖ. Результаты наблюдений положены в основу прогностической таблицы, используемой в качестве тесга-обследования для формирования группы риска с целью своевременного выявления заболеваний предстательной железы.

Диагностика заболеваний предстательной железы остается сложной и противоречивой проблемой, что связано с особенностями клинического течения н отсутствием патогномоннчных симптомов ранних стадий, В клинической картине заболеваний предстательной железы у 1110 пациентов чаще регистрировались расстройства мочеиспускания, такие как вялость струн мочи (99.4%), ночная иоллакиурия (81,8%), затрудненное мочеиспускание (74, t%), реже - острая задержка мочн (5,8%), гемату рия (5,7%), хроническая почечная недостаточность (3.9%). У большинства пациентов имело место сочетание двух, трех и более симптомов. В возрастной группе до 60 лет преобладали ирритатнвные, у лиц старше 60 лет - обструктивные симптомы. Ни один из симптомов нарушенного мочеиспускания (СИМ) не был характерным для какого-либо заболевания предстательной железы, в том числе рака, и требовал проведения комплексного обследования, включающего определение уровня ПСА крови, ректальное пальцевое и ультразвуковое исследование предстательной железы.

Диагностические возможности ПРО были ограничены у 30,3% (336) пациентов. У 69,7% (774) больных (независимо от диагноза) обнаруживались увеличение предстательной железы, сглаженность междолевой бороздки (58,6%), узловые образования (48,8%), повышенная плотность (36,3%) и асимметричность (20,8%), реже - хряще видная плотность ткани (8,4%). Сочетание 2-х и более признаков регистрировалось в 54,1% (601) случаев. Для больных РПЖ были характерны (Р < 0,05) узловые образования - 66,2% (ДГПЖ - 32,8%), плотная - 49,4% (ДГПЖ - 24,3%) или хрящевндная - 17,6% (ДГПЖ - 0,0%) консистенция, асимметрия долей железы - 32,8% (ДГПЖ -9,8%). У больных ПИН наблюдались изменения, более присущие ДГПЖ- ПРО показало достаточную информативность в диагностике ранних стадий РПЖ, что подтверждено результатами обследования 52 больных ГГ (tj) клинической стадии заболевания: у всех пациентов данной подгруппы выявлены различные изменения периферических отделов предстательной железы - участки уплотнений, асимметричность наружного контура, неровность поверхности, узловые нодкапсульные образования, деформация срединной бороздки и другие. После выполнения ПРО, первичного этапа обследования и «отсеивания» здоровых пациентов, при сомнительных или подозрительных результатах важное значение в диагностике заболеваний предстательной железы нмелн исследован не уровня ПСА крови и ТРУЗИ.

Повышение уровня ПСЛ более 4.0 нг/мл с учетом возрастных специфических дискриминационных показателей отмечено - в 91.4% (1015) случаев. Величина ПСА менее 4,0 нг/мл встречалась реже: у 0,6% бальных РПЖ, 6,6% - ДГПЖ и 8,0% - ПИП, В интервале «серой зоны» ПСА (4,0 - 9,9 нг/мл) значимо (Р " 0,002) чате диагностировались ПИН (26,0%) и ДГПЖ (14,7%), реже - РПЖ (8,5%), Трудности дифференциальной диагностики возникали при уровне ПСА 10,0 -19,9 нг/мл, когда ПИИ и РПЖ встречались практически с одинаковой частотой (22,0 И 23,2% соответственно), а ДГПЖ -значимо (Г <0,00!) чаше (32,7%). Величина ПСА 20,0 - 29,9 н >30,0 нг/мл была характерна (Р " 0,002) для РПЖ - 27,7 и 40,2% соответственно, чем ПИН (12,0 и 32,0% соответственно) и ДГПЖ (J 9,6 и 26,4 % соответственно).

Средний уровень общего ПСА крови был значительно выше при РПЖ -30,6 ± 1,9 нг/мл. чем ПИН - 14,2 ± 2,4, и ДГПЖ - 8,7 ± 1,1 нг/мл <Р < 0,001), и являлся высокоспсцнфнчным для РПЖ даже при нормальных показателях, полученных при других методах исследований. В сложных диагностических случаях исследовалась плотность ПСА (ПСА D). Показатель ПСА D варьировал от 0,13 ± 0,02 при ДГПЖ до 0,49 ± 0.03 нг/мл при РПЖ (Р = 0,03). У больных ПИН величина ПСА D занимала промежуточное значение (0,22 ± 0,04 нг/мл). При ДГПЖ в сочетании с РПЖ отмечено значимое (Р < 0,001) повышение плотности ПСА (031*0,04 нг/мл). Определение ПСА D позволило уменьшить на 7,0% (37) показания для повторной бнопенн предстательной железы {дорогостоящего и трудоемкого метода исследования) в подгруппе бальных ДГПЖ.

В связи с ростом заболеваемости РПЖ разработка новых подходов, расширяющих возможности традиционного обследования, остается актуальной проблемой. В зтой связи изучена значимость компьютерной дермографин в ранней доклинической диагностике заболеваний предстательной железы, простого, нсинвазнвного, нетравматичного, не воздействующего на человека лучевой энергией н достаточно информативного метода. Важнейшим признаком патологии предстательной железы, отображенной нп гистограммах КДГ, являлась стабильность диагностических правил во времени, что давало основание дифференцировать заболевания предстательной железы. При «слепом» обследовании пациентов методом КДГ совпадение диагноза РПЖ составило 60,0%, ДГПЖ - 58,3%, что позволило рекомендовать КДГ при проведении скринннговых мероприятий, профилактических осмотров, диспансеризаций с целью раннего выявления заболеваний предстательной железы,

После ПРО, оценки уровня ПСА использовано трансуретралыюе улыразвуковое исследование для уточняющей диагностики и определения показаний к биопсии предстательной железы. У всех пациентов (II10) при ТРУЗИ наблюдалась неоднородность паренхимы, у более половины -неровность контура (59,2%), наличие узловых образований (52,8%), реже -нечеткость контура железы (22.6%) н расширение семенных пузырьков (18,3%), Объем железы у больных РПЖ был несколько <Р > 0,05) меньше (62,4 ± 10,8 см'), чем больных ДГПЖ (85,2 ± 13,2 см3) н ПИП (82,2 ±12,1 см1) и не имел дифференциального диагностического значения

Наибольшую диагностическую значимость (Р — 0,001) имело выявление гнпоэхогенных участков в периферической зоне железы, которые чаше (Р = 0,001) наблюдались при раке (61,5%) и ПИН (74,0%), чем прн ДГПЖ (11,1%). Дтя РПЖ были характерны (Р = 0,001) неровность (70,9%), нечеткость контура железы (42,5%), расширение семенных пузырьков (33,6%). Прн помощи ТРУЗИ признаки РПЖ обнаружены в 40,3% (447), диагноз рака в дальнейшем подтвержден в 72,9% (326) случаях, у 18,4% (204) больных РПЖ типичных ультразвуковых признаков злокачественной опухоли не было выявлено, что создало определенные трудности диагностики и потребовало повторной биопсии предстательной железы.

Для оценки клиннко-экономнческой эффективности методой диагностики РПЖ определена их чувствительность, специфичность, точность и стоимость. Пальцевое ректальное обследование, обладал наиболее дешевой стоимостью (30 руб. в среднем за одно исследовании), показало примерно одинаковую чувствительность (40,5%), специфичность (33,4%) н точность (36,8%). Эффективность КДГ (при стоимости 180 руб.) оказалась также досточно высокой (чувствительность - 60,0%, специфичность - 58,3%, точность - 59,4%), Разброс параметров диагностической значимости определения уровня ПСА (чувствительность - 93,7%, точность - 49,5%, специфичность - 9,1%), при стоимости 250 руб., вывел этот метод на второе ранговое место после ПРО, Несмотря на высокие показатели диагностической значимости ТРУЗИ (чувствительность - 61,5%, специфичность - 79,1%, точность - 70.7%), этот метод характеризовался значительной трудоемкостью и стоимостью (425 руб.).

Проведенные исследования показали универсальность метода ПРО, что позволяет рекомендовать его активное применение на ФАП, в смотровых кабинетах и врачебных приемах для первичного и скринннгового обследования мужчин группы повышенного риска (начиная с 50, а при наследственных формах рака - с 40 лет). Метод КДГ может быть использован при массовых профилактических осмотрах, а также в качестве скрининга пациентов группы риска. Если при ПРО и/или КДГ обнаружены данные, подозрительные на РПЖ, необходимо направлять пациентов на исследование ПСА крови. У мужчин возрастной группы риска исследование ПСА должно проводиться даже при нормальных данных ПРО и КДГ. При сомнительных и/или подозрительных на РПЖ результатах ПСА, пациенты должны подвергаться ТРУЗИ н биопени предстательной железы.

Данный диагностический алгоритм апробирован при профилактическом обследовании и диспансеризации 691 пациента в возрасте 40-59 лет. На первичном этапе обследования использовалось ПРО. При этом были выявлены различные изменения формы, размеров н структуры предстательной железы у 39,5% мужчин, нз которых повышенный уровень ПСА зарегистрирован у 12,7%. У 0,4% (3) пациентов с уровнем ПСА более 20,0 нг/мл в дальнейшем установлен диагноз РПЖ. При обследовании пациентов с помощью ТРУЗИ и КДГ выявлено еще 0,6% (4) случаев РПЖ. Все случаи РПЖ подтверждены при морфологическом исследовании биопсийного материала, Таким образом, при комплексном обследовании и диспансерном наблюдении пациентов выявляемость РПЖ составила 1,0% (7 больных), Для Приморского края численность мужчин, входящих в возрастную группу 50-75 лет с учетом риска заболеть ДГПЖ и иметь расстройства мочеиспускания, может составить 94 тыс. 771 человек. Внедрение целевой диспансеризации и селективного скрнниигового обследования населения группы повышенного риска нрн помощи IIPO н ПСА позволь выявить 379 (0,4%), комплекса мероприятий -957 (1,0%) больных РПЖ в год. По прогнозу, при имеющемся уровне медицинской помощи, недовыявляемоегь больных РПЖ может составлять 237 (62,5%), нрн отказе от проведения необходимых комплексных мероприятий 815 (85,2%) пациентов в год. В 74,6 - 79,6% случаев это могут быть локализованные формы РПЖ, являющиеся резервом для радикального хирургического лечения. Стоимость радикальной простатэктомнн составляет 48 тыс, 978,8 руб., лечение одного пациента запущенной формой РПЖ - 124 тыс. 980.0 руб. в год (в 2,6 раза больше), что указывает на экономические выгоды хирургического лечения РПЖ.

Из пациентов, взятых пол диспансерное наблюдение, хирургическому лечению подверглось менее половины (41,0%). Чаще других операций производилась ТУР предстательной железы (26,4%). реже - чрес пузырная «аленомэктомия» (12,6%), крайне редко (2,0%)- радикальная простатэктомня,

ТУР выполнялась практически с одинаковой частотой во всех группах больных: в 27,4% - при ДГПЖ, 26,0% - при ПИН и 25,5% случаев - при РПЖ. У больных ДГПЖ (п fc |45) и ПИН (п = 13) показанием для ТУР было наличие синдрома обструкции мочеиспускания - острая и хроническая задержка мочи, объем предстательной железы > 60 см3, показатель IPSS-QoL > 22 баллам.

V больных РПЖ ТУР производилась с целью ликвидации ннфравезикалыюй обструкции н улучшения качества жизни (п = 77), при отсутствии морфологических данных за рак после 3-х кратной биопсии желеш (п = 26). первичном диагнозе ДГПЖ и инцн^^ггалыюм раке (п ■ 32).

Чреспузырная «адеиомэвегомня» выполнена НО больным с клиническим диагнозом ДГПЖ, нз них у 30 пациентов при морфологическом исследовании выявлен РПЖ. Чаще всего «аденомзктомня» производилась и качестве операции, альтернативной ТУР. по экономическим соображениям, либо при наличии конкрементов, не удалкмых эндоскопически и больших объемах предстательной железы. Хирургических осложнений, потребовавших дополнительное лечение и удлинивших сроки госпитализации после ТУР и «адсномэктомни», не отмечено.

Радикальная простатэктомня впервые в Приморском крае выполнена у 22 больных локализованным РПЖ. Во время хирургического вмешательства использован новый способ профилактики хирургических осложнений, основанный на избирательной ультразвуковой фрагментации (кавитации) тканей (CUSA Excel™ - 8 System), Применение ультразвукового фрагментатора тканей улучшило визуализацию анатомических структур в ране, уменьшило объем кровопотери до 200 мл, создало оптимальные условия для наложения наиболее физиологического уретрального анастомоза, что позволило полностью контролировать мочеиспускание к 4 месяцу после хирургического вмешательства и снизило число послеоперационных осложнений на 15,7% по сравнению с традиционным подходом. Не отмечено интра- и послеоперационной летальности. Рецидив заболевания зарегистрирован у 2-х (9,2%) больных, потребовавший дополнительное гормоно-лучевое лечение. Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами (от 2 до 4 лет) свидетельствовало о полной ремиссии заболевания.

На основании проведенных исследований определены основные показания к ТУР предстательной железы, «адсномэктомии» и радикальной простагжтомии у отдельных категорий пациентов с заболеваниями предстательной железы.

С целью оптимизации ранней диагностики и хирургического лечения больных с патологией предстательной железы разработан алгоритм, охватывающий группу возрастною риска населения (50—75 лет). Представленный алгоритм помогает определить рациональный план обследования, обосновать тактику ведения пациентов и, соответственно, улучшить раннюю диагностику клинически значимых заболеваний предстательной железы.

Алгоритм положен в основ)1 региональной программы целевой диспансеризации мужского населения Приморского края по профилактике, диагностике и лечению заболеваний предстательной железы,

Основная цель про!раммы - совершенствование организации медицинской помощи направленной на раннее выявление, своевременную диагностику и профилактику заболеваний предстательной железы.

Программа является реальным способом восстановления принципов диспансеризации и улучшения состояния здоровья мужского населении.