Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация программы лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей

«-"-■о 1ьа433

На правах рукописи„

ИБРАГИМОВ ОЛЕГ РАВКАТОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

14 00 35 - детская хирургия 14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2008

1 5 и'г;

003169433

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Минаев Сергей Викторович доктор медицинских наук Зеленский Владимир Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бабич Игорь Иванович доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич

Ведущая организация: Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 2008г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 082 04 при Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чумбуридзе И П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Проведение любого хирургического вмешательства может сопровождаться развитием местных и общих осложнений в послеоперационном периоде Этому способствуют различные факторы риска, зависящие как от хирурга (длительность, травматичность и характер оперативного вмешательства), так и от состояния пациента (сопутствующие заболевания) В связи с этим чрезвычайно важной становится разработка мероприятий, направленных не только на лечение патологических состояний послеоперационного периода, но и на их профилактику (Соловьев М М и Большаков О П , 1997; Страчунский JI С и соавт, 2003, Кошкин В М и соавт, 2004)

Врожденная и приобретенная патология челюстно-лицевой области выявляется у 20% детского населения в возрасте от 0 до 18лет Четверть всех коек в детских стоматологических стационарах занимают пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО) В этой связи проблема лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) остается крайне острой и весьма актуальной (Галиу-лин А Н ,1991; Бакарчич Д и соавт, 2006, Whitten В etal, 1996)

Очевидной проблемой клинической медицины и детской хирургии в том числе, является широкое и не всегда оправданное назначение антибактериальных препаратов Нерациональное применение последних часто сопровождается развитием побочных эффектов, таких как аллергические реакции, угнетение иммунитета, появление ан-тибиотикорезистентной микрофлоры (Дурнова ЕА и соавт., 2003, Козлов С Н и соавт, 2007, Paterson R L. et al, 2000)

Чрезвычайно актуальным является поиск качественно новых подходов в оптимизации традиционных методов лечения, призванных обеспечить высокую эффективность и безопасность лечебного процесса Они усилят влияние на основные патогенетические звенья заболевания, уменьшат уровень побочных эффектов базисной терапии и снизят медикаментозную нагрузку на детский организм (Лопатин А В , Ясонов С А , 2005, Савельева В С. и соавт., 2004, Humphreys Н, Taylor Е W , 2002)

Госпитализация ребенка, оперативное вмешательство, вероятность послеоперационных осложнений возникающих непосредственно в процессе лечения, так и в отдаленный период после выписки из

стационара обусловливают появление ряда проблем медицинского, психологического и социального характера (Furlong W , Feeny D , Torrance G, 2001), которые в совокупности формируют комплексное понятие "качества жизни". Изучение качества жизни является сравнительно новой областью клинических исследований в педиатрии Не случайно, оценка качества жизни привлекает к себе все большее внимание и в некоторых случаях может служить основным критерием эффективности клинического лечения (Лукьянова Е М, 2002, Landgraf J et al, 1996) Качество жизни считают одним из ключевых параметров при изучении итоговых лечебных результатов (Гордеев В И , Александрович Ю С , 2001; Barr R et al, 1993) На сегодняшний день проблема улучшения качества жизни детей после хирургического вмешательства является чрезвычайно важной (Isikhan V, Guner Р, Komurcu S. et al, 2001). Вместе с тем, нередко при оценке результатов хирургического лечения теряется из виду сам пациент, для которого важными являются не столько объективные показатели, сколько улучшение качества жизни

Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путем совершенствования и оптимизации лечебной программы

Задачи исследования:

1 Оптимизировать программу лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи, позволяющую снизить количество послеоперационных осложнений

2 Определить структуру возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний с исследованием чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам в современных условиях

3 Внедрить ступенчатую антибактериальную терапию в детскую хирургическую практику на стационарном и поликлиническом этапах

4 Исследовать место и действие полиферментных препаратов в комплексном лечении и реабилитации детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

5. Провести исследование качества жизни детей, перенесших хирургические заболевания челюстно-лицевой области с определением регионального стандарта нормы качества жизни по общепринятой методике в авторской модификации

Научная новизна исследования

1 Определены возбудители гнойно-воспалительных заболеваний у детей челюстно-лицевой локализации и спектр чувствительности их к антибактериальным препаратам в детском стационаре в современных условиях Проведены мероприятия по снижению антибио-ти корезистентности

2 Впервые показано, что применение предоперационной и послеоперационной ступенчатой антибактериальной терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области приводит к улучшению качества жизни пациентов и сокращению сроков лечения

3 Показано, что применение в комплексном лечении полиферментной терапии у детей в челюстно-лицевой области обеспечивает достижение нескольких клинических эффектов противоотечного, противовоспалительного и вторично-аналгезирующего.

4 Апробирована и внедрена шкала Пирс - Харриса для оценки качества жизни детей после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой хирургии

Практическая значимость работы

1. Выявлены основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний у детей в стационарных условиях и определен спектр их чувствительности к антибактериальным препаратам.

2 Проведенное исследование позволило определить основные этиопатогенетические звенья в течении воспалительного процесса после оперативного вмешательства в области головы и шеи, а также дать рекомендации по клиническому применению ферментной терапии

3 Использование предлагаемой программы лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО с включением предоперационной и ступенчатой антибактериальной терапии позволяет улучшить качество оказания хирургической помощи и снизить количество послеоперационных осложнений

Положения, выносимые на защиту:

1 Проведение предоперационной и ступенчатой антибиотико-терапии позволяет сократить длительность пребывания в стационаре и уменьшить количество послеоперационных осложнений у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи

2 Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде способствует качественной модуляции раневого про-

цесса, уменьшению гнойно-септических осложнений у детей с патологией ЧЛО

3 Уменьшение нозокомиальной инфекции и снижение анти-биотикорезистентности возможно только лишь при проведении микробиологического исследования раневого отделяемого и построенной на этом рациональной антибактериальной терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО

4 Эффективность хирургического лечения в челюстно-лицевой хирургии детского возраста должна определяться на основе объективных показателей и оценке качества жизни (визуально-аналоговой шкале и шкале Пирс-Харриса)

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу экстренного и гнойного хирургических отделений краевой детской клинической больницы г Ставрополя, МУЗ г Ставрополя «Городская детская стоматологическая поликлиника», муниципального учреждения г Ставрополя «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями»

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии Итоговые материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 9 печатных работах, доложены на VII международной конференции МАКМАХ/ЕБСМГО «Антимикробная терапия» (Москва, 2005); IV, V и VI Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005, 2006 и 2007); XIV и XV итоговой научной конференции студентов и молодых ученных СтГМА (Ставрополь, 2006 и 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 14 рисунками и 11 таблицами Список литературы содержит 215 источников, в том числе 126 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы проводилась на базе хирургических отделений Детской краевой клинической больницы и городской детской стоматологической поликлиники г Ставрополя в период с 2004 по 2006гг Под нашим наблюдением находилось 177 детей в возрасте от 3 месяцев до 16 лет Соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым и составляло 1,3 1 (табл 1) Как видно из таблицы, половина всех детей с ГВЗ челюстно-лицевой области были представлены пациентами школьного возраста

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возрастная группа Основная группа Контрольная группа Всего

М Д М Д

Грудной возраст (дети 1-го года жизни) 4 6 4 4 18

Ранний детский возраст (1-3 года) 8 8 11 8 35

Дошкольный возраст (3-6 лет) 9 7 10 9 35

Младший школьный возраст (7-11 лет) 12 6 12 7 37

Подростковый возраст (12-16 лет) 11 10 17 14 52

Всего- 44 37 54 42 177

Все пациенты были разделены на 2 группы Основная группа (81 детей) получала предоперационную и ступенчатую антибактериальную терапию в послеоперационном периоде (Табл 2) Ступенчатую антибактериальную терапию (АБТ) осуществляли путем перехода от парентеральных форм антибактериальных препаратов к перорачь-ным формам (ампициллин, амоксиклав или аксетин) Прекращали введение антибиотиков при нормализации температуры и количества лейкоцитов в общем анализе крови В основной группе, на протяжении 2 недель в послеоперационном периоде применяли полифермент-

ную терапию препаратом Вобэнзим (по 1 драже на 6 кг массы тела 3 раза в сутки) В состав 1 драже Вобэнзима (Mucos Pharma, Германия) входит панкреатин 100 мг, бромелаин 45 мг, папаин 60 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, амилаза 10 мг, липаза 10 мг, рутозид 50 мг

Таблица 2

Особенности проведения антибактериальной терапии в исследуемых группах детей с ГВЗ, локализованные в области головы и шеи

Вид АБТ Основная группа Контрольная группа

Предоперац ионная антибактериальная терапия цефазолин/ аксетин (цефуроксим) -

Послеоперационная антибактериальная терапия парентеральная + пероральная (ступенчатая АБТ) парентеральная

Контрольная группа (96 пациента) была подобрана из детей приблизительно такого же возраста и с подобной патологией (табл 3) В этой группе пациентов антибактериальную и противовоспалительную терапию проводили по общепринятым правилам, начиная с послеоперационного периода Группы исследуемых пациентов были в основном сопоставимы по полу, возрасту, количеству и виду перенесенных операций

Основную группу составили пациенты с ГВЗ головы и шеи Средний возраст больных составил 7,7±0,4 лет. При оценке эффективности лечения, учитывались субъективные данные (степень выраженности болевого и астеновегетативного синдрома, качество жизни), динамика местных симптомов воспаления И объективные данные -лабораторные (содержание форменных элементов в периферической крови, СОЭ, СРБ) и длительность нахождения больных в стационаре (послеоперационный койко-день, продолжительность нахождения пациентов в состоянии различной степени тяжести)

Кроме этого проводилось исследование раневого отделяемого, с определением спектра возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний и определением их чувствительности к 30 антибактериальным препаратам Забор клинического материала производился до назначе-8

ния антибактериальной терапии и в процессе лечения на 7 сутки (при отсутствии лечебной динамики) Все образцы отправлялись в ЦКФЛ г. Ставрополя

Таблица 3.

Гнойно-воспалительные заболевания головы и шеи в группах обследованных детей

Нозология Основная группа Контрольная группа

Абсцесс покрова черепа (волосистой части головы) 4 4

Абсцессы поверхностных клетчаточных пространств и кожи челюстно-лицевой локализации 19 23

Острый гематогенный остеомиелит н/челюсти 3 2

Острый сиалоаденит 2 2

Флегмона подчелюстной области 7 8

Острый периостит 21 26

Флегмона крылочелюстной области 1 1

Острый лимфаденит шеи в стадии абсце-дирования 10 12

Острый лимфаденит подчелюстной области в стадии абсцедирования 14 18

Всего 81 96

Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам проводилось при помощи диско-диффузного метода с использованием agar Muller-Hinton II (для тестирования стрептококков с добавлением 5% дефибринированной крови лошади), HTM Agar (для тестирования гемофильных палочек) (Becton Dickinson, США, bioMeneux, Франция), и дисков с противомикробными средствами (Becton Dickinson, США, bioMeneux, Франция) Чувствительность оп-

ределялась для каждого микроорганизма отдельно

Оценку болевого синдрома осуществляли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) Оценку качества жизни детей проводили при помощи модифицированной шкалы Пирс-Харрис методом непосредственной самооценки или интервьюирования сразу после окончания лечения (основная группа - в поликлинических условиях, контрольная группа - стационар) Данная шкала была применена нами у 52 детей в возрасте 9-15 лет после хирургического лечения ГВЗ (лимфаденит шеи и подчелюстной области в стадии абсцедирования, флегмона подчелюстной области) Процедура занимала 15-20 минут, но, тем не менее, не лимитировалась временем и проводилась (после соответствующего инструктажа) не только психологами, но и врачами Однако к интерпретации результатов привлекали специалистов-психологов

Для определения регионарного стандарта нормы по проводимой модифицированной шкале Пирс-Харрис было проведено индивидуальное и экспертное тестирование 120 здоровых детей в лицее №14 и региональном многопрофильном колледже г Ставрополя и сформирована контрольная группа

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики Проверку гипотез о статистической однородности двух выборок производили с помощью критериев Стьюдента и Фишера-Стьюдента Формой представления статистических данных для их сравнения, в условиях альтернативно варьирующих независимых признаков, послужила таблица сопряженности, заполненная данными, выраженными в абсолютных числах Все расчеты и графическое выражение полученных результатов производили на IBM PC с использованием программ Microsoft Excel 2002, EpiInfo 5 0 (Centers for Disease and Prevention, USA), Biostatis-tics 4 03 (SA Glantz, McGraw Hill), STATISTICA v 6 0 (StatSoft, USA)

КОМПЛЕКСНОЕ ИЗУЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В результате применения предоперационной и ступенчатой антибиотикотерапии в основной группе достоверно сокращался (р<0,01) послеоперационный период до 8,3+0,2 койко-дней, в то время как в контрольной группе он составлял 9,3+0,2 койко-дней Это было

связано с более быстрым купированием воспаления, как общего, так и местного в основной группе детей. Раньше нормализовалась температура тела в основной группе - к 3-м суткам, в контрольной группе - к 4,3±0,4 суток (р<0,01). Болевой синдром после операции купировался быстрее в основной группе, чем в контрольной группе (4,2+0,3 суткам и 5.5±0,2 суткам соответственно).

Заживление послеоперационной раны в основной группе происходило быстрее к 7,7+0,2 суткам после оперативного вмешательства, в то время как в контрольной группе - к 8,8±0,2 суткам (р<0,01). Течение раневого процесса сопровождалось отеком в области послеоперационной раны, который купировался в 1,2 раза быстрее в основной группе, чем в контрольной (р<0,01). Аналогичная ситуация отмечалась и в отношении гиперемии - в основной группе она сохранялась до 3-х суток, в то время как в контрольной группе она имела место на протяжении 4.9+0,2 суток (р<0,01). Кроме этого, боль в области послеоперационной раны купировалась на 1 сутки быстрее в ОГНПЯНПЙ ГПХ/ППР (Рис 11

7 6 5 4 3 2 1 о

Боль Отек Гиперемия

** 6>3

5А.

5,8

А

4,2**

НИ

4,9

3,8

□ Основная группа □ Контрольная группа

* - достоверное значение между исследуемыми группами р<0,05

** - достоверное значение между исследуемыми группами р<0,01

Рис. 1. Сравнение показателей течения раневого процесса ГВЗ челю-стно-лицевой области в основной и контрольной группах (в сутках)

Использование предоперационной и ступенчатой АБТ в послеоперационном периоде позволило уменьшить длительность антибактериальной терапии в основной группе до 6 койко-дней, в то время как в контрольной группе она составляла 7,6±0,3 суток (р<0,05)

Нормализация показателей в общем анализе крови в основной группе происходила быстрее Уже к 3-м суткам после операции снижалось количество лейкоцитов, палочко- и сегментоядерных нейтро-филов Одновременно повышалось количество лимфоцитов Уровень СРБ в предоперационном периоде достоверно повышался (р<0,01) у больных с ГВЗ челюстно-лицевой области до 139,5±15,8 мг/л В основной группе к 7-м суткам после операции отмечалось достоверное снижение (р<0,01) уровня белка острой фазы воспаления по отношению к контрольной группе (2,9±0,4мг/л и 7,04±0,9мг/л)

Обследование детей, перенесших оперативное вмешательство по-поводу ГВЗ челюстно-лицевой области, выявило в контрольной группе снижение интегрального показателя качества жизни до 66,8±1,5% Использование предоперационной и ступенчатой антибактериальной терапии у детей в послеоперационном периоде в сочетании с полиферментной терапией обеспечило более ранний перевод детей из хирургического стационара в поликлинику, что позволило получить не только хороший клинический эффект, но и добиться улучшения качества жизни пациентов При этом отмечался прирост показателей психосоциального статуса до 79,4±2,9% Также следует отметить, что показатель по субшкале «счастье и удовлетворенность» соответствовал данным в группе здоровых детей У детей в основной группе отмечался подъем работоспособности, которая сопровождалась повышением психомоторного тонуса, настойчивостью и энергичностью пациентов Интегральный показатель качества жизни в основной группе приближался к нормальным значениям здоровых детей (72,1 ±2,2% и 73,2±1,6% соответственно)

Анализ осложнений в исследуемых группах выявил следующее В основной группе отмечалось развитие осложнений у 3-х детей (3,7%). После экстрации зуба и периостотомии у 2-х детей (2,5%) развилась флегмона подчелюстной области У 1-го ребенка (1,2%) с подчелюстным лимфаденитом вскрытие и дренирование лимфоузла оказались неэффективными, в этой связи была выполнена экстирпация подчелюстного лимфатического узла (Рис 2)

В контрольной группе в ходе лечения развились осложнения гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО у 7-х детей (7,3%). у 3-х

детей (3,1%) после периостотомии и экстракции зуба развилась флегмона подчелюстной области; нагноение раны и развитие гнойного затёка - у 2-х детей (2,1%).

Развитие указанных осложнений было обусловлено высокой вирулентностью возбудителей воспалительного процесса, низкой иммунологической реактивностью пациентов (дети подросткового возраста), фоном сопутствующих заболеваний, поздней обращаемостью и неадекватным лечением на амбулаторном этапе.

7,3%

основная группа контрольная группа

(Р<0,01)

Ри^. чадила ^(Хзоп 1 пл иишжпьпин у ч. шиппи-

воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Под действием полиферментной терапии снижалась активность воспалительных процессов. Энзимы оказывают анальгетическое действие, причем как непосредственно - путем прямого протеолиза медиаторов воспаления, так и косвенно - посредством оптимизации воспалительного процесса: уменьшают онкотическое давление, отек тканей и сдавление нервных окончаний, устраняют ишемию за счет нормализации микроциркуляции.

Сочетанное применение антибактериальных препаратов с Во-бэнзимом привело не только к сокращению длительности лечения, но

и к снижению токсичности и побочных действий антибиотиков В связи с этим системная энзимотерапия может рассматриваться как важный компонент бустер-терапии (терапии усиления)

С учетом факторов риска, связанных с операцией, особое значение имеет грамотная хирургическая техника Неаккуратное отношение к тканям, плохой гемостаз и развитие в результате этого послеоперационных гематом, использование диатермокоагуляции, неудовлетворительное дренирование раны и тд повышают риск развития послеоперационных осложнений

В настоящее время наметилась тенденция, когда пациенты с хирургическими заболеваниями, в том числе с хирургическими инфекциями, получают лечение в центрах амбулаторной хирургии или в условиях поликлиники Именно поэтому основные общепризнанные принципы предоперационной антибиотикопрофилактики и оптимальной антимикробной терапии остаются одинаковыми для всех хирургических пациентов и не зависят от места лечения

Современным и перспективным подходом, примененным нами и позволяющим оптимизировать использование антибиотиков в клинических условиях, явилась ступенчатая терапия - двухэтапное применение антибиотиков, когда по мере улучшения клинического состояния госпитализированного пациента осуществляли переход с внутривенного введения стартовых антибиотиков на пероральный прием эквивалентного по эффективности антибиотика

В нашем исследовании при переходе с внутривенного на пероральный режим терапии общая длительность курса АБТ не превышала таковую при проведении только парентеральной антибиотикотерапии в данной ситуации Более того, за счет отчетливого клинического улучшения состояния пациентов и раневой динамики, нормализации температуры и количества лейкоцитов, антибиотики отменяли достоверно раньше в основной группе, чем в контрольной группе.

Меры профилактики хирургической инфекции и послеоперационных осложнений в хирургической практике являются чрезвычайно актуальными и обеспечивают хороший результат лечения Благодаря внедрению в клиническую практику новых антибактериальных препаратов и хирургических технологий частные проблемы гнойной хирургии обрели новые решения и перспективы Достаточно четко, в рамках доказательной медицины, определилась значимость методов активного хирургического лечения и системной АБТ Помимо этого, для обеспечения благоприятного клинического исхода хирургической

инфекции требуется проведение интенсивной местной и инфузионной терапии, применение физических методов лечения и других лекарственных средств, обеспечивающих «сопровождение» базисного лечения

Постоянно расширяющиеся возможности использования антимикробных препаратов сталкиваются с рядом серьезных проблем Наиболее важной из них является необоснованное широкое и нерациональное использование антибиотиков, которое приводит к селекции антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов Кроме этого, знание локальных и регионарных данных по антибиотикорези-стентности наиболее распространенных возбудителей позволяет более адекватно использовать антибиотики при эмпирической терапии Надзор за антибиотикорезистентностью базируется на микробиологической диагностике

Проведенное нами микробиологическое исследование раневого отделяемого у детей с ГВЗ челюстно-лицевой области показало, что доля высева S aureus из раневого отделяемого составляла до двух третей всех определяемых микроорганизмов Значительно увеличилась частота ГВЗ, вызванных грамотрицательной флорой и микробными ассоциациями Грамотрицательные бактерии - более частые возбудители ГВЗ у детей с неблагоприятным преморбидным фоном

В последние годы сохраняется неблагоприятная тенденция увеличения нозокомиальной микрофлоры (Р aeruginosa, Enterobacteriaceae spp , Enterobacter spp , Proteus spp ) как фактора поддержания и утяжеления инфекционного процесса при длительном пребывании пациента в стационарных условиях Увеличение эпизодов нозокомиальной инфекции свидетельствует о нерациональности применяемой антимикробной терапии на начальных этапах лечения

Золотистый стафилококк обладал высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам, которые являются препаратами выбора и резерва при его элиминации (ванкомицин, рифампицин, докси-циклин, фурацилин) Следует отметить, что абсолютная резистентность St aureus отмечалась в отношении пенициллинов (бензил-пенициллина, ампициллина, амоксициллина), что не позволяет считать данные препараты адекватными средствами эмпирической терапии хирургической инфекции данной группы Кроме этого у детей с ГВЗ имелась резистентность выделенного St aureus к азитромицина — 10%; к левомицетину (хлорамфениколу), клиндамицину и доксицик-лину - 7,6% (Табл 4)

Таблица 4

Спектр чувствительности клинических штаммов 81. а и геи я 39) у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО

Антибактериаль- Чувствитель- Умеренная Резистент-

ный препарат ность, % эезистентность, % ность, %

Б/пенициллин - - 100

Ампициллин - - 100

Амоксициллин - - 100

Ко-амоксиклав 100 - -

Оксациллин 100 - -

Цефазолин 100 - -

Цефуроксим 100 - -

Цефотаксим 100 - -

Цефтриаксон 100 - -

Цефоперазон 100 - -

Цефтазидим 100 - -

Сульперазоп 100 - -

Цефепим 100 - -

Имипенем 100 - -

Меронем 100 - -

Гентамицин 100 - -

Амикацин 100 - -

Ципрофлоксацин 100 - -

Спарфчоксацин 100 - -

Офлоксацип 100 - -

Эритромицин 100 - -

Азитромицин 90 - 10

Клиндамицин 92 4 - 76

Левомш(етин 92 4 - 76

Бисептол 100 - -

Ванкомицин 100 - -

Рифампицин 100 - -

Доксициклин 92 4 - 76

Фурацшин 100 - -

Таблица 5

Спектр чувствительности клинических штаммов Еп1егоЬас1епасае ^ = 21) у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО

Антибактериаль- Чувствитель- Умеренная Резистент-

ный препарат ность, % резистентность, % ность, %

Б/пеиициллин - - 100

Ампициллин 22 8 - 77 2

Ачоксициллин 22 8 - 77 2

Ко-алюксиклав 85 8 - 142

Оксациллин 2 1 - 97 9

Цефазолин 85 8 - 14 2

Цефуроксим 85 8 - 14 2

Цефотсгкснм 90 5 - 95

Цефтриансон 90 5 - 9 5

Цефоперазон 95 - 5

Цефтазидим 95 3 - 47

Сульперазон 100 - -

Цефепим 100 - -

Имипенем 100 - -

Меронем 100 - -

Гентамицин 95 3 - 47

Аиикацин 95 3 - 47

Ципрофлоксацин 95 3 - 47

Спарфлоксацин 95 3 - 47

Офлоксацин 76 2 - 23 8

Левомицетнн 71 5 - 28 5

Бисептол 81 - 19

Доксщиклин 58 - 42

Фурацилин 62 - 38

У второго по встречаемости микроорганизма Еп1егоЬас1епасае, максимальная чувствительность отмечалась к препаратам аминопенициллинам, ингибиторзащищенным пенициллинам, карбапенемам (меронем), фторхинолонам (офлоксацину) Высокая

резистентность Enterobacteriacae отмечалась в отношении пеницилли-нового ряда (бензил-пенициллин - 100%, оксациллин - 97,9%, ампициллин и амоксициллин - 77,2%), доксициклину - 42% и фурацилину - 38% Также у детей с ГВЗ имелась резистентность Enterobacteriacae к левомицетину (хлорамфениколу) - 28,5%, к офлаксоцину - 23,8%, к цефазолину, цефуроксиму и ко-амоксиклаву - 14,2% (Табл 5)

Полученные результаты не только позволяют судить о флоре ГВЗ челюстно-лицевой области, но и, изучая чувствительность данных возбудителей, проводить коррекция стандартов терапии данной нозологической патологии Следует отметить, возросшее количество резистентных микроорганизмов к современным препаратам Например, отмечается наличие резистентности ряда штаммов St aureus у детей к азотримицину/сумамеду Одна из причин данного факта связана с тем, что в амбулаторно-поликлинических условиях врачи-педиатры и родители назначают данный препарат без должных оснований, нередко, на фоне вирусных заболеваний

Также следует учитывать и тот момент, что для лечения гнойных заболеваний в детской хирургической практике используются антибиотикосодержащие мази Однако, к левомецитину (основной ингредиент мазей «Левомиколь» и «Левосин») имелась резистентность до 8% у штаммов St aureus и до 29% у Enterobacteriacae То есть, применение в клинических условиях данных лекарственных форм может приводить к неудовлетворительным результатам лечения

Причины неэффективности лечения больных с ГВЗ можно разделить на две группы Хирургические причины - неадекватное вскрытие и дренирование очага или появление нового очага инфекции При этом необходимо выявить причины ухудшения состояния пациента ревизия раны, проверка адекватности дренирования (дислокация дренажа, обструкция дренажа, неисправность вакуумной системы), рентгенография, ультразвуковое исследование, фистулография, компьютерная томография, санация выявленного очага Микробиологические причины - неадекватный выбор антибиотика и дозы для стартовой терапии, развитие антибиотикорезистентности в процессе лечения и др

Таким образом, обеспечение адекватной хирургической помощи с использованием современных методов ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволяют улучшить результаты лечения и качество оказания медицинской помощи в данной группе пациентов

выводы

1 Оптимизация хирургических подходов при лечении детей с гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи обеспечила возможность снижения количества послеоперационных осложнений с 7,3% в контрольной группе до 3,7% в основной группе, а также сокращение длительности лечения

2 Доминирующим возбудителем у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области является S aureus, составляющий от 54,1% до 64,7% Высокой активностью в отношении данного микроорганизма обладают антистафилококковые ß-лактамные антибиотики, фторхиноло-ны, синтетические аминогликозиды и карбапенемы, к которым были чувствительны все штаммы

3 Неэффективность в клинических условиях мазей, содержащих левомецитин (основной ингредиент мазей «Левомиколь» и «Левосин»), связана с наличием резистентности к нему штаммов St aureus (до 8%) и Enterobactenacae (до 29%) из посевов раневого отделяемого у детей с ГВЗ челюстно-лицевой области

4 У детей с гнойно-воспалительными заболеваниями в области головы и шеи для снижения риска развития осложнений был эффективен полиферментный препарат Вобэнзим, назначаемый в послеоперационном периоде на протяжении 2 недель

5 Результаты исследования свидетельствуют о повышении качества жизни детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО с 52,6% в контрольной группе до 72,4% в основной группе при использовании ступенчатой антибактериальной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо существенно расширить использование ступенчатой антибактериальной терапии при ГВЗ на стационарном и поликлинических этапах лечения в детской хирургии и стоматологии

2 Для уменьшения эпизодов нозокомиальной инфекции (Р aeruginosa, Enterobactenaceae spp, Enterobacter spp , Proteus spp), как фактора поддержания и утяжеления инфекционного процесса, следует рационально применять антимикробную те-

рапию на начальных этапах лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей

3 Эффективность проведенного хирургического вмешательства у детей следует оценивать не только по объективным данным состояния, но и по динамике качества жизни, используя для этого модифицированную шкалу Пирс-Харрис

4 Дети, которым проводилось оперативное вмешательство в области головы и шеи, нуждаются в проведении комплексной реабилитации, включающей в себя не только медикаментозные мероприятия, но и совместное наблюдение челюстно-лицевого хирурга, детского хирурга, стоматолога и психолога

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ибрагимов О Р. Улучшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний у детей / Минаев С В , Бочнюк Е А , Ибрагимов О Р // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2005 - Т 7 - №2. - Приложение 1 - С 42

2 Ибрагимов О.Р Особенность течения воспалительного процесса в детском возрасте / Минаев С В , Ибрагимов О Р // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва. - 2005 - С 352-353

3 Ибрагимов О Р Современные аспекты лечения гнойно-воспалительных заболеваний у детей // Тезисы докладов XIV Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА - Ставрополь - 2006г - С 472-474

4 Ибрагимов О Р Совершенствование специализированной помощи детям с гнойно-воспалительными заболеваниями в стационарных и поликлинических условиях / Минаев С В, Ибрагимов О Р // Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия -2006 -№1 (21) - С 72-74

5 Ибрагимов О Р Современные аспекты лечения гнойно-воспалительных заболеваний у детей / Минаева Н В , Ибрагимов О Р // Тезисы докладов XIV Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА. - Ставрополь. - 2006г - С 492-493

6 Ибрагимов О Р Влияние факторов ангиогенеза на течение воспалительного процесса / Бочнюк Е А , Минаев C.B., Ибрагимов О.Р , Шолом PB// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва. - 2006 — С 385

7 Ибрагимов O.P. Современные подходы в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей / Минаев С В., Ибрагимов О Р, Зеленский В А. // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 2007 - С 816

8 Ибрагимов О Р Использование микробиологического исследования при оптимизации лечения гнойно-воспалительных заболеваний у детей / Иванова А H , Ибрагимов О Р // Тезисы докладов XV Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА - Ставрополь -2007.-С. 533-534

9 Ибрагимов О Р Возможности энзимотерапии в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Минаев С.В, Ибрагимов О Р, Зеленский В А. // Военно-медицинский журнал -2007 -№11 -С25-27.

Подписано в печать 17 04 2008 г Формат 42/30/2 Бумага офс Усдпечл 6 Тираж 100 экз Заказ 112-18/08

Отпечатано DU PRINTER DP-460e с готового макета в ООО «МБ Лель» г Краснодар, ул Бабушкина, 299 Тел (861) 245-40-29

Проведение любого хирургического вмешательства может сопровождаться развитием местных и общих осложнений в послеоперационном периоде. Этому способствуют различные факторы риска, зависящие как от хирурга (длительность, травматичность и характер оперативного вмешательства), так и от состояния пациента (сопутствующие заболевания). В связи с этим чрезвычайно важной становится разработка мероприятий, направленных не только на лечение патологических состояний послеоперационного периода, но и на их профилактику (Соловьев М.М. и Большаков О.П., 1997; Страчунский Л.С. и соавт., 2003; Кошкин В.М. и соавт., 2004).

Врождённая и приобретенная патология челюстно-лицевой области выявляется у 20% детского населения в возрасте от 0 до 18лет. Четверть всех коек в детских стоматологических стационарах занимают пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями 4J10. В этой связи проблема лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями в 4JIX остаётся крайне острой и весьма актуальной (Галиулин А.Н.,1991; Бакарчич Д. и соавт., 2006; Whitten В. et al., 1996).

Очевидной проблемой клинической медицины и детской хирургии в том числе, является широкое и не всегда оправданное назначение антибактериальных препаратов. Нерациональное применение последних часто сопровождается развитием побочных эффектов, таких как аллергические реакции, угнетение иммунитета, появление антибиотикорезистентной микрофлоры (Дурнова Е.А. и соавт., 2003; Козлов С.Н. и соавт., 2007; Paterson R.L. et al., 2000).

Чрезвычайно актуальным является поиск качественно новых подходов в оптимизации традиционных методов лечения, призванных обеспечить высокую эффективность и безопасность лечебного процесса. Они усилят влияние на основные патогенетические звенья заболевания, уменьшат уровень F побочных эффектов базисной терапии и снизят медикаментозную нагрузку на детский организм (Лопатин А.В., Ясонов С.А., 2005; Савельева B.C. и со-авт, 2004; Humphreys Н, Taylor E.W., 2002).

Госпитализация ребенка, оперативное вмешательство, вероятность послеоперационных осложнений возникающих непосредственно в процессе лечения, так и в отдалённый период после выписки из стационара обусловливают появление ряда проблем медицинского, психологического и социального характера (Furlong W., Feeny D., Torrance G., 2001), которые в совокупности формируют комплексное понятие "качества жизни". Изучение качества жизни является сравнительно новой областью клинических исследований в педиатрии. Не случайно, оценка качества жизни привлекает к себе все большее внимание и в некоторых случаях может служить основным критерием эффективности клинического лечения (Лукьянова Е.М., 2002; Landgraf J. et al., 1996). Качество жизни считают одним из ключевых параметров при изучении итоговых лечебных результатов (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Barr R. et al., 1993). На сегодняшний день проблема улучшения качества жизни детей после хирургического вмешательства является чрезвычайно важной (Isikhan V., Guner P., Komurcu S. et al., 2001). Вместе с тем, нередко при оценке результатов хирургического лечения теряется из виду сам пациент, для которого важными являются не столько объективные показатели, сколько улучшение качества жизни.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путем совершенствования и оптимизации лечебной программы.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать программу лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи, позволяющую снизить количество послеоперационных осложнений: с

2.Определить структуру возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний с исследованием чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам в современных условиях.

3. Внедрить ступенчатую антибактериальную терапию в детскую хирургическую практику на стационарном и поликлиническом этапах.

4. Исследовать место и действие полиферментных препаратов в комплексном лечении и реабилитации детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

5. Провести исследование качества жизни детей, перенесших хирургические заболевания челюстно-лицевой области с определением регионального стандарта нормы качества жизни по общепринятой методике в авторской модификации.

Научная новизна исследования

1. Определены возбудители гнойно-воспалительных заболеваний у детей челюстно-лицевой локализации и спектр чувствительности их к антибактериальным препаратам в детском стационаре в современных условиях. Проведены мероприятия по снижению антибиотикорезистентности.

2. Впервые показано, что применение предоперационной и послеоперационной ступенчатой антибактериальной терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области приводит к улучшению качества жизни пациентов и сокращению сроков лечения.

3. Показано, что применение в комплексном лечении полиферментной терапии у детей в челюстно-лицевой области обеспечивает достижение нескольких клинических эффектов: противоотечного, противовоспалительного и вторично-аналгезирующего.

4. Апробирована и внедрена шкала Пирс - Харриса для оценки качества жизни детей после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой хирургии.

Практическая значимость работы

1. Выявлены основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний у детей в стационарных условиях и определен спектр их чувствительности к антибактериальным препаратам.

2. Проведенное исследование позволило определить основные этиопа-тогенетические звенья в течении воспалительного процесса после оперативного вмешательства в области головы и шеи, а также дать рекомендации по клиническому применению ферментной терапии.

3. Использование предлагаемой программы лечения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО с включением предоперационной и ступенчатой антибактериальной терапии позволяет улучшить качество оказания хирургической помощи и снизить количество послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение предоперационной и ступенчатой антибиотикотерапии позволяет сократить длительность пребывания в стационаре и уменьшить количество послеоперационных осложнений у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи.

2. Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде способствует качественной модуляции раневого процесса, уменьшению гнойно-септических осложнений у детей с патологией ЧЛО.

3. Уменьшение нозокомиальной инфекции и снижение антибиотикоре-зистентности возможно только лишь при проведении микробиологического исследования раневого отделяемого и построенной на этом рациональной антибактериальной терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО.

4. Эффективность хирургического лечения в челюстно-лицевой хирургии детского возраста должна определяться на основе объективных показател лей и оценке качества жизни (визуально-аналоговой шкале и шкале Пирс-Харриса).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу экстренного и гнойного хирургических отделений краевой детской клинической больницы г. Ставрополя; муниципального учреждения г. Ставрополя «Городская детская стоматологическая поликлиника»; муниципального учреждения г. Ставрополя «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями».

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детской хирургии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 9 печатных работах, доложены на VII международной конференции МАК-MAX/ESCMID «Антимикробная терапия» (Москва, 2005); IV Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); XIV и XV итоговых научных конференциях студентов и молодых ученных СтГМА (Ставрополь, 2006 и 2007); V Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 215 источников, в том числе 126 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Проведение предоперационной и ступенчатой антибиотикотерапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи дает возможность снизить количество послеоперационных осложнений и уровень антибиотикорезистентности, а также сократить длительность лечения.

2. Доминирующим возбудителем у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области является S. aureus, составляющий от 54,1% до 64,7%. Высокой активностью в отношении данного микроорганизма обладают антистафилококковые Р-лактамные антибиотики, фторхинолоны, синтетические аминогликозиды и карбапенемы, к которым были чувствительны все штаммы.

3. Неэффективность в клинических условиях мазей, содержащих левомеци-тин (основной ингредиент мазей «Левомиколь» и «Левосин»), связана с наличием резистентности к нему штаммов St. aureus (до 8%) и Enterobacteriacae (до 29%) из посевов раневого отделяемого у детей с ГВЗ челюстно-лицевой области.

4. Для снижения риска развития осложнений у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями в области головы и шеи эффективен полиферментный препарат Вобэнзим, назначаемый в послеоперационном периоде на протяжении 2 недель.

5. Непосредственные и отдаленные результаты исследования качества лечения и жизни свидетельствуют о высокой эффективности ступенчатой антибактериальной терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо существенно расширить использование ступенчатой антибактериальной терапии при ГВЗ на стационарном и поликлинических этапах лечения в детской хирургии и стоматологии.

2. Для уменьшения эпизодов нозокомиальной инфекции (P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), как фактора поддержания и утяжеления инфекционного процесса, следует рационально применять антимикробную терапию на начальных этапах лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей.

3. Эффективность проведенного хирургического вмешательства у детей следует оценивать не только по объективным данным состояния, но и по динамике качества жизни, используя для этого модифицированную шкалу Пирс-Харрис.

4. Дети, которым проводилось оперативное вмешательство в области головы и шеи, нуждаются в проведении комплексной реабилитации, включающей в себя не только медикаментозные мероприятия, но и совместное наблюдение челюстно-лицевого хирурга, детского хирурга, стоматолога и психолога.