Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическое наблюдение и разработка системы профилактики инфекции в области хирургического вмешательства в отделениях абдоминальной хирургии

Актуальность проблемы.

Проблема заболеваемости госпитальными инфекциями остается наиболее актуальной и трудноразрешимой для современной медицины, как в нашей стране, так и во всем мире. Одним из основных видов внутрибольничных инфекций является хирургическая раневая инфекция (ХРИ) или инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ). В настоящее время статистически достоверные официальные данные о частоте хирургических инфекций в России отсутствуют. Несмотря на это, многочисленные научные исследования показывают, что ИОХВ несомненно представляет собой одно из основных осложнений хирургических вмешательств. Одной из причин неполного учета внутрибольничных инфекций (ВБИ) в России является отсутствие в нормативных документах четких определений и критериев выявления этих инфекций.

ИОХВ включают инфекции в области разреза и инфекции органа\анатомического пространства. Инфекции в области разреза, в свою очередь, подразделяются на те, которые затрагивают только кожные покровы (поверхностные инфекции в области разреза), и те, которые поражают и глубокие мягкие ткани (глубокие инфекции в области разреза). Инфекции органа\полости могут иметь любую анатомическую локализацию (т.е. расположенными в любом органе/полости, вскрытом или подвергшемся воздействию в ходе хирургического вмешательства), отличную от области разреза.

По данным российских исследователей частота ИОХВ среди оперированных больных в стационарах хирургического профиля составляет от 0,29 до 30%, однако, большинство авторов указывают на более узкий диапазон значений - от 2 до 10% (1,2,3). По данным московских авторов (78) частота хирургических инфекций составляет в среднем 7,1%. Тщательное, соответствующее международным стандартам эпидемиологическое исследование, проведенное в Санкт-Петербурге, выявило, что частота ИОХВ составляет 9% (N-1500) (13.,78). Инфекции в области хирургического вмешательства существенно снижают результаты оперативного лечения, увеличивают летальность оперированных больных и влекут дополнительные экономические затраты на диагностику, лечение, повторные хирургические вмешательства. Имеются основания предположить, что широта распространения ИОХВ в абдоминальной хирургии за последние годы обусловлена наличием объективных факторов: широким использованием сложной диагностической аппаратуры, увеличением оперативной активности и агрессивности медицинских манипуляций, неуклонно растущей тенденцей к снижению иммунологической реактивности большей части пациентов.

В этиологии ИОХВ существенную роль играют неферментирующие грамотрицательные бактерии из рода Enterobacteriaceae, Pseudomonas,

Acinetobacter, Moraxella, Flavobacterium . и др., а также Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки.

Постоянное эпидемиологическое наблюдение за частотой и факторами риска возникновения ИОХВ особенно актуально в отделениях абдоминальной хирургии крупных многопрофильных стационаров, обеспечивающих экстренную хирургическую помощь. Это связано со значительным увеличением количества пролеченных больных и необходимым снижением средней длительности пребывания больных в стационаре. Увеличение средней длительности госпитализации пациентов за счет возникшей ИОХВ, а также необходимость проведения массивной антибактериальной терапии, приводят к огромным экономическим затратам и существенно снижают качество хирургического лечения.

Цель исследования.

Цель настоящей работы - разработка системы эпидемиологического наблюдения за инфекциями в области хирургического вмешательства и профилактики этих инфекций в отделениях абдоминальной хирургии.

Задачи исследования.

1. Разработать систему активного выявления, регистрации и учета клинических форм ИОХВ внутри стационара.

2. Выявить ведущие факторы риска возникновения ИОХВ и группы риска в отделениях абдоминальной хирургии.

3. Разработать стратифицированные показатели для оценки факторов лечебно-диагностического процесса.

4. Изучить механизм развития эпидемического процесса ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии.

5. Внедрить протокол периоперационной антибиотикопрофилактики в отделениях абдоминальной хирургии крупного многопрофильного стационара.

В результате проведенного исследования получены данные, имеющие научную новизну:

1. Впервые в России разработана и оценена внутренняя система эпидемиологического наблюдения за ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии.

2. Изменены существующие подходы к антибактериальной профилактике и терапии в отделениях абдоминальной хирургии.

Теоретическая и практическая значимость работы.

1. Разработана и внедрена система эпидемиологического наблюдения за ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии.

2. Дополнен материал исследовательских работ по антибактериальной профилактике ИОХВ в абдоминальной хирургии.

3. Материалы диссертации о факторах риска и принципах профилактики ИОХВ включены в CD-ROM "Профилактика, диагностика и лечение инфекций в абдоминальной хирургии".

4. Материалы диссертации включены в книгу «Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактические учреждения» СПб 2003г.

5. Результаты работы используются преподавателями для чтения лекций / студентам и слушателям ФПК СПбГМА имени И.И. Мечникова и внедрены в практическую работу городской больницы №26 СПб и городской больницы «Северсталь» Череповца.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Эффективная система эпидемиологического наблюдения внутри отделений хирургического профиля обеспечивается применением стандартных определений случая ИОХВ, внедрением активного выявления этих инфекций, использованием для анализа показателей, учитывающих факторы риска.

2. Ведущее значение в профилактике ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии принадлежит периоперационной антибиотикопрофилактике.

ВЫВОДЫ:

1. Система активного эпидемиологического наблюдения,осуществляемая группой инфекционного контроля, по сравнению с пассивным наблюдением, позволила увеличить частоту выявления ИОХВ с 1,4±0,4 до 10,5±3,0 на 100 операций.

2. Ведущими факторами риска возникновения ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии являются состояние пациента, характер и длительность оперативного вмешательства, класс раны.

3. Группой высокого риска по частоте ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии являются пациенты, подвергающиеся оперативным вмешательствам на гепатобилиарной зоне и на толстой кишке.

4. Применение стратифицированных показателей при эпидемиологическом анализе случаев ИОХВ позволяет оценивать факторы лечебно-диагностического процесса и осуществлять корректное сравнение показателей между различными группами пациентов.

5. Интенсивность эпидемического процесса ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии определяется эндогенной инфекцией. Экзогенное заражение возможно при нарушении противоэпидемического режима

6. Основным местом экзогенного заражения в отделениях абдоминальной хирургии является перевязочная для больных с ИОХВ.

7. Внедрение периоперационной антибиотикопрофилактики в отделениях абдоминальной хирургии позволило снизить в 2 раза частоту ИОХВ и затраты на приобретение антибактериальных препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) - одна из основных нозологических форм госпитальных инфекций. Инфекции в области хирургического вмешательства существенно снижают результаты оперативного лечения, их развитие заметно отягощают течение основного заболевания, удлиняют время пребывания больного в стационаре, увеличивают стоимость лечения за счет дополнительных экономических затрат на диагностику, повторные операции, нередко служат причиной летальных исходов, негативно сказываются на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных. Возможность развития инфекции в области хирургического вмешательства зависит от взаимовлияния целого набора обстоятельств, сводящихся к особенностям взаимодействия микроорганизмов, как правило, представленных собственной микрофлорой пациента, и макроорганизма. Одним из основных направлений современной стратегии борьбы с инфекциями в области хирургического вмешательства, является внедрение системы эпидемиологической диагностики осуществляемой на основе прицельного эпидемиологического наблюдения. Управление эпидемическим процессом ИОХВ в плане улучшения качества медицинской помощи пациентам стационара оказывается эффективным только в том случае, если базируется на результатах эпидемиологической диагностики. Эпидемиологическая диагностика необходима для установления причин и условий возникновения внутрибольничных инфекций, а также для обоснования и оценки эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых в рамках системы ИК. Она организуется в виде системы эпидемиологического наблюдения и проводится госпитальным эпидемиологом, по специально разработанной программе, включающую в себя сбор информации по специальным формам для сбора и постоянно поддерживающую соответствующие базы данных о заболеваемости и факторах риска.

Проведение эпидемиологической диагностики является задачей госпитального эпидемиолога. Информация о заболевших ГСИ и характеристике лечебно- диагностического процесса собирается силами всего персонала стационара, заинтересованного в результатах эпидемиологического анализа. Необходимым условием проведения этой работы является вовлечение в процедуры сбора данных врачей хирургического профиля и медицинских сестер. Результаты проделанной работы продемонстрировали, что система учета и выявления ИОХВ, существовавшая в стационаре в течение ряда лет (1993-1999 гг) не позволяла выявлять реальный уровень распространенности этих инфекционных заболеваний у пациентов хирургического профиля и потому не могла служить базой организации и проведения эффективной эпидемиологической диагностики, выявления причин и условий возникновения и распространения данных инфекций. Применение преимущественно дескриптивных методов диагностики для анализа данных, получаемых в ходе т.н. пассивного эпидемиологического наблюдения и эпидемиологического обследования очагов не позволяет получить результаты, способные стать надежным обоснованием эффективной системы инфекционного контроля (ИК). Кроме того, пассивное эпидемиологическое наблюдение не дает надежных критериев оценки эффективности системы ИК (индикаторов качества).

С 2000 года было начато формирование информационной базы данных по результатам эпидемиологического слежения в ходе активного эпидемиологического наблюдения за исходами различных типов хирургических операций.

Выбранный метод эпидемиологического наблюдения базируется на новой технологии активного выявления ИОХВ, сочетающей выявление случаев ИОХВ на основе параллельного применения стандартных определений случаев при проведении перевязки пациентов (визуальный осмотр послеоперационной раны) и изучение записей историй болезни оперированных пациентов госпитальным эпидемиологом.

Такая система позволяет наиболее полно выявлять реальную частоту и структуру ИОХВ, позволяет прогнозировать изменение интенсивности эпидемического процесса и своевременно вмешиваться в ход его развития с целью стабилизации. Активное проспективное эпидемиологическое наблюдение, осуществляемое группой специалистов, включая врачей-хирургов, перевязочных сестер, показало, что частота ИОХВ значительно выше, чем это можно было выявить, проводя пассивное эпидемиологическое наблюдение (3,3 и 10,5 на 100 операций соответственно). Таким образом, было продемонстрировано, что уровень выявления зависит от выбранного метода эпидемиологического наблюдения. Период применения пассивного эпидемиологического наблюдения характеризовался отсутствием четких диагностических критериев ИОХВ, что не позволяло стандартизировать подходы к учету и потому страдала регистрация этих нозологических форм. Интенсивность эпидемического процесса ИОХВ наиболее достоверно может быть оценена по последнему периоду наблюдения, когда она составила в среднем 10,5±1,3 на 100 операций, с колебаниями за два года (2000 и 2001) 13,2±2,1 и 7,9±1,3 соответственно. Более низкий показатель заболеваемости в 2001 году является результатом активного вмешательства со стороны группы ИК в течение эпидемического процесса, проведением своевременных противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Таким образом, можно констатировать, что эпидемический процесс ИОХВ в нашем стационаре имеет закономерный уровень интенсивности своего проявления, который наиболее полноценно выявляется при организации активного эпидемиологического наблюдения группой специалистов по ИК. Многолетняя динамика, оценить которую мы имели возможность только на, основании записей в историях болезни, что не дает полного выявления всех случаев инфекций, остается на стабильном уровне в течении более чем 15 лет. Наиболее часто ИОХВ отмечалась после травматичных операций на желудке, проведенных по поводу онкологических заболеваний и кровотечений, после операциях на кишечнике, производимых у больных с острой кишечной непроходимостью и после операций в области гепатобилиарной зоны при деструктивных формах острых холециститов и панкреатитов. При этих операциях частота ИОХВ составила соответственно 13.9±5,0 на 100 операций, 32,5±7,4, 12,2±3,7 на 100 операций. При данных формах заболеваний оперативное вмешательство ведет к значительной травматизации желудочно-кишечного тракта и возникает наибольшая вероятность проникновения значительного количества микроорганизмов в брюшную полость.

Наиболее распространенной является стратификация показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты раны, оценки тяжести пациента анестезиологом перед операцией, например, по шкале ASA (Американского Общества Анестезиологов), продолжительности операции или суммарного показателя риска NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance -Общенациональное эпидемиологическое наблюдение за нозокомиальными инфекциями - США).

Для корректности изучения факторов риска ИОХВ нами был использован индекс риска NNIS , который является наиболее эффективным и достаточно простым способом стратификации показателей ИОХВ.

Предрасполагающими факторами развития госпитальной инфекции у больных являются некоторые патологические состояния оперированных больных. Степень риска зависит от характера основного заболевания, степени его выраженности. Эти факторы учитываются при определении риска оперативного вмешательства в баллах по шкале ASA врачом -анестезиологом.

Также серьезный вклад в риск развития ИОХВ в послеоперационном периоде вносит степень микробной контаминации хирургической раны. В абдоминальной хирургии, и это в полной мере относится и к нашему стационару, превалируют оперативные вмешательства, относимые ко II и III классу ран (чистых и условно-чистые операции). Несмотря на то, что показатели частоты ИОХВ высокие при всех степенях чистоты раны, достоверно высокий риск инфицирования прослеживается при IV классе раны -RR -3,66 (1.85<RR>4,72 при Р-0.000). Наиболее высокий уровень выявленной частоты ИОХВ зарегистрирован после операций на толстом кишечнике -32,7±7,4 на 100 операций. Эти операции, чаще всего, могут быть отнесены по классу ран к контаминированным (IV класс). Выявленный показатель вполне соответствует ожидаемому уровню частоты инфекций при данном классе ран. Операции грыжесечения, чаще всего, относятся к чистым (если не происходит ущемления), для данного типа операций показатель 3,3 на 100 также вполне закономерен.

Анализ показателей по другим типам операций без разделения их на классы ран не правомерен, т.к. и при аппендэктомии, при операциях на тонком кишечнике и желчных путях хирург может столкнуться как с условно-чистыми ранами, так и с контаминированными, а порой и загрязненными.

Пациенты, тяжесть которых была оценена в 3 и 4 балла по шкале ASA имели повышенный риск развития инфекции - 16,5 на 100 операций RR -2,46

1,91<RR>3,16 при P-0.000) и 24,2 на 100 операций при RR -2,45 (1,69<RR>3,65 при Р-0.0002).

Также в ходе исследования было показано, что пациенты, у которых были проведены операции на гепатобиллиарной зоне и на толстой кишке, имеют достоверно более высокий риск развития инфекции - RR- 3,50 (2,55<RR>4,81 при Р -0,0000) и RR- 3.72 (2,86<RR>4.85 при Р -0,.00000)

Анализ проведенных исследований показал, что продолжительность операций от 1 часа до 2 составил 36,7 %, а риск возникновения ИОХВ при данной продолжительности операций весьма был высокий и статистически достоверный RR 1.29 (1.0KRR > 1.65 при Р -0,04), продолжительность операций свыше 2 часов показывает еще большую ее связь с риском развития инфекционного процесса, RR- 3.06 ( 2.40< RR>3.90 при Р 0,000) т.е. является статистически значимым фактором риска развития ИОХВ.

Постоянно осуществляемый в стационаре мониторинг с помощью компьютерной аналитической программы "WHONET.5", позволил оценить значимость отдельных видов микроорганизмов, выделяемых от хирургических пациентов с точки зрения их этиологической значимости в развитии ИОХВ. Также находится под постоянным контролем состояние динамики антибиотикорезистентности микроорганизмов, циркулирующих в отделениях абдоминальной хирургии. Это стало возможным благодаря разработке стандартных показаний для проведения микробиологических исследований, отработки методов забора и доставки материалов в бактериологическую лабораторию, создания типовых наборов антибиотиков для типирования микроорганизмов. Отработано полноценное в организационном плане взаимодействие между бактериологической лабораторией и клиническими отделениями стационара.

Известно два механизма возникновения инфекции у прооперированных больных: эндогенный и экзогенный. Для разработки эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий выявление этих особенностей развития инфекционных состояний у хирургических пациентов имеет важное значение. В случае эндогенного варианта развития инфекционного процесса причиной его возникновения служит аутофлора больного. Она может приобретать дополнительные патогенные свойства в результате проникновения в несвойственные биотопы (через необычные входные ворота). Эндогенные инфекции, являющиеся результатом заражения микроорганизмами из состава аутофлоры пациента, порой недооцениваются с точки зрения проведения эпидемиологической диагностики, в то же время считается, что любой факт экзогенного заражения подлежит обязательному проведению эпидемиологического расследования, прежде всего, представителями ЦГСЭН. На сегодняшний день существуют убедительные доказательства, что многие эндогенные случаи могут быть предотвращены благодаря хорошо отработанным мерам профилактики, поэтому они не меньшей степени, чем случаи экзогенного инфицирования должны быть в поле зрения госпитального эпидемиолога. Однако, установление одной причины при изучении конкретного случая инфекции крайне сложно и, как правило, с позиций эффективной эпидемиологической диагностики.

Этиологическая структура ИОХВ во многом зависит от способа распространения микроорганизмов - эндогенного или экзогенного. Так, при экзогенном инфицировании преобладание имеет золотистый стафилококк. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции оперированных больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости в отделениях абдоминальной хирургии больницы выявил тенденцию к преобладанию Е. Coli, бактерий рода Klebsiella и Enterococcus. Микрорганизмами, чаще других встречающихся в высевах их ран прооперированных пациентов были Е. coli, бактерии рода Klebsiella, Enterococcus, Proteus, а также Ps. aeruginosa, St. aureus. Ведущей микрофлорой в отделениях абдоминальной хирургии явились, таким образом, грамотрицательные бактерии. Эта закономерность прослеживается в течение ряда лет.

В структуре грамотрицательных микроорганизмов ведущими возбудителями являются представители нормальной микрофлоры кишечника (кишечная палочка и бактерии рода протеев), что характеризует преобладание эндогенной форм инфекции в эпидемическом процессе ИОХВ.

Закономерность механизма развития ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии определяет приоритетное направление профилактики - организацию адекватных режимов периоперационной антибиотикопрофилактики и безукоризненно соблюдаемого противоэпидемического режима в гнойных перевязочных.

Одним из наиболее эффективных средств профилактики эндогенного инфицирования в абдоминальной хирургии является процедура периоперационной антибиотикопрофилактики. Контроль за использованием антибиотиков является одним из важных направлений профилактики госпитальных инфекций, и ему отводится лидирующее место в структуре профилактических мер, предпринимаемых госпитальными эпидемиологами. В практику работы хирургических отделений больницы был введен протокол периоперационной антибиотикопрофилактики. Для подготовки данной работы, в больнице разработан протокол периоперационной антибиотикопрофилактики: определен перечень оперативных вмешательств, при которых обязательно или возможно введение антибиотиков с профилактической целью. Были выбраны следующие виды оперативных вмешательств. Плановые условно-чистые и контаминированные операции:

- гастродуоденальные

- на желчных путях, в т.ч холецистэктомия

- элективная резекция толстого и тонкого кишечника

- надвлагалищная ампутация матки Экстренные операции при отсутствии перитонита:

- гастродуоденальные операции при кровотечениях

- аппендэктомии

- операции при спаечной и других видах непроходимости кишечника

Определена схема периоперационной профилактики и выбраны антибиотики, применяемые для этой цели. Данный регламент проведения антибиотикопрофилактики утвержден приказом главного врача больницы "Об упорядочении антибактериальной терапии при хирургических заболеваниях и профилактике гнойно-септических инфекций" в феврале 1999г. Ранее в больнице периоперационная антибиотикопрофилактика ИОХВ не проводилась.

В соответствии с рекомендациями Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств и др. источников в качестве рациональных антибиотиков для периоперационной профилактики рекомендованы - аминопенициллины с ингибиторами бета-лактомаз и цефалоспорины 1-2 поколения.

В качестве адекватного по эффективности и приемлемого с экономической точки зрения антибиотика для периоперационной профилактики в больнице выбран антибиотик из группы цефалоспоринов 1 поколения - цефазолин.

Была принята строго обозначенная схема проведение антибиотикопрофилактики. При гастродуоденальных, гинекологических операциях, холецистэктомии и др. операциях в области гепатобилиарной зоны, аппендэктомии , ранениях брюшной полости вводится 1,0 цефазолина в/в за 0,5 ч. -1час до разреза во время вводного наркоза, при длительности операции более 2 часов введение антибиотика повторяется. При колоректальных операциях за 24 часа до операции (при проведении плановых операций) целесообразна селективная пероральная санация кишечника - введение антибиотика per os в13ч.,в14ч., в 23ч., метронидазола (трихопола) per os 0,25 3 раза, в операционной - вводится цефатаксим 1,0 в/в за 0,5 ч. -1час до разреза во время вводного наркоза.

В результате внедрения протокола периоперационной антибиотикопрофилактики имело место снижение частоты развития ИОХВ в отделениях абдоминальной хирургии.

Снижение затрат на приобретение антибактериальных средств в отделениях абдоминальной хирургии является наилучшим подтверждением экономической целесообразности использования современных методов периоперационной антибиотикопрофилактики ИОХВ.