Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Нозокомиальные инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургической клиники многопрофильной больницы и рационализация мер по их профилактике

004618576

На правах рукописи

БОГУШЕВИЧ ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ И РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ МЕР ПО ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ

14.02.02. - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2010

1 С ДЕК 2010

004618576

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Голубкова Алла Александровна

Исаева Наталья Викторовна Семериков Вадислав Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «23» декабря 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом. Автореферат разослан « ЯР » ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции - одна из острейших проблем здравоохранения. По различным оценкам они поражают 5,0-10,0% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения (White М.С., 1993; Weinstein R.A., 2004г.). Пациенты с нозокомиальными инфекциями находятся в больнице в 2,5 раза дольше, чем пациенты без признаков инфекции, а риск летального исхода у них в 7 раз выше, по сравнению с подобными им по возрасту, полу, основной, сопутствующей патологии и тяжести больными (В.Г. Акимкин, 2003г.).

В структуре всех гнойно-септических инфекций до 85,0% составляют инфекции у пациентов с хирургическими вмешательствами (Е.Б. Брусина, 2004г., Б.Р. Гельфанд, 2006г.). По данным Н.Н.Филатова, М.Г.Аверьянова и В.Т.Соколовского (2008г.) частота нозокомиальных инфекций у больных после хирургических вмешательств составляет от 7,1% до 27,8% и зависит от объема хирургического пособия, степени инвазии и агрессии лечебно-диагностического процесса, характера основной, сопутствующей патологии и ряда других причин. При этом наиболее высокие риски для присоединения нозокомиальной инфекции имеют место в отделении реанимации и интенсивной терапии (Е.Б. Брусина, 2006 г., В.А. Руднов, 2006г., О.В. Ковалишина, 2008г.).

Одним из наиболее сложных и недостаточно изученных разделов госпитальной эпидемиологии являются гнойно-воспалительные заболевания в абдоминальной хирургии. По данным Б.Р. Гельфанда и соавт. (2006г.) количество таких пациентов с годами увеличивается, а летальность не имеет тенденции к снижению. Широкий спектр инфекционных процессов, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный траюг, создает объективные трудности в трактовке этиологии возникающих гнойно-воспалительных заболеваний не только в месте оперативного вмешательства, но и в сопутствующих, или вновь возникающих, очагах инфекции. Несмотря на это проспективных эпидемиологических исследований по данному профилю отделений не проводилось.

По данным отделениям отсутствуют и объективные критерии оценки значения cross-контаминации в передаче инфекции, в том числе госпитальных штаммов, через руки персонала. Нет работ по определению качества и эффективности общепринятой в ЛПУ технологии антисептической обработки рук. В соответствии с вышеизложенным в качестве научного направления были определены заболеваемость нозокомиальными инфекциями в ОРИТ клиники абдоминальной хирургии и поиск эффективных профилактических мероприятий, в том числе по оптимизации технологии антисептики рук медицинского персонала.

Цель исследования - рационализация мероприятий по профилактике нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии многопрофильной больницы.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости нозокомиальными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области и г. Екатеринбурга за 2000-2009 гг.

2. Дать сравнительную оценку гнойно-септической заболеваемости в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии по данным официальной регистрации и результатам проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандартного определения случая (CDC).

3. Изучить характер микробного пейзажа возбудителей из патологических очагов у пациентов, рук медицинского персонала и объектов внешней среды отделения реанимации и интенсивной терапии за период с 2006 по 2009 гг.

4. Выявить факторы, приводящие к контаминации различных эпитопов пациента микрофлорой, циркулирующей в отделении реанимации и интенсивной терапии.

5. Усовершенствовать систему профилактики внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии за счет корректировки мероприятий, определяющих эффективность и качество антисептики рук.

Научная новизна

1. Впервые на территории Свердловской области, с высокотехнологичной системой оказания медицинской помощи, проведен углубленный анализ заболеваемости внутрибольничной хирургической инфекцией, определены ее структура и этиология. Дана оценка существующей системы эпиднадзора за нозокомиальными инфекциями в хирургии, в части диагностического и микробиологического мониторинга.

2. Получены новые данные по эпидемиологической характеристике нозокомиальных инфекций у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии, периодах их колонизации и роли госпитальных штаммов микроорганизмов в этиологии гнойно-септических осложнений. Представлены расчеты экономических затрат отделения на лечение пациентов с нозокомиальными гнойно-септическими инфекциями.

3. Впервые дана оценка эффективности и качества гигиенической антисептики рук медицинского персонала, определены причины высокой контаминации и разработаны рекомендации по ее оптимизации. Инновационные технологии гигиены и антисептики рук медицинского персонала одна из составляющих в системе антиинфекционной защиты пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии.

Практическая значимость

1. Углубленный эпидемиологический анализ заболеваемости нозокомиальными инфекциями пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии позволил установить время и факторы риска инфицирования, что необходимо для корректировки профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2. Внедрение системы контроля за контаминацией микрофлорой, циркулирующей в ОРИТ объектов окружающей среды, рук и одежды персонала, позволило установить степень участия сговв-контаминации в передаче инфекции и определить ключевые направления профилактики.

3. Инновационные решения в технологии гигиены и антисептики рук медицинского персонала позволяют повысить качество и эффективность их

обработки и обеспечивают кратное снижение внутрибольничной заболеваемости гнойно-септическими инфекциями пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Регистрируемая внутрибольничная заболеваемость и основные ее проявления у пациентов клиники абдоминальной хирургии не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики, проведенной по материала проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандарта определения случая. Существующая система эпиднадзора требует совершенствования в части информационной и диагностической подсистем.

2. Гнойно-септические инфекции в клинике абдоминальной хирургии характеризуются полиэтиологичностью, наличием нескольких одномоментно или последовательно возникающих очагов, интенсивной контаминацией микроорганизмами с признаками госпитального штамма, что требует постоянной корректировки эмпирической эскалационной и деэскалационной терапии, увеличивая на 30,0% затраты отделения на лечение.

3. Исходная степень микробной контаминации рук медицинского персонала и применяемые технологии гигиенической антисептики нуждаются в оптимизации в части объема применяемого средства и алгоритма его нанесения на руки при антисептической обработке.

4. Гигиена и антисептика рук персонала и качество средств дезинфекции, применяемых для текущих и генеральных уборок в отделении реанимации и интенсивной терапии имеют немаловажное значение при внутрибольничном инфицировании пациентов. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий и оптимизация технологии антисептической обработки рук персонала позволяют уменьшить риск распространения инфекции и снизить гнойно-септическую заболеваемость пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии в 2,3 раза.

Внедренне результатов исследования

Усовершенствованная система профилактики нозокомиальных инфекций у пациентов ОРИТ хирургической клиники внедрена в работу нескольких крупных

многопрофильных больниц г. Екатеринбурга. Она предусматривает многоуровневый контроль состояния внешней среды ОРИТ, с использованием микробиологических исследований на сопоставимые фенотипы микроорганизмов с эпидемиологически значимых объектов и от пациентов, что позволяет объективно оценивать риски сговв-контаминации в распространении внутрибольничных штаммов возбудителей.

Инновационные подходы к гигиене и антисептике рук медицинского персонала и оптимизация технологии гигиенической антисептики позволили в двух многопрофильных клинических больницах более чем в два раза снизить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями.

Материалы диссертации использованы при разработке:

- Методического пособия «Медицинские перчатки: выбор и использование» ИА «Профилактика. Ру», 2009 г.

- Методических рекомендаций «Гигиена и антисептика рук в медицинском учреждении» Екатеринбург, 2010 г.

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава на додипломном уровне (лекции, практические занятия) и последипломном уровне (интернатура по эпидемиологии, циклы специализации, общего и тематического усовершенствования врачей).

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 08.10.2010 г. на межкафедральном собрании кафедр микробиологии, эпидемиологии, хирургических болезней стоматологического факультета, инфекционных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 17 докладах на конференциях:

- Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)», Екатеринбург, 2008 г.;

- Окружная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы вирусных инфекций», Екатеринбург, 2008 г.;

- 64-я Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов, с международным участием, Екатеринбург, 2009 г.;

-Окружная научно-практическая конференция: Развитие специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильной больнице, ХМАО, 2009 г.;

- III Всероссийский съезд средних медицинских работников, Екатеринбург, 2009 г.;

- Российская научно-практическая конференция, посвященная 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета, Томск, 2009 г.;

- VII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений, Москва, 2009 г.;

- Конференция в ГКБ № 14 «Внутрибольничные инфекции в ОРИТ хирургической службы», Екатеринбург, 2009 г.;

- X Международный Медицинский форум «Профилактика заболеваний -основа качества медицинской помощи и благополучия человека», Н. Новгород,

2009 г.;

- VIII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений, Москва,

2010 г.;

- Конференция в ГКБ № 14 «Внутрибольничные инфекции в ОРИТ хирургической службы», Екатеринбург, 2010 г.;

- 65-я Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых, Екатеринбург, 2010 г.;

- Четвертая окружная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы вирусных инфекций», посвященная 90-летию ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций Роспотребнадзора, Екатеринбург, 2010 г.;

- XII международный конгресс МАКМАХ / ЕБСМГО, Москва, 2010 г.;

- II Уральский конгресс по формированию здорового образа жизни, Екатеринбург, 2010 г.

- Научно-практическая конференция «Инновационные технологии в системе инфекционного контроля в ЛПУ», Екатеринбург, 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе 4 в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2 глав собственных исследований. Заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 160 источников (81 отечественных и 79 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками.

Личный вклад автора

Соискателем проведены научно-информационный поиск, анализ и обобщение данных специальной литературы и сформулированы цель, задачи, основные направления исследований, разработана анкета оценки знаний медицинских работников по гигиене и антисептике рук. Автором лично проведены эпидемиологический анализ внутрибольничной заболеваемости хирургических больных в ЛПУ Свердловской области за 2001 - 2009 гг., анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии крупной многопрофильной больницы г. Екатеринбурга, проведены расчеты финансовых затрат отделения на лечение пациентов в случаях присоединения внутрибольничной инфекции. Были систематизированы и проанализированы результаты бакобследования пациентов с нозокомиальными инфекциями, данные санитарно-бактериологических исследований ООС отделения. Автором проведена оценка результатов опроса медицинских работников, исследовано качество гигиенической антисептики рук медперсонала отделения с последующей ее оптимизацией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проведено в Екатеринбурге в период с 2006 по 2009 г.г. на базе городской многопрофильной больницы и ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.

Работа выполнена с использованием эпидемиологических (описательно-оценочные, аналитические) и статистических методов исследования. Эпидемиологический анализ заболеваемости нозокомиальными инфекциями (НИ) послеоперационных пациентов проведен с оценкой многолетней ее динамики, определением возрастной структуры заболевших, клинической и этиологической характеристики НИ по общепринятым методикам.

С целью активного выявления пациентов с нозокомиальными инфекциями за 2006-2008 гг. были проанализированы 783 истории болезни пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, которые после оперативного вмешательства находились в отделении реанимации и интенсивной терапии более 2-х суток. С учетом профиля госпитализируемых, при проспективном эпидемиологическом наблюдении мы использовали эпидемиологические стандарты случая, разработанные специалистами Центра контроля инфекций (CDC) в 1998 г. Анализ заболеваемости нозокомиальными инфекциями пациентов ОРИТ клиники абдоминальной хирургии проводили путем группировки значений факторного и результативного признаков с построением таблиц.

Для оценки знаний медицинского персонала по антисептической обработке рук по разработанной нами анкете были опрошены 63 врача и 68 медсестер. Для изучения качества гигиенической антисептики рук медперсонала с помощью аппарата Sharing Xpertise фирмы B/Braun проведено экспресс-тестирование у 89 врачей и среднего медицинского персонала. Параллельно с экспресс-тестированием бактериологическим методом исследовали микрофлору кожи рук (418 проб) и слизистых оболочек носа и зева медработников (49 проб), смывы с объектов внешней среды отделения (1170 проб) и спецодежды персонала (56 проб).

В 2008-2009 гг. на соответствие концентрации действующих веществ в рабочих растворах дезинфицирующих средств, применяемых в ОРИТ, были исследованы: хлорсодержащие препараты (46 проб), средства содержащие перекись водорода (34 пробы) и четвертично-аммониевые соединения (39 проб).

Для анализа полученных данных использовали общепринятые статистические приемы, с определением средне- арифметической (М), стандартной ошибки (ш) и среднего стандартного отклонения (§). Оценку статистической достоверности различий проводили при помощи компьютерной программы Statistica (версия 6,0) с использованием теста t-распределения Стьюдента. Сравнение долей (пропорций) в двух соотносящихся группах оценивали при помощи непараметрического критерия х2 Мак-Немара. Различия считали достоверными при р<0,05 (С. Гланц, 1998).

Графическая обработка материалов и подготовка к печати проведены с помощью текстового редактора Microsoft Word 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нозокомиальные инфекции у пациентов после хирургических вмешательстве ЛГГУ Свердловской области за 2001-2009 г.г.

Начиная с 2001 года в Свердловской области было официально зарегистрировано 2 982 случая внутрибольничных инфекций у хирургических больных, их доля в общей структуре нозокомиальных инфекций (НИ) составляла 46,3%. В динамике по годам количество учитываемых случаев постоянно возрастало со среднегодовым темпом прироста в 26,5%. В 2009 г., по сравнению с 2001 г., количество НИ увеличилось в шесть раз и составило 2,57 на 1000 пациентов после хирургических вмешательств (t=2,3).

Каждый третий случай (39,7±0,14%) среди зарегистрированных нозокомиальных инфекций приходился на инфекции области хирургических вмешательств (ИОХВ). В 2001 и 2002 гг. их доля была еще выше и составляла 69,3±0,54% и 64,9±0,52% соответственно. В последующие годы (2006-2009 гг.) ИОХВ в структуре НИ потеряли лидирующие позиции (32,8±0,36%), уступая их инфекциям нижних дыхательных путей: вентиляторассоциированной пневмонии (ВАП) и трахеобронхиту (t=2,7). Такие изменения в структуре регистрируемых

внутрибольничных инфекций (ВБИ) были обусловлены началом регистрации у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии инфекций, возникающих после искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Показатель распространенности ВАП на 1000 дней ИВЛ в разные годы варьировал от 9,8+3,38%о до 14,4+3,2%о (1=2,1), что соответствовало данным других авторов, занимающихся этой проблемой (А. В. Руднов, Б.Р. Гельфанд). Однако в анализируемых отчетных формах не было разделения гнойно-септических инфекций по профилям оказываемой пациентам хирургической помощи.

В микробном пейзаже пациентов с ГСИ на протяжении всего периода исследований, преобладала грамположительная флора (стафилококки, энтерококки, стрептококки). Однако, начиная с 2005 года, доля грамположительных микроорганизмов начала снижаться (с 69,35% до 52,19%), уступая место условно-патогенным возбудителям, относящимся к грамотрицательной флоре, а начиная с 2006 г. лидирующие позиции принадлежали таким микроорганизмам как синегнойная палочка и ацинетобактер.

Заболеваемость нозокомнальными инфекциями пациентов ОРИТ клиники абдоминальной хирургии.

При анализе 783 историй болезни пациентов клинические проявления гнойно-септической инфекции имели 187, инцидентность составила 234,9+15,2%о и не соответствовала данным официальной регистрации (24,4+2,18%о). Поводом для госпитализации в клинику для них была острая хирургическая патология органов брюшной полости. Так у 50,8+4,19% был диагностирован острый панкреатит с панкреанекрозом, у 36,1+3,98% - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся перфорацией стенки органа и др.

По времени возникновения очага гнойной инфекции у 5,844),73% имел место ранний дебют инфекции, а именно на 3-4 сутки госпитализации в ОРИТ, что было обусловлено колонизацией патологических локусов микрофлорой самого пациента, интенсивным размножением ее и, как следствие, формированием очага гнойной инфекции (табл. 1). В этот период из патологических локусов

выделялись некоторые представители семейства энтеробактерий и кокковая флора.

Таблица 1

Время начала выделения микрофлоры из патологических очагов и _сроки возникновения нозокомиальных инфекций_

Сутки %+т

Начало выделения микрофлоры Смена микрофлоры Появление клиники НИ

3-4 33,1+3,21 - 5,8+0,73

5-6 23,7+2,64 7,9+1,01 18,7+2,35

7-8 29,3+2,97 49,7+4,19 42,7+4,01

9-10 10,1+1,38 26,4+2,83 20,4+2,52

11-12 3,8+0,78 - 8,1+1,19

13-14 - 16,0+2,01 4,3+0,06

К началу второй недели пребывания в ОРИТ у каждого четвертого пациента (26,4+2,83%) как с ВАП, так и с ИОХВ выделяли таких представителей условно-патогенной флоры как Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и Stenotrofomonas maltophilia, с измененными биохимическими характеристиками, резистентностью к применяемым в отделении антибиотикам и высокой степенью контаминации различных эпитопов пациента.

При анализе структуры нозокомиальных инфекций было установлено, что основную долю (64,9%), составляли инфекции нижних дыхательных путей: пневмония и трахеобронхит - 38,5+3,27% и 26,4+2,96% соответственно. У 29,3+2,97% имело место нагноение в области оперативного вмешательства и у 5,8+0,73% клинические проявления генерализованной инфекции (сепсис).

В структуре микробного пейзажа у пациентов с пневмонией преобладала грамотрицательная флора, представителями которой были P. aeruginosa — у 28,2+2,98% , Acinetobacter spp. - у 20,2+2,52%, Klebsiella spp. и Enterobacter spp. У 9,7+1,2% и 4,7+0,06% соответственно, что не исключало варианта cross-контаминации микроорганизмами, активно циркулирующими в отделении, через руки медицинского персонала во время санации трахеи. Выделенные микроорганизмы имели признаки, позволяющие отнести их к госпитальным штаммам: высокая степень колонизации, резистентность к антибиотикам,

биохимические характеристики (продукция BLRS и MRS), интенсивная контаминация объектов внешней среды в отделении.

При инфекциях области оперативного вмешательства микробный пейзаж был достаточно разнообразным и характеризовался широким спектром грамположительных и грамотрицательных бактерий, что на начальном этапе вызывало затруднение в определении путей инфицирования пациентов. При «поздних» ГСИ в микробном пейзаже преобладали микроорганизмы активно циркулировавшие во внешней среде отделения.

У пациентов с внутрибольничным сепсисом, в отличие от локализованных форм нозокомиальных инфекций, доминировала грамположительная флора (70,0+7,31%), практически в половине случаев представленная коагулазоотрицательными стафилококками (КОС), резистентными к метициллину.

При изучении резистентности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из очагов инфекции, было установлено, что к концу первой недели пребывания пациентов в ОРИТ каждый пятый микроорганизм был резистентен к антибактериальным препаратам, применяемым в отделении. Резистентность возбудителей зависела от локализации очага инфекции и вида возбудителя. Так у пациентов с пневмонией, ведущим возбудителем которой была Р. aeruginosa, резистентность которой к препаратам, применяемым для эскалационной терапии, а именно карбапенемам (Имипенем, Меропенем), формировалась более чем в половине случаев (58,2+4,32%), а у пациентов с ИОХВ - в 85,1+7,54%. К препаратам для деэскалационной терапии у 4,3+0,06% пациентов с инфекциями области оперативного вмешательства к концу второй недели пребывания в отделении выделяли мульти- и панрезистентные штаммы Р. aeruginosa.

Учитывая то, что вся лечебная работа ЛПУ строится по медико-экономическим стандартам (МЭС), в которых не предусмотрено корректировки финансирования с учетом возможного наслоения на основное заболевание нозокомиальной инфекции, лечебное учреждение несет большие потери от каждого случая возникающей НИ. Так в 2008 г. затраты на антибактериальные препараты составили 24,8 % от всей суммы финансирования отделения. Наши

расчеты показали, что финансовые затраты на антибиотики, в случае возникновения ГСИ, увеличивались на 27,0% по сравнению с теми, что были предусмотрены МЭС. В итоге экономический ущерб, связанный с перерасходом денежных средств на лечение пациентов с нозокомиальными инфекциями, компенсировали за счет других статей расходов.

Роль cross-контаминации в возникновении нозокомиальных инфекций.

В процессе обсследования объектов внешней среды отделения на санитарно-показательные микроорганизмы и на сопоставимые фенотипы в 64,17±5,38% проб были выделены представители условно-патогенной микрофлоры, преимущественно семейства энтеробактерий и водные сапрофиты (синегнойная палочка).

При детальном изучении микрофлоры из патологических локусов пациентов, объектов внешней среды рук и одежды персонала ОРИТ, была установлена ее полная идентичность (р< 0,05). Так с предметов ухода за пациентами, а именно, стакана для питья, маски аппарата ИВЛ, банки отсоса мокроты выделялись такие условно-патогенные микроорганизмы, как S. aureus, Klebsiella рп., грамположительные споровые палочки. С «барашков» кранов и раковины для мытья рук персонала в 12,50±1,24% проб высевались Acinetobacter spp., в 20,00±2,09% - Klebsiella рп., в 37,50±3,56% - Р. aeruginosa, что обусловливало повторную контаминацию рук персонала после гигиенических процедур.

С поверхностей аппаратов искусственной вентиляции легких и предметов обстановки в реанимационных палатах в 26,32±2,27% проб были обнаружены Klebsiella рп., в 25,00±2,22% - Р. aeruginosa, в 18,75±1,99% - Acinetobacter spp., в смывах с поручней кроватей S. aureus - в 40,63±3,96%, Enterococcus spp. - в 25,00±2,22% и Acinetobacter spp. в 3,13±0,42% (табл. 2). В 89,58±7,24% смывах с рабочей одежды сотрудников ОРИТ также высевали разнообразные условно-патогенные микроорганизмы: Klebsiella рп., S. aureus, Р. aeruginosa, Acinetobacter spp. и Enterococcus spp.

Все это свидетельствовало о значительной контаминации условно-патогенными микроорганизмами объектов внешней среды, с которыми наиболее часто соприкасались руки медицинских работников.

При определении концентрации действующих веществ (ДВ) в готовых растворах дезинфицирующих средств, более чем в половине проб хлорсодержащих препаратов (60,9±4,98%), в каждой третьей пробе на основе перекиси водорода (32,4±3,02%) и каждой четвертой пробе ЧАСов (23,1 ±2,87%) концентрация ДВ не соответствовала заявленной (таблица 3). Следовательно, в половине случаев текущие и генеральные уборки в отделении проводили растворами дезинфектантов заниженной концентрации, что на наш взгляд неизбежно способствовало формированию резистентных к дезинфицирующим средствам микроорганизмов.

Таблица 3

Доля проб дезинфицирующих средств, не соответствовавших заявленной

концентрации

Группа дезинфицирующих средств Всего проб в т.ч. не соответствующих по концентрации действующего вещества

абс. % от общего абс. %

Хлорсодержащие 46 38,7±3,33 28 60,9±4,98

Перекисьсодержащне 34 28,6±2,96 11 32,4±3,02

Четвертично-аммониевые соединения 39 32,7±3,02 9 23,1±2,87

Итого 119 100,0 48 40,3±3,48

Таким образом, практически, со всех объектов отделения выделяли представителей условно-патогенной флоры, аналогичных по ряду биохимических характеристик микрофлоре из очагов гнойной инфекции.

Однако для егозе-контаминации был необходим фактор, позволяющий переместить микроорганизмы с объектов внешней среды в биотопы пациента, и таким фактором могли стать руки медицинского персонала.

На следующем этапе мы провели изучение степени обсемененности кожи рук медработников до антисептической обработки. Было установлено, что исходная контаминация рук персонала была достаточно высокой и достигала 70,0% (рис. 1).

Таблица 2

Результаты бактериологического исследования смывов с объектов внешней среды отделения реанимации и интенсивной

терапии

Объекты внешней среды Всего Из них неудовлетворите льные результаты в том числе

Клебсиелла Золотистый стафилокок к Ацинетобакт ер Синегнойна я палочка Энтеробакте Р

абс % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Предметы ухода за пациентами 59 31,55 ±3,11 27 45,76± 4,02 7 25,93 ±2,23 11 18,64 ±1,99 4 6,78± 0,93 3 5,08± 0,87 2 3,39± 0,42

Краны и раковины для мытья рук персонала 16 8,56 ± 1,01 10 62,50± 5,31 2 20,00 ±2,09 0 0,00 2 12,50± 1,24 6 37,50 ±3,56 0 0,00

Поверхность аппаратов ИВЛ 32 17,11 ± 1,96 19 59,3 8± 5,01 5 26,32 ±2,27 0 0,00 6 18,75± 1,99 8 25,00 ±2,22 0 0,00

Поручни кровати 32 17,11 ± 1,96 21 65,63± 5,31 0 0,00 13 40,63 ±3,96 1 3,13± 0,42 0 0,00 8 25,00 ±2,22

Спецодежда медперсонала 48 25,67 ± 2,23 43 89,58± 7,24 3 6,98± 0,93 4 8,33± 1,01 14 29,17± 2,56 11 22,92 ±3,28 11 22,92 ±3,28

итого 187 100,0 0 120 64,17± 5,38 17 14,17 ±1,83 17 9,09± 1,23 27 14,44± 1,56 28 14,97 ±1,56 21 11,23 ±1,19

В основном (74,0%) с рук выделяли грамположительную флору, более чем в половине случаев (65,9%) представленную споровыми формами бактерий и в трети случаев (34,1%) стафилококками. У каждого десятого, наряду с кокковой флорой, с рук высевали грамотрицательные микроорганизмы, основными представителями которых был Acinetobacter spp. и Р.aeruginosa (61,5%). После антисептической обработки обсемененность кожи рук снижалась в 10 раз, однако у части сотрудников, по-прежнему, продолжали выделяться условно-патогенные микроорганизмы. Наиболее неудовлетворительное качество антисептической обработки рук имело место у сотрудников отделения реанимации, треть из которых (34,6%) с кожи рук выделяли условно-патогенную микрофлору.

реаниматологи м/с ОРИГ

|р до антисептической обработки ЕЭ после антисептической обработки |

Рис. I. Степень обсемененности кожи рук медицинского персонала

Таким образом, после гигиенической антисептики на коже рук оставались представители условно-патогенной флоры идентичные тем, которые выделяли при обследовании эпитопов пациентов ОРИТ с клиническими проявлениями гнойно-септических инфекций и объектах окружающей среды.

Оценка знаний медицинского персонала по гигиенической антисептике рук.

При ответах на вопросы, предложенной нами анкеты по гигиенической обработке рук, большинство медработников (87,5±4,53%) опирались на знания, полученные еще в студенческие годы, хотя для 85,0±4,5% из них в качестве

дополнительных источников информации были пример коллег по работе и методическая литература.

Немаловажной составляющей эффективной антисептики считается состояние кожи рук. На эти вопросы треть сотрудников отмечали проблемы с кожей рук в виде сухости кожи, наличия заусенец или ломкости ногтей. Такие проблемы преимущественно имели стажированные специалисты, что могло быть следствием как нарушения технологии обработки рук, применения некачественных антисептиков, так и неиспользования средств для ухода за руками.

О толерантном отношении сотрудников к состоянию кожи рук свидетельствовали ответы на ряд вопросов анкеты. Так из 47,9±2,08% врачей, имеющих садовый участок, 39,1± 1,97% участвовали в сельскохозяйственных работах, из 47,9±2,08% имеющих личный автотранспорт - 26,7±1,38% сами его ремонтировали. При этом наибольшее безразличие к состоянию кожи рук демонстрировали молодые, со стажем работы до 5 лет и стажированные, со стажем работы более 15 лет, сотрудники.

Оценка качества гигиенической антисептики рук методом экспресс-тестирования с использованием аппарата Sharing Xpertise.

На первом этапе исследования мы провели оценку традиционно применяемой технологии обработки рук которая предусматривала 6 последовательных движений, начиная с ладонных поверхностей кистей рук и заканчивая обработкой кончиков пальцев и подногтевого пространства.

При оценке качества гигиенической антисептики рук, проводимой по традиционной технологии, у 84,27±6,93% медицинских работников на коже рук было обнаружено от одного до одиннадцати необработанных участков. Наиболее неудовлетворительные результаты были получены у медицинских работников, имевших «проблемную» кожу (х2=15,41) (табл. 4). Из их числа 93,0±7,14% имели интактные участки, против 76,1±5,52% у сотрудников со здоровой кожей (t = 2). Чаще других это были тыльная поверхность кистей рук (58,43±4,48%), боковая поверхность первого пальца (59,55±4,49%), подушечки пальцев (66,29±4,53%),

околоногтевые валики (75,28±5,51%) и подногтевое пространство (80,90±6,03%) На наш взгляд, это могло быть обусловлено недостаточным объемом средства (3,0 мл.) и быстрым его испарением с поверхности кожи (55±10 сек.), что приводило к недостаточной проработке «наиболее загрязненных и сложнообрабатываемых» участков кожи рук, какими считаются подушечки пальцев, подногтевое пространство, ногтевые валики и выемка первого пальца.

Опираясь на полученные результаты, мы приняли решение об увеличении объема антисептика на одну обработку до 5,0 мл., при сохранении той же последовательности нанесения средства. При применении большего объема средства увеличилось и время его испарения до одной минуты тридцати секунд, что положительно отразилось на качестве обработки и позволило снизить количество необработанных участков в два раза.

Качество антисептики зависело от площади обрабатываемой поверхности, которую измеряли по размерам перчаток. Чем больше была поверхность руки, тем менее качественной обработка (1=2). Так у медработников, использующих перчатки 6,5 и 7-го размеров, необработанные участки были у 15,2±2,04%, а у лиц с размерами перчаток 7,5 и 8,5 - у 30,6±3,24%.

На качество обработки рук влияли и интенсивность роста пушковых волос. При интенсивной и средней степени роста волос при нанесении 3,0 мл. антисептика тыльная поверхность кистей оставалась практически интактной. Увеличение объема средства до 5,0 мл., у лиц с интенсивным ростом пушковых волос, не влияло на качество обработки, тогда как у лиц с умеренным ростом удавалось уменьшить количество неудовлетворительных результатов с 82,4±6,96% до 17,6±1,13%.

Качество обработки рук зависело от присутствия на них ювелирных украшений. У каждого второго медработника (42,2±3,87%) участок кожи под кольцом оставался непроработанным.

Качество гигиенической антисептики рук, проводимой по традиционной технологии

Таблица 4

Состояние кожи рук медработника

Здоровая кожа Наличие проблем с кожей рук

в т.ч. по стажу работы

Необработанные участки до 5 лет 5-10 лет более 10 лет до 5 лет 5-10 лет более 10 лет итого

рук абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Всего обработано рук 16 17,98± 2,25 17 19,10± 2,48 13 14,61± 2,01 5 5,б2± 0,96 20 22,47± 2,88 18 20,22± 2,59 89 100,00

Полностью обработанные руки 5 5,62± 0,96 3 3,3 7± 0,33 3 3,37± 0,33 0 0,00 2 2,25± 0,17 1 1,12± 0,08 14 15,73± 2,04

Необработанные руки 11 12,36± 1,99 14 15,73± 2,04 10 11,24± 1,81 5 5,б2± 0,96 18 20,22± 2,59 17 19,10± 2,48 75 84,27± 6,93

в т.ч.

тыльная поверхность кисти 5 5,62± 0,96 9 10,11± 1,74 6 6,74± 1,01 5 5,62± 0,96 12 13,48± 2,02 15 1б,85± 2,23 52 58,43± 4,48

боковая поверхность 1 пальца 8 8,99± 1,47 11 12,36± 1,99 6 6,74± 1,01 4 4,49± 0,87 11 12,36± 1,99 13 14,61± 2,03 53 59,55± 4,49

подушечки пальцев 8 8,99± 1,47 11 12,36± 1,99 5 5,62± 0,96 5 5,62± 0,96 17 19,10± 2,48 13 14,61± 2,03 59 66,29± 4,53

околоногтевые валики 9 10,11± 1,74 12 13,48± 2,02 8 8,99± 1,47 5 5,62± 0,96 17 19,10± 2,48 16 17,98± 2,25 67 75,28± 5,51

подногтевое пространство 10 11,24± 1,81 14 15,73± 2,04 10 11,24± 1,81 5 5,62± 0,96 18 20,22± 2,59 15 16,85± 2,23 72 80,90± 6,03

межпальцевое пространство 5 5,62± 0,96 8 8,99± 1,47 4 4,49± 0,87 2 2,25± 0,17 15 16,85± 2,23 15 16,85± 2,23 49 55,06± 4,21

В ходе исследования было установлено, что при традиционной технологии у значительной части испытуемых оставались непроработанными наиболее загрязненные и сложнопромываемые участки, такие как подногтевое пространство, подушечки пальцев и околоногтевые валики, поэтому мы приняли решение изменить последовательность нанесения антисептика. В антисептик, наносимый на ладонную поверхность кисти, в первую очередь погружали кончики пальцев, после чего переходили к следующим этапам, предусмотренным прежней технологией. При такой последовательности нанесения антисептика количество непроработанных участков, даже при использовании 3,0 мл. средства, удавалось уменьшить в 2,3 раза, а при использовании 5,0 мл. только в единичных случаях (у лиц с высокой степенью роста пушковых волос) обнаруживались интактные участки кожи рук.

В 2009 г. дополнительно к инновационной технологии гигиенической антисептики были проведены ряд организационных мероприятий, а именно: контроль качества приготовления рабочих растворов дезсредств, внедрение системы контроля знаний медперсонала по антисептике кожи рук с применением современных технических средств и технологий, упорядочена смена спецодежды.

В результате проведенных нами мероприятий, показатель внутрибольничной заболеваемости в отделении реанимации и интенсивной терапии в период с 2007 по 2009 гг. снизился в два раза и составил 101,0+10,53%о в 2009 г. против 110,0±11,7896» в 2008 г. и 234,9±15,2%о в 2007 г.

Количество неудовлетворительных смывов с объектов внешней среды отделения снизилось в 3,6 раза, а с рук медперсонала условно-патогенная флора не выделялась. Полученные результаты позволяют рекомендовать инновационную технологию гигиенической антисептики к внедрению в повседневную работу медицинского персонала с целью эффективной профилактики сговв-контаминации. На данную технологию подана заявка на изобретение и получена справка на приоритет.

Выводы

1. Показатель заболеваемости нозокомиальными инфекциями в хирургических стационарах Свердловской области по данным официальной регистрации составил 2,56 на 1 ООО прооперированных больных. Наибольшая доля учтенных нозокомиальных инфекций приходилась на лечебно-профилактические учреждения Екатеринбурга (73,3%). Структура регистрируемых внутрибольничных инфекций была достаточно однотипной, в результате первые позиции на протяжении 2001-2009 гг. занимали инфекции области хирургического вмешательства, хотя в последние годы отмечена тенденция к увеличению доли инфекций нижних дыхательных путей. Практически отсутствовали инфекции мочевыделительных путей.

2. Заболеваемость нозокомиальными инфекциями в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии по результатам проспективного эпидемиологического наблюдения, с использованием стандарта случая, в 9,6 раз превысила официально зарегистрированную и составила 234,9+15,2%о. В ее структуре преобладали гнойно-септические инфекции связанные с искусственной вентиляцией легких (пневмония, трахеобронхит) и инфекции области оперативного вмешательства.

3. Характер микробного «пейзажа» определяли локализация патологического процесса и продолжительность пребывания в ОРИТ. При ИОХВ в раннем послеоперационном периоде выделялись микроорганизмы семейства энтеробактерий и грамположительную флору. Ко второй неделе пребывания в ОРИТ имела место смена возбудителей на грамотрицательные микроорганизмы, с измененными биохимическими характеристиками. При ВАП, начиная с 4-5 дня из ТБД высевали грамотрицательную флору с признаками поли-и панрезистентности к антибиотикам назначаемым для эмпирической эскалационной и деэскалационной терапии. При сепсисе в 70,0±7,31% случаев выделялись КОС.

4. Высокая степень контаминации объектов внешней среды отделения и выявление идентичных фенотипов микроорганизмов из очагов гнойной

инфекции у пациентов, оборудования и рук персонала подтверждает значимость санитарно-гигиенических, в том числе дезинфекционных мероприятий в распространении нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии и сговз-контаминации микрофлоры отделения через руки персонала.

5. Существующая технология гигиенической антисептики рук должна быть оптимизирована в части последовательности нанесения антисептика, его объема на 1 обработку, скорректирована с учетом продолжительности обработки, площади обрабатываемой поверхности, интенсивности роста пушковых волос и наличия проблем дерматологического характера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богушевич Ю.А. Пневмонии в ОРИТ. Вопросы эпидемиологии, диагностики и профилактики /A.A. Голубкова, Э.В. Лайман, Ю.А. Богушевич// Материалы международного конгресса: Стратегия и тактика борьбы с ВБИ на современном этапе. - Москва. - 2006. - С.58-59.

2. Богушевич Ю.А. Вентиляторассоциированные пневмонии. Принципы мониторирования и профилактика / A.A. Голубкова, Э.В. Лайман, Ю.А.Богушевич// Уральский медицинский журнал (Спец. выпуск). - 2006. - №2. - С. 87-89.

3. Богушевич Ю.А. Диагностика вентиляторассоциированных пневмоний в ОРИТ больницы / A.A. Голубкова, Э.В. Лайман, Ю.А.Богушевич// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.-2007. Том №2.- С.22

4. Богушевич ЮА. Мониторинг вентиляторассоциированных пневмоний в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения многопрофильной больницы. /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, А.Э. Пиотнек // Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период. - Екатеринбург. - 2008. - С. 259-264

5. Богушевич Ю.А. Эпидемиологический надзор и контроль за внутрибольничньши инфекциями в ОРИТ многопрофильной больницы. / A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, А.Э. Пиотнек, Е.В. Хохлова// Материалы научно-практической конференции: Теоретические основы эпидемиологии. Вестник российской военно-медицинской академии. Приложение. Часть 1.-2008 -№2(22). - С. 499-500.

6. Богушевич Ю.А. Инфекционный контроль за нозокомиальными инфекциями в ОРИТ хирургической клиники /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Материалы 63-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых. - Екатеринбург,- 2008,- С. 223-225

7. Богушевич Ю.А. Мониторинг нозокомиальных инфекций связанных с длительной искусственной вентиляцией легких в ОРИТ многопрофильной больницы / A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, А.Э. Пиотнек, С. М. Розанова // Вестник УГМА.-2008.-Выпуск № 16.-С.51-53.

8. Богушевич Ю.А. Эпидемиологическая и нозологическая структура госпитальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургической клиники / A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург. - 2008. - № 8 (48)-С. 157-159.

9. Богушевич Ю.А. Структура и этиология гнойно-септических инфекций у послеоперационных пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии многопрофильной больницы /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Материалы 64-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Екатеринбург. - 2009. - С. 210-212.

10. Богушевич Ю.А. Факторы, влияющие на развитие внутрибольничных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургической клиники /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Материалы 64-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Екатеринбург. - 2009. - С. 208 - 210

11. Богушевич Ю.А. Гнойно — септические инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургической клиники /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Медицинский альманах. -2009г. -№2 (7). - С. 69-71. (рецензируемый ВАК)

12. Богушевич Ю.А. Определение и оценка персональных экспозиций медработников к антисептике рук /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Т.С. Девятовская, Е.И. Сисин// Материалы Окружной научно- практической конференции: Развитие специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильной больнице.-2009.-С.140- 143.

13. Богушевич Ю.А. Система антиинфекционной защиты при гнойно - септических инфекциях у пациентов в клинике абдоминальной хирургии /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Материалы Окружной научно - практической конференции: Развитие

специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильной больнице. - 2009. - С. 150-152.

14. Богушевич Ю.А. Внутрибольничные инфекции в ОРИТ (пути распространения и система антиинфекционной защиты) /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2009. - 2(12). - С. 7-10.

15. Богушевич Ю.А. Гигиена и антисептика рук в медицинском учреждении / A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Е.И. Сисии, Т.С. Девятовская и др. // Методические рекомендации. -Екатеринбург. - 2010. - С. 30.

16. Богушевич Ю.А. Рационализация мероприятий по профилактике внутрибольничных гнойно-септических инфекций в ОРИТ /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Вестник уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург. - 2009. - № 4(27). - С. 116-118. (рецензируемый ВАК)

17. М.Б. Бершавская. Медицинские перчатки. Выбор и использование. /A.A. Голубкова, Сисин Е.И., Богушевич Ю.А. и др.// Методическое пособие. Рабочая папка главной (старшей) медицинской сестры. Информационный продукт. - И.А. Профилактика. Ру. - 2009. - 112 с.

18. Богушевич Ю.А. Гигиеническая антисептика рук медперсонала - новый взгляд на старую проблему. /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Девятовская, Е.И. Сисин// Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников. - Екатеринбург. - 2009. - Часть 3. -С. 57-59.

19. Богушевич Ю.А. Антисептика рук. Новый подход к старой проблеме / A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Т.С. Девятовская, Е.И. Сисин// Труды конференции: Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций. - СПб. - 2009. - С. 302-303.

20. Богушевич Ю.А. Руки медперсонала как фактор нозокомиального инфицирования пациентов (новый подход к старой проблеме) /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич. Е.И. Сисин// Международная научная школа для молодежи. Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии. - Екатеринбург. - 2009. - С. 25-27.

21. Богушевич Ю.А. Внутрибольничные инфекции в ОРИТ хирургической клиники и факторы, влияющие на их распространение /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Е.В. Хохлова// Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 85-летпю кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета. - Томск. - 2009. - С. 31-33.

22. Богушевич Ю.А. Эпидемиологическая структура госпитальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургической клиники/ Ю.А. Богушевич, A.A. Голубкова, Е.В. Хохлова, А.Э. Пионтек// Ежемесячный информационный бюллетень «Здоровье населения и среда обитания». - № 12 (201). - 2009. -С. 32-35. (рецензируемый ВАК)

23. Богушевич. Ю.А. Перспективные дезинфектологические технологии профилактики госпитальной инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии /A.A. Голубкова, Е.И. Сисин, Ю.А. Богушевич, A.A. Бастрыков// материалы Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в Российской Федерации». - М. - 2010. - С.24-26.

24. Богушевич Ю.А. Руки как фактор cross-контаминации при нозокомиальных инфекциях в ОРИТ /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Стерилизация и госпитальные инфекции. - М. — 2009.-№13(3).-С. 29-32.

25. Богушевич Ю.А. Гигиена рук персонала и значение cross-контаминации в эпидемическом процессе ВБИ /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Т.С. Девятовская, Е.И. Сисин, Т.Н. Терновая, О.И. Матвеева// VIII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. - М. - 2010. - С. 29-30.

26. Богушевич Ю.А. Рационализация мероприятий по профилактике внутрибольничных гнойно-септических инфекций в ОРИТ клиники абдоминальной хирургии /A.A. Голубкова,

Ю.А. Богушевич// VIII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. - М. -2010. - С. 30-32.

27. Сисия Е.И. Пути совершенствования информационной подсистемы в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в ОРИТ многопрофильного стационара /Е.И. Сисин, A.A. Голубкова, Ю.А., Т.С. Девятовская, Ю.А. Богушевич, Э.М. Орловская// VIII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. - М. - 2010. - С. 35-36.

28. Сисин Е.И. Применение новых дезинфектологических технологий в профилактике нозокомиальных инфекций в ОРИТ /Е.И. Сисин, A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// VIII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений. -М. -2010. - С. 36-37

29. Богушевич Ю.А. Антисептика рук. Технология «горного озера»./А.А. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Е.И. Сисин, Т.С. Девятовская// Материалы всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в Российской Федерации». - Москва. - 2010. -С. 17-18.

30. Богушевич Ю.А. Гигиена рук медперсонала и значение cross-контаминации в эпидролцессе в ОРИТ хирургической клиники /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// Материалы научно-практической конференции «Профилактика внутрибольничиых инфекций в условиях современного стационара». -Екатеринбург. -2010. -С. 7-10.

31. Богушевич Ю.А. Гнойно-септические инфекции у пациентов в клинике абдоминальной хирургии и мероприятия по их профилактике /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич// XII международный конгресс МАКМАХ / ESCMID. - М. - 2010. - Том 12, № 2. - С. 22.

32. Сисин Е.И. Современные дезинфектологические технологии в профилактике вентиляторассоциированных пневмоний / Е.И. Сисин, A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Э.М. Орловская// XII международный конгресс МАКМАХ / ESCMID.- М. -2010.Том 12, №2. -С. 23.

33. Богушевич Ю.А. Инновационные подходы к антисептической обработке рук медицинского персонала /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Т.С. Девятовская, Е.И. Сисин// Главная медицинская сестра. - М. - 2010. - № 4. - С. 50-55.

34. Богушевич Ю.А. Инновационные подходы к гигиене рук медицинского персонала /A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Т.С. Девятовская, Е.И. Сисин// Материалы II Уральского конгресса по формированию здорового образа жизни. -Екатеринбург. -2010. - С. 33-34.

35. Богушевич Ю.А. Гигиеническая антисептика рук как одно из условий профилактики кросс-контаминации нозокомиальных инфекций в ОРИТ / A.A. Голубкова, Ю.А. Богушевич, Е.И. Сисин, Т.С. Девятовская, H.A. Невская// Журнал инфекционной патологии. - Иркутск. - 2010. Том 17. № 3. - С. 46-47. (рецензируемый ВАК)

Стратегической задачей здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды. Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства [1,10,13,14,27]. О международном ее масштабе свидетельствует создание в 2004 году, под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и для координации усилий специалистов разных стран, Всемирного альянса за безопасность пациентов [20,40,42].

История сохранила высказывания известных врачей о значении проблемы госпитальных инфекций. Среди них слова Н.И. Пирогова: «.Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм», или ставшее уже классическим исследование И.Ф. Земмельвейса, установившего, во второй половине XIX века, связь заболеваемости «родильной горячкой» в акушерской клинике Вены с несоблюдением врачами правил гигиены рук.

По различным оценкам нозокомиальные инфекции (НИ) поражают 5,0-10,0% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения [2,11,12,82].

В России ежегодно от внутрибольничных инфекций страдают 2-2,5 млн. человек, в то время как в официальную статистику попадает не более 30 тысяч. По данным статотчетов в РФ показатель заболеваемости НИ не превышает 1,0%о, в то время как в большинстве стран Европы частота ВБИ у пациентов, получавших лечение в стационаре, на порядки выше общероссийских показателей [16,20,22,34].

Имеют место различия и в структуре регистрируемых нозологических форм ГСИ. Так если в Европе и США первые позиции занимают инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), доля которых составляет до 35,0-37,0%, а на 2 месте находятся инфекции области хирургических вмешательств, то в статистике нозокомиальных инфекций в нашей стране, первые позиции - за инфекциями новорожденных и родильниц (37,0% всех ВБИ), в то время как ИМВП регистрируются в виде единичных, составляя в структуре гнойно-септических инфекций (ГСИ) не более 1,0%.

В проспективных эпидемиологических исследованиях показано, что пациенты с нозокомиальными инфекциями находятся в больнице в 2,5 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции [5]. В среднем их выписка из стационара задерживается на 10 дней. Также необходимо учитывать, что, в связи с задержкой пациентов для лечения гнойно-септических осложнений, ЛПУ несет значительные экономические потери. Несмотря на то, что стоимость лечения больного с нозокомиальной инфекцией варьирует в отдельных лечебных учреждениях, она в среднем в 3 раза выше, чем у пациентов без инфекции [34,40]. Несомненно, что НИ существенно снижают и качество жизни пациента, приводя к развитию стрессорных реакций. Помимо этого, сам факт возникновения внутрибольничных инфекции, приводит к потере репутации лечебного учреждения, что вообще невозможно оценить в финансовом выражении [47,50,54,57].

Доказано, что риск летального исхода у пациентов с нозокомиальными инфекциями в 7 раз выше по сравнению с подобными им по возрасту, полу, основной, сопутствующей патологии и тяжести больными [17,38,41,45,46].

Подобная многоаспектность проблемы, актуальность ее для лечебных учреждений любого типа и любого лицензионного уровня требует разработки и внедрения стандартных, унифицированных мер антиинфекционной защиты медицинских технологий, а также изучения тех из них, которые специфичны для определенных видов медицинской помощи [14,37,52,55].

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения, в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, определяет необходимость непрерывного совершенствования систем микробиологического мониторинга и эпиднадзора за этой группой инфекций.

Существует особая группа нозокомиальных инфекций, которая привлекает внимание различных специалистов и, прежде всего, хирургов -это нозокомиальные гнойно-септические инфекции у пациентов хирургических отделений. Удельный вес хирургических больных в общей структуре нозокомиальных инфекций достигает 85,0%. На их долю приходится половина всех встречающихся осложнений хирургических вмешательств [17,18,35]. По данным большинства исследователей послеоперационные осложнения, не только отягощают течение основного заболевания, но и негативно сказываются на сроках восстановления трудоспособности пациентов и нередко служат причиной летального исхода после удачно проведенной операции [7,15,24].

Данные литературы о частоте возникновения ГСИ достаточно противоречивы. Так при анализе исходов более чем 53 тыс. операций было установлено, что частота гнойно-септических послеоперационных осложнений в среднем составляет 1,51% [20]. По данным других авторов в стационарах г. Москвы частота нозокомиальных инфекций у больных после хирургических вмешательств соответствует 7,1% [78]. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят в своих публикациях М.Г. Аверьянов и В.Т. Соколовский [1]. Проводимый авторами мониторинг позволил установить достаточно высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) даже при 1-П классах чистоты операционной раны, при которых нозокомиальные инфекции практически не регистрируются или составляют, по материалам большинства исследователей, не более 1,0% [1].

На наш взгляд, такое расхождение показателей частоты возникновения гнойно-септических инфекций у хирургических пациентов обусловлено изучением их распространенности в разных по профилю хирургической помощи отделениях.

В структуре гнойно-септических инфекций наибольшую долю составляют инфекции области хирургического вмешательства, мультифакторная природа которых в настоящее время изучена и клиницистами и госпитальными эпидемиологами [15,28]. Ряд исследователей считает основной их причиной микробный фактор, а именно контаминацию операционной раны микроорганизмами, относящимися к так называемым госпитальным штаммам. Другие говорят о том, что, возникающие в послеоперационном периоде ГСИ обусловлены аутофлорой пациента [22,38,53]. И только в нескольких исследованиях, посвященных проблеме хирургических инфекций, мы встретили анализ фактического участия в этиологии ГСИ эндогенной и экзогенной инфекции [26,29,64].

Из других составляющих, обуславливающих ГСИ у пациентов после оперативных вмешательств, следует учитывать такие как объем оперативного вмешательства, кровоснабжение в области операционной раны, наличие инородных тел и девитализированных тканей, а также общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии, тактику эмпирической эскалационной и деэскалационной терапии, выстраиваемых по результатам микробиологического мониторинга [14,26,35,48,79]. После раневой инфекции в структуре ВБИ у хирургических больных второе место в последние годы занимает пневмония [25,69]. По данным A consensus statement of American Thoracis Society (1995) пневмония в условиях стационара развивается в 5-10 случаях на 1000 госпитализированных пациентов. В значительной степени возникновение пневмонии провоцирует проведение ИВЛ и поэтому среди всех внутрибольничных пневмоний наибольшая доля в структуре ГСИ приходится на вентиляторассоциированные пневмонии (ВАЛ). Их частоту, как правило, определяет характер и продолжительность вентиляционного пособия.

Несмотря на внедрение в практику новых сильнодействующих антибактериальных препаратов и разработку превентивных мероприятий, проблема внутрибольничных пневмоний, в том числе вентиляторассоциированных, стоит достаточно остро [10,21,26,64].

Частота других инфекционно-септических осложнений у хирургических пациентов практически не изучалась, в связи с чем нет данных о перекрестном инфицировании различных эпитопов у одного пациента и рискам формирования множественных очагов гнойной инфекции.

В условиях экологического и социального неблагополучия, изменившейся иммунологической реактивности, использования огромного арсенала антибактериальных препаратов изменилась и этиологическая структура возбудителей гнойно-септических инфекций [12,14,16,20,78]. В последние годы во всех хирургических стационарах преобладает полирезистентная ассоциация аэробных микроорганизмов, в состав которой входят и возбудители, ранее не принимавшие участия в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных процессов {Serratia marcessens, Stenotrophomonas, Burkholderia cepaciae, Morganella morganii и др.). Существующие методы лечения тяжелых нозокомиальных инфекций в основном направлены на подавление активности микроорганизмов и недостаточно учитывают закономерности бактериальной контаминации и реинфицирования пациентов [13,22,155].

Одним из наиболее сложных и недостаточно изученных разделов госпитальной эпидемиологии являются гнойно-воспалительные заболевания в абдоминальной хирургии. По данным Б.Р. Гельфанда и соавт. (2006г.) количество таких пациентов с годами увеличивается, а летальность не имеет тенденции к снижению. Широкий спектр инфекционных процессов, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт, создает объективные трудности в трактовке этиологии возникающих гнойно-воспалительных заболеваний не только в месте оперативного вмешательства, но и в сопутствующих или вновь возникающих очагах инфекции. Несмотря на это проспективных эпидемиологических исследований по данному профилю отделений не проводилось [3,29,67].

По сию пору нет единого мнения о доле эндогенного и экзогенного инфицирования. В абдоминальной хирургии более чем в 50,0% наблюдений инфицирование брюшной полости носит полимикробный характер, что не позволяет исключить эндогенную инфекцию, а также вероятность перекрестного инфицирования пациентов и суперинфицирования [31,37].

Практически отсутствуют исследования по оценке эффективности и эпидемиологической значимости рутинных санитарно-гигиенических мероприятий, а отказ от обследования объектов внешней среды, которое при внутрибольничном инфицировании имеет значение как место формирования и сохранения так называемых «неодушевленных источников инфекции» в виде ЫоШтБ, ведет к потере очень важной информации при оценке рисков инфицирования пациентов микрофлорой, циркулирующей в отделении, особенно возбудителями, имеющими признаки госпитального штамма [29,32,80].

По отделениям абдоминальной хирургии не разработаны критерии оценки значения сгоэз-контаминации микрофлорой отделения, в том числе через руки персонала. Нет работ по определению качества и эффективности общепринятой в ЛПУ технологии антисептической обработки рук.

В соответствии с вышеизложенным в качестве научного направления были определены заболеваемость нозокомиальными инфекциями в ОРИТ клиники абдоминальной хирургии и поиск эффективных профилактических мероприятий, в том числе по оптимизации технологии антисептики рук медицинского персонала.

Цель исследования - рационализация мероприятий по профилактике нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии многопрофильной больницы.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости нозокомиальными инфекциями у пациентов после хирургических вмешательств в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области и г. Екатеринбурга за 2000-2009 гг.

2. Дать сравнительную оценку гнойно-септической заболеваемости в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии по данным официальной регистрации и результатам проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандартного определения случая (CDC).

3. Изучить характер микробного пейзажа возбудителей из патологических очагов у пациентов, рук медицинского персонала и объектов внешней среды отделения реанимации и интенсивной терапии за период с 2006 по 2009 гг.

4. Выявить факторы, приводящие к контаминации различных эпитопов пациента микрофлорой, циркулирующей в отделении реанимации и интенсивной терапии.

5. Усовершенствовать систему профилактики внутрибольничных гнойно-септических инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии за счет корректировки мероприятий, определяющих эффективность и качество антисептики рук.

Научная новизна

1. Впервые на территории Свердловской области проведен углубленный анализ заболеваемости внутрибольничной хирургической инфекцией, определены ее структура и этиология. Дана оценка существующей системы эпиднадзора за нозокомиальными инфекциями в хирургии в части диагностической подсистемы.

2. Получены новые данные по эпидемиологической характеристике нозокомиальных инфекций у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии, периодах их колонизации и роли госпитальных штаммов микроорганизмов в этиологии гнойно-септических осложнений. Представлены расчеты экономических затрат отделения на лечение пациентов с нозокомиальными гнойно-септическими инфекциями.

3. Впервые дана оценка качества гигиенической антисептики рук медицинского персонала, определены причины высокой контаминации и разработаны рекомендации по ее оптимизации. Инновационные технологии гигиены и антисептики рук медицинского персонала одна из составляющих в системе антиинфекционной защиты пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии.

Практическая значимость

1. Углубленный эпидемиологический анализ заболеваемости нозокомиальными инфекциями пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии позволил установить время и факторы риска инфицирования, что необходимо для корректировки профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2. Внедрение системы контроля за контаминацией микрофлорой, циркулирующей в ОРИТ объектов окружающей среды, рук и одежды персонала, позволило установить степень участия сгозБ-контаминации в передаче инфекции и определить ключевые направления профилактики.

3. Инновационные решения в технологии гигиены и антисептики рук медицинского персонала позволяют повысить качество и эффективность их обработки и обеспечивают кратное снижение внутрибольничной заболеваемости гнойно-септическими инфекциями пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Регистрируемая внутрибольничная заболеваемость и основные ее проявления у пациентов клиники абдоминальной хирургии не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики, проведенной по материала проспективного эпидемиологического наблюдения с использованием стандарта определения случая. Существующая система эпиднадзора требует совершенствования в части информационной и диагностической подсистем.

2. Гнойно-септические инфекции в клинике абдоминальной , хирургии характеризуются полиэтиологичностью, наличием нескольких одномоментно или последовательно возникающих очагов, интенсивной контаминацией микроорганизмами с признаками госпитального штамма, что требует постоянной корректировки эмпирической эскалационной и деэскалационной терапии, увеличивая на 16,0% затраты отделения на лечение. "

3. Применяемая технология гигиенической антисептики нуждается в оптимизации в части объема применяемого средства и алгоритма его нанесения на руки при антисептической обработке.

4. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий и оптимизация технологии антисептической обработки рук персонала позволяют уменьшить риск распространения инфекции и снизить гнойносептическую заболеваемость пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии в 2,3 раза.

Внедрение результатов исследования

Усовершенствованная система профилактики нозокомиальных инфекций у пациентов ОРИТ хирургической клиники внедрена в работу нескольких крупных многопрофильных больниц г. Екатеринбурга. Она предусматривает многоуровневый контроль состояния внешней среды ОРИТ, с использованием микробиологических исследований на сопоставимые фенотипы микроорганизмов с эпидемиологически значимых объектов и от пациентов, что позволяет объективно оценивать риски сгозБ-контаминации в распространении внутрибольничных штаммов возбудителей.

Инновационные подходы к гигиене и антисептике рук медицинского персонала и оптимизация технологии гигиенической антисептики позволили в двух многопрофильных клинических больницах более чем в два раза снизить заболеваемость гнойно-септическими инфекциями.

Материалы диссертации использованы при разработке:

- Методического пособия «Медицинские перчатки: выбор и использование» ИА «Профилактика. Ру», 2009 г.

- Методических рекомендаций «Гигиена и антисептика рук в медицинском учреждении» Екатеринбург, 2010 г.

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава на додипломном уровне (лекции, практические занятия) и последипломном уровне (интернатура по эпидемиологии, циклы специализации, общего и тематического усовершенствования врачей).

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 08.10.2010 г. на межкафедральном собрании кафедр микробиологии, эпидемиологии, хирургических болезней стоматологического факультета, инфекционных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 17 докладах на конференциях:

- Региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)», Екатеринбург, 2008 г.;

- Окружная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы вирусных инфекций», Екатеринбург, 2008 г.;

- 64-я Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов, с международным участием, Екатеринбург, 2009 г.;

-Окружная научно-практическая конференция: Развитие специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильной больнице, ХМАО, 2009 г.;

- III Всероссийский съезд средних медицинских работников, Екатеринбург, 2009 г.;

- Российская научно-практическая конференция, посвященная 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета, Томск, 2009 г.;

VII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений, Москва, 2009 г.;

- Конференция в ГКБ № 14 «Внутрибольничные инфекции в ОРИТ хирургической службы», Екатеринбург, 2009 г.;

X Международный Медицинский форум «Профилактика заболеваний - основа качества медицинской помощи и благополучия человека», Н. Новгород, 2009 г.;

VIII научно-практическая конференция: Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений, Москва, 2010 г.;

- Конференция в ГКБ № 14 «Внутрибольничные инфекции в ОРИТ хирургической службы», Екатеринбург, 2010 г.;

- 65-я Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых, Екатеринбург, 2010 г.;

Четвертая окружная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы вирусных инфекций», посвященная 90-летию ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций Роспотребнадзора, Екатеринбург, 2010 г.;

- XII международный конгресс МАКМАХ / Е8СМГО, Москва, 2010 г.;

- II Уральский конгресс по формированию здорового образа жизни, Екатеринбург, 2010 г.

- Научно-практическая конференция «Инновационные технологии в системе инфекционного контроля в Л11У», Екатеринбург, 2010 г.

По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе 4 в изданиях рекомендованных ВАК.

Список литературы включает 160 источников (81 отечественных и 79 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками.

Выводы

1. Показатель заболеваемости нозокомиальными инфекциями в хирургических стационарах Свердловской области по данным официальной регистрации составил 2,56 на 1 ООО прооперированных больных. Наибольшая доля учтенных нозокомиальных инфекций приходилась на лечебно-профилактические учреждения Екатеринбурга (73,3%). Структура регистрируемых внутрибольничных инфекций была достаточно однотипной, в результате первые позиции на протяжении 2001-2009 гг. занимали инфекции области хирургического вмешательства, хотя в последние годы отмечена тенденция к увеличению доли инфекций нижних дыхательных путей. Практически отсутствовали инфекции мочевыделительных путей.

2. Заболеваемость нозокомиальными инфекциями в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники абдоминальной хирургии по результатам проспективного эпидемиологического наблюдения, с использованием стандарта случая, в 9,6 раза превысила официально зарегистрированную и составила 234,9+15,2%о. В ее структуре преобладали гнойно-септические инфекции связанные с искусственной вентиляцией легких (пневмония, трахеобронхит) и инфекции области оперативного вмешательства.

3. Характер микробного пейзажа определяли локализация патологического процесса и продолжительность пребывания в ОРИТ. При ИОХВ в раннем послеоперационном периоде выделялись микроорганизмы семейства энтеробактерий и грамположительную флору. Ко второй неделе пребывания в ОРИТ имела место смена возбудителей на грамотрицательные микроорганизмы, с измененными биохимическими характеристиками. При ВАП, начиная с 4-5 дня из ТБД высевали грамотрицательную флору с признаками поли-и панрезистентности к антибиотикам назначаемым для эмпирической эскалационной и деэскалационной терапии. При сепсисе в 70,0+7,31% случаев выделялись КОС.

4. Высокая степень контаминации объектов внешней среды отделения и выявление идентичных фенотипов микроорганизмов из очагов гнойной инфекции у пациентов и рук персонала подтверждает значимость санитарно-гигиенических, в том числе дезинфекционных мероприятий в распространении нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии и сгоББ-контаминации микрофлоры отделения через руки персонала.

5. Существующая технология гигиенической антисептики рук должна быть оптимизирована в части последовательности нанесения антисептика, его объема на 1 обработку, скорректирована с учетом продолжительности обработки, площади обрабатываемой поверхности, интенсивности роста пушковых волос и наличия проблем дерматологического характера.

Практические рекомендации

1. Необходимо проводить санитарно-бактериологический контроль объектов окружающей среды отделений, рук и одежды персонала на сопоставимые фенотипы с целью выявления егозе-контаминации и на основе полученных данных определять ключевые направления профилактики внутрибольничного инфицирования пациентов.

2. С целью предотвращения контаминации объектов внешней среды и распространения в отделениях ЛПУ госпитальных штаммов, устойчивых к применяемым дезинфицирующим средствам, необходимо проводить контроль готовых растворов дезинфектантов на соответствие заявленной концентрации действующего вещества.

3. Внедрить в повседневную работу медперсонала новую технологию гигиенической обработки рук с целью повышения качества и эффективности их обработки и предотвращения сгозБ-контаминации пациентов в отделениях ЛПУ.