Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация хирургической реабилитации женщин, страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВ СОХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ НЮМЪШШЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Г \ ОД на правах рукописи

1 о :: ;Н Ш

ТИХОНОВА Татьяна Федорович

УДК 618/ 15- 007.43 / 44 - 089. Ш. 1

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ЖЕНЩИН. СТРАДАЮЩИХ ОПУЩЕНИЕМ И ВЫПАДЕНИЕМ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.00.01 - акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ дисссртащш на соносаннс ученой сгспснн кандидата .чсадвдшсних наук

УФА. -

Робота выполнена на кафедре акушерства и гинекология N1 Башкирского государственного медицинского института.

Ьаучный руководи гены

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, профессор У.Р. ХАМАДЬЯНОВ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г. МИНГАЗОВ

Официальные аппонеяты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, профессор Н.Н. ГЛНБОВ А доктор медицински наук, заслуженный детгепь науки, профессор З.Ш. ГИЛЯЗУТДИНОВА

Ведуща* организация - Московский областной НИИ акушерства н гинекологии

А'У //А^//^7

Защита состоите! _^ ' '_1996 года на заседании

спецналнзнроаанвого Совета К 084.35.03 по защите кандидатских диссертаций при Башкирском Государственном медицинским университете (450000, г.Уфа, улЛеиина, 3).

С диссертацией можно знакомит« в библиотеке университета (450000, г.Уфа,,упЛеннна, 3).

¿ЦТ лмии

Автореферат разослан "_"_19Гб года.

Ученый секретась спецнапнзитлзгнного Созета кандидат неднцннстих наук Д_Х. КАЛИКГУЛЛИНА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним аз распространенных я наиболее эффеетнвных видов оптативного печеиш опущений н выпадений внутренних полевых органов хешцни явлиотсг пластические влагалищные операции (Гпсбоза H.H. и соавторы 1976-94; Суслопарсв Л.А., Лялина В.И., 1937; Новая: Ф. 1939; Стежстзой В.В., Сзлелкнна И.М., Гухв С. А. 1990)

Однако, несиотрж на постоянное совершенствование техвизса оперативного печекня, частота инфекционных сслохнсяей послеоперационных рая к рецидивов заболевания cocrasTiseT от 5.3% до 16У» (Бога H.A., 1970; Гкппутдшгова З.Ш., 1983; Иоселиани М.Н., 19S9; Багаез В.М., а соавтор«, 1991).

' По мнению большинства исследователей (Kanppilla A. et.al. 1983; Munck А.М., 1990; TbozBiaseelan NJL 1991; Красносельский В.И. 1993) в вотннгстсвенни рецидивов большее значение имеют гнойно-воспалительные ослохнещц ран, снижение регенеративных способностей тканей, особенно у згеящпн пожилого а старческого возраста, в евгзн с зстрогенным дефнцнтоа, трансформацией мюфобиоцннозг влагалища и аллергнзацяей организма. У этих гсящян морфологически отмечаете! истончение слизистой влагалища, склероз водслнзистого слог н разэолокнеше сэюочного аппарата с заменой мышечных волокон соеднянтельноткаиньшн. (КЬркушвэ О.В., 1982; Стезкпэпй В.В., Сапелкнна И.М., Г>сев С.А., 1990; Lee R. А.,1993; Melani et.al.,1993).

В последние годы предложено иного новых истодов н модифнзеаций оперативного леченпх смещений внутренних гениталий, в юм числе с использованием аллоплаятов (Булгаков A.B., 1990) н других полимерных материалов (Ааергаша В.В., 1969; Давыдов С.Н., Златгош Л.С., 1970; Boaini С.А. et.al. 1986). К достоинствам многих из них можно отнести доступность, одного изучение отдаленных результатов свидетельствует о ах. недостаточной эффективности. Обусловлено это тем, что полимерный материал хшлется

инородным телом, вокруг которого образует« грубовопокннстая соединительнотканная капсула, структуру которой невозможно прогнозировать. Существенный недостатком яяляются тага» выраженные антигенные свойства известных трансплантантов, что не исключает возможности нагноения н отторжения вследствие биологической несовместимости, зависящей от антигенных свойств ткани, особенностей се структуры и реакции органика реципиента (Черсдеев А.Н., 1993).

Наиболее перспекпшным и целесобразным транотлантацаонньш материалом, учитывая исследования рада авторов, является использование возможностей плаценты человека и се препаратов. (Филатов В.П., 1943-61; Третьяков В.В., 1961; Маркушев В.В., 1978; Мннгазов Г.Г., 1987; Згашицкий А.Н..1992). "Бноппант - II" сочетает и себе многие положительные стороны различных пластических материалов: широкая доступность, простота консервации на длительные сроки, хорошая вжквняемость, устойчивое сохранение размеров трансплантата, отсутствие антигенных свойств, прочность шовной фиксации. Экспериментальными и клинечссхяии исследованиями установлена регенирнрующаг, гемостатнчесхсая н противовоспалительна.'! способности бношшпа (Мингаэов Г.Г., 1987; Новикова Л.А., 1990; Нигматупгош Р.А.,1991).

В доступной литературе отсутствуют сведения об использовании "Бногшанта - 1Г в пластической Хлкекопогнг. В связи с этим мы предприняли попытку изучить в обосновать целесообразность применения данного трансплантата в качестве пластического материала в хирургическом печении опущений и зыпаденнй внутренних гениталий с целью профилактики послеоперационных осложнений.

Цель ясегедовикяя; Снижение частоты и тяжести инфекционных осложнений ран в рецидивов заболевания после хирургического пе-гсняя опущений и выпаданий внутре: них гениталий путей разработки системы гсчсбяо-рссР.шнт1'ц::о;пд.1х

меропрнятнй с применением "Бноппглта -II* и синтетического шовного материала. . т

Задячя тслсловтава

1. Провести ретроспективный анализ ближайших и отдаленны* результатов влагалищной экстирпации матки по Мейо с ксльпсясрияеопсяаторопластнксй; установить частоту и характер инфекционных осложнений н рсциднзсз заболевания (опущение н выпадение стенок влагалища, цнетоцеле, реетоцепе). .

2. Разработать систему мероприятий, направленных ка повышение эффеетишюсш хирургического лечения смещений внутренних гениталий с использованием "Еношанта - IIя г сннтетячестого шовного катерн ал а н путем усовершенствования предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода.

3. На основании полученных клншотз-пабораторных, функциональных, инструментальных, иммунологических методов исследования оценить эффективность разработанной системы печебно-регбипнтацвеяных мероприятий при опущеннн н выпаденнн внутренних поповых органов.

Натчкач пошгтяа работы^ Впервые разработана система лечебных я реабилитационных мероприятий для больных с опущением я выпадением внутренних гениталий, включающая усовершенствование предоперационной подготовки, применение "Биоппанта - II" н синтетического шовного материала при пластических влагалищных операциях разработку методики ведения послеоперационного периода, включая раннее вставание я наблюдение за оперированными больными в ближайшие я отдаленные срозш.

Прзэгпгкппя значимость работу; Применение разработанной системы печеояо-профнлзктическнх и реабилитационных неропрнятнй для женшнн с опущением п выпадением внутренних поповых органов позволило значительно улучшить

-б-

результаты печеная, снизить до минимума число поспёоперадсонных инфекционных осложнений роя н взбежать рецидивов заболевания.

Ближайшие результаты предложенного истода печенях положительно отличаются от результатов хирургической коррекции без применение "Биошишта - II" и сннтстачесвзго шовного материале. Так в основной гругае больных заживление рая первичным натяженнсм констатировано в 99.01% случаев, развитие инфекционных осложнений в 1.99%, в срсБкнтсльной группе соответственно в 91.25% е 8.75% случаев.

Изучение отдаленных результатов печени« в сроки до пяти пет после операции, показало отсутствие рецидивов заболевание в основной груше, в сраснитсльной группе у одной больной выявлен рецидив выпадения стенок влагал-вда и наттсн с цисто- н рекгоцепе, у двух больных рецидив опущения передней • сгсшш вагшьт (всего 3.75 %). Из числа указанных больных сравнительной. группы повторная операция проведена одной больной и рекомендована еще одной жетцийЬ. -

Основные положения вняоешеие на эашигу:

1. Пластические влагалищные операции сопряжены со значительный рнешм вознвхновекия послеоперационных оспоннекий н рецидазов заболевания (опущение н выпадение стенок шагаппца, цпстоцелс, реетореле)..

2. Смещения внутренних гениталий преимущественно возникают в репродуктивном и прсяшмакгсрнческом »^трасте и, постепенно прогрессируя, достигают своего пика к 60 годзн. Хирургическое печение необходимо проводить в начальных стадиях заболевания в детородной возрасте при минимальной сопутствующей патологии, когда сравнительно меньше вженены шлицы тасового дна, ткакн влагалища и связочного аппарата иаткн.

3. Разработ ввяая систсиа лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, включая индивидуальную предоперационную подготовку, правилкой подход к выбору н объему хирургического вмешательства с пгадосвеннем "Биоплзато- - 1Г а синтетического шорного материала.

рацнонапьное ведение послеоперационного периода, позволит значительно улучшить результаты лечения больных сопущеннеи н выпадением внутренних поповых органов н свести к минимуму частоту послеоперационных осложнений.

4. Медицинская, социальная к экономически эффективность ноэсй системы оздороопення сольных значительно превышает результаты общепринятых истодов.

Бнспргаж результатов работм в пршаязу. Разработанный комплекс печебно-профил аттических я реабилитационных мероприятий для женщин со акещением внутренних поповых органов внедрен .3 работу гинекологических отделений городской клинический больницы N 21 н больницы скорой медицинской пемощп г.Уфы, гинекологического отделения МСЧ АОО ТО "Сода" г.Стерлнтамака, арокгологнчсского отделения ГКБ N 21. Результаты исследования используются в учебной процессе на кафедре акушерства н гинекологии N 1 Башкирского Государственного медицинского университета,

Апробагон работы;

1. На совместной заседални кафедры акушерства н гинекологии N 1, N 2 а ФУВ Башкирского Государственного медицинского универезгтета ( 17 мая 1996 года)

2. На I съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов по проблемам хирургии в акушерстве н гннекопнпш (17-18 апреля 1995т, Москва).

3. На заседании ассоциации акушерез-гинекологов Республика Башкортостан (20 марта 1996г.)

4. На Международном сакпозпуме "Новые технологии в хирургии* Э -11 том 1994 года. У<Ъ»}

Обьсм к структура зксссргдпас „

Диссертация изложена на _ страницах малшнописн, состоит из

Бдсдсши, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Слисок литературы включает 186 отечественных и 91 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 1 диаграммой, 3 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал в кетоды нселедовшвх. В процессе выполнения работы обследованы 181 женщина, страдающих опущением и выпадением внутренних гениталий и перенесшая плздтическую гинечопогическую операцию.

В основную группу вошла 101 женщина .которым произведены трансвагинальные операции с применением " Бнопнанта-П я и шовного материала -вшфнла. Группу сравнения составили ВО человек, у которых траисвагкналъные операции проводились без

"Биоппаяета-Н " с использованием в качестве шовного материала - кетгута 2.1. Методы исследования.

Обследуемым больным проводилось общее клиническое обследование, общий анализ крови, мочи, биохимические анализы, коагупогрвмма, анализы мочи по Нечипорешсз, Зимницквму, кроме того применялись дополнительные методы исследования.

1. Бактериологическое исследование содгржиг.ого из цертакельнсго канала.

2. Гистоморфологнческий ь.етод исследования удаленных органов (матка, маточные трубы, яичникн, кусочка слизистой влагалища). Предварительно изучали особенности удаленных препаратос; размеры органов, локализацию узлор, их особенности, соегояше полости кгткг, шейки, прнд&ютз.

-93. Эхоскоппчессий нетод. Исследование про-эднпссь ультразвуковым аппаратом . фирмы - 650" с использованием дятчитагв 5,0 Мгц

конвенсгого а 7,0 Мгц тр «шел ахи иапьного. Определзлнсь размеры ылтки, положение ее а палом тазу, реперы и локализация мяоматозных узпеэ. Определялось ссстогшзе прпдзтгззз, наличие или отсугстнзе опухолевой п&тояогнн.

4. Экскреторная уреграфия

5. Цистоскопия п хромоцзстискхяшя проводились с пометь к» смотрового цистоскопа.

6. КЬльпосгоппз прозодилгеь с помощью копьпоскопа. КС-1. Применялась простоя а расширенная кольисскояия с везопьэозаннем 3% угсг/слсй хнепоты н 2% гозгслсеого раствора, осмотр шейка проэздился с увелнчсзием з 15 раз . При колыгоскошш обращалось внимание па цвет слизистой оболочки шейки матки, характер сосудистого рисук—1 , место располозениз границы згто и эндоцервикса, наличие иоднегатягных участков, полей, зоны превращения и т. п.

7. Цитологические методы исследования проводились путем изучения матке э з ниде отпечатков и сосюобов с влагалищной части шейки ыатта и окрашенных по Паппекгейну.

8. Ректором аиоскопяя проводилась для выяснения патологических отклонений со стороны нижнего отдела толстой кишки.

9. Сфишсгсрометрия применяется для тщательной оценки исходного функционального состояния сфинктеров уретры и прямей квшкн и для определения эффективности печения использовали сф'ннктерометр в модификации

В ЛГ.Сахаутдинова и В.М.Тимербулатоаа

10. Электротермометрня. Для дополнительной сцеякп течения рансэого процесса производилась зпекгротермокетрия влагалища и определение теплового цнркуляторного индекса ТЦИ. Электротермометрня осуществлялась при помети эпектротермометра.ТПЭМ-1 на 1, 3,5, 7 - сутки после операции. Сралиеяие в

дннамике ТЦИ позволяет прогнознроьать местные гнойно- септические осложнения.

11. рН-мстрия содержимого влагалища.

рН-метрня применяется для определения кислотного титра влагалища н его резистентности в отношении болезнетворных агентов. Реакция выделений определяется при помощи лакмусовой бумаги - способом дающим представление о кислотном тнтре влагалища.

12. Методы иммунологических исследований.

Определение Т - общих лимфоцитов. Содержанке Общих Т • лимфоцитов определяли методом прямого розетюзобраэованш с эритроцитами барака ( Е • РОК) [ 1 ] в модификации А Н Чередеева (1976),

Определение урозня субпопуляций Т - лимфоцитов в сыворотке крови - ОКТ+4 (Т - хепперы/индуктооры) и ОКТ8 ( Т - супрессорыЛдетотокснческне) с помощью ионокпонопьных антител отечественного производство.

Определение В- лимфоцитов . Содержание В - лимфоцитов определялось методом розетке образования с эритроцитами мыша (ВАС - РОК).

Определение содержания иммуноглобулинов (О.А,М) в сывороткв крови проводилось с помощью моноспецнфкческнх сыээрсток института нм Н Ф Гамален по методу Маячннв (1965).

2.2. Методика, заготовки препаратов плацентарной ткани человека.

Одним из компонентов, разработанного нами комплекса профилактических мероприятий являлось применение "Бнопланта -II "с цепью укрепления стекок зпагашща п профилактики гнойно-воспалительных осложнений операционных ран. " Биоппант - II " производится з государственном предприятии -Научно -исследовательском н производственном институте бзотраненлантатов и • биопрепаратов академии наук Респуопнта Башкортостан (директор -доктор »гянцннеккх нате. процессов Г Г Мшг-азоэ \ " Биоппант -II" -бнотюансплантаг.

получен по технология НОУ-ХАУ из пуповины плаценты человека я соотнетсвует меднкотехютескнм стандарта« и требованиям к его производству. Трансплантат представляет собой сухую овальнодеформироваяную " трубку" светложелтого цвета без залахо, длинной 8-10 см и в диаметре 0,5 -1,5 см.

Биологический трансплантат стерилен, выпускается в герметических грзннупироваяных флаконах еипэстыо 50 мл.

2. 3. Статистические методы исследования.

Весь цифровой материал был подвергнут статистической обр ¿бот Группировка, анализ и статистическая обработка прободалась на основании рекомендаций Г П Архнпова А Ф Серенхо В В Ермакова

РЕЗУЛЬТАТЫ И СЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИИ

В основу исследования были положены клинические наблюдения 181 больной с опущением н выпадением стенок влагалища и матки, причем, у 101 женщины эта операции проводились с применением ,Бпопланта-1Г н синтетического шевного материала внкрнла.

При проведении обследования больных использовались общепринятые клинические и дополнительные методы исследования (баетернолсгачесхнй, кхэтьпоскопнческпй, гистологический, ультразвуковой, рентгенологический, сфииктерометрия, элекгротерноыетрия, иммунопопиескнй). Обе группы (основная и группа сравнения) статистически однородны по скеи основным показателям (возраст, социальное положение, жалобы, сопутспзутсщле экстр агенитальзые заболевания, наличие генитальной патологии, длительность заболевания, виды операций, перенесенные обследованными женщинами обелх групп.

Средний вотовст оперированных жешцив 59.2 - 59.8 пет, 40% «Зольных амели длительность заболевания 10 пет я более.

К моменту операции у наших пациенток, учнтывая их возраст, было большое количество зкстрагсннтальных заболеваний. В средней на одну больную приходилось 4.0 заболевания: ( 4.0 •*■ 0,3 ) в I группе я (4.0 + 0,4 ) во второй группе СР> о,оз>.

Среди экстрагеннтапьной патологии превалировали болезни системы кровообращения, среди которых гипертоническая болезнь занимает первое место в встречаете! в 67.9% случаев. Далее по частоте - болезни мочевыдслнтельной системы - 23.9%, затем болезни органов дыхания в пищеварения.

Из гинекологических заболеваний 31.4 % составляют кппьпнтыдврактеуные для данной патологии, этому способствуют постоянное инфицирование н возрастные нзмененнг слизистой оболочки влагвлиша.Кроке кольпитов следует отметить заболевания шейки матан у 28.1% женщин. Мномы матки встречались у 22.0% обследованных.

Анализируя детородную функцию мы взднн, что 90.7% женщин кнели двое н более родов. В среднем на одну женщину приходилось 2.7 родов.87.3 % обследованных женщин связывали свое заболевание с прошлыми родами и пяшь 12.7 % с другими причинами ,в частности с тяжелым физическим трудомЛах, роды крупным плодом были у 12.9 % зенщнн , у 89.5 % роды осложнились травмой мягких родовых путей. Из них 45.3% женщин имели разрывы шейхи матки в родах, у 29.3% - разрывы слизистой влагалища и промежности. Эпизко- в перянеотемнн у 10.9%.Оперативное родоразрешенне проводилось у 8 больных (4,4%) из них роды закончились операцией кесарева сечения у трех женщин, пподоразрушающей операцией у одной и наложением ькушерскЕХ щипцов у трех .Аборты в анамнезе были у 95.6% обследованных, на одну женщину приходилось 3.1 аборта.

Полное выпадение стенок влагалища и матки имели 39,Б % обследованных женщин; неполное выпиденне стенок влагалища к матки у 50,8 % ; опущение стенок влагалища с злонгецяей шски у 6,6 % н топь юз опущение стенск влагалища у 2,8 % бпедоБаЕ'тмх.

Согпасно установленному диагнозу вашим пациенткам в 92,2 % случаев произведена влагалищная экптнрпация матки с перннеоиеватороппсстнкой; манчестерски операция - 5 % больным н передне-задняя иапыюррцфня с певатороппастютэй в 2,8 % обследованных больных.

Нами разработана система печебно-профнпакгнчесхнх н реалнбитгционных мероприятий, которая бьша применена у больных основной группы с цепью улучшения результатов оперативного печения, .

Первый этап - это отбор и предоперационная подготовка больных в условиях зенскяй консультация, где проэс догся комплекс обследования и осмотр смежными специалистами по показаниям. Особенно тщательно велась подготовка впиалнща. к предстоящему оперативному лечению. Учитывая, что основной контпнгент больных, подлежащих печению это люди пожилого и старческого возраст» и имеющие соответствующие изменения вагинальной микрофлоры, слизистой влагалища, мышц тазового .дна в связочного аппарата матки.

Для коррекции инкробиоценоза. влагалища применят пре-^рат 'Лактобактернн'г обладающий бастеряцидным и фунгнцидным действяек (тампоны во влагалище на 2 часа). Курс печения 5-7 процедур. Санирующий эффект отмечен в 96.8% - снижение рН до 5.5 - 4.7 и нормализация степени чистоты влагалищ си

Больным в пре- и постмепопаузальном периоде с атрофичеехкии измененными слизистой оболочки влагалища и шейки матхн проводили обработку влагалища хренок "Овестия". КЬпьпосюопнческий контроль, проводимой терапии, позволял отметить ее эффективность - уменьшение сухости, улучшение вастугарнзации.

При наличии на шейке матки воспалительных изменений проводили воздействие лазерным излучением красного спектр? непорреждающей интенсивности, н;попьзуя физиотерапевтическую установку УЛФ-СН "Ягода".

На втором этапе реабилитации а условиях гинекологического стационара проводилось рациональное хирургическое вмешательство.

К выбору объема оперативного печати у яенщиз оскоеной грушы иы яо-гсоснли патогп^тйческн. учнтьшлл осногшой хиагноз. возояст бо;аной.

-14/

характер эюлрагенятильной патологии, нарушений функций смешхых органов, а также необходимости сохранения репродуктивной функции.

\

Ноши пациентки с учетом их возраста к наличия эюстрагенитальной патологии относились к группе высокого риска. При выборе обезболивания предпочтение отдавали спинномозговой анестезии, обеспечивающей лучшую реалаксацню тазового два и легче переносится больными женщинами пожилого и старческого возраста ранний послеоперационный период, в то время как нитубацноиный наркоз в раннем послеоперационном периоде вызывает тошноту, рвоту,' раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Нами впервые разработала новад методика пластической операции влагалища с применением "Бноппанти-II" (Удостоверение на рационализаторское предложение N 1S08 от 2S.10.93r.). При этой операции после ушивания фасции над мочевым пузырей полоска биоппанта фиксируется викрнпом к фасции. При недержании мочи при напряжении проводилась операция пластики уретры по методике Сидорова - Уразаева. При выраженном ректоцеле и полном выпадении задней стенки влагалища памн применялся аплотранеппантат и для укрепления задней стенки влагалища. При этом выделялись певаторы в полоска биоппанта фиксировалась к надкостнице седалищных бугров. Сверху трансплантат укрывался m. levator ani.

Учитывая, что траисплаи ат фиксируется в область, которая хорошо кровоснабжается и, бактериальная обсемененность которой практически является минимальной, прнжнвпяемостъ его гарантирована. Предложенный нами метод был успешно применен у 101 женщины.

Мы придерживались активной тактики ведения раннего послеоперационного периода, что согласуется с мнением R Wit tig (1973), Баскаков В.П. (1981), А-ГЛщук (1993) раннее вставание, к концу первых суток, особенно важно для наших пациенток, так как 72.9% обследованных это женщины пожилого я старческого возраста. Активное ведение послеоперационного периода стало возможным благодаря применению в качестве шовного материала во время операции синтетической рассасывающейся нити - викрипа. Прочность вихрила

превышает прочность хромированного кепуга • и через две недели нить сохралзет более 55% ■ прочности. Кроме того, внкрил не вызывает госпапитепьных реакций в области швов, как это наблюдается при использовании кетгута. (Удостоверение на рационализаторское предложение N 1559 от 25.11.94г.)

Данная тактика важна для профилактики послеоперационных экЕтрагеянтапьных осложнений: застойной пневмония, тромбозов, тромбсэмбопнй.

Кроме того, раннее ятаванне способствует восстановлению самостоятельного мочеиспускания и функций кишечника, с первых суток без медикаментозных и других методов стимуляции.

У больных основной группы в послеоперационном периоде мы полностью • отказались от применения антибиотиков, протиэовосяашггельных к апальгезнрующих препаратов. Лешь по показаниям назначали седатнвные, карднапьные средства, инфугаонную терапию.

Благоприятный клинический эффект "Бнотаанта - IIя выражался з гемостатнческих возможностях препарата во время операции, ускорении сроков регенерации, отсутствии аллергических реакций, а также повышении клеточного, местного а общего иммунитета, что достоверно • подтвердилось клннико-пьбораторныки исследованиями.

Обработку швов вромежяоети начинала со вторых суток после операции, во

I

шагалщие с 5 суток в гинекшогичеосэи кресле через зеркало Снмса, япн еще пучше через катетер. Сидеть женщинам разрешали с 12 суток на жестком ступе. Рекомендовалась половая жизнь через 1=5-2 месяца. Физические нагрузки оп>аничивапк до 3-4 кг в течение полугода. Больные выписывались из клиники на 10-12 сутками.

Результаты операция оценивались на основании кпиннчесотго, пЕбораторного, электрофшиопогачесюзго н имаунолопгеесюзго методов исследования.

Резупьтаты злезстротсркометрвЕ свидетельствовали об отсутствии иестаьп: гнойно-септических осложнений в области аппотрансппоятацнн. Эти данные согласовывались с клюшкой оперированных больных.

Данные сфншстсрокстрпн позволили объективно оценить состояние сфинктеров уретры и прямой кишки, которое завненло пе только от мышечного тонуса сфинктеров, но в большей мерс от состояния всей систеиы.-пключающей мышцу поднимающую задний проход, сухожильный каркас тазового дна п промежности. Так, отмечаем дин ¡шику писоофинктера данных 31.5 ± 0.9 до операции и 39.2 + 1.1 после операции (прн Р < 0.05) рабдосфинктер& с 37.7 ± 1.3 до 50.5 ± 1.4 (при Г < 0.05). Существенные

изменения мы наблюдала в дннаияке анального сфинктера. Волевое сокрыцевне увеличилось с 32.0 + 8.9 до 49.0 ± 7.0 (прн Р < 0.05), тоническое с 194.0 ± 23.6 до 290.9 + 21.1 (прн Р < 0.01) и максимальное с 226.0 ±.37.7 до 350.0 ± 25.5 (при Р < 0.01). Повышение тонуса сфинктеров уретры н прямой кишки после операции статистически достоверно.

Иммунологические показатели у больных с опущением и выпадением стенок влагалища н матки с применением "Бноппалть-1Г гоэорят о том, что его итотранеппантацня способствует нормализации иммунологической реактивности организма. Таким образен на основании полученных данных гуморального звена иммунитете, можно сделать вывод, что повышение иммуноглобулинов до уровня физиологических в ближайшие послеоперационные сроки, по сравнению с исходными данными, свидетельствует о положительной динамике защитной функции организма обследованных больных и о сохранении иммунной системой способности к восстановлению своей функции.

На четвертом этапе разработанной нами системы лечебно-реабилитационных мероприятий,

проводилась оценка эффективности хирургического лечения, экспертиза временной нетрудоспособности, давались рекомендации по рациональному трудоустройству. Для работающих па-таентсяс средние сроки пребывания на больничном пнете составили 40+ 2.3. При выписке аз стаииоиаоа женщинам рекомендовала toys не связанный с подъемом тяжести.

воздействием вибрации и длительным пребыванием па ногах. Диспансерное наблюдение осуществлялось в женских консультациях по месту жительства..

Ретроспективный анализ истории болтгаи ».енщнн группы сравнения позволил установить, что послеоперационный период у них протекал с осложнениями как экстр агеннтальнымн, так и местными инфекционными реакциями. Так, в 7 спуч; л, на фоне повышения температуры тела отмечалась гиперемия а области швов промежности. В трех го них не удалось гобсжать загноения и расхождения швов. В одном случае нагноение отметали п области задней стенка влагалища и двух случаях передней. Один из них сочетался с предпузырным абсцессом передней брюшной стешса.

Инфекционные осложнения ран составили 8.75%

В группе сравнения обнаружены три случая рецидива заболевания. В двух • рецндийы цнегоцеле после впаггпнщкых эззетнрпаций я один случай рецидива выпадения стенок влагалища и матка после передяеза^чей юольпоррафки с пгваторсппастнкой. Больная позторно оперирована в нашей отделении. Всего рецидивы заболевания в группе сравнения составили 3.75%.

В основной группе зарегистрированы два инфекционных осложнения ран, что составило 1.38%.

Одно из них: нагноегше швов прометаости с последующим вторичньш заживлением, другое - всспапешк культи вп^гелшца, которое удалось купнроватъ. Инфильтрат подвергся субннвопюцта к 20 дню послеоперационного периода. Больная выписана, с перттеьш заянвленпеи шюп влагалища и промежности.

В течение трех и более пет проводилась оценка- эффективности лечения больных о основной группе. Рецидивов заболевания не вы ¡тлено.

Такнм образом, проведенные нами ксспедозаяия выявили э груше сравнения значительное число неблагоприятных неходок, хак в бишлайшпе, так и отдаленные сроки. Применеаие ^азработапиой нами системы лечебпо-профияакткческих и ' реабилитационных мероприятий, пгапочеющей индивидуальную предоперационнуто подготоряу, правильный подход к выбору

обьсма н метода хирургического вмешательства с применением "Биопланта -II" и синтетического шовного материала, рациональное ведение послеоперационного периода, позволило снизить число неблагоприятных результатов операций, в частности, инфекционных осложнений и рецидивов заболевания.

Выше изложенное позволяет рекомендовать применение разработанной нами системы в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин преимущественно (в 60.7 % ) начинается в репродуктивном возрасте и достигает своего пика к пре- и постменопаузапьноыу периоду .когда часто присоединяется возрастная экстрагенитальная патология. Хирургическое печение больных необходимо проводить в детородном периоде при минимальной сопутствующей патологии и сохранении сравнительно удовлетворительной полноценности тканей тазового дна.

2. В связи с выраженными нарушениями микробиоценоза е трофики тканей влагалища при длительно существующем пролапсе гениталий пластические операции, в том числе влагалищ!'и гистерэктомия по Мейо с копьпоперннеопеватороппастнкой без адекватной предоперационной подготовки и применения биоактивных средств чреваты послеоперационными воспалительными осложнениями и рецидивом заболевания.

3. Сравнительный анализ шовных матери алоэ показал,что для влагалищных пластических операций наиболее подходящими являются еннтетичекие нити фирмы Еййсоп - У1сп1 (викрип). Он прочнее кетгута в два раза , что позволяет разрешить больным в послеоперационном периоде более ранее вставание. Срок рассасывания материала 2 - 3 месяца, реакция тканей ие него минимальная,Кетгут н шелк, как шовный материал, имеют много недостатков в их применение в пластической гинекологии не желательно.

4. Изучение ближайших н отдаленных результатов траисвагннальноЯ экстирвацк:. матки с кгапьпоперпнеоррафпсЧ и лсватороапастикой у бспышх сравнительной группы покатало их меньшую эффективность, чем « о^'огпго;: группе: заживление послеоперационных роя первичным натяяелпем у 96.25% , вторичным Еатхуинек у 3,75 % , воспалительные осложнения ряк у Е,7? % , рециДпв заболевания * (опущение влн выпадение стенок влагалища , цнстоцсле.рскгоцепе) у 3,75 % пациентогс.

5. Применение разработанной нами системы лсчеСно-реабЕпитоцн-онныг; мероприятий с включении рациональной предоперационной подготопкп,1' Бнсппанта - II в а сисгстичесхого шозпего материала при пла.тгнчсских гинекологических операциях позволило значительно улучшить результат?.I хирургического печения. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением произошло у 99% жеицин, воспалительные оспояогенкя у 1.55%. Осмотр больных в срок до 5 лет года показал полное отсутсвие рецидлвоа болегши в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Первый этап - предоперационна" подготовка.

В условиях жен'лх-5 юэксупьтгцпн:

- тщательный отбор больных, нуждающихся в оперативном лечении с опущением и выпадением заутренние потовых органов и их всестороннее обследование;

- у больных подлежащих оперативному печеягао необходимо проводить подготовку влагалища к предстоящей операции;

- при иеспсцкфнчесгсих колшнт.« (днебактериозах влагалища) применять препарат "Лакгобзкгерин" (поппе обработки влагалища 0.05% водный раствором хпоргсксиднна, тампоны с "Лсстсбактерикои" на 2-3 часа. Курс 5-7 проаслтоЧ: .

-20- больным в возрасте пре- н постменопауты с атрофнческнми изменениями слизистой влагалища проводить обработку впагапнща'кремом "Овестнн" или в свечах по 1 на ¿очь, с учетом противопоказаний (копыюскопнческнй контроль);

- при наличии на шейке матки трофических язв, эродированного эктропнона, пролежней на стенках влагалища проводить воздействие лазерным излучением красного спектра неповреждающей интенсивности (физиотерапевтически установкаУЛФ-01 "Ягода". Средневыходная мощность после световода 15-20 мВт, диаметр пучка излучения 5-6си. Облучать внугрнпопостным световодом с экспозиции 3-5 мин.).

2. Втрой этап -рациональное хирургическое вмешательство.

В условиях пшекопет ического стационара:

- проводить рациональное хирургическое вмешательство с учетом установленного диагноза, наличия транспозиции соседних органов, характера экстрагеннтальзой патологии;

- пластические влагалищные операции должны производиться только высоко квалифицированным гинекологом-хирургом в условиях городского, желательно многопрофильного стационара;

- рекомендуем использовать "Бноппант - II" и в качестве шовного материала синтетические рассасывающиеся нити типа внкрил а при техническом выполнении данных операций.

3. Третий этап - активное ведение раннего послеоперационного периода.

- рекомендуется активная тактика послеоперационного ведения больных (вставать к концу первых суток с учетом функционально-соматического состояния больной).

4. Четвертый этап - послеоперационная реабилитация.

- после выписки из стационара экспертная оценка трудоспособности, адекватное трудоустройство с противопоказанием тяжелого физического труда, подъема тяжести, воздействия вибрации и длительного пребывания на ног»х;

- в случае нерадикальных операций диспансерное наблюдение 2 раза в год.

-21-

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Применение "Биоплэнта - II" и тималпка при пластических гинекологических операциях И Материалы кауччо-пракгической конференции ГКБ N 21, г.У$ I. Актуальные вопросы клинической медицины: Тезисы докладов • Уфа, 1994 - 98-100С. (в соавторства с У.Р. Хамадьяновым, Г Г. Мшггазоаым, С.Г. Ададуроиой)

2, Применение "Биоплакта - IIя при пластических гинекологических операциях Н Новые технологии в хирургии, Международный симпозиум : Тезисы докладов - Уфа, 1994 - 109-110С. (я соавторстве с У.Р. Хаыадьязовым, Г.Г. Мнкгоэовым)

3. Новая технология хирургической реабилитации женщин с опущением внутренних полозьи органов И Первый съезд Российской ассоциации акушеров-пгаекологов по проблемам в акушерствг я пгаехопогнн ; Тезисы докладов -Москза, 1995 - 273-275 С. (а соавторстве У.Р. Ха ' дьяновым, Г.Г. Мингазовым)

4. Оптимизация хирургической реабилитации жеицин, страдающих опущением е выпадением внутренних половых' органов // Сборник научных трудов в честь СО-летня кафедры акушерства к гинекологии

М 1 БГМИ - Уфа, 1995 - 162-164С. (в соавторстве с У.Р. Хгиадьяновым Г.Г. Мкнгазовым)

5. Прнменение современного шовного материала при пластических гинекологически* операциях Н Сборник научных трудов в честь 60-летия кафедры акушерства и гинекологии N1 БГМИ - Уфа, 1995 -162-164С. (в соавторстве с У.Р. Хам?дъяновым, Н.М. Гурьяповой, С.Г.Щепанской)