Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и ведения послеоперационного периода при реконструктивных операциях на аорте и артериях конечностей

ргб

2 ч НОЯ ОД7

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский Государственный медицинский З'ливерснгст н.ченн акад. Г1.П. Павлова

На правах рукописи

ГЛУЩЕНКО ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ И АРТЕРИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент А. Е. Барсуков кандидат медицинских наук, доцент В.Н. Макатуи

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ф.В. Баллюзск доктор медицинских наук, профессор В.И. Страшнов

Ведущее учреждение: Государственный научный центр пульмонологии МЗ РФ

1997 года в «_

Защита дисссртации состоится « » часов на заседании диссертационного Совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском

университете имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 197089, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «_

1997года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

А.М. Игнатов

»

1. Обща* характеристика работы

Актуаллосгь прослелы. Несмотря на очевидные успехи в реконструктивной хи-эургии сосудов процент разгагшого рода осложнений, как в ходе операций, гак и в раи-жм послеоперационном периоде кагшбшгся от 12,7 до 44,2 % (Казаков Ю. И. и соавт., 1997; УхановАЛ.исоавт., 1992.;Ра11а1АН.й. а, 1989). Только специфические осложне-П1Я в ввде тромбозов реконструированных сегмаггов досшгают 29,5 %, что диктует необходимость выполнения повторных вмешательств в 18,5 - 24,6% слушав с достаточно (ысокон летальностью (Кохан Е.П. и соавт.,1990).

Результаты хирургического лечапи несомненно зависят не только от техничеосо-о исполнения операции, но и от выбора анестезиологического обеспечения, предопера-(ионной подготовки, адекватной интенсивной терапии в послеоперационном пфиоде Корюкин В.М., 1997; Рулут В.Э. и соавт.,1997), направленных на коррекцию изменений Биодинамики, нарушений мегаболтма, окртьтаюитей системы крови ( Воровских Н.А. 1997; Макарова Н Л. и соавт., 1996).

Большой объем трансфузии донорской крови нередко необходимый дня воспол-мия кровопотери при реконструктивных операциях опасен развитием сердечной, ленной и почечной нвдрстишчносш. Палому возникает необходимость усивершеисшо-1ния программа трансфузношюго обеспечения оперативных вмешательств.

В литературе обсувдантгся вопросы целесообразности переливания аутокрови при ¡фациях, втом 'теле и па сосудах, сроках и объеме сс заготовки с учетом характера мешшй гемодгаимиш, тяжести состояния больных, возраста и сопутствующих чабо-ганий. Однако следует признать, что эта проблемы не нашли еще достаточного обосно-лта в литературе (Кузнецов НА. и соавт., 1990).

Выраженность эндогенной интоксикации при облигерирующем атерожлерс обусловлена декомпенсацией кровообращения в конечностях, особенно lipn наличии ц фических расстройств (Неймарк М.И. и соавт.,1997; Дубикайшс АЛО. и соавт., 1995). усугублшие возможно после восстановления кровотока в результате возникновен «синдрома ршерфузии», в формировании которого важную роль играют нарушен обмена в тканях, повышенное сод ержание токсических метаболитов как следствие пощ вдения мембранных структур клеток, что во многом определяете состоянием перекиси го окисления липидов (ПОЛ) мембран ( Малышев В Д. и соавт., 1993; Владимиров Ю. и соавт., 1972 К. Bdani etaL, 1989). Продугаы ПОЛ дают выраженный вазоакшвный кардаотропный эффект, который может играть определенную роль в генезе гемодинам ческих расстройств ( Неймарк М.И. и соавт., 1997; Бипенко МБ., 1989). К сожалши роль ПОЛ в развитии послеоперационных осложнений при реконструктивных oi lepai на сосудах и меры их профилактики изучены также недостаточно.

Анализируя данные литературы последних лет, можно определенно утверждав что многие аспекты анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств ран как и 1 цкдоперациошюй иодшшвки и носиеоиерационнош ведяии больных шшякп либо спорными, либо недостаточно патогшешчески обоснованными (Говорунов Г.В соавт., 1995; Шавин В.В. и соавт., 1993, Вагон J .F. et aL 1991). В связи с этим, станови очевидной необходимость более углубленного патофшишогичеосош обоснования щ граммы подготовки больных облитерирующим атеросклерозом к реконструктивным oi рациям, проведения многокомпонентного обезболивания и разумной интенсивной Tq шш в раннем послеоперационном период е.

Цель работы: оптимизация предоперационной подготовки, анесгезиолопиес го обеспечения реконструктивных операций, интенсивной терапии, послеоперациошк

периода для улучшения непосредственных результатов реконструктивных операции н аорте и артериях конечностей.

Задачи исследонашвс

1. Изучить активность процессов ПОЛ на разных этапах лечения больных облик. рирующим атеросгскрооом сосудов нижних конечностей и их взаимосвязь с тяжестью на ■ рушении регионарного кровотока.

2. Провести анализ клинического статуса больных до- в ходе операции и в бли. жаишем послеоперационном периоде, п том числе в зависимости от акшвности аншокси дднтной системы (АОС), цетральной и периферической гемодинамики.

3. Обосновать необходимость применении антиоксидантоп и ннгатпокиантон с. целью коррекции ишемических и посггипоассичеасих повреждений, связанных с наруше нием окислигсльнош метаболизма.

4. Обосновать целесообразность и безопасность аутотрансфузии крови и на правленной предоперационной 1Шодииюции, позволяющих ирошщш. операции иод эпидуральной анестезией или использовать ее как обязательный компонент комбнниро • ванного обезболивания.

Научная новизна. В процессе исследования получены новыедшпгые о харак тере гемодинамнческих нарушений у больных облитериругощим атеросклерозом сосу дов нижних конечностей (ОАСНК), своевременная коррекция которых, включая пре доперационную направленную гемодилюцию позволили наметить пути к расширении показаний к хирургическому лечению и обеспечению безопасности рекокипруютнны; операций. Впервые комплексной оценке подвергнута обоснованность применения ант гипоксангов и аншоксипангов при подготовке к ревасхулярюируюшим операциям !

пациентов повышенного риска. Дана сравнительная оценка различным вариантам аг сгезиологического обеспечения оперативных вмешательств в зависимости от тяжести < стояния и выраженности ишемическош сицирома. В результате проведанной работ у( вершенсгвована методика инфузионно - трансфузионного обеспечения операций, что г зволило улучшить результаты лечения.

Практическое зяа'хзвк рабо1Ы. Полученные данные позволили преда жить методы предоперационной под готовки больных в зависимости от гемоданами1 ского типа кровообращения и состояния аншокевдангных систем, что облачает отб< больных д ля хирургического лечения. В результате проведенных исследований показа! безопасность, экономическая целесообразность и преимущества направленной предог рационной гемодишоции с рездзвированием аутокрови. Руководствуясь подобн< программой исследований до операции у многих больных было возможно проведан реконструктвных операций с применением эпипуральной анестезии.

Основные пшюжнни, выноснмые на зшщпу.

Срсдя кандидатов на реваскуляризацию конечностей необходимо выдатя группы бальных с различными типами кровообращения, что позволяет ицдиБцауализ роватъ предоперацио!и 1уго подготовку и прогнозировать возможные ¡сардиалыпле с •ложнения в периоиерационном периоде и предусмотрел» программу анестезиологическ го обеспсченияв ходе операции.

Одно - и д вухмоменгаые эксфузии крови с должным возмещением ОЦК} опфации улучшают реологические и снижают коагулятпые свойства крови, пачнолян у многих больных отказаться от переливания донорской крови и дают возможность пр

ведения ряда операций в условиях ЭА, особенно у больных с вентиляционными нарушениями.

Хирургическое лечение больных с критической ишемией конечностей, особенно сочетающееся с мультифокальными поражениями сопровождается синдромом взаимоотягощения, проявляющимся эвдотокдакозом, и в определенной степени полиорганной недостаточностью. Изучение процессов ПОЛ и использование аншокшдакгов уменьшает вероятность полиорганной недостаточности, а так же кардаогаппдх и петрологических осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.

Внедрение. Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно -практическую работу, в учебный процесс на каобщей хирургии, хирур1 ических бои имей № 2 СПбГМА, в сосудистом отделении Ленинградской областной клинической больницы.

А1фобшрта работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях СПбГМА (апрель 1993, апрель 1995 гг), V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, (Москва, июнь 1996 г); на заседании Санкг - Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов, (апрель 19%; сентябрь 1997 г).

Публикации. По материалам д иссертации опубликовано 10 работ.

Объём и структура работьь Диссертация шчожена на 181 странице машинописного текста, состоит га введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 184 источника

на русском языке и 149 работ на иностранных языках (всего 333). Работа иллюстрирована 24 рисунками и 21 таблицей.

2. Содержа«« работы

Материал и методы исследаюнш: Обследовало 184 бальных ОАСПК, которым были выполнены различные реконструктивные операции. Больные были распределены на 4 группы в зависимости от поставленных задач исследования. 1 гр (п=50) пред-ставлша лицами у которых изучено состояние ашиокадангной системы, центральной и пфиффической гемодинамики (ЦГ и ПГ) при проведении анестезии, в ходе опфации и в послеоперацген шом пфиоде. Вторую группу составили 18 пациентов, в комплекс лечебных мероприятий которым включались антиокеиданты (АО) и анпм-шпоксашы (АГ). Пациентам третьей группы (п=100) была выполнена НПГ, изучено её влияние на гемодинамические показатели и клинические особенности течения анестезии в ходе реконструктивных опфации, а также были изучены процессы ПОЛ в условиях комплексного применения АО и АГ. 16 нациенгам 4 труины реконструктивные опфации проведены в условиях комбинированной сгвшально-эпцдуральной анестезии (КСЭА), оценена её эффективность и влияние на некоторые параметры гемодинамики. Группа фавнения состояла из 370 больных ОАСНК, опфированных ранее в клинике до проведения данного исследования »контрольная группа, необходимая дая анализа состояния ПОЛ и лечебного эффекта АО и АГ, представлена 75 пациентами. 53 (28,8%) больных основной группы имели ишемию конечностей -П Б сг, (60,9%) 112 - Ш ст. и (10,3%) 19-1У ст. Сред ний возраст пациентов составил 57,7 ± 0,6. В качестве факторов риска на пфпый план выступали гипертоническая Гни кинь (ГБ)в 67,9 %, ИБС - 65,8 %, бронхожгочные заболевания -66,8 %, сахарный диабет -9,6%.

Предоперационное обследование, наряду с общеклиническим включало в себя доплерографию аорты и ее ветвей, электрокардиографию, импедансную тетрапаляр-пую реоплетизмографию (приставка РПГ 2-02), с общепринятым расчеюм показателей, изучение функций внапнего дыхания.

О состоянии метаболизма судили поданным рутинных исследований крови и мочи, включая изучение кислотно - основного состояния (КОС), аланинами-нотрапсферазы, атартатамипотраисферазы, ионов »атрия и калия (Корпи г - окс-пресс - плюс - 500. Англия), коллоидно - осмотического давления по Torijas 1(1990); осмолярпосш плазмы noWareley L.Y. (1987). Состояние антиоксидантных систем оценивали по показателям внутриэршроцигарной супероксаддисмутазы (СОД) (по Дубининой F..F,. и соавт., 1983),каталазы(К)поКоролюкВ.М. и соавг., (1981), глугати-онредуктазы (ГР) по Beuller Е., (1975) и глутатион-З-трансферазы (TST) по Habig W., (1974); малонового лиальдетща (МДА) по Placer L., (1968).

Объём циркулирующей крови (ОЦЮ определяли по стандартной методике.

Интенсивность поглощения кислорода шалями (ИСТОг) и системный хранс-порт кислорода (ÇTO2) изучали то методике Усенко JT.B. (1990), пульсоксиметрия проводилась прибором фирмы «DATEX», а интенсивность потребления О2 миокардом определялось произведением частоты пульса и величины среднего артериального давления. О системе гемостаза судили по данным коагулографии (Н-300,Россия), содержанию фибриногена, уровню гематокрига, толерантост крови к гепарину и общей фибриналшической активности (по Шестакову В А. и соавт., 1976); а агрегатные свойства эритроцитов оценивали по методу Скрипкина Ю.К (1981).

Направленная предопфш тонная гемодилюция (НПГ) состояла в заборе ау-токрови либо в один этап (ОНПГ), непосредственно перед опфашей, либо в два этапа (ДНПГ)- накануне и в дал. операции. Кровопотфя возмещалась одновременно

реополиглюкином и краскишовдными растворами ю расчета эксфузия/восполнени' как 1/2-3. Эксфузию крови проводили при показателях крови: Ш не ниже 40%, со держание общего бетса-65г/л и альбумина-35г/л. Общи!! обьём зшшшштой аушк рови при ОНПГ был в щхдагах 3-4доз, при ДНПГ общий объём яутокрови составит от 600 до 1200 мл.

Метод проведения анестезии. Эгщдуральная анестезия (ЭА) была либо основным видом обезболивания, либо компонентом комбишровашого обезболивания (КО; : ЭА и кагшпеоловый наркоз в условиях аппаратной ИВЛ. У пациентов основной группы операции на аортоподвздошшбедрешом сегменте были выполнены у 50,2 °/< подЭА,в контрольной группе у 29,4%, 16 пациентам аортодеубедрешое шунтирование (АБШ) проведаю в условиях комбинированной спинапьно-зпц;\ура)1ьной анестезии (КСЭА). Ршмсгруктивные операции при субиншшльных окклюзиях выполнялись в условиях ЭА.

Статистические расчеты, рисунки и графические построения проводились с использованием компьютера 1ВМ-80486Е)Х. Дня оценки достоверности нришп крите-ршСтьюденга-йСшшсшчеоат значимыми считались различия при 02 (р<0,05).

Результаты исследования

Характер волемичешк и эшаротттых изменений у больных оаюшой группы до операции отличается вариабельностью показателей ОЦК от низких значений (55,9+2,2 мл/кг) до чрезмерно высоких (83,8+1,2 млйсг). ОЦК в пределах нормальных величин установлен у 40% обследованных; дефицит его (в основном за счет снижения ОЦП)до 15% должного выявлен также у 40% больных, а у 17 %дефицдг достигал 25%, уЗ% пациентов отмечалаа гшерволемия. Чем более выраженашповолемия, тем заметнее снижение уровня калия плазмы (до 33 + ОД ммоль/л) и повышение

осмолярносги плазмы (до 303,6+ 1,4 ммоль). В процессе предоперационной подготовки дефицит ОЦК был полностью устранен у 87% больных, а у 13% пациентов доведен до тех преда юв безопасности (не более чем до 10%), при которых возможно проведшие НПГ,ЭА и операции.

Исовдювания центральной и периффичеосой гемодинамики позволили выявить триввда изменений в системе кровообращения, которые определялись величиной сердечного индекса (СИ). Гипокииешчес$<ий тип кровообращения (СИ<2,4 л/мин/м2) имели 31,5%^юрмокинетческий тип-35,3% и гиперкинстический тип у 33,2% пациентов.

В целом тип кровообращения зависел от степени выраженности сопутствующей патологии. Так типеркинегический тип был характерен для бопьных с ножничной гипертешией (ГБ) и напротив, стабильной ГБ чаще соответствовал гипокинетический тт Перестройка гемодинамики по гипокинетическому типу свидетельствует не только о снижении сократительной способности миокарда, но и может служить одной ю причин нарушения метаболгчедак процессов и сужении диапазона ком-пенсаторно-щ)шюсобиге1тьных возможностей органшма, что особенно характерно для больных с IV сг. ишемии. Это подтверждается также достоверным снижением УО (44,4 +0,68 против 76,3 +5,5 мл), МОК (3,56 + 0,16 л/мин пропга 5,83+0,4), ростом ОПСС на 205,1 % при контрольных значениях 1350,55 дип/с/см-5. Закопо-Мфно возрастает ИПКМ с7891 + 299 до 9876 + 244усл.ед.(р<0,01).

Исследования системы атиошианшой защиты (АОЗ) показали, что уже у пациентов с ишемией II ст. достовфно снижается уровень Г5ГГ и ГР соответственно на 17,1% и 17,5%(рс0,05)вфавнении с кошропем(8Д?8 + 0,3 и 16/> ± 1,1).Колебания СОД и К при этом не столь явны. Истошение системы АОЗ явно прослеживается уже при III и IV степени ишемии. Так при 1У ст. ишемии ГЗТ падает на 68,4%; ГР на

38,6%; СОД на 50,3% и К на 18,9% (р<0,01). При этом у пациентов с преимущественным поражением дасгальных сосудов конечностей активность процессов ПОЛ до операции выше, чему больных с проксимальными оюатлтш. Все это, конечно, следует учитывать, планируя оперативные вмешательства

В процессе предоперационной подготовки общепринятая терапия позволяла достаточно эффективно устранить хиповолемию, улучивпъ реологию крови, скорре-гировать нарушения в системе кровообращения и дыхания, (катаю намеченной программе исследований 118 больным традиционная терапия дополнялась парштс-ральным введением ангаоксаддитов: &-токоферола от 100 мг в сутки, аскорбиновой кислоты до 500 мг и унитиола 20-40 мг, даго-маха до 30 мг. Продолжительность введения 7-Ю дней до операции и в такие же сроки после лее. Аншгилоксшгг (циго-мак до 60 мг) применялся также в ходе операции. Включение АО и АГпри подготовке к операции у пациенте® со скрытой сердечной недостаточностью приводило к позшнв-ным изменениям большинства исследуемых показателей в сравнении с больными, получавшими общенршдаухо тфанию, Достшфно (р<0,05) сравнигохьно с исходными показателями возрастали УО (та 35%) и МОК на (17,6%) при одновременном снижении ОПСС (на 23,5%). Наряду с этим достоверно (р<0,05) увеличивалось содержание ферментов АОЗ: ГР на 28,1%, СОД на 23,3%, ГЕГГ на 20,2%, а уровень малонового да-альдегцца аижадся на 21% от исходного. О «ущносш измене»ий ЦГпри различных вариантах НПГ иЭАшчдетельствуют данные, предрганташыев табл. 1.

Таблица 1

Изменение некоторых показателей ЦГ в ответ на эгашуральную анестезию при различных вариантах тшодацоции (в % к исходному уровню).

Тип ОНПГ ДНПГ

гемодина- оугаше- ПШф- галоки- эукине- 1ШЩУ- гипоки-

мики шчес-кий шни- неш- шчес-кии кииеш- 11СТИ-

ческий ческий ческий ческий

УО +32 +38 +49 +17,9 +27 +31

МОК +36,8 +45,4 +64,9 +25 +34,8 +40,1 -33,1

ОПСС -35,9 -40,4 -44,2 -26,7 -32,5

Проведение НПГ вызывало в первую очереди снижение ОПСС, а затем увеличение МОК за счет прироста УО. Такая динамика показателей ЦГ позволяет нам рассматривать происходящие изменения как положительные, находящиеся в пределах физиологических колебаний. У ряда пациентов с гипокинетическим типом в ответ на ОНПГ прирост МОК происходил также за счет умеренного увеличения ЧСО,при отом повышалось потребление кислорода миокардом. Хотя осложнений при проведении ОНПГ мы не наблюд али, такая реакция говорит о напряженности компенсаторных механизмов и о предпочтении у этой группы больных метод ики ДНПГ. К тому же необходимо отметить, что ДНПГ обеспечивало более благоприятные условия перед проведением анестезии, в 71% случаев способствуя переходу гипокинетического типа кровообращения на параметры эукинеггичежого типа. Полученные результаты позволяют утверждать, что пациентам с любым типом кровообращения, возможно, проведение НПГ, индащцуаишируя их в зависимости от исходных показателей.

Изменения ЦГ при реконструктивных операндах на брюшной аорте и артериях конечностей выявило более зна1атгельные их колебания приАБШв сравнении с тако-

выми при операциях на бедренно-подколедаом сегменте. Как показали наши иссюик ния при всех винах обезболивания изменения ЦГ в целом носили однонаправлешп характер. Необходимо замедлил., что возникающая у рада больных ншротшос компенсаторных механизмов адаптации при проведали НПГ нивелируется ЭА, счет эффективной симпатической блокада -

Сравнивая характер гемодагамических изменений гфи ЭА с КО, в зависим сш от различных вариантов НПГ, выявляется более выраженное сшгжепиеУО щ КО. Причем снижение этих показателей происходит уже грт переходе ЭА на КО, ч мы связываем с отрицательным инотропным д ействием тиопеотала натрия и, возмо. но, калипсола на вводный и базис-наркоз. Кроме перечисленных изменений на эта зажима на аорту отмечалась умеренная гипергетия при КО, которая, как правило, превышала предоперационные показатели и в дальнейшем нивелировалась ЭА. Вс растание артериального давления связываем с гшертетионным действием калипс ла. Изучение ЦГ и ПГв первые суки 1юсшоперацжшсгопервддавьштяегбсввев1фажЕНН снижение 1 кжазашкй у 1 вдшпш, онфированных в условиях КО. Так, УО снижает! на8,1 (р<0,05), а ОПСС повышается на 213 % (р<0 Д5) в сравненгет с аналогач! ымн гоказашкмт условиях ЭА.

На всех этапах операции при комбинированном обезболивании с предрар тельным проведением гемодалюции в два отапа отмечается достоверное (р<0,05), сравнении с ЭА, и ДНПГ, снижение УО и МОК при одновременном повышен ОПСС.

Сравнение различных видов обезболивания при проведении ОН1 и столь зн чимой разницы в иоследуемых показателях выявлено не было, исключением были бен I высокое Адр на момент снятая зажима с аорты, которое при КО составило 103+3,4 & ргг. ст. против мм рт.сг.

На первые сутки после операции изменения ЦГ и ПГ носили однонаправленный характер и достоверных отличий в зависимости от вида обезболивания не имели.

Изменения СТОг свидега п>ствовали об адекватности проводимой иифузионно-трансфузионной терапии вне зависимости от способа гемодалюции и обезболивания, причем в условиях О! 1ПГ они были заметно ниже. При исследовании показателей гемостаза у больных, оперированных без применения НПГ отмечено, что начиная с первых суток оперативного вмешательства, развивается замел ия активация гемостатичеасого потенциала. Это выражается в уменьшении времени рорамдин кровяного аустка на 38,4 % (р<0,05) и обща« времени коагуляции на 28,2 % (р<©$5). Концентрация фибриногена и активность фибринолиза в этот период существенно не изменялись. Происходило отчетливое повы-ггаздае фибршюлишчаекпй актигаюст, нз noiniocn.ro компенеируюггрй возникшие в пехэтеопе-рационном периоде птеркоагуляционные (дат После проведши ОНПГ концентрация фибрииопна снижалась на 373 % (р<0,01) в сравнении с исходными показателями. Однако, даже столь выраженное падаше шщешрации фифипогсца не приводаго к кришчесхому уровню и не сопровождаюсь гомененнем шклносш образующеюся иуака крови. Значшсиьному разведав») креви соответствовало уменьшение количества тромбоцитов на 273 % (р<0,05) и составлягю в среднем 199/3 +16,4 хШл, но при этом нг отмечаю изменений как во времени рег-рамдиформтфукнцегося аустка, таки сипжшш таперш пности 1фови к 1тешрм ¡у. сМрмалиь лгкаая ахшыюсть разведапюй крови у этих больных так же не имела существенной даими-ки.В течет те 7 суток поакоперационнюго периода отмечагахь повышение фибриногена при одповрсма п юм уме! т па ;ии ретраид и формирующегося сгустка в среднем на 27,9% (р<0,05) по отношению к исход юму показателю и обща о время и коагуляции на 33,4% (р0,05). Сохранялась пота ликннаяфифтолшичеасая активность крови, а содержание тромбон?пгяз оставалось стабильным. В шт>ге дастша гемостаза переходила на новый качественный уровень с сохранением динамического равновесия жидкого состояния крши и гредупрежгкния внугр15сосулцск>

го (щлывания. Гемодитоция (особенно двухэтапная) как метод протпфатлюмюи подтоки ки, так же как и сама операция в условиях различных способов обезболивания и самой щадя люцни, редко приводата к существенным изменениям даказаттайтшоиюбина и темакжрш; а есги они и имели место, то их нельзя ашесш к критическим и непоправимым. Об этом нагщг твипною1хжазатешт,предяашкнныхгарнс. 1.

1 -Исходные данные

2-Послегемодалюции

3-В условиях ЭА

4-Зажим на аорте

5-Пуаскровдпжа

6-Кдаец операции

7-1-е сутки посте операц ии

РI -гемодилюцияв сдннэтап с ЭА Р 2 - гемодашощнв два этапа с ЭА РЗ-1шсдалюцияводанэгап и КО Р 4 - гемодалюцияв да этапа и КО

Рис.1. Динамика гемагокрига и гемоглобина при аортодвубедренном шунщк вании в зависимости от метода гемодащоции и вида обезболивания.

Изучение показателей АОЗ в послеоперационном периоде выявило, что интенсивность процесса ПОЛ значительно выше у больных с синдромом Лершва.

Особенно выраженные изменения изучаемых показателей наблюдаются в 1 - 3 сутки после вмешательства (рис. 2).

10 о -10 -20

-30-40 -50 -«О

ч

30 ?0 10 о -10 -го -зо -ад

-50

Супероксждлмсиугаэа

' | е-з' I т

ХХ XIV супа» Ыо

Гяугатчонрепужтазя | III VII

%

10 5. О г5 -10 -15 -20 -25

Катаяаза

VII

сутки

ХГУ гутки

I I грулпа. получавших "траоиционнуи "терапии

группа . получавших "грапиционнуи" тсрапи» в сомбИняцни с ашиоксидантапм и аткптоксанттк

ДосПАернпсП* неэкАуТрулпайи*.

х-р<0,05

хх-р<0,01

Рис.2. Характер изменении процессов ПОЛ после хирургического лечения больных синдромом Лериша в зависимости от интенсивной терапии. За условный 0 приняты показателя до операции.

Так, ГЗТ снижается на 53,1 %, ГР на 44,8%, СОД на 41%, а уровень каталазы снижается на 25% по отношению к соответствующим показателям дооперационного периода. Такая тенденция изменения уровня ферментов атиожсццангной защипы сохраняется вплоть до 7-х суток. К концу второй недели послеоперационного периода практически все исследуемые показатели за исключением ПЗТ приближались к исходному уровню, тогда как после субингвинальных реконструкций практически все исследуемые показатели, за исключением СОД, возвращались к дооперационному уровню уже к концу первой недели. Важно отмел гл., что у 6 пациентов, у которых в послеоперационном периоде возникли нешецифические осложнения, выраженные изменения ферментативного звдаа кор-

ротировали с достоверными изменениями некоторых основных биохимических показа лей. В частности, установлена прямая корреляционная связь между снижением кони трации ГЭГ и увеличением содержания креатинина (г = -0,88) и билирубина (г = -0,76 первые (упои после операции. Связь между уровнем СОД и традиционными биохими скими показателями была не столь явной и имелась лишь с уровнем билирубина (г=-О, и активностью АСТ (г = -0,66) и АЛТ (г - -0,71), что говорит о явных нарушениях фу ций печешь Выраженная связь имелась между снижением ГР и креатипипом (г = -О,! билирубином (г = -0,69).

Анализ характера изменений ПОЛ после АБШ, в зависимости от интенсив! терапии показывает, что применение АО и АГ.если инеинтбирует активацию П< в первые трое суток, то значительно одерживает эти процессы и способстуег их бн рейшей стабилизации. Так, после АБШ показатели АОЗ возвращаются к доопераци ньш показателям к 7 суткам, а после субингвинальных реконструкции к 3 суткам, вдвое быстрее в сравнении с «градационной» терапией.

Анализ посяеоперациошгых осложнений показал, что если в 1руипе фавна рстромбозы реконструированных сосудов встречались в 12,2% , ампутации в 6,2%, рез кишечника, сохранявшийся более двух суток в 8,9%, пневмонии в 3,2%; то при нение НПГ с АО и АГ снизило число рстромбозов до 6%, число ампутаций уме шилось до 3%, парезы кишечника отмечены в 6%, а пневмонии в 1%. Использование норской крови при опфациях на аортобедренном сегменте уменьшилось с 485 + 15 до 160+20 мл.

ВЫВОДЫ

1. Изучение системной гемодинамики, процессов свободно-радикального окисления у больных обликрирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей позволяет оптимизировать предопфационную под готовку и определить метод обезболивания.

2. Проведение направленной гемодалюции с резервировш шем аутокрови у бальных ОАСНК безопасно и не препятствует проведению эгащуральной анестезии, снижает риск поспрансфузионных осложнявши экономически оправдал. Объем переливаемой донорской крови при этом уменьшается в 3 раза.

3. Применение ангаокездангов и ангагипоксангов в используемых дозах не могут надежно блокировать активацию ПОЛ после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, в то же время использование этих препаратов уменьшает степень активации ПОЛ и способствует белее гладкому протеканию псюте-опфашонного пфиода.

4. Использование эпвдуральной анестезин является анестезией выбора при реконструктивных операциях на субитвинальном уровне окклювии. Целесообразно использование эпвдуральной анестезии гак компонента анестезиологического обеспечения при реконструктивных опфациях на аорто-бедренном сегменте.

Комбинированная спинально-эпццуральная анестезия нивелирует недостатки эгащуральной анестезии, в частности, недостаточную миорелаксацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса об оперативном лечении атеросклероза брюии аорты и артерий нижних конечностей необходимо тщательное изучение системной моданамики дня уточнения типа кровообращения, который определяет программу г доперационной подготовки.

2. В проведении предоперационной подготовки немаловажное знача имеет введение ашиокевдантов и шгшипоксантов нивелирующих процессы свобод радакального окисления.

3. Применение направленной гемодалюции с аутотрансфузией крови бе пашой целесообразно для большинстваопергфуемьи больных, та. позволяетизбезв поспрансфузионных осложнений, снижает число регромбозов и экономически опр дано.

4.При вмешательствах на дистапьных сегментах артериального руета тодом выбора является ЭА,при вмешательствах на брюшной аорте она должна бь компонентом комбинированного обезболивания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Этщуралыш анестезия и блокада в хирургии брюшной ао]лы и её вешей Материалы 111 республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Г] зии, Тбилиси, 1990. С.71-73.(соавт. А.Е.Барсуков, НАДольников).

2.Предопфациошая коррекция перезшеных процессов у больных облитерир> щнм атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Охрана здоровья населения и доровление окружающей среды; Тезисы докладов тучной конференции СПбГМР СПб., 1993. - С.70-71. (соавт.: НЭ.Галованова, НЭДжангулова).

3.Сосгояние окислительного метаболизма у больных облигерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей и способы её коррекции // Тезисы докладов 1У сьездаНОАР. - Москва, 1994.- С.111-111. ( соавт.: АЕЕарсуков).

4.Сосгояние окислительного метаболизма и возможности его коррасцни в доопе-рациоином периода при облитерациях, аорты и артерий // Актуальные вопросы диагностики и лечения: Тезисы докладов научной конференции -СПб., 1995- С. 218-219. ( соавт.: АЕ.Барсуков, С.В.Башук, ВАДадали, НЭДжангулова, В.М.Тимофеева).

5. Изменение гемодинамики у больных облигерирующим атеросклерозом в связи с дооперационной острой нормоволемическойгемодалюцией // Актуальные вопросы диагностики н лечения: Тезисы докладов научной конференции. -СПб., 1995. -С. 316327. ( соавт.: А.Е.Варсуков).

6. Некоторые вопросы анестезиологического пособия при операциях на аорте и артериях конечностей // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболевании: Тезисы докладов научной конференции-СПб, 1995,- С.41-41.

7. Гемодинамические :)ффе(С1Ы при нормоволемическойнашдишоцииу больных облигерирующим атеросклерозом II Там же.- С. 42-43 (соавт.: Е.Г.Гаврилова).

8. Состояние аншоксидагпюй системы у больных облигерирующим атеросклерозом// Там же,-С.43-43 (соавт. :С.В. Бащук, НЭ.Джангулова,МА Лубошникова).

9. Некоторые аспасш анестезиологического пособия и шггенсивпой терапии при хирургическом лечении больных облигерирующнми заболеваниями нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. -№ 2.- С. 44 - 44 (соавт.: А.Е. Барсуков, С.В.Бащук, Е.Г. Гаврилова, ВАДадали, Н.Э. Джангулова, М.А. Лубошникова).

10. Наш первый опыт применения комбинированной спш гально-эгашуральн анестезии // Вест. интенсив, тф. - 1996. - Т. -1.- С. 50 - 50(соавт. :В.Н.Макаг Е.Г.Гаврилова, В.В.Ефимова).