Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация показаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

На иранах рукописи

АНДРЕЕНКО Александр Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОКАЗАНИЙ К ВЫПОЛНЕНИЮ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М. Кирова

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор

Юрий Сергеевич ПОЛУШИН

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук профессор

Станислав Валерианович ОБОЛЕНСКИЙ

доктор медицинских наук профессор Виктор Иванович СТРАШНОВ

Ведущее учреждение - ГНИИСП им. И.И. Джанелидзе

Защита диссертации состоится "7"_сентября 2004 года

в " 13 " часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова ( 194044. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан "_30_" июня 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Борис Николаевич БОГОМОЛОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. На современном этапе развития эндовилеохирургии общепризнанным является тот факт, что выполнение лапароскопической холеци-стэктомии с использованием карбоксиперитоне\ма сопровождается негативным воздействием комплекса факторов на гемодинамику. Среди них особую роль отводят повышенном) внутрибрюшном давлению, нефизиологическому положению пациента на операционном столе, гиперкапнии (Азбаров А.А. с со-авт.,2001: Но H.S. et al.. 1993; Ishizaki Y. et al.. 1993; Safran D. et a!., 1996; Mann C.et al., 1999). В результате создаются неблагоприятные условия для работы сердца, что особенно небезразлично для пациентов с сопутствующей кардиаль-ной патологией, у которых существенно возрастает риск развития сердечнососудистых осложнений в интра- и послеоперационном периодах.

Мнения относительно возможности выполнения эндовидеохирургиче-ских операций у таких пациентов весьма противоречивый Одни исследователи (Massie M.T. et al., 1993; Firiias A. et al., 1996; Popken F. et al.. 1998) не видят оснований отказываться от лапароскопических технологий, считая их. менее травматичными. Другие (Сокологорский СВ. с соавт.. 2001; Safran D. et al., 1993; Stuttmann R. et al., 1995) более осторожно подходят к оценке целесообразности их применения. Одна из причин, обусловливающих подобное положение, заключается в использовании этими исследователями разных критериев отнесения больных к группе высокого риска.

Вместе с тем необходимость снижения негативного влияния карбоксипе-ритонеума на систему кровообращения у этой категории больных признается всеми. Наибольшие перспективы в данном направлении связаны с внедрением в практику метода лапаролифтинга, который позволяет в значительной мере избежать отрицательного воздействия повышенного внутрибрюшного давления и углекислого газа на гемодинамику и газообмен (Кушкян A.M. с соавт., 2000; Левин ЛА» с соавт., 2002; Закарян С.Ч. с соавт., 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Uchikoshi F.. 1997, Matsumoto Т., 1998; Anderson U 1999; Korkmaz A., 2002). Однако для него характерен ряд недостатков, например, ухудшение вн-зуализации операционного поля с

трудностей во время операции и увеличением ее продолжительности, а также длительности анестезии (Johnson P.L., Sibert K.S.. 1997; Uen Y.H. et ah, 2002). Для больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией последнее обстоятельство весьма нежелательно.

Таким образом, несмотря на довольно большой опыт выполнения эндо-видеохирургических оперативных вмешательств, ряд вопросов, связанных с их анестезиологическим обеспечением, остается без ответа. Отсутствует единая точка зрения относительно безопасности использования карбокснперитонеума у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, не обозначены критерии, позволяющие прогнозировать у них течение анестезии и послеоперационного периода, не разработаны подходы к выбору оптимального метода создания рабочего пространства. Перечисленные обстоятельства и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы— повышение безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.'

Задачи исследования

1. Изучить характер и направленность гемодинамических сдвигов во время лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от функционального состояния системы кровообращения..

2. Уточнить критерии, позволяющие отнести пациентов к группе высокого риска развития интраоперационных сердечно-сосудистых осложнений.'

3. Оценить возможность применения лифтинговых методик во время лапароскопической холецистэктомии у пациентов с высоким риском.

4. Разработать рекомендации по выбору метода создания рабочего пространства во время лапароскопической холецистэктомин у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Научная новизна. Изучено апияние исходного функционального состояния системы кровообращения у пациентов с сопутствующей- сердечно-

сосудистой патологией на характер изменений гемодинамики во время лапароскопической холецистэктомии с карбоксиперитонеумом. Проанализировано течение анестезии и послеоперационного периода в зависимости от исходного режима кровообращения, определены критерии, позволяющие отнести пациентов к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Проведен сравнительный анализ гемодииамических реакций во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, которым была выполнена лапароскопическая хо-лецистэктомия с применением разных методов создания рабочего пространства в брюшной полости.

На основании полученных результатов сформулированы рекомендации по выбору безопасного метода создания рабочего пространства во время лапароскопической холецистэктомии в зависимости от риска предстоящего оперативного вмешательства.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования появилась возможность уже в предоперационном периоде не только оценивать состоятельность компенсаторных реакций у больных с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от имеющегося у них типа кровообращения, но и прогнозировать характер и направленность гемодинамических изменений во время операции и общей анестезии. Результаты работы позволили отнести пациентов с гиподннамическим типом кровообращения, особенно при I1I-IV классах тяжести состояния го ASA и высоком риске по индексам сердечного риска Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы), к группе больных с высоким риском развития гемодинамических нарушений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Показано, что у пациентов группы высокого риска применение различных вариантов лифтинговых методов характеризуется отсутствием выраженной депрессии кровообращения и более гладким течением анестезии и ближайшего послеоперационного периода. Это дает возможность считать наиболее безопасными для данной категории больных операции без использования углекислого газа или с минимальным уровнем внутрибрюшного давления. Осуществление комплексной предоперационной оценки состояния

пациентов с исследованием функциональных резервов кровообращения дало возможность выявления среди больных с сердечно-сосудистой патологией, которым предстоит лапароскопическая холецистэкточия, пациентов с высоким риском развития осложнений и выбора наименее агрессивного метода выполнения операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исходное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией в значительной степени определяет характер интраоперационных гемодинамических сдвигов во время выполнения им лапароскопической холецистэктомии. Использование карбок-сиперитонеума у больных с гиподинамическим типом кровообращения может привести к развитию опасных гемодинамических нарушений, зачастую требующих фармакологической коррекции.

2. Критериями, позволяющими отнести больных к группе высокого риска развития осложнений следует считать: а) наличие у них перед операцией гиподинамического типа кровообращения; б) тяжесть исходного состояния по классификации ASA Ш-IV; в) высокий риск по индексам сердечного риска Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы).

3. Использование лапаролифтинга и комбинированной малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом во время лапароскопической холецистэкто-мии у пациентов, отнесенных к группе высокого риска, характеризуется более благоприятными условиями для функционирования системы кровообращения в сравнении с традиционно применяемым карбоксиперитонеумом.

Апробация работы и реализация результатов исследования. О результатах исследования доложено на конференции «Актуальные аспекты анестезиологического обеспечения эндовидеоскопических операций», проведенной в рамках VII Съезда Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2004 г.), на 478-ом заседании Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, включая статью в журнале "Анестезиология и реаниматология" (2003 г.), оформлено рационализаторское предложение, подана заявка на изобретение.

Результаты исследования внедрены в практику клиники абдоминальной -хирургии Военно-медицинской академии и многопрофильной клиники им.- Н.И. Пирогова. (Санкт-Петербург). Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре» анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена введением, 4-я главами заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком использованной литературы. Работа изложена на 181 машинописной странице, включая 19 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель состоит из 220 источников отечественной и иностранной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положен опыт лечения 228 больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, которым в плановом порядке была выполнена холецистэктомия с использованием лапароскопической технологии.

Работа выполнена в два этапа. Сначала было проведено комплексное предоперационное обследование, проанализирован характер интраоперацион-ных гемодинамических сдвигов, течение анестезии и послеоперационного периода у 170 больных, которым в клинике абдоминальной хирургии им. СП. Федорова Военно-медицинской академии и многопрофильной клинике им. Н.И. Пирогова была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) по стандартной методике в условиях карбоксиперитонеума с давлением в брюшной полости 14 мм рт. ст.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие у них сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, зафиксированной при осмотре терапевтом. Средний возраст больных составил 60,2± 12,5 лет. Женщин среди обследованных больных было 129, мужчин - 41.

Стандартная • программа предоперационного обследования включала в себя клинические и биохимические лабораторные исследования крови, 12-канальную ЭКГ в покое, рентгенографию органов грудной клетки. Оценку системы кровообращения осуществляли с помощью интегральной реографии тела (ИРГТ) по М.И.Тишенко с использованием реоанализатора «Диамант» с программным комплексом автоматической обработки реограммы и расчета показателей центральной гемодинамики. Кроме того, для оценки компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы всем больным перед операцией

проводили пробы с физической нагрузкой и пассивную ортостатическую с не-инвазивной оценкой показателей центральной гемодинамики.

Программа инструментального обследования включала также выполнение всем пациентам эхокардиографического исследования в одномерном и двухмерном режимах, с оценкой внутрисердечного кровотока в цветном доп-плерографическом режиме. По определенным показаниям 40 пациентам проводили суточное холтеровское мониторирование сердечной деятельности в условиях свободного двигательного режима в течение 24 ч перед операцией и в течение первых суток послеоперационного периода.

Оценку операционно-анестезиологического риска перед операцией осуществляли в соответствии с классификацией Американского общества анестезиологов (ASA). Прогнозирование развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде проводили с помощью индексов сердечного риска Голдмана и Детски.

Всем пациентам проводили общую неингаляционную анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ по единой методике. Премедикация в операционной предусматривала внутривенное введение 0,03-0,05 мг/кг дормикума и 0,01 мг/кг атропина. Индукцию анестезии и ее поддержание осуществляли пропофолом в дозах 1,2-1,8 мг/кг и 4,5-8,2 мг/кг ч соответственно. Миоплегию обеспечивали ардуаном и норкуроном (в первоначальной дозе на интубацию 0,05 и 0,1 мг/кг соответственно с повторным введением при необходимости в дозе 0,02-0,03 мг/кг для ардуана и 0,03-0,05 мг/кг для норкурона). В качестве анальгетика использовали фентанил в дозе 5-7 мкг/кг (до начала операции) с последующим болюсным введением по 0,1 мг каждые 20 мин и с прекращением введения за 30 мин до окончания операции. После интубации трахеи ИВЛ продолжали кислородно-воздушной смесью с FiO2=40 % в режиме нормовентиляции (PaCCfc стремились поддерживать в пределах 35-45 мм рт. ст.) аппаратом K1ON с начальными параметрами минутной вентиляции 65 мл/кг«мин, дыхательным объемом 5-7 мл/кг. Коррекцию параметров после создания карбоксиперитонеума проводили под контролем капнограммы. В большинстве случаев требовалось увеличение минутного объема вентиляции на 35-40 % от исходного, повышение частоты аппаратных вдохов в среднем на 35-40 %.

Во время операции стандартный мониторинг включал в себя пульсокси-метрию, капнометрию, анализ сердечного ритма и анализ сегмента ST с использованием наиболее информативных отведений (11 и V5), неинвазивное из-

мерение АД с использованием мониторного комплекса «Siemens SC-6000». Контроль нейромышечной проводимости осуществляли с помощью прибора «TOF-WATCH». Географическое исследование проводили при поступлении больного в операционную (1-й этап), после премедикации (2-й этап), после индукции анестезии и начала ИВЛ (3-й этап), после наложения карбоксипертоне-ума (4-й этап), после перевода больного в положение Фовлера (5-й этап), на 20-й минуте от начала операции (6-й этап), после десуффляции (7-й этап) И эксту-бации (8-й этап).

Фармакологическую коррекцию гемодинамики осуществляли по определенным стандартизированным для всех пациентов показаниям.

При анализе течения анестезии выявляли развитие малых и больших кар-диальных осложнений (Goldman L. et al., 1977), которые являлись в нашем исследовании объектами прогноза или зависимыми переменными. Малыми осложнениями, не создающими непосредственной угрозы для жизни больного, считали тахикардию свыше 120 уд/мин на любом этапе операции; брадикардию с ЧСС< 50 уд/мин на любом этапе операции; артериальную гипертензию (АД сист>180 мм рт. ст.) и гипотензию (АД сист.<90 мм рт. ст.) или отклонение АД более 30% от «рабочего» уровня в любую сторону; наджелудочковые, желудочковые нарушения сердечного ритма без нарушения сердечного выброса, возникшие во время операции, или учащение частоты желудочковых сокращений при имевшейся мерцательной аритмии, повышение класса желудочковых экстрасистол по Лауну в сравнении с дооперационным уровнем; эпизоды ише-мических изменений (элевация или депрессия сегмента ST) на ЭКГ, впервые возникшие во время операции, или усугубление уже имевшейся до операции ишемии.

К большим кардиальным осложнениям, представляющим прямую угрозу для жизни больного, относили: инфаркт миокарда, отек легких, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, гипосистолию, асистолию.

Регистрации подлежали осложнения, развившиеся после начала операции, то есть после наложения карбоксиперитонеума.

При анализе течения анестезии и послеоперационного периода учитывали также все случаи использования фармакологических средств с целью коррекции негативных гемодинамических сдвигов. К данным ситуациям относили использование инотропной поддержки, антиаритмических средств, гипотензивных препаратов для коррекции высокой артериальной гипертензии, нитропре-

паратов в случаях развития или \сугубления ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторинга.

В послеоперационном периоде во время пребывания больных в отделении интенсивной терапии продолжали стандартный мониторинг сердечного ритма, анализ сегмента ST, неинвазивное измерение АД, применяли пульсок-симетрию, выполняли контрольное ЭКГ-исследование, а также регистрировали развитие тех или иных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Одной из задач, решаемых при статистической обработке сформированного на этом этапе работы массива данных, явилось выявление признаков, определяющих вероятность развития интраоперационных сердечно-сосудистых нарушений. С этой целью были применены корреляционный анализ и метод логистической регрессии, входящие в пакет программ «Statistica for Windows. V.6.O.» и «SPSS v. 10.0». Другой задачей статистического анализа явилось сравнение прогностической значимости выявленных в процессе работы критериев высокого риска. Ее решали путем расчета показателей,- описывающих их прогностическую значимость (чувствительность, специфичность, безошибочность, частота ложноположительных и ложноотрицательных прогнозов, прогностическая ценность положительного и отрицательного прогнозов), а также с использованием метода ROC-анализа с построением характеристических кривых (ROC-curve, receiver-operator characteristic curve) и сравнением площадей под ними по методу Мак-Нейла в программе «MedCalk».

На втором этапе работы из 170 больных, включенных в анализ на первом этапе, была сформирована группа из 27 пациентов, характеризовавшихся наличием всех факторов высокого риска. Эта группа стала своего рода контрольной (1-й) для проведения на втором этапе работы сравнительного анализа течения интра- и послеоперационного периодов у пациентов с низкими резервами сердечно-сосудистой системы, которых оперировали с использованием других методов создания рабочего пространства в брюшной полости (многопрофильная клиника им. Н.И. Пирогова). В частности, с применением лапаролифтинга было прооперирован но 25 больных. 33 пациента подверглись вмешательству с использованием малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом. Эти больные составили, соответственно, 2-ю и 3-ю группы. Отбор пациентов в них осуществляли проспективно с учетом выработанных критериев высокого риска. Все три группы были сопоставимы по возраст)' больных, не отличались по структуре имевшейся у них сердечно-сосудистой патологии, индексу массы те-

ла. Методика анестезии, интраоперационного мониторинга, регистрации осложнений соответствовала первому этапу работы. При сравнительном анализе течения операции и послеоперационного периода на втором этапе обращали также внимание на условия работы для хирурга, влияние метода создания рабо чего пространства на длительность выполнения операции, а также на ряд других хирургических аспектов применения указанных методик. Сравнение безопасности использования карбоксиперитонеума и лифтинговых методик проводили путем расчета абсолютного и относительного риска, их изменении, шансов на неблагоприятный исход при лечении и при отсутствии лечения, отношения шансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе работы по данным интегральной реографии, выполненной в условиях покоя, у 83 из 170 больных (49,2 %) был выявлен гипердинамический тип кровообращения с нормальной разовой производительностью сердца (УИ=47±9 мл/м2). Эти пациенты образовали 1-ю исследовательскую группу. Нормодинамический режим был отмечен у 48 больных (27,9 %), составивших 2-ю группу. У большинства из них (75 %) также была нормальная величина УИ. Гиподинамический тип кровообращения (МОК<3 л/мин2) был зафиксирован у 39 пациентов (22,9 %). Они вошли в 3-ю группу. У больных этой группы имело место умеренное (64%) или выраженное (36%) снижение разовой производительности сердца (УИ=28-19 мл/м").

Характер реакции больных на стандартную физическую нагрузку зависел от типа кровообращения. Так, в большинстве случаев при гипердинамическом и нормодинамическом типах была выявлена адекватная реакция в виде возрастания МОК за счет пропорционального роста величины УИ и ЧСС. У больных же с гиподинамическим режимом всегда преобладали патологические типы реакции.

При проведении ортостатической пробы были выявлены различия в характере компенсаторных реакций в ответ на изменение положения тела у пациентов в исследуемых группах. Так, в 1-й и 2-й группах перевод больного в наклонное положение с углом в 30° сопровождался статистически значимым снижением УИ и восстановлением исходных значений непосредственно после возвращения их в положение на спине. В результате развития компенсаторной 6

тахикардии уровень сердечного выброса сохранялся на близком к исходному уровне (изменение величины СИ в ортостазе было статистически незначимым). Возврат пациентов в исходное положение также сразу вел к восстановлению первоначальных значений ЧСС и СИ. Изменения ОПС в данных группах при проведении ортостатической пробы выражались в незначимом его росте при подъеме головного конца и быстром снижении до исходного уровня после возвращения в горизонтальное положение.

У больных же 3-й группы реакция центральной гемодинамики на орто-статическую пробу проявлялась в повышении ОПС до 2181± 169 дин/сек-см5 (р<0,05) без ожидаемой положительной хронотропной реакции со стороны сердца. Степень снижения УИ в данной группе была большей, чем в других группах, и составила 27,6 % от исходного уровня. Отсутствие компенсаторного увеличения ЧСС приводило к статистически значимому (р<0,05) снижению СИ в ортостатическом положении. Важной особенностью характера реагирования» системы кровообращения на изменения положения тела у этих больных явилось также неполное восстановление до исходного уровня производительных показателей сердца и ОПС после возврата обследуемого в исходное горизонтальное положение.

Таким образом, результаты изучения функционального состояния системы кровообращения у больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов позволили еще перед операцией выделить пациентов с гиподинамиче-ским типом кровообращения как группу с низкими компенсаторными возможностями. Более того, оказалось, что тяжесть их состояния по классификации ASA в основном соответствовала IU-IV степени (рис.1).

При оценке риска развития сердечных осложнений по индексам Голдмана и Детски было отмечено, что среди пациентов с гипер и нормодинамическим режимом кровообращения преобладал низкий или умеренный риск сердечных осложнений. Частота высокого сердечного риска и тяжесть состояния III-IV степени по ASA в 3-й группе были значимо выше, чем в 1-й и 2-й группах. III-IV класс по ASA был выявлен у 30 пациентов с гиподинамическим типом кровообращения из 39 человек, вошедших в группу. Большинство из них (27 из 30) имели 3-4 классы по индексу Голдмана или 2-3 классы по индексу Детски. Это указывало на прямую связь между резервными возможностями системы кровообращения и клиническими проявлениями сердечной патологии.

АБА II АБА Ш АБА IV

ВГнпердинамический тип □Нормодннамическнй тип БЗГиподиыамнческнй тип

I

Рис.1. Распределение больных с разными типами кровообращения с учетом тяжести их состояния

У больных 1-й и 2-й групп индукция в анестезию пропофолом и начало ИВЛ приводили к значимому снижению УИ, СИ, среднего АД, ОПС (табл.1). Повышение внутрибрюшного давления до 14 мм рт. ст. не оказывало существенного влияния на исследуемые показатели. Эвакуация углекислого газа из брюшной полости и окончание анестезии последовательно привели к восстановлению гемодинамических показателей практически до предоперационных значений. Таким образом, гемодинамические сдвиги в указанных группах были кратковременными и находились в физиологических пределах.

Наиболее выраженные интраоперационные изменения со стороны системы кровообращения были отмечены у больных с гиподинамическим режимом кровообращения (3-я группа). Для них характерной была не только величина максимального падения УИ, достигавшая в положении Фовлера опасного уровня (18,7 мл/м2), но и степень его снижения относительно исходного показателя (почти на 40 %) Еще одним отличием явилось статистически значимое снижение УИ после начала операции по сравнению с предыдущим этапом (начало анестезии и ИВЛ). Это свидетельствовало о том, что у данной категории пациентов происходило ухудшение насосной функции сердца после наложения карбокснперитонеума. 3 *

Таблица I

Интраоперациоиные гемодинамические сдвиги при выполнении лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума (первый этап работы)

Показатель Группы больных Этапы исследования в операционной

1 2 3 4 5 6 7 8

ЧСС, Первая 76*9 88*11 73*6 76*10 82*9 83*8 83*11 81*6

уд/мин Вторая 68*8 73*9 70*8 79*12 78*8 77*9 70*8 69*9

Третья 68*10 73*8 70*10 80*9 78*12 76*14 71*11 69*10

Среднее АД, Первая 102±18 95±11 86*10' 103*8 98±11 106*14 104±17 105*13

мм рт. ст. Вторая 96*8 93*9 82±7" 92*12 90*14 101*14 97*12 95*9

Третья 92*13 88*7 75*12' 79*8 77*13 92*13 94*14 92*8

Ударный Первая 46*5.8 43*3.5 36*3.1' 35*2.9" 34,5*2. Г 37.8*3.9' 41*3.6 43,2*4.2

индекс, Вторая 40*2.9 37±2.7 33.4*2.9" 31.7*3' 30*2.65' 32.8*3,2' 36.1*3 36.9*2.35

мл/м: Третья 32*1,98 29.6*2.05 25*2,3' 20.8*2. Г° 18.7*1,99' 20.6*2Л' 22.8*1.8" 29.2*1.65

Сердечный Первая 3.65*0.25 3.79*0.31 3.02*0.25' 2.8810.28' 2,84*0,29' 3.13*0.32" 3.52*0.28 3.63*0,4

индекс, Вторая 2.62±0,21 2,79*0,26 2.47*0.17 2.39±0.2 2.35*0.18 2.49*0.2 2.74*0,21 2.7*0.3

л/мин-м1 Третья 2.18*0.22 2.2±0.23 1.9*0.19" 1,76*0.21' 1.39*0.24" 1.5*0.19" 1.7*0.17" 1,75*0.25'

ОПС, Первая !340±221 1258*185 1225*258 1475*205 1680*356 1585*264 1286*235 1240*207

дин/сек-см5 Вторая 1520*234 1485*152 1415±305 1685*268 1752*286 1796*176 1634*232 1604*196

Третья 1952*285 1758±241 2064±324 2368*242 2584*321' 2425*289" 2167*311 2105*288

Примечание: - данные представлены в виде М±(95-ш;

статистически значимые различия (Р<0,05) по сравнению с 1-м этапом; статистически значимые различия (Р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом. Этапы исследования: I • при поступлении в операционную, 2 - премедикация, 3 - начало анестезии и ИВЛ, 4 - наложение карбоксипертонеума, 5 - перевод в положение Фовлера, 6 - на 20-й минуте операции, 7 - после десуффляции, 8 - после экстубации.

СИ у больных этой группы после начата ИВЛ также снижался. Перевод в положение Фовлера вызывал дальнейшее понижение его величины на 30,7 % от исходного уровня, что свидетельствовало о выраженной недостаточности кровообращения.

Особенностью группы с гиподиначическим типом кровообращения явился более высокий уровень ОПС в предоперационном периоде, а также значительное его повышение в ходе операции. Так, если в 1-й и 2-й группах ОПС максимально выросло на 21 и 16 % соответственно, то в 3-й группе наибольшее значение ОПС в положении Фовлера достигло 2600 дин/сек-см* и было больше исходного на 40 %.

Рис.2. Структура интраоперационных гемодинамических нарушений, случаев фармакологической коррекции гемодинамики в исследуемых группах в зависимости от исходного типа кровообращения

При анализе клинического течения анестезии оказалось, что у пациентов с гипердинамическим типом кровообращения преобладали гипертензивные реакции (рис.2). Большинство из 14,5 % случаев интраоперационной гипотензии в 1-й группе пришлось на этапы создания карбоксиперитонеума и изменения положения тела. При этом уровень АДсист. оставался достаточно приемлемым, и

лишь у трех пациентов потребовалась непродолжительная инотропная поддержка. Столь резкие колебания величины артериального давления объяснялись преобладанием в данной группе пациентов с артериальной гипертензией, для которых характерны высокоамплитудные колебания артериального давления. Применение нитропрепаратов в 1-ой группе в большинстве случаев (21 пациент) было обусловлено необходимостью коррекции высокой артериальной гипертензии. Лишь у 7 пациентов их вводили по поводу ишемических изменений.

Частота эпизодов возникновения нарушений ритма, ишемических изменений у больных с гиподинамическим типом кровообращения была примерно такой же, как и в других группах. Статистически значимые различия выявлялись в частоте случаев применения инотропной поддержки (дофамин в дозе 3,0-7,5 мкг/кг мин). Последняя потребовалась у них в 35,8 % случаев. Показанием к ней являлось развитие выраженной гипотензин (АД сист.< 80 мм рт.ст.) или критического снижения СИ. Лишь в этой группе зафиксирован случай остановки кровообращения по типу асистолии, развившейся через 1 мин после создания рабочего давления в брюшной полости. Эффективная сердечная деятельность была восстановлена в течение двух минут. Использование нитро-препаратов, в отличие от группы с гипердинамическим типом кровообращения, лишь в трети случаев было обусловлено стремлением скорректировать высокое ОПС и гипертензивную реакцию. У остальных больных их применяли в малых дозах (30-55 мкг/мин) для предупреждения прогрессирования имевшихся ише-мических изменений миокарда или при их развитии во время анестезии.

Следует отметить, что у многих больных в данной группе в ближайшем послеоперационном периоде сохранялись развившиеся во время операции нарушения гемодинамики, несмотря на прекращение негативного воздействия агрессивных факторов оперативного вмешательства.

В результате ретроспективного статистического анализа было получено подтверждение обоснованности использования индексов сердечного риска и типа кровообращения в качестве критериев выделения группы высокого риска. Полученные нами результаты показали, что пациенты с гиподинамическим типом кровообращения, одновременно отнесенные к высокому риску как по рутинно применяемой в клинической практике классификации ASA, так и по индексам сердечного риска Голдмана и Детски, характеризуются наибольшей

частотой развития осложнении со стороны сердечно-сосудистой системы во время операции.

Данная комплексная оценка состояния пациентов, основанная на одновременном применении указанных критериев характеризовалась наибольшей специфичностью (93 %), минимальным числом ложноположительных ответов (7 %), наибольшей положительной прогностической ценностью (77 %) в сравнении с традиционно применяемой в практике классификацией ASA. Таким образом, к факторам, определяющим высокий риск развития интраоперационных сердечно-сосудистых осложнений во время ЛХЭ, полученные нами данные позволили отнести: тяжесть состояния, соответствующую 1II-IV классам по ASA; высокий риск по индексам Детски (2-3 классы) и Голдмана (3-4 классы); гипо-динамический тип кровообращения, зафиксированный перед операцией в покое.

Результаты второго-этапа работы. Характер интраоперационных гемо-динамических сдвигов в группах пациентов с высоким риском, отличавшихся методом создания рабочего пространства, представлен в табл.2. Из нее следует, что для безгазовой (группа 2) и малогазовой (группа 3) ЛХЭ характерно отсутствие угнетающего действия повышенного внутрибрюшного давления на работу сердца при некотором кардиодепрессивном эффекте общей анестезии и ИВЛ. Однако в отличие от контрольной группы (карбоксиперитонеум), снижение УИ не достигало критического уровня.

Изменения минутной производительности сердца во 2-й и 3-й группах также оказались менее заметными, чем при использовании карбоксиперитоне-ума. При этом абсолютные значения СИ были наиболее низкими в 1-й группе, а наиболее высокими - во 2-й группе (лапаролифтинг). В отношении ОПС картина была диаметрально противоположной: наименьший сосудистый тонус был отмечен при использовании лапаролифтинга, а наибольший - при карбоксипе-ритонеуме. Данное обстоятельство вполне объяснимо отсутствием при применении лапаролифтинга не только высокого внутрибрюшного давления, но и стимуляции адренергического отдела нервной системы на фоне гиперкапнии, а также связанного с ухудшением почечного кровотока повышения уровня кате-холаминов, ренина, вазопрессина.

Таблица 2

Интраоперационные гемодинамические сдвиги при выполнении лапароскопической холецистэктомии _- с применением разных методов создания рабочего пространства (второй этап работы)_

Показатель Группы больных Этапы исследования в операционной t

1 2 3 4 5 6 7 8

ЧСС. Первая 68*10 73*8 70*10 80*9 78*12 76*14 71*11 69*10

уд/мин Вторая 69*8 76*9 68*11 72*7 73*7 74*9 78*8 75*10

Третья 70*10 76*8 68*10 73*9 71*12 74*14 73*11 71*10

Среднее АД, Первая 92*13 88*7 75*10' 79*8' 77*13' 92*13 94*14 92*8

мм рт. ст. Вторая 97*10 96*10 82*8' 83*7" 89*10 90*10 93*11 98*9

Третья 102*13 95*7 87*6' 88*8' 91*6' 94*13 88*14" 96±8

Ударный Первая 32*1.98 29,6*2,05 25*2.3' 20 8*2. Г° 18.7*1.99' 20.6*2.2' 22,8*1,8' 27.2*1.65'

индекс. Вторая 33*1.4 31*2.3 29.4*1.7' 28.5*2. Г 26.7*1.75' 27.8*2.2' 31.1*3 32.9*2.45

мл/м Третья 32.7* 1.6 30.7*2.1 26,4*2.7' 26* 1.8' 25.8*1.65' 27.7*2.13' 32.3*2,05 32.9* 1.44

Сердечный Первая 2.18*0.22 2.2*0,23 1,9*0.19' 1.76*0.21' 1.39*0.24' 1.5*0.19' 1.7*0.17' 1,75*0.25'

индекс, Вторая 2.22*0.25 2.34*0.23 2.05*0.19 2.08*0.22 2.11*0.19 2.19*0.2 2.38*0.17 2.42*0.3

л/мин-м2 Третья 2.32*0.23 2.36*0.18 2.06*0.2» 1.97*0.15 1.87*0.175 1.89*0.21 1.93*0,21 2.2*0.28

ОПС. Первая 1952*285 1758*241 2064*324 2368*242 2584*321' 2425*289' 2167*311 2105*288

дин/сек-см5 Вторая 2005*212 1918*184 1860*258 1912*208 2065*186 1996*224 1908*235 1959*296

Третья 2023±185 1960*177 1898*213 1958*244 2088*199 2131*282 1964*215 1913*196

Примечание: - данные представлены в виде M±t93-m;

*- статистически значимые различия (Р<0,05) по сравнению с I -м этапом

Этапы исследования: I • при поступлении в операционную, 2 - премедикация, 3 - начало анестезии и И В Л, 4 - наложение карбоксипертонеума, 5 - перевод в положение Фовлера, 6 - на20-й минуте операции, 7 - после десуффляиии. 8 - после экстубации.

Отсутствие статистически значимых рапичий в характере гемодинами-ческих изменении между группами с использованием лапаролнфтинга и комбинированной малогазовон лапароскопией с локальным лифтингом. позволило утверждать, что оба эти метода характеризуются меньшим отрицательным атиянием на гемодинамику в сравнении с применением карбоксиперитонеума.

Клиническое течение анестезии в группах 2 и 3 было более гладким, чем в группе I, где использовался карбоксиперитонеум (77,8±8,0 % осложнений). Это подтверждалось результатами сравнения частоты развития осложнений. Так. при использовании лапаролифтинга развитие тех или иных гемодинзмиче-ских нарушений отмечено в 28±8,9 % случаях, при выполнении ЛХЭ в условиях малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом — в 24,2±7,4 % случаях.

Поскольку в 3-й группе имела место меньшая скорость системной абсорбции углекислого газа, а во 2-й СО: на основных этапах операции вообще не использовали, то при оценке течения анестезии значительно реже регистрировались проявления гиперкапнической стимуляции адренергического отдела нервной системы в виде гипертензии. тахикардии, нарушений ритма (рис.3). Частота случаев развития клинически значимой гипотензии, применений ино-тропной поддержки были значимо ниже в группах 2 и 3. Использование нитро-препаратов в этих группах было обусловлено развитием ишемических изменений. Значительной гипертензин, требовавшей коррекции, у данных больных практически не возникало.

Как и анестезия, так и послеоперационный период во 2-й и 3-й группах, по сравнению с 1-й, протекали более гладко (рис.4). Как уже было отмечено выше, у больных, которым ЛХЭ выполняли в условиях напряженного карбок-сиперитонеума, после операции сохранялась необходимость в инотропной поддержке примерно в 30% случаев. Имели место у них и эпизоды гипотензии, а ишемические изменения после окончания операции регрессировали лишь у трети пациентов.

После операций, выполненных в условиях лапаролифтинга или низкого внутрибрюшного давления с локальным лифтингом,- значимо реже отмечалась артериальная гипотензия и возникала необходимость в инотропной поддержке. Частота ишемии миокарда, развития аритмий была, по крайней мере, в два раза меньше, чем в 1-й группе. Важным моментом явилось отсутствие статистически значимых различий в течении послеоперационного-периода-во 2-й 3-й группах. Это позволило нам сделать вывод, что выполнение-ЛХЭ по методу комбинированной малогазовой лапароскопии (внутрибрюшное давление 4-6 мм рт.ст.) с локальным лифтингом является таким же малоагрессивным в плане влияния на системную гемодинамику, как и безгазовая лапароскопия с лапаро-лифтингом.

Использование лапаролифтинга и малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом привело к значимому снижению частоты развития послеоперационной тошноты, рвоты, озноба, плечелопаточного синдрома (таблЗ).' Последнее в определенной мере можно объяснить меньшим растяжением диафрагмы и отсутствием раздражающего действия оставшегося после операции в брюшной полости углекислого газа.

При оценке болевого синдрома была отмечена большая его выраженность сразу и через 2 ч после операции в группе с лифтинговой ЛХЭ. Причиной этого считаем локальное усилие, приложенное к передней брюшной стенке для создания полноценного объема рабочего пространства. Средняя величина такого воздействия составляла около 8 кг и обеспечивала условия обзора, сопоставимые с внутрибрюшным давлением 10 мм рт.ст. Через 6 ч после операции данные различия исчезали. При использовании лифтинговых методик также отмечалось более редкое развитие послеоперационного озноба, что могло быть связано с отсутствием охлаждающего действия вводимого в брюшную полость холодного углекислого газа.

Таблица 3

Особенности течения послеоперационного периода > больных, оперированных с использованием карбоксиперитонеума (1), лапаролифтинга (2) и малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом (3)

Сравниваемый признак Группы больных

1 2 3

Тошнота, не требовавшая лекарст- 37,0 8,0' 9.0'

венной терапии, %

Рвота, требовавшая медикаментоз- 29,6 —" 3,0'

ной коррекции, %

Послеоперационный озноб, % 48,0 1 6,0"

«Плечелопаточный» синдром, % 29,6 4,0*" 3,0*

Выраженность болевого синдрома (в

баллах по визуально-аналоговой и

шкапе):

• сразу 5,1 ±0,4 5,8±0,7 4,8±0,5

• через 2 ч 6,3 ±0,7 7,1 ±0,5 5,1 ±0.4

• через 6 ч 4,3±0,6 4,8±0,3 4,1 ±0,3

• через 12 ч 2,4±0,4 2,2±0,3 1,9±0,5

• через 24 ч 1,9±0,5 1,7±0,6 1,3±0,7

Примечание: * - статистически значимые (р<0,05) различия в сравнении с 1-й группой.

Для того, чтобы составить более полное представление о преимуществах и недостатках использованных методов выполнения ЛХЭ, мы провели их сравнительный анализ с хирургических позиций с участием оперировавших хирургов. Следует отметить, что при использовании лапаролифта статистически значимо увеличивалась длительность операции (56±7 мин), тогда как стандартная ЛХЭ занимала 29±7 мин. Увеличение срока пребывания пациентов в положе-

ним Фовлера является нежелательным и с анестезиологических позиций. Методика малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом продемонстрировала сочетание достоинств газовой лапароскопии (достаточный объем рабочего пространства и хорошая визуализация операционного поля меньший риск повреждения органов) и безгазовой методики (низкое давление в брюшной полости, отсутствие эффектов карбоксиперитонеума, низкий риск газовой эмболии, подкожной эмфиземы, пневмоторакса). Подтверждением приемлемости этой методики явилось отсутствие статистически значимого удлинения времени операции в сравнении с газовой ЛХЭ (34+8 мин).

ВЫВОДЫ

1. Характер интраоперационных, гемодинамических. сдвигов и - вероятность развития осложнений у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в значительной степени зависят от типа кровообращения, отражающего ее функциональное состояние до операции. Низкие компенсаторные возможности характерны для пациентов с гиподинамическимтипом кровообращения. Выраженная депрессия гемодинамики после индукции анестезии, усугубление ее после создания карбоксиперитонеума, а также возникновение тех или иных интраоперационных сердечно-сосудистых осложнений отмечается у них наиболее часто.

2. К критериям, указывающим на высокий риск развития интраоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, относятся гипо-динамический тип кровообращения, тяжесть состояния, соответствующая ASA Ш-IV и высокий риск по индексам Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы). Одновременное их использование является функционально обоснованным и позволяет наиболее точно прогнозировать вероятность неблагоприятного течения анестезии при выполнении ЛХЭ у пациентов с сопутствующей патологией системы кровообращения.

3. Применение во время ЛХЭ лапаролифтинга и комбинированной малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом у пациентов с высоким риском развития осложнений характеризуется отсутствием значимого снижения производительных параметров сердца после начала операции и более гладким течением анестезии и послеоперационного периода.

4. Пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, относящимся к группе высокого риска, предпочтительнее выполнять ЛХЭ в условиях комбинированной малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед выполнением ЛХЭ больным с сопутствующей сердечнососудистой патологией, необходимо определять тип кровообращения. При выявлении до операции гипокинетического типа, даже при нормальных показателях среднего артериального давления, необходимо особенно тщательно подходить к выбору метода создания рабочего пространства в брюшной полости.

2. Для повышения точности предоперационной оценки риска предстоящего оперативного вмешательства у всех пациентов следует определять не только тип кровообращения, но и тяжесть состояния по классификации ASA, индексам сердечного риска Голдмана и Детски. Пациентов с гиподинамическим типом кровообращения, 1II-IV классами тяжести состояния по ASA, высоким риском по индексам Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы) следует относить к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений во время ЛХЭ в условиях карбоксиперитонеума.

3. Пациентов с прогнозируемым высоким риском развития сердечнососудистых осложнений лучше оперировать с использованием либо малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом, либо с применением традиционной лапаротомии.

4. В случае невозможности применения лифтинговых методов, при создании карбоксиперитонеума необходимо использовать максимально низкий уро-

вень вн\триС>рюшного давления; осуществлять нагнетание газа в брюштю полость со скоростью не более 1 л в мин. Следулет также быть готовым к фар.ма-дологическом коррекции возникающих гемодина.мических нарушений,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреенко А.А.. Теплое В.М. Оценка изменений:центральной гемодинамики при выполнении лапароскопических операций // Итоговая конференция, военно-научного общества курсантов и слушателей академии (факультетов подготовки врачей). Тез. докл. - Санкт-Петербург.-1998.-С.5-6.

2. Андреенко А.А., Струков Е.Ю. Состояние центральной гемодинамики у пациентов с сопутствующей сердечной патологией во время лапароскопических оперативных вмешательствах // Тез. докл. YШ Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск.-2002.-С32.

3. Андреенко А.А., Струков Е.Ю., Широков Д.М.. Филюкова Г.Г. Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических оперативных вмешательств у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении / VI Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской акаде-мни.-Санкт-Петербург.- 2003.-С. I -2.

4. Андреенко А.А., Широков Д.М., Пришвин А.П. Преимущества безгазовой дапароскопии при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией // Там же.-С2.

5. Андреенко А.А.. Полушин Ю.С., Перелома В.И.. Широков Д.М.. Синга-евскнй СБ.. Пришвин А.П. Особенности гемодинамических реакций при различных вариантах эндовидеохирургического лечения желчнокаменной болезни у

пацитон с сопутствуюшими заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Анестезночогняи реаниматология.-2003.-Лй4.-С.13-19.

6 Андреенко А.А., Струков Е.Ю.. Филюкова Г.Г.. Широков Д.М. Алгоритм ф\ икционального обследования больных перед некарднологическими оперативными вмешательствами // X всероссийская конференция «Актуальные вопросы' анестезиологии и реаниматологии» 18-20. сентября 2003 г.- Санкт-Петербург. -Тезнсы докладов. - С.22-23.

Подписано в печать С'4 Объем // ¿Г пл._Тираж /00 экз.

Формат60x84'/;,. Заказ № £93

Типография ВМсдА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

»13259

Актуальность проблемы. На современном этапе развития эн-довидеохирургии общепризнанным является тот факт, что выполнение лапароскопической холецистэктомии с использованием кар-боксиперитонеума сопровождается негативным воздействием комплекса факторов па гемодинамику. Среди них особую роль отводят повышенному внутрибрюшному давлению, нефизиологическому положению пациента, гиперкапнии (Азбаров А.А. с соавт., 2001; Но H.S. et al., 1993; Ishizaki Y. et al., 1993; Safran D. et al., 1996; Mann C. et al., 1999). В результате создаются неблагоприятные условия для работы сердца, что особенно небезразлично для пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, у которых существенно возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в интра- и послеоперационном периодах.

Мнения относительно возможности выполнения эндовидео-хирургических операций у таких пациентов весьма противоречивы. Одни исследователи (Massie M.T. et al., 1993; Firilas A. et al., 1996; Popken F. et al., 1998) не видят оснований отказываться от лапароскопических технологий, считая их менее травматичными. Другие (Сокологорский C.B. с соавт., 2001; Safran D. et al., 1993; Stuttmann R. et al., 1995) более осторожно подходят к оценке целесообразности их применения. Одна из причин, обусловливающих подобное положение, заключается в использовании этими исследователями разных критериев отнесения больных к группе высокого риска.

Вместе с тем необходимость снижения негативного влияния карбоксиперитонеума на систему кровообращения у данной категории больных признается всеми. Наибольшие перспективы в данном направлении связаны с внедрением в практику метода лапаролифтинга, который позволяет в значительной мере избежать отрицательного воздействия повышенного внутрибрюшного давления и углекислого газа на гемодинамику и газообмен (Кушкян A.M. с соавт., 2000; Левин JI.A. с соавт., 2002; Закарян С.Ч. с соавт., 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Uchikoshi F., 1997; Matsumoto Т., 1998; Anderson L., 1999; Korkmaz А., 2002). Однако для него характерен ряд недостатков, в частности, ухудшение визуализации операционного поля и связанные с этим технические трудности во время операции и увеличение ее продолжительности (Johnson P.L., Sibert K.S., 1997; Uen Y.H. et al., 2002). Последнее обстоятельство имеет определенное значение для больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Таким образом, несмотря на накопленный опыт в области анестезиологического обеспечения эндовидеохирургических оперативных вмешательств, ряд вопросов остается нерешенными. Отсутствует единая точка зрения относительно безопасности использования карбоксиперитонеума у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, не обозначены критерии,, позволяющие прогнозировать течение анестезии и послеоперационного периода, не разработаны подходы к выбору оптимального метода создания рабочего пространства у пациентов с высоким риском. Перечисленные обстоятельства и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Задачи исследования.

1. Изучить характер и направленность гемодинамических сдвигов во время лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от функционального состояния системы кровообращения.

2. Уточнить критерии, позволяющие отнести пациентов к группе высокого риска развития интраоперационных сердечнососудистых осложнений.

3. Оценить возможность применения лифтинговых методик во время лапароскопической холецистэктомии у пациентов с высоким риском.

4. Разработать рекомендации по выбору метода создания рабочего пространства во время лапароскопической холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Научная новизна. Изучено влияние исходного функционального состояния системы кровообращения у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией на характер изменений гемодинамики во время лапароскопической холецистэктомии с карбоксиперитонеумом. Проанализировано течение анестезии и послеоперационного периода в зависимости от исходного режима кровообращения, определены критерии, позволяющие отнести пациентов к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Проведен сравнительный анализ гемодинамических реакций во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия с применением разных методов создания рабочего пространства в брюшной полости. На основании полученных результатов сформулированы рекомендации по выбору безопасного метода создания рабочего пространства во время лапароскопической холецистэктомии в зависимости от риска предстоящего оперативного вмешательства.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования появилась возможность уже в предоперационном периоде не только оценивать состоятельность компенсаторных реакций у больных с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от имеющегося у них типа кровообращения, но и прогнозировать характер и направленность гемодинамических изменений во время операции и общей анестезии. Результаты работы позволили отнести пациентов с гиподинамическим типом кровообращения, особенно при III-IV классах тяжести состояния по ASA и высоком риске по индексам сердечного риска Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы), к группе больных с высоким риском развития гемодинамических нарушений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Показано, что у пациентов группы высокого риска применение различных вариантов лифтинговых методов характеризуется отсутствием выраженной депрессии кровообращения и более гладким течением анестезии и ближайшего послеоперационного периода. Это дает возможность считать наиболее безопасными для данной категории больных операции без использования углекислого газа или с минимальным уровнем внутрибрюшного давления. Осуществление комплексной предоперационной оценки состояния пациентов с исследованием функциональных резервов кровообращения дало возможность выявления среди больных с сердечно-сосудистой патологией, которым предстоит лапароскопическая холецистэктомия, пациентов с высоким риском развития осложнений и выбора наименее агрессивного метода выполнения операции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исходное функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией в значительной степени определяет характер интраоперационных гемодинамических сдвигов во время выполнения им лапароскопической холецистэктомии. Использование карбоксиперитонеума у больных с гиподинамическим типом кровообращения может привести к развитию опасных гемодинамических нарушений, зачастую требующих фармакологической коррекции.

2. Критериями, позволяющими отнести больных к группе высокого риска развития осложнений следует считать; а) наличие у них гиподинамического типа кровообращения; б) тяжесть исходного состояния по классификации ASA III-IV; в) высокий риск по индексам сердечного риска Голдмана (3-4 классы) и Детски (23 классы).

3. Использование лапаролифтинга и комбинированной малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом во время лапароскопической холецистэктомии у пациентов, отнесенных к группе высокого риска, характеризуется более благоприятными условиями для функционирования системы кровообращения в сравнении с традиционно применяемым карбоксиперитонеумом.

Апробация работы и реализация полученных данных. О результатах исследования доложено на конференции «Актуальные аспекты анестезиологического обеспечения эндовидеоскопических операций», проведенной в рамках VII Съезда Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2004 г.), на 478-ом заседании Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2004 г.). По теме диссертации опубликовано шесть научных работ, включая статью в журнале "Анестезиология и реаниматология" (2003 г.), оформлено рационализаторское предложение и подана заявка на изобретение.

Результаты исследования внедрены в практику клиники абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии и многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург). Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии.

ВЫВОДЫ

1. Характер интраоперационных гемодинамических сдвигов и вероятность развития осложнений у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в значительной степени зависят от типа кровообращения, отражающего ее функциональное состояние до операции. Низкие компенсаторные возможности характерны для пациентов с гиподинамическим типом кровообращения. Выраженная депрессия гемодинамики после индукции анестезии, усугубление ее после создания карбоксиперитонеума, а также возникновение тех или иных интраоперационных сердечнососудистых осложнений отмечается у них наиболее часто.

2. К критериям, указывающим на высокий риск развития интрао-перационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, относятся гиподинамический тип кровообращения, тяжесть состояния, соответствующая ASA III-IV и высокий риск по индексам Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы). Одновременное их использование является функционально обоснованным и позволяет наиболее точно прогнозировать вероятность неблагоприятного течения анестезии при выполнении ЛХЭ у пациентов с сопутствующей патологией системы кровообращения.

3. Применение во время ЛХЭ лапаролифтинга и комбинированной малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом у пациентов с высоким риском развития осложнений характеризуется отсутствием значимого снижения производительных параметров сердца после начала операции и более гладким течением анестезии и послеоперационного периода.

4. Пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, относящимся к группе высокого риска, предпочтительнее выполнять ЛХЭ в условиях комбинированной малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед выполнением ЛХЭ больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, необходимо определять тип кровообращения. При выявлении до операции гипокинетического типа, даже при нормальных показателях среднего артериального давления, необходимо особенно тщательно подходить к выбору метода создания рабочего пространства в брюшной полости.

2. Для повышения точности предоперационной оценки риска предстоящего оперативного вмешательства у всех пациентов необходимо определять не только тип кровообращения, но и тяжесть состояния по классификации ASA, индексам сердечного риска Голдмана и Детски. Пациентов с гиподинамическим типом кровообращения, III-IV классами тяжести состояния по ASA, высоким риском по индексам Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы) следует относить к группе высокого риска развития сердечнососудистых осложнений во время ЛХЭ в условиях карбоксипери-тонеума.

3. Пациентов с прогнозируемым высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений лучше оперировать с использованием либо малогазовой лапароскопии с локальным лифтингом, либо с применением традиционной лапаротомии.

4. В случае невозможности применения лифтинговых методов, при создании карбоксиперитонеума необходимо использовать максимально низкий уровень внутрибрюшного давления, осуществлять нагнетание газа в брюшную полость со скоростью не более 1 л в мин. Следует также быть готовым к фармакологической коррекции возникающих гемодинамических нарушений.