Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация показаний и выбора объема оперативного вмешательства у больных с узловым коллоидным зобом

На правах рукописи

МАТЯНИН Максим Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОКАЗАНИЙ И ВЫБОРА ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМ КОЛЛОИДНЫМ ЗОБОМ

14. 00. 27 - хирургия

иис! 1Б 1В36

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.С. Зубеев

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Овчинников

доктор медицинских наук, профессор Ю.К. Александров

Ведущая организация: Эндокринологический научный

центр РАМН

Защита состоится «_» ___2007 г. в _часов н

заседании диссертационного совета Д 208.061.01 ГОУ ВПО «НижГМ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Н.Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородское государственной медицинской академии по адресу: г. Н. Новгород, ул Медицинская, 4.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Паршико

Актуальность. Увеличение числа выявляемых узловых образований в щитовидной железе отмечается российскими и зарубежными исследователями Растет количество как доброкачественных [Шулутко AM и соав, 2000, Кузнецов H А и соав, 2002, Hegedus L, 2004], так и злокачественных узлов щитовидной железы [Кононенко С H, 2000, Воскобойников В В и соав, 2001, Jemal A et al., 2006, Davies L et al, 2006] По данным УЗИ и при аутопсиях узлы в щитовидной железе удается выявить у 19 - 67% обследованных [Ванушко В Э и соав , 2002, Кононенко С H , 2000, Bidey S Р et al, 1999, Tan G H, 1997] Первое место в структуре всех узловых образований щитовидной железы занимает узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб [Бельфиоре А, 2002, Гринева Б H, 2005, Benetbaek FN et al, 2000, Rosato L et al, 2004, Cooper D S et al, 2006] В связи с этим остается актуальным вопрос выбора оптимальной хирургической тактики ведения подобных пациентов алгоритм предоперационного обследования, оценка результатов цитологического исследования, определение показаний к хирургическому вмешательству, а также выбор объема и методики операции.

Неоднозначное отношение к роли цитоморфологического исследования на дооперационном этапе у больных с узловым коллоидным зобом приводит к разночтению показаний к хирургическому лечению [Castro MR et al, 2000] На последнем тиреоидологическом конгрессе рекомендуется тактика активного наблюдения за пациентами с узловым коллоидным зобом, обязательное цитоморфологическое исследование узлов щитовидной железы, а показаниями к операции у больных с узловым зобом считают наличие цитологического заключения «рак щитовидной железы», синдром сдавления и наличие декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы или высокий риск ее развития [Дедов ИИ и соав, 2005] Другие, учитывая вероятность ошибочного и недиагностического результата тонкоигольной аспирационной биопсии, придерживаются активной хирургической тактики и предпочитают удалять любой выявленный узел щитовидной железы [Гагаркин Г H и соав , 1994, Cady В , 1998, Noguchi M , 1998]

Остается также нерешенным вопрос об объеме оперативного вмешательства при узловом коллоидном зобе [Малиновский Н.Н и соав , 2000] Одни исследователи стремятся максимально сохранить ткань ЩЖ [Барчук А С, 2002, Вагнер Р И, 1994, Романчишен А Ф , 1992, Doi S, 2000], другие наоборот отдают предпочтение радикальным операциям [Дедов И И и соав , 2005, Shaha А, 1998] Кроме того, существуют разногласия в выборе методики операции В некоторых работах доказываются преимущества субфасциальных методик [Брейдо И С , 1985, Бондаренко В О , 2001], другие же авторы, основываясь на онкологических принципах, считают методикой выбора экстрафасциальную технику [Агеев И С , 1985, Гагаркин Г H ,1994, Болгов M Ю и соав, 2000] Основываясь на работах российских и зарубежных эндокринных хирургов [Бондаренко В О , 2001, Ванушко В Э и соав , 2002, Шулутко A M и соав ,2000, Bhagat M С et al ,2003, Rosato L. et al ,2004], следует отметить, что критериями обоснованности выбора объема и методики операции можно считать частоту послеоперационных осложнений и частоту рецидивов узлового зоба Также

предлагается измерять размер тиреоидного остатка с целью максимального сохранения функции щитовидной железы [Овчинников В А и соав ,2005] Еще одним из новых инструментов, с помощью которых можно было бы оптимизировать тактику ведения пациентов с узловым коллоидным зобом, в настоящее время рассматривается исследование качества жизни [Watt Т et al ,2006] Однако непосредственно для этой группы больных специфические опросники отсутствуют, а исследования их качества жизни ранее не проводилось [Watt Т et al ,2006] Нам также не встретились работы, в которых бы проводилось сравнение показателей качества жизни больных после различных по объему и методике оперативных вмешательств

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы

Цель исследования

Оптимизация хирургической тактики (показаний к операции и выбор объема и методики операции) у больных с узловым коллоидным зобом

Задачи исследования

1 Оценить роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых коллоидных образований щитовидной железы

2 Определить показания к хирургическому лечению узлового коллоидного зоба с учетом данных клинического обследования, цитологии и гормонального статуса

3 Разработать показания для выбора объема операции при узловом коллоидном зобе

4 Дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных объективных результатов экстрафасциальных и субфасциальных вмешательств

5 Оценить качество жизни у больных после различных по объему и методикам операций и сравнить их между собой

Основные положения, выносимые на защиту

1 Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы является неотъемлемым этапом в предоперационном обследовании больных с узловым коллоидным зобом, который может определить не только выбор дальнейшей тактики лечения пациента, но и помогает предположить объем операции и технику ее выполнения

2 Применение радикальных объемов резекции щитовидной железы и экстрафасциальной техники позволяет уменьшить количество рецидивов узлового коллоидного зоба у оперированных больных

3 Использование онкологически обоснованных экстрафасциальных вмешательств у больных с узловым коллоидным зобом при тщательном его выполнении не приводит к увеличению специфических послеоперационных осложнений и не ухудшает качество жизни пациентов, перенесших экстрафасциальные операции, по сравнению с больными, оперированными субфасциально

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов после различных по объему экстрафасциальных и субфасциальных вмешательств 4

Впервые изучено качество жизни пациентов с узловым коллоидным зобом в послеоперационном периоде

Впервые проведена сравнительная оценка показателей качества жизни пациентов с узловым коллоидным зобом после различных по объему и методике операций

Практическая значимость работы

Применение тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем с цитоморфологическим исследованием на дооперационном этапе в комплексе с клиническими данными и результатами дополнительных исследований позволяет поставить морфологический диагноз, определить тактику ведения и показания к хирургическому вмешательству у больных с УКЗ

Минимальным объемом резекции ЩЖ у больных с УКЗ следует считать гемитиреоидэктомию при локализации узлов в одной доле, при наличии узлов в обеих долях субтотальную резекцию с оставлением ткани ЩЖ только с одной стороны или тиреоидэктомию

Выполнение резекции ЩЖ по ЭФ методике, учитывая наличие ложноотрицатедьных и недиагностических результатов ТИАБ, онкологически обоснованно, не приводит к статистически значимому увеличению специфических послеоперационных осложнений и не ухудшает КЖ оперированных больных

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения №1 ФГУ «Приволжского окружного медицинского центра Росздрава», хирургического отделения №1 МЛПУ «Городской больницы №33» и стационара краткосрочного пребывания Нижегородского областного клинического диагностического центра

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском тиреоидологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 29 - 30 ноября 2004 г), на X Нижегородской сессии молодых ученых («Голубая Ока», 17-22 апреля 2005 г), межрегиональной конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба Обсуждение рекомендаций III Всероссийского тиреоидологического конгресса» (Нижний Новгород, 20-21 октября 2005 г), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Киров, 10 ноября 2006 г ) и на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии им Б А Королева (Нижний Новгород, 30 мая 2007 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста Она состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии Список литературы содержит 64 источника отечественных авторов и 144 иностранных Работа иллюстрирована 46 таблицами и 24 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии им Б А Королева Нижегородской государственной медицинской академии, Нижегородского областного клинического диагностического центра и хирургического отделения ФГУ «Приволжского окружного медицинского центра Росздрава»

Материалы и методы исследования.

Проанализированы результаты цитоморфологических исследований 1137 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, обследованных в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре за 9 месяцев 2005 года Всем больным, помимо ТИАБ ЩЖ под УЗ-контролем, проводилось УЗИ ЩЖ, исследование гормонального статуса (ТТГ, Т4(св)), некоторым проводилась сцинтиграфия ЩЖ Среди обследованных женщин было 1054 (92,8%), мужчин - 83 (7,2%) Возраст колебался от 16 лет до 81 года, что в среднем составило 49,5 ± 11,6 лет Один узел был обнаружен у 720 (63,3%) пациентов, а многоузловой зоб имели 417 (36,7%) человек При оценке функционального состояния гипертиреоз выявлен у 15,3% обследованных, эутиреоз - у 78,3%, гипотиреоз - у 6,4%

Техника ТИАБ под УЗ-контролем Процедура проводилась амбулаторно, в асептических условиях Ее выполняли два врача, специалиста по лучевой диагностике, один из которых являлся хирургом, специализирующимся на патологии ЩЖ

Пациенты находились в положении лежа с валиком на уровне лопаток, что обеспечивало лучший доступ к щитовидной железе и расслабление мышц шеи Узловое образование ЩЖ определялось пальпаторно и визуализировалось с помощью УЗ аппарата А1ока ББО 630 с линейным датчиком 7,5 МГц без пункционной насадки Для пункции использовали шприц на 20 мл с иглой 2Щ размера Иглу вводили с торца, тотчас около датчика, направляя ее конец к узлу, и контролируя ее продвижение в тканях на дисплее ультразвукового аппарата Отсутствие пункционной насадки, которая задает направление хода иглы, позволяло свободно изменять расположение иглы в тканях шеи и более точно пунктировать интересующую зону узлового образования Убедившись в том,

что кончик иглы находится в узле, осуществляли аспирацию из него, стараясь избегать смещения Количество аспираций зависело от размера, плотности узла, наличия кистозного компонента и кальцинатов В случае крупных узлов (более 2-3 см) аспирацию проводили из нескольких* участков этого узла После чего извлекали иглу из ЩЖ без аспирации для предотвращения попадания в материал содержимого пункционного канала Затем контролировали состояние пунктированного узла и канала, сделанного иглой, с целью исключения наличия гематом, вследствие возможного повреждения сосудов Место пункции закрывали ватным шариком, смоченным спиртом, и просили пациентов придавить им место вкола на несколько минут

Материал, аспирированный из узла, наносили на чистое обезжиренное предметное стекло и, распределяя аспират по нему, готовили мазок Мазки полученные после ТИАБ были исследованы в цитоморфологической лаборатории Нижегородского областного клинического диагностического центра Окраска препаратов проводилась по Папаниколау и по Романовскому-Гимзе

Микроскопическое исследование окрашенных мазков выполняли на микроскопе МБИ-15 с объективом х90 и окуляром х10 После чего врачом-цитологом давалось предоперационное цитоморфологическое заключение

С 2002 по 2005 год всего было прооперировано 334 пациента с заболеваниями ЩЖ Из них в исследование включено 177 больных с УКЗ, что составило 53% от всех оперированных больных Мужчин среди них было 16 (9%), женщин 161 (91%) Возраст пациентов был от 18 до 77 лет (средний возраст 49,9 ± 12,7 лет), при этом группы значимо не различались по полу и возрасту Длительность заболевания установленная по анамнезу (от момента выявления узловых образований в ткани ЩЖ до операции) составила от 1 месяца до 43 лет, в среднем 7,26 ± 9,68 лет

В соответствии с поставленной целью и задачами работы больным УКЗ проводились следующие методы исследования общеклиническое обследование, УЗИ ЩЖ, определение гормонального профиля (ТТГ, Т4(св), Т3(св)) и уровня антитиреоидных аутоантител (АТТПО), ТИАБ узловых образований ЩЖ под УЗ-контролем с последующим цитоморфологическим исследованием пунктата и гистологическое исследование послеоперационного материала

Среди пациентов с УКЗ I степень увеличения ЩЖ выявлена у 59 (33,4%) больных, II степень - у 118 (66,6%) Степень увеличения ЩЖ определялась по классификации ВОЗ (2001г) Объем ЩЖ, вычисленный по данным УЗИ, колебался от 4,9 см3 до 265,9 см3 (средний объем ЩЖ составил 27,8 [18,5; 45,1] см3) Размеры выявленных узлов в наибольшем диаметре составили от 0,4 до 7,9 см (в среднем 2,41 ± 1,32 см) Одиночный узел был выявлен у 43 (24,3%) больных, у остальных 134 (75,7%) - зоб был многоузловым, с локализацией узлов в одной доле у 19 (10,7%) и обеих долях у 115 (65%) больных (рис 1) У 20 (11,3%) больных зоб располагался загрудинно

20 (11,3%) пациентов были оперированы повторно в связи с рецидивом узлов, выявленные в различные сроки после первых операций Причем одна больная к моменту последней операции перенесла два хирургических

10,7%

В 1 узел о >1 узла в доле И узлы в обеих долях

Рис. I. Распределение узлов в долях ЩЖ у оперированных больных

вмешательства на ЩЖ. Две пациентки были оперированы нами и первично и при рецидиве узлового зоба, причем первая операция у обеих женщин выполнена по субфасциальной методике. У 23 (13%) больных были выявлены автономно функционирующие узлы.

Уровень ТТГ, определенный иммунно-ферментным методом, колебался от 0,01 до 6,5 мкМЕ/мл (в среднем 1,28 ± 1,07 мкМЕ/мл). В большинстве случаев определен эутиреоз- 132 (74,6%), гипертиреоз диагностирован у 41 (23,2%) пациента, а гипотиреоз - у 4 (2,2%) (рис. 2).

74,6% 2,2%

Я Гипертиреоз т Эутиреоз в Гипотиреоз Рис. 2. Гормональный статус оперированных больных

По данным цитоморфологического исследования установлено, что у 93 (52,5%) обследованных наблюдалась доброкачественная цитологическая картина (рис. 3). К «доброкачественным» заключениям морфологов относили следующие: «аутоиммунный тиреоидит», «коллоидный узел», «содержимое кисты», «гиперклеточный узел». «Малоинформативные» мазки отличались наличием недостаточного количества клеток фолликулярного эпителия, в связи с чем предположения по поводу морфологии материала сделано не было. Такая

картина наблюдалась в мазках у 27 (15,3%) пациентов. 11 (6,2%) больных дано заключение «подозрительное на рак». В этой группе мазков встречались заключения «гюртлеклеточная опухоль» и «фолликулярная опухоль». У 26% оперированных больных ТИАБ с цитоморфологическим исследованием по различным причинам не проводилось.

□ добро качественая ■ малоинформативная

□ подозрительная на рак □ нет

Рис. 3. Распределение цитоморфологических заключений, полученных при ТИАБ

Показаниями к операции считали: наличие местных жалоб (симптомы сдавления, дискомфорт в области шеи, косметический дефект), признаков тиреотоксикоза (автономно функционирующие узлы, при неэффективности других методов лечения), клинические и морфологические подозрения на рак ЩЖ, а также неэффективность малоинвазивных методов лечения (сеансов склеротерапии и электродеструкции при кистах и автономно функционирующих узлах). Выполненные вмешательства представлены таблице 1.

Таблица 1

Объем и методика оперативных вмешательств, выполненных у больных с УКЗ (п= 177)

Методика операции Объем операции Всего

Резекция 1 доли Гемитирео-идэктомия Субтотальная резекция ЩЖ Тиреоид-эктомия

Экстрафасциальная - 53 (30%) 56 (31,6%) 8 (4,5%) 117 (66,1%)

Субфасциальная 15 (8,5%) - 45 (25,4%) - 60 (33,9%)

Итого: 15 (8,5%) 53 (30%) 101 (57%) 8 (4,5%) 177 (100%)

Среди выполненных операций по методике преобладали ЭФ вмешательства, которые составили 117 (66,1%), а по объему - субтотальные резекции ЩЖ, они составили 101 (57%) Одна из долей ЩЖ была оперирована у 68 (38,5%) больных (табл. 1)

Из оперированных больных с УКЗ под нашим контролем оставалось 54 пациента в сроках от 2 месяцев до 4 лет (в среднем 1,5 ± 1,2 года), которые статистически значимо не отличались от группы оперированных больных с УКЗ (п = 177) ни по полу (р = 0,41), ни по возрасту (р = 1,0) Объем выполненных оперативных вмешательств оказался так же сходным и достоверно не отличался (Р = 0,391)

Пациенты, которые находились под динамическим наблюдением, были разделены на две группы в первую группу вошли 17 человек, оперированных по СФ методике, а во вторую - 37 больных, которые были прооперированы по ЭФ методике (табл 2) Сроки динамического наблюдения в первой группе составили в среднем 1,54 ± 0,9 года, во второй 1,55 ± 1,4 года, причем статистически значимой разницы выявлено не было (р = 0,165)

Таблица 2

_Обследованные в динамике пациенты_

Техника операции Всего Динамически наблюдались %

Экстрафасциальная 117 37 31,6%

Субфасциальная 60 17 28,3%

При контрольном обследовании оценивались жалобы, оценивались данные объективного осмотра, УЗИ ЩЖ с целью выявления рецидива узлового зоба, исследовался уровень ТТГ, оценена частота специфических послеоперационных осложнений, необходимость и эффективность заместительной гормональной терапии Также проведен анализ результатов анкетирования по общему опроснику SF-36 и специфическому опроснику, разработанного нами

Статистическая обработка материала Полученные результаты заносились в электронные таблицы «Excel» Статистический анализ производился с помощью программы «STATISTICA 6 0» Характер распределения результатов оценивался критериями Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. В случае если распределение было нормальным, результаты представлялись в виде М±а, где М - среднее, с - одно стандартное отклонение, для анализа использовались параметрические критерии При распределении результатов отличным от нормального, данные представлялись в виде медианы и 25 и 75-перцентилей (Me [25р,75р]), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Из параметрических методов использовались t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок Из методов непараметрической статистики использовались парный критерий Манн-Уитни При оценке нечисловых значений использовался критерий Фишера и Анализ

корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Спирмена В качестве вероятности ошибки применялась величина р< 0,05

Результаты исследований и их обсуждение.

Для уточнения роли ТИАБ нами проанализированы результаты 1137 цитоморфологических исследований больных с узловыми образованиями ЩЖ

(табл. 3)

Таблица 3

_Результаты ТАИБ узлов ЩЖ_

Цитологический диагноз Количество больных (%)

Доброкачественные изменения (коллоидный узел, АИТ) 818 (71,9%)

Неопределенные заключения (фолликулярная и гюртлеклеточная опухоль) 51 (4,5%)

Злокачественные изменения (папиллярный и медуллярный рак) 18 (1,6%)

Малоинформативный материал 250 (22%)

Итого 1137 (100%)

Достаточным для исследования оказался материал 887 (78%) обследованных Среди них у 818 (71,9%) были выявлены доброкачественные изменения, злокачественные — у 18 (1,6%) и у 51 (4,5%) больного изменения оказались подозрительными на злокачественные (неопределенные) Недостаточный, малоинформативный материал нами получен в 250 (22%) случаях Скудность мазков у 176 (70,4%) больных была обусловлена кистозно-солидным характером узлов.

У 720 пациентов была выполнена ТИАБ одного узла, два и более узлов пунктированы у 417 человек Количество проведенных пункций определялось размером узла (пунктировался наиболее крупный, пальпируемый, узел) и сонографическими признаками (нечеткость контуров, пониженная эхогенность, наличие мелких кальцинатов, преобладание передне-заднего размера над поперечным, интранодулярный тип кровотока) При сравнении цитологических заключений больных с пункцией одного узла и пациентов, которым пунктировалось несколько узлов, выявлено, что число малоинформативных мазков во втором случае значимо ниже, чем в первом, а доброкачественные результаты чаще встречались у обследованных с многоузловым зобом (табл 4)

Таким образом, у пациентов с малоинформативными мазками считаем необходимым выполнение повторных пункций для получения достаточного клеточного материала для цитологической диагностики, а у больных с множественными узлами рекомендуем пунктировать все образования с целью исключения онкологического процесса в мелких узлах и для повышения информативности мазка.

Таблица 4

Сравнительная оценка цитоморфологической картины в зависимости

Данные цитологии Пункция 1 узла (п=720) Пункция двух и более узлов (п=417) Всего Р

Доброкачественные изменения 490 (68%) 336 (81,1%) 818 1*10"5

Неопределенные заключения 27 (3,7%) 10 (2,4%) 51 0,21

Злокачественные изменения 14 (2%) 4 (1%) 18 0,199

Малоинформативный материал 189 (26,2%) 67 (16,1%) 250 0,0001

В тоже время цитологические заключения у пациентов с пальпируемыми и непальпируемыми узлами достоверно не отличались (табл 5) Это подтверждает одинаковую вероятность выявления рака ЩЖ в образованиях разного размера

Таблица 5

Цитоморфологические заключения у больных с пальпируемыми и

Данные цитологии Непальпируемые узлы (п = 80) Пальпируемые узлы (п = 144) Р

Коллоидный зоб 62 (77,5%) 110 (76,4%) 0,85

АИТ 8 (10%) 19 (13%) 0,48

Опухоль 7 (8,75%) 13 (9%) 0,94

Рак 3 (3,75%) 2 (1,8%) 0,24

После операции были сопоставлены результаты дооперационного цитоморфологического и послеоперационного гистологического исследования (табл 6)

У пациентов, которым выполнялась ТИАБ с цитологическим исследованием, после операции УКЗ был выявлен у 131 (50,6%) больного, рак ЩЖ - у 40 (15,4%), аденомы разного строения - у 66 (25,5%), АИТ - у 17 (6,6%) и другая патология у 5 (2%) Следует отметить, что рак ЩЖ с различной частотой может быть выявлен при гистологическом исследовании у пациентов с любым цитологическим заключением, тогда как диагноз УКЗ не был установлен ни у одного больного, имеющего злокачественные цитологические характеристики узла ЩЖ

Таблица 6

Соотношение цитоморфологического дооперационного и послеоперационного __гистологического заключений (п=259)__

Цитология Данные гистологии Всего

УКЗ Рак ЩЖ Аденома АИТ Другая патология*

Доброкачественная 93 (35,9%) 6 (2,3%) 28 (10,8%) 9 (3,5%) 2 (0,8%) 138 (53,3%)

УГалоинформа-тивная 27 (10,4%) 4 (1,5%) 15 (5,8%) 3 (1,2%) - 49 (18,9%)

Неопределенная 11 (4,2%) 16 (6,2%) 21 (8,1%) 5 (1,9%) 3 (1,2%) 56 (21,6%)

Рак ЩЖ - 14 (5,4%) 2 (0,8%) - - 16 (6,2%)

Итого 131 (50,6%) 40 (15,4%) 66 (25,5%) 17 (6,6%) 5 (2%) 259 (100%)

Другая патология* - ДТЗ (2 случая, 0,8%), тиреоидит Риделя (2 случая, 0,8%), ЛГМ, склеронодулярный вариант (1 случай, 0,4%)

Чувствительность и специфичность для УКЗ составили 100% и 72,7%, а для рака ЩЖ эти показатели ровнялись 70% и 98,5% соответственно Из этого следует, что вероятность ошибки при доброкачественном предоперационном цитологическом диагнозе значительно выше Другими словами, цитологически доброкачественный узел, сохраняет вероятность оказаться злокачественным, в то время как при злокачественном цитологическом заключении рак ЩЖ подтверждается в подавляющем большинстве случаев

Таким образом, даже получение цитологического заключения «коллоидный узел» не может исключить выявление злокачественного процесса в узловом образовании ЩЖ, что является одним из аргументов необходимости применения экстрафасциальной техники операции

При сопоставлении гистологических диагнозов больных с малоинформативными и неопределенными цитоморфологическими заключениями с больными, у которых на дооперационном этапе было дано доброкачественное заключение, нами получены следующие результаты (рис 4)

Из рисунка 4 видно, что рак ЩЖ у пациентов с неопределенной цитологией встречается достоверно чаще, чем у больных с доброкачественным дооперационным заключением (р=1*10"5) Гистологические диагнозы оперированных больных с доброкачественными и малоинформативными

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

-

55,1%

4.3% 8.2%

100 90 80 70

во

50 40 30 20 10 О

67,4%

4,3%

Т976%

28,6%

Доброкачественная Малоинформативная ■ УКЗ (р=0,123) ИРакЩЖ(р=0,248)

Доброкачественная Неопределенная ■ УКЗ(р-1*10-5) В Рак ЩЖ (р=1*10-5)

Рис 4 Соотношение встречаемости УКЗ и рака ЩЖ у больных с различными цитоморфологическими заключениями

цитологическими заключениями значимо не отличались (р=0,123, р=0,248) Из этого следует, что пациентов с неопределенным результатом ТИАБ необходимо вести как больных с высоким риском рака ЩЖ, а больных с малоинформативным материалом как пациентов с УКЗ

Необходимость проведения ТИАБ на дооперационном этапе подтверждается и при сравнении морфологической картины оперированных больных у которых ТИАБ выполнялась с теми, у которых цитоморфологического исследования до операции не было (табл 7) УКЗ выявлялся чаще у пациентов без ТИАБ, однако, рак ЩЖ в этой группе был определен только у 3 (4%) обследованных Кроме того, частота рака у больных без ТИАБ соответствовала частоте рака ЩЖ, которая регистрируется в популяции вцелом Таким образом, применение цитологического исследования способствует отбору больных на операцию

Таблица 7

Соотношение данных гистологического исследования у оперированных

Гистология УКЗ РакЩЖ Аденома АИТ Другое Всего

ТИАБ проводилась 131 (50,6%) 40 (15,4%) 66 (25,5%) 17 (6,6%) 5 (2%) 259 (100%)

ТИАБ не проводилась 46 (61,3%) 3 (4%) 12 (16%) 6 (8%) 8 (10,7%) 75 (100%)

Р 0,1 0,004 0,09 0,41 - -

УКЗ и рак ЩЖ, по нашим данным, одинаково часто выявлялись как у пациентов с одноузловым, так и с многоузловым зобом (р=0,95) При сопоставлении размера узлового образования и данных послеоперационного гистологического исследования мы установили, что рак ЩЖ в узлах диаметром < 1 см встречался значимо чаще, чем УКЗ (р=0,038) В крупных узлах (> 3 см), наоборот, достоверно чаще был диагностирован УКЗ (р=0,027)

Различия функционального состояния больных с УКЗ и раком ЩЖ заключались в следующем: эутиреоз выявлялся значимо чаще при раке ЩЖ, чем при УКЗ (р=0,009), в связи с тем, что у пациентов с УКЗ в 23,2% имел место гипертиреоз, тогда как ни у одного больного раком ЩЖ гипертиреоз установлен не был; гипотиреоз в обеих группах встречался одинаково часто (р=0,137).

При оценке роли клинических факторов риска рака ЩЖ (возраст <25 лет и >60 лет, мужской пол, данные УЗИ, наследственность, облучение головы и шеи, наличие регионарных лимфоузлов) мы пришли к выводу, что рак при гистологическом исследовании подтверждался чаще у пациентов с увеличенными регионарными лимфоузлами и у тех, которые уже были оперированы по поводу рака ЩЖ.

Таким образом, ТИАБ является незаменимым исследованием на дооперационном этапе и по праву считается «золотым стандартом» в обследовании пациентов с новообразованиями ЩЖ, с помощью которого можно судить о морфологической природе узла ЩЖ и выбрать адекватную тактику лечения конкретного больного, определить показания к хирургическому вмешательству или продолжить динамическое наблюдение.

В послеоперационном периоде были выявлены следующие ранние специфические осложнения: временный гипопаратиреоз у 7 (12,5%) больных, оперированных ЭФ, причем разница оказалась близкой к достоверной по сравнению с СФ операциями (р=0,052). Частота парезов возвратных гортанных нервов значимо не отличалась у больных, оперированных по разным методикам (р=0,552). Кроме того, общая частота специфических осложнений между этими группами пациентов также значимо не отличалась (р=0,08). Таким образом, применение ЭФ техники резекции ЩЖ нельзя считать более опасным по сравнению с СФ методикой.

Более того, применение ЭФ методики резекции не оказывает статистически значимого влияния на КЖ пациентов в послеоперационном периоде по сравнению с СФ техникой, р от 0,1 до 0,92 (рис. 5).

100 т—-------------------------------------—

РЯ ЯР ВР вн УТ БР РЕ МН ФКЗ ПКЗ

□ СФ операции в ЭФ операции

Рис. 5. Сравнительная характеристика КЖ больных после различных по методике операций

Наличие специфических осложнений у оперированных больных значимо ухудшало КЖ пациентов. Наблюдалось значимое снижение показателей КЖ, отражающих физический компонент здоровья (ФКЗ) (р от 0,015 до 0,047), а также значений по шкале жизненная активность (УТ) (р=0,017), которая составляет психический компонент здоровья (ПКЗ) (рис. 6).

100 т-

РР Р?Р* ВР* вн* VI"* ЭР МН ФКЗ ПКЗ

В Больные с послеоперационными осложнениями (п=3) б Больные без послеоперационных осложнений (п=51)

Рис. 6. Сравнительная характеристика показателей КЖ больных с послеоперационными осложнениями и без них

При анализе частоты рецидива УКЗ после применения разных методик операций выявлено, что после СФ резекций рецидивы возникли у 82,3% больных, а после ЭФ только у 32,4%, причем разница оказалась статистически значимой, р=0,0007 (рис. 7).

30 25 20 15 10 5 О

субфасциальные экстрафасциальные ■ с рецидивом ■ без рецидива

Рис. 7. Частота рецидивов у больных, оперированных по различной методике

У больных, оперированных по СФ методике, рецидивные узлы были выявлены в сроки от 3 месяцев до 3 лет (в среднем 1,46 ± 1,03 года). После ЭФ операций узловые образования выявлялись в сроки от 2 месяцев до 4 лет (в

67,6%

82,3%

32,4%

17,7%

- В

среднем 1,9 ± 1,51 года) Причем статистически значимой разницы во времени обнаружения рецидивных узлов после разных по технике операций не было (р = 0,773). Размеры рецидивных узлов также значимо не отличались (р=1,0) и составили после СФ операций от 0,6 до 5,0 см (в среднем 1,35 [0,8, 1,4] см) в наибольшем диаметре, а после ЭФ - от 0,5 до 1,2 см (в среднем 0,8 [0,65, 1,05] см) (рис 8).

□ МеЛзп □ 25%-75% Ыш-Мах

I II

1 - Размер рецидивных узлов после субфасциапьных операций К - Размер рецидивных узлов после зкстрафасциальных операций

Рис 8 Сравнительная характеристика размеров рецидивных узлов у больных после различных по методике оперативных вмешательств

Более того, при корреляционном анализе нами показана обратная взаимосвязь между объемом резекции в независимости от техники ее выполнения и частоты возникновения рецидива заболевания (табл 8)

Таблица 8

Корреляционные взаимосвязи возникновения рецидива УКЗ и объема операции у больных после различных по технике резекций ЩЖ

Сравниваемые показатели

Наличие рецидива ЭФ

Наличие рецидива СФ

Объем операции ЭФ

Объем операции СФ

-0,347

-0,595

0,035

0,012

Выявление рецидива УКЗ существенного влияния на физическое здоровье не оказывало (р от 0,17 до 0,75), хотя значимо снижало показатели шкалы ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (КЕ), которая составляла ПКЗ (р=0,048)

Функциональное состояние оперированных пациентов мы оценивали не только по уровню ТТГ, но и по потребности в заместительной терапии, так как больным после больших по объему резекций (субтотальная резекция, тиреоидэктомия) Ь-тироксин назначался уже в ранние сроки и, соответственно, показатели ТТГ были не истинными Из 17 пациентов, оперированных субфасциально, лечение получали 5 (29,4%) человек, из 37, оперированных экстрафасциально, гормональная терапия была показана 21 (56,7%), а разница оказалась статистически значимой (р = 0,049) Кроме того, достоверной разница была и в количестве пациентов, получающих дозы тироксина 50 мкг в сутки и более (р = 0,0135), тогда как разница в числе оперированных больных, которые получали 25 мкг тироксина в сутки, была статистически не значимой (р = 0,384) А при анализе уровня ТТГ установлено, что количество больных в состоянии гипотиреоза, эутиреоза и медикаментозного гипертиреоза значимо не отличается после различных по методике хирургических вмешательств, р=0,186, р=0,543, р=0,465 соответственно

Оценивая влияние функционального состояния остаточной ткани ЩЖ на КЖ больных в послеоперационном периоде, нами отмечено, что гипотиреоз статистически значимо снижает показатели физического здоровья (р=0,036) Обратная взаимосвязь между уровнем ТТГ и показателями КЖ подтверждена и при корреляционном анализе (г = -0,336, р = 0,013)

Кроме этого мы исследовали влияние ежедневного приема заместительной дозы Ь-тироксина на КЖ, ожидая снижение его значений, особенно показателей ПКЗ Однако, факт приема тироксина не оказывал значимого влияния на психический компонент (р от 0,09 до 0,8), хотя у больных, получающих препарат, отмечалось достоверное снижение цифр ФКЗ, обусловленное наличием некомпенсированного гипотиреоза (р=0,011)

ВЫВОДЫ

1 Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитоморфологическим исследованием с высокой долей вероятности способна дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования щитовидной железы и является незаменимой на дооперационном этапе Специфичность для рака щитовидной железы составила 98,5%, а ложноотрицательные результаты выявлены в 2,3% случаев

2 Показаниями к хирургическому лечению больных с узловым коллоидным зобом по онкологическим соображениям следует считать наличие синдрома сдавления, развитие функциональной автономии, не поддающейся другим методам лечения, признаков рака по данным УЗИ и на основании неопределенных результатов тонкоигольной аспирационной биопсии, а также выявление регионарной лимфаденопатии и наличие в анамнезе операции по поводу рака щитовидной железы

3 Применение экстрафасциальной методики гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции или тиреоидэктомии у больных с узловым коллоидным зобом обосновано с онкологических позиций, так как у оперированных пациентов с дооперационным заключением «коллоидный узел» в 2,3% случаев выявляется рак щитовидной железы

4 Экстрафасциальные резекции щитовидной железы в объеме субтотальной резекции и тиреоидэктомии снижают показатели физического компонента здоровья в связи с риском развития некомпенсированного гипотиреоза, однако, при этом значимо улучшая показатели психического компонента здоровья за счет снижения количества рецидивов узлового коллоидного зоба с 82,3% до 32,4%

5 Применение экстрафасциальной методики не приводит к значимому увеличению ранних специфических послеоперационных осложнений по сравнению с применением субфасциальной техники (р = 0,552, р = 0,08)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 На предоперационном этапе применение тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы с цитоморфологическим исследованием у больных с узловым зобом необходимо, так как его результат является морфологическим критерием в выборе тактики лечения при данной патологии

2 Следует учитывать возможность наличия ложноотрицательных результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и комплексно оценивать данные дооперационного обследования при выборе алгоритма ведения пациентов с узловым зобом

3 Наиболее надежным фактором риска рака щитовидной железы является наличие у больных увеличенных регионарных лимфатических узлов, что должно послужить причиной выбора активной тактики ведения, радикального объема и экстрафасциальной методики предстоящей операции у пациентов с неинформативными результатами тонкоигольной аспирационной биопсии

4 Для снижения количества рецидивов узлового коллоидного зоба следует выполнять субтотальные резекции и тиреоидэктомии, что благоприятно влияет на психо-эмоциональное состояние оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде

5 Учитывая наличие ложноотрицательных и недиагностических результатов тонкоигольной аспирационной биопсии, необходимо применять экстрафасциальную технику резекции щитовидной железы, которая не оказывает отрицательного влияния ни на физический, ни на психический компонент здоровья больных в послеоперационном периоде

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Показания и выбор оперативного вмешательства при узловом зобе // Материалы III Всероссийского тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба», Москва 29-30 ноября 2004 г, с 140141 (Соавт • Зубеев П С, Тарасова Н И, Коновалов В А , Жуков М А)

2 Место тонкоигольной аспирационной биопсии в определении показаний к операции при узловом коллоидном зобе // Ремедиум Приволжье, октябрь 2005, с 93 - 94 (Соавт Зубеев П.С, Тарасова НИ, Коновалов В А, Саранцев Б В., Орлинская Н Ю , Жуков М А ).

3 Хирургическая тактика при неинформативном цитоморфологическом результате у больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики», посвященной 15- летию Челябинскому Областному диагностическому центру, 31 мая — 1 июня 2006 г, с 158-160

4 Возможности дооперационной морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Дагестанского республиканского диагностического центра «Организация и современные технологии диагностической службы», Махачкала, 21-22 ноября 2006 г, с. 123-124 (Соавт Зубеев П.С , Саранцев Б В , Орлинская Н Ю , Коновалов В А, Тарасова Н И, Жуков М А )

5. Дооперационные и послеоперационные морфологические параллели у больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Нижегородский медицинский журнал Здравоохранение ПФО №2, 2006, с 104-108 (Соавт Зубеев П С , Саранцев Б В , Орлинская Н Ю , Коновалов В А, Тарасова Н И, Жуков М А, Малышева Т.А, Фадеева Е Н, Дрожкина Ю А)

6. Дооперационная и интраоперационная комплексная цитологическая и гистологическая диагностика узловых образований щитовидной железы // Новости клинической цитологии России Том 11, №1-2, 2007, с 20-22 (Соавт Зубеев П С, Саранцев Б В , Орлинская Н Ю , Коновалов В А , Тарасова Н И, Жуков М А, Малышева Т А, Фадеева Е.Н, Дрожкина Ю А )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит АТТПО — антитела к тиреоидной пероксидазе ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения КЖ - качество жизни

ПКЗ - Психологический компонент здоровья

СФ - субфасциальный

Т3(св)- свободный трийодтиронин

Т4(св)~ свободный тироксин

ТИАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ-контроль - ультразвуковой контроль

УКЗ - узловой коллоидный зоб

ФКЗ - Физический компонент здоровья

ЩЖ - щитовидная железа

ЭФ - экстрафасциальный

BP - Bodily pain (Интенсивность боли)

GH - General Health (Общее состояние здоровья)

МН - Mental Health (Психическое здоровье)

PF - Physical Functioning (Физическое функционирование)

RE - Role-Emotional (Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием)

RP - Role-Physical Functioning (Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием)

SF - Social Functioning (Социальное функционирование) VT - Vitality (Жизненная активность)

Подписано в печать 12.10.07 г. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. 1 печ.л.

Увеличение числа выявляемых узловых образований в щитовидной железе (ЩЖ) отмечается российскими и зарубежными исследователями. Растет количество как доброкачественных [47, 48, 135], так и злокачественных узлов ЩЖ [22, 35, 85, 97]. По данным УЗИ и при аутопсиях узлы в ЩЖ удается выявить у 19 - 67% обследованных [14, 34, 77, 183]. Первое место в структуре всех узловых образований ЩЖ занимает узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб [5, 18, 76, 93, 149]. В связи с этим остается актуальным вопрос выбора оптимальной хирургической тактики ведения подобных пациентов: алгоритм предоперационного обследования, оценка результатов цитологического исследования, определение показаний к хирургическому вмешательству, а также выбор объема и методики операции.

Неоднозначное отношение к роли цитоморфологического исследования на дооперационном этапе у больных с узловым коллоидным зобом (УКЗ) приводит к разночтению показаний к хирургическому лечению [88]. На последнем тиреоидологическом конгрессе рекомендуется тактика активного наблюдения за пациентами с УКЗ, обязательное цитоморфологическое исследование узлов ЩЖ, а показаниями к операции у больных с узловым зобом считают: наличие цитологического заключения «рак ЩЖ», синдром сдавления и наличие декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ или высокий риск ее развития [32]. Другие, учитывая вероятность ошибочного и недиагностического результата тонкоигольной аспирационной биопсии, придерживаются активной хирургической тактики и предпочитают удалять любой выявленный узел ЩЖ [16, 84, 161].

Остается также нерешенным вопрос об объеме оперативного вмешательства при УКЗ [37]. Одни исследователи стремятся максимально сохранить ткань ЩЖ [4, 13, 52, 108], другие наоборот отдают предпочтение радикальным операциям [32, 177]. Кроме того, существуют разногласия в выборе методики операции. В некоторых работах доказываются преимущества субфасциальных методик [8, 10], другие же авторы, основываясь на онкологических принципах, считают методикой выбора экстрафасциальную технику [1, 16, 61].

Основываясь на работах российских и зарубежных эндокринных хирургов [8, 14, 47, 93, 105], следует отметить, что критериями обоснованности выбора объема и методики операции можно считать частоту послеоперационных осложнений и частоту рецидивов узлового зоба. Также предлагается измерять размер тиреоидного остатка с целью максимального сохранения функции ЩЖ [39]. Еще одним из новых инструментов, с помощью которых можно было бы оптимизировать тактику ведения пациентов с УКЗ, в настоящее время рассматривается исследование качества жизни [165]. Однако непосредственно для этой группы больных специфические опросники отсутствуют, а исследования их качества жизни ранее не проводилось [165]. Нам также не встретились работы, в которых бы проводилось сравнение показателей качества жизни больных после различных по объему и методике оперативных вмешательств.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Оптимизация хирургической тактики (показаний к операции и выбор объема и методики операции) у больных с узловым коллоидным зобом.

Задачи исследования

1. Оценить роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых коллоидных образований щитовидной железы.

2. Определить показания к хирургическому лечению узлового коллоидного зоба с учетом данных клинического обследования, цитологии и гормонального статуса.

3. Разработать показания для выбора объема операции при узловом коллоидном зобе.

4. Дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных объективных результатов экстрафасциальных и субфасциальных вмешательств.

5. Оценить качество жизни у больных после различных по объему и методикам операций и сравнить их между собой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы является неотъемлемым этапом в предоперационном обследовании больных с узловым коллоидным зобом, который может определить не только выбор дальнейшей тактики лечения пациента, но и помогает предположить объем операции и технику ее выполнения.

2. Применение радикальных операций и совершенствование техники позволяет уменьшить количество рецидивов узлового коллоидного зоба у оперированных больных.

3. Использование экстрафасциальных вмешательств у больных с узловым коллоидным зобом при тщательном его выполнении не приводит к увеличению специфических послеоперационных осложнений и не ухудшает качество жизни пациентов, перенесших экстрафасциальные операции, по сравнению с больными, оперированными субфасциально.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ ближайших- и отдаленных результатов ' после различных по объему экстрафасциальных и субфасциальных вмешательств с позиции современной доказательной медицины.

Впервые изучено качество жизни пациентов с узловым коллоидным зобом в послеоперационном периоде с использованием методики объективных оценок.

Впервые проведена сравнительная оценка показателей качества жизни пациентов с узловым коллоидным зобом после различных по объему и | методике операций.

Практическая значимость работы

1. Применение тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-контролем с цитоморфологическим исследованием на дооперационном этапе в комплексе с клиническими данными и результатами дополнительных исследований позволяет поставить морфологический диагноз, определить тактику ведения и показания к хирургическому вмешательству у больных с узловым коллоидным зобом.

2. Минимальным объемом резекции щитовидной железы у больных с узловым коллоидным зобом следует считать гемитиреоидэктомию при локализации узлов в одной доле, при наличии узлов в обеих долях субтотальную резекцию с оставлением ткани щитовидной железы только с одной стороны или тиреоидэктомию.

3. Выполнение резекции щитовидной железы по экстрафасциальной методике, учитывая наличие ложноотрицательных и недиагностических результатов тонкоигольной аспирационной биопсии, не приводит к статистически значимому увеличению специфических послеоперационных осложнений и не ухудшает качество жизни оперированных больных.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения? №1 ФГУ «Приволжского окружного медицинского центра Росздрава», хирургического' отделения №1 МЛГГУ «Городской больницы №33» и стационара краткосрочного пребывания Нижегородского областного клинического диагностического центра.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском тиреоидологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 29-30 ноября 2004 г.), на X Нижегородской сессии молодых ученых («Голубая Ока», 17-22 апреля 2005 г.), межрегиональной конференции «Современные представления о диагностике и лечении узлового зоба. Обсуждение рекомендаций III Всероссийского тиреоидологического конгресса» (Нижний Новгород, 20-21 октября 2005 г.), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Киров, 10 ноября 2006 г.) и на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева (Нижний Новгород, 30 мая 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы

Выводы

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитоморфологическим исследованием с высокой долей вероятности позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования щитовидной железы и является незаменимой на дооперационном этапе. Специфичность для УКЗ составила 72,7%, а для рака щитовидной железы - 98,5%, а ложноотрицательные результаты выявлены в 2,3% случаев.

2. Показаниями'к хирургическому лечению больных с узловым'коллоидным-зобом следует считать наличие синдрома сдавления, развитие функциональной автономии, не поддающейся другим методам лечения; признаков рака по данным УЗИ и на основании неопределенных результатов тонкоигольной аспирационной биопсии, а также выявление регионарной лимфаденопатии и наличие в анамнезе операции по поводу рака щитовидной железы.

3. Применение экстрафасциальной методики гемитиреоидэктомии,. субтотальной" резекции или тиреоидэктомии у больных с узловым коллоидным зобом обосновано с онкологических позиций, так как. у оперированных пациентов с дооперационным заключением «коллоидный узел» в 2,3% случаев выявляется рак щитовидной железы.

4. Резекции щитовидной железы в объеме субтотальной резекции и тиреоидэктомии снижают показатели физического компонента здоровья в связи с риском^ развития некомпенсированного гипотиреоза, однако, при-этом значимо улучшая показатели психического компонента здоровья за счет снижения количества рецидивов узлового коллоидного зоба с 82,3% до 32,4%.

5. Применение экстрафасциальной методики не приводит к значимому увеличению ранних специфических послеоперационных осложнений по сравнению с применением субфасциальной техники (р = 0,552, р = 0,08).

Практические рекомендации

1. На предоперационном этапе применение тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы с; цитоморфологическим исследованием у больных с узловым зобом необходимо, так как его результат является морфологическим критерием в выборе тактики лечения при данной патологии.

2. Следует учитывать возможность наличия ложноотрицательных результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и комплексно-оценивать данные дооперационного обследования при выборе алгоритма к ведения пациентов с узловым зобом.

3. Наиболее надежным фактором риска рака щитовидной железы- является наличие у больных увеличенных' регионарных лимфатических узлов, что должно послужить причиной выбора активной, тактики ведения,

- радикального объема и экстрафасциальной методики предстоящей операции у пациентов* с неинформативными результатами тонкоигольной ' аспирационной биопсии.

4. Для снижения количества рецидивов узлового коллоидного зоба следует выполнять субтотальные резекции и тиреоидэктомии, что благоприятно влияет на психо-эмоциональное состояние оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде.

5., Учитывая; наличие ложноотрицательных и-недиагностических'результатов-. тонкоигольной аспирационной' биопсии, ' необходимо применять экстрафасциальную технику резекции -щитовидной железы, которая не оказывает отрицательного влияния ни на физический, ни на психический компонент здоровья больных в послеоперационном-периоде.

129