Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация передних оперативных доступов при опухоли груди с синдромом Панкоста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация передних оперативных доступов при опухоли груди с синдромом Панкоста
На правахрукописи
САНГИНОВ АБДУРАСУЛ БОБОЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ПЕРЕДНИХ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ ПРИ ОПУХОЛИ ГРУДИ С СИНДРОМОМ ПАНКОСТА
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт- Петербург 2004
Работа выполнена на кафедре торакальной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Научный руководитель:
-доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич Официальные оппоненты:
- член-корреспондент РАМН, засл. деятель науки РФ,
доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович
-доктор медицинских наук профессор Гриценко Владимир Викторович
Ведущая организация:
НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ Защита диссертации состоится «_»_2005 г.
в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ
ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последние годы, как в Российской Федерации, так и зарубежом, фиксируется рост числа больных злокачественными новообразованиями, среди которых одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения занимает рак легкого (Напалков Н.П.,1977; Березкин Д.Н. и со-авт.,1988; Чиссов.В.И.1997; Трапезников Н.Н. и соавт.,1998; Бисенков Л.Н. и соавт., 1998; Moller Jensen O.M. et al., 1992; Parkin D.M., 1993; Negri E. et
Больные с опухолями груди с синдромом Панкоста, по данным отечественных авторов, составляют 2-4% всех опухолей легких (Стручков В.И., Григорян А.В., 1964), а в наблюдениях зарубежных специалистов эта цифра составляет 2-15% (Bonica J.J., 1982; Kovach S.G. et al.,1984; Beyer D.S.et al.,
Ведущую роль в онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга также занимает рак легкого (13,3%), а одногодичная летальность от рака легкого в 1994 году превысила 55%, в основном за счет нарастания количества больных с III-IV стадиями заболевания (Мерабишвили В.М.,1996).
Как следует из данных Всесоюзного центра по изучению эффективности лечения больных раком легкого (1988), лишь в 27% случаев на поздних стадиях заболевания выполнялись оперативные вмешательства. Во многом это связано с тем, что операции на этих стадиях заболевания отличаются технической сложностью и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью (Павлов А.С. и соавт., 1979; Трахтен-берг А.Х., 1997; Ginsberg R.J., 1997).
Хирургическое удаление опухоли легкого с синдромом Панкоста позволяет не только продлить и улучшить качество жизни больных, но также создает возможности для более эффективного применения методов адъю-вантной противоопухолевой терапии после таких операций.
В Российской Федерации, как и зарубежом, активно пересматриваются многие аспекты хирургического лечения рака легкого с синдромом Панкоста. Несмотря на совершенствование оперативной техники, анестезиологического и реаниматологического пособий, эта проблема остается одной из наиболее сложных в хирургической онкологии из-за преобладания запущенных форм заболевания с поражением нескольких структур шеи и грудной клетки.
В середине прошлого века среди всех новообразований легкого в особую форму был выделен рак Панкоста или опухоль верхней легочной борозды, как это принято в терминологии Европейских хирургов.
Выделение этой особой формы рака легкого произошло по двум причи-
al.,1995).
1986).
нам.
Во-первых, опухоли Панкоста имели очень характерную клиническую картину, обусловленную поражением плечевого сплетения, во-вторых, опухоли верхней легочной борозды долгое время считались неоперабельными, поскольку даже в момент диагностики всегда были распространены на соседние органы и структуры.
В связи с этим, в прошлом до последнего десятилетия прошлого века основным методом лечения вышеупомянутых опухолей был химио-луче-вой. Однако именно неудовлетворенность результатами химио-лучевой терапии побудила хирургов к развитию оперативного метода удаления опухолевых масс области верхней легочной борозды.
Активная хирургия опухолей с синдромом Панкоста показала, что, наряду с ракам легкого, этот симптомокомплекс могут вызывать и другие образования (метастазы, мезотелиома, воспалительные изменения), расположенные в этой анатомической области.
Но именно топографо-анатомические особенности опухолей верхней легочной борозды обусловили одну из важнейших проблем хирургии этой области-проблему оперативного доступа.
Стремление к максимальной резектабельности всех опухолевых структур при синдроме Панкоста стимулировало хирургов к предложению разнообразных доступов. Однако до сих пор в доступной нам литературе мы не встретили ни параметрически доказанных преимуществ того или иного доступа, ни научно обоснованного алгоритма в выборе оперативного доступа в зависимости от особенностей опухолевого поражения.
Одной из нерешенных проблем хирургии при опухоли груди с синдромом Панкоста остается проблема выбора оптимального хирургического доступа, обеспечивающего радикальность удаления пораженных органов, тканей и лимфатического аппарата.
В доступной литературе нами не обнаружено четко сформулированных и общепринятых показаний к выбору того или иного хирургического доступа при вмешательствах по поводу опухоли груди с синдромом Панкоста, что послужило поводом для настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - увеличить резектабельность опухолей, сопровождающихся синдромом Панкоста, путем разработки модифицированного переднего оперативного доступа.
ЗАДАЧИ исследования
1. Определить максимальные возможности и недостатки передних оперативных доступов при опухоли груди с синдромом Панкоста.
2. Определить максимальные возможности и недостатки задних оперативных доступов при опухоли груди с синдромом Панкоста.
3. Определить преимущества и недостатки модифицированного доступа при раке с синдромом Панкоста.
4. Разработать показания к выбору оперативного доступа в зависимости
от степени поражения внелегочных структур при опухоли груди с синдромом Панкоста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведены подробные топографо-анатомические исследования основных оперативных доступов при синдроме Панкоста с изучением параметрических показателей, позволяющих определить их преимущества и недостатки.
Впервые создана трехмерная графическая компьютерная реконструкция анатомических взаимоотношений при различных оперативных доступах.
Обоснованы показания к выбору оперативного доступа при опухолях Панкоста в зависимости от особенностей вовлечения различных органов и тканей в опухолевый процесс.
Детально разработана и внедрена в клиническую практику оперативная техника радикальных операций в модификации кафедры при распространенных формах опухолей с синдромом Панкоста.
Уточнены показания к протезированию крупных сосудов при распространенных формах опухолей с синдромом Панкоста.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Определены показания к различным видам оперативного вмешательства в зависимости от стадии и локализации процесса. Пользуясь параметрическими показателями, определенными для каждого операционного доступа, хирург, в зависимости от диагностируемых особенностей опухолевого поражения, может выбрать наиболее оптимальный доступ при опухолях груди с синдромом Панкоста.
Трехмерная графическая компьютерная реконструкция структур области верхней легочной борозды позволяет хирургу до операции иметь четкое представление о взаимоотношениях крупных сосудов с пораженными опухолью органами.
При опухоли груди с синдромом Панкоста с поражением сосудов, ребер и тел позвонков оптимальным доступом для операций по радикальному плану является модифицированный доступ кафедры торакальной хирургии, техника которого детально описана в нашей работе.
Детально разработана техника модифицированного переднего доступа при распространенных формах опухолей с синдромом Панкоста.
Определены показания и объем оперативного вмешательства в зависимости от характера и объема поражения внутригрудных и внегрудных структур.
Подтверждены целесообразность и необходимость протезирования магистральных сосудов с целью выполнения радикальных операций.
Предложенная методика операции позволяет расширить показания к оперативному лечению распространенных форм опухолей с синдромом Панкоста.
б
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Неоперабельность больных с опухолевыми поражениями верхней легочной борозды определяется в большей степени генерализацией опухолевого процесса и функциональной недостаточностью органов дыхания и кровообращения, чем местным распространением.
2. Модифицированный передний доступ при опухолях с комбинированным поражением плечевого сплетения, крупных сосудов и позвонков при синдроме Панкоста отличается меньшей травматичностью и большей универсальностью, что позволяет проводить радикальные операции при распространенных формах опухолей.
3. При опухолях груди с синдромом Панкоста, распространяющихся только на реберные структуры грудной клетки, возможно выполнение операции из передне-бокового доступа.
4. Показанием к применению модифицированного переднего доступа являются распространенные формы опухолей, выходящих за пределы реберного каркаса, особенно при одновременном поражении подключичных сосудов и костных структур позвоночника.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Участие автора в исследовании выразилось в личном проведении топографо-анатомических исследований, в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и сравнительном анализе полученных данных. Автор принимал участие в оперативном лечении больных с синдромом Панкоста.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертационной работы изложены на заседании кафедры торакальной хирургии (ГОУ ДПО СПб МАЛО 2004г.), проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" (ГОУ ДПО СПб МАЛО 2004г.), на научно-практической ежегодной конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (СПб, 2001г.), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова "Актуальные вопросы грудной, сердечнососудистой и абдоминальной хирургии" (СПб,2001г.), на УШ-ой научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний» (Душанбе, ТИППМК, 2002г.), на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2003г.).
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО, отделения торако-
абдоминальной хирургии городской клинической больницы № 26 города Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями на кафедре торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
ПУБЛИКАЦИИ. Опубликовано 17 печатных работ, по материалам диссертации - 9 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 4 схемами, 6 таблицами, 46 рисунками и фотографиями. Библиографический указатель включает 215 источников, из них - 49 отечественных и 166 зарубежных авторов.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО "Сочетанные и комбинированные операции при раке легкого" (№ государственной регистрации 01.9.50.005232).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Настоящая работа состоит из двух основных частей, связанных единой целью - разработать методику оперативного лечения при распространенных формах опухолей груди с синдромом Панкоста.
При топографо-анатомических исследованиях, проведенных на 35 трупах взрослых людей, мы изучали один из наиболее распространенных передних доступов Masaoka и модифицированный кафедрой передний доступ. На 12 трупах мы изучали задний доступ по Shaw.
При этом оказалось, что легко доступны для манипуляций задние отрезки ребер, поперечные отростки и тела позвонков, в то время как подключичные и надключичные области почти не визуализировались. Резекция опухоли в этих зонах требовала производства дополнительного доступа.
Модифицированный передний доступ отличался от доступа Masaoka тем, что стернотомия ограничивалась верхней половиной рукоятки грудины с ее поперечным пересечением на этом уровне и пересечением хрящей I -III ребер с передней торакотомией в Ш межреберье (рис. 1,2).
Схема 1. Передний доступ Masaoka
Схема 2. Модифицированный передний доступ Сплошная линия - разрез кожи Пунктирная линия - линия стерноторакотомного доступа
Анализ доступов осуществлялся по методу А.Ю. Созон-Ярошевича путем измерения направления оси операционного действия, глубины раны, угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия, зоны доступности. Перечисленные параметры определялись относительно наиболее труднодоступного участка предполагаемого опухолевого поражения- тела ТЫ.
В результате проведенных исследований оказалось, что при доступе Ма-saoka глубина торакотомной раны составляла 16,2±0,1см, а при модифицированном доступе - 13,5±О,1см, угол операционного действия в первом варианте - 79,8±2,1о, во втором - 84,3±1,9° и угол наклонения оси операционного действия - соответственно 67,1 ±2,2° и 75,4±1,5°. Из приведенных данных следует, что при модифицированном доступе заметно меньше глубина раны и объективно больше доступность глубоко лежащих структур верхнегрудного отдела позвоночника.
Таблица 1.
Сравнительная оценка оперативных доступов при опухолях груди
с синдромом Панкоста (М±т, штатах).
Авторы доступа Параметры раны4^ М аваока А. и = 15 Модификация нашей кафедры п = 20 Достоверность различий
1 2
Общая длина кожного разреза (см) 40,4±0,1 36,0-47,0 37,2±0,3 32,0 + 40,2 Р1-2< 0,001
Цпина стернотомной раны (см) 13,7±0,2 12,0+16,0 4,3±0,1 3,5+6,0 Р1-2 < 0,001
[(пина торакотомной раны (см) 18,5±0,1 17,0+21,0 17,7±0Д 15,0+20,2 Р1-2< 0,001
Длина шейной части доступа (см) 8,2±0,1 7,0+10,0 8,0±0,1 6,0+10,0 Р1-2>0,05
Ширина (см) 14,7±0,2 11,0+18,0 14,3±0,1 12,0+16,0 Р1-2>0,05
Угол операционного действия 79,8±2,1° 69,2+80,0 84,3±1,9° 75,1+90,0 Р1-2< 0,001
Угол наклонения оси операционного действия 67,1±2,2° 59,1+70,0 75,4±1,5° 63,2+81,0 Р1-2< 0,001
Статистическая достоверность по критерию Манна-Уитни (Р < 0,001)
На рисунке 1 изображены характеристики длины стернотомной раны (см) при различных доступах, существенно меньшие для операций по модификации нашей кафедры.
Кроме того, при модифицированном доступе за счет уменьшения размеров стернотомной раны уменьшается травматичность операции, величина кровопотери, опасность развития медиастинита и остеомиелита грудины.
При доступе Masaoka, даже при максимальном разведении отрезков грудины, медиальная часть подключичных сосудов визуализируется плохо, поэтому при опухолевом поражении эта область является зоной повышенного риска. При модифицированном доступе отведение отрезка рукоятки грудины вместе с ключицей позволяет свободно манипулировать на всем протяжении подключичных сосудов.
СТЕРН. 1 СТЕРН. 2
Рис.3. Характеристики длины стернотомной раны (см) при доступах по Masaoka А. и модификации нашей кафедры.
Для иллюстрации таких возможностей была создана на компьютере INTEL Pentium IV с помощью компьютерного пакета с наиболее высокими графическими возможностями - DUCT 5 фирмы Delkam компьютерная графическая модель, отображающая пространственные взаимоотношения с изучаемыми объектами.
Компьютерная модель подтвердила преимущества модифицированного доступа для обработки подключичных сосудов и подтвердила хорошую визуализацию элементов верхнего и среднего средостения.
Рис. 4. Трехмерная компьютерная модель грудной клетки.
Рис. 5. Трехмерная компьютерная модель грудной клетки. Правосторонний доступ Мамока. Медиальная часть подключичных сосудов не визуализируется. Хорошо доступны магистральные сосуды средостения.
Рис. 6. Трехмерная компьютерная модель грудной клетки.
Правосторонний передний модифицированный доступ. Подключичные
сосуды доступны на всем протяжении. Визуализируются магистральные
сосуды средостения.
Таким образом, резюмируя результаты топографо-анатомических исследований, изучения анатомических взаимоотношений зоны оперативного вмешательства с помощью компьютерной графики, можно заключить, что модифицированный передний доступ имеет следующие преимущества:
1.Меньшая травматичность доступа за счет уменьшения размеров стерно-томии.
2.Доступность сосудисто-нервного пучка подключичной и надключичной области за счет отведения ключицы без пересечения или экзартикуляции ключицы.
3. Доступность тел верхних грудных позвонков и задних отрезков ребер. Также как и при доступе Мазаока, модифицированный доступ позволяет
производить все виды резекции легкого и свободно манипулировать в зоне переднего и среднего средостения. В итоге, операции могут быть выполнены по радикальному плану с резекцией всех пораженных структур и тканей.
Техника выполнения комбинированных операций передним модифицированным доступом.
Операция проводится под эндотрахеальным многокомпонентным наркозом. После введения больного в наркоз подкладывается продольный валик высотой 5,0см под грудной отдел позвоночника, второй валик такой же высоты подкладывается под плечи больного. Голова ротирована максимально
в сторону, противоположную операции, руки приведены вдоль туловища.
I этап - осуществление доступа.
Стандартная обработка операционного поля. Раствором бриллиантовой зелени намечается линия кожного разреза - от переднего края трапециевидной мышцы на 2,0см выше и параллельно ключице до средней линии шеи, где линия разреза изгибается вниз и продолжается вертикально вниз по средней линии грудины до уровня хрящей IV ребра.
Рассекается кожа, подкожная клетчатка по всей длине разреза, на шее разрез углубляется после рассечения поверхностной фасции m. platyzma. После рассечения Ш фасции обнажается предлестничная жировая клетчатка и находящиеся в ней лимфатические узлы (срочная биопсия). На этом этапе операции уже можно ориентировочно определить верхнюю границу опухоли, распространение ее на подключичные сосуды, нервы плечевого сплетения.
Затем частично мобилизуется кожно-мышечный лоскут вдоль вертикального разреза над грудиной шириной 4-5см. В супрастернальной выемке осторожно надсекаются П и Ш фасции (arcus venosus jugulars) над верхним краем рукоятки грудины между прикреплением претрахеальных мышц. Строго по средней линии за вырезку грудины вводится изогнутый зажим, бранши которого раздвигаются. Далее, за рукоятку грудины, придерживаясь его задней поверхности, вводится указательный палец и тупо от медиа-стинальной поверхности грудины отслаивается позадигрудинная фасция Палец вводится в загрудинное пространство на длину двух фаланг (3-4см). По средней линии грудины вводится стернотом - долото, вертикально рассекается рукоятка грудины на половину ее длины и производится поперечный распил грудины на стороне операции. Рассечение грудины производится в состоянии апное на выдохе, чтобы избежать повреждения медиа-стинальной плевры. Отведение отрезка рукоятки грудины вместе с ключицей кнаружи и вверх позволяет обработать, перевязать и пересечь межреберные сосуды I-П ребер, удаляются хрящи I-II ребер. Производится передняя торакотомия в Ш межреберье с пересечением хряща Ш ребра.
Края раны разводятся реечным ранорасширителем до максимальной ширины. Широко вскрывается медиастинальная плевра на стороне операции.
Визуально и пальпаторно производится ревизия внутригрудных структур - определяется объем поражения легкого, нижние границы распространения опухоли по грудной стенке и позвоночнику, отношение опухоли к органам средостения, состояние лимфатического аппарата средостения.
II этап операции - мобилизация шейной части опухоли.
Выделение опухоли начинается с верхнего полюса, последовательно пересекаются ключичная часть кивательной мышцы, грудино-подъязычная,
грудино-щитовидная и передняя лестничная мышцы. Перевязывается и пересекается наружная яремная вена, а также мелкие сосуды, васкуляризую-щие опухоль.
Таким образом, обнажается верхний полюс опухоли, который мобилизуется острым путем в пределах здоровых тканей (срочная биопсия по линии среза).
При вовлечении в опухолевый инфильтрат подключичной артерии и вены, в случае прирастания опухоли к артерии на ограниченном участке, последняя осторожно отделяется от адвентиции, вена же обычно перевязывается и иссекается в пределах здоровых тканей. В случае врастания опухоли в подключичные сосуды, артерия мобилизуется в пределах здоровых тканей, пережимается сосудистыми зажимами и пораженный участок отсекается. Протезирование артерии производится тефлоновым протезом марки " Витафлон". Пораженный участок подключичной вены отсекается в пределах здоровых тканей без протезирования. При вовлечении в опухоль нижнего ствола плечевого сплетения, последний пересекается дистальнее и проксимальнее зоны поражения. В результате послойного и последовательного рассечения тканей шеи внеплевральная часть опухоли оказывается мобилизованной. При прорастании опухолью передне-боковых отрезков I-II ребер их резекция легко производится из шейного доступа. Полностью удаляется клетчатка из межлестничных пространств, производится тщательный гемостаз. Шейная рана рыхло тампонируется тампонами, смоченными медицинским спиртом.
III этап операции - резекция легкого и лимфодиссекция средостения.
В зависимости от объема поражения легкого и функционального состояния дыхательной системы больного, возможны варианты - от атипичной резекции верхушечных сегментов и верхней лобэктомии до верхней билобэк-томии или даже пневмонэктомии.
Для лучшего обеспечения зоны доступности области средостения операционному столу придается наклонное положение - по горизонтальной оси опускается сторона, противоположная операционному полю. Угол наклона избирается хирургом индивидуально и обычно не превышает 10-15°. Атипичную резекцию производят путем прошивания легочной ткани сшивающими аппаратами У0-40, У0-60. Раневую поверхность верхней доли при необходимости дополнительно герметизируют атравматическими швами.
Типичные резекции производят по общепринятым в торакальной хирургии приемам с раздельной обработкой элементов корня легкого. Удаляют полностью клетчатку переднего средостения, так что сосуды и органы средостения становились скелетироваными.
IV этап операции - резекция пораженных структур задне-верхних отделов грудной клетки.
Оставшаяся часть легкого отводилась вниз и медиально, верхушечная -
вверх и медиально. Определялись границы поражения грудной стенки и позвоночника. Последовательно, снизу вверх, единым блоком пересекались пораженные ребра вместе с межреберными мышцами, сосудами и нервами. Тела позвонков (не менее 1/3 объема) вырубались долотом до видимых верхних границ поражения. Мобилизованный опухолевый блок извлекался через торакотомную рану.
Производился тщательный гемостаз, в плевральной полости устанавливалось два дренажа, накладывались два лавсановых шва нитью №8 на рукоятку грудины, рана послойно ушивалась наглухо.
Клиническая часть работы выполнена в отделении торакальной хирургии кафедры на базе городской больницы №26 в период с 1995 по 2004 годы. За это время оперированы 14 больных с опухолями груди с синдромом Панкоста, что составило 29,0% к оперированным больным с опухолью верхней доли легкого. Средний возраст больных составил 55 лет (от 34 до 75 лет), мужчин было -11, женщин - 3. Процесс локализовался справа у 10-ти, слева у 4-х больных. Все больные имели опухоль груди с синдромом Панкоста различной степени выраженности. У 2-х больных наблюдался синдром ВПВ. По данным интраоперационного исследования распределение больных по системе ТКМ (Н.Н. Блинов 1998г) выглядело следующим образом: П1А ст. -4 больных, 111Б -8-больных и IV ст.-2 больных.
Таблица 2.
Распределение оперированных больных по стадиям
ШАст. 111Б ст. IV ст. Всего
Т3ШМ0 3 3
Т3ШМ0 1 1
Т4ШМ0 4 4
Т4ГОМ0 4 4
Т4ШМ1 1 1
Т4ШМ1 1 1
Всего 4 8 2 14
При гистологическом исследовании удаленных препаратов аденокарци-нома диагностирована у 5-ти больных, плоскоклеточный низкодифферен-цированный рак - у 7 больных, злокачественная параганглиома - у 1-го больного, злокачественная мезотелиома - у 1-го больного, бронхоальвео-лярный рак - у 1-го больного и метастазы рака молочной железы - у 1-ой больной.
Всем больным перед операцией проводили общеклинические исследования, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, ФВД, ЭКГ.
Для установления диагноза, стадийности процесса, распространенности и характера поражения внелегочных структур наибольшей информативно-
стью обладали КТ грудной клетки, МРТ. В результате этих исследований можно было планировать варианты оперативного лечения: если поражение внелегочных структур не выходило за пределы реберного каркаса, можно было использовать передне-боковой торакотомный доступ.
Исследование внешнего дыхания выявило нарушение у 8 больных, из них у 5 - средней и тяжелой степени.
Сопутствующие заболевания диагностированы у 13 больных, из них у 11 больных - хронический обструктивный бронхит, у 5-ти - выраженные изменения со стороны органов кровообращения. Всем больным проводили предоперационную подготовку с учетом состояния органов и систем, наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести. Средняя продолжительность предоперационной подготовки составила 8,1±2,2 дня.
У 6 больных из 14 оперированных операция осуществлена из передне-бокового доступа. В этих случаях опухолевая инфильтрация не распространялась дальше задних отрезков ребер, которые были резецированы вместе с частью легкого. У 8 больных операция осуществлена из модифицированного переднего доступа. При этом произведена одна резекция верхней полой вены, три - левой плечеголовной вены, три - подключичной вены, две -подключичной артерии, одна - нижней ветви плечевого сплетения, частичная резекция тел позвонков - в двух случаях и резекция ребер - у двух больных.
Таблица 3.
Варианты оперативных доступов при операции по поводу опухоли груди с синдромом Панкоста
Оперативные доступы Количество операций
справа слева Итого
Торакотомия 4 2 6
Модифицированный передний доступ 6 2 8
Всего 10 4 14
Таблица 4.
Варианты поражения внелегочных структур при опухоли груди с синдромом Панкоста.
Пораженные структуры Поражения справа Поражения слева Количество резекций
Верхняя полая вена 2 2
Подключичная артерия 2 1 3
Подключичная вена 2 1 3
Левая плечеголовная вена 2 1 3
Различные отделы ребер 4 4 8
Нервы плечевого сплетения - 1 1
Тела позвонков 2 2
Всего 14 8 22
При резекции верхней полой вены и подключичной артерии производилось их протезирование синтетическим протезом марки "Экофлон". В двух наблюдениях подключичную артерию и верхнюю полую вену удалось выделить из опухолевой ткани.
Резецированные левая плечеголовная вена и подключичные вены не восстанавливались. Частичная резекция тел позвонков составляла 1/3 их объема и не требовала протезирования или дополнительной фиксации.
Объем резекции легких определялся массивностью поражения легочной паренхимы, состоянием лимфатической системы в корне легкого и средостения, наличием метастазов в легком и плевре, а также функциональным состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
В итоге, атипичная резекция 81-2 произведена 7 больным, типичная резекция 81-2 -2 больным, расширенная верхняя лобэктомия - 2 больным, верхняя билобэктомия - 1 больному, расширенная пульмонэктомия - 1 больному и расширенная плевропульмонэктомия - 1 больной.
Таблица 5.
Объем резекции легких у больных с опухолью груди с синдромом
Панкоста
Операции Количество операций
Справа Слева
Атипичная резекция 81-82 3 4
Типичная резекция 81-82 2
Расширенная верхняя лобэктомия 2
Верхняя билобэктомия 1
Расширенная комбинированная пульмонэктомия 1
Расширенная плевропульмонэкто-мия 1
Всего 8 6
Из модифицированного переднего доступа произведено пять атипичных резекций 81-2, расширенная верхняя лобэктомия - у одного, расширенная пневмонэктомия - у одного и расширенная плевропульмонэктомия - у одной больной.
Таким образом, модифицированный передний доступ позволяет проводить разнообразные резекции легкого, свободно манипулировать на органах и структурах средостения, резецировать элементы позвоночного столба
и удалять опухоль и ее метастазы из под- и надключичных областей. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений у шести больных, ликвидированы консервативными мероприятиями ограниченная эмпиема плевры у двух и тромбофлебит поверхностных вен верхней конечности у одной больной. Умерли пять больных, двое - от ОДН, один - от острой сердечно-сосудистой недостаточности, один - от гипокоагуляцион-ного кровотечения и одна - в результате ТЭЛА. Среди шести оперированных из торакотомного доступа умерли двое, а из восьми оперированных из модифицированного переднего доступа - трое. Всем больным произведены ограниченные резекции легкого (атипичные и типичные резекция 81-2) из-за низких функциональных показателей.
Повышенный риск оперативного вмешательства представляет не столько травматичность и объем операции, сколько выраженность органических и функциональных расстройств дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Несмотря на высокий риск оперативного лечения при распространенных формах опухолей груди с синдромом Панкоста, выполнение таких
операций является целесообразным, т.к у таких больных хирургическое лечение остается единственным методом лечения, способным продлить и улучшить качество жизни.
ВЫВОДЫ
1. По данным топографо-анатомических исследований, подтвержденных компьютерным моделированием анатомических взаимоотношений, при доступе Masaoka затруднен подход к медиальным отделам подключичных сосудов, а также к позвоночнику.
2. Задний доступ создает хорошие условия для резекции тел позвонков и задних отрезков ребер, но не позволяет удобно оперировать на крупных сосудах и плечевом сплетении.
3. Топографо-анатомические исследования выявили следующие преимущества модифицированного нами доступа: а) меньшая травматич-ность за счет ограниченной стернотомии, b) улучшение условий для резекции элементов верхне-грудного отдела позвоночника за счет уменьшения глубины раны (13,5+0,1см) и увеличения угла операционного действия (84,3+1,9° против 79,8+2,1°), увеличения угла наклонения оси операционного действия (75,4+1,5° против 67,1+2.2°) в сравнении с доступом Masaoka (различия статистически достоверны, Р < 0,001 по критерию Манна-Уитни).
4. Передне-боковая торакотомия при синдроме Панкоста может быть применена при локализации опухолевого процесса в пределах реберного каркаса.
5. Модифицированный передний доступ имеет несколько преимуществ перед всеми остальными доступами по параметрическим показателям и позволяет выполнять полное удаление опухолевых масс при одновременном вовлечении в опухолевый процесс магистральных сосудов и тел позвонков.
6. Модифицированный передний доступ позволяет производить резекции легкого в различных объемах, резецировать и протезировать магистральные сосуды средостения и подключичной области, проводить полноценную лимфодиссекцию корня легкого, средостения, надключичной и шейной области, а также резецировать элементы верхне-грудного отдела позвоночника.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные с опухолью груди с синдромом Панкоста подлежат тщательному рентгенологическому, эндоскопическому и функциональному исследованию.
2. Для установления диагноза, стадии процесса, характера и обширности поражения внелегочных структур должны применяться КТ и МРТ грудной клетки.
3. При определении показаний к операции следует учитывать высокий риск операции у больных с выраженными органическими и функциональными нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
4. Передне-боковой доступ может быть использован при ограничении опухолевого поражения реберным каркасом.
5. Модифицированный передний доступ должен применяться при распространенных формах опухолей груди с синдромом Панкоста.
6. Объем резекции легкого должен определяться размерами поражения легочной паренхимы, состоянием лимфатической системы корня легкого и средостения, наличием метастазов в легком и плевре, а также функциональным состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Тарасов В А. Оперативные доступы при хирургическом лечении опухолей верхней легочной борозды / В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, Х.С. Ус-монов, А.Б. Сангинов // Сб. научн. работ "Научно-практ. ежегодная конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга".- СПб.- 2001.- С.243-244.
2. Тарасов В.А. Вертикальная стернотомия, как оптимальный доступ при расширенных и комбинированных операциях по поводу немелкокле-точного рака легкого / В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, Х.С. Усмонов, А.Г. Анд-реасян, А.Б. Сангинов // Сб. науч. работ "Научно-практ. ежегодная конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга".- СПб.- 2001.- С.244-245.
3. Тарасов В.А. Расширенные и комбинированные операции при местнораспространенных опухолях грудной полости / В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, А.Б. Сангинов // Сб.тезисов юбилейной научно-практ. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбТМУ им. акад. И. П. Павлова "Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии".-СПб.- 2001,- С.23-24.
4. Усмонов Х.С. Определение прогностических признаков при выборе хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого / Х.С. Усмонов,
B.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, А.Б. Сангинов, В.З. Клечиков // Сб.тезисов юбилейной научн. практ. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова "Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии".- СПб.- 2001.-
C.25-26.
5. Сангинов А.Б. Оптимизация оперативных доступов при опухолях груди с синдромом Панкоста / А.Б. Сангинов, Х.С. Усмонов, С.Х. Каримов, С.Г. Али-Заде, Ф.Х. Нарзизода // Сб. статей УШ-ой научн. практ. конф. "Современные методы диагностики и лечения заболеваний".- Душанбе.-ТИППМК, 2002.- С.217-220.
6. Сангинов А.Б. Выбор доступов при опухолях груди с синдромом Панкоста /А.Б. Сангинов, Х.С. Усмонов, С.Х. Каримов, С.Г. Али-Заде //
Сборник тезисов "Научно-практической конференции молодых ученных "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины".-СПб.,2003.-С.181-183.
7. Сангинов А.Б. Оптимизация оперативных доступов при лечении опухолей верхней легочной борозды / А.Б. Сангинов, В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, Х.С. Усмонов // Вестник Авиценны. Душанбе ., 2003 .-№1-2.- С.39-41.
8. Сангинов А.Б. К клинике, диагностике и лечению опухоли Панкоста /А.Б. Сангинов, В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, Х.С. Усмонов // Вестник Авиценны. Душанбе., 2003.-№3-4.- С.21-24.
9. Сангинов А.Б. Оперативные доступы при опухолях груди с синдромом Панкоста / В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, А.Б. Сангинов // Вестник хирургии им. Грекова. СПб., 2004.-№6.-С. 103-106.
Тип. "Изда-гкпьскии ном СГЮМЧПО". З.л-..1ЬС. Тираж 100 Подписано е пачагь
Оглавление диссертации Сангинов, Абдурасул Бобоевич :: 2005 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ОПУХОЛИ ГРУДИ С СИНДРОМОМ ПАНКОСТА (обзор литературы).
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Материал и методика анатомических исследований.
2.2. Топографо-анатомические исследования при переднем доступе Masaoka
A. ("Hemi-clamshell"). зу
2.3. Топографо-анатомические исследования при заднем доступе по Shaw.
2.4.Топографо-анатомические исследования переднего доступа в модификации кафедры.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
3.1. Общая характеристика больных, оперированных по поводу опухоли груди с синдромом Панкоста.
3.2. Предоперационное обследование и подготовка больных к оперативным вмешательствам.
3.3. Техника выполнения комбинированных операций передним модифицированным доступом. ^
3.4. Характеристика выполненных операций у больных с синдромом
Панкоста.
3.5. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с синдромом Панкоста.
ГЛАВА 4. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ИССЛЕДУЕМЫМИ ДОСТУПАМИ.
4.1. Сравнительная оценка исследуемых доступов.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Сангинов, Абдурасул Бобоевич, автореферат
Актуальность темы
В последние годы, как в Российской Федерации, так и зарубежом, фиксируется рост числа больных злокачественными новообразованиями, среди которых одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения занимает рак легкого (Напалков Н.П.,1977; Березкин Д.Н. и соавт.,1988; Чиссов.В.И.1997; Трапезников Н.Н. и соавт,1998; Бисенков JI.H. и соавт., 1998; MoIIer Jensen О.М. et al., 1992; Parkin D.M., 1993; Negri E. et al.,1995).
Больные с опухолями груди с синдромом Панкоста, по данным отечественных авторов, составляют 2-4% всех опухолей легких (Стручков В.И., Григорян А.В., 1964), а в наблюдениях зарубежных специалистов эта цифра составляет 2-15% (Bonica J.J., 1982; Kovach S.G. et ah,1984; Beyer D.S.et al., 1986).
Ведущую роль в онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга также занимает рак легкого (13,3%), а одногодичная летальность от рака легкого в 1994 году превысила 55%, в основном за счет нарастания количества больных с III-IV стадиями заболевания (Мерабишвили В.М.,1996).
Как следует из данных Всесоюзного центра по изучению эффективности лечения больных раком легкого (1988), лишь в 27% случаев на поздних стадиях заболевания выполнялись оперативные вмешательства. Во многом это связано с тем, что операции на этих стадиях заболевания отличаются технической сложностью и сопровождаются высокой летальностью и частотой послеоперационных осложнений (Павлов А.С. и соавт., 1979; Трахтенберг А.Х., 1997; Ginsberg R.J., 1997).
Хирургическое удаление опухоли легкого с синдромом Панкоста позволяет не только продлить и улучшить качество жизни больных, но также создает возможности для более эффективного применения методов адъювантной противоопухолевой терапии после таких операций.
В Российской Федерации, как и зарубежом, активно пересматриваются многие аспекты хирургического лечения рака легкого с синдромом Панкоста. Несмотря на совершенствование оперативной техники, анестезиологического и реаниматологического пособий, эта проблема остается одной из наиболее сложных в хирургической онкологии из-за преобладания запущенных форм заболевания с поражением нескольких структур шеи и грудной клетки.
В середине прошлого века среди всех новообразований легкого в особую форму был выделен рак Панкоста или опухоль верхней легочной борозды, как это принято в терминологии Европейских хирургов.
Выделение этой особой формы рака легкого произошло по двум причинам: во-первых, опухоли Панкоста имели очень характерную клиническую картину, обусловленную поражением плечевого сплетения; Во-вторых, опухоли верхней легочной борозды долгое время считались неоперабельными, поскольку даже в момент диагностики всегда были распространены на соседние органы и структуры.
В связи с этим, в прошлом до последнего десятилетия прошлого века основным методом лечения вышеупомянутых опухолей был химио-лучевой. Однако именно неудовлетворенность результатами химио-лучевой терапии побудила хирургов к развитию оперативного метода удаления опухолевых масс области верхней легочной борозды.
Активная хирургия опухолей с синдромом Панкоста показала, что, наряду с раком легкого, этот симптомокомплекс могут вызывать и другие образования (метастазы, мезотелиома, воспалительные изменения), расположенные в этой анатомической области.
Но именно топографо-анатомические особенности опухолей верхней легочной борозды обусловили одну из важнейших проблем хирургии этой области - проблему оперативного доступа.
Стремление к максимальной резектабельности всех опухолевых структур при синдроме Панкоста стимулировало хирургов к предположению разнообразных доступов. Однако до сих пор в доступной нам литературе мы не встретили ни параметрически доказанных преимуществ того или иного доступа, ни научно обоснованного алгоритма в выборе оперативного доступа в зависимости от особенностей опухолевого поражения.
Одной из нерешенных проблем хирургии при опухоли груди с синдромом Панкоста остается проблема выбора оптимального хирургического доступа, обеспечивающего радикальность удаления пораженных органов, тканей и лимфатического аппарата.
В доступной литературе нами не обнаружено четко сформулированных и общепринятых показаний к выбору того или иного хирургического доступа при вмешательствах по поводу опухоли груди с синдромом Панкоста, что послужило поводом для настоящего исследования.
Цель исследования - увеличить резектабельность опухолей, сопровождающихся синдромом Панкоста, путем разработки модифицированного переднего оперативного доступа. Задачи исследования:
1. Определить максимальные возможности и недостатки передних оперативных доступов при опухоли груди с синдромом Панкоста.
2. Определить максимально возможности и недостатки задних оперативных доступов при опухоли груди с синдромом Панкоста.
3. Определить преимущества и недостатки модифицированного доступа при раке с синдромом Панкоста.
4. Разработать показания к выбору оперативного доступа в зависимости от поражения при опухоли груди с синдромом Панкоста.
Научная новизна исследования
Впервые проведены подробные топографо-анатомические исследования основных оперативных доступов при синдроме Панкоста с изучением параметрических показателей, позволяющих определить их преимущества и недостатки.
Впервые создана трехмерная графическая компьютерная реконструкция анатомических взаимоотношений при различных оперативных доступах.
Обоснованы показания к выбору оперативного доступа при опухолях Панкоста в зависимости от особенностей вовлечения различных органов и тканей в опухолевый процесс.
Детально разработана и внедрена в клиническую практику оперативная техника радикальных операций в модификации кафедры при распространенных формах опухолей с синдромом Панкоста.
Уточнены показания к протезированию крупных сосудов при распространенных формах опухолей с синдромом Панкоста.
Практическая ценность работы. Определены показания к различным видам оперативного вмешательства в зависимости от стадии и локализации процесса. Пользуясь параметрическими показателями, определенными для каждого операционного доступа, хирург, в зависимости от диагностируемых особенностей опухолевого поражения, может выбрать наиболее оптимальный доступ при опухолях груди с синдромом Панкоста.
Трехмерная графическая компьютерная реконструкция структур области верхней легочной борозды позволяет хирургу до операции иметь четкое представление о взаимоотношениях крупных сосудов с пораженными опухолью органами.
При опухоли груди с синдромом Панкоста с поражением сосудов, ребер и тел позвонков оптимальным доступом для операций по радикальному плану является модифицированный доступ кафедры торакальной хирургии, техника которого детально описана в нашей работе.
Детально разработана техника модифицированного переднего доступа при распространенных формах опухолей с синдромом Панкоста.
Определены показания и объем оперативного вмешательства в зависимости от характера и объема поражения внутригрудных и внегрудных структур.
Подтверждены целесообразность и необходимость протезирования магистральных сосудов с целью выполнения радикальных операций.
Предложенная методика операции позволяет расширить показания к оперативному лечению распространенных форм опухолей с синдромом Панкоста.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Неоперабельность больных с опухолевыми поражениями верхней легочной борозды определяется в большей степени генерализацией опухолевого процесса и функциональной недостаточностью органов дыхания и кровообращения, чем местным распространением.
2. Модифицированный передний доступ при опухолях с комбинированным поражением плечевого сплетения, крупных сосудов и позвонков при синдроме Панкоста отличается меньшей травматичностью и большей универсальностью, что позволяет проводить радикальные операции при распространенных формах опухолей.
3. При опухолях с синдромом Панкоста, распространяющихся только на реберные структуры грудной клетки, возможно выполнение операции из передне-бокового доступа. 4. Показаниями к применению модифицированного переднего доступа являются распространенные формы опухолей, выходящих за пределы реберного каркаса, особенно при одновременном поражении подключичных сосудов и костных структур позвоночника.
Реализация результатов исследования
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО, отделения торакоабдоминальной хирургии городской клинической больницы № 26 города Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями на кафедре торакальной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Личное участие автора в проведении исследования. Участие автора в исследовании выразилось в личном проведении топографо-анатомических исследований, в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и сравнительном анализе полученных данных. Автор принимал участие в оперативном лечении больных с синдромом Панкоста.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы изложены на заседании кафедры торакальной хирургии (ГОУ ДПО СПб МАПО 2004г.), проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" (ГОУ ДПО СПб МАПО 2004г.), на научно-практической ежегодной конференции ассоциации хирургов
Санкт-Петербурга (СПб, 2001г.), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова "Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии" (СПб,2001г.), на VIII-ой научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний» (Душанбе, ТИППМК, 2002г.), на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2003г.).
Публикации. Опубликовано 17 печатных работ, по материалам диссертации - 9 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 4 схемами, 6 таблицами, 46 рисунками и фотографиями. Библиографический указатель включает 215 источников, из них - 49 отечественных и 166 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация передних оперативных доступов при опухоли груди с синдромом Панкоста"
ВЫВОДЫ
1. По данным топографо-анатомических исследований, подтвержденных компьютерным моделированием анатомических взаимоотношений, при доступе Masaoka затруднен подход к медиальным отделам подключичных сосудов, а также к позвоночнику.
2. Задний доступ создает хорошие условия для резекции тел позвонков и задних отрезков ребер, но не позволяет удобно оперировать на крупных сосудах и плечевом сплетении.
3. Топографо-анатомические исследования выявили следующие преимущества модифицированного нами доступа: а) меньшая травматичность за счет ограниченной стернотомии, Ь) улучшение условий для резекции элементов верхне-грудного отдела позвоночника за счет уменьшения глубины раны (13,5±0,1см) и увеличения угла операционного действия (84,3±1,9° против 79,8±2,1°), увеличения угла наклонения оси операционного действия (75,4±1,5° против 67,1±2,2°) в сравнении с доступом Masaoka (различия статистически достоверны, Р < 0,001 по критерию Манна-Уитни).
4. Передне-боковая торакотомия при синдроме Панкоста может быть применена при локализации опухолевого процесса в пределах реберного каркаса.
5. Модифицированный передний доступ имеет несколько преимуществ перед всеми остальными доступами по параметрическим показателям и позволяет выполнять полное удаление опухолевых масс при одновременном вовлечении в опухолевый процесс магистральных сосудов и тел позвонков.
6. Модифицированный передний доступ позволяет производить резекции легкого в различных объемах, резецировать и протезировать магистральные сосуды средостения и подключичной области, проводить полноценную лимфодиссекцию корня легкого, средостения, надключичной и шейной области, а также резецировать элементы верхнегрудного отдела позвоночника.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные с опухолью груди с синдромом Панкоста подлежат тщательному рентгенологическому, эндоскопическому и функциональному исследованию.
2. Для установления диагноза, стадии процесса, характера и обширности поражения внелегочных структур должны применяться КТ и МРТ грудной клетки.
3. При определении показаний к операции следует учитывать высокий риск операции у больных с выраженными органическими и функциональными нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
4. Передне-боковой доступ может быть использован при ограничении опухолевого поражения реберным каркасом.
5. Модифицированный передний доступ должен применяться при распространенных формах опухолей груди с синдромом Панкоста.
6. Объем резекции легкого должен определяться размерами поражения легочной паренхимы, состоянием лимфатической системы корня легкого и средостения, наличием метастазов в легком и плевре, а также функциональным состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Сангинов, Абдурасул Бобоевич
1. Азербайджанский медицинский журнал. К диагностике рака легкого (совместно с И.Г.Гурбаналиевым., Ч.М.Джафаровым., О.К.Реввой). //-1980г.-№10.-С.11-17.
2. Азербайджанский медицинский журнал. // О рентгенологической семиотике верхушечного рака легкого. 1981г. - № 7.
3. Азербайджанский медицинский журнал. Закономерности метастазирования верхушечного рака легкого (совместно с С.М. Волковым). -1981г.- № 3.
4. Айтаков 3. Н., Альтшулер Ю. Б. // Диагностика и лечение рака верхушки легкого. // 1990. - № 4. - С. 134 - 137.
5. Альтшулер Ю.Б., Айтаков З.Н., Дрекалова Т.И. К рентгенодиагностике распадающего периферического рака легкого // Вестник рентгенологии и радиологии. 1986. - № 4. - С. 48 - 54.
6. Баранова А.Г. // Диагностика интраторакальных опухолей. Медгиз., Ленинград. 1959. - 202с.
7. Березкин Д.П., Вагнер Р.И., Филатов В.Н. Выживаемость больных раком легкого по материалам ВЦИЭЛ. // Вопр. Онкол.-1988.-Т.34, № 7. С.809 - 814.
8. Бидяк И.В. // Рак легких. Кишинев. 1977. - 139 с.
9. Бисенков Л.Н., Грищаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. //- СПб.: Гиппократ. 1998. -384с.
10. Ю.Блинов Н.Н. // Классификация злокачественных опухолей (TNM): 5-е изд., перераб. И доп. СПб: Эскулап. 1998. - С.83 - 87.
11. П.Блинов Н.Н., Келлер Ю.М., Колосков А.В. Рентгенологическая диагностика ранних форм периферического рака легкого // В клиника диагностика ранних форм рака легкого., Л., 1979. С.65 - 74.
12. Брюзгин В.В. Особенности клинического течения периферического рака легкого с распадом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1977. -23с.
13. Витько Н.К, Буковская Ю.В, Васильев К.Ю, Бодрягина Н.Ф. Рентгенодиагностика рака легкого. // Журнал "Лечащий врач „ -2000г.
14. Габибов С. Г. // Азербайдж. Меж. Журн. 1981. - № 7. - С.8 - 13.
15. Габибов С. Г. Вопросы экспериментальной и клинической онкологии. //-М., 1980.-С. 76-77.
16. Габибов С.Г. Клиника, диагностика и лечение рака легкого: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1981. - 22 с.
17. Георгадзе Д.М. Осложненный рак легкого (клиника диагностика и лечение): Автореф. дисс. канд. мед. наук. М,. 1989. -21 с.
18. Давыдов М.И, Полоцкий Б.Е. Рак легкого. // Москва: Радикс. 1994. -216с.
19. Давыдов М.И., Волков С.М., Полоцкий Б.Е. Результаты лечения больных раком легкого. // Выживаемость онкологических больных обзор мед. информации. Серия онкология. 1989. -№ 3. - С.2 - 12.
20. Давыдов М.И., Пирогов А.И., Киселевский М.В., Нормантович В.А., Полоцкий Б.Е. Современные подходы к комбинированному лечению при раке легкого. // Росс. Онкол. Журн. 1997. - № 5. - С.31 - 32.
21. Давыдов М.И., Пирогов А.И., Полоцкий Б.Е. Нарушение последовательности регионарного метастазирования и результаты хирургического лечения осложненного рака легкого. // Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - № 7. - С.46 - 48.
22. Клемент Р.Ф., Лаврукин А.А., Тер-Погосян П.А, Котегов Ю.М. /Инструкция по применению формул и таблиц должных величин, основных спирографических показателей. Л: Медицина, 1980. - 376с.
23. Колесников И. С., Щерба Б.В., Межевикин Н.И., Шалаев С.А. // Оперативные вмешательства при раке легкого. Ленинград, медицина-1975. . 223 с.
24. Костина В.В., Мальцева А.Л., Гельфанд М.Л. Ошибки в диагностике рака легкого, осложненного пневмонией. Диагностические и лечебные ошибки врача // Межинститутский сборник научных трудов. Горький. -1985.-С.106- 111.
25. Мазов П.Н., Саркинсов Л.С. Периферический рак легкого. // Ташкент. -1977. 165 с.
26. Малая Л.Т. // Рак легкого. Киев. 1965. - 334 с.
27. Медицинский реферативный журнал. Об ошибках в диагностике верхушечного рака легкого с синдромом Панкоста. // 1979, VI раздел, № ю, публ. 1496, - 6 с.
28. Павлов А.С., Пирогов А.И., Трахтенберг А.Х. Лечение рака легкого. // М.: Медицина, 1979. 312с.
29. Позмогов А.И, Раздоевский С.А. Диагностика злокачественной мезотелиомы плевры. 1998г. - № 1 - С.34 - 36.
30. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика органов дыхания. М., 1987. 639 с.
31. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органом. Медгиз., Ленинград. -1954г.- 180 с.
32. Стручков В. И., Григорян А. В. Опухоли легких. Медицина. 1964. -335с.
33. Тагер И. JL // Рентгенодиагностика рака легкого. М., 1951. - 148 с.
34. Тарасов В.А., Львов И.В., Шаров Ю.К. и соавт. Хирургическое лечение рака легкого III-IV стадии с последующей иммунотерапией. // Межд. Конф. " Актуальные проблемы хирургии ". Ереван. 1998. -С.227 - 229.
35. Тарасов В.А., Ставровиецкий В.В., Жидков К.П. и соавт. Операции на магистральных кровеносных сосудах в хирургии злокачественных опухолей. // Межд, конф. " Актуальные проблемы хирургии". Ереван. -1998.-288с.
36. Тезисы сообщений 15 конференции молодых ученых МНИОИ им П.А. Герцена. Москва, февраль 1980г.
37. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996г. // Русс. Мед. Журн. 1998. - Т.6. -№ 10. - С. 616 - 620.
38. Трахтенберг А.Х, Франк Г.А, Козлов В.В, Соколов В.В, Седых С.А. // Клинико-рентгенологическая диагностика периферической формы редких злокачественных опухолей легких 1994г. 12 с.
39. Трахтенберг А.Х. // Рак легкого. М.: Медицина, 1987. - 304с.
40. Трахтенберг А.Х. Индивидуализация подхода к выбору метода и вариантов лечения, больных с различными гистологическими типами местно-распространенного рака легкого. //Метод. Рекомендации. -Москва. 1997. - 15 с.
41. Углов Ф. Г. // Рак легкого. Клиника, диагностика и лечения. Медгиз., Ленинград. 1958. - 358 с.
42. Харченко В.П., Кузьмин И.В. // Рак легкого. М., Медицина. 1994. -479 с.
43. Чиссов В.И. // Основные показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 1996 году. Москва: М, 1997.- 185с.
44. Шаров Б. К. // Рентгенодиагностика рака легкого. М., Медицина 1974.-304 с.
45. Шевкуненко В.Н. // Курс топографической анатомии. — Ленинград. -1932.-556 с.
46. Шевкуненко В.Н. // Типовая анатомия человека. Ленинград. - 1935. -232 с.
47. Ahmad К, Fayos J. V., Kirsh М. М. // Apical lung carcinoma. Cancer. -1984.-Vol.54,-P.913 -917.
48. Amati G.: Sindrome di Pancoast, Progr. Med., Napoli. 1946. - Vol.2. - P. 225-231.
49. Anderson Т. M., Moy P. M., Holmes E. C.: Factors affecting survival in superior sulcus tumors. J Clin Oncol. 1986. -Vol. 4. - P. 1598 - 1603.
50. Ardalan P. // Prax. Pneumol. 1971. - Vol. 25, № 6. - P. 345 - 350.
51. Ashe W. M., McDonald, J. R., and Clagett О. Т.: Nonspecific Pneumonitis of the Left Upper Lobe (Simulating the " Middle Lobe Syndrome" and Producing an Early Superior Pulmonary Sulcus Syndrome), J. Thor.Surg. -1951.-Vol. 21.-P. 1-6.
52. Attar S., Miller L.E., Satterfield J., Ho Ck, Slawson R.G., Hahkins J., Mclaughlin S.S.: Pancoast's tumor: Irradiation or surgery? Ann Thorac Surg. 1979. - Vol. 28. - P. 578 - 586.
53. Attar S, Krasna MJ, Sonett Ж, et al. Superior sulcus (Pancoast) tumor: experience with 105 patients. Ann Thorac Surg. 1998. - Vol. 66. - P .193 -198.
54. Auperin A, Arriagada R, Pignon JP, et al. Prophylatic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. N Engl J Med. -1999. Vol. 341. - P.476 - 484.
55. Batrdorf U., Brechner V. I. // Amer. J. Surg. 1979. - Vol. 137, №-5. - P. 638 - 646.
56. Becker, J.: Zur klinischen Bedeutung des Pancoast Syndroms, Med. Klin. Berl. 1953. - Vol. 48. - P. 1689 - 1691.
57. ВеШоп, В.: Sindrome toracica apicale da linfogranuloma maligno, Minerva med. Tor. -1953. Vol. 44. - P. 1473 - 1479.
58. Benedetti G.: Contributo Casistico Alia Sindrome Di Pancoast, Ann. Di radiol. diag. 1948. - Vol. 20. - P. 146 - 166.
59. Berkson, J.; Gage, R. P. Calculation of survival rates for cancer. Mayo Clin. Proc.-1950.-Vol.25.- P. 270-286.
60. Berrim F. // Management of Superior Pulmonary Sulcus Syndrome (Pancoast Syndrome). New York. - 1982. - P. 15 - 22.
61. Beyer D. S., Weisenburger T. // Superior sulcus tumors. Amer. J. clin. Oncol. 1986. - Vol. 9. - P. 156 - 61.
62. Birkner R., and Brandt M.: Ueber Doppelseitigkeit und ungewohnliche Durchbruchsarten von Pancoast-oder Ausbrecherformen des Bronchialkrebses, Fortschr. Geb. Rontgenstrahlen. 1950. - Vol. 72. - P. 641 -653.
63. Bonica J. J. // Management of Superior Pulmonary Sulcus Syndrome (Pancoast Syndrome). New York. - 1982. - P. 1 - 13.
64. Boumghar M. // Sem. Hop. Paris. 1984. - Vol. 60, № - 25. - P. 1775 -1777.
65. Brous M.: A Case of a Superior Sulcus Tumour M. J. Australia. 1949. -Vol. 1.- P. 781 -782.
66. Chardack W. M, MacCollum J. D. // Pancoast syndrome due to bronhogenic carcinoma: successful surgical removal and postoperative irradiation. J Thorac Surg. 1953. - Vol. 25. - P. 402 - 412.
67. Chardack W. M., Buffalo N. Y., McCollum J. D., Warsaw N. Y. // Pancoast tumor. J.thoras. Surg. 1956. - Vol.31. - P. - 530 - 535.
68. Coldman, A. J.; Elwood, J. M. Examining survival data. Can. Med. Assoc. J. 1979. - Vol. 121. - P. 1065 - 1071.
69. Creussel P., and de Mourgues F.: Syndrome de Pancoast-Tobias par Metastase D'un Cancer Epidermoide du Col Uterin Lyon, Chirurdical. -1951.-Vol.46.-P. 886.
70. Cristensen E.D., Harvald Т., Jendresen M. et al. The impact of delayed diagnosis of lung cancer on the stage at the of operation. // Europ.J.Cardiothor.surg. 1997. - Vol.12. - P. 880 - 884.
71. D'Eschougues, J.R., and Houel, J.: Syndrome de Pancoast-Tobias d'origine echinococcique, Bull. Et mem. Soc.med. hop. Paris. 1954. - Vol. 70. - P. 59 - 62.
72. Dartevelle PG, Chapelier AR, Macchiarini P, et al. // Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet. J Thorac Cardiovasc Surg . 1993. - Vol. 105. - P. 1025 - 1034.
73. Dartevelle P, Macchiarini P. Reply to: Different approaches for management of apical invasive lung cancers (Niwa and Masaoka letter). J Thorac Cardiovasc Surg. 1994. - Vol. 108. - P. 390 - 392.
74. Dartevelle. PG. // L'interet de la voie combine cervicale et thorocique dans la chirurgie des syndrome Pancoast et Tobias d'origine tumorale chirurgie — 1983.-Vol. 109,- P. 399-405.
75. Dartevelle P, Pmacchiarini P. Resection of superior sulcus tumors. In: Kaiser LR, Kron IL, Spray TL, eds. Mastery of cardiothoracic surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven. 1998. - P. 257 - 265.
76. Dereaux Т.: Syndrome de Pancoast et Tobias, Bull. Et mem. Soc. Med. D. hop. de Paris. 1948. - Vol. 64. - P. 7 - 10.
77. Detterbeck FC. // Pancoast (superior sulcus) tumor. Ann Tho-rac Surg. -1997.-Vol.63. P. 1810-1818.
78. Devine J. W., Mendenhall W. M., Million R. R., Carmichael M. // Cancer (Philad.). 1986. - Vol. 37, № - 5. - P. 941 - 943.
79. Tom R, DeMeester, MD, Mario Albertucci, et al. Management of tumor adherent to the vertebral column. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989; 97: 373- 378.
80. Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1NO), II, and Ilia non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2002.- Vol. 20. P. 247 - 253.
81. Doehner G.A., Marcus S. S., Wolff W. I: Pancoast's tumor. Five-year survival after combined radiotherapy and surgery. NY State J Med. 1967. -Vol. 67. - P. 2378 - 2380.
82. Dontas, N. S.: The Pancoast Syndrome. Brit., J. Tuberc. -1957. Vol. 51. -P. 246.
83. Drouet P.L., Faivre G., deRen G., Rauber G., and Arnold G.: Syndrome de Pancoast-Tobias par fibro-sarcome d'origne pleurale, Rev. Med. Nancy. -1950.-Vol.75. P. 10-15.
84. Ducic-Y; Crepeau-A; Ducic-L; Lamothe-A; Corsten-M // A logical approach to the thoracic inlet: the Dartevelle approach revisited. USA. Head-Neck. 1999. - Vol. 21, № - 8. - P. 767 - 71.
85. Durkovsky Т.: Apikalne Tumory Pl'uc S Pancoastovym Syndromom, Lek. Listy Bratislavske. 1951. - Vol. 31. - P. 554- 561.
86. Fadel E, Missenard G, Chapelier A, et al. En bloc resection of non-small cell lung cancer invading the thoracic inlet and intervertebral foramina. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002. - Vol. 123. - P. 676 - 685.
87. Filippou D., Hatzikostas G., Bizas B. et al. Simultaneous resection of operable non-small cell lung cancer and single adrenal metastasis // I-International congress of thorax surgery. Athens, Greece, 1997. - P.443 -445.
88. Frank C., Detterbeck MD. // Changes in the treatment of Pancoast tumors. Ann Thorac Surg. 2003. - Vol. 75. - P. 1990 - 1997.
89. Fregonara G.: Contributo clinico radiologico ed istopatologico alio studio della syndrome di Pancoast, Minerva med. 1947. - Vol. 1. - P. 504 - 508.
90. Frey, E. K.: Uber Neuzeitliche Entwicklung der Chirurgie der Lunge und der Speiserohre, Klin. Wchnschr. 1951. - Vol. 29. - P. 157 - 165.
91. Fuller DB, Chambers JS. Superior sulcus tumors: combined modality. Ann Thorac Surg. 1994. - Vol. 57. - P. 1133 - 1139.
92. Fry W.A., Carpender J.W.J., and Adams W. E.: Superior Sulcus Tumor With 14 -Year Survival, Arch. Surg. 1967. - Vol. 94. - P. 142.
93. Gallagher K.J, Jeffrey R.R, Kerr K.M, Steven M.M. // Pancoast syndrome: an unusual complication of pulmonary infection by stphylococcus aureus. Ann Thoras Surg. 1992. - Vol. 53. - P. 903 - 905.
94. Gantam H.P. // Indian J. Cancer. 1974. - Vol. 11, № - 1. - P. 77 - 80.
95. Giova C.: Falso aspetto radiologico di Pancoast da malattia localizzata polmonare di Hand-Schristian, Minerva med. 1950. - Vol. 1. - P. 154 - 162.
96. Graham E. A.: The Problem of Bronchogenic Carcinoma, S. Clin. North America. 1950. - Vol. 30. - P. 1259.
97. Gandhi S, Walsh GL, Komaki R, et al. A multidisciplinary surgical approach to superior sulcus tumors with vertebral invasion. Ann Thorac Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 1778 - 1785.
98. Ginsberg RJ, Martini N, Zaman M, et al. Influence of surgical resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor. Ann Thorac Surg. 1994. - Vol. 57. - P.1440 - 1445.
99. Grunenwaid D, Mazel C, Girard P, Berthiot G, Baldeyrou P. Total vertebrectomy for en bloc resection of lung cancer invading the spine. Ann Thorac Surg. 1996. - Vol. 61. - P. 723 - 726.
100. Grunenwaid DH, Mazel C, Girard P, et al. Radical en bloc resection for lung cancer invading the spine. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002. - Vol. 123. - P. 271 - 279.
101. Grovec L. K.: Superior pulmonary sulcus tumor or Pancoast syndrome. Report of twelve patients treated with surgery and radiation. Cleveland Clin Quart. 1962. - Vol. 29. - P.135 - 148.
102. Groves L. K: Superior pulmonary sulcus tumor or Pancoast syndrome. Report of twelve patients treated with surgery and radiation. Cleve Clin. -1962.-Vol.29. P. 134- 144.
103. Groves L.K. Superior pulmonary sulkus tumor or Pancoast syndrome. Report of twelve patients treated witn surgery and radiation. Cleveland Clin Quart. 1966. - Vol. 29. - P. 135 - 148.
104. Haas, L.L., Harvey, R.A., and Langer, S.S.: Radiation Managementof Otherwise Hopeless Thoracic Neoplasms, J. A. M. A. 1954. - Vol. 154. -P. 323.
105. Hamm, J. Ungewohnliche Formen des bronchial Carcinoms (Pancoast Syndrom), Deutsches Areh. klin. Med.- 1952. Vol. 199. - P. 388 - 401.
106. Hare E. S. // London med. Gas. -188. -Vol. 23. P. 16-18.
107. Hare E. S.: Tumor involving certain nerves. Lond Med Gazette. 1838. -Vol. 1.- P.6.
108. Hepper N.G, Herskovic T. Witten D.M., Mulder D.M., Woolner L. B: Thoracic inter tumors. Ann Intern Med. 1966. - Vol. 64. - P. 979 - 989.
109. Herbut P. A., Watson T. S. // Tumor of the thoracic in let producing tne Pancoast Syndrome. Arch path. 1946. - Vol.42. - P. 88.
110. Hilaris B. S., Luomanen К. K., Beattie E. J. // Cancer (Philad.). 1971. -Vol. 27, №-6. -P. 1369- 1373.
111. Hilaris B.S, Martini N, Wong GY, et al. // Treatment of superior sulcus tumor (Pancoast tumor). Surg Clin North Am. 1987. - Vol. 67. - P. 965 -977.
112. Hilaris B.S., Martini N., Luomanen R.K., Batata M., Beattie E.L., Sr: The value of preoperative radiation therapy in apical cancer of the lung. Surg Clin North Am. 1974. - Vol. 54. - P. 831 - 840.
113. Ischia S., Ischia A., Lurrani A. et al. // Pain. 1985. - Vol. 21, № - 4. - P. 339-355.
114. Jeremic B, Shibamoto Y, Acimovic L, Djuric L. Randomized trial of hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent chemotherapy for stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1995. - Vol. 13. - P. 452 - 458.
115. Kaman G. R., and Ikeda K.: Superior Pulmonary Sulcus Tumor, Minnesota Med. 1946. - Vol. 29. - P. 1134 - 1138.
116. Kantorek R.: Nadoru Plicnich Hrotu, Lek. Listy. 1946. - Vol. 1. - P. 354 -356.
117. Kaplan E. L., Meier P.: Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc. 1958. - Vol. 53. - P. 457 - 481.
118. Kirsh M. M., Dickerman R., Fayos J., Lampe I., Pellegrini R.V., Gago O., Sloan H: The value of chest wall resection in the treatment of superior sulcus tumors of the lung. Ann Thorac Surg. 1973. - Vol. 15. - P. 339 -346.
119. Komaki R, Roh J, Cox JD, da Conceicao AL. // Superior sulcus tumors: results of irradiation of 36 patients.
120. Komaki R., Roh J., Cox J. D., Lones de Conceicano A. // Cancer (Philad.). 1981. - Vol.48, №-7. - P. 1563 - 1568.
121. Kovach S. G., Huslig E. L. // J. Manipul. Physiol. Ther. 1984. - Vol. 7, № - 1. - P. 25-31.
122. Kowaki R, Mountain CF, Holbert JM, et al. // Superior sulcus tumors: treatment selection and results for 85 patients with-out metastasis (MO) at presentation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990; 19: 31 - 6.
123. Kulka F., Korosi A. // Pneumol. Hung.-1984. Vol. 37, № - 7. - P. 291 -294.
124. Lamesd F., Rocmans P., Lustman-Marschal J. et al. // Rev. franc. Mai. Resp. 1976. - Vol. 4, № - 11. - P. 883 - 898.
125. Larizza P., and Zelaschi C.: Contributo clinico e radiologico alia conoscenza della syndrome di Pancoast, Gior. di clin. med. 1948. - Vol. 29. . p. 442 - 480.
126. Lawless J. F.: Statistical Models and Methods for Lifetime Data. New York, John Wiley & Sons. 1982.
127. Lee, E.; Desu, M. A computer program for comparing К samples with-censored data. Сотр. Prog. Biomed. 1972. - Vol. 2. - P. 315 - 321.
128. Leri, and Moulin de Thevssieu: Les Paralysies Douloureuses Du Plexus Brachial Par Tuberculose Pleuro-Pulmonaire du Sommet, Bull, et mem. Soc. Med. D. hop. de Par. Page. 1917. - P. 1309.
129. Maggi G, Casadio C, Pischedda F, et al. // Combined radiosur-gical treatment of Pancoast tumor. Ann Thorac Surg. 1994. - Vol. 57. - P. 198 -202.
130. Mahoudeau D., and Courjaret, J.: Un cas de syndrome de Pancoast et Tobias provoque par un abces froid tuberculeux, Semaine d. hop. Paris. -1945. -Vol.42. P. 1196- 1199.
131. Malcolmson, P.H.: Apical Lung Tumours, Canad. M. A. J. 1947. - Vol. 57.- P. 21 -23.
132. Mantell B.S. //Brit. J. Dis. Chest. -1973. Vol. 67. - P. 315 - 318.
133. Marques, P., Hemous, G., and Planel, H.: Syndrome de Pancoast-Tobias, premiere manifestation d'un Hodkin-Sternberg, J. radiol. Et electrol. 1952. - Vol. 33, № 11, 12. - P. 716 - 718.
134. Martini N., McCormack P. // Semin. Oncol. 1983. - Vol. 10, № 1. - P. 95 - 110.
135. Masaoka A., Ito V., Vasumitsn T. // J. thorac. Cardiovasc. Surg. -1979. -Vol. 78, № 3. - P. 413 - 415.
136. Masaoka A., Mizuno Т., Shibata K. t al. // Re lationnship of tumor localisations and clinical problems in lung cancer J.Jap. ASS. Thorac. Surg. -1987. Vol. 35, № 7. - P. 948 - 954.
137. Masaoka A., Niwa H., Murino T. et al. // J. Jap. Ass. Thorac. Surg.-1984.- Vol.32, № 2. - P. 169- 173.
138. Maggi G, Casadio C, Pischedda F, et al. Combined radiosurgical treatment of Pancoast tumor. Ann Thorac Surg. 1994. - Vol. 57. - P. 198 -202.
139. Martinez-Monge R, Herreros J, Aristu JJ, Aramendia M, Azinovic I. Combined treatment in superior sulcus tumors. Am J Clin Oncol. 1994. -Vol. 17.- P.317 - 322.
140. Martinod E, D'Audiffret A, Thomas P, et al. Management of superior sulcus tumors: experience with 139 cases treated by surgical resection. Ann Thorac Surg. 2002. - Vol. 73. - P. 1534 - 1540.
141. Muscolino G, Valente M, Andreani S. Pancoast tumours: clinical assessment and long term results of combined radiosurgicai treatment. Thorax. 1997. - Vol. 52. - P.284 - 286.
142. Maxfield R.A, Aranda C.P. // The role of fiberoptic bronchos-copy and transbronchial biopsy in the diagnosis of Pan-coast's tumor. N Y State J Med. 1987. - Vol. 87. - P. 326 - 329.
143. McGoon, D.W.: Transcervical Technic for Removal of Specimen From Superior Sulcus Tumor for Pathologic Study, Ann. Surg. 1964. - Vol. 159.- P. 407.
144. Miceli, R.: Contributo radiologico alio studio dei tumori Dell'apice del pompon, Sicilia San. 1952. - Vol. 5. - P. 437 - 450.
145. Miller L.I., Mansour K.A., Hatcher C.R. Lr: Carcinoma of the superior pulmonary sulcus. Ann Thorac Surg. 1979. - Vol. 28. - P. 44 - 47.
146. Millar J, Ball D, Worotniuk V, Smith J, Crennan E, Bishop M. Radiationitreatment of superior sulcus lung carcinoma. Australasian Radiol. 1996. -Vol. 40. - P. 55 - 60.
147. Mills P. R, Han L. Y, Dick R, Clarke S. W. // Pancoast syndrome caused by a high grade В cell lymphoma. Thorax. 1994. - Vol. 49. - P.92 -93.
148. Mitchell D.H, Sorrell T.C. // Pancoast's syndrome due to pulmonary infection with Cryptococcus neoformans variety gattii. Clin Infect Dis. -1992.-Vol. 14.- P. 1142- 1144.
149. Moersch H. J., Hinshaw H. C., and Wilson I. H.: Apical Lung Tumors or So-Called Superior Pulmonary Sulcus Tumors, Minnesota Med. 1940. -Vol.23. - P. 221 -226.
150. Monod 0., Poulet J., Cocheton J.J., Bedayo-N'garos // Nouv. Presse med. 1975. - Vol. 4, № - 31. - P. 2239 - 2242.
151. Morris R. W., Abadir R.: Pancoast tumor: The value of high dose radiation therapy. Radiology. 1979. - Vol. 132. - P. 717 - 719.
152. Muscolino G, Valente M, Andreani S. // Pancoast tumor, clinical assessment and long-term results of combined ra-diosurgical treatment. Thorax. 1997. - Vol. 52. - P. 284 - 286.
153. Nazari S. Transcervical approach (Dartevelle technique) for resection of lung tumors invading the thoracic inlet, sparing the clavicle Letter., J Thorac Cardiovasc Surg. 1998. - Vol. 112. - P. 558 - 559.
154. Nistu R., Sartori F., Polico C. et al. // Acta chir. Ital.-1986. Vol. 42, № -2. - P. 280 - 285. № - 1. - P. 99 - 102.
155. Neal CR, Amdur RJ, Mendenhall WM, Knauf D.G, Block AJ, Million RR. Pancoast tumor: radiation therapy and surgery. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 1991. - Vol. 21. - P. 651 - 660.
156. Niwa H, Masaoka A. Different approaches for management of apical invasive lung cancers Letter to the editor. J Thorac Cardiovasc Surg. -1994.-Vol. 108.- P. 389-390.
157. Niwa H, Masaoka A, Yamakawa Y, Fukai I, Kiriyama M. Surdical therapy for apical invasive lung cancer: differrent approaches according to tumor location. Lung Cancer. 1993. - Vol. 10. - P.63 - 71.
158. O'Connell R. S., McLoud Th. C., WilRins E. W. // Amer. J. Roentgenol. 1983. - Vol. 140, № - 1. - P. 25 - 30.
159. Ohara Т., Hota E., Take A. et al. I I supraclavicular Access fos tumors of mediastinum // J. Jap. Ass. Thorac. Surg. 1987. - Vol. 35, № - 1. - P. 48 -50.
160. Okubo K, Wada H, Fukuse T, et al. // Treatment of Pancoast tumors, combined irradiation and radical resection. J Thorac Cardiovasc Surg. -1995.-Vol.43. P. 284-286.
161. Oosthuizen S. F., and Smith В.: Radiological Case Book, XXXI; Tumours at the Pulmonary Apex, South African M. J. 1950. - Vol. 24. - P. 944 - 945.
162. Pancoast H. K. // J.A. M. A. 1924. - Vol. 83. - P. 1407 - 1411.
163. Pancoast H. K. // Superior pulmonary sulcus tumors. JAMA. 1932. -Vol. 99. - P. 1391 - 1396.
164. Paulson D. L. // J. thorac. Cardiovasc. Surg. 1975. - Vol. 70, № - 6. - P. 1095- 1102.
165. Paulson D. L. // Management of Superior Pulmonary Sulcus Syndrome (Pancoast Syndrome). New York. - 1982. - P. 47 - 63.
166. Paulson D. L. Extended resection of bronchial carcinoma in the superior pulmonary sulcus. In: Shields, T. W., ed. General thoracic surgery, 3 rd edition. Philadelphia: Lea & Febiger. 1989. - P. 394 - 397.
167. Paulson D. L.: The Importance of Defining Location and Staging of Superior Pulmonary Sulcus Tumors (Editorial), Ann. Thorac. Surg. 1973. -Vol. 15. - P. 549.
168. Paulson D.L. // Carcinoma of the lung. Curr Probl Surg. 1967. - P. 1 -64.
169. Paulson D.L.: Carcinomas in the superior pulmonary sulcus. Ann Thorac Surg. 1979. - Vol. 28. - P. 3 - 4.
170. Paulson D.L.: Extended resection of bronchogenic carcinoma in the superior pulmonary sulcus. Surg Rounds. 1980. - Vol. 3. - P. 10 - 22.
171. Paulson D.L.: Superior sulcus carcinomas. Gibbon's surgery of the chest, fourth Edition, voll, p 506-515, saunders, Philadelphia. 1983.
172. Paulson DL. // The "superior sulcus" lesion. In: Delarue N, Eschapasse H, eds. International trends in general thoracic surgery. Philadelphia: Saunders. 1985. - P. 121 - 131.
173. Papsin ВС, Freeman JL, Davis A, Bell RS. Transclavicular approach to the neck, thoracic inlet, and axilla. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.-1995.-Vol. 121.- P. 984-987.
174. Pintus G.: Sulle complicazioni nervose della syndrome di Pancoast, Riv. Neurol. 1946. - Vol.16, - P. 3.
175. Ricci-C; Rendina-EA; Venuta-F; Francioni-F; De-Giacomo-T; Pescarmona-EO; Ciriaco-P // Superior pulmonary sulcus tumors: radical resection and palliative treatment. Italy. 1989. - Vol. 74, № - 3. - P. 175179.
176. Rockoff S. D. Apical lung cancer masquerading as a Pancoast tumor. Am. J. Radiol. 1982. - Vol. 139. - P. 163 - 165.
177. Ryan G.F., Ball D.L., Smith J.G. Treatment of brain metastases from primary lung cancer. // Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 1995. - Vol. 31, № -2. - P. 273 - 278.
178. Sartori F, Rea F, Calabri F, Mazzucco C, Bortolotti L, Tomio L. Carcinoma of the superior pulmonary sulcus: results of irradiation and radical resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992. - Vol. 104. - P. 679 -683.
179. Schaake-Koning С, van den Bogaert W, Dalesio O, et al. Effects of concomitant cisplatin and radiotherapy on inoperable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 1992. - Vol. 326. - P. 524 - 530.
180. Schiffter K. // Diagnostic. 1974. - Vol. 7, № -16. - P. 649 - 654.
181. Schnetz H., and Salis R.: Beitrag zur Klinik der Geschwuelste der oberen Lungenfurche (Pancoast-Tumoren), Wien. Klin. Wchnschr. 1947. - Vol. 59. - P. 89 - 92.
182. Shahian D, Neptune WB, Ellis FH Jr. // Pancoast tumors: improved survival with preoperative and postoperative radiotherapy. Ann Thorac Surg. 1987.-Vol.43. - P. 32-38.
183. Shaw R.R, Paulson D.L, Kee J. L. // Treatment of the superior sulcus tumor by irradiation followed by resection. Ann Surg. 1961. - Vol. 154. -P. 29 - 40.
184. Shaw R.R. // Pancoast's tumor. Ann Thorac Surg. 1984. - Vol. 37. - P. 343 -345.
185. Shaw R.R., Paulson D.L., Kee J.K. Jr: The Treatment of Bronchial Neoplasms. Springfield, IL, Thomas. 1959.
186. Sills M., Pordesac R. V. // Radiology. 1974. - Vol. 111, № - 2. - P. 391 -392.
187. Silvia S. M.: Tumores do Mediastino, Tumores da Pleura, Tumor de Pancoast: O. Hospital. 1948. Vol. 33. - P. 165.
188. Spreafico G., Binda R., Merigliano S. et al. // Minerva chir. 1982. -Vol. 37, №-8.- P. 705-712.
189. Stanford W, Barnes R. P, Tucker AR. // Influence of staging in superior sulcus (Pancoast) tumor of the lung. Ann Thorac Surg. 1980. - Vol. 29. -P. 406 - 409.
190. Stanley, К. E. Prognostic factors in lung cancer. In: Aisner. J., ed. Contemporary issues in clinical oncology: lung cancer. New York: Churchill Livingstone. 1985. - P. 41 - 66.
191. Swierenga J.: Het Pancoast-Syndroom, Nederl. tijdschr. Geneesk. 1950. -Vol.94. - P. 907-911.
192. Tatsumara T, Sato H, Mori A, et al. A new surgical approach to apical segment lung diseases, including carcinomas and inflammatory diseases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994. - Vol. 107. - P. 32 - 36.
193. Teixeira Jp: Cirurgia do tumor de Pancoast. Analise de 52 reggeccoes pulmonares com toracectomia em monobloco. J Pnemoloigia. 1981. - Vol. 7.- P. 121 - 137.
194. Thoyer-Rozat, Perroy, and Maurice: Le syndrome de Pancoast-Tobias, J. de radiol. et d'electrol. 1946. - Vol. 27. - P. 237 - 238.
195. Tobias J. W. // Sindrome apico-costovertebral por tumors apexicano. Suvaiog diagnostico el cancer primitivo pulmonary. Rev Med Lat Am.-1932.-Vol. 19.- P. 1552- 1556.
196. Tornoc Solano, J., and Pursell Menguez, A.: El Tumor de Pancoast, Rev. espan. tuberc. 1950. - Vol. 19. - P. 75 - 87.
197. Vajdic M., IvandeRic L., Petricevic J. // Pluc. Bol. Tuberk. 1974. - Vol. 26, №-2.- P. 314-319.
198. Van Houtte R., Mac Lennan J., Poulter C., Rubin Ph. // Cancer (Philad.). -1984. Vol. 54, № - 2. - P. 223 - 227.
199. Walker J. E.: Superior sulcus pulmonary tumors (Pancoast syndrome). J Med Assoc Ga. 1946. - Vol. 35. - P. 364 - 365.
200. Walker, J. E.: Superior Sulcus Pulmonary Tumor (Pancoast Sundrome), J. M. A. Georgia. 1946. - Vol. 35. - P. 364 - 365.
201. Walker, J.E.: Superior sulcus pulmonary tumor (Pancoast syndrome), J. M. A. Georgia. 1946. - Vol. 35. - P. 364 - 365.
202. Walls WJ, Thornbury JI, Naylor B. // Pulmonary needle aspi-ration biopsy in the diagnosis of Pancoast tumors. Radiology. 1974. - Vol. 111. - P. 99 -102.
203. Wright CD, Moncure AC, Shepard JO, Wilkins EW Jr, Mathisen DJ, Grillo HC. Superior sulcus lung tumors: results of combined treatment (irradiation and radical resection). J Thorac Cardiovasc Surg. 1987. - Vol. 94. - P. 69 - 74.
204. Wright CD, Menard MT, Wain JC, et al. Induction chemoradiation compared with induction radiation for lung cancer involving the superior sulcus. Ann Thorac Surg. 2002. - Vol. 73. - P. 1541 - 1544.