Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ПАРАМЕТРОВ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ "ГЕМОГЛОБИНПОГЛОЩАЮЩИМ" ИЗЛУЧЕНИЕМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На правах рукописи

ХЛЕВТОВА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПАРАМЕТРОВ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ «ГЕМОГЛОБИНПОГЛОЩАЮЩИМ» ИЗЛУЧЕНИЕМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 А В Г 2012

Москва, 2012

005046562

005046562

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович Официальные оппоненты:

Шиманко Александр Ильич, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», профессор кафедры хирургии;

Осипов Игорь Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, Городская клиническая больница № 29 ДЗ г. Москвы, заместитель главного врача по хирургии.

Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» МО РФ

Защита состоится «14» сентября 2012 г. в 1400 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» (105203, Москва, Нижняя Первомайская, 65).

Автореферат разослан « 20 » июля 2012 г.

Учёный секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук доктор медицинских наук, профессор

атвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн. человек (Савельев B.C., 2001; Шевченко Ю.Л., 2005).

Основным патогенетически обоснованным методом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей на современном этапе является оперативное вмешательство, направленное на устранение источника патологического рефлюкса крови и путей его распространения.

В конце 1990-х гг. были разработаны и внедрены в клиническую практику методики радиочастотной облитерации (РЧО), эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. ЭВЛО быстро нашла приверженцев во всем мире благодаря сочетанию миниинвазивности с радикальностью, а также возможности её проведения в амбулаторных условиях (Гужков О.Н., 2007; Соколов А.Л., 2007; Шиманко А.И., 2008; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., 2010; Desmyttére J. et al., 2007; Disselhoff B.C. et al., 2008; Pannier F., Rabe E., 2009). Отсутствие стандартов ЭВЛО способствует сохранению уровня неудовлетворительных результатов до 15% (Khilnani N.M. et al, 2010).

Актуальность проблемы обусловлена как сохраняющимся на определенном уровне количеством реканализаций, так и болевым синдромом в послеоперационном периоде. Несмотря на то, что методу ЭВЛО уже более 10 лет, скрупулезно не изучены механизмы действия лазерного излучения на венозную стенку, условия образования перфораций вены, не оценена возможность повреждения перивенозных тканей. Все это свидетельствует о необходимости оптимизировать параметры ЭВЛО для «гемоглобинпоглощающего» лазерного излучения с целью улучшения результатов оперативного лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.

Цель исследования: совершенствование режимов эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением для повышения эффективности хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Задачи:

1. Изучить оптические свойства тканей венозного комплекса при воздействии лазерного излучения «гемоглобинпоглощающего» спектра.

2. Создать экспериментальную модель эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением.

3. Построить математическую модель эндовенозной лазерной облитерации и на её основе определить вероятность дистантных повреждений перивенозных тканей.

4. Определить оптимальный режим (плотность потока энергии, скорость тракции световода) эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением, с учетом изменения геометрических параметров вены при создании тумесцентной анестезии.

5. Оценить особенности раннего послеоперационного периода после эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением по сравнению с другими хирургическими методами лечения варикозной болезни.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей методом лазерной термооблитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением с учетом оптимизации её режимов.

Научная новизна

Изучены оптические свойства элементов венозного комплекса (венозной стенки, цельной крови, воды) и особенности поглощения лазерного излучения в этих средах с последующим построением математической модели ЭВЛО

«гемоглобинпоглощающим» лазером.

Рассчитаны величины температур, возникающих в паравазальном пространстве на разном расстоянии от адвентиции венозной стенки при ЭВЛО в зависимости от мощности лазерного излучения и скорости тракции световода.

Установлена причина дистантных поражений при эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощаемым» лазером.

Предложена модель ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением in vitro и ex vivo с учетом условий тумесцентной анестезии.

Установлены механизмы образования перфораций стенки вены во время ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером.

На основе экспериментальных данных разработан оптимальный режим ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением, позволяющий проводить эффективную коагуляцию вены в ходе оперативного вмешательства с минимальным повреждением паравазальных тканей.

Практическая значимость

Получены точные значения оптических свойств элементов венозного комплекса (кровь, венозная стенка, вода), позволяющие рассчитать энергию лазерного излучения, которую необходимо подать в вену для надежной ее облитерации.

Создана математическая модель ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, позволяющая оценивать вероятность дистантных повреждений перивенозных тканей.

Показано образование складок интимы и замкнутых лакун в вене при создании тумесцентной анестезии. Выработана оптимальная схема тумесценции во время операции. Показаны возможные механизмы и условия образования перфораций венозной стенки в клинических условиях при ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером и их последствия.

Определен оптимальный режим ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, обеспечивающий необходимый прогрев венозной стенки и минимальные дистантные повреждения перивенозных тканей.

Выявлены особенности течения раннего периода после ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, предложены способы минимизации их негативных проявлений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для «гемоглобинпоглощающего» лазерного излучения венозная стенка прозрачна на 50%.

2. Предложенная модель ЭВЛО ex vivo позволила адекватно оценить процессы, происходящие в реальной ситуации. Созданную математическую модель можно использовать в клинической практике для оценки вероятности дистантных повреждений.

3. Максимальное количество перфораций венозной стенки во время операции с «гемоглобинпоглощающим» излучением возникает при наличии крови в перивенозных тканях. Правильно выполненная тумесцентная анестезия создает «оптическую» однородность тканей венозного комплекса и обеспечивает равномерность их прогрева при ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением.

4. Интенсивность болевого синдрома после ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением имеет синусоидальный характер, что обусловлено развитием явлений флебита.

5. На основе выработанных энергетических режимов интраоперационного применения «гемоглобинпоглощающего» лазера в лечении ВБВНК позволило достичь надежной облитерации вены в 98% наблюдений.

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику НМХЦ им. Н.И.Пирогова, филиалах и поликлиниках центра. По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации доложены на VIII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием (Москва, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), 60 международном конгрессе Европейского общества кардиоваскулярных хирургов (60th International Congress of ESCVS - Москва, 2011), XI конференции Ассоциации Флебологов России (Москва, 2012), VI научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области (Липецк, 2012), 61 международном конгрессе кардиоваскулярных и эндоваскулярных хирургов (61th International Congress of The European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (Dubrovnik, 2012)). Результаты исследования вошли в опубликованную в 2010 г. монографию «Лазерная хирургия варикозной болезни».

Объем работы. Диссертация выполнена на 113 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (включая обзор литературы и результаты собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы представлен 112 отечественными и иностранными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен опыт амбулаторного лечения 129 больных варикозной болезнью вен нижних конечностей. Среди них женщин - 105, мужчин -24 .Средний возраст мужчин составил 38,5+/-9,0 лет. Средний возраст женщин составил 38,6 +/-8,8 лет. В соответствии с классификацией СЕАР (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathology) пациенты по клиническим классам были распределены следующим образом: С2 - 76 (59%), СЗ - 36 (28%), С4 -15 (11,5), С5 - 2 (1,5%).

Ультразвуковое ангиосканирование. Всем пациентам проводили

ультразвуковое ангиосканирование в дуплексном и триплексном режимах. С целью формализации данных использовали анатомическую номенклатуру вен, принятую в 2001 году в Риме и утвержденную в 2009 году в России. Результаты исследования фиксировали на специальных бланках, где на рисунке поверхностной венозной системы отмечали пораженные сегменты, диаметры вен, наличие несостоятельных перфорантных вен, анатомические особенности.

Хирургическое лечение ВБВНК с применением

«гемоглобинпоглощающего» лазера. Критериями отбора пациентов на хирургическое лечение с применением ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением были:

1. Общемедицинский (наличие сопутствующей патологии, возраст, соматическое состояние).

2. Хирургический (диаметр вены, особенности строения соустий, количество варикозно-трансформированных притоков, наличие трофических расстройств).

3. Социальный (некомплаентность пациента, невозможность ранней активизации).

Эндовенозную лазерную облитерацию магистральных подкожных вен у всех пациентов проводили в амбулаторных условиях. Во всех наблюдениях использовали лазер с длиной волны 1030 нм. Всего выполнено 148 вмешательств у 129 пациентов. Варикозно измененные притоки вен удаляли методом минифлебэктомии. Тумесцентную анестезию проводили методом тугого ползучего инфильтрата, который распространялся по фасциальному футляру магистральной поверхностной вены; при этом вокруг нее создавалась прослойка анестетика не менее 5 мм. Несостоятельные перфорантные вены перевязывали надфасциально из отдельных проколов кожи или выполняли их ЭВЛО. Венозные бассейны, в которых выполняли вмешательства, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение оперированных конечностей по поражению венозного бассейна.

Локализация поражения Количество конечностей

БПВ 120 (81%)

МПВ 28 (19%)

Перфорантные вены 61 (100%)

Итого 148 (100%)

Средний диаметр большой подкожной вены (БПВ) составил 0,7 +/-0,2 см (минимум 0,26 см, максимум - 1,5 см). Средний диаметр малой подкожной вены (МПВ): 0,7+/-0,2 см (минимум 0,4 см, максимум - 1,0 см). Средняя длина коагулированных вен 32+/-10 см (минимум 5 см, максимум 50 см). Плотность потока энергии составила 217+/- 69 Дж/см (минимум 46 Дж/см, максимум 523 Дж/см).

Методы гистологического исследования. Участки вен после моделирования процесса ЭВЛО иссекали для последующего гистологического исследования. Препараты фиксировали, окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону по стандартной методике. Исследования проведены в патолого-анатомическом отделении НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

Оценка болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Всем пациентам предлагались анкеты, позволяющие оценить интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) - от 1 до 10 баллов.

Исследование оптических свойств тканей венозного комплекса. Для определения оптической плотности компонентов венозного комплекса: цельной крови, воды и сегментов венозной стенки использовали спектрофотометр «Hitachi U-3400», Япония. Исследования проведены на базе Института биохимии им. А.Н.Баха РАН под руководством д.б.н., профессора А.А.Красновского. Исследованы 12 образцов венозной стенки (11 фрагментов - варикозно-трансформированные участки БПВ, 1- сегмент здоровой БПВ был получен во время операции аорто-коронарного шунтирования).

Математическое моделирование распространения температур в перивенозных тканях при использовании «гемоглобинпоглощаемого» лазера. На

основании полученных экспериментальных данных и значений оптических свойств венозной стенки, крови и воды создана математическая модель процесса ЭВЛО. Все расчеты производились на физическом факультете МГУ им. М.В.Ломоносова.

Моделирование процесса ЭВЛО и образования перфораций венозной стенки ex vivo. Для исследования механизма ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, определения факторов образования перфораций венозной стенки и их последствий в условиях, максимально повторяющих клиническую ситуацию, созданы экспериментальные модели.

I серия экспериментов. Моделирование процесса ЭВЛО с созданием

тумесцентной анестезии. БИВ герметизировали, в её просвет проводили световод. Вену помещали в термоусадочную трубку (температура усадки - 125° С), концы трубки также герметизировали. Пространство вокруг вены заполняли раствором желатина, охлаждали при температуре 4° С в течение одного часа.

II серия экспериментов. Моделирование процесса образования перфораций венозной стенки. Сегменты БПВ продольно рассекали для обнажения интимы. Металлическую иглу нагревали над пламенем газовой горелки (температура конца иглы - около 1000° С). Иглой прикасались к интиме вены в течение 1, 2 или 3 секунд.

III серия экспериментов. Моделирование процесса образования перфораций венозной стенки. Сегменты БПВ продольно рассекали для обнажения внутренней поверхности вены. Шприцом помещали каплю 0,9% раствора №С1 на интиму. В этом же месте прикасались к интиме световодом, подвергая воздействию лазерного излучения.

IV серия экспериментов. Моделирование процесса образования перфораций венозной стенки. Сегменты БПВ продольно рассекали для обнажения внутренней поверхности вены. Шприцом помещали кашпо гепаринизированной крови на интиму. В этом же месте прикасались к интиме световодом, подвергая воздействию лазерного излучения.

V серия экспериментов. Моделирование процесса образования перфораций венозной стенки. Сегменты большой подкожной вены продольно рассекались для обнажения интимы. Из шприца смачивали гепаринизированной кровью салфетку. На салфетку помещали фрагмент БПВ, интимой кверху. К вене прикасались световодом, подвергая воздействию лазерного излучения.

Во всех опытах использовали следующие параметры излучения: мощность - 6 Вт, время импульса - 990 мс, интервал между импульсами - 10 мс, количество импульсов -10. Затем проводили макроскопические и гистологические исследования препаратов.

Исследование изменений параметров вен при создании тумесцентной анестезии. Для исследования влияния тумесцентной анестезии на равномерность компрессии вены вокруг световода провели серию экспериментов. Для имитации тумесцентной анестезии на нефиксированных трупах проводили инъекции раствора желатина по ходу БПВ на бедре. После застывания раствора желатина БПВ иссекали

единым блоком с окружающими тканями и кожей до мышечной фасции. На поперечных срезах полученного препарата исследовали характер геометрических изменений интимы венозной стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты исследования оптических свойств тканей венозного комплекса.

Результаты измерений оптической плотности представлены в виде графиков на рисунках 1, 2: ось абсцисс - длина волны излучения, ось ординат - оптическая плотность.

Рис.1. Оптическая плотность Рис.2. Оптическая плотность крови, венозной стенки.

Как следует из представленных графиков, венозная стенка достаточно хорошо поглощает излучение «гемоглобиновых» длин волн, при этом кривая её оптической плотности значительно отличается от спектра цельной крови, прежде всего, за счет повышенного поглощения в ближней инфракрасной и видимой области спектра. Это, вероятно, обусловлено, наличием в стенке вены дополнительного акцептора излучения, о природе которого пока можно строить лишь предположения.

Полученные экспериментальные данные в последующем были использованы для определения коэффициента поглощения и, соответственно, процента поглощенной энергии в разных объемах крови и при различной толщине венозной стенки. Для этого использовали закон Бугера-Ламберта-Бера.

0,2 тт

0,5 тт

2 тт

Г*»" «Н Г"">" 00 ТН ^ ш" со" стГ со о" ГГ " " " "

I

Рис.3. Процент поглощенной энергии в зависимости от длины волны лазерного излучения в стенке сосуда толщиной 0,2, 0,5 и 2 мм.

Как показано на рис.3, около 50% излучения с длиной волны 1030 нм свободно проходит сквозь стенку вены толщиной 2 мм, не вызывая в ней фототермических реакций. В то же время это излучение может вызывать дистантные повреждения тканей за пределами просвета вены.

Результаты математического моделирования распространения температур в перивенозных тканях при использовании лазера с длиной волны 1030 нм. Лазерное излучение, вышедшее за пределы просвета вены и достигшее паравазальных тканей, вызывает фототермические реакции с их нагреванием. Оценить масштабы повреждений тканей вокруг вены возможно путем расчета температуры на различном расстоянии от вены с помощью предложенной математической модели. На трехмерном графике (рис. 4) представлен прирост температуры за пределами вены при различных параметрах ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением.

Расстояние от вены, СМ " 3.5

1,'з Скорость

1,4

1 5 тракции,

мм/с

■ 26-28

■ 24-26

■ 22-24

а 20-22

■ 18-20 ■ 16-18

■ 14-16

■ 12-14

Рис.4. Оценка величины нагрева перивенозных тканей.

Так, при мощности 26 Вт, скорости тракции световода - 0,5 мм/с, в тканях на расстоянии 1 см от стенки вены температура поднимется на 24-26°С.

Результаты моделирования процесса ЭВЛО и образования перфораций венозной стенки ex vivo. Одной из причин болевого синдрома после ЭВЛО являются перфорации венозной стенки. В первой серии экспериментов ЭВЛО моделировали при различных параметрах мощности и автоматической тракции световода со скоростью 1 мм/с. Образование перфорации определяли по появлению крови и выделению газа в пространстве между веной и стенкой трубки. В зоне перфорации происходила усадка трубки (рис.5), что свидетельствовало о повышении температуры в паравазальном пространстве, как минимум, до 125° С.

Рис.5 . Участок деформации термоусадочной трубки.

Во второй серии экспериментов в результате воздействия раскаленной иглой сквозных повреждений венозной стенки получено не было. При этом происходило макроскопически видимое сокращение вены (за счет контракции коллагена); при длительном контакте с раскаленным металлом вена обугливалась. Все попытки получить сквозное отверстие в стенке вены, даже путем сильного нажатия на неё иглой, не привели к желаемому результату. Иными словами, низкая теплопроводность и большая теплоемкость венозной стенки, обусловленные свойствами ее белков, не дают возможности «прожечь» вену насквозь во время ЭВЛО даже при очень высоких температурах (в условиях, близких к реальным клиническим). Это означает, что механизм образования перфораций - иной.

В III серии опытов макроскопически повреждение вены было представлено точечной коагуляцией, перфораций не было. Таким образом, при энергетических параметрах излучения, близким к реальным во время ЭВЛО, перфораций венозной стенки за счет прямого воздействия «гемоглобинпоглощающего» излучения не происходит.

В IV серии опытов в сравнении с предыдущим опытом повреждение - более обширное, перфорации отмечены в 20 % наблюдений. В клинической ситуации такое возможно при отсутствии тракции световода.

В V серии перфорации были отмечены во всех наблюдениях, и всегда -значительных размеров. Таким образом, для «гемоглобинпоглощающего» лазерного излучения характерно образование перфораций при разогреве крови с резким выделением газа в паравазальном пространстве. Такая ситуация в клинике может возникать, например, при проколе вены иглой во время создания тумесцентной анестезии, когда кровь изливается в окружающее вену пространство.

Результаты исследования изменений геометрических параметров вен при создании тумесцентной анестезии. При создании тумесцентной анестезии под действием раствора анестетика стенка вены обжимается вокруг световода. И, чем больше диаметр вены, тем больше образуется складок интимы.

Рис.6. Поперечный срез БПВ после создания тумесцентной анестезии. Гематоксилин-эозин. УвеличениеХ50

На рис. 6 видны множественные замкнутые, не сообщающиеся с главным просветом вены лакуны. Разогрев крови в замкнутом пространстве внутри такой лакуны является еще одним механизмом образования перфораций. Для

13

«гемоглобинпоглощаемого» излучения стенка вены относительно прозрачна, и лазерное излучение проходит сквозь складки интимы, практически не поглощаясь в них. Мгновенное выделение газа при поглощении лазерной энергии гемоглобином крови в лакуне приводит, к своего рода, «микровзрыву» в вене и образованию перфорации стенки значительных размеров.

Рис.7. Микропрепарат участка перфорации. Гематоксилин-эозин. Увеличение Х20.

На рис. 7 представлены последствия описанного «микровзрыва». Обращает на себя внимание, что перфоративное отверстие имеет размер, сопоставимый с просветом вены, и альтерация тканей распространяется далеко за пределы адвентиции. Именно такие повреждения и являются, с нашей точки зрения, основной причиной послеоперационного болевого синдрома, характерного для ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением. Для минимизации этих явлений следует проводить тумесцентную анестезию методом тугого ползучего инфильтрата. При этом кровь выдавливается из лакун и вена становится оптически более однородной.

Результаты применения эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» лазерным излучением.

Во время операции и в раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Осложнений, связанных с анестезией, мы также не встретили.

На 1-2-е и 7-е сутки после оперативного вмешательства основными проявлениями, беспокоящими больных, были: экхимозы (82,5%), ощущение тяжа по ходу коагулированной вены (5,7%), потертости кожи (1,2%). Эти изменения не относили к осложнениям ЭВЛО, так как они являются следствием коагуляции вены,

14

носящими временный характер.

После проведения ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением были зафиксированы осложнения, представленные в таблице 2.

Таблица 2.

Структура и частота осложнений после ЭВЛО

Осложнение Частота, абс (%)

Венозные тромбоэмболические осложнения пролабирование тромба из БПВ в общую бедренную вену 1 (0,7%)

Гематома 1 (0,7%)

Ожоги кожи -

Отлом световода 1 (0,7%)

Как следует из таблицы, количество осложнений было незначительным, но все они были характерны для ЭВЛО. Образование гематомы отмечено у 1 пациента. Причиной этого было расширение вены до 1,2-1,5 см в области прокисмального отдела БПВ, во время проведения ЭВЛО на этом участке образовалась перфорация венозной стенки. Гематома визуализировалась при УЗ-сканировании во время первого контрольного осмотра, объем её был незначителен. Дополнительного лечения не потребовалось.

В одном клиническом наблюдении на 2-е сутки после ЭВЛО БПВ при УЗ-исследовании отмечено распространение проксимальной части тромба через сафено-феморальное соустье (СФС) (второй тип тромбоза по классификации термоиндуцированных тромбозов, предложенной L.Kabnik et.al., 2006 (Endothermal Heat Induced Thrombosis - EHIT». При УЗ-исследовании кровотока в режиме цветового дуплексного картирования кровоток по v. epigástrica superficialis inferior сохранен, промывная функция притока сохранена. Распространение тромба через СФС произошло на противоположной полуокружности по отношению к V. epigástrica superficialis inferior. При дальнейшем динамическом наблюдении роста тромба не отмечено. Лечение проводили низкомолекулярными гепаринами (клексан) в течение 7 дней. Нарастания тромботических масс за период наблюдения не произошло, поэтому непрямые антикоагулянты (варфарин) не назначали.

Результаты исследования динамики интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Динамика интенсивности боли оценивалась в течение 10 суток после операции. В основную группу вошли 60 пациентов, которым проводили ЭВЛО «гемоглобинпоглощаемым» излучением (1030 нм). Полученные результаты сравнивали с интенсивностью болевого синдрома в контрольных группах: у 61 пациента, которым проводили ЭВЛО «водопоглощаемым» излучением (1470 нм), и у 80 пациентов, которым выполнена флебэктомия. Интенсивность боли оценивали при помощи цифровой рейтинговой шкалы.

Рис.8. Сравнительная динамика интенсивности болевого синдрома в исследуемых группах.

На рис.8 представлены кривые интенсивности болевого синдрома в трех группах больных. Болевой синдром после ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером имеет низкую интенсивность и синусоидальный характер. Пациенты отмечают снижение болевых ощущений на 2-3 сутки после оперативного вмешательства и усиление к 4-7 дню. Такой характер кривой обусловлен развитием на 4-7-е сутки флебита и перифлебита в зоне коагуляции.

Стандартный протокол ЭВЛО включает обязательное круглосуточное ношение компрессионного трикотажа после операции. Однако обоснование сроков такой круглосуточной компрессии и её влияния на течение послеоперационного периода до сих пор остаётся предметом дискуссии. Исходя из этого, в послеоперационном периоде первой группе (25 пациентов) предложено оценить интенсивность болевых ощущений при непрерывном круглосуточном ношении медицинского компрессионного трикотажа второго класса компрессии в течение пяти суток. Во

16

второй группе пациентов (14 человек) срок непрерывного ношения компрессионного трикотажа составил трое суток. Во всех наблюдениях ЭВЛО проводили лазером 1030 нм.

Динамика интенсивности болевого синдрома

- первая группа вторая группа

/ / / / / / / /

Рис.9. Сравнительная динамика интенсивности болевого синдрома в исследуемых группах.

Как представлено на рис. 9, более низкий уровень послеоперационных болевых ощущений был во второй группе пациентов, т.е. при непрерывном ношении медицинского компрессионного трикотажа в течение 3 суток (статистические значимая разница отмечена на 5 сутки), что обусловлено ранним удалением пелотов и устранением связанного с ними дискомфорта. При этом ранних реканализаций в обеих группах больных выявлено не было.

Отдаленные результаты ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазерным излучением.

Отдаленные результаты применения эндовенозной лазерной облитерации были оценены на протяжении двух лет после оперативного вмешательства. Из 129 пациентов результаты ЭВЛО были прослежены у 112 человек. Все пациенты осмотрены в сроки: 2, 6, 12, 24 месяцев. На осмотре производили ультразвуковое исследование венозной системы обеих нижних конечностей.

Для стандартизации и последующей компьютерной обработки результатов проведения ЭВЛО использовали следующие критерии состояния магистральной

подкожной вены: «проходима», «окклюзирована на всем протяжении», «окюпозирована большей частью», «окклюзирована меньшей частью».

Таблица 3.

Отдаленные результаты эндовенозной лазерной облитерации.

Степень «Проходима» «Окклюзирована «Окклюзирована «Окклюзирована

ок^стозии на всем большей частью» меньшей

протяжении» частью»

срок

осмотра

2 месяцев - 145(98%) 3 (2%) 1

6 месяцев 1 (0,7%) 135 (95%) 5 (3,5%) 1 (0,7%)

1 год - 131 (97%) 4 (3%) -

2 года - 124 (97%) 4 (3%) -

Как следует из таблицы 3, реканализации были отмечены в небольшом количестве наблюдений: в ближайший период - у 4 пациентов (2,7%), в отдаленный период у 4 человек (3,2%). Всем этим пациентам при выявлении реканализации выполнялась микропенная склеротерапия сегмента вены с возобновившимся кровотоком. Одному больному с полной реканализацией БПВ выполнена повторная ЭВЛО с хорошим результатом.

ВЫВОДЫ

1. Оптические свойства тканей венозного комплекса позволяют около 50% энергии «гемоглобинпоглощающих» лазеров проходить сквозь стенку вены.

2. Разработанная экспериментальная модель определяет конкретные условия для возникновения перфораций венозной стенки, а также их последствия.

3. Универсальная математическая модель эндовенозной лазерной облитерации может быть использована в клинической практике для оптимизации энергетических режимов коагуляции с целью достижения надежной облитерации вены с минимальным повреждением окружающих её тканей.

4. Оптимальными параметрами в хирургическом лечении больных с варикозной болезнью с использованием эндовенозной облитерации «гемоглобинпоглощающими» лазерами являются: линейная плотность потока энергии 130-170 Дж/см при скорости тракции световода 0,7 мм/с. Тумесцентная анестезия обеспечивает компрессию вены вокруг световода и условия для

равномерного нагрева венозной стенки с минимизизацией вероятности образования перфораций.

5. Болевой синдром после эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением имеет низкую степень интенсивности и синусоидальный характер. Уменьшение срока непрерывной круглосуточной компрессии снижает выраженность болевого синдрома.

6. Предложенные энергетические режимы лазерного излучения во время операции позволяют достичь в отдаленном периоде надежной облитерации вены в 98% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим лазерным излучением магистральных вен диаметром более 1 см нецелесообразно, так как требует увеличения плотности потока энергии, что вызывает большее повреждение перивенозных тканей.

2. Для минимизации термических повреждений перивенозных тканей следует использовать предложенную математическую модель, которая позволяет рассчитать рост температуры на расстоянии от адвентиции вены.

3. Для достижения равномерной компрессии венозной стенки вокруг световода при проведении тумесцентной анестезии необходимо создавать слой раствора не менее 5 мм.

4. Проводить эндовенозную лазерную облитерацию с использованием «гемоглобинпоглощающего» лазерного излучения следует с линейной плотностью потока энергии 130-170 Дж/см при скорости тракции световода 0,7 мм/с. Это обеспечивает достаточный «прогрев» вены и минимальные дистантные повреждения окружающих тканей.

5. Непрерывная длительная круглосуточная компрессия после эндовенозной облитерации с использованием «гемоглобинпоглощающего» лазера не должна превышать трех суток после оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

А. В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Хлевтова, Т.В. Роль фасциального футляра магистральных подкожных вен в венозном оттоке из нижних конечностей / Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. // Флебология. - 2009. - Т.З, № 4. - С.15 -19.

2. Хлевтова, Т.В. Случай выявления инородного тела в большой подкожной вене после выполнения эндовазальной лазерной облитерации / Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Игнатов В.Н., Чен В.И. // Флебология. - 2010. - Т.4, № 2. - С.50 - 51.

3. Хлевтова, Т.В. Механизмы передачи тепловой энергии венозной стенке при эндовепозной лазерной облитерации / Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 9. - С.175-178.

4. Хлевтова, Т.В. Механизм эндовепозной лазерной облитерации: новый взгляд / Шевченко ЮЛ., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. // Флебология. - 2011. - Т. 5, № 1. - С.46-50.

5. Хлевтова, Т.В. Перфорации венозной стенки как ведущая причина болевого синдрома после эндовепозной лазерной облитерации / Мазайшвили К.В., Стойко Ю.М., Хлевтова Т.В. и др. // Ангиология и сосуд, хир. - 2011. - Т.17, № 3. - С. 47-49.

6. Хлевтова, Т.В. Тактика ведения больных после эндовенозной лазерной облитерации / Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2011. - Т.б, №4. - С.26-30.

Б. В других изданиях:

7. Хлевтова, Т.В. Большая подкожная вена и поверхностная венозная помпа / Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. // Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России. Материалы 21 межд. конф. Российского общества ангиол. и сосуд, хир. — Самара, 2009. - С.240-241.

8. Хлевтова, Т.В. Тактические и технические ошибки при выполнении эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) магистальных подкожных вен / Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Чен В.И. // Материалы 3 съезда

20

амбулаторных хирургов РФ. - Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2009. - №3-4. - С.176.

9. Хлевтова, Т.В. Лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей в амбулаторных условиях / Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Никитин М.Н., Хлевтова Т.В. /Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием. // Флебология. - 2010. - Т.4, №.2. - С. 139-140.

10. Хлевтова, Т.В. Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен (ЭВЛО): ошибки и опасности / Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Юдаев С.С, Чен В.И. Материалы Vin научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием. // Флебология. - 2010. - Т.4, №.2. - С. 114.

11. Хлевтова, Т.В. Проблемы дифференциальной диагностики травмы мягких тканей и тромбозов глубоких вен нижних конечностей / Мазайшвили К.В., Гудымович В.Г., Хлевтова Т.В. // XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов,- М., 2010. - С. 67

12. Хлевтова, Т.В. Возможности современной флебологии в амбулаторной и стационарной практике / Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Суворов К.С., Никитина A.M., Чен В.И. // Пироговские чтения в Коломне: Сб. избранных лекций по актуальным вопросам хирургии. - Коломна: ОСЮ"Инлайт", 2010,- С.27-46.

13. Хлевтова, Т.В.. Следует ли относиться с легкостью к «легким» формам хронических заболеваний вен нижних конечностей? / Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Суворов К.С //Consilium Medicum. - 2010. - №2. - С.47-49.

14. Khlevtova T.V. Phasic change of damaging factor during endovenous laser ablation./ Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Masayshvili C.V., Khlevtova T.V., Kutidze I.A., MorenkoD.N. interactive cardiovascular and thoracic surgery. - 2011, Vol.12. -Suppl.l. - P. 146.

15. Khlevtova T.V. Mechanisms of vein wall perforation during endovenous laser ablation: new opinion. /Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Masayshvili C.V., Khlevtova T.V., Kutidze I.A., Morenko D.N. interactive cardiovascular and thoracic surgery. - 2011, Vol.12.-Suppl.l.-P.146.

16. Хлевтова, Т.В. Новый взгляд на механизм образования перфораций венозной стенки при эндовенозной лазерной облитерации / Шевченко Ю.Л., Стойко

Ю.М., Мазайшвили К.В. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н.//Х1 съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.403-404.

17. Хпевтова, Т.В. Стадийное изменение повреждающего фактора во время эндовенозной лазерной облитерации / Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. // XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.403-404.

18. Хлевтова, Т.В. «Порочный круг» патогенеза хронической венозной недостаточности нижних конечностей: выбор эффективной фармакотерапии / Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко fl.H.//Consilium medicum. Хирургия, 2011. - № 1. - С.20-21.

19. Khlevtova Т. V.Three phases of endovenous laser ablation / Masayshvili C., Shevchenko Y. L., Stoyko Y. M., Khlevtova Т. V., Kutidze I. A., Morenko D. N // Multidisciplinary European Endovascular Therapy Congress. - Roma, 2011. - P. 154.

20. Хлевтова, Т.В. New view on causes of perforation of the vein wall during endovenous laser obliteration / Stoyko Yu., Khlevtova Т., Masayshvili C., et al. //The Journal of Cardiovascular Surgery, 2012 - Vol.53, Suppl 1, N.2. -P.89.

21. Хлевтова, Т.В. The absorption of laser radiation in a vein wall / Stoyko Yu., Krasnovsky A., Masayshvili C., et al. // The Journal of Cardiovascular Surgery. - 2012 -Vol. 53, Suppl. 1, № 2. -P.92.

22. Хлевтова, Т.В. Phases of endovenous laser obliteration / Masayshvili C., Stoyko Yu., Khlevtova T. et al. // The Journal of Cardiovascular Surgery. - 2012 - Vol. 53, №2, Suppl. 1.-P.109.

23. Хлевтова, Т.В. Роль оптических свойств венозной стенки для эндовенозной лазерной облитерации / Красновский А.А., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. и др. // 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - Флебология. - 2012, Т.6, №2. - С.82

24. Хлевтова, Т.В. Температурные параметры денатурации белков венозного комплекса / Мазайшвили К.В., Игнатьева Н.Ю., Захаркина О.Л., и др. // 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т.6., №2. - С.82

25. Хлевтова, Т.В. Термография в модели радиочастотной термооблитерации вен / Мазайшвили К.В., Меерович Г.А., Хлевтова Т.В. и др. // 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т.6, №2. - С.83.

26. Хлевтова, Т.В. Термография в модели эндовенозной лазерной облитерации вен с использованием цилиндрического световода и лазерного излучения 810 нм в сравнении с торцевым и радиальным световодами и лазерного излучения 1470 нм / Мазайшвили К.В., Меерович Г.А., Хлевтова Т.В. и др. // 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - Флебология. - 2012. - Т.6., №2. - С.83

27. Хлевтова, Т.В. Динамика интенсивности болевого синдрома после комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитерации / Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. и др. - 9 Конференция Ассоциации Флебологов России // Флебология. - 2012, Т.6., №2,- С.73

28. Хлевтова, Т.В. Сравнительная характеристика болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации излучением с длинами волн 1030 нм и 1470 нм / Слевтова Т.В., Яшкин М.Н., Мазайшвили К.В., и др. - Материалы VI Научно-фактической конференции молодых хирургов Липецкой области. Липецк, 2012. -:.61-63.

29. Хлевтова, Т.В. Эндовенозная лазерная облитерация перфорантных вен в [ечении варикозной болезни / Яшкин М.Н., Хлевтова Т.В., Мазайшвили К.В. и др. -Материалы VI Научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой власти. Липецк, 2012. - С. 67-69.

30. Хлевтова, Т.В. Отдаленные результаты эндовенозной лазерной блитерации у больных, оперированных по поводу варикозной болезни вен нижних онечностей / Яшкин М.Н., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., и др. - Материалы VI 1аучно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. Липецк, 012.-С. 69-71.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО "Лика" Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.: (495) 465 1154; Факс: (495) 465-4769 www.licka.ru; e-mail: Iika128@yandex.ru Заказ № 317 от 19.07.2012 Усл. п.л. 1,44 Формат(60х90) 1/16. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы обусловлена сохраняющимся на неизменном уровне проценте реканализаций после эндовенозной лазерной облитерации, а также имеющим место болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на то, что методике ЭВЛО уже более 10 лет, до сих пор точно не изучен процесс воздействия лазерного излучения на венозный комплекс, механизм образования перфораций вены, не оценена возможность повреждения перивенозных тканей. Все это свидетельствует о необходимости оптимизировать технологию ЭВЛО, прежде всего для «гемоглобинпоглощающего» лазерного излучения, с которого начиналось становление метода. Это позволит улучшить как результаты хирургического лечения варикозной болезнью вен нижних конечностей, так и качество жизни больных после операции.

В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн. человек [36, 37, 38, 52]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы в России [20, 24, 47], сходны с данными, полученными в других странах. Так, в странах Евросоюза признаки ХЗВНК встречаются у 44% [124]. По данным Эдинбургского исследования распространенность ХЗВНК составила 84% [82]. В Италии 74% обследованных людей имели проявления ХЗВНК С1-С2 клинического класса по классификации СЕАР [71]. Различия в результатах эпидемиологических исследований обусловлены отсутствием единых подходов к методам исследований и клинической оценке проявлений ХЗВНК.

До настоящего времени «золотым стандартом» хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (ВРВНК) оставалась комбинированная флебэктомия. Однако, несмотря на её радикальность, частота рецидивов остается на неснижаемом уровне [37,52]. Травматичность флебэктомии, необходимость выполнения общей или спинномозговой анестезии, часто неудовлетворительные косметические результаты, необходимость госпитализации в стационар, общий период нетрудоспособности 3-7 дней и более снижают привлекательность метода для пациентов. Эти же предпосылки подталкивают к поиску альтернативных методов лечения ВБВНК.

В конце 1990-х гг. были разработаны и внедрены в клиническую практику методики радиочастотной облитерации (РЧО) [43], эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). ЭВЛО быстро нашла приверженцев во всем мире благодаря сочетанию миниинвазивности с радикальностью, а так же возможности её проведения в амбулаторных условиях [5, 6, 13, 32, 40, 54, 55,56,59]. ;

Накопление клинического и экспериментального материала вынуждает периодически пересматривать многие аспекты ЭВЛО: механизмы воздействия излучения лазера на венозную стенку, показания и противопоказания к применению метода, количество энергии, подаваемой в сосуд, выбор длины волны и др. Отсутствие стандартов ЭВЛО способствует сохранению уровня неудовлетворительных результатов до 15% [90].

Первая гипотеза, объясняющая механизм ЭВЛО, была предложена в 2002 году Proebstle Т.М. и соавт. [100] Согласно ей повреждение венозной стенки достигается за счет пузырьков пара, образовавшегося в просвете вены при поглощении гемоглобином лазерного излучения. В гипотезе, предложенной Proebstle Т.М. выделялась ключевая роль крови в просвете вены для реализации ЭВЛО.

Измерение интравенозной температуры во время ЭВЛО показало, что температурный пик на торце световода может превышать 1000 °С [83]. R.А.Weiss [122]на модели in vivo (яремные вены коз) регистрировали температурные значения в 729°С, а пиковые показатели - в 1334 °С. Таким образом, не только пузыри газа, но и раскаленный торец световода (800-1000°С) могут рассматриваться как источники термического воздействия на вену в процессе ЭВЛО.

Нерешенной проблемой остается болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде. В основном он появляется на 4-7 день, является следствием развития флебитического процесса в ответ на повреждение стенки вены и паравазальных структур. Точное установление механизма образования перфораций позволит предотвратить повреждение паравазальных структур и повысить качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде.

В литературе практически не обсуждается влияние тумесцентной анестезии на изменение геометрических параметров вены. Между тем, давление анестетика значительно изменяет геометрические параметры вены. Многие авторы ограничивают возможность проведения ЭВЛО при диаметре вены более 10 мм, однако возможная зависимость между геометрическими параметрами вены до анестезии, после анестезии и полнотой прогрева стенки вены до сих пор не исследована.

До сих пор не определены такие важные параметры техники выполнения ЭВЛО, как: мощность, скорость тракции световода, оптимальная длина волны. Установление и стандартизация этих параметров обеспечат оптимальное повреждение эндотелия и средней оболочки венозной стенки, что сделает маловероятным развитие реканализаций.

Отсутствие стандарта проведения ЭВЛО часто приводит к разночтениям в оценке результатов лечения и затрудняет возможность проведения сравнительных исследований, позволяющих оценить эффективность метода. Оптимизация метода ЭВЛО с разработкой его стандарта позволит создать в будущем роботизированные лазерные комплексы и устранить элемент субъективизма при проведении ЭВЛО.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является совершенствование режимов эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглошаюшим» излучением для повышения эффективности хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить оптические свойства тканей венозного комплекса при воздействии лазерного излучения «гемоглобинпоглощающего» спектра.

2. Создать экспериментальную модель эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением.

3. Построить математическую модель эндовенозной лазерной облитерации и на её основе определить вероятность дистантных повреждений перивенозных тканей.

4. Определить оптимальный режим (плотность потока энергии, скорость тракции световода) эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением, с учетом изменения геометрических параметров вены при создании тумесцентной анестезии.

5. Оценить особенности раннего послеоперационного периода после эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением по сравнению с другими хирургическими методами лечения варикозной болезни.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей методом лазерной термооблитерации «гемоглобинпоглощающим» излучением с учетом оптимизации её режимов.

Работа выполнена в ФГБУ «Национальном медико-хирургическом Центре им.Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения России.

Научная новизна

Изучены оптические свойства элементов венозного комплекса (венозной стенки, цельной крови, воды) и особенности поглощения лазерного излучения в этих средах с последующим построением математической' модели ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером.

Рассчитаны величины температур, возникающих в паравазальном пространстве на разном расстоянии от адвентиции венозной стенки при ЭВЛО в зависимости от мощности лазерного излучения и скорости тракции световода.

Установлена причина дистантных поражений при эндовенозной лазерной облитерации «гемоглобинпоглощаемым» лазером.

Предложена модель ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением in vitro и ex vivo с учетом условий тумесцентной анестезии.

Установлены механизмы образования перфораций стенки вены во время ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером.

На основе экспериментальных данных разработан оптимальный режим ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением, позволяющий проводить эффективную коагуляцию вены в ходе оперативного вмешательства с минимальным повреждением паравазальных тканей.

Практическая значимость

Получены точные значения оптических свойств элементов венозного комплекса (кровь, венозная стенка, вода), позволяющие рассчитать энергию лазерного излучения, которую необходимо подать в вену для надежной ее облитерации.

Создана математическая модель ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, позволяющая оценивать вероятность дистантных повреждений перивенозных тканей.

Показано образование складок интимы и замкнутых лакун в вене при создании тумесцентной анестезии. Выработана оптимальная схема тумесценции во время операции. Показаны возможные механизмы и условия образования перфораций венозной стенки в клинических условиях при ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером и их последствия.

Определен оптимальный режим ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, обеспечивающий необходимый прогрев венозной стенки и минимальные дистантные повреждения перивенозных тканей.

Выявлены особенности течения раннего периода после ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» лазером, предложены способы минимизации их негативных проявлений.

Результаты работы внедрены в клиническую практику НМХЦ им. Н.И.Пирогова, поликлиники и филиалы, учебный процесс на кафедре хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для «гемоглобинпоглощающего» лазерного излучения венозная стенка прозрачна на 50%.

2. Предложенная модель ЭВЛО ex vivo позволила адекватно оценить процессы, происходящие в реальной ситуации. Созданную математическую модель можно использовать в клинической практике для оценки вероятности дистантных повреждений.

3. Максимальное количество перфораций венозной стенки во время операции с «гемоглобинпоглощающим» излучением возникает при наличии крови в перивенозных тканях. Правильно выполненная тумесцентная анестезия создает «оптическую» однородность тканей венозного комплекса и обеспечивает равномерность их прогрева при ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением.

4. Интенсивность болевого синдрома после ЭВЛО «гемоглобинпоглощающим» излучением имеет синусоидальный характер, что обусловлено развитием явлений флебита.

5. На основе выработанных энергетических режимов интраоперационного применения «гемоглобинпоглощающего» лазера в хирургическом лечении ВБВНК позволило достичь надежной облитерации вены в 98% наблюдений.

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику НМХЦ им. Н.И.Пирогова, филиалах и поликлиниках центра. По теме диссертации опубликована 30 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации доложены на VIII научнопрактической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием (Москва, 2010), XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), 60 международном конгрессе Европейского общества кардиоваскулярных хирургов(60л International Congress of ESCVS - Москва, 2011), XI конференции Ассоциации Флебологов России (Москва, 2012), VI научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области (Липецк, 2012), 61 международном конгрессе кардиоваскулярных и эндоваскулярных хирургов (61Ih International Congress of The European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (Dubrovnik, 2012)). Результаты исследования вошли в опубликованную в 2010 г. монографию «Лазерная хирургия варикозной болезни». 1

Объем работы Диссертация выполнена на 110 листах 1 машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (включая обзор литературы и результаты собственных исследований), заключения, выводов и' практических рекомендаций. Указатель литературы представлен 125 отечественными и иностранными источниками. 1

ВЫВОДЫ

1. Оптические свойства тканей венозного комплекса позволяют около 50°/< энергии «гемоглобинпоглощающих» лазеров проходить сквозь стенку вены.

2. Разработанная экспериментальная модель определяет конкретные условия для возникновения перфораций венозной стенки, а также их последствия.

3. Универсальная математическая модель эндовенозной лазерно? облитерации может быть использована в клинической практике для оптимизации энергетических режимов коагуляции с целью достижения надежной облитерацир вены с минимальным повреждением окружающих её тканей.

4. Оптимальными параметрами в хирургическом лечении больных с варикозной болезнью с использованием эндовенозной облитерацир «гемоглобинпоглощающими» лазерами являются: линейная плотность потоке энергии 130-170 Дж/см при скорости тракции световода 0,7 мм/с. Тумесцештш анестезия обеспечивает компрессию вены вокруг световода и условия для равномерного нагрева венозной стенки с минимизизацией вероятности образования перфораций.

5. Болевой синдром после эндовенозной лазерной облитерацир «гемоглобинпоглощающим» излучением имеет низкую степень интенсивности р синусоидальный характер. Уменьшение срока непрерывной круглосуточно? компрессии снижает выраженность болевого синдрома.

6. Предложенные энергетические режимы лазерного излучения во время операции позволяют достичь в отдаленном периоде надежной облитерации вены е 98% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение эндовенозной лазерной облитерации «темоглобинпотлощающим лазерным излучением магистральных вен диаметром более 1 см нецелесообразно, так как требует увеличения плотности потоке энергии, что вызывает большее повреждение перивенозных тканей.

2. Для минимизации термических повреждений перивенозных тканег следует использовать предложенную математическую модель, которая позволяет рассчитать рост температуры на расстоянии от адвентиции вены.

3. Для достижения равномерной компрессии венозной стенки вокруг световода при проведении тумесцентной анестезии необходимо создавать ело? раствора не менее 5 мм.

4. Проводить эндовенозную лазерную облитерацию с использованием «гемоглобинпоглощающего» лазерного излучения следует с линейное плотностью потока энергии 130-170 Дж/см при1 скорости тракции световода 0,7 мм/с. Это обеспечивает достаточный «прогрев» вены и минимальные дистантные повреждения окружающих тканей.

5. Непрерывная длительная круглосуточная компрессия после эндовенозное облитерации с использованием «гемоглобинпоглощающего» лазера не должнн превышать трех суток после оперативного вмешательства.