Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Минимально инвазивные технологии в хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей



На пр\ава

МАЗАЙШВИЛИ КОНСТАНТИН ВИТАЛЬЕВИЧ

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Москва, 2012

005049078

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова»

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских Шевченко

наук, профессор Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских Кириенко

наук, профессор Александр Иванович

(ГБОУ ВПО Российский государственный Медицинский университет Минздрава России)

Доктор медицинских Шулутко

наук, профессор Александр Михайлович

(ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России)

Доктор медицинских Осипов Игорь

наук, профессор Сергеевич

(Городская клиническая больница №29 им.Н.Э.Баумана)

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко

Защита состоится «15» марта 2013 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» (105203, г. Москва, ул.Нижняя Первомайская, д.65).

Автореферат разослан января 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему общемирового масштаба (В.С.Савельев с соавт., 2001; Ю.Л.Шевченко, 2005; J.J. Bergan, 2007; A.A. Ramelet, 2008; Eklöf В., 2012). Бывшие рутинными еще 10-15 лет назад методы лечения, теперь уже не удовлетворяют ни хирургов, ни самих больных. В повседневную практику интенсивно вводятся новые методы. При этом скорость, с которой они внедряются в клинику, порой значительно опережает их научное обоснование. Особенно это актуально для методов эндовенозной термооблитерации, которые были взяты на вооружение флебологами уже более десяти лет назад, но споры о механизме их действия до сих пор не утихают.

За последние годы радикально пересмотрен подход к тактике лечения больных варикозной болезнью (Шулутко A.M., 2003; Ю.Л.Шевченко, 2005; А.И. Кириенко, 2007; П.Г. Швальб, 2009; J.J. Bergan, 2007; A.A. Ramelet, 2008; В. Eklöf, 2012). Перед хирургом сегодня стоит задача, решение которой предполагает не только радикальное устранение патологических очагов, но и получение хорошего эстетического эффекта. Вариабельность анатомического строения венозной сети нижних конечностей, многообразие клинических форм и стадийность развития варикозной болезни затрудняют стандартизацию её лечения. Возможность выявления минимальных нарушений флебогемодинамики в отдельных сегментах венозной системы способствует формированию нового превентивного направления в хирургии вен, направленного на коррекцию гемодинамики на начальных стадиях развития ВБВНК.

Основными задачами современной диагностической программы при ВБВНК является не только констатация факта наличия заболевания и установление источника патологического рефлюкса крови, но и определение характера и ■,объёма поражения венозной сети, оценка

выраженности гемодинамических нарушений, а также прогнозирование результатов лечения. Поэтому поиск путей оптимизации диагностики, позволяющей комплексно оценить «глубину и ширину» поражения венозной сети нижних конечностей, наряду с поиском интегральных решений для современных минимально инвазивных методов хирургической коррекции при различных анатомо-физиологических вариантах у больных с варикозной болезнью послужил основанием для выполнения этой работы.

Цель исследования: На основании комплексного клинического и анатомо-физиологического изучения нарушений венозного оттока определить место минимально инвазивных хирургических технологий в лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Задачи:

1. Изучить особенности ультразвуковой функциональной анатомии венозной системы нижних конечностей при различных вариантах распространения патологических рефлюксов у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

2. Выработать оптимальные алгоритмы диагностики и комплексного хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, в зависимости от вариантов анатомического строения и функциональных качеств венозной сети нижних конечностей.

3. Изучить механизмы эндовенозной лазерной облитерации в хирургическом лечении больных варикозной болезнью с учетом физических параметров лазерного излучения и свойств венозной стенки.

4. На основе исследования воздействия лазерного излучения на живую ткань разработать модель эндовенозной лазерной облитерации.

5. Разработать протоколы современных минимально инвазивных хирургических методов лечения, включающие определение показаний и противопоказаний к ним, последовательность хирургических манипуляций

при каждом методе и алгоритмы послеоперационного контроля над состоянием пациента.

6. Проанализировать ошибки, опасности и осложнения в хирургическом лечении больных варикозной болезнью с использованием современных минимально инвазивных технологий.

7. Проанализировать отдаленные результаты применения современных минимально инвазивных хирургических методов лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Научная новизна.

Представлена целостная картина развития венозной сети нижних конечностей в эмбриогенезе с учетом разделения закладки венозной системы нижних конечностей на три варианта: атавистический, аккомодантный и футуристический.

Произведен анализ векторов исторического развития хирургии варикозной болезни с выделением основных парадигм на пути её прогресса.

Изучена и систематизирована ультразвуковая анатомия венозной сети нижних конечностей на основе патофизиологических вариантов распространения патологических рефлюксов.

Создан анатомический атлас вариантов строения венозной сети нижних конечностей, удовлетворяющий сложившимся на сегодняшний день новым хирургическим потребностям в лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Разработаны алгоритмы диагностики и комплексного минимально инвазивного хирургического лечения больных варикозной болезнью в зависимости от вариантов анатомического строения и функциональных качеств венозной сети нижних конечностей.

Установлен универсальный трехфазный механизм эндовенозной лазерной облитерации. Изучен механизм образования перфораций венозной стенки во время эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО).

Впервые исследованы оптические свойства венозной стенки. Полученные данные позволили точно рассчитать коэффициенты поглощения тканями венозного комплекса излучения видимого и ближнего инфракрасного диапазонов. Благодаря этому, хирургу во время эндовенозной термооблитерации впервые стало возможным задать дозу энергии, которую следует подать в вену, чтобы нагреть её стенку до заданной температуры.

Впервые установлены температурные параметры, при достижении которых происходит необратимая денатурация белков с аморфизацией матрикса венозной стенки, в результате чего восстановление вены становится невозможным.

Создана математическая модель ЭВЛО, открывающая путь к созданию роботизированных хирургических комплексов для ЭВЛО.

Разработаны протоколы современных минимально инвазивных хирургических методов лечения, включающие определение показаний и противопоказаний к ним, последовательность хирургических манипуляций при каждом методе и алгоритмы послеоперационного контроля над состоянием пациента.

Показаны преимущества применения минимально инвазивных хирургических технологий лечения ВБВНК. Определены роль и место эндовенозной термооблитерации среди иных хирургических методов устранения стволового рефлюкса.

Систематизированы ошибки, опасности и осложнения в современной хирургии вен нижних конечностей, указаны пути, по которым возможно их избежать.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определено понятие типов развития венозной сети нижних конечностей, очерчен круг анатомических вариантов при них.

Показано практическое значение оценки анатомо-физиологических особенностей венозной системы нижних конечностей при выборе

адекватного объема оперативного вмешательства на пораженных сегментах венозной сети.

Создан атлас хирургической и ультразвуковой анатомии вариантов строения венозной сети и типов распространения рефлюксов крови при этих вариантах. Указаны оптимальные минимально инвазивные хирургические способы устранения рефлюксов крови при описанных анатомо-физиологических вариантах.

Приведена формула расчета скорости обратной тракции световода, учитывающая основные параметры лазерного излучения и живой ткани венозного комплекса при эндовенозной лазерной облитерации.

Разработана компьютерная база данных «Автоматизированное рабочее место Флеболога 2.1». В ее состав включена программа для кодирования диагноза по классификации СЕАР.

Разработаны протоколы современных минимально инвазивных хирургических методов лечения больных варикозной болезнью, включающие определение показаний и противопоказаний к ним, последовательность хирургических манипуляций при каждом методе, а также алгоритмы послеоперационного контроля.

На основе анализа ошибок, опасностей и осложнений при современных минимально инвазивных методах хирургического лечения разработана стандартизированная схема мероприятий при их возникновении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Существуют атавистические варианты строения венозной системы нижних конечностей, при которых требуется динамическое наблюдение для раннего выявления проявлений варикозного расширения вен.

2. При некоторых анатомических вариантах строения венозной сети (Р - образной, плексиформной конфигурации СФС, эктазии устьевого отверстия БПВ, присутствии поверхностной добавочной МПВ) следует

отказаться от выполнения эндовенозных методов облитерации в пользу открытого хирургического вмешательства.

3. В зависимости от вариантов анатомического строения и функциональных качеств венозной сети нижних конечностей следует использовать различные алгоритмы лечения больных.

4. В основе эндовенозной лазерной облитерации лежит трёхфазный процесс воздействия энергии излучения на венозный комплекс.

5. Достижение температуры выше 85°С в ходе эндовенозной термооблитерации является критическим моментом для венозного комплекса и сопровождается аморфизацией матрикса, денатурацией опорных и сократительных элементов с утратой волокнистой структуры ткани. В результате этих изменений восстановление вены в послеоперационном периоде становится невозможным.

6. Послеоперационный период ЭВЛО характеризуется синусоидальным характером динамики интенсивности болевого синдрома. Усиление болей на 5-7 сутки обусловлено развитием флебитического и парафлебитического процессов.

7. Эндовенозная термооблитерация является надежным методом устранения стволового рефлюкса, а отдаленные результаты её применения сопоставимы с результатами современных вариантов комбинированной флебэктомии.

8. Эхоконтролируемая микропенная склерооблитерация вен может быть использована при наличии у больного противопоказаний к выполнению иных, более радикальных хирургических методов.

Апробация и реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, филиалах и поликлиниках Центра, включены в учебный процесс и учебно-

методические материалы кафедр: грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии; хирургии с курсом травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии; хирургических инфекций Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И.Пирогова.

Материалы диссертации доложены на VII конференции Ассоциации Флебологов России (Москва, 2008); XIV всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2008); III съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2009); XXI международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Самара, 2009); VIII конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2010); Пироговских чтениях в Коломне (г. Коломна, 2010); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); конференции, посвященной 5-летию курса «гнойная хирургия» МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (г. Видное, 2010); XI съезде хирургов России (г. Волгоград, 2011), LX международном конгрессе Европейского общества кардиоваскулярных хирургов (60th International Congress of ESCVS -Москва, 2011); конференции «Инновационные технологии в сердечнососудистой хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Курск, 2011); IV съезде амбулаторных хирургов России (Москва, 2011); Европейском мультидисциплинарном конгрессе по эндоваскулярной терапии (Multidisciplinary European Endovascular Therapy - Рим, Италия, 2011); Санкт-Петербургских Рождественских флебологических встречах (Санкт-Петербург, 2011); IX конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2012); LXI международном конгрессе Европейского общества кардиоваскулярных хирургов (61th International Congress of ESCVS -Дубровник, Хорватия, 2012); конференции «Комплекс проблем современной ангиологии. Пути преодоления» (Н.Новгород, 2012); 5 Санкт-Петербургском Венозном форуме (Санкт-Петербург, 2012).

По теме диссертации опубликованы 54 работы, в том числе 15 статей - в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования вошли в учебно-методическое руководство «Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен: шаг за шагом» (Москва, 2010), монографии «Лазерная хирургия варикозной болезни» (Москва, 2010) и «Очерки терапевтической флебологии» (2011).

Объём и структура диссертации.

Диссертация выполнена на 314 листах машинописного текста и состоит из семи глав (включая обзор литературы и результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 139 рисунками. Указатель литературы представлен 249 отечественными и иностранными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования были положены результаты обследования и лечения 2975 больных за последние 5 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с ВРВНК по возрасту и полу

Пол Возраст (лет) Всего

16-45 46-60 61-75 >75

Мужчины 272 240 147 21 680

Женщины 1051 972 207 65 2295

Всего 1323 1212 354 86 2975

Как следует из представленной таблицы, большинство вошедших в исследование, составили больные трудоспособного возраста.

Для клинической оценки состояния поверхностной венозной сети нижних конечностей использовалась Международная классификация

хронических заболеваний вен нижних конечностей СЕАР. Распределение больных, включенных в исследование, по методам лечения представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных с ВБВНК по методам лечения

Представленная диаграмма наглядно демонстрирует, что у большинства больных была выполнена ЭВЛО (1825 человек). Комбинированная флебэктомия была выполнена у 539 больных. Эхоконтролируемая микропенная склеротерапия при первичном варикозном расширении вен нижних конечностей была выполнена у 116 пациентов, при рецидиве - у 463 пациентов. Радиочастотная облитерация вен выполнена у 32 больных. Все пациенты предъявляли жалобы и имели симптомы, характерные для варикозной болезни. Пациентов, имевших в анамнезе перенесенный тромбофлебит поверхностных вен, а также тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в исследование не включали.

Комбинированная флебэктомия.

Всего за период работы комбинированная флебэктомия БПВ была выполнена у 539 пациентов (574 конечности). Из них 421 были женщины и 118 - мужчины.

1%

■ Флебэктомия

■ ЭКМС (первичная) я ЭКМС (рецидив)

■ ЭВЛО

■ РЧО

Эхоконтролируемая микропенная склерооблитерация

Всего эхоконтролируемая микропенная склерооблитерация (ЭКМС) была выполнена у 116 больных с первичным ВРВНК (134 конечности) и у 463 больных с рецидивным ВРВНК. При этом первичная ЭКМС БПВ была выполнена у 82 больных (95 конечностей), МПВ - у 34 больных (39 конечностей).

Источники рефлюксов при рецидивах ВРВНК представлены на рисунке 2.

300 250 243 281 ■

200 150 132

100 50 0 т 0 1 - ■ * - 1 о В і о о Я ; з о ■

ЭКМС притоков культи ЭКМС резидуального ЭКМС резидуального ЭКМС изолированных БПВ ствола БПВ ствола МПВ притоков

■ зонаСФС ИзонаСПС ■ ПВ бедра ИПВ голени

Рис. 2. Источники рефлюксов у больных с рецидивами ВРВНК, при которых выполнялась ЭКМС

В большинстве случаев проводилась склеротерапия притоков, источником рефлюкса в которые была культя БПВ (243 случая), а также несостоятельные перфорантные вены бедра (220 случаев) и голени (297 случаев).

Эндовенозная лазерная облитерация

Всего ЭВЛО была выполнена у 1825 пациентов. Средний возраст больных составил 44±12 (минимум 17 лет, максимум 73 года). Согласно

Таблица 2

Распределение больных, оперированных с применением ЭВЛО, в зависимости от пола и клинического класса по СЕАР

Клинические классы по СЕАР Женщины Мужчины Всего больных (%)

С2 1038 207 1245 (68,0)

СЗ 325 103 428 (23,5)

С4 89 43 132 (7,0)

С5 9 5 14(1,0)

С6 4 2 6 (0,5)

Всего 1465 360 1825 (100)

Представленные данные демонстрируют, что у большинства пациентов заболевание проявлялось наличием варикозно расширенных подкожных вен (класс С2). Почти в три раза меньше было больных с клиническим классом СЗ (отёк). Трофические изменения, в виде гиперпигментаций и липодерматосклероза, наблюдались у 132 больных, активные или зажившие трофические язвы были у 20 пациентов. У 169 (9,3%) больных имел место рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей после проведенного ранее хирургического вмешательства.

Во всех случаях ЭВЛО дополнялась устранением варикозно расширенных притоков. На 48 конечностях выполнялась эхоконтролируемая склерооблитерация притоков. На 1938 конечностях ЭВЛО дополняла минифлебэктомия. Склерооблитерацию производили с помощью микропены этоксисклерола или фибро-вейна, которую готовили непосредственно перед введением.

Эндовенозная радиочастотная облитерация

Всего РЧО была выполнена у 32 пациентов. Средний возраст больных составил 38±11 (минимум 21 год, максимум 64 года). Согласно

Таблица 3

Распределение больных (конечностей), оперированных с применением РЧО, в зависимости от пола и клинического класса по СЕАР

Клинические классы по СЕАР Женщины Мужчины Всего больных

С2 28 2 30

СЗ 2 - 2

С4 - - -

С5 - - -

С6 - - -

Всего 30 2 32

У подавляющего болыцинства пациентов имелся класс С2 по классификации СЕАР. Клинический класс СЗ по классификации СЕАР был выявлен только у 2 пациенток.

Исследование вариантной анатомии поверхностной венозной сети. Клиническая и ультразвуковая диагностика варикозной болезни.

Исследование вариантной анатомии поверхностной венозной сети нижних конечностей производили как во время консультативных осмотров (с одномоментным ультразвуковым исследованием), так и интраоперационно. Всего был проведен анализ и последующее обобщение результатов 10 тысяч собственных ультразвуковых исследований и интраоперационных наблюдений. Полученную во время исследования информацию заносили в специально разработанный бланк, имеющий текстовую и графическую часть. В дальнейшем, результаты заносились в специально разработанную базу данных «АРМ Флеболога 2.1».

До операции все пациенты проходили стандартное обследование, обязательно включавшее в себя ультразвуковое ангиосканирование с предоперационной маркировкой. При подготовке больного к оперативному вмешательству на поверхностных венах по поводу ВРВНК вычленяли три составных звена цепи патологической флебогемодинамики (рисунок 3):

1. источник (источники) рефлюкса;

2. маршрут (маршруты) распространения рефлюкса;

3. каналы возврата крови в систему глубоких вен.

Рис. 3. Трёхзвенная схема патологической циркуляции крови в бассейне БПВ.

Для БПВ источником рефлюкса, как правило, служил недостаточный остиальный клапан. При состоятельном остиальном клапане источником рефлюкса могут служить проксимально расположеные перфорантные вены или варикозно расширенные притоки. Возникший обратный ток крови по стволу БПВ распространяется дистально до тех пор, пока не встретится с первым состоятельным клапаном. Там он перенаправляется в ближайший приток с недостаточными клапанами. По маршруту распространения рефлюкса крови формируется варикозная трансформация притоков. Из такого притока кровь через перфорантные вены вновь попадает в глубокую венозную сеть.

Источник рефлюкса

Маршрут рефлюкса

Канал

возврата

рефлюкса

Конфигурация терминального отдела БПВ имеет исключительно важное значение при выборе метода хирургического лечения варикозной болезни. Наиболее распространён вариант строения с прямолинейным ходом приустьевой части БПВ. Существуют варианты строения СФС (Б -образная конфигурация (рис.4а), плексиформная конфигурация (рис. 46), эктазия устьевого отверстия БПВ (рис.4в)), при которых пришлось отказаться от эндовенозных методов термооблитерации.

Рис. 4. Нетипичные варианты строения СФС (А - Б-образная, Б -плексиформная, В - эктазия устьевого отверстия БПВ).

Выявление этих вариантов во время предоперационного ангиосканирования позволили более тщательно спланировать предстоящее вмешательство.

На сегодняшний день эндовенозные способы облитерации приустьевого отдела БПВ не позволяют выполнить его хирургическую обработку так же тщательно, как при классической кроссэктомии. Выделение «опасных», с точки зрения риска развития рецидива, типов СФС помогло принять правильное решение относительно выбора вида операции у конкретного пациента. Одним из ярких примеров такого типа является анатомический вариант, при котором ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной. Этот вариант мало подходил для эндовенозных методов облитерации, т.к. оставленная культя с идущим

снизу притоком с высокой долей вероятности может привести к возникновению рецидива.

На бедре, в зависимости от отношения БПВ к поверхностной фасции, выделяют 3 типа ее расположения (рис. 5). При 1- типе ствол БПВ лежит субфасциально от коленного сустава до СФС. При редукционных типах расположения БПВ (11-тип, в-тип), когда ствол лежит внефасциально, исчезает механизм сдавления вены между листками фасции, и создаются предпосылки для рефлюкса крови в БПВ. Именно эти типы, а также все иные варианты строения поверхностной венозной сети, где имеется недоразвитие фасциальных футляров, мы считали атавистическими. Таким образом, появляется возможность определить круг лиц, входящих в группу риска по развитию варикозной болезни.

Рис. 5. Типы расположения БПВ на бедре (А- ¡-тип, Б - Ь-тип, В - в-тип).

Моделирование процессов термооблитерации вен.

В качестве модели вены, в первой серии экспериментов, использовали капилляр Панченкова, внутренний диаметр которого равен 1 мм. Учитывая, что при тумесцентной анестезии вена обжимается вокруг световода, именно такой диаметр просвета вены должен быть в реальной

ситуации, что хорошо заметно на ультразвуковых сканограммах после выполненной тумесценции. Капилляр Панченкова заполняли гепаринизированной венозной кровью, в просвет вводили световод и выполняли его извлечение с помощью специально сконструированного устройства, обеспечивающего постоянную скорость тракции в 0,7 мм в секунду. Энергетические параметры излучения составляли 5, 7, 10, 12 Дж в одном импульсе для лазера с длиной волны 1030 нм, и 1, 3, 5, 12 Дж - для лазера 1470 нм. Во всех случаях использовали псевдонепрерывный режим с длиной импульса в 1 секунду и интервалом между импульсами - 0,1 сек.

Для определения температур, при которых происходит деградация коллагена венозной стенки, были использованы фрагменты варикозно измененных стволов БПВ, удаленных при флебэктомии (10 пациентов, средний возраст 48±9 лет). Контрольные образцы были получены от восьми пациентов при заборе здоровых вен в качестве шунтов для операции аорто-коронарного шунтирования (средний возраст 49±12 лет). Термический анализ образцов проводили методом дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК) в диапазоне температур от 10 до 110°С со скоростью нагрева 10°К в 1 минуту. На полученных ДСК-термограммах регистрировали эндотермы денатурации белков венозного комплекса. Степень денатурации коллагена в образцах, подвергнутых однородному гидротермальному нагреву, оценивали по уменьшению теплового эффекта. Визуализацию структурных изменений с регистрацией генерации второй гармоники (ГВГ) проводили с помощью системы лазерной сканирующей микроскопии на длине волны 800 нм. Сигнал ГВГ выделяли с помощью дихроичного фильтра видимого излучения 390-465 нм. Исследования проводили на базе ФГУ ВПО «"Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова", г.Москва; ФГБУН «Институт проблем лазерных и информационных технологий РАН», г. Троицк; ФГБУН «Институт прикладной физики РАН», г. Нижний Новгород (Игнатьева Н.Ю., Захаркина О.Л., Сергеева Е.А.).

Для определения оптической плотности цельной крови, воды и сегментов венозной стенки использовали спектрофотометр «Hitachi U-3400», Япония. Исследования проводились в лаборатории биохимии синглетного кислорода Института биохимии им. А.Н.Баха РАН под руководством профессора, д.б.н. A.A. Красновского. Спектры поглощения определялись на 29 образцах: 26 опытных и 3 контрольных (сегмент вены, взятый во время операции аорто-коронарного шунтирования). Оптическая плотность цельной крови и сыворотки крови измерялась с использованием прямоугольной абсорбционной кюветы с длиной оптического пути 2 и 3 мм. Для измерения оптической плотности венозной стенки ее помещали на специально изготовленную металлическую диафрагму с прямоугольной прорезью 2x10 мм. Измерения проводились в спектральном диапазоне от 450 до 2000 нм.

Статистическая обработка результатов.

Статистическую обработку результатов клинической части исследования проводили с использованием базы данных «АРМ Флеболога 2.1». Для этого в базе данных были созданы специальные запросы, позволяющие вывести в виде таблиц информацию по больным. Полученные данные в дальнейшем обрабатывались с использованием критерия Стьюдента и непараметрических критериев Манна-Уитни и Колмогорова.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты исследования показали, что физические явления, происходящие во время ЭВЛО, можно условно разделить на три фазы:

1. Испарение крови и карбонизация торца световода при подаче первых импульсов. Под влиянием лазерного излучения происходит полное испарение крови с образованием газа. Сгоревшие органические вещества в виде золы откладываются на интиме.

2. Поскольку в просвете вены содержится прозрачный газ, в эту фазу реализуется непосредственное воздействие лазерного излучения на стенку вены. Именно непосредственное воздействие, с нашей точки зрения, является основным фактором в реализации механизма ЭВЛО.

3. Если тракции световода не происходит, или она происходит слишком медленно, переразогретая рабочая часть световода оказывает прямое термическое воздействие на вену.

Данный механизм оказался универсальным, т.е. независимым от длины волны лазерного излучения.

Результаты исследования оптических свойств компонентов венозного комплекса.

Контрольные измерения с чистой водой показывают, что вода в видимой области спектра полос поглощения не имеет. Главные полосы поглощения воды расположены в области 1450 и 1935 нм. Максимумы поглощения крови расположены в диапазоне 1450-1455 нм и 1937 нм и, в целом, соответствует кривой оптической плотности воды с небольшим увеличением степени поглощения в диапазоне 1030 - 1370 нм. Что касается спектра поглощения излучения венозной стенкой, он заметно зависит от присутствия в ней крови. Фактически обнаружено два типа спектров. В одном из них отчетливо заметны полосы гемоглобина при 544 и 578 нм, на которые накладывается спектральная кривая светорассеяния, которая наиболее сильно выражена в области 450 нм, а затем монотонно уменьшается. Судя по ходу спектральной кривой в области 450-600 нм, вклад светорассеяния должен резко уменьшаться и в более длинноволновой области. Вместо этого в области 800-850 нм мы наблюдаем плато, а затем резкий спад спектральной кривой. Такой ход кривой нельзя объяснить светорассеянием, для которого характерен монотонный спад. Более вероятно, что этот эффект объясняется наличием широкой полосы поглощения стенкой вены в области 650-950 нм. Поскольку полоса очень широкая, можно полагать, что она относится не к

специализированному хромофору, а к макромолекулярному компоненту, возможно протеинам стенки вен, содержащим адсорбированные органические компоненты с карбонильными группами. В инфракрасной области видны максимумы, совпадающие со спектрами поглощения воды при 1450 и 1900 нм (рис. 6). Во втором типе спектра, характерном для вен, хорошо очищенных от крови, полосы гемоглобина при 544 и 57В нм отсутствуют, однако широкая полоса в области 650-950 нм по-прежнему отчетливо видна.

Рис. 6. Спектр поглощения тканей венозной стенки в присутствии гемоглобина.

Таким образом, очевидным становится факт наличия в венозной стенке акцепторов лазерного излучения как микронного, так и полуторамикронного диапазона. Вместе с тем, более высокие показатели оптической плотности в интервале 1450-1455 нм предполагают лучшую утилизацию энергии излучения «водопоглощаемых» лазеров. Полученные данные позволили точно рассчитать количество энергии, которую следует подать в вену, чтобы во время эндовенозной термооблитерации нагреть её до заданной температуры.

2.5

• гемоглобин

о

450 650 850 1050 1250 1450 1650 1850 .......волны, нм

Результаты исследования температурных параметров денатурации коллагена венозной стеки при термооблитерации.

Анализ результатов ДСК-термограмм показывает, что денатурация белков при термическом нагреве контрольных образцов в ячейке калориметра протекает в широком диапазоне температур, начинаясь при 61±1°С и заканчиваясь при 90°С. Термическое поведение варикозных вен принципиально не отличается от контрольных образцов.

Анализ ГВГ-изображений указывает на структурные отличия варикозно измененных вен от контрольных образцов. В адвентиции здоровой вены коллагеновые волокна идут сплошным пластом в продольном направлении, погружаясь в мышечную оболочку отдельными пучками с постепенным разделением на единичные волокна (рис. 7а). Адвентиция варикозно измененной вены характеризуется нарушением ориентации волокон и пучков соединительнотканных элементов с формированием глыбчатых включений эластина (рис. 76). Термическая обработка как контрольных, так и варикозно измененных вен характеризуется однотипными структурными изменениями. Нагрев до 70°С не сопровождается значимыми морфологическими отличиями от нативных препаратов. При температурах выше 80°С венозная стенка полностью утрачивает волокнистую структуру с сохранением лишь единичных эластиновых пучков (рис. 7в).

Рис. 7. ГВГ-изображения образцов вен (а - адвентиция здоровой вены до нагрева, б - адвентиция варикозно измененной вены до нагрева, адвентиция варикозно измененной вены при нагреве до 85°С).

Таким образом, полная денатурация коллагена венозной стенки происходит при температуре 85°С. Возникающие при этом изменения характеризуются деструкцией опорных и сократительных элементов с утратой волокнистой структуры ткани. Достижение указанных температур методами эндовенозной термооблитерации является достаточным для необратимого повреждения тканей венозного комплекса.

Результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с использованием минимально инвазивных хирургических технологий.

Болевой синдром явился практически единственным негативным фактором, ухудшающим качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде. Данное исследование показало, что после ЭВЛО характер болевого синдрома имеет специфическую «синусоидальную» динамику. Динамика интенсивности

послеоперационного болевого синдрома представлена на рисунке 8.

ю

лазер 1470 нм """флебэктомия

лазер 1030 нм "^"радиочастотная облитерация

Рис. 8. Динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

Прежде всего, отмечается отчётливое усиление болевого синдрома на 4-8 сутки. У всех пациентов боли локализовались вдоль коагулированной БПВ. Это, по нашему мнению, обусловлено развитием посткоагуляционных флебитических и перифлебитических явлений.

Интенсивность воспалительного процесса и, соответственно, болевого синдрома была тесно связана с количеством перфораций стенки вены и объёмом термического повреждения паравенозных структур во время ЭВЛО. Более выраженный болевой синдром отмечался у больных с клиническим классом СЗ по классификации СЕАР, что обусловлено, большим диаметром БИВ и, как следствие, большим объёмом некротизированной ткани. В этой группе максимальное значение болевого синдрома отмечалось на 5-6 сутки после ЭВЛО и было, в среднем, 3,1±0,55 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). В контрольной группе динамика интенсивности болей имела несколько иной характер. Максимальная интенсивность болевых ощущений после комбинированной флебэктомии отмечалась в 1-2 сутки после вмешательства, а далее она снижалась практически линейно. Через неделю после операции пациенты отмечали болевые ощущения интенсивностью, в среднем 1,6±0,2 балла по ВАШ, в то время как после ЭВЛО «гемоглобинпоглощаемым» излучением этот показатель составлял 2,7±0,3 (р<0,05). ЭКМС показала практически полное отсутствие болевого синдрома. Пациенты отмечали только неудобство от необходимости круглосуточного ношения компрессионного трикотажа.

Результаты комбинированной флебэктомии

Из 539 больных (574 конечность), которым производилась комбинированная флебэктомия, в отдалённый период мы смогли оценить результат у 162 человек (168 конечностей). Рецидивы были выявлены у 12 больных (7%). У большинства этих пациентов имелось сочетание различных источников рефлюкса. Так у 4 больных имелся расширенный резидуальный ствол БПВ, в который рефлюкс крови попадал через несостоятельную перфорантную вену приводящего канала. У 3 больных выявлена длинная культя БПВ, у 2 больных - эктазия малой подкожной вены. Несостоятельные перфорантные вены послужили причиной рецидива в 7 случаях.

Результаты стволовой склеротерапии

В ближайшем послеоперационном периоде, при осмотре на 14-15 сутки после стволовой склеротерапии, у всех больных целевая вена была окклюзирована. Микропенная склеротерапия не привела к возникновению серьезных осложнений. В то же время она характеризуется низким процентом (0,7%) легких осложнений, таких, например, как зрительные расстройства или мигрени (0,2%). Незначительно выраженные флебитические явления наблюдались только у больных, которым производили склерооблитерацию внефасциально лежащего притока. Из 116 больных, которым выполнялась ЭКМС, результаты были прослежены у 52 (54 конечности). Гиперпигментации исчезали в сроки от двух месяцев до 1 года. В раннем послеоперационном периоде (до 2 месяцев) мы наблюдали у 4 (7%) больных полную и частичную реканализацию БПВ. У всех больных с развившейся реканализацией по стволу магистральной подкожной вены, тотчас при её выявлении, выполнялась повторная микропенная склеротерапия. Частота реканализаций магистральных подкожных вен (БПВ и МПВ) после проведенной ЭКМС представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота реканализаций после ЭКМС (нарастающим итогом)

Тип реканализаций 2 месяца 6 месяцев 1 ГОД 3 года

абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Полная 1(2) 6(10) 11 (20) 16(30)

Частичная 3(5) 11 (20) 21 (40) 26 (50)

Всего 4(7) 17(31) 32(60) 42(80)

Таблица 4 наглядно демонстрирует, что более чем у 50% больных средний срок возникновения реканализаций после ЭКМС составляет 1 год. Это обосновывает необходимость повторных осмотров с проведением повторных склеротерапий не реже 1 раза в год.

Результаты эндовенозной лазерной облитерации.

Отдалённые результаты ЭВЛО оценивались в срок от 6 месяцев до 5

лет после вмешательства. Отдаленные результаты приведены в таблице 5.

Таблица 5

Отдалённые результаты ЭВЛО

Назван ие вены всего осмотре но вен окклюзирова на, (%) реканализирован а частично, (%) полная реканализац ия, (%) восстановлен ие рефлюса, (%)

БПВ 1584 93,5 5,3 1,2 0,3

МПВ 275 96,8 2,8 0,4 0,1

ПВ 309 76,2 6,5 17,3 22,0

Приведенные в таблице данные демонстрируют соизмеримые значения частоты рецидива после флебэктомии и числа реканализаций после ЭВЛО.

задняя огибающая бедро вена

СФС

Рис. 10а. Два месяца после Рис. 106. Два месяца после Рис. 10в. Два месяца ЭВЛО. Культя БПВ не ЭВЛО. Определяется культя после ЭВЛО. Длинная определяется БПВ с единственным культя БПВ

притоком V. epigástrica

superficialis

При оценке отдалённых результатов ЭВЛО БПВ мы встретились с тремя вариантами состояния терминального отдела БПВ: полная облитерация БПВ у места впадения в ОБВ (рис. 10а), культя с единственным притоком v.epigastrica superficialis (рис. 106), длинная культя с наличием притоков (рис. 10в). Результаты, изображенные на рисунках 10а и 106, свидетельствуют о низкой вероятности развития рецидива. В случае возникновения рефлюкса в культе и связанных с ней притоках, была выполнена ЭВЛО культи со склерооблитерацией притоков (22 наблюдения). Через 6 месяцев облитерированная вена уже практически

■передний приток

— ■ ж

ОБВ

не определялась. После ЭВЛО перфорантных вен, как правило, сохранялась работоспособной артерия перфорантного комплекса. Прецизионность ЭВЛО в устранении перфорантного сброса была существенным преимуществом перед их открытой перевязкой и эндоскопической диссекцией.

Повторные вмешательства были проведены 76-ти пациентам, которым мы ранее выполняли ЭВЛО на магистральных подкожных венах, что составило 4%. В этой группе больных, в сроки до 6 месяцев, возникли явления реканализации БПВ и МПВ. Всем пациентам производилась эхо-контролируемая склерооблитерация БПВ микропенной формой 3% этоксисклерола или фибро-вейна. Во всех случаях удалось добиться стойкой облитерации, сохраняющейся весь период наблюдения. У пациентов с реканализацией перфорантных вен был обнаружен достаточно высокий процент возобновления рефлюкса. У 61-го больного (18%) мы провели повторную ЭВЛО перфорантов. При этом 7-ми пациентам ЭВЛО перфорантных вен было произведено трижды. Результаты эндовенозной радиочастотной облитерации.

У 32 пациентов, которым выполнялась РЧО, через 6 месяцев отсутствовали клинические признаки рецидива варикозной болезни на оперированной конечности. Однако, контрольные осмотры в срок 6 месяцев после операции показали, что у двух пациенток появилась частичная реканализация ствола БПВ. При тщательном УЗАС было установлено, что реканализация возникла от середины бедра до уровня коленного сустава за счет несостоятельной перфорантной вены приводящего канала.

Существенным обстоятельством в оценке отдалённых результатов после РЧО явилась ситуация, при которой ультразвуковой контроль в послеоперационном периоде позволил предотвратить появление рецидивов. Проведение склеротерапии в послеоперационном периоде

позволяет у данных больных без особых усилий нивелировать гемодинамические и косметические нарушения.

Ошибки, опасности и осложнения современных минимально инвазивных методов лечения больных варикозной болезнью.

Все тактические и технические ошибки, возникающие при выполнении термооблитерации, а также появляющиеся при этом опасности осложнений, мы условно разделили на две группы: «большие» и «малые» (табл. 6). Большие ошибки могут отрицательно повлиять на исход лечения, малые — не повлияют на исход лечения, но создадут лишние неудобства как пациенту, так и хирургу.

Таблица 6

Ошибки, возникающие при выполнении термооблитерации, опасности и осложнения, к которым они приводят и их тактические решения.

«БОЛЬШИЕ» ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

Ошибки Опасности и осложнения Тактические решения

Расположение рабочего торца световода (электрода) проксимальнее, чем это необходимо. Пролабирование тромба в ОБВ или ПкВ Компрессионная терапия, обязательное периодическое УЗАС вен до момента лизиса тромба.

Расположение рабочего торца световода (электрода) дистальнее, чем это необходимо. Сохранение проксимальных притоков БПВ (длинная культя) значительно увеличивает риск возникновения рецидива. При выявлении «длинной» культи — склеротерапия притоков или наблюдение с проведением склеротерапии при выявлении рефлюкса.

Слишком проксимальная катетеризация БПВ (МПВ) с оставлением части ствола БПВ (МПВ) с несостоятельными клапанами Сохранение участка ствола магистральной вены с несостоятельными клапанами, что может явиться источником рецидива. На первом осмотре -стволовая эхо-контролируемая склеротерапия сохранённого участка

Неправильно установленные для данного случая параметры лазерного излучения или неадекватно большой для термооблитерации калибр вены. Не происходит облитерация или через 4-7 дней возникают явления тромбофлебита БПВ (МПВ). Высокая вероятность реканализации. Ежемесячный осмотр пациента с УЗАС вен, при первых признаках реканализации проводится склеротерапия или повторная термооблитерация

«МАЛЫЕ» ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

Оставление притоков БПВ (МПВ) для отсроченного (три и более дня после термооблитерации) удаления. Возникновение поверхностного тромбофлебита в неудалённых притоках БПВ (МПВ) приводит к невозможности выполнить их склеротерапию или минифлебэктомию. Компрессионное лечение трикотажем 2 класса компрессии, холод местно, НПВС в терапевтических дозах.

«БОЛЬШИЕ» ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

Введение рабочей части световода (электрода) в бедренную вену Возникновение тромботической окклюзии ОБВ, или возникновение в ней флотирующего тромба При тромбозе ОБВ: Экстренная госпитализация, низкомолекулярные гепарины, НПВС в терапевтических дозах, компрессионное лечение трикотажем 3 класса компрессии.

Экстравазация световода (электрода) и коагуляция подкожной клетчатки Остаётся полностью интактной БПВ (МПВ). Повторное проведение ЭВЛО БПВ (МПВ).

Термическое повреждение окружающих тканей за счет недостаточной тумесцентной анестезии Образование некрозов кожи и подкожной клетчатки. Возможно повреждение магистральных сосудов и нервов. Ведение образовавшейся раневой поверхности в соответствии с принципами лечения гнойных ран. При повреждении иных структур - лечение по обстоятельствам.

Недостаточный прогрев вены (аппаратная или иная ошибка) Не происходит «закрытие вены», и через 4-7 дней возникает восходящий тромбофлебит. Высокая вероятность реканализации. Если на 2 - 3 сутки после термооблитерации не определяется облитерация вены, в этот же день проводится склеротерапия или повторная термооблитерация. Ежемесячный осмотр пациента с УЗАС вен.

Оставление в просвете вены инородного тела Возможна тромбоэмболия легочной артерии. Немедленное удаление инородного тела.

«МАЛЫЕ» ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

Стремление произвести пункцию БПВ (МПВ) при выраженном спазме сосуда На повторные пункции вена «отвечает» ещё более выраженным спазмом, что может привести к сложностям даже при венесекции. После нескольких попыток следует перейти к венесекции с последующей катетеризацией

Многократные попытки провести световод по БПВ при её изгибе. Возможны перфорация БПВ и экстравазация световода (электрода) Постановка второго световода (электрода) выше изгиба вены.

Современные хирургические методы лечения варикозной болезни отличаются низкой травматичностью при малом числе осложнений. Тем не менее, даже они не являются полностью безопасными и таят в себе потенциальную опасность развития осложнений. Только комплексное изучение индивидуальной анатомии конкретного больного и неотступное следование методическим рекомендациям для того или иного метода позволят избежать ошибок и осложнений в хирургии вен.

ВЫВОДЫ

1. Особенности ультразвуковой функциональной анатомии венозной системы нижних конечностей при различных вариантах распространения патологических рефлюксов заключаются в том, что существуют варианты строения СФС (Б - образная, плексиформная конфигурация, эктазия устьевого отверстия БПВ и др.), при которых следует отказаться от эндовенозных методов термооблитерации.

2. Алгоритмы диагностики и комплексного минимально инвазивного хирургического лечения больных ВБВНК должны включать вычленение трех составных звеньев патологической цепи флебогемодинамики: источник (источники) рефлюкса, маршрут (маршруты) распространения рефлюкса и каналы возврата крови в систему глубоких вен.

3. Механизмы ЭВЛО реализуются в три последовательные фазы: а) испарение крови и карбонизация торца световода; б) непосредственное воздействие лазерного излучения на венозную стенку; в) прямое термическое воздействие на вену разогретого торца световода. Длительность этих фаз зависит от параметров лазерного излучения и свойств тканей венозного комплекса.

4. Предложенная модель эндовенозной лазерной облитерации, основанная на герметизации сегмента БПВ в термоусадочной трубке, оптимальна для изучения процессов термооблитерации.

5. Протоколы современных минимально инвазивных хирургических методов лечения обязательно должны включать в себя определение типов анатомического строения и распространения рефлюксов в поверхностной венозной сети, диаметров пораженных вен, последовательность хирургических манипуляций и сроки послеоперационного контроля над состоянием пациента.

6. Ошибки при выполнении современных минимально инвазивных хирургических вмешательств по поводу ВБВНК разделяются на тактические и технические. Характерным осложнением послеоперационного периода ЭВЛО является пролабирование тромба из БПВ в просвет ОБВ (32 случая на 1986 конечностей). Для склеротерапии по микропенной методике первым по частоте возникновения осложнением были неокклюзивные тромбозы суральных синусов, без тенденции к распространению (3 из 463 больных).

7. Внедрение ЭВЛО в практику хирургического лечения ВБВНК позволило получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 97% больных. У 5% пациентов имели место частичные реканализации, которые были устранены в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная разметка больной конечности при варикозной болезни должна обязательно проводиться под ультразвуковым контролем и включать установление трёх звеньев цепи распространения патологического рефлюкса: источник (источники) рефлюкса, маршрут (маршруты) распространения рефлюкса и каналы возврата крови в систему глубоких вен.

2. Предоперационная разметка больной конечности под ультразвуковым контролем обязательно должна включать в себя

установление варианта анатомического строения СФС (СПС), а также бассейна венозной сети, на котором планируется выполнить вмешательство. Для этой цели удобно использовать предложенный анатомический атлас.

3. При Б - образной, плексиформной конфигурации СФС и эктазии устьевого отверстия БПВ следует отказаться от эндовенозных методов термооблитерации в пользу выполнения операции Троянова-Тренделенбурга.

4. При расчете энергии лазерного излучения, которую планируется передавать венозной стенке для надежной её облитерации, следует учитывать не только мощность излучения, но и диаметр обжатого (за счет тумесцентной анестезии) вокруг световода сосуда. Расчет энергии возможно производить автоматически по предложенной формуле.

5. При использовании современных миниинвазивных хирургических методов лечения следует использовать предложенный пошаговый протокол каждого из методов и алгоритмы послеоперационного контроля над состоянием пациента.

6. ЭВЛО является методом выбора устранения стволового рефлюкса у больных, у которых отсутствуют противопоказания для данной технологии и лечение которых предпочтительно выполнять в амбулаторных условиях.

7. Эхоконтролируемая микропенная склерооблитерация является методом выбора у пожилых больных, которым общесоматический статус не позволяет устранить стволовой рефлюкс иным способом. При этом метод требует обязательного длительного амбулаторного наблюдения и «долечивания».

8. Современная комбинированная флебэктомия предполагает удаление магистральной подкожной вены до нижней границы рефлюкса,

предпочтительно инвагинационным способом. При этом расширенные притоки следует удалять методом минифлебэктомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации А. в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Мазайшвили К.В., Чен В.И. Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей в Петропавловске-Камчатском //Флебология. - 2008. - №4. - Т.2. - С.52-54.

2. Мазайшвили К.В., Чен В.И. Распространенность хронических заболеваний вен нижних конечностей у работающего населения г.Петропавловска-Камчатского //Вестник Национального медко-хирургического центра им.Н.И.Пирогова. - 2008. - №4. - Т.2. - С.42-45.

3. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Особенности анатомических взаимоотношений большой подкожной вены с поверхностной фасцией на бедре и риск возникновения несостоятельности её клапанного аппарата //Флебология. - 2009. - Т.З. - N.1. - С.21 - 24.

4. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. Роль фасциального футляра магистральных подкожных вен в венозном оттоке из нижних конечностей //Флебология. - 2009. - Т.З. -N.4. - С. 15 - 19.

5. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Анатомическая классификация вариантов строения сафено-феморального соустья //Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2010. - №1. - Т.5. - С.3-15.

6. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Об эмбриогенезе венозной системы нижних конечностей человека //Флебология. - 2010. - Т.4. - N.1. - С.4 -10.

7. Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Игнатов В.Н., Чен В.И. Случай выявления инородного тела в большой подкожной вене после выполнения эндовазальной лазерной облитерации //Флебология. — 2010. - Т.4. -N.2. - С.50 - 51.

8. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. Механизмы передачи тепловой энергии венозной стенке при эндовенозной лазерной облитерации //Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №9. - С.175-178.

9. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. Механизм эндовенозной лазерной облитерации: новый взгляд //Флебология. - 2011. - Т.5. - №1. - С.46-50.

10. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Мазайшвили К.В. Особенности послеоперационного периода и профилактика осложнений после лазерной хирургии варикозной болезни //Медицинский совет. - 2011. -№3-4.-С.118-122.

11. Мазайшвили К.В., Стойко Ю.М., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Перфорации венозной стенки как ведущая причина болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации //Ангиология и сосуд, хир., 2011. - Т.17, №3. - С.

12. Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Тактика ведения больных после эндовенозной лазерной облитерации //Вестник НМХЦ им.Н.И.Пирогова, 2011. - Т.6,№4. - С.26-30.

13. Мазайшвили К.В. Два периода и три концепции в истории лечения варикозной болезни вен нижних конечностей //Вестник НМХЦ им.Н.И.Пирогова, 2012. - Т.7,№1. - С.32-36.

14. Шевченко ЮЛ., Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Сабельников В.В., Мазайшвили К.В., Сучков A.C. Ятрогенные повреждения проксимальных отделов магистральных вен в хирургии варикозной болезни //Вестник НМХЦ им.Н.И.Пирогова. - 2012, т.7, №2. - С.9-13.

15. Мазайшвили КВ., Хлевтова Т.В., Стойко Ю.М., Акимов С.С., Моренко Д.Н., Кутидзе И.А. Динамика интенсивности болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитераци при разных сроках круглосуточного ношения компрессионного трикотажа // Флебология. -2012, №3.- Т.6. - С.28-30.

Б. в других изданиях:

16. Мазайшвили К.В., Чен В.И. Хронические заболевания вен нижних конечностей (ХЗВНК) у работников предприятий г. Петропавловска-Камчатского //VII Научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России //Флеболимфология. Специальный выпуск. - Тез. докл. Москва, 2008. - С.20.

17. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Чен В.И. Типы расположения большой подкожной вены (БПВ) на бедре и риск возникновения в ней рефлюкса крови //14 всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Тез. докл. Москва, 2008. - С.121.

18. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Свиридова Т.И. Распространённость хронических заболеваний вен нижних конечностей //Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России. - Материалы 21 межд. конф. Российского общества ангиол. и сосуд, хир. - Самара, 2009. -356.

19. Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. Большая подкожная вена и поверхностная венозная помпа //Роль сосудистой хирургии в

снижении смертности в России. - Материалы 21 межд. конф. Российского общества ангиол. и сосуд, хир. - Самара, 2009. - С.240 -241.

20. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В. Чен В.И. Тактические и технические ошибки при выполнении эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) магистальных подкожных вен //Материалы 3 съезда амбулаторных хирургов РФ. - Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2009. - №3-4 (35-36). - С.176.

21. Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Мазайшвили К.В., Сергеев О.Г. Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен: шаг за шагом //Учебно-методич. руководство под ред. акад. Ю.Л.Шевченко. М., 2010.-32 с.

22. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Никитин М.Н., Хлевтова Т.В. Лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей в амбулаторных условиях /Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием. //Флебология. -2010. -Т.4. -N.2. -С.139-140.

23. Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Юдаев С.С, Чен В.И. Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен (ЭВЛО): ошибки и опасности Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием. //Флебология. — 2010. - Т.4. - N.2. - С.114..

24. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Никитин М.Н. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей в амбулаторных условиях //Актуальные вопросы хирургии - Материалы областной науч,-практич. конф. Посвященной 5 - летию курса «гнойная хирургия» при кафедре ФУВ МОНИКИ им. Владимирского на базе МУЗ «Видновская районная больница» 20 мая 2010 г. - Видное., 2010. -С.202 - 204.

25. Мазайшвили К.В., Гудымович В.Г., Хлевтова Т.В. Проблемы дифференциальной диагностики травмы мягких тканей и тромбозов глубоких вен нижних конечностей /XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- М.,2010. — С.

26. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Суворов К.С., Никитина A.M., Чен В.И. Возможности современной флебологии в амбулаторной и стационарной практике// Пироговские чтения в Коломне: Сб. избранных лекций по актуальным вопросам хирургии. - Коломна: 000"Инлайт", 2010,- С.27-46.

27. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Лазерная хирургия варикозной болезни/монография. - М.: Боргес, 2010.- 198 с.

28. Стойко Ю.М., Мазайшвили КВ., Хлевтова Т.В., Суворов К.С. Следует ли относиться с легкостью к «легким» формам хронических заболеваний вен нижних конечностей? //Consilium Medicum. - 2010. -№2. - С.47-49.

29. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Masayshvili C.V., Khlevtova T.V., Kutidze LA., Morenko D.N. Phasic change of damaging factor during endovenous laser ablation //Interactive cardiovascular and thoracic surgery. - 2011, Vol. 12. - Suppl.l. -P.146.

30. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Masayshvili C.V., Khlevtova T.V., Kutidze I.A., Morenko D.N. Mechanisms of vein wall perforation during endovenous laser ablation: new opinion. - 2011, Vol.12. - Suppl.l. - P.146.

31. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили K.B. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Новый взгляд на механизм образования перфораций венозной стенки при эндовенозной лазерной облитерации //XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. -С.403-404.

32. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Стадийное изменение повреждающего фактора во время эндовенозной лазерной облитерации// XI съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.403-404.

33. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. «Порочный круг» патогенеза хронической венозной недостаточности нижних конечностей: выбор эффективной фармакотерапии //Consilium medicum. Хирургия, 2011. - №1. - С.20-21.

34. Очерки терапевтической флебологии: под редакцией П.Г.Швальба, Ю.М. Стойко. - Рязань: Узорочье, 2011. - 228с., ил.

35. Masayshvili С., Shevchenko Y. L., Stoyko Y. М., Khlevtova Т. V., Kutidze I. A., Morenko D. N Three phases of endovenous laser ablation // Multidisciplinary European Endovascular Therapy Congress. - Roma, 2011. -P.154.

36. Стойко Ю.М., Трихина С.И., Мазайшвили К.В. Александр Николаевич Веденский — флеболог и человек (к 80-летию со дня рождения) //Вестник НМХЦ им.Н.И.Пирогова, 2012. - Т.7,№1. - С.140-142.

37. Khlevtova Т., Stoyko Yu., Masayshvili С., Maximov S., Kutidze I., Morenko D. New view on causes of perforation of the vein wall during endovenous laser obliteration //The Journal of Cardiovascular Surgery, 2012 - Vol.53, Suppl 1, N.2. -P.89.

38. Maximov S., Stoyko Yu., Krasnovsky A., Masayshvili C., Khlevtova Т., Kutidze I., Morenko D. The absorption of laser radiation in a vein wall

//The Journal of Cardiovascular Surgery, 2012 - Vol.53, Suppl 1, N.2. -P.92.

39. Masayshvili C., Stoyko Yu., Khlevtova T., Maximov S., Kutidze I., Morenko D. Phases of endovenous laser obliteration //The Journal of Cardiovascular Surgery, 2012 - Vol.53, Suppl 1, N.2. -P.109.

40. Красновский A.A., Стойко Ю.М., Мазайшвили K.B., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н., Максимов C.B. Роль оптических свойств венозной стенки для эндовенозной лазерной облитераци // 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - Флебология. - 2012, №2,- Т.6. - С.82

41. Мазайшвили К.В., Максимов C.B., Игнатьева Н.Ю., Захаркина O.JL, Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Температурные параметры денатурации белков венозного комплекса // 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - Флебология. - 2012, №2,- Т.6. - С.82

42. Мазайшвили К.В., Меерович Г.А., Хлевтова Т.В., Максимов C.B., Грачев П.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н., Летуновский Е.А. Термография в модели радиочастотной термооблитерации вен // 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - Флебология. - 2012, №2,- Т.6. - С.83.

43. Мазайшвили К.В., Меерович Г.А., Хлевтова Т.В., Максимов C.B., Грачев П.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н., Летуновский Е.А. Термография в модели эндовенозной лазерной облитерации вен с использованием цилиндрического световода и лазерного излучения 810 нм в сравнении с торцевым и радиальным световодами и лазерного излучения 1470 нм // 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - Флебология. - 2012, №2,- Т.6. С.83.

44. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Максимов C.B., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Динамика интенсивности болевого синдрома после комбинированной флебэктомии и эндовенозной лазерной облитераци // 9 Конференция Ассоциации Флебологов России. - Флебология. - 2012, №2,- Т.6. - С.73.

45. Хлевтова Т.В., Яшкин М.Н., Мазайшвили К.В., Акимов С.С., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Сравнительная характеристика болевого синдрома после эндовенозной лазерной облитерации излучением с длинами волн 1030 нм и 1470 нм. Материалы VI Научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. Липецк, 2012. - С. 61-63.

46. Яшкин М.Н., Хлевтова Т.В., Мазайшвили К.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н. Эндовенозная лазерная облитерация перфорантных вен в лечении варикозной болезни. Материалы VI Научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. Липецк, 2012. - С. 67-69.

47. Яшкин М.Н., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А., Моренко Д.Н., Мазайшвили К.В. Отдаленные результаты эндовенозной лазерной облитерации у больных, оперированных по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. Материалы VI Научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. Липецк, 2012.-С. 69-71.

48. Мазайшвили К.В., Максимов C.B., Игнатьева Н.Ю., Захаркина О.Л., Сергеева Е.А., Моренко Д.Н., Летуновский Е.А., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А. Температурные параметры денатурации коллагена венозной стенки при варикозной болезни // Материалы 5 Троицкой конференции "Медицинская физика и инновации в медицине". - 2012, Т.2.-С. 132-134.

49. Стойко Ю.М., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В., Куликова С.Е., Хлевтова Т.В., Суворов К.С. 15 марта 2012 года в национальном медико-хирургическом центре им. н.и. Пирогова состоялся научно-практический семинар «Актуальные вопросы эндовенозной термооблитерации в практике флеболога» //Вестник НМХЦ им.Н.И.Пирогова. - 2012, т.7, №2. -

50. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Современное лечение венозных трофических язв: технология или искусство? //Вестн. ассоциации ангиологов, флебологов и сосудистых хирургов Нижегородской области. - 2012, №2. - С.56.

51. Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Акимов С.С., Хлевтова Т.В., Максимов C.B. Рецидивы после эндовенозной лазерной облитерации /5-й Санкт-Петербургский Венозный форум. - СПб.: 2012. - С.70.

52. Стойко Ю. М., Куликова С. Е., Суворов К.С, Хлевтова Т.В., Мазайшвили К.В. Осложнения компрессионной склеротерапии /5-й Санкт-Петербургский Венозный форум. - Спб.: 2012. - С.67.

53. Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Мазайшвили К.В., Шебряков В.В., Юдаев С.С., Яшкин М.Н., Цыплящук A.B. Новые методы визуализации нижней полой вены и её притоков: опыт Пироговского центра /5-й Санкт-Петербургский Венозный форум. - Спб.: 2012. -С.69.

54. Мазайшвили К.В., Максимов C.B., Игнатьева Н.Ю., Захаркина О.Л. Денатурация коллагена как маркер адекватности энергетического воздействия при эндовенозной термооблитерации /5-й Санкт-Петербургский Венозный форум. - Спб.: 2012. - С.41.

Список принятых сокращений

БПВ - большая подкожная вена

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВБВНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей

ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ГВГ - генерация второй гармоники

ДСК - дифференциальная сканирующая калориметрия

МПВ - малая подкожная вена

НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты

ОБВ - общая бедренная вена

ПкВ - подколенная вена

РЧО - радиочастотная облитерация

СПС - сафено-поплитеальное соустье

СФС - сафено-феморальное соустье

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ЭВЛО - эндовенозная лазерная облитерация

ЭКМС - эхо-контролируемая микропенная склерооблитерация

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ru; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ № 462 от 16.0.1.2013 Усл. п.л. 2,5 Формат (60x84) 1/16. Тираж 100 экз.