Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Оптимизация отношений врача и родственников ребенка-пациента в клинике детских инфекций

На правах рукописи

Каплунов Кирилл Олегович

ОПТИМИЗАЦИЯ ОТНОШЕНИЙ ВРАЧА И РОДСТВЕННИКОВ РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА В КЛИНИКЕ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ

14.02.05 - Социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ФЕВ 2015

005558694

Волгоград - 2014

005558694

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

РФ

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Крамарь Любовь Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Фомина Татьяна Константиновна

доктор социологических наук, профессор

Кокорева Светлана Петровна

доктор медицинских наук (14.00.09), доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ Кесаева Рита Эльбрусовна

доктор социологических наук (14.02.05), профессор, декан факультета социальной работы ГБОУ ВПО «Северо-Осетинский государственный университет им. K.JI. Хетагурова» Министерства образования и науки РФ

Ведущая Государственное бюджетное образовательное

организация: учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится «28» февраля 2015 г. в -/Л ч. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке и на сайте Волгоградского государственного медицинского университета, www.volgmed.ru.

Автореферат разослан « 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор В В'Деларю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Инфекционные болезни продолжают оставаться одной из важнейших причин заболеваемости детского населения, находясь на пятом месте в структуре общей заболеваемости детей до 14-ти лет (Росстат, 2013). Каждый случай болезни ребенка оказывает существенное негативное влияние на всех членов семьи. Согласно исследованиям, проведенным в Российской медицинской академии последипломного образования, более 50% родителей подтвердили, что на фоне инфекционного процесса у ребенка, в частности острой респираторной вирусной инфекции, существенно ухудшается качество жизни всех членов семьи, у 43 % снижается качество профессиональной деятельности. Экономические потери государства только от острых респираторных инфекций превышают 50 млрд. руб. в год (О.Э. Лаврентьев, 2010).

Среди причин детской смертности в 2013 г. инфекционная патология продолжает оставаться в тройке «лидеров», уступая только травмам и болезням органов дыхания. Особая актуальность борьбы с детскими инфекциями прослеживается в Волгоградском регионе, поскольку здесь наблюдаются наиболее высокие показатели среди всех регионов ЮФО (Л.В. Крамарь, 2013).

Общепризнано, что социально-экономические факторы влияют на состояние здоровья человека больше, чем медицинские, экологические и генетические. Вклад социально-экономических детерминант в поддержание здоровья оценивается около 50% (Ю.П. Лисицын, 2002). Таким образом, очевидно, что с социологической точки зрения вектор здоровьесберегающих технологий должен быть направлен на усовершенствование вариаций взаимодействия медицинского сообщества с пациентами.

Известно, что клинические методы исследования не могут объяснить нюансы межличностного взаимодействия в паре «доктор-пациент», в связи с чем изучением проблем социальной интеракции медицинских работников и пациентов занимается социология медицины. Большинство работ, посвященных данной теме, были выполнены медицинскими социологами в

области соматической патологии у взрослых больных. Лишь незначительная часть исследований касалась педиатрической практики и еще реже - клиники детских инфекционных болезней. Этот факт объясняется вероятнее всего тем, что в педиатрии врач в большей степени имеет дело не с самим больным, а с его представителем, чаще всего родителем. Последний может выступать как позитивным, так и негативным фактором, влияющим на результаты лечения ребенка.

Таким образом, именно конструктивное взаимодействие врача и родителей ребенка, страдающего инфекционной патологией, может привести к оптимальным результатам его стационарного лечения.

Цель исследования - разработать модель оптимизации оказания медицинской помощи детям, страдающим инфекционными заболеваниями, путем повышения эффективности интеракции в системе «врач - родитель ребенка».

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

• На материале анкетирования и интервью изучить отношение врачей к участию родителей ребенка-пациента в его лечении;

• Провести социологическую оценку позиции родителей и родственников ребенка-пациента как участников лечебного процесса в клинике детских инфекций;

• Проанализировать клинические случаи негативной интеракции в системе «врач — родители ребенка» и дать их социологическую интерпретацию;

• На материале фокус-группы выявить особенности взаимоотношений медицинского персонала и родителей ребенка-пациента в детском инфекционном стационаре;

• Разработать рекомендации для врачей-детских инфекционистов по интериоризации коммуникативных навыков общения с родителями больного ребенка с целью повышения эффективности лечения и реабилитации.

Объект исследования - детская инфекционная служба в стационарных условиях.

Предмет исследования - межличностные взаимодействия врача и представителя ребенка, страдающего инфекционной патологией.

Гипотеза исследования. Изучение особенностей взаимодействия доктора и пациента в педиатрической практике осложняется тем, что отношения в двоичной системе «врач-пациент» трансформируются в триаду «врач-родитель-ребенок». Специфическая роль ребенка в медицинском диалоге во многом зависит от его возраста и часто остается необоснованно забытой. Учитывая, что в детские инфекционные стационары госпитализируются в основном дети дошкольного возраста, их вклад в интеракцию в триаде будет незначительным в силу незрелости функциональных систем, в частности коммуникативных способностей. Отсюда возрастает важность эффективных отношений между врачом и родителем, который будет позитивно, либо негативно влиять на результаты лечения ребенка.

Позитивное воздействие на лечебный процесс родитель может оказать, правильно ухаживая за своим больным ребенком, выполняя все указания и назначения врача, проводя профилактические мероприятия. Некомплаентные родители, негативно настроенные в отношении действий врача, не выполняющие его рекомендаций, прибегающие к самолечению, зачастую могут нивелировать все усилия доктора, ухудшив тем самым прогноз лечения ребенка. Профилактику таких ситуаций можно и нужно реализовать на основе достоверных медико-социологических данных.

Научная новизна исследования состоит в выявлении закономерностей влияния отношений медицинских работников и родственников ребенка-пациента на эффективность клинических мероприятий в такой специфической области педиатрии, как стационарная помощь при детских инфекционных заболеваниях.

Диссертантом изучены особенности коммуникации в системе «врач-родитель» в клинике детских инфекционных болезней, определены характерные особенности инфекционной патологии в педиатрической практике (ургентный характер, небольшие сроки госпитализации ребенка,

контагиозность, нередко склонность к широкому эпидемическому распространению, возможность развития обострений и рецидивов, затяжных и хронических форм), выявлены повышенные социальные риски при стационарном лечении инфекционных заболеваний у детей, как для персонала (врачи и медицинские сестры), так и для пациентов (дети и их родители).

В отличие от изучавшейся ранее в научных работах двухкомпонентной системы «врач-родитель», где предметом исследования было изучение влияния одного из составляющих, впервые изучена роль двух агентов здоровьесберегающей социализации ребенка - и родителей, и врачей. Разработан оригинальный алгоритм социально-психологического воздействия на эффективность лечения ребенка.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Большинство докторов (74%) считают, что родители не всегда, но чаще помогают врачам в процессе лечения их детей. Позитивное влияние родителей на детей-пациентов врачи видят в правильном уходе, в соблюдении назначений врача, а также моральной поддержке детей.

2. Основные трудности в общении с родственниками ребенка-пациента врачи-инфекционисты видят в неуважении к врачу со стороны родственников ребенка (60,9%) и некомпетентности последних в вопросах ухода за ребенком-пациентом (56,6%). Чуть меньше респондентов указали эмоциональную загруженность родственников, госпитализированных вместе с ребенком. Очевидно, что проблема недостаточных навыков у родственников по уходу за больным ребенком не может быть решена в условиях инфекционного стационара.

3. Типичным родственником, который ухаживает за ребенком-пациентом в клинической практике детских инфекционных болезней и контактирует с лечащим врачом, является мама (88%), имеющая одного ребенка в семье (58%), оценивающая свое материальное положение как хорошее (55%), находящаяся в возрастной когорте 18-39 лет (43,5%),

имеющая постоянное место работы (61%). Она впервые госпитализирована с ребенком в детский инфекционный стационар (66%), что можно объяснить ургентным характером детской инфекционной патологии, которая редко имеет хронические формы заболеваний, т.е. не требует повторных госпитализаций.

4. Большинство родственников детей-пациентов инфекционного стационара в целом хорошо оценивают организацию лечебного процесса (51%), еще 22% оценивают старания медицинского персонала на «отлично», 19% поставили врачам оценку «удовлетворительно», что согласуется с данными других современных социологических опросов на подобную тематику.

5. Применение метода кейс-стади к анализу клинических случаев, породивших конфликты родителей детей-пациентов и врачей-инфекционистов, позволяет выделить несколько вариантов причин таких разногласий:

•/ Неинформированность или недостаточная информированность родителей ребенка о его состоянии и плане лечения.

У При наличии полной информации у родителей существует вариант нежелания ее понимать и/или принимать.

У Организационные недостатки отечественного здравоохранения, которые мешают врачу удовлетворить справедливые требования родителей.

^ Некомплаентностъ и безответственность родителей в уходе за ребенком.

■/ Конфликт становится неизбежен, если врачи не обладают клиническими возможностями излечения пациента.

6. Основной причиной конфликтов в клинике детских инфекций является недоверие родителей к врачу. Оно во многом связано с общероссийской тенденцией падения престижа врача в обществе, которое, в том числе, обусловлено недостаточным финансированием здравоохранения. Низкий престиж врача оправдывает недостаток выделения средств на его содержание; верно обратное. Вероятно, низкооплачиваемый врач не вызывает доверия у родителей. Если обеспечение государственных детских стационаров

и работающих в них врачей будет лучшим, чем в частных клиниках, родители могут реагировать иначе.

Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины в соответствии с фундаментальными принципами научного поиска, сформулированными академиком РАН А.В. Решетниковым (2007, 2010, 2013). При составлении Программы исследования и определения проблемной ситуации диссертант опирался на фундаментальные труды по социологии (М. Вебер, П.А. Сорокин, Т. Парсонс), социальной и медицинской психологии (Б.Д. Каварсарский, Ю.П. Платонов), а также медицинской этике (А.Я. Иванюшкин, С .Я. Долецкий, Н.Н. Седова, И. Харди).

В диссертации применялись конкретно-социологические методы исследования: анкетирование, интервьюирование, кейс-стади, фокус-группа. Для обработки полученных данных использовались программные средства Microsoft Office Excel версии 2007 и 2010 под операционной системой Windows Vista, 7, 8.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что диссертантом впервые изучены особенности взаимодействия врача и родителя ребенка, находящегося на стационарном лечении в клинике детских инфекционных болезней. Были структурированы роли медицинского персонала в межличностных коммуникациях, определены основные типы поведения родителей, которые необходимо учитывать медицинскому персоналу для формирования у них позитивных установок в процессе лечения. Это позволило разработать рекомендации по оптимизации взаимоотношений врачей и родителей ребенка в клинике детских инфекций, которые могут применяться в условиях детского стационара в любом регионе.

Разработанные методические рекомендации для врачей-детских инфекционистов стационарного звена здравоохранения по интериоризации коммуникативных навыков общения с родителями больного ребенка рекомендованы для внедрения в практическую деятельность.

Апробация исследования. Материалы диссертации представлялись и обсуждались на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2010, 2013, 2014; Саратов, 2011; Москва, 2012; Казань, 2014). Диссертантом опубликованы и используются в работе ФУВ ВолгГМУ методические пособия для врачей-детских инфекционистов: «Основы коммуникации «врач - родители ребенка» в условиях детского инфекционного стационара» (Волгоград, 2013) и «Практикум по разрешению конфликтов между родителями ребенка-пациента и медицинским персоналом детских инфекционных стационаров» (Волгоград, 2014). Программа исследования - прошла экспертизу в Отделе этической, правовой и социологической экспертизы ВМНЦ и закреплена Актом внедрения. Разрешение на проведение исследования дано Региональным исследовательским этическим комитетом Волгоградской области.

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы (171 источник, в т.ч. 66 иностранных). Объем работы - 146 стр. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируются его цель, задачи, характеризуется научная новизна, теоретическая и практическая значимость, выдвигается гипотеза исследования.

Глава 1 «Обзор литературы» содержит три параграфа. В §1.1. «Клиника детских инфекций как особый раздел педиатрии» подчеркивается значимость инфекционной патологии у детей. Статистические данные Росстата за 2013 г. демонстрируют ведущие позиции инфекционной заболеваемости и смертности среди детского населения страны. Приводятся характерные особенности инфекционных болезней в целом и причины выделения детских инфекций как особого раздела инфектологии.

В §1.2. «Модели взаимоотношений врача, пациента и его родственников» рассматриваются существующие в условиях современной медицины модели: коллегиальная, контрактная, техническая и патерналистская. Приводятся характерные особенности применения моделей к клинике детских инфекций, обозначены векторы изменения от патернализма к коллегиальности в педиатрической практике.

В §1.3. «Исследование современных проблем педиатрии в социологии медицины» демонстрируется, что далеко не все социальные проблемы педиатрии получили исчерпывающее решение в диссертационных работах по социологии медицины. Это предполагает продолжение исследований состояния здоровья детей в рамках данной специальности. Автором описаны наиболее значимые отечественные научные работы, выполненные в категориальном поле социологии медицины, предложено сравнение с подобными работами зарубежных авторов, выделены положения, на которые опирался диссертант при проведении исследования.

В Главе 2 «Материалы и методы исследования» отмечается, что работа носит прикладной характер, дается характеристика исследовательского поля и обсуждается вопрос о возможности применения методов социологии медицины для поиска путей оптимизации отношений врача и родителя ребенка-пациента в условиях детского инфекционного стационара. Исследование выполнялось в 2012-2014 гг. на базе детских инфекционных стационаров Волгоградского региона. В работе применялись следующие методы: анкетирование, интервьюирование, кейс-стади, фокус-группа.

Диссертантом выполнено анкетирование с последующим интервьюированием 43 врачей-детских инфекционистов с целью идентификации отношения докторов к участию родителей ребенка-пациента в процессе его стационарного лечения. По результатам анализа полученных данных те же врачи были проинтервьюированы с целью уточнения ключевых позиций. При этом использовался метод простого интервью. Помимо этого проводилось анкетирование и интервьюирование 147 госпитализированных по

уходу за больным ребенком взрослых для определения уровня их комплаентности и удовлетворенности лечебным процессом. Анкетирование проводилось во всех отделениях детских инфекционных стационаров Волгограда, максимально охватывая присутствующие нозологии.

В работе использовался метод кейс-стади, случаи отбирались на основе изучения историй болезней детей, находившиеся на стационарном лечении в инфекционных отделениях детских больниц Волгограда. Рассматривалась первичная медицинская документация тех детей, чьи родители подавали письменные жалобы на медицинский персонал медучреждения в 2012-2014 гг. Изучение клинических случаев проводилось путем применения известных клинических методов объективного исследования, широко используемых в практике инфекционных заболеваний у детей - физикальных, лабораторных и инструментальных. Нозологические формы, рассмотренные в методе кейсов, чаще всего относились к группе острых респираторных и кишечных инфекций, а также их сочетаний: острый бронхит, острый ларинготрахеит, инфекционный мононуклеоз, пневмония, острый гастроэнтероколит, эшерихиоз. В ряде случаев указанная патология комбинировалась с ЛОР-болезнями (острый средний экссудативный отит, аденоидные вегетации), неврологическими (детский церебральный паралич, эпилепсия) и хирургическими (острый аппендицит, перитонит) заболеваниями.

С целью выяснения мнения экспертов о взаимоотношениях медицинского персонала детского инфекционного стационара и родителей детей-пациентов была проведена фокус-группа (09.10.2014). Фокус-группа проводилась на базе Отдела этической, правовой и социологической экспертизы в медицине Волгоградского Медицинского Научного Центра. Участникам предоставлялся раздаточный материал - данные анкетирования врачей, интернет-материалы, данные о нозологическом статусе пациентов детского инфекционного стационара ГБУЗ ВОДКИБ. Материал был отобран на базе одной клинической больницы для того, чтобы сравнительные процедуры были очевидны для участников. Состав группы включал 11 участников.

В Главе 3 «Собственные результаты и их обсуждение» содержится четыре параграфа. В первом из них - «Отношение врачей к участию родителей ребенка-пациента в его лечении» - изложены результаты анкетирования с последующим интервьюированием врачей детских инфекционных стационаров. Оказалось, что ежедневные контакты врачей с родственниками ребенка, страдающего инфекционной патологией, случаются в 52% случаев. При этом чаще инициировались такие контакты родителями пациентов, которые уточняли у лечащего врача те или иные моменты по уходу и процессу лечения. Около половины интервьюируемых абсолютизирует роль матери в уходе за ребенком и считает контакты с ней психологически более успешными. Некоторые врачи с большим уважением говорят об эффективных контактах с бабушками ребенка -пациента. Те, кто отмечал полезность контактов с отцом, объясняли это тем, что мужчины более объективно оценивают ситуацию и принимают более последовательные решения.

Большинство врачей (74%) считают, что родители, скорее, помогают врачам в процессе лечения их детей. Позитивное влияние родителей на детей-пациентов врачи видят в неукоснительном соблюдении врачебных назначений (57%). Меньшую группу составили доктора, считающие результативным родительским действием правильный уход за ребенком (19%). Среди негативных факторов, способствующих снижению эффективности интеракции в системе «врач-родитель ребенка», респонденты отметили, прежде всего, неуважение к врачу со стороны родственников ребенка (60,9%), а также некомпетентность последних в вопросах ухода за ребенком-пациентом (56,6%). Чуть меньше респондентов указали эмоциональную загруженность родственников, госпитализированных вместе с ребенком, как фактор, отрицательно влияющий на эффективность взаимодействия врача и родителей в процессе лечения ребенка.

Очевидно, что в условиях инфекционного стационара проблема недостаточных навыков у родственников по уходу за больным ребенком не может быть решена. Неподготовленность и некомпетентность родителей в

ситуации болезни ребенка характеризует их поведение как рисковое, что не могут не отметить врачи. Несмотря на положительную оценку помощи родителей в уходе за ребенком в условиях инфекционного стационара, почти все врачи (96%) указали, что родственники могут выступать и как факторы риска в процессе лечения ребенка-пациента, при этом чуть более Уз докторов заявили, что это случается часто.

В §3.2. «Родители как участники лечебного процесса в клинике детских инфекций» рассматриваются результаты анкетирования с последующим интервьюированием родственников детей, страдающих инфекционной патологией. Оказалось, что типичным родственником, который ухаживает за ребенком-пациентом в клинической практике детских инфекционных болезней и контактирует с лечащим врачом, является мама (88%), имеющая одного ребенка в семье (58%), оценивающая свое материальное положение как хорошее (55%), находящаяся в возрастной когорте 18-39 лет (43,5%), имеющая постоянное место работы (61%). Она впервые госпитализирована с ребенком в детский инфекционный стационар (66%). Последнее можно объяснить тем, что детская инфекционная патология носит ургентный характер и редко имеет хронические формы заболеваний, т.е. не требует повторных госпитализаций.

При ответе на вопрос о частоте бесед с лечащим врачом своего ребенка, 3Л респондентов отметили, что контакты происходят ежедневно, 20% контактируют с доктором по мере необходимости. Относительно инициатора консультаций, примерно, в половине случаев (53%) родственники назвали себя и доктора совместными инициаторами встреч и бесед, 42% респондентов указывают, что они самостоятельно начинают разговор с доктором, и только 5% указали, что врачи вступают в диалог первыми. Что касается тематики бесед, то чаще всего респонденты говорят с врачом о состоянии их больного ребенка и перспективах лечения (73%), реже обсуждается вопрос о необходимых лекарствах (41%). Только 14% родственников считают важным разговор о методах ухода за их ребенком. В данном случае обращает на себя

внимание факт пренебрежения родителями значимости адекватного ухода за больным ребенком, поскольку более половины опрошенных врачей указали некомпетентность родственников в вопросах ухода за ребенком-пациентом как фактор риска, понижающий прогнозы лечения ребенка. Не испытывают трудностей в общении с врачом 45% опрошенных, почти 24% респондентов утверждают, что им не хватает обстоятельности в ответах докторов. Последнее обстоятельство можно объяснить высокой загруженностью медицинского персонала.

Весьма значимым является то, что около 84% родителей считают свои взаимодействия с врачом необходимыми, 11% считают их полезными, 4% указали на малоинформативность таких бесед. Никто не отметил бесполезность диалога с врачом. Таким образом становится очевидно, что все участники лечебного процесса в педиатрической практике заинтересованы в построении конструктивных отношений с противоположной стороной: практически ЪА опрошенных докторов утверждают, что родственники чаще помогают врачам в процессе лечения их детей, при этом около 95% представителей ребенка признают важность конструктивного взаимодействия с медицинским персоналом.

В ходе интервью родители детей-пациентов не всегда признавали правоту врачей во всех без исключения случаях, однако результаты анкетирования показали установку на комплаентное поведение родителей: почти половина из них (49%) всегда выполняют советы врача, еще столько же (50%) чаще всего выполняют и только 1% их не выполняет. При этом оказалось, что ни один из опрошенных родителей не пожелал сменить лечащего врача своего ребенка, 4% считают, что смена врача ни к чему не приведет, 81% удовлетворен своим доктором. В итоге опроса выяснилось, что абсолютное большинство из опрошенных родственников в целом хорошо оценивают организацию лечебного процесса, еще 22% оценивают старания медицинского персонала на «отлично», 19%, т.е. менее одной пятой всех респондентов поставили врачам

оценку «удовлетворительно», что согласуется с данными других современных социологических опросов на подобную тематику.

В §3.3. «Клинические случаи негативной интеракции в системе «врач - родители ребенка» и их социологическая интерпретация» применен метод кейс-стади. Для того чтобы выбрать типичные ситуации позитивного или негативного взаимодействия врачей и родственников ребенка-пациента, были изучены истории болезней детей, чьи родители подавали письменные жалобы на медицинский персонал медучреждения в 2012-2014 гг. Интерпретация типичных случаев проводилась на основе их клинической оценки. Применение данного метода к анализу клинических случаев, породивших конфликты родителей детей-пациентов и врачей-инфекционистов, позволяет заключить, что существуют несколько вариантов причин таких конфликтов и, следовательно, способов их профилактики.

В работе анализируется случай, когда ребенок изначально поступал в стационар с клинической картиной респираторной инфекции, находясь в продромальном периоде кишечного инфекционного заболевания, которое реализовалось в дальнейшем дома. Длительные сроки идентификации возбудителя инфекционного процесса вынуждают врача назначать эмпирическую стартовую терапию, которая оказывается не всегда высокоэффективной. Было выражено недоверие врачу со стороны отца ребенка, который настоял на его выписке. В данном случае основания для недоверия врачу у отца были, поскольку ребенок, выписанный на амбулаторное долечивание, на следующий же день оказался опять в стационаре. Клинически ведение больного было правильным, но отцу ребенка не объяснили всех деталей принятия решений в данном случае, не описали подробно процесс лечения и необходимость достаточно длительного периода для проведения всех анализов и назначения соответствующей терапии. Кроме того, врач не должен был удовлетворять просьбу отца о выписке ребенка, поскольку налицо была только положительная динамика, а не положительный результат. Что явилось причиной невнимания врача к процессу контакта с отцом ребенка? Чаще всего

в таких случаях делаются ссылки на занятость врача, что вряд ли может быть' оправданием. Занятость врача - это процесс лечения ребенка, в который входит привлечение родителей как активных участников лечебного процесса.

Другие клинические случаи, рассмотренные диссертантом, позволили сделать вывод, что чаще всего родители оставались неудовлетворенными стационарными условиями пребывания совместно с ребенком: однообразностью пищевого рациона клиники, отсутствием свободных коек, невозможностью изоляции их ребенка, погрешностями санитарно-противоэпидемического режима и прочее. Организационные недостатки современного российского здравоохранения, препятствующие врачу в удовлетворении справедливых требований со стороны родственников ребенка, не могут быть нивелированы мгновенно, однако в настоящем исследовании обозначены некоторые актуальные рекомендации, способные в известной степени их обезличить.

Не менее часто родственники жаловались на недостаточную информированность о проводимых диагностических и лечебных мероприятиях в отношении их ребенка, а также их результатах и дальнейшей тактике ведения. Анализируя данные кейсы, с одной стороны, прослеживается вина медицинских работников и ситуация может быть разрешена путем более подробного информирования родителей о состоянии их ребенка. С другой стороны, учитывая высокую загруженность и интенсивность труда медицинского персонала, становится актуальной проблема кадрового «голода» отечественного здравоохранения, решение которой не входит в задачи данного исследования.

В противоположность данному типу кейсов, описаны ситуации, когда при наличии достаточного объема информации родители не желали ее понимать и/или принимать. В данном случае целесообразно привлечение медицинского психолога к работе как с родственниками детей-пациентов, так и с медицинским персоналом с целью квалифицированного разъяснения сложившейся конфликтной ситуации и нахождения путей ее разрешения.

Одной из причин неудовлетворенности родителей лечебным процессом является предшествующая некомплаентность и нередко безответственность самих родителей. Часто такие родственники не обладают достаточным уровнем знаний в вопросах ухода за ребенком в условиях стационара. В этих случаях вариантов решения проблемы может быть несколько. Во-первых, участковым педиатрам следует больше внимания уделять беседам с родителями о методах правильного ухода не только за здоровым ребенком, но и находящегося в стационарных условиях. Во-вторых, возможным вариантом решения данной проблемы может быть внедрение особой формулировки добровольного информированного согласия, содержащая обязательства родственников по выполнению указаний медицинского персонала.

Наконец конфликт может быть неизбежен, если клинико-диагностические возможности медицинского учреждения по объективным причинам не могут обеспечить выздоровления конкретного пациента. К сожалению, такие случаи имеют место, при этом мы не пытались найти пути выхода из подобных крайне затруднительных ситуаций, поскольку случаи неизлечимых болезней - предмет отдельного исследования.

В §3.4. «Особенности взаимоотношений медицинского персонала и родителей ребенка-пациента в детском инфекционном стационаре (по материалам фокус-группы)» представлен протокол (в сокращенном виде) проведенной фокус-группы, прилагаются ответы экспертов на вопросы, предварительно обозначенные перед фокус-группой. Были определены характерные особенности взаимодействий медицинского персонала и родителей детей-пациентов в условиях инфекционного стационара, обозначены обстоятельства конфликтов и возможные пути их разрешения, а также причины прогрессирующего падения престижа медицинской специальности. В ходе обсуждения экспертами указанных проблем, были получены ответы на следующие вопросы:

1. В чем особенности в отношениях врачей и родителей в условиях детского инфекционного стационара?

В детском инфекционном стационаре оказывается в основном экстренная помощь. В этих условиях родители, как правило, находятся в нелегком психологическом состоянии в связи с тяжестью клинических проявлений у их ребенка и, следовательно, сами нуждаются в поддержке. Врачи должны быстро принимать решения, но не всегда эти решения бывают поняты родителями.

2. Можно ли избежать конфликтов между родителями и врачами в процессе нахождения ребенка в детском инфекционном стационаре?

Это необходимо, но не всегда возможно. В любом случае, врач всегда может вести себя по отношению к родителям так, чтобы не стать источником конфликта.

3. Как помочь врачам и родителям снять психологическое напряжение в связи с болезнью ребенка?

Необходимо присутствие медицинского психолога в каждом детском инфекционном стационаре, тем более что такая должность предусмотрена нормативными документами, но эти регламентации не выполняются.

4. Могут ли родители выступать фактором риска для здоровья своего ребенка?

Да, могут, если а) не соблюдают мер профилактики инфекционных болезней, б) поздно обращаются за медицинской помощью, в) практикуют некомплаентное поведение в отношении режима дня, лекарственных назначений и режима питания, назначенных врачом и подтвержденных информированным согласием.

5. Присутствие родителей в детском инфекционном стационаре помогает врачам в их работе или мешает?

Скорее, помогает (уход за ребенком).

6. Должен ли врач ограничивать общение с родителями, если считает, что оно мешает ему в работе?

Нет, он должен отвечать на все вопросы родителей, проявляя неизменно терпение, сдержанность и доброжелательность.

7. Кто чаще всего общается с родителями пациентов: администраторы больницы, врачи, средний медперсонал, младший медперсонал?

Более частые" контакты у родителей со средним медперсоналом, это общение часто способствует профилактике конфликтов с врачом.

8. Почему родители неохотно дают согласие на госпитализацию детей с инфекционными заболеваниями?

Боязнь разлуки с ребенком, негативный собственный опыт играют большую роль в отношении к госпитализации ребенка. Весьма существенным фактором является и то, что в нашей стране в последние годы не обращается должного внимания на поддержку престижа врача, наоборот, СМИ и Интернет-сообщество активно распространяют негативный образ медицинского работника. Этому можно противостоять, если врачи будут так же активно выступать в СМИ и Интернете, но у них на подобную социальную активность часто не хватает времени.

9. В чем причина падения престижа врача?

В недостаточном финансировании здравоохранения. Низкий престиж врача оправдывает недостаток выделения средств на его содержание. У пациентов выработалась уже установка - идти к «дорогим» докторам (в сектор частной медицины). Высокая стоимость медицинских услуг ассоциируется с качественной помощью. Частный детский инфекционный стационар - большая редкость (если они вообще существуют), а направляясь со своим ребенком в государственную больницу, родители заранее настроены скептически. Если обеспечение государственных детских стационаров и работающих в них врачей будет лучше, чем в частных клиниках, родители будут реагировать иначе.

Рекомендации по итогам фокус-группы отражены в разделе диссертации «Практические рекомендации».

В Заключении подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

20

ВЫВОДЫ

1. Контакты врачей с родственниками ребенка-пациента в инфекционном отделении являются ежедневными только в 52% случаев. В большинстве случаев инициировались такие контакты родителями пациентов, которые уточняли у лечащего врача те или иные моменты по уходу и процессу лечения. Ежедневно встречаются и общаются с лечащим врачом своего ребенка % родителей, 20% контактируют с доктором по мере необходимости. Около 84% родителей считают свои взаимодействия с врачом необходимыми, 11% -полезными и лишь 4% указали на малоинформативность таких бесед. Никто не отметил бесполезность диалога с врачом.

2. Примерно в половине случаев (53%) родственники назвали себя и доктора совместными инициаторами встреч и бесед, 42% респондентов указывают, что они самостоятельно начинают разговор с доктором, и только 5% указали, что врачи вступают в диалог первыми. Чаще всего респонденты говорят с врачом о состоянии их больного ребенка и перспективах лечения (73%), реже обсуждается вопрос о необходимых лекарствах (41%). Только 14% родственников считают важным разговор о методах ухода за их ребенком. Не испытывают трудностей в общении с врачом 45% опрошенных, почти 24% респондентов утверждают, что им не хватает обстоятельности в ответах докторов.

3. Более половины врачей (78%) абсолютизирует роль матери в уходе за ребенком и считает контакты с ней психологически более успешными. При этом стажированные врачи с большим уважением говорят об эффективных контактах с бабушками ребенка-пациента. Те, кто отмечал полезность контактов с отцом, объясняли это тем, что мужчины более объективно оценивают ситуацию и принимают более последовательные решения.

4. Неподготовленность и некомпетентность родителей в ситуации болезни ребенка характеризует их поведение как рисковое, что не могут не отметить врачи. Несмотря на то, что почти 3Л специалистов утверждали, что родители чаще помогают врачу в процессе лечения, почти все они (96%)

указали, что родственники ребенка-пациента могут выступать и как факторы риска в процессе лечения последнего, при этом чуть более '/з докторов заявили, что это случается часто.

5. Несмотря на единодушное признание существующих рисков в поведении родителей, врачи признают их помощь в лечении не просто полезной, но и необходимой. Большая часть респондентов указала, что наиболее эффективной помощью со стороны родственников является неукоснительное соблюдение врачебных назначений (57%), меньшую группу составили доктора, считающие правильный уход за ребенком результативным родительским действием (19%).

6. Несмотря на некоторую неуверенность в том, что врач всегда прав, родители готовы к выполнению его советов, т.е. косвенно подтверждают установку на комплаентное поведение: почти половина родителей (49%) всегда выполняют советы врача, еще столько же (50%) чаще всего выполняют и только 1% их не выполняет. Ни один из опрошенных не пожелал сменить лечащего врача своего ребенка, 4% считают, что смена врача ни к чему не приведет, 81% удовлетворен своим доктором.

7. Выявлены следующие причины конфликтов врачей и родителей и способы их профилактики и/или разрешения:

• Неинформированность или недостаточная информированность родителей ребенка о его состоянии и плане лечения. Здесь прослеживается вина врачей, ситуация может быть легко разрешена путем более подробного и своевременного информирования родителей.

• При наличии полной информации существует вариант нежелании родителями ее понимать и/или принимать. Здесь конфликта избежать не удастся, хотя привлечение медицинского психолога к работе с родственниками маленьких пациентов может смягчить ситуацию.

• Организационные недостатки отечественного здравоохранения, которые мешают врачу удовлетворить справедливые требования родителей.

Мы показали в анализе кейсов, какие из них наиболее актуальны и как именно можно их ликвидировать.

• Некомплаентность и безответственность самих родителей в уходе за ребенком. В каждом случае здесь могут быть применены индивидуальные меры воздействия, но инвариантом разрешения ситуации может быть формулировка информированного добровольного согласия, содержащая обязательства родителей по выполнению указаний врача.

• Конфликт становится неизбежен, если врачи не обладают клиническими возможностями излечения пациента. Мы не разбирали подобные случаи, поскольку ситуации неизлечимых болезней - предмет специального исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Достижение конструктивного взаимодействия врача и родителя больного ребенка может быть осуществлено несколькими способами.

1. Необходимо активное привлечение медицинских психологов для работы в детских инфекционных стационарах, что позволит повысить комплаентность родителей, с одной стороны, и предотвратить эмоциональное выгорание и профессиональную трансформацию личности доктора, с другой. В связи с этим, в штате крупного детского инфекционного стационара целесообразно предусмотреть должность медицинского психолога.

2. Повышение статусности и престижности работы стационарного врача детского инфекциониста может быть достигнуто путем активизации работы профессиональной Ассоциации, трансформации общественного мнения относительно медицинского сообщества в СМИ и Интернете, а также мер государственной финансовой поддержки, что позволит изменить в лучшую сторону взаимоотношения врачей и родителей.

3. Активация просветительской работы со стороны участковых педиатрических служб, направленная на ознакомление родителей с навыками правильного ухода за больным и здоровым ребенком, а также на неукоснительное соблюдение врачебных назначений, позволит врачам увидеть

в родителях своих помощников в процессе лечения ребенка. С этой целью необходимо расширить практику работы Школ для родителей, каждая из которых должна иметь свою страничку в Интернете. Это позволит вытеснить некорректную информацию по профилактике и лечению детских инфекций, которую в настоящее время распространяют некомпетентные авторы.

4. В учебный курс повышения квалификации детских врачей-инфекционистов целесообразно ввести Практикум по общению с родственниками детей-пациентов. Методические рекомендации для такого практикума разработаны автором.

5. В учебный план обучения среднего медицинского персонала рационально внедрить методические рекомендации по навыкам эффективной коммуникации с родственниками ребенка-пациента. Данная мера позволит медицинским сестрам выступить в профилактической роли предотвращения конфликтных ситуаций между врачом и родителями в процессе стационарного лечения ребенка.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

1. Каплунов КО. К вопросу об информированном добровольном согласии в условиях детского инфекционного стационара / К О. Каплунов, В.А. Великанова //Биоэтика. - 2014. -№1. - с. 38-43,- 0,3 п.л.

2. Каплунов КО. Взаимоотношения медицинских работников и родителей demeü-naijuenmoe в практике детских инфекций / JI.B. Крамарь, К.О. Каплунов, Г.А. Кантемирова //Биоэтика. - 2014. - №2. - с. 49-54- 0,5 п.л.

3. Каплунов КО. Родители-горожане глазами врачей (на материале городского детского инфекционного стационара) / H.H. Седова, Г.А. Кантемирова, К.О. Каплунов // Социология города. - 2014. - N°4. - с. 45-52- 0,4 п.л.

4. Каплунов К.О. Практикум по разрешению конфликтов между родителями ребенка-пациента и медицинским персоналом детских инфекционных стационаров. - Волгоград: изд-во ВолгГМУ, 2014. - 24 с. - 1 п.л.

5. Каплунов К.О. К вопросу о повышении эффективности интеракции в системе «врач-родители ребенка» применительно к клинике детских инфекционных болезней / К.О. Каплунов, H.H. Седова // Сб. науч. тр. IV Всеросс. научн.-практ. конф. «Социология медицины - реформе здравоохранения».-Волгоград, 2013.-е. 123-127.- 0,3 п.л.

6. Каплунов К.О. Особенности информированного добровольного согласия в условиях детского инфекционного стационара / H.H. Седова, К.О. Каплунов // Менеджер здравоохранения. - 2013. - №1. - с. 29-35 - 0,3 п.л.

7. Каплунов К.О. Основы коммуникации «врач - родители ребенка» в условиях детского инфекционного стационара. - Волгоград: изд-во ВолгГМУ 2013.-29 е. - 1,2 пл.

8. Каплунов К.О. Роль родителей в профилактике инфекционных заболеваний у детей // Интегративные исследования в медицине. Материалы II Всероссийской научно-практической конференции 1-2 декабря 2011 года, ч. 2. - Саратов: Изд-во «Наука». - 2011. - С.67 - 78 - 0,3 пл.

9. Каплунов К.О. Конфликтные ситуации в клинике детских инфекций и способы их разрешения (по материалам анкетирования) // Сб. науч. тр. III Всеросс. научн.-прак г. конф. «Социология медицины - реформе здравоохранения». - Волгоград, 2010. - с. 105-109 - 0,25 пл.

Каплунов Кирилл Олегович Оптимизация отношений врача и родственников ребенка-пациента в клинике детских инфекций Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.12.2014 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 842.

Типография ИУНЛ Волгоградского государственного технического

университета. 400005, Волгоград, пр. им. В.И. Ленина, 28, корп. №7