Оптимизация органосохраняющего лечения миомы матки

Зинин, Дмитрий Станиславович

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация органосохраняющего лечения миомы матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зинин, Дмитрий Станиславович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация органосохраняющего лечения миомы матки

На правах рукописи

003484074

Зинин Дмитрий Станиславович

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з НОЯ 2009

Москва - 2009

003484074

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Тихомиров Александр Леонидович кандидат медицинских наук Гришин Геннадий Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Иванов Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского.

Зашита состоится «о^З » % $ 2009 г. в н часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан « ^ » /V ОЯ _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Миома матки одно из самых распространенных доброкачественных заболеваний женщин, встречающееся в популяции по разным данным от 40 до 80%. Учитывая тенденцию «омоложения» миомы и желание многих женщин рожать позднее, когда они эмоционально и материально больше к этому готовы, это заболевание - не только важная медицинская, но и социальная проблема. На фоне существующих в России демографических проблем, важно изучение и развитие органосохраняющего лечения миомы матки.

Сравнительно недавно в клинической практике стал доступен микроинвазивный метод лечения миомы - эмболизация маточных артерий (ЭМА). Кроме принципиальных различий с гистерэктомией в отношении к органу и травматичности, ЭМА имеет меньшую частоту осложнений [HOPEFUL], в сравнении с миомэктомией - большую эффективность и рентабельность [EMMY]. В результате сравнения ЭМА и миомэктомии определено [Siskin G. et al.2006, Mara M. et al. 2008], что при меньшей травматичности эндоваскулярного лечения, более низкая частота осложнений и оценка «качества жизни» после вмешательства характеризуют ЭМА предпочтительным органосохраняющим вмешательством.

Далее при отсутствии на сегодняшний день убедительных данных, позволяющих рекомендовать ЭМА нерожавшим женщинам, ЭМА могла бы стать столь необходимой альтернативой распространенной гистерэктомии.

В нашей стране опыт клинического применения эмболизации исчисляется с 2001 года и ограничен несколькими тысячами наблюдений. Учитывая социальную значимость проблемы, очевидно, что это недостаточно. Отечественные исследования и публикации чаще носят обзорный характер: оценки эффективности, клинического течения и безопасности ЭМА дублируются. Много частных проблем в силу ограниченного числа наблюдений остаётся за рамками анализа. Скудно и однообразно описывается техника вмешательства, не систематизированы технические сложности и интраоперационные осложнения. Неполно освещены причины недостаточного регрессирования и рецидива симптомов миомы матки после ЭМА. Не определена эффективность неполной (унилатеральной) и повторной

змболизации. Кроме этого представляется, что потенциал метода полностью не исчерпан и возможно расширение спектра клинического использования ЭМА в комбинированном хирургическом органосохраняющем лечении: до и после консервативной миомэктомии. Всё перечисленное стало предметом настоящего исследования, основанного на обширном клиническом материале.

Цель исследования

Повысить эффективность и безопасность рентгенэндоваскулярного лечения больных миомой матки. Расширить возможности органосохраняющего хирургического лечения миомы матки.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинических результатов рентгенэндоваскулярного лечения больных миомой матки, систематизировать причины малоэффективной эмболизации маточных артерий, выявить пути повышения эффективности вмешательства.

2. Охарактеризовать эффективность «неполных» (унилатеральных) и повторных ЭМА у больных миомой матки, обосновать адекватные объёмы рентгенохирургических вмешательств.

3. Оценить безопасность ЭМА, на основании анализа осложнений и лучевой нагрузки, выявить способы профилактики осложнений, предложить рациональную технику ЭМА.

4. Изучить возможность использования альтернативных контрастных препаратов при выполнении ЭМА у пациенток с непереносимостью йода.

5. Обосновать перспективные направления развития органосохраняющего лечения больных миомой матки, с использованием ЭМА в качестве самостоятельного метода, а также до и после консервативной миомэктомии мультифокальных и гигантских миом матки.

Научная новизна

получены данные, которые позволяют предполагать эффективность комплексного, этапного лечения гигантских миом матки.

Впервые на основании ретроспективного анализа эффективности и безопасности ЭМА установлен характер связи между временем интраоперационной рентгеноскопии и используемой техникой вмешательства, дано научное обоснование целесообразности использования проводниковой (коаксиальной) техники вмешательства.

Изучена зависимость эффективности вмешательства от степени деваскуляризации миомы. Выявляемые интраоперационно особенности кровоснабжения матки позволили уточнить способы повышения качества эндоваскулярного лечения.

Расширены представления о клинической эффективности неполных (унилатеральных) и повторных ЭМА.

Установлена альтернативная возможность применения контрастных средств на основе гадолиния при выполнении ЭМА у больных с непереносимостью йода.

Практическая значимость работы

На основании исследования обоснована целесообразность использования коаксиальной техники при выполнении ЭМА. Дополнен протокол ведения пациенток в раннем послеоперационном периоде ЭМА. Данные, полученные при изучении эффективности ЭМА в комплексном органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки, могут быть основой для дальнейшего научного поиска, позволяющего усовершенствовать существующие лечебные алгоритмы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Расширению возможностей органосохраняющего лечения больных миомой матки способствует ЭМА - высокоэффективный метод, при корректном выполнении вмешательства.

2. Коаксиальная техника ЭМА, рациональное периоперационное ведение больных снижает возможные осложнения.

3. Комплексное применение ЭМА и консервативной миомэктомии расширяет возможности органосохраняющего лечения «сложных» миом матки.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы гинекологических отделений НУЗ ЦКБ 1 ОАО «РЖД» и ООО «Медицинское сообщество «Д'таль» г. Москвы и применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультете МГМСУ (Москва, 2009г.), на заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2002г), 1-1П Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва,2007-2009гг.), Ш-Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 20022009гг.), научно-практической конференции «Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов» (Москва, 2009г.).

Личный вклад

Автором самостоятельно выполнено более половины рентгенэндоваскулярных вмешательств описываемых в работе. Самостоятельно проведены расчеты, статистическая обработка результатов, оформление диссертации и автореферата.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в центральной медицинской печати, в материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания методов исследования, применяемых в работе (глава II), результатов собственных исследований (глава III), обсуждения результатов (глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 106 отечественных и 188 зарубежных источников. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Методы и объем исследования

Проведено ретроспективное изучение эффективности ЭМА в отношении симптомов миомы матки и размеров миоматозных улов. Аналитические усилия сосредоточены на анализе клинических наблюдений неэффективного рентгенохирургического лечения, рецидивах симптомов миомы матки после проведенного лечения, способах повышения эффективности и безопасности вмешательства.

Дополнительные исследования проведены для изучения новых, перспективных направлений развития методики ЭМА в этапном комбинированном хирургическом лечении миомы матки.

Работа основана на анализе результатов лечения с использованием рентгенэндоваскулярной окклюзии маточных артерий 536 пациенток, находившихся на стационарном лечении в отделениях гинекологии клинических баз кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Возраст больных составлял от 22 до 61 года.

Средний возраст 41,08(±6,53). Основной клинический диагноз пациенток: миома матки. В оцениваемой группе пациенток отмечены существенные различия как в размерах миоматозных узлов, так и в их расположении и количестве.

Размеры миомы матки (в соответствии с неделями беременности) составляли от 6 до 38 недель беременности. Миома матки размером от 6 до 12 недель беременности была у 62% больных. Миома матки больших размеров (13 - 20 недель беременности) диагностировали у 36% пациенток. Гигантские миомы больше 20 недель беременности - менее чем у 1% больных. В подавляющем большинстве наблюдений заболевание сопровождалось характерными клиническими симптомами: меноррагии, метроррагии, постгеморрагическая анемия, болевой синдром и нарушения функций соседних органов.

Всем больным, включенным в исследование, выполнена ЭМА. Для артериального доступа использовался правосторонний бедренный подход 530 (98,9%). В ряде наблюдений, после безуспешной ипсилатеральной

катетеризации внутренней подвздошной или маточной артерии, выполнялся двухсторонний трансфеморальный доступ 6 (1,1%).

Технические подходы к выполнению ЭМА в анализируемой группе больных были различны. 67 (12,5%) наблюдений выполнены с использованием традиционной техники катетеризации маточных артерий, при которой после феморальной пункции, в артерию устанавливался интродьюсер 5-6F длинной 11-15см, через который проводились катетеры различной кривизны Cobra cl-с2, Levin, J-curve преимущественно диаметром 4-5F. 469 (87,5%) вмешательств выполнены с использованием оригинальной «проводниковой» техники, при которой для облегчения селективной катетеризации применяли направляющий интродьюсер длинной 45см. Непосредственно для эмболизации маточных артерий использовали, преимущественно, частицы ПВА - в 515 (96%) наблюдениях, в остальных «Эмбосферы», гемостатическую губку и гидрогелевые эмболы.

Статистическая обработка данных проведена с применением программ Statistica 6.0 и Excel. Для оценки значимости межгрупповых различий при нормальности распределения исследуемого признака в сравниваемых группах, использован t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна - Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эффективность эмболизации маточных артерий у больных миомой матки.

Нормализация менструальной функции после ЭМА обычно наблюдали через 2-3 месяца после процедуры. Ко второму месяцу менструальная функция восстановилась у 69%, к третьему - у 82%, к шестому - у 98% женщин. У 6 пациенток (1,1%) развилась стойкая аменорея, при этом во всех этих наблюдениях возраст пациенток был более 45 лет. При использовании ЭМА в лечении острых маточных кровотечений, во всех наблюдениях отмечен стойкий гемостатический эффект уже на операционном столе или в раннем послеоперационном периоде. Клиническая эффективность подтверждена изменениями лабораторных показателей крови. Восстановление уровня

гемоглобина и эритроцитов, стихание воспалительных реакций наблюдалось спустя 3-4 месяца после ЭМА.

Компрессионные симптомы наблюдались у 16% больных и проявлялись, наиболее часто, в ощущениях давления в области мочевого пузыря и частых позывах на мочеиспускание. Реже наблюдались более тяжелые симптомы, вплоть, до развития «синдрома нижней полой вены». Существенное клиническое облегчение указанных симптомов наблюдалось уже после 20-30% регрессии размеров матки, достижимой в среднем спустя 2-3 месяца.

Эффективность ЭМА в отношении регресса миоматозных узлов представлена в таб. 1, рис. 1.

3 мес. 6 мес. 12 мес.

20,3% 36,5% 52,3%

Уменьшение размеров

(6-51%) (11-54%) (11-100%)

Таблица 1. Динамика регрессии миоматозных узлов (р<0,01).

Средний размер доминекгного узла, Среднее±0.99 Дов. интервал

Рисунок 1. Динамика уменьшения размеров доминантного узла.

За 12 месяцев наблюдения объем маток в среднем сокращался на 59,5% (от 9,4 до 86,3%).Динамика регрессии объема матки представлена в таб.2,рис.2.

В ряде наблюдений ЭМА способствовала полному излечению миомы, инициируя экспульсию миоматозного узла из полости матки.

Реализация подобного эффекта ЭМА возможна при подслизистом расположении миомы, но также возможна при расположении межмышечного миоматозного узла близко к полости матки. В подобных наблюдениях мы наблюдали постепенное смещение узла в сторону полости с последующим изгнанием и выздоровлением пациентки.

Средний объем матки: Средоее±0.99 Дов. интервал

Исходный объем магтквпуетя в мес.

Спустя Змее. Спустя 12 нес.

Среднее

Среднее±0,9Э Дов. интервал

Рисунок 2. Динамика уменьшения размера матки.

Исходный 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Средний объем 355,3 207,5 145,5 105,3

(мл.) (32,8-901,4) (31,4-695,4) (30,4-415,3) (29,7-327,1)

% - 34,2% (5,9-76,7%) 48,5% (8,7-83,1) 59,5% (9,4-86,3%)

Таблица 2. Динамика регрессии объемов матки (р<0,01).

Полученные данные, согласуются со сложившимися на сегодняшний день представлениями об эффективности ЭМА, в том числе подтвержденными и мультицентровыми рандомизированными исследованиями [HOPEFUL, EMMY], Поэтому вопросы эффективности в исследовании рассматриваются с иной стороны: «Почему, пусть в редких наблюдениях, но эффекта нет, или он выражен не удовлетворительно?»

Системный анализ частных наблюдений, позволил выделить и сгруппировать основные причины недостаточно эффективного лечения. Среди выявленных рецидивов заболевания отчетливо различаются две группы. В первой: 14 (5,8%) пациенток, после технически успешного вмешательства, беспокоили обильные мено-метроррагии, несмотря на адекватную редукцию размеров миоматозных узлов и матки. Гистологическое исследование соскобов эндометрия выявило наличие полипов и простой железистой гиперплазии эндометрия. После проведенного лечебно-диагностического выскабливания у всех больных нормализовалась менструальная функция. Понятно, что в этих наблюдениях

недостаточная эффективность не связана с ЭМА, а обусловлена затрудненной из-за миоматозных узлов диагностикой сопутствующей патологии.

Сложнее анализ во второй группе, где прогресскрование заболевания, было обусловлено оперативно-техническими и анатомо-морфологическими причинами. Важно то, что большую часть этих причин, возможно, определить на дооперационных этапах и интраоперационно.

- Оперативно-технические причины недостаточной эффективности ЭМА.

Считается, что рентгенохирургическое пособие будет клинически эффективным, если эмболизируются обе маточные артерии. Однако, в ряде наблюдений, вопреки традиционным представлениям, наблюдается отчетливый клинический эффект неполных эмболизаций.

Для оценки противоречий, рассмотрены ближайшие и отдаленные результаты неполных (унилатеральных) ЭМА. Основной причиной неполных эмболизаций была в 10 (1,8%) наблюдениях гипоплазия (аплазия) маточной артерии (Группа А). При этом на ангиограммах мы наблюдали выраженную асимметрию артерий: гипертрофия и дилатация с одной стороны, крайне малый диаметр МА с другой, а резкая извитость сосуда в проксимальном сегменте во всех наблюдениях препятствовала проведению инструмента.

Реже, в 4 наблюдениях (0,7%) неполная эмболизация проведена вследствие отсутствия технической возможности катетеризировать маточную артерию из-за резкой деформации, извитости её проксимального сегмента и/ или повреждения (диссекции) устья МА. В контрольной группе использовались результаты двусторонних ЭМА. Анализ результатов эффективности указанных вмешательств представлен в таб. 3.

Ср. размер матки до в-ва. Спустя 6 мес. Спустя 12 мес. Регрессия

Группа А. 403,2 192,7 160,5 -60,2%

Группа Б. 628,4 - 728,9 +16%

Контрольная группа 355,3 145,5 105,3 -59,5

Таблица 3. Отдаленные результаты неполных (унилатеральных) эмболизаций.

У пациенток группы А клинические результаты были сходны с таковым у пациенток, которым изначально выполнена двусторонняя ЭМА. В группе Б клинический эффект был неудовлетворительный: сохранялись обильные ме-норрагии, при отсутствии редукции миоматозных узлов, в одном наблюдении зафиксирован рост узлов. После успешной повторной эмболизации достигнут хороший клинический эффект.

- Анатомо-морфологические причины недостаточной эффективности ЭМА.

Степень редукции миоматозного узла пропорциональна степени васку-ляризации узлов, кроме этого в узлах с преобладанием фиброзного компонента «потенциал редукции» значительно медленнее, чем в узлах с меньшей долей соединительной ткани. Допплерография при УЗИ помогает получить информацию о кровообращении в узле, позволяет прогнозировать динамику роста узла и его структурные изменения. Верхняя граница PSV(peak systolic velocity -максимальной скорости потока крови в систолу), при которой эмболизация может быть неэффективной - составляет 64 см/с [B.Lucas].

Расположение миоматозных узлов по отношению к полости матки имеет существенное значение, так для подслизистых узлов и узлов, расположенных близко к полости матки возможна реализация наиболее эффективного варианта постэмболизационного течения - экспульсия миомы. Наоборот, субсерозные узлы имеют наименьший потенциал редукции, в ряде наблюдений при подобном расположении мы наблюдали редукцию менее 30%, при отсутствии интра-и перинодулярного кровотока. Кроме этого, несколько меньше подвержены редукции миоматозные узлы по задней стенке матки, чем по передней.

Эффективность ЭМА связана с анатомическими особенностями как васкуляризации миоматозных узлов, так и кровоснабжения матки. В этой связи, немалый интерес представляют анатомические варианты, при которых доминирующую роль в кровоснабжении матки играют яичниковые артерии (ЯА) или другие дополнительные, афферентные коллекторы. Ангиографиче-ски чаше других выявляются расширенные маточно-овариальные анастомозы (примерно в 40% наблюдений), значительно реже удается контрастировать дополнительные артерии из внутренней подвздошной артерии (ВПА). Значение ЯА в кровоснабжении миоматозных узлов верифицировалось, а при выявле-

нии недостаточно редуцированной патологической сети миомы, катетерную систему дополняли микрокатетером ЗБ, проведя последний дистально за сосудистую сеть яичника, выполняли эмболизацию.

В результате расширения объема вмешательства получен положительный клинический эффект во всех наблюдениях, как в отношении симптомов миомы, так и в плане регресса миоматозных узлов, уменьшения размеров матки, при отсутствии изменений со стороны яичников.

В заключение раздела подчеркивается важность соблюдения правил выполнения ЭМА, отступления от которых неизбежно сказываются на результатах лечения.

Безопасность проведенных эмболизаций маточных артерий.

В ходе эндоваскулярного лечения миомы матки зафиксировано 36 (6,3%) осложнений. Указанные осложнения наблюдались у 35 оперированных женщин. Среди них, у 34 зафиксировано не более одного осложнения. У одной пациентки 48 лет наблюдалось 2 осложнения: спустя 4 суток после плановой ЭМА экстренно прооперирована, в связи с перфоративной язвой желудка осложненной разлитым перитонитом. Анализ осложнения, выявил основные патогенетические причины: стресс, которым является любое вмешательство и значительное количество НПВС использованных для обезболивания в послеоперационном периоде. Это заставило нас пересмотреть протоколы анальгети-ческой терапии, и проанализировать эффективность замены НПВС как компонента анальгетической терапии на парентеральную форму парацетамола.

Интраоперационно наблюдалось 8 (1,5%) аллергических осложнений. Все аллергические реакции купированы в операционной введением антигиста-минных препаратов, кортикостероидов. При проведении ангиографических катетеров в целевую зону наблюдалось развитие 7 местных сосудистых осложнений (диссекция артерий, экстравазальное контрастирование, образование забрюшинной гематомы), связанных с механической травмой артерий. Оперативного лечения артериальных повреждений во всех подобных наблюдениях не требовалось.

После ЭМА у 6 (1,1%) пациенток развилась стойкая аменорея. Возраст всех этих пациенток на момент проведения вмешательства был более 45лет.

В 5 (0,9%) наблюдениях в послеоперационном периоде мы наблюдали обострение ВЗОМТ, латентных инфекций наружных половых органов. Все эти осложнения купированы проведением курса антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия в течение 4-7 дней.

В 2 (0,2%) наблюдениях в месте катетеризации бедренной артерии развились пульсирующие гематомы размерами 2/3 и 4/5см. В первом наблюдении зафиксировано самостоятельное тромбирование гематомы и восстановление нормального просвета бедренной артерии, во втором - просвет восстановлен с помощью ультразвук-управляемой компрессии шейки гематомы.

У 6 больных в течение экспульсии проведены манипуляции в условиях смотрового кабинета. Удалены лизированные фрагменты миоматозных узлов.

У 1 пациентки 37 лет в послеоперационном периоде зафиксирована преходящая невропатия правого бедренного нерва, связанного, по всей видимости, со сдавлением нерва давящей повязкой на стороне катетеризации. Спустя 10 суток, после проведенного медикаментозного лечения, наблюдалось полное восстановление движений в правой конечности.

Оптимизация методики эмболизации маточных артерий.

Определение рациональной техники ЭМА.

Среди существующего разнообразия технических подходов к выполнению вмешательства авторами определена наиболее удобная и универсальная техника - с использованием длинного интродыосера как 5\ж1к1£-катетера. Эта компиляция технических решений, используемых в различных отраслях интервенционной радиологии, не противопоставляется другим подходам, но подчеркиваются преимущества этой концепции объединившей многообразие оперативных подходов.

Важным критерием, характеризующим безопасность любого рентгено-хирургического вмешательства, является лучевая на1рузка на пациента. Учитывая тот факт, что большая часть лучевой нагрузки при выполнении ЭМА приходится на область малого таза и собственно яичников, важна объективизация лучевой нагрузки, поиск эффективных путей снижающих ее.

Использование оригинальной коаксиальной техники направлено, прежде всего, на уменьшение времени операции и рентгеноскопии без ухудшения клинических результатов. При использовании описываемой нами техники значительно меньше времени тратится на замену рабочего катетера, а проведение нового катетера производится без использования рентгеноскопии.

Для объективизации интраоперационной лучевой нагрузки при выполнении ЭМА выполнена дозиметрия и сравнение суммарных доз со средними, характерными для других рентгенологических исследований, а дозиметрия серии эмболизаций продемонстрировала, что суммарные дозы в ходе вмешательства составляют в среднем 143 mGy (от 29 до 710 mGy).

Дозовая нагрузка прямо пропорциональна времени работы рентгеновского оборудования, что в значительной степени зависит от технического оснащения операционной, используемого рентгеновского, ангиографического оборудования, выбора объемов интраоперационной рентгенографии, использования специальных режимов.

Достаточная визуализация при выполнении ЭМА достижима в режимах импульсной рентгеноскопии с частотой до 4 имп. в секунду, а при наличии технической возможности архивировать рентгеноскопические изображения, отсутствует необходимость использовать рентгенографические серии.

Продолжительность работы рентгеновского оборудования зависит от опыта и квалификации оперирующего хирурга и используемой техники вмешательства. Для подтверждения этих положений проанализировано время интраоперационной рентгеноскопии в трех группах вмешательств. В первую группу включено время рентгеноскопии первых 50 вмешательств, выполненных на этапе освоения методики ЭМА, во вторую 50 следующих вмешательств, третью 50 вмешательств выполненных спустя более 2 лет и 150 последующих ЭМА. Все вмешательства в третьей группе проведены с использованием выше описанной оригинальной коаксиальной техники.

Отмечено достоверное (р<0,05) снижение времени рентгеноскопии в группе 2 в сравнение с группой 1. Графически результаты представлены в виде «кривой обучения» наглядно демонстрирующей снижение использования рентгеноскопии с накоплением опыта выполнения вмешательства (Рис.3).

■ Опыт ■

Рисунок 3. Время интраоперационнойрентгеноскопии.

Достоверное снижение времени рентгеноскопии в группе 3 в сравнении, как с первой, так и со второй группой представлено в таблице 8.

п Среднее время рентгеноскопии Мин. Макс.

Группа 1 50 21,78 5 58,4

Группа 2 50 13,57 3,4 56,2

Группа 3 50 6,83 2,6 28

Таблица 8. Среднее время рентгеноскопии (р<0,05).

Следование разработанной методике выполнения ЭМА позволяет значительно снизить лучевую нагрузку на пациентов и персонал. Отмечено снижение времени рентгеноскопии в исследуемых группах на 37,7% во второй группе и на 49,7% в третьей группе.

Основные характеристики используемой коаксиальной техники. Преимущества: - унифицированный подход позволяющий использовать большинство ранее описанных подходов и приемов (Walkman и др.); -.. позволяет использовать любой катетер до 6F, в том числе специальные катетеры Roberts Cook;

- облегчаются манипуляции как в ипсилатеральной, так и в контралатераль-ной ВПА;

- облегчается доступ к яичниковой артерии;

- позволяет проводить эмболизацию патологической сети миомы овариаль-ным доступом (дополнив систему микрокатетером ЗР);

- позволяет оперативно менять катетер, не выполняя повторных катетериза-ций подвздошных артерий;

- снижается время интраопреационой рентгеноскопии;

- позволяет избежать выполнения предварительных обзорных ангиограмм;

- уменьшается доза рентгеновского облучения пациентки;

- снижает лучевую нагрузку на оператора;

Недостатки: - малоэффективна при наличии острого угла отхождения ипсилатеральной ВПА;

Описываемая коаксиальная техника вмешательства, сочетая в себе позитивные стороны известных на сегодняшний день рентгенохирургических подходов к ЭМА, обладает целым рядом преимуществ, связанных с повышением безопасности и эффективности.

Оптимизация послеоперационного обезболивания.

В рамках диссертационной работы проведен анализ эффективности и безопасности замены НПВС - стандартного компонента послеоперационного обезболивания, парентеральной формой парацетамола. Мотивация исследования дана выше.

ЭМА - микроинвазивное, малотравматичное вмешательство. Инфильт-рационная анестезия в условиях премедикации позволяют в большинстве наблюдений практически исключить болевые ощущения в течение вмешательства. Большинство пациенток оценивали болевые ощущения непосредственно во время ЭМА по визуально-аналоговой шкале от 1-2 (в среднем 1,42). Ранний послеоперационный период у большинства больных (97,5%) сопровождался развитием постэмболизационного синдрома, наиболее частыми проявлениями, которого были болевые ощущения в нижних отделах живота (92,6%), тошнота и общая слабость.

Для оценки эффективности протоколов обезболивания, проведено сравнение интенсивности болевых ощущений в двух группах больных (п=15). Для обезболивания в первой группе в качестве основного препарата использовали

Перфалган, во-второй НПВС - Кетанов, при недостаточной эффективности указанных препаратов - опиоидный анальгетик Буторфанол.

В анализируемых группах получены следующие оценки болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале: в I группе показатели составили впервые 6ч- 6,7; следующие 8 ч (ночь после вмешательства) - 4,37; последующие 8 ч (следующие утро-день) после операции - 3,25. Во II группе эти показатели соответствовали 5,76; 4,58 и 3,47.

В ходе работы установлена хорошая общая и местная переносимость Перфалгана при отсутствии клинически выраженных побочных эффектов.

Потребность в Буторфаноле на фоне базисной аналгезии достоверно не отличается в сравниваемых группах (1гр.- 6,84мг, Игр,- 6,97мг), парацетамол может быть использован в качестве замены традиционного неопиоидного компонента послеоперационного обезболивания - НПВП. Перфалган, при аналогичной эффективности, не имеет, присущего НПВП, комплекса побочных свойств, нередко создающих противопоказания к их использованию для пе-риоперационной неопиоидной базисной аналгезии. Оба неопиоидных компонента - парацетамол и НПВП - заслуживают применения для послеоперационного обезболивания, а выбор в каждом конкретном случае следует осуществлять индивидуально в целях безопасности пациентки.

Расширение возможностей органосохраняющего лечения миомы матки с использованием ЭМА.

Использование контрастных средств на основе гадолиния, при выполнении ЭМА у пациенток с противопоказаниями к йодсодержащим контрастам.

С каждым годом растет число больных с непереносимостью йодированных рентгеноконтрастных средств. Применение таких препаратов сопряжено с риском развития серьезных осложнений у больных с гиперчувствительностью к йодированным средствам, выраженным тиреотоксикозом и почечной недостаточностью. В этой связи представляется оправданным появившийся в последние годы интерес к использованию альтернативных средств, способных

поглощать рентгеновские лучи и разрешенных для внутрисосудистого введения.

Имеющиеся результаты клинических исследований позволяют рекомендовать использование гадолиний содержащих МРКС, и в первую очередь гадобутрола (Гадовиста1,0), в качестве альтернативы йодсодержащим средствам. К преимуществам Гадовиста1,0 среди гадолиний содержащих МРКС относится не только двукратная концентрация гадолиния, позволяющая получать наибольшее контрастирование зоны интереса, но и наилучшее сочетание физико-химических и фармакологических свойств, обеспечивающих его превосходную переносимость больными. [Коков Л.С.,2006]

Во всех наших наблюдениях использование гадобутрола для интраопе-рационной визуализации позволило получить достаточное контрастирование сосудов для проведения селективной катетеризации и эмболизация маточных артерий. Вмешательства с использованием гадобутрола не имели существенных технических отличий от выполняемых с йодсодержащими контрастами. При этом, мы не наблюдали каких-либо негативных реакций: вводимые дозы МРКС не изменяли функцию почек, не было аллергических реакций.

МРКС гадобутрол расширяет возможности применения ЭМА, позволяет выполнять вмешательство у больных с непереносимостью йодсодержащих РКС.

Применение ЭМА для экстренного послеоперационного гемостаза после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки.

Подавляющее большинство ЭМА 523 (97,6%) выполнено в плановом порядке, по экстренным и срочным показаниям - 14 (2,4%). Среди последних, наибольший интерес представляют вмешательства, выполненные в раннем послеоперационном периоде консервативной миомэктомии (КМ). В этих наблюдениях миомэктомия проводилась у пациенток с множественной миомой матки. Вмешательства были технически сложными, и при удалении миома-тозных узлов вскрывалась полость матки. В раннем послеоперационном периоде отмечены не снижающиеся по темпу метроррагии, снижение уровня гемоглобина в анализах крови, при отсутствии поступления крови по страховой-

ным дренажам из полости малого таза. Повторный хирургический гемостаз в подобных ситуациях сложен, сопряжен с большой кровопотерей и риском потери матки.

Альтернативой повторному хирургическому вмешательству может быть эндоваскулярный гемостаз. Больным были выполнены ЭМА. Во всех наблюдениях вмешательства были технически успешны. На селективных маточных ангиограммах зафиксированы прямые признаки кровотечения. Проведена прецизионная окклюзия кровоточащего сосуда и МА.

Особенностью указанных ЭМА было использование в качестве эмболи-зирующего агента гемостатической губки. Гемостатическая губка рассасывается в организме в течение 7-21 дня, что вполне достаточно для полноценного гемостаза, а потенциальная реканализация окклюзированных гемостатической губкой сосудов и восстановление кровотока, после адекватно выполненной миомэктомии, представляется предпочтительной.

Эндоваскулярная окклюзия маточных артерий сопровождалась отчетливым клиническим эффектом, прекращением метроррагии непосредственно на операционном столе. Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Впервые 1-5 суток наблюдались незначительные сукровичные выделения из влагалища.

На контрольных УЗИ отмечена отчетливая положительная динамика, сокращение полости матки. Инфекционно-воспалительных осложнений не наблюдалось, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациентки выписаны на 4-9 сутки после операции.

Наш опыт по использования ЭМА с целью экстренного гемостаза после КМ свидетельствует, что ЭМА позволяет выполнить надежный эффективный гемостаз в сложных клинических ситуациях, когда хирургический подход малоперспективен в отношении сохранения репродуктивной функции.

Обращают внимание такие позитивные стороны эндоваскулярного гемостаза как малоинвазивность и возможность прецизионной визуализации и воздействия на источник кровотечения. Оптимистические результаты позволяют включить этот ценный инструмент в арсенал органосохраняющего хирургического лечения миомы матки.

Эндоваскулярное лечение миомы матки больших размеров.

ЭМА в этапном, комбинированном лечении гигантской миомы матки.

Несмотря на весьма обнадеживающие результаты проведенных в последние годы исследований, характеризующих влияние ЭМА на фертиль-ность, по результатам которых успешная беременность после ЭМА встречается в 3.5-11 % пациенток и нарушение овариальной функции, у пациенток моложе 40 лет, предполагается крайне редко, рекомендовать использование метода женщинам, желающим в будущем иметь детей, следует с осторожностью и при безальтернативных показаниях.

На сегодняшний день «стандартом» органосохраняющего лечения миомы матки является миомэктомия. К сожалению, в ряде наблюдений в силу значительных размеров, количества, расположения узлов проведение вмешательства не всегда возможно. И единственным способом сохранить детородную функцию является последовательное, хирургическое лечение миомы матки с использованием ЭМА на первом этапе, для формирования необходимых условий для выполнения КМ, а в случае определения «неопреабельности» некоторых узлов, выполнение ЭМА после КМ. Чтобы показать, как данные алгоритмы выглядят на практике, нами проанализированы результаты эндоваскулярного лечения больных миомой матки размерами более 16 нед. (16-38нед.) Проведена оценка изменений размеров матки в послеоперационном периоде в сравнении со средней эффективностью выполненных вмешательств. В анализируемую группу включены женщины от 26-38 лет 40% из них не реализовали репродуктивную функцию, но желали бы иметь детей в будущем. Полученные результаты представлены в таб.4.

Змее. бмес. 12мес.

Исходные размеры соответ-

ствующие 43,2% 52,0% 60,8%

более 16 недель

Средняя эффективность ЭМА в исследовании 34,2% 48,5% 59,5%

Таблица 4. Регрессия размеров матки в анализируемых группах.

Представленные результаты характеризуют эффективность ЭМА в исследуемой группе сравнимую, и даже несколько выше, чем в целом в иссле-

довании. Однако, анализируя абсолютные размеры матки после ЭМА, заметно, что, если в целом размеры стремятся к нормальным значениям, то в исследуемой группе, несмотря на высокую относительную эффективность, абсолютные размеры матки стабилизируются к 12 месяцам на цифрах, значительно превышающих нормальные значения. В рассматриваемой группе больных мы имели клинические наблюдения, характеризующие не только симптоматическую эффективность ЭМА, но и положительное влияние на репродуктивную функцию (Таб.5).

Размеры матки (нед. берем.) Хирургическое лечение

2000 6-7 -

2001 6-7 лапароскопическая миомэктомия

2002 рецидив -

От предлагаемого хирургического лечения пациентка отказывалась.

2008 22 ЭМА

Спустя бмес. 16-17 -

Спустя 9 мес. 15 -

Нормально развивающаяся беременность.

2009 Родоразрешение посредством кесарева сечения. Родился здоровый ребенок.

Таблица 5. Клиническое наблюдение Больная Ч-ва, 34 лет

Очевидны ограничения метода у больных миомой больших размеров, когда, даже хорошая симптоматическая эффективность, избавление от подсли-зистых узлов и сокращение матки с 38 до 18-22 недель не позволяют признать результат удовлетворительным и рассчитывать на осуществление репродуктивной функции. Полученные данные, не позволяют предполагать самодостаточность эндоваскулярного лечения этой категории больных, что, в свою очередь, подтверждает оправданность КМ как второго этапа комбинированного хирургического лечения женщин больных миомой матки, заинтересованных в реализации репродуктивной функции.

Большинству практических врачей, сталкивающихся с миомой матки гигантских размеров, корректно судить о возможностях органосохраняющего лечения в принципе мешает не корректная, с позиций современного понимания этиологии и патогенеза лейомиомы, завышенная установка на онкологиче-

скую настороженность. Результатом наблюдаемых неясностей и противоречий является безальтернативное предложение гистерэктомии. Очевидно, для этой категории больных нет простых путей, и органосохраняющее лечение должно рассматриваться с точки зрения личной обоснованности. Затрагивая вопрос сложных этапных вмешательств, демонстрируются больные (Таб.6), для которых - это был последний шанс сохранить репродуктивную функцию.

Размеры матки (н.б.) Хирургическое лечение

1997 12 -

От предлагаемого хирургического лечения пациентка отказывалась.

2007 38 ЭМА

Спустя бмес. 28-29 •. •

Спустя 9мес. 25

2008 24 миомэктомия

2009 Норм.

Таблица 6. Клиническое наблюдение Больная Р-ва, 29 лет

Научный поиск в данном направлении представляется оправданным, а представленные клинические наблюдения, достаточно наглядно демонстрирует практическую реализацию комбинированного хирургического подхода к лечению, на первый взгляд «неоперабельных», «сложных» миом матки.

Результаты комбинированного хирургического органосохраняющего лечения миомы матки в рассматриваемых клинических ситуациях выглядят весьма обнадеживающими. Несомненно, представленная картина базируется в основном на результатах небольшого числа наблюдений, за которыми не всегда виден практический путь разрешения проблемы. Но из совокупности представленных выше данных можно сделать вывод, что ЭМА позволяет получить зачастую единственный шанс для выполнения органосохраняющего хирургического вмешательства в крайне не выгодных, зачастую относимых в категорию «неоперабельных» клинических ситуациях.

Возвращаясь к целесообразности подобного сложного этапного лечения у пациенток с гигантской миомой матки, необходимо отметить, что остаются вопросы: возможно ли воспроизведение подобных результатов у большего числа пациенток со схожими проблемами, и главное - насколько вероятна реализация репродуктивной функции? Это еще предстоит выяснить. Однако, сам

факт того, что в практическом контексте рассматриваемая проблема имеет достаточно четкие очертания, свидетельствует о том, что женщинам в подобных ситуациях, несомненно, необходимо предоставлять такую возможность лечения. Кроме этого, считаем, что даже возможность сохранения матки и потенциальной репродуктивной функции - уже само по себе достаточный положительный эффект, позволяющий пропагандировать комплексное хирургическое органосохраняющее лечение больных даже гигантской миомой матки.

Выводы

1. Эмболизация маточных артерий - эффективный самостоятельный микроинвазивный метод органосохраняющего лечения больных миомой матки, не требующий адьювантной терапии.

2. Эмболизация маточных артерий альтернатива гистерэктомии при крупных подслизистых узлах миомы матки.

3. Основными причинами малоэффективного рентгенэндоваскулярного лечения миомы матки являются: недостаточный объем вмешательства, технические погрешности выполнения вмешательства и не выявленная на дооперационных этапах сопутствующая генитальная патология.

4. Неполная (унилатеральная) ЭМА вследствие гипоплазии маточной артерии с одной стороны, имеет клинические результаты, сходные с таковым у пациенток, которым изначально выполнена двусторонняя ЭМА. После повторного вмешательства у пациенток с «неполной» ЭМА вследствие технических причин достижимы результаты двусторонней ЭМА.

5. Лучевая нагрузка при проведении ЭМА связана с техническими параметрами работы рентгеновской аппаратуры, опытом хирурга, используемой техникой вмешательства. Применение «проводниковой» техники вмешательства, сочетающей в себе позитивные стороны известных на сегодняшний день рентгенохирур-гических подходов к ЭМА, позволяет повысить эффективность и безопасность вмешательства, снизить время инграоперационной рентгеноскопии на 49,7%.

6. У больных с гиперчувствительностью и иными противопоказаниями к применению йодированных рентгеноконтрастных средств, для выполнения ЭМА возможно применение контрастных средств на основе гадолиния.

7. ЭМА позволяет выполнить надежный эффективный гемостаз при ранних

послеоперационных осложнениях КМ со вскрытием полости матки, когда повторный хирургический подход губителен для репродуктивной функции. 8. Использование ЭМА в качестве первого этапа органосохраняюгцего хирургического лечения позволяет достичь условий для выполнения КМ в сложных клинических ситуациях, и при гигантских размерах миомы матки. Возможно эффективное использование ЭМА в лечении рецидивов миомы матки после КМ.

Практические рекомендации

1. Выявление небольших, интенсивно кровоснабжаемых миоматозных узлов - не повод для пассивного наблюдения до операционных размеров, а показание к самодостаточному микроинвазивному методу лечения под местной анестезией - ЭМА.

2. Для проведения ЭМА рекомендовано использовать «проводниковую» (коаксиальную) технику.

3. При выявлении дополнительных афферентных коллекторов патологической сосудистой сети миомы (маточно-овариальных анастомозов), для повышения эффективности процедуры, рекомендуется расширить объем вмешательства, выполнить эмболизацию миомы овариальным доступом.

4. В качестве альтернативы у больных с непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных средств для выполнения ЭМА возможно использовать магнитно-резонансное контрастное средство - гадобутрол.

5. В послеоперационном периоде эффективное обезболивание достигается использованием опиоидных анальгетиков, в качестве компонента анальгетиче-ской терапии совместно с опиоидными анальгетиками рекомендуется использовать парентеральные формы парацетамола.

6. При кровотечении в раннем послеоперационном периоде КМ в качестве альтернативы гистерэктомии рекомендуется выполнять ЭМА.

7. Оптимальным методом органосохраняюгцего лечения при рецидивах после консервативной миомэктомии является своевременная ЭМА.

8. Больным миомой матки больших размеров для восстановления репродуктивной функции в качестве предоперационной подготовки и создания условий для проведения миомэктомии рекомендуется выполнять ЭМА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зинии Д.С., Гришин Г.П., Основенко A.A. Эмболизация маточных артерий в лечении симптоматической миомы матки. Наш первый опыт.// Материалы VIII Всероссийского съезда с.сосудистых хирургов. - М., 2002. - С. 76-77.

2. Гришин Г.П., Ефимов A.A., Ерошкин И.А. Зинин Д.С. Эмболизация маточных артерий в лечении симтоматической миомы матки.// Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 40-летию ЦВКГ РВСН. — М., 2002. - С. 122.

3. Тихомиров A.JI., Лубнин Д.М., Гришин Г.П., Зинин Д.С. Эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки.// Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». -М., 2003.-С. 413-15

4. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Гришин Г.П., Зинин Д.С. Лечение миомы матки с использованием метода эмболизации маточных артерий.// Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». - М., 2003. - С. 433-434

5. Тихомиров А.Л. Лубнин Д.М. Гришин Г.П. Зинин Д.С. Селективная эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки.// Материалы научных трудов Международного конгресса «Новые технологии в гинекологии». - М., 2003. - С. 47-48

6. Тихомиров А.Л. Гришин Г.П. Лубнин Д.М. Зинин Д.М. Лечение миомы матки с использованием эмболизации маточных артерий.// «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины». Научные труды сотрудников ЦКБ МПС РФ.-М., 2003.- Т.9.- С. 240-249

7. Тихомиров А.Л. Лубнин Д.М. Гришин Г.П. Зинин Д.С. Эмболизация маточных артерий в лечении больных аденомиозом.// Сборник материалов V Российского форума «Мать и Дитя». - М., 2003. - С.476

8. Тихомиров А.Л,, Лубнин Д.М., Гришин Г.П., Зинин Д.С. Эмболизация маточных артерий для лечения субмукозного миоматозного узла больших размеров.// Вопросы гинекологии, акушерства и неринатологин. - 2004. - Т. 3. - №1. - С. 101-103.

9. Тихомиров А.Л., Гришин Г.П., Лубнин Д.М., Зинин Д.С., Кочарян A.A. Современное органосохраняющее лечение миомы матки.// Consilium Medicum. - 2008. - №6. - Т. 10. - С. 19-22.

Ю.Тихомиров А.Л. Гришин Г.П., Кочарян А.А Зинин Д.С Рациональное лечение миомы матки.// Трудный пациент-2008,-№8. - Т.6. - С. 37-42.

11.Зинин Д.С., Гришин Г.П. Эмболизация маточных артерий. Аспекты радиационной безопасности. // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2009». Медицинская Визуализация. - 2009. - С. 161-162.

12.Тихо.миров А.Л., Зинин Д.С., Гришин Г.П. Эмболизация миомы матки -от вспомогательной процедуры до эффективного самостоятельного органосохраняюгцего лечения.// Медицина критических состояний. -2009.-№5.- С. 26-41.

Подписано в печать: 30.10.2009

Заказ № 2874 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvww.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Зинин, Дмитрий Станиславович :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1.Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки. Нерешенные вопросы.(Обзор литературы)

1.1. Эмболизация маточных артерий — закономерный этап в развитии 10 лечения миомы матки.

1.2. Ключевые механизмы возникновения и развития лейомиомы 13 матки.

1.3. Клинические проявления и методы диагностики лейомиомы 18 матки.

1.4. Методы лечения миомы матки.

1.5. Дискуссионные вопросы техники эмболизации миомы матки.

1.6. Периоперационное ведение больных при эмболизации маточных 40 артерий.

1.7. Эмболизация маточных артерий и радиационная безопасность.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования.

2.3. Методика эмболизации маточных артерий. Основные 52 характеристики вмешательстава.

2.4. Изучаемые аспекты эмболизации маточных артерий.

2.4.1 Оценка эффективности проведенных вмешательств.

2.4.2.Оценка эффективности унилатеральных эмболизаций маточных 59 артерий.

2.4.3 Определение рациональной техники эмболизации маточных 59 артерий.

2.4.4 Сравнение протоколов анальгетической терапии в 60 послеоперационном периоде эмболизация маточных артерий.

2.4.5 Определение возможности применения альтернативных не содержащих йод контрастных препаратов при проведении ЭМА. 2.4.6. Оценка вероятных направлений развития органосохраняющего 61 лечения больных миомой матки с использованием метода эмболизации маточных артерий.

2.5. Статистика.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Общая характеристика проведенных вмешательств.

3.2. Эффективность эмболизации маточных артерий у больных миомой матки.

3.2.1. Эффективность ЭМА в отношении симптомов миомы матки.

3.2.2. Эффективность ЭМА в отношении размеров миомы.

3.2.3. Эффективность унилатеральных эмболизаций.

3.3. Оценка безопасности выполненных эмболизаций маточных артерий.

3.3.1. Осложнения ЭМА.

3.3.2. Лучевая нагрузка при проведении эмболизации маточных 80 артерий.

3.4. Использование контрастных препаратов на основе гадолиния при 82 выполнении ЭМА у пациенток с тяжелыми противопоказаниями к йодсодержащим контрастам.

3.5. Болевой синдром в послеоперационном периоде ЭМА.

3.6. Клиническая характеристика опыта использования ЭМА в комбинированном лечение миомы матки.

3.6.1 Применение ЭМА для экстренного послеоперационного 88 гемостаза после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки.

3.6.2 Эндоваскулярное лечение миомы матки больших размеров. 89 ЭМА в этапном, комбинированном лечении гигантской миомы матки.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Зинин, Дмитрий Станиславович, автореферат

Миома матки одно из самых распространенных доброкачественных заболеваний женщин встречающееся в популяции по разным данным от 40 до 80%. Учитывая тенденцию «омоложения» миомы и желание многих женщин рожать позднее, когда они эмоционально и материально больше к этому готовы, это заболевание не только важная медицинская, но и социальная проблема. На фоне существующих в России демографических проблем, важно изучение и развитие органосохраняющего лечения миомы матки. Сравнительно недавно в клинической практике стал доступен микроинвазивный метод лечения миомы - эмболизация маточных артерий(ЭМА). В нашей стране опыт клинического применения эмболизации исчисляется с 2001 года и ограничен несколькими тысячами наблюдений. Учитывая социальную значимость проблемы, очевидно, что это недостаточно. Отечественные исследования и публикации чаще носят обзорный характер. Общие оценки эффективности, клинического течения и безопасности дублируются. Много частных проблем в силу ограниченного числа наблюдений остаётся за рамками анализа. Скудно и однообразно описывается техника вмешательства, не систематизированы технические сложности и интраоперационные осложнения. Неполно освещены причины недостаточного регрессирования миомы матки после ЭМА. Не определена эффективность неполной (унилатеральной) эмболизации вследствие гипоплазии маточной артерии или технической невозможности проведения вмешательства с одной стороны. Не описаны повторные вмешательства. Отсутствует оценка использования метода для остановки кровотечения после миомэктомии. Не рассмотрены варианты органосохраняющего лечения сложных и гигантских миом с использованием эмболизации маточных артерий как подготовительного этапа перед миомэктомией.

Всё перечисленное стало предметом настоящего исследования, основанного на собственном обширном клиническом материале.

Цель исследования

Повысить эффективность и расширить возможности органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки с использованием рентгенэдоваскулярных технологий.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ клинических результатов рентгенэндоваскулярного лечения больных миомой матки, систематизировать причины малоэффективной эмболизации маточных артерий, выявить пути повышения эффективности вмешательства.

Научная новизна

Новым достижением является предложенное и обоснованное рациональное сочетание методов хирургического органосохраняющего лечения миомы матки. Впервые определена эффективность ЭМА при кровотечениях после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки. Впервые получены данные, которые позволяют предполагать эффективность комплексного, этапного лечения гигантских миом матки.

Расширены представления о клинической эффективности неполных (унилатеральных) и повторных ЭМА.

Практическая значимость работы

Основные положения, выносимые на защиту

1. Расширению возможностей органосохраняющего лечения больных миомой матки способствует ЭМА — высокоэффективный метод, при корректном выполнении вмешательства.

2. Коаксиальная техника ЭМА, рациональное периоперационное ведение больных снижает возможные осложнения.

Реализация результатов исследования

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультете МГМСУ (Москва, 2009г.), на заседании Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2002г), I-III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва,2007- 2009гг.), III-X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002-2009гг.), научно-практической конференции «Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов» (Москва, 2009г.).

Личный вклад

Публикации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация органосохраняющего лечения миомы матки"

Выводы

2. Эмболизация маточных артерий альтернатива гистерэктомии при крупных подслизистых узлах миомы матки.

5. Лучевая нагрузка при проведении ЭМА связана с техническими параметрами работы рентгеновской аппаратуры, опытом хирурга, используемой техникой вмешательства. Применение «проводниковой» техники вмешательства, сочетающей в себе позитивные стороны известных на сегодняшний день рентгенохирургических подходов к ЭМА, позволяет повысить эффективность и безопасность вмешательства, снизить время интраоперационной рентгеноскопии на 49,7%.

7. ЭМА позволяет выполнить надежный эффективный гемостаз при ранних послеоперационных осложнениях КМ со вскрытием полости матки, когда повторный хирургический подход губителен для репродуктивной функции.

8. Использование ЭМА в качестве первого этапа органосохраняющего хирургического лечения позволяет достичь условий для выполнения КМ в сложных клинических ситуациях, и при гигантских размерах миомы матки. Возможно эффективное использование ЭМА в лечении рецидивов миомы матки после КМ.

Практические рекомендации

1. Выявление небольших, интенсивно кровоснабжаемых миоматозных узлов — не повод для пассивного наблюдения до операционных размеров, а показание к самодостаточному микроинвазивному методу лечения под местной анестезией - ЭМА.

2. Для проведения ЭМА рекомендовано использовать «проводниковую» (коаксиальную) технику.

4. В качестве альтернативы у больных с непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастов для выполнения ЭМА возможно использовать магнитно-резонансное контрастное средство — гадобутрол.

5. В послеоперационном периоде эффективное обезболивание достигается использованием опиоидных анальгетиков, в качестве компонента анальгетической терапии совместно с опиоидными анальгетиками рекомендуется использовать парентеральные формы парацетамола.

7. Оптимальным методом органосохраняющего лечения при рецидивах после КМ является своевременная ЭМА.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Зинин, Дмитрий Станиславович

1. Адамян JI.B. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки. //Пробл. репродукции.-2005.-Т.11,№1.-С.43-46.

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве.// М.:Пантори, 2002.

3. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей.-//М.Медицина, 1998.- 320 с.

4. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии.//Под ред.Е.В.Коханевич.- М., 2006.- 480 с.

5. Акуленка Л.В., Манухин И.Б., Шабалина Н.В. и др. Современные взгляды на этиологию, патогенез и профилактику наследственного рака органов женской репродуктивной системы (обзор литературы) // Пробл. репродукции. 2000. - Т. 6. - №1. - С. 14-19.

6. Александров МС. Хирургическое лечение фибромиом матки. Москва: Медгиз; 1958.

7. Алиева А.А. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. -М., 2005.- 23 с.

8. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Жуков А.О. Щепилов Д.В., Ухин С. А., Мальцев А.А. Местные лучевые поражения при эндоваскулярных вмешательствах на коронарных сосудах. // Диагностическая и интервенционная радиология, том 1, № 2, Радиология-пресс, 2007 г.

9. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине // Под ред. Р.Г.Эдвардса, Г.Биарда и Я.П.Фермейдена. М.: Медпресс, 1997. - 165 с.

10. Безнощенко Г. Б. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. //М.: Медицинская книга, 2001. 391 с.

11. Березовская Т.П. Особенности магнитно-резонансногоизображения миом матки с кистозной дегенерацией.// Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. - № 3.- С. 57-58.

12. Билан М.И., Козюра О.П. Эмболизация маточных артерий при миоме матки: особенности катетеризационной техники.// Межд. журнал интервенционной кардиоангиологии. 2004. — № 4. — С.43-47.

13. Блинов Н.Н., Зеликман М.И. Рентгендиагностическая аппаратура после 2000 года: Максимум информативности при минимуме дозовых нагрузок. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1999. - №1. - С. 6-8.

14. Бохман Я.В., Ткешелашвили В.Т., Вишневский А.С., Волкова А.Т. Миома матки в пре-и постменопаузе как маркер онкогинекологической патологии//Акуш.игинек.-1987.- №7.- С.12-16.

15. Бохман Я.В., Урманчеева А.Ф., Нейштадт E.JI. и др. Клинический и морфологический диагноз саркомы матки // Вопр. онкологии. — 1998. Т. 44. - №2. - С. 175-180.

16. Бреусенко В.Г. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки // Акуш.и гинек.-2006.- №3.-С.26-30.

17. Брехман Г.И., Миронов А. А. Ультраструктурное исследование лейомиомы матки. // Акуш. и гинек. 1986. - № 2. - С. 20-22.

18. Бурлев В.А., Коноводова Е.Ф., Барабанова О.Э. Лечение железодефицитной анемии у больных миомой матки // Гинекология. -2004. Т. 5. - №4. - С. 174-178.

19. Василевская ЛН. Об обменных процессах в миометрии при миоме матки. Акушерство и гинекология 1970;9:129-135.

20. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Автореф. дис. . докт.мед. наук.- М., 1989.- 41 с.

21. Вихляева Е.М. Адъювантная терапия при миоме матки // Вести. РАМН 1997. - №2. - С. 16-20.

22. Вихляева Е.М. и соавт. Руководство по эндокринной гинекологии. -М.: Медицинское информационное агентство, 1997.

23. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки // Вопр. онкологии. — 2001. — Т. 47., №2. С. 200-205.

24. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки.- Кишенев: Штиинца, 1982,- 300 с.

25. Вихляева Е.М., Василевская JI.H. Миома матки.- М.: Медицина, 1981.- 159 с.

26. Вихляева Е.М., Козаченко В.А., Кирющенков А.П., Савельева Г.М., Селезнева И.Д. Опухоли и опухолевидные образования половых органов./ Под ред. Савельевой Г.М. М. - 1992. - С.274.

27. Вихляева Е.М., Ходжаева З.С., Фонченко Н.Д. Клинико-генеалогическое изучение наследственной предрасположенности к заболеванию миомой матки.//Акуш. и гинекол.-1998. №2. - С. 27-31.

28. Вихляева Е.М.Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки.- М.:МЕ Дпресс-информ, 2004.- 400 с.

29. Гальстер МН. Патоморфологическая характеристика узлов при фибромиоме матки. Сборник научных трудов Владивостокского мед.института 1972;7:269-270.

30. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ.руководство для врачей./Под ред. Э.К.Айламазяна.-М.:МЕДпресс-информ,2004.- 448 с.

31. Гинекология по Эмилю Новаку / Под ред. Дж.Берека, И.Адаши и П. Хиллард. (пер. с англ.).- М.: Практика, 2002.- 896 с.

32. Гинекология./ Под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко.- М., 2004.480 с.

33. Гридасова В.Е. Роль сосудистых факторов в патогенезе миомы матки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2003.- 23 с.

34. Гришин И.И. Эмболизации маточных артерий — постэмболизационный синдром.Тактика ведения:Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2005.- 28 с.

35. Дайе Мухаммед Мазин Абд Ал-Азиз. Оценка роли эмболизации маточных артерий в функциональной хирургии больных с миомой матки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2005.- 22 с.

36. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.- М.: Медицина, 1990.- 224 с.

37. Дондукова Т.М., Кац Е.И. О клинико-патологических вариантах роста и развития миомы матки //Акуш. и гинекол.-1980.- №1. С. 21-23.

38. Ермолов А.С., Белозеров Г.Е., Тихомирова Н.И. и соавт. Эмболизация маточных артерий у гинекологических больных с маточными кровотечениями различной этиологии. // Вестн.рентгенол. 2003.- №4.-С. 60-62.

39. И.А.Яковлева БГК. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам. Кишинев; 1979.

40. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99). //Минздрав России, М., 1999.

41. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброходова Ю.Э и соав. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Часть I: общие вопросы.// Диагностическая и интервенционная радиология. 2007. - Т. 1. - № 1С. 72-86.

42. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброходова Ю.Э и соав. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Часть II: методические аспекты. // Диагностическая и интервенционная радиология. 2007. - Т.1. - № 2.- С. 56-70 .

43. Капустина И.Н., Сидорова И.С. Значение цветного допплеровского картирования в оценке типа миомы матки // Росс. Весттн., акушера-гинеколога. 2001. - №1. - С. 27-32.

44. Кеирим-Маркус И.Б. Еще о регламентации облучения человека // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2000, №3, с. 41-44.

45. Кеирим-Маркус И.Б. Новые сведения о действии на людей малых доз ионизирующего излучения кризис господствующей концепции регламентации облучения.//Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1997, №2, с. 18-25.

46. Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей.// Под ред. В.П.Козаченко.- М.:Медицина, 2005.- 376 с.

47. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/Под ред.

48. A.Н.Стрижакова,А.И.Давыдова,Л.Д.Белоцерковцевой.-М.,2000.-379 с.

49. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике //Под ред.

50. B.В. Митькова, М.В. Медведева.-З том.- М.: Видар, 1997. -320 с.

51. Козаченко А.В., Ландеховский Ю.Д., Кондриков Н.И. и др. Особенности состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме матки и миометрии//Акуш. и гинекол.-1995.- №6.- С. 34-36.

52. Коков Л.С., Терехин С.А., Лихарев А.Ю., Несук О.М., Иванов Л.О. Использование Гадобутрола при стентировании коронарной артерии у больной с аллергией на йодсодержащие контрастные вещества. // -2006.-№2.- С. 122-125.

53. Кох Л.И., Радионченко А.А. Особенности строения миометрия при лейомиоме матки // Акуш. и гинекол. 1988. - №5. - С. 8-10.

54. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология — хирургические энергии. // М.: Медицина. — 2000. — 862 с.

55. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология.//М.: Медицина, 1990.- 464 с.

56. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний // Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. -М., 1998.- 536 с.

57. Лубнин Д.М. Селективная эмболизация маточных артерий в алгоритме органосохраняющего лечения миомы матки: Дис. . канд.мед.наук.- М., 2005.- 165 с.

58. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы.// Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1973.- 153 с.

59. Лютых В.П., Долгих А.П. Клинические аспекты действия малых доз ионизирующего излучения на человека (общесоматические заболевания). // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1998, №2, с.28-34.

60. Лютых В.П., Долгих А.П. Нестохастические эффекты длительного хронического облучения человека ионизирующим излучением в малых дозах. // Медицинская радиология и радиационнаябезопасность, 1997, №3, с.51-58.

61. Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., Чернышенко Т. А. Опыт применения препарата золадекс в лечении больных миомой матки // Гинекология. 2000. - № 1.- С. 5-8.

62. Малышенкова С.А. Лечение миомы матки путем рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2007.- 27 с.

63. Марфунин Д.Л. О миоме матки // Акушерство и гинек.-1988.- №11.-С.6-9.

64. Медицинская рентгенология: технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность. Ред. Ставицкий Р.В. // М., МНПИ, 2003.

65. Озерская И.А., Агеева М.И., Федорова Е.В., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки (пособие для врачей).- М., 2005.- 68 с.

66. Отчет Научного Комитета ООН по действию атомной радиации Генеральной Ассамблеи. // Мед. Радиология и РБ, 2001, №1, с. 28-51.

67. Периферический рак легкого: количественная оценко эффективности радикального химио-лучевого лечения. Под редакцией Ставицкий Р.В., Панынин Г.А. // М., 2008.

68. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.// Под ред. Л.С.Страчунского.- Смоленск, 2007.- 464 с.

69. Рекомендации МКРЗ. Радиационная защита. Публикация 26. // М., Атомиздат, 1978.

70. Рекомендации МКРЗ. Радиационная защита. Публикация 60, часть 1,2 // М., Энергоатомиздат, 1994, с. 208.

71. Риди Дж. Эмболизация маточных артерий.// Межд. журнал интервенционной кардиоангиологии. 2003. — № 3. - С.51-56.

72. Руководство к практическим занятиям по гинекологии //Под ред. В.Е.Радзинского.- М., 2005.- 520 с.

73. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии./ Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской, В.Е.Радзинского.- М., 2006.- 1056 с.

74. Руководство по эндокринной гинекологии //Под ред.Е.М.Вихляевой.-1997.- 768 с.

75. Рыжков В.К. Оценка роли эмболизации маточных артерий в функциональной хирургии у пациенток с миомой матки. //Журнал акушерства и женских болезней. 2005.- Т.54, вып.З.- С.45-49.

76. Рыжова О.В. Миома матки у женщин перименопаузального возраста (клинико-морфогистохимическая характеристика): Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2002.- 24 с.

77. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева JI.M. Гистероскопия.// М, 2001.- 176 с.

78. Савицкий Г.А. Миома матки. СПб. «Путь», 1994. 214 с.

79. Савицкий Г.А., Герман М.С. Локальная гормонемия и некоторые гиперпластические процессы матки.// Кишенев, Штиница, 1987. 143 с.

80. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). // СПб.: « ЭЛБИ-СПб», 2003. 236 с.

81. Сахаутдинова И.В. Эмболизация маточных артерий -органосохраняющий метод лечения миомы матки. //Пермский медицинский журнал.-2006.-Т.23 ,№3 .-С. 126-136.

82. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения).// М., 2003.-256 с.

83. Сидорова И.С., Гридасова В.Е., Зайратьянц О.В., Леваков С.А. Морфогенез и ангиогенез простых и пролиферирующих миом матки // Рос. вестник акушера-гинеколога.- 2004.- № 1.- С. 8-11.

84. Сидорова И.С., Леваков С.А., Мамедбекова Р.Б. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки //Росс.Вестн. акушера-гинеколога.-2001.-Т. 3, №5. С. 19-24.

85. Сидорова И.С., Рыжова О.В. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки //Акуш. и гинекол. 2002. - №1. - С. 12-13.

86. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей.- М., 2003.- 560 с.

87. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии.// Под ред. Г.М.Савельевой.- М., 2006.- 720 с.

88. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Беридзе А.Д. и др. Определение малых доз радиационного воздействия путем аналитической обработки показателей крови. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1998, №1, с. 58-65.

89. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Ковальчук И.В., Жанина Т.В. и др. Оценка реакции организма человека на однократное облучение в малой дозе. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, том 44, №3, 1999, с. 66-71.

90. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазивная хирургия. //М.: Медицина, 2001. 221 с.

91. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография. Атлас.// М.: Медицина, 2001. 154 с.

92. Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: Автореф. дис. .докт.мед.наук.// М., 1998.-45 с.

93. Тихомиров А.Л., Лубнин Б.М. Миома матки.// М., 2006.- 176 с.

94. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М.Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. - Т. 1. - № 2. - С.83-85.

95. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста: Автореф. дис. . докт.мед.наук.- М.,1993. 46 с.

96. Филюшкин И.В., Петоян И.М. Объективизация оценок канцерогенного риска у человека при низких уровнях облучения:новый взгляд на старую проблему. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2000, №3, с. 33-40.

97. Харченко В.А., Каприн А.Д., Ставицкий Р.В., Паныдин Г.А., Костин А.А. Интервенционная радиология: рак мочевого. // М., «Молодая гвардия», 2002.

98. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки.- СПб., 1998-99.- 656 с.

99. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб, 1994. - 480 с.

100. Ходжаева З.С. Миома матки: клинико-генеалогическое исследование: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1996.

101. Ходжаева З.С. О так называемых семейных формах миомы матки // Акуш. и гинекол. 1995 - №2. - 6-10 с.

102. Юрасов И.В. Комплексная оценка и дифференцированный подход к ведению больных с миомой матки и патологией эндометрия: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., 2003.- 22 с.

103. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам.//Кишенев: Штиинца, 1979.- 149 с.

104. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Вопросы морфологии и классификации миомы матки / В кн.: «Фибромиома матки».- Под ред. ЕА.Паллади. -Кишинев: Штиинца, 1976. 36-41 с.

105. Abbas FM, Currie JL, Mitchell S et al. Selective vascular embolization in benign gynecologic conditions.// J.Reprod.Med.-1994.-№39.- P. 492-496.

106. Abulafla O., Kleinhaus K., Levi G. et al. Effect of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment upon angiogenesis in uterine leiomyoma.// Gynecol. Obstet. Invest. 2001. - V. 52. - №2. - P. 108-113.

107. Adrienne Finch. Simple Experiments for Teaching Dosimetry to Students of Diagnostic Radiography. International Society of Radiographers and Radiological Technicians. Pitman Ltd. Surrey, England 1989.

108. Agarwal S. Comparative effects of GnRH agonist therapy: Review of clinical studies and their implications.// J.Reprod. Med. 1998. - V.43, № 3. - P. 293-298.

109. Allen D, O'Brien T, Tiptaft R, Glass J. Defining the Learning Curve for . Percutaneous Nephrolithotomy.//J.Endourol-2005.-V.19.No.3.P. 279-282.

110. Almond N. Laser Doppler flowmetry: Theory and practice, Laser Doppler. London, Los Angeles, Nicosia.- 1994,- P. 17-31.

111. An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition / Eds.by Kurjak A., Kupesic S. N-York, London:The Parthenon publishing group.-2000.-P.205.

112. Andrews R., Brown P. Uterine artery embolization: factors influencing patient radiation exporsure.//Radiology-2000. V. 217, №3. - P. 713- 722.

113. Archer BR, Wagner LK. Protecting patients by training physicians in fluoroscopic radiation management.// J. Appl. Clin. Med. Phys.- 2000. -№1. P.32-37.

114. Arleo E.K., Tal M.G. Changing trends in gynecologists' opinion of UFE.// J. Vase. Interv. Radiol. 2003. - №14. -P81.

115. Arredondo-Soberon F, Loret de Mola JR, Shlansky-Goldberg R, Tureck RW. Uterine arteriovenous malformation in a patient with recurrent pregnancy loss and a bicornuate uterus. A case report.// J. Reprod. Med. -1997. №42(4). - P239-243.

116. Athanasoulis C., Waltman A., Barnes A, et.al. Angiographic control of pelvic bleeding from treated carcinoma of the cervix.// Gynecol. Oncol. -1976. -№4(2). -P.144-150.

117. Bai S.W., Jang J.B., Lee do Y. et al. Uterine arterial embolization for the treatment of uterine leiomyomas. // Yonsei Med. J.- 2002.- V. 43, № 3. — P.346-350.

118. Banovac F., Ascher S.M., Jones D.A. et al. Magnetic resonance imaging outcome after uterine artery embolization for leiomyomata with use of trisacryl gelatin microspheres.// J. Vase Interv. Radiol. 2002. - V.13, № 7.-P. 681-688.

119. Beinfeld M., Bosch J., Isaacson K. et al. Cost-effectiveness of uterine artery embolization and hysterectomy for uterine fibroids. // Radiology. -2004. V. 230, №1.- p. 207-213.

120. Beller U, Rosen RJ, Beckman EM, et al. Congenital arteriovenous malformation of the female pelvis: a gynecologic perspective.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. - №159(5). - P. 1153-1160.

121. Belli A., Mehta H., Matson M. Uterine artery embolization in the treatment of fibroids: Complications requiring re-hospitalization. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001. - V. 24, Suppl. 1. - P.233.

122. Berkowitz R.P. Vaginal expulsion of submucosal fibroids after uterine arterial embolization: A report of three cases. // J. Reprod. Med. 1999. -Vol. 44, №4. - P. 373-376.

123. Bhugra B, Smolarek ТА, Lynch RA, et al. Cloning of a breakpoint cluster region on chromosome 14 in uterine leiomyoma. Cancer Lett 1998;126(2):119-126.

124. Bianchi S, Fedele L. The GnRH agonists in the treatment of uterine leiomyomas.// Acta. Eur. Fertil. 1989. - №20(1). -P.5-10.

125. Binkert C., Andrews R., Kaufman S. Utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterallis in patients undergoing UAE for fibroid. // J. Vase. Intervent. Radiol. 2001. -V.12. - P. 841-845.

126. Bratby MJ, Hussain FF, Walker WJ. Outcomes after unilateral uterine artery embolization: a retrospective review.// Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008. - №31(2). -P.254-259.

127. Bratby MJ, Ramachandran N, Sheppard N, et al.Prospective study ofelective bilateral versus unilateral femoral arterial puncture for uterine artery embolization.// Cardiovasc Intervent Radiol. -2007. №30(6). -P.l 139-1143.

128. Braude P., Reidy J., Nott V. et al. Embolization of uterine leiomyomata: Current concepts in management. // Hum. Reprod. Update. 2000. - Vol.6. -P. 603-608.

129. Bredley E., Reidy J., Forman R. et al. Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol. 105, №2. - P. 235-240.

130. Breivik H. Postoperative pain: toward optimal pharmacological and epidural analgesia. Pain 2002- an Updated Review. IASP. Press. Seattle. 2002.-P.337-349

131. Brown, N. P. The lens is more sensitive to radiation than we had believed. // Brit. J. Ophthalmol. 1997. - №81. - P257.

132. Burn P, McCall J, Chinn R,et al. Uterine fibroleiomyoma: MR imaging appearances before and after uterine arterial embolization.// Radiology. -2000. -№217. -P.222-235.

133. Caresano A., Del Favero C., Confalonieri C.,et al. Selective arterial embolization in uterine cancer hemorrhage (results obtained in 4 cases).// Ann. Ostet. Ginecol. Med. Perinat.- 1979.- V. 100, №2. -P.131-138.

134. Chang FW, Ding DC, Chen DC, et al. Heavy uterine bleeding due to uterine arteriovenous malformations.// Acta. Obstet. Gynecol. Scand. -2004. -№83(6). P.599-600.

135. Chapman DR, Lutz MH. Report of a successful delivery after nonsurgical management of a choriocarcinoma-related pelvic arteriovenous fistula.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. - №153(2). - P.155-157.

136. Chiesa A.G., Hart W.R. Uterine artery embolization of leiomyomas with trisacryl gelatin microspheres (TGM): pathologic features and comparison with polyvinyl alcohol emboli.// Int. J. Gynecol. Pathol. 2004.- V.23, № 4.- P.386-392.

137. Chimeno P., Gomez H., Pinto I. et al. Uterine myomas embolization: Progress report. // Eur.Radiol. 2001. V.2. - P.301.

138. Chitwood R.W.,Shepard A.D.,Shetty P.C., et al. Surgical complications of transaxillary arteriography: A case-control study (with discussion).// J. Vase. Surg., 1996, 23, 844-850.

139. Choo YC, Cho KJ. Pelvic abscess complicating embolic therapy for control of bleeding cervical carcinoma and simultaneous radiation therapy.// Obstet. Gynecol. 1980. - №55(3 Suppl). -P:76S-78S.

140. Chrisman H., Saker M. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function. // J. Vase. Intervent. Radiol. -2000.- V. 11.-P. 699-703.

141. Christmas HB, Saker MB, Ryu R et al. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function.// J. Vase. Interv. Radiol. -2002. №11. - P.699-703.

142. Clapp JF, 3rd, Szeto HH, Larrow R, et al. Umbilical blood flow response to embolization of the uterine circulation.// Am. J. Obstet. Gynecol. -1980.-№138(1).-P.60-67.

143. Colgan T.J., Pron G., Mocarski E.J. et al. Pathologic features of uteri and leiomyomas following uterine artery embolization for leiomyomas.// Am. J. Surg. Pathol.- 2003. V. 27, № 2. -P.167-177.

144. Coll Capdevila C. Dysfunctional uterine bleeding and dysmenorrhea // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 1997. - V. 4. - P.213-224.

145. Dal Cin P, Quade BJ, Neskey DM, et al. Intravenous leiomyomatosis is characterized by a der(14)t(12;14)(ql5;q24).// Genes. Chromosomes Cancer. 2003. - №36(2). - P.205-206.

146. Davis K., Schlaff W. Medical manegement of uterine fibromyomata. //

147. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1995. - V. 22. - P. 727-738.

148. Di Lieto A., De Rosa G., De Falco M. et al. Relationship between platelet-derived growth factor expression in leiomyomas and uterine volume changes after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment. // Hum. Pathol.- 2002.-V.33, № 2.-P.220-224.

149. Dumousset E, Chabrot P, Rabischong B, Mazet N, Nasser S, Darcha C, Garcier JM, Mage G, Boyer L. Preoperative uterine artery embolization (PUAE) before uterine fibroid myomectomy.// Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008. - №31(3). - Р.514-520.

150. Essentials and Guidelines for Hospital based Physics Residency Training Programs. AAPM 36. 1992.

151. Faulkner K, Marshall NW. Optimization of personnel shielding in interventional radiology, in Radiation Protection in Interventional Radiology. British Institute of Radiology. 29-33. London 1995.

152. Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, et al. Treatment with GnRH agonists before myomectomy and the risk of short-term myoma recurrence.// Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990. - №97(5). -P.393-396.

153. Fernstrom I. Arteriography of the uterine artery.// Acta Radiol. 1955. -№122. -P.l-128.

154. Fozan H, Dufort J, Kaplow M, et al.Cost analysis of myomectomy, hysterectomy, and uterine artery embolization.// Am. J. Obstet. Gynecol. -2002. №187(5). - P.1401-1404.

155. Ganguli S, Faintuch S, Salazar GM, Rabkin DJ.Postembolizationjsyndrome: changes in white blood cell counts immediately after uterine artery embolization.// J. Vase. Interv. Radiol.- 2008. №19(3). p.443445.

156. Giudice LC, Irwin JC, Dsupin В A, et al. Insulin-like growth factor (IGF), IGF binding protein (IGFBP), and IGF receptor gene expression and IGFBP synthesis in human uterine leiomyomata.// Hum. Reprod. 1993. -№8(11). - P.1796-1806.

157. Giuliani L., Carmignani G., Belgrano E. et al. Total pelvic arterial embolization in a case of massive vesical and vaginal bleeding by pelvis carcinomatosis.// Eur.Urol.- 1979.- V. 5, №3. P.205-207.

158. Goldberg R., Cope C. A new twist on the Waltman loop for uterine fibroid embolization.// J. Vase. Interv. Radiol. 2001. - №12. - P.997-1000.

159. Goldstein HM, Medellin H, Ben-Menachem Y, et al. Transcatheter arterial embolization in the management of bleeding in the cancer patient.// Radiology. 1975. - №115(3). - P.603-608.

160. Goodwin S., McLucas В., Lee M. et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata: Midterm results. // J. Vase. Intervent. Radiol. 1999.-V.10.-P.I 159-1165.

161. Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE, Morse S, Denny DF. Obstetric and non-malignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization.// Radiology. 1987. - №164, P. 155-159.

162. Gulati M.S., Srinivasan A., Paul S.B., Bhatla N. Uterine restoration following fibroid expulsion after uterine artery embolisation using gelfoam. // J. Postgrad. Med.- 2004.- V.50, № 1- P.80-83.

163. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Van Swijndregt AD, et al. Myoma expulsion after uterine artery embolization: complication or cure? // Am. J Obstet Gynecol. 2004. - №191(5). - P.1713-1715.

164. Hellawell, G.O.; Mutch, S J.; Thevendran, G; Wells, E; Morgan, R J. Radiation exposure and the urologist: what are the risks.// The Journal of Urology. 2005.- V. 174(3). - P 948-952.

165. Hennig Y, Deichert U, Stern C, et al. Structural aberrations of chromosome 6 in three uterine smooth muscle tumors.// Cancer Genet. Cytogenet. 1996. - №.87(2). - P.148-151.

166. Higgins CB, Bookstein JJ, Davis GB, et al. Therapeutic embolization for intractable chronic bleeding.// Radiology. 1977. - №122(2). - P.473-478.

167. Hodges LC, Houston KD, Hunter DS, et al. Transdominant suppression of estrogen receptor signaling by progesterone receptor ligands in uterine leiomyoma cells. // Mol. Cell. Endocrinol. 2002. - №196(1-2). -P. 11-20.

168. Honey L. Uterine artery embolization a successful treatment to control bleeding cervical pregnancy with a simultaneous intrauterine gestation. // Hum. Reprod. - 1999. - V.14, №2. - P.553-555.

169. Huda W, Peters KR. Radiation induced temporary epilation after a neuroradiologically guided embolization procedure.// Radiology. 1994. -№193. -P.642-644.

170. Hug K, Doney MK, Tyler MJ, et al. Physical mapping of the uterine leiomyoma t(12;14)(ql3-15;q24.1)breakpoint on chromosome 14 between SPTBandD 14S77//GenesChromosomesCancer.-1994.-№ 11 (4).-P.263-266.

171. Hyder SM, Huang JC, Nawaz Z, et al. Regulation of vascular endothelial growth factor expression by estrogens and progestins.// Environ Health Perspect. 2000. - №108 Suppl 5. - P.785-790.

172. Internacional Commission on Radiological Protection. 1900 recommendation of the Internacional Commission on Radiological Protection 60. Oxford: Pergamon Press, 1991.

173. International Commission on Radiological Protection. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP 26.1. Pergamon Press 1977.

174. Jensen LL, Handberg G, Helbo-Hansen HS, et al. No morphine sparing effect of ketamine added to morphine for patient-controlled intravenous analgesia after uterine artery embolization.// Acta Anaesthesiol Scand. -2008. №52(4). - P.479-486.

175. Jha RC, Ascher SM, Imaoka I, et al. Symptomatic fibroleiomyoma: MR imaging of the uterus before and after uterine arterial embolization.// Radiology. 2000. - №217. - P.222-235.

176. Jha RC, Ascher SM, Imaoka I, et al. Symptomatic fibroleiomyoma: MR imaging of the uterus before and after uterine arterial embolization.// Radiology. 2000. - №217. - P.222-235.

177. Joffre F., Tibiana F. Uterine fibroid embolization using calibrated microspheres: Mid-term results in 85 women. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -2002. V.25, Suppl.2. - P. 195.

178. Johansson M, Dietrich C, Mandahl N, et al. Recombinations of chromosomal bands 6p21 and 14q24 characterise pulmonary hamartomas.// Br. J. Cancer. 1993. - №67(6). - P. 1236-1241.

179. Kataoka S, Yamada H, Hoshi N, et al. Cytogenetic analysis of uterine leiomyoma: the size, histopathology and GnRHa-response in relation to chromosome karyotype.// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. -№110(1).-P.58-62.

180. Katsumori Т., Nakajiama K., Mihara T. et al. Uterine artery embolization using gelatin sponge particles alone for symptomatic uterine fibroids: Midterm results.// Amer. J. Roentgenol. 2002. - V.178, № 3. - P.135-139.

181. Katz R., Mitty H., Stancato-Pasik A. et al. Comparison of uterine artery embolization for fibroids using gelatin sponge and polyvinyl alcohol. // Abstract of the SCVIR Annual Meeting.//- 1998.- San Francisco, USA.

182. Kelemen J., Scultety S., Nemeth A., Szegvari M. Embolization of the arteria iliaca interna as treatment of life-endangering haemorrhages caused by intrapelvic malignant tumours.// Diagn. Imaging.- 1979.- V. 48, № 5.1. Р.275- 285.

183. Keyoung J.A., Levy E.B., Roth A.R. Intraarterial lidokaine for pain control after uterine artery embolization for leiomyomata // J. vase. Interv. radiol.- 2001.- V. 12, №9.- P. 1065-1069.

184. Kim HS, Tsai J, Paxton BE. Safety and utility of uterine artery embolization with C02 and a gadolinium-based contrast medium.// J. Vase. Interv. Radiol. 2007. - №18(8). - P. 1021-1027.

185. Kim MD, Kim NK, Kim HJ, et al. Pregnancy following uterine artery embolization with polyvinyl alcohol particles for patients with uterine fibroid or adenomyosis//Cardiovasc.Intervent.Radiol.-2005.-№28(5).-P.(511-615.

186. Knautz MA, Abele DC, Reynolds TL. Radiodermatitis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt.//South. Med. J.- 1997. №90.P.352-356.

187. Kroencke T. Uterine artery embolization: Patient selection, pain management and after care.//Eur. Radiol. 2003. - V. 13, Suppl. 1. - P. 13.

188. LaBerge JM. Reporting radiation dose for uterine artery embolization.// Radiology. 2001. - №218(3). - P.917-918.

189. Lanocita R., Frigerio L., Patelli G. et al. A fatal complication of percutaneous transcatheter embolization for treatment of uterine fibroids./ Abstract of SMIT/CIMT 11th Annual Scientific Meeting.//Boston.-1999.-P.452.

190. Lefebvre GG, Vilos G, Asch M. Uterine fibroid embolization (UFE).// J. Obstet Gynaecol. Can. 2004. - №26(10). - P:899-911, 913-928.

191. Levy E.B., Spies J.B. Transcather uterine artery embolization for the treatment of symptomatic uterine fibroid embolization. // Journal of Women's Imaging.- 2000.- V.2, №4.- P.168-175.

192. Levy B, Mukherjee T, Hirschhorn K. Molecular cytogenetic analysis of uterine leiomyoma and leiomyosarcoma by comparative genomic hybridization.// Cancer Genet. Cytogenet. 2000. -№121(1). - P. 1-8.

193. Ligon AH, Morton CC. Genetics of uterine leiomyomata.// Genes. Chromosomes Cancer. 2000. - №28(3). -P.235-245.

194. Lipert H., Pabst R. Arterial Variation in Man.// Munich: Springer Verlag; • 1985.

195. Lipman J. Uterine artery embolization for the treatment of symptomatic uterine fibroids: A review. // Appl. Radiol. 2000. - V.29. - P. 15-20.

196. Luzha D. Radiological anatomy of vascular system. Hungarian Academy of Sciences Publishers. 1973, p. 199.

197. Marelli G, Codegoni AM, Bizzi A. Estrogen and progesterone receptors in leiomyomas and normal uterine tissues during reproductive life.// Acta. Eur. Fertil. 1989. - №20(1). - P. 19-22.

198. Margau R, Simons ME, Rajan DK, et al. Outcomes after uterine artery embolization for pedunculated subserosal leiomyomas.// J. Vase. Interv. Radiol. 2008. - №19(5). - Р.657-661.

199. Mark J, Havel G, Dahlenfors R, et al. Cytogenetics of multiple uterine leiomyomas, parametrial leiomyoma and disseminated peritoneal leiomyomatosis.//Anticancer Res. 1991. №11(1). -P.33-39.

200. Marugo M, Centonze M, Bernasconi D, et al. Estrogen and progesterone receptors in uterine leiomyomas.// Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1989. -№68(8).-Р.731-735.

201. Maruo T, Matsuo H, Samoto T, et al. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis.//Steroids-2000.-№65(10-l 1).-P.585-592.

202. Maruo T, Matsuo H, Shimomura Y, et al. Effects of progesterone ongrowth factor expression in human uterine leiomyoma.// Steroids. 2003. - №68(10-13).-P.817-824.

203. McDonald S., McMillan D. Reduction of pelvic radiation dose during uterine fibroid embolization (UAE) for bilateral versus unilateral femoral artery puncture.//Cardiovasc.Intervent.Radiol.-2000.-V.23,Suppl.l.- P. 187.

204. McElroy NL, Brodsky A. Radiation Protection Training for Personnel Employed in Medical Facilities. U.S. Nuclear Regulatory Commission. Office of Nuclear Regulatory Research. NUREG-1134. Washington 1985.

205. McLucas В., Adler L., Perella R. Uterine fibroid embolization: Nonsurgical treatment for symptomatic fibroids. // J. Am. Coll. Surg. -2001. -V.192.- P.95-105.

206. McLucas B. Role of uterine artery Doppler flow in fibroid embolization. // J. Ultrasound Med. 2002. - VI, № 21 - P. 113-120.

207. McLucas В., Adler L. Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization.// J. Vase Interv. Radiol. 2004.- V.15, № 7. - P.773-774.

208. Miller FJ, Jr., Mortel R, Mann WJ, Jahshan AE. Selective arterial embolization for control of hemorrhage in pelvic malignancy: femoral and brachial catheter approaches. // Am. J. Roentgenol. 1976. - №126(5). -P.1028-1032.

209. Murphy AA, Morales AJ, Kettel LM, et al. Regression of uterine leiomyomata to the antiprogesterone RU486: dose-response effect.// Fertil. Steril. 1995. - №64(1). - P.187-190.

210. Murphy K. Uterine fibroid embolization: state of the art. 28th Annual meeting of the society of interventional radiolody. 27.03-01.04.2003. Salt Lake City, www.medscape.com

211. National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP): Limitation of exposure to ionizing radiation, Report №. 116, Bethesda, Md, 1993, NCRP.

212. Nikolic B, Abbara S, Levy E, et al. Influence of radiographic technique and equipment on absorbed ovarian dose associated with uterine arteryembolization.// J. Vase. Interv. Radiol. 2000. - №11(9). - P. 1173-1178.

213. Nikolic B, Spies JB, Campbell L et al. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique. // J. Vase. Interv. Radiol. 2001. -№12.-P.39-44.

214. Nikolic B, Spies JB, Lundsten MJ, Abbara S. Patient radiation dose associated with uterine artery embolization.// Radiology. 2000. -№214(1). -P.121-125.

215. Nikolik В., Spies J.B., Campbell L., et al. Uterine arteri embolization: reduced radiation with refined technique.// J.Vasc.Interv. Radiol. 2001. -№12(1).-P.39-44.

216. Oliver JA, Jr., Lance JS. Selective embolization to control massive hemorrhage following pelvic surgery.// Am. J.Obstet. Gynecol. 1979. -№135(3).-P.431-432.

217. Packenham JP, du Manoir S, Schrock E, et al. Analysis of genetic alterations in uterine leiomyomas and leiomyosarcomas by comparative genomic hybridization.// Mol. Carcinog. 1997. - №19(4). - P.273-279.

218. Payne J.F., Robboy S.J., Haney A.F. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization // Obstet. Gynecol.- 2002.- P.883- 886.

219. Pelage J., Beregi J., Oliver L. et al. Combined embolization and myomectomy for symptomatic uterine fibroids. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001. - V.24, Suppl.l. - P. 154.

220. Pelage J., Beregi J. Uterine fibroid embolization using the calibrated mocrospheres "Embosphere". // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. -V.23, Suppl.l. -P.340.

221. Pelage J., Oliver L., Soyer P. Arterial anatomy of the femal genital tract: Variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus. // Amer. J. Roentgenol. 1999. - V.172. - P. 541- 553.

222. Pelage JP, LeDref O, Soyer P, et al. Fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-up.// Radiology. 2000. - №215. - P428-431.

223. Pollow K, Geilfuss J, Boquoi E, Pollow B. Estrogen and progesterone binding proteins in normal human myometrium and leiomyoma tissue.// J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 1978. - №16(9). - P.503-511.

224. Poppe W, Van Assche FA, Wilms G, et al. Pregnancy after transcatheter embolization of a uterine arteriovenous malformation.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1987. - №156. - P.l 179-1180.

225. Potgieter HC, Magagane F, Bester MJ. Oestrogen and progesterone receptor status and PgR/ER ratios in normal and myomatous human myometrium.// East Afr. Med. J. 1995. - №72(8). - P.510-514.

226. Prollius A., de Vries C., Loggenberg E. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: The effect of the large uterus on outcome. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 2004. - V.l 1, №3. - P.239-242.

227. Pron G, Bennett J, Common A,et al.Technical results and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: the Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial.// J. Vase. Interv. Radiol. 2003. -14(5). - P.545-54.

228. Raj D.K., Beecroft J.R., Clark T.W. et al. Risk of intrauterine infectious complications after uterine artery embolization. //J. Vase Interv. Radiol.-2004. — V.l5, № 12.-P. 1415-1421.

229. Rana T. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids: Experience of a coast effective approach in a developing country using gelfoam. // Eur. Radiol. .-2001.-P.301.

230. Rauk PN, Surti U, Roberts JM, Michalopoulos G. Mitogenic effect of basic fibroblast growth factor and estradiol on cultured human myometrial and leiomyoma cells.//Am.J.Obstet.Gynecol. 1995. - №173(2). - P.571-577.

231. Ravina J., Aymard A., Cinaru-Vigneron V. et al. Uterine fibroids embolization: Results about 454 cases. // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003. -V.31, №7-8. - P.597-605.

232. Ravina JH, Bouret JM, Fried D, et al. Value of preoperative embolization of uterine fibroma: report of a multicenter series of 31 cases. // Contracept. Fertil. Sex. 1995. - №23(1). - P.45-49.

233. Ravina JH, Ciraru-Vigneron N, Aymard A, et al. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 x cases.// Fertil. Steril. -2000. -№73. -P.1241-1243.

234. Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata.// Lancet. 1995. - №346(8976). - P.671-672.

235. Ravina JH, Merland J J, Ciraru-Vigneron N, et al. Arterial embolization: a new treatment of menorrhagia in uterine fibroma.// Presse. Med. 1995. -№24(37).-P. 1754.

236. Reena C. Symptomatic Fibroleiomyomata: MR imaging of the uterus before and after uterine arterial embolization. // Radiology. 2000. -V.217, №1.- P.228-235.

237. Reidy J., Bradley E. Uterine artery embolization for fibroid disease. // Cardiovasc. Intervent Radiol. 1998. - V.21. - P.357-360.

238. Rein MS, Friedman AJ, Barbieri RL, et al. Cytogenetic abnormalities in uterine leiomyomata.// Obstet. Gynecol. 1991. - №77(6). - P.923-926.

239. Richter G.M., Radeleff В., Rimbach S., et.al. Long-term behaviour of uterine fibroids after flow- guided spherical particle embolization //2003, Turkey.-P. 156.

240. Richter GM, Radeleff B, Rimbach S, Kaufftnann GW. Uterine fibroid embolization with spheric micro-particles using flow guiding: safety, technical success and clinical results. // Rofo. 2004. - №176(11). -P.1648-1657.

241. Robert T. Andrews. Advances in Vascular Interventions: Uterine Fibroid Embolization. Facts from Oregon Health Sciences University 2001.

242. Ryu R.K., Omary R.A., Sichlau MJ. et al. Comparison of pain after uterine artery embolization using tris-acryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles.// Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 2003.- V. 26,4.-P. 375- 378

243. Ryu RK, Omary RA, Sichlau MJ, et al. Comparison of pain after uterine artery embolization using tris-acryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles.//Cardiovasc.Intervent.Radiol.-2003.-№26(4).-P.375-378.

244. Saito S, Chiba A, Hayakawa S, et al. Pain control with epidural anesthesia for uterine artery embolization.// Masui. 2004. - №53(4). - P.391-395.

245. Sampson JA. The blood supply of uterine myomata.// Surg.Gynecol. Obstet. 1912. - №14. - P.215-224.

246. Scialli A.R. Alternatives to hysterectomy for benign conditions. // Int. J. Fertil Womens Med. 1998. - V.43, №4. - P. 186-191.

247. Shashoua A., Stringer N., Pearlman J. et al. Ischemic uterine rupture and hysterectomy 3 month after uterine artery embolization. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2002. - V.9, №2. - P.217-220.

248. Sherer M.A., Visconti P.J., Ritenour E.R. Radiational protection in medical radiography. Fifth edition. 2006, Mosby Inc. P. 197-200.

249. Siskin G., Tablin M., Steinken B. et al. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: Clinical response and evaluation with MR imaging. //Amer. J. Roentgenol. 2001. - V. 177. - P.297-302.

250. Siskin G.P., Stainken B.F., Dowling K. et al. Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients.// J. Vase Interv. Radiol.- 2000. V. 11, № 3. - P.305-311.

251. Siskin GP, Englander M, Stainken BF, et al. Embolic agent used for uterine fibroid embolization.// Am.J.Radiol. 2000. - №175. - P.767-773.

252. Siskin GP, Stainken BF, Dowling K, et al. Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients.// J. Vase. Interv. Radiol. 2000. -№11(3). - P.305-311.

253. Sonography in Obstetrics and Gynecology. //Principles & Practice. 6-th ed. / Ed. by A. Fleischner, F. Manning, P. Jeanty, R. Romero.- New-York: McGraw-Hill, 2001.- 1256 p.

254. Spies J., Ascher S.A., Goodwin S. Uterine Artery Embolization for1.iomyomata. // Obstet and Gynaecol. 2001. - V.98. - P.29-34.

255. Spies JB, Warren EH, Mathias SD, et al. Uterine fibroid embolization: measurement of health-related quality-of-life before and after therapy.// J. Vase. Interv. Radiol. 1999. - №10. - P.1293-1303.

256. Stancato-Pasik A, Mitty HA, Richard HM, et al. Obstetric embolotherapy: effect on menses and pregnancy .//Radiology. 1997. - №204. - P.791-793.

257. Steffenino G, Rossetti V, Ribichini F, Dellavalle A, Garbarino M, Cerati R, Norbiato A, Uslenghi E. Staff dose reduction during coronary angiography using low framing speed. Short ommunication. // Br. J. Radiol. 1996. - №69. - P.860-864.

258. Stringer N.H., Grant Т., Park J. Ovarian failure after uterine artery embolization for treatment of myomas // J. Am. Assoc. Gynekol. Laparosc.- 2000.- V.7, №3,- P:395-400.

259. Subramanian S, Spies JB. Uterine artery embolization for leiomyomata: resource use and cost estimation.// J. Vase. Interv. Radiol. 2001. - №21. - P.571-574.

260. Syllabus and Problems in Physics for Radiology Residents. AAPM and ACR. Chicago 1980.

261. Taki Y., Koizumi J., Mopri M. Uterine arteries embolization in the manegement of uterine leiomyomas and adenomyosis uteri. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. - V.23, Suppl.l. -P.145-149.

262. Topfer LA, Hailey D. Uterine artery embolization for the treatment of fibroids.// Issues Emerg. Health Technol. 2002. -№36. - P. 1-6.

263. Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Non-surgical management of uterine fibroids.// Hum. Reprod. Update. 2008. - №14(3). - P.259-274.

264. Tropeano G., Litwicka K., Di Stasi C. et al. Permanent amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids.//Fertil.Steril.-2003. V.79, № 1.- P. 132-135.

265. Tsuneo Ishiguchi. Radiation Exposure in Radiological Clinics Radiation Protection for Patient and Operator in Interventional Radiology.// Nippon

266. Аста Radiol. 2002. - №62. - Р.356-361.

267. UNSCEAR Report to the General Assembly. Annex B. Adaptive Responses to Radiation in Ceils and Organisms. N-Y, UN. 1994.

268. Uterine artery embolisation in the treatment of uterine fibroids: outcomes of randomized trials//Ned.Tijdschr.Geneeskd.-2008.-№ 152.- P.697-700.

269. Vano E, Gonzalez L, Beneytez F, Moreno F. Lens injuries induced by occupational exposure in non-optimized interventional radiology laboratories.//Br. J. Radiol. 1998. - №71. - P.728-733.

270. Vano E, L Arranz, JM Sastre, et al. Dosimetric and radiation protection considerations based on some cases of patient skin injuries in interventional cardiology. // The British Journal of Radiology. 1998. -Vol 71, Issue 845. - P.510-516.

271. Vashisht A, Studd J, Carey A, et al.Fatal septicaemia after fibroid embolisation. // Lancet. 1999. - №354. - P.9175.

272. Vashisht A., Studd J.W., Carey A.H. et al. Fibroid embolisation: a technique not without significant complications.// Bjog.- 2000.- V. 107, № 9-P.1166- 1170.

273. Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, et al. Uterine artery embolisation an under-used method of controlling pelvic haemorrhage. // Am. J. Obstet. Gynaecol. - 1999. - №176. - P.938-948.

274. Vetter S., Schultz F.W., Strecker E.P. Patient radiation exposure in uterine artery embolization of leiomyomata: calculation of organ doses and effective dose.// Eur. Radiol. 2004. - V.14, № 5. P. 842-848.

275. Vollenhoven BJ, Herington AC, Healy DL. Epidermal growth factor and transforming growth factor-beta in uterine fibroids and myometrium.// Gynecol. Obstet. Invest. 1995. - №40(2). - P. 120-124.

276. Wagner LK, Eifel PJ, Geise RA. Potential biological effects following high X-ray dose interventional procedures//J.Vase.Interv.Radiol.-l994.-№5. P.71-84.

277. Wagner LK. Biologic effects of high X-ray doses. RSNA Publication1995: 167-170.

278. Walker WJ, McDowell SJ.Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies.// Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. -№195(5). - P.1266-1271.

279. Waltman A.C., Courey W.R., Athanasoulis C., et al. Technique for left gastric artery catheterization.//Radiology. 1973. - №109. - P.732-734.

280. Wang S, Su Q, Zhu S, et al. Clonality of multiple uterine leiomyomas.// Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2002. - №31(2). - P. 107-111.

281. Watson LE, Riggs MW, Bourland PD. Radiation exposure during cardiology fellowship training.//Health Phys.- 1997.-№73(4).-P.690-693.

282. Williams JR. Radiation exposure to medical staff in interventional radiology.// Br. J. Radiol. 1998. - №71(852). - P.1333-1334.

283. Winterbauer RH, Elfenbein IB, Ball WC, Jr. Incidence and clinical significance of tumor embolization to the lungs. // Am. J. Med. 1968. -№45(2). -P.271-290.

284. World Health Organisation. Manual on Radiation Protection in Hospitals and General Practice. WHO. Geneva 1976.

285. Worthington-Kirsch RL, Siskin GP. Uterine artery embolization for symptomatic myomata.//J.IntensiveCare Med. 2004. - №19(1).-P. 13-21.

286. Wortington-Kirsch R., Walker W., Adler L., et al. Anatomic variations in the uterine arteries: A cause of failure of uterine artery embolization for the management of symptomatic fibroids.// Min. Invas. Ther. Allied. Technol. 1999. - №8. - P.397-402.

287. Yang, R. M., Morgan, T. and Bellman, G. C.: Radiation protection during percutaneous nephrolithotomy: a new urologic surgery radiation shield.// J. Endourol. 2002. - №16. - P.727.

288. Zupi E, Pocek M, Dauri M, et al. Selective uterine artery embolization in the management of uterine myomas. // Fertil. Steril. 2003. - №79(1). — P.107-111.