Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района

804609785

На правах рукописи

Кавалерский

Михаил Геннадьевич

Оптимизация оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района

Специальность 14.02.03 «Общественное здоровье и здравоохранение»

2 3 СЕН 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

004609785

Диссертация выполнена в имени И.М. Сеченова

ГОУ ВПО Московская медицинская академия

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ член.-корр. РАМН профессор Кучеренко Владимир Захарович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор,

Семенов Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Сквирская Галина Петровна

ФГУ «Центральный научно-исследовательски] институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава

Защита состоится «_»_2010 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

Актуальность исследования

Дорожно-транспортный травматизм уже не один десяток лет остается неразрешимой мировой проблемой. В дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) ежегодно гибнут миллионы людей, а многие из выживших становятся инвалидами [В.В. Бояринцев, 1995; Р.А.Дурнев, Д.В.Колесников, В.П.Сломянский, 2000].

Медицинская помощь пострадавшим в ДТП складывается из многих компонентов: первой помощи на месте происшествия; действий «скорой медицинской помощи» (СМП) по оказанию первой врачебной помощи и транспортировке пострадавших в стационар; эффективности медицинской помощи, оказанной в стационаре; организации реабилитационного процесса [А.И.Андрейцев, 1991; Dean J., 2005].

Особое значение приобретает своевременность и качество оказания первой помощи пострадавшим. По данным Всемирной организации здравоохранения каждый двадцатый из 100 погибших в результате несчастных случаев мог бы быть спасен, если бы полноценная первая помощь была бы оказана непосредственно на месте происшествия. Широко известное правило «золотого часа» гласит, что если пострадавшим с угрожающими жизни повреждениями помощь не будет оказана в течение первого часа, то у них практически нет шансов выжить; если помощь оказывают в течение первых 18 минут - выживают около 15 % пострадавших, а в течение первых 9 минут - 90 %. Статистика также свидетельствует, что при не опасных для жизни травмах среди лиц, получивших первую помощь в течение первых 30 минут, осложнения возникают в 2 раза реже [Н.П.Пахомова, 2001; Г.И.Петров, 2000].

Все это свидетельствует о важности как можно более раннего и полноценного оказания медицинской помощи пострадавшим. Однако первое время после ДТП они остаются предоставленными сами себе (фаза «временной изоляции»), и проблема выживания решается путем оказания участниками и очевидцами происшествия само- и взаимопомощи. К таким действиям .

большинство населения, как правило, оказывается не готово. /

1 \

\\

\Ч "

Наименее изучен период, начинающийся с момента прибытия на место ДТП бригады СМП до доставки пострадавшего в стационар. Полагают, что действия СМП по оказанию медицинской помощи пострадавшим четко регламентированы, заранее определены и не заслуживают отдельного обсуждения. В то же время, медицинская помощь, которую оказывают на догоспитальном этапе, являясь часто определяющей в судьбе пострадавших, далеко не всегда является адекватной [H.H. Нечитаева, 2006; Н.П.Пахомова, В.Г.Троицкий, С.С.Сальников, 1995].

Не решен и ряд вопросов, связанных с тактикой экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе. Появление новых малоинвазивных методик фиксации костных отломков, рост возможностей реанимационно-анестезиологической службы на современном этапе позволяет пересмотреть критерии операбельности пациентов в сторону существенного расширения показаний к активной хирургической тактике. Это особенно важно у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями, открытыми переломами, нестабильными повреждениями костей таза, когда наиболее вероятно развитие тяжелых осложнений.

Таким образом, проведение исследования, посвященного оценке качества оказания догоспитальной и стационарной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в Красногорском муниципальном районе, определению путей совершенствования ее оказания на всех этапах и повышению ее эффективности представляется актуальной проблемой общественного здоровья и здравоохранения, что явилось основанием для выбора темы настоящей диссертационной работы.

Цель исследования:

Научное обоснование факторов повышения качества оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района Московской области.

Задачи исследования:

1. На основе анализа дорожно-транспортных травм в Красногорском муниципальном районе изучить структуру повреждений и потребность пострадавших в оказании медицинской помощи.

2. Проанализировать эффективность оказания первой помощи на месте дорожно-транспортного происшествия его участниками и очевидцами.

3. Провести анализ качества диагностики и оказания медицинской помощи пострадавшим в догоспитальном периоде сотрудниками Красногорской станции скорой медицинской помощи.

4. Определить механизмы совершенствования оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в приемном отделении Красногорской городской больницы № 1.

5. Разработать предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в г. Красногорске и оценить эффективность их внедрения.

Научная новизна работы

Проведено комплексное социально-гигиеническое исследование по изучению качество оказания догоспитальной и госпитальной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в условиях произвольно выбранного города Московской области, выявлены ее недостатки, определены пути совершенствования.

Детально проанализирована теоретическая готовность и практические результаты работы скорой медицинской помощи на примере МЛПУ «КССМП» при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Определены наиболее важные аспекты повышения эффективности оказания помощи пострадавшим в догоспитальном периоде, прослежена зависимость тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар от ее качества.

Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм при оказании экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

з

Определено значение активной хирургической тактики в отношении переломов костей скелета в остром периоде травматической болезни.

Практическая значимость

Выявление основных недостатков позволило сформулировать для администрации и медицинских служб г. Красногорска конкретные предложения по улучшению оказания медицинской помощи.

Разработана карта первичной оценки жизненно-важных функций для приемного отделения, которая позволила оптимизировать диагностический поиск и характер неотложных лечебных мероприятий.

Адаптирован ультразвуковой диагностический алгоритм FAST.

Последующая реализация этих предложений показала их эффективность, а целенаправленная работа по укреплению наиболее проблемных позиций в системе медицинского обеспечения города способствовала существенному повышению качества догоспитальной и госпитальной помощи пострадавшим в ДТП.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику работы МЛПУ «Красногорская станция скорой медицинской помощи», МЛПУ «Красногорская городская больница №1» и МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Тверь.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общественное здоровье и здравоохранение ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде до сих пор остается недостаточным. Основной проблемой является неточная диагностика повреждений, недооценка тяжести состояния пострадавших, неполноценное выполнение комплекса противошоковых мероприятий, из которых особое внимание следует обратить на проведение инфузионной терапии и адекватное выполнение транспортной иммобилизации повреждений.

2. В лечебно-диагностический алгоритм приемного отделения стационара в отношении пострадавших в ДТП целесообразно ввести как обязательный компонент УЗИ и компьютерную томографию, что позволит максимально сократить число диагностических ошибок.

3. Внеочаговая фиксация открытых переломов костей конечностей и нестабильных переломов костей таза является одним из компонентов комплекса противошоковых мероприятий и должна рассматриваться как метод выбора при таких повреждениях. Для выполнения этих операций необходимо обеспечить соответствующее оснащение экстренной операционной и необходимый уровень квалификации дежурных бригад.

Апробация работы

IX Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, РУДН, 27-30 ноября 2008 г.).

Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях» в ГОУВПО Тверская медицинская академия (16 октября 2009 г)

Материалы исследования доложены и обсуждены: на общебольничных расширенных конференциях МЛПУ «КГБ № 1» с участием сотрудников МЛПУ «КССМП» (февраль 2008 г. и февраль 2010г.)

Межрегиональной научно-практической конференции «Современная огнестрельная травма - диагностика и лечение» в ГОУВПО Тверская медицинская академия (26 февраля 2010 г).

XI Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» (г.Москва, РУДН, 21-24 сентября 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной

5

литературы, включающий 272 источника, в том числе 156 отечественных и 116 зарубежных авторов, 5 приложений. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 15 таблицами.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное социально-гигиеническое исследование проблем оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП проводилось в течение 2007 - 2009 гг. на базе кафедры общественного здравоохранения и здравоохранения ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Для проведения данного исследования мы определили город Красногорск Московской области.

Организация, объемы и методы исследований выбирались адекватно поставленным задачам. Исследование построено с учетом современных подходов и требований к проведению комплексных социально-гигиенических исследований (табл.1).

Таблица 1.

_Объемы и методы исследования_

Объекты Объемы Методы

Пострадавшие в ДТП в Красногорско: муниципальном районе, доставленные МЛПУ «КГБ№1» 3165 анализ истори болезни

Жители Красногорского муниципальног района: автомобилисты прохожие 2115 1050 1065 опрос

Сотрудники МЛПУ «КССПМ» 45 тестирование

Сведения об основных целевых показателях деятельности учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образования, участвующих в реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, вдоль федеральной автомобильной дороги 27 анализ мониторинга

Патолого-анатомические исследования и заключения о смерти пострадавших в ДТП в патолого-анатомическом отделении КГБ №1 548 анализ протоколов заключений

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 2001 по 2009 гг. в Красногорском муниципальном районе существенно возросло как число самих дорожно-транспортных аварий (в 3,3 раза; р < 0,001), так и число пострадавших в этих авариях (в 5,1 раза; р < 0.001), рис.1.

500 ........................ -©-Кол-во ДТП ...................................................................17271

Рис. 1. Количество ДТП и пострадавших в зоне ответственности КССМП

Отмечено преобладание пешеходов среди пострадавших в ДТП, что по видимому связано с нарушениями ПДД обеими сторонами происшествия (табл.

2).

Таблица 2.

__Пострадавшие в ДТП (чел)__

Год Пешеходы Водители Пассажиры Велосипедисты Всего

2001 99 25 12 6 142

2002 153 36 17 4 210

2003 179 75 46 3 303

2004 229 91 68 8 396

2005 248 155 115 16 534

2006 219 167 145 5 536

2007 303 201 96 17 617

2008 264 223 137 8 632

2009 297 284 135 11 727

Если в начале первого десятилетия XXI века среди пострадавших в ДТП преобладание пешеходов было подавляющим среди других групп населения, составив в 2001 году 69,7±2,3% от общего числа и превысив число пострадавших водителей на 52,1 % (в 4,0 раза; р < 0,001), то в дальнейшем, несмотря на то, что количество пострадавших пешеходов в абсолютных цифрах возрастало, но оно возрастало медленнее, чем число водителей, и в 2009 году составило лишь 40,9±2,2 % от общего числа пострадавших, превысив аналогичный показатель у водителей (39,1 ±2,2 %) на 1,8 % (р < 0,05).

С 2008 года в распоряжении КССМП находится 18 единиц санитарного транспорта, представленного автомобилями марки «Газель» и «FIAT DYKAT», из которых 1 автомобиль оборудован для транспортировки пострадавших с нарушениями жизненно важных функций («реанимобиль»),

В штатном расписании КССМП на 2009 год предусмотрено 105,75 ставок врачей, 150,25 фельдшеров и медицинских сестер, 97,5 санитаров, 92,0 ставки водителей. Занятость ставок составляет 100 % (табл. 3).

Таблица 3.

Штатное расписание МЛПУ «КССМП» (ставки)

Сотрудники Количество ставок по штатному расписанию

2006 2007 2008 2009

Врачи 84,0 100,5 105,75 105,75

Фельдшеры и медицинские сестры 116,0 140,75 150,25 150,25

Санитары 71,0 100,5 98,5 97,5

Водители 70,0 92,0 92,0 92,0

Итак, с 2006 по 2009 гг. количество ставок по штатному расписанию КССМП имеет четкую тенденцию роста: врачебных - в 1,26 раза, сестринских и фельдшерских - в 1,30 раза, санитарских - в 1,37 раза, водительских - в 1,31 раза (р < 0,001).

Круглосуточное дежурство осуществляют 18 врачей, в том числе 5 специалистов (1 кардиолог, 1 невролог. 1 психиатр, 2 педиатра). Общее

количество выездов в 2009 году составило 55384, из которых выезды на ДТП -1,4%.

Из пострадавших в ДТП в зоне ответственности КССМП не все были доставлены в КГБ №1. Близость г. Москвы, проживание многих пострадавших в этом городе обусловили в ряде случаев госпитализацию в стационары этого мегаполиса (рис.2).

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рис. 2. Госпитализация пострадавших в ДТП в МЛПУ «КГБ№1» (в абс. числах) Подавляющее большинство пострадавших в ДТП в Красногорском муниципальном районе имели механические травмы, среди которых абсолютно преобладали повреждения опорно-двигательной системы (во все годы наблюдения -свыше 60 % от общего числа). К таким повреждениям относили переломы, вывихи, раны, закрытые повреждения мягких тканей. Вторым по частоте поражением была черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Отмечено, что за восемь лет соотношение различных повреждений не имело статистически значимых отличий. В частности, к 2009 году на 6,6±1,!% уменьшилась доля повреждений опорно-двигательной системы за счет роста доли ЧМТ на 3,1 ±0,6 % и повреждений внутренних органов на 3,0±0,8 % (р < 0,05) (рис.3).

—О—Повреждения внутренних органов

Понреждеиия тормо*дймгательнай системы —м—Прочие

.5. <1 3.7 3.4 3,3 2.9 -1.Й 4 3.7 З.У

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2О09

Рис. 3. Соотношение характера повреждений после ДТП (доля в % от общего числа)

Вместе с тем, ввиду существенного роста общего количества пострадавших,

абсолютное число пациентов со всеми видами повреждений намного увеличилось, что не могло не отразиться на росте нагрузки работников СМП и больницы и потребовало оптимизацию организации работы, повышения ее эффективности. В частности, абсолютное число таких угрожающих жизни травм как повреждение внутренних органов, возросло в 9,0 раз (р < 0,001), а черепно-мозговой травмы - в 5,9 раз (р< 0.001).

Анализ оказания первой помощи пострадавшим участниками и очевидцами ДТП за период 2007-2009 гг. в Красногорском муниципальном районе показал, что из 1976 пострадавших в ДТП первая помощь не оказывалась в 1677 случаях (84,9±2,5 %). а в полном объеме (в соответствии с характером полученных повреждений) она была оказана лишь 20 пострадавшим (1,0±0,3 %). Причем во всех этих случаях - врачами, случайно оказавшимися на месте происшествия.

Изучение причины не оказания первой помощи в 412 наблюдениях показало, что в большинстве случаев люди не владели необходимыми навыками (72,3±2,3 %) или в машине отсутствовала укомплектованная аптечка (11,1 ±2,3 %). По мнению опрошенных, лишь 4,3±0,4 % из них могут эффективно оказать первую помощь пострадавшим, а 55,2±1,9 % не владеют необходимыми навыками (табл.3).

Таблица 3.

Оценка опрошенными своей готовности оказать первую помощь пострадавшим

Оказание первой помощи пострадавшим Водители (п = 1050) Пешеходы без водительских прав (п= 1065) Всего (п = 2115)

Буду, так как знаю, что делать 57 (5,4 %) 34 (3,2 %) 91 (4.3%) Будут оказывать помощь 948 (44,8 %)

Буду, но не владею навыками и не знаю, как получится 478 (45,6 %) 379 (35,6 %) 857 (40.5 %)

Не буду, так как не умею или боюсь 435Т4Т7Г %) 531 (49,8 %) 9Ш457Г %) Не будут оказывать юмошь 116" (55,2 %)

Йе буду по другим причинам 80 (7,6 %) 121 (11,4%) 201 (9,5 %

Всего 1050 (100%) 1065 (100%) 2115(100%)

Общая готовность к активным действиям у водителей была существенно выше, чем у пешеходов (соответственно 51,0±2,3 % и 38,8±2.1 % опрошенных; р<0,001), это можно объяснить позиционированием водителями себя как участников дорожного движения, которые тоже могут попасть в аналогичную ситуацию, а так же обучением принципам оказания медицинской помощи во время обучения. Собственная оценка водителей и пешеходов наличия у них необходимых полноценных навыков оказания первой помощи была достаточно низкой у обеих групп участников дорожного движения (5,4±1,2 % у водителей и 3,2±1,1 % у пешеходов; р<0,01), что свидетельствует о недостаточной подготовке к оказанию первой помощи в процессе получения водительских прав.

Недостатки оказания первой помощи на месте происшествия в определенной степени содействовали тому, что пострадавшие погибали, не дождавшись приезда СМИ (рис.4.). При чем до 2006 гг. отмечался существенный (на 4,3 %; р<0,001) рост этого показателя. В последующие годы, после введения мер по улучшению оказания медицинской помощи при ДТП, несмотря на общий рост числа происшествий на дорогах летальность уменьшалась.

30 /

__Ж.

20 14 Ш

Погибшие до приезда СМП(чел)

28

40 ял

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рис. 4.11огибшие на месте ДТП до приезда СМИ

Ретроспективный анализ качества медицинской помощи, оказанной сотрудниками КССМП пострадавшим при ДТП в г. Красногорске за период 20012007 гг. показал, что из 1956 пострадавших машинами СМП в стационар доставлено 1692 человека, а 264 поступили в больницу минуя скорую медпомощь.

Проведена оценка оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе по следующим критериям:

1. Время, прошедшее от момента ДТП до начала оказания медицинской помощи сотрудниками КССМП (то есть фактически скорость приезда бригады на место происшествия).

2. Точность диагностики в догоспитальном периоде (совпадение сопроводительного диагноза КССМП и диагноза приемного отделения стационара).

3. Полноценность проведения комплекса противошоковых мероприятий.

Поскольку при угрожающих жизни повреждениях неоказание медицинской

помощи в течение 1-го часа, как правило, приводит к смерти, в исследовании выделены следующие временные интервалы: до 30 мин, от 31 мин до 1 часа, свыше I часа (табл.4).

Таблица 4

Время приезда сотрудников МЛПУ «КССМП» на место ДТП

Время Кол-во наблюдений %

До 30 минут 1015 62,3

От 31 мин до 1 часа 398 24,4

Свыше 1 часа 215 13,3

Всего 1629 100,0

Таким образом, несмотря на то, что большинству пострадавших (86,7±2,0 %) медицинскую помощь сотрудники КССМП начали оказывать уже в течение первого часа после ДТП, все же в 13,2±2,0 % наблюдений эта помощь существенно задерживалась.

Изучение обстоятельств позднего оказания медицинской помощи (94,4±2,5 %) на основе анализа документации по 203 выездам показало, что основными причинами задержки приезда бригады являлись позднее сообщение о факте ДТП, занятость бригад, а также сложность доставки бригады к месту ДТП (пробки на дорогах, отдаленность аварии, поломка автотранспорта) - табл.5.

Таблица 5

Причины задержки прибытия бригад МЛПУ «КССМП» на место ДТП

Причина Кол-во случаев %

Позднее сообщение о факте ДТП 36 17,7

Занятость бригад КССМП 54 26,6

Сложность доставки бригады к месту ДТП 101 49,8

Прочие 12 5,9

Всего 203 100,0

Сравнение предварительных диагнозов КССМП с диагнозами приемного отделения стационара показало, что сотрудниками КССМП своевременно

выявляются не все повреждения. В 2002 году сотрудниками КССПМ в догоспитальном периоде распознано только 63,0±3,2% повреждений. К 2007 году этот показатель вырос на 10,2 % (р<0,001). Даже при таком росте качества диагностики нераспознанными остаются около 'Л повреждений . Наиболее сложными для диагностики оказались переломы позвоночника, таза и повреждения внутренних органов, то есть как раз те травмы, которые в наибольшей степени представляют опасность для жизни (рис.5.).

—«—Повреждения внутренних органов

-О-ЧМТ

--я—Посрежденин конечностей (переломы и вывихи) -Повреждения позвоночника, таза, грудной клетки

2001

2002

2003

2004

2005

2006

36,4%—

2007

Рис. 5. Динамика точности диагностики в догоспитальном периоде по характеру повреждений в 2001-2007 гг.

Как следует из данных, приведенных на рис.5, рост совпадения диагнозов при ЧМТ на 10,2 % (р < 0,001) обусловлен гипердиагностикой при этой патологии, т.к. число неподтвержденных диагнозов у этих больных выросло на 12,6 % (р < 0,001). Следовательно, повысилась не столько квалификация персонала СМП, сколько настороженность при стандартных ситуациях.

Комплекс противошоковых мероприятий является основой действий при оказании первой врачебной медицинской помощи пострадавшим в догоспитальном периоде и состоит из четырех компонентов: временной остановки наружного кровотечения, обезболивания, транспортной иммобилизации и инфузионной терапии.

На основании анализа историй болезни трудно судить о том, насколько остановка кровотечения (при наличии соответствующих показаний к ее выполнению) была адекватна. Однако по косвенным данным (локализация и характер повреждения, констатация выраженной кровопотери при поступлении пострадавшего в стационар) можно определить количество повреждений, сопровождавшихся выраженным кровотечением и требующих его временной остановки в догоспитальном периоде. Неадекватной остановкой кровотечения в исследовании считалось продолжающееся наружное кровотечение на момент поступления.

Отмечено улучшение этого компонента оказания помощи бригадами СМП. В 2001-2002 гг. кровотечение не было должным образом остановлено у 1/3 пострадавших, а 2007 у 1/5 (рис.6.).

0 Не выполнялось Ш Выполнено неадекватно О Выполнено адекватно

И20В В 66,7 ш шшщ | 11.5 I 1 ГгзЛ

70 78,9 80.8 79,3 80 81,6

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 6. Выполнение временной остановки наружного кровотечения в 2001-2007 гг. Изучена адекватность обезболивания на догоспитальном этапе.

Неадекватным считали обезболивание, на фоне которого сохранялась выраженная

боль при доставке в приемное отделение стационара.

Установлено, что в 2001 году адекватное обезболивание выполнено менее,

чем у 40 % пострадавших. К 2007 году адекватное обезболивание выполнялось

51,9 ± 2,7 % случаев. В то же время в 34, ±2,7 % случаев — обезболивание не

выполнялось вовсе (рис.7.).

□ Выполнено адекватно Ш Выполнено неадекватно ЕЭ Не выполнялось

Рис. 7. Выполнение обезболивания на догоспитальном этапе в 2001-2007 гг.

Учитывая, что некоторые пациенты имели больше одной локализации повреждений, число показаний к выполнению транспортной иммобилизации превысило число самих пострадавших в 1.26 раза. Неадекватной считали иммобилизацию, наложенную с нарушением правил и не выполняющую функцию надежной фиксации пораженного сегмента, а также приведшую к развитию осложнений.

В 2001-2003 гг. адекватную иммобилизацию выполнили на догоспитальном этапе чуть более, чем в 1/3 случаев и у 1/4 пострадавших не выполнена вовсе. К 2007 году адекватная транспортной иммобилизации проводилась 41,8 % людей, но в 11,1% случаев необходимую иммобилизацию по-прежнему не выполняли (рис. 8.).

100% ;

90% ; 80%

70% •

60% !■

50% г 40%

30% |

20% ;

ю% !

0% 4-

I Не выполнялось ш Выполнено неадекватно □ Выполнено адекватно

2001 2002 2003 2004 2005 2006 20<

Рис. 8. Выполнение транспортной иммобилизации в 2001-2007 гт.

Показанием к инфузионной терапии считали все шокогенной травмы, нестабильную гемодинамику. Адекватной считали инфузионную терапию, которая проводилась в процессе транспортировки и продолжалась к моменту поступления в стационар; неадекватной - которая успела завершиться к моменту передачи пациента врачам приемного отделения.

Установлено, что адекватно проводили инфузионную терапию лишь в 6-8% наблюдений. Причем к 2007 году этот показатель по сравнению с предыдущими годами даже ухудшился. Не выполняли инфузионную терапию при наличии показаний в 2001 году в 67,3% случаев, а в 2007 году - только на 8,4 % меньше (рис. 9.).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 9. Выполнение инфузионной терапии в 2001-2007 гг. За 7 лет доля адекватно выполненных противошоковых мероприятий работниками СМП возросла на 9,0 %. Вместе с тем, практически неизменной (в диапазоне от 28,6 % до 33,5 %) оставалась доля манипуляций, выполненных неполноценно, что свидетельствует о недостаточной квалификации медицинского персонала: разница между 2001 и 2009 годами составила 0,4 %.

Из проблем, которые приходится решать при оказании экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, основными являются две: своевременная и точная диагностика повреждений и определение показаний к экстренному оперативному вмешательству. Выделение именно данных проблем, как главных, основано на мнении руководства и персонала КГБ

Ш Не выполнялось Ш Выполнено неадекватно О Выполнено адекватно

¡67,3 | 1 63,5 1 ¡60,9 | | 62,8 | | 58,9 |

| 58,6 |

173,6 |

■ 25 4 1 | 28,8 | ¡33,1 | ¡29,1 | |з4,г| ¡34,5 |

|20,з|

7,3 5,6 7,7 6 8,1 7,2 6,6

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Js'n 1 в качестве экспертов по данной ситуации, а также подтверждается данными литературы.

Проанализирована диагностика повреждений, выполненная в приемном отделении КГБ К» 1 по четырем позициям:

- переломы и вывихи костей конечностей;

- повреждения позвоночника, таза и грудной клетки;

- черепно-мозговая травма;

- повреждения внутренних органов.

За период 2001-2007 гг. после ДТП зафиксировано 207 случаев переломов и вывихов костей конечностей. Диагноз ставился на основании клинического и рентгенологического исследований. Случаи же несвоевременной диагностики (то есть когда диагноз ставили только в профильном отделении стационара) были единичными и в различные годы варьировали не более чем 13,3 ± 4,3 %, оставаясь практически на одном уровне.

Всего за период 2001-2007 гг. в приемном отделении правильный диагноз был поставлен в 196 случаях (94,7 ± 3,1 %). Запоздалая диагностика (5,3 ± 3,1 %) отмечена на фоне множественных и сочетанных поражений. Нераспознанные повреждения в этих случаях не являлись доминирующими. Их несвоевременное выявление существенно не повлияло на общую тяжесть состояния пациентов (рис.10.).

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 10. Выявление переломов и вывихов костей конечностей у пациентов после ДТП в

2001-2007 гг.

За период 2001-2007 гг. после ДТП зафиксировано 50 случаев повреждений позвоночника, таза и грудной клетки. Диагноз ставился на основании клинического и рентгенологического исследований. Нераспознанными считали не только повреждения, которые вообще не были выявлены, но и те случаи, когда тяжесть повреждения была определена неправильно, что могло повлиять на лечебную тактику и прогноз. Так, например, случаями нераспознанного повреждения считали диагноз перелома одного-двух ребер в то время, как в дальнейшем выявляли множественные переломы; перелом костей таза с нарушением одного полукольца в то время как впоследствии выявляли повреждение обоих полуколец. Случаи такой неполноценной диагностики в приемном отделении составили до 40,0 % (в 2006 г.).

Всего за период 2001-2007 гг. в приемном отделении правильный диагноз был поставлен в 39 случаях (78,0±2,5 %). Из 11 случаев запоздалой диагностики (22,0±2,5 %) у 7 пациентов (63,6±4,2 %) это повлияло на объем оказанной медицинской помощи в приемном отделении, который в случае своевременного выявления повреждений был бы иным.

За период 2001-2007 гг. после ДТП зафиксирован 291 случай ЧМТ. Диагноз ставился на основании клинического и рентгенологического обследований, а также эхоэнцефалографии. Само выявление ЧМТ в приемном отделении не представляет существенных сложностей: за указанный период в приемном отделении своевременно распознано 282 случая (96,9±2,6 %). В то же время, определенную проблему представляет определение тяжести черепно-мозговой травмы, и показаний к экстренной операции трепанации черепа. В ряде случаев при неясном диагнозе проводилось динамическое наблюдение в профильном отделении с повторными клиническими осмотрами и выполнением эхоэнцефалоскопии, что приводило к задержке жизненно необходимой операции. В отдельные годы доля случаев, в которых не были своевременно выставлены показания к экстренной трепанации черепа, составляла до 60,0±6,2 %.

С 2001-2007 гг. зафиксировано 75 случаев повреждений внутренних органов при ДТП. Такие повреждения представляют непосредственную угрозу жизни и в

19

большинстве случаев являются показанием к экстренной операции. В то же время, своевременное распознавание таких травм, особенно на фоне множественных и сочетанных поражений, представляет немалую сложность. Помимо стандартного клинико-рентгенологического и лабораторного исследований применяли УЗИ, а также в сомнительных случаях - лапароскопию. Вместе с тем, непосредственно при поступлении точный диагноз удавалось установить не всегда, и требовалось динамическое наблюдение (от 13,3 до 28,6 % случаев).

Всего за период 2001-2007 гг. в приемном отделении своевременный диагноз был поставлен в 61 случае абдоминальной травмы (81,3±3,8 %). Следовательно, в 18,7 ± 3,8 % случаев (14 пациентам) из-за запоздалой диагностики своевременно не была определена и реализована оптимальная лечебная тактика.

ВЫВОДЫ

1. За период с 2001 по 2009 гг. число ДТП в зоне ответственности КССМП выросло в 3,3 раза, а число пострадавших - в 5,1 раза, составив 4,64 человек на 1000 жителей. Пострадавшие активного трудоспособного возраста составили 88,2 %. Абсолютное число повреждений внутренних органов выросло в 9,0 раза, а ЧМТ - в 5,9 раза, что существенно повысило нагрузку на медицинские службы города и требования к эффективности организации и оказания медицинской помощи пострадавшим.

2. Ни при каких обстоятельствах не собираются оказывать первую помощь пострадавшим 55,2 % населения и только 4,3 % респондентов считают, что могут грамотно ее оказать. В результате на месте ДТП 84,9 % пострадавших не получали никакой помощи до приезда СМП, а доля пациентов, у которых не было несовместимых с жизнью повреждений, в общем числе погибших при ДТП в фазе временной изоляции, хотя и снизилась за исследованный период в 2,8 раза, но по прежнему остается высокой и составила в 2009 году 15,9 %.

3. В 2001-2007 гг. сотрудниками МЛПУ «КССМП» распознано только 69,2 % повреждений у пострадавших в ДТП. При этом в 2007 году хуже всего

20

диагностировали переломы позвоночника, таза и грудной клетки (41,7 % правильных диагнозов) и повреждения внутренних органов (36,4 %).

4. В 2001-2007 гг. сотрудниками МЛПУ «КССМП» доля полноценно выполненных противошоковых мероприятий составила 37,8 %. При этом в 30,5 % случаев при наличии показаний их даже не пытались выполнить. Реже всего адекватно выполняли инфузионную терапию (7,0 %), транспортную иммобилизацию (39,0 %) и обезболивание (46,2 %).

5. В 2001-2007 гг. в приемном отделении МЛПУ «КГБ №1» своевременно не установлено 14,1 % точных диагнозов. Чаще всего вовремя не определяли показания к экстренной операции при ЧМТ (43,2 %), переломах позвоночника, таза и грудной клетки (22,0 %) и повреждениях внутренних органов (18,7 %), что ставило под угрозу жизнь пациентов. По экстренным показаниям фиксацию костных отломков выполняли при открытых переломах костей конечностей в 16,3 % случаев, а при нестабильных переломах костей таза только в 14,3 %.

6. Недостаточно эффективное выявление повреждений в МЛПУ «КГБ №1» вызвало необходимость изменения диагностического алгоритма с включением в него УЗИ и компьютерной томографии. Целесообразно также применять более активную хирургическую тактику в отношении открытых переломов костей конечностей и нестабильных переломов костей таза, признав методом выбора внеочаговую фиксацию костных отломков по экстренным показаниям.

7. С увеличением числа бригад МЛПУ «КССМП» к 2009 году с 6 до 18 среднее время прибытия бригад на место ДТП сократилось на 14,9 мин. Повышение квалификации сотрудников МЛПУ «КССМП» позволило снизить долю ошибок при проведении тестирования с 38,6 % до 3,9 % (в 9,9 раза), диагностических ошибок на 12,3 % (в 1,7 раза), долю адекватно выполненных противошоковых мероприятий повысить на 27,2 % (в 1,7 раза), а ошибок, повлиявших на тяжесть состояния пострадавших - снизить на 27,1 % (в 2,5 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Готовность населения к оказанию первой помощи (как фактическая, так и психологическая) остается на крайне низком уровне, и рассчитывать на

21

эффективные действия очевидцев и участников ДТП в отношении оказания первой помощи пострадавшим не приходится. В связи с этим наряду с масштабными мероприятиями по повышению медицинской грамотности населения, которые не смогут дать быстрый эффект, необходимо максимально возможно сокращать фазу временной изоляции, совершенствуя систему оповещения о ДТП, увеличивая количество подстанций и бригад СМП, обеспечивая беспрепятственный проезд бригад к месту происшествия, используя по возможности вертолетный транспорт. Для повышения эффективности оказания скорой медицинской помощи также необходимо обеспечить соответствие направляемой бригады и профиля вызова.

2. Администрации службы СМП необходимо постоянно анализировать допущенные работниками СМП ошибки в отношении оказания медицинской помощи пострадавшим. По результатам этого анализа проводить регулярный инструктаж, обращая внимание на наиболее типичные дефекты.

3. В диагностический алгоритм приемных отделений стационара рекомендуется ввести обязательное УЗИ с заполнением протокола ультразвукового исследования больного после ДТП и КТ-исследование для уточнения постановки диагноза всех пострадавших в ДТП.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ДТП - дорожно-транспортное происшествие КТ - компьютерная томография

МЛПУ «КГБ № 1» (КГБ № 1) - Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Красногорская городская больница № 1»

МЛПУ «КССМП» (КССМП) - Муниципальное лечебно-профилактическое

учреждение «Красногорская станция скорой медицинской помощи»

СМП - скорая медицинская помощь

ЧМТ - черепно-мозговая травма

УЗИ - ультразвуковое исследование

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаркави А., Кучеренко В., Кавалерский М. Диагностика повреждений органов живота у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях / Врач. - 2009 - №7 - С. 83 - 85.

2. Кучеренко В., Гаркави А., Кавалерский М. Готовность населения к оказанию первой помощи при ДТП / Врач. - 2009 - №12 - С. 82.

3. Кучеренко В., Гаркави А., Кавалерский М. Недостатки транспортной иммобилизации конечностей при дорожно-транспортных авариях / Врач. - 2009 - №12 - С. 83 - 84.

4. Кавалерский М.Г., Кавалерская Э.К. Организация эвакуации пострадавших в ДТП / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современная огнестрельная травма - диагностика и лечение» (Тверь, 26 февраля 2010 года) - Тверь -2010 - С.53.

5. Ситкин С.И., Кавалерский М.Г. Ситуация по оказанию помощи пострадавшим в ДТП на трассе «Москва - Санкт-Петербург» в Тверской области / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях» (Тверь 16-17 октября 2009) - Тверь - 2009 - С.78.

Заказ № 87-а/08/10 Подписано в печать 25.08.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 ч У/ www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru