Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.02.03
Оглавление диссертации Кавалерский, Михаил Геннадьевич :: 2011 :: Москва
СОДЕРЖАНИЕ.
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Организация оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП (обзор литературы).
1.1. Причины увеличения количества дорожно-транспортного травматизма.
1.2. Структура дорожно-транспортного травматизма.
1.3. Оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП.
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.
2.1. Характеристика базы исследования исследования.
2.2. Этапы, объекты и объемы исследования.
2.3. Методы исследования.
ГЛАВА 3: Особенности дорожно-транспортного травматизма в
Красногорском районе Московской области.42.
3.1. Уровень и характер ДТП.
3.2. Характеристика пострадавших в ДТП.
3.3. Характеристика повреждений.
ГЛАВА 4. Особенности оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном и госпитальном этапах.
4.1. Анализ показателей, характеризующих качество медицинской помощи, оказанной сотрудниками станции скорой медицинской помощи.
4.2. Анализ показателей противошоковых мероприятий.
4.3 Оказание первой помощи пострадавшим в ДТП на месте происшествия.
4.4. Оказание экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в приемном отделении МЛПУ КГБ№1.
ГЛАВА 5. Мероприятия по улучшению качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП.
5.1. Определение готовности сотрудников КССМП к оказанию медицинской помощи пострадавшим.
5.2. Мероприятия по повышению эффективности работы КССМП.
5.3. Мероприятия по повышению эффективности диагностики и оказанию экстренной специализированной медицинской помощи в приемном отделении КГБ№1 и достигнутые результаты.
5.4. Сравнительная оценка достигнутых результатов
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Кавалерский, Михаил Геннадьевич, автореферат
Актуальность темы
Дорожно-транспортный травматизм уже не один десяток лет остается неразрешимой мировой проблемой. В дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) ежегодно гибнут миллионы людей, а многие из выживших становятся инвалидами. Специфику дорожно-транспортных поражений определяет их механизм: в большинстве случаев при ДТП пострадавшие получают так называемую «высокоэнергетическую травму», когда организму передается большое количество кинетической энергии, что приводит к множественным и сочетанным поражениям, значительным по объему и тяжести разрушениям - как поверхностным, так и внутренним [В.В. Бояринцев, 1995; Р.А.Дурнев, Д.В.Колесников, В.П.Сломянский, 2000].
Медицинская помощь пострадавшим в ДТП складывается из многих компонентов: первой помощи на месте происшествия; действий «скорой медицинской помощи» (СМП) по оказанию первой врачебной помощи и транспортировке пострадавших в стационар; эффективности медицинской помощи, оказанной в стационаре; организации реабилитационного периода [А.И.Андрейцев, 1991; Dean J., 2005].
Особое значение приобретает своевременность и качество оказания первой помощи пострадавшим. По данным Всемирной организации здравоохранения каждый двадцатый из 100 погибших в результате несчастных случаев мог бы быть спасен, если бы полноценная первая помощь была бы оказана непосредственно на месте происшествия. Широко известное правило «золотого часа» гласит, что если пострадавшим с угрожающими жизни повреждениями помощь не будет оказана в течение первого часа, то у них практически нет шансов выжить; если помощь оказывают в течение первых 18 минут - выживают около 15 % пострадавших, а в течение первых 9 минут — 90 %. Статистика также свидетельствует, что при не опасных для жизни травмах среди лиц, получивших первую помощь в течение первых 30 минут, осложнения возникают в 2 раза реже [Н.П.Пахомова, 2001; Г.И.Петров, 2000].
Все это говорит о важности как можно более раннего и полноценного оказания медицинской помощи пострадавшим. Однако первое время после ДТП они остаются предоставленными сами себе (фаза «временной изоляции»), и проблема выживания решается путем оказания участниками и очевидцами происшествия само- и взаимопомощи. К таким действиям большинство населения, как правило, оказывается не готово.
Наименее изучен тот период, который начинается, когда бригады СМП прибывают на место происшествия, и заканчивается госпитализацией пострадавшего в стационар. Полагают, что действия СМП по оказанию медицинской помощи пострадавшим четко регламентированы, заранее определены и не заслуживают отдельного серьезного обсуждения. В то же время, медицинская помощь, которую оказывают в догоспитальном периоде, являясь часто определяющей в судьбе пострадавших, далеко не всегда является адекватной. Однако серьезных исследований, посвященных конкретному содержанию медицинской помощи, которую оказывают бригады СМП пострадавшим в ДТП, до сих пор почти нет [H.H. Нечитаева, 2006; Н.П.Пахомова, В.Г.Троицкий, С.С.Сальников, 1995].
Не решен и ряд вопросов, связанных с тактикой экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим после ДТП в стационаре. Появление новых малоинвазивных методик фиксации костных отломков, рост возможностей реанимационно-анестезиологической службы сегодня позволяет пересмотреть критерии операбельности пациентов в сторону существенного расширения показаний к активной хирургической тактике. Это особенно важно у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями, открытыми переломами, нестабильными повреждениями костей таза, когда наиболее вероятно развитие тяжелых осложнений.
Таким образом, проведение исследования, посвященного оптимизации догоспитальной и стационарной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в Красногорском районе, на всех этапах и повышению ее эффективности представляется актуальной проблемой общественного здоровья и здравоохранения, что явилось основанием для выбора темы настоящей диссертационной работы.
Цель и задачи исследования:
Цель: Научное обоснование путей оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района Московской области.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи;
1. Изучить особенности организации и качества оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях по данным отечественной и зарубежной литературы.
2. Проанализировать динамику, уровень и характер случаев дорожно-транспортного травматизма в Красногорском районе Московской области.
3. Провести анализ качества диагностики и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном и госпитальном этапах ее осуществления.
4. Изучить отношение населения к участию в оказании первой помощи пострадавшим в ДТП.
5. Предложить мероприятия по оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в г. Красногорске.
Научная новизна исследования заключается в том, что автором проведено комплексное социально-гигиеническое исследование по изучению качества оказания догоспитальной и госпитальной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в условиях отдельного муниципального района
Московской области, выявлены ее недостатки, определены пути совершенствования.
Изучено мнение участников и очевидцев дорожно-транспортных происшествий об их готовности оказать первую помощь пострадавшим в ДТП.
Детально проанализирована теоретическая готовность и практические результаты работы скорой медицинской помощи на примере МЛПУ «КССМП» при оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Определены наиболее важные аспекты повышения эффективности оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, прослежена зависимость тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар от ее качества.
Усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм при оказании экстренной специализированной медицинской помощи в приемном отделении стационара лицам, пострадавшим в ДТП.
Научно-практическая значимость исследования и внедрение в практику полученных результатов заключаются в том, что выявление основных недостатков позволило сформулировать для администрации и медицинских служб отдельного муниципального района конкретные предложения по оптимизации оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях.
Разработана карта первичной оценки жизненно-важных функций для приемного отделения, которая позволила оптимизировать диагностический поиск и характер неотложных лечебных мероприятий. Адаптирован ультразвуковой диагностический алгоритм FAST.
Результаты работы внедрены в практику работы МЛПУ «Красногорская станция скорой медицинской помощи», МЛПУ «Красногорская городская больница №1» и МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Тверь. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Личный вклад автора заключается в постановке цели и задач, последующей их реализации, разработке опросника для водителей и пешеходов, участие в составлении тестового контроля для сотрудников скорой медицинской помощи, Участвовал в сборе 80% первичного материала. Все учетно-отчетные формы проанализированы лично автором, а также автором была разработана карта первичной оценки жизненно-важных функций для приемного отделения, которая позволила оптимизировать диагностический поиск и характер неотложных лечебных мероприятий и адаптирован ультразвуковой диагностический алгоритм FAST при обследовании пострадавших. Автор принимал участие в подготовке научных публикаций по теме диссертации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе до настоящего времени остается недостаточным. Основными проблемами являются неточная диагностика повреждений, недооценка тяжести состояния пострадавших, неполноценное выполнение комплекса противошоковых мероприятий, из которых особое внимание следует обратить на проведение инфузионной терапии и адекватное выполнение транспортной иммобилизации повреждений.
2. Необходимость повышения качества экстренной медицинской помощи в стационарных условиях определяют целесообразность изменения организационных подходов в работе приемного отделения, включающих систематизацию характера повреждений врачом приемного отделения в и изменение диагностического алгоритма с включением в него УЗИ и компьютерной томографии
3. Отношение населения к возможности оказания ими первой медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях определяет необходимость активизации санитарнопросветительной работы, направленной на повышения его медицинской грамотности.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения 5 глав, заключения, выводов, предложений, 5 приложений. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 16 таблицами. Список использованной литературы включает 272 источника, в том числе 156 отечественных и 116 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на примере Красногорского муниципального района"
выводы
1. За период с 2001 по 2009 гг. число ДТП в зоне ответственности КССМП выросло в 3,3 раза, а число пострадавших — в 5,1 раза, составив 4,64 человек на 1000 жителей. Пострадавшие активного трудоспособного возраста составили 88,2 %. Абсолютное число повреждений внутренних органов выросло в 9,0 раза, а ЧМТ — в 5,9 раза, что существенно повысило нагрузку на медицинские службы города и требования к эффективности организации и оказания медицинской помощи пострадавшим.
2. Ни при каких обстоятельствах не собираются оказывать первую помощь пострадавшим 55,2% населения и только 4,3% респондентов считают, что могут грамотно ее оказать. В результате на месте ДТП 84,9% пострадавших не получали никакой помощи до приезда СМП, а число пациентов, у которых не было несовместимых с жизнью повреждений, в общем числе погибших при ДТП в фазе временной изоляции, хотя и снизилось за исследованный период в 2,8 раза, но по прежнему остается высокой и составила в 2009 году 15,9 %.
3. В процессе оказания экстренной медицинской помощи сотрудниками МЛПУ «КССМП» в изучаемый период 2001-2007 гг распознавалось не более 69,2% повреждений у пострадавших в ДТП. При этом особую сложность вызывала диагностика переломов позвоночника, таза и грудной клетки (41,7% правильных диагнозов) и повреждений внутренних органов (36,4%).
В 2001-2007 гг. сотрудниками МЛПУ «КССМП» доля полноценно выполненного комплекса противошоковых мероприятий составила 37,8%. При этом в 30,5 % случаев при наличии показаний их даже не пытались выполнить. Реже всего адекватно выполняли инфузионную терапию (7,0%), транспортную иммобилизацию (39,0%) и обезболивание (46,2%).
4. При осуществлении экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в приемном отделении МЛПУ КГБ №1 своевременность установки точного диагноза составляла не более 85,9% случаев. Чаще всего вовремя не определяли показания к экстренной операции при ЧМТ (43,2%), переломах позвоночника, таза и грудной клетки (22,0%) и повреждениях внутренних органов (18,7%), что ставило под угрозу жизнь пациентов. По экстренным показаниям фиксацию костных отломков выполняли при открытых переломах костей конечностей в 16,3% случаев, а при нестабильных переломах костей таза только в 14,3 %.
5. Недостаточно эффективное выявление повреждений в МЛПУ КГБ №1 вызвало необходимость^ изменения диагностического алгоритма с включением в него УЗИ и компьютерной томографии, а также введения систематизации характера повреждений врачом приемного отделения с применением специально разработанной «Карты оценки жизненно-важных функций пострадавших в ДТП». Качество оказываемой медицинской помощи при переломах свидетельствует о необходимости более активной хирургической тактики с применением внеочаговой фиксации костных отломков по экстренным показаниям.
6. Введение комплекса мероприятий, осуществленных администрацией района по совершенствованию организации и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП способствовало сокращению среднего времени прибытия бригад СМП на место ДТП на 14,9 мин, а среднего времени доставки пострадавшего в стационар - на 16,3 мин. Повышение квалификации сотрудников МЛПУ «КССМП» позволило снизить долю ошибок при проведении тестирования с 38,6% до 3,9% (в 9,9 раза), диагностических ошибок на 12,3% (в 1,7 раза), долю адекватно выполненных противошоковых мероприятий повысить на 27,2% (в 1,7 раза), а ошибок, повлиявших на тяжесть состояния пострадавших - снизить на 27,1% (в 2,5 раза).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной работе проанализировано качество оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в г. Красногорске Московской области. Для этого за 9 лет (2001-2009 гг.) рассмотрено 3449 случаев ДТП с общим числом пострадавших 4097, проведен опрос 2115 респондентов из числа населения города, протестировано 45 сотрудников МЛПУ КССМП. Анализу подверглись: частота и характер травм, полученных в ДТП в данном регионе; готовность населения к оказанию первой помощи пострадавшим; уровень теоретической подготовки сотрудников КССМП к проведению противошоковой терапии на месте происшествия, а также точность диагностики и полноценность оказанной ими медицинской помощи в догоспитальном периоде; качество диагностики и оказания экстренной медицинской помощи в приемном отделении единственного в городе многопрофильного скоропомощного стационара — МЛПУ КГБ № 1.
Медицинские службы города, в обязанности которых входит оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП, представлены одним МЛПУ КССМП с зоной ответственности, включающей не только город, но и близлежащие территории Красногорского муниципального района, а также единственным многопрофильным скоропомощным стационаром (МЛПУ КГБ № 1). Структура и оснащение больницы не имеют существенных отличий от стандартных параметров скоропомощных многопрофильных стационаров этой категории в России. Имеются приемное отделение, травматологический пункт, отделение реанимации, а также профильные отделения, в том числе - травматологии, хирургии, нейрохирургии. В приемном отделении круглосуточно дежурят все профильные специалисты, имеются возможности для инструментального и лабораторного обследований пострадавших. В частности, всем пострадавшим после ДТП в ходе обследования в обязательном порядке выполняли рентгенографическое исследование, а с 2008 года — УЗИ и компьютерную томографию. Для выполнения экстренных операций в приемном отделении круглосуточно работает операционная.
Исследование работы МЛПУ КССМП и МЛПУ КГБ № 1 проводили в два этапа. На первом этапе проводили ретроспективный анализ оказания медицинской помощи пострадавшим за период 2001-2007 гг., выявляя недостатки, определяя их причины и возможные пути устранения. На этой основе были сформулированы предложения по улучшению качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП. На втором этапе в течение 2008-2009 гг. проводилось внедрение наших предложений в практику работы, что позволило провести сравнительную оценку этих периодов и определить эффективность предпринятых мер.
При оценке качества оказанной медицинской помощи, тяжести состояния пострадавших, показаний к оперативному вмешательству в спорных случаях привлекали в качестве экспертов заведующих профильными отделениями КГБ № 1, а также сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. Частота и характер дорожно-транспортных травм За исследованный период население, проживающее в зоне ответственности МЛПУ КССМП, увеличилось на 7,7 % (р < 0,01), тогда как количество ДТП, имеющее ярко выраженную сезонность, возросло в 3,3 раза, а количество пострадавших - в 5,1 раза (р < 0,001), что связано с резким увеличением, как транзитного транспортного потока, так и количества автомобилей в городе. За это время сократилась на 29,1 % частота наездов на пешеходов (хотя по-прежнему эти случаи наиболее распространены — 50,7 % в 2009 году), и выросла частота столкновений транспортных средств (на 19,6 %) (р < 0,001). Значительный рост числа ДТП привел к тому, что к 2009 году количество пострадавших на 1000 населения города выросло в 4,7 раза, что привело к существенному повышению нагрузки на медицинские службы города. При этом абсолютное число пострадавших пешеходов выросло за 9 лет в 3,0 раза, а пострадавших водителей - в 11,4 раза, и эти показатели в 2009 году почти сравнялись (соответственно, 40,9 % и 39,0 % от общего числа пострадавших). Если при этом учесть еще увеличение доли пострадавших пассажиров на 10,1 %, то общая доля пострадавших в ДТП людей, находящихся в момент аварии в автомобиле, выросла с 26,1 % в 2001 году до 59,5 % в 2009 году, то есть в 2,3 раза. Все указанные различия статистически достоверны (р < 0,001).
Половой и возрастной состав пострадавших за исследованный период менялся незначительно. Преобладали мужчины (в среднем - 55,0 %) и лица
---- активного трудоспособного возраста (от 18 до 55 лет у женщин и до 60 лет у мужчин) — 88,2 ± 3,1 %. Таким образом, выявлена тенденция к преимущественному поражению наиболее активной трудоспособной части населения, что усиливает социально-экономическую составляющую проблемы дорожно-транспортного травматизма в регионе.
К 2005 году количество пострадавших в ДТП выросло по сравнению с 2001 годом в 3,8 раза (р < 0,001), тогда как число бригад КССМП и профильных коек в КГБ № 1 оставалось почти неизменным, что привело к сокращению госпитализации пострадавших после ДТП в КГБ № 1 с 82,4 ± 2,6 % до 64,6 ± 2,3 % (в 1,3 раза; р < 0,01). Предпринятые Управлением здравоохранения Красногорского муниципального района меры позволили к 2007 году увеличить вдвое число бригад КССМП и к 2008 году увеличить число профильных коек ЮГБ № 1 на 25 %, что позволило вернуть и даже немного превзойти первоначальный показатель (в 2009 году в КГБ № 1 были госпитализированы 84,7 ± 2,6 % пострадавших в ДТП, случившихся в этом регионе).
Характер полученных повреждений за 9 лет менялся незначительно. Все время значительно преобладали повреждения опорно-двигательной системы (от 60,2 до 70,1 %). Хотя выраженной динамики соотношения различных повреждений не отмечено, но на фоне существенного роста общего количества пострадавших с 2001 года резко выросло абсолютное число случаев таких угрожающих жизни травм как повреждения внутренних органов (в 9,0 раза) и ЧМТ (в 5,9 раза) (р < 0,001). Структура повреждений опорно-двигательной системы за исследованный период также существенно не менялась; ведущее положение занимают закрытые переломы костей конечностей (24,8 ± 1,9 %), а также раны и открытые переломы (24,1 ± 1,6 %).
Оказание первой помощи пострадавшим
Нами проанализировано оказание первой помощи 1976 пострадавшим очевидцами и участниками ДТП за период 2007-2009 гг. Какой-либо динамики по годам не выявлено. В 84,9 ± 2,5 % случаев первую помощь вообще не оказывали,в "полном объеме она была оказана лишь 20 пострадавшим (1,0 ± 0,3 %). Причины отказа от попыток оказания первой помощи удалось выяснить в 412 случаях из 1677 (24,6 ± 3,5 %), и ведущей причиной (72,3 ± 2,3 %) явилось полное отсутствие каких-либо навыков.
Мы провели также опрос 1050 автомобилистов (на автозаправках) и 1065 пешеходов (на улицах г. Красногорска опрашивали людей, не имеющих водительского удостоверения) в отношении их готовности к оказанию первой помощи пострадавшим. Все опрошенные были активного трудоспособного возраста. Выяснилось, что будут и умеют оказывать первую помощь 4,3 ± 0,4 % респондентов; будут пытаться, но не умеют 40,5 ±1,9 % и не будут даже пытаться 55,2 ± 1,9 %. При этом водители считают, что умеют оказывать первую помощь, в 1,7 раза чаще, а всего будут пытаться оказывать первую помощь пострадавшим (даже если не очень хорошо представляют, как это делать) на 12,2 % чаще, чем пешеходы (р < 0,001).
Опрос 1050 водителей также показал, что способны правильно указать основные компоненты содержимого автомобильной аптечки первой помощи и их назначение всего 4,2 % респондентов; 50,0 % совсем не знают ее содержимое, а у 7,0 % аптечки вообще нет.
В 2009 году из всех пострадавших в ДТП, погибших до приезда КССМП, 15,9 ± 1,6 % не имели несовместимых с жизнью травм, то есть при своевременно оказанной помощи их еще можно было бы спасти. Хотя этот показатель в 2,8 раза (р < 0,001) лучше, чем в 2001 году (когда такие погибшие составили 44,4 ± 2,4 %), он все-таки остается недопустимо высоким. Поскольку наши данные говорят о том, что рассчитывать на своевременное и полноценное оказание первой помощи пострадавшим в ДТП силами его участников и очевидцев практически не приходится, улучшение ситуации лежит в плоскости максимального сокращения протяженности фазы временной изоляции, то есть ускорения приезда бригады КССМП на место ДТП. В немалой степени этому способствует увеличение количества бригад КССМП, что подтверждается нашими ---наблюдениями.
Так, в 2006 году, когда общее число пострадавших в ДТП выросло по сравнению с 2001 годом в 3,8 раза, в городе было только 7 бригад КССМП. Среднегодовое количество пострадавших в ДТП на одну бригаду составило 76,6 ±3,2 случаев, а среднее время прибытия бригады на место КССМП
35.3 ± 2,4 мин. В этот год из всех погибших в фазе временной изоляции не имели повреждений, несовместимых с жизнью, 28,1 ± 2,2 % пострадавших.
В 2009 году общее количество бригад возросло до 16 (в 2,3 раза), среднегодовое количество пострадавших на одну бригаду уменьшилось до
45.4 (в 1,7 раза), а среднее время прибытия бригады на место ДТП - до 20,2 мин (в 1,7 раза) (р < 0,001). Соответственно, доля погибших, не имевших несовместимых с жизнью повреждений, уменьшилась до 15,9 % (в 1,8 раза; р <0,001).
В то же время, среди причин задержки прибытия бригады КССМП на место ДТП занятость бригады отмечена только в 26,6 ± 3,2 % случаев, на наиболее часто (49,8 ± 3,2 %) задержка происходит из-за сложностей в пути (то есть, фактически, из-за пробок на дорогах или неисправности автомобиля). В то же время, необходимость улучшения дорожной ситуации в городе и технического состояния парка автомобилей КССМП находится вне нашей компетенции и лежит далеко за рамками задач данной работы.
Медицинская помощь пострадавшим в ДТП сотрудниками КССМП в период 2001-2007 гг.
Точность диагностики повреждений сотрудниками КССМП определяли, сравнивая их диагнозы с диагнозом приемного отделения стационара у тех 3165 пациентов, которые были доставлены в КГБ № 1.
Диагностика
За исследованный период качество диагностики несколько улучшилось: к 2007 году доля правильных диагнозов, поставленных сотрудниками — КССМП, выросла на 10,2 %.(р< 0,001), но все-таки 25,4 ± 2,6 % повреждений остались нераспознанными. Наибольшие диагностические проблемы отмечены именно при тяжелых травмах: в 2007 году переломы позвоночника, таза и грудной клетки были распознаны в 41,7 ± 2,4 % случаях, а повреждения внутренних органов, при которых создается реальная угроза жизни, - только в 36,4 ±3,1 %. С 2001 по 2007 гг. точность диагностики этих повреждений практически не изменялась, тогда как повреждения конечностей в 2007 году стали распознаваться чаще на 5,4 %, а ЧМТ — на 13,3 % (р < 0,001). Однако, наряду с ростом совпавших диагнозов ЧМТ отмечено также увеличение на 12,6 % случаев гипердиагностики по этим повреждениям (когда диагноз ЧМТ не подтвердился), то есть рост совпадения диагнозов связан не с повышением качества обследования, а с увеличением случаев, когда диагноз ЧМТ ставили автоматически, не основываясь на каких-либо клинических признаках.
Оказание помощи
В основу оценки качества оказанной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде положили полноценность проведения комплекса противошоковых мероприятий, являющегося обязательным при травмах и имеющего жизненно важное значение при тяжелых поражениях. Этот комплекс состоит из четырех позиций: временной остановки наружного кровотечения, обезболивания, транспортной иммобилизации и инфузионной терапии. Показания, а также полноценность выполнения противошоковых мероприятий определяли на основании характера повреждений, а также объективного статуса, отраженного в истории болезни на момент поступления в приемный покой. В спорных случаях обращались к консультантам - травматологам или реаниматологам.
Наружное кровотечение в 2001-2002 гг. не было адекватно остановлено у 1/3 пострадавших. К концу периода наблюдения положение несколько улучшилось, однако адекватное выполнение этого важнейшего компонента противошокового комплекса в 2007 году отмечено только в 81,6 ± 2,6 % случаев.
Достаточно часто сотрудники КССМП пренебрегали выполнением обезболивания. В 2001 году вообще не проводили обезболивание у 43,6 ± 3,2 % пострадавших. К концу периода наблюдения обезболивание стали выполнять чаще на 9,1 % (р < 0,01), однако адекватное обезболивание, приведшее к существенному снижению болевого синдрома, в 2007 году выполнено только в 51,9 ± 2,7 % наблюдений.
Транспортную иммобилизацию в 2007 году стали выполнять на 7,7 % чаще (р < 0,01), однако эти действия в большинстве случаев были недостаточно квалифицированными: из 88,9 ± 2,2 % случаев, когда производились попытки выполнить транспортную иммобилизацию, в 47,1 ± 2,2 % наблюдений иммобилизация была неполноценной и недостаточно эффективной.
Инфузионная терапия при наличии показаний должна быть начата как можно раньше и имеет важнейшее значение для профилактики и лечения шока, сохранения жизни пациента при тяжелых поражениях. К сожалению, сотрудники СМП не проявили необходимого понимания этого правила и в исследованный период адекватно проводили инфузионную терапию в разные годы только у 8,1-5,6 % пострадавших, которым она была показана.
Таким образом, за период 2001-2007 гг. доля адекватно выполненных противошоковых мероприятий работниками КССМП, возросла на 9,0 % (р < 0,001), преимущественно за счет уменьшения доли невыполненных мероприятий (на 8,6 %). Практически неизменной (в диапазоне от 28,6 % до
33,5 %) оставалась доля манипуляций, выполненных неполноценно, что свидетельствовало о недостаточной квалификации медицинского персонала. Адекватно же выполнялось существенно меньше половины мероприятий противошокового комплекса, и даже в 2007 году, имеющем наилучшие показатели за все время, их доля составила только 41,1 ± 2,1 %.
Всего дефекты оказания медицинской помощи пострадавшим в догоспитальном периоде в 2007 году отмечены в 73,9 % случаев, причем у 45,5 ± 2,2 % пострадавших эти дефекты повлияли на тяжесть их состояния к моменту поступления в стационар.
Оценка теоретической подготовки сотрудников КССМП
В 2007 году среди 30 сотрудников КССМП провели тестовый опрос, состоящий из 100 вопросов, касающихся показаний и техники выполнения всех мероприятий противошокового комплекса. Опросник был разработан в соответствии с требованиями, предъявляемыми к тестовым заданиям для контроля итогового уровня знаний совместно с сотрудниками кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова. Среднее число ошибок составило 38,6 %. Преобладали сотрудники КССМП, давшие от 31 до 50 % неправильных ответов (56,7 ±2,1 %). Большинство ошибок сделано при ответах на вопросы, касающиеся проведения инфузионной терапии (76,0 ± 2,7 %), а меньшинство (16,5 ± 2,7 %) -остановки кровотечения. Таким образом, результаты тестового опроса подтвердили вывод о том, что сотрудники службы КССМП нуждаются в повышении квалификации.
Сопоставление ошибок, допущенных в ходе тестового контроля, с фактическими ошибками, имеющими место в реальной работе в 2007 году, показало, что наибольшая разница между пониманием необходимости выполнения манипуляции и реальным ее выполнением в практической работе отмечена для транспортной иммобилизации (23,8 %;р< 0,001) и обезболивания (20,5 %; р < 0,001). Для инфузионной терапии эта разница несколько меньше
17,4 %; р < 0,001), а для остановки кровотечения почти отсутствует (1,9 %; р > 0,05).
Такая разница объясняется уже не недостаточной теоретической подготовленностью, а или недостаточным оснащением бригады, или ненадлежащим исполнением сотрудниками КССМП своих обязанностей, так как они понимали необходимость, но не выполнили ряд мероприятий противошокового комплекса, на что было обращено внимание руководства МЛПУ КССМП.
Медицинская помощь~пострадавшим в ДТП в приемном отделении КГБ № 1 в период 2001-2007 гг.
Диагностика повреждений
При переломах и вывихах костей конечностей за исследованный период в приемном отделении правильный диагноз был поставлен в 196 случаях из 207 (94,7 ± 3,1 %). Запоздалая диагностика (5,3 ± 3,1 %) отмечена на фоне множественных и сочетанных поражений, нераспознанные повреждения в этих случаях не являлись доминирующими, и их несвоевременное выявление существенно не повлияло на общую тяжесть состояния пациентов.
При переломах костей позвоночника, таза, грудной клетки нераспознанными считали не только повреждения, которые вообще не были выявлены, но и те случаи, когда тяжесть повреждения была определена неправильно, что могло повлиять на лечебную тактику и прогноз. За период 2001-2007 гг. такие случаи составили в среднем 22,0 ± 2,5 %, а в 2007 году -25,0 ± 2,4 %.
При ЧМТ наряду с достаточно своевременным распознаванием самого факта ее наличия (96,9 ± 2,6 %) не получила удовлетворительного решения задача определения показаний к экстренной операции трепанации черепа. Эта операция, предпринимаемая при травмах по жизненным показаниям, должна быть выполнена как можно скорее, от чего во многом зависит прогноз. В то же время, за исследованный период во многих случаях показания к такой операции определяли уже в профильном отделении, в результате динамического наблюдения на фоне ухудшения состояния пострадавшего. В определенной степени такую задержку можно объяснить ограниченными диагностическими возможностями — диагноз ставили на основании клинических признаков на момент поступления, данных эхоэнцефалоскопии и результатов динамического наблюдения. Не выявленными в приемном отделении за исследованный период остались в среднем 43,2 ±5,3 % показаний к экстренной операции, причем в 2007 году — 33,3 ± 6,5 %. В абсолютных цифрах это составило от 1 до 3 случаев в год, что каждый раз ставило под угрозу жизнь пострадавших
Повреждения внутренних органов выявляли на основе клинико-лабораторных данных и, при наличии подозрений на травму органов брюшной полости, - лапароскопии. В то же время, за исследованный период точный диагноз в приемном отделении удавалось установить не всегда, и требовалось динамическое наблюдение (от 13,3 до 28,6 % случаев в год), приводящее к потере времени. Всего в 2001-2007 гг. в приемном отделении своевременный диагноз повреждений внутренних органов был поставлен в среднем в 81,3 ±3,8 % случаев. Это значит, что в 18,7 ± 3,8 % случаев (14 пациентов) из-за запоздалой диагностики своевременно не была определена и реализована оптимальная лечебная тактика.
Таким образом, если повреждения конечностей в 2001-2007 гг. распознавались в приемном отделении КГБ № 1 достаточно своевременно, то диагностика остальных повреждений находилась на явно недостаточном уровне, особенно - при определении показаний к экстренным операциям при ЧМТ.
Особенности лечения переломов
При открытых переломах костей конечностей методом выбора считают в большинстве случаев внеочаговую фиксацию костных отломков с помощью аппарата. Этот метод позволяет добиться надежной иммобилизации, максимально щадит окружающие мягкие ткани, оставляет возможность широко инспектировать рану и кожные покровы в области травмы, а также сохраняет мобильность пациента, что особенно важно при множественных и сочетанных поражениях. В то же время, в 2001-2007 гг. при наличии соответствующих показаний было выполнено только 16,3 ± 3,4 % операций внеочаговой фиксации открытых переломов, не более двух в год.
Существенные преимущества имеет внеочаговая фиксация и при тяжелых нестабильных переломах костей таза, способствуя не только достижению полноценной иммобилизации и купированию болевого синдрома, но и уменьшению внутритазового кровотечения из губчатой кости. Таким образом, внеочаговая фиксация нестабильных переломов костей таза аппаратом рассматривается как важный компонент противошоковых мероприятий и рассматривается в качестве метода выбора. В то же время, в 2001-2007 гг. такую операцию выполнили только 1 раз.
Редкое использование аппаратов внеочаговой фиксации в исследованный период было вызвано отсутствием установки руководства больницы и травматологической службы на приоритетность таких операций и, как следствие, недостаточным оснащением экстренной операционной больницы, а также тем обстоятельством, что не все члены дежурных бригад травматологов обладали необходимой квалификацией для выполнения фиксации переломов с помощью аппаратов.
Проведение и оценка эффективности мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в 20082009 гг.
В качестве конкретных задач по улучшению качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, которые в ближайшее время реально можно было решить, прежде всего, за счет принятия организационных решений, мы определили:
- повышение квалификации сотрудников КССМП и проведение среди них регулярных инструктажей с анализом типичных допущенных ошибок при оказании медицинской помощи пострадавшим в догоспитальном периоде;
- изменение диагностического алгоритма приемного отделения КГБ № 1 с введением обязательного КТ-исследования области груди, живота и таза у всех пострадавших в ДТП и дополнительно КТ головного мозга при подозрении на ЧМТ с обеспечением возможности круглосуточного выполнения этих исследований;
- определение внеочаговой фиксации при открытых переломах костей конечностей и нестабильных переломах костей таза как метода выбора с обеспечением соответствующего оснащения экстренной операционной и обучением при необходимости дежурных врачей технике таких операций.
Подготовка и оснащение бригад КССМП
В течение 2007-2008 гг. все сотрудники КССМП прошли повышение квалификации: 5 человек — с отрывом от производства, остальные - на рабочем месте, где особое внимание уделяли разбору ранее выявленных ошибок.
После завершения подготовки вновь был проведен тестовый контроль. Количество неправильных ответов в каждом случае составило от 0 до 14, при 33,3±3,6% на все вопросы ответили правильно. Среднее количество допущенных ошибок составило 3,9 на 100 вопросов, что в 9,9 раза лучше, чем при тестировании 2007 года (р < 0,001).
Существенно улучшились и результаты практической работы. Точность диагностики в 2008-2009 гг. возросла в среднем до 81,5 ± 2,6 % (на 12,3 % лучше, чем в предыдущий период), а по отдельным позициям на 9,2-15,0 % (р <0,001).
Мероприятия противошокового комплекса гораздо чаще стали выполнять полноценно: транспортную иммобилизацию - на 32,3 % (р < 0,001), обезболивание - на 32,0 % (р < 0,001), остановку кровотечения - на 14,2 % (р < 0,01), инфузионную терапию - на 4,1 % (р < 0,05). Всего мероприятия противошокового комплекса в 2008-2009 гг. стали выполнять адекватно в 65,0 ± 3,4 % наблюдений (на 27,2 % чаще, чем в предыдущий период; р < 0,001), а частота случаев отказа от выполнения противошоковых манипуляций уменьшилась на 18,0 % (в 2,4 раза; р < 0,001).
Значительно уменьшилась частота ошибок КССМП, повлиявших на тяжесть состояния пострадавших. В 2009 году доля таких дефектов составила 18,4 ± 1,9 %, что в 2,5 раза меньше, чем в 2007 году (р < 0,001).
Эти данные позволяют сделать вывод, что повышение квалификации сотрудников КССМП принесло ощутимые плоды, выразившись в существенном улучшении качества оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в догоспитальном периоде.
Диагностика в приемном отделении КГБ № 1
Введение КТ-исследования как обязательного компонента диагностического алгоритма у пострадавших в ДТП, а также обеспечение возможности круглосуточного выполнения КТ, позволило повысить точность своевременной диагностики повреждений внутренних органов на 12,2 %, а переломов костей позвоночника, таза и грудной клетки — на 14,1 % (р < 0,001). Наибольший прогресс достигнут в отношении определения показаний к экстренной операции при ЧМТ - точность диагностики доведена до 100 % (+ 43,2 %). В среднем точность диагностики в приемном отделении стационара по исследованным позициям возросла после введения нового диагностического алгоритма на 9,0 % (р < 0,001) и достигла в 2008-2009 гг. 94,9 ± 1,9 %.
Внеочаговая фиксация переломов в экстренном порядке
Признание методом выбора при открытых переломах костей конечностей и нестабильных переломах костей таза внеочаговую фиксацию с помощью аппаратов, проведение дополнительной подготовки врачей и специальное оснащение экстренной операционной позволили повысить долю таких операций в 2008-2009 гг. при открытых переломах костей конечностей до 87,5 ± 4,3 % (в 5,4 раза; р < 0,001), не выполнив такую фиксацию за два года только в трех случаях, а при нестабильных переломах костей таза - до 80,0 ± 4,7 % (в 5,6 раза; р < 0,001), не выполнив такую фиксацию за два года лишь однажды.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кавалерский, Михаил Геннадьевич
1. Алгоритмы диагностики и лечения сочетанных шокогенных повреждений: сост: Ю.Б.Шапот и др. //Методические рекомендации С-П 1994 40 с.
2. Андрейцев А.И. Некоторые вопросы организации медицинской помощи при множественной и сочетанной травме // Ж. Травматология и ортопедия -1991 -№ 7-С. 41-43
3. Апанасенко Б.Г., Кирилюк И.Г., Нагнибеда А.Н. Работа скорой медицинской помощи по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций мирного времени // Вестн.Сев-Зап.Акад мед-техн.наук — 1996 № 1 С 36-37
4. Ардашкин А.П. Морфологические особенности, механизм и математическая диагностика травмы водителей и пассажиров внутри автомобилей: автореф.дисс. к.м.н. -М, 1986 — 18 с.
5. Балакина B.C., Бранцева Л.Ю., Лавров А.И. и др. Сравнительная оценка инвалидности при дорожно-транспортных и производственных травмах и пути ее снижения // Ж. Ортопед, травматология и протезирование — 1986 № 5 с. 56-58
6. Барашков Г.А., Губарь Л.Н. Особенности и структура автомобильной травмы // Ж. Вестник хирургии 1987 № 5 с.73-77
7. Безопасность пешеходов в дорожном движении. Вып. 12 — М., НИЦ ГИБДД МВД России, 2000 28 с.
8. Богоявленский И.Ф. Оказание первой медицинской, первой реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций. //ОАО Медиус, 2005 312 с.
9. Боженков Ю.Г., Мыльникова Л.А., Трифонов С.Б. и др. Скорая медицинская помощь при дорожно-транспортных травмах в Омской области // Ж. Скорая медицинская помощь 2001 № 3 - с. 9-10
10. Бояринцев В.В. Определение лечебной тактики у раненых с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами на основе объективной оценки тяжести состояния: Автореф. Дисс.к.м.н. С-П 1995 — 19 с.
11. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести. // Военно-мед.журнал — 1997 — 38 № 1 с 46-52
12. Брюсов П.Г., Жижин В.Н., Коноваленко С.И. и др. Организация медицинской помощи пострадавшим с механическими травмами в мирное и военное время // Томск, 1994. 237 с.
13. Брюсов П.Г., Розанов В.Е., Кудрявцев Б.П. и др. Оказание специализированной хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой. // Ж. Медицина катастроф, 1998, № 1-2. - С. 38-40
14. Булатов С.А. Организационно-тактические принципы хирургической помощи в условиях катастроф мирного времени: автореф. Дисс. Д.м.н. Казань, 1999-44 с.
15. Бэц Г.В., Рынденко В.Г. Применение стержневых аппаратов при лечении переломов костей голени // Ж. Ортопедия, травматология и протезирование 1988. - № 7. - С. 7-11.
16. Вартапетов М.Г. Интенсивная терапия пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе: автореф. Дисс. К.м.н.-М., 1997-22 с
17. Венгеров И.А., Касьянова И.Т.и др. Анализ и оценка состояния безопасности дорожного движения в Российской Федерации М., НИИАТ, 1997-108 с.
18. Винокурова С.Е. Диагностика и экспертные критерии травмы от переезда колесом в случаях автодорожных происшествий: автореф. Дисс. Д.м.н. — М., 1995-50 с.
19. Волосевич Е.Е., Насонов Я.А., Крюкова Л.И. и др. Тактика оказания скорой медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме на догоспитальном и госпитальном этапах // Ж. Скорая медицинская помощь -2001 №3 с. 13-15
20. Волошин Г.Я., Мартынов В.П., Романов А.Г. Анализ дорожно-транспортных происшествий // М., Транспорт, 1987 — 240 с.
21. Волошин А.И., Фурманец А.И., Рудой И.П. Догоспитальная помощь пострадавшим с множественными дорожно-транспортными травмами // Ж. Ортопед, травмат. и протезирование: Респ. Межвед. сборник Киев, 1987, вып.17 - с.68-71
22. Гаркави A.B. Оказание медицинской помощи пораженным с повреждениями опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях // М. Медицина, 2001 145 с.
23. Гаркави A.B. Калашник А.Д. Елизаров М.Н., Иммобилизация при повреждениях конечностей. // Ж. Медицинская помощь № 2 1999г с 4-21.
24. Гаркави A.B., Мусалатов Х.А. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пораженным с повреждениями длинных тубчатых костей конечностей в ЧС // Ж. Медицина катастроф 2000, № 4 (32) с. 71-75
25. Городниченко А.И., Фурдюк В.В., Крысов A.A. и др. Лечение оскольчатых переломов бедренной кости спице-стержневыми аппаратами. // Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. Н.Новгород, 9-12 сентября 1997 г. - С. 377.
26. Городниченко А.И., Фурдюк В.В., Лахтиков С.М. и др. Остеосинтез стержневыми аппаратами при переломах костей голени. // Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. Н.Новгород, 9-12 сентября 1997 г.-С. 378.
27. Государственный доклад «О состоянии безопасности дорожного движения в Российской Федерации» М., 2003, 86 с.
28. Гринев М.В., Кошанский Ю.В. Мирошниченко К.Г. Анализ летальных исходов у пострадавших с политравмой и шоком на госпитальном этапе //
29. Ошибки и осложнения в хирургии: Тез научн-практ.конф. Новгород, 1987, с. 35-37
30. Гринев М.В. Макиенко Г.А., Михайлов Ю.М. и др. организация и объем помощи при шокогенной травме на догоспитальном этапе при катастрофах в условиях города // Ж. Медицина катастроф 1998 № 1-2 с. 13-14
31. Губа А.Д. Детский автодорожный травматизм в г.Тольятти и его профилактика // Ж. Анн. травматологии и ортопедии 1995, № 3 - с. 17-21
32. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм // Дисс. . .докт.мед.наук СПб, 1992 - 565 с.
33. Данильченко В.В. Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации // Военно-мед.журнал — 1997 № 1, с.53-56
34. Доклад о глобальных катастрофах 1998. Международная Федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца. Женева 1998. -261с.
35. Дорожно-транспортные происшествия в России (1998 г). Статистический сборник. М., НИЦ ГИБДД МВД России. -1999, 61 с.
36. Дорожно-транспортные происшествия в России (1999 г). Статистический сборник. М., НИЦ ГИБДД МВД России. -2000, 68 с.
37. Дорожно-транспортные происшествия в России (2000 г). Статистический сборник. М., НИЦ ГИБДД МВД России. -2001, 18 с.
38. Дорожно-транспортные происшествия в России (10 месяцев 2002 г) М., 2002-16 с.
39. Дурнев P.A., Колесников Д.В., Сломянский В.П. и др. Состояние системы спасения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях // ВИНИТИ. Проблемы безопасности при чрезвычайных ситуациях. 2000 -№5-с. 216-221
40. Журавлев С.М., Теодоридис К.А. Мототранспортные несчастные случаи. Клинико-статистические и профилактические проблемы // Ж. Анналы травматологии и ортопедии 1996 № 4 с. 14-20
41. Журавлев С.М., Теодоридис Н.А. Медико-демографические аспекты травматизма, связанного с мототранспортными несчастными случаями // Ж. Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова 1996 - № 3, с. 61-64
42. Иванов В.А. Транспортно-лечебная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней фиксации в комплексном лечении тяжело пострадавших // Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. Н.Новгород, 9-12 сентября 1997 г.- С.311.
43. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. //Минобороны РФ. М., 1993 160 с.
44. Истомин Г.П. Организация и лечение пострадавших при ДТП: автореф.дисс. д.м.н. — М., 1990 53 с.
45. Кагиров 3.3., Хундафин С.Н. Интенсивная терапия при транспортировке пострадавших на путях эвакуации // Актуальные вопросы медицины катастроф тезисы докладов Всероссийской конф.- Уфа, 1990, с.120-121.
46. Капеев A.A., Мыльникова JI.A. Медицинская безопасность дорожного движения: управление и организация. // Здравоохр.: журн. для руковод. и гл. бухгалтера. 2000. № 10 с. 10-14.
47. Капцов В.А., Суворов C.B., Боярчук И.Ф. и др. Медицинские проблемы предупреждения транспортных аварий и ликвидации их последствий // Ж. Медицина катастроф № 3-4 (7-8) с 25-27
48. Карелин А.Н., Караулов С.А., Трубин В.В., Терентьев В.А. Анализ летальности больных с множественной и сочетанной травмой // Мед.журн. Чувашии 1997-№ 3 - С 17-23
49. Карелин А.Н., Иванов Л.И. Экономические аспекты лечения больных с переломами верхних и нижних конечностей // Ж. Ортопедия, травматология и протезирование — 1987, № 3, с.25-28
50. Кинос H.A. Характер повреждений при дорожно-транспортныхVпроисшествиях, их этапное лечение и профилактика в сельском районе — автореф.дисс.к.м.н.- М., 1995 31 с
51. Кинос H.A. Характер и причины дорожно-транспортных травм у взрослого сельского населения // Ж. Анналы травматологии и ортопедии — 1996 № 3 с. 38-42
52. Кирилюк И.Г. Обоснование путей совершенствования работы скорой медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени: автореф.дисс.к.м.н.- С-П, 1994, 23 с
53. Клопов Л.Г., Просолов с.Ю., Николаева И.В. Совершенствование системы оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в крупном городе // Актуальные вопросы медицины катастроф: сб.научн.трудов — М., 1990, т LXXXV — с.139
54. Козлов К.К., Мамонтов В.В., Филиппов A.A. и др. Организация неотложных медицинских мероприятий на догоспитальном этапе при массовых поражениях населения // Ж. Скорая медицинская помощь —2001 № 2 с.7-12
55. Колесников Ю.П., Исманский С.Г. Система мероприятий по организации медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожнотранспортных происшествиях // Ж. Анналы травматологии и ортопедии -1995 № 3-е. 22-24
56. Кондратенко Т.А., Мелешкин В.Г., Глухов A.B. и др. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим в автодорожных чрезвычайных сшуациях Ростовской области // Медицина Юга России — 1999 № 5 с. 16-18
57. Концепция повышения безопасности дорожного движения в Российской Федерации на период 1999-2010 гг. М., «Трансконсалтинг», 1998 22 с.
58. Концепция Федерального закона «О медицинском обеспечении безопасности дорожного движения» М., Минтранс России - 1999
59. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Типичные сочетанные травмы при транспортных катастрофах // Ж. Медицина катастроф. Матер.междунар.конф. -М, 1990, с.98
60. Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.Л. Служба экстренной медицинской помощи Москвы // Обз. Инф. Пробл. Безопасности при ЧС ВИНИТИ -1997 № 6 с 98, 9-16
61. Костомарова Л.Г., Стажадзе Л, Л., Спиридонова Е.А. К вопросу о путях повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в Москве. // Московский Мед. Журн. 2001. № 3-4. с.8-11
62. Краснов А.Ф, Мирошниченко В.Ф. Тактика травматолога в экстремальных ситуациях // Самара, СМИ, 1991 230 с.
63. Краснов А.Ф., Соколов В.А. О состоянии медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах // Ж. Анналы травматологии и ортопедии 1995 № 3 с. 9-16
64. Круглов В.И.Скорая доврачебная помощь //Р-Д, Феникс, 2008-350с.
65. Кудрявцев Б.П. Актуальные проблемы оказания хирургической помощи в чрезвычайных ситуациях // Сб.трудов ВЦМК«Защита» «Медицина катастроф: проблемы, состояние и перспективы развития».- М.,1998 с. 128132.
66. Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М. Диагностические стандарты и лечебно-эвакуационные мероприятия при механических травмах и термических поражениях в ЧС. Пособие для врачей // М.,ВЦМК «Защита», 1998^-2 с.
67. Кудрявцев Б.П., Яковенко JI.M. Диагностические стандарты и лечебно-эвакуационные мероприятия при механических травмах и термических поражениях в чрезвычайных ситуациях (ч. 2). — Пособие для врачей // М., ВЦМК «Защита», 1998. 45 с.
68. Кудрявцев Б.П., Яковенко JI.M. Дорожно-транспортные происшествия как проблема медицины катастроф // Ж. Скорая медицинская помощь — 2000 № 1 с. 38-41
69. Кудрявцев Б.П., Яковенко JI.M. Организационные аспекты оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных катастрофах // Ж. Медицина катастроф 1999 № 1 с.5-7
70. Кузьменко В.В., Дубров В.Э., Краснов С.А. Принципы экстренного оперативного лечения открытых переломов костей голени с обширным повреждением мягких тканей. // В кн: «Лечение открытых переломов». — М., 1997.-С. 14-17.
71. Кузьменко В.В., Сальников Д.И., Гиршин С.Г. и др. Летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения // Ж. Ортопедия, травматология и протезирование 1986, № 9 с. 50-53
72. Левенец В.Н., Герцен Г.Г. Догоспитальная помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях // Ж. Клиническая хирургия 1995 № 1 с.25-27
73. Литвин Ю.П., Кондратов А.Н., Бойко И.В. Тактика раннего оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей у больных с политравмой // Ж. «Медицина катастроф», 1993. № 3 - с. 52-55.
74. Лукашев A.M. Дорожно-транспортный травматизм, его последствия и пути снижения в Москве. // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1998 -№1.- с. 45-48.
75. Львов С.Е., Васильев Е.Б., Мочалов В.П. Лечение переломов сегодня. Каким ему быть завтра? // Margo Anterior 1997, № 4 с. 3-4.
76. Милешкина Н.Д. Выявление и предупреждение случаев управления транспортными средствами в состоянии опьянения // Информ. бюллетень -М., Главное управление ГИБДД МВД России 2000 - вып.Ю, с.16-19
77. Милешкина Н.Д., Полина Л.Ю., Семибратова Л.В., Суковицын В.Н. Обеспечение безопасности дорожного движения в странах Азии и Тихоокеанского региона // Автостроение за рубежом -1999 № 4 с. 18-23
78. Миронов Н.П. Теоретические и прикладные аспекты проблемы идентификации тяжести состояния пострадавших с механическими повреждениями, сопровождающимися шоком. // Дисс.докт.мед.наук-М., 1992.-36 с.
79. Можаев Г.А., Заболотный В.Н., и др. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах — Киев «Здоровье», 1995 272 с.
80. Мусалатов Х.А. Медицина катастроф // М., Медицина, 2002 592 с.
81. Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф // М., «Медицина», 1998 591 с.
82. Мыльникова Л.А. Организационные и клинические аспекты медицинского обеспечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях -дисс. Д.м.н. М., 2003 269 с
83. Мыльникова Л.А. Лечебно-тактические аспекты организации оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортныхпроисшествиях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь — 2001 № 2 - с.7-12
84. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. // М., 1996. — 750 с.
85. Нагнибеда А.Н. Клинико-статистическая характеристика дорожно-транспортных травм и экспериментальное развитие концепции травматизма в службе скорой помощи. Автореф.д.м.н. — М., 1992 — 34 с.
86. Нагнибеда А.Н., Зайцев E.H. Анализ причин летальности при дорожно-транспортных повреждениях и особенности их распознавания IL Ж. Вестник хирургии 1984 т.133, № 8 с 80-83
87. Нагнибеда А.Н., Имшенецкий Ю.К., Алехина Н.И. и др. Анализ и прогноз дорожно- транспортного травматизма в Ленинграде // Ж. Ортопедия, травматология и протезирование 1985, № 6 - С 49-51
88. Небосенко В.Л., Лукьянов Л.М. О путях снижения дорожно-транспортного травматизма // Ж. Ортопедия, травматология и протезирование, 1986, № 5, с. 51-53
89. Нечитаева H.H. Первая помощь // М.2006 320 с.
90. О внесении изменений в основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и отдельные законодательные акты Российской Федерации. // Федеральный закон от 25.11.2009 № 267-ФЗ.
91. Оглезнев К.Я., Станкевич П.В. Особенности черепно-мозговой травмы у пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий. // Ж. Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2001 № 5. с. 41-44.
92. Омаров Г.Г., Ашурбеков Т.Р., Лисянский Б.М. и др. Характеристика политравм при дорожно-транспортных происшествиях // Соврем, вопр. судебной медицины и экспертной практики Ижевск, 1991, вып.5, с. 93-94
93. Охотский В.П., Бялик И.Ф., Клюквин И.Ю. Хирургические принципы лечения больных с открытыми диафизарными переломами длинных костей // В кн: «Лечение открытых переломов». М., 1997. - с. 5-13.
94. Панов A.C. Водитель и дорожно-транспортное происшествие. // Авторынок 1998;- 12 с. 12-14.
95. Паньков И.В., Батуев Н.В., Саркисян Б.А. Несмертельная травма таза внутри автомобиля. // Вестн. Межрегион. Ассоц. «Здравоохр.Сибири». 2000. № 4. с. 42-46.
96. Пахомова Н.П., Мыльникова Л.А., Троицкий В.Г., Сальников С.С. Решение проблемы автодорожного травматизма. // Здравоохр.: Журн. для руководителей и гл. бухгатера. 2001 № 4. 19-22.
97. Пахомова Н.П., Троицкий В.Г., Сальников С.С. Опыт усовершенствования медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях// Ж. Анналы травматологии и ортопедии -1995 № 3 с 25-27
98. Пахомова Н.П.Анализ медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и госпитальном этапах // Ж. Скорая медицинская помощь 2001 - № 3 - с 47-48
99. Юб.Первая медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях: Учебное пособие для спасателей под ред. В.К.Агапова // М, 1995. - 120 с.
100. Первая помощь -под ред. Ю.Ю.Бонитенко//С-П, Норинт, 2004—224с.
101. Петров Г.И. Организация медицинского обеспечения безопасности дорожного движения // Третья Всероссийская практическая конференция по вопросам безопасности дорожного движения — М., 2000 с 57-61
102. Пономарев Н.Ф. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций на транспорте в Рязанской области // Ж. Медицина катастроф, 2001 №3 с 26-30
103. Потапов В.И. Совершенствование организации и оказания экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях на транспорте. Дисс. Д.м.н. М., 2002 - 252 с.
104. Радушкевич B.JI., Дежурный Л.И. Перспективы совершенствования экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе // Ж. Скорая медицинская помощь — 2000, № 1 — с.34-37
105. Розинов В.М., Савельев С.Б., Кешищян P.A. и др. Дорожно-транспортный травматизм в Москве // Ж. Травмат.и ортопед.России —1993 -№ 2 с.134-140
106. Рошаль Л.М., Кешишян P.A., Пужицкий Л.Б.и др. Детский Дорожно-транспортный травматизм. // Росс, педиатр, журн. 2001. №5 414-44.
107. Руденко М.И., Белов A.B. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе // Военно-медицинский журнал 1996 № 3 с. 20-23
108. Рябочкин В.М., Ваганов H.H., Державин В.М., Розинов В.М. Катастрофы и дети М., 1997 - 276 с.
109. Сампсон П.С. Оказание медицинской помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательной системы в дорожно-транспортных авариях.// Дисс. к.м.н., М., 2004, 153 с.
110. Сахно В.И., Сахно И.И., Смирнов И.А. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций на транспорте // Ж. Медицина катастроф 1998, № 3-4 (23-24) с 34-36
111. Селезнев С.А., Черкасов В.А. Сочетанная травма и травматическая болезнь // Пермь, Изд-во Гос.мед.акад. 1999 331 с.
112. Сергеев С.С. Транспортно-лечебная иммобилизация как один из аспектов внестационарной травматологической помощи. Пути реализации. // Иркутск. 1999. с. 92-95.
113. Симонян К.Н., Давидян В.М. Объем и характер скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях // Ж. Здравоохранение Российской Федерации 1992 № 7 с 14-15
114. Соколов В.А., Кобзев Ю.В., Дрендель С.Р. О сроках оперативного лечения повреждений опорно-двигательной системы у пострадавших с множественной и сочетанной травмой // Ж. Ортопедия, травматология и протезирование, 1987, № 8 с. 15-18
115. Соловьев В.М. Совершенствование диагностики дорожно-транспортных травм на догоспитальном этапе: Тез.докл.З Всесоюзной конференции по автодорожной медицине, Горький, 1989 с. 245-246
116. Соловьев В.М. Оптимизация диагностики и лечения дорожнотранспортных — травм на этапах эвакуации Автореф.дисс. д.м.н. Самара, 1996 33 с.
117. Стажадзе Л.Л. и др. Обезболивание на догоспитальном этапе при переломах костей таза и нижних конечностей // ТОП Медицина 1997, № 6, с. 7-8
118. Стажадзе Л.Л. Элькис И.С. Спиридонова Е.А. Анализ обезболивания, проводимого на догоспитальном этапе пострадавшим с травматическими повреждениями. // Ж. Анест. и реаниматология. 2001. N 4. с.71-72.
119. Статистика дорожно-транспортных происшествий в Европе и Северной Америке ООН. Т. ХЫУ. 1999 113 с.
120. Теодоридис К.А. О состоянии дорожно-транспортной безопасности в странах Европейского Союза // Ж. Вестн.травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова 1998 № 3 с.48-53
121. Теодоридис К.А. Медико-социальные аспекты дорожных мототранспортных несчастных случаев в России. Автореф.дисс.д.м.н. — М., 2001-40 с.
122. Тесленко В.Р. Некоторые медико-социальные аспекты дорожно-транспортного травматизма и организация лечебного процесса пострадавшим в условиях крупного промышленного города. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2000. 3. №5. 12-14.
123. Травматология и ортопедия под редакцией Х.А.Мусалатова, Г.С.Юмашева//М., «Медицина», 1995. - 560 с.
124. Травматология и ортопедия руководство для врачей под ред. Ю.Г.Шапошникова // М., «Медицина», 1997. - т.1 - 656 с.
125. Травматология и ортопедия руководство для врачей под ред. Ю.Г.Шапошникова // М., «Медицина», 1997. - т.2 - 624 с.
126. Трубников В.Ф., Попов А.И. Методы лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с множественной и сочетанной травмой, доставленных случайным транспортом // Ж. Ортопедия, травматология и протезирование 1985, 3№ 9, с.12-16
127. Фадеев Д.И. Ранний металлоостеосинтез сочетанных и множественных переломов длинных трубчатых костей при автодорожной травме // Ж. Травматология и ортопедия России — 1995 № 6 с 83
128. Фаддеев Д.И. Ранний металлоостеосинтез при автодорожной политравме. //Всеросс. Конф., 8-10 сент. 1999 г. С. 219-221.
129. Файзуллин И.Г. Новый подход к решению проблемы дорожно-транспортного травматизма в сельскохозяйственных районах. // Казан. Мед. Журн. 2001 №5 с. 396-397.
130. Фархатов А.З. Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в республике Адыгея. // Социальная медицина на рубеже XXI века: к 75-летию каф.соц. 1999, 317-325.
131. Фиалко В.А. Проблемы тактики на догоспитальном этапе: Диагностические и тактические ошибки // Екатеринбург, 1996 186 с.
132. Фурдюк В.В. Оригинальные стержневые аппараты и их применение в травматологии // Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов-на-Дону, 1996. - С 353-355.
133. Хай Г.А. Оценка качества скорой медицинской помощи // Ж. Скорая медицинская помощь 2002 № 3 с. 30-36
134. Хапалов Е. Формирование системы спасения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях // Ж. Гражданская защита-2002 -№ 3 с 30-32
135. Хирургия катастроф под ред. Г.М.Кавалерского, А.В.Гаркави, Л.Л.Силина // М. Академия, 2008 - 350 с.
136. Хомяков H.H., Чумак С.П., Онищенко Ю.А. Аварийно-спасательные работы при крупных дорожных происшествиях // Сб.пленарных докладови тезисов научно-практ.конф. «Безопасность больших городов» М., 1997, с. 199-200
137. Хунафин С.Н., Гареев З.М., Зайнуллин Р.Т. Система мероприятий по организации неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапепри дорожно-транспортных происшествиях. // Ж. Здравоохр.
138. Башкортостана. 1996. № 4-5.с. 7-9.
139. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. С-П 1995 432 с.
140. Черкашина З.А. Доврачебная помощь пострадавшим и внезапно заболевшим.// М., Медпрактика-М, 2003 736 с.
141. Шерепо К.М, Яковенко Л.М. Чрескостный остеосинтез в медицине катастроф // Материалы международной конференции: «Служба медициныкатастроф: состояние, организация, итоги деятельности, перспективы развития». М.,1997- т.2 - С. 193-198.
142. Шипунов Д.А. Дорожно-транспортный травматизм как проблема здоровья населения: пути решения // Сб.статей «Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России» М., 1997, ч.1 с. 140-142
143. Элькис И.С., Вартапепетов М.Г. Мониторинг и интенсивная терапия пострадавших с тяжелой транспортной травмой на догоспитальном этапе // Вестник интенсивной терапии 1997 № 4 с.8-9
144. Яковенко JI.M. Дорожно-транспортные катастрофы (концептуальная модель, классификация, эпидемиология, прогноз безвозвратных потерь и нуждающихся в госпитализации) — Дисс. д.м.н. — М., 2002 -201 с.
145. Adesunkanmi A-R; Oginni М; Oyelami О.А; Badru O.S. Road traffic accidents to African children: assessment severity using the injury severity score (ISS). // Injury. 2000 May; 31(4): 225-8.
146. Altenburger K.Massenkarambolage auf der A81//Brandhilfe -1996.№ 6- s.l80.
147. Andrianne Y, Donkerwolcke M., Hinsenkamp M et al. Hoffmann external fixation of fractures of the radius and ulna: a prospective study of fifty-three patients. // Orthopedics 7:845, 1984.
148. Aptu C-N; Kobusingye O.C; Lett R. Road traffic accident injuries in Kampala. // East-Afr-MeM. 1999 Apr; 76(4): 189-94.
149. Arroyo I., Crosby L. Basic rescue and resuscitation. Trauma system and concept in the USA // Clin. Orthop. Rel. Res. 1995. № 318 h. 11-16.
150. Blanchard E.B., Hickling E .J., Vollmer A.J. et al. Short-term follow-up of posttraumatic stress symptoms in motor vehicle // Behav. Res. Ther. — 1995 № 4 — p. 369-377.
151. Blood alcohol levels in road accident fatalities in Great Britain, 1991 // Dig. TRL Rept. 1993, Sept. P. 13-14.
152. Boer Jande An introduction to disaster medicine in Europe // J. of Emergency Med., 1995. 13. - № 2. - p. 211-216
153. Bone L.B., Bucholz R. The management of fractures in the patients with multiple trauma.// J.Bone Joint Surg 68-A:945, 1986
154. Bone L.B., Johnson K.D., Weigelt J. et al. Early versus delayed stabilization of femoral fractures: a prospective randomized study. // J. Bone Joint Surg 71-A:336, 1989.
155. Brockhoff L. Traffic accident environment of heavy vehicles // VTJ Rapp. 1992- № 380 A, Pt 4. p. 244-249.
156. Bryant R.A., Harvey A.G. Physiological impairment following motor vehicle accidents // Aust. J. Public Health 1995 - № 2. - p. 185-188.
157. Brysiewicz,-P. Pedestrian road traffic collisions in South Africa. // Acc. Emerg Nurs. 2001 Jul; 9(3): 194-7.
158. Burgess A.R. External fixation in the multiply injured patients // AAOS Instr. Course Lect 39:229, 1990
159. Campbell's operative orthopedics. Ed.by Crenshaw A.H. Vol. II // Mosby Year Book. 1992.
160. Campbell's operative orthopedics. Ed.by Crenshaw A.H. Vol. Ill // Mosby Year Book.-1992.
161. Chambers J.A., Guly H.R. Prehospital intravenous nalbuphine administered paramedics // Resuscitation/ 1994 - 27 (2) - p. 153-8.
162. Champion,-H-R; Cushing,-B. Emerging technology for vehicular safety and emergency response to roadway crashes. // Surg-Clin North-Am. 1999 Dec; 79(6): 1229-40.
163. Chau Wen-Ta. Epidemiology of head injury // Neurotrauma Symp. Cruise Moscow, July 12-17, 1997: Progr. And Adstr. M., 1997. p. 38.
164. Cocks R.A. On site medical services at major incidents // British Med.J. 1992.- V.305, № 6860. P. 1015-1016.
165. Conelly M.L. et al. Child pedestrians crossing gap thresholds // Accident analysis and Prevention 1998 - 30, № 6. - p. 731-743.
166. Coppola P.T.; Coppola M. Emergency department evaluation and treatment of pelvic fractures. // Emerg. Med-Clin North-Am. 2000 Feb; 18(1): 1-27.
167. Dean J. Uneasy Riders//Police Review-2005, September 18 -p. 20-21.
168. Di Venosa Augusto Alberto. Large scale response to Buenos Aires plane crash // Fire Int. 2000, № 174, s. 23.
169. DiMaggio,-Charles; Durkin,-Maureen. Child pedestrian injury in an urban — setting: descriptive epidemiology. // Acad-Emerg-Med. 2002 Jan; 9(1): 54-62.
170. Dornberger W. Zur Katastrophen planung in versorgunkranken hausern // Anast. Reanim. 1996. Bd6 - № 2 - s. 67-72.
171. Droste B., Masslowski J-P Accident with packages for ram on a German autobahn // Int. J. Radioact. Mater. Transp. 1995 - 6, № 4 - p. 271-272.
172. Dutch Pedestrian Research Reviewed // SWOV Research Activities 1998 -October-p. 12-13.
173. Elanga M. On live injury severity indices unshed in the assessment of trauma in Kinshasa // Proc. of the ISDM 1998 - № 73 - h. 10-15.
174. Elanga M. On road accidents in Kinshasa (Democratic Republic of Congo) // Proc. of the ISDM. 1998 -№ 73 p. 16-20.
175. Elliot D.C., Rodrigues A. Coast effectiveness in trauma care // Clin. North Am. 1996 76-h. 47-62.
176. Ertel W., Trentz O. Neue diagnostische Stretegien beim Polytrauma // Chirurg1997, 68, 11, p. 1071-1075.
177. European Chapter of Pedestrian Rights. International Federation or Pedestrians.1998.
178. Everest J.T. The involvement of alcohol in fatal accidents to adult pedestrians // Dig. TRL Repts. 1993, Jan. p. 5-6.
179. Ferguson S.A., Preusser D.F., Lund A.K., at al. Day-light saving time and motor vehicle crashes: the reduction in pedestrian and vehicle occupant fatalities // Am. J. Public Health 1955 - 85 № 1 - p. 92-95.
180. Fernandez Gallart J. et al. Utilización de fijadores externos como tratamiento de urgentitas en las fracturas pélvicas del politraumatizado // Rev.esp.cir. osteoartic., 1995. 30. - № 180.-p. 296-301.
181. Ghosh G. Safety in road transportation of hazardous materials: prevention and control of transit accidents and emergencies // Chem. Age India 1989-1990 -№4-p. 183-186.
182. Gongora,-E; Acosta,-l-A; et al. Analysis of motor vehicle ejection victims admitted to a level I trauma center. // J-Trauma. 2001 Nov; 51(5): 854-9.
183. Granot H. Emergency inter — organizational relationships // Disaster Prev. And Manag. 1999. 8. № 1 p. 21-26.
184. Grossman D.C., Soderberg R., Rivora F.P. Prior injury and motor vehicle crash as risk factors for youth suicide // Epidemiology Mar. 1993 - № 2 - p. 115-119.
185. Haas N.P., Hoffmann R.F.Mauch C et.al. The management of polytraumatized patients in Germany. Clin Orthop,318,1995.-Sep,25-35.
186. Haapaniemi P. Unlicensed motorcyclists: Born to ride dangerously // Traffic Safety 1997. July/August - p. 48-50.
187. Harkess J.W., Ramsev W.C. Principles of fractures and dislocations // Rockwood and Green's fractures in adults, Ed 3, New York,1991,JB LippincottCo.
188. Harms P. Crash injury investigation and injury mechanisms in road traffic accidents // Dig.TRL Repts. 1993, Oct., p. 7-8.
189. Heidt J., Landers K. Der GroBschadenfall im Rettunsdienst // Brandschutz, 1997.-51.-№7-p. 588-592
190. Hetherington H., Earlam R.J., Kirk C.J. The disability status of injured patients measured by the functional independence measure (FIM) and their use of rehabilitation services. Injury,26:2,1995.-Mar, 97-101.
191. Holubowycz O., Kloeden C.N., McLean A.J. Age, sex and blood alcohol cjncentration of killed and injuried drivers, riders and passengers // Accid. Anal, and Prev. 1994. 26, № 4, p. 483-492.
192. Horiuchi M. Development of rise assessment method for railway system // Jap.Railway Eng. 1999 № 141. p. 9-11.
193. Hospital Trauma Surgery in Mass Casualty Situations. A New Approach // Jerusalem, 1995.
194. Huber P. Inferno auf der Autobahn // Brandhilfe. 1994 - 41, № 5. - s. 234-235.
195. Hulth A. Current concepts of fracture healing // Clin. Orthop. 249:265, 1989
196. Jung H.G., Ecker H. Interhospitaltransfer // Brandschutz, 1995. 49, № 6. - p. 416-418--- 209.Kanz K.G., Eitel Z., Waldner H., Shweiberer L. Entwicklung von klinischen
197. Algorithmus fur die Qualitätssicherung in der Polytraumaverorgung // Unfallchirurg. 1994. 97 s. 303-307.
198. Karger,-B; Teige,-K; Buhren,-W; DuChesne,-A. Relationship between impact velocity and injuries in fatal pedestrian-car collisions. // J-Legal-Med. 2000; 113(2): 84-8.
199. Kaul S., Abbott R.D. Evaluation of chest pain in the emergency department // Annals of Intern. Med. 1994 - Vol. 121 - № 12 - p. 976-977.
200. Kaweski S.M. The affect of prehospital fluids on survival in trauma patients // J.Trauma- 1990, vol.10, № 10-p. 1215-1220.
201. Kearney J. Assises nationales de médicine du trafic // Secur. civ. Et ind. 1991 №415. p. 19-23.
202. Key Areas of Traffic Safety Work according to European Experts // Nordic Road & Transport Research 1998. - № 2 - p. 20-22.
203. Kollinger H. Tote bei Busungluch //Brennpunct 1999 - 51, № 1. - s. 31-32.
204. Kwasny O., Kutscha Lisseberg F., Vecsei V. Der Polytrauma-tisierte pazient Zielsetzungen, Prioritäten und management // Acta Chir. Austr. 1992 - H. 24. s. 316-318.
205. Laapotti S; Keskinen E; Hatakka M; Katila A. Novice drivers' accidents and violations-a failure on higher or lower hierarchical levels of driving behaviors. // Acc. Anal. Prev. 2001 Nov; 33(6): 759-69.
206. Lange C., Deutzer J., Heske H. Kesselwageenzug und Regionalexpres //
207. Brandschutz. 2000. 54. № 2 s. 200-205.
208. Lapner P.C.; McKay M.; Howard A.; Gardner B.; German A.; Letts M. Children in crashes: mechanisms of injury and restraint systems. // Can-J-Surg. 2001 Dec; 44(6): 445-9.
209. Liberatti C.L.; Andrade S.M.; Soares D.A. The new Brazilian traffic code and some characteristics victims in southern Brazil .//Inj-Prev. 2001 Sep; 7(3): 190-3.
210. Long G., Skottuba-Stepan C. Elaboration d'un plan interne hospitalier en ça d'arrivée massive des blesses // Rev. Hosp. France — 1995 vol.49 № 384 — p.735.770.
211. Maio R.F., Wu A., Blow F.C., Zink B. EMS providers do not accurately note motor-vehicle crash patients with positive serum alcohol concentrations // Prehospital and Disaster Medicine 1995 - V. 10, № 2. - p. 110-112.
212. Mansot J. Les assidéens de transport de matières dangereuses // Face risqué. 1998 №343. p. 49-53.
213. McNiven E. Increased prevalence of left-handedness in victims of head trauma // Brain Inj. 1994. - 8, № 5. - p. 457-462
214. Meaker M.H. California highway disaster // Fire Eng. 1998 151 № 5 p. 51-64.
215. Medical Aid in a cause of Disaster. // Jerusalem, 1995.
216. Michel F., Lechat M. The Epidemiology of Disasters // Proc. Roy. Soc. Med. -1996 Vol. 69, 6. - p. 421-426.
217. Milewczyk M. Aspekty kliniczne I epidemiologiczne obrazen czaszkowo-mozgowych // Pol. Prz. Chir. 1998. 70, № 10. C.989-997.
218. Mortalité et morbidité dues aux accidentes de la route // Population. 1996 51, № l,p. 196-206.
219. Motor-vehicle safety: a 20-th Century public health achievement // Morb. Mortal Wkly Pep. 1999. - Vol. 48, № 18, - p. 369-374.
220. Mullner T., Kutscha-Lissberg F., Kwasny O., Vecsey V. Das Pjlytrauma in Osterreich: Analyse der notwendigen structurellen Voraussetungen und deren Finanzierbarkeit in der Zukunft // Acta Chir. Austrica, 1998, V.30, № 4, 250257.
221. Nancy B. Caroline. Emergency Care in the Street. // Fifth Edition 1995
222. Nast-Kolb D., Waydhas C., Kanz K.G., Schweiberer L. Algorithmus fur das Scockraum-Management beim Polytrauma // Unfallchirurg. 1994.97.-S.292-302.
223. Nerlich M., Maghsudi M. Algorithms for curly management of pelvic fractures // Injury. 1996., 27, supp. 1 A 29-37.
224. Para F. An Emergency Medicine Clinical Problem Solving System // Ann. of Emerg. Med. - 1995 - v.4 - № 7 - p. 660-663.
225. Pedestrians in Traffic // European Road Safety News 1997 - № 10. - p. 5-9.
226. Pfenninger E., Richter D. Newkonzeption des medizinischen Katastrophenschhutzes aus Wissenschaftlicher Sicht // Bevolkerungsschutz, 1995.-№3.-p. 10-13.
227. Philips T.F., Contreras D.M. Current concepts review: timing of operative treatment of fractures in patients who have multiple injuries // J. Bone Joint Surg 72-A:784, 1990
228. Poiot G. Et al. Les évacuations sanitaires aériennes au cours de l'opération Daguet (Daguet airevacuations) // Med.et Armees.- 1992 T.20, N 1.- P. 79-83
229. Promoting Road Safety in the E.U. The Program for 1997-2000. Commission of the European Communities. Brussels. 1997. Corn (97) 131 final.
230. Pusher J. Urban Passenger Transport in the United States and Europe // Transport Reviews. 1995 - Vol. 15 - № 2. - p. 15-19.
231. Raafat A.; Wright M.J. Current management of pelvic fractures. // South-Med-J. 2000 Aug; 93(8): 760-2.
232. Rittelmeier H. Auffahrunfalle im Nebelljch // Brandwacht. 2000, № 2 s.59-62.
233. Road Accidents Great Britain: The Causally Report. London: HMSO 1995. ISBN: 0-115-18495.
234. Rommens P.M., Broos P.L., Deloos H.H. Preclinical and clinical care of extremity lesions in polytraumatized patients // Acta chir. Belg. — 1990 Vol. 90 - № 1. - p. 32-38.
235. Rossi R., Pfeuninger E., Ahnefeld W. Das Polytrauma // Munch. Med. Wschr. -1988 H.6 — s. 121-122; 125-126.--—250.Routt -M.; Chip Jr; Falicov-A.; Woodhouse E.;-Schildhauer, Thomas A.
236. Circumferential pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid. // J-Orthop-Trauma. 2002 Jan; 16(1): 45-8.
237. Safety on the fast track // Fire Prev. 1999 - № 326 - p. 27-29.
238. Sayer I.A., Downing A.J. Pedestrian accidents and road safety education in selected developing countries // TRL Report 227, Transp.Research Lab., 1996.
239. Sayer I.A., Palmer C. Pedestrian accidents and road safety education in selected developing countries // CODATU Uli Conference, February 1996.
240. Scalassara M.B., de Souza R.K.T., Soares D.F.P de Paula Características de mortalidadepor accidentes de transito en localidades da regio Sol de Brasil // Rev. Saude publ. 1998. 32, № 2 c. 125-132.
241. Schermer,-C-R; Quails,-C-R et al. Intoxicated motor vehicle passengers: an overlooked at-risk population. Arch-Surg. 2001 Nov; 136(11): 1244-8.
242. Schlag G-, Redl H. Neue Erkenntnisse der Pathogenese des schock geschenens in der traumatologie // Unfallchirurgie. 1988 - Bd. 14, № 1 — s. 3-11.
243. Schou J. Prehospital emergency medicine. // Germany, 1992. — 384 s.
244. Shackford S.R The evolution of modern trauma care // Surg. Clin. North Am. 1995 №75. -p. 147-156.
245. Shilcock D., Selby T., Walker R., Packham D. Measurement of pedestrians' exposure to risk. Paper to traffic safety in two continents // Lisbon. 1997 33 p.
246. Songer T.J., Lave L.B., La Porte R.E. The risks of licensing persons with diabetes to drive trucks // Risk. Anal. 1993 - 13. № 3. - p. 319-326.
247. Stallard P; Velleman R; Langsford J; Baldwin S. Coping and psychological distress in children involved in road traffic accidents. // Br-J-Clin-Psychol. 2001 Jim; 40(Pt 2): 197-208.
248. Statistical report on road accidents in 1996 // European Conf. of Ministers of Transport. Committee of Deputies. Group on road safety. 1999.
249. Turnage,-B; Maull,-K-I. Scalp laceration: an obvious 'occult' cause of shock. // South-Med J. 2000 Mar; 93(3): 265-6.
250. Unkenstein H-D., Zinke L. Kesselzug explodiert im Bahnohof // Schwez. Feuerwehr-Ztg. 1998. 124. № 9 s. 650-654.
251. Wagner R. Messen Karambolage auf der Bundesautobahn A3 bei Wussburg // Brandschutz 1997. - Bd. 52. - № 1 - p. 9-11.
252. Waller J.A., Skelly J.M., Davis J.H., Herried T.W. Characteristics, hospital charges and effects of road transportation injuries in Vermont // Accid. Anal, and Prev. 1994. - № 5. - p. 635-645.
253. Watson-Jones R. Fractures and joint injuries // Baltimore, 1955, Williams & Wilkins
254. Watt J., Ledingham J.M. Mortality amongst multiple trauma patients admitted to an intensive therapy unit // Anesthesia 1984. - V. 39, № 10. - p. 973-981.
255. Weatherall R. What we need to know about walking // Traffic Engineering + Control 1997, July/August - p. 385-387.
256. World Health Report. 1999: Making a difference. Genève. World Health Organization, 1999, Tab. 2, p. 102 and Tab. 4, p. 110.