Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Оптимизация обучения больных бронхиальной астмой на амбулаторно-поликлиническом этапе в условиях работы медицинских учреждений Вооруженных Сил РФ

Зарянова Елена Алексеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ РФ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

На правах рукописи

РГ^ОД

11 Ш3 Т-Л

Москва - 2002 год

Работа выполнена: в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ и в Лечебно-диагностическом центре Генерального Штаба ВС РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Белевский A.C. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новоженов В.Г. У

Официальные оппоненты: V'.

доктор медицинских наук, профессор Даниляк И.Г. <\

\

доктор медицинских наук, профессор Синопальников А.И.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится " "_ 2002 г. в _часов на

заседании Диссертационного совета (Д 215.009.02) в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ но адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Автореферат разослан "_" 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук С.А. Белков

Pf'/f^Z/l/ '/2 Г) 2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ-----------------------------------

БЛ — бронхиальная астма

ВС РФ — Вооруженные Силы Российской Федерации

МО - Министерство Обороны

КЖ - качество жизни

ИК - индекс кооперативное™

ПСС — глюкокортикостероиды

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ССС - сердечно-сосудистая система

КП - кооперативность пациента

ИОК - индекс общей кооперативности

СМП - скорая медицинская помощь

ПИ - полуконструированное интервью

МСВ - максимальная скорость выдоха

ИО - индивидуальное обучение

ГО - групповое обучение

ГК - группа контроля

РИД — регулятор искусственного дыхания

УМО - углубленное медицинское обследование

У.е. - условные единицы

з

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенны заболеваний, которым страдают от 4% до 10% населения планеты. Она остаетс не только актуальной медицинской, но и социально-экономической проблемо (Чучалин А.Г., 1995, 1997,1998 год).

По данным эпидемиологических исследований, за последние 10 лет России отмечается рост заболеваемости БА, утяжеление ее течения ухудшение прогноза для пациентов (Маколкин В.И., Овчаренко С.И., 2000 Последние результаты, полученные в России, достоверно свидетельствуют том, что БА снижает качество жизни человека, оказывая негативное влияние н все виды его активности (физические, психические и социальные) [Сенкеви Н.Ю., Белевский А.С., 2000]. Несвоевременная диагностика и неполно использование возможностей базисной терапии приводят к прогрессированш БА, развитию осложнений, что ухудшает не только качество жизни пациент; но и увеличивает экономическое бремя астмы [Федосеев Г.Б. 1996, Маколки В.И., Овчаренко С.И.,2000, Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000, Меднике Б.Л., 1999].

Поэтому международное сообщество предпринимает активные попытк в разработке новых эффективных методов лечения астмы (Intemation; Consensus Report on diagnosis and management of asthma, 1992; "Бронхиальнг астма. Глобальная стратегия", 1996; руководство для врачей Росси "Бронхиальная астма. Формулярная система", 1999) с целью сделать ei оптимальным. В связи с этим создаются новые лечебные программы, в которы первое место занимает обучение больных БА. Последние исследовани проведенные у нас в стране, убедительно доказывают, что обучение безуслови должно являться составной частью лечения больных астмой (Белевский А.С 2000).

Создание российских образовательных программ относится к чисх центральных разделов национальной программы, актуальность которс

мачительно возрастает в период снижающегося финансирования яравоохранения (Чучалин А.Г., 1997 ).-------------------- ---------------------------------------

Многочисленные программы, созданные сегод1и для обучения больных стмой, отличаются своим содержанием, методиками и критериями контроля. 5о многом это зависит от условий, в которых проводится обучение, юзможностсй лечебного учреждения, а также от задач, которые ставит перед обой врач.

Крайне важно обучение больных бронхиальной астмой на амбулаторно-юликлиническом этапе, когда пациенты находятся в наиболее обычных словиях жизни и имеют возможность периодически наблюдаться у специалиста о астме. Изначально на амбулаторном этапе имеется больше возможностей птимизировать обучение и приблизить его к больному.

Отмечается, что прогностически неблагоприятными признаками, тражающими качество медицинской помощи и обучения пациентов, являются: ) формальный характер динамического наблюдения без учета показателей, ажных для контроля тяжести состояния больного и адекватности терапии (в ервуто очередь отсутствие контроля за показателями, характеризующими ронхиальную проходимость по данным исследования функции внешнего ыхания); б) недостаточная информированность пациентов о характере и собенностях своего заболевания; в) неправильный стереотип действия ациентов при обострении болезни и тяжелых астматических приступах.

Исследования (Dodge R.R., Burrows В., 1980) показывают, что из ?рослого населения больше всего страдают БА мужчины активного трудового эзраста (от 50 до 59 лет). Программ для обучения взрослых больных астмой ггодня создано достаточно много. Однако, программы, учитывающие тецифцку труда и повседневной деятельности больных БА, вообще гсутствуют.

Следует подчеркнуть тот факт, что, несмотря на неуклонный рост 1болевания БА среди всех категорий населения, обучение больных брон-иальной астмой в системе Вооруженных Сил РФ (ВС РФ) не имеет широкого

применения. Однако, существуют отдельные краткосрочные программ) обучения для военнослужащих, перенесших пневмонию, с ХОБЛ, н госпитальном и санаторно-курортном этапе медицинской помощи. Они сегодн должны стать неотъемлемой частью реабилитационного процесса (Клячки JIM., Щегольков A.M., 2000). На сегодняшний день осуществляются активны шаги по созданию в военно-медицинских учреждениях ВС РФ систем: обучения больных БА и начинаются они с подготовки врачей для работы в это направлении медицины. Большая заслуга в организации таких школ для враче принадлежит главному терапевту МО РФ Ракову А.Л. и главному пульмс нологу Минобороны РФ Синопальникову А.И.. Накопленный опыт показывав что для работы в условиях астма-школ необходима специальная подготовь врачей. Это объясняется тем, что от лечащего врача требуется не толь» понимание сути астмы, знание современных подходов к ее диагностик лечению и ведению, но при наличии сопутствующей патологии — координавд всех видов лечения, а также умение доступно обучать больного, придерживая« концепции партнерства с больным.

Установлено, что повседневная деятельность мужчин больных Б ограничивается в большей степени, чем у женщин, физическими эмоциональными проблемами, а кооперативность напрямую зависит от возрас-пациента (Сенкевич Н.Ю., Белевский A.C., 2000). В Вооруженных Силах Р проходят службу мужчины молодого и среднего возраста, подвергающие« большим физическим и эмоциональным перегрузкам. В связи с этим и учете данных отчетов медицинской службы по уровню заболеваемости БА, обучен! как военнослужащих, так и членов их семей является крайне необходимым.

Следует подчеркнуть также то обстоятельство, что военно-професси нальная деятельность накладывает свой отпечаток на организацию просвещею военнослужащих, затрудняет проведение у них информационн просветительского группового обучения (ненормированный рабочий ден напряженный график работы, сопряженный с суточными дежурствами, часть»

омандировками, оперативной работой, нежелание демонстрировать свою олезньперед сослуживцами)_____________________________________________________________________

Очевидно, что сегодня имеется высокая потребность в разработке и зедрении специализированной программы обучения, учитывающей :обешюети военно-профессиональной деятельности военнослужащих ВС РФ эльных БА и адаптированной к условиям амбулаторно-поликлиничсского звена зенко-медицинской службы. Основная ее цель — сохранение подготовленного ¡ытного кадрового состава в рядах Вооруженных Сил РФ.

Цель пастоящего исследования - разработать программу интен-1вного обучения военнослужащих, больных бронхиальной астмой, с учетом [ецифики их военно-профессиональной деятельности, как элемента 'Шествующей системы медицинского контроля в Вооруженных Силах

зссийской Федерации и оценить ее эффективность.

Задачи исследования:

1 .Разработать образовательную программу обучения военнослужащих, >льных БА, позволяющую с учетом специфики военно-профессиональной :ятельности получить им полноценную информацию о своем заболевании и ¡учиться методам самоконтроля его течения.

2.Разработать специализированную методику контроля состояния 1еннослужащих ВС РФ, больных БА, как составную часть образовательной юграммы.

3.Оценить эффективность разработанной профаммы индивидуального ¡учения по основным параметрам, характеризующим течение заболевания, в авнительном анализе с существующей программой группового обучения.

4.0ценить комплайнс по параметрам, характеризующим выполнение льным БА рекомендаций врача.

5.Оценить экономический эффект от внедрения разработанной ограммы в существующую систему медицинского контроля в ВС РФ.

Научная новизна

Впервые для военнослужащих разработана, внедрена и оцененг образовательная программа интенсивного индивидуального обучения учитывающая специфику военно-профессиональной деятельности 1 соответствующая существующей системе медицинского контроля в ВС РФ.

Создана оригинальная методика индивидуального обучения больны) БА (индивидуальное интенсивное обучение военнослужащих в ходе и: диспансерного динамического наблюдения) с элементами самоконтроля своей состояния, самостоятельной коррекции лечения и профилактики обострен® заболевания.

Научно - практическая ценность

1.Созданная методика индивидуального обучения позволяет обучат; военнослужащих ВС РФ, больных БА, с учетом их военно-профессионально] деятельности и получать положительные результаты при лечении уже в ко роткие сроки после начала обучения.

2.Применение разработанной методики индивидуального обучени позволяет достигнуть высокого комплайнса между пациентом и врачом ] существенно снизить затраты на обследование и лечение бронхиальной астмы военнослужащих.

3.Разработанная методика индивидуального обучения органичн вливается в систему существующего в Вооруженных Силах медицинског контроля над состоянием военнослужащих РФ, в связи с чем не требуете дополнительных условий и затрат на ее внедрение в практику лечебне профилактических учреждений военно-медицинской службы ВС РФ.

4.Высокая эффективность разработанной программы индивидуальног обучения в системе диспансерного динамического наблюдения позволяе рекомендовать ее всем пациентам, страдающим БА и находящимся по контролем врача. В первую очередь прохрамма индивидуального обучени ориентирована на больных с тяжелой и среднетяжелой плохо контролируемо

формой БЛ, нуждающихся в ежедневной базисной терапии и имеющим низкий уровень субъективного контроля заболевания.--------------------------------------------------------

5.Разработана специализированная методика обучения, которая позволяет военнослужащим, страдающим БА, самостоятельно контролировать течение заболевания и проводить коррекцию лечения в условиях отсутствия квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1.Созданная образовательная программа для военнослужащих, больных 5А, учитывает специфику военно-профессиональной деятельности и юответствует существующей в ВС РФ системе медицинского контроля. Предложенная программа индивидуального обучения экономически эффективна, что выражается в значительном снижении прямых расходов на шагностику и лечение БА.

2.Разработанная методика индивидуального обучения является )ффективной и позволяет достичь улучшения качества жизни военнослужащих : БА, что выражается в снижении числа госпитализаций, обострений (аболевания, улучшении течения заболевания между обострениями, ювышении комплаентности между врачом и больным астмой.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на 2-й научно-практической :онференции ГВМУ МО РФ, Москва, 1996 г., 4-м Национальном конгрессе Человек и лекарство", Москва, 1997 г., 1-м Международном конгрессе Интерастма - 9В", Москва, 1998 г., 8-м Национальном конгрессе по болез-[ям органов дыхания, Москва, 1998 г., Юбилейной научно-практической конвенции ЛДЦ ГШ ВС РФ, Москва, 2000 г, совместных заседаниях кафедр ерапии и военно-полевой терапии, кафедры пульмонологии, кафедры шзических методов лечения и медицинской реабилитации Государственного нститута усовершенствования врачей МО РФ, Москва, 2001 г.

Внедрение результатов исследования

Образовательная программа используется при проведении обучения военнослужащих, больных БА, в лечебно-профилактических учреждениях военно-медицинской службы ВС РФ (ЛДЦ ГШ ВС РФ, 52 ЛКЦ МО РФ, войсковых частях № 45807, №25801, №65361, №25555, №31600, №11011, №28632), в преподавании вопросов пульмонологии на кафедре военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ. По материалам диссертации разработаны методические рекомендации ЛДЦ ГШ ВС РФ "Индивидуальное обучение военнослужащих ВС РФ больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях", Москва. 2001 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в рецензируемых изданиях -3.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения выводов и указателя литературы, включающего 172 источника (из них 94 ш русском и 78 на иностранных языках). Работа изложена на 179 страницах включает 49 таблиц и 17 рисунков.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ЛДЦ ГШ ВС РФ I ГИУВ МО РФ по теме: "Оптимизация обучения больных БА на амбулаторно поликлиническом этапе в условиях работы военно-медицинских учрежденш ВС РФ".

Содержание работы

Материалы, методы исследования и клиническая характеристика больныз

В исследование были включены 110 мужчин и женщин в возрасте от 2! до 70 лет. Все пациенты были прикреплены на медицинское обеспечение 1 ЛДЦ ГШ ВС РФ.

Из 110 человек, приглашенных на исследование, 92 человека прошли его да конца. 18 пациентов на ранних этапах обучения от дальнейшего участия в исследовании отказались. Пациенты были разделены на 3 группы, юпоставимые по возрасту, полу и тяжести течения БА. Диагноз и степень тяжести бронхиальной астмы устанавливался в соответствии с международными рекомендациями. Всем пациентам, включая контрольную руппу, была назначена стандартная антиастматическая терапия в ;оответствии с международными рекомендациями по лечению и профилактики ;А (США, 1998).

Таблица 1

ктеристтси больных БА на момент включения в сравнительное исследование

Показатели Группа контроля N=20 Группа ГО N-36 Группа ИО N=36

Пол Мужской 17 31 30

Женский 3 5 6

Возраст 25-39 6 8 5

40-59 10 18 28

60-70 4 10 3

Средний возраст больных, лет 49,8±1,6 50,8±1,84 49,2±1,42

Средняя длительности заболевания, лет 5,1±0,56 4,9 ±0,41 5,5±0,41

Тяжелое течение 10 18 18

Среднетяжелое течение 10 18 18

Атопическая БА 2 2 3

Инфекционно-зависимая 3 7 5

Смешанная БА 14 25 27

Простагландиновая БА 1 2 1

Количество обострений 3,49±0,32 3,33± 0,22 3,6± 0,2

Количество госпитализаций 1,29±0,1 1,31± 0,12 1,33± 0,09

Нуждались в терапии 100% 100% 100%

Проводили терапию 15% 18% 8%

и

Методы исследования

Для комплексной диагностики и оценки тяжести состояния больных БА использовались следующие методы исследований:

1.Полуконструированное интервью (ПИ), при проведении которого использовались данные анамнеза, медицинской документации, анкетирования.

2. Физикальное обследование.

3. Лабораторные исследования крови, мочи, мокроты.

4. Электрокардиографическое исследование.

5. Рентгенологическое исследование легких.

6.Функциональное исследование дыхания методом пневмотахометрии на компьютерном спироанализаторе ST-300 FUCUDA (Япония) в соответствии с рекомендациями Минздрава России 1998 г. Нижеперечисленные параметры FEV1, FEF25-75, PEF, FEF75, FEF50, FEF25 рассчитывались на основании измерений кривой "поток-обьем" форсированного выдоха наилучшей из трех выполненных попыток. Для проведения фармакологической пробы использовались селективные ß2-aroHHcra короткого действия (сальбутамол). Тест считался положительным, если коэффициент прироста FEV1 после приема бронходилататора составлял более 12%.

б.Пикфлоуметрия-мониторирование максимальной скорости выдоха (МСВ) проводилось посредством стандартного пикфлоуметра фирмы "Clement Clarke" (60-800 1/min) (Англия). Оценка отдельных показателей МСВ и допустимых отклонений проводилась с учетом рекомендаций EPR-1, 1992 г. Пикфлоуметрия велась пациентами ежедневно. Замеры МСВ проводились 2 раза в день, утром, сразу после подъема, или рано утром, если пациент просыпался от удушья, и затем через 10-12 часов вечером.

Колебания МСВ (К) вычислялись по следующей формуле:

К = (МСВ среднее наилучшее - МСВ среднее минимальное) / МСВ среднее наилучшее х 100%.

Ухудшение показателей пикфлоуметрии расценивалось при появлении суточных колебаний МСВ более 15% и снижении отдельных

показаний МСВ более чем на 20 % от установленных лучших значений. При обострении заболевания отмечалось стойкое снижение отдельных показателей МСВ и увеличение колебаний в течение нескольких дней.

7.Оиепка аллергологического статуса включала аллергоанамнез, скарификационные и внутри кожные аллергопробы с пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными и пищевыми аллергенами, определение обшего 1ц, Е в плазме крови.

Для оценки клинической эффективности обучения использовались следующие параметры:

•количество госпитализаций (согласно рекомендаций Минздрава РФ,

1998);

•количество амбулаторных обострений (за такие обострения принималось состояние, при котором у больных появлялись или учащались ночные и дневные приступы удушья, снижалась работоспособность, стойко снижались отдельные показатели и увеличивался разброс МСВ более 20%, требовалась консультация врача и увеличение объёма терапии, в т.ч. количества используемых ¡Зг-симиатомиметиков). Указанные показатели регистрировались при опросе и объективном обследовании больных, при шализе амбулаторных карт и выписок из историй болезни в течение года до 1ачала обучения и в течение всего периода наблюдения; •суточное количество приемов симпатомиметиков; •разброс МСВ по данным ежедневной пикфлоуметрии; •субъективная оценка пациентами своего состояния. За параметры, характеризующие комплайнс между больным и врачом, 5ыли выбраны:

•длительность проведения ежедневной базисной терапии; •длительность проведения ежедневной пикфлоуметрии;

Для оценки экономического эффекта от внедрения разных образовательных программ рассчитывались прямые расходы на диагностику и лечение бронхиальной астмы, которые включают:

•затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь; •затраты на амбулаторное (медикаментозное) лечение; •затраты на стационарное обследование и лечение.

Критериями включения в образовательные программы больных были выбраны следующие факторы:

-желание обучаться в предложенной программе;

-сохранный интеллект;

-стаж заболевания не менее 1 года.

Полученные результаты и их обсуждение

Методы обучения

На сегодняшний день существует много программ по обучению больных БА и все они отличаются содержанием, длительностью проведения и методами подачи материала. Большинство из них рассчитаны на непродолжительный курс обучения и не используют принцип непрерывного улучшения качества состояния по астме.

В Вооруженных Силах сохранилась и хорошо отлажена такая форма работы с пациентами, как диспансерное динамическое наблюдение, поэтому сочетание его с индивидуальным обучением и легло в основу создания новой программы обучения военнослужащих, больных БА.

В проведенном исследовании применялись 2 метода: метод группового (рекомендованный Минздравом РФ, 1996 г.) и метод индивидуального обучения.

Принципы и организация проведения индивидуального обучения

Для проведения индивидуального обучения (ИО) была разработана новая форма организации обучения больных БА. С учетом недостатков группового обучения в индивидуальной программе при разработке тем акценты были расставлены следующим образом:

1. БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей.

2. Правильное, осознанное применение пикфлоуметров — важнейшая составная часть системы контроля БА.

3. Ведение дневника самонаблюдения по астме как часть самоконтроля и самоведения БА.

4. Регулярный прием базисных противовоспалительных препаратов, включая глюкокортикостероиды - безальтернативная ситуация.

5. — симнатомиметики короткого действия — препараты ограниченного и ситуационно обоснованног о использования.

6. Правильный подбор аэрозольного устройства для конкретного больного -залог эффективности проводимой ингаляционной терапии.

7. Необходимость получения максимально полной информации о причинах обострения заболевания и методах ее профилактики.

8. Выполнение плана длительною поэтапного лечения Б А - основа эффективности медикаментозного контроля за течением БА.

Программа индивидуального обучения состояла из 2-х блоков -

информационного и блока отработки практических навыков.

Информационный блок № 1 Блок практических навыков № 2

1) бронхиальная астма, механизмы ее развития и особенности течения заболевания. Методы самоконтроля БА; 2) причины, вызывающие обострение БА. Противоаллергический режим, профилактика вирусной инфекции; 3) механизмы воздействия ГКС на процесс воспаления, возможные побочные явления и их профилактика; 4) лечение БА. Основные методы лечения — базисная противовоспалительная и симптоматическая терапия. Дополнительные методы лечения -СИТ, ФТЛ, ЛФК, психологическая разгрузка; 5) дыхательная гимнастика в комплексном лечении БА; 6) трехзональная система самооценки состояния больным БА - правило "светофора". 1) техника проведения замеров и построение графика пикфлоуметрии. Ведение дневника самонаблюдения; 2) техника использования ингаляционных устройств -дозированных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, турбохалеров, дискохалеров, и т.д.; 3) проведение резистивного дыхательного тренинга при помощи дыхательной гимнастики, аппаратов РИД; 4) проведение "туалета бронхов"; 5) самокоррекция лечения больным БА на основе данных пикфлоуметрии и в соответствии с планом по длительной терапии, разработанным врачом; 6) самооценка состояния больным БА по правилу "светофора".

Таким образом, программа индивидуального обучения состояла из 6 занятий. Продолжительность первых 3-х занятий составила 30 мин, а последующих 3-х - 20 мин. (в среднем на обучение 1-го больного в год затрачивалось 150 минут).Индивидуальное обучение проводилось врачом-пульмонологом в ходе диспансерного динамического наблюдения с активными вызовами пациентов 3 раза в год (1-й раз в ходе углубленного медицинского осмотра и 2 раза по динамическому наблюдению).

Как видно из представленной блок-схемы (рис. 1) пациент с верифицированным диагнозом БА в течение, как минимум 1 года перед началом обучения, находился на динамическом наблюдении у специалиста с

целью подбора терапии, обследования и уточнения формы и тяжести БА. При прибытии на первичный - прием- к врачу-пульмонологу ходе" очередного " углубленного медицинского осмотра с больным БА проводилось первое обучающее занятие по теме №1. Завершало занятие обучение навыкам самоконтроля состояния с проведением ежедневной пикфлоуметрии и правильного ведения дневника наблюдения. Эта тема проходила красной нитью через весь процесс обучения. Каждое последующее занятие начиналось с контроля врачом за правильностью применения пациентом методов самоконтроля своего состояния. После первичного приема пациент назначался на повторный прием с результатами обследования, включая результаты ежедневной пикфлоуметрии. В ходе повторного приема по УМО врачом оценивались результаты обследования, выносилось заключение по состоянию пациента и в конце (после основной части приема) проводилось очередное обучающее занятие. После повторного приема с учетом результатов обследования пациенту на руки выдавался план по длительной медикаментозной терапии БА сроком на 3 месяца, а также печатные материалы - листовки, брошюры, журналы по БА. Если у больного в течение этого времени возникали какие-то вопросы по самоконтролю своего состояния и проведению длительной терапии, то он moi- обратиться за консультацией к врачу по телефону астма-помощи. Через 3 месяца по диспансерному динамическому наблюдению больной БА активно по телефону вызывался медицинским персоналом на очередной прием. Такой активный вызов стандартно состоял из первичного и повторного приема, в ходе которых с зольным проводились последующие обучающие занятия. Цикл обучения завершался через полгода, после чего обученному пациенту выдавался план но длительной терапии сроком на 6 мес. По истечению этого периода пациент то динамическому наблюдению являлся к врачу для контроля и пересмотра тлана по длительной терапии. Таким образом, обследование в ходе углубленного медицинского осмотра и активный вызов по динамическому «блюдению включали в себя два приема: при первичном приеме назначалось

обследование пациента с использованием необходимых лабораторно-инструментальных исследований, при повторном приеме проводилась оценка полученных данных и медикаментозная коррекция состояния пациента с разработкой плана по длительной терапии БА.

При первичном приёме проводились следующие мероприятия:

- во время контрольного осмотра оценивалось состояние по астме с использованием данных ежедневной пикфлоуметрии и контрольной спиропневмотахографии;

- назначалось контрольное обследование по программе динамического наблюдения, которое включало в себя: обязательное исследование периферической крови, мокроты, мочи, экг (не реже 2 раз в год); исследование мокроты на АК и БК, сахар крови, исследование смывов ротоглотки на грибы, проведение рентгенологического исследования легких (не реже 1 раза в год); по показаниям - исследования эхо-кг, эгде, определение базального кортизола в плазме крови, определение Са, Р, ЩФ крови, исследование крови на иммунный статус и исследование мокроты на флору с определением чувствительности к антибиотикам и количественного состава бактерий;

- проводилась информационная терапия (обучение пациента с учетом его нужд и возможностей на момент осмотра при помощи печатных, видео-, СД- материалов, наглядных пособий - разных видов ингаляторов, распылителей, спейсеров, пикфлоуметров и т.д - см. схему типового занятия ).

На повторных приёмах у врача пациент одновременно получал: -после анализа результатов лабораторно-инструментального обследования заключение о состоянии своего здоровья;

-информационную терапию о возможном развитии заболевания; -рекомендации о мерах по вторичной профилактики (до следующего визита к врачу пациент получал на руки дневник наблюдения с планом по длительной терапии БА, буклеты, брошюры, обеспечивался периодическими

печатными изданиями по БА. При обучении использовались популярные брошюры A.C. Белевского "Победим астму", "Учимся астме". журнал "Астма и аллергия");

- на каждом приёме пациент закреплял навыки пользования дозированными ингаляторами, проведения и анализа ежедневной пикфлоуметрии с последующей коррекцией терапии;

- в периоды ремиссии или умеренного обострения заболевания обучайся дыхательной гимнастике с подключением резистивного дыхательного тренинга, проведению ежедневного "туалета бронхов". "Туалет бронхов" включал комплексное последовательное проведение щелочных ингаляций посредством ультразвуковых ингаляторов отечественного производства, статических и динамических дыхательных упражнений с последующим принятием дренажных положений.

Для разработанной комплексной программы индивидуального обучения военнослужащих, больных Б А, характерны следующие особенности: выработка мотивации к обучению; непрерывность, интенсивность и индивидуальность обучения больных БА; сочетание обучения больного бронхиальной астмой с его диспансерным динамическим наблюдением.

В связи с особым значением обучения военнослужащих, больных БА, методам самоконтроля и самоведения состояния в условиях отсутствия квалифицированной медицинской помощи, этой теме отводилось ведущее место. Проведение самоконтроля состояния с регулярным анализом результатов ежедневной пикфлоуметрии проходило через весь процесс индивидуального обучения, являлось связывающим и обобщающим звеном между всеми темами занятий, наглядно демонстрировало эффект от профилактики и лечения БА и давало возможность больному БА самостоятельно апробировать цели, поставленные врачом, действием и в конечном счете принять их как свои собственные.

Таким образом, программа включает в себя: 1) проведение регулярного тренинга по ежедневной самостоятельной пикфлоуметрии и оценке своего состояния пациентом по правилу "светофора"; 2) регулярное ведение пациентом дневника самоконтроля состояния по астме; 3) углубленную, а в некоторых случаях профессиональную информацию о лечении БА ппококортикостероидами; 4) использование очных и заочных форм обучения; 5) периодический систематический врачебный контроль за состоянием пациента и закреплением у него навыков обучения в рамках разработанной программы.

Очевидно, что разработанная программа индивидуального обучения и ведения больных являлась интенсивной по содержанию и позволила на амбулаторно-поликлиническом этапе оптимизировать обучение, приблизить его к разным категориям больных БА, включая военнослужащих РФ.

Структурная схема организации программы индивидуального

где К - контроль врачом за правильностью применения

методов самоконтроля;

1,23,4,5,6 - номера занятий по темам.

Структурная схема организации типового занятия по программе индивидуального обучения

Повторный прием перед следующим занятием

Контроль врачом за

правильностью применения больным методов самоконтроля в период между

1ЯИЯТИЯМИ

Постановка задачи на текущее занятие

f

Проведен 1С занятия

дляп+1, где п=0Д,4

для п+1, где 4=13.5

Предложенная методика индивидуального обучения и ведения больных бронхиальной астмой может быть использована в своей практике врачом-терапевтом при методическом контроле со стороны врача-пульмонолога.

Анализ эффективности индивидуального обучения Количество всех обострений в группе индивидуального обучения до проведения образовательной программы было несколько выше, чем в группе контроля и группового обучения, однако положительный результат обучения в этой группе оказался более выраженным, чем в группе группового обучения.

Таблица 2

Количество обострений и госпитализаций у больных БА в расчете на одного

Групповое обучение Индивидуальное обучение

До обучения После обучения До обучения После обучения

Количество обострений 3,33±0,22 2,0±0,21* 3,64^0,2 1,16±0,12*

Количество госпитализаций 1,31 ±0,12 0,47±0,13** 1,33±0,09 0,22±0,06**

* , ** р<0,05 - достоверность различий и группе ИО и ГО до и после проведения образовательных программ

После завершения образовательной программы количество обострений в

группе индивидуального обучения уменьшилось в 3 раза, а в 1руппе обучения

групповым методом - в 1,67 раза (таблица 2). До начала исследования

количество госпитализаций в основных группах значимо не отличалось.

Полученные данные свидетельствуют, что после проведения индивидуального

обучения количество госпитализаций уменьшилось в 6 раз, а после группового

обучения только в 2,8 раза.

Таблица 3

Количество обострений в группе индивидуального обучения в расчете на одного больного, в зависимости от степени тяжести БА, до и через 1 год после

Тяжелое течение Среднетяжелое течение

До обучения 4,5± 0,2 2,7± 0.23

После обучения 1,33±0,11* 1,0±0,22*

* р<0,05 - достоверность различий в группе ИО у больных с тяжелым и среднетяжелым течением БА до и после обучения

В группе индивидуального обучения (таблица 3) более значительно уменьшилось количество обострений среди больных с тяжелой (в 3,4 раза), чем у больных среднетяжелой бронхиальной астмой (в 2,7 раза). Полученные результаты свидетельствуют о более эффективном применении индивидуального обучения среди больных тяжелой БА. Поэтому позволяют рекомендовать этот вид обучения в первую очередь больным с тяжелой формой заболевания.

Длительность проведения базисной терапии и ежедневной пикфлоуметрии были приняты за дополнительные виды оценки эффективности обучающих программ. Эти параметры позволяют оценить комплайнс между больным и врачом. Под комплаенсом принято понимать готовность пациента следовать врачебным рекомендациям.

В ходе проведения индивидуального обучения, количество больных, которые продолжали регулярный приём базисной терапии, уже через полгода увеличилось с 8,33% до 100%. Даже через год после начала обучения количество пациентов, проводящих регулярную терапию, оставалось достаточно высоким и составило более 69% (таблица 4).

Таблица 4

Количество больных БА, выполняющих рекомендации по проведению

длительной базисной терапии

Нуждались в терапии до обучения Принимали терапию

До обучения Через 0,5 года после обучения Через 1 год после бучения

Индивидуальное обучение 100% 8,33% 100% 69,44%

Групповое обучение 100% 16,67 % 61,1% 25%

По окончанию образовательной программы, в группе индивидуального обучения количество больных БА, получающих регулярную базисную терапию, было значительно выше (69,44%), чем в группе обучающихся групповым методом (25%). Это свидетельствует о том, что индивидуальное обучение в

большей степени, чем ¡рупповое обучение способствует повышению

комплайнса между больным и врачом.------------------------------------------------------------

В результате индивидуального обучения количество пациентов, проводящих постоянный самоконтроль своего состояния методом пикфлоуметрии, резко возросло к середине года обучения до 100 % и через год после начала обучения снизилось только до 50% (восемнадцать пациентов перестали проводить ежедневную пикфлоуметрию из-за достижения положительного эффекта в контроле над БА, уменьшения ошутенич опасности перед осложнениями заболевания) . Соблюдение пациентами врачебных рекомендаций по проведению ежедневной базовой терапии и самоконтроля состояния методом пикфлоуметрии после индивидуального обучения свидетельствует о повышении комплаентности врача и больного БА, что улучшает конечный результат в лечении астмы. Результаты применения метода пикфлоуметрии в различных группах обучения приведены в таблице- 5.

Таблица 5

Количество больных БА, выполняющих рекомендации по проведению

ежедневной пикфлоуметрии

Метод обучения До Через 0,5 года после Через 1 год после

обучения начала обучения начала обучения

Индивидуальное 0% 100% 50%

Групповое 0% 25% 3%

Вместе с этим, данные, свидетельствующие о некотором снижении кооперативное™ (комплаентности) больного (таблица 4 и 5), подтверждают отмеченный в Н.Ю. Ссикевичем "парадокс" - стихание клинической симптоматики у пациента снижает ощущение опасности и приводит к ослаблению его кооперативное™ с врачом.

Результаты сравнительного анализа показали, что в ходе и после завершения образовательных программ значительно увеличилось количество пациентов регулярно проводящих базисную терапию и сознательную

пикфлоуметрию в группе индивидуального обучения, что положительно сказалось на улучшении в течении БА.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что индивидуальное обучение не только значительно снижает количество обострений БА, но и улучшает течение заболевания между ними. Одним из параметров, объективно оценивающим течение заболевания между обострениями, является средний разброс максимальной скорости выдоха (МСВ).

Таблица 6

Средний разброс МСВ (л/мин) через 1 год после начала обучения в зависимости от методов обучения

Метод обучения МСВ, % от лучших величин

Индивидуальный 19,8 ±0,47*

Групповой 22,9 ±0,69

р<0,05 - достоверность различий среднего разброса МСВ у больных Б А в группах обучения индивидуальным и групповым методом после завершения образовательных программ

После индивидуального обучения средний разброс МСВ между обострениями БА по данным длительной пикфлоуметрии был меньше, чем после группового обучения и составил менее 20%, что свидетельствует о благоприятном течении БА (таблица 6) после обучения индивидуальным методом.

Приведенные в таблице 6 данные свидетельствуют о том, что разница в разбросе МСВ у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением БА, проходивших индивидуальное обучение, значительно меньше, чем у пациентов, обучавшихся по методу группового обучения.

___________________________________________________________________________________________________________________Таблица 7----

Средний разброс МСВ (л/мин) в зависимости от степени тяжести заболевания в труппе индивидуального обучения через 1 год после начала обучения

Тяжесть течения БА Индивидуальное Групповое

обучение обучение

Тяжелое течение 21,5 ± 0,54* 25,9 ±0,78**

Среднетяжелое течение 18,4 ± 0,58 19,8±0,55

* , ** р<0,05 - достоверность различий но среднему разбросу МСВ у больных Б А с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания в группе индивидуального и группового обучения после завершения образовательных программ

При проведении сравнительного анализа эффективности разных образовательных программ применялся параметр полного контроля над БД (таблица 8). За признаки полного контроля над астмой брались следующие: колебания МСВ не более 15%, отсутствие или минимальные проявления симптомов БА, нерезкие падения МСВ (менее 20%) при контакте с провоцирующими факторами.

Таблица 8

Доля пациентов с контролируемой БА через 1 год после начала проведения разных образовательных программ

Метод обучения Удельный вес больных

Индивидуальный 66,67 %

Групповой 25 %

После проведения индивидуального обучения у 66,67% пациентов удалось достичь полного контроля над астмой по сравнению с 25%, участвующими в групповом обучении, что еще раз свидетельствует в пользу большей эффективности индивидуального обучения.

Эффект в достижении контроля над тяжелой БА оказался значительно выше после индивидуального обучения (25%), чем после группового (8,33%), что подтверждается данными таблицы 9.

Таблица 9

Распределение больных с контролируемой бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания через 1 год после начала обучения

Тяжесть заболевания Индивидуальное обучение Групповое обучение

С тяжелым течением 25% 8,33%

С среднетяжелым течением 41,67% 16,67%

Всего 66,67% 25%

В пользу индивидуального обучения свидетельствует проведенный сравнительный анализ образовательных программ по дополнительным оценкам улучшения состояния больных БА, таким как субъективная оценка больным своего состояния, суточное количество приемов симпатомиметиков, неправильная оценка больным своего состояния.

Таблица 10

Виды дополнительных оценок улучшения состояния больных БА _через 1 год после начала обучения_

Показатели Групповое обучение Индивидуальное обучение

Субъективная оценка состояния больным 100% (улучшение) 100% (улучшение)

Количество приемов симпатомиметиков 16,67% (уменьшение) 69,44% (уменьшение)

Данные пикфлоуметрии 25% (улучшение) 66,67% (улучшение)

Неправильная оценка больным своего состояния 75% 33,33%

Анализ субъективных оценок больными своего состояния (приведенных

в таблице 10) показал, что при проведении индивидуального обучения достоверность самооценки больными своего состояния более объективна по сравнению с групповым обучением. Это подтверждают данные проводимой пикфлоуметрии.

Полученные данные свидетельствуют о том, что разработанная программа индивидуального обучения, в отличие от группового позволяет эффективно обучать больных БА методам самоконтроля. Раннее выявление умеренных обострений заболевания позволяет вовремя скорректировать терапию и удерживать воспаление дыхательных путей под контролем медикаментозной терапии, предупреждает прогрессирование начинающегося обострения и развитие возможных осложнений, улучшает течение заболевания между обострениями и способствует уменьшении симптоматики Б А.

Сравнительный анализ экономической эффективности программ обучения

В работе рассчитывался экономический эффект от внедрения программы индивидуального обучения и проводился экономический анализ прямых расходов на лечение и диагностику БА. Расчеты производились с учетом рекомендаций, изложенных в формулярной системе по БА. После окончания образовательных программ прямые расходы на лечение и диагностику больных БА в контрольной группе достоверно не изменились. А в основных 1-руппах обучения в разной степени уменьшились. Данные по стоимости приведены в условных единицах (у.е.)

Для оценки стоимости амбулаторно-поликлшшческой помощи больным бронхиальной астмой ориентиры были взяты на статистику по обращаемости за медицинской помощью и выбран индивидуально-ориентированный подход с анализом учетных документов на каждого больного и среднегодовых цен на услуги.

Расходы на амбулаторно-поликлшшческую помощь в основном складывались из затрат на обследование по диспансерному динамическому наблюдению и на дополнительное обследование в период обострений заболевания.

Расходы на амбулаторное лечение определялись объемом медикаментозной терапии, необходимой в качестве профилактического базисного лечения и усиленной терапии в период обострения заболевания, а

также среднегодовой ценной на лекарственные препараты в аптечной сети города.

Расходы на стационарное обследование и лечение складывались из среднегодовой стоимости 1 койко-дня в пульмонологическом отделении госпиталя (450 руб. на конец 2000 г.) и средней длительности пребывания больного БА в стационаре.

Таблица 11

Расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь ( у.е.)

До и после образовательных программ Среднетяжелая БА Тяжелая БА В среднем на 1-го больного БА

До ГО 104,85 209,38 157,15

ДоИО 116,17 209,38 162,78

После ГО 85,04 198,06 141,55

После ИО 87,87 164,1 125,9

Расходы на амбулаторное (медикаментозное) лечение ( у.е.)

До ГО 143,5 384 263,75

ДоИО 154,3 384 269,15

После ГО 124,6 362 243,3

После ИО 127,3 296 211,65

Расходы на стационарное обследование и лечение (у.е.)

До ГО 251,1 592,88 421,99

ДоИО 231,57 638,21 434,89

После ГО 47,43 279 163,215

После ИО 30,69 115,09 72,89

Как видно из таблицы, положительный экономический эффект в расходах на амбулаторно-поликлиническую помощь после группового обучения в расчете на одного больного составил 11,48% и после индивидуального — 21,26%; на амбулаторное (медикаментозное) лечение после

группового обучения в расчете на одного больного - 8,69% и после индивидуального - 20,57%; на стационарное лечение и обследованис'БА""после группового обучения в расчете па одного больного - 61,9% и после индивидуального - 82,9%.

Таким образом, положительный экономический эффект от внедрения образовательных программ с учётом затрат на прямые расходы (расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь, амбулаторное (медикаментозное) лечение, стационарное обследование и лечение БА) в расчёте на одного больного составил: после группового обучения- 35,88%, после индивидуального - 52%, а экономия финансовых средств в расчете на 1-го больного 456,38 у.е. уже в течение первого года после индивидуального обучения.

Значительное снижение прямых расходов на лечение и диагностику БА при внедрении разработанной программы индивидуального обучения свидетельствует о ее высокой экономической эффективности и преимуществах перед групповым обучением. Затраты на лечение и диагностику БА после проведении индивидуального обучения снизились в 2,1 раза. С внедрением в работу с больными астмой программы индивидуального обучения достигается высокий уровень лечения и происходит значительное снижение прямых расходов с перераспределение финансовых средств в сторону увеличения затрат на медикаментозную терапию и улучшение диагностики БА.

Таблица 12

Структура затрат в % от прямых расходов на диагностику и лечение БА

Средние показатели по России До обучения После ГО После ИО

Па амбулаторно-поликлиническую помощь 13-29% 18,7% 25,83% 30,67%

На амбулаторное (медикаментозное) лечение 33-44% 31,1% 44,4% 51,57%

На стационарное обследование и лечение 41-43% 50,1% 29,78% 17,76%

Таким образом, сэкономленные в ходе оптимизации медицинской помощи средства могут быть использованы на улучшение диагностики БА и приобретения более эффективных лекарственных препаратов, а также на совершенствование процесса обучения с привлечением новых современных технических средств коммуникации. Очевидно, что в этом случае можно ожидать еще больший клинический эффект от внедрения программы индивидуального обучения.

Выводы:

1. С учетом особенностей военно-профессиональной деятельности и предшествующего опыта обучения больных БА создана интенсивная программа обучения военнослужащих как самостоятельного элемента, интегрированного в существующую систему медицинского контроля в Вооруженных Силах РФ, а также разработана специализированная методика контроля и самостоятельной коррекции лечения для больных астмой, которая имеет важное значение в условиях, не позволяющих оказать им своевременную квалифицированную медицинскую помощь.

2. Разработанная программа интенсивного индивидуального обучения больных БА показала свою высокую клиническую эффективность в виде снижения общего числа обострений в 3 раза, госпитализаций в 6 раз, улучшении течения БА между обострениями и достижения полного и длительного контроля над симптомами заболевания в 67% случаев.

3. Разработанная программа индивидуального обучения способствует повышению комплайиса между больным и врачом, что выражается в длительном проведении пациентом ежедневной пикфлоуметрии и базисной терапии, при условии регулярного ведения дневника самонаблюдения, как параметра, характеризующего степень приверженности пациента рекомендациям врача.

4. Экономическая эффективность предложенной программы индивидуального обучения заключалась в снижении прямых расходов на диагностику и

лечение бронхиальной астмой в 2,1 раза без проведения организационно""" штатных мероприятий в условиях работы мёдшди11сюгх учреждений ВС РФ.

Практические рекомендации

На основании результатов диссертационной работы разработано

методическое пособие для врачей "Индивидуальное обучение военнослужащих ВС РФ больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях", в котором отражены принципы проведения обучения, алгоритм проведения образовательной программы, содержание занятий с перечнем практических навыков, необходимых больному для проведения самостоятельного контроля и коррекции лечения.

При анализе полученных результатов были сделаны 4 вывода и сформулированы следующие практические рекомендации:

1. Обучение больных бронхиальной астмой имеет важное прогностическое значение и должно стать неотъемлемой частью лечения военнослужащих ВС РФ. Разработанная программа индивидуального обучения может быть интегрирована в ситсему диспансерного динамического наблюдения за больными бронхиальной астмой в рамках системы медицинского контроля в ВС РФ.

2. Программа индивидуального обучения рекомендуется всем больным бронхиальной астмой, находящимся под контролем врача. В первую очередь она может быть ориентирована на больных тяжелой и среднетяжелой плохо контролируемой формой заболевания, нуждающихся в проведении ежедневной базисной терапии.

Простота и доступность разработанной методики индивидуального обучения позволяет ее рекомендовать врачам терапевтического профиля для широкого использования в своей практике на амбулаторном и стационарном этапе оказания медицииской помощи больным БА при методическом контроле со стороны врача-пульмонолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние обучения больных бронхиальной астмой на течение заболевания //Актуальные вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе: материалы 2-й научно-практической конференции Главного военно-медицинского управления МО РФ, 1996, Москва-с.173-174.

2. Влияние специального обучения больных бронхиальной астмой на эффективность их лечения.// "Военно-медицинский журнал", № 12, 1997, с.30-32 (Соав. Андреев В.П., Курченко Л.И.)

3. Влияние специального обучения больных бронхиальной астмой на эффективность их лечения.//"Медицина": реф. журнал - 1999 - № 5, часть 1, реф.3161, С.368.( Соавт. Андреев В.П.)

4. Ведущее место врача в ведении и обучении больного бронхиальной астмой.// 4-й Российский Национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 1997, с.318.( Соав. Андреев В.П)

5. Ведущее место врача в ведении и обучении больного бронхиальной астмой.// "Биология": реф. журнал; свод, том-раздел 04К иммунология,аллергология-1998 -№ 4-№ 452 - С.71 (Соавт. Андреев В.П.)

6. Роль образовательных программ в оптимизации лечения больных бронхиальной астмой.// 1-й Международный конгресс "Интерастма'98", 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1998, с.58 (Соавт. Новоженов В.Г., Андреев В.П.)

7. Опыт работы астма-школы лечебно-диагностического центра ГШ ВС РФ.// Материалы Юбилейной научно-практической конференции ЛДЦ ГШ ВС РФ, Москва, 2000 г.

8. "Методика индивидуального обучения военнослужащих ВС РФ, больных бронхиальной астмой, в амбулаторно-поликлинических условиях"// Приказ начальника ЛДЦ ГШ ВС РФ от 16\05\01, С.28 (Соавт. Новоженов В.Г.)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, которым страдают от 4% до 10% населения планеты. БА продолжает оставаться такой же актуальной медицинской и социально-экономической проблемой, как и много лет назад (Чучалин А Г., 1998 год).

По данным эпидемиологических исследований, за последние 10 лет в России отмечается рост заболеваемости БА, утяжеление течения и ухудшение прогноза заболевания для пациентов. Увеличилось количество больных с тяжёлой БА с 4% до 38%, выросло число пациентов, требующих интенсивной терапии и реанимации с 10,2% до 30,6% (Волков В.Т., Карзилов А.И.,1996) [цитировано по 20]. Широкая распространенность, высокие показатели госпитализации, временной нетрудоспособности, инвалидности и рост смертности от БА объясняют то внимание, которое уделяется изучению этиологии и патогенеза БА с целью создания новых лекарственных средств для ее лечения и профилактики Но несмотря на большие достижения в этой области, результаты в лечении остаются на недостаточно высоком уровне. Поэтому международное сообщество предпринимает активные попытки в разработке новых эффективных методов лечения астмы (International Consensus Report on diagnosis and management of asthma, 1992; «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия», 1996; Руководство для врачей России «Бронхиальная астма Формулярная система», 1999) с целью сделать его оптимальным В связи с этим создаются новые лечебные программы, в которых первое место занимает обучение больных БА. Создание российских образовательных программ относится к числу центральных разделов национальной программы, актуальность которой значительно возрастает в период снижающегося финансирования здравоохранения (Чучалин А.Г., 1997)

В рамках Национальной программы по борьбе с Б А в России с 1992 года начали активно разрабатываться и внедряться специальные образовательные программы Последние исследования, проведенные у нас в стране, убедительно доказывают, что обучение безусловно должно являться составной частью лечения больных БА (Исакова Г Б , Бримкулов Н Н, 1998. Белевский А С , 2000)

БА является болезнью, которая дорого стоит как государству, так и человеку, страдающему ею Это касается не только расходов на медикаменты, но и стоимости госпитализации, вызовов скорой помощи, обращений к амбулаторному врачу Большое значение в формировании стоимости имеют пропуски рабочих дней по болезни и по уходу за больными Трудно оценить моральный ущерб от бронхиальной астмы, которая значительно нарушает качество жизни больного Поэтому представляется актуальным оптимизировать обучение больных с целью получить еще лучший результат в лечении БА и снизить финансовые затраты на ее лечение и обследование Всемирная организация здравоохранения и Международный экспертный совет по астме разработали Глобальную стратегию по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA, 1995) Основная цель этого документа -выбор эффективных методов лечения, профилактики и контроля над астмой

Из основных подходов к обучению на сегодняшний день наиболее важным является индивидуальное обучение пациента врачом - специалистом В этом случае врач на приеме имеет возможность подробно рассказать больному, что такое бронхиальная астма, сообщить свое мнение по поводу тяжести его заболевания преимуществ назначенного лечения (в том числе материальных) Как отмечено в работах (Maiman LA et al, 1988), при индивидуальном обучении пациента лечащим врачом можно разработать профилактический режим предупреждения приступов удушья, режим самоконтроля и приема лекарственных препаратов так, чтобы больной не чувствовал ограничений в повседневной жизни Большое значение при обучении пациентов придается плану самоконтроля астмы, составленному по правилу цветовых зон - "светофора' (National Heart, Lung & Blood Institute, National Institutes of Health, 1992), (BainesG R, Chapman К R, 1994), разработке индивидуальных планов лечения, основанных на данных пикфлоуметрии и ежедневном приеме базисной терапии, что позволяет существенно улучшить течение заболевания (Beasley R, Cushley М, Holgate ST, 1989 )

Исследования (Dodge RR, Bunows В, 1980) показывают, что из взрослого населения больше всего страдают БА мужчины активного возраста (от 50 до 59 лет) Сегодня программ для обучения взрослых больных астмой создано достаточно много Но программы, учитывающие специфику труда и повседневной деятельности больных БА, вообще отсутствуют Поэтому сегодня является актуальным создание новых программ, содержание которых было бы адаптировано к разным аудиториям (Булкина Л С , Белевский А С , Княжеская Н П , Чучалин А Г , 1996)

Следует подчеркнуть тот факт, что, несмотря на неуклонный рост заболевания БА среди всех категорий населения, обучение больных бронхиальной астмой в системе Вооруженных Сил РФ (ВС РФ) не имеет широкого применения Существуют отдельные краткосрочные программы обучения для военнослужащих, перенесших пневмонию, с хронической оЬструктивной болезнью легких на госпитальном и санаторно-курортном этапе медицинской помощи Они сегодня должны стать неотъемлемой частью реабилитационного процесса (Клячкин ЛМ, Щегольков AM, 2000) На сегодняшний день осуществляются лишь первые шаги по созданию в ВС РФ системы обучения больных БА и начинаются они с подготовки врачей для работы в этом направлении медицины Так, главным терапевтом МО РФ Раковым АЛ и нештатным главным пульмонологом Минобороны РФ Синопальниковым А И организованы школы для подготовки врачей-специалистов по обучению больных Б А

Установлено, что повседневная деятельность мужчин больных БА ограничивается в большей степени, чем у женщин, физическими и эмоциональными проблемами, а кооперативность врача и больного напрямую зависит от возраста пациента (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000). В Вооруженных Силах РФ проходят службу мужчины молодого и среднего возраста, подвергающиеся большим физическим и эмоциональным перегрузкам. В связи с этим и учетом данных отчетов медицинской службы по уровню заболеваемости БА обучение как военнослужащих, так и членов их семей является крайне необходимым. Именно благополучие членов семей военнослужащих отражается на их психо-эмоциональном состоянии и, следовательно, на выполнении ими профессиональных задач.

Следует подчеркнуть также то обстоятельство, что военно-профессиональная деятельность накладывает свой отпечаток на организацию просвещения военнослужащих, больных БА.

Однако программы, учитывающие специфику труда и повседневной деятельности больных БА, вообще и в частности для военнослужащих отсутствуют Очевидно, что имеется высокая потребность в разработке специализированной программы обучения, учитывающей особенности военно-профессиональной деятельности военнослужащих ВС РФ и адаптированной к условиям амбулаторно-поликлинического звена медицинской службы.

Цель настоящего исследования - разработать программу интенсивного обучения военнослужащих, больных бронхиальной астмой, с учетом специфики их военно-профессиональной деятельности, как элемента существующей системы медицинского контроля в Вооруженных Силах Российской Федерации и оценить ее эффективность.

Задачи исследования:

1 Разработать образовательную программу обучения военнослужащих, больных БА, позволяющую с учетом специфики военно-профессиональной деятельности получить им полноценную информацию о своем заболевании и обучиться методам самоконтроля его течения

2 Разработать специализированную методику контроля состояния военнослужащих ВС РФ, больных БА, как составную часть образовательной программы

3 Оценить эффективность разработанной программы индивидуального обучения по основным параметрам, характеризующим течение заболевания, в сравнительном анализе с существующей программой группового обучения

4 Оценить комплайнс по параметрам, характеризующим выполнение больным БА рекомендаций врача

5 Оценить экономический эффект от внедрения разработанной программы в существующую систему медицинского контроля в ВС РФ

Научная новизна

Впервые для военнослужащих разработана, внедрена и оценена образовательная программа интенсивного индивидуального обучения, учитывающая специфику военно-профессиональной деятельности и соответствующая существующей системе медицинского контроля в ВС РФ

Создана оригинальная методика индивидуального обучения больных БА (индивидуальное интенсивное обучение военнослужащих в ходе их диспансерного динамического наблюдения) с элементами самоконтроля своего состояния, самостоятельной коррекции лечения и профилактики обострения заболевания

Научно - практическая ценность

1 Созданная методика индивидуального обучения позволяет обучать военнослужащих ВС РФ, больных БА, с учетом их военно-профессиональной деятельности и получать положительные результаты при лечении уже в короткие сроки после начала обучения

2 Применение разработанной методики индивидуального обучения позволяет достигнуть высокого комплайнса между пациентом и врачом и существенно снизить затраты на обследование и лечение бронхиальной астмы у военнослужащих

3 Разработанная методика индивидуального обучения органично вливается в систему существующего в Вооруженных Силах медицинского контроля над состоянием военнослужащих РФ, в связи с чем не требуется дополнительных условий и затрат на ее внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений военно-медицинской службы ВС РФ

4 Высокая эффективность разработанной программы индивидуального обучения в системе диспансерного динамического наблюдения позволяет рекомендовать ее всем пациентам, страдающим БА и находящимся под контролем врача В первую очередь программа индивидуального обучения ориентирована на больных с тяжелой и среднетяжелой плохо контролируемой формой БА, нуждающихся в ежедневной базисной терапии с низким уровнем субъективного контроля заболевания

5 Разработана специализированная методика обучения, которая позволяет военнослужащим, страдающим БА, самостоятельно контролировать течение заболевания и проводить коррекцию лечения в условиях отсутствия квалифицированной и специализированной медицинской помощи

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Созданная образовательная программа для военнослужащих, больных БА, учитывает специфику военно-профессиональной деятельности и соответствует существующей в ВС РФ системе медицинского контроля. Предложенная программа индивидуального обучения экономически эффективна, что выражается в значительном снижении прямых расходов на диагностику и лечение БА.

2. Разработанная методика индивидуального обучения является эффективной и позволяет достичь улучшения качества жизни военнослужащих с БА, что выражается в снижении числа госпитализаций, обострений заболевания, улучшении течения заболевания между обострениями, повышении комплаентности между врачом и больным БА.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на 2-й научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, Москва, 1996 г., 4-м Национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1997 г., 1-м Международном конгрессе «Интерастма - 98», Москва, 1998 г., 8-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1998 г., Юбилейной научно-практической конференции ЛДЦ ГШ ВС РФ, Москва, 2000 г, совместных заседаниях кафедр терапии и военно-полевой терапии, кафедры пульмонологии, кафедры физических методов лечения и медицинской реабилитации Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва, 2001 г.

Внедрение результатов исследования

Образовательная программа используется при проведении обучения военнослужащих, больных БА, в лечебно-профилактических учреждениях военно-медицинской службы ВС РФ (ЛДЦ ГШ ВС РФ, 52 ЛКЦ МО РФ, войсковых частях № 45807, №25801, №65361, №25555, №31600, №11011, №28632), в преподавании вопросов пульмонологии на кафедре военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ По материалам диссертации разработаны методические рекомендации ЛДЦ ГШ ВС РФ «Индивидуальное обучение военнослужащих ВС РФ больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях», Москва, 2001 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в рецензируемых изданиях -3

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 172 источника (из них 94 на русском и 78 на иностранных языках) Работа изложена на 179 страницах, включает 49 таблиц и 17 рисунков

Результаты исследования свидетельствуют о том, что групповое обучение уменьшает количество обострений и госпитализаций и положительно влияет на течение заболевания. Но, тем не менее, после проведения группового обучения количество обострений БА остается достаточно высоким (2,0 ± 0,21).

Обращает на себя внимание, что в группе ГО уменьшилось количество обострений среди больных среднетяжелой в (2,4) раза и значительно меньше у больных с тяжелой бронхиальной астмой в (1,7) раза. Данные распределения обострений в зависимости от тяжести БА указаны в следующей таблице 5.7.