Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация лечения обструктивного хронического пиелонефрита у детей

и 5НЗ \ .

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ЯАУЧНО-ИССЛВДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЗДИАТРИИ

на правах рукописи

ПРИШО • ЛЕОНИД ФЕДОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

Ри00#35 - датская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ,

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Крымском ордена Трудового Красного Знамена медицинском институте е в санатории "Чайка* г.Евпатории. НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наув, профессор ВЛЦСхещов

доктор медицинских наук, профессор В.Я.Ботвиньева

ОШЦШЬШЕ ОППОНЕНТЫ: 1 ■ доктор медицинских наук,

« профессор Я.К.Яцык

доктор медицинских наук, профессор £.Т.Твблоева Ведущая организация - Второй Московский ордена Бенина государственна медицинский институт им. Н.И.Пирогова.

Защита состоится *_££." 1 !:Х '' "ч -. 1991 года в 13 часов на заседании специализированного Совета К 00L.2C.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР, Адрес НИИ педиатрии АШ СССР: 117963, ГСП-1, Москва

Ломоносовский проспект, 2/62 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан к * /'1 " 1-1991 года,.

Гчэннй секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

О.П.Фомина

. '.-Ч..1 i

, .■ Актуальность проблема. Пиелонефрит у детей является одним серьезных и грозных заболеваний, органов мочевыделитель-^âbSi^çieMH. • В последние годы отмечается 'рост заболеваемости пиелонефритом, изменение его клинического течения, увеличение частоты хронической*почечной недостаточности и летальных исходов (М.С.Йгнатова, Ю.Е.Вельтищев, 1989; А.В.Люлько, 1989).

G развитием педиатрической уронефрологии и внедрением в практическую медицину все более современных методов диагностика пиелонефрита первичного и вторичного генеза, он стал выявляться чацз и прочно занял второе место среди всех заболеваний после острых респираторных инфекций (В.И.Наумова с соавт., 1985; Л.А.. ПыриГ, 1987; Н. (¡.Игнатова, 1989).

Констатируемая трансформация микрофлоры при пиелонефрите, изменения в згой связи его клинического ¡сечения создают для кли-нацистов сложности з выработке комплексов лечения. Подтверждением этому является многообразие новых предлагаемых схем и методов лечения пиелонефрита, аффект от которых не стабилен (В.Е.Родоман с соэвв., Î985; И.В.Кэззнская, 1987; В.И.Наумова с соавт.,1988).

Вез это подтверждает значительную сложность рассматриваемых вопросов и выдвигает необходимость дальнейшего изучения этой, актуальной проблемы современности.

Даль исследования - оптимизировать лечение обструктивного хронического пиелонефрита у детей, используя санаторно-курортные факторы в пред- и послеоперационном периодах.

Задача исследования:"

X. Выязить'особенности состояния гуморального, клеточного и цветного иммунитета у детей с обструктивным хроническим пиелонефритом в прёд- и раннем послеоперационном периодах, а такгз спустя 1-2 года поело операции.

2. Изучить влияние курортных факторов на иммунологические показатели у дете& с обструктивным хронический пиелонефритом.

3. Разработать показания, сроки и объем санаторно-курортного лечения детей с обструктивным хронический пиелонефритом в зависимости от формы обструкции.

Научная новизна. Произведено комплексное исследование им-, цунного статуса детей с различными формами обструктивного хронического пиелонефрита до и после оперативных вмепательств на мочевыделительном тракте и выявлена связь его изменений с клинический течением и исходом заболевания.

Установлено, что у большее с обструктивным хронический пиелонефритом отмечается активация гуморального и угнетение клеточного иммунитета, которые более вырааены у больных с гндронефро-зол, чей у детей с пузырно-мочеточниковым рефашксом.

Выявлено, что у детей с обструктивным хроническим пиелонефритом после оперативного вмешательства отмечается дальнейшее угнетение клеточного шшунитета, а процесс восстановления клеточной иммунной систеш затягивается, особенно у детей с гидронефрозов.

Впервые проведено комплексное изучение влияния санаторно-курортного лечения на клинико-имиунологический статус детей с различными формами обструктивного хронического пиелонефрита в до- и послеоперационном периодах.

Впервые выявлено, что санаторно-курортное лечение," применяемое в предоперационном периоде, приводит к стимуляции клеточного • иммунитета, которая больше вырааена у детей с пузырно-мочеточни-козым рефлвксоа, чей у детей с гидронефрозом. При этом доказано, что содерзание иммуноглобулинов к и и практически остается неизмененным в сравнении с досэнаторным периодом.

Новым является доказательство того, что применение курортные

факторов у детей с обструктнвным хронический пиелонефритом способствует более раннему восстановлению клинико-иммунологических показателей и гладкому послеоперационному течению.

Впервые выработаны показания* объем и сроки санаторно-курортного лечения детей с обструкгивным хронический пиелонефритон.

Практическая значимость работа.

Доказана необходимость использования показателе! клеточного и гуморального иммунитета в диагностике и оценке эффективности лечения хронического обструктивного пиелонефрита у детей.

Научно обоснованы и разработаны показания к применении курортных факторов у детей с различными формами хронического обструктивного пиелонефрита.

Показана эффективность применения санаторно-курортного лечения в предоперационном периоде, обеспечивающее гладкое послеоперационное течение заболевания.

Усовершенствован комплекс лечения детей с хроническим об-сгрудтявнш пиелонефритом на всех этапах течения заболевания. Предлояенный комплекс консервативного лечения пиелонефрита с использованием курортных факторов для коррекции иммунного статуса позволяет исключить, возникновение различных осложнений и значительно сократить сроки течения заболевания.

Разработанные практические рекомендации по комплексному лечении, диспансеризации и реабилитации детей с пузырво-моче-точниковыц рефлвксом используется в детском урологическом отделении Крымской областной детской клинической больницы, детском хирургическом отделении 1-ой городской больницы города Евпатории, детском урологическом отделении Донецкой областной детской кишячзской болъшия.

Комплекс лечения обсгруктпвного хронического пиелонефрита

с использованием курортных факторов, внедрен в детском хирургическом отделении 6-ой городской больницы г. Симферополя, в детском урологической отделении Крымской областной дегской. клинической больницы, Черновицкой пединституте, санатории "Чайка" г. Евпатории.

Материалы диссертации обсуздены на 2-й Всесоюзной конференции физиотерапевтов и курортологов /г. Евпатория, 1908/, на совместном заседании Крымского областного научного общества педиатров и детских хирургов /г. Симферополь, 1989/, фрагменты исследований по теме диссертации опубликованы в 8 печатных работах. По теме диссертации оформлено два рационализаторских предяоаения.

Структура диссертации. Диссертация написана на стра-

ницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована '{% таблицами, ¿Г рисункаш: и 4 выписками из историй болезни. Библиография включает источников отечественной и источников зарубежной литературы.

Материалы и методы:

В основу работы положены наблюдения над 61 ребенком в возрасте ст 6 до 14- лет, которые находились на стационарном лечении в клинике детской хирургии Крымского медицинского института (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор Б.П.Слепцов).

Дети условно разделены на две группы: с гидронефрозами /ГН/-37 детей /60,7 5&/ и пузырно-мочегочниковыи рефлюксои /ПНР/ -24 ребенка /39,3 У.

Основную группу составили зВ детей, которым в предоперационном периоде проведено санаторно-курортное лечение (21 ребенок с гидронефрозом и 17 детей с пузырно-цояеточнжковыи рефдаксш).

Сопоставимая группе представлена 23 наблюдениями: 16 детей с гидронефрозом и 7 детей с пузырно-мочегочн;;ковым рефлнжсоы, предоперационная. подготовка которым осуществлена по общепринятым методам. Контрольная группа составила 25 здоровых детей.

Локализация патологического процесса и степень гидронефроза представлены в таблице I.

Таблица I

Локализация патологического процесса и степень гидронефроза ~

Сторона I Степень гидронефроза ! Всего

локализации I £ [ ^ | щ !

левосторон. 3 5 10 18

трэвосагорон. 3 7 5 15

двухсторон. I - 3 4

ИТОГО 7 12 18 37

Располоаение патологического процесса и степень пузырно-мочеточникового рефлюкса представлены в таблице 2.

Таблица 2

Локализация патологического процесса и степень пузырно-мочеточникового рефлюкса

Сторона ! Степень рефлюкса ! Всего

локализации ! I ! II ! III ! 1 ГУ 1 У 1

левосторон. I 5 10

правосторон. _ 3 3 о

2-х сторон. _ — б 2 8

ИТОГО I 13 10 24- .

- б -

При проведении комплексной терапии ш выделили 3 Бтада: догоспитальный, госпитальный и постгоспитальшй.

На догоспитальном этапе ш проводили подготовку к госпитальному этапу методом санаторно-курортного лечения. В санатории ш использовали гелиотерапию, талассотерапию, псашотерапию, баль-неолечеше в виде различных ванн. Применяли также грязелечение и электрофорез с грязевыми центрифугатами, ло при этом проявляли большую осторожность и строго соблюдали индивидуальность при его назначении.

На госпитальном этапе всем больным, не зависимо от методов предоперационной подготовки, проводили оперативное вмешательство и послеоперационное консервативное лечение.

Вид и количество операций, произведенных больным с хроническим пиелонефритом, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Вида операций у больных с хроническим обструкгивныы

пиелонефритом

Вид операций '.Количество

__■ _;_• 1 операций

Пластика лоханочно-мочеточникового.сегмента по б

метода Хайнес-Аддерсен-Кучера_._

Пластика лоханочно-мочегочникового сегмента 10

по методу клиники_

Разъединение эмбриональных тяаей _9_

Геминефруретерэкюмия ^функционирующего сегмента 8

удвоенной почки_

Нефруретерзктомия_2_

Трансвезшсальная инсраыускулярная уретероцистонеостомия 55

Уретерокутансостомия_I

Всего: 69

Антибактериальная терапия в послеоперационной периоде проводилась согласно чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам. В тех случаях, когда лечение начинали не зная флоры, а дальнейшие посевы оставались стерильными, антибактериальная терапия проводилась по следувщим принципам: согласно их механизму действия, этиотропности, органотропности, активности препаратов в зависимости от среда мочи, соблюдения вводимых доз, токсичности и степени появления устойчивости в препарату.

На постгоспитальном этапе принципы антибактериальной терапии оставались идентичными. Достаточно широко при лечении пиелонефритов на постгоспитальном этапе применяли физиотерапевтические процедуры, десенсибилизирующую терапию. После 2-х месячного курса лечения и наступившей стадии клинико-лабораторной ремиссии переходили к фитотерапии.

Санаторное лечение в послеоперационном периоде проводили непосредственно при выписке из стационара и в различные сроки амбулаторного лечения.

Оценку эффективности комплексного лечения проводили на 3-х этапах.

Оценку иммунного статуса у детей с обструктивным хроническим пиелонефритом проводили не основе показателей иммуноглобулинов G , к, 11 В сыворотке крови по Kanciai et al. /1965/, циркулирующих иммунных комплексов ПО Haskovra в модификации Ю.А.Гриневич и А.Н.Алферова /1981/, Т-димфоцитов з реакции ро-зеткообразования с эритроцитами барана по jondal et &1.Д972/, Т "активных" лимфоцитов по smi-th /1975/, Т-теофиллинрезистент-ных и Г-теофаллинчузствительных лимфоцитов по Linatibui •

Shove /1978/, иммунорегуляторному индексу, иммуноглобулина q и секреторных иммуноглобулинов в моче по L'ancinl /1965/.

д токае производили подсчет лейкоцитов и лимфоцитов в исследуе- _ мой крови.

Иммунологические исследования проводили в динамике -до санаторного лечения, после санаторного лечения в предоперационном периоде,, на 7-е и 1&-е сутки и через 1-2 года после операции. Динамику иммунологических показателей сочетали с клиническим течением заболевания.

Для достоверной оценки происходящих у больных иммунологических сдвигов были проведены исследования уровня изучаемых показателей у 25 здоровых детей з-возрасте от 6 до 14 лет, составивших контрольную- группу.

Полученные данные лабораторных исследований приведены в международной системе единиц CS1 и обработаны методами вариационной статистики.

Результаты исследования

При анализе показателей гуморального иммунитета выявлено, что до операции и санаторного лечения у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом при пузырно-мочеточниковом рефлюксе ч гидронефрозе отмечается достоверное повышение иммуноглобулинов всех трех классов что, по-видимому, является компенсаторной реакцией на микробно-воспалитеььный процесс /см. рис. I и 2/.

Уровни циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ до санатор-

ij

еого лечения были значимо выие- возрастной нормы. Повышение ЦЙК, вероятно обусловлено повышенной адаптационной реакцией организма к воздействию микроорганизмов.

Яри анализе показателей клеточного ззенэ иммунитета выявлено ах достоверное сяиьепие у детей, с гидронефрозом и пузырао-ночеточ-яиковым репликсом.

Т-а абс

тфч I Т^^абс Т^.„або Т ХГ.абс

Т \ % ГФР 'ТФЧ Т1 а тфр

5.

ЦЕК г . ¡1-х абс

а абс

здоровые дети

- болъныз дети

то/

^тфч"

I. до санатория '¿. после санатория 3. 7-а сугки посла операции сугки после операции 5. отдаленные результаты Рис. 1 Динамика некоторых показателей иммунитета до и посла операции у дэтоП с пузирно-мочоточниковым рефлюксом, получавших .санагорно-куроргноа лечение (основная группа.

_Г0 -

Т-а або

здоровые дети. - больные дети

I. до

санатория

2. поело санатория

3. 7-е сутки после операции Ч.14-е сутки после операции 5. отдаленные результаты

Рис. 2 Динамика некоторых показателей иммунитета до и после

операции у детей с гидронефрозом, получивших санаторно-курортное лечение С основная группа )

- II -

При изучении местного гуморального иммунитета /см. рис. 3 и V выявлены значительные колебания уровней зкскретируемых иммуноглобулинов. До санаторного лечения выявлено повышение уровня вследствие усиления! его экскреции о мочой. Наряду с повышением показателей отмечается селективный дефицит 1 в моча,

по-видимому за счет снижения локального синтеза антител, вследст-вии антигенной перегрузки местной иммунной системы.

При изучении влияния санаторно-курортного лечения, применяемого в предоперационном периоде, выявлено повышение уровня иммуноглобулина у детей с пузырно-мочеточниковьш рефлвксом и гидронефрозом. При этом содеркание иммуноглобулинов А и II практически оставалось не-измененным в сравнении с исходным периодом /см. рис. I и 2/.

Уровни ДИК при обеих формах обструкции достоверно снизались, •Такая динамика соответствовала клинической картине, которая проявлялась сниаением активности воспалительного процесса в моче-виделительной системе.

Значительное влияние оказывает санаторное лечение нз Т-кле-точннй иммунитет. У детей с пузырно-мочеточншсовым рефлвксом относительное содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций приходило к возрастной норме, а абсолютное юс число достоверно, повышалось в сравнении с исходным уровнем /рис. I/.

В группе детей с гидронефрозом после санаторного лечения отмечалось такге повышение показателей Г-клеточного иммунитета, но менее выраженное, чем у детей с пузырно-мочеточниковьш рефлюк-сом.

После санаторного лечения высокие уровни иммуноглобулина £ в моче детей с обструкцииним пиелонефритом снижаются и при пузырно-мочеточниковом рефлвксб приходят к возрастной норме.

50,04

Ю'гг/л Ю

сопостазнмй

/р~

10

«?

6

к '

г щ

о

опаленные оез'льтз-

о о о

п

I дети

.гас. 3 Со.-ег;..ани<=. имиуно1«об7ликов а моче у детей с пузырно-лзчезочнпконзи рфдзэксоы а процессе лечения.

до операции

ю2гА

Ю\ '&

б

ч 2. О

и и

гти

7 С и-' '~/~е после

' ' опеоацил

/0'*% ЕЕ «т ??

1

86-'

2 ■ О

Я %

№

14-е сутки после операции

Iт

Ю'Ч

отдаленные результата

п

I:

ООО

ш

ги

Ш сопоставимая группа

основная группа

о

тзлосовне дета

тс. 4 СЬдергание ж." 5згногло балкон з моче у дете.1 сгялро-ке'1позоы з процессе лечения.

Уровни секреторных иммуноглобулинов А возрастали при обеих формах обструкции и не отличались от возрастной нормы.

При анализе клинических симптомов после проведенного санаторно-курортного лечения выявлено, что болевой синдром полностью исчезал, повышался эмоциональный и физический тонус. Только у двоих больных с пузыряо-мочеточниковьщ рефлюкеом сохранялись умеренно выраженные дизурические расстройства. Мочевой синдром /лейкоцитурия, протеинурия/ после санаторного лечения отмечался у 3-х больных (17,б %) с пузырно-мочеточниковым рефлюкеом и у 2-х больных (9,5 "¡о) с гидронефрозом. При проведении цистоскопы-, ческих исследований и визуальных осмотрах слизистой мочевого пузыря во время оперативного вмешательства только у 2-х больных -СИ,8 /о) с пузырно-мочегочниковыы рефлюкеом отмечались изменения воспалительного характера.

Таким образом, клинические и иммунологические наблюдения свидетельствуют о положительном влиянии санаторно-курортного лечения на состояние больного и его подготовку к оперативному лечению. ' .

При изучении динамики показателей сывороточных иммуноглобулинов на 7-е сутки после операции выявлено, что у детей с пузырно-мочеточниковым рефлексом /рис. I/ концентрация иммуноглобулинов с , А, Ы существенных изменений не претерпевала. В сопоставимой группе детей при данной форме обструкции отмечалось снижение уровня иммуноглобулина а , а иммуноглобулины А к и оставались на исходном уровне. У детей основной группы с гидронефрозом А динамики не претерпевал, в то время как отмечалось повыпе-ние концентрации 1г II и сниаение 1еСг . В сопоставимой, группе детей выявлено увеличение содергания 1е А в 1е М, но при этом уровень 1га достоверно не менялся.

Возможно, чю такие колебания иммуноглобулинов зависят от активности различных компенсаторных механизмов организма и иммунной системы в ответ на оперативное вмешательство и введение донорских иммуноглобулинов при гемотрансфузиях.

Уровень ЦИК на 7-е сутки во всех группах больных возрастал.

Клеточная иммунная система у детей, с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, получавших санаторное лечение в предоперационном периоде восстанавливалась полностыэ до исходного уровня, а по некоторым показателям и до возрастной нормы. У детей ае из группы сравнения к 7-и суткам послеоперационного периода отмечалось в основном запаздывание восстановления клеточного иммунитета.

У детей с гидронефрозом основной группы /см. рис. 2/ к данному периоду показатели клеточного иммунитета восстанавливались не полностыэ до исходного уровня и по всем показателям не достигали возрастной нормы. Однако, восстановление клеточного иммунитета в основной группе детей было более выракено, чем в сопоставимой группе.

Более выраяеняое угнетение клеточного иммунитета у детей при гидронефрозе, чем при пузырно-мочеточннковом рефлюксе адекватно отрааалось на клиническом течении заболевания. Дети, оперированные по поводу гидронефроза тянелее переносили послеоперационный период. Воспалительный процесс протекал более выраненно и требовал более усиленного и длительного лечения.

На 7-е сутки после операция /см. ряс. 3 а 4/ в иочв больных детей с обструктивнын пиелонефритом отмечалось высокое содержание иммуноглобулина б , что по-видимому, сгязано с послеоперационной гематурией. Аналогично ыозио объяснить и появление в моче на 7-е сутки после операции . 1е Ы, который, ранее на всех этапа:: лечения не выявлялся.

-16 -

У всех больных с обструкциякап хроническим пиелонефритом отмечалось достоверное увеличение концентрации д^ в моче. Более вырааенное повыпение концентрации в моче 312 А ^ выявлено у детей, с гидронефрозом, чем с пузырно-мочеточниковьш'рефлюксш. У детей, основных групп повышение Д^ менее вырагено, по-видимому за счет менее активно протекающего микробно-воспалительного процесса, который приводит к стимуляции его локального синтеза.

На И~е сутки после операции /сц. рис. I/ отмечалось постепенное сниаение иымуноглобулиноз всех трех классов у детей с пу-зырно-мочеючниковым рефлюксом, прошедших в предоперационном периоде санаторно-курортное лечение в сравнении с исходными уровнями, но оставались еще высокими в сравнении со здоровыми детьш /за исключением Д/, который приходил к возрастной норме. Б сопоставимой, группе детей при данной форме обструкции содержание

Д и 1£<1 достоверно не отличалось от норма, в отличии от

Ц, который оставался высокий.

У детей основной группы с гидронефрозом выявлено снигение

1 до исходного уровня и Тёв шке его, а концентрация Те М продолжала оставаться высокой.

В сопоставимой группе больных гидронефрозом содержание Хе К и А продолгали оставаться высокими в сравнении с исходным и контрольным уровнями, а содержание не отличалось от показа-

телей контрольной группы.

ЦИК достоверно снигались у всех детей с обструктивнын хроническим пиелонефритом. Однако, в группах детей, прошедших санаторное лечение они были значительно шке показателей из группы сравнения.

Показатели Т-клеючного иммунитета в основной группе детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом приходили к возрастной норме, за исключением абсолютного числа т-ацшфоцитов и Т-активных лимфо-

цитов, концентрации которых достигли исходного уровня. В сопоставимой группе детей с данной формой обструкции показатели Т-клеточ-ного звена иммунитета приходили к дооперационному уровню, но были значимо ниге возрастной нормы.

У детей основной и сопоставимой группы на 14-е сутки после операции показатели î-клегочного звена иммунитета приходили только к исходным уровням. Следует отметить, что в основной группе больных они были достоверно выше, чем в группе сравнения.

При анализе показателей местного иммунитета установлено, что у детей, прошедших санаторное лечение до операции, имелась более зырааенная тенденция к нормализации уровня igG . При этом у детей с'пузырно-мочеточниковыц рефлюксои концентрация igG в моче была нине, чем у детей с гидронефрозом. Это, по-видимому, связано с тем, что гематурия у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюкеом отсутствовала и быстрее уменьшался воспалительный процесс. Однако, в моче некоторых детей-еще обнаруживался ig II.

Уровень sis Aj з ночз детей, основной и сопоставимой группы с пузырно-иочеточЕиковым рефлюкеом на 14-е сутки после операции приходил к возрастнйй норме, а у детей с гидронефрозом эти показатели были выше исходного уровня и возрастной нормы.

Следозатзльно, на 14-е сутки после операции более выраген-ные отклонения от контроля выявлены у детей не получавппх в предоперационном периоде санаторно-курортное лечение.

Более внрааеншЕ благоприятный иммунологический фон соответствовал гладкому течению заболевания.

Катамнестическое обследование проведено у 48 детей.

Хорошие результаты оперативного и консервативного лечения в группе детей, получавших санаторно-курортное лечение отмечены в 89,3 % случаев, удовлетворительные - в 7,1 %ъ неудовлетворительные -в 3,6 ¡5. В груше детей сравнения хорошие результаты

получены ъ 65 % случаев, удовлетворительные - в 25 неудовлетворительные - в 10 %.

Установлено, что у 92,9 % детей, в лечении которых использовались санаторно-курортные факторы, анализы мочи нормализовались через 1-2,месяца после операции. Б сопоставимых группах за такой ле промежуток времени анализы мочи нормализовались только у 65,5 # детей.

При контрольном иммунологическом исследовании выявлена следующая закономерность: у детей основной группы, показатели гуморального иммунитета приходили к возрастной норме, в отличие от сопоставимой группы, где еще отмечался высокий уровень А.

Дети основной группы с гидронефрозом имели высокие уровни иммуноглобулинов А и М, а уровень не отличался от-возраст-

ной нормы. В.сопоставимой группе детей при данной форме обструкции показатели гуморального иммунитета были несколько выше уровня здоровых детей. Уровень ЦИК у детей основных групп при обеих формах обструкции приходил к норме.

Показатели клеточного .иммунитета у детей основной группы с пуаарно-мочеточниковым рефлюксом полностью нормализовались. У детей сопоставимой группы нормализовались относительное количество лимфоцитов и число Т-геофиллинчувствигелышх лимфоцитов.

В отличии от детей основной группы оперированных по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, у детей основной группы с гидронефрозом до нормальных показателей восстанавливалось только относительное содержание лимфоцитов, Т "активных" лимфоцитов, Т-тео^иллинрезистентных и 1-теофиллинчувствительных лимфоцитов. Этого нельзя отметить в сопоставимой группе, где все показатели :-:лзгочного звена иммунитета оставались значимо ниге возрастной нормы.

Выявлено, что уровень показателей местного иммунитета у

детей основной и сопоставимой групп, оперированных по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса и гидронефроза достоверно не отличался от.здоровой группы детей.

Таким образом, результаты проведенных исследований говорят о том, что течение обструктивного хронического пиелонефрита сопровождается изменением уровня иммуноглобулинов и ЩИ, выраженным дисбалансом различных субпопуляций Т-лиыфоцитов в сыворотке крови. Изменения показателей иммунной системы зависят от формы обструкции, характера течения и степени активности заболевания. Изучение показателей, характеризующих состояние иммунной системы дает более широкую возможность для диагностики пиелонефрита и может быть использован в качестве дополнительных критериев уточнения характера течения и степени активности воспалительного процесса в мочевыделителъной системе и контроля за эффективностью иммуномоделируюцей терапии. Использование в комплексном лечении природных факторов Евпаторийского курорта оказывает положительное влияние на течение и исход этогс грозного заболевания у детей. У детей, получавших санаторно-курортное лечение в послеоперационном периоде отмечалось более ранее восстановление иммунного гомеостаза, что привело к более быстрому их выздоровлению,

Следовательно, санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано з комплексном лечении обструктивною хронического пиелонефрита на догоспитальном и постгоспитальном этапах лечения.

ВЫВОДЯ:

I. Иммунный статус детей с обструктивным хроническим пиелонефритом характеризуется повышением уровней сывороточных иммуноглобулинов й , А, М и циркулирующих иммунных комплексов, а также повышением содержания "в моче иммуноглобулина й вследствие усиления его экскреции с мочой и снижением показателей А,

свидетельствующих об угнетении локального иммунитета.

- 20 -

2. Результаты изучения клеточного иммунитета свидетельствуют о том, что у больных с обструктивным хроническим пиелонефритом имеет место вторичная иммунологическая, недостаточность,которая усиливается в послеоперационном периоде (7-14-е сутки) и может быть одной из причин осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде. При этом у детей с гидронефрозом нарушение иммунного статуса более выраеено, чем у детей с пуэырно-моче-точниковым рефдвксом.

3. Выявленные нарушения клинико-ишунологического статуса у детей с обструктивным пиелонефритом обусловливают целесообразность разработки новых методов иммунной коррекции и консервативной терапии этого заболевания.

4. Использование санаторно-курортных факторов у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в предоперационном периоде является патогенетически обоснованным, оно способствует гладкому течению послеоперационного периода, профилактике осложнений и рецидивов, позволяет улучшить иммунологический статус больных.

5. Разработанный комплекс лечения хронического обструктив-ного пиелонефрита с применением санаторно-курортных факторов в до- и послеоперационном периодах высоко эффективен. Он позволяет достичь хороших результатов у 89,3 %

Практические -рекомендации

1. Б комплекс обследования больных хроническим обструктивным пиелонефритом для правильного выбора метода лечения целесообразно включать оценку иммунного статуса.

2. Больным с хроническим обструктивным пиелонефритом перед оперативным вмешательством целесообразно проведение санаторно-курортного лечения, которое оказывает стимулирующее действие

на клеточное звено иммунитета п показатели немного иммунитета и способствует таким образом профилактике ослокнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Санаторное лечение детей с обструктивным хроническим пиелонефритом в предоперационном периоде целесообразно проводить в течение 1,5-2-х месяцев. В послеоперационном периоде у детей

с гидронефрозом выявлена необходимость более длительного курса лечения в санатории с установлением индивидуальных его срокоз. При этом комплекс лечения доляен проводиться строго дифференцированно в зависимости от формы и течения заболевания, наличия ослокнений, индивидуальных иммунобиологических особенностей организма.

4. Для профилактики рецидивов в послеоперационном периоде больным с обструктивным хроническим пиелонефритом рекомендуется з комплекс реабилитационных мероприятий включать санаторно-курортное лечение, направленное на улучиение иммунного статуса больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение, диспансеризация и реабилитация детей с пузырно-ночеточниковым рефлвксом. Методические рекомендации ИЗ УССР, Донецк, 1987, 16 с. /соавт. Н.Л.Хуц, A.B.Терещенко,

B.Н.Вечерко, В.П.Слепцов, Г.А.Сопов, В.Н.Мальцев, В.А.Бондаренко/.

2. Влияние курортных факторов на предоперационный период в лечении обструктивного пиелонефрита у детей /Актуальные зопросы санаторно-курортного лечения детей с нетуберкулезными заболеваниями. Тез. докл. 2-й Всесоюзной конференции. Москва, 1988,

C. 238-239 /соавт. ВЛ.Сяепцов,'В.В.Ботвиньева, Н.В.Лагунова, Г.и.Заварзпн/.

3. Этапное комплексное лечение вторичного хронического пие-. лонефрита с предоперационной подготовкой на курортах Крыма //Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей- Материалы УХ Всесоюзной конференции детских хирургов. Москва, 1988, С. 1986-1987 /соавт. В.П.Слепцов, Г.М.Заварзин/.

Состояние иммунной системы у здоровых детей Крыма //Актуальные вопросы детской хирургии. Труда Крымыедилотитута, Т. 122, Симферополь, 1989, С. 69-72 /соавт. Н.ВЛагунова, В.Ю. Соколов, Т.В.Кобец, О.А.Притуло, А.Я.Вершнин/.

5. Санаторно-курортное лечение детей с обструктивныы хроническим пиеленефритом з предоперационном периоде как один из этапов комплексного лечения // Актуальные вопросы детской хирургии. Труды Крышеданститута, Т. 122, Симферополь, 1989, С. 49-52 /соавт. Б.Н.Бондарь, А.М.Гофедьд/.

6. Лечение обструктивного пиелонефрита санаторно-курортными факторами Евпатории в послеоперационном периоде //Научные чтения врачей Евпаторийского курорта, Г. Ш, Евпатория, 1990, С. 38 /соавт. В.П.Слепцов, ¿.Ц.Гофельд/.

7. Антибактериальная терапия вторичного хронического пиелонефрита у детей //Рукопись деп. в ВНШШ ИЗ СССР L6.03.90 г.

за й Д-19345 - 6 с. /соавт. В.П.Слепцов, В.К.Мазурова, Н.В.Лагунова/

8. Состояние иммунологической реактивности детей с обструк-тивным хроническим пиелонефритом в процессе хирургического лечения // Иммунологические аспекты урологии: кмцунодиагностика и ишунокоррекция. Материалы 1У Всесоюзного съезда урологов. Москва, 1990, С. 306-307