Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде

на правах рукописи

И04609926

МОРОЗОВА ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 СЕ» т

Саратов-2010

004609926

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Глыбочко Петр Витальевич;

Свистунов Андрей Алексеевич.

Литвицкий Петр Францевич;

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Белов

Лев Георгиевич;

Ростовская Вера Васильевна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

часов

Защита состоится « » 2010 года в_

на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан « £ » ¿^о*^/ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кодочигова А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Исследованию воспалительного процесса в мочевыводящих путях (МВП) посвящено достаточное количество работ [Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., 2006; Ходырева Л.А., 2007; Sharifian M. et al., 2006; Набер К.Г., Бишоп М.С., Бйерклунд-Йохансен Т.Е. с соавт., 2008; Pennesi M., Travan L., Peratoner L. et al., 2008]. Однако до настоящего времени вопросы ранней диагностики, мониторирования и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита (ХОП) в условиях врожденной обструкции МВП остаются открытыми [Зоркин С.Н., 2008; Казанская И.В., 2008; Kannaiyan L., Karl S., Mathai J. et al., 2009].

В ходе современного высокотехнологичного урологического обследования и лечения ребенок подвергается обязательным инвазивным лечебным и диагностическим манипуляциям, что приводит к повышению риска восходящего инфицирования [Зоркин С.Н., 2007; Малкоч A.B., 2009; Alp Е., Hoeven J.G., 2005; Parvex P. , Willi J.P., Kossovsky M.P. et al., 2008]. При нарушении уродинамики создаются благоприятные условия для персистенции микробной флоры в МВП [Montini G., Toffolo A., Zucchetta P., 2007; Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2008; Мальцев C.B., Сафина А.И., Юдина Е.В., 2008].

В настоящее время интерес исследователей все больше вызывают цитокины, молекулы межклеточной адгезии, реактанты острой фазы, играющие важную роль в развитии системных функциональных и метаболических расстройств при ХОП у детей [Пекарева H.A., Чупрова A.B., Лоскутова С.А. с соавт., 2008; Sheu J.N., Chen М.С., Lue K.H.et al., 2006; Rizvi A., 2009]. Развитие туболоинтерстициального фиброза является закономерным исходом хронического воспалительного процесса в МВП, возникающего на фоне нарушения уродинамики функционального или органического генеза, ремоделирования почечного кровотока, присоединения ишемического и инфекционного повреждающих факторов [Игнатова М.С.,

2005; Леонова Л.В., 2009; Kawate Т., Kamura R., Uchida Т. et al., 2009]. Парциальная или тотальная обструкция мочеточника приводит к повышению внутрикапсулярного давления и снижению эффективного фильтрационного давления в клубочках почек, редукции и перераспределению почечного кровотока [Паунова С.С., Петричук С.В., Кучеренко А.Г. с соавт., 2008; Picard N., Baum О., Vogetseder A.et al., 2008]. В условиях ишемии почечной паренхимы активируется ренин-ангиотензиновая система с последующим формированием вазоренальной гипертензии, а также происходит альтерация различных структурных элементов нефрона [Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В., 2006; Linfert D„ Chowdhry Т., Rabb Н. et al., 2009; Steen H., Giannitsis E., Sommerer С. et al., 2009]. Вслед за первичной альтерацией следует выброс гуморальных и клеточных медиаторов воспаления, в том числе и цитокинов, молекул межклеточной адгезии, факторов роста и неоваскуляризации, белков острой фазы [Тотолян A.A., Бурова Л.А., Нагорнев В.А. с соавт., 2008; Косарева П.В., 2008; Gokce I., Aipay Н., Unluguzel G. et al., 2009]. Длительность и выраженность стадии альтерации предопределяет вектор развития воспалительного процесса в почечной паренхиме [Черешнев В.А., Косарева П.В., Аверьянова Н.И. с соавт., 2008; Rodhe N., Lfgren S., Strindhall J. et al., 2009]. Однако до настоящего времени недостаточно изучена степень участия биологических маркеров в развитии и прогрессировании поражения почек при ХОП у детей, не получил широкого распространения мониторинг их уровня в динамике течения заболевания в целях оценки эффективности комплексной терапии и прогнозирования течения патологии.

Рецидивы воспалительного процесса в МВП, возникающие в послеоперационном периоде, требуют изменения тактики ведения и дополнительных затрат для лечения и реабилитации больных с данной патологией [Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., 2007; Юшко Е.И., 2008; Hagerty J., Maizels М„ Kirsch A. et al., 2008; Oh M.M., Jin M.H., Bae J.H. et al., 2008]. В последние годы многие отечественные и зарубежные авторы подчеркивают

необходимость воздействия на иммунологические реакции, занимающие ведущее место в патогенезе ХОП (Яцык С.П., Сенцова Т.Б., Зоркин С.Н. с соавт., 2006; Разин М.П., Иллек Я.Ю., Лавров О.В., 2008; Игнатьев C.B., 2009; Zaffanello M., Brugnara M., Franchini M. et al., 2008]. Однако, вопросы, касающиеся показаний к выбору и срокам проведения

иммунокорригирующей терапии, требуют дальнейшего изучения.

Значимая роль в патогенезе хронического ХОП отводится транслокации микрофлоры кишечника в мочевые пути и возникновению инфекционного процесса [Bird A.R., Brown I.L., Topping D.L., 2000; Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Маслов Ю.Н. с соавт., 2008]. Факторами риска развития этого процесса являются нарушение иммунного статуса и применение массивной антибактериальной терапии [Ермоленко Д.К., Ермоленко Е.И., Исаков В.А. 2006; Fric Р., 2002; Косарева П.В., Кузнецов В.Ф. Аверьянова

H.И., 2009]. Очевидно, что нормализация микробиоценоза ЖКТ является перспективным направлением в профилактике периоперационных осложнений воспалительного генеза на фоне обструкции МВП. Однако до настоящего времени четких рекомендаций по применению пробиотиков в комплексном лечении ХОП не разработано.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать новые диагностические и прогностические критерии тяжести течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у детей на основании сравнительного анализа изменений маркеров воспалительного процесса в различных биологических средах; патогенетически обосновать дополнения к стандартному ведению больных с данной патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Выявить закономерности изменений характера микрофлоры, морфофункциональных сдвигов в мочевыделительной системе и особенностей

клинического течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей с различным уровнем обструкции в периоперационном периоде на основании клинико-лабораторных, микробиологических, патоморфологических, ультрасонографических, рентгеноурологических исследований.

2. Установить значение динамических изменений цитокинового профиля, молекул межклеточной адгезии и характера клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у детей с различным уровнем нарушения уродинамики по интегративным показателям содержания провоспалительных (ИЛ1,6,8,ФНОа) и противовоспалительных (ИЛ4Д0) цитокинов, вЕ-селектина в сыворотке крови, моче и интраоперационно взятом биоптате до лечения и на фоне традиционного комплекса терапии.

3. Провести сравнительную оценку тяжести клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита у детей с различным уровнем обструкции мочевыводящих путей с содержанием в сыворотке крови С-реактивного белка, маркера и модулятора воспалительного процесса, и церулоплазмина, важнейшего компонента антиоксидантной системы крови.

4. Установить | патогенетическую значимость изменений цитокинового профиля, уровня острофазных белков в крови в механизмах развития локального воспалительно-деструктивного процесса в мочевыводящих путях и синдрома системного воспалительного ответа при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей.

5. Выявить наиболее чувствительные, объективные критерии оценки хронического обструктивного пиелонефрита в различные фазы течения воспалительного процесса в целях совершенствования существующих принципов диагностики и контроля эффективности проводимого лечения.

6. На основе математического моделирования разработать алгоритм диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде с учетом изменения

биологических маркеров воспаления и методов коррекции обструктивного синдрома.

7. Патогенетически обосновать новые дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде, оценить эффективность их применения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена комплексная динамическая оценка спектра биологических маркеров воспаления (острофазных белков (высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), церулоплазмина (ЦП)), провоспалительных (ИЛ1р, 6,8,ФНОа) и противовоспалительных (ИЛ4Д0) цитокинов, молекул межклеточной адгезии (вЕ-селектина) в различных биологических средах (сыворотке крови, моче) у детей с обструктивными уропатиями, определены особенности изменения данных показателей в динамике заболевания в зависимости от уровня обструкции МВП и фазы течения ХОП.

Впервые выполнено исследование широкого спектра цитокинов и молекул межклеточной адгезии в биоптатах различных отделов мочевыводящих путей методом твердофазного иммуноферментного анализа. Полученные результаты сопоставлены со стандартными клинико-лабораторными, микробиологическими и морфофункциональными исследованиями. •

В результате выполненной работы впервые предложен новый методологический подход для оценки степени тяжести течения и эффективности проводимого лечения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде на основе мониторирования наиболее чувствительных и специфичных маркеров воспаления в сыворотке крови и моче. Доказана высокая эффективность для ранней диагностики воспалительного процесса в мочевыводящих путях неинвазивного

исследования ИЛ6,8 в моче и высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови, играющих ведущую роль в инициации воспалительного процесса в МВП.

Впервые определен интегративный показатель «индекс активности воспаления» (ИАВ), позволяющий объективно оценивать тяжесть течения воспалительного процесса в мочевыводящих путях и эффективность проводимого лечения.

На основе математического анализа впервые разработана модель вероятности обострения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде с учетом динамики биологических маркеров при различных формах обструкции мочевыводящих путей и способах коррекции.

Обоснованы эффективные дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей, приводящие к уменьшению и быстрому купированию воспалительной реакции в мочевыводящих путях после коррекции обструкции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования предложены неинвазивные методы исследования воспалительного процесса в мочевыводящих путях, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, позволяющие оценить тяжесть течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей, эффективность проводимого лечения, корректировать тактику ведения больных с обструктивными уропатиями и сроки оперативного вмешательства.

Определены нормативные показатели содержания биологически активных веществ в различных биологических средах у детей, не имеющих патологии мочевыводящей системы.

Выявлены различия в содержании различных биологических маркеров, позволяющие выделять группы риска больных с угрозой обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях в периоперационном

периоде, проводить дифференциальную диагностику стертых форм хронического обструктивного пиелонефрита.

Разработан алгоритм прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде с учетом уровня поражения и методов коррекции обструкции мочевыводящих путей на основании мониторирования СРБ с помощью высокочувствительного теста, изменения содержания ИЛ6,8 в сыворотке крови и моче, а также индекса активности воспаления в моче.

Введены дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде: иммуномодулирующий препарат Кипферон® в предоперационном, пробиотик «Бифидум №791 БАГ» в послеоперационном периодах, позволяющие добиться более быстрого купирования лихорадки и санации мочи, баланса цитокинового профиля, нормализации ИАВ в моче и общего количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Стандартный комплекс клинико-лабораторных, микробиологических и вспомогательных исследований эффективен только для диагностики обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

2. Фаза латентного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита характеризуется наличием умеренного повышения содержания СРБ, сбалансированным повышением содержания как провоспалительных (ИЛ 6,8), так и противовоспалительных (ИЛ 4,10) цитокинов. Имеется выраженный параллелизм изменений цитокинового профиля в моче, биоптатах мочевыводящих путей и патоморфологических данных.

3. В фазе активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита происходят значимые сдвиги острофазных белков, провоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии при отсутствии достоверных изменений со стороны противовоспалительных фракций.

4. Определение СРВ в сыворотке крови, ИЛ6, 8 в моче имеет высокую чувствительность для диагностики, оценки характера течения и распространенности воспалительного процесса в мочевом тракте.

5. Исходный уровень индекса активности воспаления в моче позволяет прогнозировать обострение хронического обструктивного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде у детей с различными видами обструктивных уропатий.

6. У детей с риском обострения хронического обструктивного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение иммунокорригирующих препаратов и пробиотиков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- 4-й, 5-й, 6-й ежегодных московских конференциях «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ (Москва, 2008, 2009, 2010);

- региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры детской хирургии Воронежской медицинской академии им. H.H. Бурденко "Актуальные вопросы детской хирургии" (Воронеж, 2008);

- VII, VIII Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008, 2009);

- V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань 2008);

-1 Съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2008);

- XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009);

Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в урологии» (Саратов, 2009);

- П Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010);

- научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, Украина, 2010);

- 11-й конференции Балтийской ассоциации детских хирургов (Таллинн, Эстония, 2010);

- V научно-практической конференции по детской хирургии с международным участием «Актуальные вопросы детской хирургии» (Минск, Белоруссия, 2010);

- Первом мировом конгрессе детских урологов (Сан-Франциско, США, 2010);

- Международном мастер-классе «Образование регионов» (Саратов, 2010);

- расширенном заседании кафедры патофизиологии и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты научного исследования внедрены в практику работы детских урологических отделений: 3-й клинической больницы ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; областной детской клинической больницы г. Саратова; областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа; областной детской клинической больницы г. Пензы.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической физиологии, детской хирургии у студентов 3,5,6-х курсов педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов, на методических циклах усовершенствования врачей по специальности уроандрология ФПК и ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 46 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации, в том числе 13 журнальных статей (9 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ), 1 пособие для врачей. Получена приоритетная справка №2010104407 от 8.02.2010 на «Способ профилактики послеоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями».

Исследование выполнено при поддержке Гранта Президента РФ МД-2767.2008.7.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 300 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 64 таблицами и 41 рисунком. Список литературы содержит 392 источника, из них - 174 отечественных и 218 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

В основу исследования положен анализ течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у 349 детей с различными вариантами врожденной обструкции мочевыводящих путей, находившихся на стационарном лечении (руководитель отдела детской уроандрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава - докт. мед. наук, профессор И.В.Горемыкин). Исследование проводилось в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и гарантией соблюдения врачебной тайны при получении информированного согласия родителей ребенка.

Таблица 1

Характеристика обследованного контингента больных

Фаза течения ХОП Группы обследованных больных (п=349)

1-я группа (п= 155) 2-я группа (п=171> 3-я группа (п=23)

Пациенты с гидронефрозом Пациенты с уретерогидронеф розом Пациенты с ПМР Пациенты с инфравезикальной обструкцией

Лбе. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Фаза латентного воспаления (подгруппа А) 67 19,2 30 8,5 115 33 0 0

Фаза активного воспаления (подгруппа Б) 41 11,8 17 4,9 56 16 23 6,6

Всего 108 31 47 13,4 171 49 23 6,6

Примечание: % от общего числа больных

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и полу

\ Группы обследованных больных (п=349)

\ Пол 1-я группа (п=155) 2-я (п=171) группа 3-я группа (п=23)

\ Пациенты с Пациенты с Пациенты с Пациенты с

\ гидронефрозом уретерогидроне фрозом ПМР инфравезикальной обструкцией

Возраст \ M д M Д M д M д

3-12 мес. 14 9 5 2 5 17 8 -

1-3 года 19 11 8 4 11 22 10 -

4-7 лет 12 7 9 3 25 53 2 -

7-10 лет И 9 7 4 7 14 1 -

старше 10 лет 13 3 4 1 6 11 1 -

Всего 69 39 33 14 54 117 23 -

В зависимости от уровня и степени обструкции все больные были разделены на группы: 1- я группа включала 155 пациентов с гидронефрозом (108 детей) и уретерогидронефрозом (58 детей); 2-ю группу составил 171

ребенок с пузырно-мочеточниковым рефлюксом; в 3 - ю группу вошли 23 больных с инфравезикальной обструкцией (табл. 1). В каждой группе выделялись подгруппы в соответствии с фазой течения ХОП: подгруппа А -ХОП в фазу латентного воспаления; подгруппа Б - ХОП в фазу активного воспаления ХОП.

Возраст пациентов колебался от 3 месяцев до 14 лет (табл. 2). Средний возраст составил 5,1 +4,6 года. Соотношение мальчиков и девочек- 1:1,05.

Группу контроля составили 30 детей с малой хирургической патологией (пупочной или паховой грыжей) в предоперационном периоде, стратифицированные по полу и возрасту (средний возраст составил 4,3 + 3,2, соотношение мальчиков и девочек - 1:1,1).

Критериями исключения больных из исследования служили: возраст до 3 месяцев; приобретенные формы обструкции мочевыводящих путей (после травмы МВП, мочекаменная болезнь); наличие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, некомпенсированные формы патологии щитовидной железы и надпочечников); интеркуррентные формы воспалительного процесса (пневмония, миокардит), а также отказ родителей от участия в обследовании.

Стандартный комплекс клинического обследования проводили всем пациентам исследуемых групп до коррекции обструкции мочевого тракта и на 3-5-е сутки после оперативного вмешательства по унифицированным методикам. Он включал в себя:

1) оценку общего состояния и различных органов и систем организма на основе результатов собеседования и ежедневного осмотра пациента врачом в соответствии с параметрами, включенными в «Индивидуальную карту больного»;

2) общий анализ крови, выполнявшийся на автоматическом гематологическом анализаторе «Sysmex XT-1800i» (Roche, Япония), с расчетом лейкоцитарных индексов клеточной реактивности (индекса ядерного сдвига (ИЯС),

лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), лимфоцитарного индекса (ЛИ), индекса иммунологической реактивности (ИИР);

3) биохимический анализ крови с определением уровня общего белка и его фракций, вычислением альбумино-глобулинового коэффициента;

4) общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;

5) неинвазивную клиническую оценку мочеиспускания с выявлением дизурических нарушений, регистрацией суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, изучением поведенческой реакции на мочеиспускание;

6) сонографическое исследование почек и МВП с регистрацией размеров почек, полостных систем, объема мочевого пузыря, остаточной мочи и динамики их изменения после мочеиспускания на аппаратах «Toshiba 190», «Aloka 1700», «Simens G-40» с использованием секторальных датчиков с частотой 3,5 - 5 МГц;

7)рентгеноурологическое обследование, выполняемое по традиционным методикам на рентгеновском аппарате фирмы «Philips Diagnost 56» с применением «Омнипака» или урографина в возрастных дозировках;

8) эндоскопические исследования и лечебные манипуляции с использованием оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия), «МИТ - ltd» (Россия);

9) исследование функционального состояния почек методом динамической нефросцинтиграфии на гамма-камере Dicam фирмы «Simens» радиофармпрепарата ДТПА-Тс 99 (пентатех).

Микробиологические методы

Бактериологическое исследование проводили на базе микробиологической лаборатории 3-й клинической больницы ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава и ФГУЗ РосНИПЧИ «Микроб» (зав. отделом диагностики инфекционных болезней - канд. биол. наук С.А.Щербакова). У детей исследованию подвергали мочу, полученную при естественном мочеиспускании и при катетеризации мочевого пузыря, а также смывы с эндоскопического оборудования (п=28) и биоптаты (п=35)

пиелоуретерального, уретеро-везикального и мочеточникового сегментов, взятые интраоперационно.

В работе применяли количественные методы бактериологического исследования мочи: метод калиброванной петли и метод посева определенного объема образца с использованием сертифицированных тест-систем и питательных сред. Учет результатов осуществляли на автоматических анализаторах: подсчет колоний на микробиологическом анализаторе BIOMIC, США с помощью компьютерной программы BIOMIC V3. Идентификацию возбудителей, определение родовой, видовой и типовой принадлежности проводили на микробиологическом анализаторе МикроТакс с помощью компьютерной программы МСТ 6 версия 6.00 SY-LAB, Австрия, и микро-тест систем API с компьютерной программой apiweb,m stand alone V 1.2.1 Biomerieux, Франция.

Диагностически значимой считали бактериурию свыше Ю5КОЕ в 1 мл средне выпущенной порции мочи при отсутствии симптомов ИМВП, Ю4КОЕ в 1 мл средне выпущенной порции мочи при наличии симптомов ИМВП или в моче, взятой катетером. При выявлении микроорганизмов в биоптате мочевыводящих путей имело значение любое количество КОЕ (более 10 идентичных колоний).

Специальные лабораторные методы исследования:

Изучение острофазных белков, цитокинового профиля, уровня молекул межклеточной адгезии проводилось на базе ЦНИЛ НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (зав. ЦНИЛ - докт. мед. наук, профессор Н.Б.Захарова) у 167 пациентов групп исследования и 30 детей группы контроля.

Весь биоматериал собирался до начала лечения обструктивной уропатии (при установленном урологическом диагнозе), а также на 3-5-й день после проведенного оперативного вмешательства. При открытых

реконструктивно-пластических операциях интраоперационно производили забор фрагментов пиелоуретерального, уретеровезикального сегментов; при нефрэктомии исследованию подвергали участки почечной паренхимы.

Исследование цитокинов, молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови, биоптате и моче производилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест - систем «Вектор - Бест» (Россия, Новосибирск) (ИЛ-1 ß, 6,8, ФНО-а, 4), молекул межклеточной адгезии (селектинов - sE) и ИЛ 10 с применением наборов «Bender Medsystems» (Австрия) на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2010 (Stat Fax, США).

Определение СРВ осуществлялось с помощью CRP U-hs универсального/высокочувствительного теста, рекомендованного для диагностики воспалений и кардиоваскулярных рисков, с использованием наборов фирмы DiaSys Diagnostics Systems GmbH.

Определение церулоплазмина проводилось с использованием наборов фирмы Sentinel Diagnostics.

Морфологическое исследование

Патоморфологическое исследование биоптатов почки, пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов мочевыводящих путей выполнены на базе отдела патоморфологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (руководитель отдела - денег, мед. наук, профессор Г.Н.Маслякова). Материал для общего морфологического исследования получали интраоперационно из очага поражения мочевыделительной системы. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизон, метиленовым синим-азуром 2-фуксином.

Микроскопия осуществлялась на бинокулярном микроскопе Leica DME (Германия) при увеличении ЮОх, ЮООх.

Статистическая обработка полученных результатов

Математический и статистический анализы результатов обследования и лечения пациентов проведены с использованием пакетов прикладных программ Statistica 7.0 for Windows корпорации StatSofi-Russia, Microsoft Office Exelle 2007.

На первом этапе работы закономерности изменений основных исследуемых показателей исследовали методами описательной статистики (непараметрическая статистика с расчетом медианы, квартильного размаха, среднеквадратичного стандартного отклонения, указывающего на разброс данных по интервалу значения признака, доверительного интервала). Для сравнения выборок по количественным признакам использовали критерий Вилкоксона для парных межгрупповых сравнений. Достоверными считались различия, если р <_ 0,05.

Эффективность диагностики воспалительного процесса в мочевом тракте по анализу спектра чувствительности и специфичности в диапазоне исследованных значений оценивали с помощью построения характеристической кривой (ROC-анализ).

Для прогнозирования вероятности обострения ХОП в периоперационном периоде у детей с обструктивными уропатиями в зависимости от исходного уровня индекса активности воспаления в моче, от уровня нарушения уродинамики и вида оперативного вмешательства использован многофакторный логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты стандартного комплекса клинико-лабораторного обследования детей с ХОП в периоперационном периоде

Активность ХОП регистрировали по клиническим и лабораторным данным (общему анализу периферической крови и изменению индексов клеточной реактивности, общему анализу мочи, посеву мочи и анализу мочи по

Нечипоренко). На момент начала исследования большинство больных 1-й и 2-й группы находились в стадии ремиссии (62,6% и 67,3% соответственно), тогда как у всех пациентов 3-й группы имели место признаки воспалительного процесса в мочевом тракте.

В фазе активного воспаления ХОП во всех группах больных на первый план выступали признаки локального воспаления: боли в животе (или их эквивалент -необоснованное беспокойство в группе детей до трех лет), нарушение мочеиспускания, лейкоцитурия, протеинурия и симптомы, составляющие синдром системного воспалительного ответа: лейкоцитоз, лихорадка, нарушения гемодинамики и дыхания. Следует отметить, что в фазе латентного воспаления ХОП субъективные жалобы у больных и их родителей практически отсутствовали, нарушений мочеиспускания, изменений самочувствия не отмечали.

При базисном лабораторном обследовании пациентов с ХОП в фазе активного воспаления во всех группах больных были отмечены изменения состава периферической крови, характерные для активации воспалительного процесса: лейкоцитоз, изменение индексов клеточной реактивности. В фазе активного воспаления ХОП достоверно чаще регистрировали анемию, чем в фазе латентного воспаления. Показателями тяжести течения инфекционно-воспалительного процесса служили также биохимические сдвиги в сыворотке крови: диспротеинемия, гипоальбуминемия. Значимые изменения были обнаружены в общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко: снижение плотности мочи, микрогематурия, лейкоцитурия, незначительная протеинурия.

При ультрасонографическом исследовании мочевыводящей системы регистрировались косвенные признаки ХОП: увеличение размеров органа, изменения структуры паренхимы и собирательной системы почек, склеротические изменения, увеличение скорости кровотока в междолевых артериях. Однако ультразвуковые признаки в большей степени отражали

морфологические изменения в почках при пиелонефрите и не всегда могли служить раннимй диагностическими критериями для выявления заболевания.

Важным в диагностике ХОП было микробиологическое исследование с идентификацией возбудителя в мочевыводящих путях. При гидронефрозе микроорганизмы в моче были обнаружены у 75 % пациентов, при уретерогидронефрозе - у 83% больных, при ПМР - в 81,5% случаев, у детей с инфравезикальной обструкцией бактериурия зарегистрирована в 100% случаев.

Наиболее часто у детей с обструктивными уропатиями выделяли Esherichia coli (32 - 42,6%); второе место среди возбудителей ХОП занял Enterococcus faecalis (17,1- 19%). При нарушении уродинамики в нижних отделах (ПМР и инфравезикальная обструкция) возрастала частота идентификации грамотрицательной микрофлоры (Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.). У 20% детей с ОУ при отсутствии бактериурии высевали микроорганизмы в биоптате мочевыводящих путей или в смывах с одноразовых игл, с помощью которых осуществлялась эндоимплантация биоматериала в подслизистый слой устья мочеточника. У 25% пациентов микрофлора, выделенная из биоптата и мочи, отличалась. Наибольшую чувствительность возбудители ХОП у детей имели к цефалоспоринам III - IV генераций, карбапенемам и фторхинолонам.

Проведенный стандартный комплекс клинико-лабораторных, микробиологических, вспомогательных методов исследований исходно позволял установить форму обструкции мочевыводящих путей и констатировать фазу активного воспаления ХОП. Значимых объективных критериев оценки тяжести течения воспалительного процесса в МВП в фазе латентного воспаления ХОП не выявлено.

В раннем послеоперационном периоде у детей 1А группы с ХОП в фазе латентного воспаления после проведения коррекции нарушений уродинамики

путем открытого оперативного вмешательства были установлены признаки активации локального воспалительного процесса (макро - и микрогематурия, лейкоцитурия, лихорадка), что подтверждало дополнительное стрессорное воздействие операции на организм ребенка и течение заболевания. Выраженной активации ХОП после эндоскопической коррекции ПМР во 2А подгруппе с латентным его течением в раннем послеоперационном периоде не отмечали.

У пациентов всех групп, имеющих исходно ХОП в фазе активного воспаления, данные стандартного комплекса клинико-лабораторного обследования на 3-5-е сутки после операции достоверно не отличались от показателей до коррекции вне зависимости от уровня обструкции и выбора метода лечения.

Результаты исследования основных биологических маркеров воспаления у детей с ХОП в периоперационном периоде

Для уточнения механизмов развития воспалительного процесса в мочевыводящих путях в периоперационном периоде и выявления роли различных биологических активных веществ в его поддержании 167 детям с различными вариантами обструкции МВП и ХОП было проведено изучение показателей острофазных белков в сыворотке крови с применением высокочувствительных тест - систем, цитокинового профиля и уровня молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови, биоптате и моче методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Анализ исходных данных, полученных у больных в фазе латентного воспаления ХОП на фоне гидронефроза или урепгерогидронефроза показал наличие умеренного повышения содержания СРБ (р<0,004), провоспалительных фракций (ИЛ 6, 8) как в сыворотке крови (р<0,02), так и в моче (р<0,001), что свидетельствовало о наличии очага хронического вялотекущего воспаления в почках (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей острофазных белков и цитокинового профиля у больных в фазе латентного воспаления ХОП до операции

Показатель До операции

Группа контроля (п=30) 1А подгруппа (п=45) 2А подгруппа (п=56)

М SD М SD p-level М SD p-level Р*- level

Кровь

СРБ, мг/л 2,95 1,87 5,85 8,98 0,004 3,25 3,07 0,05 0,01

Церулоплазмин, г/л 0,50 0,16 0,45 0,15 0,365 0,42 0,13 0,113 0,96

ИЛ 1р, пг/мл 3,58 3,07 6,91 3,33 0,067 1,64 2,35 0,001 0,0001

ИЛ 6, пг/мл 1,65 2,17 3,45 14,48 0,022 4,34 13,21 0,02 0,63

ИЛ 8, пг/мл 10,75 14,40 24,50 29,90 0,016 50,35 47,89 0,0001 0,01

ФНОа, пг/мл 2,89 3,12 3,16 1,25 0,040 3,12 4,22 0,191 0,27

ИЛ 4, пг/мл 1,81 0,81 1,93 2,57 0,255 1,76 2,07 0,07 0,82

ИЛ 10, пг/мл 3,64 2,72 7,29 8,92 0,262 8,55 22,88 0,006 0,21

sE-селекгин, г/мл 82,25 24,33 89,50 43,77 0,262 112,95 55,54 0,247 0,61

Моча

ИЛ 1р, пг/мл 3,74 4,46 6,34 Г 19,50 0,910 2,48 10,76 Г 0,82 0,55

ИЛ 6, пг/мл 2,37 1,95 6,14 130,88 0,015 5,97 9,67 0,01 0,09

ИЛ 8, пг/мл 6,05 3,64 26,70 161,26 0,001 24,25 49,09 0,0003 0,81

ФНОа, пг/мл 2,33 1,90 3,28 3,70 0,167 2,40 5,59 0,65 0,18

ИЛ 4, пг/мл 1,63 1,99 2,70 3,01 0,262 1,89 3,76 0,217 0,63

ИЛ 10, пг/мл 2,45 5,32 5,30 10,21 0,331 5,84 4,79 0,627 0,21

sE-селектин, нг/мл 4,79 3,55 5,85 13,51 0,390 4,67 2,97 1,01 0,05

Примечание:

М - среднее;

SD - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего;

p-level - уровень достоверности (критерий Видкоксона) различий по отношению к показателям контрольной группы;

р "-level- уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1А и 2А.

При этом степень изменения данных показателей находилась в прямой зависимости от распространенности воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Имелся выраженный параллелизм изменений цитокинового профиля в моче и в биоптатах мочевого тракта (табл. 4).

Рис.]. Гистологическое исследование пиелоуретерального сегмента: а -субэпительальные лимфоидные инфильтраты (окраска: гематоксилин-эозин, малое увеличение); б - клеточная инфильтрация (окраска азур-фуксин, большое увеличение).

Рис.2. Почечная паренхима: а - лимфоидные инфильтраты со светлыми зародышевыми центрами (окраска гематоксилин-эозин, малое увеличение); б - плотная клеточная инфильтрация различными клетками (окраска азур-фуксин, большое увеличение).

Кроме того, увеличение содержания провоспалительных фракций цитокинов в биоптате и моче коррелировало с количественными (по числу

клеток) и качественными (по клеточному составу) характеристиками воспалительных инфильтратов мочевыводящей системы, обнаруженных при морфологическом исследовании (рис. 1а,б; 2а,б).

Таблица 4

Уровень цитокинов и молекул межклеточной адгезии в биоптате пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов у больных 1-й группы

Подгруппа 1А больных с ХОП Подгруппа 1Б больных

Показатель в фазе латентного воспаления с ХОП в фазе активного воспаления

(п=45) (п=30)

М во М БЭ р* *-1еуе1

ИЛ 1 р, пг/мг 776,0 1568,53 3533,6 10641,6 0,02

ИЛ 6, пг/мг 578,0 733,85 2184,0 16656,5 0,001

ИЛ 8, пг/мг 731,2 474,65 9944,0 22243,45 0,0005

ФНОа, пг/мг 190,4 183,46 776,0 6982,14 0,002

ИЛ 4, пг/мг 252,0 160,68 296,8 617,76 0,35

ИЛ 10, пг/мг 708,0 632,20 963,2 1297,39 0,38

БЕ-селектан, нг/мг 392,0 146,99 2224,0 1978,42 0,002

Примечание:

М - среднее;

ББ - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего;

р **-1еус1- уровень достоверности различий по отношению к показателям подгруппы А.

В раннем послеоперационном периоде (3-5-е сутки после операции) у этих больных выявлялись признаки активации ХОП (повышение содержания ИЛ1Р(р<0,04), ИЛ6(р<0,001), ИЛ8(р<0,0001)), что подтверждало дополнительное стрессорное воздействие открытого оперативного вмешательства на течение воспалительного процесса в мочевом тракте (табл. 5). Однако было установлено сбалансированное повышение содержания как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов (ИЛ4 (р<0,02), ИЛ 10 (р<0,05)), что отражало сохранение баланса между популяциями иммунокомпетентных клеток, опосредующих клеточный и гуморальный ответы организма ребенка, отсутствие проявлений системной воспалительной реакции.

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей острофазных белков и цитокинового профиля у больных в фазе латентного воспаления ХОП на 3-5-е сутки после операции

Показатель 3-5-е сутки операции

1А подгруппа (п=45) 2А подгруппа (п=56)

М | SD | p-level М | SD | p-level | p*-level

Кровь

СРБ, мг/л 4,00 1,16 0,150 2,35 1,41 0,432 0,001

Церулоплазмин, г/л 0,20 0,15 0,0007 0,41 0,14 0,04 0,02

ИЛ 1 р, пг/мл 6,25 3,99 0,044 1,93 2,10 0,007 0,0005

ИЛ 6, пг/мл 2,85 14,43 0,013 2,54 12,45 0,145 0,28

ИЛ 8, пг/мл 26,75 28,39 0,013 44,80 40,06 0,0001 0,11

ФНОа, пг/мл 1,53 3,31 0,116 3,17 5,39 0,204 0,69

ИЛ 4, пг/мл 2,70 3,58 0,008 2,00 18,67 0,390 0,52

ИЛ 10, пг/мл 8,14 7,92 0,008 6,16 20,66 0,098 0,78

sE-селектин, нг/мл 76,75 57,49 0,550 110,48 55,08 0,455 0,36

Моча

ИЛ 1(5, пг/мл 8,95 20,10 0,040 2,87 7,58 0,502 0,007

ИЛ 6, пг/мл 10,55 142,71 0,001 15,76 36,74 0,0001 0,61

ИЛ 8, пг/мл 153,80 222,88 0,0001 78,60 93,86 0,0001 0,04

ФНОа, пг/мл 3,78 1,69 0,191 4,67 17,75 0,002 0,02

ИЛ 4, пг/мл 3,99 3,91 0,022 1,74 4,48 0,089 0,21

ИЛ 10, пг/мл 7,65 15,44 0,051 3,66 2,67 0,794 0,002

sE-селектин, нг/мл 6,78 16,75 0,204 4,85 2,94 0,765 0,04

Примечание:

М - среднее;

SD - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего;

p-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий по отношению к показателям контрольной группы;

р "-level- уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1А и 2А.

У пациентов в фазе активного воспаления ХОП на фоне гидронефроза и уретерогидронефроза, подтвержденного результатами стандартного клинико-лабораторного обследования, исходно были зафиксированы диагностически значимые сдвиги основных биологических маркеров воспаления по отношению к группе контроля - острофазных белков (СРБ (р<0,001), ЦП (р<0,02)),

провоспалительных цитокинов (ИЛ 1р, 6, 8, ФНОа) и молекул межклеточной адгезии (вЕ-селектина) при отсутствии достоверных изменений со стороны противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ4,10) (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ основных биологических маркеров воспаления у больных в фазе активного воспаления ХОП до операции

Показатель До операции

1Б подгруппа (л=30) 2Б подгруппа (п=23) ЗБ подгруппа (л=11) Р-level Р*- level р **- level

М | SD М | SD М | SD

Кровь

СРБ, мг/л 38,40 43,11 12,10 45,68 46,6 46,94 0,86 0,73 0,98

Церулоплазмин, г/л 0,71 0,22 0,44 0,42 0,72 0,43 0,64 0,69 0,38

ИЛ ИЗ, пг/мл 7,23 72,12 2,74 25,96 7,23 60,94 0,07 0,89 0,32

ИЛ 6, пг/мл 38,4 314,81 3,52 10,38 19,9 287,68 0,01 0,50 0,05

ИЛ 8, пг/мл 268,8 259,67 40,95 223,97 247,6 245,53 0,09 0,89 0,29

ФНОа, пг/мл 4,33 37,98 1,58 22,32 4,33 37,76 0,16 0,69 0,08

ИЛ 4, пг/мл 2,08 2,25 1,86 1,37 1,86 1,47 0,82 0,72 0,79

ИЛ 10, пг/мл 8,56 11,58 9,13 5,79 9,5 6,47 0,53 0,69 0,93

sE-селектин, нг/мл 106,8 35,96 85,27 55,42 138,8 42,8 0,53 0,69 0,33

Моча

ИЛ 1 (3, пг/мл 15,99 86,20 11,04 16,75 39,0 170,9 0,12 0,21 0,13

ИЛ 6, пг/мл 82,70 157,27 20,63 250,33 212,3 193,93 0,81 0,18 0,16

ИЛ 8, пг/мл 191,00 243,03 177,25 274,24 301,7 284,7 0,48 0,25 0,37

ФНОсц пг/мл 7,71 5,08 5,97 9,67 7,71 6,19 0,27 0,72 0,42

ИЛ 4, пг/мл 3,50 2,76 1,89 3,76 3,0 2,67 0,75 0,69 0,48

ИЛ 10, пг/мл 5,32 8,78 3,51 10,32 6,55 10,47 0,75 0,51 0,06

sE-селектин, нг/мл 9,35 10,33 4,67 2,98 9,8 22,97 0,14 0,72 0,13

Примечание:

М - среднее;

SD - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по

интервалу значения признака относительно среднего;

p-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1Б и 2Б;

р "'-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1Б и ЗБ;

р * "-level - уровень достоверности различий 2Б и ЗБ.

Дисбаланс цитокинового профиля отражал нарушения в системе иммунокомпетентных клеток и обеспечивал развитие системной воспалительной реакции детского организма.

Таблица 7

Сравнительный анализ основных биологических маркеров у больных в фазе активного воспаления ХОП на 3-5-е сутки после операции

Показатель на 3-5-е сутки после операции

1Б под1руппа (п=30) 2Б подгруппа (п=23) ЗБ подгруппа (п=11) Р-level Р*-level Р**- level

М I SD М | SD М | SD

Кровь

СРБ, мг/л 12,00 42,06 4,85 40,69 12,2 50,81 0,88 0,23 0,09

Церулоплазмин, г/л 0,49 0,27 0,43 0,24 0,56 0,27 0,53 0,08 0,17

ИЛ 1 р, лг/мл 6,43 4,23 1,93 149,27 6,92 3,74 0,14 0,93 0,29

ИЛ 6, пг/мл 11,50 12,22 4,22 98,78 8,7 14,15 0,43 0,89 0,33

ИЛ 8, пг/мл 58,55 155,42 29,65 214,73 119,45 107,26 0,53 0,89 0,59

ФНОа, пг/мл 1,21 3,88 2,46 100,43 4,32 10,51 0,003 0,04 0,14

ИЛ 4, пг/мл 2,04 3,41 2,22 2,73 2,7 2,97 0,35 0,23 0,79

ИЛ 10, пг/мл 3,50 18,93 7,76 10,62 11,5 9,41 0,81 0,50 0,79

sE-селектин. нг/мл 68,60 48,19 85,98 57,92 74,15 37,59 0,88 0,69 0,21

Моча

ИЛ 1р, пг/мл 25,65 41,98 7,15 33,19 38,9 91,73 0,18 0,59 0,008

ИЛ 6, пг/мл 114,97 209,15 66,94 125,69 86,7 185,01 0,53 0,53 0,65

ИЛ 8, пг/мл 543,00 236,20 330,8 251,76 383,3 289,74 0,08 0,79 0,29

ФНОа, пг/мл 3,44 1,96 2,22 8,00 3,44 3,31 0,88 0,72 0,86

ИЛ 4, пг/мл 4,30 11,98 3,92 3,35 2,60 3,28 0,75 0,53 0,48

ИЛ 10, пг/мл 3,80 11,72 2,96 19,77 7,0 20,65 1,00 0,12 0,48

sE-селектин, нг/мл 8,80 11,44 5,99 4,29 9,8 13,71 0,06 0,93 0,15

Примечание:

М - среднее;

SD - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по

интервалу значения признака относительно среднего;

p-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1Б и 2Б;

р "-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1Б и ЗБ;

р * "-level - уровень достоверности различий 2Б и ЗБ.

В раннем послеоперационном периоде проявления системного воспалительного ответа купировались, что подтверждалось снижением острофазных белков, основных провоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови (табл. 7). Однако локальные проявления воспалительного процесса в МВП сохранялись, о чем свидетельствовали высокие концентрации основных провоспалительных медиаторов в моче.

Касаясь особенностей течения ХОП у детей с ПМР, следует отметить, что для пациентов в фазе латентного воспаления ХОП на фоне ПМР при отсутствии клинических проявлений были характерны следующие изменения: умеренное возрастание СРБ (р<0,05) до операции, снижение концентрации ЦП (р<0,04) к 3-5-м суткам после операции; повышение содержания провоспалительных ИЛ6 (р<0,01), ИЛ8 (р<0,01) в сыворотке крови с одновременным однонаправленным изменением противовоспалительного ИЛ10 (р<0,008) (табл. 3, 5); значительное увеличение содержания ИЛ8 в моче на протяжении всего периода наблюдения (табл. 3, 5); умеренное повышение ИЛ6 в моче на фоне снижения уровня противовоспалительного ИЛЮ на 3-5-е сутки после коррекции рефлюкса (табл. 5).

Несмотря на ликвидацию ПМР, в раннем послеоперационном периоде сохранялись признаки воспалительного процесса в МВП, которые требовали дальнейшего динамического наблюдения.

Для больных 2Б подгруппы с ХОП в фазе активного воспаления ХОП на фоне ПМР и обострением было характерно: повышение уровня СРБ, провоспалительных цитокинов (ИЛ6,8) в сыворотке крови при одновременном однонаправленном нарастании содержания противовоспалительного ИЛЮ в предоперационном периоде; увеличение содержания всех провоспалительных цитокинов в моче; при этом уровень противовоспалительных цитокинов был неизменным на протяжении всего периода наблюдения (табл. 6, 7).

Детальное изучение основных биологических маркеров воспаления в 3-й группе больных с инфравезикальной обструкцией и ХОП в фазе активного воспаления выявило резкое повышение острофазных белков в сыворотке крови до ликвидации уретеральной непроходимости, с последующим снижением показателей в раннем послеоперационном периоде (табл. 6, 7). Для ХОП на фоне инфравезикальной обструкции характерен выраженный дисбаланс цитокинового профиля как в сыворотке крови, так и в моче, с преобладанием провоспалительных фракций, сохранявшийся на протяжении всего периода

наблюдения. Наибольшую чувствительность и специфичность для диагностики активного воспалительного процесса в мочевом тракте, так же как и в предыдущих группах больных, проявили такие биомаркеры, как СРБ (р<0,05) в сыворотке крови, ИЛ6 (р<0,05), ИЛ8 (р<0,05) как в сыворотке крови, так и в моче.

При проведении сравнительного межгруппового анализа по содержанию различных биологических маркеров в зависимости от уровня обструкции и вида оперативного вмешательства при условии одинаковой фазы воспаления ХОП получены данные относительно исходного состояния воспалительного процесса у пациентов различных групп. В сыворотке крови у больных 1 группы в фазе латентного воспаления ХОП на фоне гидронефроза и уретерогидронефроза изначально были более высокие уровни СРБ (р<0,01) и провоспалительного ИЛ (р<0,0001) (табл. 3). Однако у пациентов 2-й группы с ПМР было достоверно выше содержание провоспалительного ИЛ8 (р<0,01). В моче различие было только в концентрации вЕ-селектина (р<0,05). Очевидно, что значимых различий выявить не удалось, поэтому нельзя сделать однозначный вывод о влиянии уровня обструкции на течение воспалительного процесса в МВП.

В раннем послеоперационном периоде в этих группах больных зарегистрированы более существенные различия в изменении содержания основных биомаркеров (табл. 5). Так, в сыворотке крови пациентов 1-й группы с гидронефрозом и урегерогидронефрозом были установлены более высокие уровни СРБ (р<0,001), ИЛ1Р (р<0,0005) и более низкий - ЦП (р<0,02). В моче имелось достоверное повышение концентрации провоспалительных ИЛ1р (р<0,007), ИЛ 8 (р<0,04), ФНО-а (р<0,04) и противовоспалительного ИЛ10(р<0,002), а также эЕ-селекгана (р<0,04). По всей видимости, коррекция обструктивного синдрома в верхних отделах мочевого тракта путем открытою оперативного вмешательства приводила к временному обострению локального воспалительного процесса, что отражалось в изменении уровней основных биологических маркеров воспаления.

При проведении сравнительного межгруппового анализа пациентов в фазе активного воспаления ХОП и различным уровнем обструкции мочевыводящих путей, следует отметить, что в ситуации разгара воспалительного процесса ни уровень обструкции, ни вид оперативного вмешательства существенно не повлияли на уровень исследуемых биомаркеров (табл. 6, 7). Определяющей в изменении данных показателей являлась исходная концентрация биологически активных веществ, отражающая тяжесть воспалительного процесса и коррелирующая с выраженностью морфофункциональных сдвигов в мочевыводящей системе.

Результаты исследования диагностической эффективности основных биологических маркеров воспаления и прогнозирования течения ХОП В ходе проведения ЯОС- анализа и построения характеристических кривых с целью оценки определения диагностической значимости (специфичности и чувствительности) была установлена высокая эффективность выявления воспалительных заболеваний мочевыводящих путей неинвазивным методом исследования цитокинового профиля мочи до появления сдвигов стандартных клинико-лабораторных показателей (лихорадки, лейкоцитоза, лейкоцитурии), что особенно важно для педиатрической практики. Показаны высокая чувствительность и специфичность определения СРБ в сыворотке крови, ИЛ6,8 в моче для мониторирования воспалительного процесса в мочевом тракте (рис. 3).

Учитывая, что с точки зрения основных закономерностей развития воспалительного процесса имеют значение не абсолютные значения уровней цитокинов, а баланс между провоспалительными и противовоспалительными фракциями, нами был предложен интегративный показатель «индекс активности воспаления» (ИАВ).

о

О 0.2 0.4 0.6 0.8 1

1-епецифжгос1ь

Рис. 3. ЯОС-кривыс диагностической эффективности определения активности воспалительного процесса при ХОП по изменению ИЛ8 мочи

1- 1А по отношению к контролю;

2 - 1Б по отношению к 1А;

3 - ЗБ по отношению к контролю;

4 - 2А по отношению к контролю;

5 - 2Б по отношению к 2А;

х=у - восходящая диагональ.

ИАВ рассчитывался как соотношение концентраций провоспалительного ИЛ8, показавшего высокую чувствительность и специфичность для диагностики воспалительного процесса в мочевыводящих путях, к противовоспалительному ИЛ10, ингибирующему функциональную активность макрофагов, синтез моноцитами и макрофагами провоспалительных цитокинов, колониестимулирующих факторов, молекул межклеточной адгезии, который и выражался в условных единицах (табл.8).

Таблица 8

Изменение индекса активности воспаления (ИАВ) у детей с ХОП в различные фазы течения воспаления в периоперационном периоде

Группы больных Индекс активности воспаления

До операции 3-5-е сутки после p-level*

М | SD | p-level М | SD | p-level

Кровь

Контроль 2,72 3,68 - - - - -

1А 1,89 7,51 0,17 3,75 23,95 0,03 0,16

1Б 42,28 51,74 0,002 31,24 56,79 0,03 0,18

2А 5,35 17,88 0.03 9,55 10,22 0,02 0,41

2Б 4,95 23,97 0,14 6,76 188,64 0,21 0,94

ЗБ 17,24 50,51 0,03 5,77 58,51 0,21 0,66

Моча

Контроль 2,23 3,06 - - - - -

1Л 4,08 41,35 0,02 15,8 47,31 0,001 0,46

1Б 32.79 90,65 0,001 74,25 105,82 0,0005 0,19

2А 4,49 9,39 0,002 20,84 36,44 0.0001 0,001

2Б 26,55 114,47 0,006 24,8 81,07 0,002 0,69

ЗБ 50,1 80,82 0,003 37,8 63,95 0,003 0,86

Биоптат

1А 1,55 3,83 - - - - -

1Б 9,38 77,11 - - - - -

Примечание:

М - среднее;

SD - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего;

p-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий по отношению к контрольной группе;

р *-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий по отношению к показателям до коррекции обструкции.

Установлено, что изменения ИАВ в моче были во всех группах больных вне зависимости от фазы течения ХОП по сравнению с контрольной группой детей, не имеющих патологии мочевыводящей системы (табл.8). По всей видимости, именно нарушение соотношения провоспалительных и противовоспалительных фракций цитокинов в очаге поражения способствует хроническому течению воспалительного процесса.

Таблица 9

Уровень достоверности различий при сравнительном межгрупповом анализе индекса активности воспаления у детей с ХОП в периоперационном периоде

Группы р-1с\'с1 до операции р-1еуе1, 3-5-е сутки после операции

больных кровь моча кровь моча

1А и 1Б 0,001 0,05 0,09 0,02

2А и 2Б 0,64 0,01 0,24 0,69

1А и 2А 0,21 0,91 0,22 0,21

1Б и 2Б 0,11 0,43 0,94 0,24

1Б и ЗБ 0,6 0,72 0,75 0,29

2Б и ЗБ 0,15 0,93 1,0 0,72

При сравнении индекса активности воспаления у пациентов с различными фазами течения ХОП и уровнем обструкции нами отмечены достоверные различия данного показателя, которые позволяли четко разграничить пациентов с латентным и активным течением ХОП и отражали дисбаланс между про- и противовоспалительными фракциями цитокинов, более выраженный при манифестации клинической картины пиелонефрита (табл. 9).

При проведении сравнения между больными с различным уровнем обструкции и одинаковой активностью воспалительного процесса достоверной разницы в изменении ИАВ в различных биологических средах не установлено на протяжении всего периода наблюдения (табл.9). По всей видимости, уровень нарушения уродинамики в меньшей степени влиял на активность воспалительного процесса в МВП.

С целью прогнозирования обострения ХОП в периоперационном периоде у детей с обструктивными уропатиями в зависимости от исходного уровня ИАВ в моче, от уровня нарушения уродинамики и вида оперативного вмешательства мы использовали многофакторный логистический регрессионный анализ как один из методов статистического моделирования. Данный метод, в отличие от других, позволял исследовать связь бинарного качественного признака (обострение есть - обострения нет) с несколькими как

количественными, так и качественными признаками, являющимися прогностическими факторами.

В данной модели зависимый признак {Ъ) - наличие или отсутствие обострения ХОП - был не самим значением признака (Р), а его логит-преобразованием 1о§й (Р) = 1п (Р/(1-Р)), что увеличивало чувствительность данной функции к изменению комбинаций разнообразных прогностических факторов.

Результатом данного анализа был расчет оценок регрессионных коэффициентов уравнения:

Z=bo+bl X1+Ь2Х2, где Ьо,Ь|,Ьг- регрессионные коэффициенты;

ХЬХ2 - факторы риска, то есть индекс активности воспаления в моче и уровень нарушения уродинамики.

Для проведения данного анализа мы произвели кодировку признаков. Так, отсутствие обострения ХОП в послеоперационном периоде было определено коэффициентом «О», а наличие обострения - коэффициентом «1». Уровни обструкции мочевого тракта кодировали в соответствии с номером группы: «1» - верхняя треть мочеточника, «2» - уретеровезикальный сегмент,

«3» - инфраве|икальная обструкция, причем ревизия пиелоуретерального

\

сегмента осуществлялась путем открытого оперативного вмешательства по методике Хайнса - Андерсена - Кучера, обструкция на уровне уретеровезикального или инфравезикального сегмента корректировалась эндоскопическими методами.

Уравнение модели вероятности развития обострения ХОП в послеоперационном периоде было построено следующим образом:

г=0,4694=0,0008*х-0,0027*у-7,Ш8Е-11*х*х*+3,1054Е-0*х*у*+2,'663Е-9*у*у, где Ъ - вероятность обострения ХОП; X - ИАВ в моче;

У - уровень нарушения уродинамики.

Данная регрессионная модель прогнозирования обострения ХОП в послеоперационном периоде с учетом ИАВ и уровня нарушения уродинамики являлась статистически обоснованной и достоверной (р<0,0239). Ее графическое отображение представлено на рисунке 4.

Рис.4. Логистическая регрессионная модель прогнозирования обострения ХОП в послеоперационном периоде с учетом ИАВ и уровня нарушения уродинамики ( Z - вероятность обострения ХОП; X - ИАВ в моче; Y - уровень нарушения уродинамики).

Согласно данной модели было математически установлено, что вероятность обострения ХОП напрямую зависела от исходного уровня ИАВ в моче (р<0,0081).

Рис.5. Алгоритм диагностики и ведения больных с ХОП в периоперационном периоде.

Следуя установленным закономерностям, был создан алгоритм диагностики и ведения больных с ХОП в периоперационном периоде, достоверно позволяющий выбрать оптимальный комплекс лечебно-диагностических мероприятий при различных вариантах обструкции мочевого тракта и снизить число послеоперационных обострений заболевания (р<0,05) (рис. 5).

Таким образом, использование метода регрессионного анализа позволило получить новые критерии вероятности развития обострения ХОП в

послеоперационном периоде у детей с различными вариантами нарушения уродинамики, обосновать дополнения в стандартный комплекс лечебно-диагностических мероприятий.

Результаты применения иммунотропных препаратов и пробиотиков в комплексном лечении ХОП в периоперациоином периоде

У группы больных в фазе латентного воспаления ХОП и различными вариантами нарушения уродинамики проведено включение в стандартный комплекс лечебных мероприятий иммуномодулирующего препарата Кипферона® в предоперационном периоде (по 1 свече х Зраза в день х в течение 7 дней), поскольку известна важная роль нарушений клеточного и гуморального иммунитета в патогенезе ХОП. Достоверно доказано, что применение Кипферона® обеспечивает более гладкое течение раннего послеоперационного периода, более быстрое купирование лихорадки (р<0,05) и санацию мочи (р<0,05), а также баланс цитокинового профиля в моче и отсутствие увеличения ИАВ(р<0,05), значимого лейкоцитоза в послеоперационном периоде в периферической крови (р<0,05) и ответного регенеративного сдвига миелоидного ростка (р<0,04), что являлось свидетельством быстрой локализации и купирования воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Данный метод профилактики развития послеоперационных осложнений воспалительного генеза является удобным, экономичным для применения, не имеет возрастных ограничений, не вызывает развитие побочных эффектов и аллергических реакций.

Полученные результаты, на наш взгляд, позволяют рекомендовать назначение Кипферона® детям с обструктивными уропатиями в предоперационном периоде, с целью профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у детей с обструктивными уропатиями.

Кроме того, в ходе проведения исследования нами установлено, что при применении пробиотика БАД «Бифидум № 791 БАГ» течение

послеоперационного периода было более гладким, отмечали более быструю регрессию анемии (р<0,05) и лейкоцитоза (р<0,05), лейкоцитарных индексов клеточной реактивности (р<0,05). Санация мочи и восстановление температурного гомеостаза происходили в более краткие сроки (р<0,05). По всей видимости, применение препарата «Бифидум № 791 БАГ» способствовало поддержанию нормального микробиоценоза ЖКТ, что позволило добиться быстрой локализации и купирования воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Полученные результаты, на наш взгляд, позволяют рекомендовать включение БАД «Бифидум № 791 БАГ» в комплекс лечения хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде.

Результаты исследований, представленные в данной работе, позволяют заключить, что воспалительный процесс, развившийся в мочевыделительной системе на фоне обструктивной уропатии, долгое время носит локальный характер, принимая при этом хроническое рецидивирующее течение. Даже при отсутствии клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита имелись достоверные изменения уровня различных биологических маркеров как сыворотки крови, так и мочи, которые отражали степень выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

Доказано, что обострение ХОП происходит на фоне нарушения баланса цитокинов, сопровождающегося недостаточностью провоспапительных фракций (ИЛ 10) и избыточной продукцией провоспалительных медиаторов (ИЛ6,8). Изменение этих показателей определяет, по существу, вектор течения воспалительного процесса в мочевыводящей системе у детей с обструктивными уропатиями, что позволяет рекомендовать данные маркеры для широкого скринингового метода объективизации тяжести течения ХОП у детей.

Полученные нами результаты позволяют дополнить представления о механизмах развития хронического обструктивного пиелонефрита. В фазе обострения ХОП происходит значительное увеличение провоспалительных

цитокинов не только в моче, но и в крови, что отражает распространенность воспалительного процесса, тяжесть течения и прогрессирование заболевания.

Наряду с совершенствованием этапов ранней диагностики, высокотехнологичных методов комплексной пластической хирургии мочевых путей у детей с нарушением уродинамики, мониторирование основных биологических маркеров воспаления на наш взгляд позволит охарактеризовать локальный процесс клиницисту, дополнить стандартный комплекс лечебных мероприятий препаратами, влияющими на ключевые звенья в системе взаимодействия микро- и макроорганизма, провести профилактику развития послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного генеза.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы комплексного обследования больных с использованием клинико-лабораторных, микробиологических, патоморфологических, функциональных, рентгеноурологических исследований адекватны для диагностики фазы активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита, установления вида обструкции мочевыводящих путей, и в то же время не эффективны для оценки функциональных расстройств в фазе латентного воспаления заболевания и прогнозирования его течения.

2. Ведущим в механизмах развития хронического обструктивного пиелонефрита является инфицирование мочевыводящих путей с преобладанием в микрофлоре грамотрицательных энтеробактерий или грамположительных энтерококков, уровень обсемененности которых достигает максимума на высоте клинических проявлений патологии. Бактериурия не всегда является объективным критерием оценки инфицирования мочевыводящих путей, поскольку в 20% случаев при ее отсутствии патоген обнаруживался в биоптате или смывах с эндоскопических игл после проведения коррекции обструкции. При манифестации клинической картины и инфравезикальной обструкции у всех больных идентифицировали возбудителя инфекции.

3. В динамике хронического обструктивного пиелонефрита обнаружены изменения про- и противовоспалительных цитокинов, которые коррелируют с тяжестью течения воспалительного процесса. В фазе латентного воспаления имеет место повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ 1р, 6, 8) в различных биологических средах, прогрессирующее в фазе активного воспаления параллельно с усугублением морфофункциональных расстройств и манифестацией клинических проявлений патологии. Содержание молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови и моче не отражает фазы развития воспалительного процесса и не может быть использовано в качестве объективного критерия течения заболевания.

4. В фазе активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита обнаруживается увеличение содержания С-реактивного белка и церулоплазмина, обеспечивающих соответственно активацию иммунных реакций и антиоксидантной системы крови. Дополнительное стрессорное воздействие в виде открытого оперативного вмешательства на фоне гидронефроза или уретерогидронефроза сопровождается снижением уровня церулоплазмина и подавлением начального этапа антирадикальной защиты. Уровень С-реактивного белка в тоже время остается стабильно высоким.

5. Увеличение | содержания в сыворотке крови С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (ИЛ 1р, 6, 8) в сыворотке крови, биоптате и моче у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом обнаруживает параллелизм с распространением воспалительных инфильтратов в разнообразных отделах мочевыводящих путей. Формирование классических клинических признаков фазы активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита закономерно сочетается с прогрессирующим дисбалансом цитокинового профиля и повышением уровня С-реактивного белка в десятки раз.

6. Высокую диагностическую значимость для определения степени выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях в процессе

развития хронического обструктивного пиелонефрита при различных уровнях обструкции имеет исследование содержания СРБ в сыворотке крови и ИЛ6,8 в моче. Расчет предложенного индекса активности воспаления в моче у детей в динамике течения хронического обструктивного пиелонефрита позволяет объективно оценить фазу течения воспаления и эффективность проводимого лечения.

7. Новый подход к решению проблем диагностики, оценки эффективности комплексной терапии хронического обструктивного пиелонефрита на основе сопоставления характера клинических проявлений патологии, сдвигов цитокинового профиля в различных биологических средах и острофазных белков в сыворотке крови при использовании методов регрессионного анализа определил создание модели прогнозирования течения заболевания и алгоритма диагностики и ведения больных с данной патологией.

8. Включение иммунотропного препарата Кипферон и пробиотика «Бифидум № 791 БАГ» в стандартный комплекс лечения детей с высокой вероятностью развития обострения хронического обструктивного пиелонефрита достоверно позволяет более быстро купировать воспалительный процесс в мочевыводящих путях в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения частоты идентификации возбудителя из мочевыделительной системы необходимо подвергать микробиологическому исследованию мочу, а также биоптаты мочевого тракта и смывы с эндоскопического оборудования после проведения коррекции.

2. Для ранней диагностики и объективной оценки тяжести течения воспалительного процесса в мочевом тракте в комплексное обследование детей с ХОП наряду с традиционными клинико-лабораторными методами целесообразно включать мониторирование основных биологических маркеров воспаления (СРБ, ИЛ6,8,10) как в сыворотке крови, так и в моче.

3. Прогностически неблагоприятными критериями, характерными для обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях, являются резкое повышение содержания острофазных белков и цитокинов в сыворотке крови, нарушения баланса цитокинов, сопровождающегося недостаточностью провоспалительных фракций (ИЛ 10) и избыточной продукцией провоспалительных медиаторов (ИЛ6,8).

4. Для объективизации тяжести течения ХОП у детей необходимо рассчитывать индекс активности воспаления в моче как соотношение ИЛ8/ИЛ10. Увеличение данного показателя позволяет прогнозировать вероятность обострения ХОП в послеоперационном периоде.

5. Для прогнозирования течения ХОП у детей целесообразно использовать математическую регрессионную модель вероятности обострения ХОП в раннем послеоперационном периоде с учетом изменения индекса активности воспаления в моче и уровня нарушения уродинамики.

6. Для оптимизации выбора лечебно-диагностической тактики при различных вариантах обструкции мочевого тракта и снижения числа послеоперационных обострений заболевания следует придерживаться предложенного алгоритма диагностики и ведения больных с ХОП в периоперационном периоде.

7. Для повышения неспецифической резистентности организма в группах риска обострения ХОП в раннем послеоперационном периоде необходимо дополнить стандартный комплекс лечебных мероприятий иммунокорригирующим препаратом Кипферон и пробиотиком «Бифидум № 791 БАГ», которые быстро купировать воспалительный процесс в мочевом тракте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозова, О.Л. Уросепсис: патогенетические аспекты системных метаболических сдвигов и полиорганной недостаточности / П.В.Глыбочко, А.А.Свистунов, О.Л.Морозова // Саратовский научно-медицинский журнал -2006.-№4 (14).- С.66-71.

2. Прогнозирование течения обструетивного пиелонефрита у детей с учетом синдрома системного воспалительного ответа / П.В.Глыбочко, A.A. Свистунов, О.Л.Морозова, Б.В. Долгов // Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно - воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов: Материалы Всероссийской научно -практической конференции. - М., 2007. - С.28 - 29.

3. Морозова, О.Л. Патофизиологические аспекты гнойно-воспалительных заболеваний почек у детей /A.A. Свистунов, О.Л.Морозова, Б.В.Долгов // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Материалы областной научно-практической конференции. - Энгельс. - 2007. - С.147 - 150.

4. Синдром системного воспалительного ответа у детей с обструктивным пиелонефритом / П.В.Глыбочко, A.A. Свистунов, Д.А. Морозов, О.Л. Морозова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VI Российского конгресса. - М., 2007. - С.382.

5. Полиморфизм гнойной инфекции у детей и результаты ее постоянного мониторинга /С.Н. Гисак, Г.С. Болышева, В.М. Гаглоев, О.Л.Морозова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VI Российского конгресса. - М., 2007. - С.243 - 244.

6. Инфекция мочевыводящих путей у детей с обструктивными уропатиями/ П.В.Глыбочко, АА.Свистунов, О.Л. Морозова, В.В. Моррисон // Мужское здоровье и долголетие: Материалы 6-го Российского научного форума. - М., 2008. - С.32-33.

7. Осложненная инфекция мочевыводящих путей у детей / П.В.Глыбочко, Д.А. Морозов, А.А.Свистунов, О.Л.Морозова // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 4-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2008. - С.34 - 35.

8. Изменение показателей белкового спектра крови и индексов клеточной реактивности у больных с обструктивным пиелонефритом / Д.А. Морозов, A.A.

Свистунов, О.Л. Морозова, Б.В. Долгов П Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 4-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2008. - С.61- 62.

9. Инфекция мочевыводящих путей у детей с обструктивным синдромом / Д.А. Морозов, П.В. Глыбочко, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. - Воронеж: ВГМА им. H.H. Бурденко, 2008. - № 33. - С.22 - 24.

10. Индукция «острофазного» ответа у детей с обструктивными уропатиями / Д.А.Морозов, А.А.Свистунов, О.Л.Морозова, В.В.Моррисон // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VII Российского конгресса. - М., 2008. - С.444.

11. Молекулы адгезии в инициации «острофазного» ответа у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова, В.В. Моррисон // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VII Российского конгресса. - М., 2008. - С.445.

12. Механизмы развития синдрома системного воспалительного ответа у детей с врожденной обструкцией мочевыводящих путей / Д.А. Морозов,

A.А.Свистунов| О.Л. Морозова, В.В, Моррисон // Практическая медицина. -2008. - № 6 (30). - Материалы V Региональной научно-практической конференции ПФО Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе. - Казань, 2008. - С. 87 - 88.

13. Изменения цитокинового профиля у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, А.А.Свистунов, О.Л. Морозова, В.В. Моррисон // Материалы 1 Российского съезда детских урологов. - М., 2008. - С.16 - 17.

14. Применение кипферона в комплексной предоперационной подготовке детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова,

B.В. Моррисон // Медицина и качество жизни. - 2008. - №3 (26). - С.47 - 52.

15. Оптимизация предоперационной подготовки детей с обструктивными уропатиями препаратом кипферон /A.A. Свистунов, O.JI. Морозова, Ф.К. Напольников, Д.В.Рожкова // Человек и лекарство: Материаты XVI Российского национального конгресса. - М., 2009. - С.449 - 450.

16. Применение иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении обструктивного пиелонефрита / Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, O.J1. Морозова, Ф.К. Напольников // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Материалы II межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. - С. 177 -178.

17. Маркеры синдрома системного воспалительного ответа у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, O.J1. Морозова, Ф.К. Напольников // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Материалы II межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. - С.178.

18. Применение иммунотропных препаратов в практике детского хирурга/ П.В. Глыбочко, Д.А.Морозов, А.А.Свистунов, О.Л.Морозова // Пособие для врачей. -М„ 2009. - 24с.

19. Патогенез локального воспаления и системной реакции у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, ОЛ. Морозова, Ф.К. Напольников, Б.В. Долгов // Фундаментальные исследования в урологии: Материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009. - С.249.

20. Иммунотропная терапия обструктивного пиелонефрита у детей / Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Фундаментальные исследования в урологии: Материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009. - С.249 - 250.

21. Ранняя диагностика и лечебная тактика у детей с врожденными нарушениями оттока мочи / С.Н.Гисак, A.M. Голощапов, A.A. Шестаков, О.Л. Морозова // Фундаментальные исследования в урологии: Материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009. - С.356 - 357.

22. Иммунокоррекция в комплексном лечении обстрктивного пиелонефрита у детей / Д.А.Морозов, А. А .Свистунов, ОЛ.Морозова, Ф.К.Напольпиков // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 5-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2009.

- С.143 - 144.

23. Характер воспалительного процесса в мочевыводящих путях у детей с обстрктивными уропатиями / Д.А.Морозов, A.A.Свистунов, О.Л.Морозова, Ф.К. Напольников // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 5-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ.

- М., 2009. -С.145- 146.

24. Динамика воспалительного процесса в мочевыводящих путях у детей с обструктивными уропатиями / П.В.Глыбочко, Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2009. - №3. - С.55 - 62.

25. Новые возможности диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей / П.В. Глыбочко, Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова // Цитокины и воспаление. - 2009. - Т.8. - №3. - С.64 -67.

26. Профилактика обструктивного пиелонефита иммуномодулирующей терапией у детей / Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Лечащий врач. - 2009. - № 8. - С.65 - 67.

27. Воспалительные изменения в биоптате мочевыводящих путей у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом / Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы V111 Российского конгресса. - М., 2009. - С.388.

28. Влияние способа коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса на течение обструктивного пиелонефрита у детей / Д.А.Морозов, АЛ.Свистунов, О.Л.Морозова, Ф.К. Напольников // Современные технологии в педиатрии и

детской хирургии: Материалы VIII Российского конгресса,- М„ 2009. - С.388 - 389.

29. Применение пробиотиков в комплексном лечении хронического обструктивного пиелонефрита У Д.А. Морозов, А.А Свистунов, О.Л. Морозова, Б.В. Долгов // Лечащий врач. - 2010. - №1. - С.89 - 92.

30. Сравнительный анализ течения периоперационного периода у детей с различными вариантами коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса / П.В. Глыбочко, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова, Д.А. Морозов // Саратовский научно-медицинский журнал - 2010. - Т.6. - №1.- С Л 82 - 188.

31. Морозова, О.Л. Маркеры воспаления в периоперационном периоде у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / О.Л.Морозова, Н.Б.Захарова, С.Б. Ахмерова // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2010.- С.246 - 251.

32. Оптимизация периоперационного ведения детей с обструктивными уропатиями / А.А.Свистунов, О.Л.Морозова, Б.В. Долгов, Е.И Краснова // Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Харьков, 2010. - С.135 - 136.

33. Профилактика периоперационного обострения хронического обструктивного пиелонефрита у детей иммунотропными препаратами /А.А.Свистунов, О.Л.Морозова, Долгов Б.В., Рожкова Д.Б. // Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Харьков, 2010. - С.137 - 138.

34. Анализ микробиологического спектра возбудителей хронического обструктивного пиелонефрита / Д.А. Морозов, О Л.Морозова, Л.А. Дерюгина, Б.В.Долгов // Актуальные

вопросы детской хирургии: Материалы V научно-практической конференции по детской хирургии с мевдународным участием. - Минск, 2010. - С.75 - 77.

35. Noninvasive biomarkers in children with vesicoureteral reflux and urinary tract infection / P.V.Glybochko, A.A.Svistunov, D.A. Morozov, O.L.Morozova // Book of Abstracts l l,hConfernce of the Baltic Association of Pédiatrie Surgeons. - Tallinn, Estonia, 2010.-P.35.

36. Высокочувствительный С-реактивный белок - маркер хронического воспаления и эффективности лечения у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, O.J1. Морозова, Б.В. Долгов, Ф.К. Напольников // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 6-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2010. - С.117 -118.

37. Хемокины в мониторировании хронического обструктивного пиелонефрита у детей // Д.А. Морозов, ОЛ. Морозова, Б.В. Долгов, Ф.К. Напольников // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 6-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2010. - С.119 -120.

38. Патогенетическое обоснование применения иммуномодулирующих

препаратов в комплексном лечении хронического обструктивного

i

пиелонефрита П.В. Глыбочко, Д.А.Морозов, А.А.Свистунов, ОЛ.Морозова // Актуальные вопросы фундаментальной уронефрологии: Сборник научных трудов НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ / Под общей редакцией чл.- корр. РАМН проф. П.В. Глыбочко - Саратов: Изд-во СГМУ, 2010. - С.48 - 54.

39. Патогенетическое обоснование новых принципов диагностики и прогнозирования течения обструктивного пиелонефрита у детей / П.В. Глыбочко, Д.А.Морозов, А.А.Свистунов, О.Л.Морозова // Актуальные вопросы фундаментальной уронефрологии: Сборник научных трудов НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ / Под общей редакцией чл,- корр. РАМН проф. П.В. Глыбочко - Саратов: Изд-во СГМУ, 2010. - С.100 -107.

40. Врожденный мегауретер: эмбриогистогенез, патоморфология, лечебная тактика / Краснова Е.И., Дерюгина Л.А., Морозова О.Л. // Актуальные вопросы фундаментальной уронефрологии: Сборник научных трудов НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ / Под общей редакцией чл.- корр. РАМН проф. П.В. Глыбочко - Саратов: Изд-во СГМУ, 2010. - С.126 -134.

41. The development of the systemic inflammatory response syndrome in children with the obstructive uropathy / D.A.Morozov, O.L.Morozova, N.B.Zakharova, L.A. Derugina // Program Book Г' World Congress of Pediatric Urology. - San Francisco, USA, 2010.-P.253.

42. Биомаркеры воспаления у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова, Н.Б. Захарова // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т.9. - №2. - С.69 - 74.

43. Цитокиновый профиль крови и мочи у детей с обструктивными уропатиями / П.В. Глыбочко, A.A. Свистунов, О.Л.Морозова, Д.А.Морозов, // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. - №2. - С.52 -57.

44. Возбудители инфекции мочевыводящих путей у детей с обструктивными уропатиями / П.В. Глыбочко, A.A. Свистунов, О.Л. Морозова, Д.А. Морозов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т.6. - №2. - С.442 - 446.

45. Оптимизация лечебной тактики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Б.В. Долгов, Д.А. Морозов, О.Л. Морозова, Д.Ю. Лакомова // Актуальные проблемы детской нефрологии: Материалы Международной школы и научно-практической конференции. - Оренбург, 2010. - С.297.

46. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани в этиопатогенезе врожденного мегауретера у детей / Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, О.Л. Морозова // Детская хирургия. - 2010. - №3. - С.42 - 44.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ профилактики послеоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями / Глыбочко П.В., Свистунов А.А., Морозова О.Л. и др. // Приоритетная справка № 2010104407 от 8.02.2010.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГН - гидронефроз

ИАВ - индекс активности воспаления

ИЛ - интерлейкины

МВП - мочевыводящие пути

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

СРВ - С-реактивный белок

УГН - уретерогидронефроз

ФИО а- фактор некроза опухоли а

ХОП - хронический обструктивный пиелонефрит

ЦП - церулоплазмин

Подписано в печать 05.07.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 2 печ. л. Тираж 150 экз. Заказ № 190.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Исследованию воспалительного процесса в мочевыводящих путях (МВГТ) посвящено достаточное количество работ [Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., 2006; Ходырева Л.А., 2007; Sharifian M. et al., 2006; Набер К.Г., Бишоп М.С., Бйерклунд-Иохансен Т.Е. с соавт., 2008; Pennesi M., Travan L., Peratoner L. et al., 2008]. Однако до настоящего времени вопросы ранней диагностики, мониторирования и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита (ХОП) в условиях врожденной обструкции МВП остаются открытыми [Зоркин С.Н., 2008; Казанская И.В., 2008; Kannaiyan L., Karl S., Mathai J. et al., 2009].

В ходе современного высокотехнологичного урологического обследования и лечения ребенок подвергается обязательным инвазивным лечебным и диагностическим манипуляциям, что приводит к повышению риска восходящего инфицирования [Зоркин С.Н., 2007; Малкоч A.B., 2009; Alp Е., Hoeven J.G., 2005; Parvex P. , Willi J.P., Kossovsky M.P. et al., 2008]. При нарушении уродинамики создаются благоприятные условия для персистенции микробной флоры в МВП [Montini G., Toffolo A., Zucchetta P., 2007; Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2008; Мальцев C.B., Сафина А.И., Юдина Е.В., 2008].

В настоящее время интерес исследователей все больше вызывают цитокины, молекулы межклеточной адгезии, реактанты острой фазы, играющие важную роль в развитии системных функциональных и метаболических расстройств при ХОП у детей [Пекарева H.A. , Чупрова A.B., Лоскутова С.А. с соавт., 2008; Sheu J.N., Chen М.С., Lue IC.H.et al., 2006; Rizvi A., 2009]. Развитие туболоинтерстициалыюго фиброза является закономерным исходом хронического воспалительного процесса в МВП, возникающего на фоне нарушения уродинамики функционального или органического генеза, ремоделирования почечного кровотока, присоединения ишемического и инфекционного повреждающих факторов

Игнатова М.С., 2005; Леонова Л.В., 2009; Kawate T., Kamura R., Uchida T. et al., 2009]. Парциальная или тотальная обструкция мочеточника приводит к повышению внутрикапсулярного давления и снижению эффективного фильтрационного давления в клубочках почек, редукции и перераспределению почечного кровотока [Паунова С.С., Петричук C.B., Кучеренко А.Г. с соавт., 2008; Picard N., Baum О., Vogetseder A.et al., 2008]. В условиях ишемии почечной паренхимы активируется ренин-ангиотензиновая система с последующим формированием вазоренальной гипертензии, а также происходит альтерация различных структурных элементов нефрона [Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В., 2006; Linfert D., Chowdhry T., Rabb H. et al., 2009; Steen H., Giannitsis E., Sommerer C. et al., 2009]. Вслед за первичной альтерацией следует выброс гуморальных и клеточных медиаторов воспаления, в том числе и цитокинов, молекул межклеточной адгезии, факторов роста и неоваскуляризации, белков острой фазы [Тотолян A.A., Бурова Л.А., Нагорнев В.А. с соавт., 2008; Косарева' П.В., 2008; Gokce I., Aipay* H:, Unluguzel G. et al., 2009]. Длительность и выраженность стадии альтерации предопределяет вектор развития воспалительного процесса в почечной паренхиме [Черешнев В.А., Косарева П.В., Аверьянова Н.И. с соавт., 2008; Rodhe N., Lfgren S., Strindhall J. et al., 2009]. Однако до настоящего времени недостаточно изучена степень участия биологических активных веществ в развитии и прогрессировании поражения почек при ХОП у детей, не получил широкого распространения мониторинг их уровня в динамике течения заболевания в целях оценки эффективности комплексной терапии и прогнозирования течения патологии.

Рецидивы воспалительного процесса в МВП, возникающие в послеоперационном периоде, требуют изменения тактики ведения и дополнительных затрат для лечения и реабилитации больных с данной патологией [Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., 2007; Юшко Е.И., 2008; Hagerty J., Maizels M., Kirsch A. et al., 2008; Oh M.M., Jin M.H., Bae J.H. et al., 2008].

В последние годы многие отечественные и зарубежные авторы sподчеркивают необходимость воздействия на иммунологические реакции, занимающие ведущее место в патогенезе ХОП [Яцык С.П., Сенцова Т.Б., Зоркин С.Н. с соавт., 2006; Разин М.П., Иллек Я.Ю., Лавров О.В., 2008;

Игнатьев C.B., 2009; Zaffanello M., Brugnara M., Franchini M. et al., 2008].

Однако, вопросы, касающиеся показаний к выбору и срокам проведения иммунокорригирующей терапии, требуют дальнейшего изучения.

Значимая роль в патогенезе хронического ХОП отводится влиянию микрофлоры кишечника и возникновению инфекционного в мочевых путях [Bird A.R., Brown I.L., Topping D.L., 2000; Косарева П.В., Кузнецов В.Ф.,

Маслов Ю.Н. с соавт., 2008]. Факторами риска развития этого процесса являются нарушение иммунного статуса и применение массивной антибактериальной терапии [Ермоленко Д.К., Ермоленко Е.И., Исаков В.А.

2006; Fric Р., 2002; Косарева П.В., Кузнецов В.Ф. Аверьянова Н.И., 2009].

Очевидно, что нормализация микробиоценоза ЖКТ является перспективным направлением в профилактике периоперационных осложнений воспалительного генеза на фоне обструкции MB П. Однако до настоящего времени четких рекомендаций по применению пробиотиков в комплексном лечении ХОП не разработано.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать новые чувствительные диагностические и прогностические критерии тяжести течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у детей на основании сравнительного анализа изменений содержания биологических активных веществ в различных биологических средах; патогенетически обосновать дополнения к протоколу ведения больных с данной патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить ключевые звенья патогенеза и особенностей клинического течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей с различным уровнем обструкции в периоперационном периоде на основании клинико8 лабораторных, микробиологических, патоморфологических, ультрасонографических, рентгеноурологических исследований.

2. Установить значение динамических изменений цитокинового профиля, молекул межклеточной адгезии и характера клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у детей с различным уровнем нарушения уродинамики по интегративным показателям содержания провоспалительных (ИЛ 1,6,8,ФНОа) и противовоспалительных (ИЛ4,10) цитокинов, эЕ-селектина в сыворотке крови, моче и интраоперационно взятом биоптате мочевыводящих путей до лечения и на фоне традиционного комплекса терапии.

3. Провести сравнительную оценку тяжести клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита у детей с различным уровнем обструкции мочевыводящих путей с содержанием в сыворотке крови С-реактивного белка, маркера и модулятора воспалительного процесса, и церулоплазмпна, важнейшего компонента антиоксидантпой системы крови.

4. Установить патогенетическую значимость изменений цитокинового профиля, уровня острофазных белков в крови в механизмах развития локального воспалительно-деструктивного процесса в мочевыводящих путях и синдрома системного воспалительного ответа при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей.

5. Выявить наиболее чувствительные, объективные критерии оценки хронического обструктивного пиелонефрита в различные фазы течения воспалительного процесса в целях совершенствования существующих принципов диагностики и контроля эффективности проводимого лечения.

6. На основе математического моделирования разработать алгоритм диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде с учетом изменения биологических маркеров воспаления и методов коррекции обструктивного синдрома.

7. Патогенетически обосновать эффективные дополнения в протокол ведения больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в периоперационном периоде, оценить эффективность их применения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены и описаны закономерности изменения содержания биологически активных веществ (острофазных белков высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), церулоплазмина (ЦП)), провоспалительных (ИЛ1р, 6,8,ФНОа) и противовоспалительных (ИЛ4,10) цитокинов, молекул межклеточной адгезии (эЕ-селектина) в различных биологических средах (сыворотке крови, моче) у детей с обструктивными уропатиями, определены особенности сдвигов данных показателей в динамике заболевания в зависимости от уровня обструкции мочевыводящих путей и фазы течения хронического обструктивного пиелонефрита.

Впервые доказан факт тесной корреляции динамики изменения уровня цитокинов, молекул межклеточной адгезии в биоптатах различных отделов мочевыводящих путей и стандартных клинико-лабораторных, микробиологических, морфофункциональньгх исследований.

В результате выполненной работы впервые предложен новый методологический подход и алгоритм оценки степени тяжести течения и эффективности проводимого лечения хронического ' обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде на основе мониторирования наиболее чувствительных и специфичных биологически активных веществ в сыворотке крови и моче. Доказана высокая чувствительность для ранней диагностики ' воспалительного процесса в мочевыводящих путях неинвазивного исследования ИЛб,8 в моче и высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови, играющих ведущую роль в инициации воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

Впервые разработан интегративный показатель «индекс активности воспаления» (ИАВ), позволяющий объективно оценивать тяжесть течения воспалительного процесса в мочевыводящих путях и эффективность проводимого лечения.

В результате проведения математического анализа впервые разработана модель прогнозирования вероятности обострения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде с учетом динамики сдвигов биологически активных веществ при различных формах обструкции мочевыводящих п>1ей и способах коррекции.

Обоснованы и апробированы эффективные дополнения в протокол лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей, приводящие к уменьшению и быстрому купированию воспалительной реакции в мочевыводящих путях после коррекции обструкции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования предложены неинвазивные методы исследования воспалительного процесса в мочевыводящих путях, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, позволяющие оценить тяжесть течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей, эффективность проводимого лечения, корректировать тактику ведения N больных с обструктивными уропатиями и сроки оперативного вмешательства.

Определены нормативные показатели содержания биологически активных веществ в различных биологических средах у детей, не имеющих патологии мочевыводящей системы.

Выявлены различия в содержании различных биологических маркеров, позволяющие выделять группы риска больных с угрозой обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях в периоперационном периоде, проводить дифференциальную диагностику стертых форм хронического обструктивного пиелонефрита.

Разработан алгоритм прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде с учетом уровня поражения и методов коррекции обструкции мочевыводящих путей на основании мониторирования СРБ с помощью высокочувствительного теста, изменения содержания ИЛ6,8 в сыворотке крови и моче, а также индекса активности воспаления в моче.

Введены дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде: иммуномодулирующий препарат Кипферон® в предоперационном, пробиотик «Бифидум №791 БАГ» в послеоперационном периодах, позволяющие добиться более быстрого купирования лихорадки и санации мочи, баланса цитокинового профиля, нормализации ИАВ в моче и общего количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Стандартный комплекс клинико-лабораторных, микробиологических и вспомогательных исследований эффективен только для диагностики обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

2. Фаза латентного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита характеризуется наличием закономерного умеренного повышения содержания СРБ, сбалансированным повышением содержания как провоспалительных (ИЛ 6,8), так и противовоспалительных (ИЛ 4,10) цитокинов. Имеется выраженная взаимосвязь сдвигов циюкинового профиля в моче и биоптатах мочевыводящих путей с патоморфологическими изменениями в тканях почек и мочевого тракта.

3.В фазе активного воспаления при обострении хронического обструктивного пиелонефрита происходят значимые сдвиги острофазных белков, провоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии при отсутствии достоверных изменений со стороны противовоспалительных фракций.

4. Определение СРБ в сыворотке крови, ИЛ6, 8 в моче имеет высокую чувствительность для диагностики, оценки характера течения и

12 распространенности воспалительного процесса в мочевом тракте и эффективности проводимого лечения.

5. Исходный уровень индекса активности воспаления в моче позволяет прогнозировать возможность обострение хронического обструктивного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде у детей с различными видами обструктивных уропатий.

6. У детей с риском обострения хронического обструктивного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде целесообразно с целью его профилактики применение иммунокорригирующих препаратов и пробиотиков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- 4-й, 5-й, 6-й ежегодных московских конференциях «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ (Москва, 2008, 2009, 2010);

- региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры детской хирургии Воронежской медицинской академии им. H.H. Бурденко "Актуальные вопросы детской хирургии" (Воронеж, 2008);

- VII, VIII Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008, 2009);

- V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань 2008);

-1 Съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2008);

- XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2009);

Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в урологии» (Саратов, 2009);

- II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010);

- научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, Украина, 2010);

- 11-й конференции Балтийской ассоциации детских хирургов (Таллинн, Эстония, 2010);

V научно-практической конференции по детской хирургии с международным участием «Актуальные вопросы детской хирургии» (Минск, Белоруссия, 2010);

- Первом мировом конгрессе детских урологов (Сан-Франциско, США, 2010);

- Международном мастер-классе «Образование регионов» (Саратов, 2010);

- расширенном заседании кафедры патофизиологии и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты научного исследования внедрены в практику работы детских урологических отделений: 3-й клинической больницы ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; областной детской клинической больницы г. Саратова; областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа; областной детской клинической больницы г. Пензы.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической физиологии, детской хирургии у студентов 3,5,6-х курсов педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов, на методических циклах усовершенствования врачей по специальности уроандрология ФПК и ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 46 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации, в том числе 13 журнальных статей (9 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ), 1 пособие для врачей. Получена приоритетная справка №2010104407 от 8.02.2010 на «Способ профилактики послеоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями».

Исследование выполнено при поддержке Гранта Президента РФ МД-2767.2008.7.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 301 странице компьютерного текста, иллюстрирована 64 таблицами и 41 рисунком. Список литературы содержит 392 источника, из них - 174 отечественных и 218 иностранных.

выводы

1. Ведущим в механизмах развития хронического обструктивного пиелонефрита является инфицирование мочевыводящих путей с преобладанием в микрофлоре грамотрицательных энтеробактерий или грамположительных энтерококков, уровень обссмененности которых достигает максимума на высоте клинических проявлений патологии. Бактериурия не всегда является объективным критерием оценки инфицирования мочевыводящих путей, поскольку в 20% случаев при ее отсутствии патоген обнаруживался в биоптате или смывах с эндоскопических игл после проведения коррекции обструкции. При манифестации клинической картины и инфравезикальной обструкции у всех больных идентифицировали возбудителя инфекции.

2. Традиционные методы комплексного обследования больных с использованием клинико-лабораторных, микробиологических, патоморфологических, функциональных, рентгеноурологических исследований адекватны для диагностики фазы активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита, установления вида обструкции мочевыводящих путей, и в то же время мало информативны для оценки функциональных расстройств в фазе латентного воспаления заболевания и прогнозирования его течения.

3. В динамике хронического обструктивного пиелонефрита обнаружены изменения про- и противовоспалительных цитокинов, которые коррелируют с тяжестью течения воспалительного процесса. В фазе латентного воспаления имеет место повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ 1 р, 6, 8) в различных биологических средах, прогрессирующее в фазе активного воспаления параллельно с усугублением морфофункциональных расстройств и манифестацией клинических проявлений патологии. Содержание молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови и моче не отражает фазы развития воспалительного процесса и не может быть использовано в качестве объективного критерия течения заболевания.

4. В фазе активного воспаления при обострении хронического обструктивного пиелонефрита обнаруживается увеличение содержания С-реактивного белка и церулоплазмина, обеспечивающих соответственно активацию иммунных реакций и антиоксидантной системы крови. Дополнительное стрессорное воздействие в виде открытого оперативного вмешательства на фоне гидронефроза или уретерогидронефроза сопровождается снижением уровня церулоплазмина и подавлением факторов антиоксидантной защиты. Уровень С-реактивного белка в тоже время остается стабильно высоким.

5. Увеличение содержания в сыворотке крови С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (ИЛ ф, 6, 8) в сыворотке крови, биоптате и моче у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом обнаруживает параллелизм с распространением воспалительных инфильтратов в разнообразных отделах мочевыводящих путей. Формирование классических клинических признаков фазы активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита закономерно сочетается с прогрессирующим дисбалансом цитокинового профиля и повышением уровня С-реактивного белка в десятки раз.

6. Высокую диагностическую значимость для определения степени выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях в процессе развития хронического обструктивного пиелонефрита при различных уровнях обструкции имеет исследование содержания СРБ в сыворотке крови и ИЛ6,8 в моче. Расчет предложенного индекса активности воспаления в моче у детей в динамике течения хронического обструктивного пиелонефрита позволяет объективно оценить фазу течения воспаления и эффективность проводимого лечения.

7. Сопоставление характера клинических проявлений патологии, сдвигов цитокинового профиля в различных биологических средах и острофазных белков в сыворотке крови с характером клинических проявлений патологии является основанием для создания модели прогнозирования вероятности обострения хронического обструктивного пиелонефрита у детей в раннем послеоперационном периоде, а также алгоритма диагностики и ведения больных в периоперационном периоде с риском обострения заболевания. 8. Включение иммунотропного препарата Кипферон и пробиотика «Бифидум № 791 БАГ» в стандартный протокол лечения детей с высокой вероятностью развития обострения хронического обструктивного , пиелонефрита достоверно позволяет более быстро купировать воспалительный процесс в мочевыводягцих путях в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения частоты идентификации возбудителя из мочевыделительной* системы необходимо подвергать микробиологическому исследованию мочу, а также биоптаты мочевого тракта и смывы* с эндоскопического оборудования после проведения коррекции.

2. Для ранней диагностики и объективной оценки тяжести течения воспалительного процесса в мочевом тракте в комплексное обследование детей с ХОП наряду с традиционными клинико-лабораторными методами целесообразно включать мониторирование основных биологических маркеров воспаления (СРБ, ИЛ6,8,10) как в сыворотке крови, так и в моче.

3. Прогностически неблагоприятными критериями, характерными для обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях, являются резкое повышение содержания острофазных белков и цитокинов в сыворотке крови, нарушения баланса цитокинов, сопровождающегося недостаточностью провоспалительных фракций (ИЛ 10) и избыточной продукцией провоспалительных медиаторов (ИЛ6,8).

4. Для объективизации тяжести течения ХОП у детей необходимо рассчитывать индекс активности воспаления в моче как соотношение ИЛ8/ИЛ10. Увеличение данного показателя« позволяет прогнозировать вероятность обострения ХОП в послеоперационном периоде.

5. Для прогнозирования течения ХОП у детей целесообразно использовать математическую регрессионную модель вероятности обострения ХОП в раннем послеоперационном периоде с учетом изменения индекса активности воспаления в моче и уровня нарушения уродинамики.

6. Для оптимизации выбора лечебно-диагностической тактики при различных вариантах обструкции мочевого тракта и снижения числа послеоперационных обострений заболевания следует придерживаться предложенного алгоритма диагностики и ведения больных с ХОП в периоперационном периоде.

7. Для повышения неспецифической резистентности организма в группах риска обострения ХОП в раннем послеоперационном периоде необходимо дополнить стандартный комплекс лечебных мероприятий иммунокорригирующим препаратом Кипферон и пробиотиком «Бифидум № 791 БАГ», которые быстро купировать воспалительный процесс в мочевом тракте.